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【摘要】目的探讨早期康复干预对脑卒中后抑郁状态的影响。方法将86例脑卒中后抑郁患者随机分为康复组(研究组)46例,常规治疗组(对照组)40例;两组均进行常规药物治疗,康复组同时进行神经康复治疗。采用改良的Barthel指数评定日常生活活动,汉密尔顿抑郁量表评定抑郁状态,分别于治疗前及治疗第40d末各评定1次。结果治疗40d末,研究组Barthel指数、汉密尔顿抑郁量表评定均有明显改善,差异有显著性(P<0.05),对照组治疗前后改变不明显(P>0.05);两组间比较研究组明显优于对照组,差异均有显著性(P<0.05)。结论早期康复干预不仅能有效改善脑卒中后抑郁患者心境,同时可提高患者的日常生活能力,降低致残率。
【关键词】脑卒中;抑郁;康复治疗
卒中后抑郁(poststrokedepressionPSD)是脑血管意外的常见并发症,脑卒中后约60%的患者可发生抑郁[1,2]。卒中后的抑郁情绪和认知障碍等可直接影响患者的病程及预后。早期康复治疗能使PSD患者的抑郁心境有明显改善,使康复治疗步入良性循环,从而改善预后,现报导如下。
1资料与方法
1.1对象选取2004年3月~2005年6月在我院神经内科住院的86例PSD患者为研究对象。入组标准:(1)均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准,并经CT证实为大脑半球病变(梗塞或出血),无意识障碍、失语及严重的认知功能障碍;(2)均符合《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第3版(CCMD3)抑郁症诊断标准;(3)病程10~15d;(4)无严重的心、肺、肾功能障碍,排除既往有神经、精神病史及检查不合作者。其中男54例,女32例;平均年龄58.4±9.4a;脑梗塞50例,脑出血36例。
1.2方法
1.2.1分组方法先按疾病类型分层,尔后将入组的86名卒中后抑郁患者随机分成康复组(研究组)46例,常规治疗组(对照组)40例。两组患者性别、年龄、发病时间、神经功能缺损程度、日常生活活动能力及抑郁程度均无显著性差异(P>0.05)。
1.2.2治疗方法两组均给予神经内科常规治疗和护理,对抑郁显著的患者口服百忧解治疗。研究组采用运动再学习方法(MRP),在生命体征及病情稳定48h后即开始康复治疗,早期均以肌肉按摩、神经肌肉电刺激、患肢的抗痉挛摆放、关节的被动与主动活动等,以保持关节正常活动度及肌肉正常长度为主。再根据患者病情,脑梗塞患者一般在发病后3~5d,脑出血患者在发病后10~20d进行坐、立、行、走训练,同时通过具体的作业由易到难进行日常生活活动(ADL)训练与强化,每日1次,每次45min。康复师不断地与患者进行交流,讲解神经康复的基本原理及近期与远期目标,使患者对脑卒中有全面、正确的认识;不断肯定、鼓励患者所取得的每一个进步;进行适当的心理疏导,以唤起患者战胜疾病的信心。
1.2.3疗效评定采用改良的Barthel指数(MBI)评定ADL,汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评定抑郁状态,分别于治疗前及治疗第40d末各评定1次,并进行对比分析。HAMD24项评分≥8为轻度抑郁,≥20为中度抑郁,≥35为重度抑郁[3]。全部数据采用SPSS10.0统计软件包处理,并进行t检验。
2结果
治疗前后两组患者MBI、HAMD评定结果比较,见表1。
表1两组MBI、HAMD评定比较(略)
