医保监管论文范文

前言：我们精心挑选了数篇优质医保监管论文文章，供您阅读参考。期待这些文章能为您带来启发，助您在写作的道路上更上一层楼。

第1篇

关键词：保险资金运用风险管理与控制

一、引言

保险公司资金运用的问题是我国保险理论界近几年来一直都在研究的重要课题，但是从现有的文献和论著的研究成果来看，对保险资金运用的分析主要集中于保险公司资金运用现状和存在的问题以及扩大我国投资渠道等方面，而对于保险公司资金运用从风险管理的视角进行分析研究的还比较少。当前，我国保险公司资金运用面临着多方面的压力，譬如保费收入递增的压力、产品创新的压力、行业竞争的压力以及适当财务结构的压力等，这些压力都迫使保险公司越来越重视资金的运用，期望通过保险资产业务取得良好的投资收益，来缓解这些压力。但是，我们还应该看到在保险资金的运用中，面临着各种各样的风险，这些风险不仅包括有一般性资金运用的风险，还包括有基于保险资金自身特殊属性而产生的区别于其他资金运用的风险。面对这些风险，保险资金的运用如何实现预期的目标，如何分散风险、选择投资工具、如何进行投资组合、投资策略如何制定，采取什么样的内部和外部风险控制方法就显得更为重要了。增强保险公司的风险管理能力，完善保险公司资金运用风险管理体系，提高资金收益率并有效地防范风险，是目前中国保险业面临的紧迫任务。

二、保险资金的资产配置

保险资金在直接进入资本市场后可以在更多的投资品种间进行资金配置，但在具体配置资产时，保险公司既要充分考虑保险资金的负债性质和期限结构因素、各类投资品种是否符合保险资金流动性、安全性和盈利性管理的要求，还要考虑监管层对最低偿付能力的要求。因此在分析保险资金的资产配置时应特别注意如下方面的问题。

第一，寿险和非寿险资金期限的差异将导致不同的投资选择。财险公司的资金来源主要由未决赔款准备金和未到期责任准备金构成，期限大都在1-2年；而寿险公司的资金来源主要由人身险责任准备金构成，期限可以长达20-30年。由于各类保险准备金均为保险公司的负债，因此在将这类资金进行投资时风险控制相当重要，而资金期限结构上的差别将导致财险公司更注重投资品种的流动性，寿险公司更注重投资品种的安全性和盈利性，由此产生不同的投资选择。

第二，国内保险市场快速增长产生的新增保费足以解决保险公司流动性需求。从保险公司现金流量角度看，基于对我国保险市场正处于一个快速增长时期的判断，每年不断增长的保费收入将能够满足当年保险赔付和给付的资金需求以及营运费用的支出需要，而以各类准备金形式存在的保险资金需要寻找安全的增值空间，以应对保险金未来集中给付的高峰。

第三，保险资金对风险的承受能力和对收益的要求从理论上分析，与社保基金和QFII基金相比，保险资金对风险的承受能力和对盈利的要求处于它们两者之间，在进行资产配置的过程中会综合考虑银行存款、企业债券、基金、流通股股票、可转债等不同投资品种间的平衡。随着投连险、分红险和万能保险等新型寿险产品销售份额的不断增长，保险资金直接进入股票市场的规模将在很大程度上取决于广大投保人和保险人对股票市场运行周期的判断，保险资金的风险承受能力也将相应提高。

第四，保险资金的盈利模式将呈现多元化趋势。在投资品种的选择上，保险资金可介入的品种除了常规的流通A股、可转债之外，还将介入非流通股的投资，随着国内资本市场的不断发展和投资品种的不断丰富，可供保险资金选择的余地仍将不断扩大。目前有关保险资产管理公司管理规定的相继出台，有关保险资产管理公司业务范围的规定将成为这部法规的核心要点。

三、保险公司对资金运用风险的管理控制

目前，我国保险资金运用主要有三种模式：一是成立独立的资产管理公司；二是委托专业机构运作；三是在保险公司内设资金运用部门。不论是采用哪种模式，保险公司都是资金运用的决策者和风险承担者，也是进行风险防范的第一道防线。为保证资金的运作安全，应有效的安排组织结构、内控制度、管理系统与和风险预警体系。

1、建立健全分工明确的组织架构

保险公司资金运用涉及的机构和部门包括董事会、总经理室、风险管理、内部审计、风险监督等诸多机构和部门。这些机构和部门职责分工不一样，其协调运作是做出科学投资决策的机制保障。如董事会的职责有负责制定资金运用的总体政策，设定投资策略和投资目标，选择投资模式，决定重大的投资交易，审查投资的组合，审定投资效益评估办法等，总经理室的职责是根据董事会决定的总体政策，负责研究制定具体的经营规定和操作程序，包括多种投资组合的数量和质量比例、制定风险管理人员守则和职责、风险管理评估办法等，内部审计的职责是直接向董事会负责，独立对所有的投资活动进行审计，及时发现并纠正公司内部控制和运营制度存在的问题，风险管理部门的职责是分析市场情况和风险要素变化，对存在的风险进行评估和控制，研究化解风险的措施，风险监督部门的职责是通过现场和非现场检查，及时、全面、详细地了解资金运用单位和部门对董事会的投资策略、目标达成与实施过程，投资人员的从业资格和整体素质以及胜任工作情况等。

2、制定严密的内控制度

资金运用的决策、管理、监督和操作程序复杂，环节多，涉及面广，人员多，风险大。所以有必要沿着控制风险这条主线，制定严密的内部控制制度。一方面，这些制度必须涵盖所有的投资领域、投资品种、投资工具及运作的每个环节和岗位；另一方面，使每个人能清楚自己的职责权限和工作流程，做到令行禁止，确保所有的投资活动都得到有效的监督、符合既定的程序，保证公司董事会制定的投资策略和目标顺利实现。

3、建立资金运用信息管理系统

信息管理是一种重要的风险管理工具。公司要有发达的信息网络，对外要与国内外各个资本、债券、货币市场连接，让有关人员随时了解市场变化情况；对内要与董事、总经理室成员、风险管理、审计、监督、财务、业务部门联接，在系统中及时录入各种业务发生情况。这些信息要足以为决策者提供第一手决策依据，为管理者提供及时详实的分析数据，为监督者提供全面的全科目资料，为投资操作者提供信息平台，同时真实记录交易情况，使准确信息在公司各个机构和部门之间充分交流。

4、建立公司评估考核和风险预警体系

在资金运用的全过程中，有几组指标评估办法是保险公司必须关注和建立的，比如风险评估和监控，资金流动性考核评估、资产负债匹配评估、风险要素评估、资金运用效益评估等。此外，还要健全投资风险预警体系，包括总体及各个投资领域、品种和工具的风险预警，使投资活动都纳入风险管控制度框架内，使公司经营审慎和稳健。

四、加强保险资金运行的监管建议

1、为保险资金运用营造好的法制环境

一是修改《保险法》，进一步拓宽资金运用渠道，并留有一定空间。二是对业已批准办理的业务，抓紧补充制定各项规章，如《保险资产管理公司管理规定》等。三是对保险投资高管人员、具体操作人员规定资格条件；对银行、证券、基金、信托等交易对象限定基本信用等级标准；确定资产委托人、受托人和托管人的职责和标准。四是在拓展投资模式，开放投资领域，增加投资品种和工具之前，要有较长时间的酝酿期，根据我国国情，借鉴外国经验，反复讨论、论证，必要时还可听证，听取多方面意见，制定监管法规规章。

2、对保险资金运用范围的划定

拓宽保险资金运用渠道，并不意味着不限制范围，全方位地放开。应该根据国际国内经济金融运行环境，结合保险业经营风险的特殊性，按照保险资金运用的安全性、流动性、盈利性要求，借鉴国外的成功经验，逐步放开保险资金运用领域和范围。可考虑放宽以下限制：一是放宽现有投资品种的比例控制，可考虑进一步放宽购买企业债券的限制和提高投资股市的比例。二是可在国家重点基础建设和实业投资方面有所突破，特别是对水、电、交通、通讯、能源等的投资。三是在适当的时候允许办理贷款业务。四是放开与金融机构相互持股的限制，进行股权投资。五是适度允许投资金融衍生产品，使保险公司通过套期保值有效规避风险等。放开保险投资渠道要循序渐进，要综合考虑各种因素，成熟一点放开一点，避免以往那种一放就乱，一抓就死的状况出现。注意防范保险风险，坚决杜绝因投资不当对保险公司偿付能力造成严重影响，切实维护被保险人利益。除此之外，对流动性差、风险较高的非上市股票和非质押贷款应予禁止，同时还应禁止对衍生金融产品的投机性投资。

3、按投资比例监管

近年来，随着社会和公众对保险的需求加大，我国保险业迅猛发展，保险险种和产品急剧增多。这些产品因其性质、特点、责任周期、成本效益不一样，具体体现在承担责任的时间有先有后，规模有大有小，效益有好有差。相应地，用各种产品所形成的保费收入进行投资，其投资渠道、方式、期限等也应有所区别。我国保险业还处于发展的初级阶段，市场机制不健全，营运欠规范，资本市场不成熟，资金运用渠道不畅。借鉴国外的监管经验与运营惯例，应选择谨慎经营和监管，在保险资金的运用上进行具体的严格的比例限制。一方面，应对一些投资类别规定最高比例限制，如对企业债券现行规定不高于20%的投资；投资次级债不超过总资产的8%；直接投资流通股的资金不超过总资产（不含万能和投连产品）的5%等。将来保险资金投资渠道进一步放开后，对项目投资、质押借款、投资金融衍生产品、境外投资等同样也要进行比例监管。另一方面，对单项的投资也要有严格的比例限制。如投资一家银行发行的次级债比例不超过总资产的1%；投资一期次级债的比例不得超过该期发行量的20%；投资单一股流通股票按成本价格计算不超过保险资金可投资股票的资产的10%；购买同一公司的债券，投资单个项目的比例，以及对个人贷款等要控制在一定比例范围内；资金存放在单家银行的比例也要受比例限制，等等。总之通过投资比例限制，可以调整高风险和低风险投资结构，选择盈利性大、流动性强和安全性高的不同投资方式进行组合，使投资组合更趋优化。当然，投资比例限制不是一成不变的，可根据市场变化及需求对公司的运营情况进行调整。

【参考文献】

[1]史锦华、贾香萍：保险资金入市的效应分析及其风险管理[J].保险世界，2006（1）.

[2]刘新立：我国保险资金运用渠道的拓宽及风险管理[J].财经研究，2004（9）.

第2篇

法律基本原则是立法宗旨的具体化，对整个法律的适用性发挥指导作用。保险合同法的具体法条源自保险合同的基本原则，并且也是诉讼过程里司法裁判的关键凭据。保险业经营特殊性决定了其合同异于一般民事合同，保险合同基本原则国际公认的有“诚实信用、近因、损失补偿、保险利益”四项原则。当下中国《保险法》规定的保险活动基本原则有“自愿、诚实信用、遵守法律与行政法规”三项，“诚实信用原则”尽管单列为一条，可是其余三条几乎未提。具体规定的粗疏导致了《保险法》操作性降低。其中，法律对保险成立和生效要件以及确切阐明义务与告知义务等的规定过于笼统，保险人也许出于利己目的利用法律漏洞侵害消费者权益。在司法实践的过程中，经常由于具体规定缺乏而使得法律判决不具权威性，诉讼结果令保险双方不满。当下《保险法》某些具体规定和其他有关法律法规之间存有差异，导致在司法实践过程中法官常常无所适从，判决结果无法做到保险双方满意。比如，为保护被保险者或受益者利益，各国在长期保险实务里累积与发展了“不利解释原则”，以体现对受益者的权利救济。在格式合同的条款产生文义不明或存有多种解释时，须作对保险者不利的解释。中国保险法有关“不利解释原则”的规定，存有极大争议，和《合同法》亦存有矛盾争议之处。

“保险监管目标”是拟定保险政策的根本依据，保险监管目标决定保险监管政策与体制，换言之，有怎样的保险监管目标即有怎样的保险监管政策和制度。调查中国当下“保险监管制度”，保险监管的目标缺失明确法律规定。由于保险监管目标众多且主次不分，导致可操作性差。加之当下保险监督及操作水平相对落后，致使中国保险监管出现效能低、成本高的状况。

由于国际通行的“监管价值取向”为主导的缺失，发达国家监管单位采取的“成本收益分析法”的缺失，监管资源配置失衡与监管手段的简单等原因，导致了“监管效能低”。监管机构价值取向与目标的错位，导致保险人有恃无恐的违法违规，侵害消费者权益。“销售误导”、“理赔刁难”及“投诉困难”已然成为普遍现象，引起强烈社会反响，令保险发展的根基“社会信誉”遭受侵害。尽管监管一直着重强调“条款与费率”管理，费率问题却是最为突出问题，“降费”“、退费”“、返还”等皆屡禁不止。

构建保险消费者权益保护体系：

1.构建保险法律适用的辅助体制。伴随保险业的飞速发展，将会不断涌现诸多新问题，由于法律的滞后性，法律制度也会逐步落后于现实。为保持法律的稳定性和权威性，也为了更好地适应现实变化，须构建一种良好的保险法律适用“辅助体制”。对《保险法》存有的某些问题，并不是一定须经由法律自身来处理，可经拟定保险法的实施细则来实现。

2.合理期待原则的引入。因为保险业固有的格式合同、无形的保险产品和保险人履约期长的特征，加上保险业有别于银行证券等金融业所特有的营销手段，令保险人出于可观佣金的驱使下对消费者进行误导或劝诱。因此，英美国家在司法实践中引进了“合理期待原则”，其作为新兴的一种司法解释规则，突破了传统合同法的根本思想，要求法官从一位合理外行被保险人视角去考核其“合理期待”应为什么，也就是“依未经保险及法律等专门训练的人其理性的预期进行保险单的解释；若理性的人预期保单将对某损失给予保障，法院便将要求保险人赔偿”。提出“合理期待原则”，在全球范围内掀起优先周全地“保护保险消费者权益”的思潮，将其作为消费者权益保护体系最后的一道屏障。中国亦可考虑在司法实践里引入“合理期待原则”，以健全保险法律体制来有效保护保险消费者的合法权益。

3.强化保险中介机构的监管与培育。当下，中国保险中介市场处在发展初期，不规范和短期性是其所呈现的特点，需要尽快培养与规范可代表投保人生产单位的保险经纪人群体。但是，从利己角度出发，保险中介人的出于个人利益对消费者进行误导欺诈的行为屡禁不止。作为消费者利益代言人的中介，不但未发挥平衡保险人与保险消费者利益的作用，反丧失自身信誉，在大众眼里，保险经纪人、保险人常常意味着欺诈与不诚信。所以，为了保护消费者权益，推动保险业发展，需加大对保险中介行业的监管力度，构建切实可行的监管体制。

4.促进保单通俗化与标准化建设。当下，中国保险消费领域产生的纠纷，多数源自保单的晦涩难懂。国内的相关调查表明，在已经购买保险的消费者中，不了解保险合同免责条款的比率竟然高达46.8%，还未买保险的消费者中的近10%拒绝买保险的原因仅仅是由于看不懂保险合同。因此，促进保单“通俗化”，将保单由繁变简，以预防保险营销人员在销售时的误导与劝诱以及保单欺诈。因此，更加周全地保护保险消费者权益成为各国保险监管机构努力促进的工作。

5.构建独立的仲裁机构与救济体制。构建独立权威与以消费者为导向的仲裁机制，具体可包含以下几点：（1）构建专业的保险仲裁机构，由监管机构带头，包括保险行业协会、保险专家、保险公司代表与社会人士等组成，其中又以保险专家为主，以保障裁决的准确性和公正性。（2）尽快出台有关的行政法规等具有强制性的规章机制，对保险仲裁机构的运行模式、资金来源、组织结构等进行制度规范，保障仲裁机构的独立与仲裁结果的权威。（3）明确保险仲裁机构在受理案件时不对申请人收取费用，其日常费用由参加的各保险公司商定共同承担，以降低消费者经济负担。（4）确保保险仲裁机构的裁决结果对被诉保险公司具有约束力，保险公司必须执行并不能再提讼；而对提起裁决的保险消费者不具约束力，对裁决不服者可依诉讼程序向法院提讼，以确保裁决的权威性。

6.强化保险消费者教育。仅依行政监督与法律法规无法彻底解决保险消费领域的问题，同时需要关注保险消费者教育，充分调动消费群体维权意识，提升消费者自我保护能力，培养成熟理性的保险消费者，以实现保护消费者权益的目的。消费者教育可由三个层次展开：第一层，培育“聪明的消费者”，培养消费者展开保险消费知识及消费纠纷解决手段的教育。比如如何投诉、向准投诉、受到损害如何索赔等；第二层，培育“自立的消费者”，培养消费者从大量保险产品与产品信息内选取自己所需的东西；第三层，培育“自觉的消费者”，培养消费者不再仅限于个人消费行为的关注上，需积极参与相关消费者组织、消费者运动与消费者诉讼等。

7.重视消费者协会的影响。作为民间机构的消费者协会，在“政府”和“消费者”之间、“消费者”和“企业”之间发挥着积极的纽带作用，是推动保险市场规范经营与保护消费者权益不可替代的关键力量，在降低监管成本及提升监管效能等方面发挥积极的作用。所以，需关注消费者协会在保护保险消费者权益上所发挥的影响。比如，德国就有消费者“保护团体”、“产业促进组织”；日本有消费者“生活中心”。由政府监管角度出发，需将消费者协会的工作作为一种有利的辅助手段，加强和消费者协会间的信息沟通，主动征求其对有关政策与法规的看法与建议。由保险消费者协会角度出发，因其为民间机构，不具强制力是其难以切实保护消费者权益的重点所在，由此可考虑在法律上赋予其相应的诉权。若出现严重侵害保险消费者权益案件时，令其有权向法院提讼。

