心理咨询师论文范文
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第1篇
（国家职业资格二级）
文章类型： 案例报告
文章题目： 一例可疑神经症的案例报告
姓 名： 贾佳
身份证号： 610113198408070043
所在省市： 陕西省西安市
所在单位：
一例可疑神经症的案例报告
陕西交通职业技术学院 贾佳
摘要：本文是一例可疑神经症的心理咨询报告。主要症状表现为：间歇性头疼，心理冲突变形，工作与人际交往受到影响。该求助者是女性，半个月前与领导因为工作安排发生较严重人际冲突，当时引发剧烈情绪波动，事后几周工作绩效较差，两周前出现间歇性头疼发作。经医院神经内科诊断为神经衰弱，未发现严重器质性病变。头痛出现后，该求助者开始出现对身体疾病的恐惧，对领导的怨恨冲突加深，近一个月内心冲突严重，人际交往受到影响，不敢出门，害怕突然发作头痛。咨询师应用贝克和雷米的认知疗法进行治疗，经过两个月十次的咨询，取得较好的咨询效果，半年后随访，求助者心理冲突缓解，能正常工作和学习，在人际交往上也得到了改善，头痛也不再发作。
关键字：可疑神经症 人际冲突 认知疗法
一、一般资料。
某求助者，女性，36岁，汉族，硕士学历。已婚，育有一子。有一个小6岁的弟弟和被叔叔领养的亲妹妹，6岁前与父母分离，在外婆家长大，6岁以后与父母同住，第一年由姑姑负责教育，树立规矩。成长过程中学习较好，顺利考入大学，从某大学毕业后直接进入高职学院任教。36年前身体无大碍，目前患有头痛，但无重大疾病，精神面貌一般。
二、主诉及个人陈述
两周前，我与跨级男领导（主管教学副院长）发生争执。原因如下：一个月半月前，直属女领导安排我作为指导教师带领学生参加参加省级职业技能大赛。各高职学院对这一赛事非常重视，我以前没有指导过大赛，也不想参加，我对学校的各种比赛不在乎，认为上好自己的课，管好孩子就行了，不追求名利方面的事情，也懒得参加。这此，女领导要求我参加，我内心不愿意，但是教研室没有合适的人选了，其他同事不是以前参加过，就是比我还不问世事的人。于是，我觉得这次逃不过，就只能参加了。我和另外一名男老师共同指导，期间，那名男老师跟我说，让我找副院长谈一下，就说学校供学生备赛的软件版本太旧了，如果用这个软件备赛，成绩肯定不理想，希望领导能考虑为大赛重新购置软件。于是，我就去找副院长谈这件事。结果副院长当时态度就不太好，说以前参赛也用的这个软件，都能取得成绩，怎么轮你指导学生软件就得换了？我当时非常气愤，觉得被误解。我想起他们在开会的时候说的话，好像意思是一切为了学生，其实老师遇到困难需要支持的时候他们领导能躲就躲，能推就推。然后，他还误解我，我是一心为了学生好，那个软件已经过时了，说我不能克服困难，我只是问一下，能换就换，换不了就算了，他说那话什么意思？！当时我就跟他发生了激烈的争执。没想到，下午开全系大会的时候，他还把这件事在其他同事面前公开，并提了软件的名字，当众指责我不愿意克服困难。他在全系面前提软件的名字，就等于公开了这件事，谁都知道哪个教研室在用这个软件，哪个老师在指导大赛。我当时就气的不行了，会后准备找他去理论，结果他不在，我的状态被另外一个老师看到了，阻止了我。她应该能看出来我非常生气，我当时就想直接拍开副院长的门，跟他理论理论，凭什么这么说我？！
后来的备赛中，有一天晚上我突然开始剧烈的头疼，疼得我都哭了。后来，比赛结果也不太理想，我的头疼还持续发作。我觉得特别难受，心想，大赛过程再辛苦，也不至于累到生病吧？那天跟你聊天，你提醒我说会不会跟心理的冲突有关，我觉得是的。就在我跟副院长发生冲突之后几天还是当天，我记不太清了，我就开始头疼了。我去医院神经内科检查了，拍片子做检查都没有严重问题，有一点说头后面的供血不太好，可能有影响。诊断结果是神经衰弱。我猜我这个问题可能跟心理问题有关就来找你咨询了。
我现在害怕系里开会，我觉得那些领导说的话带个系部的不是正能量，就是压迫。我不想听领导说话，听后感觉恶心。因为领导太“假”了，会上说一套，背后做一套。那天我听见领导说招生问题的紧迫，说“一个学生=3万元”，我听完都快吐了。我还发现，我不能忍受领导这种表面一套背后一套的双重标准，这样我就不会做了。
另外还有在生活中，我跟老公相处得不好。他不负责任，不管娃，管娃的方式也不对。我对他妥协委屈自己，但是自己身体累，心也累，没有支持。
三、咨询师观察、了解到的情况