注:组内治疗前后比较P<0.05,P>0.05;两组间比较P<0.05
表1显示,治疗40d末,研究组MBI、HAMD评定均有明显改善,差异有显著性(P<0.05),对照组治疗前后改变不明显(P>0.05);治疗后两组间比较,研究组明显优于对照组,差异均有显著性(P<0.05)。
3讨论
PSD是脑卒中后常见并发症之一,其发生的机制不明,目前有两种学说:(1)原发性内源性学说,认为脑卒中后破坏了去甲肾上腺素能神经元和5羟色胺能神经元及其通路,引起去甲肾上腺素和5羟色胺之间的平衡失调;(2)反应性机制学说,即卒中后肢体功能的丧失,社会功能减退,角色转变,家庭关系等急性转变超出患者所能应对的范围;患者卒中后对疾病认识不足及对偏瘫后果恐惧导致精神压力过大;怕拖累家人、经济承受力的担忧等,多种家庭、社会、生理因素共同导致病后生理、心理平衡失调,而产生悲观孤独情绪,不愿意与人交流导致抑郁。
PSD与脑卒中的严重程度有明显的相关性[4],患者的神经功能缺失越重,ADL越差,越易导致PSD。而随着ADL的恢复,患者的抑郁程度亦会明显改善。大脑是有可塑性的,早期康复治疗,因能有效抑制异常运动模式的产生,诱发正常运动模式,促使大脑的神经功能重组向符合生理要求的正确方向上发展。本研究显示,研究组治疗前后MBI、HAMD评定比较均有明显改善,差异有显著性(P<0.05),对照组治疗前后改变不明显(P>0.05);治疗后MBI、HRSD评定两组间比较,研究组明显优于对照组,差异均有显著性(P<0.05)。随着康复治疗,患者肢体功能不断改善,ADL的不断改善,激发起患者康复的信心,心理障碍逐步消除,有利于PSD的恢复。
康复训练是有计划、有目的、循序渐进的过程。在其间患者通过与康复师的不断交流,康复师的耐心的心理疏导,向患者传达积极的心理支持;通过建立良好的康复氛围,安排偏瘫患者的集体治疗,促进患者与患者间的交流及加强患者与家属间的沟通,使其心情放松、愉快,不断树立自信心,从而打消患者不良的心理防御体制,消除卒中后不良行为与处理方式,使患者能正确认识卒中事件本身,正确接纳自己与自己的疾病,能积极主动地参与治疗,从而解除抑郁。
总之,早期神经康复能从内因与外因两个方面改善患者的抑郁心理,促进PSD的恢复,而PSD的恢复,反过来又可加速康复进程的发展,最终改善患者肢体功能,减低致残率,改善预后。
参考文献
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[2]张朝辉,宋景贵,王振英,等.氟西汀对脑卒中后抑郁状态及认知的功能影响[J].临床心身疾病杂志,2005,11(1):7
氟西汀是5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂之一,是应用较广的抗抑郁药。氟西汀除有抗抑郁作用外,尚可治疗其他中枢神经系统疾病。有研究表明,氟西汀对海马的神经保护作用是其发挥抗抑郁效应的机制之一[1]。关于氟西汀对体外培养的海马神经元生长的影响未见报道,本研究初步探讨了氟西汀对原代培养的海马神经元生长的影响。
1材料与方法
1.1新生大鼠海马神经元的分离和培养
