医保报销论文范文

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第1篇

保险消费者这一概念的提出大致有以下根据：一是认为相对于专业的保险人，单个的投保人、被保险人和受益人处于弱势地位，将传统的消费者概念引入到商业保险领域是一种创新，对保护投保人、被保险人和受益人具有重要意义，有利于实质正义的实现。但与此同时，也认为保险消费者还不是一个法律概念，学术界对该概念的提出争议较大二是域外法的借鉴?。例举了美国、欧盟、曰本以及我国台湾相关的做法。如次贷危机后美国通过了《华尔街改革与消费者保护法案》，该《法案》使用了"消费者金融保护”的概念；欧盟通过了《消费信用指令》、《消费合同不公平条款指令》、《消费者金融服务远程销售指令》等一系列法令赋予了金融领域消费者在格式合同、信息知晓、合同解除等方面的特殊权利；《曰本金融商品销售法》适用的对象，不仅限于自然人的消费者，即使是法人，只要不具备金融专业知识，也属于该法的保护范围；我国合湾的《金融消费者保护法》将"金融消费者"定义为"接受金融服务业提供金融商品或服务者。笔者认为，美国、欧盟、日本以及我国台湾总体而言很多领域都是大陆要学习的对象，但是再多的例举也不能证明保险消费者作为一个法律概念提出就具有必要性、充分性和合理性，在严谨的科学研究中这是一条基本原则。实际上，保险产品虽然与一般生活消费品有一定共同点，但不同点也非常明显，如保险产品一般不会侵害消费者的健康权，保险法第十六条规定了投保人的如实告知义务即承保人的知情权，很难想象一般消费者去超市购物需要向经营者告知个人有关情况。以上这些，大概也是截至目前没有一个能广为接受的权威的保险消费者概念的重要原因，修订后的消费者权益保护法没有采纳"金融消费者"或"保险消费者"这一概念或许有以上诸多考量。在保险消费者法律概念尚未明确的前提下，现有的法律制度能否保护投保人、被保险人和受益人的合法权益呢？如果能，那保险消费者这一概念的提出还有意义吗？这两个问题是本文要讨论的。我国保险法第十条规定，"保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议/作为私法的保险法，其保险合同依然具有一般民事合同的特点，即保险合同是两个以上法律地位平等的当事人意思表示一致的协议，以产生、变更或终止债权债务关系为目的。与此同时，为保护投保人、被保险人和受益人的合法权益，我国的保险法第十一条规定"订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。"，保险法第十七条还规定了保险人应当向投保人说明合同的内容的说明义务。此外，在实践中，投保人在收到保险合同后一定时期内，如不同意保险合同内容，可将合同退还保险人并申请撤销。应该说我国的保险法在保护投保人、被保险人和受益人方面是基本是胜任的。大量保险纠纷的出现，完全可以再现行保险法和相关法律法规的框架内解决。