第3篇

(一)存在欺诈骗保行为

1.定点医疗机构违规套取基金。医院违规的主要表现:一是通过虚假住院、虚报费用等手段来骗取基金;二是把本不属于住院的病症采取收人住院或人不在医院的挂床住院方式来套取基金;三是将非医保项目换成医保项目申报费用。有的药店则利用医保卡为参保人员套取现金提供方便，从中提取一定的手续费。

2.医保卡持卡人特别是享有门诊慢性病、特殊疾病的参保人员将本人的医保卡转借给他人冒名顶替去医院就医或到药店买药，造成一人持卡多人使用。

3.多头重复报销。目前，城镇职工、城镇居民、新农合等不同医疗保险险种实行属地管理，且统筹层次较低，结算系统尚未联网，一些人乘机在各险种或地区之间重复参保、重复报销，在审核时很难发现，造成医保基金流失。

(二)“两定单位”的医疗机构存在医疗服务不规范情况

1.过度医疗。医生诱导患者过度就医，一是进行无指征检查①、重复检查，或滥用高档医疗仪器进行检查等;二是不合理地使用处方和用药，多用药、滥用药、用贵药。住院不合理，降低出人院标准，诱导可在门诊治疗的患者住院治疗，小病大治大养。

2.弄虚作假，串换项目。主要表现为将医保不予报销的项目串换成医保报销的项目，将基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录以外的项目换成目录以内的项目骗取医保，将不属于医疗报销范围的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自残或者自杀、交通肇事、医疗整形美容等费用纳人医保结算。

(三)“两定单位”的一些定点零售药店存在违规现象

1.串换药品。一是将自费药品、保健品甚至是各种食品、化妆品、生活用品、医药器械等换成医保药品名称结算医保资金，吸引参保人员刷卡消费，获取不当利益;二是有的特殊病定点药店将非特殊病用药申报为特殊病药品结算。

2.违反药品配售规定。有些单位不按医保外配处方规定剂量数量调剂药品、另行调换调剂药品或者伪造处方。经常出现的情况，一是超量、重复、超适应症、超物价规定配售药品;二是部分药店处方管理不规范，存在调配不合理处方、无处方、编造处方以销售处方药等问题。

3.医保管理不到位。一是一些药店未对医保药品单独建立进销存账，造成实际销售与医保结算对账困难;二是有的药店结算费用只传输药品总金额，不传输明细数据。

二、信息化条件下医疗保险管理安全对策

(一)对于欺诈骗保行为的对策

对于一人持卡多人拿药或者就医的行为，目前是采取加大医保监管力度，开展实地稽核、明察暗访、不定期抽查、专项检查、受理举报等多项检查，不断加强对医疗服务行为的监管，以保障广大参保职工的权益，但这仍难以达到较好的效果。因此，可以利用基于指纹识别的身份认证医保管理系统。身份认证的目的是为了保护数字身份的操作者即这个数字身份的合法拥有者。身份认证可以防止没有访问权限的人访问网络资源，这是保护网络资产的重要关口。在现有的多数应用系统中，用户身份认证和访问控制是采用传统的要求即用户输人“用户名和密码”的模式。这种模式密码人们容易忘记或被别人盗用，用户忘记了密码就无法进人系统，必须持有相关证件并通过系统管理员进行查询重置密码才能解决，如果系统管理员也忘记了密码，那么整个系统可能都无法使用，必须重新安装或用更复杂的方法才能解决。他人如果盗取用户密码冒用了用户身份就会给用户和国家造成经济损失。指纹具有两个重要特征:一是指纹具有惟一性，到现在为止全世界仍然找不出两个具有完全相同指纹的手指;二是指纹具有稳定性，即从人出生六个月指纹长成到死亡后尸体腐烂，指纹纹线的结构、类型、统计特征的分布等都不会有太大变化。现在有关指纹识别的算法越来越成熟，不断出现新的指纹识别算法。通过用指纹识别来代替传统的身份认证方法，可以有效地解决传统医保系统身份认证中存在的问题，避免一人持卡多人就医或买药，就能为医保管理提供更好的安全性保障。

(二)进一步开发完善住院医生工作站系统和医保付费监管系统

针对过度医疗及弄虚作假骗取医保资金的情况，一是应进一步开发完善住院医生工作站系统，除了可以共享各科室信息化、促进临床资源的合理组织与分配、达到快速诊断和治疗的目的外，还可以充分利用计算机网络管理系统，实行动态监控预警，医生能实时从医保中心数据库中调取参保患者的门诊医疗信息，包括就诊次数、就诊时间、就诊医院、就诊诊断、发生费用等基本就诊信息以及医师处方明细，以便出具合理的后续治疗方案，防止参保职工采取多次变换定点单位、定点科室和医生过度利用医疗服务套取药品变卖获利，从而减少对医保资金的浪费，维护医保基金的安全。二是进一步开发或完善医保付费监管系统，在数据库中把药品目录进行分类，把医保、新农合目录内和目录外的药品区分开。增加一些警示功能，如果医生选择范围外药品，则弹出消息框提示此药的使用范围，可有效防止医生乱开药、开贵药等，避免给患者造成不必要的经济负担;如果参保人员取药费用超过规定金额，则弹出消息框提示医师超量。添加管理部门对医生诊疗过程的审查功能，监督人员可根据监控系统筛查的疑似信息，有针对性地开展现场稽核，对某些医生违反医保相关政策对患者不合理检查、用药等行为进行有效监督，能够更加有效地提高监管效率。 另外，还要进一步开发或完善医保付费评价系统。目前，社会普遍存在趋利思想，医生很难自觉主动地采用经济的治疗方案，除了完善医保付费方式外，还应增加医保付费评价系统，从患者年龄、性别、疾病诊断治疗、费用结构等方面进行分析，同时在不同地区、不同等级医院之间进行比较，根据分析结果制定相应疾病诊疗付费标准，为今后医疗费用的预测决策提供科学依据，为制定医保政策和完善管理提供决策依据。

(三)加强对定点药店的监督管理

对定点药店要加强监督管理，充分利用实时监控程序，利用进销存管理系统管理药品、客户、供应商信息以及进行药品采购、药品销售、库存盘点、销售退货、客户回款等，并完善这些功能，这样就能方便管理者了解药店运营的情况，也能对药品进行统一管理，杜绝药店向参保人员销售化妆品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用医保卡结算的违规行为。

三、加强医管稽核组织，强化对定点医疗机构的监管

(一)加大对定点医疗机构和定点零售药店的监督与管理

可抽调具有医学临床经验并且熟悉医保业务、法律、网络的专业人员组成医管稽查小组，加大对定点医疗机构和定点零售药店的监督与管理。监督管理人员主要利用这些信息系统，通过调取医院的病历、药店的售药处方及药店的进销存账目等原始数据，注重检查“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费及合理售药”等方面内容，对“两定”机构进行监督。同时，也对“两定”机构的药价、检查、医疗和经营的合规性进行监管以及医、患、保三方之间出现的重大问题进行协调处理，并负责对“两定”机构每年度的服务水平、服务质量等方面进行综合测评。

(二)加强对医保管理基金监管软件的应用

针对医保基金管理运行中的风险点和薄弱环节，应结合医保监控工作的实际需要，借鉴各地进行医保实时监控的经验，加强对医保管理基金监管软件的监测应用，注重从汇总数据和可疑数据的分析中发现问题。同时，要加强对软硬件的升级、管理、维护，根据医疗保险基金监管的特点不断完善软件功能，为加强医保监控提供有力的数据支持。

四、结语

第4篇

保险行政管理毕业论文

内容提要：作为一名从事三年人寿理赔的核赔员，在理赔整个过程中牵涉到很多有关保险受益人的问题，这与受益人条款，受益人制度有紧密联系。在理赔中通过审核决定，并计算出保险金给付额，然后赔案处理的最后一个步骤就是给付保险金。保险金如何准确的支付，就非常的重要。由于寿险业在我国的发展刚刚起步，与其有关的一些具体法律问题在我国《保险法》及相关司法解释中还没有相应的规定。所以会遇到很多问题，产生很多纠纷，甚至是诉讼，如果处理不好的话，就会使赔案迟迟不能解决，就会给保险公司造成经济和名誉上的损失。

保单所有人是人寿保险中的一个新名词。保险单所有人是保险单上该栏内所载明的人，或是其继承人、受让人。保险单所规定的所有权由保险单所有人行使，包括：制定和变更受益人，退保，转让保险单所有权，借款，领取红利，选择保险金给付方式等。在人寿保险中，投保人、被保险人和保险单所有人是同一个人的情况局多数，然而，有时保险单所有人也可以是受益人或其他人。为了理顺这种关系，增加使用保险单所有人这个名称是有必要的。其中受益人在整个保险单中是十分重要的，所以说我们研究谈讨一下受益人的有关问题在理赔中的应用是必要的。

所以，我将从受益人的变更，受益人的指定，受益权的转让，受益人的分类以及受益人制度在理赔中经常遇到的问题和受益人制度的完善等诸多方面进行论述。

关键词保险受益人理赔被保险人继承

一、受益人的定义：

在理赔实践中我们常常会遇到这样几个名词：

投保人又称为要保人，是指与保险公司订立保险合同，并按照保险合同负有交付保险费义务的人。

被保险人，是指根据保险合同，其财产利益或人身受保险合同保障，在保险事故发生后，享有保险金请求权的人。投保人往往同时就是被保险人。

受益人，是指人身保险合同中，由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人，投保人或者被保险人可以同时作为受益人。在投保人、被保险人与受益人不是同一人时，投保人指定受益人必须经被保险人同意，投保人变更受益人时，也必须经被保险人同意。在指定受益人的情况下，实际上是被保险人将保险金请求权转让给受益人。保险受益人是保险最大利益的享受者，是保险保障的对象。

保险单所有人首先有权指定受益人，受益人是被保险人死亡后有权领取保险金的人，一般应是自然人，而受益人对被保险人不一定具有可保利益，人们可以为自己选择的受益人的利益替自己生命保险。人寿保险合同的投保人、被保险人、受益人三者的关系是：投保人和被保险人是同一人，另指定他人为受益人，或者投保人和被保险人不是同一个人，而指定自己为受益人。但是，在大多数情况下，投保人和被保险人是同一个人，受益人是他人。以下主要是根据这种情况来分析受益人条款以及在理赔中遇到的有关受益人的问题。

二、关于受益人的变更

如果人寿保险合同规定保留投保人变更受益人的权利，投保人若要变更受

益人就必须书面通知保险公司，并办理批改手续，否则保险公司不受此约束。我国保险公司规定，变更受益人必须得到保险公司的批准。

早期的人寿保险合同几乎都规定受益人是不可变更的，而现代的人寿保险合同一般都保留投保人变更受益人的权利，但有时也允许指定不可变更的受益人。在指定不可变更的受益人的情况下，受益人取得了一种既得了一种既得权利，未经受益人本人同意，不准变更受益人。投保人仍拥有保险单所有人的其他权利，诸如退保、取得保险单质押贷款、领取红利等①。另一种观点是，当影响受益人利益时，投保人行使任何合同权利都要征得受益人的同意，投保人和受益人好像是保险单的共同所有人。但是，不可变更的受益人不可以强迫投保人继续缴付保险费。如果投保人不继续缴付保险费，也不排除让受益人来代其缴付保险费。

根据《中华人民共和国保险法》第六十三条第一款：“被保险人或者投保人可以变更受益人并书面通知保险人。保险人收到变更受益人的书面通知后，应当在保险单上批注。”②所以提示投保人和被保险人：首先必须慎重仔细填写保险受益人；其次在变更时必须按照保险法规定以书面形式通知保险公司。同时，为了避免将来不必要的麻烦，保单签发后，任何可能会影响风险程度的重要事顶的变更都应及时通知保险公司。

变更受益人是被保险人的权利，寿险实践中被保险人变更受益人的情况也较常见，为了避免法律纠纷，被保险人从事这一行为时应注意两方面的问题，首先，变更受益人的意思表示应以书面形式作出，并立即通知保险公司，以便其在保单上作出批注；其次，这种意思表示应独立作出，并明确追加或变更受益人的意思。

三、特定受益人和成员受益人

特定受益人是指名的受益人，一家企业也可以是一个指名的受益人，而成员受益人则是不指名的，只是指定某单位的成员为受益人，如被保险人的子女。当被保险人希望保险金在家庭成员中间平均分配，使用成员受益人是恰当的。由于识别成员存在困难，保险公司会限制成员的受益人的名称。有时投保人在指定成员受益人时用词含糊，只能根据意图来解释。例如，指定“我的未成年子女”为受益人。指定受益人的时间与给付保险金的时间可能相隔多年。究竟谁有权领取保险金？根据意图解释，“未成年子女”这个用语只能说明在指定受益人时他们都是未成年子女，并不说明给付保险金时受益人是未成年人；而且，“子女”这个用语包括前妻和后妻所生的子女、养子、养女以及他们所承认的非婚生子女。因此，投保人应用清晰文字来指定成员受益人。子女中有些可能会比被保险人更早死亡，如果希望其孙子孙女得到其父母的份额，也应该予以说明。

四、有关受益权的转让

在保险中会涉及到转让问题，即受益人是否享有受益权转让权。受益权是指受益人根据保险合同中投保人或者被保险人的指定，享有的保险金给付请求权。除保险合同约定外，受益人取得的权利仅以保险金的请求权为限，至于保险金的返还请求权等权利原则上仍属于投保人，受益人不能取得。通常认为受益权系原始取得，所以受益人取得的保险金不得作为被保险人的遗产，不能用以抵还被保险人生前的债务，并且可以免缴遗产税。受益人以外的任何人无权分享受益人领取的保险金。③

受益权不是一种现实的权利，仅仅是一种期待权。因此，在保险事故发生之前，投保人或者被保险人可以随时申请变更受益人。只有当被保险人死亡后，受益权才能变为现实的财产权，受益人才能够向保险公司申请给付保险金。保单的转让并不否定受益人的受益权，仅仅是受益人的权利在一定程度上受制于受让人。受益人经指定后，其对保险合同仅有一种期待利益，受益人非经被保险人同意，或保险合同列明允许转让的，不得将利益转让给他人。受益人违反规定

转让其期待利益的，应视为无效。该转让的结果实际上相当于投保人或被保险人变更受益人。保险公司在接到受益权转让申请后，应认真审查受益权转让申请是否符合法律的规定，以避免不必要的纠纷。

五、顺序受益人

如前所述，受益人有可能在被保险人之前死亡，或者与被保险人同时死亡，如果在指定受益人时同时指定第一受益人和第二受益人，则可以避免在出现上述情况下给付保险金的麻烦。第一受益人是被保险人死亡后首先有权领取保险金的人。第二受益人则是在第一受益人死于被保险人之前情况下有权领取保险金的人。如果第一受益人在没有领完分期给付的保险金之前死亡，其余保险金向第二受益人给付。在许多家庭中，丈夫指定妻子为第一受益人，或妻子指定丈夫为第一受益人，子女则被指定为第二受益人。为了便于处理被保险人和受益人同时死亡或受益人只相隔数小时后死亡的问题，许多人寿保险单有一项“遗属条款”，它规定，为了有权取得保险金，受益人在被保险人死亡后必须生存一段时期。④

六、法定受益人

目前的人身保险实务中，受益人指定不明是一普遍现象。在太平洋寿险开封中支的人身寿险的受益人一栏中有60％的保单填写的都是“法定”、“法定受益人”这一表述在《保险法》等法规中都找不到，有人认为是指被保险人没有明确指定受益人，根据法律规定应当享有保险金继承权的人。实务中，也通常将“法定受益人”视为未指定受益人来处理。在人寿保险的投保单填写项目中，“受益人”一栏的填写是比较重要的，它关系到发生保险事故时谁会得到保险的保障。

在人寿险保险公司理赔实际工作中会产生很多问题，根据《继承法》的规定给付保险金会面临很多问题，处理不当极有可能会陷入被保险人财产继承纠纷之中。主要有以下问题

1，“法定”混同出现的问题：长期寿险保单在各家寿险公司的保单中占有相当的比重。随着时间的变迁，投保人、被保险人的家庭结构很可能会发生变化。如不明确指定受益人，仅约定受益人“法定”，就会使保险事故发生时的保险金领取人处于不确定状态。继承法规定的法定继承人范围是：第一顺序为被继承人的配偶、子女、父母；第二顺序为被继承人的兄弟姐妹、祖父母、外祖父母；死于被继承人之前的子女的直系亲属享有代位继承权；对公婆或岳父母尽了主要赡养义务的儿媳或女婿也有继承权。继承开始后，只有既无遗赠抚养协议，又无遗嘱或遗赠时才能适用法定继承。⑤被保险人的遗产按法定继承处理时才会有法定继承人。