1、咨询师观察到的情况：咨询师到求助者的办公室做咨询，看到求助者个子不高，穿着打扮较个性，看我进来忙着给我倒水，缓解紧张状态，不自然。咨询师和求助者同时也是同事关系，咨询师以朋友的身份寒暄了几句，坐下，直接关心求助者最近的状态，求助者逐渐放松。在咨询过程中，求助者能逻辑清晰，对自己的情况自知，叙述明确，有求治的愿望，未见明显的精神病性症状。
2、咨询师了解到的情况：（1）既往身体健康，无重大的器质性疾病史，无手术史，无传染病史、无输血过敏史、无高热抽搐及外伤昏迷史。求助者曾在综合医院做过CT、神经功能测试、心电图、X线检查及一系列生化检查，颈部动脉血管有点堵塞，其余检查未发现其他问题。（2）个人史：有一个小自己六岁的弟弟，还有一个被送叔叔家寄样的妹妹，6岁前在农村姥姥家长大，六岁接回来跟父母同住，写作业由姑姑监督完成，学习、规矩等是姑姑负责管教，爸爸妈妈一直不太管她。上学后成绩一直良好，顺利考上大学，然后工作当了老师。以前生活比较平顺，青春期期间与前男友相处分手第一次有痛苦经历，之后成为妈妈，开始了生活中的各种烦恼忧愁。与老公相处也不愉快，生活中埋怨指责老公不负责任。求助者对不负责任的人，表面一套背后一套的人厌恶。
四、评估与诊断
1、诊断过程：
（1）是否有器质性病变：求助者又头痛，通过止疼药一个小时能缓解，通过综合医院的检查，无法确定颈椎供血是否与头痛有关。
（2）内心冲突属于变形。担心开会听到领导心口不一的话，已经跟道德无关。另外出现头痛，心理冲突会尖锐。通过简易判断法：病程不到三个月，得分1分，精神痛苦，病人出现求助，得分2分；还在上班，但有担心不敢出门，怕头痛发作，社会功能中度受损，得分2分。总分5分，初步诊断为可疑神经症。
（3）心理测试
SCL-90:总分191分，其中恐怖因子3，强迫症状：2.8，精神病症状2.8，敌对因子2.7，人际关系敏感2.6，焦虑因子2.5，忧郁因子2.4，其他2.3以下。
（4）对该来访者的资料进行整理，得出该来访者产生问题的原因：
1、生理原因：青年女性36岁，承担主要家庭责任，身体疲惫。
2、社会原因：第一，该院校的技能大赛成绩领导比较看重，求助者在成长环境中被赞赏的声音多，批评的声音少，难以接受批评和失败。第二，求助者在成长过程中以来权威的认可，生活中的规矩是权威订立的，按照权威的做就会被认可，权威如果变化标准，求助者会无法适从。求助者的成长环境有依赖性人格障碍和焦虑性人格障碍的可能性。特征是依赖、不能独立解决问题，遇到问题感到无助。喜欢被人接纳，有讨好倾向，对拒绝和批评过分敏感，习惯性夸大日常处境中的潜在危险，所以有回避某些活动的倾向，比如系部会议。
根据以上分析，对该求助者的问题初步诊断为可疑性神经症。
五、咨询目标的制定
1、近期目标：（1）消除求助者的不良情绪和体验。（2）消除求助者头痛。（3）改善与领导和老公及周围其他人的关系。
2、远期目标：在达到以上具体目标的基础上，最终达到促进来访者心理健康、行为正常、人格完善的目标。
六、咨询方案的制定
1、咨询方法及原理
（1）咨询方法：采用贝克和雷米的认知疗法，具体方法如下：
第一：建立咨询关系
第二：确定咨询目标
第三：确定问题：提问和自我审查技术。
第四：检查表层错误观念：建议、演示和模仿。
第五：纠正核心错误观念：语义分析技术。
第六：进一步改变认知：行为矫正技术。
第七：巩固新观念：认知复习。
（2）咨询原理：认知治疗是建立在治疗性联盟的基础上，咨询师通过运用热情、专注、关心、尊重、共情等技术，以求助者的问题为基础，解决求助者认知上的偏差、错误行为及不良情绪。认知治疗的重点在于合作和积极参与，让求助者决定谈什么话题，从中咨询师来识别其想法的曲解之处，概括要点，做出家庭作业安排表；在咨询过程中，咨询师需与求助者共同确定目标，而目标的确定一定是针对当前存在的问题设定的具体的，可实施的；认知治疗与其他治疗方法有所不同，认知治疗具有结构性，咨询师在治疗期间要遵守其结构性原则，并由教会求助者识别、评价自己的功能不良的想法和信念，并对此做出反应，教会求助者成为自己的治疗师，而且强调防止复发，将治疗延续到咨询以外的时间，最终的目的是让求助者自己能够解决自己的问题。
2、明确各自双方的责任、权利与义务
第一，求助职责的责任、权利与义务。
（1）责任：向咨询师提供与心理问题有关的真实材料；积极、主动地与咨询师一起探讨解决问题的方法；完成双方商定的作业。
