麻醉学方向范文

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第1篇

【关键词】彩色多普勒成像；血流动力学；麻醉；白内障手术

白内障手术常用的麻醉方式有表面麻醉、结膜下麻醉及球后麻醉。在20世纪80年代，球后麻醉是眼科手术最常见的麻醉形式。近年来，随着白内障手术技术及设备的改进，手术时间显著缩短，对麻醉时间及深度的要求均明显降低，使结膜下麻醉、表面麻醉得到越来越广泛的应用。然而，不同局部麻醉方式对于眼底血流动力学的影响，目前尚缺乏相关研究。彩色多普勒血流显像（CDFI）是在B型灰阶成像技术的基础上，用彩色多普勒显示血流速度及方向，以频谱多普勒作血流的定量分析。CDFI技术是一种非侵入性、可重复、快速、简便的检查方法，可以对患者进行连续的动态观察，且不受视力及屈光间质混浊的影响；同时，它能提供其他所有影像检查技术所测不到的血流动力学资料；对眼部血管性疾病的诊断及鉴别具有重要价值［1－2］。1989年，Erickson等首先将CDFI技术应用于眼动脉血流分析，此后该技术迅速发展，越来越多的应用于各种眼部疾病的分析研究。本研究应用彩色多普勒血流显像技术定量分析白内障手术球后麻醉、结膜下麻醉及表面麻醉的球后血流动力学资料，比较3种麻醉方式对眼底血流的影响。

1资料与方法

1．1一般资料选择2014年5～7月在本院确诊的老年性白内障患者57例，年龄56～91岁，其中男28例，女29例。随机分为3组，19例行表面麻醉（表面麻醉组），术前滴奥布卡因眼液；20例行结膜下麻醉（结膜下麻醉组），术前结膜下注射利多卡因1．5mL；18例行球后麻醉（球后麻醉组），术前球后注射利多卡因1．5mL。A超检查眼轴长度范围21．5～26．0mm。排除存在影响眼部血液循环系统疾病的患者，如高血压、糖尿病等。3组患者在性别、年龄、眼轴长度等方面差异无统计学意义（P＞0．05）。所有患者均行单眼白内障摘除及人工晶体植入术。1．2方法采用GE公司生产的VIVIDI彩色多普勒超声诊断仪，探头频率10MHz，患者仰卧，双眼注视正前方，轻闭双眼，涂少量耦合剂，探头轻置于上睑。依次检测二维超声、彩色血流显像及血流频谱。眼动脉（OA）为球后壁1．5～2．5cm处横过视神经粗大血流信号，选择与取样线相平行的节段进行取样；视网膜中央动脉（CRA）为球后三角视神经低回声区内的彩色血流带，穿过视盘分布于视网膜，取样点位于球后0．2～0．3cm；睫状后短动脉（sPCA）为围绕着视网膜中央动静脉的多个红色血流信号，取样点在球壁后0．3～0．5cm，鼻侧或颞侧均可；将取样标志置于有代表性的血流内，即显示血流频谱图及血流参数［3］。为避免误差，手术、麻醉及血流检测分别由同一眼科医师及超声医师完成。麻醉后不压迫眼球。分别检测麻醉前、麻醉后及手术后眼动脉、视网膜中央动脉及睫状后短动脉的收缩期流速度峰值（PSV）及舒张末期流速（EDV）。1．3统计学处理采用SPSS统计软件进行处理，进行正态性检验，方差齐性分析，以x±s表示，比较采用方差分析，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

球后麻醉组麻醉后眼动脉、视网膜中央动脉及睫状后短动脉的收缩期流速度峰值、舒张末期流速明显降低，较结膜下麻醉组及表面麻醉组差异有统计学意义（P＜0．05）。球后麻醉组手术后各流速逐渐恢复。表面麻醉及结膜下麻醉对眼底血流动力学无明显影响。见表1～3。

3讨论

第2篇

[关键词] 全麻； 硬膜外阻滞麻醉； 老年高血压

高血压是脑血管病、冠心病的危险因素，是导致患者死亡的重要原因[1]。老年高血压患者由于机体器官功能的减退以及血压波动，对手术的耐受能力下降，需要选择安全有效的麻醉方式。笔者比较了全麻和全麻复合硬膜外阻滞麻醉对老年高血压手术患者的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2008年12月-2010年12月手术的老年高血压患者92例，其中男49例，女43例，年龄63-76岁，平均(69.3±5.1)岁；病程4-12年，平均(5.5±1.3)年；合并冠心病39例、心律失常30例、脑血管疾病23例、糖尿病17例。随机分为观察组和对照组各46例，两组患者年龄、性别、血压等比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者术前均给予口服降压药至术前当日早晨，将血压控制在160/90mmHg以下；麻醉前30min肌肉注射哌替啶50mg、阿托品0.5mg。对照组采用单纯全麻：先给予咪唑安定(0.1mg/kg)、芬太尼(2-3ug/kg)、依托咪酯(0.3mg/kg)和阿曲库铵(0.4mg/kg)行全麻诱导，成功后行气管插管，连接麻醉机行机械通气；麻醉维持采用静脉泵注异丙酚(3-4mg/kg)和吸入异氟醚，间断追加芬太尼和维库溴铵。术毕停异氟醚，缝皮时停用异丙酚，待患者神志清醒、恢复自主呼吸、吸入空气5min后SpO2≥95%时拔除气管插管。观察组采用全麻复合硬膜外麻醉：患者取右侧卧位，根据手术部位选择穿刺点，注入2%利多卡因试验量3ml，测定阻滞平面后进行麻醉诱导，全麻方法同对照组。

1.3 观察指标 比较两组患者麻醉前、插管时、拔管后及术后30min收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和心率(HR)的变化。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件分析数据。

2 结果 所有患者均顺利完成麻醉和手术过程，无并发症发生。各时间点患者的SBP、DBP和HR均有不同程度的上升，术后逐渐恢复至麻醉前水平。观察组的波动幅度较小，与对照组相比差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者不同时间点血压和心率比较(x±S)