2、在保险金给付上的差别在理赔中带来的问题：如果投保人或被保险人在投保时将受益人填定为“法定”或“法定受益人”，保险公司应按《继承法》的规定进行给付。根据《继承法》第三十三条之规定，继承遗产应当清偿被继承人依法应当缴纳的税款和债务，如被保险人生前有未缴纳的税款或负有债务，则相关当事人可以依据《继承法》中的规定对被保险人的遗产提出先予清偿要求。所以，增大保险公司的审核义务。投保人、被保险人在投保时如明确指明了受益人，发生理赔时，受益人仍生存，则受益人可以依据保险合同得到被保险人的死亡保险金，保险公司在给付保险金时只需核对受益人的身份证明即可，处理起来会很简单。如果看被保险人有无遗赠抚养协议、遗嘱和遗赠，然后才能按法定继承进行给付，给付时还负有核对被保险人法定继承人的义务。这种情况下保险公司在给付保险金时会很谨慎，因为一旦处理不当，可能就会遗漏继承人，损害相关权利人的合法继承权，如果补救措施不到位就会置身于被保险人的继承纠纷之中。处理不好在理赔中就很难准确的给付保险金。

所以，保险单上“受益人”一栏填写为“法定”或“法定受益人”，会导致没有指定受益人的后果。理赔时不仅增加了保险人履行给付保险金义务的难度，而且有可能违背投保人、被保险人投保时的保障设想。因此，投保人寿保险时，明确指定受益人是非常重要的。

七、未成年的受益人

指定一个人未成年的受益人会产生一些独特的问题。例如，指定一个未成年人为不可变更的受益人，投保人要改变受益人就需经他本人同意，而未成年人没有这样的行为能力，未成年人就必须有一个监护人，监护人有着保护未成年人的义务，往往不会同意改变受益人。又如，保险公司一般不会直接向未成年人给付保险金，这也需要指定一个监护人。如果由法院指定一个监护人，则会推迟保险金给付，并需要一笔法律费用。一种办法是在遗嘱中指定一个监护人；另一种办法是向一个受托人给付保险金，该受托人有权为未成年人的利益运用资金。

如果人寿保险合同规定保留投保人变更受益人的权利，投保人若要变更受益人就必须书面通知保险公司，并办理批改手续，否则保险公司不受此约束。我国保险公司规定，变更受益人必须得到保险公司的批准。

八、在理赔实践中遇到的几种特殊情况

在理赔实践中受益人的给付通常不难处理，但有几种特殊情况不好处理，下面进行具体分析：

1，受益人在被保险人之前死亡

如果不可变更的受益人，在被保险人之前死亡，该受益人的既得权利能否转让给其继承人？如果有多个受益人，对这个问题要从两方面分析。一种情况是，所有受益人都是在被保险人之前死亡，这允许投保人重新指定受益人。如果只有单个受益人，受益人在被保险人之前死亡，自然也以这种方式解决。另一种情况是，一些受益人在被保险人之前死亡，另一些受益人在被保险人死亡时仍生存，那么究竟是仍生存的受益人有权取得全部保险金，还是仅取得原有的份额？换言之，那些在被保险人之前死亡的受益人的权益能否转让给继承人。对于这个问题，有时候的裁决不一致。最好的办法是，在指定受益人时对这种情况予以说明。

2，受益人与被保险人同时死亡

最高人民法院制订的《关于执行〈中华人民共和国继承法〉若干问题的意见》第二条规定：“相互有继承关系的几个人在同一事件中死亡，如不能确定死亡先后时间的，推定没有继承人的先死亡。死亡人各自都有继承人的，如几个死亡人辈份不同，推定长辈先死亡；几个死亡人辈份相同，推定同时死亡，彼此不发生继承，由他们各自的继承人分别继承。”

所以受益人与被保险人在同一事件中死亡，无法确定先后顺序，保险金如何给付的问题。对此，我国保险法并无明确规定。继承人享有对被继承人财产的继承权与其对被继承人生前所尽的义务是对等的，而受益人的受益权源于被保险人或投保人的指定，因此不能以继承人和被继承人之间的关系衡量受益人与被保险人之间的关系。如果受益人与被保险人在同一事故中死亡，无法证明死亡的先后顺序的，若推定被保险人先于受益人死亡，则保险金归受益人所有，由于受益人也已经死亡，保险金就成为受益人的遗产，由受益人的法定继承人继承。这种结果，使得保险金可能由与被保险人关系非常疏远甚至没有什么利益关系的人所得，违背了投保人为自己的利益或者为被保险人的利益投保的初衷。因此，按照投保人的遗产处理更符合保险的精神。

3，离婚对受益人地位的影响

许多离婚诉讼的财产协议未提及人寿保险单，在发生婚姻纠纷的情况下，往往忘记了把配偶指定为受益人这一件事情。在这种情况下，离婚的判决不影响配偶的受益人地位，既仍有取得保险金的权利，因为受益人对被保险人不一定要有可保利益。

我国《保险法》对受益人条款的主要规定是：受益人由被保险人或投保人指定，投保人指定受益人必须经被保险人同意，另规定了受益顺序和受益份额等。而根据我国《保险法》第六十三条规定，被保险人或者投保人可以变更受益人并书面通知保险人。保险人收到变更受益人的书面通知后，应当在保险单上批注。投保人变更受益人时须经被保险人同意。

对于婚后投保，离异后再婚者，如果将其所写的“法定”理解为投保时法定，则其前夫（妻）有得到保险金的权利；如果理解为出险时法定，则其现任夫（妻）有取得该保险金的权利。持不同观点的人处理这个问题所得的结果是不同的，如依投保人投保时的真实意思表示来说。但在寿险理赔实践中是按前一种观点是正确的，投保人希望按投保时自己的家庭状况确定受益人，按法定继承来分配保险金是在被保险人死亡之后，此时的“法定”会因被保险人家庭关系的变化而与投保时的“法定”不同，保险金的兑现可能与当初签订寿险合同时投保人、被保险人的意愿相悖。

4、受益人致被保险人死亡

我国《保险法》第65条第1款规定：“投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足2年以上保险费的，保险人应当按照合同约定向其他享有权利的受益人退还保险单的现金价值”。③《保险法》第64条规定：受益人依法丧失或放弃受益权，没有其他受益人的。被保险人死亡后，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务。③从这一规定可见，只有在受益人丧失或放弃受益权且没有其他受益人存在的情况下，保险金才得作为被保险人的遗产处理。而在受益人为数人时，其中一人或几人依法丧失受益权或放弃受益权，其他善意受益人的权益仍应得到保护，即其他善意受益人有权请求给付全部或部分保险金。不能因一人或几人的非法行为使得保险合同存在的基础全部动摇，导致保险人免除给付保险金的责任。人寿保险金的取得是不确定的，因为人的生命是不确定、不稳定的。

九、我国《保险法》中受益权规定在理赔中的完善

随着我国加入世贸和中国保险市场的逐步开放，保险公司也越来越多，保险业的竞争必将更加激烈。保险中理赔的也会越来越多，为了保险市场的稳定发展，要切实的联系受益人有关的制度和条款在理赔中的实际应用，完善受益人制度和条款在理赔中带来的麻烦，是非常重要的。本人根据实际工作经验提出在理赔中的几点完善：

1，在受益人的变更中保险法应该把遗嘱和公正的效力问题进行说明，避免

在理赔实际处理中找不到准确的依据。

2，“法定受益人”这一表述在《保险法》等法规中都找不到，而客户常常

这样填写，而保险公司也默认这样填写。增强有关受益人方面的审核义务，不仅有利于规范保险公司的条款制定，而且有助于保险理赔纠纷的顺利解决，切实保障受益人的合法权益，促进我国保险市场的有序发展。

3，理赔中遇到的受益人死亡的几种特殊情况如：受益人与被保险人在同一

事件中死亡，无法确定先后顺序，保险金如何给付的问题，在保险法中也无明确规定。所以，完善保险法的规定和保险条款的规定是十分重要的。

4，保险公司在处理有关的问题时，与客户进行沟通是必要的，保险公司在

完善有关的条款同时也要提示客户注意这方面的问题，必要的话应该详细解释有关问题，把工作做在前面，使客户在出险前已经明白清楚，避免在理赔时产生纠纷。

随着保险中理赔的会越来越多，为了保险市场的稳定发展，要切实的联系受益人有关的制度和条款在理赔中的实际应用，完善受益人制度和条款在理赔中带来的麻烦，是非常重要的。

参考文献

①《保险法原理》孙积禄中国政法大学出版社1993年

②《健康保险》陈滔西南财经大学出版社2002年

③《中华人民共和国保险法》2002年

④《人身保险原理和实务》许谨良上海财经大学出版社

2003年

⑤《民法学》李由义北京大学出版社2004年

注：；

②摘自《中华人民共和国保险法》第5页；

③摘自《人身保险原理和实务》第76页；

第5篇

【关键词】医疗机构管理条例；问题；解释制度

【中图分类号】R155 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0796-01

1994年9月1日《医疗机构管理条例》（以下简称《条例》）正式实施，《条例》的实施在很大程度上规范了医疗机构执业行为，维护了医疗市场秩序，医疗安全得到相应保障。但该条例实施至今已有19个年头，受制于当时的医疗体制和社会经济水平，一些条款设计不够合理，可操作性不强。现结合实际工作，就执法监督和行政处罚过程中该条例的法律适用困难做进一步探讨。

1 问题的主要表现

1.1 概念界定不严谨

《条例》第二条规定，“本条例适用从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、养老院、门诊部、疗养院、门诊部、诊所、卫生所（室）以及急救站等医疗机构。”该条例实施细则中的第二条进一步规定，“条例及本细则所称医疗机构，是指依据条例和本细则的规定，经登记取得《医疗机构执业许可证》的机构。”可以理解为，适用于本条例规定的医疗机构必须以取得《医疗机构执业许可证》为前提条件[1]。那么打击涉及无证行医的“黑诊所”便无法套用本条例第二十四条与四十四条的相关规定[2]。《条例》第二十四条规定，“任何单位或个人，未取得《医疗机构执业许可证》，不得开展诊疗活动。”《条例》第四十四条规定，“违反本条例第二十四条规定，未取得《医疗执业许可证》擅自执业的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其停止执业的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令停止执业活动，没收非法所得和药品、器械，并可以根据情节处以1万元以下的罚款。”

1.2 罚则缺失

在民营医疗机构，有一种现象较为常见。某医务人员的胸牌上标注职称为“主任医师”或“副主任医师”，进一步调查核实，发现该医生仅为医师职称。这种虚假标注胸牌内容的行为明显违反了《条例》第三十条的规定，“医疗机构工作人员上岗工作，必须佩戴载有本人姓名、职务或者职称的标牌”，但是该条款并无对应罚则，所以卫生监督部门只能在《监督意见书》中责令立即改正，无法做出行政处罚。在检查中还常出现一种情况，即发现医疗机构在其大门处私自悬挂未经认证的牌匾招牌，比如，发现一所肝病专科医院大门外擅自悬挂有一块“某某肝病研究中心”牌匾。违反了《条例》细则第五十一条，“医疗机构的印章、银行账户、牌匾以及医疗机构名称应当与核准登记的医疗机构名称相同；使用两个以上的名称的，应当与第一名称相同”。细则并无与之对应的处罚性条款，所以也只能责令改正。

1.3 处罚金额不适应经济发展

实施《条例》的时间是1994年，距今已经近20年，《条例》及其实施细则所规定的行政处罚金额普遍在3000元以下，明显不适应今天的经济水平[1]。除了由于时间跨度大造成的罚款数额偏低，法律威慑力差等问题，我们必须留意一个更为严重的问题，《条例》细则第八十条第二款规定，有下列情形之一的，处以3000元罚款，并吊销《医疗机构执业许可证》：（一）超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动累计收入在3000元以上；（二）给患者造成伤害；（三）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他情形。根据第一项规定，只要机构超范围执业的违法收入累计超过3000元就必须吊销执照。可见3000元的界限成为吊证与否的关键，但是，随着医疗技术不断发展，医疗服务价格不断上涨，很多外科手术一例的项目收费就已经超过3000元。由于3000元标准的易达性和吊销《医疗机构执业许可证》的严苛性，造成法律上限与下限之间缺乏有效过度，不仅从法理上违背法律设置原则，更给卫生监督员在实际行政处罚过程中造成压力。

2 建议与对策

2.1 完善立法

一部运行良好的法律，立法是关键。《条例》及其细则从1994年实施至今，只在2006年由卫生部对《条例》细则的第三条进行了相关修订。所以，由于时间跨度久，法条相对滞后，有必要对《条例》进行一次全面修订，甚至是使其法律化，提高法律效力。从立法层面进一步丰富《条例》的内容设置，完善处罚金额的设定，处理好同《执业医师法》、《母婴保健法》等相关法律法规的协调性，增强该项法规的适用性[3]。

2.2 强化法律解释制度

时效性是法律的典型特性之一，近几来，我国医疗体制改革深入进行，呈现出投资主体多元化，办医模式多样化的特点，《条例》在实施过程中必然会带来新问题新困惑，许多新医疗模式无法套用原规定，或者与其他法律法规相互矛盾，此时法律解释无疑成为一种有效手段。涉及卫生领域的法律解释主要分为司法解释和行政解释。对此国家应该做好“两个严格”，一方面，应当严格司法解释的主体，保障司法权独立。另一方面，严格控制行政解释权限，避免行政解释成为新法创立。

2.3 出台《医疗机构服务监督管理规范》

2013年10月14日，国务院印发《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》[4]，此举将放宽市场准入，加大医疗服务领域开放力度。由于《条例》所涉及的罚则多针对医疗机构执业资质条件不达标，并没有将关注重点放在医疗服务质量上，所以，现阶段有必要形成一部《医疗机构服务监督管理规范》[2]，就医院乱收费，收取病人红包，病历处方管理混乱引起医疗纠纷等相关问题进行进一步法律约束，配合《条例》，充分保障公民合法权益。

参考文献：

[1] 赵莉.对医疗卫生监督中相关法律问题的思考[J].现代预防医学，2009，36（14）：2661-2662

[2] 沈志国.《医疗机构管理条例》实施中行政处罚与执法监督中存在的问题[J].医学动物防制，2007，23（6）：445-446

第6篇

关键词：数字图书馆；非物质文化遗产；保护；南音

南音生南国，曲曲寄深情。

海外寻故旧，泉城有知音。

这是原福建省委书记项南为泉州南音所题的诗。诗中的“南国”，即指南音的发祥地，有“温陵”之称的福建泉州。“南音”一词，古代就有，泛指音乐或南方音乐。而南音作为一个乐种的名称，是1952年“泉州南音研究社”成立时才出现的。泉州南音的演奏演唱形式为右琵琶、三弦，左洞箫、二弦，执拍板者居中而歌，与汉代“丝竹更相和，执节者歌”的相和歌表现形式一脉相承。南音的文化历史价值在于，它是中国最古老的乐种之一，被誉为“中国音乐历史的活化石”。2009年9月30日，联合国教科文组织正式将南音（泉州弦管）列入人类非物质文化遗产代表作名录。

泉州南音的文化价值愈发受到社会的重视，保护这项非物质文化遗产也成为了世人的职责。根据联合国教科文组织第32届大会所通过的《保护非物质文化遗产公约》，所谓保护，是指确保非物质文化遗产生命力的各项措施，包括这种非物质文化遗产各个方面的确认、立档、研究、保存、保护、宣传、弘扬、传承和振兴。

进入数字化时代，图书馆迎来了服务方式的革命，传统的图书馆提供纸质书籍的服务，而现在，音视频、网络等方式都可以成为图书馆为公众服务的新型载体。数字图书馆的理念由此诞生。数字图书馆是以信息化思路为核心建设理念，以数字化服务为主要手段的网络信息服务体。它诞生于工业社会向信息社会转型的时期，并将在信息社会中承担重要的信息和知识服务功能。

那么，在非物质文化遗产的保护中，数字图书馆可以扮演什么样的角色呢？下面，笔者结合对泉州南音的田野调查，阐释数字图书馆在非物质文化遗产保护中的作用。

1 泉州南音的传播与传承概况

1.1 对南音演出团队的调查：年轻传承人少

在泉州工人文化宫和府文庙广场经常有南音演出队的表演。这些年轻的表演者，有的是在乡镇里学南音，有的则是附近艺校或师范院校南音专业的学生。关于南音有这么一个现象：解放前，只有男性才有资格学习和表演南音，女性是被禁止的；解放后，女性才有了学习表演南音的权利。南音在当前还未发展为以盈利为目的的商业演出，承担养家重任的男子也就不学习南音，在学习的年轻人中以女性居多。泉州南音具有辉煌的发展历史，现在却不得不面对这样一个尴尬的现实：年轻人喜欢流行乐，南音似乎成了老人家才听的音乐。

1.2 曲簿：手抄和印刷的纸质载体

曲簿是保存南音曲目的重要载体，有曲词、工乂谱、琵琶指法、撩拍符号，能够有效地把各首曲的乐音记录下来。在录音录像技术发明之前，它是记录弦管音乐最完善的手段。民间多用普通纸张抄写曲簿。印刷术发明后，才有了刊刻本。南音的历代传承除了师徒之间的口传身授，另外一种方式就是依靠曲簿。透过纸间，曲词、琵琶指法等得以一一传播开来。

1.3 卡式磁带：老年人的娱乐

音像技术问世之后，开始有南音卡式磁带的出现。南音老艺人通常都收藏有磁带，闲暇时间播放磁带听听南音已经成为老人家的一种娱乐方式。另外，南音磁带在传播上还有一个重要作用。在闽南方言区，各地有不同腔调，而南音唱语以泉州“府城音”为准，又称“泉腔”。闽南各地的南音爱好者们，正是通过磁带逐字较音、逐音练习地道的“泉腔”。因此，磁带还发挥了校准唱音的作用。

