医保风险论文范文

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第1篇

引入竞争机制能促进医疗保险市场高效运行，进而实现可支付的、高质量的保健服务全民可及。很多国家在实现UHC过程中建立了多个支付方的竞争性医疗保险制度。在自由竞争的保险市场内，如果没有外部干预，保险方可自由设定保险费，低收入或高风险人群可能无力购买保险，从而出现保险覆盖不足现象。为了实现医疗保险的广覆盖，很多国家在保险市场中引入管制，如按社群评分征收保险费(communityrating)(即不管参保人的健康状况如何，同一区域的人群征收同样的保险费)，开放参与(openenrollment)(保险方必须接受所有申请者)。在开放参与的医疗保险市场，按社群评分征收的保险费与参保人群的健康状况不相关，对于健康状况较差或者较好的参保人，保险方可能会面临较大的风险或者获得较高的收益，因此保险方的风险选择非常严重。为了消除保险方风险选择的动机，很多国家建立风险调整制度，使各医疗保险制度之间的风险趋于均等化。风险调整是指根据参保人群的风险状况及预期花费，为每位参保人员支付或者取走一定的风险调整费用来均等化不同保险方的风险。风险调整基金的流动主要有两种模式(见图1):一是参保人除向保险方缴纳保险费之外，还直接向风险调整基金缴纳一定的保险费，即一致性基金，根据保险方覆盖参保人群的风险状况，风险调整基金向保险方转移一定的资金，进而调整保险方的风险(见模式1);二是参保人将保险费全部交给保险方，根据保险方覆盖人群的风险状况，保险方与风险调整基金之间存在资金的双向流动。

2典型国家的主要做法与特点

竞争性保险市场可以是强制性的，也可以是自愿性的。不同国家的医疗保险市场不同，选用的风险均等化模式不同，具体的风险调整机制也有很大的差异。

2.1强制性医疗保险国家的主要做法

20世纪90年代以来，以瑞士、荷兰、德国为代表的拥有竞争性强制医疗保险市场的国家，在开放参与和社群评分的基础上，引入风险调整机制对抗保险方的风险选择，保证居民有能力购买医疗保险，并鼓励基于成本和质量的竞争。

2.1．1瑞士

瑞士的医疗保险分为基本医疗保险和补充医疗保险，前者覆盖基本卫生服务，服务包全国统一。1996年起，瑞士所有居民必须购买基本医疗保险，以个人为单位参保。瑞士大多数人会同时购买补充医疗保险，而且多从提供基本医疗保险的同一个保险公司购买。基本医疗保险费由政府管制，禁止根据健康状况与收入水平征收保险费。保险费采用社群评分方式征收，即不管风险状况如何，在特定区域内，特定保险方覆盖的特定年龄组(0～18岁、19～25岁、25岁以上)人群的保费是一样的。但不同保险方和不同州之间保费差异巨大，同一保险方的同一个保险方案在不同州的价格也可以不同。瑞士政府要求保险公司必须接受所有的申请者(申请人每两年可以重新选择保险方)，不得追逐利润;而补充医疗保险运营自由度很高，保险公司可以提供不同的保险产品并自由设定保险费，可以追逐利润。由于保险公司可同时提供基本医疗保险和补充医疗保险，如果居民选择的基本医疗保险和补充医疗保险不属于一个保险公司，他们参加补充医保的保费可能暴涨。因此，瑞士风险选择的机会比欧洲其他国家更加宽泛，“撇奶油”(避免高风险参保人，以低风险人群为目标)问题更加严重，老人和年轻人、健康状况较好和较差的人之间的一致性遭到破坏。基于医疗保险一致性的原则，瑞士引入回顾性风险调整制度。瑞士风险调整制度采用模式2，结构比较简单。因为各州的保险费差异巨大，且州政府对当地的卫生保健负有责任，瑞士每个州都建立了风险调整基金，单独进行风险调整。瑞士的风险调整是回顾性的，因此风险调整成为不完全的费用调整。首先参保人根据年龄和性别被分到不同的组，年龄分成15组，每个州有30组;然后某保险公司特定风险等级(年龄和性别)参保人的平均实际报销费用与州内该风险等级内所有参保人的平均实际报销费用比较，若前者高于后者，保险公司获得差额，反之亦然。2003年的数据显示，基金在不同保险方案间的流动非常不成比例。资金流向均等化基金的有62个保险方案，而从均等化基金获得资金转移的有56个保险方案;71%的风险均等化基金来自5个保险方，而超过80%的基金流向另外5个保险方。这说明不同保险方之间的风险状况存在很大差异。瑞士的风险调整机制也存在一些问题。首先，仅仅用年龄和性别来调险是远远不够的，因为年龄和性别仅仅能够解释参保人群变异的4%，“撇奶油”仍然有很大的空间。1993年引入风险调整机制以来，计算公式进行过多次调整，如年龄分组更加细致，但是并没有增加更多的影响因素。其次，风险调整是回顾性的，基于保险方对参保人的实际报销，这种费用返还性质有可能打击保险方通过改进效率控制费用的动机，进而导致管理效率下降。目前，瑞士刚刚增加了入院前状况作为风险调整因素，而且将来可能增加患者的医疗状况(medicalconditions)。

2.1．2荷兰

2006年荷兰医疗保险制度改革后，引入强制性私立医疗保险，建立以病人为中心的竞争性保险市场。荷兰约有40个保险方提供基本医疗保险。但荷兰医疗保险市场的集中程度很高，最大的5个保险公司覆盖了82%的参保人。尽管政策允许保险方自由选择提供方签约(每年可以重新选择一次)，但荷兰的保险公司通常覆盖所有地区的全部提供方。政府对医疗保险进行管制，实行开放性参与，私立保险方在法律上有义务接受所有申请者，实现全民覆盖。政府对低收入人群提供保险费补贴，未参保人口比例低于1.5%。保险方之间的竞争促使保险费相对一致，但高起付线的保险方案费用较低。保险费由两部分组成:一部分是保险方设定的名义保费(nominalfee)，参保人直接缴纳给保险方，这部分费用实行社群评分方式征收;另一部分是所有个体必须向税收征缴方缴纳的收入相关的保费，税收征缴方将这些保险费转移到风险调整基金。另外，政府承担18岁以下儿童的收入相关保险费，这部分资金也进入到风险调整基金。荷兰的风险调整系统将风险调整基金在保险方之间进行分配。荷兰风险调整制度的基金流动采用模式1，保险方根据参保人群的健康状况从调整基金得到补贴来补偿覆盖高风险人群导致的高费用支出，这种机制从理论上讲可以减少风险选择。荷兰采取前瞻性和回顾性相结合的风险调整机制。前瞻性风险调整机制将通过税收征缴的保险费在根据风险因素进行调整后，按人头转移给保险方。荷兰自建立风险调整机制以来，风险调整因素不断增加。1991年风险调整仅基于历史费用支付情况。随后逐渐将年龄、性别、城市化和收入纳入到风险调整机制，历史费用指标被废除。在2002年和2004年对风险调整机制进行了重大改革，分别引入了药品费用组(pharmaceu-ticalcostgroups，PCGs)和诊断费用组(diagnosticcostgroups，DCGs)。2008年荷兰又引入了社会经济状况指标作为风险调整因素。引入药品费用组的目的是将慢性病患者区分开来，基本思想是处方药可作为患有某种慢性病的指标。2006年规定了17种慢性病，不同慢性病的前瞻性支付金额不同。引入这个指标后也产生一些问题，卫生服务提供方和保险方可能会改变他们的处方行为进而得到更多的支付;而且提供方和保险方有动机将纳入药品费用组的处方或者将病人归类至更高的费用组。为了解决这些问题，荷兰改为通过处方的日剂量而不是药品品种数将患者分到不同的费用组。引入诊断费用组是为了解决部分患者的高住院费用问题，基本思想是以前住院较多的患者在以后几年内的治疗费用也将高于平均值，尽管差距会逐渐减小。诊断费用组基于ICD－9编码，每个诊断费用组是一些预期费用相似的诊断组的集合。共有13个诊断费用组，风险调整支付各不相同。提供方和保险方有增加不必要的住院或者将门诊病人转为住院，以此来获取更多风险调整金的动机。除了前瞻性支付，荷兰还采取了回顾性的风险调整机制。前瞻性风险调整系统并没有充分调整不同保险方案之间的风险，因此风险选择仍然存在。为解决这个问题，荷兰于1991～2005年引入了不同的回顾性风险调整机制。第一，各保险方要将一定比例的参保人实际的费用支出与前瞻性按人头支付的费用差额放到一个基金池中。所有的保险方共享这个基金池的资金。第二，所有超过某标准的费用按一定比例转移到一个基金池中，然后基金池在保险方之间平均分担。第三，基于损失或者获利的一定比例，保险方可以从回顾性补偿基金获取或向其支付一部分基金。如高费用支出患者的年总费用超出一定的标准，由各保险方共同承担(风险调整基金池)，基金池支付90%，患者所在保险公司承担10%。这种回顾性风险调整，尽管降低了保险方的风险，但也同时降低了保险方改进运营效率的动机;因此荷兰正试图进一步改进前瞻性的风险调整系统并减少回顾性风险调整。