（2）权利：有权利了解咨询师的受训背景和职业资格；有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；有权利选择和更换合适的咨询师；有权利提出转介或终止咨询；对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
（3）义务：遵循咨询机构的相关规定；遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。
第二：咨询师的责任权利和义务：
（1）责任：遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；帮助求助者解决心理问题；严格遵守保密原则，并说明保密例外。
（2）权利：有权利了解与求助者有关的心理资料；有权利选择合适的求助者；本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或终止咨询。
（3）义务：向求助者说明自己的受训背景，尊重求助者，遵守约定时间，如有特殊情况提前告知。
3.咨询次数与时间安排
（1）咨询次数：每周1次，每次50分钟。
（2）时间安排：每周五下午。
七、咨询过程
1、咨询阶段大致分为三个阶段：
（1）诊断评估与咨询关系建立阶段。
（2）心理帮助阶段。
（3）结束与巩固阶段。
2、具体每个阶段的内容：（1）第一阶段：诊断评估与咨询关系建立阶段（1-2次）。
目的：A了解求助者的基本情况，收集信息。B建立良好的咨询关系。C通过心理测验，辅助咨询并明确主要问题。
（2）方法：A运用与求助者建立良好咨询关系的相关技术。B摄入性会谈。C运用心理测验工具。
（3）过程：A建立良好的关系B进行心理测验，通过SCL-90了解求助者目前可能存在的情绪和行为问题所在。C解释心理测验的结果D运用尊重、热情、真诚、共情、积极关注的技术与求助者建立初步咨询关系。E通过摄入性谈话，收集求助者的信息。F介绍认识疗法。G向求助者公开相互的权利责任和义务。
（2）第二阶段：心理帮助阶段（3-8次）
A目的：第一、确定咨询目标。第二、改变求助者的认知偏差。第三，调整求助者的不良情绪。第四，改善求助者的错误行为。B方法：第一，运用提问和自我审查技术。第二，运用建议、演示和模仿检验求助者的表层错误观念。第三，运用语义分析技术纠正求助者的核心错误观念；第四运用行为矫正技术进一步改变认知。
（3）过程：
A确定咨询目标：在建立良好的咨询关系上，与求助者达成共识，确定一下四个咨询目标：第一；消除求助者的不良情绪和体验。（2）消除求助者头痛。（3）改善求助者与领导和老公及周围其他人的关系。
B运用提问技术：运用开放式提问方式了解来访者的问题所在。比如，现在最困惑你的问题是什么？领导说一套做一套你的感受是什么？你跟原来的女领导之间发生了什么？你跟父母之间的关系怎么样呢？
C运用自我审查技术：鼓励并引导求助者说出她对自己的看法。例如，通过对领导表面一套背后一套让她产生强烈的不安全感，让求助者意识到“我得按一个标准去做事，这个标准是权威的，如果没有权威，我就没有安全感。”让她意识到“我可以按照自己的标准做事。”
D运用建议技术：求助者的表层错误观念，是她对自己不适应行为的直接、具体的解释。例如，在处理和同事关系的时候，她痛苦讨好的结果仍然是同事有好事不想着她。她背后的信念是：我习惯在和他人相处过程中遇到利益或信念冲突的时候选择讨好，只有这样才能维系关系。建议，下一次遇到利益问题的时候，勇敢为自己争取，看看自己是否还能与对方和平共处，与之前有什么不同。
E运用演示技术：“对于我不会与人进一步相处”的表层错误观念，通过演示技术进行角色扮演，例如，咨询师扮演求助者的角色，而求助者扮演孩子班主任的角色，进行对话沟通，了解关系无法进一步的原因。另外，针对与上级发生冲突的问题，让求助者担任领导的角色，而咨询师扮演求助者，让求助者从他人角度来分析，作为领导需要怎么样的员工。
F运用模仿技术：为了更好地与领导、同事相处，让求助者观察其他与同事领导关系相处很好的同事他们是如何跟领导、同事沟通的。让求助者去想象自己能否做到。
G运用语义分析技术：在与求助者会谈中，求助者反复强调“我很单纯，很容易相信人”，通过这样的句子进行语义分析，把主-谓-表的结构换成“我”有关的具体事件和行为，表语上的词应该根据一定标准进行评价，通过语义分析和转换，引导求助者说出具体有特定意义的句子。比如，“我上次相信领导会上的话，表现出我以前认为领导的话是他的心里话。”