1.4 网络：跨越空间的影音体验

网络也参与到南音的传播中，现有泉州南音网和福建南音网两个较大的南音网站。在这两个网站上，有关于南音近期活动比赛的新闻报道、已出版的南音影像资料的查询，更可以收听和下载到一些南音经典曲目，南音的概说、乐器介绍、传承人风采、以及当前南音的一些学术研究论文都有收录。值得一说的是可以收听和下载到的南音经典曲目，这极大地方便了各地听者利用网络收听南音。有些网友把录制的南音表演的音视频上传到网上，在泉州网温陵社区，就有网友展开关于南音的讨论。

1.5 众声喧哗：各种社会活动以及传媒的关注报道

从1981年元宵节开始，泉州南音大会唱已先后举办了十届。可以说，历届的南音大会唱为海内外弦友交流南曲和情感提供了舞台。报纸、广播、电视、网络等新闻媒体都对此做了相关报道。南音的历史、演奏演唱形式、传承人、南音社团的演出、南音入选人类非物质文化遗产代表作名录等都会成为媒体报道的热门话题。

在对泉州南音传播传承状态的田野调查中，我们不难发现泉州南音在传承保护中的几个问题：

传承人大多年老，而年轻人愿意学习泉州南音的甚少；

曲簿仍是学习南音的重要载体，而个人收集大量曲簿的能力有限；

分布于网络的各种南音曲目良莠不齐，需要收集整理出大量且唱音规范的曲目；

各路媒体对泉州南音的报道信息纷繁复杂，受众面临信息选择焦虑，需要一个系统实时更新信息的网站；

泉州南音在全社会的推广宣传仍有限，对其文化历史价值的挖掘有待深入系统地进行。

2 数字图书馆建设在泉州南音保护中的优势

数字图书馆建设依托于公共图书馆这一载体，以文化共享工程的地方特色文化信息资源为基础，借助于公共图书馆的资源、人员、设备、场所优势，在对非物质文化遗产的保护中拥有各方面的便利条件。

2.1 资源优势

一些图书馆，尤其是省、市级公共图书馆，还承担着从民间收集整理地方文献的工作。经过长时期的积累，福建省图书馆、泉州市图书馆已经从民间收集整理大量与泉州南音相关的文献资料，包括曲簿以及各种研究文献。这为曲簿的系统化整理工作以及泉州南音研究工作的开展提供了极大的资源便利。

2.2 人员优势

图书馆的人员中有大批是图书馆学专业人才，他们经过文献资料的收集整理加工方面的专业培训，因此在文献分类、编目、索引、古籍文献的整理中发挥了很大的作用。近几年来，随着文化共享工程的开展，很多图书馆吸收了一批年轻的广播电视专业人才，他们在拍摄反映地方特色文化的电视片中，承担着策划、拍摄、剪辑的职责，为图书馆系统创作影视作品提供了专业人才队伍。这一切为泉州南音的文献分类整理和电视片制作工作提供了专业人才。

2.3 设备优势

目前，福建省图书馆配置有文献信息资源采集设备、传统载体资源的数字化转化所需摄像机、扫描仪，以及专业影视制作所需的摄像机、摄影机等设备，这为图书馆从事泉州南音古籍文献的数字化以及电视专题片的制作提供了设备上的便利。

2.4 场所优势

各级公共图书馆作为公益性事业单位，免费向社会大众开放。在非物质文化遗产的保护中，首先，图书馆向全社会提供借阅非物质文化遗产研究文献的便利；其次，可以利用图书馆的空间举办非物质文化遗产主题摄影展、邀请专家学者做讲座报告、邀请非物质文化遗产传承人做展演等相关活动，向社会大众宣传推广非物质文化遗产。

3 数字图书馆在保护泉州南音中的实践成果

3.1 文献资料的搜集整理对泉州南音的系统研究起到基础性作用

目前，福建省图书馆馆藏泉州南音文献资料共计有60余册，包括有指谱、教程及各类研究文献。目前能找到的关于南音的最早刊刻本，是两部从海外回归的明代刊本：《荔镜记》和《明刊戏曲弦管选集》，馆藏提供有影印本。

3.2 电视专题片《古乐南音》的摄制对南音起到宣传推广作用

福建省图书馆从2007年底起拍摄，历时一年，摄制组奔波于闽南各地，采访专家、老艺人、国家级大师和传承人100余位，完成了反映闽南文化的十八集电视专题片《闽南文化》，并制作成光盘用于保存以及文化交流。其中就有揭示泉州南音的专题片《古乐南音》，该片时长30分钟，从历史渊源、技艺、传承等各方面向世人介绍了泉州南音的文化意蕴。摄制组在拍摄过程中，同时采集有大量的泉州南音图片。该系列电视专题片作为文化共享工程地方特色资源建设成果，在全国乃至海外地区宣传地方特色文化，泉州南音也得此便利，在更大范围内通过官方路线宣传自身的历史文化价值。

3.3 数据库建设为泉州南音曲目以及各种动态信息提供系统化整理

目前，福建省图书馆建设有“闽南文化”专题资源数据库和“福建文化记忆”福建省非物质文化遗产专题资源数据库。数据库通过文字、图片、音视频等各种载体，从南音的历史渊源、器具、技艺、传承谱系等方面介绍泉州南音，同时有图片荟萃、精选曲目、视频《古乐南音》、学术研究、新闻动态等相关资讯，数据库旨在为受众提供集泉州南音重要信息为一体的信息集合。

3.4 通过邀请民俗专家做讲演、非遗传承人做展演等活动在全社会宣传泉州南音

走出闽南地区，福建其他地方的人们对泉州南音充满各种未知。这几年来，福建省图书馆通过闽图讲坛平台，先后邀请过福建省艺术研究院等机构的学者专家介绍包括泉州南音在内的非物质文化遗产的文化历史价值；与相关摄影机构合作，开展包括泉州南音在内的非物质文化遗产项目的摄影展；与相关单位合作，开展包括泉州南音在内的非物质文化遗产项目进校园、进社区活动。这为在全社会宣传推广泉州南音，尤其是吸引大批年轻人了解甚至是学习泉州南音提供了重要的渠道。

非物质文化遗产的保护工作在近年来受到各方的重视，一方面是因为非物质文化遗产面临着消亡的危机，另一方面则是非物质文化遗产是一个族群乃至一个国家文化记忆的重要组成部分，对国家乃至整个人类都有重要的意义。各级图书馆在非物质文化遗产保护中理应义不容辞承担起传承和保护的作用，数字图书馆建设为这种保护提供了各种可能和便利，我们应当善用并用好数字图书馆这一平台，为我国非物质文化遗产的传承和保护尽力。

参考文献

[1]联合国教育科技文化组织《保护非物质文化遗产公约》，2003年9月29日到10月17日在法国巴黎举行的32届会议上通过

[2]王芬林 吴晓.数字图书馆发展研究[M].北京：国家图书馆出版社，2012：14.

第7篇

论文关键词：医院，应收帐款管理

 

随着社会的发展，我国社会保障体系日臻完善，城镇医疗保险的全面实施和新型农村合作医疗的全力推广，基本解决了“看病难”的问题，人们有病必医、有病必治的意识得到了强化。虽然医院每年业务量持续增长，但同期不可避免地出现了一个新的问题——医疗应收帐款，这已渐渐成为了影响医院经济收支良性循环和正常运作的最大隐患。因此，加强医疗应收帐款的全程管理，已成为各大医院一个刻不容缓的公共课题。

1.医疗应收帐款的含义及风险

1.1医疗应收帐款的含义

医疗应收款项，是构成应收医疗款周转率的两个指标之一，是指医院与其他单位或个人之间因医疗服务或其他款项往来而发生的债权，包括应收在院病人医药费、应收医疗款和其他应收款。

应收在院病人医疗费是指医院因为提供医疗服务活动，应该向接受劳务供应的单位和个人收取而尚未收取的款项。

应收医疗款应收帐款管理，是指应收医院门诊病人和已经出院的住院病人所发生的医药费用和其他应收未收的医药费用。

其他应收款，是指除应收在院病人医药费和应收医疗款以外的其他各种应收、暂付款项。

1.2医疗应收帐款的风险

医疗应收款的实质是城镇职工医疗保险及其他单位或个人对医院资金的占用，这无疑会给医院经济运行带来隐性和显性风险。主要体现在一是增加了医院资金占用，降低医院的资金使用率，使医院效益下降；二是虚增医院当期业务收支结余。由于医院的记账基础是权责发生制，应收帐款的存在导致医院账面利润的增加，而实际没有如期实现现金流入；三是容易造成医院资产不实。应收账款在资产负债表中，构成了医院总资产的项目之一，无法真实、实时地反映医院的资产；四是加速了医院的现金流出cssci期刊目录。医疗应收帐款时间长了，极易发生坏帐损失。事实上，各地医院应收账款大部分都转化为“坏帐”，从金额上看，每年少则几万，多则上百万。

2.医疗应收帐款形成的诱因

医院应收账款额度居高不下的原因多种多样， 既有行业的特殊性， 也有公立医院的特殊性。

2.1职能不明确。公益性医院承担着部分政府职能，对“110”、120” 和群众送来的交通肇事、打架斗殴等伤员，医院必须全身心地投入抢救治疗，但肇事者和受害者都不愿支付医疗费用，到事故责任明确前无人负责清算欠费，甚至于责任明确后，有些确实无力支付医药费，有些存在着拒不支付医疗费用的情况，这一般占医院欠费的30%～40% 左右。

2.2低收入人群的住院治疗。社会贫困居民及外来打工人员，因病致贫，造成生活十分困难，长期无偿还能力所欠下的医疗费用。

2.3医疗保险制度导致医疗应收帐款的形成。医疗保险政策规定应收帐款管理，门诊特种病和住院治疗的费用由病人和医保基金共同承担，医保基金承担医保范围内的合理费用， 其余费用由病人承担。病人承担的费用在病人出院时结清，而医保基金承担的费用在病人出院时由医院垫付，再将费用明细上传医保中心，待医保中心审核后通过银行转账返还医院。医保基金支付的款项则成为医院应收医疗款的一部分， 纳入应收医疗款来管理。

2.4医疗事故与医疗纠纷所致。发生医疗事故、医疗纠纷时，有些病人家属无理取闹，提出过分要求，与医院的争吵，严重影响医院的正常运转，加上医疗鉴定结果所需时间比较漫长，一些医院为了息事宁人，医疗费用往往是不了了之，从而导致应收医疗款的发生。

3．加强医疗应收帐款管理的措施

3.1 完善内部监管制度

应收账款的管理是一个系统工程，分成事前防范、事中监控和事后催收三个阶段， 需要医院内部各部门间的密切配合， 形成一个完整的应收账款监管体系。其中， 财务部门是应收账款的主管部门，各临床科室、医技科室为应收账款的责任单位。

3.1.1实行预收治疗金制度。病人在办理入院手续时，财务部门就应该按照不同“病种”预设的额度金，严格督促足额交纳， 能在最初阶段预防欠费的发生，控制应收账款规模，也能减少病人入院后“催费难”、出院后“追费难” 的问题。对于不愿交清预设额度金的病人，财务收费部门工作人员必须进行耐心解释，尽量争取足额收取。

3.1.2推行动态监管制度。病人在院期间应收帐款管理，则需通过多部门的合作，形成横向管理网络和纵向管理阶梯，对应收账款规模进行动态跟踪监督。门诊或住院收费管理人员每天获取得应收账款的信息，将欠费项目、金额及欠费病人个人信息等情况及时反馈给临床科室。主管医生、护士随时了解当前收治病人的费用情况，及时病人或家属沟通联系催收，并将情况及时报与科室主任，形成医生、科主任分级控制的制度cssci期刊目录。为了尽量减少应收帐款的发生，可实行预估医疗费管理，部分检查、治疗实行先付费、后消费。同时，对于不同类型病人拖欠的医疗费用，采取分级授权、分级审批的制度。由科室填报欠费病人处理通知书， 写明病人欠费原因， 申请处理方案， 由科主任签署意见，上报医教科、财务科批准；如遇病情危急需特别处理的病人，科室可填写病人绿色通道通知书， 直接报主管领导批准。

3.1.3健全出院终审制度。完善并健全出院病人医药费用最终审核制度， 病人出院结账由专人按照病历对照收费项目，逐项进行审查、核实、签字后， 结账人员方能办理出院手续。这样可以杜绝住院期间有关医药费用的错收、漏收，做到不多收、不错收、不漏收。

3.2 加强考核督查

实施终结考核与动态考核相结合的方式，一方面，将收现指标纳入对财务部、临床科室、医技科室及其他相关部门的考核，由于内部控制疏漏而产生的应收帐款将成为考核科室、部门业绩的负指标， 直接影响考核结果，并与经济利益挂钩。另一方面， 缩短应收账款监控时间应收帐款管理，根据各科室平均住院日统计应收账款明细， 对各科室产生的应收帐款进行动态的考核，促使各科室能抓住收回应收账款的先机。

3.3提升管理人员职业素养

应收账款管理人员的素养直接关系到全院应收帐款产生和转型，必须不断加强管理人员队伍建设。一是要坚持把好“进口关”，对于从事应收帐款管理的人员，必须要求熟悉病房业务，能熟练收集恰当的信息并进行分析和处理， 善于应付多变的外环境，并且具有良好的忍耐力和意志力。二是要加强全面培训，经常对应收账款管理人员开展相关知识的培训，使其能及时更新知识，掌握财务管理、会计、心理学和社会学等方面的知识，拓展和改善知识结构。三是要定期业绩考评，开展评比活动， 互相交流心得， 使催款、收款程序化，促进全院应收帐款工作的管理。

参考资料：

［1］卜尚松、王立刚、张灿泉，《公立医院应加强医疗欠费的内部管理》［J］，《中国卫生资源》2008年第11卷第4期

［2］李田军、王军，《浅谈医院应收账款风险管理》［J］，《财会通讯》2007年第12期

［3］孙新芬，《加强医疗欠费的管理》［J］，《基层医学论坛》2008年第12卷5月上旬刊

第8篇

一、定点药店监督管理的现状

（一）准入制度管理

我国对医疗保险定点药店的准入制度管理分为申请和批准两个阶段，提供申请的药店在经营面积、年营业额、社会反响、开业时间、营业范围和营业人员上都有相应的要求，比如江苏省所以规定的定点药店年营业额不得少于20万、至少1名执业药师，在学历与资格上有明确的考核制度；医保单位根据各地的医疗保险定点药店分布进行考核，考核分数较高者优先布局。但现实情况却反映了准入制度在执行上的欠缺，很多地方在方圆一百米以内有好几家定点药店，且有些营业面积只有三四十平米，既加剧了医疗保险定点药店的恶性竞争，又影响了医保人员的购药体验，这充分反映了我国定点药店的准入监督管理制度存在执行不实、审批不严格的现状。

（二）监督检查频率

在本论文的研究过程中，通过对部分医疗保险定点药店在一定时期内的被监督检查次数进行研究发现，地区与地区之间的定点药店被监督检查次数存在较大的差别，与政府物价监管部门或医保单位较近的定点药店被检查的频率较高，这也是因为监督检查较为方便的原因，而距离较远的定点药店颇有山高皇帝远的意味，被检查的频率通常是一季度一次。同时由于社会参保人员越来越多，医疗保险的形势也发展为职工医疗保险、居民医疗保险、农村医疗保险等多种形式，造成定点药店的数量越来越多，使得相关管理部门检查的难度加大，从而造成对定点药店的监督检查频率越来越高。

（三）网络信息监督

现如今我国医保中心对医疗保险定点药店存在药价实施监督的价值，通过系统的信息化建设以统一确保药品的销售价格不能超过最高限价，而医保中心的物价信息监督管理系统一般会根据国家发改委定期公布的最高限价文件进行录入补充，如果定点药店上传价格超过最高限价则无法使用药店信息系统，这种做法是为了保护参保人对药物购买的过程中不至于在价格上受到欺骗，因为使用医保卡消费的群众对价格的重视心理比较弱，容易使定点药店在经营过程中违规操作的可能。但随着定点药店的数量规模越来越大，需要的监督管理信息系统建设也越来越多，这也对物价部门与医保单位的监督管理提出了新的挑战。

二、完善医保定点药店监管的措施分析

我们国家的大部分地区虽然制定了相应的定点药店监督管理办法，但在执行的过程中效果甚微，这也使得监管条例仅仅停留在表面上，还无法在实际市场中产生效果，这需要政府物价部门和医保单位进行更深入的监管体制改革与更强的监管力度尝试，以适应对定点药店的监管需求。

（一）完善定点药店准入与考核制度

鉴于有些地区对定点药店的准入审查不够严格，造成市场混乱，有必要对地区内的定点药店进行重新审核，对一些不符合规定的定点药店取消其原有资格，这样做一方面能够减少定点药店的数量，便于管理；另一方面有利于缓减定点药店之间的过度竞争，同时对定点药店的监督考核进行创新，对销量突增或较大的药店进行重点监督，以防其在价格与经营上违背医疗保险定点药店的管理规定，比如太高的药物价格或者以药物易物、过分通过物质奖励促销等，违反者进行评级下降、限期整改或付款的处理措施，严重的甚至取消医疗保险定点药店经营资格。

（二）规范监管程序及完善信息系统

根据地区特定的定点药店配备一定数额的监督管理人员，专人监督特定区域，同时形成负责制。对于监督信息系统强制实行条形码自动录入模式，减少操作流程上的手工输入，建立完备的医疗保险药品信息库，包括药品种类以及相应的价格，对于参保人员的信息也应在信息系统中详细记录，规定各种药物购买的频率及数额，严禁超出规定数额的购买行为。