注：与对照组比较，*P＜0.05。

3 讨论 随着诊疗技术的发展，老年人手术的适应症逐渐增加。然而老年人的身体机能减退，而且常伴有高血压、糖尿病等慢性疾病。安全有效麻醉过程对手术的顺利进行起着重要作用，对于老年高血压患者更应该注意术中麻醉安全。手术引起机体的应激反应，导致使儿茶酚胺分泌增加，从而导致血压和心率增高；给本身患有高血压的患者增加了心脑血管并发症的危险[2]。研究发现，全麻只能抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统，不能完全阻断手术区域刺激向中枢的传导所引起的激素合成及分泌[3]。硬膜外麻醉在阻滞感觉神经的同时，交感神经、运动神经也收到阻滞，阻断了手术伤害性刺激的传入，儿茶酚胺的分泌也减少，复合全身麻醉有利于减少患者并发症的产生，为患者提供安全舒适的手术环境[4]。

本研究比较了全麻和全麻复合硬膜外麻醉两种方式对老年高血压患者不同时间血压和心率的的影响，结果显示两组患者的血压和心率都有不同程度的上升，全麻复合硬膜外麻醉组波动较小，而全身麻醉组波动较大，两组比较差异显著；与同类研究结果相似。

参考文献

[1] 温丽平.老年高血压治疗进展[J].中西医结合心脑血管病杂志,2011,9(7):864-866.

[2] 张昕,王晖,秦秦等.不同麻醉方式对老年高血压患者术中应激反应的影响[J].西安交通大学学报(医学版),2007,28(4):466-467.

第3篇

【摘要】目的：探讨老年高血压病患者应用两种麻醉方式对术中应激反应的临床影响。方法：对收治的60例老年高血压病患者随机分为治疗组与对照组两组，对照组施行单纯全身麻醉，治疗组施行全身结合硬膜外阻滞麻醉，对两组进行比较分析。结果：老年高血压病患者术中的应激反应强度治疗组明显小于对照组。结论：临床治疗要以减少不良反应的目的，根据具体情况选择不同的麻醉方式，取优补短。

【关键词】 老年高血压病；两种麻醉；术中应激反应。

老年高血压病临床上可分为舒张期高血压及收缩期高血压两个类型。根据世界卫生组织规定凡年龄在60岁以上，收缩期血压大于21.3kPa（160mmHg），舒张期血压大于12.6kPa（95mmHg）者，即为老年人高血压病。舒张期高血压为典型老年高血压病，舒张压大于或等于12.6kPa（95mmHg）1。这类高血压多在壮年或中年发病，到老年期有继续发展之势。因手术对于上腹部的刨伤较大，所以手术过程中要重视预防患者发生高血压危急现象，以及降低心肌耗氧量和应激反应，我院对2009年2月～2011年8月收治的80例老年高血压病患者进行了两种麻醉方式对术中应激反应的临床影响方面的研究，现报告如下：

1 临床资料：

我院于2009年2月～2011年8月收治的80例老年高血压病患者，所有患者都遵照世界卫生组织颁布的高血压病诊断标准进行诊断，确诊后随机分为治疗组与对照组两组，对照组施行单纯全身麻醉，治疗组施行全身结合硬膜外阻滞麻醉，对两组进行比较分析，所有患者身体方面的因素不影响手术效果，无统计学意义（P>0.05），由此可见此研究具有可比性。

2 麻醉方法：

2.1 麻醉诱导：

手术日期选定后，术前患者均服用降压药进行药物降压治疗，直到手术当天。手术时血液收缩压控制在160mmHg以内（1mmHg=0.133kPa），舒张压控制在100mmHg以内。所有患者使用同种麻醉诱导。治疗组在全身麻醉诱导之前先做硬膜外穿刺，位置选择在第八到第九脊椎间隙进行穿刺，向头部方向置入导管3cm后固定，待患者平躺后经硬膜外导管注入3毫升2%利多卡因，5分钟后测试麻醉效果，确定物没有进入蛛网膜下腔和血管后进行全身麻醉诱导。两组在药剂选择上均使用顺阿曲库铵0.10～0.15mg/kg，芬太尼2～3μg/kg，异丙酚1～1.5mg/kg，咪唑安定0.05～0.08mg/kg，诱导气管插管成功后控制呼吸。

2.2 麻醉维持：

术前常进行血容量检查，如果患者血容量过低，则需分别使用500毫升6%贺斯和500毫升乳酸钠林格氏液（1：1晶体），确保血液流动顺畅，术中根据监测BP、CVP和术中出血情况，给予适当补液和血管活性药物。麻醉维持药剂均选用异丙酚、顺阿曲库铵和七氟醚。对照组使用剂量分别为3～4mg/（kg·h）、3～4mg/h、0.4～1.3MAC；治疗组使用剂量分别为1～2mg/（kg·h）、2～3mg/h、0.4～0.6MAC，另通过硬膜外导管每隔1.0～1.5h间断输入7.5mg/ml罗哌卡因注射液。

3 麻醉结果：

3.1 数据采集：

所有患者麻醉效果数据采集时间分别于术前、切皮、手术一小时和拔管时4个时间段，通过测定记录MAP、HR、皮质醇和肾上腺素及内皮素含量来评判麻醉效果2。

3.2 统计学处理：

数据使用SPSS17.0统计学软件，计量资料用（x±s）表示，计数资料进行x2检验，进行t检验，P

4 结果

治疗组患者在手术一小时和拔管时两个时间段肾上腺素和皮质醇含量明显低于对照组（P

5 讨论：

麻醉和手术创伤对身体会产生很大的刺激，此时机体会本能的发生应激反应2， 而老年高血压病患者术中应激反应相对于青中年患者更难以控制，加上老年患者的心血管、呼吸系统等已经老化，细胞活力低下，身体各器官组织功能也渐渐衰退，因此老年人对麻醉和手术的耐受力也很差。皮质醇、肾上腺素、内皮素含量等指标可以有效反映应激反应的强弱，老年患者血液中内皮素浓度明显高于中青年患者，内皮素具有强烈的收缩血管作用，如果应激反应强烈，内皮素浓度会进一步升高，强烈收缩血管，导致冠脉痉挛。有效降低内皮素水平对调节老年高血压患者术中应激反应十分重要3。所以针对老年患者的手术麻醉应尽量选择对机体器官影响小、作用时间短且易调控的和麻醉方法，争取在保证最佳麻醉效果的前提下尽可能的减少机体应激反应。

