医养结合的含义范文
前言：我们精心挑选了数篇优质医养结合的含义文章，供您阅读参考。期待这些文章能为您带来启发，助您在写作的道路上更上一层楼。
第1篇
就目前我国高校汉语言专业的分布来看。大致可分为师范和非师范两大类。社会上大部分人都认为师范类的汉语言文学专业更具发展潜力，因而我报考时也选择了师范类院校。
选择汉语言文学这个专业，就意味着你一定会接触到语言学概论、现代汉语、古代汉语、文字学、声韵学、中国古代文学、中国现代文学、中国当代文学、外国文学、文学概论、中国文化概论、中国历代文论、古典文献学、文论、美学、民间文学、儿童文学、影视文学、比较文学、西方文论、写作、文艺心理学、中外语言学史、中国文学批评史、语文教学论、语言文字信息处理等主千课程。除此之外。还有一些发展兴趣爱好的选修课程，如新媒体与文学、当代文化与媒体传播、文化产业经理管理、中国现代文学作家作品专题、中国现当代影视文学研究、儒家文化的现代价值、中国古典文学影视剧改编等。
刚进学校，我就听说了这样一句话一中文系不培养作家。为什么呢？原因很简单，作家从根本上说更接近于艺术家。可你听说过大学培养艺术家的吗？艺术家苗子可以通过高考选拔吗？
那么，中文系都做些什么呢？做！研！究！其实这和其他院系没有太大差别。从研究的角度来说，它和历史、哲学这样的纯文科研究是很相似的，没什么风花雪月。另外，语言学大类其实更多地要求逻辑思维和大量的语料研究积累。现代的语言学研究已经不是传统的训诂小学，其研究方法大多发源于西方，是比很多专业都更要求理科思维的一N研究。
很多人说汉语言文学是最配得上“万金油”称号的专业，这点倒不难理解，因为毕业生一般文笔较好，思维活跃，可以胜任很多部门和机构的工作。其中比较对口的，一是到中小学或高校任教，有统计显示，在各师范类专业中，汉语言文学专业需求占据首位；二是到新闻出版系统如报社、杂志社、出版社及电视台、广播电台等从事记者、编辑等工作；三是在企事业单位的文秘、宣传部门发挥自己的写作特长。
当然，作为一个传统专业，汉语言文学一直都不那么的热门，加之近年来社会需求量已趋于饱和，就业形势并不十分乐观。所以，如果你真的对研究中文有着极大的兴趣。那就在大学期间多多积累，储备自己的就业竞争力，毕竟“师傅领进门，修行在个人”。
职业提醒：
若想毕业后从事编辑工作，除较强的写作能力和较广的知识面外，还要具备一定的策划、组织能力。汉语言文学专业学生刚工作时可能不太起眼，但磨砺几年后会是很强的“潜力股”。
我们不培养作家，我们疑做研究，一种比很多专业都更要求理科思维的研究。
第2篇
近期市场关注央行资产负债表的变化，先是投资者担心美联储何时开始卖出其早前购买的资产，然后有人惊呼中国央行已经“提前”缩表，央行的资产负债表规模在一季度下降了。
央行在5月12日的一季度货币政策报告以专栏形式解释央行资产负债表变化的含义，缩表不一定代表货币条件紧缩。
其实，中国央行的资产负债表规模相对于GDP来讲从全球金融危机后就持续下降，“缩表”早已经开始。从衡量货币条件的价格指标来看，同样规模的央行资产可以对应不同的利率，同一利率水平可以对应央行不同的资产规模，二者没有一一对应的关系。从数量指标看，同一规模的央行资产可以对应不同的M2水平，同一M2水平可以对应不同规模的央行资产。广义货币M2反映央行和商业银行体系资产负债表变化的共同影响。
那么是不是说我们只需要关注M2或利率的变化，不需要关注央行资产负债表的变化呢？当然不是。
央行资产负债表扩张投放的是基础货币，或者说本位币，是纯货币，商业银行信贷投放的是信用货币，两者有本质差别。简要地讲，本位币投放太多，容易带来通胀问题，信用货币投放太多容易导致资产泡沫和金融风险。过去几年，我们的问题恰恰是央行缩表但商业银行大幅扩表。从抑制资产泡沫和防控金融风险的角度看，在商业银行缩表的前提下，央行扩表对冲有利于化解过去累积的问题。理解这个问题的关键是区分货币（本位币）和信用。
人类学研究中有学者认为，信用在原始部落内部交易中的作用比货币出现得更早。现代金融体系中，货币和信用紧密相连，以至于在很多语境里，人们把货币和信用等同起来。但货币与信用有重要的差别，影响我们对金融和实体经济关系的理解。
2015年-2016年中国的银行信贷大幅扩张，不少评论认为这加剧了货币超发的问题，这对经济的含义是什么呢？我们应该如何从信用还是货币的角度来分析这个问题呢？
货币需求与信贷需求的差异
从货币的储值功能看，货币在时间上转换购买力，货判枨笤黾右馕蹲虐严衷诘墓郝蛄ν瞥俚揭院蟆6愿鋈撕推笠道唇玻增加货币的持有量需要通过减少当前的消费和投资或者变卖现有的资产来实现，广义货币需求增加往往和消费以及投资疲弱联系在一起。
当然，还有一种可能，经济活动扩张，对货币作为支付手段的交易需求增加。这更多体现在现金与活期存款增加上，也就是M1增速加快。因为活期存款利息低，M1扩张主要反映交易需求 （而不是储蓄需求）。2016年以来M1增速超越M2，引起很多讨论。总体来讲，两者的 “剪刀差”反映了交易活跃度的提升，这种交易需求既可以是消费和实体投资，也可以是资产和金融交易（见图）。
从信用的角度看，贷款把未来的购买力转换为当期的购买力，贷款需求反映了投资和消费支出计划，很少有人借贷款就是为了把钱存在银行（贷款的利率比存款的利率高） 。从这个意义看，信贷和M1快速增长发出的信号是一致的，都反映了交易活跃度的提升。
但是，信贷的前瞻意义更强，因为贷款获得的资金一般不会马上花完，可能被用来支持未来几个月甚至更长一段时间的支出。2016年信贷大幅扩张对2017年的经济增长有支撑作用。但是，贷款也意味着债务负担增加，消耗未来的购买力，不利于中期（2018年-2019年）的增长。
本位币与信用货币的差异
广义货币有两部分：流通中的现金（一般是政府或者央行发行的硬币和纸币，也就是本位币）和非银行部门 （家庭和企业）在银行的存款（本位币的衍生品）。本位币是政府（央行）的负债，银行存款是银行的负债。在现代金融体系里，现金只占广义货币的一小部分 截至2016年底，广义货币M2总量为155万亿元人民币，其中流通中的现金只有6.8万亿元，占总量的4.4%。在部分准备金制下，贷款创造信用货币，后者占据广义货币的大部分。
那么本位币和信用货币（存款）有什么差别呢？
首先是兑换上的差别。政府发行的货币是不可兑换的，其本身就是记账单位，1元纸币永远都是1元。我们不能因为担心货币要贬值而找中央银行把纸币换成商品，纸币的贬值只能体现在物价上涨上。但银行存款有兑换问题，正常情况下银行存款与政府发行的本位币是可以相互兑换的（比如从银行提取现金），但如果银行破产了，存款持有人就不能把存款足额转化为本位币。2013年3月塞浦路斯发生银行危机，最后只有小额存户受到保障，大额存款持有人遭受损失。也就是说，政府发行的本位币太多，通过其购买力下降（通货膨胀）来消化，而信用货币投放太多，可能通过信用货币名义值的消失来消化，后者可能和金融危机联系在一起。
其次，我们需要关注政府财政投放货币与银行信用投放货币对需求影响的差异。政府的支出一般是用于当期的消费或实体投资（建设新的资产），财政过度扩张意味着占用太多的资源，导致物价上升。“二战”后，西方国家政府采取金融压抑的措施，包括利率水平管制、 资本账户管制和流动性比例要求，促使商业银行持有政府发行的债券，货币通过政府支出投放到市场，为财政扩张创造了条件，带来通胀问题，这在一些发展中国家尤为突出。
经历20世纪70年代的高通胀后，财政赤字货币化受到限制。在金融自由化推动下，商业银行对私人部门的信贷逐渐成为广义货币增长的主要来源。私人部门从金融机构借的钱不一定都用于当期的消费和新建资产的投资，也可能用于已有资产的二手交易，比如购买土地、房产、股票等。信贷扩张带来的不一定是通胀，可能体现为资产价格的上升。过去十几年美国的信用扩张和资产泡沫历程是一个典型案例，而其他国家也都存在类似的问题。
最后，本位币和信用货币的差别还在于对私人部门净资产的影响。政府发行的本位币是政府的负债，私人部门的资产，其扩张代表私人部门净资产增加，银行创造的信用货币（银行存款）虽然是家庭和企业部门的资产，但贷款是家庭和企业的负债，信用货币的增加不带来私人部门净资产的增加。这种差异意味着，与信用货币相比，本位币投放带来的通胀风险较大，而金融风险较小。
净资产视角的延伸就是货币供给的内生性与外生性之争。信用货币受经济活动以及金融机构的行为的影响较大，其内生性体现在三个方面：一是虽然央行可以通过改变银行的超额准备金来调控银行体系的可贷资金，但其对银行信贷的影响可能被其他因素抵消比如经济疲弱的时候，信贷需求弱或者银行惜贷。二是私人部门的货币需求主导货币量的变化，央行被动地满足私人部门的货币需求。假设私人部门风险偏好下降，流动性需求上升，这时候央行如果不增加货币供给，利率就会上升，不利于增长。三是央行的最后贷款人角色，使得其在控制货币供应的量上受制于维护金融稳定的考虑。
总结以上的讨论，基本的结论就是通过政府支出投放货币，可能带来通胀问题，信用货币投放太多容易带来资产泡沫与金融风险，这是因为信用货币的可兑换性比本位币低，其扩张不增加私人部门的净资产，政策对其的可控性较低。在讨论货币的内生性时，人们往往强调货币供应不受央行控制。有的甚至把这和央行是否应该对货币信用过度扩张负责联系在一起。
第3篇
（内蒙古师范大学，内蒙古 010020）
【摘 要】随着新媒体的急速发展，媒介融合日益成为社会传播的焦点，2015年央视春晚便是这一融合的新生儿。本文分析媒介融合的内涵，以央视2015年的羊年春晚为例，探讨媒介融合的价值所在。
关键词 传统媒体；新媒介；媒介融合；融合价值
伴随着新型媒介技术的劲爆发展，旧的传媒格局迅速被新的媒介系统侵蚀，在这种情况下，媒介融合的进程表现得紧锣密鼓，短时间内，形成蔚为大观之势。2014年8月18日，中央全面深化改革领导小组第四次会议审议通过了《关于推动传统媒体和新兴媒体融合发展的指导意见》，主席特别强调，要着力打造一批形态多样、手段先进、具有竞争力的新型主流媒体，建成几家拥有强大实力和传播力、公信力、影响力的新型媒体集团。媒介融合被提升至国家层面，映射出它的重要战略意义。
1 媒介融合的内涵解析
媒介融合并非新近几年才出现的样态，它是与人类文明史始终相随的常态过程，只是每个历史时期融合的速率大相径庭。近年来，率先由西方传媒业界提及的媒介融合，再一次成为全球新闻传播界所关注的对象。那么，何为媒介融合，它的内涵究竟怎样呢？
“媒介融合”（Media Convergence）这一概念最早由美国马萨诸塞州理工大学的Ithiel De Sola Pool教授在1983年出版的《自由的科技》一书中论及。他认为：数码电子科技导致泾渭分明的传播形态聚合，致使各种媒介呈现出多功能一体化的趋势。由于时代的局限性，他对媒介融合的定义还停留在传统传播介质的视域内。时至今日，媒介融合的定义仍未达成共识，专家学者的诠释日趋多元、深邃，给人以启迪。美国学者Andrew Nachison认为，“媒介融合应是印刷的、音频的、视频的、互动性数字媒体组织之间的战略的、操作的、文化的联盟”；道尔（Doyle）认为媒介融合是指电子通讯技术、计算机技术和媒体的融合；詹金斯（Jenkins）详细阐述了媒介融合的五种形式：技术融合、经济融合、社会或组织融合、文化融合和全球融合；美国西北大学教授Rich Gordon对媒介融合进行了详细地探讨和划分，称融合应包括所有权融合、策略性融合、结构性融合、信息采集融合和新闻表达融合。与此同时，国内学者也纷纷进行了热烈探讨，清华大学熊澄宇教授认为，媒介融合是指“所有的媒介都向电子化和数字化这种形式靠拢，这个趋势是由数字技术驱动的，并在网络技术的推动下变得可能。”中国人民大学蔡雯教授将媒介融合定义为，“在以数字技术、网络技术和电子通讯技术为核心的科学技术的推动下，组成大媒体业的各产业组织在经济利益和社会需求的驱动下通过合作、并购和整合等手段，实现不同媒介形态的内容融合、传播渠道融合和媒介终端融合的过程。”
学者们对媒介融合的定义均有可取之处，却因立足的媒介文化环境和媒介研究视角不同，显得媒介融合定义难下定论。笔者认为，媒介融合涉及到的相关系数较为庞杂，但“它肇始于技术创新，加速于制度创新，深化于市场创新，最终表现为产品创新”的规律是不变的。因此把握好媒介融合的内涵比下定义更为合理。有鉴于此，笔者将媒介融合的内涵囊括于三个维度之下：
一是，传播介质方面的融合。介质作为一种有形的物质存在，是承载传播信息和观念的基础工具，媒介融合就是要将报纸、电视等传统传播介质与借助网络技术发展起来的新型媒体技术相融合，实现“你中有我，我中有你”，优势互补的全媒体平台。
二是，业务经营方面的融合。新老媒介的融合必将冲击传统的业务操作与媒介经营，媒介融合要求传媒业者必须提升自身素质，学会并掌握融媒体下的新闻采写技能、摄影摄像技能、不同媒介的编辑与传输技能等，还得树立融媒体的工作视眼，将工作实践立足于媒体融合大格局之下。媒介融合也改变着经营管理方式，机构的兼并与重组、资本的运作与经营等具体操作，都需要依据媒介融合的要求进行整合与联动，以破除独立经营的弊端。
三是，价值理念的融合。媒介融合不仅要改变原有媒介形态，催生新的媒介形态，还要践行融合理念，而不是简单相加。媒介融合需要一个漫长的磨合过程，是系统性工程，它有自身发展规律，需要学界和业界共同探讨与摸索。这一过程中，需要我们改变定势思维，呼唤制度与理念创新，使不同媒介与融合大势相匹配，真正产生融合实效。
2 媒介融合的成功典范：2015年央视羊年春晚
央视春晚历经33年的发展，已经成为中国百姓春节不可缺少的年度盛宴。三十多年来，央视春晚始终紧随时代脉搏，不断推陈出新，给观众留下了深刻的印象。近年来，在新媒体巨浪的卷携下，央视春晚同其它传统媒体一样，受众受到瓜分，收视率连年下跌。然而，2015年央视春晚却不拘一格，改头换面，充分将多媒体炫酷科技嫁接到联欢晚会，在媒介融合大潮下成功涅槃。
借力新型媒介，创新媒介产品，强化品牌文化。媒介融合是信息技术不断创新与应用的结果，它没有终极目标，只有不断地推进与演化，其特征多趋向为：“多媒体信息在同一平台上的能量互补；各类媒体之间的信息能量交换；信息传播者与信息接受者之间的信息能量交互；外部产业对传媒业的能量支持。”央视春晚作为一档品牌节目，过去几十年间，缺乏品牌形象意识，被业界笑称只会“联欢”的节目。2015年羊年春晚一反常态，有效地将新媒体应用嵌入荧屏，并借助多维媒介科技，大力开发媒介产品，形成了宣传曲、宣传片、吉祥物等一系列媒介产品，使观众生动地了解春节与春晚的同时，也助推了自身品牌文化的传播。特别是微信红包的发放，以及春晚首个吉祥物“阳阳”的开发，不仅传递了传统春节文化，寄寓了新年愿望，还极大地跃动了观众的欲望与激情，更重要的是通过媒介产品研发，潜移默化地塑造了春晚栏目形象，增强了品牌的识别度。
拓展传播渠道，争取市场份额，扩大栏目影响。多元传播渠道的共融与多维声像技术的集成应用是媒介融合带来的最显著变化。这种变化看似新媒体对老媒体进行冲击，实质是新老媒体的一种交混与更新、优化与培植，关键在于媒体顺势而为，传播渠道和方式的拓展与运筹。以往央视春晚只在央视、卫视频道，以及个别海外媒体播出，而今年破格将直播权授予像爱奇艺这样的视频网站，并加深了与微信、微博、客户端、You Tube等社交媒体的合作，呈现出多渠道融通与联动的繁荣，扩大了央视春晚的声势影响。索福瑞数据统计显示：2015年春晚的荧屏总收视率为29.6%，虽不及去年，但人均收视时长较往年大幅增加，是2014年的2倍有余，达155.55分钟/人。央视春晚栏目组为了扩大海外声势，还特意邀请美联社、路透社等国际媒体参加首次春晚海外推荐会，并与TWITTER、FACEBOOK等海外社交平台合作，开展2015年春晚预热活动。此外，在海外播发宣传片和广告、组织春节活动等方面也做了巨大努力，有效扩展了春节文化和央视春晚的传播渠道，获取了更多的“注意力”，而这种“注意力”正是媒介市场化时代的制胜法宝。
更新价值理念，增强受众体验，提升春晚价值。媒介技术的发展使信息传播由大众传媒的“点对面”向传媒分众的“点对点”过度，媒介受众由以往的单向阅听的被动角色转变为传媒为其量身定制资讯、娱乐服务的用户。这种传媒趋向直接引发社会阶层和文化需求的“碎片化”，“使原有的社会阶层经由社会观念达到集体行动的逻辑发生了某种断裂，社会观念的利益化和个性化倾向明显”。为了适应“碎片化”、“个性化”的时代要求，媒体只有揣度与满足消费者的需求，转变“传者至上”的价值理念，才可能获得受众认可。2015年羊年春晚之所以获赞，就是栏目组能够站在媒介受众的角度去思考节目设置，从而较好地满足了受众需要。春晚期间，央视通过微信“摇一摇”平台，与观众互动总量超过110亿次，微信祝福在185个国家之间传递了约30000亿公里，相当于往返地月370余万次。再如“晒晒全家福”，观众通过新型媒介，将全家福上传到央视演播现场，直接拉近了与春晚现场的距离，有一种宾至如归的亲切感。这样的媒介创制，不仅激发了全民跨屏互动的热情，传递了新年夙愿，还把“溜走”的观众再次拉回荧屏，提升了央视春晚的价值，堪称传统媒体携新媒体的一次华丽亮彩。
3 媒介融合的意义
新媒体携领传统媒体奏演的融合之势如火如荼，它刷新了媒介发展历史，催生了新的社会变革力量，改变着社会的多维发展，特别是在社会互动、媒介内容、媒介运营模式等方面，凸显出巨大的融合价值。
有利于打造无界的社会互动空间。媒介融合肇始于技术创新，而媒介技术发展带来最显著的变化就是信源泛化和信息传播的裂变呈现，这些新的信息传播特点，改变了过去独占信息的权力中心，自上而下的线性传播变得岌岌可危，民主化、扁平化、去中心化的无界信息传播成为潮流。媒体融合大势之前，传统媒体掌握着信息的主动权，信息传播和渠道选择受制于国家利益和精英阶层，公众无法看到信息的天然状貌。新媒体的出现，打破了信息的绝对垄断，呈现出多元化的传受趋势，公众对信息公开透明和主动传播的欲望加强，更重要的是，他们借助网络互动平台，将长期压抑的情绪释放出来，崩发出他们对社会的长期关切。媒介融合大势正迎合了他们参与社会、重置话语权的期望，有效连接了“上下层”的平等对话，缓解了社会气压。
有利于开发高品质的媒介传播内容。传统媒体形态比较单一，技术手段应用也相对有限，新型媒介技术的开发，使媒介形态变得繁华，为内容、产品、技术、管理、平台和人才的一体化提供了先决基础，媒体融合可以将拥有高品质内容的传统媒体与高技术的新型媒介进行统和，对传媒内容进行多角度、全方位的二次加工、处理和采编，进而满足各类人群的个性化需求，增强了他们的媒介体验，从而有效地提升了媒介信息产品的档次和品味，最大地实现传播效果。
有利于推进高级的媒介运营模式。新媒体技术的应用使本来清晰的媒体边界变得模糊不堪，媒介市场的激烈竞争，迫使独立运作的媒体企业与其它媒体合作，重新划分利益地盘，带来组织结构和营销方式的调整。媒体融合的好处之一就是让不同媒体之间相互借力，扬长避短，共同架构高效的媒介组织与营销方略。中央电视台的电视技术、电视设备和技术应用都走在了世界前沿，在向新兴主流媒体转型的过程中，发现自己有内容研发和节目生产的优势，但在多屏传播上存在欠缺，因此电视台有针对性地改进了组织管理体系和产业经营体系，如研发了全流程的采编播体系，建立起了央视影音、央视新闻、央视体育、央视乐动为核心的媒体融合产品体系，搭建了全产业链的版权开发体系和跨媒体的传播效果考评体系，有效地做到了传统媒体和新兴媒体优势互补、一体发展。
参考文献
［1］蔡雯.新闻传播的变化融合了什么[J].中国记者，2005（09）.
