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第1篇

[关键词] 扩大血管周围间隙；认知功能；蒙特利尔认知评估

[中图分类号] R741 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）04（b）-0073-04

[Abstract] Objective To explore the relationship between Enlargement of perivascular space （EPVS） in different sites and severity and cognitive function in the elderly men. Methods From January 2010 to May 2016， 80 elderly men at Dalian University Affiliated Xinhua Hospital and Dalian University Affiliated Zhongshan hospital were selected， which were accepted MRI scan and a comprehensive cognitive test. The severity of EPVS based on visual grading was divided into grade 0 to grade 3 according to the size of EPVS and rated 0 to 4 points according to the number of EPVS. According to the lesions location of EPVS， EPVS were divided into non EPVS， basal ganglia EPVS， semioval center （including the subcortical white matter） EPVS， hippocampus EPVS and mixed legions EPVS. The difference of cognitive function between different sites and severity of EPVS were analyzed by Montreal cognitive assessment scale （MoCA）. Results The EPVS score was negatively correlated with the total score of MoCA （r=-0.630， P < 0.05）. The total score and subentry scores of MoCA had significant difference in different grades （P < 0.05）. The attention and calculation score of grade 1 was decreased than that of grade 0 （P < 0.05）. The MoCA total score， visual space and executive ability score， attention and calculation score and delayed memory score of grade 2 were decreased than those of grade 0 （P < 0.05）. The MoCA total score， visual space and executive ability score and delayed memory score of grade 2 were decreased than those of grade 1 （P < 0.05）. There was no difference in orientation score between grade 3 and grade 2 （P > 0.05）. The total score and subproject score of grade 3 were decreased than those of grade 0 or grade 1 （P < 0.05）. The total score and subentry scores of MoCA in non EPVS were decreased than those of different location EPVS （P < 0.05）， while there were no differences comparison between any two means in the different location EPVS （P > 0.05）. Conclusion Cognitive function is related to the degree of EPVS. The elderly men with EPVS have obvious damage in cognitive function including spatial ability， executive function and delayed recall. EPVS may be one of the imaging methods for cognitive dysfunction.

[Key words] Enlarged perivascular spaces； Cognitive impairment； Montreal cognitive assessment

扩大的血管周围间隙（enlarged perivascular spaces，EPVS）被认为是扩张动脉周围的蛛网膜下腔的延伸，影像学上在半卵圆中心、基底核和海马区出现点状或线状高信号、等信号，T2加权与脑脊液的信号一致[1-2]，EPVS在健康年轻成人的大脑通常不存在，但在老龄人群中越来越普遍。EPVS存在已与高血压、脑动脉硬化、帕金森病、糖尿病有关[3-4]。越来越多的研究表明脑白质病变与老化相关的认知功能减退有关[5-7]。本研究针对EPVS与认知功能的关系进行初步分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2016年5月大连大学附属新华医院与大连大学附属中山医院体检门诊的80例男性患者，年龄为65～75岁。常规查肾功能、血离子、血钙、肝功能、甲状腺功能、血糖、糖化血红蛋白、血红蛋白、白细胞计数、血小板计数。经专业医生（上午）检查，无定期用药史。除外以下情况：①当前患有重大疾病，包括老年痴呆症、脑血管疾病、缺血性心脏病和抑郁症等。②既往存在癌症病史、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、神经系统疾病和其他重大疾病。本研究经大连大学附属新华医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 磁共振扫描 所有磁共振扫描在1.5 T扫描仪（西门子）上完成。结构图像采集通过三维定位器和包括快速自旋回波T2横断面全脑成像，扫描层厚5 mm，间隔2.5 mm。空间分辨率为矩阵192×256，每个扫描均由两位评估者双盲读数进行独立检查，和所有其他的成像，认知，和生化结果一样。EPVS被定义为小，轮廓分明的结构如同脑脊液信号密度，遵循穿支血管的方向和垂直于脑表面。采用神经放射专家（JMW）的评级，将EPVS部位分为：无EPVS、基底节区EPVS、半卵圆中心（包括皮质下白质）EPVS、海马区、混合部位EPVS（基底节区、半卵圆中心皮质下白质与海马区2个或2个部位以上）（图1，封三）。按Maclullich[8]的报道，将EPVS数目进行评分如下：0分=没有，1分=10 EPVS，2分=10～20 EPVS，3分=21～40 EPVS，4分=40 EPVS。根据Heier等[9]报道，将EPVS大小分为：0级（无EPVS）、1级（直径 < 2 mm）、2级（直径2～3 mm）、3级（直径 > 3 mm）。

