循证医学依据范文

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第1篇

基于循证医学证据评价体系对针灸医学的启示，根据针灸学科的发展现状和特点以及证据来源范围，本研究确定的针灸研究证据范畴主要包括:现代研究证据、古籍载录证据、专家经验证据，其中现代研究证据又包括随机对照试验研究、非随机对照试验研究、病例序列研究和个案报道。下面对各类研究证据的特点和纳入理由作简要阐述。

1.1古籍载录证据流传至今的针灸古代医籍是历代针灸临床经验的积累，不仅涵盖了针灸安全有效的成功经验、针灸的适应症、禁忌症和注意事项等有价值的信息，并经过几千年临床实践反复证实了其真实性、可靠性和适用性。因此，古代医籍载录的相关针灸防治疾病证据是针灸临床决策不可忽略的最佳证据之一，本研究纳入的古籍载录证据涵盖清代以前所有针灸治疗类文献，从内容形式上说主要包括以疾病为纲的针灸处方文献和针灸医案。

1.2专家经验证据经验类文献对于临床医学来讲往往是最直接的体验记录，是临床实践与医学理论相结合、突破和创新的结果，具有较高的理论概括和实践指导意义。因此针灸专家经验总结也是针灸临床决策不可忽略的最佳证据之一。本研究纳入的专家经验总结主要为1919年以后国内针灸专家的临床经验类文献，按照专家资质分为针灸名老中医专家经验和一般针灸专家经验。

1.3现代临床研究证据近现代临床研究文献是针灸临床研究证据的主要来源。针灸学的特点之一是辨证施治，强调个体化治疗，并且疗法丰富，因此采用统一、标准化治疗方案的针灸临床随机对照试验并不足以代表针灸临床研究的全貌。因此，本研究除了纳入随机对照试验研究，还纳入非随机对照试验研究、病例序列研究和个案报道，没有纳入系统评价或Meta分析。

(1)随机对照试验:随机对照试验(randomizedcontrolledtrial，RCT)是被认为是评价医学干预措施有效性和安全性的最佳研究设计，证据的论证强度和科学性最佳［4］。本研究将RCT作为针灸研究证据之一，但对于针灸RCT的评价既要考虑试验设计完成质量，又需考虑到针灸临床实际。

(2)非随机对照研究:目前，非随机的临床对照研究(Clinicalcontroltrial，CCT)，仍在中医药、针灸领域中占据多数地位［5］。这类研究虽未采用随机方法，但采用对照组进行比较，故非随机临床对照研究仍能给针灸临床决策提供有价值的信息或线索。因此，非随机临床对照研究为本研究针灸研究证据纳入来源之一。

(3)病例系列研究:病例系列研究(Caseseriestri-al)的价值在于可用于观察临床对照试验排除的患病人群，可以充分施展针灸辨证论治特点，且费用低廉，而且在国内发表现代临床研究文献中，病例系列研究最多，故本研究也将其纳入针灸研究证据的范畴。

(4)个案:个案(Singlecasestudy)，也称单个病例报告。针灸个案往往灵活多变地记录针灸疗效卓著的治疗方案或完整的治疗变化过程，是最能体现中医辨证论治、针灸疗法复杂干预特点的文献形式，对于针灸临床实践具有一定价值。因此个案也是针灸研究证据的纳入范畴。需要补充说明的是，系统评价或Meta分析是循证医学提倡的最佳证据之一，但针灸治疗方案随辨证论治灵活多变，强调临床研究的“同质性”的系统评价和Meta分析不足以一一对比分析，难以顾及针灸辨证论治、复杂干预的核心特点，故本研究没有将其纳入临床决策分析的研究证据范畴。

2针灸临床研究证据质量评价方法的建立

本研究在《循证针灸临床实践指南－面瘫》制定过程中形成的针灸研究证据评价方法和标准基础上，借鉴已有中医领域的证据评价方法和标准［6－7］进行补充和完善，初步建立各类针灸研究证据质量评分标准和分级标准。