本院收治的对照组患者采用的单纯全身麻醉具有保持患者呼吸、血液流动通畅、供氧充分等优点，但因全身麻醉而插入气管的强烈刺激会使交感系统非常兴奋，儿茶酚胺分泌增加，导致血压升高，心率增快及心肌供血不足，不适用于老年患者。治疗组患者采用的全身结合硬膜外麻醉有效的降低了剂用量，利于患者迅速苏醒和对患者呼吸系统的管理，很大程度上减少或消除了不良反应4。数据显示治疗组患者的心率和平均动脉压明显低于对照组，这表明全身结合硬膜外麻醉能有效地避免术中疼痛而引发的血压上升、心率加快等反应。但也有可能因操作不当而引发其它一些不良反应。因此，临床治疗要以减少不良反应的目的，根据具体情况选择不同的麻醉方式，取优补短。

参考文献

[1] 李撰 . 不同麻醉方法对老年高血压妇科手术患者的影响 [J]. 中国现代医生，2010，48（2）：80-81

[2] 硕曾.高血压与麻醉[J].临床麻醉学杂志，2009；21（12）：113-115.

第4篇

【关键词】 麻醉方式；阑尾切除；效果；血流动力学；影响

阑尾炎是外科的常见病和多发病，手术切除是其治疗的主要方法，麻醉方式的选择可对手术操作及患者的生命体征产生直接影响，选择不当可造成不良反应，增加患者的痛苦[1]。腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉均为阑尾切除术常用的手术方法。笔者以2009年1月～2011年1月我院收治的150例患者为研究对象，对以上两种麻醉方法的麻醉效果及对血流动力学的影响进行了探讨和分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月～2011年1月我院收治的患者150例，其中，男81例，女69例；年龄18～68岁，平均年龄为（48.37±4.67）岁；体重46.82～84.39kg，平均体重为（74.29±5.26）kg；身高（153～187）cm；平均身高为（172.38±3.16）cm；急性单纯性阑尾炎56例，慢性阑尾炎急性发作62例，化脓性阑尾炎32例。将150例患者随机分为观察组和对照组，每组各75例，两组患者在性别、年龄、体重、身高方面无统计学差异，P>0.05，具有可比性。

1.2 麻醉方法 两组患者均于术前30min给予安定10 mg及阿托品0.5mg肌肉注射，进入手术室后开放静脉通道，输入复方乳酸钠10mL/kg，并给予持续心电监护、中心动脉压、心率及血氧饱和度的监测。对照组给予硬膜外麻醉，于T12—L1间隙硬膜外进行穿刺，并头向置管。患者取平卧后注入2%的利多卡因注射液5mL，如无不良反应则给予8～12 mL追加，手术开始后每45min追加1次用药，每次5mL。观察组给予腰硬联合麻醉，于L2—L3间隙进行腰硬联合穿刺，穿刺成功后经硬膜外穿刺针将腰麻针导入，注意针尖斜面朝上，回抽见到脑脊液后向鞘内注入0.5%布比卡因2mL+脑脊液1mL，推注速度为1mL/10，同样给予头向置管。

1.3 观察指标 观察两组患者在术中使用镇痛药的例数及次数、术后尿潴留的发生率以及最高阻滞平面及达到时间、牵拉反应，评价麻醉效果，同时分别于麻醉前（T1）、麻醉后5min（T2）、麻醉后10min（T3）以及牵拉阑尾时（T4）4个时间点观察患者的平均动脉压、心率的情况，评价麻醉方法对血流动力学的影响。以针刺测痛法确定最高阻滞平面。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件对数据进行分析，计量资料用x±s表示，两组间的最高阻滞平面及达到时间、平均动脉压、心率比较采用配对t检验，使用镇痛药的例数及次数、术后尿潴留的发生率、牵拉反应发生例数比较用χ2检验，P

2 结 果

注：*表示与麻醉前相比，差异具有统计学意义，#表示与观察组比较，对照组具有统计学差异

3 讨 论

硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉均为阑尾切除手术的常用麻醉方法[2]。传统认为硬膜外麻醉对血流动力学干扰较小，但是硬膜外麻醉的诱导时间较长，最高阻滞平面较低，迷走神经被阻滞不全，导致麻醉的失败率以及阻滞不全发生率均较高，术中探查及牵拉阑尾时，可导致患者反射性的疼痛、恶心、呕吐等牵拉反应，影响手术的顺利进行。术中常通过增加用量来提升麻醉效果，药物剂量的加大增加了心血管毒性，对血流动力学影响加大，增加了麻醉的危险性。

腰硬联合麻醉具有完善阻滞性腰麻效果，并可延长硬膜外麻醉的时间，同时可经硬膜外导管随时补充少量局麻药，提高麻醉效果[3]。物用量较小、镇痛效果确切、阻滞完善，可有效抑制牵拉反应，因此对心率及平均动脉压影响较小，术中血流动力学稳定，有利于手术的顺利进行。

本文研究显示，腰硬联合麻醉的术中镇痛药使用的例数及次数较少，术后尿潴留发生率较低，起效时间较短，麻醉效果好于硬膜外麻醉。术中腰硬联合麻醉及硬膜外麻醉的MAP值及心率均有所下降，但是腰硬联合麻醉的下降程度较低，血流动力学较为平稳。

参考文献

[1] 柳跃滨.局部麻醉与硬膜外麻醉下阑尾切除术80例[J].中国中医药现代远程教育，2010，8（12）：80.