H运用行为矫正技术：求助者的偏差认知和错误行为不良情绪往往会形成一个恶性循环，通过行为矫正来改变她不合理的认知观念。但一定要经过与求助者的协商，达成共识，用行为矫正才能达到效果。比如，要求她在人际关系方面与领导保持良好的人际界面，正常交往几个月以上；在情绪体验上，制定情绪晴雨表，每天对自己的情绪体验进行评分，成就感1-5分，满足感1-5分，在连续得到5-10个4分以上成绩时可以找咨询师进行咨询，将当前的体验表达出来。
（3）第三阶段：结束与巩固阶段（第9-10次）
最后一个阶段的方法是使用认知复习的技术巩固新观念，使用心理测验再次评估咨询后的情绪和行为。
八、咨询效果评估
1、求助者自己评估：通过两个月的咨询，症状得到了改善，行为改变，情绪改善，头痛症状消失。
2、心理测量结果与咨询前相比：SCL-90总分153，其中恐怖因子1.8，强迫症状：1.8，精神病症状1.7，敌对因子1.5，人际关系敏感1.6，焦虑因子1.5，忧郁因子1.5，其他1.5以下。
参考文献
第2篇
阿兰是一位26岁女性，某公司的秘书，她一共在我的咨询中心做过6次个别咨询和15次团体咨询。阿兰出生在大西北，十几岁时，随父母举家迁到北京。十九岁时，她曾因学业中的困难感到焦虑、抑郁，并在她所在大学的咨询中心做过几个月的心理咨询，但疗效不佳。大学三年级后阿兰退学了，开始做一些秘书工作。到我们这接受咨询时她正在一边工作一边参加自学考试。
由于阿兰相貌非常出众，早在中学和整个大学期间就有众多的追求者，并且，她曾与一个男同学同居过几个月。她说，尽管和男朋友在一起也感到很愉快、很高兴，但是好像在性与情感方面并不是特别的满足。此外，她抱怨，当在学校里遇到困难或感到心烦时，男友对她并不关心同情，也不愿意为他们关系的分歧做任何努力。当她因同样的原因，在痛苦和泪水中与最后两个男朋友分手后，她最终感到跟男人在一起就象跟石头在一起一样，得不到情感交流和沟通。
大学二年暑假，阿兰参加了学校旅游协会组织的一个“女生夏令营”，发现与女性朋友在一起时要比与男性高兴得多，能让她体验到更多性和情感的满足，而且她的确与一个女同学建立了性关系。尽管这个关系因为她又去“调戏”别的女性只维持了几个星期，但是她开始明确地意识到：她的情感与更多地与女性联系在一起。去年，她和一个叫阿紫的女护士确立了比较稳定的性关系，并且不久前她向父母公开了这件事。父母对此表示强烈反对，严厉禁止她们的这种交往。由于阿兰仍我行我素，父母感到非常丢人，一气之下告诉她，绝不允许阿紫进家门，阿兰从原来的掌上明珠一下变成了眼中钉，并且，这给她的生活带来了许多现实困难，因为她目前的工资很低要靠父母的资助补贴生活、完成自学考试。
阿兰到咨询中心来的主要原因是：她时常为公开同性恋后的结果和担心能否完成学业而感到焦虑、沮丧。她对咨询也抱着一种矛盾的心态，一方面，她担心咨询师会像她父母一样认为她变态；另一方面，她又希望咨询师能够帮助她，解决她的困难，从困境中把她拖出来。咨询中，消除了她上面的顾虑后，阿兰列出她希望咨询能够达到的目标：
1、能更好地处理因同性恋给她带来的各种麻烦；
2、增强学习上的自信心、能顺利的完成她自学考试；
3、减少因沮丧造成的暴饮暴食、体重超标；
4、消除过低的自我评价。
收集临床资料、评估问题之后，在第一次会谈的剩余时间里我用表格的方式（如下）向她简单介绍了合理情绪疗法（ret）的基本理论模型（abc模型）。
诱发事件a
父母不让我和阿紫交往
不合理性信念b
一般的不合理信念：我必须得到赞同。
具体的不合理信念：
1．他不能用否定的态度对待我。
2．他们那样做，对我来说是糟糕至极的。
3．他们那样做，说明我是不好的。
一般的不合理信念：我必须感到舒心，必须得到公正对待。
具体的不合理信念：
1.我的生活不应该有这么多困难。
2．他不应该不公平地对待我。
3．他们这样对待我简直不是人。
4．我不能忍受这件事。
情绪及行为上的后果c（非功能性的）
情绪表现：沮丧，自我贬低
行为表现：回避，退缩，过食，牢骚，焦虑，气愤。经常与父母和情人发生冲突，工作拖踏，过食。
表格中包括了她的感受、信念（对事物的态度、想法）和行为。我把这个表格让她带回去，以期使她看出，她的不合理信念与情绪及行为反应之间的联系。我向她强调：她可以尝试把所有问题，都用这种表格的模式划分成三部分即诱发事件a（如：社会对她作为同性恋者的态度、学习压力、过食等）、信念b（对事件的看法和态度）和结果c（情绪反应和行为表现）。
