医药学论文范文
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第1篇
1.1现代合理用药原理
从实际临床工作中可知，用药过程实际上包括了：诊断、开处方、包装调配、分发给患者以及患者遵医嘱服用药品的过程。简而言之，合理用药就是要做到安全、有效、经济的用药。从生物医学的角度出发，合理用药内涵有明确规定，包括：
①药品使用与患者疾病相吻合；
②符合药品使用指征；
③除药品疗效外，合理药品使用还应该综合考虑安全性、经济性；
④服用方法、剂量要正确；
⑤要确保不良反应小，患者无所使用药品禁忌症；
⑥医嘱内容情况明确，患者遵医嘱情况良好。
1.2中医药理论下中药用药原理
中医治病救人主要依赖与中药的使用。因此，中药的使用应该严格遵循中医药理论指导，在此基础上进行合理炮制、配伍、煎服、制剂来减毒增效。既可以达到事半功倍的作用，又可以减轻患者经济及身体负担，两全其美。
1.2.1药性理论在中药合理使用中的应用药性理论主要是指：四气五味、升降浮沉、归经、毒性等几个方面，是中药合理使用最基本最核心的理论之一，在临床使用过程中，只有严格遵循药品药性，才能确保药物临床疗效及用药安全。
1.2.2中药配伍理论在中药合理使用中的应用配伍理论主要是指：组方的应用要严格遵循君、臣、佐、使的配伍理论，尽量避免无逻辑药物配伍，或者滥用某些药物的情况出现。
1.2.3七情配伍理论在中药合理使用中的应用所谓七情配伍理论是指药品使用中的单行、相须、相使、相畏、相杀、相恶和相反，是指药品的使用要注意彼此之间的配合，有些药物配伍使用可增强药效，有些药物配伍使用会增加毒性，在使用过程中要加以甄别。
1.2.4将辨证论治理论应用于中药合理使用中中药使用最基本前提是，需对症用药，只有给合适病症使用合理药物，才能最大限度发挥其临床作用。而所谓辩证论治理论是指：通过四诊(望、闻、问、切)进行辨证，再根据证侯临床表现而拟订治法，是中医药最基础理论之一。其应用与中药使用工作中，具有主导作用，只有准确辨证，才能真正达到合理安全使用中药的作用，才能取得理想疗效。
1.2.5将中医整体观念应用与合理用药工作中整体观念是中医基础理论之一，即应重视患者身体整体的病变以及与环境之间的关系，不能简单“头痛医头，脚痛医脚”，中药使用相关医务人员应该严格遵循疾病发生与发展规律，全面合理用药,综合治疗,标本兼顾。
2促进合理用药相关建议
2.1医疗行政机构各级医疗机构管理者需要高度重视合理用药的意义
在我国，85%以上的药品是在医院进行销售的，也就是说，医疗机构是药品使用的最主要场所。所以，涉及到药品合理使用的各个环节必须由医疗机构自身出发。把握医疗机构的用药规范是贯穿合理用药质量管理的最为重要的主线。另一方面，随着中药使用安全问题的不断暴露，医疗机构管理者应该投入一定精力在中药合理使用中，以提升合理用药整体水平。
2.2各级医疗机构药事管理委员会充分发挥作用
药事管理委员会是指各级医疗机构药品有关工作行政管理单位，其最主要的工作职能就是通过采取多种形式的宣传手段，大力宣传相关国家药物政策，着力将国家基本药物政策在各级医疗机构进行宣传和应用。定期举办各种宣传活动，加强介绍中药合理使用，将中医药理论渗透于相关工作人员脑海中，努力促使医务人员、患者甚至广大人民群众了解中药合理用药的临床意义。
2.3医疗行政单位协助各级医疗机构建立标准化治疗方案
第2篇
1.1药物载体药物的控制释放涉及医学、药学、生物学、材料学等诸多领域。药物传递系统(drugdeliverysystem，DDS)是将药物或其它生物活性物质与载体结合，使药物通过扩散等方式在一定的时间内，以某一速率释放到环境中或者输送到特定靶组织，对机体健康产生作用。DDS可被加工成不同的控制释放体系，如片剂、膜剂、胶囊剂、微球剂等。HA酯化后，表现出新的理化特性，如稳定性提高，能形成微弱的胶体网状结构，甚至形成纳米尺寸的自聚体等，可与目标药物通过物理作用结合。HA酯化衍生物制成薄膜、纤维、海绵、微球，可用作药物控释的载体材料［12］。
1.1.1靶向载体:HA的天然受体细胞黏附分子CD44在肿瘤细胞表面高度表达，2者主要在细胞表面结合［13］。尽管HA分子上的单个CD44-HA结合结构域对CD44的亲和力非常低，但在细胞表面存在着众多紧密排列的CD44受体，能与HA高度重复的二糖单元结构结合［14］。对羧基的修饰低于25%的HA衍生物，仍可有效地通过HA受体介导的内吞作用摄入至细胞中，因此轻微修饰的HA衍生物可应用于胞内传递靶向给药，拓展了HA及其衍生物作为药物载体的应用［15］。目前上市的HA载体药物仅韩国LG生命科学公司生产的DeclageTM长效重组人生长激素，市场仍有极大的挖掘潜力［16］。
1.1.2薄膜载体:膜剂可适用于舌下、口腔、阴道、口服、体内植入、皮肤和粘膜创伤等各种途径和方法给药，以发挥局部或全身作用。Lisbeth等［17］用4种酯化程度不同的Hyaff11膜作为药物载体，比较泼尼松龙眼部给药释放度的不同。实验结果显示:Hyaff11p25亲水性最强，药物释放初始浓度最高;给药2h后Hyaff11p25药物浓度降至30μg/mL，Hyaff11p75给药3h后，药物浓度降至30μg/mL，而Hyaff11持续给药效果最好，给药后8h内，药物释放度维持在45～72μg/mL。现已有专利［18］利用HA酯良好的生物可降解性，将其作为角质细胞和二肽基肽酶-4(dipeptydil-peptidase-4，DPP-4)抑制剂薄膜载体，厚度为10～500μm，用于治疗急性和慢性糖尿病伤口。
1.1.3微球载体:微球是指药物溶解或者分散在高分子载体材料中，形成微小球状结构，粒径在1～250μm之间，对特定器官和组织具有靶向性及药物释放的缓释性，是缓控释剂型研究的热点。相比其它剂型，微球输送体系表面积较大，载药量提高，且微球与粘液亲和性较高的，可增加药物吸收和靶向性。水溶性Hyaff微球可由喷雾干燥法［19］制备，非水溶性Hyaff微球可由溶剂萃取法制备。也可采用超临界溶液迅速膨胀(rapidexpansionofsupercriticalsolutions，RESS)法和超临界流体反溶剂(supercriticalfluidanti-solvent，SAS)法［20］制备HA酯化物微球。Elisabetta等［21］用溶剂蒸发法(solventevaporationmethod，SEM)制备Hyaff11p50载药微球，Hyaff11p50在水溶液中形成胶化网状结构，包裹模型药物色甘酸钠、甲硝唑及氢化泼尼松琥珀酸钠，平均粒径为6.4μm。实验中模拟多种体外模型给药，均表明Hyaff11p50载药微球能够缓释药物，释放过程符合扩散动力学。
1.1.4纳米载体:在微球载体的基础上，研究人员进一步将载体尺寸缩小至纳米级。理想的纳米载体在血液中不被网状内皮系统(reticuloendothelialsystem，RES)系统清除，有足够长的滞留时间［22］，并能利用实体瘤组织的高通透性和滞留效应(enhancedpermeabilityandretentioneffect，EPR)在肿瘤部位聚集，最终通过扩散、胞吞或受体介导的内吞作用进入细胞［23］。HA与单硬脂酸甘油酯酯化得到HA-单硬脂酸甘油酯(HA-glycerylmonosteatate，HA-GMS)，形成非离子表面活性剂囊泡，该多层载体的粒径为40nm左右，具有良好的稳定性、生物相容性及药物包封率。与壳聚糖纳米粒组相比，小鼠乳腺癌细胞4T1(mousemammarycancercell，MMCC)对HA-囊泡具有更好的内吞作用［24］。该载体可用于纳米透皮给药系统的肿瘤治疗。通过酯键将5β-胆烷酸连到HA骨架上，使HA成为两亲性物质，疏水作用使得HA衍生物在生理条件下形成纳米级别的自聚集体(HA-nanoparticles，HA-NPs)。荧光标记得到CY5.5-HA-NPS，加入至高表达CD44受体的口腔鳞状细胞癌(squamouscellcarcinoma，SCC)SCC7癌细胞中，可在胞质中观察到强荧光信号。荷瘤小鼠给药，近红外观察显示2d内血液中CY5.5-HA-NPS选择性地向肿瘤聚集，且粒径小的纳米粒效果更好。该实验揭示了HA衍生物作为癌症治疗药物纳米载体的潜［25］。
1.2前体药物前体药物系指经过生物体内转化后才具有药理作用的化合物。载体与目标药物直接通过共价键连接起来，形成前体药物，在体内通过酶解或水解作用将药物释放出来［26］。这一过程的目的在于增加药物的生物利用度，降低药物的毒性和副作用，HA可作为缓释给药体系的良好载体。同时HA对肿瘤细胞表面CD44受体的靶向性，可加强抗肿瘤药物的治疗效果［27］，并降低药物对正常组织的损伤。以上2方面的优势，使得HA适合与药物通过共价键结合形成良好的载体前体药物，属于目前热门研究领域［28］。雷帕霉素(rapamycin，RAPA)是一种亲脂性大环内酯类免疫抑制剂，与HA酯化形成前体药物后，能提高药物水溶性。ZhaoY等［29］用透析法比RAPA和前体药物HA-RAPA的释药能力:RAPA和HA-RAPA在PBS缓冲液(phosphatebufferedsaline，PBS)中的半释期分别为0.16h、7d，HA-RAPA在血清中的半释期为1.5d，延长了药物释放时间，达到缓释目的。姜黄素因其抗癌功效具有较大的药用价值，但水溶性差导致生物利用度低。Manju等［30］用1∶1的H2O/DMSO作溶剂，用二环己基碳二亚胺(dicyclohexylcarbodiimide，DCC)及4-二甲氨基吡啶(4-dimethylaminopyridine，DMAP)作助剂，使姜黄素的羟基和HA的羧基直接反应，产物在水相中形成胶束，且在生理pH环境中的稳定性提高。紫杉醇是一种天然抗癌药物，为解决水溶性差的问题，Galer和Sano等［31］对HA-紫杉醇前药的活性做了进一步的研究。HA-紫杉醇对头颈部鳞状细胞癌(headandnecksquamouscellcarcinomas，HNSCC)细胞株OSC-19和HN5的体外抑制能力与紫杉醇相似，但体内研究显示，HA-紫杉醇给药的小鼠肿瘤组织中TUNEL细胞增加，微血管密度降低，比紫杉醇单独给药具有更好的肿瘤抑制能力。丁酸可引起细胞分化，抑制人类多种肿瘤的生长［32］。丁酸盐最主要的问题是在血液中的清除率快、半衰期短，导致其在体内不能达到并维持有效血药浓度，限制了其临床应用。Coradini团队［33］将丁酸酐和低分子量HA的三甲基吡啶盐，在含有二甲基胺基嘧啶的DMF中反应，从而将丁酸连接到HA上生成HA丁酸酯，延缓其在体内的释放、代谢速度。同时利用HA与肿瘤细胞表面特异受体CD44结合的能力，增强药物对肿瘤细胞的靶向作用。该团队［34］改进合成工艺，并进一步研究发现，在体外试验中，透明质酸丁酸酯对非小细胞肺癌细胞株(non-smallcelllungcancercellline，NCI-H460)和转移性亚克隆(NCI-H460M)细胞增殖的抑制能力是丁酸的10倍。硫辛酸(lipoicacid，LA)具有优良的抗氧化性能，但是在体内代谢迅速。Picotti等［35］把LA溶于N，N-二甲基乙酰胺(diMethylacetaMide，DMAc)中，加入1，1’-羰基二咪唑(carbonylimidazole，CDI)活化羧基得到硫辛酰基咪唑(sulfuroctanoylimidazole，SOI)。HA溶于甲酰胺溶液，加入催化剂二甲氨基吡啶(dimethylaminopyridine，DMAP)及SOI，反应产物经磷酸二氢钾中和，透析纯化，冻干保存得到透明质酸硫辛酸甲酸混合酯(mixedlipoicandacidformicestersofhyaluronan，Lipohyal)。用黏度测定仪测定显示:Lipohyal的代谢时间明显延长;芬顿实验表明:LA浓度为0.4mmol/L时达到50%自由基清除率，而Lipohyal只需0.26mmol/L，提高了抗氧化能力。
2展望
第3篇
1．1主要的遗传改造技术应用于制作动物模型上的优缺点
1．1．1转基因技术该技术将体外构建的包含基因表达框的DNA通过直接注射到受精卵雄原核中，使其在基因组DNA扩增的过程中随机插入到基因组中而构建，其中BAC转基因由于具有能完整地保留基因表达的调控元件、基因上下游序列较长大大降低了插入位点周围序列的影响、插入基因组中的拷贝数较低且传代较稳定等传统转基因所不具有的优点［5］，而越来越受到学者们的重视。该技术可以利用强驱动子使基因过表达，用于模拟和再现基因扩增引起的一些疾病，如许多肿瘤的发生是由于癌基因的扩增而造成的。利用转基因技术也可以在体表达针对某个或某些mRNA的micoRNA而关闭或敲弱这些基因的表达，以再现由于缺乏这些基因表达而造成的疾病。该技术的主要缺点是:一是插入的随机性可能造成外源性转基因的表达不能完全遵循原有内源性基因表达的模式，对内源性基因的表达还可能造成干扰;二是效率低。