二、格式合同条款与保险产品

新修订后的消费者权益保护法第二十六条规定“……经营者不得以格式条款、通知、声明、店堂告示等方式，作出排除或者限制消费者权利、减轻或者免除经营者责任、加重消费者责任等对消费者不公平、不合理的规定，不得利用格式条款并借助技术手段强制交易。"合同法第三十九条第二款规定，格式条款是指"当事人为了重复使用而预先拟定的，并在订立合同时未予对方协商的条款。"实际上，一旦出现保险合同纠纷中，通常人的理解就是保险合同是格式合同，格式合同中免除或减轻保险人责任的条款就是霸王条款，因而是无效条款，这一理解可谓流毒甚广。现代经济社会生活的快节奏，经营者在总结经营特点，探索经营规律的基础上，根据交易特点，不断实践总结出具有客观性和规律性的格式合同条款，无疑能极大地降低交易成本，提高商业效率。但凡人都具有趋利避害的自然天性，都希望自身利益的最大化，使用格式条款的弊端也一直为人们所诟病，因为提供商品或者服务的一方往往都是精通行业规律特点的一方，掌握着本行业最核心的信息，具有较高的专业化程度，这就可能会使经营者利用自身的优势地位，制定出最大限度有利于自身，并免除或者减少自身责任的格式条款，这样的弊端同样可能出现在商业保险领域。现代社会是一个高风险社会，商业保险就是经营风险的行业，相对于单个的自然人或者法人，保险人具有更多的信息、专业知识和经验，以致保险人利用自身优势在合同中排除相对人的权益成为可能，实践中也并不罕见。上面提到，保险是经营风险的行业，保险产品具有无形性和机会性，即承保人所承保的风险并不一定会发生，即使投保人出现了风险，如果风险出现的原因并非是承保的风险种类，同样也得不到赔偿。这恰恰反映了这个行业的特点，并不是投保人花了钱买保险就一定能得到赔偿。也正因为如此，实践中投保人一旦得不到赔偿，就很容易出现缠访缠诉滥用权利现象。这里笔者非常赞成刘建勋先生的论断：无论是保险监管还是消协投诉处理在认定格式条款无效的过程中，务必充分认识到保险合同的特殊性：危险承担为其本质属性，核心内容为风险承担与除外规定。合同中多数责任免除、免赔额等限制保险人承担责任的条款，符合保险原理且为行业普遍规律。如果认识不到这一点，保险法第十九条在实践中就很容易被扩大适用如此，新修订的消费者权益保护法第二十六条关于格式条款的适用也很可能被滥用。

三、投诉处理期限的法律法规适用

新的消费者权益保护法颁布实施以后，保险消费者的投诉处理期限也是一个热点和难点问题，修订后的消费者权益保护法第四十六条规定，"消费者向有关行政部门投诉的，该部门应当自收到投诉之日起七个工作日内，予以处理并告知消费者。"这与2013年中国保监会11月1日起开始实施的《保险消费投诉处理管理办法》规定的处理期限相去甚远。根据《保险消费投诉处理管理办法》第二十二条、第二十七条第一款和第二十八条规定，保险监管部门在处理保险消费投诉最长处理期限最长可达"15个工作日+90日"。在处理保险投诉纠纷的时候，究竟是适用依据保险法制定的《保险消费投诉处理管理办法》还是修订后的消费者权益保护法？继续依据《保险消费投诉处理管理办法》处理会不会有行政违法风险？笔者认为答案是否定的。理由是，根据上位法优于下位法的法律适用原则，《保险消费投诉处理管理办法》的法律效力无疑低于消费者权益保护法，但是同时不要忘记，保险法和消费者权益保护法效力上不仅是平行关系，而且还是一般法和特别法的关系，《保险消费投诉处理管理办法》是为了贯彻执行保险法的行政规章中的具体部门规章，《保险消费投诉处理管理办法》第一条也明确立法根据："为了规范保险消费投诉处理工作，保护保险消费者合法权益，根据《中华人民共和国保险法》等法律、行政法规，制定本办法。“事实上，保险业有其自身特有的行业规律性和专业属性，相对于庞大的保险消费投诉群体，目前保险监管的力量、行业协会的力量以及消协的力量，对复杂的保险投诉纠纷处理要在七个工作日内完成是不可能完成的任务。

四、保险消费者概念提出的意义

第2篇

作者：王建文 单位：山西省人力资源和社会保障厅

完善预警体系的基本原则

当前，我国的医疗保险制度建设正从“量的扩张”向“质的提升”转型。要实现“质的提升”就必须做到“精确管理”，而构建完善的医保基金风险预警体系是实现“精确管理”十分重要的一环，是从“经验管理”向“科学管理”的重要转变，是整个医保体系安全运行、健康发展的重要保障。根据现代风险管理理论和我国医保制度建设的现实状况，构建完善的医保基金风险预警体系应当遵循一些基本原则。科学性预警体系应当能够准确把握医保基金的运行规律，通过量化的数据指标来判断客观运行状态，尽量避免主观影响，用严格的管理制度保障体系的顺畅运行。及时性预警体系应当能够在问题发生的第一时间或者是风险即将出现的时刻，及时预报示警，以便对暴露出的问题快速做出反映，做到早发现、早处理，防患于未然。动态性我国建立基本医保制度仅十多年时间，虽然制度框架已相对稳定，但具体的政策标准仍在不断探索和调整当中，如筹资模式、付费方式。另外，与医保体系密切相关的医疗服务体系、药品供应保障体系等也在改革当中。因此，预警体系应当是一个动态的、开放的系统，能够通过指标项目、界限数值等的调整，适应医保政策的变动、运行环境的重大变化。简便性要充分考虑目前医保管理部门的工作基础，指标设置不宜过于复杂、项目不宜过多，系统操作应当简单明了，涉及的部门和人员不宜过多，以确保预警体系的顺畅运行。