［2］朱天，彭泌溢.试论媒介融合中的“加减之道”——时代华纳与美国在线“世纪婚姻”终结对我国“三网融合”的启示.http：//media.people.com.cn[OL/J].
［3］高钢.媒体融合:追求信息传播理想境界的过程[J].国际新闻界，2007，3.
［4］数据来源：2015年央视春晚索福瑞数据统计[Z].
第4篇
此发明涉及一种采用旋转摩擦辅助铜铝组合管路件热压焊接的方法，具体涉及采用钻铣床作为辅助焊接设备并施加火焰加热的铜铝管热压焊接工艺。
2背景技术
目前，制冷行业在其冰箱、空调等产品中采用了大量的铜管，但由于铜的价格较高，使得产品成本难以降低。若能将一部分铜管用铝管代替，则可大大地降低成本。对于制冷管路，其只有一部分需经受特定的负荷、温度和介质的作用而必须使用铜管，其它管路部分完全可以用铝管代替。铝合金具有密度低，强度高，耐腐蚀，热导和电导率高等优点，因此铜铝管路组合结构，不仅能减轻构件的重量、节约成本，还可以发挥各自的性能优势，为此多年来以铝代铜一直是人们追求的目标。以铝代铜的关键是要解决铜铝二者之间能否有效连接在一起的问题。由于铝表面有一层致密的氧化膜，很难去除，且去除后又在大气环境中瞬间生成，若要实现其致密可靠的连接，难度很大。
目前常规铜铝管的连接方法有钎焊、电阻焊和储能焊等，但通常需要采用专业的焊接设备进行焊接。因此这种铜铝管路件装配比较复杂，致密度也不是十分理想，成品率较低，生产效率较低，生产成本较高，致使其不能很好地推广应用；公开日为1980年6月30日，公开号为JP5508669A，发明名称为《铜管与铝管的粘接法》所述铜管与铝管的粘接方法，虽然通过连接焊料锡实现了铜管与铝管的连接，但是其仍无法克服由于所使用的铝管内部存在着致密氧化膜，而造成连接致密性差，成品率低的问题。
3发明内容
此发明为了解决现有常规铜铝管的连接方法中，由于所使用的铝管内部存在着致密氧化膜，而造成连接致密性差，成品率低的问题，提出一种采用旋转摩擦辅助去除铝管氧化膜的铜铝组合管路件热压焊接的方法，该方法由以下步骤完成：
（1）将待焊接的铜管一端的外壁加工成锥形面，所述锥形面的锥角为5°～10°，所述铜管的内径1 mm与铝管的内径2 mm的差的范围在0～1 mm之间。
（2）将步骤一获得的铜管固定在钻铣床的钻卡头上，将铝管固定在钻铣床工作台的夹具上，然后将所述铜管带有锥形面的一端插入铝管的一端，调试钻铣床的钻卡头，使所述铜管的轴线与铝管的轴线保持在一条直线上。
（3）首先对铜管与铝管的套接处用乙炔火焰枪进行加热，当温度达到400 ～500 ℃时，开启钻铣床的电源，所述钻铣床将铜管以800～2 000 r/min的转速转动，同时对所述铜管的另一端施加压力，使铜管带有锥形面的一端按1～2 mm/s速度向铝管内移动。
第5篇
一、发展情况及主要模式
“鱼稻”、“鸭稻”和“蟹稻”等种养殖相结合的生产模式在我国早已有之，最早起源于稻田养鸭，但由于受各种因素制约，在北方特别是像黑龙江这样的高寒地区，“鱼稻”、“鸭稻”等种养殖相结合的生产模式则很少有人运用。近年来，在省有关部门的大力提倡和指导下，全省各地以发展绿色有机食品为载体，以生产企业或农民合作社为主体，在原料主要是水稻种植和生产过程中，将水稻、玉米的植物生产与鸭、鱼、蟹、蛙、鹅等动物养殖结合起来，形成复合生态系统，取得比较明显的综合效益。据统计，2016年，全省有38个县（市、区）建设种养殖相结合基地71个，面积20.3万亩。其中水稻基地195个，19.9万亩，分别占种养殖相结合基地的96%和98%，基本覆盖了全省水稻主产区。
模式之一：“鸭稻共作”模式。以五常市杜家镇王家屯合作社为代表。选择野性大、爱吃草、不会飞的鸭种，在出生20天左右放到稻田里，鸭稻共同生长，待到水稻抽穗鸭子离开稻田。利用鸭子在水田里行走，吃掉和踏没田间杂草，同时摩擦水稻叶片，提高防病菌能力；鸭子不仅吃害虫，而且鸭子身上的气味也能趋避害虫，起到除虫作用；此外，鸭子粪便为水稻提供氮磷钾等营养元素。
模式之二：“鱼稻共生”模式。以桦川县五良纯生水稻专业合作社为代表。水稻与田鱼共生是一种自我平衡的生态系统，由于没有化学农药的投放，对周遭的生态环境有重大的保护作用。水稻与田鱼之间有种相互依存的关系：田鱼啄食稻杆下多出来的谷以及周边的杂草，使稻米营养更为集中，田鱼日常于田里畅游，更可以为水稻提供天然肥料、翻松泥土以及增加水中的氧气含量，而水稻引来的各种昆虫又为田鱼提供食物。
模式之三：“蟹稻共育”模式。以绥滨县为代表。主要根据稻养蟹、蟹养稻，蟹稻共生的理论，把两种不同的生产场所合并在一起，充分利用人工新建的生态系统，使其发挥各自的作用。稻田养蟹好处很多，蟹能清除田中杂草，吃掉害虫；排泄物可肥田，促进水稻生长，而水稻又为河蟹的生长提供丰富的天然饵料和良好的栖息环境，互惠互利，形成了良性的循环系统。
模式之四：“蛙稻共成”模式。以桦川县春鹏水稻专业合作社为代表。“以稻养蛙，以蛙护稻，以蛙促稻”，全程不使用农药和化肥，巧妙利用自然食物链，通过生态农业的方法控制病虫害的发生。
二、推动种养殖结合水稻生产确定的成效
在水稻生产过程中，推行“鱼稻”、“鸭稻”和“蟹稻”等生态生产模式，不仅降低了化肥、农药的使用量，实现农田可持续种养、节约种养成本，在保护农田环境的同时，又生产出优质稻米、鸭肉等农畜产品，走出了一条通过保护和改善资源，加快现代农业发展的绿色生态之路。
成效之一：经济效益明显。以鸭稻模式为例：鸭稻亩产340公斤，出成品大米170公斤，每公斤售价60元，亩产值10200元；鸭市场售价50元，每亩18只鸭子，每亩收入900元；亩种植成本为1400元，养鸭成本1800元（18只×100元/只），总成本3200元；每亩效益7900元。其他如蟹稻、鱼稻和蛙稻亩均效益也都在6000元以上。
成效之二：生态效益突出。调查显示，当稻田载鱼量达每公顷1，500公斤以上，B鱼一年后土壤中的氮、磷、钾含量可分别提高57.7%、78.9%及34.8%，土地的营养大大提升，更有助稻谷增加产量约5至15%。从一些基地看，推行“鱼稻”、“鸭稻”和“蟹稻”等生态生产模式，各地都更严格地执行绿色食品标准，增施农家肥，减少或停止化肥施用，进一步改善了基地及周边环境。
成效之三：社会效益多样。推行“鱼稻”、“鸭稻”和“蟹稻”等生态生产模式还带动各地积极采取互联网等现代营销模式，扩大了农产品影响面，提高了品牌竞争力。望奎县龙蛙米业建设的鸭稻有机基地，以“土地认养”方式的销售，目前客户认养土地500亩。
三、发展思路和建议
作为政府部门，对于“鱼稻”、“鸭稻”和“蟹稻”这些利国利民、有利于生态建设和农业可持续发展的这项工作，应切实纳入日程，强化措施，积极予以推进，重点做好以下几个方面；
建议之一：抓好典型，做好示范。各地要把推广特色种养殖模式工作纳入日程，安排专人负责，树立典型，示范带动当地绿色、有机食品基地发展。
建议之二：精心组织，做好培训。要及时总结稻田生态种养殖生产的经验和做法，制定操作规程，指导更多的基地按照标准生产。开展特色种养殖生产技术培训，组织基地人员相关知识，为推广特色种养殖做好技术储备。
建议之三：加大宣传，推广产品。要深度挖掘鸭稻、蟹稻、鱼稻等基地的特色，找准产品卖点，吸引公众注意力，推广产品。
第6篇
[关键词]慢性铅暴露；大鼠；海马；脑发育
[中图分类号]R995 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2007）09（c）-095-02
Effects of chronic lead exposure at brain different developmental stages and different time on NO and NOS in rat hippocampus in vivo
LIN Yu-shan
(Zhanjiang Chinese Medical College,Zhanjiang 524092,China)
[Abstract]Objective:To investigate the effects of chronic lead exposure at brain different developmental stages on NO and NOS in rat hippocampus in vivo.Methods: Concentration of lead in blood,concentration of NO and activity of NOS in rat hippocampus were detected at the 21,42 or 63 days after the young rat were born.Results: The concentration of lead in blood were significantly different at different time between the control and the three Pb-exposed groups.The activity of NOS and concentration of NO in rat hippocampus between lead-expoesd depart from latex group,lead-expoesd continously group and control group were significantly different.Conclusion: Chronic lead exposure in any braindevelopmental stage may have effects on the concentratioy of NO and the activity of NOS in rat hippocampus.The immature hippocampus might be higher vulnerable as compared with the mature one to lead neurotoxicity.
[Key words]Chronic lead exposure;Rat;Hippocampus;Brain development
铅是环境中广泛存在的重金属污染物，具有很强的神经毒性。一氧化氮(NO)作为一种典型的逆行信使分子，具有广泛的生物学活性，在不同种群的系统发育中参与信号转导过程[1，2]，参与神经发育及海马等部位神经元突触可塑性和神经网络的构建，在学习、记忆和行为形成中起重要作用[3]。近年研究发现，基础水平的NO对神经元起保护作用，如果其生成量不足或过量，则可引起神经毒作用[4]。而一氧化氮合酶(NOS)是催化NO生物合成的关键酶，NO的生物合成主要受NOS的调节。为此本实验进行了此方面的观察，探讨并比较了脑发育不同阶段低浓度慢性铅暴露对大鼠在体海马一氧化氮含量及合酶活性及其差异，为预防和治疗铅中毒提供科学依据。
1 材料和方法
1．1 实验动物
3月龄SD大鼠，雌性，24只，由广东医学院实验动物中心提供，动物合格证号2004A029。
1．2 试剂与仪器
醋酸铅(分析纯)，购自温州市化学用料厂；一氧化氮试剂盒、一氧化氮合酶试剂盒，南京建成生物工程研究所生产；DY89-1电动玻璃匀浆机，江苏宁波生产；752型紫外分光光度计，上海分析仪器厂生产；T-500型电子天平，常熟双杰测试仪器厂生产；低温高速离心机Hanau D-37520，德国生产。
1．3 动物分组及染铅
将24只雌性SD大鼠随机分为两组：分为对照组和铅暴露组，从其妊娠始至子代断乳止，在饲料相同条件下，分别饮用蒸馏水和0.02%醋酸铅蒸馏水溶液。当其子代鼠断乳（生后16 d）后，每窝取出4～5只雄鼠用于实验。共84只仔鼠，将其分成4组:第1组为对照组，为饮蒸馏水母鼠的子代鼠，断乳后继续饮用蒸馏水；第2组是断乳后铅暴露组，为饮蒸馏水母鼠的子代鼠，断乳后改饮0.02%醋酸铅溶液；第3组是母体期铅暴露组，为饮铅溶液母鼠的子代鼠，断乳后改饮蒸馏水；第四组是持续铅暴露组，为饮铅溶液母鼠的子代鼠，断乳后继续饮用0.02%醋酸铅溶液。持续饮水21 d、42 d、63 d后进行相关指标的测定。
1．4 检测指标及方法
在仔鼠出生21 d、42 d、63 d时，以微量注射器经眼眶采静脉血0.5～1.0 ml，加0.1 mol/L的稀硝酸2 500 μl，混匀放置过夜，加体积分数为10%的三氯醋酸300 μl，3 000 r/min离心15 min，取上清石墨炉原子吸收法测定（标准曲线法）；将仔鼠处死，冰浴取仔鼠海马组织，匀浆离心取上清液，根据南京建成生物工程研究所NO含量和NOS活性测定试剂盒要求进行操作。
1．5 统计分析
用SPSS13.0统计软件进行数据分析，数据处理用方差分析，结果以(x±s)表示。
2 实验结果
2．1 不同时间各组仔鼠血铅浓度测定结果（表1）
由表1可见，仔鼠出生21 d、42 d、63 d时各暴露组与对照组比较，血铅浓度明显增高，差异均有显著性(P
2．2 不同组别各时间点仔鼠海马NOS活性测定结果(表2)
由表2可见，仔鼠出生21 d时，各暴露组NOS活性与对照组比较，明显升高，差异均有显著性(P
2．3 不同组别各时间点仔鼠海马NO含量测定结果（表3）
由表3可见，在仔鼠出生21 d、42 d、63 d时，断乳后铅暴露组和持续铅暴露组海马NO含量与对照组比较，差异均有显著性(P
3 讨论
铅是强有力的神经毒物，可引起人和动物的神经损害和行为障碍。铅对中枢神经系统的毒性主要是对血脑屏障、神经元、神经胶质细胞发育及信息传递等几方面的影响[5]；发育中的个体特别容易受到影响[6]：在儿童期，铅的毒性作用易危及其智能、行为，并影响学习、记忆的功能。NO是一种信使分子，神经细胞合成的NO能迅速向各个方向传递，并激活附近所有的细胞。NO作为逆行信使，在神经发育及神经元突触可塑性和神经网络的构建等起重要作用。近年来的研究发现，NO在中枢神经系统损伤中的作用具有两重性，基础水平的NO对神经元起保护作用，如果生成过量，则可引起神经毒性作用[4]。已知NO是L-精氨酸在NOS催化下生成，NOS是其生物合成的关键酶。根据NOS的功能和特性将其分为神经元型NOS(nNOS)、诱导型NOS(iNOS)和内皮型NOS(eNOS)三类。nNOS和eNOS属于Ca2+依赖型，iNOS为非依赖型。铅对三类NOS具有不同的作用。Carcia等研究发现，铅中毒时，中枢神经系统nNOS和eNOS活性被抑制，而iNOS活性则增强。
海马是铅毒性作用的主要靶组织。本文观察了母体期、断乳后及出生前后持续性慢性铅暴露的子代鼠海马NO含量和NOS活性的影响，发现在不同脑发育阶段染铅的子代鼠的反应有一定的区别。本实验结果显示，生长发育早期，断乳后铅暴露组和持续铅暴露组海马部位NO含量略有升高，母体期铅暴露组与对照组比较无明显差异；而生长发育晚期、接近成年期断乳后铅暴露组的仔鼠海马NO含量较对照组并没有明显差异，但持续铅暴露组的仔鼠海马NO含量较对照组明显降低。可能是由于铅中毒早期，NOS应急性活性增强而促进NO含量略有升高，而随着铅中毒时间的推移，NOS活性降低后，NO含量减少。实验结果显示，断乳后铅暴露组和持续铅暴露组NO含量明显高于母体暴露组，而出生42 d时断乳后铅暴露组和持续铅暴露组NOS活性明显低于对照组和母体暴露期；结果提示仔鼠出生后尽早脱离铅暴露环境，可能有助于减轻损害或使已发生的损害有所改善。有研究显示铅可抑制NOS活性及其表达从而扰乱NO代谢，本研究结果与其结果一致[7，8]。
[参考文献]
[1]Cheng A,Wang S,Cai J,et al.Nitric oxide acts in a positive feed-back loop with BDNF to regulate neural progenitor cell proliferation and differentiation in the mammalian brain[J].Dev Biol,2003,258(2):319-333.