此外，我向阿兰解释，会谈后布置的家庭作业是咨询的重要部分，对自己的信念的思考、检查越认真，咨询的进步就会越快。我还强调：咨询的目标不是要消除所有的负性感受，只是学会使感受与事件相一致相符合，消除过度的反应。
阿兰的第二次咨询中，重点主要集中于两个不同的问题上：对父母不认可她的情人，认为她变态感到极端愤怒；及因工作拖拉受公司领导的批评感到非常不满。从分析阿兰主要的非功能性情绪、认知和行为入手，经过双方的协商修订了阿兰咨询的目标。
行为目标：
1．学会以更有效地方式与父母及其他反对同性恋者沟通，而不是以敌对的、挑衅的方式对待他们。
2．纠正完美主义倾向及由完美主义而产生的对学业的过高要求。
3．纠正过食现象，降低或至少维持目前的体重。
情绪目标：
1．降低她在学业和社会困难（因同性恋而遭受的困难）方面感到的沮丧和无助感。
2．降低由人们对同性恋所持偏见而产生的愤怒。
3．降低因工作中的困难而产生的焦虑。
认知目标（须予以纠正的靶目标）：
1．“我不应该总是面对这么多困难，生活不应该如此艰难”（如：我父母不应该阻挠我的爱情；老师不应该总给我布置这么难的作业；一边工作一边读书，钱又挣得这么少，这太可怜了；我的情人不应该在我很累的时候提出额外的要求）。
2．“社会和家庭必须认可我所做的每一件事”（我必须总是写出出色的论文，假如做不到我就是不好的，说明我不聪明、太笨）。
3．“因为我过去的生活一团糟，未来肯定也是这样，我没有什么希望了。”
阿兰：把世上的不合意、不公平视为糟糕至极（这导致了她的愤怒和挫折感）。或当自己的行为不能得到认可、接受时，她也认为那是糟糕至极的（这导致了她的沮丧）。其实，这都围绕着一个中心即“糟糕至极”，这也是阿兰各种不合理信念的核心之一。在第一次咨询中已经对病人讲过，可以把她的任何问题都放入abc模型中去分解，找出介于情绪和行为之间的信念是什么。第二次咨询我们开始了这个具体工作，以下是第二次咨询中的对话节选：
c（阿兰）：我父母坚持让我参加表哥的婚礼，我说，除非阿紫陪我，否则我是不会去的。他们非常生气，我们为此几乎两周彼此没有讲过话，现在我觉得很内疚。
t（咨询师）：你的情人被排除在家庭活动之外，你感到很生气，我是能理解的，你还有其他的感受吗？
c：是的，还有觉得非常沮丧。好像无论我做什么她们都不满意，我已经厌倦了总是这样挣扎着生活。
t：当父母要求你参加表哥的婚礼，并禁止阿紫同去时，你在想什么？
c：我都26岁了，他们无权告诉我可以带谁去出席婚礼，他们应该支持我自己的决定。
t：你是不是认为他们“没有权力批评你”的背后是“不应该批评你”？
c：他们就是不应该么！你是不是打算告诉我，他们批评我是对的，是件好事？
t：这当然不是好事，对你来说这是很痛苦的！我想你非常希望与阿紫关系被家人接受，不希望和他们处得这么僵，是吗？
c：是的。
t：那让我们做一个小的练习好不好？
c：可以。
t：假如你认为是希望与他们处好，而不是觉得他们和社会必须接受同性恋这种现象，或不觉得不被接受对你来说是件可怕的事，那么你的感受会怎样？
c：我还是不喜欢这种情况。
t：当然，你没有理由喜欢这种情况，我猜你仍会觉得失望和受挫，但不再是愤怒或沮丧了。但是，当你把希望你的家庭不去阻挠你的爱情变成他们必须不能阻挠你的爱情时，通常会感到愤怒、懊恼，而这些情绪又往往给你和家庭关系带来更多的麻烦和冲突，还使你为此感到内疚。
c：是的，每次我都特别烦，他们就把这作为进一步的证据，说我不正常，说这就是为什么我要搞同性恋的原因。
t：所以，我们可以试着谈一谈你的“应该”和“糟糕至极”。看一看会不会有不同的发现。首先，有没有哪条法律规定人们不能持有偏见？
c：很多人对很多问题都有偏见，我想没有法律禁止偏见。但是偏见的确很可怕，它能使人非常痛苦！
t：是，偏见是会带来许多不良后果，但是控制偏见比漠视或容忍这些偏见要难得多。偏见与死亡相比哪个更可怕？或说偏见给你带来的痛苦是不是最严重的？
c：也许换了您，可能不会象我一样，但他们向我和阿紫施加压力时我真的不能忍受了。
t：很自然，你不喜欢这样，但是没有理由说你应该象现在这种样子。而且你也正在忍受着你所谓不能忍受的事情，现在我们要做的，只是学会怎样痛苦更小地忍受它。
c：可为什么非要我改变呢？是我们父母又固执又烦人啊！