第5篇

关键词：妊娠期；糖尿病产妇；围手术期；麻醉；血糖

妊娠期糖尿病是妊娠期间产妇出现的耐糖量异常及糖尿病病症的总称[1]，发生率较高，病症一旦控制不及时将会直接影响母体健康及胎儿安全，出现各种近期或远期并发症。近年来，随着妊娠期糖尿病发病率的升高，妊娠期糖尿病产妇手术治疗及麻醉方法选取已经成为临床研究工作关注的焦点，科学控制产妇的血糖指标对于保证母婴健康及安全意义重大。本文选取我院近年来收治的80例妊娠期糖尿病产妇作为研究对象，着重分析探讨了不同麻醉方式对妊娠期糖尿病产妇围手术期血糖的影响，具体分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院2012年1月~2013年12月收治的80例妊娠期糖尿病产妇作为研究对象，所有产妇均为足月妊娠，ASAI级或II级产妇，并无严重的妊娠合并症，无胰岛素治疗史，排除心肺、肝肾功能异常产妇及椎管内麻醉禁忌症产妇等。按照产妇麻醉方法将其分为硬膜外麻醉组与全麻组，每组40例，硬膜外麻醉组产妇年龄为25~36岁，平均年龄为（30.5±2.5）岁，体重为66~85kg，；全麻组产妇年龄为24~35岁，平均年龄为（31.5±2.5）岁，体重为65~85kg。两组产妇在年龄、病情等一般资料方面无显著差异，有可比性。

1.2方法两组产妇手术当前晨起禁食，产妇进入手术室后行生命体征检测，着重分析记录患者ECG、SpO2、HR、BP指标，开通上肢静脉通道，给予复方乳酸钠静滴。硬膜外麻醉组采用持续硬膜外阻滞，于L2~3间隙行穿刺，向头端置管3.5cm，手术实施过程中麻醉平面控制在T7~L4。全身麻醉组患者采用0.03mg/kg咪达唑仑、1.5mg/kg丙泊酚、1ug/kg瑞芬太尼、1.5mg/kg琥珀胆碱行静脉快速诱导麻醉，气管插管成功后给予5mg阿曲库铵静注；术中麻醉维持在4mg/（kg・h）、瑞芬太尼10ug/（kg・h）持续化静脉泵入，无吸入麻醉。

1.3观察指标分别于麻醉前、切皮时、胎儿出生时、胎盘娩出5min、胎儿娩出后2h、娩出后6h检测两组产妇血流动力学及血糖指标变化；于新生儿出生即刻测量新生儿血糖指标，评定出生后5minApgar得分。

1.4统计学处理使用SPSS15.0数据统计软件包行统计学处理，计数资料记作百分数形式，行χ2检验，计量资料记作（x±s）形式，行t检验，用P＜0.05表示有统计学意义。

2结果

2.1两组产妇围手术指标比较两组产妇在手术时间、围手术期血流动力学比较无显著差异（P＞0.05），无统计学意义；两组新生儿出生即刻血糖指标及出生后5minApgar得分比较无显著差异（P＞0.05），无统计学意义。

2.2两组产妇各时点血糖浓度指标变化比较两组产妇麻醉前（T0）时点血糖指标比较无显著差异（P＞0.05）。全麻组产妇切皮时（T1）、胎儿出生时（T2）、胎儿娩出后2h（T4）、娩出后6h（T5）五大时点血糖指标明显高于麻醉前（T0）（P＜0.05），胎盘娩出5min（T3）时点产妇血糖指标明显低于麻醉前（T0）（P＜0.05）。硬膜外麻醉组胎儿出生时（T2）时点血糖指标明显高于麻醉前（T0）（P＜0.05），胎盘娩出5min（T3）时点产妇血糖指标明显低于麻醉前（T0）（P＜0.05）。两组比较发现，硬膜外麻醉组产妇切皮时（T1）、胎儿娩出后2h（T4）、娩出后6h（T5）三大时点血糖指标明显低于全麻组（P＜0.05），组间比较差异显著，有统计学意义。

3讨论

现阶段，妊娠期糖尿病发病机制及并发症研究工作不断推进。临床研究发现[2]，妊娠期糖尿病产妇围手术期血糖指标管理缺失，将会增加产妇发生高血糖、低血糖、酮症酸中毒等并发症发生几率，严重的还会引起新生儿出现低血糖症等，对产妇与婴儿健康影响极大。

大量文献报道，妊娠期或产期产妇出现血糖指标升高将会增加新生儿发生低血糖症的发生率。新生儿出生后受葡萄糖营养供应方式变化影响于出生早期会出现短暂性的低血糖症，这主要是因为胎儿葡萄糖供应从持续化供给模式转变为间断式的营养供应，这一过渡阶段极易出现低血糖症状，该动态过程具有自限性，属于常见的适应现象[3]。但是，妊娠前或孕期密切监测产妇血糖指标，并给予良好的控制干预，可降低妊娠期糖尿病产妇新生儿出现低血糖几率。本文研究发现，两组产妇给予系统的血糖控制后新生儿出生即刻血糖指标、5minApgar得分指标正常，胎儿娩出过程十分顺利，并未出现低血糖症新生儿。可见，妊娠前或孕期密切监测产妇血糖指标并给予管理控制可提升新生儿健康水平，对于母婴安全而言积极意义突出。

妊娠期产妇会产生大量升糖激素，如胰高血糖素、垂体激素、胎盘生乳素及皮质激素等，受激素指标影响，产妇机体内游离脂肪酸与三酰甘油等浓度出现上升，反过来又抑制胰岛素分泌。此外，胎盘会分泌胰岛素酶，降解人体内胰岛素，加重产妇胰岛素等指标异常病症。妊娠期糖尿病产妇一旦出现以上任一环节异常将会直接加重血糖指标异常程度[4]，加重糖尿病病情。围手术期产妇受疼痛及紧张等不适感与情绪因素影响也会引起机体应激反应，进而刺激机体内皮质醇、胰高血糖素等成分分泌量增加，增强机体糖异生作用，抑制糖酵解通路活性酶活性，机体胰岛素敏感度下降，直接引起或加重机体应激性血糖浓度升高。此外，产妇手术实施过程中气管插管后全麻诱导或麻醉维持过程中并未对产妇机体应激反应进行抑制，大大增加了产妇交感神经-肾上腺髓质轴分泌量，会直接导致产妇血糖、血压指标升高。本文80例临床研究发现，产妇行全身麻醉后切皮时（T1）、胎儿出生时（T2）、胎儿娩出后2h（T4）、娩出后6h（T5）五大时点血糖指标会出现明显升高，笔者认为这种结果或与产妇麻醉诱导后到手术开始间隔时长较短有关。从诱导到手术实施间隔时间过短将会增加产妇应激反应发生率，胎儿分娩时受手术各种牵拉动作影响，产妇应激反应较强，而术后麻醉效果代谢较快，血糖指标仍居高不下。相比于全身麻醉方法，硬膜外麻醉方法可通过麻醉直接阻断产妇交感神经-肾上腺髓质传出的冲动，切实减少了产妇机体的应激反应，这对于产妇血糖指标的稳定水平保持十分有利。本文研究发现，硬膜外麻醉组产妇切皮时（T1）、胎儿娩出后2h（T4）、娩出后6h（T5）三大时点血糖指标相比于基础值无明显变化，可见多个时点，硬膜外麻醉组产妇血糖指标稳定性明显优于全麻组。本文研究结果与文献报道结果相近[5]，提示妊娠期糖尿病产妇手术行硬膜外麻醉对其围手术期血糖指标影响明显小于全身麻醉法，可推广应用。