1．1．2以同源重组为基础的遗传改造技术该技术将经改造后的序列通过同源重组替换原有的序列，从而达到改造基因的目的。该技术需经历ES细胞培养、ES细胞内重组和筛选、囊胚注射和子宫移植等阶段而获得嵌合鼠，再从嵌合鼠的后代中获得能稳定遗传改造过的基因的首建鼠。该技术可以用于对基因进行定点突变、整个或部分序列替换造成该基因功能的缺失，可实现传统敲除(conventionalknockout)［6］、结合Cre－loxp［7］、Flp－Frt［8］系统可实现对特定基因的条件性敲除(conditionalknockout，包括组织特性和发育阶段特异性敲除)。该技术可以模拟和再现人或动物由基因点突变而造成的疾病，可以实现在特定的组织细胞、特定的发育阶段关闭某个或某些基因的表达，以模拟和再现这些组织细胞或发育阶段相关的特定疾病的发生、发展过程等。该技术的主要缺点是:受限于ES细胞的培养技术(目前仅有小鼠、大鼠的数个ES细胞系可用)、首建鼠获得率低、周期长等。
1．1．3以人工核酸内切酶为基础的遗传改造技术近年来，许多学者从微生物中发现了几种能特异性识别某些碱基序列的内切酶并加以改进，发展成为人工核酸内切酶，应用该技术可以精确地对某些特异DNA序列进行识别、结合和特异性切除，以促进外源DNA序列在缺口处的插入，从而达到切除或者替换原有序列的目的，实现基因改造。近几年，迅速发展起来的人工内切酶技术，包括ZFN、TALEN、CRISPR/Cas9技术，具有操作简单、修改精确度高、效率高、周期短、不受ES细胞的局限、可对多种细胞内的基因进行改造等优点［9］。其中CRISPR/Cas9技术在南京大学模式动物研究所得到了很好的开发和应用，黄行许等人利用该技术已经成功实现对包括人ES细胞在内的多种种属和种系细胞株内的基因改造，成功地实现了对小鼠［10］、大鼠［11］、猴［12］的基因改造，其中包括条件性敲除改造等。CRISPR/Cas9等新技术的开发和利用提高了遗传改造的成功率，使多种属、种系的遗传改造疾病动物模型的构建成为可能。
1．2遗传改造疾病动物模型在医药学研究上的应用及其特点
1．2．1在西医药研究上的应用特点及其前景基于对小鼠遗传信息的深入研究，对人、小鼠疾病的遗传学研究成果，目前已通过遗传改造技术构建出多种能再现人、小鼠疾病的小鼠模型，并被广泛应用于研究和揭示疾病发生和发展分别所涉及的信号通路、基因及其调控等。由于肿瘤的发生和发展过程实质上是体细胞或生殖细胞基因突变及其积累的过程，因此遗传改造技术构建的肿瘤疾病模型能再现许多肿瘤的发生和发展过程，因此在肿瘤医学研究和抗肿瘤药物开发上具有巨大的应用价值，并已取得了不小的成果。目前，已获知肿瘤发生和发展的过程是Ras通路［13］、WNT通路［14］或PI3K/AKT通路［15］等促进细胞增殖的信号通路被激活，而p53通路［16］或Rb通路［17］等抑制细胞增殖的信号通路被破坏的过程。在对这些分子机制较为深刻和充分的认识基础上，已开发出多种抗肿瘤药物。例如对靶向EGFR的药物已被应用于临床上抗肿瘤治疗［18］，对p53通路的调节模式的认识及对有关分子结构的了解，促成了MDM2抑制药物RG7112［19］等的产生，这些药物均在一定程度上对一些肿瘤有较好的疗效。近年来，基于对小鼠转移性肿瘤模型中获得的有关肿瘤转移过程所涉及的分子机理的深刻认识，为开发出能广泛抑制肿瘤转移药物提供了理论依据。由于受到ES细胞培养难等技术限制，目前遗传改造疾病动物模型绝大多数来自于小鼠，CRISPR/Cas9技术在多种模式动物中的成功应用，使得更广泛的动物遗传改造成为可能，从而为构建除小鼠以外的遗传改造疾病动物模型清除了技术障碍。
1．2．2在中医药学研究上的应用特点及其前景由于中医症候的标准化、量化从理论上和方法上的未统一、未确定，导致中医症候本身的描述和表征上存在争议性，使得依据中医药理论所构建的疾病动物模型能被业者认可的极为有限。尽快制订统一的中医症候确诊标准，探索符合中医药理论的量化方法，探讨和揭示中医症候与基因的表达调控及其功能的关系，有助于中医药实践和理论的深入发展。中医理论的整体观和辨证观强调了机体的整体性、个体的特异性和致病的辩证性在疾病诊断、病因、病机探索和疾病治疗上的关键作用，提示需要以组学如功能基因组学、转录物组学、蛋白质组学和代谢组学等的理念和方法，洞察中医症候的病因和病机。因此，从遗传学角度来解读中医症候，更多体现在以某个基因为主的多基因间相互关联和作用(整体性和辩证性)，更多表现为表观遗传学上的改变(个体性)所造成的症候的发生和发展。现代遗传改造技术的长足进步和CRISPR/Cas9等新技术的产生，使得经济、快捷地在1个个体中对多个基因进行改造和进行人为模拟自然调控成为可能。随着中医症候的标准化和量化从理论上得到统一和确定，方法上得到改进和广泛的认同，相信遗传改造技术所构建的中医症候动物模型在不久的将来必将面世，这将为中医药学的研究提供新的平台，有望促进中医药学的实践和理论发展达到新的高度。
2小结
第4篇
根据我国中医疗效的经验总结来讲，对我国人民的身体健康和民族的繁荣昌盛有着重要的作用。当然，中药饮片的质量直接就影响着中医临床治疗的效果。根据目前的情况来讲，中医临床上，中药饮品在质量上存在着一定的问题，主要体现在以下几个方面。
1.1中药材的来源不明
第一，中药材的真假分不清楚。
1）药材品种易出现品种混淆现象。如：川贝母、暗紫贝母、梭砂贝母以及甘肃贝母等，通过市场上的有关调查，其中川贝母的来源就有二十几种以上，有的商品药材将浙贝母等数种贝母混淆在一起，由于不同的贝母所含的有效成分是不一样的，尤其是西贝母素的含量竟然相差6.3倍。
2）药材出现以假乱真的现象。例如：柴胡、炒白术、大黄、何首乌等在临床治疗中使用较为广泛，因此在临床使用中出现了以黑柴胡和大叶柴胡等来冒充柴胡；以土大黄来冒充药用的大黄；制作番薯片来冒充制附子、制何首乌等。
3）以次充好。例如：医药使用的金银花，在其上面喷洒高糖水、盐水、糖蜜混合水等；在法半夏中参入一些染过染色的小石子；在蝎子的腹腔内含有大量的泥沙等。
第二，中药材的产地出现不明现象。中药材比起其他的生物制品来讲更加的具有地域性，很多中药材，尽管药材的品种是一样的，但是因为产地的不同其质量相差甚远。例如：四川的黄连、东北的人参、宁夏的枸杞、玉树的虫草等。
第三，原植物的生产、种植等管理方面出现的问题。根据我国药材目前的生长、发展情况才看，我国中药材的生产之地主要是集中于欠发达的山区中，因此，原植物在种植、生长期间的管理很难达到规范化、正规化；过量的喷洒农药、施肥等，都会造成原植物上的农药残留或者是植物中重金属的含量超标，从而降低中药材的质量，最终导致中药饮品的质量降低。
第四，采集方面的问题。通常情况下，中药材的采集在年份、月份、季节、一日之内的时辰、采集的方法等，对中药材的质量都有着密切的联系。原植物的根茎叶花果实等都具有一定时间的生长期、成熟期，然而，其内所含有的有效成分也是因为季节的不同而出现不同。例如：7月份丹参的有效成分含量最多；黄连其有效成分在第六年的7月份含量是最高；每年9月金银花的有效成分含量最高。市场上由于很多药贩子为了抢收货源，提前收购，出现了夏药春采、冬药春挖、秋果夏摘等不良现象。这些劣质的药材大量的流入市场上，给中药材饮品的质量造成严重的下降。
1.2中药材饮品的炮制问题
首先，中药材炮制工艺的统一化、标准化。虽然在目前上有《中国药典》、《全国中药材炮制规范》以及地方中药材的炮制规范一同形成了中药材饮片质量的三级标准，但是其中仍然存在着不完善之处。
其次，具体的操作中存在不足之处。
1）原药材的修制不规范，导致药材饮片中的非药用部位的比例过高。如远志、牡丹皮等药材去心率低。
2）药材饮片的切制不规范。如将板蓝根切成薄片，其有效成分明显高于厚片、斜片。
3）中药材饮片的炮制方法不恰当。常见的辅料过量、不规范操作、炮制不到位。
4）使用劣质的药材进行加工炮制。如使用霉变的山栀炒成焦的山栀；使用发绿的黄芩饮片加工炒制成炒黄芩。
最后，临床炮制药品的品种严重的欠缺。同样的中药材在不同的使用处方中会采取不同的炮制饮片，照目前的治疗来讲，在临床使用中炮制药品欠缺的现象是比较普遍的。
1.3中药材饮品的储存与保管存在一定的问题
中药材从采收到炮制成为饮品中间有一段储存的瞬间，如若药材在这期间不能严格的储存，很容易导致药材发生霉变、质变、虫蛀、受到潮湿等。
2加强中药材饮品质量的有效对策
2.1加强对中药材的法制教育以及专业的培训
对中药材饮片的生产、经营和使用单位的业务人员加强有关法律法规、中药材的专业知识进行宣传、教育以及培训。促使他们在日常生活中知法、懂法、熟悉中药材饮片的炮制规范、鉴别、养护、管理。特别是加强对有关企业质量监督负责人的业务、知识培训等。
2.2加强依法监督
深入贯彻《中华人民共和国药品管理法》，重点要加强对药品的监督与管理，重点要提升各单位质检人员的能力，有效的发挥质检作用。加强对中药材饮片的生产加工与分装的监督与管理，并且还要严格的按照中药材饮片的包装进行分类的管理；同时，还要在中药材饮片的包装盒上注明药品名、生产日期、生产场地、生产的单位、质检合格的标志等，若是不能达标则不能流通于市场上；严禁使用没有正规包装的中药材饮片。
2.3加强对中药材的源头控制
2.3.1加强对GAP的推广和实施
首先在生产加工上，政府要组织中药材专家对生长某药材的地区、气候、土质、设备、人员、技术等进行严格的检查、监督和管理；其次，要科学化、规范化的管理农药、肥料、采购、炮制，有助于中药材从种植、采收，到炮制等的每一个环节上做好严格的把关，促使其从根本上解决并保证了中药材饮片质量的高低；避免在以后的种植、采收、炮制上出现质量问题、混淆问题等。
2.3.2合理的规划中药材的生产区
加强对地道中药材的生产区科学、合理的规划，同时还要制定相符合的规章制度，主要是为了保证药材真正的体现出地道、纯正，避免出现异地引种地道的中药材。要逐渐在各地区组织并制定对地道药材定量化的质量标准等，同时还要对合格的药材颁发质量认证书、合格书等。
2.4统一标准，依法进行中药材的炮制
根据《药品管理法》，建议国家的有关部门加强对《中药饮片炮制规范（标准）》进行修订、完善[3]。有关企业、单位、医院要加强引进新的药材炮制设备、新的炮制技术，以及炮制饮片所需辅料的质量标准。除此之外，还要对加强对中药材生产企业的管理，逐渐施行“品牌”药材饮片制度，尤其是要对通过了GMP认证的药材饮品企业进行有效的扶植，逐渐的提升药材饮片生产的质量门槛，实现饮片生产的优胜劣汰，且要净化药材饮片的市场环境。
2.5提升管理的意识、质量、环境
第5篇
袁嘉丽等［10］依据微生态学原理，从小儿呼吸道微生态变化的角度探讨小儿反复呼吸道感染的发病机制，探索中医宏观辨证分型与现代医学的微观量化指标存在的内在联系。研究发现，复感儿肺脾两虚型及脾弱肝旺型患儿的呼吸道微生态表现为紊乱失调的状态，尤其是肺脾两虚型更为严重。付肖岩等［11］通过研究慢性腹泻脾胃湿热证与舌苔细菌比例、菌群密集度和菌群多样性的关系发现，脾胃湿热证组的革兰阳性杆菌和革兰阳性球菌明显减少，细菌密集度明显增高，多样性明显增加。胡玲等［12］研究认为微生态失衡之“邪气亢盛、脾运失健、邪正相争”亢奋状态可能是幽门螺旋杆菌（Hp）相关胃病脾胃湿热证形成的重要环节。脾胃湿热证是Hp相关胃病发生过程中邪气最盛及邪正交争最剧烈的阶段，Hp感染率高，胃黏膜呈现明显充血水肿、糜烂或溃疡上覆黄苔，甚则黏膜下出血的活动性炎症改变；脾气虚证的Hp感染率明显降低，胃黏膜呈现明显水肿或溃疡上覆白苔，甚则黏膜以白相为主的慢性炎症改变。陈晓刚［13］应用实时荧光定量PCR技术研究再发性腹痛患儿的粪便标本中相应微生态检测指标的变化与脾胃湿热证主要临床证候的关系。结果发现，较诸脾虚证，脾胃湿热证表现出双歧杆菌与肠杆菌含量的相关性高，B/E值与腹痛程度、肠杆菌含量与腹胀频率的相关性高也是脾胃湿热证较诸脾虚证不同的肠道菌群变化特点；而双歧杆菌含量与食量减少的相关性增强则是脾虚证与脾胃湿热证不同的特点；此外，脾胃湿热证也表现出舌苔黄腻程度与肠道菌群失调的相关性。复发性外阴阴道假丝酵母菌病属于中医学带下病的范畴，中医认为主要是湿浊蕴积生虫、虫蚀于阴中则痒。陈妮妮［14］对98例患者进行问卷调查和妇科检查，在辨病的基础上进行辨证论治，了解复发性外阴道假丝酵母菌病的证候学特点、体质特征以及相关发病因素，通过内外结合法治疗，恢复肝脾肾正常功能，使阴道微生态恢复平衡，达到因人而异的个体化诊疗。
2中医临床应用与微生态
中医从整体出发，通过调节机体使之处于平衡状态达到治疗疾病的目的，这与微生态学中微生态环境的平衡理论有异曲同工之处。目前很多学者从微生态平衡的角度来研究治疗疾病。小儿非细菌感染性腹泻属于中医学泄泻范畴，而微生态平衡则在腹泻的发病机制中起重要作用。胡小英等［15］通过前瞻性多中心随机对照临床研究观察中医药疗法（口服汤剂和小儿推拿疗法）对小儿急性非细菌感染性腹泻病的疗效及肠道微生态的影响，结果发现中医药疗法对小儿急性非细菌感染性腹泻病具有良好的治疗作用，但是短期内对肠道双歧杆菌、大肠杆菌、乳酸菌数量影响不明显。胡晓霞［16］采用对照试验，将80例细菌性阴道病患者随机分为中药治疗组和西药治疗组，经临床观察发现，中药疗法既能有效治疗局部症状，又可以显著改善患者伴随的脾虚躯体不适症状，复发率低，疗效稳定性强。推测中草药不仅仅可治疗感染，还可作为一种微生态调节剂，扶持正常阴道内的优势菌，发挥其生物拮抗作用，从而达到重建阴道微生态平衡的治疗目的。陈莉［17］对60例假丝酵母菌阴道炎患者采用中西药对照的前瞻性疗效观察，发现舒乐宁洗剂对改善中医证候疗效与达克宁相似，对维持阴道微生态环境也有显著疗效。
3中药作用与微生态
第6篇