2.1古籍载录证据的质量评价方法古代医籍中的证据是论述性的，是临床经验记载或具体医疗过程的描述，故此，本研究主要考虑医籍质量、医家资质、记载形式(医案、论述)、证据应用强度、内容完备程度等因素，初步建立古籍载录证据的质量评价表及分级标准。(1)质量分级标准:高质量文献:得分≥5分者，且须符合前3条中1条以上，其中符合第2条者为经典著作文献，符合第3条者为历代沿用的古代证据。中质量文献:得分≥4分者，且须符合前4条中2条以上(含2条)。低质量文献:得分﹤4分者。(2)评价指标说明:珍籍:本研究指王雪苔教授主编的大型丛书《针灸古典聚珍》中的收录67种针灸医籍。古代针灸经典著作:采用专家咨询法和小组讨论相结合的方法，本研究初步确定的古代针灸经典著作指《素问》、《灵枢》、《难经》、《甲乙经》。古代针灸名医:依据中医文献学、医学史及针灸发展史［8－9］，用专家咨询法和小组讨论相结合的方法，初步确定的古代针灸名医有33位，包括:黄帝、扁鹊、华佗、涪翁、郭玉、曹翕、吕广、皇甫谧、王叔和、徐秋夫、徐文伯、葛洪、甄权、杨上善、孙思邈、王焘、王惟一、王执中、何若愚、阎明广、窦汉卿、王国瑞、滑寿、徐凤、凌云、高武、汪机、马莳、杨继洲、李时珍、吴崑、张景岳、李学川。记载为历代沿用:指该治疗方案在历代专著中重复应用。

2.2专家经验证据的质量评价方法专家经验总结一般由专家自己或他人概况归纳而成，来源范围包括专家经验代表性专著和期刊论文。本研究一方面结合疾病的诊治特点制定纳入排除标准，一方面依据专家范畴界定、作者、载体形式及经验总结可靠性等因素，初步制定专家经验证据的质量评价表及分级标准。(1)质量分级标准:高质量文献:得分≥5分者，且须符合前3条中1条以上。中质量文献:得分≥4分者，且须符合前4条中2条以上(含2条)。低质量文献:得分﹤4分者。(2)评价指标说明:针灸领域名老中医专家的界定:在时间范围上界定为民国至今的近现代针灸名老中医;进而依据文献学、医学史及针灸发展过程［8－9］，参照国家中医药管理局公布的第一批、第二批、第三批、第四批全国老中医专家学术经验集成工作指导老师名单，经过专家咨询、讨论和总结，初步确定近现代针灸名老中医范围，他们的代表性著作以及由他人完成的经验总结为证据来源。中文核心期刊:以北京大学图书馆编制的第一版至第五版《中文核心期刊要目总览》为依据进行界定。

2.3现代针灸研究证据的质量评价方法(1)随机对照试验:本研究基于CONSORT声明［10］、Jadad评分量表［11］，结合针灸临床实际及文献特点对干预措施的质量控制标准、疗效指标、文献载体指标等进行补充，初步制定随机对照试验研究的质量评价表及分级标准。质量分级标准:高质量文献:得分≥11分者，且前3条得分≥3分，第4～11条符合5条以上。中质量文献:得分≥10分者，且前3条得分≥2分，第4～11条符合3条以上;或者得分≥8分者，且前3条得分≥2分，且必须符合第4～11条符合5条以上。低质量文献:得分﹤8分，且前3条得分≤1分;或观察对象没有明确的诊断标准。(2)非随机对照试验:本研究在RCT评价基础上，根据非随机的临床对照试验研究特点，初步制定该类证据的质量评价表及分级标准。质量分级标准:高质量文献:得分≥8分，且前8条标准必须符合5条(含5条)以上。中质量文献:得分≥8分，但前8条评价标准符合5条以下。低质量文献:观察对象没有明确的诊断标准;或得分﹤8分。(3)序列研究质量评价方法:本研究在RCT评价基础上，根据病例序列研究特点制定该类证据的质量评价表及分级标准，具体见表5。质量分级标准:高质量文献:得分≥8分，且前8条标准必须符合5条(含5条)以上。中质量文献:得分≥8分，但前8条评价标准仅符合5条以下。低质量文献:观察对象没有明确的诊断标准;或得分﹤8分。(4)个案:针灸个案质量评价表及分级标准的制定考虑了载体形式、作者资质、病人诊疗信息完整性、治疗措施、疗效等因素，具体见表6。质量分级标准:高质量文献:得分≥5分者，且须符合第4、7条。低质量文献:得分﹤5分，或得分≥5分者，未符合第4、7条标准。