（三）发动社会监督的作用

在政府部门适当加大对定点药店监督频率的同时，也需要采取适当的暗访模式，可以发动社会群众对周围的定点药店进行监督，设置举报奖励制度，呼吁社会公众和媒体共同对医疗保险定点药店的监督行为。通过全方位的监督架构来确保定点药店的规范经验，使医保人员得到更好的医疗服务。

第9篇

关键词：大学生；医疗保险

【中图分类号】G640

一、关于对山西高校大学生参保情况的调查

为保证本课题的研究质量以及抽样调查的数据的可靠性，笔者在调查问卷的各个环节都采取了严格的管理措施，这样可以最大限度地保证回收的问卷质量。

（一）研究对象

将山西省太原市高校按照综合类、理工类、独立学院、民办院校四类，选择山西大学、太原理工大学、山西工商学院、山西大学商务学院四所高校的学生为研究对象。四所院校分别抽取100名学生进行问卷调查。为了降低调查结果的偏差，大学生医疗保险参保情况调查问卷的所有问题都经过反复推敲与讨论。

（二）研究内容与方法

调查内容包括大学生的经济来源、家庭收入水平、健康状况、参保意愿以及对现行医保政策的了解度等情况。本次调查共发放调查问卷400份，收回有效问卷360份，回收率为90%。

采用SPSS13.0软件建立数据库，并统计分析。

（三）调查数据统计

调查数据1：大学生经济状况和主要来源

学生是个很特殊的群体，人数多，经济不独立。本次调查数据显示，四所高校所被调查学生中只有8%的学生经济来源于自己在外兼职打工、奖助学金以及社会资助，而92%的学生经济来源依靠父母或亲友。可见，父母的收入水平对大学生自身医疗保健的消费情况有着直接的影响。

调查数据2：大学生的就医渠道和医疗费用

在接受调查学生中，山西大学有37.5%的学生患病后态度为小病不处理，其他三所高校的学生患病后以就近治疗为原则，首选校医院、学校附近药店或诊所。在医疗费用方面，46%的学生的医疗费用在50-200元之间，14%的学生医疗费用在200-500元之间，500以上的学生只占3%。同时，42%的学生认为患重病后，自己所负担的医疗费用比较贵，超出了自己的承受能力。可见，尽管大学生殊重病情况比较少，但随着药品价格和就医费用的上涨，学生们更如意接受就近治疗，而不去选择定点医院。

调查数据3：大学生对新医保政策了解度

据调查，只有4%的人对于大学生医疗保险的相关知识比较熟悉，而64%的人对于自己参加了什么医保，有什么政策规定等则完全不了解。

调查数据4：参加医保意愿

在被调查的学生中，9%的学生认为参加医疗保险不能给自己带来实际作用，认为自己身体很健康没有必要参加任何医疗保险。76%的学生认为有必要参加医疗保险，能够规避风险。剩余学生认为入不入医疗保险无所谓。

调查数据5：参加医保情况

在此次被调查的学生中，有253名学生有医疗保险，占70%，没有医疗保险的人占30%。在有医院保险的同学中，完全由学校代办投保的占93%，靠家庭自行购买的占3%，亲友馈赠的占2.4%，其他方式获得的占1.6%。

二、山西高校大学生医疗保险制度中存在问题分析

通过问卷调查结果显示，山西省大学生医疗保险在运行工作在运行过程中仍有不足，值得我们关注。

（一）大学生自身参加医保的积极性不高，参保易重复，造成资源浪费

国家在相关文件上明确要求了要采取自愿参加的原则，但在各省的文件中则明显忽略了这项规定，很少提到在自愿的原则下，各个管理部门和学校等执行单位也都是强制学生参加，并且在执行过程中只注重结果，并没有对医疗保险制度进行宣传讲解。这也使得大学生对医疗保险制度没有太多的认识和关注，甚至一些学生还有部分误解，导致参加保险的积极性很低。

（二）大学生在寒暑假假期期间的医疗费用报销困难

在我国，高校大学生的来源是全国各地都有，但是由于医保政策规定，大学生不在学校期间，如果需要进行医疗，产生的医疗费用只能先由个人垫付，最后再到学校所在地报销。但实习期、寒署假发生的异地医疗费用报销不便，程序较为繁琐和复杂，这对无力垫付的非本地，尤其是对家庭困难的大学生来说，这无疑是一种负担。

三、完善大学生医疗保障制度的建议与对策

（一）建立政府的监管机制

政府在大学生医疗保险制度实施中有不可推卸的管理监督责任。政府要使这项制度真正发挥作用，就必须根据大学生的特点，建立健全各种组织。政府为了保证参保的大学生得到及时合理的医疗服务，所以加大了对医疗机构和医生的监管力度，另外，政府还应对建立大学生医疗保险基金负责，并监管基金的合理运营和收益，使越来越多的大学生受益。

（二）建立与异地协调与衔接机制

当前的大学生医疗保险存在时间断档、制度间衔接困难和地区间流转手续繁琐等问题，因此，衔接机制与异地协调的建立就显得尤为重要。在这方面可以借鉴法国大学生社会医疗保险体系的制度，在大学生毕业到正式工作期间，学生只需要缴纳一定的费用，就能享受和原来一样的医保条件。可以规定在校期间的连续参保年限与其就业后参加的职工医保相衔接，或进行相应的折算。这样，大学生从学校步入社会的过渡阶段也能享受到医疗保障，提高其参保的积极性。

（三）加强宣传力度

学校应通过各种形式和途径进行宣传，重点放在让学生明白风险的不确定性上，这样一方面可以调动大学生参保的积极性，另一方面可以使大学生对现行的医保制度的内容及作用有一个全方位的了解。

一是可以印制知识手册，将相关知识内容包含其中发放给学生；二是可以通过网站、学生会等进行大力宣传；三是可以请专业人士不定期的举办专题讲座，使大学生对于参加医保的权力和义务都有正确的认识和理解，提高参保积极性。

（四）积极了解医保政策

大学生对当前的医疗保障制度不够重视，对相关政策知识的了解也很少。这就使得大学生医疗保险的作用不能有效得以发挥其作用。一些学生不知道自己参保后的权力，不去定点医院就诊，自己去药店买药，这样就可能延误病情，也增加了自己的经济负担。也有一部分学生由于不了解保险的具体内容以及报销规定等问题，因而即使去了定点医院，也得不到及时的赔偿。因此，大学生应积极主动地去了解各类医保政策，维护自身的权利。

参考文献：

第10篇

论文关键词：全民医疗保障，医疗改革，城乡一体化

一、珠海市城乡居民医疗保险制度改革的发展历程

城乡一体化全民医疗保障制度是指在将城市和农村作为统一的整体进行制度设计安排，通过提供保险、救助等形式向全体公民提供医疗卫生服务的一项医疗保障制度。由于我国城乡二元经济社会结构，我国现行医疗保障制度也呈现出二元化、碎片化的特征，在城市有城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险，在农村有新型农村合作医疗制度，再加上不完善的城乡医疗救助制度，基本上实现了“全民享有医保”这个基本目标，但二元医疗保障体制的弊端已成为制约城乡经济社会发展的一大瓶颈，构建城乡一体化全民医疗保障制度，

实现全体居民公平、有效的享受医疗保障已成为了当务之急。

珠海由于改革开放，已由一座海滨小县城发展为如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革发展过中没有像深圳一样大量引进外来人口医疗改革，再加上珠海政府对珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生态环境及较少的人口总量。珠海没有体制包袱、人口少、经济发展相对均衡，被选为医疗体制改革的试点城市之一。珠海于1998年启动医疗保险改革，经历十几年的发展，珠海医改取得了长足的发展，观其发展历史，我们可以将其概述了三个阶段。

（一）第一阶段：初步建立了职工医疗保险制度

1998年，珠海作为医疗改革试点城市为响应国家号召，实施了城镇职工基本医疗保险制度。确定了医疗保险缴费由国家、单位及职工个人三方共同承担，以及基本医疗费由个人、社保医疗统筹基金共同分担的新型医疗保险方式。2000年，珠海作为贯彻医改试点城市，率先把外来工大病统筹纳入社会医疗保险体系，制定了外来工大病医疗保险办法。同时还把灵活就业人员、失业人员及下岗特困工也纳入了医疗范畴。

（二）第二阶段：建立了新型农村医疗保险制度

2003年，珠海正式启动了新型农村医疗保险，截止到2007年全市新农合参保率为93%，形成了严密的农村医疗保障网，让广大的农民享受到医疗保障的福利核心期刊。该制度在2008年随着城乡居民医疗保险制度的出台而被正式废除。

（三）第三阶段：建立城乡一体化全民医疗保障制度

2006年，珠海率先出台了未成年医疗保险办法，打破户籍限制，外来人口的子女与本市未成年享有同等医疗待遇。

2007年12月推出了城乡居民医疗保险制度，将城镇职工基本医疗保险、外来工大病医疗保险和未成年人医疗保险制度覆盖范围之外的城乡居民全部纳入医疗保险范畴，以家庭为单位缴费和政府补贴的方式建立医保统筹基金，对住院医疗以及部分门诊病种（目前为32种）进行医疗保障。基金的筹集标准为每人每年400元医疗改革，其中参保人缴费250元，财政补贴150元。参保人住院核准医疗费用最高支付限额为10万元。[1]根据持续缴费时间确定的参保人医保待遇限额。

2007年12月5日珠海市政府又《关于建立全民医疗保障制度推进健康城市工程的实施意见》，正式启动城乡一体化全民医疗保障制度。而后相继颁布了《珠海市推行“小病治疗免费”实施试点方案》、《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》及《珠海市实施城乡医疗救助试行办法》等三个配套文件。标志着珠海进入了“大病统筹救助，中病医疗保险，小病治疗免费”的城乡一体化全民医疗保障制度的新时期。

二、珠海市城乡一体化全民医疗保障的现状

（一） 珠海市医疗保障概述

珠海市人口（包括外来人口）总计145万，其中参加医疗保险的人数已达120万人，其中基本职工医疗保险与城乡居民医疗保险的参保率均达95%以上。全民医保目标在珠海得到了实现。珠海市基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，推行“大病统筹救助、中病进入保险、小病治疗免费”的全民医保的三角架构模式，涵盖基本医疗保险制度与基本医疗救助制度。目前珠海市基本医疗保障制度主要包括城镇职工基本医疗保险制度、城乡居民医疗保险制度，还针对外来务工人员与未成年设立了外来劳务人员大病医疗保险制度、未成年人医疗保险制度。此外还推出城乡医疗救助制度覆盖更多的困难群体。形成了“四基本一救助”模式。

1、基本医疗保险制度

“四基本”基本医疗保险制度的缴费及待遇标准如下列表所示：

表1：珠海市各医疗保险的缴费标准

险种

缴费方式

缴费比例

备注

城镇职工基本医疗

按月（每人）

按缴费基数：

单位6%，个人2%

参加门诊统筹：

统筹基金50元＋个人账户50元

外来劳务人员大病医疗

按月（每人）

按缴费基数：

单位2%，个人不缴费

参加门诊统筹：

统筹基金安排100元，个人不缴费

城乡居民医疗

按年（以家庭为单位）

一般居民：参保人每人每年250元，政府补贴150元

参加门诊统筹：

统筹基金50元＋财政补贴25元+个人缴费25元

“特殊人群”：参保人每人每年25元，政府补贴375元

参加门诊统筹：

个人不缴费，由财政补贴

未成年人医疗保险

按年（每人）

未成年人（包括在校大学生）：每人每年60元

参加门诊统筹：

统筹基金50元＋财政补贴25元+个人缴费25元

备注：社保年度是指当年的7月1日起至次年的6月30日止。

特殊人群：指享受低保待遇居民、重度残疾居民、农民和被征地农民

（四）建立多层次的全民的医疗保障制度

“全民医保”目标在珠海已成为了现实。构建了“小病治疗免费，中病医疗保险，大病统筹救助”的城乡一体化全民医疗保障制度。城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保率均达到95%以上，各级财政对城乡居民医保的补助水平也由现在的每人每年175元(未成年人每人每年85元)，提高为每人每年200元以上，并着重解决灵活就业人员、非公有制经济组织就业人员及大学生的基本医疗保险问题，医疗救助覆盖了困难家庭和个人，免费为公民提供基本公共卫生服务项目，为民众编织了一张严密的医疗保障安全网。

（五）构建城乡一体化医疗保障体系

珠海医改最大的亮点在于整合了城镇居民医保与农村医保两大医保体系，消除“二元体制”，实现城乡医保统筹，构建了城乡一体化医疗保障体系核心期刊。珠海市新医改把城镇居民、农民和被征地农民一并纳入保障范围医疗改革，统一标准缴费，享受同等待遇，获得相同的财政补贴，消除了农村与城镇的差别。全面构建起统筹城乡、公平高效的医疗保障体系，实现人人享有基本医疗保障的目标。

四、对珠海医保模式的思考

为了巩固和完善珠海城乡一体化全民医保改革的成果，结合医保改革的实施现状，对现行的珠海医保改革提出以下几点建议：

（一）加大对社区诊所资源的投资力度

对社区诊所的医疗设备、人员引进方面给予补贴与支持，推行“全科医生”制度，形成在基层以全科医生为主体的医疗卫生队伍。通过提高基层社区医疗卫生服务水平吸引群众，分担公立医院的资源负担，完善医疗资源配置效率。

（二）加强疾病的预防与保健工作

民众普遍有“重治轻防”的错误观念，政府在积极推进医疗改革的同时，应更多关注疾病的防控。通过加大对各种疾病预防重要性的宣传，普及疾病防治知识，对本区域内的人口做好疾病防范和监控工作，降低疾病发病率，有效节约医疗资源。

（三）完善医保诚信监督机制

首先引导群众树立正确的医保观，通过信息化建设对参保人的就医行为进行实时监控与诚信记录，有效避免参保人的道德风险。其次，健全对定点医疗机构的监控体系建设，完善对医疗机构的诚信等级评价制度，规范定点医院与定点药店的医疗服务行为。医疗保险经办机构与定点医疗机构间通过推行科学的医疗费用结算方法，采取多样化、立体化的费用结算医疗改革，最大限度减少违规行为。再次，通过对公立医院的配套改革，有效减少医院和医生由于利益需求而产生的道德风险。最后，改革药品流通机制减少药价虚高现象，加强药物监管，减少药品的滥用及提高用药安全性。

珠海在根据自身经济社会发展的实际的同时，借鉴了国内外医疗改革的成功经验，通过加大政府转移支付，发展基层医疗卫生事业，扩大保障面和提高保障待遇，消除城乡差距，实现了城乡一体化的全民医疗保障制度，获得了巨大的成功，也给全国范围内的医疗保障事业改革发展提供了有效经验。

参考文献：

[1]珠海市人民政府关于印发《珠海市实施城乡医疗救助试行办法》

[2]珠海市人民政府关于印发《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》

[3]珠海市人民政府关于印发《珠海市推行“小病治疗免费”实施试点方案》

[4]珠海市人民政府关于印发《关于建立全民医疗保障制度推进健康城市工程的实施意见》

[5]刘岚.医疗保障制度模式与改革方向［M］．北京：中国社会出版社，2007.4

[6]珠海市率先启动城乡一体化全民医保制度.中央卫生部办公厅网站,2009(11).

[7]新华社.珠海市政府正式启动城乡一体化全民医疗保障制度.中央政府门户网站,2009(11).