【出处】《科技与法律》2011年第5期
【摘要】诊疗义务是医疗损害过错侵权责任的核心概念。诊疗义务的渊源具有广泛性，包括法定义务和法院在特定情形下发展出来的非法定义务。诊疗义务的判断基准应为当时的医疗水准，该标准应依诊疗时间的紧迫性、地域性和专门性等因素予以修正。医疗法律规范不一定产生诊疗义务，遵守了所有诊疗常规也不一定没有过错，违反诊疗常规推定的过失医方可依据侵权责任法举证推翻。
【关键词】诊疗义务;医疗损害侵权;诊疗过错;过错推定
【写作年份】2011年
【正文】
侵权责任法规定医疗损害侵权以过错为基本归责原则，其中医方故意造成患者损害的少之又少，医疗过失的判断乃重中之重，诊疗过失又是医疗过失的核心内容。诊疗过失，是指“本于一般水平的医师所应具备的医学学识及治疗经验，于诊疗疾病时，当为的注意。亦即于诊疗疾病时，得预见结果的发生(结果预见义务)，及为防止结果的发生而采取必要措施(结果回避义务)。”{1}诊疗过失的判断以医方诊疗中的注意义务(下称诊疗义务)为基准的，它是医疗过错侵权责任的起点，也是医疗过错侵权责任构成的难点。我国侵权责任法第57条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。但如何界定医疗机构及其医务人员诊疗义务的渊源、内容、判断标准和推定医疗过错，侵权责任法付之阙如或语焉不详。笔者拟以医方诊疗义务为纲，对上述问题予以剖析，以期对医疗损害侵权责任的理解与适用有所裨益。
一、医疗机构诊疗义务的内容和渊源
从侵权法领域来看，医方诊疗义务基础为侵权责任法及其相关法律规范体系，但法定注意义务不过是注意义务森林中的部分群落。在没有上述规范之场合，并不意味着医方就可以免责，法院可依据具体情形在纷繁复杂的社会生活中编织注意义务之网。因此，医方的诊疗义务渊源具有广泛性，可分为法定和非法定诊疗义务。
(一)法定的诊疗义务
法定注意义务源于社会行为规范，依据其来源及其规范程度的不同，可分为法定注意义务以及准法定注意义务。前者为法律规范明文规定之注意义务，后者则是从医疗行业习惯、惯例中产生的注意义务。
1.法律规范体系中的诊疗义务
法定注意义务是指由法律对当事人定型化的或常见的危险作出设定，要求行为人实施各种避免危险结果的义务。法律确定的注意义务一般都具有明确性，容易查明和被人接受。此处的法律规范应从广义上理解，包括法律和行政法规。这些法律可能是私法规范，也可能是公法规范。至于部门规章，只要其所调整的医疗行为规则能成为侵权责任法的价值目标，则可以成为此种意义上的法律规范。行政行为，即官方的具体行政行为，只要具有命令性和禁止性，也可当作此处的法律对待。我国侵权责任法第58条第1款第1项规定，违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，并由此推定医方过错。该条规定的体系功能在于，将法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定的诊疗义务转接到侵权责任法中，大量节减了立法条文，并依此确立了法定诊疗义务的基本准则。
医疗和医用技术指标和安全标准，是否为诊疗义务的渊源?德国学界有两种观点。一种观点认为，技术规则、安全标准和诊疗义务是一致的。因为按照经验，技术规则的遵守一般就能控制危险。德国实务上有时也将技术规则作为外部注意义务的具体化和危险控制的措施，即使技术规则的运用还不足以达到外部的注意标准，但实务上也认定其没有违反必要的注意义务(德国民法典第276条第2款)。另一种观点认为，技术规则无论是否具有保护性目的，注意义务都要独立判断。因为一方面技术规则容易老化，滞后于社会生活的需要;另一方面技术规则制定的规范目的是标准化，而不是权益保护和安全保障。从本质上看，技术指标、安全标准与诊疗义务之间尚有差距，医用技术规范和安全标准虽经常被作为医疗行为规范，但只要法律或者条例尚未宣布这些技术指标具有法律上的约束力，它们就不能视为法定诊疗义务的渊源，仅能通过非法定的注意义务的方式融入侵权法。
2.习惯、常理
习惯常理所要求的注意义务都是根据社会共同生活准则形成的。具体而言，当行为者从事某项职业或处于某种环境时，其身份、能力及生活或工作常识自然会产生某种注意义务。
习惯常理中的诊疗义务应当从两个方面认定：一方面，习惯及常理上所要求的注意义务，是与医方处于同一立场或同一职业的其他医师所具有的思虑及辨别力所要求的注意义务，即是医疗常识性注意义务。另一方面，应特别慎重考虑医疗机构及其医务人员是否超越被允许的危险，因为未超越允许的危险这一范围的行为依习惯或常理可适当减轻诊疗义务程度，否则可能导致诊疗义务的不适当扩张和医疗行为自由度的萎缩。{7}值得注意的是，即使遵守了医疗行业的专业惯例，但并不能证明其就达到了诊疗标准。因为法官对于该种专业惯例并不是被动接受的。他们会检查该专业惯例本身是否有疏漏或者过失，提供专业鉴定的机构是否负责任，以及专业惯例是否过时等等。只有法院确认专业惯例是合理有效的前提下，遵守专业惯例才是值得赞同的。{8}
(二)非法定的注意义务
从比较法上看，没有任何国家和地区能够通过法律规范和准规范将不当行为一网打尽，因为将“不当行为的认定完全交给立法者并以法不禁止即许可为理念的侵权行为法，无异于以违反人权的方式认可了法律漏洞的存在。”各法域都赋予法官在特定情形下依据社会交易安全的需要设立具体注意义务的自由裁量权。此种注意义务的设定，是为了防止在注意义务根据分类上的疏漏，具有“一般条款”的性质。{9}
二、医方过错的判断基准
侵权责任法赋予了医方全面系统的诊疗义务，医方违反诊疗义务的应推定过失。医方作为医疗专家群体中的一员，要尽到所属群体的合理谨慎的标准。医师应该遵守的是该行业中一般人的注意标准，即此时“注意义务的标准应该是具有该种技能的普通从业人员的标准”。他们不负有侵权责任法意义上的严格结果义务，也无需显示最高超的专业技巧，一个公认的准则就是，拥有从事某个特殊职业胜任之人的通常技巧就足够了。但诊疗行为中合理的注意义务在本质上是一种专家责任，诊疗行为也具有专业性、自由裁量性、危险性和风险性等特点，如何判断医疗机构及其医务人员的诊疗行为尽到了合理的诊疗义务，值得进一步探讨。
(一)基本判断标准
医疗常规说认为，如果违反了“医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规”，就推定其有过失。由于医师的注意标准通常超越合理人标准，实践上认定比较困难，医师注意标准很大程度上依赖该行业之惯例。法典化的专业技术标准和专家证言可以视为专业惯例的具体形式。如果行为人的行为不符合医师职业中通常专业人员所具有的知识、经验和技能水平，该行为人就会被认定有过失。该客观的行为标准在一定程度上是建立在这样的观念之上，即作为专业人员的行为人不应该浪费那些轻易就可被避免损害的资源。这一行为标准也是基于这样的事实，患者对于医师的表现应当有一定程度的预期，而要求公众在寻求专业服务时查明每一专业人士的特定资格是不切实际的。美国法上，注意义务的判断标准是与医疗常规接近的医生的执业标准(professional standard)。传统的医生的执业标准，是指某一临床专业的常规(customaryor usual practice)。 1970年Blair v.Eblen案，法官将医生的职业标准发展成了“执业群体接受的标准”(acceptablepractice)—同行中合理的、称职的执业者在相同或类似情形下的应具备的医疗技能，履行相同的照护义务。在医疗诉讼中，双方律师一般会利用出版物的职业标准和指南，来证明某一特定临床情形下的“可接受的执业标准”。医疗常规说的优势在于，用一个普通的职业合理人的注意标准要求医方，对于医方而言压力较小;同时，医疗常规标准具体、刚性而容易判断，实操性较强。但学者认为，医疗常规相对于不断发展着的医疗实践有一定的滞后性，采取此标准不但难以认定医方的过错，损害患者利益，同时也使医方墨守成规，采取保守或者防御医疗，影响医学进步。
事实上，医疗常规和医疗水准二者之间虽然存在一定差异，但二者通常并不是对立的。医疗常规是在一定医疗水准下的产物，一定的医疗水准也必然反映在特定的医疗常规上。但医疗常规强调实践中普遍采取的诊疗方法和手段，它可能落后于当时的医疗发展水平。医疗常规注重医疗方法手段等的规范性，医疗水准更关心医疗的有效性和安全性是否在临床上被认可并已经被接纳为临床实践的目标。{15}二者脱节时，应以医疗水准说为是。首先，医疗水准说较为广泛的适用范围，除了说明诊疗义务和诊疗过失外，还对其他医疗过错(如确定说明告知义务的范围和程度)、因果关系和损害等有适用价值。其次，医疗水准的适用，有助于患者权益保护。医疗行为虽然不能保证特定的治疗结果，但每一个患者无不是抱着最大的希望进入医疗机构接受治疗，并期待最好的治疗效果出现。作为该种期待的回报，医疗机构应该善尽所有技术和诊疗方法救治病患。最后，医疗水准说为法院处理医患关系提供了指南，有助于调整诊疗常规和医疗惯例中存在的不合理之处，革新医疗惯例和常规，整体上提升医疗理论研究和临床实践的医疗水平。德国实务界认为，“医师及其他医疗工作者，必须通晓进步的医学，熟悉最新治疗方法，若因其存在着安逸，或固执傲慢的心理，致对于新的医学理论闭锁无知时，为法所不许。”{16}我国侵权责任法第60条第1款第3项规定，医方已经穷尽了当时的医疗水平难以诊疗的，医疗机构不承担责任，业已将当时的医疗水准作为判断的基准。
(二)医疗水准标准的相对化
在侵权责任法三次审议稿中曾规定，在“判断医务人员注意义务时，应当适当考虑地区、医疗机构资质、医务人员资质等因素”，但立法审议时被删除。由此，确定诊疗义务时是否需要考虑上述因素便成为司法实践中必须回答的一个问题。
否定的观点认为，删除说明我国立法对于医务人员诊疗义务的判断采取的是客观判断的标准，医务人员个人的学识、技术能力、个人的研究水平、从业经验的差异，不能成为减轻其注意义务的理由。{17}肯定的观点认为，侵权责任法考虑到诊疗行为的实际情况很复杂，删除了前述规定。地区、资质等因素能否在适用本条时考虑，应当结合具体情况。法律、行政法规、规章以及诊疗规范规定了具体要求和具体操作规程的诊疗行为，医疗机构和医务人员一般都应当遵守，不应当因地区、资质的不同而有差别。有的诊疗行为在有的情况下，可理解为包括地区、资质等因素。
医方的诊疗义务要在达到整个社会(国家)基本的医疗水准基础上，体现一定的相对化。一方面，法院通常不会因为行为人具有更丰富的经验而提高注意标准，同样也不会因为行为人是初学者就降低标准。初学者虽需要鼓励，但有证据显示其所造成的事故在事故总数中的比例远远大于他们在职业人群中所占人数比例。社会的首要任务是给予受害者损害赔偿，这一考虑超出了其他的竞争因素，因此初学者被要求具备在特定职业或者活动中应具备的合理技术及其熟练程度。如“实习医生”虽不能达到经验丰富的医生的标准，但也要依据后者予以判断。我国实现了统一的医师考试、统一的医院分级制度，建立较为完善的诊疗常规体系，因此应坚持基本的国家标准。另一方面，医方诊疗义务还应该体现一定的差异性。从比较法来看，日本的医疗水准说就经历一个从绝对到相对化的发展过程，而目前“医生或医疗机构的过错或注意义务违反的判断构造，……乃是以关于‘有效性和安全性得以确认’的疗法的知识为第一标准，而以医生或医疗机构的专科性、地域性等诸情况为二次性标准的判断构造。”从立法本意上看，侵权责任法规定的“当时的医疗水准”是指在一定时期的医疗水准，它有相当的客观性和易于识别的特点。但我国幅员辽阔，各地医疗水准发展客观上存在较大差异，加上医疗行为因时间缓急、医疗机构资质的不同，也具有相当的差异性。我国司法实践中考虑这些因素时，应以时间的紧迫性、地域的差异性和医疗的专门性为限，不宜做扩大化解释，以免影响医疗水准判断的客观性和统一性。
三、推定医方过错中应注意的问题
至于第二个问题，则有两种不同的观点。德国法上并非所有依法产生的注意义务均为侵权法上的注意义务，即以特定个体或者群体的利益保护为目的之公私法律规范所生之注意义务，才具有侵权法上之意义，专门以保护社会公益或者社会秩序为目的的规范不是侵权法上注意义务之渊源。在日本法上，管理法规中只有属于保护法规的，才能被用作注意义务规范的。英美法上同样如此。英美法上对法律之违反“能否存在一个私权之诉”(could a privateaction lie?)，关键看法律规范保护客体是公共利益还是个人利益，法定注意义务首先要保护的是个人利益，或者保护公众的一般利益并附带保护个人，否则原告即不享有“私权之诉”。与此不同的是，在法国、比利时和卢森堡立法中，侵权法不仅适用于旨在保护私人利益的行为标准被违反的情形，违反任何一个制定法均可以构成一个诉讼。如在法国，“在受到人身伤害的情况下，个人可将其请求建立在违反行政规定或者侵害公共利益之上。”[1]此种做法的原因在于，该种立法中人们认为制定法不能做出类似的限制(即以个人利益为限，笔者注)，且限制会导致法律的不确定性。同时，采取这种一刀切的方法可能带来的任何不便，均可以通过灵活的因果关系和损害的概念予以消弭。基于以上两点，法国法维持了严格注意义务标准。我国司法实践中也有人将过错与法律法规的违反予以等同，但将二者等同会导致注意义务的严格化和普适性，而这一点不符合我国的司法功能认知。通说认为，法律规范和注意义务在立法目的、内容和阶层等方面可能存在较大差异，宜将二者予以区分，由此，并非所有的法律规范均产生诊疗义务，对法律规范的违反也就不必然存在过错。