2.1．3德国

德国有很多不同的疾病基金，包括地方疾病基金(thelocalsicknessfunds(AOK))、公司疾病基金(thecompanyhealthinsur-ancefunds(BKK))、同业公会疾病基金(theguildhealthinsur-ancefunds(IKK))和替代疾病基金(thesubstitutesicknessfunds(EAN)，直到2009年不同基金的保险费率仍有一定的差异。尽管德国有可供选择的补充保险方案但是远不能替代基本保险方案(所有疾病基金的基本服务包都是一样的)，因此医疗保险市场的竞争受到了法律的限制。在限制性竞争环境内，保险方竞争的目的主要是获得尽可能多的风险调整基金和支付尽可能少的费用。1993年德国引入前瞻性的风险调整机制，一方面可以均等化由于参保人缴纳的保费不同而导致的保险方收入不同;另一方面将年龄、性别、失去工作能力领取养老金的状况(德国社会保障福利为那些因为失能而在可预见的将来不能继续工作的雇员提供的养老金)作为风险因素调整由于覆盖人群的发病风险不同而导致的费用支出不同。但这个风险调整制度实施几年后，缺点逐渐显露:一是转变保险方的均是健康而且收入水平较高的参保人员;二是风险调整制度并没有完全补偿各个保险基金的风险;三是慢性病保健的基金不足。因此，2001年德国议会实施了风险调整改革法案，授权建立高费用风险池，采用回顾性的风险调整机制，专门防止高额费用风险。另外，为解决慢性病保健基金不足问题，将慢性病作为风险调整的一个因素，并执行针对7种慢病的疾病管理项目(diseaseManagementprograms，DMPs)。所有的保险基金必须参与风险调整，2007年共有215个医疗保险基金参与到风险调整过程。这些风险调整因素都是利益相关者不能随意操纵的。风险调整机制对于消除不同疾病基金间保险费率的差异发挥了重要作用，保险费率差异从1996年的4%下降到2006年的低于1%，同时风险调整基金从105亿欧元增长到了170亿欧元。2009年德国社会医疗保险进行改革，建立中央健康基金(centralhealthfund(CHF))，保险费率全国统一(雇员工资15.5%，雇主承担7.3%，雇员承担8.2%)。跟以往社会保险没有政府补贴不同，中央财政从2009年开始每年补贴40亿欧元，而且每年增长15亿欧元，直到2016年达到140亿欧元。这部分补贴主要用于为被赡养人员(familydependant)免费参保。各个疾病基金仍然负责收集保险费，但是必须直接转移给中央健康基金。中央健康基金将保险费和政府补贴合在一起，再分配给各个疾病基金。同时，高费用风险池和慢病管理项目(DMP)被终止。2009年建立了新的前瞻性风险调整机制，采用模式2。根据覆盖人群的风险结构，每个疾病基金可以从中央健康基金获得资金分配，资金分配总额是预先确定的。由于各个疾病基金将保险费直接转移到中央健康基金，因此风险调整不再考虑收入水平，而只关注可能影响卫生费用的风险因素。最后，风险调整因素基于80种“严重”或者“费用高”的慢性疾病以及年龄、性别和失去工作能力领取养老金的状况。80种疾病确诊后每年每人的费用应该超过所有参保人人头费用的1.5倍。80种疾病由风险调整专家建议委员会(AdvisoryBoardofScientificExpertsonRiskAdjustment)提出，然后由联邦保险办公室进行调整。因为中央健康基金的资金分配仅基于参保人员的风险状况，因此这个资金分配很难与各疾病基金的支出相等。若各疾病基金支出高于中央健康基金的分配，还要征收一定的保险费(征收额外的保险费可能会导致参保人员转而参加其他保险);反之，各个疾病基金会将一部分结余返还给各个参保人。

2.2自愿医疗保险国家的主要做法

近几年拥有自愿医疗保险竞争市场的国家，如南非、澳大利亚和爱尔兰，也逐渐引入风险调整机制。这些国家自愿医疗保险均是公共医疗保险的补充，而且购买自愿医疗保险的人口比例较高。在自愿医疗保险市场中，通过设计不同的保险产品来竞争是其主要特征。风险选择有多种形式，在统一费率的前提下，保险方可以设计不同的保险产品吸引风险状况较好的人群;保险方还可以通过设定起付线来进行风险选择。为了控制风险选择，这些国家也引入了风险调整机制。

2.2．1澳大利亚

澳大利亚以公共和私立模式相结合方式进行卫生系统的筹资和提供。1984年以来，澳大利亚通过强制性、税收为基础的国家医疗保险(Medicare)实现了全民覆盖。居民也可以自愿购买私立医疗保险，用于被Medicare覆盖和未覆盖的服务。私立医疗保险历史上一直是澳大利亚医疗保险系统的核心部分。1953年国家医疗保险法实施以前，私立医疗保险市场几乎未被管制。医疗保险法实施后，引入了社群评分征收保险费和开放性参保。这些管制措施有利于确保不管风险状况如何居民均可获得支付得起的私立医疗保险，但这给私立保险方带来风险。1953年在私立保险市场引入管制措施以来，澳大利亚政府实施了多种举措来保护保险方免于风险:1953～1976年期间实施了特别账户系统，为已经患病的参保人建立特别保险账户，年底时全部赤字由财政补贴，保险方的结余不参与重新分配;1976～2007年期间实施再保险制度;2007年引入风险调整制度。2007年4月1日私立医疗保险法实施后，风险调整机制开始实施。澳大利亚的私立医疗保险管理委员会作为管制机构负责管理风险均等化信托基金，确保私立医疗保险能公平运营。私立保险方每个季度需要向管理委员会反馈和报告他们在基金运行地区的支付情况和保险政策。澳大利亚的风险调整采用模式2，参保人根据社群评分向选定的保险方缴纳保险费，保险方向风险调整基金池缴纳一致性基金。澳大利亚的风险调整是回顾性的，基于年龄和补偿情况，分别建立年龄调整基金池(TheAge－BasedPool，ABP)和高费用补偿调整基金池(TheHighCostClaimantsPool，(HCCP)。年龄调整基金池为基础基金池，年龄被分为8段，55岁以下为一段，85岁以上为一段，期间每增加5岁为一段。为每个年龄段规定一个权重。基金池对保险方的资金转移根据每个年龄段的花费情况乘以权重求得。高费用补偿基金池将补偿费用限额定为5万美元，超过此水平保险方获得资金转移。

2.2．2爱尔兰

爱尔兰所有居民均可以享有公共卫生系统提供的一定水平的服务，同时居民可自愿购买私立医疗保险。爱尔兰政府将私立医疗保险作为公共卫生保健的补充，更多的人购买私立医疗保险，政府筹资和提供卫生服务的压力会相应变小。1957年自愿医疗保险法案通过，爱尔兰医疗保险市场上有多个保险方互相竞争，保险方不能拒绝任何参保人，并要至少覆盖规定的服务。保险方按社群评分征收保险费，即对在同一风险群组(根据年龄不同分为4个风险群组)内的个体征收同样的保险费，这确保高风险个体也可获得支付得起的保险。2009年爱尔兰有51%的人口购买了私立医疗保险。爱尔兰政府一直关注风险均等化制度，以确保医疗保险的公平可及。1994年医疗保险法案的相关条文明确提出将风险均等化制度引入爱尔兰，同时开放式参与、终身覆盖(lifetimecover)以及最小受益包(minimumbenefit)等管制规定也于1995年出台。1998年底当时面向所有居民的两大保险公司(BupaIreland和theVhi)具备了进行风险均等化资金转移的条件。但在实际的资金转移发生前，爱尔兰政府出台的管制政策影响了风险均等化的进行，资金转移没有发生，直到2003年6月新的风险均等化制度建立起来。爱尔兰的风险均等化制度采用模式2，年龄和性别作为风险调整因素。参保人可以自愿购买保险，向保险方缴纳保险费，而为了保证一致性，建立风险调整基金，保险方和基金之间有资金的转移。保险方提供参保人员的相关风险特征及费用信息，以这些信息为依据每6个月进行一次支出估计。在对每个保险方的实际支出与根据覆盖人群风险特征估计的支出进行比较后，根据估计的支出与实际支出的差异进行资金的转移。非常重要的是，爱尔兰不同医疗保险覆盖的服务包不一样，因此风险调整只能基于某规定的水平。爱尔兰的风险均等化制度是回顾性的，即均等化基于历史的报销信息而不是未来的预计支出。回顾性风险调整最大的优点是实用，而前瞻性风险调整需要覆盖人群的大量数据。根据爱尔兰的法律，目前还不允许保险方获取跟计算保险费和实际补偿不相关的消费者信息。数据获取的有限性限制了前瞻性风险均等化可以利用的风险调整因素，风险调整的有效性也就因此降低。经过风险调整，覆盖风险状况较差人群的保险方从覆盖风险状况较好人群的保险方得到补偿。