[2]Vacher CM,Hardin-Pouzet H,Steinbusch HW,et al.The effects of nitric oxide on magnocellular neurons could involve multiple indirect cyclic GMP-dependent pathways[J].Eur J Neurosci,2003,17(3):455-466.
[3]Garthwaite J,Charles SL,Chess-Williams R.Endothelium-derived relaxing factor release on activation of NMDA receptors suggests role as intercellular messenger in the brain[J].Nature,1988,336(6197):385-388.
[4]王韵,韩济生.一氧化氮在医学中的现在和将来[J].生理科学进展,1999,30(1):94-95.
[5]Buchmüller-Rouiller Y,Corrandin SB,Smith J,et al.Role of glutathione in marcrophage activation:effect of cellular glutathione depletion on nitrite production and leishmanicidal activity[J].Cellular Immunology,1995,164(1):73-80.
[6]Alfano DP,Petit TL, LeBoutillier JC.Development and plasticity of the hippocampal choliergic system in normal and early lead-exposed rats[J]. Brain Res,1983,312(1):117-124.
[7]王静,李积胜,张进,等.铅对大鼠海马一氧化氮合酶活力及表达的影响[J].中华劳动卫生职业病杂志,2000,18(4):204-206.
[8]Quinn MR,Harris CL.Lead inhabits Ca2+ stimulated nitric oxide synthase activity from rat cerebrellum[J].Neurosci Lett,1995,196(1-2):65-68.
第7篇
1 病证症诊疗体系的提出
1.1 症、证、病的概念与关系
中医学对疾病本质的认识是通过辨症、辨证、辨病三个方面来进行的，要建立中医诊疗体系，必须首先澄清三者的概念及相互关系。“症”包括症状与体征，是机体患病时所表现的各个现象。“证”是对疾病发展过程中某阶段的病位与病性等本质所作的概括。“病”是对疾病全过程的特征与规律等本质所作的概括。“症”、“证”、“病”三者， 含义各不相同， 但都统一于“疾病”总概念之中， 都是由疾病的病理本质所决定。症是辨证、 辨病的主要依据， 病的本质一般规定着病的表现和证的变动。病代表疾病全过程的根本矛盾， 证代表病变当前阶段的主要矛盾。病的全过程可以形成不同的证， 而同一证又可见于不同的病之中， 因而病与证之间是纵横交错的关系。
1.2 病证症相结合的中医诊疗体系
辨证论治是中医学的特点与精华，尤其是近40年来更是大力倡导，占据中医临床的主导地位，成为一种公认的诊疗模式。但辨证论治并非诊疗的唯一途径，过分强调辨证论治的重要性，势必忽略对病认识的深化，辨证论治的局限性也日益显露。因而很多医家提出了应当辨病论治与辨证论治相结合［1，2］，并从诊断、病机、治疗等方面阐述了辨病论治的重要性。同时，症状不仅是辨证与诊病的主要依据，有时还成为病变中诊疗的关键，且疾病过程中还会出现并发症等情况需要加以处理，因而实际上还存在着辨症论治。早在80年代，蒋红玉等曾有“三辨论治”的命题［3］，最近欧阳先生著有《中医症病证三联诊疗》一书［4］，黄培生亦有“新的中医诊疗体系设想”的论文［5］。为此，我们特提出建立“病证症相结合的中医诊疗体系”，国家标准《中医临床诊疗术语》的颁布，已基本建立了病证体系的框架［6］。中医学这一完整诊疗体系的建立，将加深中医学对疾病的全面认识与正确处理，促进中医学对病、证、症之诊断、治疗、方药等的系统研究，从而有利于临床诊疗水平的提高。
此外，中医学现在还有辨体质而治（察体论治）、病因辨治、因人因地因时诊治、方证论治等提法。虽从不同的角度反映了中医诊疗的基本思路，但并非中医诊疗的主导思想和主要特征，究其实质，仍属于辨证论治的范畴，如“辨体论治”主要是强调阴虚质、阳虚质、痰湿质、气郁质等素体特征，临床时应据之而进行论治，但“证”是邪正关系综合反应的结果，患者之所以会形成阳虚证、痰湿证等，本身就包括了体质的因素在内，故可融于本体系之中。
2 三种辨治的渊源与存在问题
2.1 辨证论治的沿革与存在的问题
辨证论治的形成、发展和演变，经历了漫长的历史时期。《内经》为辨证论治奠定了理论基础，自张仲景以来的历代医家，分别从六经、脏腑、经络、八纲、病因、气血津液、卫气营血、三焦等不同角度进行深入研究，总结出各自的经验，形成了诸多辨证论治的理论和方法。近现代又开展了辨证论治规范化和微观化的研究，加深了对辨证论治规律与本质的认识。虽然辨证论治是中医临床诊疗疾病时应遵循的基本方法，是中医理论的精髓，但至今仍存在着许多不足之处，如：①归类辨证论治的方法有七八种之多，相互错杂而不统一；②证只是病变某阶段的本质，而对疾病全过程的本质认识不足，缺乏诊疗的预见性；③有的病情缺少主观症状，而客观检查却有病变，从而形成无症可辨；④有的病情虽有一定的症状与体征，但病变的位置与性质仍难以明确，形成无证可辨；⑤虽然辨证正确而似无误，但按证论治却无效；⑥过分强调辨证论治，则束缚了其它认识的发展，如所谓同病异治、异病同治，实际上形成重证轻病的误导，而视病为可有可无。
2.2 辨病论治的沿革与存在的问题
早在甲骨文中就有了病的概念，《内经》已提出了300余种病名，《金匮要略》、《诸病源候论》等都是论病为主的著作。因此可以说，中医对“病”的认识早于对 证的认识，诊疗的主要目标就是针对“病”，“证”只是对内脏疾病难以认识其本质的情况下，而据全身表现进行诊疗的补充措施。
尽管中医辨病论治有着悠久的历史，但由于各种原因却对病本质的认识存在不足和针对病进行的治疗缺乏有效手段。究其原因，主要有两个方面：
一方面是由于中医学的诊察手段原始，通过“望闻问切”所获得的病情资料有限，只能起到“司外揣内”的作用，难以认识疾病内在本质，因而许多病名，尤其是内科疾病，不少是据症状而命名，而症状只是现象，难以明确规定疾病的内涵与外延，因而成为中医诊断的极大薄弱环节。
另一方面，是过分地强调和依靠辨证论治，而视辨病为可有可无，因而未重视对疾病规律的认识与总结，未重视针对病的治法与方药的探讨，在现有中医以病为纲的著作中，很难找出真正针对病进行治疗的有效治法与方药。特别是近代中西医的病证结合，实际上取消了中医的病，更不利于中医对病的诊疗的深入研究，形成用西医方法诊病、治病，用中医方法只是辨证、治证。
2.3 辨症论治的沿革与存在的问题
虽然古代无“症”字，仅有证字，而为症证通用。然而在远古时期，应当说最初只是对症治疗，即解除痛苦，还不可能对疾病的本质——病与证作出明确的诊断。事实上所谓“审证求因”，其本义应是指探求出现症状的原因，即据症求因。辨证的本义也是辨症，证据也，辨证论治是根据症状的不同特点而采取不同的治疗。同时，中医临床上总结、积累了丰富的针对症进行诊疗的有效方法和方药。
由于中医学对内脏疾病认识不够，往往是以症代病，并未真正形成对症状的鉴别诊断。特别是有一种错误的观点，把对症治疗看成是“头痛医头，脚痛医脚”，认为是诊疗水平低下的表现，甚至当作是医疗活动的缺点。因而妨碍了对辨症论治的深入研究。同时症本身也欠规范，存在着一症多名或一名多症等现象，给临床带来困难。
3 三种诊疗体系的必要性
3.1 辨证论治的优点、必要性
辨证论治的科学性与必要性，几千年来的医疗实践，已为中医界所公认，主要是能从整体上把握病变过程中邪正斗争的状况，根据每个具体病情进行灵活处理，其优越性无须赘述。然而现在中医临床上的辨病与辨证相结合，往往是以西医的病作为诊断，辨出西医病后，再据其所列证型而对号入座地进行治疗，真正按中医学理论进行分析、体现辨证论治的精髓不够。
3.2 辨病论治的优点、必要性
由于辨病能够把握疾病全过程的特点与变化规律，同种疾病应当具有共同的病因、病理、病状、演变、预后等本质与特征，应有共同的治疗规律和治法方药，因而辨病论治具有疾病的共性突出，治疗的针对性强等特点。所以中医学不仅要提同病异治、异病同治，还应补充同病同治、异病异治或异证同治、同证异治，如此则更有利于对病变的全面、深刻认识。
3.3 辨症论治的优点及必要性
症的出现是疾病本质的外现，它是医生认识疾病的航标和纽带，是辨病和辨证的主要依据。临床上对症的变化性和多样性不可不辨。辨症论治具有应急性的优点，临床上一般是以病为本、以症为标，但标本各有缓急，对于大失血、剧痛、尿闭等严重、危急症，有时已成为整个病情的关键，即急者为先，此时需要采用止血、止痛、导尿等急则治其标的方法，解决紧急情况；辨症论治还要求具有灵活性，治法、主方确定以后的所谓“加减灵活在变通”，其中一个主要方面就是根据主症而加减用药；此外，辨症论治还具有实用性强的优点，临床上有时病、证一时难以明确，而病情又不能不进行诊疗，此时则只能根据主症进行暂时性诊断，并作出恰当治疗。如“肚腹三里留，腰背委中求，头项寻列缺，面口合谷收”等针灸疗法，实际在相当程度上是对症处理。
4 病证症诊疗体系的重点研究内容
4.1 辨证论治的重点研究内容
首先应当对现有的八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证等进行分析，同时还要对与辨证论治相关的诊疗方法，如辨体论治等进行挖掘整理，认识其各自的特 点与相互之间的关系，并通过整理归纳而建立起统一的辨证体系；其次是要明确构成证名诊断的基本要素，如辨病位与辨病因病性等，并确定辨证的主要项目，如心、肝、脾、湿、痰、气虚、血瘀等；第三是要根据辨证基本内容，规范已有的和临床上常见的各种证候名称；第四是制定每一规范证候的诊断标准，包括常见症状、体征及必要的检测指标等；第五是确定与每一规范证候相对应的治法、方药、针灸等疗法；第六是按规范证名进行诊断与治疗方药及疗效的统计处理、分析校正，从而建立起完整的辨证论治体系。
4.2 辨病论治的重点研究内容
首先是建立起中医学的疾病体系，如克服以头痛、发热、咳嗽等以症为病的现象，确定和分化病种，建立中医系统内科学，对外科等病种则应规范病名；其次是制定各病的诊断标准，包括发病学资料、病因、主要表现、检测指标、转归预后等；第三是统计研究单病种的病因病机、诊断治疗、转归等特点与规律，包括各病的常见证型及演变等，总结病与证之间的相互关系；第四是总结、寻找和研究创立针对病进行治疗的专法、专方、专药等，从而加深对病的认识，建立起辨病论治的完整体系；第五是探讨尽管证名相同，但由于病种不同，其治疗方药的差异性，深化病证结合的认识。
4.3 辨症论治的重点研究内容
首先是要为辨症论治正名，充分认识辨症论治的意义；第二是症名的规范，现存在着一症多名，或多症一名，其间是非难辨，应予统一；第三是建立常见症状的鉴别诊断学，即每一主症可见于那些病、证，其诊断与鉴别的依据应当加以明确；第四是进而确定每一症状对有关病、有关证的贡献度，即对各症与病、证间的诊断关系进行计量刻画，建立起中医计量诊断学；第五是清理治法、方剂、药物、针灸等中涉及针对症的提法，如止血、消肿、平喘、退热、透疹等，规范治法功效等用语；第六是整理归纳针对症进行治疗的有效常用方、常用药、针灸、外治等疗法。
4.4 病证结合的诊疗方法
“病”与“证”是不同的诊断概念，是从各自不同的角度对疾病本质作出判断。通过病名诊断，可以确定该病全过程的病理特点与规律；通过辨证诊断，可以确定疾病在某一阶段的病理性质。两者相互联系、相互补充，只有辨证与辨病相结合，才有利于对疾病本质的全面认识。 在对病症诊疗时，或在辨病论治，确定专方、专药的基础上，根据疾病阶段性的不同，辨别证候的寒热虚实等性质，进行加减用药；或在辨证论治的基础上，将治疗疾病的有效专法、专药等运用始终。如瘅病类疾病的病理实质为热，故清热祛邪为其治疗大法，而不同的瘅病又各有相应的方药，如肺瘅(热病)之麻杏石甘汤、肝瘅(热病)之茵陈蒿汤、胆瘅之大柴胡汤、肾瘅之八正散等。又如肺痨，一方面是寻找以杀灭痨虫为主的基本方药，另一方面是根据辨证的结果，或以清热为主，或以养阴为主，或以益气为主，各随其证而治之。通过研究，若能完成以上任务，则中医病证症相结合的诊疗体系已基本建立。临床时不仅要进行辨证论治，并且一定要结合辨病论治，同时还要有针对性地进行辨症论治，三者可有主次，但缺一不可，如此才能全面认识疾病的本质，提高临床诊疗水平。
参考文献
1 谢建军.略论中医辨病论治的重要性.北京中医药大学学报，1998，21(3):11～12
2 朱文锋，阳 晓，王行宽.辨病论治体系初探.北京中医药大学学报，1997，20(6):2～5
3 蒋玉红，刘安国.论中医“三辨论治”新模式. 中国医药学报，1996，11(增)：91～94
4 欧阳.中医症病证三联诊疗.北京：人民卫生出版社，1998
第8篇
1 军队医院医保管理中存在的问题
1.1对基本医疗保险政策认识、宣传不够。部份医护人员对医保政策了解的不深不透，医生开处方还是沿用过去的老习惯，医生开什么药，患者就用什么药；医院对参保人员到医院看病住院，正确引导参保患者合理治病用药宣传力度不够。
1.2对医保政策知晓率普遍较低。参保患者对医保政策理解有误，对哪些是医保药品、医保治疗项目以及就医报销流程、报销比例等缺乏了解，一旦在就医或报销环节中发生异议，未尽告知义务的责任以及对医保政策的不满和怨愤就全部转嫁到医院，这已经成为医疗纠纷的一个突出问题。
1.3医疗保险政策不健全 ①医疗保险管理机构对某些特殊患者没有非常明确的政策规定和操作细则，让医院的医保办无所适从，还经常遭到患者的责难或医保管理机构的处罚；②医疗保险管理机构信息系统建设的不健全，应该享受医保待遇的患者不能按时享受，造成患者对医疗机构的不理解；③因信息错误，造成患者频繁往返于社保与医院之间，加剧了医患之间的矛盾，同时也加重了临床医务人员及医院医保管理的负担。
1.4医保医疗费用控制困难 当前医院基本医疗保险保障的仅仅是基本医疗，而不能满足患者的全部医疗需求，由于医保部门根据医保基金收支平衡的原则给各医保定点医院制定了费用控制指标，医院就要对患者的检查、治疗和用药严加限制，医院医疗行为既不能超出范围，也不能超标准。这样，一旦控制费用就容易得罪患者，引起纠纷；从医院自身来讲，既要符合医疗保险要求，又要增加医院收入，其医保管理难度增大。在医疗服务过程中除要面对参保患者无限需求和医疗保险有限支付能力的矛盾外，还要兼顾医疗技术发展和自身发展需要。因此，医院在医疗费用控制方面处于是两难的境地。
目前，医保实行"以收定支"的结算方式与定点医疗机构中较高医保费用存在矛盾，如果医疗费用高于最高支付限额，医院将面临很大的经济风险；如果医院中危重患者所占比例过高，医院将面临亏损，因此，导致医院在收治危重危医保患者时存在为难情绪，不利于患者就诊治疗。还有部分医保患者，对"基本医疗"的理解有误，要求医务人员用最好的、最贵的药，不利于医院合理控制费用。
1.5医保政策掌握不熟练 医保工作是一项政策性很强的工作，且涉及到医疗过程的多个方面，要求每个医务人员都要熟练掌握和执行各项医保政策。当前，我国现行的医保政策较为复杂，且军队医院与其它地方医院不同，医保定点机构地位的特殊性与军队医院保密的特殊要求，使得军队医院医保政策信息不能实现网络化直接普及，加上医务人员流动性大，从事医保工作人员少，且工龄短，经验不足，加之日常工作繁忙，没有更多的时间学习、领会医保相关政策，直接影响医院医保工作的顺利开展。
1.6医患之间矛盾不断加大 目前的军队医保政策是在保证合理检查、合理用药的前提下，使真正有需要的患者尤其是危、重症患者，能够得到较高的医疗保障。近年来，医疗保险制度发生了改变。一是按个人按比例分担医疗费用替代了原有的公费医疗制度，使很多患者不愿接受，存在抵触隋绪。二是医保药品分类、诊疗分类繁多且支付方式不同，患者难以理解，导致部分患者在诊疗过程中将不满情绪发泄至医务人员身上，使原本紧张的医患关系更加紧张。