综上可知，并不是遵守了所有的法律、行政法规、规章和其他有关诊疗规范的规定，医疗机构就一定能免责。法定注意义务为法律或准法律规范所确立，但其不过是医疗水准决定的社会必要注意义务群中的一部分。另一方面，现有法律规范体系中，涉及到诊疗行为的，并不一定具备注意义务性质，应甄别诊疗义务和医疗水准的差异，结合具体的法律规范目的予以考察，分析受害人、损害以及侵害方式等，是否落在法律规范体系的保护范围之内。我国侵权责任法第58条第1款第1项将违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，作为推定医疗机构过错的情形之一。事实上，注意义务的违反是过错判断的基准，违反规范性法律文件规定的诊疗常规推定为过错，肯定了法律规范中一定包含了诊疗义务，这就将诊疗义务与规范性法律文件予以绝对等同。如前所述，法律规范的规范目的可能是出于管理方面的需要，也可能落后于当时的医疗水准，即便医方违反法律规范，也不一定违反诊疗义务，更不一定存在医疗过错。同时，没有违反法律规范规定的诊疗常规，也有可能违反诊疗义务。虽然对后一种情形侵权责任法没有限制，但实践中经常将是否遵守法律规范作为终极判断标准，因此该规定也会带来医疗过错以医疗常规为最终判断依据的问题。由此，第58条第1款第1项的规定，应该作如下理解：其一，诊疗义务以医疗水准及相关因素为基准，不违反法律、行政法规、规章和其他有关诊疗规范的规定，并不必然意味着没有过错;其二，违反法律、行政法规、规章和其他有关诊疗规范的规定，只有医方在违反诊疗义务的情形下，才推定医方存在过失。此处立法的目的仅在于法律规范中有诊疗义务的情况，不能推而广之，应对该条作限制性解释，填补法条的漏洞。{19}其三，即便医方违反了规范性法律文件中的诊疗义务，也仅能“推定”医疗机构的过错，而不是“视为”或者直接认定有医方有过错，医疗机构可以侵权责任法第60条规定为由予以抗辩。
【作者简介】
杜东亚，单位为对外经济贸易大学。
【注释】
【参考文献】
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第7篇
近年来，学校对创新创业能力培养的方法稳步增多，通过增设专项基金，实施大学生创新创业训练计划，用于促进教育思想观念转变，改革人才培养模式，增强大学生的创新能力和创业能力。日前教育部公布了2014年国家级大学生创新创业训练计划项目名单，我校有72个项目获批国家级立项，由此可见广大师生的积极热情。
2加强大学生创新创业的能力培训是中医药学校改革和发展的迫切要求
第一，中医药文化流传千年，是我国的文化精髓，博大精深。现代中医理论早已发展为用数学、物理、化学等方法对中医学所涉及的人体生命活动、脏象、病症规律加以解释。特别是系统科学、运筹学、数理统计、模糊数学、标准分析等新理论的发展，不仅为工程技术研究提供了理论依据和算法，也为科学技术各领域间架设了横向联系的桥梁。这些都与中医药学基本原则和认知方法有着必然的内在联系。不但拉长了中医药学的纵深还与多领域多学科相结合，拓宽了中医药学的社科领域研究以及临床疗效等辐射范围。第二，坚持将培养大学生科技创新素质和创业能力作为高校评价教学体系建设与科研水平的主要指标和人才培养的主要方式。我校作为一所正在从单一教学型高校朝教学与科研并重型高校转型的过程中，校领导在构建学校前进思路与体系时非常重视对本科生的科研创新创业能力培养，不论是在顶层设计上还是在日常教学管理工作中，不断丰富教学内涵建设，深化教学改革，建立起较为完善的科技创新体系。让师生们感觉到创新创业训练项目是日常教学科研活动的引路者与增长剂。让师生们在日常教学中能够明确学习目标，并且变被动学习为主动自我学习。第三，资源整合，建立激励体系。创新活动是以专业学习为基础，以良好的知识水平为基石，将所学知识做到学以致用、拓展创新、发扬光大。西方学者有关激励理论中内容虽有差异但是都为调动人的积极性，主动性与创造能力为目的，这是大学生创新创业训练的前提，有效的激励，必须通过适当的激励方式与手段来实现。在实施高校大学生创新创业活动过程中，激励模式的确定，激励手段的选取，对于学生群体来说至关重要。应重视传统的物质激励与精神激励这两种手段。心理学家认为人们受到激励后会在心中产生积极的心理反应，对自己获奖行为记忆深刻。而经过多次激励重复，能产生积极心理动力定型，可以使这种良好的行为习惯化，养成优秀的心理品质，对大学生创新创业训练的成功规划与实施具有举足轻重的作用。我校建立大学生创新创业教育体系以来，从以往的较为单一教职工为科研主导力量，已经发展成为以教职工为主，学生为辅的科研模式。更加注重结合我校现有资源，突出中医药文化。在立项之初注重教师对学生创新创业训练计划加以引导辅助，通过调动学生的积极性与自主能动性共同完成项目的协作模式。第四，健全相关制度管理办法。我校针对大学生创新创业训练计划建立健全各项规章制度，进一步规范项目建设管理，旨在进一步明确全体人员的分工，细化工作内容与形式，明确成员组个人目标。我校从2012年第一届大学生创新创业训练计划开展以来，学校坚持以力争申报精品项目为目标，坚持安全、质量、进度并重，同时切实履行基本项目审核程序，实施建设全过程跟踪审计，并邀请各方专家人员在项目策划阶段对可行性、阶段性指标、研究方法进行论证指导。在项目实施阶段对项目实施方案、团队建设、资金管理等方面进行咨询辅导。从科学管理方法出发，各项规章制度的建立健全，必将进一步有力推进项目规范、有序完成。第五，综合评价制度的实施有利于创新能力实践运用评价。学校一直以来把培养学生创新理念提高创新能力作为教学内容的核心部分，一直以来力图深化教学改革，围绕创新创业活动开展培养。对人才的宏微观的评价体系的建立显得尤为重要。以团委为主，各学院之间配合，定期开展各项创新创业训练计划，建立综合评价量化方法，将大学生创新创业计划与学生评价体系紧密挂钩，主要体现为开展综合实践活动课程评价研究，突出强调须有自己特定的评价理念和评价方式。在创新创业训练项目中，主要引导学生对自己在实践活动中的各种表现进行“自我评价与互相评价”，引导学生自我发现问题所在，强调师生之间、项目组成员之间对彼此细化分工后的表现进行评定与提出问题。在评价理念上，要坚持整体观，要求在评价中把课程、教学和评价进行统整，使它们融合为一个有机整体，贯彻到活动进行中去；强调多元化，坚持多元价值取向和多元标准；注重过程性，重视学生活动过程的评价，突出科学观与可持续发展观念。学校在深入分析和研究课改教学经验的基础上，建立了有多样性和可选择性的，能关注学生个别差异，更能体现以人为本的发展性评价方案。大学生创新创业训练计划项目作为对学生综合评价制度的重要环节，具有重大意义。
3实际面临问题与挑战
第一，一些激励制度流于形式。例如，学生只要参加社会实践活动，不管是否取得实效、不管结题情况如何、不管经费使用等情况都可加分，由于相应的监管手段与方法不健全，会导致各环节出现虚报或多加分的情况。学生如果只是为了加分敷衍参加活动，变成为了创新创业而盲目投标，不从实际经验与知识体系结构、兴趣专长入手。导致大量课题在立项之后，毫无进展。不仅浪费时间，而且影响其他教学活动、科研活动、实践活动的健康发展，失去了大学生创新创业训练项目的意义初衷。第二，创新机制不足。没有创新就没有生命力，高校大学生创新创业激励机制亦服从这一论断。在当今，名目繁多的“创新”确实给人以应接不暇之势，但具体分析起来，大多只有治其标而不治其本的功效。到底如何设计适合学生的创新创业训练项目，建立优化的帮扶手段，针对不同专业学生特点量身定做实施方案等方法。机制创新，必须标本兼治，在封闭性的状态下自我革新，只能是事倍功半。
4结束语
第8篇
关键词: 法经济学/医疗事故/责任分配/风险分散
内容提要: 用经济学的方法分析现行医疗事故责任分配原则可以发现：通过加重院方的责任并不能有效防范医疗事故的发生，反而甚至可能危及患者的权益。医疗事故责任的合理分配应该在医院和患者之间，将医疗事故责任确定在社会总成本最小化的有效点上，同时将医疗风险予以分散，并辅之建立医疗责任保险的新形式与新机构、建立公共卫生的政府诉讼制度。
一、经济分析在法律领域的运用
二、现行医疗事故责任分配原则
“'目的'是全部法律的创造者。每条法律规则的产生都源于一种目的，即一种事实上的动机。”[4]由此，我们评价现有关于医疗责任分配原则优劣的标准，也应当是其实施的社会效果是否符合其制定的目的。显然，我们的医疗事故处理的法律法规，其根本目的就在于尽量减少医疗事故的发生、更好地保护患者的权利。那么，我国目前的医疗事故处理机制是否满足了这一需要?目前所实行的医疗事故处理的方案，其主要依据在于2002年4月1日正式施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》和同年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》，在这两部法规中，对医疗事故的举证责任、医疗事故的内涵、医疗事故鉴定及赔偿制度等方面做出了新的规定，对医院一方提出了更加严格的要求。其中，《规定》第4条即众人所熟知的医疗事故责任认定中的“举证责任倒置”。
通过对医院一方责任的加重，尤其是通过举证责任倒置的规定，实际上是在医疗事故责任认定中对医院采取了过错推定原则。使患者一方在举证上处于有利的地位。这一规定在一定程度上平衡了医患双方的力量对比(当然在某些情况下双方的力量对比也并不悬殊，甚至有时患者还可能处于优势地位)。那么，这种医疗责任的举证分配原则是否能够达到立法者预期的社会效果?下文的论述得出了与立法初衷相反的结论：
首先，医院方可能会因为过度的担心而采取保守治疗的方式。医疗本身的性质决定了其必然带有一定的风险性，况且现实中的疾病状况是复杂多样的，它不会和医学教科书的内容严格保持一致，尤其是在某些危急情况下，或者是出现了临床上少见甚至从未出现过的状况，这时候就需要医务人员在一定程度上打破医疗技术常规，大胆采用新的或临床试验性的抢救措施。这些措施毫无疑问伴随着更大的风险，但是如果不予以实施就可能误过治疗的最佳时机。但是如果对医院的责任规定过于严格，就有可能导致医务人员在对病人施行治疗时存在巨大的心理压力，甚至于为了回避医疗风险而拖延对病人的抢救，或者采用最为安全保险但实际效果不佳的保守治疗方法。
其次，医院方为了避免风险还可能采取过度预防措施。由于患者的体质不同，因而相对的也要采取不同的治疗方式，对有些患者可能不能适用特定的药物或治疗，所以在进行某些治疗前必须要对患者进行一定的身体检查，这就像我们在注射青霉素之前需要“皮试”一样。但在大多数情况下，可能并不需要进行检查，或者只需要进行简单的常规检查就可以了。但在严格的责任原则下，医院为了躲避风险，很可能会要求患者做出不必要的诸项检查，以最大限度地避免在治疗过程中出现突况，或者借以逃避将来可能出现的治疗纠纷或诉讼。这就必然会大幅度增加治疗成本，加重患者的负担。
最后，作为一种自然科学的医学，有其自身的独特性。医疗活动是具有探索性和科学性的工作，尽管随着医学的进步，过去许多被认为是不治之症的疾病，例如肺结核，都已经得以克服，但是医学并非无所不能，如果期望所有疾病都可以预防和治疗仍然是不现实的。[5]人的疾病仍然需要我们不断地研究探索，在这期间可能还会有新的疾病产生出来，非典就是一个明显的例子。而且即使运用已经非常成熟的医疗技术也可能会出现料想不到的变化，诸如产生无法预料的药物副作用或者并发症等，这也是自然科学自身的性质所决定的，是其必须面对的风险。[6]而且医疗风险的产生是复杂的，对某些病症，以目前的医学水平可能仍然无法给出确切的答案，这时如果要求医院对自己的行为提供确定的证据，恐怕会面临着极大的困难。也许有人认为，这是医院从事医疗工作所必须承担的风险，否则，难道这种风险要由患者承担吗?但是我们应该看到，医疗事故作为一种社会风险，如果单纯地把它推给患者承担并不合理的话，那么一味地加重医院责任，由其来承担风险，同样也是不公平的。不但如此，正如上文所分析，在一定意义上，这不但不会保护患者利益，反而会不利于患者。
针对上述困境，寻找出较为合理的医疗责任与风险承担方式和最大限度分散风险的途径，正是本文下面所要着力解决的问题。
三、医疗事故责任分配的法经济学分析
首先要解决的一个问题是：医疗风险是否是可以消除的?如果可以消除，我们就应该致力于如何消除医疗风险;否则，就应该公平的分配风险。
医疗事故责任作为一种侵权责任，正像科斯所分析的：“人们一般将该问题视为甲给乙造成损害，因而所要决定的是：如何制止甲?但这是错误的。我们正在分析的问题具有相互性，即避免对乙的损害将会使甲遭受损害。真正的问题在于，是允许甲损害乙，还是允许乙损害甲?关键在于避免较严重的损害。”[8]对于医疗事故，人们一般把它看作医院一方给患者一方造成了损害，所以要解决的关键就是如何防止医院造成侵害。但这只是问题的一个方面，因为我们可以看到，这个问题具有双向性：如果只注重避免对患者的损害，就将会加重医院的责任，使其遭受损害，所以在医院和患者之间必须作出选择。医、患就像是天平的两端，责任的砝码拨向哪一边，在风险发生时，那一方就要全部承担或者较多地承担损害。那么，究竟应该如何确定这个责任“有效点”的合适位置?