3针灸临床研究证据强度及推荐等级标准的形成

本研究遵循循证医学的原则和方法，结合针灸学科特点，通过专家会议讨论、问卷咨询等方式初步制定了针灸循证决策的研究证据强度及推荐等级标准，证据质量与推荐强度的等级一一对应，即高质量证据推荐强度也高。

4结论

遵循最佳研究证据是实践循证医学的关键环节，而证据的评价是保证其利用的前提。因此，本研究将循证医学理念和方法与针灸学临床实践原理与现有文献特点有机融合，初步建立了符合针灸自身特点的针灸临床研究证据评价体系，该体系具有以下特点。

4.1参考循证医学证据评价方法结合针灸自身特点

循证医学以客观、真实证据作为临床决策的可靠来源，其理念、思路和方法值得针灸医学深入研究和借鉴。针灸临床文献中同样也存在着大量应用于针灸临床决策的文献，故此本研究以从文献中挖掘真实、有效的治疗方案为目的，参考循证医学证据评价方法并结合针灸学科自身特点，建立应用于针灸临床循证决策的证据评价体系。该体系既包括RCT、CCT、病例序列等研究证据的评价方法，同时强调名老专家经验证据和古籍载录证据的地位和作用，强调反映针灸临床实际特点的证据如个案在评价体系中的作用，能基本体现针灸临床实践的规律和特色。

4.2以针灸临床决策为目的最大可能纳入研究证据

针灸临床研究证据评价体系是应用现代循证医学理念方法研究针灸临床决策的方法学探索，它跨越两个不同医学体系，但归根结底还是以针灸理论及其实践为根本的，因此该体系必须兼顾针灸临床个体化、经验性等特色。随机、对照、盲法固然是临床可靠性评价的最好方法，但中西医学两种完全不同的理论体系导致应用这些方法到针灸临床实际中尚有很多不适用性。针灸临床文献包含有RCT、CCT、病例系列研究、专家经验、个案报道、古籍载录证据等多种类型，各类型文献之间既有方法学可靠性上的强弱，也有针灸临床可适用性的高低，还有完成质量优劣以及针灸数千年传承的习惯等多方面的不同，因此本证据等级体系以目前针灸临床证据水平现状为基础，调和多因素对证据水平的评价影响，最大可能的纳入各类有价值证据。

4.3多角度考虑影响证据质量的因素

第2篇

1循证医学之“证据"

循证医学强调任何医疗决策均应建立在最佳科学研究证据基础上。循证医学之“证据”是研究“成果”，是采用科学的标准，对临床研究的有关文献资料，应用临床流行病学的方法以及质量评价的标准进行严格的分析与评价，被确认是真实可靠且有重要临床应用价值的研究成果。随着科学的进步，证据不断更新，永居前沿。