完善预警体系的主要工作

统筹地区经办机构作为预警体系的管理主体，要将这项工作列为业务管理的日常内容之一，明确承担这项职能的部门，确定工作人员、建立相应的工作制度，为体系的正常运转提供组织保障。构建监测预警一体化的指标体系对医疗保险运行过程的监测是预警的基础，预警是监测的进一步应用。预警的目的是防止基金发生赤字风险；监测的重点是定点医疗机构住院和门诊大病（慢性病）医疗费支出，而这也是预警体系的重要内容之一。因此，应当构建监测预警一体化的管理体系。构建预警体系的第一步也是核心内容，是建立科学的风险预警指标体系。就是通过对医疗保险的社会经济环境、政策设计和历史运行效果进行深入剖析，分析产生基金风险的各类因素，提取若干可以量化的指标，建立预警指标体系。随着市级统筹的实现，医疗保险在一个省域内地区间的政策差异正逐步减小，因此应当建立全省（市、区）统一的预警指标体系，以满足全省和全国的汇总需要。要组成由医保理论专家、风险预警专家、医疗管理专家和医疗保险业务骨干等为成员的专家组，选择综合管理规范、基础数据齐全、运行时间较长的若干统筹地区，以其近年的运行数据为基础，结合文献数据，制定科学的基金风险预警指标体系。指标体系应当包括三个部分：一是警情指标，现阶段一般将基本医保统筹基金累计结余可支付月数作为核心。二是警兆指标，主要包括退休人员比例、征缴率、平均缴费基数、住院率、次均住院费用、人均统筹基金支出额等指标。三是警源指标，主要包括费率、财政收入和补助水平、统筹基金支付比例、最高支付限额等指标，人口年龄结构和预期寿命、在岗职工平均工资、药品和医疗服务价格等外部环境指标。众多指标中，有的与风险形成的关系密切，即导致风险的概率高，有的与风险的形成不太密切。因此，还需依据指标与风险成因的关联度确定每一项指标在基金综合风险值中的权重。对每一项指标还必须确定警限，也就是“阈值”，当这项指标的运行偏离其正常水平并超过某一“阈值”时，把它作为风险信号进行预警。根据各项指标的权重，测定基金综合风险的“阈值”。开发应用软件在确定风险预警指标的基础上，要建立预警模型，开发应用软件。可采用两种方式：一种是开发独立的医保基金风险预警信息系统，预警体系与医保业务管理系统应当兼容，通过交换库从业务系统中提取所需数据，与其他外部数据共同建立预警数据库。这种方式的好处是有独立的数据库，便于全省联网，但操作起来不太方便。第二种是在医保业务管理系统中增加预警模块，好处是与业务系统结合紧密，操作简单，但对外数据交换比较复杂。综合比较，第一种方式具有一定优势。建立警情分析和报告制度统筹地区经办机构应当定期制作基金风险预警报告书，召开风险研判会，对基金征缴收入、统筹基金支付及结存等静态状况作出判断，对变化趋势作出预测，对可能的风险发出警示并提出应对措施。要建立公开、透明的医保基金风险报告系统。省级经办机构应当收集基金运行过程中的各种风险案例，通过案例研究，分析判断基金风险的成因、危险程度，再通过采取相应的预警措施防范基金风险，保障基金安全运行。还应当建立基金风险的辅助报告系统，就是参保人员和基金利益相关者对威胁基金安全事件的举报系统。这两个报告系统的基础不同，倾向性也有所区别，可以相互补充，确保相关信息的完整搜集。重视风险预警结果的应用高度重视风险预警结果，及时采取应对措施，化解或缓解风险。这是建立风险预警体系的目的所在。对政策设计因素引起的风险（如缴费比例过高引起的灵活就业人员大量退保，起付线过低引起的住院率大幅上升），应当及时调整相关政策规定；对制度运行因素引起的风险（如实行总额预付方式引起的转外住院比例提高，稽核不到位引起的平均缴费基数降低），要及时研究改革运行机制，加强稽核检查和内控建设；对外部环境引起的风险（如医疗服务价格上涨，退休人数快速增加），要及时向同级政府提出应对建议。另外，对相关措施的实施效果要进行跟踪评价，总结经验，不断完善基金风险预警体系。