从经济学上的视角看，侵权责任体系的目标就是要使事故造成的损害和预防成本这两者之和实现最小化，而对于这一成本的变化趋势，则可以用一个图表来表示。正如下图所示，假设横轴x代表在医疗中的预防水平，竖轴y代表医疗事故所造成的损害，在简单化的理想模型中，假设社会上只存在预防成本和事故损害成本两种成本。那么医疗事故发生的概率A将会随着预防水平(x)的提高而降低，但是为了减少医疗事故所付出的预防成本B则会随着预防水平的提高而上升。所以，当预防成本和事故损害成本两者相加时，就得出医疗事故问题的总的社会成本曲线(A+B)。
这样，最后得到的曲线A+B就是一条开口向上的抛物线，在这条抛物线上存在一个最低点x'，也就是社会总成本最小的预防水平，而这也是我们要在医疗事故责任中寻找的有效点。在确定了预防水平的有效点之后，需要分析在医疗中的预防动力问题。我们知道，医疗过程是一个互动的过程，与之相应，对医疗事故的预防也是一种双边预防，即医院和患者都应当采取适当的预防措施，如果只有一方采取，那就很难防止事故的发生。在治疗期间，一方面，医院必须要认真负责，以谨慎的态度，选择适当的治疗方式;对应的，患者也有协助、说明、告知等义务，如向院方医生诚实告知自身的病状、病史以及自己的特殊体质，遵照医嘱进行服药和休养等。其中任何一方的疏于预防，都可能会导致事故发生律的上升，进而增加事故损害的成本。从这种互动的关系出发，可以得出这样的结论：在医疗事故的责任认定中，如果趋向于加重医院一方的责任，则会促使医院采取较高的预防水平，而相应的，患者就会采取较低的预防水平，并且医院方的责任越严格，患者方就会越疏于防范;相反，如果趋向于减轻医院一方的责任，就会促使患者提高防范水平，而医院就将疏于防范。那么假设两种极端的情形，一是医疗事故发生后，医院一方承担全部责任;二是医院完全不承担责任，就会出现下面的列表中的情况。
医 院 患 者
医院承担全部责任 严格预防水平 不预防
医院完全不承担责任 不预防 严格预防水平
而根据上文的分析，这两种效果无疑都不是我们追求的。极端严格的预防水平将会导致预防成本的急剧增加，而另一方的不预防又会使医疗事故易于发生，增大事故损害的成本，因此单纯追加一方的责任并不是减少医疗事故问题社会总成本的有效方式。在一定的限度内，加重责任可能会降低社会的成本，但是如果责任的加重超过了适当的界限，则会导致社会成本的不降反增。当加重医院的责任时，在一定的限度内可能会达到医疗事故的减少，社会成本的节约，但是一旦越过了临界点，责任原则的副作用就会显现出来，而且会随着责任严格程度的提高而越来越明显，所以溢出临界点之后的范围就是责任原则的禁止区域。[9]由此看来，医疗事故问题并不能够通过单方加重院方责任来解决，而且一旦进入责任禁区，其后果恰恰将适得其反。由此可见，在如何分配医疗事故的责任风险这个问题上，我们既不能一概而论地主张由医院一方包揽风险，也不能不负责任地将风险推卸到患者一方，最关键的问题，在于如何确定在医院和患者之间公平地分配风险的责任点，从而实现整个社会成本的最小化。
在实践中，究竟应该如何确定这个风险划分的责任点，本身是一个很困难的问题。从一定意义上讲，这个责任点虽然在理论上是确定的，因为经过数学、统计学与经济学的换算，我们总可以得出一个实现社会成本最小化的点;但是在实践中，这个责任点却往往是不确定的，因为在现实中，一切社会资源与成本都处于不断流变中，所以我们很难找到一个固定的参数进行换算。但这并不意味着分配风险的责任点毫无意义，它可以在很大程度上指导风险分配机制的规划思路。根据这一思想，医疗事故的责任划分不可以是一个非此即彼的、简单的二元划分过程，这种一刀切的规划方式并不能有效地改善医疗事故的责任状况，责任成本的界定是更加复杂的问题，需要考量到医院和患者双方的具体状况。同时，虽然医疗事故的责任点本身并不是完全固定的，但这不是说它是不能操作的，通过广泛的社会调查、数据统计和经济学分析，可以得出一个大致的责任点范围，在这样一个范围内，允许具体的责任点有一定的上线浮动幅度，从而保证其相对的灵活性，以适应社会的变化。同时，根据责任点划分的原则，有一些硬性的责任承担是医患双方所不能推卸和避免的，例如，院方应该保证患者的知情权，确保患者明白在治疗过程中可能存在的风险，医院也必须保证提供具备相应资格的医师、以及确保在治疗过程中认真负责等，这是院方的义务;而对于患者来说，则应该如实地向医生陈述病情、积极配合医院的治疗等。但是，也正是因为责任点确定的困难，以及单纯依靠风险责任的划分并不能最大程度地化解风险，因此还需要更进一步的措施，这就是通过下方中的其它机制来分散医疗事故的责任风险。
四、医疗事故责任风险的分散机制
上文的预设只是在医院和患者双方间分配医疗事故的风险。在这两方主体中，医疗风险要么由医院承担，要么由患者承担，要么由双方分担，只涉及到如何分配风险，而不存在化解风险的问题。但社会并不像假设的模型这么简单，实际上，在这一关系中还会有其他主体的参与，而且参与主体越分散、数量越多，其承担风险的能力就越强。[10]所以由分散的社会主体来承担医疗事故的部分风险，其效果无疑将优于仅在医患双方间分配。因此，如何分散医疗事故的风险成为解决问题的关键。本文主张建构以下制度化解这一问题。
第一、建立医疗责任保险的新形式与新机构。在我国， 医疗执业面临的风险是医疗责任导致的索赔风险， 同时衍生出医疗纠纷处理风险， 归根结底还是医疗过失责任的索赔风险。由于这些风险的存在， 在一定程度上制约了医疗发展， 不能适应公众对于医疗服务质量和医疗安全的要求， 这除了完善立法， 提高医疗服务质量外， 通过医疗责任保险转移医疗执业风险， 是现代医疗服务体系的重要组成部分， 也符合国际医疗风险管理的通用方法。因此选择一种符合我国实情的医疗责任保险形式， 推行医疗责任保险十分必要。
首先，设立医疗责任保险信托公司。一方面，该机构的设立在法律制度层面具有可行性。所谓信托， 是指委托人基于对受托人的信任， 将其财产权委托给受托人， 由受托人按委托人的意愿以自己的名义， 为受益人的利益或者特定目的， 进行管理或者处分的行为。通常委托人(医疗机构或者医师)通过信托合同委托某一机构， 按照委托目的以及约定的程序对医疗过失行为进行赔偿。根据我国信托法规定，对医疗卫生事业而设立的信托属于公益信托，受国家的鼓励。可见，医疗责任保险信托，从法律层面和具备可行性。另一方面，在现实角度，该机构的设立也具有可操作性。根据信托法的规定，公益信托的设立和受托人的确定， 应当经有关公益事业的管理机构批准。公益信托的信托财产及其收益， 不得用于非公益目的。并且公益信托应当设置信托监察人， 公益事业管理机构应当检查受托人处理公益信托事务的情况及财产状况。受托人应当至少每年一次做出信托事务处理情况及财产状况报告， 经信托监察人认可后， 报公益事业管理机构核准， 并由受托人予以公告。
再次，推行强制医疗责任保险。由公权力强制推行的医疗责任保险制度，旨在对受害者的补偿， 预防如果责任保险的保障额度不足， 受害者可能仍得不到足额赔偿时的救济。在公权力介入医疗责任保险时，应考虑大、中、小医院和个体行医者面临的医疗风险。作为强制式的保险， 应明确规定最低保险限额， 而且保单不设免赔额， 以防投保人通过投保低额保险来规避其投保责任， 损害受害患者的利益; 强制保险仅在对患者提供最基本的保护， 并非提供完全充分的保障。它要求保险人接受任何合法行医者的风险， 由政府进行必要的费率干预， 以降低保险人承保权限和风险选择能力。
第二、建立公共卫生的政府诉讼制度
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注释:
[3]钱弘道：《经济分析法学》，北京，法律出版社，2003年版，第218页。
[4]耶林。法律，作为目的的手段，博登海默：《法理学——法哲学及其方法》邓正来。 北京，华夏出版社，1987年版，第104页。
[5]曾二秀：《侵权法制度选择的理论、方法与规则 –欧美侵权冲突法比较研究》北京，法律出版社，2004年版，第79页。
[6] 孙厚纯：《完善医疗事故赔偿的设想》载《南京医科大学学报(社会科学版)》。2007(1)。
[7]赵新河：《简论医疗事故的司法鉴定制度》载《法律与医学杂志》，2000(3)。
[9]张乃根：《法经济学——法经济学视野里的法律现象》， 北京: 中国政法大学出版社， 2003年版，第39-40页。。
第9篇
【摘要】医疗事故可区分为医疗责任事故和医疗技术事故两类。医疗事故的民事责任是违约责任与侵权责任的竞合。笔者认为，作为以损害赔偿为主要责任方式的医疗事故纠纷在我国具有可仲裁性，我国应尽快将仲裁这一争议解决方式适用于医疗事故损害赔偿纠纷，并建议在现有仲裁委员会下设立医疗事故赔偿中心。医疗纠纷仲裁分为自愿仲裁、强制仲裁、自愿与强制混合仲裁等模式，我国现阶段宜采用自愿仲裁的模式。医疗专业水平应该是聘任医疗专业仲裁员的首要资格条件，举证责任倒置应成为医疗事故损害赔偿仲裁中的主要证据规则。
【关键词】医疗纠纷;医疗责任事故;仲裁
【写作年份】2010年
【正文】
一、仲裁解决医疗事故损害赔偿纠纷的可行性
(一)现行纠纷解决机制存在缺陷
根据2002年《条例》第46条规定，医疗事故损害赔偿纠纷的解决途径有三种，即协商和解、行政调解和民事诉讼，其中对前两种途径《条例》进行了重点规范。但令人担忧的是，当前医疗事故损害赔偿争议的解决似乎越来越向“私力救济”的方向发展。而这种“私力救济”的运用在一定程度上导致了医疗暴力的普遍化和激烈化。
1.协商和解
尽管数据表明医患双方之间的协商和解是解决医疗事故损害赔偿纠纷的主要途径，但是当事人双方协商解决的方式也存在一定缺陷。在实践中我们不可否认的是医疗事故纠纷协商的过程中，有一些自力救济或者私力救济处于法律的边缘甚至是规避法律的产物。[2]在实际争议发生后，往往会因医患双方的立场及利益观点不一致，使得医患关系无法调解。于是“闹院”等事件频频发生;[3]患者漫天要价，出现“大闹弄大钱，小闹弄小钱，不闹不弄钱”的不正常现象;甚至有社会恶势力参与其中，严重扰乱了医疗机构的正常工作秩序。另一方面，医疗机构(医务人员)借“私了”之机，回避了第三方的监督，规避了其可能要承担的刑事、行政责任，不利于对医疗质量的监控和提高以及对患者的生命权和健康权的保护。[4]
2.行政调解
在我国以行政调解的方式解决医疗事故损害赔偿纠纷存在两方面的问题。一是患者(家属)对卫生行政部门解决纠纷的公正性存在疑虑。由于历史原因，我国卫生行政部门既管理医疗机构，又开办医疗机构。在目前的医疗体制下，大多数医疗机构还具有明显的公益服务性质。因此，卫生行政部门出于行业保护和其他考虑，易存在“偏袒”或“隐瞒不报”等弊端，导致其权威性在患者(家属)中大打折扣，公正性令人质疑。二是在行政调解方式上，当司法机关与卫生行政机构未形成合理协调时，卫生行政处理结果常被法院推翻，从而导致案件解决的拖延。
3.民事诉讼
通过上述分析不难发现，现有的医疗事故损害赔偿纠纷解决途径并未能为医疗纠纷的解决提供良好的机制，难以缓解日益矛盾化和尖锐化的医患关系。在当前这种医患矛盾急剧增加，医疗事故损害赔偿纠纷解决机制存在诸多缺陷的情势下，开展医疗事故损害赔偿仲裁，构建多元化的纠纷解决机制实属必要。
(二)可仲裁性问题
尽管我国部分地区的仲裁委已经开始尝试性地受理医疗事故损害赔偿纠纷案件，并取得了良好效果，为全国范围内开展医疗事故损害赔偿纠纷仲裁提供了范例，但是其普及仍面临诸多挑战。其中最主要的是医疗事故损害赔偿纠纷在我国是否具有可仲裁性的问题。
医疗事故损害赔偿纠纷的可仲裁性，是指医疗事故损害赔偿纠纷是否属于法律规定的，仲裁机构可以受理的纠纷种类范围之内，当事人能否将有关医疗事故损害赔偿的争议交由双方约定的仲裁机构加以解决。依据争议事项的可仲裁性要求，当事人通过仲裁协议提交的仲裁事项，必须是国家仲裁立法允许采用仲裁方式处理的事项。否则，就会导致仲裁协议无效，做出的仲裁裁决也不会被承认和执行。因此，可仲裁性是构建医疗事故损害赔偿仲裁制度的基本前提。
1.从现行规定看医疗事故损害赔偿纠纷的可仲裁性
从《仲裁法》第2、3条对仲裁范围所做的规定来看，在我国，纠纷是否可以用仲裁方式加以解决必须符合以下三个条件：第一，争议主体的平等性，即发生纠纷的双方应是平等主体的当事人，若当事人之间是管理和被管理的关系，则其纠纷不能仲裁;第二，争议事项的可处分性，即可提交仲裁的事项应当是当事人有权处分的，当事人之间因其无处分权的某些身份关系及其他关系发生的争议，不能仲裁;第三，争议内容的财产性，即当事人提交仲裁的事项应该是合同纠纷，或者非合同的财产性纠纷。[6]《仲裁法》未对医疗事故损害赔偿纠纷的可仲裁性作出明确认可或排除，由于《仲裁法》在仲裁范围的规定中使用的是“其他财产权益”，加之立法对“财产权益”的内涵没有明确界定，司法解释上也没有统一说明，[7]故而使得我国理论与实务界在医疗事故损害赔偿纠纷的可仲裁性问题上存在很大分歧。此外，在2002年的《条例》中，仲裁也未被列为医疗事故损害赔偿争议的解决方式之一。在立法层面上，是否可以通过仲裁解决没有得到明确支持。