2.3各国风险调整机制比较

强制性和自愿医疗保险市场的风险调整机制各不相同。从风险调整因素看，大多数国家包括了年龄、性别，而其他风险因素则各不相同。无论从前瞻性还是从回顾性调整看，回顾性风险调整更容易操作，但也容易变成费用调整和打击保险方控费的动机;而前瞻性调整需要获取参保人群的大量信息，难度更大。从基金流动形式看，除荷兰参保人同时向保险方和风险调整基金池缴纳保险费外，其他4个国家的参保人均仅向保险方缴纳保险费，而风险调整基金在保险方和一致性基金池之间流动。

3特点与启示

3.1建立风险调整机制是实现医疗保险基金平衡和一致性原则的重要手段

国际经验表明，风险调整是保障医疗保险市场顺利运行的必要工具。在政府管制的医疗保险市场内，由于不能拒绝所有申请人以及保险费不能与参保人的风险状况相匹配，保险公司可以通过风险调整机制来平衡他们的风险，这样一方面保证了基金的安全运行，另一方面也为确保不同人群保险待遇的一致性奠定基础。近年来，我国已经形成城镇职工医保、城镇居民医保以及新型农村合作医疗并存的医疗保险制度。3种医疗保险制度覆盖人群不同，风险状况差异较大，如新农合覆盖人群多是老年人、妇女和儿童，健康状况较差，基金风险较高。由于不同保险制度的筹资水平不同、覆盖人员的疾病风险也不同，导致不同地区、不同人群基本医疗保险基金的运行差异较大，不同保险制度覆盖人员的医保待遇差异甚大。在我国目前提高医保统筹层次较难的情况下，建立风险调整机制也是可选的方案之一。因此我国可以借鉴国际经验，建立不同地区、覆盖不同人群的基本医疗保险制度的资金转移机制，以提高我国基本医疗保险制度的风险抵抗能力，同时逐步实现不同人群基本医疗保险待遇的一致性。

3.2风险调整机制不仅适用于强制性医疗保险市场，也适用于自愿性医疗保险市场

从国际经验看，风险调整机制不仅适用于德国、荷兰等强制医疗保险国家，也适用于澳大利亚和爱尔兰等实行自愿购买私立医疗保险的国家。我国的城镇职工基本医疗保险制度属于强制性基本医疗保险制度，而城镇居民和新型农村合作医疗制度属于政府引导、自愿参保(合)，具有自愿参保的性质。国际经验表明，无论是强制性医疗保险还是自愿性医疗保险市场，风险调整机制均可以发挥其风险调节作用。

3.3建立风险调整机制，有助于促进保险公司之间开展内涵

竞争、为参保人群提供质量更好和效率更高的服务建立风险调整机制，可以公平合理地补偿保险方承担的风险;减少保险方对参保人群的选择，促使保险方之间建立基于管理效率和服务质量的良性竞争;保证参保人群获得质量和效率更高的医疗服务。目前，我国的基本医疗保险制度已经基本覆盖城乡居民，基本医疗保险工作的重点正在从扩大覆盖面向提升服务质量和效率转变。为实现不同保险制度的质量和效率的提升，我国可以借鉴国际经验，建立风险调整机制，保障医疗服务质量和医保效率的稳定提升。

3.险调整机制正由回顾性向前瞻性和与回顾性相结合转变

第2篇

医疗保险中道德风险研究始于Arrow1963年讨论不确定性和医疗保健经济学一文，Arrow对道德风险的定义是：保险单背离了它本身的激励方向，从而改变了保险公司所依赖的保险事故发生概率。该文中Arrow认为如果医疗费用全部或部分地由医疗保险机构承担，被保险人倾向于比自付医疗费时，消费更多的医疗服务。Arrow指出，由于道德风险的严重，这种医疗保险种类不会出现在商业保险领域。但LeesandRice（1965）提出了不同的看法：商业保险机构不愿意提供这种医疗保险种类的原因是销售和交易成本太高。此外，Arrow还认为，道德风险问题实际上与道德无关，可以用正统的经济学工具来分析解释。自Arrow讨论过道德风险问题之后。Pauly（1968）对道德风险及其福利损失进行了全面的剖析，他认为，人们在投保医疗保险之后倾向于寻求更多的医疗保健服务，这并不是一种道德的败坏，而是一种理性的经济行为。但并不意味着不应该施加措施予以限制，个人应该约束自己的行为。Pauly认为，如果道德风险的损失足够大，会抑制一部分消费者购买保险，同时，他还估计了道德风险带来的损失。此后又有部分学者对这个问题进行了深入的实证研究，主要有：Feldstein，MartinS.（1973），Feldstein和Friedman（1977），Feldman和Dowd（1991），Manning和Marquis（1996）。这些实证研究估计了道德风险的损失大小并发现道德风险的福利损失较保险的收益更大。如果不对消费者进行补贴，几乎没有消费者愿意购买健康保险。Spence和Zeckhauser(1971)在研宄保险中信息和个人行为时，将与信息有关的个人隐藏行为划为两种，提出事前道德风险和事后道德风险。发生在人知道委托人真实状态之前的属于事前道德风险，发生在人知道委托人真实状态之后的属于事后道德风险。按照这种划分，Arrow提出的医疗保险中被保险人过度利用医疗服务的情况属于事后道德风险，受保单激励而改变事故发生概率属于事前道德风险。EvansW.NandViscusiW.K(1993)认为医生与患者因专业知识的差异而存在着信息不对称，进而会引发需求的偏向。医疗保险需求实际上是一种供给者诱导需求，医疗机构一方面提高医疗服务的价格，另一方面刺激医疗服务需求，以达到增加收入的目的。这时，监管机构有效的监管措施和健全的管理体制就显得十分重要，约束供给方即医疗机构（医生）以保护需求方即患者的利益。Dave等(2009)对美国享有Medicare的人群进行了研宄。表明，医疗保险诱使被保险人产生道德风险行为。享有Medicare的美国老年人减少了预防疾病的行为措施并且增加了不健康的行为。JaumeandDavid(2011)针对共同保险豁免比例对退休老人处方药的影响进行了探讨。结果显示，将退休人员的共付比降到零以后，平均处方药的消费增加了9.5%，药品支出总额增长了15.2%，医疗总费用增长了47.5%，同时医疗费用特别是药品费用的增加并没有减少住院的发生。本文在分析医疗保险理论及经验文献的基础上，运用经济学方法对医疗保险中道德风险主要表现形式：被保险人过度消费和医疗机构诱导需求做了系统的分析和讨论，并提出相应的风险控制方法。认为对道德风险的控制应该采用医疗机构为主，被保险人为辅的方法。此外，由于道德风险的研究主要集中于国外学者，尽管道德风险在理论上具有普遍性，但由于国内和西方保险制度、保险范围及医疗保险服务领域存在着诸多的不同，因此，作者认为必须依据国内的保险制度来研究道德风险问题。

2医疗保险中道德风险问题

医疗保险中的道德风险问题，与医疗保险市场的参与主体有关。典型的医疗保险市场由三方组成：保险人（社会保险机构或商业保险公司）、被保险人（患者）、医疗机构（医院或医生）。三者之间的关系如图1所示：被保险人向保险人支付医疗保险保费，获得医疗保险承诺；当其患病时由医疗机构提供医疗服务；患病期间发生的费用由保险人负责支付，被保险人和医疗机构获得补偿。保险人最终支付的医疗费用多寡取决于三个因素：一是疾病的发生频率和严重程度，二是被保险人的就医行为，三是医疗机构的服务行为。第一个因素具有一定的客观性，保险人较难进行控制。由于对预防风险进行投入会降低总效用，被保险人就没有动机积极避免损失发生或减少损失的大小。医疗保险中，被保险人参保医疗保险之后，容易忽视自身的健康，减少对疾病的预防投入，诱发道德风险，进而引起发病率的增加。但是，至目前为止，国内外的研究尚没有证据显示预防服务具有费用控制的功能。也就是说，医疗费用的高低更多的取决于其他相关因素，忽视预防所产生的道德风险影响可以被忽略。后两个因素则具有主观性，医疗费用的上升增加了医疗机构和被保险人的效用，而保险人又没有能力对二者进行有效的监督，这时就容易诱发道德风险。现实表明，由于医疗保险市场存在着明显的信息不对称，无论是面对被保险人还是医疗机构，保险人在疾病诊疗过程中都处于信息劣势地位。保险人对两者的监督往往较为困难且成本较高，因此导致了严重的道德风险问题，具体表现为被保险人的过度医疗消费和医疗机构的诱导医疗消费。