1.7医疗纠纷与费用超标的风险共存 医疗纠纷风险与费用超标风险在军队三级甲等医院就诊的患者共存，就诊的大多数是危、急、重症患者，如果不能得到及时有效的救治，很容易引起医疗纠纷。从保证患者的医疗安全和杜绝医疗纠纷等方面考虑，就可能造成医疗费用超出医保范围。如果将医疗费用控制在医保范围，临床医师就可能选择保守、廉价、疗效差的治疗手段，这就使医院处于患者无限医疗需求与医保有限支付能力的矛盾中，给医院质量管理及成本管理带来巨大的压力。
1.8经费补偿机制不够完善 目前，"以药养医、以检查养医"的传统机制还未能从根本上扭转，定点医院追求的是利润最大化，因此在传统的卫生医疗体制下医院普遍都养成了"以药养医"，"以检查养医"的习惯，尽管相关部门给医院补贴了一部分，但医院靠药品收入来补贴经费不足的运行机制没有从根本上得到解决，成为对定点医院管理的难点。
2 加强医院医保管理
2.1抓好医保政策的宣传培训 医保工作是一项政策性非常强的工作，新的医保政策规定不断出台，而且医保工作涉及到医疗行为的各个环节，这就需要做好医务人员的医保政策培训工作，使每名医务人员都能透彻理解、熟练掌握医保政策并严格执行。医保办应结合国家医保政策适时调整医院实际情况，如定期召开医保工作会，医保管理人员要制定合理的的医保政策培训制度，通过培训，使医务人员熟练掌握医保政策的各项规定和要求，利用医保管理更好地提高医疗质量；要加大宣传力度，设立宣传专栏将医保政策及关于医疗费用报销的注意事项展示出来，为患者提供参考与指导，提高患者对医保工作的满意度。医保管理人员应具备良好的职业素质，耐心细致地向患者做解释工作，化解矛盾，解决问题，平息纠纷。认真接待有关医疗保险问题的投诉、咨询，分析原因，及时协调解决，树立医院良好形象和品牌。随着医疗保险的深入发展，医保患者对医疗保险知识不断了解掌握，就可以做到明明白白消费。比如患者非常关注住院费用中的自费部分，对此经常提出质疑，甚至由此可能引发纠纷和投诉。定点医院必须具备诚信意识，维护医疗保险患者的知情权、健康权，向患者解释清楚，向他们提供费用明细，以避免医疗纠纷。同时也应加强对参保患者医保政策的宣传，让患者真正了解基本医疗保险中"基本"的含义，降低患者对基本医疗保险过高的期望值。
2.2建立完善目标考核等管理机制 要建立考核机制，使医院与科室之间明确责任，签订医保管理责任书，对违规操作以及未按规定要求引发的医患纠纷均纳入考评范围；加强监督管理，对医保患者的检查及用药等费用要定期进行检查，及时消除出现的问题；医保小组成员要定期对医保工作进行检查，定期召开工作会议，交流与沟通。各部门相互协调，确保医保工作质量；分管院长在周会工作总结中，抓重点、分析工作难点，对全院的医保工作进行通报，对工作中存在的问题研究出解决方案，从而达到提高医保管理质量，促进医疗质量的目的。
2.3建立健全的医保管理制度 ①建立和完善医院领导、医教部主任及医保办公室三级组织，明确各级责任，由医保办对医保具体工作的实施进行全程化管理，落实从患者的门诊挂号到出院的的全面掌控和管理；配备专职人员，制定专项制度，如医保质量监控制度、违规处罚制度、处方审核制度等；②加强医保成本核算。医疗保险实行总费用控制、定额结算补偿及按项目支付费用后，由结合现有的成本核算制度，施行医院与科室共同合作管理，将科室的全部资产、设备及职工薪酬都纳入到成本体系中来；③要提高医务人员的综合素质，加强医疗团队素质建设。定期对医务人员进行医保相关知识的业务培训，提高其对医保知识、医保政策以及医保相关药品的熟悉度，做到熟知熟用，增强规避风险的能力。
2.4加强培养高素质的医保管理人员 医疗保险工作是一项全新的工作，比其它四大保险起步晚，缺乏管理经验，要在日常管理中不断的总结经验，提高人员素质，为此必须培养高素质的医院管理人才，这对促进医保事业的健康有序发展至关重要。
2.5规范医疗服务行为，降低医疗成本。医院根据医疗服务的特殊性，加强医德医风建设，对医疗进行动态跟踪，自觉规范其医疗行为：注重病种与检查、治疗、用药的关系，严格遵循因病施治、合理检查、合理用药原则，减少医疗资源浪费，降低医疗成本，提高医疗技术水平和服务质量，树立诚信形象，为医院赢得更大市场，创造更多的社会经济效益。完善计算机网络系统建设，制定完善的反馈系统和令行禁止的执行系统；建立医院内医保监督体系动态跟踪，及时反馈，指导整改，促进医务人员增收意识、政策意识和规范意识，形成较为完善的自我监督约束机制。
2.6加强与医保管理部门和社会的联系与沟通 医院应加强与医疗保险管理部门的协调联系，增进与社会的沟通，医院的医疗保险管理，在做到对内控制的同时，需要做到对外开拓，以取得医疗保险管理部门和社会的支持，以利于医院顺利实施医疗保险有关规定。让医保管理部门了解医院的学科优势、收治病种的特点以及影响医院医疗费用的客观因素，用数据和事实说话，争取获得对医院的理解与支持。基本医疗保险制度是一项系统的、具有公益性的综合工程，在促进经济发展和社会稳定方面起着重要的保障作用。医院只有先给自己定好位，坚持"以患者为中心"的服务宗旨，努力提高经济效益和社会效益，并且不断的增加和完善服务项目，建立强有力的医疗服务监督机制，才能使医院在市场经济的大环境下稳健发展，使患者真正以低廉的价格享受到满意的医保服务。
2.7加强住院患者管理，降低医疗成本。严格控制住院患者出、人院指征，患者在就医过程中，常因用药、费用、服务质量等因素引发医患纠纷。医保办应严格按照医保管理规定，审核是否存在多收、少收以及不合理收费隋况，并及时将情况告之相关科室进行纠正；定期和不定期检查各种特殊药品与特殊项目的使用是否符合规定，患者出院时所带药物是否过量或违反处方原则；正确把握患者入、出院指征，杜绝小病当成大病的现象，对符合出院条件的患者要及时安排出院，减少患者在院时间，同时对在院患者进行严格管理。杜绝挂床、压床住院现象的发生，增加床位周转率，避免医疗资源的浪费，降低诊疗费用从而降低医疗风险，并且能够避免一些医患纠纷的发生，避免医保资金的不合理增长，提高医疗质量，从而达到医保、医疗共赢的目的。
2.8 改善服务质量，提升医院服务管理。医保工作人员要充分发挥军队医院帮扶群众、优质服务的良好传统，改变一直以来患者就医难的现象，提高医疗服务质量。加强医德医风建设，以患者为中心，建立方便、高效的就医程序。强化信息管理，通过互通信息减少复杂的就医流程，将医保管理部门、医院信息中心、医生、护士、患者等相关信息进行互通；医生、护士可及时查阅药品及诊疗项目信息，医保管理部门能随时查阅患者的病历记录以及相关检查等，患者也可通过医院的各个治疗终端进行缴费，不仅优化了就诊流程，也减少了患者的就诊时间。医疗过程中，以患者评价好、医院创收为目标，杜绝过度医疗的行为，严格控制医疗费用、减少不必要的医疗纠纷。对乱开处方、随意治疗、不合理检查等增加医疗保险费用的现象进行严格控制与处罚；务必严格执行医疗收费标准，将检查、治疗以及药品等项目的收费标准公布出来；严格管理药品采购，在保证本院医保规定目录药品的供应的前提下，严格控制目录外药品的进药量；患者就医过程中，主动为他们介绍各项医疗备选方案的优缺点，让患者根据自身情况选择。降低患者住院费用，提升医院服务管理层次。
第9篇
关键词：新医改背景 绩效分配方式 探析
原来的“以药养医”的运营方式，主要的问题是对于医生来说主要不是自身的各种能力和修养，主要是看医生开什么药，什么牌子的药，以及是否是进口的“洋药”。同时医院将医生的主要的福利待遇与药的价格挂钩，同时在医生开药时，医院也在其中获利。这样就形成了一个利益怪圈，医院的收入不是先进的设备和医生高超的医技以及崇高的医德，而是昂贵的药品。这样的行为导致的后果就是无论是否是各方面优秀的医院还是普通的医院，甚至是较差的医院，他们的经济效益“不分上下”，导致更多的医院和医生不愿去专研医术和科技的先进性，更多的是开“贵药”，开“洋药”。最终表现出来的就是国家的财政力度补助越大，反而广大群众的医疗费用越高，中央对广大群众的医疗的扶持，最终流入了私人的腰包，而且广大群众依旧“病不起”，“看不起”。
原来的医疗模式存在自身就存在较大的问题和漏洞，根本原因是利益的固化，部分医院和医疗人员将医疗作为一种牟利的手段，这是从根本上否定了“救死扶伤”的医生的崇高医德。另外一个方面就是将经济利益和医疗简单的合并在一起，否定了其他的精神的褒奖。在改革开放以来，部分医院和医生简单的追求经济效益，不计较个人的医德医技，自身素质“一落千丈”，反而还要更高的待遇和经济收益，真是让人汗颜。在新医改的背景下，医生的经济收入不再与药品挂钩，采用绩效制度，这是我国医疗事业的大发展，促进了改革“攻坚战”进一步取得最终的胜利。
一、新医改背景下医院绩效分配方式的含义以及作用
（一）医院绩效分配方式的含义
主要是指在医院的工作人员，根据其在日常的系统的考核，其他技能比赛和对医院的物质和精神的贡献，以及广大的群众的反馈等多方面数据作为其工资发放标准，福利待遇高低，职务升降等多种自身利益的考核的标准。同时达到医院绩效考核中的规定，那么就按照绩效管理的标准发放相应的绩效利益，这就是绩效的分配方式。
（二）新医改背景下医院绩效分配方式的作用
新医改背景下医院绩效分配方式作为一种日常的管理的手段，它的优势在于可以准确的记载各方面的数据，同时根据客观的数据，评定在这段时期内的医疗人员的工作成果。在医疗改革中，医院的院长的责任更加重要，要求在人员的调动过程中必须重视硬性的考核。对于医院来说，绩效制度的意义在于防止缺乏医疗人员产生懒惰的心理状态，同时将医疗人员的切身的利益与医院的利益相结合。另外一方面的医疗卫生事业除了具有经济效益的性质，同时还有自身的公益性质。进行绩效制度的原因主要是一方面控制医疗人员的不作为，另一方面的意义在于提高自身的公益性质――救死扶伤的国际人道主义的原则。这里具体的阐述一下，可以将绩效分配的意义归纳为以下两个方面：
1、新医改的背景下医院的绩效分配的可以优化外部的考核的标准
过去的考核标准主要是经济效益方面的考核，在公益性质方面的考虑还是必要少的。同时绩效的分配方式下可以多方面的提高医疗的水平，上至医院的院长，下至每一名基层的医疗工作人员都有自己明确的规范和标准，每个人在自己的基础上做好了，因此医院的整体的效益也就上去了，对于医疗工作人员和医院都是有益处的。
2、实施医院的绩效分配制度可以全面提高内部的管理水平
在前面提到了将医院的各项利益和医疗工作人员相挂钩。它的优势在于内部的考核标准统一，并且公开程度高，能够最大程度的调动医疗工作人员的积极性，同时降低了暗箱操作的可能性。同时作为一种常规的考核方式，绩效分配在工资分配，福利待遇以及职位的提升都是最直接的数据，是个人成绩最好的证明，同时对奖金和其他福利的分配都具有积极的意义。
二、新医改背景下医院绩效分配方式的存在的问题
（一）简单的认为绩效考核就是绩效管理，导致绩效分配出现偏差
绩效管理是以人为中心，通过一系列的考核标准，整体进行把握和管理，它的目的是为了使达到一定的目标而预先制定的方法和步骤，同时在实施的过程中及时处理遇到的问题。绩效管理是一个完整的过程，其中主要的阶段是绩效考核的制定，绩效考核的实施，绩效考核的调整，绩效考核的反馈，这是一个有机结合的过程需要多方面的把控，同时根据绩效的管理的内容可以看出，效绩考核只是效绩管理其中的一个部分，简单的理解效绩管理就会造成数据管理的偏差，从而导致绩效在分配时也会一定的偏差。
（二）绩效管理中对于绩效的指标界定不够明显
绩效管理是一个综合的考虑过程，最终影响的是绩效的分配。医院的科室是比较多的，除开临床部门，还有行政管理部门，后勤保障部门，安全保卫部门以及科研部门，这些部门虽然不直接参与临床的医学，但是他们的存在是为了更好的为临床部门提高更好的服务，间接的是为广大群众提供更好的医疗服务。但是部门不尽相同，同时考核的指标就不可能全部相同。现阶段主要的考核方式是什么呢？主要还是人为的考核为主，客观规章制度还是比较少，因此存在一定的主观因素。举个例子，临床部门的医德是救死扶伤，那么科研部门的医德是积极研发安全可靠的医疗设备，那么怎样才是救死扶伤呢？什么又是积极研发呢？因此现阶段主要还是在依据人来评判，因此有必要制定严格规范的考核标准，并且在实际的工作中不断的完善。最终为医院的绩效分配打下坚实的、客观的事实基础。
三、新医改背景下提高医院绩效分配方式作用的方法和措施
在新医改的背景之下，提高医院的绩效分配方式是保障医院、医疗人员以及广大群众的合法的一项重要手段和措施。绩效分配的方式要在绩效管理的体系下全面铺开，同时对于绩效的发放必须制定严格的标准制度，尽量减小人为因素的干扰。
（一）建立完整的绩效考核体系，促进绩效分配的规范和合理
绩效分配时绩效考核的最终阶段，它只是全部的最后一阶段。整个绩效考核阶段从制定绩效到最后的绩效分配应该环环相扣，整体把握，不能断章取义。同时必须使每一名医疗工作者清楚的意识到自身的责任与义务。简单的说完成绩效考核中的内容有奖励，完不成规定有相应的惩罚，最大程度的调动积极性。
（二）绩效管理的标准要统一
保证绩效分配的公开透明，提高全体人员的积极性绩效分配方式应当是标准统一，执行的难度适中，尽力绩效管理的规范一旦统一，全部人员都应该执行，减少人为因素的干扰。
总之，医院绩效分配方式要把握正确的目标以及掌握正确的方式，才是新医改的出发点和落脚点。
参考文献：
[1]白银市第二人民医院高级会计师 黄庆英.绩效考核制度在医院管理制度改革中的应用[N].甘肃日报；2010年
第10篇
[中图分类号]R241[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2007）02（b）-013-4
辨证论治是中医学术的基本特色之一，研究者颇多，但也有一些问题至今仍未能达成共识。本文就近20年有关辨证论治的热点问题作一综述，以期能为该类课题的研究者提供参考。
1 证的概念与本质
1.1 证的概念
对于证的概念，众说不一，主要观点大致有四类：一是证据，认为“证”是证据、证验，此定义是从字的本源出发[1]；二是证候或证候群，如韦黎认为近年来某些所谓标准化和规范化的工作中，某些内容是不折不扣的证候群模式[2]；三是各因素的综合概括。2004年结题的科技部基础性工作项目“中医药基本名词规范化研究”课题组给出的证的概念为：证是对疾病中一定阶段的病位、病性、病势及机体抗病能力的强弱等本质的概括[3]；四是机体在疾病中的定型反应形式[4]。
1.2 证与证候
证与证候等同说。证与证候的含义由于历史的渊源和词义的变迁，至今学者尚有不同看法。有的认为二者是同一个概念，如《医学百科全书・中医学》即认为：“证，是证候的简称，其含义是证据或征象”[5]。证包括证候说。徐木林等通过对《伤寒杂病论》原文的剖析，认为“证”是由证候与病机组成的统一体，即证候是证之外候，是病机的证据，病机是证的内在本质，是证候的根源，证候与病机组成“证”[6]。
证与证候平行说。持此观点的学者多认为二者是本质与外在表现的关系。刘进等认为：从现实来看，证是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括；证候是机体在疾病发展过程中的某一阶段出现的各种症状的概括[7]。郭蕾、王永炎、张志斌提出证候是一个非线性的“内实外虚”、“动态时空”和“多维界面”的复杂巨系统，包括“证”与“候”两个方面。证，是指对疾病所处的一定阶段的病机概括，或非疾病机体的一定阶段的机体状态的概括；候，是指这种病机或状态的可被观察到的外在表现[8]。这里，证与证候仍是本质与外在表现的关系，只是证又拓展了非疾病机体的一定阶段的机体状态的概括含义。朱文锋等亦撰文建议从概念上这样区分：“证”为病变的本质，“证候”为证所表现的现象[9]。
1.3 证的本质
有关证的本质，有些学者从方法论的角度提出看法。如朱文锋认为中医“证”的概念是哲理、医理与临床实践的结合，它源于临床，具有客观实在性，但又是一种抽象了的理念，用现代方法难以实证。中医学对于“证”的研究，要扬长避短，采取以“虚”统“实”的思路[10]。门九章、韩向东提出为揭示“证”的本质，应明确中医“证”与西医“病”的关系；为揭示“证”作为有规律的病理表现这一本质，凡属同“证”，不论何种“病”，皆进行尽可能多的指标检查；寻找微观指标与客观表现的共变关系临床工作完成之后，就可以进入实验研究阶段[11]。陈小野提出证候实质研究中的弱特异性，姚魁武、王阶针对这种弱特异性，提出应从规范中医理论概念、继承发掘古代文献精华与当代专家的系统调研相结合、进行大样本的临床研究、应用现代科技等多方面入手，探索中医证候的实质[12]。