第11篇

【关键词】 医保； 新农合； 费用管控； 信息预警

【中图分类号】 F230 【文献标识码】 A 【文章编号】 1004-5937（2017）03-0002-06

一、医保（新农合）医药费用信息化管控的现实需要

河南省某三甲医院是大型综合性医院，也是河南省卫生医疗行业的龙头单位，即时结报的医保（新农合）患者占70%以上，各项医保（新农合）政策都在该医院得到了践行[ 1 ]。开展好医保（新农合）医药费用信息化管控研究，为落实好医保（新农合）政策和支付方式改革要求提供了范本，为医保（新农合）政策的制定、调整提供了参考，具有指标性意义。

该院应用信息系统、统计学、对比分析等方法，从新业务新技术开展、病种结构调整、疑难危重患者收治占比及抢救成功率、手术分级、医疗安全与质量、新农合重大疾病救治开展等方面分析2013年、2014年医院相关病区，三级医师组医药费用增长的合理及不合理因素[ 2 ]，同时研发了一套实用、便捷、科学的医保（新农合）信息监控预警系统，并应用到医保（新农合）管理和服务中。

本项研究填补了河南省乃至国内医保（新农合）管理领域进行医药费用系统控制的空白，其推广意义有以下方面：

（1）各医院应加强信息化建设，充分发挥信息化管控的优势，指导临床医师了解政策、落实政策，同时便于医保（新农合）管理部门等做好各项控费指标的监控、预警、统计分析工作[ 3 ]。

（2）医保（新农合）工作作为医院全局性的工作，院领导应当发挥检查监控、通报分析、考核干预等作用，实现制度化、经常化、规范化，常抓不懈，形成真正意义上的医保（新农合）工作全院一盘棋的健康局面。

（3）医保办（农合办）要拓展职能，建立日常联络机制，经询临床意见和建议，减少对立，增进和谐，与临床科室协同做好医保（新农合）管理和服务工作。

（4）从理论与实践相结合的角度分析和探讨支付制度改革，提出切实可行的解决对策与建议，为支付制度改革的顺利实施提供数据支撑和措施支持。

（5）探索如何在基金一定的情况下，既保证基金使用效益又提升医疗发展水平，在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点和最佳结合点[ 4 ]。

（6）建立绩效考核方案及费用分担机制，设计符合市场规律的医院经济运行机制。

达到巩固完善医保（新农合）制度，增进基金使用效益目的，有利于合理利用卫生资源，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨。

二、医保（新农合）医药费用管控信息化案例分析

（一）完善医保（新农合）费用信息预警、监控系统

首先，河南省某医院作为三甲医院，临床医师诊治患者的任务繁重，治疗责任重大，不可能时时监控医疗保险的费用，所以临床科室在为医保（新农合）患者开具医嘱时，应用该系统可以适时看到每项诊疗项目及药物的报销比例、限制使用范围等；其次，评价费用控制情况的指标为次均费用和目录外药品比例，针对这一情况，该医院在HIS系统意加入了科室“新农合次均费用、预分医保费用额度、目录外药品比例超标、超限制药品”等预警提示，不仅可以使临床科室直观地了解目前的医保花费情况，还可以查询病区、三级医师组和医师住院新农合次均费用、目录外药品比例、省医保统筹额度使用及结余情况[ 5 ]。同时，政策宣传上以电子信息化的形式进行政策告知，支撑了政策制度的较好落实。这些措施由以前的事后监督和处罚，改为事中执行和控制，对部分过度医疗行为进行了约束，起到了预防的效果。一是可以更好地帮助医生避免过度医疗，二是方便了院领导适时监控，三是可以使临床医师养成良好的执业习惯、规范医疗行为，从而提升医院的可信任度和社会责任感，更好地走可持续发展道路[ 6 ]。

（二）建立医保（新农合）控费分析、通报、反馈及考核制度

根据河南省卫计委和省直医保对医院次均医疗费用增长率、目录外药品比例的要求以及统筹费用预分额度，结合各病区的次均费用、统筹费用使用历史数据及相关影响因素，该院为115个病区制定了2014年度参合患者次均费用额度、目录外药品比例及省直医保患者统筹费用预分额度[ 7 ]，并将此作为院周会通报、分析和考核病区的基本依据之一。将患者次均费用列为各病区的绩效考核指标之一，据此进行次均费用考核，并与病区绩效挂钩，以期达到费用控制效果。初步提出了医保（新农合）管理和服务信息需求研究报告，并根据医保（新农合）政策变化增加新的需求。绩效考核权重如表1所示。

三、医保（新农合）医药费用管控信息系统的应用评价

医保（新农合）费用监控、预警、干预机制的建立和应用是一个系统工程，达到了预期目标，取得了多方面的成效，使多方受益或满意[ 8 ]。卫生行政部门是医疗卫生工作的主管部门，也是新医改的倡导者和督导者，其工作主旨之一是规范医疗机构的医疗行为、减轻患者经济负担[ 9 ]。医保总额预付制度、新农合“双指标控制”等支付方式改革目标与之相契合。医疗机构为了完成支付方式改革目标，主动控制成本，创新控费举措，降低医疗费用，提高患者的实际报销补偿率[ 10-11 ]。医保（新农合）应用费用预警、监控、干预机制，从而实现医疗机构控费意识从“要我控费”到“我要控费”的转变，无疑是对卫生和人社行政部门工作的e极响应和有力支持。

医保（新农合）经办机构在一定程度上代替卫生行政部门管理，确保医保（新农合）基金的收支平衡和参合人员最大化受益。推行医保（新农合）费用预警、监控、干预机制，能有效降低住院患者医药费用负担，在新农合基金总量一定的情况下，降低医疗费用的同时提高了住院患者的实际补偿水平，提升了社会效益。

据河南省新农合即时结报监控平台数据，2014年度，该院新农合即时结报住院参合患者次均费用增长率为2.5%（省新农合管理中心统计含非即时结报，为3.18%），目录外药品比例为4.4%（与省新农合管理中心基本一致），均在规定的控制指标以内；实际补偿率39.94%，较上年提高4.43%；平均住院日缩短1天以上；医药费用构成方面看，药品费用和卫生耗材费用占总费用的比例均较2013年度有所降低。从新农合运行数据看，次均费用增长率控制在规定范围，目录外药品的应用也较为合理，新农合信息监控和预警系统的应用达到了预期目标，近年次均费增幅如图1所示。

从图2目录外药品比例图中可以看出，2014年、2015年的目录外药品比例（即不纳入药品报销目录的药费占比）都控制在5%以内，相较于2012年、2013年有了较大的进步。目录外药品比例的降低顺应了医保改革的大趋势，有效地维护了患者的切身利益，提升了医保基金的运行效率，也是解决“看病难、看病贵”问题的一条有效途径。目录外药品比例从2012年的33.3%降低至2013年的17.65%，之后降低至2014年的4.42%，于2015年回调至4.86%，稳定控制在5%以内。目录外药品比例的大幅下降，可以直观地看出医保控费的效果，通过对医保费用预警的有效干预，目录外药品比例得到了有效控制。

从图3实际补偿率（即患者实际得到报销补偿的医药费用比率）对比图中可以看出，2013年的实际补偿率较2012年下降了3.54%，2014年又回升了4.3%，直到2015年才归于稳定。实际补偿率的高低直观反映了患者得到的补偿情况，从数据上看，接近40%的实际补偿率与新农合的基础报销45%的比例基本保持一致，从此点可以看出治疗费用基本控制在报销范围内。

从图4和图5可以看出，新农合住院人次和住院费用每年都有增长，这是由于该院是一个全省综合性大医院，不断提高业务能力、技术水平、开展新技术新业务和疑难危重症的救治能力，确保医疗安全和质量，吸引了更多患者前来就医。功能定位是医改分级诊疗的要求，收治疑难危重症患者也是三级甲等医院的基本追求。近年来该院还对规模扩张进行了适度控制，让常见病、多发病下沉在基层，因此，许多客观因素影响着医保额度的使用以及次均费用的增长。综合起来主要有：床位的增加、床位费的增长及服务人群的变化；设备的使用、新学科的设立、新业务新技术的开展等，这也是考虑专业病区次均费用额度的因素；重症患者增加；检查和治疗的客观需求；设施配置较好的特需病房。

以上都是医保额度分配和次均费用额度分配、目录外药品比例指标制定等应考虑的合理因素，对于医保控费结果并不影响。

虽然如此，仍有一些不合理的增长，主要包括：不合理用药；过度检查，包括打包检查、过度应用高端检查、无适应症检查等；高端进口耗材滥用，包括止血防粘连材料、介入诊疗耗材、植入性高值耗材等；住院时间过长、术前住院日较长等，这既有医生个人的因素，也有医院辅助检查、手术安排等瓶颈问题还没有完全解决的因素；农村居民重大疾病救治入径率较低，临床路径治疗推行阻滞等；不合理收费，包括无医嘱收费、套编码收费、多收费等；药占比指标的不科学考核；住院标准比较低等。

医院针对这些不合理因素进行了整改，主要措施包括：

（1）科学合理地制定和动态调整各专业病区平均住院日指标、药占比指标等并将其纳入绩效考核指标，强化医师的平均住院日意识，尽快解决制约缩短平均住院日的瓶颈因素[ 12 ]。

（2）医务、药学、财务、医保、护理、采供等部T建立联动监管机制，做好日常监督管理，并建立激励规范医疗的制度。

（3）采取内部激励措施，引导临床科室落实农村居民重大疾病保障政策，提高入径率，并加快推广临床路径管理[ 13 ]。

（4）积极配合医保（新农合）管理经办机构做好日常自查、专项检查、突击检查等工作，促进医院医保（新农合）的管理上台阶[ 14 ]。

（5）卫生行政管理部门和医院要淡化药占比指标，医保（新农合）管理经办机构要进一步细化监管，同时尽可能做到以理服人、以规检查、依法监管。

（6）严格把握出入院标准，拒收不符合住院标准患者，杜绝体检性住院，切实维护医保（新农合）基金的合理使用[ 15 ]。

虽然以上有针对性的整改已经在进行，但这是一项长久的工作，仍需要时间来检验其效果。

从图6统筹费用对比可以看出2012年至2015年的统筹费用每年都在增长，与医院人次、住院费用的增长保持同步，增长幅度分别为29.2%、40.5%、13.6%。从这组数据可以看出2013年到2014年的增幅最高，2014年到2015年的增幅大幅放缓，这与医院响应国家分级诊疗政策，实施了“互联智慧分级诊疗建设”项目，通过网络互通等建设帮扶县（区）市医院，把常见病留在基层有关，目前该院已与全省111个县（区）对接。

从图7平均住院日对比中可以看出，2012―2015年四年的平均住院日基本保持在10日这一水平线，2012年的平均住院日最长，2013年的平均住院日最短，2014年、2015年相差不多，特别是2014年、2015年这两年并没有随着医院住院人次与住院费用的增长而大幅增长，有效合理地控制在一定范围内，提高了医疗水平，杜绝了挂床、体检性住院等骗保情况的出现。

从图8医保扣款金额对比图中可以看出，近几年的省医保扣款金额持续下降，2012年扣款最多，达400万元，这与支付制度改革第一年有关，主要是科室额度超支和不合理用药、次均费用偏高所致；2013年的217万元是由于费用管控系统上线，医生高度重视并配合信息预警提示，合理控费、合理施治、合理用药，使得不合理医疗行为明显得到控制，省医保中心对临床的扣款大幅减少；2014年、2015年相差不多，特别是2014年，扣款费用较上年降低50%，说明经过一年多的费用预警提醒，医生已经习惯于依赖该系统，进一步控制了不合理费用。

从图9新农合扣款率对比图可以看出，近5年的新农合扣款金额持续下降，2011年扣款率0.18%，与前几年相似；2012年扣款最多，扣款率达0.42%，是科室不合理用药、目录外药品比例偏高所致；2013年明显下降是由于费用管控系统上线，医生高度重视并配合信息预警提示，合理控费、规范用药，不合理医疗行为明显得到控制，省农合中心对临床的扣款大幅减少，占比0.12%；2014年占比0.12%，与上年持平；2015年又有所下降，扣款费用较2012年显著降低，说明经过两年多的费用预警系统不断提醒，医生诊治行为更加符合规范，将不合理的费用明显控制，0.11%的统筹费用扣款率远远低于同级同类医院，医生承担的经济损失和医疗纠纷风险明显减少，患者受益程度明显提高，医院社会形象得以进一步提升。

医疗机构作为医疗卫生服务的提供者，是新农合支付方式改革的执行者，不同的支付方式对医疗机构产生不同的激励作用，直接关系到其经济利益。新农合支付方式改革让医疗机构降低医药费用标准，使医疗机构医疗费用透明化，医务行为受到明显制约，因此，只有打破技术垄断、引入竞争机制才能促使医疗机构积极主动参与新农合支付方式改革。

河南省某三甲医院的控费举措获得了良好的社会反响。近年来，该院坚持响应互联智慧分级诊疗，努力调整病种结构，注重收治危重患者，大力提高疑难急危重症的功能定位不动摇，同时，坚决采取措施控制医疗费用不合理增长，成效显著，树立了良好形象。尽管新农合转诊政策对于转诊作了较大限制，但该院新农合住院即时结报人次仍有一定程度的增长（2015年较2014年增长8.88%）。

定点医疗机构医务人员是支付方式改革的最主要抵触者，他们既是医药费用的“操盘手”也是控费“主力军”[ 16-17 ]。支付方式改革在制约医疗机构的同时，也制约了医疗机构医务人员的医疗服务行为。医疗机构对医保（新农合）支付方式改革中的费用标准及医疗行为违规后，医保（新农合）经办机构要对医疗机构进行处罚，但处罚的最终责任人为超限和违规的医务人员。目前，医保政策对城镇职工、城镇居民、新农合“三保”诊疗项目规范、标准及报销补偿不统一，给医务人员在日常工作中带来混淆。医保（新农合）费用预警、监控、干预机制在日常工作中适时提示、预警，方便了医务工作者的同时减少了工作失误，提高了工作效率，缩短了平均住院日，合理使用了医保（新农合）基金，并强化了医保（新农合）规则意识、控费意识和为患者服务的意识。与此同时，还提高了临床医护人员对医保（新农合）政策的执行力。通过制度管控和信息预警系统干预，为临床医师做好控费工作提供了政策依据和明确指标，适时提醒和警示临床医师执行政策，提高了临床医师的控费意识和医保（新农合）规范意识，做到了事前、事中、事后的全过程管控。

四、医保（新农合）医药费用管控信息系统应用总结

（一）医保（新农合）控费指标完成较为理想

新农合次均费用控制及目录外药品比例指标方面：医院整体指标控制效果明显，绝大多数月份两个指标均在规定标准以下，2014年新农合次均费用增长率为2.5%（2011年、2012年次均费用增长率均在13%以上），同比增长率大幅度降低，目录外药品比例为4.4%（2013年、2014年均在15%以上）；实际补偿率为39.84%，较上年度增加4.33%；耗材占比为21.6%，较上年度降低1.4%；平均住院日同比减少0.86天。省直医保预分额度完成方面：实际完成统筹金额超预分额度10%（2013年、2014年均超额20%以上），次均费用同比下降1.1%。

（二）起到了行业引领带动作用

制度管控和费用信息预警为兄弟t院提供了很好的示范，漯河、三门峡、洛阳、新乡等数十家市级、县级医院前来河南省某三甲医院参观学习交流。河南省某三甲医院医保办也派人到该医院参观学习，互相交流切磋，借鉴有益经验，充实完善信息功能设置。

（三）医保控费应从医院主动做起

分级诊疗模式的重建、鼓励和支持非公立医疗卫生机构发展的政策使得公立医院面临的行业竞争日趋激烈[ 18 ]，为了进一步适应新医改以及日趋激烈的医疗市场竞争，医院必须不断自我发展和完善。随着我国社会医疗保险制度的全面推行，医疗保险正对医疗服务、医院以及老百姓产生深远而广泛的影响，支付方式改革甚至可以倒逼公立医院改革[ 19 ]。在新医改和支付方式改革的形势下，河南省某三甲医院近年来在新农合管理服务工作及落实支付方式改革要求方面做了一定的探索和创新，收到了一定的成效，积累了一定的经验。

（四）应做到从高处谋划，各部门协调共进

医院主要领导支持是前提，资金支持是基础，强制指令是措施，强力后盾是保障。医保（新农合）科、医务处、信息中心、财务处、药学部等管理部门有机合作、责任共担（切忌相互推责）是关键[ 20 ]。医院医保管理部门既要提出具体需求，还要为信息中心出谋划策，提出切实可行、针对性较强的信息需求，不能“一申了之”，要紧盯不放（信息中心是全院性部门，盯紧催紧、晓以利害），并积极协调相关部门落实相关要求。临床部门认可并切实执行规则要求是目标。医院的领导层做好支持和指导，并通过医保部门做好政策宣传、服务、引导，同时，采取积极的监管和考核干预措施，督促临床切实落实控费要求，树立良好服务形象，不辜负参保（参合）患者正当期望，提高竞争力。

随着我国综合实力的增强，人们对医疗水平及医疗人员的综合素质提出了更高的要求[ 21 ]，河南省某三甲医院医保（新农合）费用监控、预警、干预机制取得了良好成效，新农合次均费用增长幅度及增长速度明显放缓，目录外药品比例达标，实际补偿率提高，医院平均住院日和耗材占比、药占比等降低，医保额度使用也在合理可接受的范围内。医保（新农合）信息监控和预警系统的应用达到了预期目标，赢得了参保（参合）患者和社会各界的认可，在2016年9月国家卫计委的调研中得到了充分肯定并加以推广。

【参考文献】

[1] 姜枫，张荣欣，杨晓娜，等.河南省新农合不同支付方式参合农民满意度调查[J].卫生软科学，2012，26（1）：12-14.

[2] 江鸿，梅文华，夏苏建.医保支付制度改革对医院管理的影响与对策研究[J].中国社会医学杂志，2014，31（1）：6-8.

[3] 赵要军.河南省支付制度改革对医保、医疗管理行为的影响[J].卫生经济研究，2015（12）：31-36.

[4] 祝敏燕.当前医保费用结算方式对医院经济效益的影响研究[J].企业改革与管理，2014（17）：123-124.

[5] 李玲.新医改的进展评述[J].中国卫生经济，2012，31（1）：5-9.

[6] 李万华，张艳芳.在新形势下医疗机构如何做好内部医保管理工作[J].中华全科医学，2012，10（11）：1800-1802.

[7] 胡月，冷明祥，黄晓光，等.对医保定点医疗机构支付方式改革的思考[J].中国医院管理，2011，31（2）：42-44.

[8] 符桂林，符向阳.不同种支付方式对医疗费用的影响分析[J].卫生软科学，2014，28（9）：560-562.

[9] 张岚，郭文博，李元峰，等.三种医疗保障制度对定点医疗机构支付方式现状研究[J].实用医院临床杂志，2011，8（4）：139-141.

[10] 王峦，荆丽梅，梁鸿，等.医保支付方式影响医疗机构经济运行的机理探讨[C]//中国卫生经济学会第十五次学术年会，2012：39-42.

[11] 姜关亮，柴萍，赵江.医疗保险基金支付方式对医院管理的影响[J].中外健康文摘：医药月刊，2008：163-164.

[12] 余廉，庞玉芳，肖文璧.医保支付方式改革对公立医院影响的研究综述[J].行政事业资产与财务，2014（28）：36-39.

[13] 刘晓婷，惠文.省级公立医院补偿机制改革对医保基金支出和个人负担的影响[J].公共行政评论，2015（5）：30-49.