t：对，我也认为如果他们不固执，不让你心烦，完全接受你是最好的，遗憾的是，我们没有办法去控制世界、控制别人。他们可以愿意也可以不愿意改变自己的感情和行为。但是，如果你通过改变自己对别人的过分反应，第一，可以使自己的感受好一些，第二，可以有机会让他们更认真地考虑和容忍你对生活方式的选择，或至少不会因为父母拒绝接受你与阿紫的关系而对他们大嚷大叫，这样他们就不再有进一步的证据指责你不正常。（暂停一会儿）来，让我们在做个小的练习，这个练习叫“合理情绪想象”，请闭上眼睛想象你与父母正在吃饭时，他们责怪你带阿紫出席表哥的婚礼，你感觉非常心烦非常生气，对你的父母非常恼火，并感到做一个同性恋者怎么这么难！能想象得出吗？
c：能，太能了，这个场面跟昨天晚上发生的情况差不多，我非常沮丧、气愤、心烦！
t：好的，继续闭着眼睛，想象相同的情绪，但是，只让自己感到受挫、失望而没有沮丧和愤怒……，继续想象只是对他们的行为感到不高兴，继续想象……你是能够想象出来的……。
c：（大约两分钟后，睁开眼睛）这很难做，不过你说的情境我最后还是想象出来了。
t：好的，你做的很好，你是怎么想的？
c：我告诉自己，我不喜欢他们对待我的态度，但是他们非常困执。不过，尽管我不喜欢，我觉得还是能够忍受的。正如您上次的说的一样，这情况对我只是个困难，但算不上灾难，现在我好像能体会到这句话的含义了！
t：你做的非常好，假如你不仅在想象中而且在现实中也对自己说这番话，那你就可以大大地减少自己的沮丧和愤怒，当然，我想你可能仍然会体验到一些负性的感受。你说过你并不认为同性恋是缺陷或病态，如果你非常坚定地相信这一点，你还会不会对别人的不接受感到极端气愤呢？是不是别人的批评让你觉得自己是有缺陷的、是病态的呢？
c：从某种程度上您说的是对的，但是如果每个人都拒绝接受你、都反对你，要想感觉良好太难了，难道我们不需要别人的接受和认可吗？
t：大多数人都希望自己被喜欢、被接受，尤其希望得到对自己很重要的人的认可。否则，就会感到失望和某种程度的挫折感。但我认为，在你的例子中你感到自己被贬低了，因此你对贬低你的人感到愤怒。假如你放弃这样的信念，即：“别人认为我没有价值我就没有价值了”，那么你就不会总是感到被贬低和无助。能明白我的话吗？
c：理智上讲是这样的，但是从感情上说，如果受到父母或领导批评，我还是会感到相当沮丧。
t：理智上的理解，只会让我们短暂地明白：只是他们认为我不好，并非我真的不好。但多数时间，我们还会觉得他们认为我不好，我可能真的就是不好，我有缺陷，没价值或不正常。
c：是的，我就是这么想的，我怎么才能改变这种想法呢？
t：躯体上的肌肉可以通过锻炼变得有力，情绪的肌肉也是可以通过锻炼增强的。关键在于：锻炼！每次当你因被否定被拒绝而感到愤怒、沮丧时，问自己以下几个问题：第一，什么法律规定不能对同性恋有偏见？为什么我的所作所为别人必须赞同？第二，他们这样对待我，真是这么可怕吗？我真不能容忍吗？第三，他们这样对待我就说明他们是卑鄙的父母吗？第四，他们的批评能降低我做人的价值吗？此外，你也可以给自己一些正面的信息：“即使我同一般人的性取向不同，即使别人认为那是病态，但这并没什么，我有权选择自己的性取向，我并没有伤害别人。同样道理，别人也有权选择自己的好恶，有权不同意我的选择，虽然我不希望这样，但权力是别人的。”
c：我想在现实生活中能做到象您说得这样太难了！
t：的确，生活不容易。但是，通过学会当别人批评你时不再感到受侮辱，通过学会拒绝自己陷入“我太可怜了，生活怎么这么艰难”的自怜之中，可以大大改变你悲惨的境遇——愤怒、沮丧、强烈的挫折感——这些都是你对困境的反应。（暂停一会）好的，我给你布置两个作业，好吗？
c：作业！怎么干什么都这么难呢？
t：阿兰，你有没有注意到刚才你的这句话恰恰和我举的例子一样：“我太可怜了，生活怎么这么艰难”？
c：是（求助者笑了），是有点像。
t：当你那样想的时候，你有什么感受？
c：非常着急、沮丧。
t：好的，你的第一个作业是认知方面的，要和自己的这些信念辩论：“世界不应该如此不公平，我不应该为了高兴这么费力”；“我父母不应该反对我与阿紫在一起”；“我不应该非得来做心理咨询”。第二个作业是行为方面的：你用一种自信的而不是攻击性的态度让父母知道：虽然理解他们拒绝接受你的同性恋及你和阿紫的关系，是对你的关心，但是你的确为此感到受挫和伤心。
讨论：