第3篇

(一)培养特色

海南医学院医疗保险专业培养特色是强调知识、能力和素质协调发展;强化与患者、家属及同事进行有效沟通训练。更加注重运用计算机和网络技术，加强信息分析与管理能力培养;建立初步批判性思维能力，熟悉国家卫生工作方针、政策及法规，养成良好的自主学习和终身学习能力的“宽口径、厚基础、实践能力强、综合素质高”且具有医学、保险和经济管理等综合知识以及热带医学和养生保健知识和能力的符合型、应用型医疗保险专门人才。

(二)课程设置

海南医学院医疗保险专业课程主要包括必修课31门，包括两个板块，共有2527学时:其中通识教育886学时;专业基础94时;专业教育712学时。选修课包括三个板块540学时:其中专业限选课14门，共528学时;特色选修课共8门，需修满2学分;公共选修板块共112门，需修满5学分。在这里着重介绍专业基础课和专业课设置和学时分布情况。专业基础课共设置了11门，总学时949。主要有管理学基础100学时、经济学原理100学时、基础医学综合142学时、临床医学概论154学时、卫生统计学90学时、公共管理学81学时、人力资源管理72学时、高等数学84学时和社会调查研究方法54学时。专业课共设置了11门，总学时712。主要包括医疗保险学72学时、健康保险学42学时、保险学原理84学时、社会保障学72学时、社会保险精算48学时、社会保障基金管理72学时、医患关系管理36学时、劳动保障国际比较36学时、劳动法与社会保障法72学时和劳动就业通论36学时。

二海南医学院医疗保险专业就业

据不完全统计，目前开设医疗保险本科专业或方向的高等院校每年培养医疗保险专业人才大约是1200－1800人之间，而我国每年大约需要10000名医疗保险专业人才。然而与市场旺盛需求相对应的是医疗保险专业学生就业形势不容乐观。笔者结合近3年来海南医学院医疗保险专业本科生就业情况，分析医疗保险专业课程设置，探讨本专业课程设置改善，以期满足学生多元化需求，提升学生就业竞争力。三就业状况反映课程设置问题

(一)连续3年的就业中其他企业类就业占相当大比例，这类就业主要从事基础性工作专业性不强，考查学生综合实力或某方面能力，这就说明专业课学习没有对他们就业产生很大帮助。

(二)根据对学生的调查，毕业生选择考研大多不是因为想去深造获得更高层次学习机会，而是因为工作难找，想要找到满意工作更是难上加难;所以，很多学生选择考研推迟就业时间。再加上学校为可观的就业率鼓励、提供各种方便，如设置专门考研教室，甚至考上研究生还给予奖励。

(三)医疗保险专业在医学院校开办具有其

他类型高校无法比拟的优势，发挥医学背景优势，突出医疗保险专业对医学相关知识掌握特色。然而，从在各医院医保科工作的毕业生反馈得知，学生普遍反映医学知识和应用能力弱，安排临床医学概论课程只是蜻蜓点水，在工作中临床诊断和用药根本无法完成。还有一个问题是对国家在三大基本医疗保险制度中实施基本药品目录不了解，说明我们医疗保险学课程采用教材不能完全切合实际，教师对授课内容没有很好把握和补充。由于医疗保险专业制定教育计划时的培养目标是在社会保险、商业保险、卫生文教等企事业单位从事相关工作应用型复合人才;因此，开设课程应跨多学科，建议能够有更多选修课，以满足学生不同兴趣和发展方向需要。

三总结