循证医学的实践过程，就是结合医生自身的临床经验与外部的最佳证据对患者进行医疗干预；临床经验、外部证据和病人权益三者构成了循证医学的核心。因此，证据及其质量是循证医学的核心之―。在医学研究中，只要是医学基础研究或临床上存在的知识，都可视为证据。大规模多中心临床试验得出的结果是证据，一组临床病例观察甚至是个案报道也是证据，动物实验结果是证据，实验室观察也是证据，正确的结果是证据，错误的结果也有可能被当成正确的证据，临床证据是多样性也是无穷性的。但是，从循证医学的角度看，并非医学基础研究或临床上存在的知识都可视为循证医学的证据，循证医学所应用的证据必须是真实可靠，临床价值显著，经济方便，能被广泛应用，产生很好的防病治病效益的最佳的证据。在寻找符合循证医学证据时，首先应寻找可靠的系统评价，因为它综合了所有相关的原始研究，为医学决策提供了最全面、最可靠的证据；如无相关的系统评价，应寻找可靠的原始科学研究；如关于干预措施的效果，应寻找髙质量的大样本随机对照试验；而预后研究，除了大样本随机试验外，还应寻找高质量的队列研究;如未发现上述研究，可以搜寻正在进行的相关问题的研究情况。因此，最佳证据常来源于医学文献数据库。

2中医学之“证据"

中医学强调“辨证论治”，“证”是临床证型，是“症候群”，是中医临床诊疗的证据。“证”的产生是机体在致病因素和条件的作用下，整体体质反应特征和整体与周围环境（包括自然界与社会）之间、脏腑经络与脏腑经络之间相互关系紊乱的综合表现，是生命物质在疾病过程中具有时相性的本质性的反应，是一种以临床机能变化为主的整体定型反应形式，它可随着病情的进退而时刻变化着。因此，“证”是疾病本质的客观反映，是有物质基础的；“证”是中医诊断疾病的证据。

几千年来中医临床观察及现代医学大量的实验研究都已经确认，疾病的发生和发展，在各个不同的人身上总是有差别的，虽然其致病因素是相同的，但其临床证型与病理过程常常可以不同，证明了“证”与人的体质密切相关。体质是人体在生长发育过程中形成的代谢、机能与结构上的特殊性;这种特殊性往往决定着它对某种致病因子的易感性及其所产生的病变类型的倾向性。中医学中异病同证、同病异证，在很大程度上是以中医学有的体质学说为基础的；如素体气虚、素体阳虚、素体阴虚、“湿家”、“酒客”、“衄家”、“疮家”等不同体质的个体，其患病 后即有不同的临床证型出现。中医临床辨证论治就是对疾病过程中某一阶段所表现出来的各种临床症状、体征进行去伪存真，脉症取舍的多层次分析、归纳，把握住疾病这一阶段的病变实质，抓住临床表现的“证”，作为确定治疗法则和处方用药的依据。

3循证医学与中医学“证据"之异同

    3.1循证医学与中医学“证据”之内涵不同

循证医学之“证据”是医学科学研究之成果，可以是临床研究中获得对疾病的病理诊断、症候认识、药物干预、预后判断，也可以是实验室研究所得的对于疾病的理论解释,但必须是最佳的。中医学之临床证据——“证”，是疾病过程中某一阶段病理变化的外在表现,是以整体机能变化为主的，具有时相性的临床症候群，是临床辨证论治的依据。循证医学与中医学都重视临床证据，但两者证据的内涵是不同的；前者的“证据”注重的是对诊断和治疗结果的分析评价，主要用于指导临床决策。后者的“证据”重视患者个体的主观感觉和客观表现，主要用于诊断,并指导治疗。

3.2循证医学与中医学“证据”之作用相同

循证医学之“证据”与中医学“证”均属于临床诊疗证据。循证医学之“证据”来源于医学研究,服务于临床诊疗，借以提高临床医疗质量和促进医学的发展。中医学强调辨证论治，“证”是疾病本质的反映，辨证就是认识疾病的过程，是历代医家几千年临床经验的总结;论治就是治疗疾病的过程，强调“有是证用是药”，以“证”作为临床处方用药的证据，因而也就有了药证相应的治疗原则。随着临床对证、治规律认识的不断深入，促进了中医学临床决策水准和诊疗水平的不断提高。