2.1被保险人过度医疗消费问题

医疗保险中道德风险表现之一就是被保险人的过度医疗消费，因为医疗保险降低了被保险支付医疗服务的费用，即相当于医疗服务价格下降，而被保险人不必承担全部的边际成本。这一道德风险解释隐含着一个前提假设，即医疗服务与其他商品一样，具有需求价格弹性。不存在道德风险时，医疗服务被假定为完全没有弹性。在以往的一些研究中，曾假设医疗服务完全没有弹性，这种假定来源于这样的观点，即被保险人一旦患病，其疾病损失大小被保险人自己无法控制，因此，其消费的医疗服务量不由自己左右。但这一假定在现实中几乎不存在，虽然被保险人和医疗机构之间存在着严重的信息不对称，但由于医疗服务机构之间存在竞争和每种疾病治疗方案的多样性，使被保险人具有选择医疗服务消费量的可能性。因此，完全没有弹性的医疗服务是不存在的。如果需求曲线为D0，不存在道德风险，需求曲线无弹性，无论价格如何变化，医疗服务需求量是不变的。也就是说，在被保险人投保医疗保险之后，虽然医疗保险降低了被保险人支付的医疗服务价格（P1），即使医疗保险方式是完全保险（P1=0），被保险人的医疗服务需求量仍是Q0。这时，医疗保险是不存在道德风险的，这对政府的医疗保险政策有积极的意义。如果需求曲线为D1，具有一定的弹性，需求量随价格的变化而变化。对于被保险人来说，拥有医疗保险是降低医疗服务价格的最主要原因。当医疗保险为部分保险时，被保险人仍需承担一部分的医疗费用，此时，医疗服务价格外生性的降低到P1（0<P1<P0），需求量增至Q1（Q0<Q1<Q2），需求曲线旋转到D2。Q1-Q0为道德风险带来的医疗服务需求量增量，即被保险人的过度消费部分。在不存在过度消费的情况下，保险人需要承担的医疗费用为矩形P0ACP1；如果存在过度消费，则保险人需要承担的医疗费用增大到P0BDP1，矩形ABCD构成保险机构的损失。更为极端的情况，当医疗保险为完全保险，即被保险人不用承担任何医疗费用时，需求量增至Q2，需求曲线旋转到完全没有弹性的D3。由于道德风险和医疗服务价格弹性的关系，一般用价格弹性来说明道德风险程度。[14]作者认为用Q1-Q0来计量道德风险导致医疗服务需求量的增量只是一种说明性表述，并不能完全反应道德风险的损失程度，因为被保险人中大部分为健康个体，只有当被保险人患病时才有医疗服务需求（发病率θ总是大于0小于1），因此，不考虑发病率问题高估了道德风险损失量。总的道德风险损失量，即过度消费的医疗服务量应该以（Q1-Q0）•θ表示，那么，因过度消费导致保险人的损失则应为ABCD•θ。被保险人之所以能够进行过度消费，是因为医疗保险中保险人与被保险人之间存在着信息不对称。被保险人对自身的健康状况和就医行为掌握较多的信息，而保险人所能观测到的只是就医行为的结果——医疗服务账单，并不能观测到医疗服务的整个过程，因而对医疗服务过程的合理性较难做出判断，进而导致医疗服务中被保险人端道德风险的出现，即过度消费。

2.2医疗机构诱导需求问题

医疗保险中道德风险的另一个表现是医疗机构的诱导需求。因为被保险人和医疗机构之间存在着信息不对称，且这种信息不对称较保险人与被保险人之间的信息不对称更为严重。与被保险人过度医疗消费不同，在医疗机构的诱导需求中，被保险人处于一种较为被动的地位，其不合理的医疗服务消费大多是被医疗机构的诱导需求激发出来的，而不是出于自愿的医疗服务消费。给出了医疗服务需求量和价格增长，医疗费用的变化。医疗机构的诱导需求推动被保险人的需求曲线向右移动，即D0向右移动到D1位置。医疗机构诱导被保险人医疗服务需求一般有两种方式：一种是通过增加服务量来实现，如向患者提供过度检查、重复检查及不必要的住院服务等，使得医疗服务需求量由Q0上升到Q1；另一种则是通过提高单位医疗服务价格来实现，典型的表现是医疗机构使用“昂贵”的医疗服务手段，使得医疗服务量不变的情况下，医疗服务价格由P0上升到P1。医疗机构无论使用何种方式，其结果都是使保险人承担了过多的医疗服务费用，图中矩形P0BCP1和Q0Q1AB就是增加的医疗服务费用。由于在医疗机构诱导需求中，影响医疗服务价格和医疗服务需求量变化的因素不同。作者认为，需求曲线D0仅在医疗服务价格和医疗服务需求量变化比例相同的情况下移动到D1位置，而这种情况较为少见。更多情况下，医疗服务价格变化比例和医疗服务需求量变化比例不相同，此时需求曲线则会移动到D2或D3位置。医疗服务价格的变化相对具有客观性，医疗服务价格收费标准较为固定，短期内不会发生变化。医疗服务价格受地域因素影响较为明显，一地医疗服务价格与当地的经济发展和物价水平密切相关，不同地区同种医疗服务价格一般不同。另外，同一地区不同等级的医疗机构，医疗服务价格也不相同。而医疗服务需求量的变化主观性更为明显，更多的体现在医疗机构意志的改变，诱导被保险人消费更多的医疗服务项目。医疗机构（医院或医生）具有内在动力进行诱导消费，这是因为现行的医疗制度中，医疗机构的收入与医疗费用的高低成正相关关系，从效用最大化的角度考虑，医疗机构有动力促使医疗费用上涨。同时，医疗机构具有诱导消费的能力。这是因为医疗服务是一种专业性较高的服务，具有天然的非同质性，医疗服务提供方即医疗机构处于一种信息垄断地位，对疾病的严重程度、治疗手段的有效性、医疗服务的适度性等信息更为了解，医疗机构可以利用这种信息优势诱导需求，这就产生了医疗服务端的道德风险。而被保险人由于信息不对称，缺乏医学知识和对疾病的恐惧心理，对医疗机构的诊疗大多持服从的态度。同时，因为没有交易成本，对被保险人医疗消费的控制能力和医疗费用的控制意识缺乏有效的引导和激励。严重的情况下，被保险人积极协助医疗机构扩大医疗消费。而保险人并不参与诊疗过程，对医疗机构的行为缺乏了解。在这种情况下，兼有医疗服务建议者和医疗服务提供者双重身份的医疗机构就可以很方便的实施诱导需求。如上所述，明显的信息劣势使保险人面临来自被保险人和医疗机构的双重道德风险，如何有效控制二者行为，从而遏制医疗服务费用的不合理增长，成为了医疗保险成败的关键所在。下文则主要从被保险人道德风险控制和医疗机构道德风险控制两个方面探讨医疗保险中道德风险的控制方法。

3医疗保险中道德风险控制

3.1被保险人道德风险的控制

被保险人道德风险的主要表现是过度医疗消费。对于过度医疗消费，一个有效的方法是建立医疗费用分担机制。常见的医疗保险费用分担方式有三种：免赔额、自付比例和保单限额。免赔额即在医疗保险中设置一定的起付线，起付线以下的医疗服务消费由被保险人自己承担，超过起付线部分的医疗服务消费由保险人承担。从医疗服务费用分布来看，小额医疗服务消费占医疗消费频次的绝大部分，而较高的医疗消费所占比例很小。设置免赔额可减少保险人医疗服务费用赔付，同时，降低赔案审查的管理费用，有效地降低保险人医疗保险成本。另一方面，抑制部分被保险人的医疗服务需求，从而降低医疗保险的赔付。自付比例是指保险人只承担医疗服务费用的一定比例，其余比例由被保险人自己承担。自付比例使保险人和被保险人都承担一定比例的医疗服务费用，在自付比例下，被保险人的额外医疗消费需要承担部分成本，因此，被保险人有减少过度医疗消费的激励。保单限额则与免赔额正好相反，限额以下由保险人赔付，限额以上由被保险人自己承担，即对被保险人的医疗服务消费设置封顶线。由于医疗保险限额以上部分发生人群的人均医疗服务消费极高，通常为灾难性病情，因此，保险人通常采用保单限额的方式进行规避。这种方式虽然降低了被保险人的道德风险，但是，对于重大疾病保险仍需要区别对待，保单限额一般都会有不同的规定。以上三种方式均是通过适度提高被保险人承担比例，从而提高需求的价格弹性，达到抑制医疗服务费用增长的目的。作者认为，三种方式作用对象并不相同。免赔额对免赔额以内的医疗服务消费有效，而对于接近免赔额、以及免赔额之上的医疗服务消费非但无效，甚至还有推动医疗服务消费上涨的负面作用；而保单限额与之恰恰相反。通常的做法是将三种方式结合起来使用。值得注意的是，尽管费用分担机制可有效减少被保险人的道德风险，降低保险人医疗保险成本，但这种分担机制对医疗服务费用的控制力度却受两方面的限制。一是受到保障水平的限制。被保险人自己承担的医疗服务费用比例越高，对被保险人的道德风险抑制力度就越强，但同时也意味着被保险人获得的医疗保障减少，保障水平的下降使医疗保险产品失去吸引力。Feldstein（1973）研究发现，美国医疗保险的平均自付比例为0.33，将自付比例提高到0.50，则会减少医疗保险的需求量。二是受到医疗服务市场信息不对称的限制。被保险人在医疗服务市场上处于信息劣势地位，医疗机构对医疗服务费用的影响力远远强于被保险人，且被保险的过度消费往往需要医疗机构的配合才能完成。因此，对道德风险的控制，关键在于对医疗机构道德风险的控制。