当阿兰暴露出她的主要问题时（即：她的同性恋不被父母和社会所接受时，她感到极端的沮丧和愤怒），会谈把注意力放在问题背后的不合理信念上，这些不合理信念不仅存在于这个问题之后，同样存在于其它她认为不公平、不合意和被批评的情形下。因此，咨询的基本工作在于帮助病人提高挫折阈限。
在4次个别咨询之后，阿兰又参加了ret（合理情绪疗法）的团体咨询。在第2至6次会谈中，工作重点一直集中于提高她的挫折阈限和增强她的自我接受上。在自我接受方面，具体的工作是处理阿兰因体重过重引起的自我贬低；为要到27岁才能得到本科文凭感到无能；以及为经常缺课而感到焦虑。
提高挫折阈限的具体工作是：处理阿兰每逢因作业、工作感到焦虑时就大吃大喝；每当想到不能向同学、同事公开自己是同性恋者时就感到气愤。
在每次会谈中，我们都会讨论位于她问题背后的信念，她比较典型的自我贬低的认知如下：
1．由于现在的体重，我又胖又丑。
2．我又懒又笨。
3．我永远都不会快乐和成功。
按照ret的原则，我告诉阿兰，人的任何一个单独品质或行为都不等同于这个人的全部价值。一个人过去的失败并不意味着将来不能成功。在每次会谈中，与这些不合理信念争论的结果，是使阿兰有了一些相对应的合理信念，并要求她每天至少花10分钟时间强化这些合理信念：
1．即使我有一些缺点，犯一些错误，并不能说我不好，我有很好的品质，是一个有价值的人。
2．体重超标我不喜欢，但这并不会使我变得丑陋和令人厌恶。
3．尽管过去和现在表现得不好，但并不意味着我是傻瓜，永远不能完成学业做好工作。
咨询中阿兰逐渐识别出容易受挫和愤怒的不合理信念：
1．“我受不了这么繁重的工作，我的生活应该是舒适的，所以即使变得更胖，我也要把这些巧克力全吃了。”
2．“我太可怜了，我的生活不应该总是这么艰难。我的情人不应该在我又忙又烦的时候抱怨我没时间陪她。”
3．“做为同性恋者，不仅给我带来这么多麻烦，而且我不能像那些有丈夫的女人一样可以依靠丈夫的收入辞掉工作专心完成我的学业。”
4．“在外面被男人纠缠真是太可怕了。”
在咨询和家庭作业中，不断地让阿兰自己对这些不合理的信念进行辩论，逐渐得出以下建设性的态度。
1．“当我筋疲力尽的时候，我不喜欢阿紫对我提出额外的要求，但对我来说这只是一个困难，并不是什么极端可怕的事。阿紫也只不过是向我表达她的要求而已。”
2．“尽管我不能得到作为异性恋夫妻中的某些好处，但我与阿紫在一起时毕竟有很多愉快的感受，能得到情感与性的满足。”
3．“我不喜欢被男人们纠缠，但他们并不知道我是同性恋者，这个世界是复杂的，他们也和我一样，有时会犯错误。”
在第二次至第六次咨询中总共给阿兰布置了下面这些行为方面的作业：
1．和阿紫一起邀请你的姐妹和姐夫谈一谈你与阿紫的关系，争取他们的理解，并建议他们帮你找个合适的场合，使父母和你们两个有坐在一起沟通的机会。
2．当父母指责你时，努力表现得自信一些，而不是显示敌意。
3．每周为你父母做一件让他们高兴的事。
4．每天站在镜子前想自己的三个优点，多小的优点都可以。
5、当因为学习、工作感到焦虑时，做一些放松活动（如听听音乐、散散步等）而不是一味地吃巧克力。
6．与阿紫手拉手外出，不要因为别人觉得恶心就自我贬低或认为这是糟糕至极的事。
到第六次个别咨询结束后阿兰取得了很大进步，已经不为繁重的学业、工作和父母的批评感到过分的挫折和气愤，也不再为不能完美地完成作业和达不到理想的体重而过分担忧了。此外由于不再总是发脾气，和父母的关系也有所改善。父母不再指责她“情绪不稳定”，而且真的接受了她姐姐，姐夫的邀请和她与阿紫一起吃了顿饭。尽管父母仍然希望她能找一个男人过正常的生活，但是，也逐渐开始接受她与阿紫的关系，并且允许让阿紫来家里做客，参与一些家庭活动。
最后，她在完美主义方面的要求也大为降低，因此感觉很放松，这种放松的心情提高了她工作学习的效率，成绩反而有所好转，这种好转又进一步强化了她放松的心境。
在这样的情况下，阿兰转到ret团体咨询中，一方面继续巩固强化以前取得的进步，另一方面运用团体咨询的特点对人际关系中的不合理信念予以纠正。
结论：
在这个个案中，咨询师并没有对阿兰的同性恋问题给予纠正，因为dsm-iv中不再把同性恋置于疾病分类中，更重要的是阿兰并不认为同性恋是变态的，她认为自己有选择同性恋的权力。注意到这一点很重要，它涉及了心理咨询的基本原则。但是同性恋者在异性恋的人眼中仍然是异常的，由此带来的诸多问题及阿兰对此的非功能性认知、情绪、行为模式成为了咨询的重点。