以张仲景《伤寒论》为例，《伤寒论》是第一部理法方药比较完善的医学著作，书中所阐述的辨证论治理论，不再是阴阳五行、脏腑气血等模糊抽象的概念,而是实实在在的，看得见摸得着的“证”。如原文第1条“太阳之为病,脉浮，头项强痛而恶寒”。原文第2条“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”。原文第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒,体痛，呕逆,脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。这些“证”反映了不同体质的人，在感受风寒后表现出来的不同临床表现，是在反复临床实践中得来的。“证”不但解释了疾病某一阶段病理变化的实质，而且为处方用药提供了依据，仲景云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。书中记载的方药，每一昧药的应用和加减都有据可查，有证可循，每一条方剂均做到方证相应、药证相应，经得起反复临床实践的检验。如桂枝汤证，原文第12条“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热,鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。桂枝汤方:桂枝(去皮）三两，芍药三两，甘草（炙）二两，生姜（切）三两，大枣(擘）十二枚。原文第13条“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”。麻黄汤证，原文第35条“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”。麻黄汤方:麻黄（去节〉三两，桂枝(去皮〉二两，甘草（炙）一两，杏仁(去皮尖)七十个。药证相应它既非来自理论的推理，也非来自实验室的数据，更不是来源于动物实验的结果，是我们的祖先用自己的身体尝试百药后，从自己身上直接获得的用药经验，是最佳的临床实践证据。《伤寒论》的方被后世誉为“经方”，《伤寒论》的问世，使中医学的诊疗水平向前推进了一大步。

3.3医学“证据”的运用要有好的医生

循证医学提倡将医生个人的临床实践经验与最佳的临床证据结合起来,为病的诊治做出最佳决策，这是一个医生必须具备的基本条件。忽视临床实践经验的医生即使是得到了最好的证据也可能用错，因为最好的临床证据在用于每一个具体的病人时，必须因人而异，结合临床资料进行取舍。“以患者为中心”，强调医疗决策时应针对患者的具体病情，结合丰富而可信的资料、证据来决定的理念，必须有丰富临床经验的医生来执行。

中医学更是强调医生的个人经验的重要，临床辨证不但要辨病人的症状和体征，也包括辨病人的体质类型和行为生活方式等许多属于个人特质的东西，辨证是一个综合的全面认识临床证据的过程。有效地获取可靠、有价值的临床证据，要靠有丰富临床经验的医生。中医治病的着眼点是整体，不同的人有不同的体质特征,有不同的精神状态,有不同的临床表现，就有不同的治疗方药。

一位好的临床医生的临床经验也应是医疗实践的证据。虽然，临床经验作为“证据”，其科学性不足，可重复性也是有限的，但是，应用科学的方法把观察积累的临床经验升华为理性的知识，并用证据来证实“经验”本身的真实性，那么这种“经验”就能成为可靠的临床证据。

第3篇

脑血管意外是一种常见病、多发病。本文从急性脑血管意外患者早期丧失意识情况下的皮肤、呼吸道、尿路、血管保护及营养支持等基础护理，以及病后促进肢体功能恢复的康复指导与训练等方面来探讨并总结我国急性脑血管意外疾病循证护理实施的现状和存在的难题。为临床使用提供有力证据，以促进整体护理质量的提高。