技术方法在参考文献[2]基础上加以改进。取出生24h内的新生SD大鼠(东南大学医学院动物实验中心提供),无菌分离出双侧海马,用显微剪剪碎,D-Hank''''s液清洗2或3次,将剪碎的海马组织转移至离心管中,加入等量0.25%的胰酶(美国Sigma公司),37℃消化30min,中间振摇1或2次,加入10%的DMEM/F12(美国Gibco公司)5ml,轻轻吹打15次,然后1000r·min-1离心5min,制成单细胞悬液,置于CO2培养箱(德国Heraeus公司产品)中,差速贴壁30min,去除成纤维细胞,吸取未贴壁的细胞,并用200目的不锈钢滤网过滤,收集过滤后的单细胞悬液于培养皿中,然后至离心管中,取一滴单细胞悬液进行计数,并用DMEM/F12将细胞密度调到1×106ml-1,然后接种于200μg·ml-1多聚赖氨酸(美国Sigma公司)包被的6孔培养板中,转移至培养箱内培养,4h后换为无血清培养基,即含2%B27的Neurobasl培养基(美国Gibco公司),以后每3天半量换液1次。使用培养6d的神经元进行染色鉴定。
1.2大鼠海马神经元的鉴定
1.2.1烯醇化酶(NSE)免疫细胞化学染色
取培养6d6孔培养板中的盖玻片进行神经元特异的NSE免疫组织化学染色。弃去培养液,4%多聚甲醛室温固定1h,加入0.3%H2O2甲醇去除内源性过氧化氢酶,0.1%TritonX-100破膜,10%绵羊血清封闭,加入一抗1∶200兔抗鼠NSE抗体,4℃湿盒过夜,0.01mmol·L-1PBS清洗,加入二抗1∶200生物素化的山羊抗兔IgG,放入37℃温箱孵育60min;0.01mmol·L-1PBS清洗,滴加SABC过氧化物酶复合物,37℃温箱中孵育60min,0.01mmol·L-1PBS清洗,滴加DAB显色液作用3~10min,自来水冲洗后,常规脱水,透明封片。光镜下观察NSE表达阳性细胞。
1.2.2尼氏染色
6孔培养板的细胞培养7d时,取出盖玻片进行尼氏染色。弃去培养液,0.01mmol·L-1PBS清洗,4%多聚甲醛室温固定1h,0.01mmol·L-1PBS清洗3次,氯仿中1min,95%、70%乙醇各1min,蒸馏水清洗,置于1%甲苯胺蓝染液中染色20min,95%乙醇分化,在显微镜下观察控制,时间以尼氏体显示清晰为准,37℃干燥,二甲苯透明,中性树脂封片,光学显微镜下观察。
1.3实验分组
在培养的第3天加入氟西汀(常州第四制药厂生产),根据药物浓度不同,将实验细胞分为5组,分别加入1、10、20、40μmol·L-1氟西汀;正常对照组加入等体积的培养基。
1.4海马细胞形态定量分析
倒置相差显微镜(德国Zeiss公司产品)下观察加药48h后的海马神经元形态,每组各孔随机选择20个视野(每个视野0.17mm2),记录每个视野内细胞长出突起的神经元数目,目镜测微尺随机测量15个神经元突起的长度和胞体的长径。
1.5统计学处理
应用SPSS12.0软件进行统计分析,各项检测结果以x-±s表示。多组比较及组间两两比较采用方差分析。
2结果
2.1海马神经元形态学观察
倒置相差显微镜下观察,培养1d,细胞绝大部分贴壁,细胞形态大小不一,以单突起的小细胞为主。培养6d,神经元胞体较大,突起进一步增多、延长,并形成稀疏的网络(图1)。培养12d,神经元胞体进一步增大,突起形成比较稠密的网络。培养24d,神经元胞体出现空泡,部分神经元死亡,胞体崩解,突触断裂。
2.2海马神经元鉴定
NSE免疫细胞化学染色:染色后光镜下观察第6天的神经细胞,胞浆和突起被染成棕黄色为NSE抗体表达阳性细胞,以3个视野中阳性神经元的数目占总细胞的比例为神经元纯度,经鉴定神经元的纯度为90%。见图2A。
2.3氟西汀对海马神经元形态学的影响
结果见表1和图3。不同浓度的氟西汀对海马神经元形态学指标的影响是不同的,10μmol·L-1氟西汀组海马神经元与正常对照组相比,有突起的神经元数目增加、最长突起长度增长(P<0.05);40μmol·L-1氟西汀组海马神经元与正常对照组相比,有突起神经元数目减少(P<0.05),最长突起长度及胞体长径无显著性差异(P>0.05);1、20μmol·L-1氟西汀组海马神经元与正常对照组相比,有突起神经元数目、最长突起长度及胞体长径无显著性差异(P>0.05)。表1氟西汀对加药48h海马神经元形态学的影响(略)