3.2医疗机构的道德风险控制

医疗机构的道德风险主要表现是诱导需求。诱导需求的根源，在于医疗机构相对于保险人和被保险人具有明显的信息优势，这种信息优势不仅表现在医疗服务的专业性上，还表现在医疗机构的信息不透明上，保险人对医疗机构的监督往往力不从心。因此，有必要利用信息技术不断完善医疗服务信息系统，使保险人对被保险人的诊疗过程有一个全面、系统的了解，在此基础上，保险人的费用控制能力将大为提高。作者认为该系统至少应该包括以下内容：每一病例的患者基本信息、医生基本信息、疾病症状、检查项目、诊断结果、药品名称及数量、单项费用及总费用等详细信息，以及据此得出的各项统计指标和分析结果。各级医疗机构，应按照卫生部门要求，尽可能的建立符合标准的全内容电子病历数据库，并实行全网互联互通，在医疗机构、政府部门、保险人之间推进信息共享与交流。医疗信息系统的完善将极大的便利保险人对被保险人和医疗机构的监督，降低信息不对称程度和医疗保险成本。利用该系统，保险人可以对医疗服务费用进行实时监控，及时发现医疗服务费用异常变动，并采取控制措施，改变以往回顾性审查的被动局面，减少医疗资源的浪费。同时，保险人也可以随时调用病例信息，审查医疗机构治疗的合理性，发现和控制重复检查问题。利用系统对医疗服务项目和药品的合规性进行自动审核，降低理赔审核成本。当然，保险人还可以利用大数据，在医疗机构之间进行横向比较，做出正确的评价和奖惩。同时，利用该系统，完善被保险人和医疗机构的征信建设。除了信息不对称容易诱发医疗机构的道德风险之外，作者认为，医疗机构之间缺乏有效的竞争也是诱发医疗机构道德风险的一个原因。由于目前我国的医疗服务市场公立医疗机构占比较大，竞争程度低，医疗机构的管理者竞争意识薄弱，各医疗机构之间的收费差距没有拉开，使得医疗机构自我约束动力不足，造成医疗服务费用过快上涨。在医疗机构之间引入竞争机制，将目前保险人医疗服务费用的被动控制方式转变为医疗机构自我约束的主动需要，就可以有效的抑制诱导需求。作者认为，在医疗机构之间引入竞争机制，促进医疗机构的有效竞争，可以从两个方面做出努力。一方面，增加医疗服务提供主体，鼓励民间资本和外资投资设立新的医疗机构，打破地域垄断性。卫生行政部门要减少对医疗服务市场的干预，鼓励医疗机构之间相互竞争，发展自身的优势诊疗部门，突出特色，拓宽办医模式，逐步形成多层次的医疗服务体系，以此扩大被保险人的选择范围。另一方面，保险人可以实行定点医院筛选淘汰制。目前的医疗服务市场，存在定点医院，但缺乏相应的淘汰机制。保险人需要拥有众多的客户（投保人），在医疗机构的服务人数中占有一定的比例，这样，定点医院的资格对医疗机构才有吸引力。医疗机构淘汰机制才能很好的发挥。

4结论

第3篇

社会保障制度作为一种社会经济制度，是公共选择的结果，具有准公共产品的特点，即具有社会性、非竞争性和非排他性的特点；是社会经济发展到一定阶段的产物，并随着社会经济的发展和自身实践活动的发展而不断发展变化。完善的社会保障制度作为现代社会文明的一个重要标志，使它在社会生产和社会生活中起着“减震器”和“安全网”的作用。随着社会主义市场经济的发展，社会保障制度的作用也显得越来越重要。社会医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，对维护社会稳定担负着巨大作用，因而世界上绝大多数国家都非常重视医疗保险，政府以各种形式来组建、完善和提供社会医疗保险。在理想的情况下，医疗保险的提供不应改变被保险事件发生的概率和医疗费用的变化，也就是说，保险当事人的行为不应该影响保险事件发生的概率及增加医疗费用的支出。但是，在现实生活中，这一条件是很难满足的。在医疗保险中，医疗费用并不是完全由个体所患疾病来决定的，它还受个体对医生的选择、就医习惯和医生提供的医疗服务内容等因素的影响。大量的事实表明，由于医疗保险的提供，它为患者提供了过度利用医疗服务的动机和激励机制，也给医疗机构的过度供给创造了更多机会和条件。即通常会引发所谓的“道德风险”问题。医疗保险中的道德风险是医疗保险机构所面临的一个最重要风险，也是一个世界性的难题。在我国如何减少道德风险，提高对有限资源的利用率，防止对医疗卫生资源的过度消耗，却值得我们认真去探讨与研究。

二、道德风险及表现形式

在保险领域里，道德风险是任何一个保险人都必须面对的一个无法回避的风险。国家实行基本社会医疗保险制度后，使医疗机构和患者都成为“经济人”，而“经济人”在做决策时就会以自身利益最大化作为其出发点。我国的基本社会医疗制度推出时间较晚，医疗卫生体制也存在诸多的缺陷，医疗保险中的道德风险在我国就更为严重。如何对其加以有效的防范与控制显得极为迫切。

（一）道德风险的概念及其影响道德风险最早源自于保险业，现在已经被广泛应用到经济生活中各个领域的各个方面，成为微观经济学的一个重要概念。道德风险亦可称之为“败德行为”，一般是指一种无形的人为损害或危险，是市场失灵的一种形式。泛指市场交易中一方难以观测或监督另外一方的行为而导致的风险。[1]在医疗保险领域，道德风险是指一方为追求自身利益的最大化而损害他人利益的行为。在经济活动中，道德风险问题相当普遍。获2001年度诺贝尔经济学奖的斯蒂格里茨在研究保险市场时，发现了一个经典的例子：美国一所大学学生自行车被盗比率约为10%，有几个有经营头脑的学生发起了一个对自行车的保险，保费为保险标的15%。按常理，这几个有经营头脑的学生应获得5%左右的利润。但该保险运作一段时间后，这几个学生发现自行车被盗比率迅速提高到15%以上。何以如此？这是因为自行车投保后学生们对自行车安全防范措施明显减少。在这个例子中，投保的学生由于不完全承担自行车被盗的风险后果，因而采取了对自行车安全防范的不作为行为。而这种不作为的行为，就是道德风险。可以说，只要市场经济存在，道德风险就不可避免。

（二）不同角度下的道德风险

1、从时间的角度分析道德风险。道德风险来自于个人的机会主义倾向，机会主义倾向假设以有限理性假设为前提。[2]是指人们借助于不正当的手段谋取自身利益的行为倾向。医疗保险中的道德风险以发生时间上的先后为依据，可以将道德风险分为事前的道德风险和事后的道德风险。事前的道德风险与事后的道德风险相互之间存在一定的联系。

（1）事前道德风险。保险可能会影响被保险人的防灾、防损措施，改变被保险人的行为，个体通过选择不同预防措施会影响自身疾病发生的概率。事前道德风险会对被保险人疾病发生的概率产生一定的影响，从而增加保险人在医疗费用方面的支出，给医疗资源带来更多的消耗。心理风险是与人的心理状态有关的一种无形的因素，它指由于人的不注意、不关心、侥幸或存在依赖保险的心理，以致增加风险事故发生的概率和损失幅度的因素。如企业或个人投保了财产保险后放松对保险财产的保护措施；投保人身保险后忽视自己的身体健康等。逆向选择是信息不对称所造成的现象。逆向选择是说一个制度的实施非但没有把好的对象选出来，反而使比较差的入选了，逆向选择的存在说明此项制度是不合理的或者说是有待改进的。利用制度缺陷而获得额外利益的行为肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向选择使社会承担的风险随着道德水平的下降而提高。心理风险直接影响个体的逆向选择，也影响事后道德风险发生的概率。个体的心理活动必须通过其行动来实现其目的，但心理风险是个体的心理活动，法律无法对其加以控制，只能通过制定相应的规章制度对其具体行动进行约束来减少心理风险。事前道德风险的发生是制度安排不合理所造成市场资源配置效率扭曲的现象。