1 脑血管意外患者循证护理的实践

1．1 关于脑血管意外患者预防压疮的问题 脑出血患者在急性期多表现为偏瘫、意识障碍、大小便失禁等[1]，加之此期要求绝对卧床休息，根据“压疮危险因素评估表”[2] 评分≤16分，是易发生压疮的高危人群。通过计算机检索中国学术期刊网和维普数据库发现2篇文献[3-4]探讨了压疮的预防，其主要措施有缓解压迫、减少摩擦力和剪切力、防止潮湿、增进营养等。庞景霞[4]等采用分隔式气圈对200例患者进行对比研究，试验组70例骶尾部无压疮发生，臀部无圈式压伤发生，无皮肤糜烂发生；对照组70例发生圈式压伤l4例(20％)，皮肤糜烂3例(4％)，试验组与对照组各30例对比观察I度压疮愈合时间试验组明显短于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05 )。分隔式气圈防压疮垫，不仅能预防压疮、防止圈式压伤，还能促进压疮的愈合。张晓明等[5]研究显示急性损伤期患者是处在消耗状态中，预防压疮的关键是早期给予心理支持和代谢调理；非急性损伤期患者是处在消耗性体质或神经营养障碍中，预防的关键是做好基础护理和营养支持。然而，对患者的营养支持却是一个易被忽视的问题，未检索到有关压疮营养护理的随或对照试验文献。

1．2 关于脑血管意外患者预防肺部感染的问题 肺部感染是急性脑血管意外的严重并发症，也是造成病情恶化，甚至死亡的重要因素，有效地防治脑血管意外肺部感染的发生，积极的护理工作是预防肺部感染的重要措施。王月侠[6]和黎梅花[7]总结了脑血管意外昏迷患者并发肺部感染的相对危险因素，认为主要包括：年龄、吸烟、卧床时间、侵袭性诊疗、护理操作、抗生素的预防性使用及患者水、电解质紊乱、营养不良等导致免疫能力下降等因素使脑血管意外昏迷患者易并发肺部感染，并且还探讨了这些因素的的作用机制，主要是呼吸中枢的功能障碍引起呼吸异常，呼吸抑制，患者的咳嗽反射减弱或消失， 呼吸道纤毛运动减弱，排痰功能明显下降，昏迷时口、鼻咽腔的分泌物、血液、呕吐物很易误吸入肺，另外一些侵袭性诊疗、护理操作破坏黏膜屏障功能，从而易诱发肺部感染。程静[8]根据并发肺部感染的高危因素，针对性地对57例重型颅脑损伤致长期昏迷的患者采取早期气管切开，注重消毒隔离与无菌操作，加强基础护理等预防性护理措施，取得有效降低肺部感染率的良好效果。

1．3 关于脑血管意外患者预防尿路感染的问题 急性脑血管意外昏迷患者早期卧床时间长，免疫功能低下，可引起多种并发症，其中发病率最高的为泌尿系感染[9]。乐惠玲[10]等报道卒中患者易发生泌尿道感染可能有以下原因：①防御感染能力降低，卒中患者多为老年人，防御感染的能力有不同程度的降低。②留置导尿管现在使用的一次性导尿管质地较硬，不仅容易损伤尿道黏膜，同时也增加了逆行感染的机会。③卧床时间长。卒中患者常因肢体活动障碍需长期卧床。卧床时间越长，感染发生率越高。④滥用抗生素。⑤发生并发症卒中患者后期易出现痉挛性膀胱或充盈性膀胱等并发症，极易引起泌尿道感染。吴秀云等[11]报道留置导尿管患者更换导尿管时间，以1次/月为宜。他们介绍美国疾控中心推荐的原则是：要尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染。导尿管只是在发生堵塞时再更换。系统性循证研究实践认为：对高危堵塞类患者更换导尿管为2周。对非堵塞类患者，更换尿管时间为4周甚至更长，该项实证研究通过评估后得到确认并用于临床。万葵英等[12]利用循证后改进的护理方法(每天用1∶20碘伏消毒尿道口及周围皮肤2次；每周用0．9％ 氯化钠200 ml加活力碘原液10 ml行防漏密闭式膀胱冲洗，冲洗速度为100～140 滴/min；每月更换导尿管1次。对收治的57例留置导尿管患者进行护理和观察，发现常规方法的患者不良情况发生率(33．3%)比循证改进后患者不良情况发生率(3．51%)要高，差异有统计学意义(P＜0．01)。