3讨论
本实验严格控制胰酶的量和消化时间,采用了0.25%胰蛋白酶低浓度溶液、30min长时间消化的方法,尽可能减少分离过程中的化学损伤。为了避免操作过程中的机械损伤,分离时动作轻柔,规律换药,每72h半量换液1次,换液时速度快,以减少对神经元生长的影响。本实验采用了差速贴壁生长,去除了成纤维细胞,并采用B27无血清培养基,可以选择性地促使神经元生长,抑制非神经元的生长和繁殖[3],从而可以纯化海马神经元。NSE是神经元分化成熟的特异性标志酶之一,它主要表达于神经元的胞体、轴突、树突部分[4],通过NSE免疫细胞化学染色方法,可以鉴定体外培养的新生大鼠海马神经元及其纯度。本实验通过NSE免疫化学染色,发现大部分细胞胞浆和突起被染成棕黄色,计数阳性细胞百分率为90%。尼氏体是神经元的特征性结构之一,存在于神经元胞体和树突内,可被碱性染料染成深色的颗粒和斑块,它是细胞内的一种蛋白质合成装置,可作为观察神经细胞功能状态的灵敏指标。本实验观察到培养的海马神经元胞质内尼氏体数量较多,说明培养的海马神经细胞生长良好。NSE免疫细胞化学染色和尼氏染色结果提示,本实验能培养出纯度较高、生长良好的海马神经元。氟西汀不仅是广泛应用的抗抑郁药,而且可以用于治疗癫痫、偏头痛、认知障碍、焦虑障碍、儿童孤独症等诸多神经精神疾病。目前研究认为,氟西汀抗抑郁效应与它对海马的神经保护作用有关,这种作用可能是通过促进海马细胞增殖来抵抗神经元的萎缩和丢失来实现的。李鹂等[1]研究发现,氟西汀在显著改善抑郁大鼠抑郁行为的同时,增加了海马齿状回神经前体细胞的数目,其增殖也增强,推测促进海马神经元再生可能是氟西汀治疗抑郁症的机制之一。李云峰等[5]通过慢性应激建立小鼠抑郁模型,认为氟西汀促进海马齿状回神经元再生可能是抗抑郁剂共同作用机制之一,并且可能与提高海马BDNF水平密切相关。一些临床研究的结果也提示抗抑郁药具有神经保护作用。Santarelli等[6]
研究发现5-HT再摄取抑制剂能部分逆转认知功能障碍大鼠海马齿状回神经元增殖减少及树突萎缩,并能促进海马神经元的再生和存活。Yatte等[7]通过高分辨率的MRI和立体定位方法测定海马容量,发现持续性接受抗抑郁药物治疗与只在发作时接受治疗的患者相比,海马容量无显著性降低。
本研究首次以体外培养的新生SD大鼠海马神经元为模型,通过细胞形态定量分析,探讨氟西汀对海马神经元生长的影响。Chiou等[8]通过MTT方法,发现浓度在55μmol·L-1以下的氟西汀可明显促进海马神经干细胞存活,在20μmol·L-1时达到高峰。根据Chiou等[8]的研究结果,本实验选择了浓度分别为1、10、20、40μmol·L-1的氟西汀来干预海马神经元。结果发现不同浓度的氟西汀对海马神经元形态学指标的影响是不同的,10μmol·L-1氟西汀组海马神经元与正常对照组相比,有突起的神经元数目增加、最长突起长度增长(P<0.05);40μmol·L-1氟西汀组海马神经元与正常对照组相比,有突起神经元数目减少(P<0.05),最长突起长度及胞体长径无显著性差异(P>0.05);1、20μmol·L-1氟西汀组海马神经元与正常对照组相比,有突起神经元数目、最长突起长度及胞体长径无显著性差异(P>0.05)。结果表明氟西汀对海马神经元生长的影响有浓度依赖性,浓度过低(1μmol·L-1)对海马神经元生长的作用不明显,适当浓度(10μmol·L-1)可以促进海马神经元的生长发育,浓度过高(40μmol·L-1)则抑制海马神经元的生长。