王旭东提出证的本质是疾病的现时状态或机体功能的现时状态[13]；危北海也认为“证是机体对病因的整体反应状态、抗病调控反应状态”[14]；祝世讷认为“证”在本质上是功能性病变，“病”在本质上是器质性病变[15]。孙屏蹇等认为中医学反映邪气的损伤表现就是“病”，证机是人体对外来刺激的反映机制和自我调节机制[16]。
宋红普试图从体质与证的关系中挖掘证的本质。他提出体质和证密切相关，体质因素决定着疾病的发生与证型，决定着证的转归和疾病的预后，体质和证共同反映着人的生理病理状态[17]。匡调元也认为体质往往决定着他的生理反应的特异性及其对某种治病因子的易感性和所产生的病变类型的倾向性[18]。王琦则认为：体质与证既有着本质的差别，又有着密切的联系。证的背后或多或少体现着个性的体质特点，但在一定情况下，某些证候与体质状态并不一致。当某些疾病超越体质制约的过程时，则又反过来影响体质的改变[19]。
2 辨病与辨证
2.1 二者关系
多数学者认为一般情况下病与证是相随的，二者应结合起来运用。如徐永昌等撰文从历史的角度认为辨病辨证论治一直是中医的精髓[20]。杨维益等提出有关辨证论治的六个方面的令人困惑的思考，认为在“上面提出的六个问题未能满意解答之前，我们应当辨证论治与辨病论治并重，不要厚此薄彼”[21]。周仲瑛在谈到辨证与辨病时也认为二者有相互补充的关系[22]。刘保延、张志斌从古典医籍有关外感病辨证方法的梳理中，得出每种辨证方法都是以一类疾病为基础，每一种辨证方法所辨之“证”必须与作为基础的“病”相结合[23]。
2.2 辨病之“病”是西医的“病”还是中医的“病”
徐永昌等提出在疾病某个阶段“无证可辨”，如某些恶性肿瘤、高血压、冠心病等，早期诊断只能是西医的诊断仪器和化验及病理检查等，中医治疗的根据只能是对同种疾病积累起来的治疗经验和中医现代的研究成果，可见这里所说的辨病主要指辨西医的“病”[25]。余瀛鳌数十年来从事临床诊疗和文献研究，一直认为辨证论治和辨病论治的结合非常重要，他本人始终着力于“通治方”的研究和临床运用。对于“病”，他认为不只是中医病名，应该说，西医病名已经占有了相当重要的位置[25]。
周仲瑛则强调中医的辨病不能单纯理解成辨西医的病。中医的病名内容很多，有些至今仍有特殊意义，如中风病。对现代医学病名的认识，也必须以临床表现和病机为依据，切忌“对号入座”。如西医的“糖尿病”不等于中医的“消渴”，而中医的消渴，也绝不仅含糖尿病。那种认为中医只有辨证，而辨病仅是指西医病名诊断是不够全面的。由此看，周老主要是强调辨中医的“病”[22]。
岳美中在晚年总结一生治疗经验指出：“我们体会到若能不停留于辨认证候，还进而辨病，辨病名（包括中医病名和西医病名），论治注意古今专方专药的结合运用一定成果更好；同时，也只是在此情况下，因人因时因地制方的作用才更有治疗价值”[26]。这里，岳老明确提出辨病名同时包括中医病名和西医病名。
2.3 如何结合
周仲瑛是辨证的同时根据“病”的不同选择不同的药物。如中医辨证同属阴虚火旺证，如见于肺痨，用秦艽鳖甲散；见于失眠，用黄连阿胶汤；见于遗精，用知柏地黄丸；见于心悸，用天王补心丹；见于汗证，用当归六黄汤；见于郁证，用滋水清肝饮[22]。邱德文认为辨证与辨病结合主要形式有两种：一是辨证分型。这是目前中医临床各科已普遍采用的一种形式。二是辨证论治加专方专药。这也是逐步通过从临床实践积累上升而成的经验总结[27]。余瀛鳌则是用中医的理论分析西医“病”的病机而采用不同的治法。如消渴为西医所说的糖尿病，一般采用益气养阴、清热生津调中，但中医的消渴可能还包括西医的尿崩症、甲状腺功能亢进等病，治法就与糖尿病有所不同。同样是消渴，西医诊断不同，其立法、方药往往同中医有异，有时尚须另开施治法门[25]。王今觉则提出辨病证医药学，即在临床时首先根据“病”，研究针对核心征结的药物（核心方药），再对于“病”的个性特征（“证”）进行辨证论治，使用药物（卫星方药）[33]。
3 宏观辨证与微观辨证
所谓微观辨证，沈自尹的定义是“在临床上收集辨证素材的过程中引进现代科学，特别是现代医学的先进技术，发挥它们长处在较深入的层次上，微观地认识机体的结构、代谢和功能的特点，更完整、更准确、更本质地阐明证的物质基础……简言之，是试用微观指标认识与辨证”[29]。邱德文撰文认为近代科学技术的不断发展，特别是实验诊断、医学影像诊断方法的运用，以及现代检测仪器，检测手段弥补用肉眼观察的不足，使中医对疾病的认识不断深化[27]。杨维益等也认为：中医的传统辨证方法是宏观辨证，是“知内揣外”、“有诸内必形诸外”的观点，而微观辨证就是从检测指标来证实宏观辨证的正确性，是通过寻找一定的生理、生化指标来印证中医的证，从而认识在证出现时人体内部的病理变化，用实验分析补充直观的外象观测和传统的逻辑推理[30]。
4 辨证论治的规范
4.1 寒温统一
这个问题从50年代以来一直受到学者们的关注和研究。近20年来依然有学者继续提出自己的看法。肖德馨提出以六经概三焦卫气营血的“六经辨证纲要”[31]。邓铁涛则认为从建国以来中医治疗急性传染病的资料来看，主要是采用了卫气营血辨证，因此应该将温病与伤寒统一于卫气营血辨证方法之下[32]。仁则把伤寒温病辨证分析综合，分别从伤寒太阳病与温病上焦卫气分证；伤寒少阳、阳明、太阴病与温病气分证；伤寒少阴病、厥阴病与温病下焦营分、血分证三部分总结异同，并统一为一个辨证体系[33]。万有生则认为应以表里寒热虚实为纲，以六经、三焦、卫气营血、脏腑为目，分为表寒虚实证治、表热虚实证治、表里寒热虚实证治、里热虚实证治和里寒虚实证治[34]。
4.2 证的规范化
当代有关证的规范化自80年代轰轰烈烈展开，从国家中医药管理局的重要课题到各个中医研究机构到许多专家学者，都投入大量的精力，做了大量工作，取得了许多重要成果。研究内容主要包括：一是病名证名的规范。研究成果有《中医药学名词》、《中医药常用名词术语辞典》等；二是疾病与证候的分类与结构的规范。如有关证候的国标、行标、中药新药临床研究指导原则等；三是病证的诊断标准。学者们根据中医古籍记载和临床流行病学调查研究，已经制定出若干病证的诊断标准。如中风、脾气虚、心气虚、肾气虚证等等。
4.3 辨证论治新体系
相对于寒温统一，还有许多学者试图融合各种辨证体系的优点，形成统一的辨证体系，学者们从不同的角度提出观点，方药中的“辨证论治七步”和秦伯未的“十四纲辨证”是其中影响广泛的代表。近20年建立统一的辨证新体系依然是中医界研究热点，如：
徐木林提出的新体系是以五脏系统为核心，其层次结构是五脏系统病名辨证论治；证由“辨证五环节”（即病因、病位、病性、病机、病势）组成，证的层次是基本证复证多级复证；证的核心是病机，病机由三要素组成[35]。
孙屏蹇等认为要综合各种辨证体系，首先要使他们的优势特征结合在一起，如“六经辨证重在病的动态分析，八纲辨证重在病性分析，脏腑辨证重在病位分析”。通过分析，孙氏等认为“病位、病因和体质是形成证候的三大要素，辨证就应在综合临床各种症状和体症的基础上，充分利用中医基础知识，重点分析三大要素，从而作出正确的证候判断”[36]。
朱文锋认为“辨证”就是要辨别当前证候的部位与性质，这是形成辨证统一体系、方法的基础。归纳辨证的基本要素，“辨病位”包括辨证候部位的脑、心、肺、脾、肝、肾等和辨证候层次的卫分、气分、营分、血分，太阳、阳明等约30项左右。“辨病性”是指辨别证候变化的本质属性，即形成当前证候的本质性原因，包括“气、血、阴、阳、津、精虚、亡阴、亡阳、陷、不固、风、寒、湿、燥、火热、暑，虫、食、痰、饮、水、滞、瘀、血热、血寒、闭、逆、余(毒、脓等)”等约30项内容。明确辨证的60项左右基本要素，由辨证要素组成约150个常见证，约800个规范证名，然后以脏、腑、体、窍病位为纲进行证候归类[37]。
王永炎院士继2004年发表“完善中医辨证方法体系的建议”后，张志斌、王永炎提出：中医证候系统是一个非线性的多维多阶的复杂系统，必须引进复杂科学的理念，建立一个既符合现代规范要求，又能够适应临床证候动态多变的复杂情况，合理体现辨证论治圆机活法特色优势的、多维多阶的辨证方法新体系。以象为素，以候为证，病证结合，是构建辨证方法体系的中心理论。证候要素，应证组合是构建辨证方法体系的两个重要环节，这两个环节的关键在于降维升阶。首先是通过证候要素的提取，将复杂的证候系统分解为数量相对局限、内容相对清晰的证候要素；然后通过各证候要素间的组合、证候要素与其他传统辨证方法系统的组合等不同的应证组合方式，使辨证方法体系不再是一种由各种具体证候单纯的线性联系组合的平面，而具有复杂的多维多阶立体交叉的非线性特征，但是通过清晰的证候要素表达与应证组合规律的寻找，这一复杂的辨证方法体系具有可控性[38]。这一构想已被列为国家重点基础研究发展计划，正在深入研究之中。
5 辨证论治的发展
5.1 发展和趋势
邓铁涛举例热带病研究对青蒿素治疗疟疾的辨证应用等，说明“中医辨证论治理论与实践将随着时代的发展借助于新科技而不断深入不断提高”，同时谆谆教导：“中医药学必须走自己的道路， 走按照自身发展规律的道路，不能走拿西医理论改造中医、以现代化之名去化掉中医之路，否则将成为中华宝贵文化的败家子， 成为炎黄子孙的千古罪人[39]”。
邱德文总结辨证论治的五大趋势：辨病与辨证相结合的趋势；宏观辨证与微观辨证相结合的趋势；方剂剂型改革的趋势；综合治疗（包括针灸治疗、气功、推拿、按摩及其他非药物疗法、各种自然疗法、药膳、养生康复、心理疗法及音乐疗法、色彩疗法等）的趋势；辨证论治规范化的趋势[40]。
马梦茵、陈家旭总结辨证论治的发展方向：辨证论治和辨病论治相结合； 辨证论治和现代医学检查相结合；辨证论治与动物实验相结合[41]。
5.2 对辨证论治的质疑
王旭东从历史角度阐明辨证论治的法则直到南宋之后才确立其统治地位，之前并不是中医的主流。从辨证的角度提出，辨证论治是一种“以不变应万变”的思维方法，只注重“思辨”，懒于“循名责实”，在其“灵活变通”的特点背后，隐有“保守”的潜在性质；辨证论治取得疗效的高低有很强的主观性，它对许多医学事实缺乏指导和解释能力，这是中医治疗体系难以客观化、规范化的主要障碍[13]。王玉川认为所谓的“坚持突出中医特色”实际上是一个只求稳定不求上进的口号， 是个套在中医工作者头上的紧箍咒，对中医学术的发展有百害而无一利，必须予以废除[42]。
综上所述，学者们对于辨证论治各方面的研究不可谓不丰富、不深入，从定义、本质、比较、规范各个层次进行了深入探讨，从传统中医辨证方法体系到现代中医辨证中出现的新情况、新问题、新趋势作了不同角度的分析，从国家到地方到个人都投入了大量的精力、物力、财力，获得了一批具有权威性和科学性的研究成果；但是有关辨证论治的许多问题还没有取得广大中医工作者的共识，有些研究成果在临床上推广的情况也不太理想，尚需大家群策群力，把辨证论治的研究工作进一步深入开展下去。
[参考文献]
[1]陆广莘.中医学的辨证论治原理[J].中国中医基础医学杂志，1996，2（5）：3.
[2]韦黎.病、证、症、候的沿革和证候定义的研究[J].中国医药学报，1996，2（11）：7.
[3]中医药学名词审订委员会.中医药学名词[M].北京：科学出版社，2005.81.
[4]匡调元.人体体质学：中医学个性化诊疗原理[M].上海：上海科技出版社,2003.198.
[5]《中医学》编辑委员会.中国医学百科全书・中医学[M].上海:上海科学技术出版社，1997.621.
[6]徐木林，黄修涛，王秋琴，等.“证”是病机与证候的统一体――从《伤寒杂病论》谈起[J].国医论坛，2002，17(5):1－3.
[7]刘进，徐月英，梁茂新.证及其易混概念的辨析[J].医学与哲学，1998，
19(9):472－475.
[8]郭蕾，王永炎，张志斌.关于证候概念的诠释[J].北京中医药大学学报，2003，26(2):5－8.
[9]朱文锋，黄碧群.证、证候的辨析与规范[J].山西中医，2005，21(3):1－3.
[10]朱文锋.论中医“证”的实质与辨证方法[J].湖南中医学院学报，2001，21(3):34－35.
[11]门九章，韩向东.中医“证”的研究思路再探讨[J].中国中医基础医学杂志，1998，4(5):18－19.
[12]姚魁武，王阶.中医证候实质研究的现状与思考述评[J].中医药学刊，2003，1（9）:3-5.
[13]王旭东.辨证论治法则的历史观、辨证观[J].中国医药学报，1988，3(1):53－55.
[14]危北海.有关证的实质的探讨[J].中国医药学报，1998，13（4）：6－8.
[15]祝世讷.深化“证”的研究，发展功能病理学[J].山东中医药大学学报，1997，21(2):88－92.
[16]孙屏蹇，张成博.对辨证与辨病的探讨[J].山东中医药大学学报， 2000，24(3):47，172－175.
[17]宋红普.体质分析与辨证论治[J].中医研究，1998，11(4):1－3.
[18]匡调元.人体体质学：中医学个性化诊疗原理[M].上海：上海科技出版社,2003.198.
[19]王琦.中医体质学[M].北京:中医药科技出版社,1995.296－297.
[20]徐永昌，杨军.辨病辨证论治古今观[J].中国医药学报，1996，11(4):6－8.
[21]杨维益，陈家旭，王天芳，等.对中医辨证论治于辨病论治的思考[J]. 北京中医药大学学报，1996，19(2)：13－15.
[22]过伟峰.审证求机知常达变――周仲瑛教授谈中医临床辨证的思路与方法[J].南京中医药大学学报(自然科学版)，2000，16(3):133－136.
[23]刘保延，张志斌.古代辨证方法的研究思路探讨[J].中国中医基础医学杂志，2004，10（5）：7－8.
[24]徐永昌，杨军.辨病辨证论治古今观[J].中国医药学报，1996，11(4):6－8.
[25]余瀛鳌.溯因・辨病・辨证论治三大要素[J].中医药学刊，2003，21(3):329－330.
[26]中国中医研究院.中国中医研究院三十年论文选[M].北京：中医古籍出版社，1986.21.
[27]邱德文.中医辨证论治发展的五大趋势[J].贵阳中医学院学报，1992， 14(1):1－4.
[28]王今觉.从辨病用药、辨证论治谈辨病证医药学[J].中医杂志，2000，41（7）：443.
[29]沈自尹.微观辨证和辨证微观化[J].中医杂志，1986,5（2）：55.
[30]杨维益，陈家旭，王天芳.关于中医“证”研究的思考[J].中国医药学报，1996，11（1）：5.
[31]肖德馨.六经辨证纲要[J]. 北京中医学院学报，1986，8(3):1-8.
[32]邓铁涛.邓铁涛医集[M].北京:人民卫生出版社，1995.106－109.
[33]仁.伤寒温病辨证论治规律的研讨[J].贵州中医学院学报，1985,6(2): 5－11，(3):1－4.
[34]万友生.论热病的寒温统一和内外统一[J].中国医药学报，1986，1（1）：10－13.
[35]徐木林，王秋琴. 对走向“现代中医学”一些问题的思考[J]. 山东中医药大学学报，1997，21(1):59-62.
[36]孙屏蹇，张成博. 对辨证与辨病的探讨[J]. 山东中医药大学学报， 2000，24(3):172－175.
[37]朱文锋. 创立统一的辨证方法与体系[J].湖南中医药导报，2003，9(1):7－10.
[38]张志斌，王永炎. 辨证方法新体系的建立[J].北京中医药大学学报，2005，28(1):1－3.
[39]邓铁涛. 再论辨证论治[J]. 新中医，1999，31(4):8－9.
[40]邱德文.中医辨证论治发展的五大趋势[J].贵阳中医学院学报，1992， 14(1):1－4.
[41]马梦茵，陈家旭. 论辨证论治的发展方向[J].中国医药学报，2004，19(6):367－369.
[42]王玉川. 关于“辨证论治”之我见[J].中医教育，1999，18(3):9－10.