[14] 薛纲.医疗保险制度改革后对医院的影响及其对策[C]//第二十四届航天医学年会暨第七届航天护理年会论文汇编，2008：56-58.

[15] 李晓平，余艳红，许崇伟.大型公立医院如何适应新医改下的医保改革[J].中国卫生经济，2011，30（11）：63-64.

[16] 胡迪.重庆医保信息监控系统监督效能显著[J].中国医疗保险，2014（9）：72.

[17] 陈真，秦伟，徐绪堪，等.大数据环境下医保数据监测和预警模型构建[J].江苏商论，2014（20）：101-103.

[18] 江海林.基于信息系统的医院医保管理开发与建议[J].中国医疗保险，2014（5）：53-55.

[19] 邢芳，丁亚群.公立医院成本管理问题探讨[J].会计之友，2015（20）：91-93.

第12篇

关键词：职工；医疗保险；远程化

将远程医疗服务项目纳入基本医疗保险制度中，能够解决实际生活中职工医疗远程化中存在的问题，促进国家医疗保险政策与人民群众生活实际相结合，具有深远的意义。

一、职工医疗保险远程化相关概念

(一)职工医疗保险职工医疗保险，是一项对职工的基本社会保障制度，是在政府政策实施下，企业为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立起来的。企业或单位可以建设个人与单位就医保险基金，也就是说，当参保的职员在患病就诊时所产生的医疗费用，然后由指定的医疗保险机构对职员进行相应金额的经济补偿。换一句话来说，依法对职工实施职工医疗保险，是通过法律、法规强制推行的社会保障制度。一般来说，实行社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的基本模式，属于社会保险的一个基本险项。基本医疗保险制度的建立和实施集聚了单位和社会成员的经济力量，再加上政府的资助，可以使患病的社会成员从社会获得必要的物资帮助，减轻医疗费用负担，防止患病“因病致贫”。

(二)远程医疗保险

远程医疗，指的是通过网络科技，如是计算机技术，或者遥测、遥控等远程技术为载体，最大限度地挖掘出大医院或专科医疗中心的相关技术与优势，如一些先进的医疗技术以及具有优势的医疗设备，这些技术可以远程操控，在一些医疗基础设施以及就医条件相对差的边远地区，进行医疗服务。远程医疗保险医疗健康行业的一个重要组成部分，以价值为基础的医疗健康作为一种产生额外收入的方式，降低成本，提高职工满意度。在过去的十年中，医疗健康中一个最大的变化是远程医疗正在经历快速增长，并且在许多行业中得到了广泛应用。而职工远程医疗则是指针对于职工建立起的一套服务项目体系。

二、职工医疗保险远程化存在的问题

(一)远程医疗报销不足

远程医疗实施的主要障碍就是医疗报销不足，医疗报销不足主要原因在于远程医疗会诊按每小时或每次计费，其报销流程中，经常出现适用范围不明确、医务人员的积极性不高、与分级诊疗脱节以及医保支持力度不够等。这些问题最终导致的结果就是职工医疗保险保险不足。

(二)职工医疗保障覆盖面不够广

目前来看，职工医疗保障覆盖面不够广，尤其从目前企业职工基本养老保险的覆盖面来看，其覆盖面较窄。而从远程医疗保险这方面来看，我国在这方面有很度欠缺之处。以网络为主要平台的远程医疗技术并不成熟，而且也没有得到广泛的应用。首先，我国拥有医院信息系统的医院并不是很多，根本不能满足广大人民群众的就医要求。其次，就该系统本身还存在诸多瑕疵有待改进。再来，各个医院对于系统所运行的标准没有一个明确的界定，进而导致了，各个医院之间以及一些社会上的相关部门彼此隔离开来，无法构成一个有机的整体。除此之外，还存在一个更为严重的问题。由于资金不能及时的分配到位，导致该体系不但无法继续向前发展，反而会出现止步不前的现象。相比之下，在发达国家，它们的远程医疗、在线医疗早已凭借着信息技术的发展而得以壮大，并且日趋成熟，而我国尚处于起步阶段。职工远程医疗服务包括不应该紧紧局限于一般远程医疗服务，也应该提供一些特殊远程医疗服务，为了满足不同病患的多种需要。综上所述，以促进企业员工自身医疗保障的满意度以及远程医疗事业得以发展，应该扩大职工医疗保障覆盖面。

(三)看病贵和看病难

职工医疗保险的问题也就越来越明显，看病贵和看病难的问题都成了职工医疗保险工作进行的阻碍。社会大众都在呼吁国家出台新的，进一步自医保制度诞生以来，医保资金如何归集，如何使用，如何避免浪费。例如，有些参保人刷医保卡却刷出电冰箱，造成大量医保资金浪费；有的医院因医保基金不能及时足额结付，不愿接收医保病人；有的大病职工医保费用不够用、又无力自掏腰包，甚至因病致贫返贫，这是在全国许多城市普遍存在的问题。

三、职工医疗保险远程化解决方案

(一)提升医疗报销比率

随着目前远程医疗不断发展变化，许多医疗机构已经意识到了远程医疗能节约成本、提高职工满意度。从企业机构以及政府来讲，应该将继续扩大远程医疗的覆盖面作为首要工作任务。报销是远程医疗实施的主要障碍，所以针对远程医疗服务制定完备的新的法律。为此，远程医疗服务供应商应该接受探索支付模型超越费用的服务偿还机制。另外，根据机构之间的合同，提供一些职工愿意支付的方便的、有价值的服务。远程医疗企业为职工提供远程医疗费用的报销，例如，可以增加虚拟远程诊治，让自费的职工客户能够享增值服务。只有提升医疗报销比率，职工医疗保险远程化才能够顺利推进工作。

(二)扩大医疗保障覆盖面

扩大医疗保障覆盖面，就需要坚持吸收国外优秀的科研成果，结合国内实际情况，完善医疗保障制度。在政府方面，应该提倡更多的医疗保险机构和医疗保险计划远程医疗服务的覆盖面。尤其，应该大力引进一些先进的远程技术，来推进职工社会基本保障。在最近的十几年以来，很多医院开始启动网络信息技术，来改善医疗服务。比如，利用计算机、微电子技术以及通讯等信息技术，不仅更加科学精密而且还运用于远距离的医疗卫生服务。例如现在，很多国家的远程医疗服务技术十分成熟，可以采用远程系统来对病患进行异地专家会诊、异地外科手术、心电监护、家庭护理等诸多方面。而且，也应该扩大职工远程医疗保障范围，丰富类目，清晰明了。所以，可以通过以远程医疗信息系统，来构建职工医疗保障服务功能。在信息高度发展的现今，应该将计算机应用技术与医疗体系相结合，这样的技术革新可以大大改善我国医疗保障制度，并且促进我国卫生保险行业革新发展。

(三)解决看病贵和看病难

解决看病贵和看病难就应该规范管理、防止项目滥用、确保基金安全。也就是要应该做到以下几个方面。一是纳入基本医疗保险基金支付的远程医疗服务项目，应在全省统一的远程医疗专网下，通过省级远程医疗平台开展。二是定点医疗机构提请远程会诊前应首先实施院内会诊，远程会诊服务项目仅限于住院支付，原则上每个住院周期支付一次费用。三是参保职工或家属单方面要求提请的远程会诊不纳入基本医疗保险基金支付范围。四是各地要结合医疗服务价格项目规范，认真做好项目对应及信息系统数据库更新、医疗费用结算等工作，务必做好及时结付医保基金的工作。同时，还要加强对远程医疗服务项目的监管和费用审核，规范医疗服务行为，维护医保基金安全运行。然而，有时候还存在着职工医疗保险隐性债务，隐性债务也就是评价社会保险基金负债规模的重要指标。例如，据调最新的查数据显示，如果在医保制度当中使用“递推”法，该方法可以有效地计算参加医保改革的人群，能够在一定程度上弥补目前正在面临的医疗保险资金的缺口，并且，可以有效地缓解新旧医疗保险制度下形成的隐性债务对医保基金的压力，一定程度上可以解决隐性债务的措施。所以，也应该加强医疗机构之间的远程会诊、远程医学教育及其医护协作。综上所述，提高职工医疗报销效率、扩大职工医疗保险保障覆盖面、解决看病难的贵的问题是破不急待的。另外，解决职工医疗保险远程控制中的问题，也可以通过多方合作的方式进行，来解决职工看病存在的各方面难题，那么也就从而推动信息化医疗保障发展，进而提升社会整体医疗服务水平。

参考文献：

[1]丁冠男,李卉.大庆石化职工医疗保险的远程化管理解决方案[J].计算机系统应用,2002,11(4):52-53.

[2]黄思南.聚类分析数据挖掘方法在企业补充医疗保险中的作用[J].哈尔滨铁道科技,2015(2):8-11.

[3]朱小龙,杨鹤标,查杰民.职工医疗保险信息管理系统的研究[J].计算机应用与软件,1997(1):40-46.

[4]杨莹,李超峰,林达峻,等.远程技术对医保结算的优化[J].医学信息学杂志,2014,35(3):34-37.

[5]顼庆坤,刘彦伟.医疗保险管理信息系统中的数据传输设计[J].计算机与网络,2002(3):56-57.

第13篇

“规定是这么规定，具体没法答复。”对乱收费质疑，银行普遍采取回避态度

银行乱收费整改步履维艰，不管你信不信，我是信了

8月2日，国家发改委披露银行违规收费调查结果，针对工商银行、农业银行、中国银行、建设银行等六家银行和两家农村信用社存在的违规收取人民币个人账户密码挂失费的行为进行了批评和处罚通知。同时，通知还指出，邮政储蓄银行、兴业银行等三家银行总行擅自推迟取消人民币个人账户密码挂失费时间，也将一并依法处理

然而，就在发改委发文之后，《投资者报》记者针对其中点名银行的具体整改措施和后续进展发出采访提纲，但受访银行集体失语，不约而同打起了太极

银行回避整改话题

与银行机构平日里的广告宣传的声情并茂不同，在《投资者报》记者对具体整改措施与处理结果的追问面前，相关银行显得蹑手蹑脚、惜字如金

根据记者了解，银行之所以不回答，是因具体措施还没有研究出来，整改结果自然没有

其中，农业银行的回答只有寥寥数语，让记者“关注日后网站的信息快递栏”。以工商银行、建设银行为代表的部分银行则在8月2日发改委发文点名之后，仅将有关密码挂失费收费情况说明和退还公告转抄给记者，具体事宜不愿多提

截至记者发稿前，中国本邮政储蓄银行仍未就此事作出回应

但是，细看这次银行业“部分免费”风波，前前后后，监管层并非没有给足银行时间。今年3月，银监会、中国人民银行、国家发改委下发《关于银行业金融机构免除部分服务收费的通知》（下称《通知》），要求银行业金融机构从今年7月1日起取消11类34项服务收费，其中包括密码修改手续费和密码重置手续费

但目前看，银行并未予以足够重视。在预热4个多月，正式执行一个月后，还是被迫走到不得不强制查处的局面

声称对政策解读失误

在解释公告中，大多银行大诉“苦衷”，表示违规收费的原因是对政策解读失误，称注意到了《通知》中的密码修改费和密码重置费，但是，由于密码挂失费没有被明确提及，所以没有进行免除

密码在重置或是修改之前，肯定要先挂失，这让银行钻了个空子

据记者了解，在业内看来，重置密码有其风险成本，流程繁琐也是为了明确责任。只是，在责任的每一步，银行都没有忘记收费

又如，建设银行8月5日的《关于退还客户密码挂失手续费的公告》中称，“对因使用现金缴费或已销户而无法退回原账户的，请客户凭身份证件或7月1日至7月5日期间的密码挂失收费凭证到原挂失网点办理退费手续”。随后记者问道：“如果是使用现金缴费还没有销户的客户，为什么不直接打到用户卡上，却要多此环节呢？”

建行人员先表示不清楚，又说因为系统和流程问题，没法操作。当记者追问，如何保证客户都拿回钱，对方补充说：“应该会一个个打电话联系。”最后，又坚持说不是经营部门不知道，让记者以公告为准

客服人员欲言又止

在风口浪尖上，银行客服人员的心态比较复杂

有的客服表现出极高的警觉性，在记者才问两个小问题时就直接质问记者是否是采访，如果采访可以帮忙将问题提交上去，在此不做回答。还有客服甚至向记者打探其他被点名银行的回复情况

为了进一步了解违规银行是否开始自查与整改，8月10日，《投资者报》记者从《通知》34项明令免除收费中，选取了有关密码费用、存折工本费和账户管理费三项，对京、沪两地影响力较广的发改委点名违规银行进行了电话暗访与求证

工商银行上海电话银行的一位客服在经过细致的后台查询后，肯定医保账户、失业保险账户没有被提到，仍要收取账户管理费

无独有偶，农业银行上海的一位客服在经过很长时间的确认后，给记者答复，确定工资账户要收取账户管理费。 本文由LWlm.com收集整理

但实际上，《通知》中被免除的个人账户服务收费第七项便包括“已签约开立的工资账户、退休金账户、低保账户、医保账户、失业保险账户、住房公积金账户的年费和账户管理费（含小额账户管理费）”，如果按客服说法收费，显然属于违规行为

但奇怪的是，在记者二次求证中，相关银行客服又都矢口否认

对于政策落实的不明晰和散漫，在银行客服中表现得非常明显。这次电话暗访进行得十分缓慢，通常对一个简单收费问题的求证就要等待很久，回答模棱两可、边想边猜的情形时有发生，让记者都为这些客服捏把汗

还有的客服，直接请记者现场咨询营业部，称营业部具体状况有所不同

等客户问到再解释

“船大难掉头。”某国有银行一位工作人员对《投资者报》记者说，现在的银行同业竞争激烈，有些业务放得太多，积存量变大后，会出现一时不好收手的情况，对政策的反应存在滞后性，“效率相对差一些”

据了解，目前，银行的日常柜台业务逐渐成了批量的买卖，“如果花很多时间解释的话，会影响当天的业务量。”该工作人员说。所以，在未知规则多，业务员又无法一一说清的情况下，如不留神细节，客户只有吃哑巴亏。而银行对此的解释是，只能“等客户问到再做解释”

第14篇

[论文摘要]随着“让人人享有基本医疗服务，建立覆盖全国城乡的医疗保障体系”目标的确立和“全民医保”制度的推进，中国特色的基本医疗保障体系框架已基本形成，在制度层面上实现了“全民医保”。关于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗及医疗救助制度的城乡统筹发展研究逐渐升温，制度设计的科学性和实施的有效性依然是政策研究的关注热点。国内研究主要集中在以下四个方面：全民医保目标的建立及其实现途径；医疗保障的城乡统筹和一体化的理论研究现状；各地城乡医疗保障统筹发展的实践研究；比较和借鉴国外全民医疗保障制度的经验教训方面。国外关于中国医疗保障体系城乡统筹的研究较少，主要集中在对中国农村医疗保障体系的研究以及对农村合作医疗制度建设的国际经验研究。最后对国内外研究现状进行相关评述。

随着“让人人享有基本医疗服务，建立覆盖全国城乡的医疗保障体系”目标的确立和“全民医保”制度的推进，由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度以及城乡医疗救助制度构成的具有中国特色的基本医疗保障体系框架已初步形成。我国医疗保障制度的建设步伐明显加快，医疗保障制度体系已经在制度层面上实现了“全民医保”，中国特色的基本医疗保障体系框架已基本形成。关于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗及医疗救助制度的城乡统筹发展研究逐渐升温，制度设计的科学性和实施的有效性依然是政策研究的关注热点。国内研究主要集中在以下四个方面：

一、关于全民医保目标的建立及其实现途径方面

随着“让人人享有基本医疗服务，建立覆盖全国城乡的医疗保障体系”目标的确立，“全民医保”已达成了共识，全民医保是实现医药卫生事业社会公益性的钥匙，是医疗体制改革的突破1：3(顾昕，2008)；在未来的改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制(葛延风，贡森，2007)；要建立重健康和重持续的绿色医保制度(褚福灵，2008)。但是由于目前存在的医疗体制改革困境和二元经济社会发展的现实状况，全民医保的实现还有待于进一步地对医疗卫生体制进行改革与完善，全民医保尚未成功(顾昕，2008)。但对于如何实现全民医疗保障体系，存在着不同的观点和改革方案。通向全民医疗保险的可行之路是一条渐进之路，将会扩大现有三大公立医疗保险(即城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和农村新型合作医疗)的覆盖面。此外，政府通过完善医疗救助制度资助城乡贫困家庭参加公立医疗保险，从而构成一个制度全覆盖的基本医疗保障体系。这一路径已达成了广泛共识并已在逐步推进。强化政府责任，构建与目标体制相适应的医疗卫生服务体系，全面推进医药分开，建立并逐步完善筹资与组织管理体制(葛延风，贡森，2007；翟祖唐，2007；唐钧，2007；胡大洋，2008；万筱明，陈燕刚，2008；刘晓晖，2008；李明强，2008)等宏观策略方向也逐步得到了认可，但在具体实现途径上还存在的分歧与争论。如强化政府筹资责任方面，有的专家强调“补需方”，即新增政府财政医疗卫生投入的主要流向是医疗保障体系，政府应该在其中扮演鼓励者和资助者的角色，通过补贴吸引和鼓励广大农民参加医保，同时资助弱势群体(尤其是城乡低保对象)参加医疗保险(顾昕，2008)。但也有的专家从国情出发，认为补供方，由基本医疗卫生服务机构直接提供基本免费的服务是更为现实可行的选择(葛延风，贡森，2007)。这些理论争论和政策建议为后来者的研究。提供了参考与启迪。