1．4 关于脑血管意外患者保护血管、预防静脉炎的问题 静脉输液是急性脑血管意外者常用的治疗方法，常因瘫侧肢体的功能改变、水肿、营养不良等，补液后常出现液体外渗、静脉炎、血栓性静脉炎等并发症，尤其输高渗性及刺激性药物，给患肢的功能恢复带来影响，也给补液工作带来困扰。然而，老年脑血管病患者发病率高，输液工作量大，加之老年人血管条件差，输液过程中有多种因素影响输液质量。近年来，随着静脉留置针穿刺技术的发展，套管针在临床已普遍应用。其优势显而易见，但也容易出现一些并发症而影响治疗效果。有文献报道[13]采用静脉套管针反复静脉滴注甘露醇，2 d内静脉炎发生率为45．69％ ，2 d后静脉炎发生率为100%。范素云等[14]探讨并通过对24例急性发病者采取：选择易固定的静脉、输高渗性液体前对输液肢体局部置72～74℃热水袋局部升温、输完后，生理盐水冲管及进行肢体被动或主动活动等综合护理措施，效果较好。王艳[15]也从确立循证问题、寻找证据、系统评价、科学实施、评估效果等5个方面对甘露醇静脉输注防护实施循证护理，并随机把患者分为常规组、输前干预组、输中干预组、输后干预组、综合干预组，进行对照试验，结果干预组静脉炎的发生率比常规组显著降低(P＜0．01)，其中采用综合干预的效果最优。

1．5 关于脑血管意外患者营养支持的问题 脑血管意外患者常伴有严重的意识和吞咽功能障碍，直接影响营养物质的摄入和利用，存在营养不良的风险，严重影响疾病的预后。病后患者常会发生严重的负氮平衡。从而增加了感染的发生率和其他并发症的机会，导致病残率和死亡率升高。近年来，人们对完全肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)的不足和肠内营养(1enteral nutrition，EN)优点有了一定的认识，早期EN作为严重创伤的治疗手段逐渐被重视，然而传统鼻饲方法因脑损伤后胃动力下降，出现胃潴留、反流等并发症，早期(伤后48 h)难以有效和安全的实施[16]。因此，采用经胃管持续滴注要素膳的方法作为早期肠内营养手段。 金仙妹[17]报道：早期肠内营养组与延迟肠内营养组上消化道出血发生分别为4／42和15／35(P＜0．01)。黄东健[18]报道早期肠内营养可减少肠源性感染、降低高代谢率。张爱娥[19]对72例脑血管意外患者（病种包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血）分为治疗组与对照组两组来探讨肠内营养的效果，治疗组采取肠内营养，对照组禁食，3周后查血清总蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、总淋巴细胞计数(TLC)、血糖、电解质、肝肾功能等各项指标比较，治疗组与对照组对比，治疗组各项指标均大于对照组，且差异有统计学意义(P＜0．05 )。且治疗组的并发症发生率和病死率明显低于对照组(两项均P＜0．05)。由此可见，对脑血管意外患者早期加强EN支持，不仅能维护肠道黏膜结构和功能，减少上消化道出血的发生，同时对促进营养状态和愈后恢复十分有利。