妊娠期肾上腺激素分泌的糖皮质激素量明显增加，而产妇糖代谢水平与产妇胎盘合成、胎盘生乳素、孕激素、雌激素及雄激素分泌量关系密切。通常情况下，生乳素可推进机体脂肪分解与氧化，刺激肝脏产生糖原，抑制胰岛素外周作用活性，进而刺激机体血糖指标升高，为胎儿发育提供营养。胎儿娩出后机体内分泌激素指标趋于非妊娠期正常水平，血糖指标也会出现明显下降。本文研究发现，产妇血糖指标于胎儿娩出后明显降低充分说明了这一点。

综上所述，妊娠期糖尿病产妇手术过程中选取科学的麻醉方法，降低产妇手术中应激反应，对于维持产妇血糖指标稳定具有积极意义。本文研究发现，采用硬膜外麻醉可以在很大程度上保证产妇血糖指标稳定，值得推广应用。

参考文献：

[1]赵丽萍,瞿健,沈晓凤.不同麻醉方式对妊娠期糖尿病产妇围术期血糖的影响[J].临床麻醉学杂志,2011,34（11）：1091-1092.

[2]李晓燕,孟凤华.妊娠合并糖尿病患者行剖宫产术的临床分析[J].临床合理用药杂志,2013,34（12）：89-89.

[3]叶雯.不同麻醉方法对剖宫产患者围术期皮质醇和D-二聚体的影响[D].浙江大学,2011.

第6篇

[关键词] 硬膜外麻醉;高血压;血流动力学;妇科手术

[中图分类号] R614 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)02-80-02

临床上越来越多高龄、高危患者得到了手术治疗,麻醉与手术是老年患者发生应激反应的一个重要因素,而麻醉方式对老年患者术中应激反应有不同的影响。本文拟对老年高血压妇科择期手术患者进行研究,比较常用的两种麻醉方法的不同影响,为此类手术麻醉方式的选择提供临床依据。

1资料与方法

1.1一般资料

择期行妇科手术老年患者46例,年龄(72.4±6.1)岁,体重(46.3±6.5)kg。术前合并Ⅰ~Ⅱ期高血压,37例有原发性高血压病8～12年,9例入院时体检诊断为原发性高血压病。随机分两组,每组23例。A组单纯全麻;B组硬膜外阻滞复合全麻。手术前日A组SBP(140.1±26.4)mmHg,DBP(73.4±8.9)mmHg,HR (81.7±21.6)次/min;B组SBP(141.2±25.8)mmHg,DBP(72.1±9.2)mmHg,HR(82.4±20.8)次/min。所有患者术前均给予转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂等药物治疗,抗高血压药物均服至手术当日晨。各组病例术前无神经精神障碍,肝肾功能正常,无甲状腺疾病和糖尿病病史,均无硬膜外阻滞禁忌证,手术和麻醉人员基本固定。

1.2麻醉方法

两组病人术前均肌注苯巴比妥钠2mg/kg、阿托品0.01mg/kg;A组用咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼3μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg和阿曲库铵0.8mg/kg行全麻诱导,气管内插管后连接麻醉机,机械控制呼吸,调整潮气量Vt在(8~10)mL/kg,呼吸频率12bpm,呼吸比1∶2,术中维持呼末CO2分压35～45mmHg,根据病人临床指征调控麻醉深度,全麻维持吸入1.0%～2.0%异氟醚间断追加芬太尼和阿曲库铵,微泵静脉输注异丙酚3mg/(kg・h),关腹时停异氟醚,缝皮时停异丙酚,术毕神志清醒、自主呼吸恢复、吸入空气5min后SpO2≥95%、举臂>3s时拔除气管导管。苏醒延迟者用纳洛酮拮抗。B组先取左侧卧位,选择L2-3间隙行硬膜外穿刺,头向置入硬膜3.5cm,外导管注入2%利多卡因3mL试验量,用针刺法测定阻滞平面,待出现阻滞平面后开始全麻诱导,诱导用药同A组,术中以硬膜外镇痛为主,每40～60分钟硬膜外推注2%利多卡因4mL,间断吸入0.5%~1.0%异氟醚。以微泵静脉注射异丙酚1mg/(kg・h),间断追加阿曲库铵维持肌松,术毕拔除气管导管条件同A组。

1.3监测指标

右侧颈内静脉置管测中心静脉压,右侧桡动脉穿刺置管用Detex-Ohmeda多功能生理监护仪连续有创监测桡动脉收缩压、平均动脉压、脉搏和心率、心电图、SpO2及呼气末CO2分压,并计算收缩压与心率乘积;分别记录复合量和芬太尼、异丙酚及阿曲库铵用量,记录术毕苏醒、拔管时间及躁动情况。