学术界也有两种对立的观点。否定说认为，医疗事故损害赔偿纠纷不具有可仲裁性。理由是尽管医疗事故责任是违约责任与侵权责任的竞合，意味着对医疗事故既可以提起违约之诉也可提起侵权之诉。但现实中出于对权益保护最大化的追求，在多数医疗事故损害赔偿案件中，患方都是以医疗机构侵权为由提出各种赔偿的诉讼请求。但医疗侵权行为所指向的侵权客体是患者的健康权、身体权、生命权、隐私权等，而这些权利并非属于财产性权益。因此，也就不能采用仲裁方式来解决。这样，由于《仲裁法》对争议限定为必须具有财产关系的内容，从而使得医疗纠纷不具有可仲裁性。而肯定说认为，医疗纠纷可分为医疗侵权纠纷和医疗服务合同纠纷，但无论是哪种纠纷，双方当事人均为平等民事主体。除强制治疗关系外(如传染病的防治)，医患关系的建立、变更或终止以及医患关系中权利义务的确定，医疗纠纷的处理，均应实行意思自治。医患双方当事人具有完全民事权利能力，在不涉及国家和第三人利益的前提下，可以自由处分自己的民事实体权利，其承担责任的方式主要是经济赔偿责任。因此，从决定可仲裁性的三个方面衡量，可以确定医疗纠纷应当具有可仲裁性。[8]笔者赞成肯定说，虽然医疗侵权行为所侵害的权利本身不是财产性权利，但是医疗事故损害赔偿纠纷的争议焦点通常是：是否存在赔偿责任以及赔偿多少的问题，这种纠纷的实质是具有平等地位的民事权利主体之间具有财产内容的纠纷，并且当事人具有自由处分权，因此可以将当事人之间的这种医疗纠纷解释为“其他财产权益”纠纷，从而使得医疗损害赔偿纠纷具有可仲裁性。
2.建立医疗纠纷仲裁机制的理由
笔者认为，抛开对现行法律规定的分析，从应然的角度看，基于下述理由，也应当在相关立法中明确规定可以用仲裁方式解决医疗事故损害赔偿纠纷。
(1)仲裁本身所具有的优势。就医疗事故损害赔偿纠纷而言，仲裁和诉讼相比，其优势表现为：其一，更具专业性。其二，快捷且经济。其三，具有更好的保密性。
(2)尊重当事人的仲裁意愿。仲裁建立在当事人意思自治的基础上，只要发生争议的实体权益纠纷在当事人自由处分的范围内，就应当允许当事人选择仲裁这种纠纷解决方式。在当事人不侵犯国家、集体和他人权益的情况下，当事人利用仲裁方式解决争议的意愿应该受到尊重和法律保护。[9]
(3)构建多元化的医疗纠纷解决机制。在现阶段的医疗体制下，应当建立多元化的医疗事故损害赔偿纠纷解决机制。多种多样的纠纷解决方式能够以其各自特定的功能和特点相互协调而共同结合成为一种互补的、满足医疗事故纠纷主体多样要求的程序体系和动态调整系统。多元化的解决机制相对于单一的纠纷解决机制而言，更能体现出诸多的理性因素。[10]现代法制国家总是设法避免和排除单一的纠纷解决机制，而向其成员提供多种解决民事纠纷的途径和方式，提供多种选择的可能性让其自由选择。而冲突主体可以根据自身的利益和需要选择相应的民事纠纷解决机制。医疗事故损害赔偿仲裁和医疗诉讼、调解等各种纠纷解决方式的共同存在，可以形成各种纠纷解决方式各显其能和分流案件的局面。竞争可以使得仲裁、诉讼、调解等各种纠纷解决机制不断弥补自身缺陷，吸取其他程序的优点和长处，完善自身程序。
3.有关医疗事故损害赔偿仲裁的实践
(1)美国
除了医学技术的发展导致医疗过错几率增加，医患沟通不足导致医患关系恶化，国家整体经济不景气等医学和经济学方面的因素外，医疗事故损害赔偿诉讼费用高昂，效率低下，无疑也是导致整个医疗市场成本增加，最终产生医疗事故危机的主要原因。[13]为了解决危机带来的诸多社会问题，弥补医疗责任保险资金的缺位或不足，美国各州相继出台了多项综合改革措施以减少社会医疗成本的剧增。其中具备多种优势的仲裁纠纷解决机制为许多州立法机构提出并采用，以降低飞速增长的医疗成本。
多数的州法院对仲裁解决医疗事故损害赔偿纠纷表示支持。在Madden v.Kaiser Foundation Hospitals[14]案中，原告Madden先生，接受医院治疗前已经在医疗计划中表明，医疗过失以及一切产生于Kaiser Founda-tion医院治疗过程中的纠纷将提交仲裁解决。当医疗纠纷发生后，Madden先生将医院诉诸法院。加利福尼亚州最高法院裁定撤销诉讼，责令原告将案件提交仲裁机构进行仲裁。在Buraczynski v.Eyring[15]案中。医生依据仲裁协议将先后发生的两起医疗事故纠纷提交仲裁。患者主张，由于仲裁协议过于宽泛而违反了公共政策，患者与医生之间签订的仲裁协议无效。田纳西州最高法院认为，医疗护理行业和其他行业一样，都可以适用仲裁解决纠纷;医务人员同患者之间签订的仲裁协议不违背任何公共政策。
概括而言，美国各州关于医疗纠纷的仲裁模式可分为三类：自愿仲裁、强制仲裁、自愿强制混合仲裁。
第二种仲裁模式是强制仲裁，即当事人双方在发生医疗纠纷后，必须首先将医疗纠纷提交仲裁机构仲裁。例如，马萨诸塞州法律要求所有的医疗过失诉讼都必须首先经过一个由法官、律师和医生所组成的仲裁小组审查，看是否存在责任或者判断损伤是否是由医疗过失造成的。若当事人不服仲裁裁决而提起诉讼，法庭在审理案件过程中仍可以接受仲裁小组的意见。[20]从笔者查阅的相关资料看，这种强制仲裁的裁决一般不具有终局性效力，并且仲裁庭认定的事实和裁决对之后提起的诉讼也不产生任何影响。因此，涉案双方当事人如不服仲裁庭作出的裁决，可以向法院提起诉讼，法院将对案件进行重新审理。
第三种是强制仲裁与自愿仲裁相结合的模式。采取这一仲裁模式的州法院，依据一定的标准来确定医疗纠纷需要强制性仲裁还是可以自愿协议仲裁。以新泽西州为例，依据该州医疗过失侵权法的规定，对于争议标的在20，000美元以下的医疗事故纠纷，法院要求首先通过仲裁解决，而对于超过20，000美元诉讼标的额的医疗纠纷，当事人则可以自愿选择以仲裁还是诉讼方式解决纠纷。但是，仲裁裁决不具有约束力，在双方当事人不服仲裁庭做出的仲裁裁决时，可将纠纷诉至法院，原先的仲裁裁决对案件的审理没有任何影响。[21]
在美国，目前已有越来越多的医疗纠纷案件通过有效的仲裁协议而提请仲裁解决。[22]
(2)墨西哥
墨西哥的医疗事故纠纷案件数量也呈逐年增加的趋势。同美国一样，高昂的医疗责任保险迫使医生不得不“采取保守医疗策略”，即通过增加检查项目，扩展疾病诊断程序以降低医疗责任事故的风险，减少医疗纠纷诉讼的几率。[23]但增加医疗费用又激起了患者的不满情绪，致使医疗纠纷更容易产生，从而形成恶性循环。
(3)日本
综上可以归纳出以下几个特点，首先，医疗事故损害赔偿纠纷具有可仲裁性。其次，对于支持医疗损害赔偿纠纷仲裁的地区，是否要求仲裁强制性前置存在不同态度，但多数国家或地区采取自愿仲裁模式，并通过风险负担等机制鼓励当事人将医疗损害赔偿纠纷提交仲裁解决以提高纠纷的处理效率。再次，除美国极个别州规定当事人一旦签订仲裁协议即丧失提起诉讼的权利外，美国绝大多数的州和其他国家都允许当事人在不服仲裁裁决时可以再向法院提起诉讼，并且仲裁庭认定的事实和裁决不影响之后法院对案件的审理。最后，医疗事故损害赔偿仲裁裁决是否具有终局性也存在不同规定，有的规定只要当事人在仲裁裁决作出后的一定期限没有提出异议，则仲裁裁决即产生终局性效力;有的则不承认仲裁裁决具有终局性效力，当事人可以再提起诉讼，但是一旦原告败诉则会由其承担一定的经济负担。综上，前述国家在医疗事故损害赔偿仲裁方面的立法和实践无疑将对我国建立医疗事故损害赔偿仲裁机制起着重要的借鉴意义。
二、建立我国医疗事故损害赔偿仲裁机制的若干建议
(一)仲裁模式
根据现阶段我国的具体情况，笔者认为我国宜采用自愿仲裁模式，即允许医患双方通过签订仲裁协议处理日后发生或者已经发生的医疗事故损害赔偿纠纷，仲裁裁决一旦作出即对双方当事人产生约束力。为鼓励医患双方将医疗事故损害赔偿纠纷提交仲裁解决，可以借鉴美国部分州的做法，通过风险承担或设定诉讼标的额“门槛”等方式，使当事人尽可能选择仲裁方式。此外，为排除医疗事故损害赔偿纠纷一再缠诉，久拖不决的困境，医疗事故损害赔偿纠纷仲裁裁决应该具有终局效力。不过，鉴于医疗事故往往侵害的是患者的身体权、健康权等重要权利以及保护当事人的诉讼权利，应当允许在当事人不服仲裁裁决时，可以在规定的期限内提起诉讼，若超过期限没有提出异议，则仲裁裁决产生终局性效力。
(二)仲裁机构
关于医疗事故损害赔偿仲裁机构的设置存在不同设想。有的学者以医疗纠纷具有特殊性为由，主张通过专门性仲裁机构对医疗纠纷进行仲裁。笔者认为这一观点并不可取。我国的医疗事故损害赔偿仲裁可直接利用现行的仲裁机构，无须再设专门的仲裁机构，可考虑在现有的仲裁委员会下设立医疗事故赔偿中心。因为，医疗事故责任的特殊性并不在于法律适用上，而在于对医疗行为的认定上。由专业的鉴定组织对医疗行为及其产生的后果、因果关系等进行认定即可较为有效地解决这一难题。因此，只要吸收部分医学专家为仲裁员，就有利于公正、准确、快速地裁决纠纷，这样既节省资源，又降低解决争议的成本。其次，由于我国的仲裁制度起步较晚，仲裁制度本身尚存在不完善之处，将仲裁运用于医疗事故损害赔偿这一特殊领域时，难免存在诸多不适之处。因此，现阶段首先要解决的是医疗事故损害赔偿仲裁的具体制度的合理设计，民众对医疗仲裁意识的提高等问题，而不是是否设置独立的医疗事故损害赔偿仲裁机构这样的问题。
(三)仲裁员
就医疗事故损害赔偿纠纷仲裁而言，聘任仲裁员，首先应当坚持专业性原则。因为提交仲裁的案件大都涉及复杂的医疗技术性事项以及医患法律关系，要迅速公正地对案件做出裁决，仲裁员就必须具备必要的医疗、法律知识。其中，医疗技术的专业性知识无疑至关重要。所以，必须严格按照专业性原则来选聘仲裁员，将医疗专业水平作为医疗专业仲裁员聘任的首要资格条件。除此之外，由于临床医学本身是涵盖十分广延的学科，高级医疗技术人员往往只能对自己的专业领域给出权威的意见。因此，医疗事故损害赔偿纠纷仲裁员的聘任，也应当按照各个专业领域进行。
(四)仲裁庭的组成
(五)仲裁协议
在实践中，医疗仲裁难以推广的一个重要原因是在医疗事故发生以前，医患双方之间没有签订仲裁协议。而当发生纠纷后，又几乎不可能让充满抵触情绪的患方和医方达成合意签订仲裁协议。因此，医疗仲裁协议可按两种形式进行：一是在医疗机构门诊病历以及住院病历的说明内容中增加仲裁条款选择项，患者(家属)在接受医疗机构的治疗前在医务人员的说明下，可自行选择是否同意仲裁条款，若划钩选择则视为对该仲裁条款的认同，若不填写则视为对仲裁条款的默认。另一种是印制独立的仲裁协议。患者(家属)在接受医疗机构的治疗前在医务人员的说明下，选择是否签订协议，医务人员也可自主决定是否签署该协议，任何一方拒绝签字则视为该仲裁协议不成立。鉴于大多数患者不了解仲裁，甚至会误以为医疗机构在玩花样以剥夺自己的某些权利而使自己处于不利地位，医疗事故损害赔偿纠纷仲裁协议的书写应当注意语言使用和具体内容的编写，仲裁协议的语言应尽量平实、简单。
(六)举证责任
在我国，举证责任分配的一般原则是“谁主张，谁举证”。在国内一些知名的仲裁委员会制定的仲裁规则中，举证责任的分配也是遵循这一原则，即当事人应当对自己的主张提供证据加以证明。
在举证责任倒置后，并不意味着作为弱势一方的患者(家属)就可以不负担任何举证责任了，举证责任倒置只是最大限度地减轻或部分免除了患方的举证责任，但是并没有完全免除患方的举证责任。因为，患者还必须证明其医疗事实存在的过程。在举证责任倒置后，患者(家属)也有责任就侵权行为和损害后果向仲裁庭提供一定的证据。比如，证明自己确实在某家医院就诊、治疗过;证明医疗机构(医务人员)对自己的人身造成损害的事实;自己的诊治经过等。
三、结束语
2002年《条例》中对“医疗事故民事赔偿纠纷解决方式”相关规定的增加，一方面反映了对患方权益保护的社会呼声日益强烈，同时，也表明完善现行医疗纠纷解决方式刻不容缓。笔者建议，根据现阶段我国的具体情况，我国宜采用自愿仲裁模式，允许当事人在不服仲裁裁决时，可以在规定的期限内提起诉讼，若超过期限没有提出异议，则仲裁裁决产生终局性效力;在现有仲裁委员会下设立医疗事故赔偿中心;将仲裁协议作为选择性条款列于门诊病历或住院病历的说明内容中;把医疗专业水平作为医疗事故损害赔偿专业仲裁员聘任的首要资格条件，并按照医学各专业领域进行仲裁员的聘任;将举证责任倒置作为医疗事故损害赔偿仲裁的举证责任规则。笔者希望，通过上述建议，尽快在我国建立起公正、经济、高效的医疗事故损害赔偿纠纷仲裁机制，以有效缓和日趋紧张的医患关系，维护患者和医疗机构双方的合法权益。
【作者简介】
郭玉军，武汉大学法学院教授。杜立，武汉大学国际法研究所博士。
【注释】
[2]范愉：《浅谈当代“非诉讼纠纷解决”的发展及其趋势》，载《比较法研究》2003年第4期。
[3]王泽琛、王永周：《解决医疗纠纷的新思路》，载《西部医学》2007年第1期。
[6]黄进、宋连斌：《仲裁法学》,中国政法大学出版社2002年修订版，第24页。
[7]陈立峰、王海量：《论我国<仲裁法>的管辖范围》，载《北京仲裁》2006年第1期。
[8]余承文：《医疗纠纷的可仲裁性研究》，载《南京医科大学学报(社会科学版)》2007年第1期。
[9]前注[8]，余承文文。
[14]Madden v.Kaiser Foundation Hospitals,supra,17 Cal.3d 699(1976).