在咨询中，对于阿兰的每个问题，首先要致力于减轻其面对具体情境产生的过度情绪反应（如愤怒、内疚、自我贬低、焦虑等），然后，再与她一起分析讨论引起问题背后不合理信念的核心是什么，以扩大咨询的影响，使之能从更高更抽象的层面上理解情绪反应的来由，有更多的机会确立建设性的适应模式。
参考文献：
1.钱铭怡《心理咨询与心理治疗》北京大学出版社1999年第1版p89—94
第3篇
十多年前我国精神医学和美国精神医学还有相当大的距离，但进入90年代以后两者正逐渐靠拢。美国精神医学从精神分析方向转向生物心理社会模式，我国精神医学正在心身统一的整体观基础上不断地整合现代的理论与技术。当我们将西方的诊断系统和评估测验用于中国病人时，焦虑和抑郁的发现率似乎比过去想象的更和西方的情况接近。这表明一旦我们应用相同的临床语言整理各自的经验时，我们将发现，人类的相似远多于其差异，精神医学同样如此。
系统模式的构想
在本文中，作者在上海中山医院心理咨询门诊工作的基础上提出了一种系统模式，并采用两个时段的临床资料说明这种模式的运作情况。根据一般系统论［1］，我们将人视为一个巨大的开放系统，处于生理和心理社会的稳态之中。每个人由若干子系统组成，依次为外部较大系统的组成部分。人的心理系统也能被分为三个子系统：行为的、情绪的和认知的［2］，介于其生物系统和社会系统之间。这些系统和子系统构成了生物心理社会的层级，这种层级的任一层次的改变都会影响其他层次的功能。因此，一个人的功能不仅可被器官病理变化所影响，而且可被人际或家庭层次的功能失调所影响。
为了描述病人的功能状态，理解其心理障碍的决定因素并作出合理的治疗计划，心理卫生专业人员要考虑全部生物、心理和社会因素。既然生物心理社会层级可在多个层次受到影响，那么，多维评估和多层次干预显然是唯一合理的方法［3］。
一个人的稳态不是固定的，它不断地被调节。如果一个人的功能状态发生障碍，通常有三种途径可用来恢复正常的功能状态或达到另一种稳态：①物质交换：例如，药物、饮食或给氧；②信息交换：很多刺激，包括言语，能进入信息加工过程，对人的系统发挥调节作用；③“意识反馈”：根据R.W.Sperry的意见，人的系统最高层次的功能是意识，这是将人和其他生物区分开来的唯一特征。意识能对人较低层次的系统功能进行调节，显然也调节社会层次的功能［4］。这对治疗模式是非常重要的。反馈技术如认知和行为反馈常在心理治疗中应用，自我监测、治疗会谈时情感反射和言语复述、行为再塑造、识别负性想法(功能失调想法日记)和识别潜在功能失调性假设都是认知行为反馈的例子［2］。这三种途径在恢复病人正常功能方面是互相补充的，成为综合医院心理咨询中对病人进行干预的基础。
1987年中山医院建立了上海市综合医院第一家医学心理门诊，旨在对非精神病［5］如神经症、抑郁症、进食障碍，躯体形式障碍等病人提供帮助。这些病人通常到综合医院寻求帮助，他们易被忽略或误诊，造成过度的医药资源消耗，但大部分病人的问题依然如故。
为了帮助这类病人，我们组织了一个小组实施多层次干预的治疗项目。小组由临床医师或精神科医师、心理测试人员和心理护士组成，每周门诊两次。每位病人有30分钟左右的时间讨论他们的问题。临床工作中应用DSM-III-R和ICD-10诊断标准。
评估与治疗内容
一、多维评估：为了决定治疗途径，每位病人都要进行多维评估，即对每位病人的生理、情境、行为、情绪、认知和人际/社会诸方面进行评估。多维评估不仅提供了诊断的资料，而且为病人的主要问题提供了比较准确的信息，为选择适宜的多层次干预方法提供了基础。二、治疗目标：医学心理咨询的一般目标是帮助病人解决现在的问题，减轻不适与痛苦，并使他们能对付将来发生的类似问题［6］。
三、治疗性医患关系：正如Rogers指出，建立促进成长咨询关系的唯一方式是治疗者体验并表达三种互相关联的态度：无条件地积极关心、设身处地地理解和真诚［3］。我们认为这一见解是很有价值的。医生和病人在治疗过程中是平等的，好像是一个研究小组的成员，但医生采取主动、指导和鼓励者的角色。为了达到治疗目标，他们一起协同工作。
四、多层次干预：对一个特定病人，干预策略的选择取决于多维评估的结果。对一个病人使用的方法可能和另一个病人很不相同，认知行为方法是这一治疗项目的核心。如果生理评估表明，生理因素在病人的疾患中起了显著作用，那么，有时也应用药物。药物被视为整个多层次干预中一个互补的环节。疗程和短程心理治疗相当，通常不超过3个月。