（2）事后道德风险。个体在患病后相应的治疗成本不是固定的，患者可以在从便宜到昂贵的各种治疗方案中进行选择。实际上，对于治疗方案的选择并非越昂贵越好。由于这种形式的道德风险对于医疗费用的影响更大，因此，在医疗保险中，事后道德风险的防范就显得尤为重要。由于道德风险的发生与疾病费用的价格弹性有关，价格弹性大的医疗服务可能产生更大的道德风险。在这种道德风险的作用下，享受医疗保险待遇相对较高的个人可以靠玩弄道德风险来解决不能享受医疗保险或享受待遇较低的家属及亲戚朋友的看病吃药等问题。[3]因此，在经济学中，将道德风险看作是人们医疗保健服务价格的需求弹性造成的经济激励机制的理性反应。

2、从微观的角度分析。根据道德风险中不同主体在微观上的表现，可以将医疗保险中的道德风险分为患者的过度消费引起的道德风险和医疗服务人员的诱导性需求而引起的道德风险。

（1）患者的过度消费心理。患者在投保之后，其实际承担的医疗费用下降导致其对医疗服务需求的上升现象。由于社会医疗保险的提供减免了个体所需支付的部分或全部医疗费用，造成个体对医疗服务的需求就会比没有医疗保险时的需求量大，从而导致对医疗卫生资源的过度利用。

（2）医疗服务人员的诱导性需求。医疗服务人员利用其信息优势诱导患者接受过度医疗服务的现象。在诱导需求中，患者的不合理的医疗需求并非出于自愿，而是被医疗服务人员激发出来的。医生兼具医疗服务的指导者和提供者的双重身份，医生与患者之间的信息又存在严重不对称，医疗服务机构和医生的收入与医疗费用的高低成正比，促使医生对诱导需求产生强烈的愿望和动机。他们就会通过增加服务量和提高服务价格来实现自己目的。

三、医疗保险中道德风险分析医疗服务具有准公共性及专业性的特点，决定了其在提供服务价格和数量时，可能偏离市场的实际需求水平，造成医疗费用的过快增长。经济学对医疗服务的观念，在于强调医疗服务的需求是强调医疗服务是消费者用于生产健康的投入要素。世界卫生组织认为，健康不仅是没有疾病或不受伤害，而且还是生理、心理和社会幸福的完好状态。由于疾病风险的不确定性，医疗服务又具有高度专业性，这导致消费者和医疗服务的提供者之间的信息严重不对称。信息不对称使得医疗服务的供给方缺少内在的成本约束机制和激励机制，甚至可以造成供给方的诱导性需求，必然使医疗费用上涨的趋势得不到有效抑制。确立医疗保险制度，其初衷在于分散疾病风险，减少因医疗费用开支过大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，从而保障公众基本生活，维护社会稳定。但是，医疗保险制度的实施，客观上提高了对医疗服务的需求水平，加大了对医疗卫生资源的消耗。我们必须看到，医疗保险制度在其实施过程中，不可避免的造成了消费者的道德风险意识，使得人们对医疗服务产生过度消费，进而导致全社会医疗费用开支不合理的过快上涨。医疗保险领域所涉及的医院（医生）、患者、医疗保险机构三方都非常清楚自己的利益所在，并且都会尽量维护自己的利益，相互之间就形成了一个微妙的博弈关系，于是，道德风险也由此而生。在医疗保险运行过程当中，无论是医疗机构还是患者都不需要自己掏钱，而是由第三方来支付的，因此造成道德风险的概率就大大增强。

四、道德风险产生的途径探讨如何防范医疗保险中的道德风险，必须首先对道德风险产生的途径进行分析，才能对如何防范道德风险提出有针对性建议。医疗保险市场与普通的市场相比有它的特殊性，医疗保险市场实际上存在三个主体，即：保险人、被保险人和医疗服务提供者。医疗保险中的道德风险也来自这三个方面，即：一是被保险人（患者）；二是医疗服务提供者（医院）；三是保险人（医疗保险机构），医疗保险机构的职能是直接由法律、法规规定的，因而其实质上属于医疗卫生体制范畴。在我国，由于体制原因而给医疗保险带来的道德风险更为严重。

（一）患者的道德风险作为医疗保险的需求方，患者就诊时医药费不需要自己支付，而由第三方（即医疗保险机构）来支付，患者的医疗消费需求可能会无限膨胀，出现小病大养、门诊改为住院等现象。在参加医疗保险的情况下，人们将面临较低的医疗价格，当消费者只需支付其医疗费用的一小部分，且他们的消费行为又难以观察时，过度消费医疗服务的需求就不可避免。这种因医疗服务的提供使社会边际成本大于边际收益而形成的过度使用医疗服务资源的道德风险与医疗保险的目标相冲突，不利于医疗风险的完全彻底转移。而且会严重破坏医疗保险系统的正常运行，造成医疗保险机构支出增加，甚至亏损，正常运行难以为继，进而导致医疗保险市场萎缩。患者对医疗服务需求的膨胀主要体现在以下几个方面：

1、对预防的忽视从而增加疾病发生概率。众所周知，良好的生活习惯、合理的饮食结构、自我保健行为可以预防疾病的发生，减轻疾病造成的危害。参加医疗保险后，被保险人往往认为自己参加了保险，患病时医药费可以报销，不需要自己掏钱，对如何避免风险的工作可能就会较少去做，如吸烟、不太注意饮食和不太注意锻炼身体等等；个人减少了健康预防措施，从而改变疾病发生的概率，增加了医疗费用的支出，导致资源配置效率低下。短期内虽然无法观察到，从长期上看却增加了医疗卫生费用的支出。

2、患者的“过度消费”心理。参加社会基本医疗保险后，患者就诊时不需要自己付费或付费很少，部分患者会提出要求给予过度检查及选择昂贵治疗方案。“过度消费”的心理倾向很普遍，人们普遍存在着一种“多多益善”的消费动机。许多患者会提出一些不合理的要求。在许多情况下，治疗方案的选择可以有多种，使用其中任何一种治疗方案都可以使患者恢复健康，而使用何种方案取决于医生的偏好和患者个人的意愿，在提供社会医疗保险的条件下，患者相互之间存在攀比心理，使用低成本方案治疗的患者会觉得自己吃亏，因此往往会放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案，出现医疗费用不合理增长的现象，从而影响医疗保险机构的成本控制。

（二）医疗服务提供者的道德风险在医疗卫生服务过程中，医、患双方的信息不对称以及患者对医疗知识的匮乏，使患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力，缺乏对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是否符合自己病情的准确信息。国家不允许其他资本进入医疗市场，医疗行业具有较高的垄断性，造成医疗服务提供者的道德风险是各类道德风险中最为严重的。

1、医疗机构对医疗服务的垄断性。医生在其提供医疗服务的整个过程中，掌握着主动权，对医疗技术又拥有足够多的信息，患者在接受治疗时不能讨价还价，难以控制卫生消费的种类与数量，加上疾病具有突发性和需求缺乏弹性的特点，患者的被动地位非常明显。病人在接受医疗卫生服务时，通常不能像在完全竞争市场上购买一般物品那样可以通过比较的方式来进行选择。医生则可以通过抬高医疗费用，或降低收治标准或分解住院套取结算单元等方式增加医疗机构收入。在医疗卫生市场，病人获得的信息是相当不充分和不透明的，如医疗卫生的服务质量，医生的工作资质与技术水平等几乎找不到客观真实的鉴别资料。尤其对要支付的价格具有不可预测性，病人对医疗服务的需求就更没有选择余地，一直要到医疗服务提供结束后才能知道。医疗卫生市场存在的这些信息障碍使其不能正常而又有效地运转。