1.2.2 认知测试 所有测试均由同一医师（回避脑成像和生化结果）上午完成。所有患者的测试顺序相同，提供频繁的休息，以减少疲劳的影响。采用中文版蒙特利尔认知评估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）进行认知功能评估。MoCA子项目包括：视空间与执行能力5分、命名3分、注意力与计算力6分、语言3分、抽象理解2分、延迟记忆5分、定向力6分，满分30分。受教育年限12年者，在原始分基础上加1分进行校正[10]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；分级资料使用Kruskal-Wallis检验；相关性分析采用Spearman相关，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 EPVS数目评分与MoCA认知评估总分相关性

EPVS数目评分越高，MoCA认知评估分数越低，呈负相关（r=-0.630，P=0.0200.05）。

2.2 EPVS不同分级MoCA各项评分比较

各级别在总评分和分项评分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。1级与0级相比，注意力与计算力评分降低（P 0.05）；2级与0级相比，MoCA总分、视空间与执行能力、注意力与计算力、延迟记忆评分降低（P < 0.05）。2级与1级相比，MoCA总分、视空间与执行能力、延迟记忆评分降低（P < 0.05）；3级与2级相比，定向力评分降低（P > 0.05），3级与0级、1级相比，MoCA总分及其他各项评分降低（P < 0.05）。见表1。

2.3 EPVS不同部位MoCA各项评分比较

不同部位EPVS的总评分和分项评分均低于无EPVS（P < 0.05）。半卵圆中心（包括皮质下白质）、海马区、基底节区、混合部位EPVS两两比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

3 讨论

1843年Durand[11]首次提出EPVS，认为主要发生于基底节区或脑白质，伴或不伴有脑实质改变。EPVS是MRI常见但易被忽略的影像学改变，具有一些明确的影像学特征：伴随着穿支动脉走形，呈圆形、卵圆形或线形（部位及切面的不同），边界清晰，周围无增强效应[12-13]。VRS扩大与年龄明显相关，提示VRS扩大可能是脑老化的表现[14]。EPVS的发生发展与认知功能损害关系密切，包括视空间判断能力和词汇记忆能力等[15-16]。认知功能是指人脑接受外界信息，经过加工处理，转换成内在的心理活动，从而获取知识或应用知识的过程。目前临床上通过观察患者的记忆、执行、思维、结构、自知等能力来判断其认知受损情况，存在较强的主观性和不可预知性。S着影像学的发展，特别是CT、MRI的出现，研究发现认知障碍患者影像学上往往存在脑沟加深、脑窄、脑萎缩[17-18]。

Rouhl等[19]提出，EPVs数量的多少可作为诊断认知功能障碍的一个指标。研究表明EPVS数目评分与MoCA认知评估总分呈负相关相关性。本研究发现，EPVS认知损害的特点是以视空间与执行能力、延迟记忆方面损害为主。关于EPVS严重程度与认知损害的关系，本研究发现，1级组仅注意力与计算力受到影响，而2级组显著影响了MoCA总分、视空间与执行能力、注意力与计算力及延迟记忆；3级几乎影响整体的认知功能。这提示EPVS引起认知障碍很可能存在“阈值效应”。

EPVS因伴随的穿支动脉不同而出现在不同部位，伴随豆纹动脉的经前穿质而分布于基底节区；伴随髓质动脉则进入大脑半球灰质并延伸至白质，分布于半卵圆中心和皮质下白质。本研究发现，基底节区EPVS、半卵圆中心（包括皮质下白质）EPVS、海马区EPVS、混合部位EPVS与无EPVS在MoCA分和视空间与执行能力、语言、抽象理解、延迟记忆评分上有整体差异。但不同部位EPVS间两两比较无显著差异。其原因可能是基底节区、半卵圆中心（包括皮质下白质）、海马与皮质之间的纤维联系中断[20]，从而导致以记忆障碍为主的认知功能受损。

总之，EPVS在视空间与执行功能、延迟回忆方面存在明显的认知损害。EPVS病变程度越严重，认知功能下降越显著，EPVS对认识损害可能存在阈值效应，进一步明确和揭示该阈值效应，有助于明确脑小血管病MRI诊断的疆界。本研究局限性在于样本仅包括男性，并不是随机选择的。因此，研究结果可能不适用于所有人口。本研究是小样本、非盲法的研究，结果存在局限性。对于将EPVS真正应用于认知障碍的诊断和评估，还需要在今后进一步进行随机、多中心、大样本量的研究。

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[15] Maclullich AMJ. Enlarged perivascular spaces are associated with cognitive function in healthy elderly men [J]. Journal of Neurology Neurosurgery & Psychiatry，2004，75（11）：1519.