第11篇
【关键词】 关节炎，类风湿；痹证；肾虚；补肾法
类风湿关节炎是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症，增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。类风湿关节炎属于中医“痹证”范畴。中医学认为痹证的病因以风寒湿为外因，肾虚为内因。运用现代科学的研究成果阐释类风湿关节炎肾虚证的发病机理，对于认识和治疗类风湿关节炎，促进中西医结合的发展都具有重要的理论和现实意义。
1 肾虚是类风湿关节炎发生的重要内因
《素问・痹论》云：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”。《素问・评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚”。王肯堂更明确地指出“痹病有风、有湿、有寒、有热……皆标也，肾虚其本也”；说明肾虚是痹证发病的重要因素。《素问・百病始生篇》云：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”。正气不足，病邪乘虚侵袭，壅塞经络，留滞于内，交阻于骨骱经络，使气血不得营运而发生疼痛。“肾主骨生髓”“久病及肾”，然肾中阴阳的虚衰又促使病情的进一步恶化和（或）形成久治不愈、反复发作的特性，可见肾虚是痹证的内因。肾虚为本，痹痛为标，本虚标实是痹证的根本。
“肾为水火之脏，督统一身之阳”“卫出下焦”，若卫阳空疏，屏障失调，易致风、寒、湿、热等外邪乘虚侵袭。既病之后，机体无力驱邪外出，使邪气由卫表、皮毛、肌腠渐次深入经络、血脉、筋骨，留于关节。病久痰浊瘀血逐渐形成，造成痹证迁延难愈，最后关节变形活动受限，而成顽痹。此外，“肾主水”，肾脏主持与调节的人体水盐代谢及机体代谢产物排泄，也主要是依赖肾阳气完成的。肾脏在维持上述代谢方面起主导地位。如肾气不足则气化失常，引起代谢功能障碍而致病，所以《素问・水热穴论》曰：“肾者、胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤……，聚而生病也”；又曰：“诸水皆生于肾”。人体水液代谢虽然和肺的宣降、脾的运化有关，但是对其影响的关键还是肾脏。临床上常见类风湿关节炎患者四肢关节肿胀，甚至出现关节积液、浆膜腔积水，其原因就是肾阳气化功能失调所致[1]。
“肾主骨生髓”精辟地解释了肾与骨之间的生理病理。肾主五脏之精，生命之根，骨为藏髓之器，受髓之充，血所养，精而生。肾精充足，骨髓化生充足，骨骼得养，则骨骼坚实，强壮有力，肢体关节活动灵活，作用强力。正如《医法心传》所云“在骨内髓足则骨强，所以能作强，耐力过人也”，否则“肾衰则形体疲极也”，充分说明了骨与关节的生理病理受肾所支配，肾之精气的盛衰决定骨与关节的强弱。因此，肾虚与痹证的发生有着明显的因果关系，肾虚为本，痹痛为标，本虚标实则是痹证的根本。
此外，研究发现类风湿关节炎具有一定的遗传倾向，更说明先天禀赋的重要性。肾为先天之本，藏精生髓，主骨。肝肾同源，肝为罢极之本，藏血主筋，统司筋骨关节，亦调畅气机，推动气血的运行。肾虚精亏则表现为骨髓不充、骨节不利。另外精血同源，精亏则气血生化不足，肝失血养肝体不用，则肝失疏泄，气机不畅则易聚湿成痰，血凝成瘀，不通则痛；痰瘀互结易形成皮下结节、皮下紫斑等。女性类风湿关节炎发病率更高，且其发病每与经、胎、产等激素水平变化有关。临床资料显示，女性类风湿关节炎患者妊娠期间病情减轻，口服避孕药的女性发病减少，而产后病情通常恶化[2]。盖“女子以肝为先天”，经、胎、产每易耗损阴血，故类风湿关节炎最易由肾虚精亏导致肝肾亏虚而发病[3]。
近年来的研究发现，中医的肾与下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）的功能密切相关，肾阳虚证具有不同程度的HPA功能低下，温补肾阳能有效改善HPA功能[4]；而类风湿关节炎患者促肾上腺皮质激素（ACTH）对促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）的刺激也表现出HPA轴应答能力下降[5]。现代实验研究已经通过多种研究手段，从整体功能到形态学变化，从组织器官水平到细胞分子水平，探讨了不同方法所致肾虚证对类风湿关节炎发病的影响。艾景录等[6]以Ⅱ型胶原免疫注射法制作实验性痹证模型，复加雄鼠雌激素应用法和雌鼠卵巢切除法所致肾虚，以观察肾虚痹证的发生机理。实验结果显示，卵巢切除法所致肾虚加重了Ⅱ型胶原诱发的关节炎（CIA）动物的病情，可能是CIA痹证发病的重要内因。
2 补肾法治疗类风湿关节炎的临床研究
肾虚为本，痹痛为标，本虚标实是类风湿关节炎的根本。据此，中医确立了从肾论治的原则，以标本兼顾，扶正祛邪。近年来，许多医家应用补肾法治疗类风湿关节炎，取得了很好的效果。著名中医学家朱良春[7]教授认为，益肾壮督以治其本，蠲痹通络以治其标。“益肾壮督”包含两个含义：一是补益肝肾精血；二是温壮肾督阳气。组方用药时强调“虫蚁搜剔，钻透驱邪”的特性。朱良春教授创立的益肾蠲痹丸，重用熟地黄、当归大补肾中真阴，又用全蝎、蜈蚣、僵蚕等搜风通络，可谓标本兼顾。益肾壮督不仅适用于痹证的稳定期、恢复期治疗，即使在起病初期、发展期也可采用，只不过应以治标为主。焦树德[8]教授确立了痹治疗大法以补肾祛寒为主，辅以化湿散风、养肝荣筋、祛瘀通络，在处方立药上，其自拟补肾祛寒治汤，方中以熟地黄填精补血、滋养；制附片补肾阳，祛寒邪，温阳化气；川断、补骨脂补肾壮筋为君药，充分体现了“温肾扶阳，培阴生阳”之妙用。刘海涛等[9]以益肾蠲痹消痰化瘀法，采用自拟益肾消痰化瘀方（药物组方：续断、桑寄生、补骨脂、胆南星、白芥子、当归、地龙等）治疗118例类风湿关节炎患者，治疗组总有效率为94%，而且X线片骨质异常改善率为68%，明显高于对照组。杨德才[10]教授的经验方补肾壮骨汤则能改善类风湿关节炎患者的关节症状，恢复其关节功能。左芳等[11]运用补益肝肾、活血化瘀法治疗类风湿关节炎65例，显效18例，有效44例，无效3例，总有效率为95.38%，且补益肝肾、活血化瘀法对类风湿关节炎临床及实验室多项指标有显著改善（P < 0.05）。张杰等[12]则采用补肾祛湿中药对类风湿关节炎活动期关节疼痛患者进行治疗，观察其对关节疼痛指数的影响，结果显示，在非甾体类抗炎药及免疫抑制剂治疗的同时加服自拟补肾祛湿中药，可使类风湿关节炎活动期VAS数值，ESR、CRP、RF等指标明显改善，均优于单纯西药治疗。吉海旺等[13]观察以补肾活血法为主治疗43例中、晚期类风湿关节炎的临床疗效，治疗组处方：羊藿、仙茅、巴戟天、金毛狗脊、川续断、松节、红花、三棱等。对照组服用雷公藤总甙片。结果两组在改善症状、休征及实验室检查方面均有较好疗效，治疗组总体疗效及肿胀、血黏稠度改善优于对照组，且不良反应较少。吉海旺等认为以补肾活血法为主治疗中、晚期类风湿关节炎疗效佳。苏励等[14]选择有补益肝肾、强筋壮骨、化痰祛瘀作用的截痹回春方，药用生黄芪、生地、汉防己、莪术、僵蚕、露蜂房、川芎、当归、生白芍、熟薏苡仁、猪苓、茯苓、鸡血藤、狗脊、皂角刺、补骨脂、骨碎补、女贞子、白花蛇舌草等，治疗类风湿关节炎患者20例，结果显效5例，有效13例，无效2例，总有效率为90%。苏励等主张在开始治疗类风湿关节炎时就尽早使用补益肝肾、祛瘀化痰的药物，并在长期疾病治疗过程中坚持应用，能抑制滑膜增生和血管翳形成、阻止骨质破坏。徐长松等[15]观察补肾清络方治疗类风湿关节炎，将40例患者随机分为两组，治疗组20例用中药补肾清络方治疗，对照组20例予雷公藤多甙片治疗，3个月为1个疗程。结果治疗组总有效率为95%，优于雷公藤多甙片对照组的80%（P < 0.05）。两组治疗前后症状、体征及实验室指标比较，治疗组优于对照组（P < 0.05或P < 0.01）。
3 补肾法治疗类风湿关节炎的实验研究
自20世纪60年代起，以沈自尹院士为首的研究小组，通过研究中医“肾本质”，发现不同病种的肾阳虚患者下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）功能低下[16]。现代药理学认为，中医药对类风湿关节炎有肯定治疗作用，其原因之一在于一些中药临床也表现出类激素样作用。此类中药发挥类激素的作用，包括有直接的皮质激素活性的作用和兴奋HPA轴的作用，上调糖皮质激素受体的作用和影响肝细胞对激素代谢的作用[17]。一些学者在实验中观察到补肾活血中药能降低血清的细胞因子，从而达到治疗类风湿关节炎的作用。如中药仙茅、羊藿、菟丝子温补肾阳、祛风散寒除湿、强筋骨，尤其是对激素减量后出现“皮质激素撤减综合征”的患者，补肾阳可帮助其巩固疗效，减少撤停激素带来的副作用；而川牛膝、枸杞子补肝肾、强筋骨、利关节，尤其是对应用大量激素引起的“医源性肾上腺皮质功能亢进”，更应加大滋阴清热补肾之药物[9]。研究还表明，雄性激素睾酮亦具有明显的保护作用，男性类风湿关节炎患者的血浆游离睾酮明显降低[18]，而且给男性患者用雄性激素替代治疗后病情明显改善[19]。补肾法通过调节低下的HPA轴功能，可直接作用于靶腺，促进雌二醇与睾酮的分泌[20，21]。因此，补肾方药有可能通过促进雌二醇与睾酮分泌的途径来抑制类风湿关节炎的免疫炎症反应。大量动物实验也证明[11]，补益肝肾、活血化瘀药能促进软骨与骨质的修复，增加骨密度，阻止骨质破坏的进一步发展。有实验表明，补肾活血药如丹参、血竭、骨碎补、熟地黄、续断、自然铜等能促进成骨细胞成熟及软骨细胞和骨质的生长，帮助软骨破坏的修复[22，23]。具有补肾壮督作用的益肾蠲痹丸能修复胶原诱导关节炎关节软骨缺损区[24]。动物类中药大多具有补益肝肾、通补奇经、活血化瘀等作用。如鹿角胶、龟板胶、乌梢蛇、白花蛇、全蝎、蜈蚣等，这类药的主要成分是胶原蛋白，近年来口服胶原蛋白诱导的口服免疫耐受对类风湿关节炎等自身免疫病的治疗作用备受瞩目。II型胶原是关节软骨的主要成分，针对胶原的免疫反应在类风湿关节炎的炎症持续和软骨侵袭过程中起重要作用；若能使胶原反应性T淋巴细胞产生耐受性，无疑能抑制滑膜炎症和软骨侵袭[25]。周学平等[26]以益肾蠲痹、消痰化瘀为基本治疗大法，研制了舒关温经冲剂（温经组处方由仙灵脾、制川乌、续断、威灵仙、白芥子、蛾虫、熟地、蜈蚣、鸡血藤组成）与舒关清络冲剂（清络组处方由生地、制首乌、石萝藤、秦艽、鬼箭羽、胆南星、露蜂房、地龙组成），并分别进行了动物实验研究，提示两种冲剂能明显提高弗氏完全佐剂关节炎大鼠血清SOD水平，降低血清白介素1、血浆前列腺素E2和血栓烷B2的含量，与模型组比较有显著性差异，认为两种冲剂具有抗炎镇痛、调节免疫紊乱、抗氧化、抗高凝等多种综合作用。许得盛等[27]以补肾益气、祛风活血药组成类风关合剂（由雷公藤、仙灵脾、生地、黄芪、乳香、没药、蜈蚣、威灵仙、益母草、鸡血藤组成）治疗类风湿关节炎。实验研究显示，类风关合剂和单味雷公藤均可减轻类风湿关节炎模型鼠病变关节的肿胀；类风类合剂减轻滑膜细胞炎症、软骨细胞纤维变性方面的作用较雷公藤强；而在致免疫器官萎缩及抑制免疫细胞对有丝分裂原的增殖反应方面的作用较雷公藤小，提示类风类合剂可能通过改善T细胞亚群分布及细胞免疫功能缓解或减轻类风湿关节炎病症。
4 总结与展望
中医学以整体观念、辨证论治为指导，通过长期的、大量的临床实践，积累了丰富的治疗类风湿关节炎的经验。归纳起来，其治疗主要采用分型辨治、专方专药、针灸及外治、综合疗法和中西医结合等，具有疗法多、毒副作用少、价格低廉的特点。近代医家认为，类风湿关节炎总的病因病机除“风寒湿三气杂至合而为痹”的机理外，更重要的是还具有以下的特点：素体肾虚；冬季寒盛，感受三邪，肾气应之，寒袭入肾；复感三邪，内舍肝肾。可见，肾虚是导致本病发生的根本原因，采用补肾法治疗类风湿关节炎能取得很好疗效。
但是，采用补肾法治疗类风湿关节炎，应重点探讨补肾中药通过多途径、多环节发挥作用，尤其是客观评价补肾方药早期干预活动期类风湿关节炎的疗效；客观评价补肾为主在类风湿关节炎治疗中的地位；探索能提高类风湿关节炎远期疗效的较为理想并利于推广的能体现中医治疗优势的规范方案，并初步建立中医药治疗类风湿关节炎的临床疗效评价指标。
5 参考文献
[1] 刘石柱，刘燕.论肾阳虚与痹证[J].中华临床医药，2002，3（13）：57.
[2] Hazes JMW，LiangMH，Willett WC，et a1.Reduced of the risk of rheumatoid arthritis among women who take oral contracept ires[J].Arthritis Rheum，l990，33（1）：947-949.
[3] 吴颉，张碧擎，周学平.类风湿关节炎从肾虚精亏论治初探[J].江苏中医药，2002，42 （10）：7-8.
[4] 沈自尹.从肾本质研究到证本质研究的思考与实践[J].上海中医药杂志，2000，34 （4）：4-7.
[5] 孙健，邵福灵.类风湿关节炎下丘脑-垂体-肾上腺轴 [J].临床荟萃，2007，22（18）：1163-1165.
[6] 艾景录，吕爱平，徐世杰，等.性腺功能异常型肾虚痹证发生机理的实验研究[J].中国中医基础医学杂志，1995，1（1）：42-44.
[7] 史宇广，单书健.当代名医临证精华・痹证专辑[M].北京：中医古籍出版社.1998.
[8] 阎小萍，焦树德.痹三悟[J].中国医药学报，1993，8（5）：47-49.
[9] 刘海涛.益肾消痰化瘀法治疗类风湿关节炎[J].甘肃中医学院学报，2005，22（3）：17-19.
[10] 尹谢添，杨德才.补肾壮骨汤治疗类风湿关节炎临床观察[J].湖北中医药大学学报，2011，13（2）：18-20.
[11] 左芳.补益肝肾、活血化瘀法治疗类风湿关节炎65例[J].天津医药，2009，37（11）：963-964.
[12] 张杰，杜文彬.补肾祛湿中药对类风湿关节炎活动期关节疼痛的治疗作用[J].中国中医药信息杂志，2010，17（4）：70-71.
[13] 吉海旺，姚淑莲，罗强，等.补肾活血法为主治疗类风湿性关节炎43例临床观察[J].中医杂志，2001，42（10）：609-610.
[14] 苏励，陈湘君，周时高，等.补肾祛瘀法治疗类风湿性关节炎远期疗效观察[J].辽宁中医杂志，2001，28（12）：727-728.
[15] 徐长松，周学平.补肾清络方治疗类风湿性关节炎临床研究[J].吉林中医药，2008，28（2）：110-111.
[16] 姜春华，沈自尹.肾的研究[M].2版.上海：上海科学技术出版社，1981：213.
[17] 郭明阳，阎翔，张俊，等.类激素样作用中药类激素机理探要[J].中国中医急症，2009，18（1）：73-74.
[18] T D Spector，L A Perry，G Tubb，et a1.Low free testosterone levels in rheumatoid arthritis[J].Ann Rheum Dis，1988，47（1）：65-68.
[19] Maurizio Cutolo MD， Enrico Balleari MD， Massimo Giusti MD ，et a1.Androgen replacement therapy in male patients with rheumatoid arthritis[J].Arthritis Rheum，1991，34（1）：l-5.
[20] 王文健，沈自尹，张新民，等.补肾法对老年男性下丘脑-垂体-性腺轴作用的临床和实验研究[J].中医杂志，1986，27（4）：32-36.
[21] 张新民，沈自尹，王文健，等.补肾中药对大鼠生殖内分泌作用机理的研究[J].中医杂志，1995，36（11）：685-687.
[22] 李玉秀，肖淑春，李廷富，等.活骨冲剂治疗股骨头无菌性坏死的实验研究[J].中国中西医结合杂志，1994，14（6）：360-362.
[23] 吕爱平，张枢明，艾景录，等.传统接骨对创伤性骨痹影响的实验研究[J].中医杂志，1994，35（5）：30l-302.
[24] 吕爱平，王安民，曾晓莲.益肾蠲痹丸对大鼠实验性痹证影响的病理学研究[J].中医杂志，1988，29（6）： 49-51.
[25] 陈伟，焦树德.补肾化瘀法阻止类风湿关节炎骨质破坏的研究现状与展望[J].中国中医药信息杂志，2002，9（10）：9-11.