1.4统计方法

采用SPSS 13.0统计软件分析及t检验。

2 结果

2.1术毕至清醒时间

A组与B组比较有统计学意义(P

2.2插管及拔管时SBP、MAP、HR等指标比较

插管及拔管时,A组SBP、MAP、HR均明显高于麻醉前值(P0.05),组间比较有统计学意义(P

3 讨论

老年高血压患者择期手术前经有效降压治疗,使血压控制在正常范围内,但机体各项机能呈进行性退化,心肌张力降低、外周血管阻力增加使其心血管储备功能及循环代偿能力减退[1]。围手术期任何伤害性刺激均可导致机体发生应激反应,使儿茶酚胺释放增多,引起严重的心血管反应及术中、术后严重并发症[2]。因此,老年高血压病人麻醉期防止血压剧烈波动、保持动态血压平衡尤为重要。气管插管全身麻醉可保证充分氧供,便于呼吸管理,但全麻只能抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统,不能有效地阻断手术区域伤害性刺激所引起脑垂体和肾上腺髓质激素分泌,即使静脉用量较大也不能完全抑制插管或拔管以及手术刺激引起的应激反应[3]。本研究结果显示,全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉、手术过程中血压、心率较单纯全麻组平稳,全麻药及辅助药用量明显减少,手术结束至清醒和拔管的时间及术后躁动的发生率明显少于单纯全麻组,说明硬膜外阻滞复合全麻可阻滞手术区域的传入神经和交感神经,阻断该区域内伤害性刺激向中枢传导,使脑垂体和肾上腺髓质分泌儿茶酚胺减少,有效降低全麻诱导及术中的应激反应,避免麻醉期间血压、心率剧烈波动引起心脏作功和心肌耗氧增加,减少手术并发症。另外由于复合全麻药用量明显减少,减轻对循环呼吸功能的抑制,使术后药物残留效应降低,病人苏醒迅速,术后躁动减少,利于早期拔管。术后可以利用硬膜外导管施行镇痛,改善呼吸循环功能,降低术后并发症,利于患者恢复。

[参考文献]

[1] 王庆.老年高血压患者围术期动态血压和动态心电图变化的临床研究[J]. 临床麻醉学杂志,2004,20(8):462-464.

[2] 廖秦平,吴成. 老年妇女手术安全性的评估[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2007,23:831-833.

第7篇

[关键词] 麻醉方式；腹腔镜胆囊切除术；糖尿病；术中血糖

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）06（b）-0122-02

为了研究不同麻醉方式对于腹腔镜胆囊切除术糖尿病患者术中血糖产生的影响，该研究以该院2013年6月―2015年6月收治的腹腔镜胆囊切除术糖尿病患者100例为研究对象，对其进行对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究将2013年6月―2015年6月在该院进行治疗的腹腔镜胆囊切除术糖尿病100例患者当成研究的对象，并将所有患者随机分成两个组，这两个组分别为对照组和观察组，观察组患者50例，其中男28例，女22例，年龄为46～62岁，平均年龄为（50.5±10.5）岁；对照组患者50例，其中男27例，女23例，年龄为46～63岁，平均年龄为（51.5±10.6）岁。对观察组与对照组这两组患者的年龄、性别等基本的资料进行对比分析，发现这两组比较差异无统计学意义（P>0.05），可以将其用作对比分析。手术进行前，所有患者的空腹血糖均低于8 mmol/L，心肺功能没有出现异常现象，血小板计数正常，没有冠心病、贫血以及高血压，手术前均没有服用阿司匹林等镇痛消炎类型的药物以及激素类药物。

1.2 方法

手术开始前30 min给予患者肌肉注射0.3 mg东莨菪碱以及0.05 mg/kg咪达唑仑。麻醉开始之前要将5～7 mL/kg乳酸钠林格液快速输入。麻醉诱导的具体方式为：给予患者静脉注射0.05 mg/kg咪达唑仑、3 g/kg芬太尼、0.5 mg/kg丙泊酚、0.5 mg/kg阿曲库铵、1.5 mg/kg丙泊酚，然后进行气管内插管操作，将麻醉机连接起来，对患者的呼吸进行控制，将数值设置为潮气量6mL/kg-10mL/kg，通气频率10～16次/min，根据患者呼气末二氧化碳分压对每分钟的通气量进行合理调整，将呼气末二氧化碳分压维持在30～40 mmHg之间。观察组患者在全身麻醉之前要选择胸9-10椎间的间隙进行硬膜外穿刺置管，试验量为3 mL浓度为2%的利多卡因，麻醉平面出现之后采用全身麻醉的方法进行全麻诱导插管以及呼吸控制。具体的麻醉维持为：对照组患者持续吸入异氟烷，将呼气末异氟烷浓度控制在1.1MAC-1.6MAC之间，并且在麻醉维持的过程中间断性的追加0.25mg/kg阿曲库铵以及2 g/kg芬太尼。观察组患者经硬膜外间断性的给予患者5～8 mL浓度为0.5%的罗哌卡因，并且给予患者持续性的吸入异氟烷，将呼气末异氟烷浓度控制在0.5MAC-0.8MAC之间，并且间断性的追加0.1 mg/kg阿曲库铵。两组患者均在取出胆囊之后停止患者吸入异氟烷，在进行缝皮操作的过程要将氧流量增大，直到5～7 mL/min，以此来促进排出异氟烷。等到患者恢复自主呼吸之后，要给予患者0.01mg/kg阿托品以及0.02mg/kg新斯的明，以此来拮抗残余下来的肌松作用。

1.3 观察指标

对两组患者的呼气末异氟烷浓度（ETIso）、呼气末二氧化碳分压[PET（CO2）]、脉搏氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）、血压（NBP）进行持续性的监测。在诱导前、切皮气腹时、气腹后5、10、20 min、手术结束时、拔管后15 min对患者的血糖进行监测并记录。除此之外，还要对两组患者拔管后15 min异氟烷的停药时间、手术结束时异氟烷的停药时间、手术时间以及术中全麻维持用药量进行对比分析[1-2]。

1.4 统计方法

对研究中的相关数据进行统计与分析，并借助SPSS 19.0统计学数据处理软件进行数据分析，采用t对计量资料进行分析，采用χ2对计数资料进行检验与分析[3]。如果P0.05，那么代表的是观察组与对照组两组之间的数据对比差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、手术结束时异氟烷的停药时间、拔管后15 min异氟烷的停药时间比较

对两组患者手术时间、手术结束时异氟烷的停药时间、拔管后15 min异氟烷的停药时间进行对比分析可知，观察组患者的手术时间为（45±3） min，手术结束时异氟烷的停药时间为（6±0.6） min，拔管后15 min异氟烷的停药时间为（28±1.7） min，对照组的手术时间为（46±7） min，手术结束时异氟烷的停药时间为（6±0.4）min，拔管后15 min异氟烷的停药时间为（47±3.7） min.通过对比分析可知，两组患者的手术时间、手术结束时异氟烷的停药时间差异无在统计学意义（P>0.05）。两组手术结束时异氟烷的停药时间差异有统计学意义（P