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第2篇

【关键词】促红细胞生成素;血管性痴呆;MMSE

【中图分类号】R749.1【文献标识码】B【文章编号】1004-5511（2012）06-0328-01随着人口老龄化，老年期痴呆发病数逐年增加，严重影响老年生活质量，其中血管性痴呆( Vascular dementia,VaD)是老年期痴呆的重要病因，就临床实际意义而言，VaD有重要的预防和治疗价值，研究发现，在中枢神经系统缺血缺氧状态下有促红细胞生成素(eyrthropoietin，EPo)的分泌，并且证实EPO的分泌是脑组织对缺血缺氧的保护性机制，EPO治疗可以改善实验动物和肾衰透析病人的认知功能。本研究通过临床观察探讨血管性痴呆病人使用EPO治疗后认知功能的改变。

1资料与方法

1.1病例选择:选取2010年10月～2011年4月在我院老年科住院的血管性痴呆病人40例。

入选标准：（1）符合NINDS-AIREN血管性痴呆诊断标准：1.有脑卒中临床表现及相关影像学依据；2.除记忆障碍外还合并两个以上其他认知领域障碍；3.卒中和痴呆间隔不超过3个月或病程中有明显恶化或阶梯式进展。（2）年龄70-85岁。

排除标准：（1）其他原因引起的痴呆。（2）神志不清、失语、失读等不能配合量表检查的病例 。（3）失仿病例。

1.2 治疗:促红细胞生成素益比奥皮下注射治疗（10000u/次，每周两次）。

1.3观察指标： 比较两组治疗前、治疗后3个月后MMSE评分。

1.4统计学处理: 以均数±标准差表示正态分布数据。自身治疗前后比较采用配对t检验。所有数据用SAS6.0软件处理。P

2结果

共入组病人40名，其中男性24名，女性16名。文盲4名，小学文化12名，中学以上文化24名。治疗前MMSE评分均值19.10土 3.41，治疗3个月后MMSE评分均值21.00土 3.75，两者差值均值1.90土 1.66，t=7.23 P

7.233讨论

促红细胞生成素(EPO)作为目前治疗肾性贫血的主要药物，已广泛应用于临床。促红细胞生成素(EPO)是组织氧合状态的一种主要决定因素，EPO通过结合细胞表面的特异性受体(EPO一R)而发挥作用，近来研究发现，EPO及其受体广泛存在于人和动物的中枢神经系统(CNS)，以自分泌和旁分泌的方式发挥神经递质作用。Juul［1］等的研究发现，在胚胎发育期间，EPO与EPO-R的mRNA及蛋白产物可以在人类大脑及脊髓的神经元、神经胶质细胞中表达，星形胶质细胞和神经元的原代培养都显示可以产生EPO。业已证实EPO可以在缺氧时促进神经元的存活，EPO对缺血神经元具有很强的抗凋亡作用。体外研究也证实EPO有抗凋亡作用，sirnen等［2］ 通过动物实验发现EPO明显减少中枢神经系统局部缺血半影区内的阳性标记凋亡神经元。Skanakaa等［3］应用沙土鼠前脑缺血模型，在缺血后3分钟连续7天将EPO注入侧脑室，结果发可阻止缺血诱导的认知能力丧失。 Celik等［4］报道，正常脊髓前角运动神经元大量表达EPO一R，注射EPO可使缺血诱导的运动神经元凋亡减少，神经功能丧失减轻。以上说明EPO对中枢神经系统有保护作用。

早先学者们认为EPO作为大分子物质无法通过血脑屏障，但近期研究发现［5］给动物注射生物素标记的外源性EPO后5小时，在脑微血管周围及脑实质可见大量标记物，说明EPO能通过血脑屏障，这就为外源性注射EPO延缓脑卒中患者神经元凋亡提供了理论依据。