1．6 关于脑血管意外患者肢体功能康复指导与训练的问题 脑血管意外神经受损导致运动障碍，早期康复是指患者在脑血管意外后生命体征稳定，神经系统症状不再恶化，48 h后即进行的康复。患者除进行康复训练外，其余时间均应保持偏瘫肢体的功能位置，预防关节畸形。尽量让患者做主动运动，使患侧手指利用日常用品，如：球、杯子等练习伸肘、抓、捏和握等动作，也可充分利用健侧肢体帮助患侧的方法，每次运动量以患者能耐受为度[20]。钟美容等[21]运用循证护理理念，探讨脑血管意外偏瘫患者早期康复护理策略：循证组功能独立性检测(FIM)量表积分、简化Fug1．Meyer运动量表(FMA)积分及平衡功能与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0．01或P＜0．05)。结果显示：运用循证护理方法，对提高急性期脑血管意外偏瘫患者的日常生活能力有显著的促进作用。陈玉兰[22]报告将循证护理运用于脑梗死偏瘫早期康复护理实践中，患者运动功能和日常活动能力评分均明显。70％ 患者生活基本自理，达到了功能独立，同时缩短了住院疗程，降低了医疗费用。莫海花等[23]依据循证护理要求对脑血管意外患者进行急性期康复护理介入管理，提示实验组采用循证康复护理方提高案进行护理，患者肌张力评分差异有统计学意义（P＜0．05)；可有效阻止和降低脑血管意外的一些继发障碍如肌肉萎缩、关节挛缩、足下垂、肩关节半脱位等发生率。另外，针灸、推拿、按摩等传统方法对脑血管意外的康复有不可否认的效果，已被国内外广大学者所接受。陈利平和焦伟国[24]对72例急性脑血管意外采用布巴斯疗法结合中药、针灸治疗。结果显示，治疗3周后两组患者的临床神经功能缺损程度和Barthel指数评分均较治疗前有一定改善，治疗6周后有明显改善，表明对于急性脑血管意外患者在发病后早期进行康复治疗非常必要，可改善肢体运动功能，与其他报道的结果一致[25]。

2 脑血管意外患者循证护理实践过程中的难题

2．1 实证资源的质量问题 尽管实践证明了循证护理是解决护理难题的科学、有效的一种方法。且通过计算机检索中国学术期刊网和维普数据库发现有很多关于脑血管意外患者护理的文献报道。但是要促进循证护理学科的发展，这些实证资源不仅在数量上是远远不够，而且在质量上也还存在着许多问题。比如迄今为止，对压疮的治疗我国尚无权威性的指导原则。同时许多文献报道的样本数量偏小，设计也没有统一的纳入和排除标准、预后评价标准不统一、论证强度不够高等问题。

2．2 护理人员循证实践素质问题 运用循证护理指导临床护理过程，其要求不仅仅是在原护理学理论指导下的常规护理，而应该是在循证护理指导下进行护理学科理论与实践的升华。所以，要想进一步提高护理人员应用循证护理在康复护理实践中的水平，必须树立以研究指导实践、以研究带动实践的观念，在临床护理过程中多开展试验研究，以丰富临床护理证据资源，提供更好的临床护理依据。据调查，护士在实践中，采用传统的程序和方法处理临床问题者占66．67％，很少对护理措施的有效性、安全性和科学性提出质疑，不愿接受循证护理的新观念，影响了循证护理的实施。因此，循证护理必须从学校教育人手，同时加强统计学、计算机应用、英文阅读等基础课程的教育[26]。

2．3 实践过程中制约因素问题 循证护理的开展需要大量的人力、物力和时间，如需要花时间和精力去进行文献检索，需要花费一定的资金去配置电脑和软硬件设施等，而临床护士往往人员不足，工作繁忙，加上缺乏来自组织、管理者的有效行政支持和激励机制，缺乏同事及其他医务人员的支持，因此在实践中很难做到保持知识更新、随时掌握最佳证据。

2．4 护理研究与临床实践严重脱节 在我国，相关的护理科研往往较零散，规模较小，相互之间也没有联系，而且护理研究往往没有面向实际应用，因此护理研究的结果很少进入实质性的应用，难以成为做临床决定的依据。而临床护理人员一般也很少有机会了解护理科研结果，在实际文献检索中也鲜有护理研究的报道。影响报道研究发展的原因有多方面，但研究的滞后不可避免地直接导致了循证支持的困难。

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