本实验中氟西汀浓度为40μmol·L-1即出现对海马神经元的抑制作用,与Chiou等[8]研究结果不完全一致,表明氟西汀对海马神经元和神经干细胞的影响存在差异。氟西汀促海马神经元生长的机制尚不明了,有研究[9]表明,长期给予氟西汀后,大鼠海马神经元的脑源性神经营养因子(BDNF)mRNA表达明显高于对照组,而BDNF具有很强的刺激和促进神经细胞生长和分化,维持神经细胞存活和正常功能的作用,Dwivedi等[10]发现氟西汀不仅能够增加海马BDNFmRNA的表达,还可以逆转皮质酮导致的海马BDNFmRNA表达的降低。据此可以推测,氟西汀促海马BDNF表达可能是促海马神经元生长的机制之一。非营养因子家族,包括睫状神经营养因子、胶质细胞源性神经营养因子、成纤维细胞生长因子等,都能促进海马神经元的生长,氟西汀是否也可能通过上调这些因子的表达而促进海马神经元的生长有待研究。
本实验结果提示,氟西汀可以促进新生大鼠海马神经元的生长,这为氟西汀治疗与海马损害有关的神经精神疾病提供实验基础和理论依据。氟西汀促海马神经元生长的确切机制尚待进一步探讨。
【参考文献】
[1]李鹂,涂自良,杜士明,等.氟西汀对实验性抑郁症大鼠抑郁行为及海马神经元再生的影响[J].医药导报,2006,25(4):280-282.
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关键词:就业;毕业论文;创新能力
毕业论文的完成过程就是学生主动开展科学研究,接受科研训练,创造科研成果的过程。从毕业论文题目的选定到实验计划的制定实施,从文献资料的检索到论文写作完成,从论文的评审修改到参加答辩,都带有浓厚的学术气氛。在整个过程中,大学生接触科学、感受科学、品味科学、走进科学,一点一滴的接受科学教育,一点一滴的树立起了严谨、求实、创新的科学作风,从而可以促进大学生科学素养的内化。毕业论文要求学生必须独立研究完成,促使学生必须去接触实际,开展科学实验和搜集实验数据,在实践中学会发现问题和研究问题,学会运用自己掌握的专业理论知识去解决问题,在锻炼和提高学生的实践技能方面效果非常突出,相对于其他的教学环节,毕业论文的作用极为重要。毕业论文能否撰写成功,最能反映一个大学生的科学文化素质。本课题组对对本校应用化学专业毕业论文改革进行了探索研究。
一、改革毕业论文(设计)选题制度
毕业论文的选题时间弹性安排,提前进行。选题关系到专业人才的培养规格,也是培养和锻炼大学生实践能力和创新精神的关键环节。以前毕业论文的选题通常都在第八学期进行,实施毕业论文的教学改革后,允许把选题时间调整安排在第七学期初。这种弹性安排,可以提前让学生介入与毕业论文有关的研究和资料收集,同时选题时间的幅度拉长,可以有效协调完成毕业论文与找工作之间产生的时间冲突。毕业论文题目提前进行公开,实行双向选择。过去教师指定学生的研究项目较多,这在选题环节上就很大程度制约了学生的创见性。为了使学生在选择毕业论文的研究题目上更能体现自己的专业兴趣,毕业论文题目提前制定,结合指导老师科研项目和生产实际,确立毕业论文选题指南,提前对学生公开,让学生结合自己的兴趣,申报毕业论文的研究课题。也可以允许学生自己确定研究项目,但要在查阅文献资料,开展社会调查的基础上,写出开题报告,通过开题答辩后,确定为毕业论文的研究项目。
二、以就业为导向确定毕业论文题目