第12篇
【关键词】以房养老信托 反向抵押贷款
引言
2013年《中国老龄事业发展报告》中显示我国老龄人口已经达到2.02亿，我国已经进入深度老龄化社会，但老龄人口的实际赡养比不足5：1。受到计划生育政策影响，我国家庭结构发生巨大变化，传统的“养儿防老”方式愈显单薄。此外，我国养老金也存在较大的缺口，票子养老也遭遇较多障碍，而西方国家提出的“以房养老”理念正好能够将作为家庭主要财富的房屋转变成养老资源的有益补充，改善“有房富人，现金穷人”的“中国穷老人”的生存现状。我国各城市也纷纷开展“以房养老”模式，如2005年南京汤山的“以房换养”模式、2007年上海的“售房反租”模式、2011年中信银行率先推出的住房反向抵押养老产品。在2013年，国务院才正式提出开展住房反抵押贷款保险试点，但是受到我国国情、养老观念、政策、体制上的障碍，开展的“养老模式”不是以失败告终就是需求不足。信托作为一种高度灵活的财产管理制度，具有财产管理、破产隔离、投融资、财产分拆等基本功能，在国外其已被广泛运用到民事、商事和社会公益领域。如果将信托应用到以房养老理念中，创造一种新型的以房养老模式，不仅能作为一项很好的理财产品拓宽老年人养老资金来源，又能为老年人提供投资理财渠道，此外还可解决老龄人的财富传承问题。与反向抵押贷款模式相比，以房养老信托模式具有更大的优势和功能。
一、以房养老信托的含义与特征
以房养老信托是指是老年人基于对受托人的信任，将其拥有所有权的房屋转移给受托人，并指定自己为受益人，由受托人按照养老保障的目的管理和处分信托的房屋，并以该房屋所产生的收益为老年人提供养老保障服务。以房养老信托的目的就是保障老年人能够老有所养、老有所医、老有所教、老有所学、老有所为、老有所乐。受托人作为专业的信托公司发挥其金融专业人的能力，对所信托的房屋进行整合性运作，综合利用房屋租赁、出售、资产证券化等形式进行管理和处分，使得房屋保值、增值。受托人对所信托房屋进行价值评估和风险评估，根据受益人（老年人）每个月的生活所需支付生活费，并为受益人提供娱乐、休闲、医疗、文教、康体等服务，解决老龄人房产居住、保健、护理、遗产处理和财富传承等问题。
以房养老信托的特殊性在于其提供综合性的养老服务包括“衣食住行医学乐财”等方面，其具有以下几个特征：首先，以房养老信托的目的在于增加受益人的养老金来源、实现养老保障目的，所以受托人必须提供满足受益人所需的居住、健康、娱乐、教育等综合性养老服务；其次，以房养老信托中的委托人通常是指拥有一套房屋并且年龄在60岁以上的老年人。这里的房屋不包括农村宅基地上所建筑的房屋，仅指城市中可自由交易的商品房，且该商品房上不存在权利负担如抵押、保证等；最后，以房养老信托的受益人不仅可以是委托人自己，还可以包括委托人的后代。通常委托人即老年人将其拥有所有权的房屋委托给专业信托公司，由信托公司对该房屋进行经营、管理，并用该房屋所产生的收益为老年人自己（第一受益人）提供养老服务，待老年人去世后，如果信托财产还有剩余则可继续为老年人的后代（第二受益人）提供教育、培训、医疗、保健等服务。
二、以房养老信托与反向抵押贷款的比较
以房养老信托是将信托原理运用到“以房养老”理念中创造出来的新型养老模式，与住房反向抵押贷款相比优势和功能更强大，包括但不限于理财服务、六老产品服务、长期规则、财富传承、破产隔离以及受托人的严格的受信义务。
首先，由于信托所具有的“代人理财”功能，使得以房养老信托中的专业受托人可以综合利用租赁、出售、资产证券化等形式对信托财产进行管理、维护，使其保值、增值。而住房反向抵押贷款模式中，金融机构只是根据抵押房屋评估价值的一定比例贷款给老年人且在老年人去世后将抵押的房屋进行拍卖、变卖偿还贷款。老年人仍居住在原有的房屋，房屋的管理、维护由老年人自己负责，但其精力、时间有限，往往不能够对房屋进行市场化运作使其保值、增值。而以房养老信托中的专业受托机构为老年人处分生前和生后事项，包括对房屋进行维护、科学合理地制定理财投资方案使得房屋保值、增值，并运用房屋所获得的收益为老年人提供丰富多彩、功能全面养老服务。在以房养老信托中，通过受托人的专业理财能力可将房屋价值放大化，比起只对房屋价值进行评估并抵押贷款所获取的养老金来源更多，且可以免去老年人自己管理、维护房屋、理财等琐事。
其次，以房养老信托不仅可以为老年人提供理财服务，还是为其提供六老产品服务，而住房反向抵押贷款中的贷款机构只是每个月为老年人提供生活费用，虽然一定程度上可以解决老年人养老资金不足的问题，但是却无法满足老年人的其他需求如娱乐、休闲、护理、医疗康健等。而以房养老信托中的受托机构可以为老年人提供包括“衣食住行医学乐财”等六老产品的综合性养老服务，解决老龄人居住、健康、娱乐、教育等问题，为老年人提供的保健服务、房产居住、护理服务和遗产处理，安全管理信托财产使其保值、增值等，使得老年人能够真正老有所养、老有所乐、老有所医、老有所教、老有所学、老有所为。
再次，由于信托所具有的长期规则功能使得老年人能够长时间内稳定地享受养老服务。以房养老信托所具有的长期规则功能源于信托的连续性特征，它使得在以房养老信托关系存续期间，不因受托人死亡、丧失民事行为能力、依法解散、被依法撤销或者被宣告破产而终止，也不会因为受托人的辞任或者被解任而终止。所以在以房养老信托模式中可受益人可以在其生命的整个周期实现自己的养老保障目的。而反向抵押贷款中的贷款机构一旦出现被依法解散、被依法撤销或者被宣告破产等情形时，反向抵押贷款合同将被迫终止，此时借款人（老年人）必须返还贷款的数额及利息。如果老年人无法清偿债务，其抵押的房屋必须变卖、拍卖偿还债务，这对本来就资金缺乏的老年人来说无疑雪上加霜。如果老年人有能力偿还债务，在反向抵押贷款合同终止后为了继续办理该项业务，必须寻找新的贷款机构，而且还需重新对房屋价值、老年人的身体状况等进行评估，这些花费无疑是由老年人自己承担。因此，以房养老信托与反向抵押贷款模式相比，更具长期性和稳定性。
又次，信托财产的独立性使得信托具有破产隔离功能即信托财产独立于委托人、受益人、受托人的财产，且委托人、受托人及受益人三者任何一方的债权人都无权主张以信托财产偿债。总之，在老年人将房屋转移至受托人名下，该房屋作为信托财产独立于委托人、受益人的固有财产，在受益人即老年人因种种原因对外产生大量债务又无法清偿债务时，该房屋因为作为信托财产可不被受益人的债权人追及，从而可以保障老年人能够老有所保。如果是在反向抵押贷款模式中，一旦借款人因种种原因对外产生大量债务，因该房屋属于老年人的个人财产，该房屋必须用来清偿债务，此时反向抵押贷款不仅被终止，而且老年人也失去其唯一最具价值的财产。
此外，以房养老信托还具有财产传承功能。住房反向抵押贷款模式在我国发展缓慢的一个重要原因在于反向抵押贷款模式中，虽然老年人还居住在原有的房屋，但是在老年人去世后该房屋通常归金融机构所有，这与我国传统将房屋留下子孙的做法不一致。国内一些学者主张应当引导国人克服这一思想。但是笔者认为不必克服，利用信托特有的功能就可以在不影响房屋继承权的基础上解决养老问题。在以房养老信托中，房屋作为信托财产，其权利极为特殊，表现为权益的分离与重构。也就是说由受托人享有名义所有权对房屋进行管理处分，而受益人（老年人）作为实际上的所有人享有该房屋所产生的收益。在受益人死亡后，该信托财产作为其遗产由其继承人继承或者该为信托继续存续，由其继承人作为新的受益人享受信托财产所产生的收益。可见，以房养老信托不仅解决老龄人的养老问题，也解决其财富传承问题。
另外，以房养老信托中的受托人享有较大的自由裁量权，可以根据老年人的实际需要支付养老费用并提供养老服务。比如在受托人生病时需要大量的医疗费用或者受益人想要去旅游时，受托人可根据具体情况扩大每个月给予老年人医疗费用、生活费用，也可为受益人安排出游的衣食住行等问题。而反向抵押贷款中贷款机构通常每月固定给予老年人一定的生活费用，这种方式对贷款人来说相对安全，但是对老年人来说却缺乏灵活性，不能应付不时之需，比如老年人因生病、旅游、偿债、消费等需要支付款项时，受到贷款额度的限制不能向贷款机构领取额外所需资金。
最后，在以房养老信托中受托人必须遵守《信托法》所规定的严格的受信义务即忠实义务和善良管理义务，这使得以房养老信托中的受托人不必担心受托人会侵吞其财产损害其利益。以房养老信托中的受益人大多为自身保障能力较弱且年过半百的老龄者，不管是在身体、精神等生理方面，还是在知识、能力等方面均无法进行自我保障。而受托人严格的受信义务可以解决受益人在行使监督权存在不足难题，受托人必须履行忠实义务和善良管理义务。忠实义务要求受托人必须为受益人的最大利益处理信托事务，不能将自己的利益置于受益人利益之上，不得利用所处优势损害受益人的利益且不得利用信托财产牟取私利。善良管理义务要求受托人处理信托事务时必须以一个谨慎的人在相似的情形下所应表现的谨慎、勤勉和技能管理信托财产，使其保值、增值。
四、结束语
以房养老信托是将信托特有的功能与“以房养老”理念有机结合的新型养老金融产品。目前，我国以房养老信托并没有真正的开展起来，在运作中还存在诸多制度障碍和制度缺失。本文写作的目的，就是为了让人逐步了解到将信托运用到以房养老理念中的巨大优势和功能，为该项信托产品在今后能够顺利实行提供理论上的支持。还要让民众摆脱对信托的误解，认识到信托既能为富豪巨室谋利，也可为升斗小民服务，另外也可激发信托公司创新设计更多的信托产品，推动整个行业的发展。以房养老信托运作是一个较为复杂的问题，随着理论界和实务界关注的提升，必然涉及到信托风险控制、契约内容、信托设立等一系列的问题。由于本人知识有限，无法更为全面的研究以房养老信托，但笔者会继续关注这个问题并积极汲取新的知识，积极为我国以房养老信托的实行提出更多更好的建议！
参考文献
[1]柴效武.以房养老模式[M].杭州：浙江大学出版社，2008.
[2]方嘉麟.信托法之理论与实务[M].北京：中国政法大学出版社，2004.
[3]胡思静.房屋产权反向抵押贷款信托法律制度研究[D].湖南：中南大学，2011.
第13篇
【关键词】哲学基本观点 思想品德课 渗透 教学方法论
哲学是一门对学生进行基本理论教育的课程，同其他政治课一样不是单纯的理论教育课，更主要的是思想教育课。讲清哲学原理是提高学生思想觉悟的基础。提高学生的思想觉悟是讲清理论的归宿，是哲学教学的目的。怎样在初中《思想品德》课教学中渗透哲学原理，让学生感觉到这门课的趣味性、实用性是我们的责任。因此，在教学中单凭空洞的理论说教、不结合当前社会实践、不结合学生实际是不可能达到教书育人的目的的。必须结合具体的教学内容，合理地、适当地贯彻思想教育，才能培养出德才兼备的初中生，为高一级学校输送合格的人才。
根据新课程改革的精神和要求，初中思想品德课应以学生发展为宗旨，以培养创新精神和实践能力为重点，从根本上提高学生的思想品德素质和人文素质。而哲学是关于世界观的学说，它对我们每个人的生活、学习和工作具有重要的指导意义。让初中生了解一些哲学思想和方法，有利于他们正确处理学习、生活和成长中遇到的各种烦恼和困惑，发现问题、解决问题，提高实践能力。
笔者认为，在初中思想品德课教学中，有意识地渗入哲学思想，会取得较好的效果。例如，在对初一学生进行“锻炼坚强意志，积极对待挫折”的教学时，可向学生提出“挫折是好事还是坏事”的思考题。多数同学会不假思索地回答：“坏事。”首先应肯定学生的回答，指出挫折本身并不是好事，也可以说是坏事；然而，也有人能战胜挫折，成就一番事业。如我国明代医学家李时珍曾三次参加科举考试，都失败了，但李时珍并没有因此消沉，他立志学医，终于写成了流芳百世的医学著作《本草纲目》。又如瑞典化学家诺贝尔研制炸药屡遭失败，甚至因此失去了亲人，但他坚定不移，继续努力，终于获得了成功。之后，请学生思考：我们应怎样正确看待挫折？通过讨论、分析，学生体会到挫折是有负面效应的，但只要我们正确对待，挫折能对人产生促进作用、增力作用、清醒作用，能对人产生重要的影响。许多有作为的人，都是在挫折中成长起来的。这时，适时地进行点拨小结，其实世界上许多事物和挫折一样都是具有两面性的，“塞翁失马，焉知非福”，我们要学会“一分为二”地、全面地看问题，既要看到消极不利的一面，又要看到积极有利的一面。努力克服不利的因素，充分利用有利的一面，使事物向好的一面转化。这样，运用唯物辩证法关于矛盾的观点，使学生懂得了培养坚强意志和顽强毅力的重要性，对学生起到了强烈的激励作用。
违法和犯罪是初二法律知识教育中的两个重要概念。两者既有区别，又有联系。违法是犯罪的前提，犯罪是违法发展的必然结果，两者在本质上没有不可逾越的鸿沟，它们在本质上都是危害社会的违法行为。一个人如果经常做违纪违法的事，不思悔改，发展下去，就可能导致犯罪。有这样一个案例：王某从小经常打架、破坏公物，还逃学到网吧或游戏厅上网玩游戏，没有零花钱就偷拿同学的钱物或敲诈小同学，经老师批评教育后仍不改正。因为他认为自己没犯罪，犯点小错误没事。后来，因偷窃邻居的财物被公安机关送去劳教所劳动教养。但劳教回来后，仍恶习不改，一次因参加一团伙抢劫被逮捕，经人民法院审理，被判处有期徒刑三年。在引导学生分析王某“违纪——违法——犯罪”的过程中，有意识地渗入哲学上的“量变与质变”原理。指出大量的违纪是违法的前提和准备（量变），违法则是违纪的必然结果（质变），违法之后不思悔改，继续行窃，就是在做量的积累（新的量变），久而久之必然导致走向犯罪的深渊（再次发生质变）。 在仔细的分析中，使学生认识和理解了违法和犯罪的联系，懂得没有“小错不断，大错不犯”只有“小错不断，大错必犯”的道理。因此，我们平时要严格要求自己，防微杜渐，“勿以恶小而为之，勿以善小而不为”，以防止违法犯罪的发生。
又如，内因和外因辩证关系原理在九年级教材中有多处体现。“改革开放增强了我国的综合国力”即改革是社会主义社会发展的重要动力和对外开放的必然。教学中，可一方面介绍党的以来我国改革开放的实践及取得的巨大成就，让学生获得直观感性的认识；另一方面，将事物变化发展是内因和外因共同作用的结果，事物是普遍联系的等观点穿插其中。指出内因是事物发展的根据，是事物发展的源泉，外因是事物发展的条件，内因和外因在事物的发展过程中同时存在，缺一不可。我们在观察事物、分析和解决问题时，要既看到内因，又看到外因，坚持内因和外因相结合的观点。使学生知道改革是社会主义社会发展的内部动力（内因），而对外开放则是外部条件（外因），引导学生对改革的重要性和开放的必要性进行理性的思维，懂得我们这样大的社会主义国家搞现代化建设，必须坚持独立自主、自力更生的原则，并在此基础上不断深化改革。但是，独立自主并不是盲目排外。在自力更生的基础上坚持对外开放，加强国际交流与合作，是我国顺利进行现代化建设的重要条件，是我们必须长期坚持的基本国策。
综上所述，在初中思想品德课教学中渗入哲学思想不仅是必要的，也是可行的。但我们在实际教学中，要充分考虑学生的知识基础、年龄特征、认识特点和理解能力，用简明通俗的语言、生动有趣的事例，引起学生的兴趣。教学实践中表明，在教学中把握以下几个方面，有助于获得理想的教学效果。
第一，寻找机会，适时渗入。在进行初中思想品德课教学时，我们要认真研究教材，挖掘教材所蕴涵的哲学思想。在帮助学生理解和掌握基础知识的过程中，有意识地引导学生进行分析，揭示出相关的哲学思想，使学生的认识和理解更进一步，由特殊具体的知识上升到一般普遍的原理，体会到哲学基本观点和原理对我们认识世界和改造世界的实际指导意义，从而激发学生的求知欲望，提高学习的积极性。
第二，把握尺度，适当渗入。初中思想品德课毕竟不是哲学原理课，我们只是想让学生对哲学知识有个初步的了解。因此，只要抓住与教材内容紧密相关的哲学基本原理，用通俗的语言和适当的方式予以介绍即可。让学生在对比的基础上有所感悟，从而训练学生的思维，增长学生的智慧，使学生更灵活、更聪明，提高学生分析问题和解决问题的能力。要避免脱离学生的实际将哲学原理讲深讲透的做法，以免增加学生的学习负担，达不到预定的目的。
第三，循序渐进，逐步渗入。初中思想品德课教材，特别是九年级教学内容蕴涵着许多哲学思想，如普遍联系的观点、矛盾分析的方法、量变质变原理、内因和外因辩证关系原理、实事求是的思想等。我们一方面渗入哲学思想，另一方面要启发引导学生经常运用已了解的哲学原理学习新的内容，达到温故知新。在经常运用中，加深哲学思想的理解，使学生懂得哲学并不是抽象空洞的理论。
第14篇
卫生学校中医学教学内容繁多，课时偏少,课程设置不合理,导致学生缺少实践机会,理论脱离实际。若将概括全面的《中医学概要》《中医学基本常识和针灸学》或《中医护理》等教材浓缩成36—72学时,教学既面面俱到而又泛泛而谈，在学生心中只能留下艰涩、晦奥的模糊印象。
针对这些问题，笔者提出将适合于卫生学校的中医学内容分为三大板块进行教学。
1板块式教学设计思路
将中医学分为基础学科、临床应用及实践技能三大板块，见图1。
图1中医学三大板块划分
2实施方法