2、医疗服务的过度供给创造了需求。较高的专业性使医疗服务常常处于垄断地位，医院具有医疗服务供给的排异特权，不允许外行提供医疗服务。在信息不对称严重存在的情况下，医生要求病人做什么检查，吃什么药，病人只能唯命是从。一方面，医生为了保护自己，减少医疗事故发生的风险，存在着不适当服务现象，医务人员从最大限度减少自身利益损失的角度出发，要求患者做“高、精、尖”医疗设备的检查，甚至在病情已确定的情况下，仍然建议患者做这些检查。另一方面，来自医疗服务提供者的道德风险表现为医疗服务提供者的“过度供给”行为，也就是在传统的按服务付费制度的情况下，医疗服务提供方因为其提供服务越多，得到的收益就会越大，医生的收入与其提供服务量的多少是成正比的，这种经济利益上的好处往往鼓励医疗服务提供者提供过多的或昂贵的医疗服务，从而诱发了需求。并且医院和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系时，在利益驱动下，开大处方、小病大医等就成了一种必然出现的现象。由于医疗行业的特殊性，通过更换不同剂量的药品，提高用药档次，将过去价廉、疗效高、实用的药品变为价格昂贵的药品。这就是所谓的医疗服务领域的“萨伊定律”：医疗供给创造医疗需求。[4]

（三）医疗卫生体制造成的道德风险我国长期实行的计划经济体制以及城乡二元结构下的医疗卫生体制，也使我国医疗卫生领域道德风险更具有复杂性。实行医疗卫生体制改革后，对基本医疗保险政府在认识上存在误区，认为医疗卫生服务不创造经济效益，为减少医疗卫生费用的支出而把医疗卫生事业市场化、产业化，许多道德风险也由此而生。

1、“第三方支付”制度医疗服务提供者的道德风险在很大程度上与“第三方支付”的制度设计有关，医疗服务的费用不是由被保险人本人直接支付，而是由第三方支付。这种“第三方支付”的特点和结果是：（1）患者（被保险人）和医生（医疗服务机构）在“交易”过程中的感觉是“免费的”。在“第三方支付”制度下，尽管医疗费用在交易过程中金额可能很大，但他们双方在整个“交易”过程中都面临着“零”成本；由于医疗服务的需求者并没有受到其支付能力的限制，其结果必将是私人成本与社会成本的背离。（2）在“第三方支付”制度下，医生事实上是被保险人和保险人这两个委托人共同的人，在这复杂的委托关系中，由于信息严重不对称，医疗机构、保险机构、患者三方之间信息不通畅，加之健康的标准和治疗的效果与其他服务相比很难界定和度量。所以，“健康”这个标准就难以写进合同之中，更何况一种疾病存在着多种治疗方案，不同个体之间在体质上也存在差异，采取哪一种为最佳就更难以明文规定了。由于医、保、患三方权利义务的不对等，医务人员和投保人为了各自的利益可能联合起来对付保险机构。[5]

2、卫生资源配置不合理我国对卫生资源的配置过多地集中在东部地区、大城市、大医院，集中在医疗上，而不是公共卫生和广大农村基层，造成了卫生资源分配的不合理状况。受市场经济作用的影响，卫生资源的重复配置所形成的闲置和浪费，加上医疗机构基础设施的改造、医疗补偿机制不完善所引发的诱导需求等因素。[6]

表1卫生总费用

年份卫生总费用(亿元)卫生总费用构成(%)城乡卫生费用(亿元)卫生总费用占GDP%

合计政府预算卫生支出社会卫生支出个人现金卫生支出政府预算卫生支出社会卫生支出个人现金卫生支出城市农村

1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.04

1988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.27

19983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.70

19994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.93

20004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.13

20015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.16

20025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.51

20036584.101116.941788.503678.6617.027.255.84150.322433.785.62

注：①本表系调整后的测算数；②按当年价格计算；③2001年起卫生总费用不含高等医学教育经费。数据来源：卫生部《2005年中国卫生统计年鉴》数据显示，从1978年到2003年，卫生总费用占国内生产总值的比重从1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年则上升为4.7%，特别是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（见表1）。卫生总费用的筹资渠道不外乎三种：即政府、社会和家庭。政府财政预算中用于卫生的总费用在全国的卫生费用支出中所占比重从1982年最高时38.9%下降到2000年最低时的15.5%。家庭筹资却从1978年20.4%上升为2001年60.0%，并且城乡差距越来越大。我国政府在医疗卫生方面的投入不断地大幅度减少，个人支出自然大幅度增加。最后都表现为个人看不起病、吃不起药。国家相对减少对卫生事业的投资和拨款，又对集资加以限制，鼓励卫生医疗机构广开财源，提高效益，采取的措施是把医药费收入与医院利益挂钩，把医疗卫生事业作为一个产业来经营，这一切都具有促使卫生保健系统进入市场，或使其逐步适应商品化的倾向。医疗机构对资源的利用极不合理，存在极大的浪费。

3、医疗保险覆盖范围太窄。目前，我国基本医疗保险覆盖率非常低（见表2），承保范围和水平也有很大的不足。新实行的基本医疗保险也没有为职工家属和学生提供保障，在实际运作中更没有覆盖城镇非正规就业的劳动者。从表2中我们可以发现，截至2003年底，基本医疗保险仅覆盖城镇职工人口的31.10%，其所占城镇总人口的比例仅为20.81%（不包括全国农民）。基本医疗保险覆盖面过窄，造成一种普遍的现象就是一人生病，全家吃药，一卡多用（医疗保险卡）等中国特有的风险问题。

表2我国城镇社会医疗保险发展概况

年份参保职工人数(万人)离退休人员(万人)基金收入（亿元)基金支出（亿元）参保人数占城镇就业人口%参保人数占城镇总人口%

1994374.6025.703.202.902.011.17

1995702.6043.309.707.303.692.12

1996791.2064.5019.0016.203.972.29

19971588.90173.1022.9017.107.654.47

19981508.70369.0019.5015.606.984.51

19991509.40555.9024.5016.506.734.72

20002862.80924.20170.00124.5012.378.25

20015470.701815.20393.60244.1022.8515.16

20026925.802475.40607.80409.4027.9518.72

20037975.002927.00890.00654.0031.1020.81

数据来源：根据各年度“劳动和社会保障事业发展统计公报”和《中国劳动统计年鉴》有关资料汇总

4、医疗制度不完善具体表现为政府制定的“以药养医”政策，使医疗服务的提供者（医院）必须依靠销售药品实现自己的生存，并且还要从药品的销售中获利，医务人员的收入也与开出药品价值的多少相联系。医生的工资奖金与医院的经济收入挂钩，想方设法从病人身上创收就成了医生的本能选择。部分地区出现平时不参加社会医疗保险，身体出现不适需要住院，就以自由职业者身份去参加医疗保险，出院后就停止缴费。也是制度上的缺陷。常宁市中医院的“经济管理方案”，就是一种“以药养医”政策的具体体现。这种制度的存在更促使医疗机构想方设法从患者身上创收，并且这种制度并未触犯现有的法律和政策。院方声称，经济管理方案符合《劳动法》第47条和国家三部委2000年31号文件，具有明确的政策法律依据。[7]这种“不给钱给政策”的方式已经成为主管部门纵容医院乱收费的通行方式。政府一味鼓励卫生行业去讲究经济效益，财政自给，这就相对地转移开了对“预防为主”政策的关注，因为预防和保健在经济上是不盈利的，因此出现了整个社会对预防保健和公共卫生事业越来越不重视的倾向，从而给未来的健康和医疗埋下了巨大的隐患。湖南等地几乎灭绝的血吸虫病又有复发抬头的迹象，就是忽视预防和公共卫生事业的恶果之一。之所以出现这种情况，就是国家体制和政策造成的。

五、道德风险的防范以上分析了道德风险产生的原因及其根源，道德风险给多方的利益带来了损失，是各方主体为追求自身利益最大化以及制度约束软化而导致的一些不符合社会道德和法规的社会现象。加强对道德风险的防范也是势在必行。如何防范道德风险自然应从其产生的根源着手。

（一）对被保险人的防范措施

1、适当提高医疗保险自负的比例。提高医疗费用的个人支付比例，可以鼓励参加保险的患者参与成本管理，监督医疗供方道德风险并防止其与医生合谋。但是，患者在医疗服务市场上处于劣势，医生对医疗费用的影响力远远强于患者，且患者的过度消费也必须通过医生的配合才能实现[8]。由此可见，这种作用是非常有限的。所以，此种方法必须与其它方法配合使用。

2、基本医疗保险实行全民覆盖。当前，我国应取消二元社会，不应该像现在这样搞城乡二元化的社会管治，通过户籍管理制度强化社会等级身份等歧视性的制度，扩大医疗保险的覆盖范围，真正实现广覆盖。如果全社会中每个公民都享有基本的卫生医疗保健，根本就不可能也不会出现中国特有的一人生病，全家吃药，用别人的医疗保险卡来冒名顶替的现象。国家应强制无论从事何种职业均应参加基本医疗保险，不允许“想保就保，不想保就不保”的现象。