毕业论文题目严把关,与本专业人才培养方向相一致,紧密结合学生的就业单位需求,企业需要锻炼学生什么能力,需要什么样的学生,我们就培养什么样的学生。把学生按企业不同需要目标确定不同毕业论文题目,真题真做。针对近几年企业对质检员要求越来越高,需求越来越多,对去企业质检部门的学生我们与测试中心联合培养学生,让学生在第七学期进入测试中心,利用测试中心的仪器设备,给学生确定产品分析测定方法建立的论文题目,熟悉现代分析测试仪的使用,以利于学生去化工厂、药厂、煤矿企业的质检部门工作,特别是为女同学提供一条很好的就业渠道。对去煤化工企业的同学,多数是去甲醇厂等,确定学生做碳一产品合成的题目,以产品为主线,催化剂为核心,进行碳一化学品合成的毕业论文研究。对有意去药厂、精细化工厂做研发的同学,以合成某一精细化工产品为毕业论文题目,要求学生除完成毕业论文撰写之外,实做的产品也是考核的指标之一。此外,对考研的学生以教师的科研项目为依托,设置子课题为毕业论文题目,提高题目难度。
三、延长毕业论文完成时间
延长毕业设计的时间。在原有的教学体系中,毕业论文所占的时间原本较短,又往往受到就业、考研等事宜的冲击,因而往往流于形式,无法发挥出锻炼学生科研和实践的能力。因此,比较适宜的方法是将毕业论文工作开始时间大幅度提前,可以提前到大四的第一学期开始。此时经过前面的学习,公共课和专业基础课、专业课基本完成,学生有了一定的空余可支配时间,对本专业的学习也开始产生出兴趣,希望更多的了解与学科领域相关的知识。在这种情况下,提前开始布置毕业设计工作,可以让学生在较充裕的时间内保质保量从容完成毕业论文,更重要的是可以使学生能够把课堂所学立刻与毕业论文相结合,互为促进,收到更好的效果。
四、增加硕士研究生担当助理指导教师
由于目前形势的发展,对本科生提出的要求越来越高。无论是毕业后直接走上工作岗位还是选择继续深造,都要求学生具有良好的科研实践素质。让本学科的研究生辅助指导老师参与指导本科生,一方面研究生刚刚从本科阶段过来,可以总结他们的本科论文的一些经验教训,另一方面研究生已经过一定的科研实践的训炼,并且有更多的时间与学生交流,可以更好地培养本科生的科研能力,硕士研究生充当本科生助理导师完全可以满足需要,具有现实可行性。
五、低年级学生提前进人教研室从事科研实践
对于大二或大三的学生,在学习完公共课和专业基础课后,已经具有相当的基础。在这种情况下,采取自愿的原则,安排学生进人教研室从事一些力所能及的简单工作,例如科技论文的检索翻译,或实际参加项目,作一些相对简单的工作。这样在实际环境中和各教研室教师和师兄师姐的指导下,于耳濡目染中锻炼实践能力、培养科研素养。根据学生的兴趣爱好,为其分配毕业论文题目,完成毕业论文。
六、实施毕业论文工作评比表彰制度
为了进一步强化毕业论文工作,实施毕业论文工作评比表彰制度。对在毕业论文的教学工作中成绩突出的指导教师和学生予以表彰和奖励,对指导毕业论文不认真负责的老师减少其指导毕业论文的学生人数,充分发挥评比表彰在教学实践中的产生的激励作用、示范作用、促进作用和强化作用,为毕业论文的教学改革创造更加良好的制度环境。
七、结束语
毕业论文作为一种学术性论文,是大学生在教师指导下进行创造性劳动的成果,是毕业获得学位的必修学分,对提高大学生的全面素质和培养大学生的综合能力起着重要作用。毕业论文的写作不是一件轻而易举的事情,经过上述应用化学专业的人才培养模式改革措施可将学生在大学期间已学的基础知识和专业知识综合运用到实际工作中去。学生研究问题要把握事物的规律,运用唯物论和辩证法的观点,去突破、创新和提高。在这一过程中使知识和能力得到进一步的升华和提高,在创新思维的培养上也得到了很好的锻炼。毕业论文与学生就业相一致,提高毕业论文质量的同时,培养学生的创新能力和就业技能。
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