2.2 两组患者血糖浓度变化比较

对两组患者的血糖浓度变化情况进行对比分析可知（详见表1），两组患者诱导前的血糖浓度差异无统计学意义（P>0.05）。手术开始之后，不同时点患者的血糖浓度相对于诱导之前均出现上升的趋势，但是观察组患者的血糖浓度显著低于对照组患者，两组之间的数据对比差异有统计学意义（P

2.3 两组患者全麻维持用药量比较

对两组患者全麻维持用量进行是对比分析可知，观察组患者异氟烷的用量为（0.66±0.2）MAC，阿曲库铵的用量为（6.21±0.6）mg；对照组患者异氟烷的用量为（1.48±0.6）MAC，阿曲库铵的用量为（15.71±0.5）mg，芬太尼用量为（0.13±0.01）mg。通过对比分析可知，对照组患者异氟烷以及阿曲库铵的用量显著高于观察组，两组之间的数据对比差异有统计学意义（P

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术患者在手术过程中因为要建立人工气腹，因此会对其呼吸循环功能造成一定的影响，所以通常在手术过程中会选用全身麻醉[4]。但是给予患者单纯的全身麻醉时，依旧会存在交感神经-肾上腺髓质反应，因为受到手术的刺激，因此会导致患者的血糖、血压升高[5]。但是硬膜外阻滞对交感神经-肾上腺髓质传出的冲动具有一定的阻断作用，能够有效减少因为手术刺激引起的应激反应。但是如果单纯的采用硬膜外麻醉，手术过程中二氧化碳气腹的建立会对患者的呼吸造成一定的影响，使其呼吸困难，严重的情况下会造成二氧化碳的蓄积以及缺氧[6]。如果二氧化碳大量蓄积会通过兴奋垂体-肾上腺系统而使血糖升高。因此全身麻醉复合硬膜外阻滞是一种安全有效的麻醉方法，能够提高患者的麻醉质量，减少麻醉用药，使患者术中的糖代谢紊乱减轻[7]。该研究通过对该院100例腹腔镜胆囊切除术糖尿病患者进行对比研究，经研究发现观察组患者手术结束时异氟烷的停药时间短于对照组，异氟烷以及阿曲库铵的用量少于对照组，手术后不同时点的血糖浓度显著低于对照组。

综上所述，麻醉复合硬膜外阻滞是一种安全有效的麻醉方法，能够改善腹腔镜胆囊切除术糖尿病患者手术过程中的糖代谢，在很大程度上减少了物用量，在临床上具有良好的推广价值。

[参考文献]

[1] 李法印，李翔，张先龙，等.右旋美托咪定麻醉对糖尿病患者腹腔镜胆囊切除术中血糖水平的影响[J].山东医药，2015，11（27）：56-57.

[2] 罗会林，马玉林.两种麻醉方式对糖尿病腹腔镜胆囊切除术患者血流动力学及血浆TNF-α和IL-6水平的影响[J].内蒙古中医药，2014，22（24）：92-93.

[3] 邵涛，胡海燕.七氟烷和丙泊酚全身麻醉对腹腔镜胆囊切除术中患者血流动力学的影响比较[J].中国药师，2014，12（9）：1529-1531.

[4] 腾香芹，茆庆洪，付群，等.地佐辛对2型糖尿病腹腔镜胆囊切除术患者血浆胰岛素和血糖的影响[J].广东医学，2015，12（21）：3284-3286.

[5] 王斌，李会军.腹腔镜胆囊切除术中不同麻醉方式对老年患者应激反应的影响[J].基层医学论坛，2015，17（20）：2791-2792.

[6] 钱朝霞，云虹，沈黎红，等.术中腹腔内罗哌卡因表面麻醉对腹腔镜胆囊切除术患者术后镇痛的效应[J].中华麻醉学杂志，2015，23（2）：76-77.

第8篇

麻醉（anesthesia），来源于希腊文narcosis，其原意是用药物或其他方法，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达无痛的目的。任何高水平的外科手术，离不开麻醉；没有病人的无痛、安静状态，任何手术都是一句空话。现代麻醉学虽然只有百余年历史，但探索手术无痛古已有之。

第一世：麻醉

在没有的年代，为了减轻病患的痛苦，通常在手术前敲晕病人，或者放血让病人休克过去。进了手术室，能不能活着出来全靠缘分。

提及早期手术的危险性，就不得不提医学界的“小李飞刀”。在19世纪40年代，英国伦敦有一位叫罗伯特・李斯顿的医生，以手术奇快著称。当时，尚未问世，外科手术时病人只能靠服食鸦片或喝烈性酒，再咬住缠上布条的木片来避免惨叫时咬伤舌头。对于医生来说，当然是动作越快越好。因此，慕名找李斯顿手术者络绎不绝。然而，在他经手的病例中，有三件特别令人胆寒：他曾在两分半钟内切下患者的腿，但由于用力过猛，同时也切下了患者的；一名颈部溃烂的少年，由于李斯顿的过分自信而导致误诊，当他用刀切开患部时，少年立即血喷不止而死；他还创造了一起历史上唯一死亡率达300%的手术纪录：被他以神速切下腿部的患者翌日因感染死去（这在当时相当常见），他的助手则被他失手切断手指，亦因感染而死去，另一个无辜受害者是在场观摩手术的一位名医，被他刺中两腿间的要害，因恐惧而休克致死。

其实，我国很早以前就有关于手术麻醉的传说和记载。《列子？问篇》和《史记？扁鹊列传》就有春秋战国时代著名医学家进行外科手术的记载。公元2世纪，我国伟大的医学家华佗发明了“麻沸散”。据史书记载，在1800多年以前，华佗就已经使用全身麻醉进行腹腔手术。此外，早在战国时期古典医书《黄帝内经》在针灸方面从经络穴、针灸法到针灸理论做了比较系统的论述。

如果从华佗时代算起，中国的麻醉历史历经1800多年的发展，在麻醉、镇痛与急救复苏等方面的理论研究与实用技术均取得了很大成就。但从麻醉的概念来看，这些尝试不论麻醉效果还是安全性，均与现代麻醉应用的药物和方法无法相比。