二、关于医疗保障的城乡统筹和一体化的理论研究方面

随着“全民医保”目标的提出，国内学者对于社会保障城乡统筹问题的研究和讨论如火如荼，从多个角度探讨医疗保障的城乡衔接和统筹发展问题。

1．从二元经济社会角度出发，探讨城乡医疗保障制度的并轨与衔接问题。在二元社会经济结构下，中国医疗保障制度表现为二元医疗保障体系，二元保障制度使其自身在运行过程中存在医疗资源分配严重不均衡的问题，医疗社会保险服务呈低效率状态，难以体现国民医疗保障权益的公平性(鲍震字，王智广，2007)。打破二元结构势在必行，从而提出了城乡保障制度衔接的目标模式——“从二元到三维”(王国军，2005)。

2．四大板块问的相互整合衔接的研究。在全民医保这个大目标一致的前提下，专家们各抒己见，提出了不同的统筹整合路径：“一个制度、多种标准”为医保改革的突破15(刘继同，2006)；在“托低就高”的途径下实现城乡医疗保障整合管理(周寿祺2007)；采取“三支柱”促进城乡医保一体化的实现(孙祁祥，2007)；依托“新农合”编织全民医保网；医疗保障制度要分层次(唐钧2008)；实现全民医保需要配套改革(吴成，2008)；三大公立医疗保险实现信息共享，可以实现医疗保障的城乡一体化(顾昕2008)。同时农民工的医疗保障问题亦日益受到重视。农民工是一特殊群体，他们多数流动于城市和农村之问，他们面临着两种选择：城镇职工医疗保险与新型农村合作医疗，鉴于两者的保障程度有限，近期不宜作出硬性规定，两者的结合可以提高农民工医疗保障的程度(胡务，2006)。

3．城乡医保统筹发展过程中的道德风险问题的研究。医疗行业信息不对称和技术垄断，使得该领域供方的道德风险发生频率高且规避难度大，导致了医疗费用的急剧攀升，进而损害了医疗保险制度的效率基础(王保真，2007)，并且是对诚信建设和信任系统的破坏(王建，2008)。应严控道德风险，重建信任机制。具体途径：加快医保覆盖面，缩短其自费患者与参保患者之间的“双轨制”与“价格差”；约束与限制不合理的医药行为，做到既能使患者看好病，又能促使与激励供方提供优质的医疗服务，还能有效控制供方的不合理开支，形成医保经办机构与医疗机构之间风险共担的合作博弈机制(王保真，2007)。对医疗服务供给方、医疗服务消费者、医疗保险经办机构进行各种制度调整，在强化制度建设的基础上，重建人们对制度的信任以及对专家的信任(王建，2008)。

三、各地城乡医疗保障统筹发展的实践研究方面

这方面的研究主要是总结和探索各地的模式，从中汲取经验和教训，对制度创新大有裨益。各地关于城乡医疗保障统筹发展的制度创新和付诸实践的模式探索日趋增多，例如全民医保标向性探索的“石狮实验”：石狮市五个试点村以整村的形式与中国平安人寿保险股份有限公司福建分公司签订合约，试行新型全民医疗保险(尹海涛，2005)；上海浦东城乡医疗保障体系一体化的发展策略——城乡阶梯式医疗保障体系的构建(田文华，梁鸿，陈琰，曲大维，许非，2005)；河南舞钢市全民医保的“破冰之举”：舞钢市通过新型农村合作医疗、城镇职工医疗保险和城市居民合作医疗3种形式，初步形成了全覆盖、无缝隙的全发医疗保障制度体系(仇雨临，2006；杨力勇等，2006)；厦门市欲在全国率先实现“全民医保”(郡芳卿，2006)；湖南省石门县在在进行医疗救助与新农合制度有效衔接时所采取的措施被称为降低或取消新农合起付线模式，也称为“零门槛”方案。湖南省石门县为了搞好医疗救助和新型农村合作医疗起付线和封顶线的有效衔接，除对五保对象的医疗救助不分病种和农村低保对象常见病和慢性病的医疗救助实行“零起付线”外，还对农村合作医疗的补助实行了“零起付线”(李钢，盛学庆，2006)。昆山市农村城乡一体化医保(金健宏，2006)，全民医保试点：安徽金寨县的成功与其一系列财政改革措施，财政支出结构调整以及财政支出顺序优化等密切相关(中国卫生产业，2007)，珠海模式的试水：通过建立“大病统筹救助、中病医疗保险、小病治疗免费”三道医疗保障防线，旨在实现“人人享有基本医疗卫生服务”和“人人享有医疗保障”的目标(袁泽春，2008)。镇江的成功经验是把社区卫生服务与医疗保险相结合，实施一系列医保社区创新配套政策，打造“l5分钟社区基本医疗服务圈”，增强了居民的基本医疗服务可及性，其成功经验值得借鉴(陈新中，2008)。浙江省和江苏省在处理新农合与城镇居民医疗保险制度相衔接的过程中，在解决两个制度覆盖人群的交叉问题上，地方政府的两种主要解决方式；一是自主选择，规定城镇居民(包括参合农民)可自助选择新农合或城乡居民基本医疗保险，但不能重复参加，浙江省采用了该种方式；二是按居住地划定覆盖人群，规定城镇居民基本医疗保险主要覆盖县城以上城区内的城镇人口，新农合覆盖县城以下的非农人口，江苏省采用了该种方式。此外，在城乡人民生活水平和城乡一体化程度较高、已无户籍划分的地区，部分地方政府也作出了将城镇居民和农村居民统一纳入城乡合作医疗的探索(，汪早立，张西凡，程念，2008)。重庆市在进行医疗救助与新农合制度有效衔接时所采取的措施被称为综合补偿模式，也称“三明治”模式，“重庆模式”的核心是一个“三明治”式的政策组合版块，在农村医疗保障体系中体现得更为突出。这块“三明治”的夹心层是制度的中坚即“新农合”，底部和顶部的两层是制度的辅佐即“医疗救助”(赵小艳，2008)。这些实践探索为本研究提供了实证支持和对照样本，增强了本研究的可行性和价值。

四、比较和借鉴国外全民医疗保障制度的经验教训方面

这方面的研究主要是在比较和借鉴国外全民医疗保障制度的经验教训基础上，提出完善中国城乡基本医疗保障体系的思考和建议。宏观层面的经验借鉴主要有：乌日图(2003)分析研究了西方国家医疗保障制度存在的问题及改革措施；4Jr雨4~(2oo3)评述了针对医疗保障制度中存在的医疗保险支出过度膨胀、医疗资源浪费严重和医疗服务质量低下等问题，世界各国采取了增加税收和医疗保险费收入，增加病人自付医疗费用的比重，加强对医疗保险服务机构的监管，社会保险机构自己办医院等措施。这些对正在实施中的我国医疗保险制度改革有一定的借鉴意义。孙浩(2006)、郭小沙(2007)、王雁菊(2007)分别介绍了澳大利亚、墨西哥、德国、英国的全民医保制度，认为应建立适合中国基本国情、承认地区发展不平衡并逐步实现全民覆盖的医疗保障体制；丁润萍(2007)对发达国家和发展中国家的城乡医疗保障制度进行了比较分析。廖明(2008)评述了印度的全民医疗体系；李莲花(2008)通过比较分析韩国和台湾地区的全民医保过程，总结他们的经验和教训，探讨对我们全民医保的启示。李明强(2008)主要研究了泰国、新加坡和墨西哥等国家在医疗保障制度创新上的经验。在此基础上，结合我国的现实情况，讨论了城镇居民基本医疗保险的制度设计，以及实现医疗保障全民覆盖的实施路径。杨红燕(2008)选择了英国、德国、法国、日本、韩国、巴西和墨西哥等典型国家，采用国际比较的方法对实现全民医保的经济、社会、人口等条件进行了总结。认为强大的经济基础是实现全民医保的前提，人口结构的变化是建立全民医保的非决定性影响因素，政府关注与社会形势是建立全民医保的关键因素。并得出结论：中国目前还不具备实现全民医疗保险的条件；但中国可以利用职域保险、地域保险与商业保险相结合，公共卫生、预防保健与医疗救助相结合等多样化的制度安排，在“全民医疗保障”的层次上实现“全民医保”。

通过对这些文献的整理，可以得出的经验是，医疗保障要关注穷人和弱势群体，城乡一体化及普遍覆盖，特别是印度农村的三级医疗保健网、泰国的全民健康保险计划对于中国更具有启示意义。

国外关于中国医疗保障体系城乡统筹的研究较少，主要集中在对中国农村医疗保障体系的研究以及对农村合作医制度建设的国际经验研究上。

(一)对中国农村医疗保障体系的研究

首先是对新农合制度建设的必要性与改革目标研究方面，一个国家的卫生政策虽然不可能完全消除居民问的健康不公平现象，但国家有义务与责任减少这种不公平现象的扩大趋势(Hossain，S．I，1997；Bogg，L，2002)。改革目标含糊不清和充满歧义是中国卫生改革面临的最大问题(WilliamHsiao，2000)。第二：在农民参合意愿影响因素研究方面，AliAsgary，KenWillis，AliAkbar，TaghvaeiandMojtabaRafeian(2004)等采用重复投标博弈法(iterativebiddinggametech．nique)问卷格式，使用伊朗全国2139个农户数据，进行了农民医疗保险参加意愿的影响因素实证研究。B．古斯塔夫森(2005)从构建农村医疗保险制度视角，展开了居民医疗支出不公平性以及健康风险冲击对农户收入的影响研究。Cook等(1999)在对中国和亚洲国家的社会保障问题进行分析时，提出了依赖性——脆弱性——贫困的概念和分析框架。第三，对农村医疗保障体系中存在不公平现象的研究：RaviKanbu(2005)分析了中国不同区域，特别是城乡之间卫生保健的不平等现象；BjornGustafsson，LiShi(2004)考察了中国农村卫生服务方面的支出和贫困之间的关系；OfraAn-son，Shi~ngSun(2004)以河北省为例，具体考察了中国农村存在的健康不平等现象；

GuyCarrin，AvivaRon和YangHui(1999)等根据14个试点县的情况，分析了中国合作医疗制度改革对改善农村健康保障困境的影响以及有待解决的问题；YuanliLiu，WilliamHsiao和KarenEggleston(1999)着重分析了中国卫生体制变化带来的城乡在健康保障领域严重的不平等；ChristopherJ．Smith(1998)分析了当代中国的现代化和卫生服务体制，揭示了城乡健康越来越大的不平等缺口。‘

(二)对农村合作医疗制度建设的国际经验研究

第15篇

关键词：人口老龄化 社会养老 保障 建设 完善

我国实行计划生育的基本国策后，降低了全社会的生育水平。另一方面，经济的快速增长、科学技术的进步，医疗条件的改善和生活水平的提高，使人类在健康和长寿方面已取得了惊人的成就，人口寿命大大延长。在全社会人口结构中，老年人口比重相对的提高，最终出现人口老龄化的现象。人口老龄化的发展趋势，所带来的危害是：社会劳动力比重下降，个人养老负担加重，社会养老医疗、福利等负担加重，因此，国家必须大力出台更多关于老年人的福利，进行社会养老保障体系的建设与完善，给老年人创造一个良好的安享晚年的环境，保障他们的晚年生活，使其老有所依，免失流离。同时，减轻社会的个人养老负担。

1.完善基本养老保险制度

我们首先要采取的措施是巩固确保基本养老金按时足额发放，该措施的实现可保障老人生活基本需求。此外还需要加强基本养老保险基金征缴与监管，基本养老保险基金的正常缴纳，可保证基本养老金的发放，同时，在缴纳保险基金的过程中，存在一些不合理现象，这需要我们去进行一个有效的监督和管理，促进基本养老保险制度的建设和完善。另外，我国目前存在一种这样的状况，基本养老保险覆盖面不广，城乡差别过大，主要在一些大城市进行基本养老保险制度的推行，乡村的养老保险推广不完善，普及范围较小。差别和覆盖面不全、不广，难以确保基本养老保障体系的顺利、有效推行，所以，我们还有必要进一步扩大基本养老保险覆盖面，尽量缩小城乡差距，为所有的老人提供一个完善的社会养老保障体系，保障其老年生活。

2.完善基本医疗保险制度

我国城乡的医保人口覆盖不广，医疗保险处于一个广覆盖、低水平的状态，基本医保疗保险制度的完善关系到社会养老保障体系的建设与完善。因此，必须尽一切力量，迅速将基本医疗保险覆盖面扩大到绝大多数的城镇居民，实现社会公平，完善医疗与医药体制改革的基础设施。医院和医生出于服务更多患者的意愿，就会提供物美价廉的医疗服务。老人的生活资金不多，用于医疗支出的方面更是少之又少，老年易出现身体问题，很需要进行治疗，因此，这样的医疗保险机构即保证老年人的医疗服务需求得到满足。此外， 规范和确立医保定点医院和定点药店。医保指定医院是医保改革中的最大利益获取者，其医院的药房基本上垄断了医保市场，使医保定点药店形同虚设。确立医保定点机构是少数人的特权，公民的选择机会减少，医疗费用支出大，无法保障老人的医疗，增加养老资金的输出，社会养老保障体系难以完善。

3.完善最低生活保障制度

由于多种原因，某些地方经济生活水平较低，居民无法保障其最低生活需求，最低的生活需求无法保障，更不可能去实施一个养老计划。不缴纳养老金，老年就不可能享受到其提供的保障。因此，必须加大中央财政和省级财政的补助力度，为居民提供一个最低的生活需求，巩固完善最低生活保障制度。居民有了这个生活保障才会有资金去进行一个养老计划。完善最低生活保障制度，必须加大中央财政和省级财政的补助力度，不断提高保障标准和补助水平，可以使更多的生活困难群众享受低保，有能力去进行一个养老计划，促进了社会养老保障体系的建设。

4.发展社会救助与慈善事业

社会救助是对失去劳动能力或者是低收入的公民，给予一定的物质帮助或是精神救助，用以维持其基本生活需求，保障其最低生活水平。老年符合这个项目的要求，人若进入老年期，就会失去一定的劳动能力，没了劳动能力，就无法获取生活经费，同时，有些老年人是没有养老保险资金可领取，这时，社会救助就必须发挥一个社会养老保障体制应该有的作用了，为一些老人的养老保障提供一个救助，保障其最低生活水平。

慈善事业作为一种补充保障形式，是社会养老保障体系的一个重要组成部分，在其中发挥着重要的作用。该项目的推行侧重点在于一些孤家老人，孤家老年人一般过着低收入的生活，因此无法保障一些生活需求，同时，医疗经费一般支出较大，用于生活的资金就会较少，也无法更进一步去满足精神需求，孤家老年人的老年生活一般较孤苦，社会应该组织一个救助事业去帮助这些有需要的老人，社会救助和慈善事业都就可以发挥这个作用，去帮助一些有需要的老人，保障其生活，也是对社会养老保障体系建设的一种完善。

5.积极发挥商业保险的补充作用

积极发挥商业保险的补充作用是建设和完善社会养老保障体系的重要环节之一。商业保险具有保障型产品个性化，以及资金运用安全稳健、盈利能力较强的特点，可以在解决我国社会养老保障难题方面发挥更大作用。同时，商业保险在养老保障体系的支柱作用是健全和增强养老保障体系的客观需要，基本养老保险人数覆盖面不宽、保障体系不完全、运行效率不高是我国现行养老保障体系的主要问题。商业保险的目标是立足于“广覆盖、保基本、可持续”的方针，为实现“全员参保、应保尽保”的社会养老保险目标，充分发挥其职能。同时，商业保险在基本养老保险尚未覆盖的领域发挥补充作用，基本养老保险提供精算资产负债匹配管理等技术支持和管理服务，还可以探索商业保险参与基本养老保险个人账户基金管理的方式；商业保险为企业养老金计划发起、运营等系列，发挥了一个全程服务作用。

6.把解决住房问题放在重要位置

住房问题的解决可以弥补社会养老保障制度不健全和家庭养老功能弱化的不足。目前中国全社会都存在一个房价过高且增长迅猛的问题，这个问题既是一个经济问题，也是一个重要民生问题。住房问题是当前最大的社会问题之一。这个问题无法解决，社会养老保障体系也无法顺利进行建设和完善。房价进一步拉大贫富差距，影响了人才流动、生活质量等，房价的过高过快上涨会引起社会的不稳定。社会若处于一个不稳定状态，社会养老保障体系根本无法实施。最后，还应考虑采取多种方式充实社会养老保障基金，运营好基金的投资，尽力去实现保值增值；加强对基金的监管作用，杜绝非法侵占、挪用，确保社保基金安全。

7.总结

人口的老龄化势必引起一些的社会问题，社会青年人负担增加，劳动力结构发生变化等。但人口老龄化是人类发展史上必经的一个过程。目前，我国对于出现人口老龄化趋势的发展，所进行的社会养老保障体系建设，存在很多的不完善，更需要进一步完善，本文对其展开一系列的讨论，希望得到相关部门的注意，更进一步去完善建设社会养老保障体系。

参考文献：

[1]赵东霞；基于SWOT分析的城市社区养老保障体系研究[J]；党政干部学刊；2012年01期

[2]汤传本；人口老龄化背景下我国养老制度探析[J]；湖北经济学院学报（人文社会科学版）；2012年02期

[3]刘金阁；人口老龄化背景下完善我国城镇养老保障制度研究[D]；上海师范大学；2010年

[4]张洪艳；论人口老龄化背景下养老保险基金的管理[J]；哈尔滨商业大学学报（社会科学版）；2009年04期