结合本研究我们发现应用EPO药物治疗3个月后，老年血管性痴呆患者的MMSE评分有一定提高，认知功能有所改善，与治疗前相比差异有统计学意义。推测患者认知功能改善与EPO对大脑神经元的保护作用有关。

4结论

促红细胞生成素益比奥对改善血管性痴呆患者的认知功能有一定帮助。参考文献

［1］Juul SE，Anderson DK，Li Y . Erythropoietin and erythropoietin receptor in the developing human central nervous system.［J］ Pediatr Res，1998，43:40-49

第3篇

关键词 睡眠呼吸暂停综合症 脑梗死 认知功能

阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（OSAS）睡眠中反复出现呼吸暂停而导致低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱。OSAS并不单纯是一个呼吸系统疾病，而是与神经系统有着较为紧密关系的一种疾病。现有研究资料结果表明OSAS是导致脑梗死的一个较为独立的危险因素[1]，二者之间同时又是彼此互为因果的关系，也就是说脑梗死可以导致OSAS或是使其病情变得更加严重，反之亦然。OASA患者通常情况下会有一定程度的认知功能损害，这同时又是导致痴呆发生的一个关键危险因素[2]。此次实验对OSAS合并脑梗死患者的认知功能进行研究，探讨该类患者的认知损害特点。

资料与方法

一般资料：2010年2月-2013年10月收治急性脑梗死患者92例，男62例，女30例，年龄45～78岁，诊断标准根据1995年第四届全国脑血管疾病学术会议修订标准[3]，即夜间7小时的睡眠过程中呼吸暂停和低通气反复发作30次以上，或呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5次/小时，并经多导睡眠图（PSG）确诊。根据监测指标，确诊OSAS合并脑梗死24例，未患OSAS的脑梗死68例作对照组。排除标准：脑梗死后患者意识不清、病情较为严重，不能进行顺利检查的患者；认知障碍较为严重不配合检查的患者；伴有较为严重的精神疾病（除抑郁、焦虑外）的患者；既往有精神障碍或家庭史者；伴有其他较为严重的躯体疾病不能配合检查者。

测量身高、体重，收集晨空腹血标本，进行血液黏度、纤维蛋白原、血糖、血脂（胆固醇、甘油三脂）检查，测量血压。

神经心理量表检查：入院后第2天对两组均进行MoCA量表的测定，分别记录两组MoCA总分以及各认知域的分数。

统计学处理：应用SPSS13.0软件包对所有数据进行统计学分析，计量资料以（ ±S）表示，组间比较采用t检验。

结 果

两组一般情况：OSAS组与对照组呼吸紊乱指标，体质量指数，最低氧饱和度，平均氧饱和度比较差异有统计学意义，见表1。

讨 论

OSAS对患者的生存质量以及寿命都造成一定程度的负面影响，既往调查研究发现该病的患病率长期处在一个较高的水平，已逐渐成为受到广泛关注的一个重要的健康问题。本研究结果显示在脑卒中的基础上合并OSAS的患者认知功能的损害较为严重，这提示OSAS可能会使得脑卒中病情更加严重。认知功能障碍是脑组织受损的一个较为准确表现，合并OSAS的脑卒中患者在视空间与执行、注意力等诸多认知域有不同程度的损害，这标志着OSAS可以造成较大程度的脑组织损害，对认知功能造成严重影响。现有研究资料结果表明，OSAS通过引起低氧血症、睡眠剥夺等多种机制对患者的认知功能造成多方面的损害，这主要包括注意力、执行功能、记忆力等[4，5]，这与此次实验结果一致。本实验结果显示实验组甘油三脂和胆固醇均较对照组明显升高，这说明低氧环境可以使得甘油三酯以及胆固醇的代谢发生障碍，同时OSAS患者睡眠时反复发生呼吸暂停，胸腔负压较正常状况下明显升高，压力以及化学感受器受到刺激，交感神经开始兴奋，这就促使儿茶酚胺、肾素―血管紧张素等的分泌，进而导致外周血管收缩造成血压升高，而高血压又是卒中的一个主要危险因素。OSAS是心脑血管疾病的独立危险因素，是可以进行早期认为干预的，早发现、早治疗，能够在较大程度上减少脑卒中后对神经系统以及认知功能造成的损害，提高患者的生存质量。

参考文献

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3 中华医学呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症诊治指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25（4）：195-198.