[23]Studdert DM,Mello MM,Sage WM,DesRoches CM,Peugh J,Zapert K,Defensive Medicine among High-risk Specialist Physicians in A Volatile Malpractice Environment,Journal of the American Medical Association,Vol.293,2005,p.2609.
[26]黄丁全：《医事法》，中国政法大学出版社2005年版，第494页。
[28] 天津仲裁委设立医疗纠纷调解中心受理事实清楚、责任明确、当事人仅对赔偿方案有争议的医疗事故纠纷。按照天津仲裁委员会医疗纠纷调解规则的规定，医疗纠纷仲裁调解坚持当事人自愿原则。双方当事人如果达成协议将纠纷提交调解中心调解，即可以向调解中心提出申请。《天津仲裁委设立医疗纠纷调解中心》，中国仲裁网china-arbitration.com/.
[29]《深圳将成立医疗纠纷第三方调解委员会免费调解纠纷》,网易新闻news.163.com/08/0818/16/。
[30]Joseph C.Krella,Legislative Malpractice:An Analysis of Ohio's Proposed Mandatory Medical Malpractice Arbitration Program,Dayton Law Review,Vol.33, 2007,p.119.
第10篇
医学论文是医疗、科研、教学等人员在实验和调査研究中所取得的结果的总结分析，它是具有一定规范的格式与结构的医学科学研究成果的书面文稿，医学论文作为医疗、科研、教学工作的真实记录，可反映着一个国家和地区、甚至一个医院和医护科研人员的科学研究和临床技术水平。通过发表医学论文的数量、质量和实际应用价值可以判定和评估一个医院的科研、教学、医疗水平的高低，评价—个医师的科研水平和临床能力等医学期刊发表的论文是将医学科技成果转化为临床使用的源泉。医学各院系的大学生、研究生，也要通过撰写毕业论文或学位论文，将自己的学习体会、收获和发现表达出来。因此，撰写医学论文不仅对医药科研、临床技术人员，而且对在校大学生、研究生都是非常必要的。经常撰写医学论文，不但可以扩大视野、掌握国内外医学动态、丰富自身的知识，而且还能提高科研设计能力和临床、教学水平pl。医学论文有高度的科学性、严密的逻辑性和一定的创新性，书写论文的过程就是学习的过程，撰写论文必须査阅大量的文献，从中摄取大量有益的知识和信息。
2.医学论文的基本要求
撰写医学论文必须体现国家的有关方针政策，遵守国家的法律法令，严格执行著作权法、保密法等，尊重科学，讲究科学道德，反对弄虚作假、抄袭剽窃，避免出现原则性错误。必须坚持创新性、科学性、规范性和实用性原则。不论研究结果呈现阳性还是阴性，都具有一定的现实指导意义。创新性原则是学术论文的基本特征，是衡量科研工作水平的重要标准，也是决定论文质量高低的主要标准之一。作为理论和临床研究，要求有新见解、新发现、新技术、新材料，得出新结论，或将原有的技术应用推广于新领域；科学性原则是指必须正确选择题材、要有科学的理论依据、论据充分可靠、真实准确的实验数据和富有逻辑性的文字表述；规范性原则要求写法格式规范、叙述严谨、逻辑清晰、文理通顺、描述准确、简明。期刊每年的第一期，刊出该刊论文及参考文献的格式要求141。我国1987年公布了科学技术报告、学位论文和学术论文的编写格式(GB7713-87)文件；实用性原则是指作者从实际需要出发，充分考虑医学科学论文刊发后，对临床诊断、治疗及医学科研中的使用价值及社会效益和经济效益。另一方面论文应具有能促进医学科学技术发展的、可利用的、有一定的理论指导意义的价值。
2.1医学论文的类型
按研究方法分为理论型研究、实验研究和资料分析；按论述方法分为论著、经验交流、技术方法和文献综述。
2.2医学论文写作过程和步驟
写作过程主要包括：査文献、定题目、构思和拟提纲、起草、修改初稿>构思结构包括前言、材料和方法、结果、讨论、参考文献等。拟提纲是顺着写作的思路，列出小标题及其主要内容，包括图和表格的使用，对实验结果的整理分析，如何与以前的实验结果进行对照等。修改初稿主要看题目是和结构是否合理、论点是否明确、推理和论证有无逻辑性、语言是否精炼、数据是否正确、统计方法是否正确、书写是否规范、图表是否美观、参考文献是否引用合理。
2.3基本格式和写法
医学论文常常包括以下内容：①题目Title:确切、简短、富有创新性、便于检索；②作者姓名Au- 、工作单位Department、通讯作者Corre-spondingauthor、通讯地址Address；③摘要Abstract；④关键词Keywords；⑤背景Introduction；⑥材料与方法Materialsandmethods；⑦结果Results；⑧讨论Discussion；⑨致谢Acknowledgements；⑩参考文献References。
2.4摘要和关键词的书写
包括目的、材料和方法、结果和结论。应独立成章，具有自明性；不分段，不能使用非公认的缩略词语、化学结构式和公式等。目的主要用来说明研究要解决的问题，突出论文的主题内容；材料和方法是说明研究的材料和采用的方法等；结果是介绍所得到的数据资料，统计学结果；结论是对结果进行分析的基础上所得出的观点或看法；关键词主要反映论文主题概念的、从题名和正文中选出来的词；是论文的文献检索标识，一般有3～5个单词或词组组成。
3.医学论文撰写的具体步骤和要点
3.1背景
参考以往的相关医学研究文献，进行回顾性分析，阐述本研究的科学问题或研究的目的、说明研究或观察的基本原理和密切相关的参考信息、讲述本研究的必要性和临床意义。文字精练，篇幅不宜过长，语句不能与摘要和讨论重复，在沒有确切的资料时，尽量不要使用“在国内外尚未报道”，“达到国际先进水平”等语句。一般在200字左右。
3.2材料和方法
必须提供真实的临床资料、实验对象病人或实验动物，包括对照组。指明性别、年龄和其他的重要特征，尽量列出重复实验的必要信息。详细介绍具体实验，手术方法包括提供实验组和对照组资料，分组要均衡、随机化，各组之间要有可比性；实验试剂的来源、制备、选择标准，仪器设备的型号，制造的国别和厂家等详细的参数需要予以说明。合理应用统计方法和统计学软件进行统计学分析。统计方法详细，易理解，并能依据原始数据证实报告的结果。
3.3结果
包括临床实验观察、测定数据、统计学分析结果、实验研究图表等。对临床实验研究进行整理、分析和归纳以及进行统计学分析，不必进行讨论、引用文献、进行推理分析及讨论，可用文字和图表加以说明实验结果，英文写作时，单位和计量之间要有空格，句号、逗号后面需要空一格，百分比和数字之间不能空格(如50%)，法定计量单位应用国际单位制（即SI单位制）国家标准CB3100～3102-93。
4.讨论
讨论是医学论文的核心部分，必须围绕实际临床实验结果进行讨论、结合基础理论和相关研究结果，用国内外最新的学说、理论、见解对该课题进行分析以及对实验结果受影响的因素等进行分析解释，不要偏离主题,理由充分时，可以提出新的假设。对新发现、创新点、新建议合理引证类似研究结果为佐证进行推理、分析，以及导出结论。论证采用已有科学根据的数据，不要大量引用他人资料，评价实事求是，不要重复在前言或结果部分中的数据或其他材料，语句要简洁、准确，尽量用事实和数据进行讨论，引用参考文献资料要标明。写作的思路要清晰，结构要严密，层次要清楚，合乎科学逻辑。围绕本研究提出的科学问题、根据实际研究结果和讨论所作出的论断，说明通过本研究解决了什么问题、总结发现的规律、对前人的研究或见解作了那些修正、补充以及进一步证实或否定等。也可以浅谈对本研究的不足之处及今后的展望。对本研究有经济支助和材料支持、有贡献但不属著者权、研究进行过技术协助、科学顾问、研究计划的重大评论者、数据采集或临床试验参与者等经同意后致谢。
5.参考文献
第11篇
1、学校和实习单位监管脱节
毕业实习的场所一般要求选择县级以上（包括县级）医院药剂科和具有一定规模和经营能力的药品批发及零售企业（社会药房）。实习内容要求较为全面，但是由于学员的工作岗位相对固定，实际完成实习任务的情况并不理想，医院和社会药房两方面实习很难兼顾，实习任务基本上只能完成本单位尤其是本岗位包含的内容，实习内容很不全面。
2、毕业作业选题
基本符合专业培养目标及教学基本要求，但是实际应用价值不高。调查报告一般比较少，文献综述和专题论文比例大。笔者从2004年指导大庆电大药学专业2002春季学员毕业作业至2011春季学员共指导86人次，发现调查报告占比为12.7%，文献综述类40%、专题论文47.3%。调查报告太少以致没有，这从2011秋季和2012春季药学专业毕业论文题目表中可以验证。以下是2011秋季和2012春季学生一些常见的药学专业毕业论文题目：浅谈药品的储存与运输；治疗糖尿病的常用药物介绍；浅谈普奈洛尔的药理作用和用法；中草药甘草解毒的作用机理浅析；中药调配中影响临床疗效的因素分析；浅谈中草药常见的不良反应等。主要原因是调查报告耗时长，工作量大，需要配合的调查者也多，这样的任务对于一个在职、利用业余时间学习的学员来说，是很难保证质量完成的。
3、毕业作业结构
上不完备、格式上不规范，对于这样的作业，指导教师应当做合理的增补，使其达到教学要求，防止偏离培养目标。因此指导教师批改、完善的工作量加大。毕业作业的结构以及格式主要指：内容摘要，关键词，正文，规范的结构程序是“序论本论结论”。注释和参考文献。
二、几点建议针对以上问题，提出几点建议
1、成人学生是具有生活经验和工作经验的人
学习的目的相当明确，学习的态度相当主动，是有能力主动学习的自学者，实习计划时，应该考虑到这一点，就安排在医院或者社会药房一方即可，学校在实习之前先与实习单位及相关科室联系，确定实习人数，共同制定实习计划和实习内容，在实习过程中应该保持联络渠道畅通，遇到问题随时协商沟通，督促管理好学员，切实保证实习质量。
2、毕业作业
选题的工作量和难易程度与所给学生的完成时间和学生的学习能力、专业素质要相一致。选题范围要窄，贴近生活，紧密结合实际。在毕业作业结构和格式要求方面，指导教师要把要求及时发给学生或直接把规范的范文发给学生，帮助学生自己学会做到论文结构完备，格式规范，一方面提高学生文本处理的能力，另一方面又减轻教师工作量。
3、因为大庆面积22161(其中市区5107)平方千米
第12篇
1.1学科历史短，发展不成熟
中药药理学仍处在起步阶段，相应的教材和课程出现较晚，1984年第1本教材正式出版，1987年全国中医院校正式开设中药药理学课程，中药药理学教材及课程建设只有短短二十余年。学科不成熟必然反映在教材和课程建设中。同时，中药药理学还在以极快的速度发展，其科研活动与课堂教学联系紧密，以至于课堂教材不断更新仍赶不上学科发展步伐[1]。因此，教师授课时不应局限于传统讲授形式，学生学习时也不应全盘接受教材内容。如果学生被动接受存在争议和分歧的教材内容，既不利于其科研精神和创新思维培养，也不利于中药药理学发展。
1.2中医与西医结合，中药多效性与双向调节作用
（1）中药药理学信息量大是由学科自身特点所决定的，中药药理学涉及的基础理论多，必须坚持中医药独特的理论体系。中医药学独特的理论体系主要是结合哲学、文化形成的，古人结合当时的哲学、文化研究成果，从抽象角度去阐释中药作用原理，这便是传统中药药性理论，如四气、五味、升降浮沉、归经等。中医理论多数出自临床经验积累，缺乏严密、客观的统计学处理，上升为理论必然存在诸多缺陷，对其不足要通过中药药理学实验加以修正，从而使临床用药更加安全。中药药理学利用现代科学手段验证传统中医药理论，深化中药功效、修正中医药理论之不足，同时，必须坚持中药自身系统特色，不能失去中药本身的特色。在坚持中医药理论指导的前提下，中药药理学教学中涉及中医药基础理论，另外还要结合西医理论和现代科学手段阐述药物作用，因此使得中药药理学讲授和学习信息量增大，要在有限课时内完成教学任务并保证教学质量，存在一定困难。（2）与西药药理学相比，西药多为纯度较高的单一化学成分，其成分、作用、作用机理、作用部位明确，而中药成分复杂，一味中药本身就是一个小复方，同时存在多个有效成分部位，含有复杂的多种有效成分，从而形成中药作用的多效性，具有多种药理作用。但这也恰好说明中药是通过多途径、多靶点、多环节发挥作用的，是中医药从整体治疗疾病的基础[3]。中药药理中经常出现双向调节作用。双向调节作用是指同一中药及组成方剂，在机体不同状态下以不同方式应用，可以发挥趋向相反的作用，其形成原因复杂，影响因素较多[3]。常见的双向调节作用有阴阳、寒热、表里、补泻、升降、利涩、燥润、散收、活血止血等，出现这种情况的原因，一是由于中药的多成分性，不同成分对不同作用环节起作用，最终表现出有利于机体的变化；二是机体处于不同机能状态下，对同一药物中不同成分具有不同反应所致。双向调节作用及机制恰好体现了中药调节机体平衡的内涵。
2解决方法
2.1调整教学方法