3、提高全民的卫生保健意识。参加医疗保险后，参保人认为自己拥有保险，患病不需自己付医药费或只需支付其中很少的一部分，往往会放松对自己的卫生保健工作。针对此种情况，可以采取经医疗机构诊断，因患者吸烟、酗酒等不良卫生习惯等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而对很少患病的参保者则可采取降低自付比例、提供免费体检等方法作为一种奖励。鼓励大家加强自我保健，增强体质，减少疾病的发生。城市以社区、农村以村庄为单位，定期举办卫生保健知识讲座，提高人民的卫生保健意识。

（二）医疗服务机构道德风险的防范与控制医疗机构是医疗服务的提供者，医、患双方的信息存在严重不对称，现行的“以药养医”的医疗服务价格补偿机制，医务人员的个人收入与医务人员为医院创造的经济效益挂钩，也推动了医疗机构道德风险的滋生和蔓延。

1、改革医疗服务机构的管理部门。当前我国医疗机构的管理机关是各级卫生部门，而保险机构作为“第三方支付”者，没有对医疗机构的管理权，起不到监督作用。应对卫生医疗体制进行改革，将医疗机构的管理权交给保险机构，卫生部门则监督医疗机构和保险机构相互之间业务往来关系，对医疗机构提供技术上的指导。

2、行使对医疗机构的检查权。医疗保险机构要定期对病人的付费单据对照病历、处方等进行核对检查。要建立和加强医疗服务质量的评审和鉴定制度。社会医疗保险机构、企业和病人对医院服务质量、费用等有权进行监督，包括对不合理的医疗服务拒绝支付医药费，索取赔偿直至解除医疗保险合同。[9]也可以参照商业保险的做法，即在病人住院后的规定时间内，必须向医疗保险机构报案，否则，医疗费用将要被保险机构扣除一定的比例，医疗保险机构则应及时派人员到医院进行实地检查，予以核实。在患者治疗过程还应不定期进行巡查。

3、切断“以药养医”的渠道。政府及有关管理机构应该加大药品市场改革力度，一方面，加大医药产品生产结构的改革，规定医疗机构采取招标采购，提高采购的透明度避免众厂家竞相向医疗机构推销药品，暗地给付医生回扣，导致医药价格严重偏离成本；另一方面，可以借鉴国外经验，实行医药分离，即医生只拥有处方权，医院只提供诊疗服务，除备有急救所需药品外，不能直接向患者出售药品，患者凭医生的处方在定点药店购买药品。在这样的情况下，由于医院和医生不直接涉及药品利益，可以有效地遏制医药费用的大量增加。

（三）改革现行的医疗卫生体制现存的许多医疗道德风险从表面上看是医院和患者两方造成的。笔者却认为，其实许多问题都是政府在体制上没有理顺，各职能部门没有负起应承担的责任而引起的。必须对现行的医疗卫生体制进行改革。

1、改革药品生产和流通模式。药品由药品生产企业流通到消费者身上时，是通过层层加价的方式进行的。我国生产药品的企业有5千多家，存在药品生产企业重复建设多、规模小、水平低，竞争激烈，药品超额利润多数被药品经销商所赚取，企业在销售领域投入的经费过大，销售成本过高，不利于企业的长远发展。对现有的药品生产企业进行兼并，减少企业数量，提高规模生产能力。药品营销企业更有1万7千多家，同样存在小而多的现象，相互之间为生存，不断进行着恶性的竞争，经销商为了使自己的药品及医疗器械能推销出去，采取给医生药品回扣、对招标方或医疗机构的人员进行商业贿赂等方式，成为医疗界的一个毒瘤。可以实行由药品生产企业直接参与投标，减少中间环节。也可以采取药店直接由医疗保险机构经营，药品生产企业只需要通过竞标的方式与社会医疗保险定点药店之间产生业务往来，有利于企业的长远发展。

2、将事后按服务项目后付制改为按病种预付制。按病种预付制，就是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严惩程度等因素，将病人归入不同组，每个分组都代表具有相似病症和适用相似治疗方案的病例。再根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症等将每组分为若干级，对每一组及其不同级别都制定相应的支付标准。[10]借鉴国外一些国家的成功经验，按病种预付制强化了医院降低成本的动机，使医疗服务提供者承担了部分医疗成本风险，同时考虑不同病种和不同医院的级别，议定各项服务的合理收费标准。美国和其他发达国家实施按病种定额预付制后，在促进医院努力提高医疗服务的有效性、避免不必要的支出方面取得了显著成效。按病种预付制成为世界卫生组织竭力推荐的一种支付方式。

3、提高国家在卫生费用方面的投入。尽管卫生费用的总额增长较快，但卫生事业本身的发展却赶不上国民经济的发展速度。且这种增长是在国家投入不断减少，个人支出不断增长，个人在卫生费用支出所占的比重不断扩大的情况下实现的。只要多数百姓自费就医，看病贵就永远是制度难解之痛；只要多数医院还要直接向病人赚取维持运转的费用，看病贵就是社会挥之不去的阴霾。不从根本上改革现行的医疗卫生筹资机制，不从分配制度上兑现宪法的承诺，看病难、看病贵的问题就会一直持续下去。因此，提高国家对卫生事业的投入是根本。

4、加强疾病的预防和保健工作。国家对预防和公共卫生事业的忽视，也体现了这种重眼前而忽视长远的社会哲学。今天忽视了对慢性病发生和扩散的主要危险因素的预防，如吸烟、高血压、食物构成、环境污染等，今后将要为此付出高昂的代价，更何况健康方面的损失具有不可逆性。世界银行1992年的一个研究报告预测，按照中国目前的人口、健康及政策状况发展下去，卫生健康费用在国民生产总值中的比例将由今天的3.4%增长到2030年的24%。如果是加强预防，提高现有的医学水平和服务效率，这个比例到2030年则可以保持在10%左右；而仅仅是预防本身就可以把这个比例降低15%。可见预防对整个国民经济是一种效益极高的投资，它对中国未来的健康卫生状况、人民生活水平和社会经济发展具有特殊的意义。建议将基层的卫生医疗机构改为保健康复机构，为本社区的居民提供医疗保健及预防知识。

六、结语本世纪上半叶我国人口进一步老龄化，对现有的医疗保险制度的可持续性构成双重的压力。目前我国医疗保险制度仍然存在成本高、效率低与公平性差等问题，不深化改革就难以应对经济转型和人口老龄化的挑战。我国医疗保险制度进一步改革的关键是更加有效和充分地提高医疗服务资源利用的效率，同时强化政府在保护消费者利益和为弱势群体提供最后医疗保障等方面所肩负的职责。表面上看，患者、医疗机构存在的道德风险是信息不对称造成的。根本的原因是国家对医疗卫生事业的管理与政策体制不符合医疗卫生事业。只有国家改变认识，改革目前的医疗制度，才能改变目前的状况。不管是从社会效益还是从经济发展的角度，国家都应该更加重视医疗保健事业，应该把预防疾病和公共卫生事业建设用法律的形式变成国家行政和财政支出固定的一部分。预防为主，免除后患。曾被联合国称赞的初级卫生保健网和公共卫生网是中国的长处，是中国能在短期内提高人民健康水平的法宝，应该保持和发扬。应该使公共卫生事业制度化、规范化、群众化。当前，我国医疗保健的重点已不再是流行病和急性病，而是预防和治疗慢性病；不再仅仅是妇幼保健问题，而是越来越多的中老年人的健康问题；不再仅仅是饮食和水的卫生问题，而是综合的环境污染和生活方式变迁所带来的健康问题。健康是人类共同美好的追求，每一名患者都应该享有平等的受治疗的权利，医疗卫生服务不论从经济，还是从医疗的角度，均应体现“以人为本”的原则。国家理应实现全民医保，不要再让“人人享有卫生保健”只是一句口号。

参考文献：

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[8].李玮、黄丞、蒋馥：“存在道德风险的我国基本医疗保险体系中各市场主体行为分析”，《预测》，2003年第1期

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[10].代志明、周浩杰：“试论社会医疗保险中的道德风险及防范”，《卫生经济研究》，2005年第5期

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[1]赵曼：“社会医疗保险费用约束机制与道德风险规避”，《财贸经济》，2003年第2期，第54页。

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[3]张晓燕：“医疗保险中的道德风险分析与控制”，《江苏卫生事业管理》，2004年第1期，第11页。

[4]陈永升：“医疗保险中医疗供方道德风险行为分析”，《新疆财经学院学报》，2002年第4期，第35页。

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[6]李凯峰、王小平、张越、林世昌：“现行医疗保险制度的缺失及对策”，《中国卫生经济》，2005年第6期，第11页。

[7]莫林浩：“收入不如门卫，医生良心的逆淘汰”，载《中国青年报》，2006年7月27日。

[8]史文璧、黄丞：“道德风险与医疗保险风险控制”，《经济问题探索》，2005第2期，第62页。