编写教材时，针对不同专业造当增减、编排不同板块内容，合理分配三大板块教学内容和学时。卫生学校中,主要是药剂、护理和卫生保健专业必修中医学，但无论何种专业，基础部分的阴阳、五行、藏象、经络等内容是必不可少的，能使学生树立中医整体观念，形成辨证论治思维方式。
2.1药剂专业
本专业的重点是药，三大板块中以基础学科部分作为重点突破部分，可适当扩展方药学习。第二、三板块可用较少学时稍加注讲，不必深入具体的病证或穴位等内容。结合生药鉴定学重点,讲述药物配伍(包括十八反、十九畏)及药物的性味、功效、应用注意事项，使学生对常用药、重点药不仅有性状、颜色等的直观认知，还能使其熟练掌握使用方法，有益于临床应用。如“细辛不过钱,过钱命相连”，因细辛的毒性而对其用量加以限制；十枣汤中“遂、戟、芫花”的服用方法应以“十枚肥枣煎汤去渣泡服”;桂枝汤要煎汤取汁适寒温”服，以“啜热稀粥温覆，遍身滢滢汗出即止”，不可过服等。让学生在掌握知识点的同时体会中药使用的精妙之处和古人的良苦用心。
2.2护理专业
因为服务方式和对象不同，护理专业的重点是第一、三板块。第一板块中的方药可以从简，但应突出药物的煎服方法,如药物的先下、后下、包煎、煎煮时间长短和服药时间等,具体药物的性味、功效归入附录中作为了解内容。而第三板块则是学习重点。应将推拿、拔罐、刮痧操作方法作为重点突破部分，可适当增加课时，让学生能够熟练掌握。第二板块的临床处方用药可从略。
2.3社区保健专业
该专业培养面向农村、基层的医士，他们使用中医基本技能最多，中医学在该专业的课时量最多。教学时，在以第一、二板块并重的同时，适当加大第二板块课时量，使学生能够正确诊治常见病及多发病。但不可面面俱到,使学生产生畏难心理。
3注意事项
3.1重视引入教育
卫生学校新生正处于从普通教育转变为专业教育的过渡阶段，中医学教学应重视引入教育，让学生明确中医学的地位及优势，树立学好中医学的信心，培养学习兴趣。
3.1.2中医学特点 我国传统医学基本符合新世纪“保护生态，回归自然”的要求。中医理论体系，既包含有文化社会因素,又包含有自然科学因素;既反映了人体五脏之间不可分割的复杂关系，又反映了人体内“藏”与自然万物外“象”的对应关系。中医学体现了综合、全息的“象”思维特征，藏象、脉象、证象反映了生理功能和病理(病因、病性、病位、病势）等人体与自然生态各种信息的总合。因此，可以说中医学是一门顺应自然环境的大生态医学。
中医学强调自我调节，发掘人体正气潜能。在治疗疾病方面，不是单纯针对组织结构病变采用以清除组织病灶、抑制致病菌毒为基本特征的对抗性治疗，而是建立了一套针对人体无形的功能关系的自组织、自调节的治疗系统及功能动态平衡调节模式，以五脏间的功能调节为主引发到机体的形体组织官窍，达到整体“阴平阳秘”状态。
3.1.2学习方法 非中医专业的中医教育主要是加强学生中医基础知识和基本理论学习，使其从根本上把捱中医学精髓，掌握以藏象、经络、气血津液为核心的生理与病理，以五运六气，太过、不及为主的病因与预防，以四诊八纲、八法、辨证施治为中心的诊法与治则，以及四气五味、升降沉浮等药物理论等,引导他们步入中医大门。中医理论的形成具有源于生活的特点，如生活中“水能灭火”’中医五行相克中就有“水克火”一说。学生在以往生活、学习和交往活动中，已逐步形成了对各种现象的理解和看法，具有利用现有知识经验进行推论的智力潜能。因此，充分利用学生原有知识，通过中医学新知识与原有知识经验的相互作用充实、丰富学生知识,将更有利于学生掌握中医理论。学生通过学校教育,能应用现代科学方法和手段获取新知识，培养积极向上、主动适应社会环境和发展的健康个性，能独立吸取人类科学文化领域的各种精神财富,对多元文化善于融会贯通、综合运用，并具有终身学习意识。
3.2突破难点，熟记重点
3.2.1阴阳学说 阴阳学说是中医学的灵魂，立法方药莫不以此为基础。阴阳是古人思辨哲学的起始，是以“日光的向背”为其原始含义，而后扩大到整个认识领域，用来对自然界相关联的事物和现象对立双方的概括。教学中可结合矛盾学说和辩证统一思想加以阐释思辨哲学。如果没有以上的启入点,仅以“一般的，以明亮的、上升的……为阳；以阴暗的、下降的……为阴”来解释阴阳概念，学生将无法深刻理解阴阳依存、转变的微妙关系，机械死板地记忆会为以后的学习设置巨大障碍,造成理论和实践相脱离。
3.2.2五行学说 在现行教材中五行学说被归为自学内容,笔者认为不妥。在调理脏腑关系及指导用药甚至以情志相胜法治疗心理疾病都涉及此。教学中只需寥寥几笔“木燃烧是火，火化为灰焊是土，土里藏金，金炼化为水，水能滋养树木”，就能将五行相生的关系解释清楚,记忆时则简化为“木火土金水”,相克则记忆“木土水火金”，解释以“植树造林防水土流失、水来土掩……”等。临床应将五行相克原理，使用情志相胜法治疗心理疾病推而广之。古籍中有很多范例,如“范进中举”中喜伤心后以恐胜喜法治疗等。
3.3突出人文教有
第15篇
我国城镇职工医疗保险制度建立于20世纪50年代初，包括公费医疗(GIS)和劳保医疗(LIS)两部分。这项制度实施几十年来，对于保障职工的身体健康，减轻职工个人和家庭负担，提高全民族的健康水平起到了积极作用；促进了经济发展，维护了社会的稳定，在我国政治经济和社会生活中发挥了重要作用。但随着改革开放和市场经济的发展，我国医疗保险制度中存在的弊端也日渐暴露出来。主要表现在以下几个方面：(1)医疗费用国家和企业包得太多，负担沉重。(2)缺乏有效的费用控制机制。在原有的医疗体制下，由于职工所承担的医疗费用很低，他们倾向于过度使用医疗服务；医疗单位为了追求经济效益也愿意为患者提供过度医疗。(3)部分企业职工的基本医疗需求得不到满足的同时医疗资源浪费严重。劳保医疗作为企业福利的一种，一旦企业经营困难，职工的基本医疗很难得到保障，而效益好的企业职工却能够过度的使用医疗服务。这一情形损害了医疗服务利用的公平性。(4)医疗保险覆盖面窄，风险公担功能差。从各自财务资金的来源和对受益人群及受益内容的规定来看，公费医疗和劳保医疗均无保险机制，而是基于工作单位的自我保障制度。随着非公有制企业的迅速发展、企业破产法的出台、劳动用工制度的改革，原有医疗保障的覆盖面逐渐萎缩。
国务院于1998年12月下发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(以下称《决定》)，规定在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度。城镇职工基本医疗保险制度实行社会统筹账户与个人账户相结合的模式，具有社会保险的强制性、互济性和社会性等基本特征。与原有的体制相比，现行的职工基本医疗保险具有以下优势：(1)新制度实行了社会化管理的办法，从而使企业从繁重的医疗保险事务管理中解脱出来，这对于搞活企业，提高企业的竞争力起到了很好的作用。(2)新制度的目标是覆盖我国城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，其保险基金以属地原则实行社会统筹。因此，新制度具有更广泛的保险覆盖面，其风险公担能力也将随之增强。(3)新制度采用了起付线制和共同付费制，能够有效的抑制需求方过度使用医疗服务的道德风险，强化了投保人权利与义务的对等关系。
二、现行城镇医疗保险的运行机制
城镇职工基本医疗保险制度的建立标志着我国向建立社会保险体制迈出了重要的一步，其改革的基本思路是“低水平、广覆盖、双方负担、统账结合”。我国这次医疗保险改革方案是在多年研究和试点的基础上形成的，虽然在很多方面还需要加以完善，但可以说是具有中国特色的一次创举。城镇职工基本医疗保险在运行过程中具有以下特征：
1、统账结合的筹资机制
城镇职工基本医疗保险，即是通过国家财政、用人单位、职工个人多方筹资，共同组成一个基本医疗保险基金，为参保职工提供医疗服务。因此，筹资是医保的关键。基本医疗保险基金由社会统筹基金和个人账户构成：职工个人缴纳的基本医疗保险费一般为本人工资收入的2％，全部计入个人账户；用人单位缴纳部分控制在职工工资总额的6％左右，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户，划入个人账户的比例一般为30％左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。 总体上，社会统筹基金约占基本医疗保险基金的53%。个人帐户约为47％，其中个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。退休职工不需要交纳医疗保险费，无论是建立个人账户的费用，还是需要从统筹基金支付的费用，都是由单位缴费解决，也就是由每个在职职工分担。考虑到退休人员收入低、没有足够用于医疗支出的积累、医疗负担较重，(决定)除规定退休职工个人不缴纳医疗保险费外，还规定了在单位缴费划入个人账户的金额和个人负担医疗费用的比例给予照顾。
2、基本医疗保险基金的支付模式
我国实行的“统账结合”的基本医疗保险基金的支付模式主要有两种方式：“三段直通式”和“板快式”。所谓“三段直通式”来自“两江试点”――镇江和九江，这一方式的含义是：参保职工医疗费用的支出，无论门诊或住院，均先由个人账户支付，个人账户用完后进入自付段，自付额达到一定水平后(一般为上年工资总额的5％)进入社会统筹。在“三段直通式”下，个人账户可以通过自付段直接进入社会统筹，进入社会统筹后自付比例较小，导致个人账户超支越多得到统筹调剂也越多。这样一来就会加大统筹基金超支风险，出现个人账户“空账”问题。鉴于此，国务院决定“统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占”。基本医疗保险基金的支付模式逐渐向“板快式”过度。
“板快式”源于“海南试点”，即门诊、住院分开，个人账户用于门诊费用的支付，个人账户用完后，除规定的若干种慢性病、特殊病，统筹基金在一定额度内给予支付外，其余费用全部由个人负担，统筹基金主要用于支付住院费用。由于个人账户和统筹基金的使用功能完全分开，一定程度上提高了参保者的费用控制意识，抑制了对个人账户基金的不合理使用，减轻了统筹基金的负担。但同时也出现了其他方面的问题：一是健康状况较差者的个人负担费用增加，尤其是慢性病患者。二是个人账户“沉淀”过多。由于“沉淀”的这部分基金不能提取现金，也不能在不同人群间进行调剂，使个人账户中的基金丧失了风险公担功能，实质上成为对于个人医疗支出的“强制储蓄”。
3、起付线制、共同付费制和最高限额制
我国实施职工基本医疗保险的基本原则之一是“以收定支、收支平衡、略有结余”。个人账户通过制度化的设计确保了结余，而为了实现统筹基金略有结余，在统筹基金支付的过程中引入了起付额、个人支付比例和最高支付限额。起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，个人支付比例由属地决定，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付；起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例；超过最高支付限额的医疗费用，由职工自己承担，或通过其他形式的保险加以解决，如企业补充医疗保或商业医疗保险等。
三、现行城镇职工基本医疗保险制度存在的缺陷及完善措施
1998年《决定》颁布以来，我国务省市根据各自的实际大体上都建立起了城镇职工基本医疗保险的基本框架，成立了社会医疗保险的经办机构(社保基金办)，建立了基本医疗保险
基金的社会统筹基金和个人账户，并由社保基金办审核选定了定点医疗服务机构和定点药店，拟定出基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准及相应的管理办法等。在基本医疗保险之外，一些有条件的地区建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。基本医疗保险的覆盖面逐年扩大，截止2004年末全国参保的城镇职工达到1．24亿，而1999年全国参加基本医疗保险的城镇职工只有2050万。城镇基本医疗保险制度的发展打破了原有国家和用人单位自我保障的旧格局，一定程度上遏制了医疗费用的过度增长。但应该清醒的意识到我国基本医疗保险制度只是医疗体制改革的起点而不是终点，医疗服务领域的一些基本问题并没有得到根本解决；基本医疗保险制度在运行中也暴露出一些缺陷有待完善；基本医疗制度在初始设计上，一些问题仍存在争议。
1、基本医疗保险覆盖率低，医疗保险市场逆向选择问题严重
社会医疗保险通常被认为是促进医疗服务公平性的有效手段，并且具有降低医疗服务领域不确定性的功能。而我国过低的保险覆盖率使得社会保险丧失了它本应具有的功能，并且部分的导致了医疗服务的不平等，低保险覆盖率也不利于疾病风险的分散。第三次全国卫生服务调查显示，我国城镇职工享有基本医疗保险的人口比例为30．2％，大约44．8％的城镇人口没有任何的医疗保险。形成低保险覆盖率的部分原因来自基本医疗保险制度的初始设计：职工的家属被排除在保险覆盖之外。另一个主要原因是医疗保险市场存在严重的逆向选择问题，逆向选择问题取决于不同企业(或个人)的参保意愿。由于不同所有制企业的职工年龄结构差异很大，导致了非公有制企业加入社会保险的意愿低于离退休职工较多的国有企业，因此政府有必要通过法规的形式将社会医疗保险推广到其他所有制的企业。除此之外，城镇大量的外来劳务工和个体营业者没有被纳入到基本医疗保险中来，这也是目前医疗保险覆盖率低的一个重要因素。因此，政府应以“人人享有基本医疗”为目标原则，加大基本医疗保险的社会人群覆盖面，提高社会人群尤其是弱势人群的参保率。
2、医疗保险基金筹集中的公平问题
我国现行的医疗保险基金的筹集机制是职工根据工资的比例缴纳，国家和单位再根据其工资比例对应补偿。从数值的绝对额度上看，工资越高的个人缴纳的保险费越高，国家和单位对其补贴也就越多；也就是说，高收入阶层获得了更多的公共卫生资源。从社会再分配的角度看，社会福利的再分配随收入的增加而累进。因此，保险基金的筹集机制造成了医疗服务利用上的横向不平等，即具备共同疾病风险的人群没有获取同额度的保险基金。在福利经济学中，社会医疗保险实质上是一种实物福利形式的社会再分配，即福利由富人向穷人转移、健康者向非健康者转移。因此我国应该在对医疗保险基金的补贴中向低收入阶层倾斜，并结合疾病风险的测算制定出合理的保险费用。
3、医疗保险制度对医疗服务供给方缺乏约束
在我国目前医疗服务价格机制下，政府严格控制了医务价格，而相对放松了对于药品价格的管制，允许医院在药品进价上浮15％的基础上保证医院的利润。这种情况导致了医疗服务价格机制的扭曲，造成了以药养医的情形。20世纪90年代药品收入一直占医院收入的50％以上，近些年这一比例有所下降(如2004年为42％)，但是医疗费用并没有随之下降。在当前的医疗保险体系中，主要是通过起付线制和共同付费制来约束医疗服务的需求方，并没有涉及对供给方的约束。医药之间的利益勾结、医患之间的信息不对称和传统的付费机制共同造成了医疗服务供给方的道德风险难以约束。因此，我国应该加快对医疗服务价格机制的改革。首先要加大力度促使“医药分家”、医生收入与治疗费用脱钩，加强对药品市场的监管。其次尽快制定合理的预付费制，促使医疗服务供给方自觉的控制成本。第三放开医务价格，使医生体面并且有尊严地得到其应得的报酬。
4、医疗费用职工自付比例偏高，补充医疗保险发展滞后
基本医疗保险制度采用了起付线、自付额度和统筹基金最高支付限额来控制参保人对医疗服务的过度需求，并取得了显著效果。但是在基本医疗保险运行过程中，个人自付比例偏高、最高支付限额偏低，使得城镇职工医疗费用负担沉重，特别是低收入者和大病患者。2003年对辽宁省城镇基本医疗保险的调查中显示，城镇参保职工的自付比例高达43％，而国家劳动社会保障部要求自付比例应在25％左右。社会统筹基金的最高支付限额为当地年均工资水平的4倍，对于大病患者来说很容易突破这一限额。因此国家鼓励城镇职工参加补充医疗保险来支付最高限额之上的医疗费用。然而，现阶段补充医疗保险发展明显滞后，不能满足广大城镇职工的需要。目前，我国补充医疗保险有3种模式：(1)企业补充医疗保险。《决定》规定足额缴纳基本医疗保险基金的企业可以根据实际情况建立企业补充医疗保险，由企业和职工个人共同出资。(2)一些有条件的地区，地方财政、用人单位和职工个人共同出资组建补充医疗保险，由当地社保基金办管理。(3)商业保险。以上模式都具有一定的缺陷：企业补充医疗保险显然受企业效益的影响，并且参保人员限定为本单位职工，社会共济性差，不够稳定；商业保险市场存在严重的逆向选择问题，保险费用较高；第二种模式具有较强的稳定性和社会共济性，但需要高效的行政能力。因此，补充医疗保险还应该由政府主导，通过税收优惠政策鼓励企业参与，由财政、用人单位和个人共同出资组建，将补充医疗保险基金交与商业保险公司托管。同时加快完善社会救助体制，创造商业保险发展的社会环境，建立起多层次、满足不同需求的社会保险体制。
(作者单位：吉林大学经济学院)