现阶段的中药药理学教材内容不完善，类似微型综述，可对教学方法做出相应调整，以提高教学效果。例如适当采用启发式、问题式、探究式教学方法，将教材内容欠成熟的劣势转变为促进学生自学能力、创新思维和科研精神培养的优势，将其作为培养高素质人才的突破口和提高教师综合水平的契机。例如，注意启发学生勤于思考、善于思考，不盲目轻信某种学说、某种观点，因为中药药理学是不断更新和发展的学科，部分观点还存在争议，很多新的研究成果既可能古籍理论，也可能产生新的理论，让学生通过学习能搭建知识基础框架，但又不局限于知识框架内，做到活学活用；对教材某些前后矛盾的论述，课前要求学生带着问题查阅相关文献，自己归纳总结出较明确的结论，上课时再讨论修正。这样既能解决学习中的疑惑，又能锻炼学生自学能力和独立思考能力。此外，由于中药药理学发展迅速，教材部分内容滞后，教师可根据教学内容适当介绍最新研究进展。
2.2理顺、归类教学内容
2.2.1理顺教学内容，坚持中医药理论指导中药药理学教学应坚持中医药理论指导，侧重中药药理特色，以现代医学基础知识做铺垫，中西医药理论，坚持走中西医结合、互补互用、交叉融合的道路，让学生从整体上把握学科特色，清楚中医药传统理论是可以用现代医学语言进行阐释的，其内涵是相通的。在讲授相关药理作用前，回顾现代医学基础知识是非常必要的，但由于课时有限，教师可以提前布置问题，安排学生课前复习，有了医学基础知识做铺垫，学生学习中药药理学就容易理解了；或在课堂讲述过程中将涉及的相关学科内容进行简单回顾，但要注意控制时间，不能影响重点内容学习，要求教师课前进行周密的课程教学设计，确保在有限的课堂时间内既完成教学任务又保证教学质量。
2.2.2药理作用归类、对比介绍由于每种单味药或复方的作用都很广泛，造成各种单味药或复方相同的药理作用、研究方法在不同章节反复出现。如果完全遵循教材进行授课，势必造成内容重复，浪费教学时间，无法收到好的教学效果，可参照其他学校总结出的方法[4]，先将教材中各中药涉及的药理作用进行统计归类，一个药理作用无论在书中出现多少次均重点讲授一次；每次讲授重点药理作用时，应从实验方法、实验条件、实验误差控制、实验结果分析方面进行系统、完整地讲述，使学生获得系统、完整的知识。另外，适当应用比较教学法。由于中药药理学是建立在西药药理学基础上，药理学理论及技术方法是学科发展的基础，所以中药药理学和西药药理学教学有很多共同之处，将西药药理与中药药理进行比较介绍，可帮助学生更好地掌握中药药理学知识。例如在介绍中药作用机理和功能主治时，选择作用机理和药效相似的西药与其进行比较，分析异同，便于学生更好地掌握各中药药理作用和作用机制。
2.2.3双向调节作用与中医的平衡观、生物体调整系统联接将中药常出现的双向调节作用与中医的平衡观与生物体调整系统联系起来。古代医药学家对双向调节作用进行过探索，现代中药药理学又对此进行深入研究，虽尚未形成系统理论，但这些作用目前可从现代生物化学、受体递质学说的角度做出初步解释，如引导学生用生化新陈代谢的平衡、网络调控系统和药物成分的受体作用机制来解释双向调节作用，将古老的问题和现代最前沿的研究成果相结合，形成有趣命题，用中药药理学最新研究成果来解答古老问题，容易激起学生兴趣。
3结语
第13篇
（一）药师专业素质问题
本地区多数大型正规医院，工作在药房的处方调剂药师等医院职工多为中等专业学校毕业，极少数的药师、主管药师或副主任药师具有本科及以上学历。学历较低的药师一般依靠自己多年的处方经验逐步晋升为医院主管药师或主任药师。然而，依照国家颁布实施的《处方管理办法》规定，药师必须你给对处方用药适宜性进行审核，而作为大型正规医院，各种各样的处方药材，药性繁杂多变，没有深厚的专业素质为根基，极易引发医疗事故的发生，提高药师专业素质是一个严峻的问题。
（二）药师工作量问题
随着我国经济的快速发展，人民生活水平日益提高，国家出台了一系列措施要求医院坚持“以人为本”的原则，解决老百姓“看病难，看病贵”的问题，积极坐诊治疗，避免患者由于排队就医而延误病情。然而，以当前医院的经济条件和财政预算，优质医疗资源的与到医院就诊治疗的患者数量严重不协调，患者数量过多，药房药师处方调配的工作量日益繁重，直接导致药师没有充足的时间严格的审核处方用药，限制了医院合理用药水平。
（三）工作设施环境问题
医院每天必须为各种不同疾病患者诊疗，不同患者所使用的中西药药品品种数量众多，药房药师对必须严格审核每一个处方，尤其是对不同处方药品相互之间药效是否抵触，是否具有配伍禁忌都必须严格审核，进行这一工作时，难免需要借助一些特制医疗器械或者需要特殊的医疗环境试验，这些相应工作设施环境的欠缺也制约了药师促进医院合理用药。
（四）药师社会责任感问题
二十一世纪，我国社会主义和谐社会建设逐步完善，完善我国医疗对维护已建立的和谐环境，并让和谐社会理念深入全国公民的内心有着重要的影响。据我国卫生部药物不良反应检测中心数据表明，2010年我国住院病人中存在药物不良反应现象的超过200万人。其中，约有20万药物不良反应患者医治无效死亡。分析药物不良反应产生的原因，我们不难知道，这类情况一般是由于不合理用药引起的。全国范围内医院的不合理用药形势不容乐观，近乎所有医院都存在或多或少的不合理用药现象。不合理用药有可能成为二十一世纪威胁患者健康的主要杀手。不合理用药所对社会造成的危害越来越严重。面对如此严峻形势，医院药师社会责任感的培养和加强是紧迫而不能忽视的问题。
二、药师促进医院合理用药水平提高的办法
（一）积极开展药师专业素质教育，提高药师合理用药水平
专业医院药学知识在不断的发展和改进，这时对医院药师专业素质教育就显得尤为重要。在这方面需要本地区政府与各大医院协同合作，开展医院药师专业素质教育工作，提高对药师药学知识的掌握程度的重视。同时，定期举办药师经验交流会或者先进药师经验讲座，互帮互助共同提高专业素质。药师在工作和业余时间中积极认真学习《处方管理办法》的各项规定，认真审核医院处方，合理调配和发放药品。
（二）开展安全性监测，促进合理用药
医院合理用药必须保证药师处方药物整个使用过程的安全，应从多种因素考虑，并开展安全性检测。例如，药物尤其是西药本身的不良作用，医生用药失误，患者的自身药物抗性特征等都影响着医院合理用药。我们开展医院用药安全性监测有助于提高医院合理用药质量，维护患者健康。监测药品不良反应并仔细记录，可以为医院合理用药提供新的信息，积极有效地避免和预防药害事件的发生，提高医院合理用药水平。与此同时，及时有效的监测医院用药能够最大限度的将由于用药失误造成的损害降至最小。
（三）开展药物利用与经济学评价，构建和谐的医患关系
医院合理用药不仅要安全有效，而且还应考虑其经济性。医院定期或不定期的随机抽查医院药师的处方，这样既可以了解药师的用药习惯和用药意图，发现不合理用药现象，又能够了解所用药物之间的相互作用及影响药物治疗的相关因素，深入了解药品的动态消耗规律。将分析结果反馈给药师，提高医院合理用药水平，减少患者经济负担，合理诊疗，构建和谐的医患关系。
（四）及时收集和处理药品不良反应信息
当前形势下，药品的安全性得到越来越多人们的关注。临床药师在保证安全用药的同时及时收集和处理部分患者的药品不良反应信息，针对药物不良反应，采取合理的应对措施。2010年一季度我院临床科室发现某进口抗肿瘤药极易产生药物不良反应并及时上报，我院药师积极分析研究国内外相关案例和资料，并根据临床科室提交的不良反应报告表，最终确认该药对患者身体健康存在一定的不良影响，医院领导在最短时间内更换了药品来源厂家。由于药师及时发现收集和处理药品不良反应信息，以及院领导决策更换药品及时，保护了患者的生命健康。
第14篇
1.1组成全自动摆药机在医院HIS信息系统的平台上，由局域网计算机、摆药机、打印机组成，
(1)触摸屏:可显示包装信息;
(2)双重滚筒式旋转药柜;
(3)摆药药盒(DTA)，用于非机储药品及非完整药片加药;
(4)封装设备:内有包装纸、传送带、自动封口机、墨盒，打印设备。
1.2主要功能通过HIS系统传送医嘱信息，将其传输到摆药机系统;摆药机控制系统接收HIS系统的处方信息，并将处方信息通过中间表转化为摆药机可以识别的语言，摆药机进行工作，将一次药量的药片或胶囊自动包入同一药袋，包封、打印，药袋上印有患者基本信息，如:科室、姓名、ID号、床号、药品名称、用药时间及日期、药品规格、数量、服用方法等。
2新老摆药模式的不同点
2.1提高效率传统的敞开式手工摆药，我院中心摆药房每天为全院30多个科室1100多名住院患者的口服用药服务。单剂量摆药需要6名人员，平均每人5个病区。使用摆药机后，只需2名摆药药师与2名核对药师共同完成，提高了工作效率。原来手工摆药时间平均每个科室30～60min。现在摆药机可摆60包药/min，去除DTA加药因素，平均每个科室仅需5～10min，摆药时间大大减少。原来手工摆药，药品准备工作有各人拆包装，现在变为集中备药。备完药集中向摆药机加药，加完药，由摆药机密闭摆药，药师只对摆药机进行操作、监控、核对摆药机所摆药品。
2.2提高准确度原来手工摆药，因患者用量及用药品种繁杂，难免出错。手工摆完药后再由另一个人对第一个人的药盘进行核对，护士来取药时再进行核对，来回经过3次对药。使用摆药机后，根据定制药盒的名称核对加药后，一般很少出现错误。因为摆药机的药盒是按照药品规格和形状专门定制的，加药发生错误及DTA加药位置发生错误时，摆药机在分包装过程中会拒绝加药。这就要求药师在加药过程中要有高度的责任心。机器摆完药药师必须再次核对，无误后送到临床，确保患者安全用药。
2.3减少污染传统敞开式手工摆药核对药品时，会对药品造成不同程度的污染;科室来领药时再次核对会造成二次污染。因为药品是非封闭包装，领回病区途中，分给患者摆放也会造成污染。在防潮、密闭、防污染等方面亦有不足。使用摆药机后，摆药机封闭摆药，根据医嘱时间段分袋包药，且同一时间段所有药品放在同一药袋中，药袋也为封闭药袋，大大减少了药品污染机会，增加了患者的用药安全。
2.4节约人员原来手工摆药，每个病区有两个摆药盘，每天由工友送到摆药房。摆完药后由护士来对药、领药。使用摆药机后，不需要工友送药盘，也不需要护士来核对药品、领药，全部由药师核对完成后送到病区，再由护士分到患者手中。大大节约了人员时间，能让工友、护士更好地为患者服务，提高了住院患者的满意度。
2.5节约空间传统敞开式手工摆药，需要5张桌子，几十个拆零的摆药瓶，几十个摆药盘子，一次性药杯，一次进货十箱，占据一定空间。现在大大节约了空间，使药房环境越来越整洁有序。
2.6摆药机的不足之处
(1)摆药机价格昂贵，加大了医院成本支出。
(2)药袋成本，每次开机摆药时前面有5～6个空袋子，最后面有3个包装袋浪费。根据药片的量，来调大药品包装的尺寸，增加了包装袋的用量，增加了消耗。
(3)不定期出现故障，增加维护成本。
(4)由于储备药需要拆包装，增加了摆药前的工作量。
(5)偶尔出故障出现串包现象。
(6)增加辅料成本，碳带、塑料包装袋、热敏纸等。
3药学服务方面的作用
3.1提高患者依从性以往患者从护士手中拿的药是若干种药片的药杯，不清楚服用的是什么药，甚至不知道服用方法，容易出现漏服、错服等现象。现在每个患者的药袋上都有患者姓名、床号、药品名称、药品剂量、服用时间(早、中、晚，餐前、餐时、餐后)，患者对自己服用药品一目了然，保证了用药安全，增加了患者依从性。
3.2将临床护士还给患者自从使用全自动摆药机后，护士不需要到药房核药、领药、对药，由摆药机摆完，药师核对后送到各病区，将护士的时间还给需要帮助的患者，提升医院服务水平。对特殊病区(老年病区、内分泌科)还要进行床边用药指导(用法用量、缓控释制剂的服用方法，糖尿病用药注意事项等)。
3.3协定处方改变包装以往协定处方的拆零药品是在制剂室分装的。门诊量大，需要拆零的药品用量也比较多，每周都要拆零一些药品，耗时、耗力。通过摆药机分剂量包装，大大减少了人力。且药品包装上打印清楚药品常规用法用量，也减少了发药药师贴标签所花的时间，同样也减少了分装时的药品污染机会。
4结论
第15篇
激发中医药院校非医药专业学生的学习积极性，不仅要从专业特殊性的角度进行思想教育，更要采取培养措施，首要任务是积极加强学生的思想教育，激发学生学习的内在动力。第一，要切实加强对中医药院校非医药专业学生的理想信念教育。部分大学生在进入大学之后，因为缺乏明确的发展目标，失去了对未来发展的定位和规划，学习目标的缺失必将给大学生产生较大的学习惰性。非医药专业的学生因所学的专业没有优势，各方面的学习资源相对较少，更容易产生自卑心理。第二，要加强对非医药专业学生学习方法的指导和关注，改变大学生对于传统高中式学习方法的依恋。学校要教会学生非医药专业学习的基本方法，学会在宽松的大学环境中树立正确的学习态度，加强认识。
（二）加强对非医药专业大学生的职业生涯规划指导
在中医药院校中，医药专业的专业发展路径比较明确，学校的各项规划和发展目标都有清晰的设计，医药专业学生的学习积极性相对较高，尤其是对于未来的职业生涯规划具有清晰的认识。然而，对非医药专业的大学生来说，因处于不同的学院，该专业的发展历史和师资队伍等水平相对处于弱势地位，学生对于未来的职业生涯规划缺乏清晰的认识，学校也没有给予及时的指导和设计，从而在一定程度上影响了非医药专业学生的学习动力。一方面，要扎实构建非医药专业学生的学习引导机制，帮助学生科学分析未来发展目标，构建科学合理的职业发展规划，既要有自己远大理想的考虑，也有基于现实的社会发展需求，科学、理性、合理地设计未来的发展目标。另一方面，非医药专业要加大对职业生涯规划的宣传力度，营造人人明确个人发展目标的良好氛围。教师要给予学生必要的指导，开设职业生涯规划课程，更要对规划认真修订，提高对职业生涯规划的认识水平，不走形式。
（三）完善非医药专业人才培养模式和就业机制