第二世：麻醉学

1842年3月30日，美国医生Crawford Long为一位摘除颈部肿块的患者成功实施了世界上第一例乙醚麻醉，但当时未被世界所知。同年10月16日，William Thomas Morton第一个在新闻媒体前将吸入麻醉展示给世人。乙醚麻醉的成功开启了麻醉的新纪元。

乙醚麻醉的成功还是现代麻醉学的开端。麻醉学是研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。随后的时间里，相继有许多吸入出现，加之此后出现的静脉，物达数百种之多，极大丰富了全身麻醉的用药内容。同时，麻醉方法和药物临床应用呈现多样化。针对手术麻醉中的问题，也从单纯的镇痛发展到麻醉期间及麻醉前后比较全面的处理。

麻醉学的蓬勃发展，保证并支撑了医学的不断进步，并且为外科手术的发展提供了宽广的空间。1847年，苏格兰医生Simpson发明了氯仿，并于1853年用于英国维多利亚女王的无痛分娩。1933年，美国麻醉医生John Lundy建立第一个血库，保证了临床手术的大量开展。1950年，美国麻醉医师Peter Safer发明了心肺复苏技术，挽救了无数生命。1951年，美国麻醉医师Laborut及Huguenard发明了“人工冬眠”技术。1952年，美国产科麻醉医师Virginia Apgar发明了Apgar评分，成为新生儿评价和救治的经典指标。同年丹麦麻醉医师Bj rn Aage Ibsen坚持给脊髓灰质炎患者气管插管实施正压通气，使死亡率从95%降低到25%。1973年，美国麻醉医师John Bonica建立了世界上第一个疼痛诊所，开创了疼痛医学，同时将硬膜外阻滞技术应用于分娩镇痛，让“可行走的麻醉”成为可能。

至此，麻醉的工作范围不再局限于手术室，同时还承担危重病人复苏急救、呼吸疗法、休克救治、疼痛治疗等。麻醉不仅是解决手术止痛的问题，不是“手术前打一针，让患者睡一觉”如此简单，还涉及麻醉前后整个围手术期的准备与治疗，以维护病人生理功能，为手术提供良好的条件，为病人的手术安全提供保障。因而，麻醉和麻醉学的概念有了更广的含义。

第三世：麻醉与围术期医学

在现代麻醉学170多年的发展历史中，麻醉学从最初单纯的临床麻醉，发展成为一门研究麻醉镇痛、急救复苏及危重症医学的综合性学科。现代麻醉学不仅仅局限在手术室里的无痛，还在围术期医疗安全的各个领域，比如术前评估、术中保驾护航、术后镇痛、重症监测等，起着保障支撑的重要作用。麻醉学科也从过去的围麻醉期发展成为围术期的综合学科。

随着医学人文理念的发展，人们更加关注在就医全过程中的轻松愉悦、没有痛苦、没有恐惧。国内国际也已经达成共识，“舒适化医疗”是未来医学的发展方向。现代麻醉学的发展使得麻醉医师已经走出手术室，在疼痛治疗、无痛胃肠镜、无痛人流、分娩镇痛等领域，发挥着举足轻重的作用。麻醉科成为舒适化医疗的主导学科。

目前推崇的新型医疗模式，诸如“促进术后快速康复”以及“快速康复外科”等，都是将麻醉科与外科进行有机组合，在整个围术期对患者进行针对性的强化治疗，以达到保障安全、提高医疗质量的目的。这对临床安全和患者无痛、舒适提出了高标准的要求，这离不开麻醉医师的参与。强调了麻醉医师参与整个围术期管理的重要性，促进麻醉与相关学科的交叉融合，促使麻醉学向以麻醉学为主导的围术期医学发展。麻醉学成为保障医疗安全的关键学科，成为提高医院工作效率的枢纽学科，成为协调各科关系的中心学科，成为社会熟知和认可的品牌学科。

第9篇

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.394

我国医学教育的改革方针是：调整规模，优化结构，提高质量，深化改革［1,2］。随着社会对医疗要求不断提高，医科大学本科培养的学生应该拓宽知识面，应具有内科学、外科学、妇产科学、儿科学、麻醉学等综合技能，以适应社会发展的需要。我国高校专业目录已经过了几次调整，许多专业早已在医学专业中单独设置课程。为进一步拓宽专业口径，增加医学生的知识面和毕业后的就业适应性，在高等医学院校本科护理专业单独设置《麻醉学》课程已是刻不容缓的任务，《麻醉学》单独开课不仅是我国护理专业课程体系的补缺，更是我国高等医学教育改革与发展的需要。

在校院两级相关部门的配合下，分别于2010年9月和2011年1月对2008级和2009级本科护理专业学生开设《麻醉学》课程，在教学过程中，通过学生座谈会及任课教师座谈会的形式及时了解教与学的情况，并设计问卷，在学生中对课程相关问题进行了调查。结果显示大多数学生认为开设《麻醉学》课程对丰富其知识结构有帮助，对其所学专业课程的重要补充。

资料与方法

在我校2009级本科护理专业407名学生中随机抽取300名进行调查，收回有效问卷244份(设为A组)，对2008级本科护理专业378名学生于开课前和课程结束后进行两次问卷调查，收回有效问卷分别为295份(设为B组)和305份(设为C组)。调查数据，见表1。结果

对于2008级护理学专业的学生，《麻醉学》开课时间为第7学期，他们在第6学期已经学过《外科护理学》，仍有61.4%的学生不了解麻醉学基础知识，与2009级没有学过《外科护理学》的学生没有显著差别，提示《外科护理学》中的有关麻醉学的内容和知识对护理学专业学生的影响是有限的。而通过《麻醉学》课程的学习，C组学生对麻醉学知识比前两组有大幅度的提高。

C组有55.4%的学生对麻醉学知识感兴趣，分别比A组和B组提高8.3%和3.5%。提示通过对《麻醉学》课程的学习，增加了学生的学习兴趣，同时由于有内、外科学等临床专业课程做基础，对麻醉学知识更加易理解和接受。

C组有82.6%的学生认为《麻醉学》对丰富其知识结构有帮助，分别高于A组和B组15.8%和7%。这一比例的提高显示即将进入实习的学生更重视对相关学科知识的积累，能够认识到《麻醉学》知识是对其所学专业课程的重要补充。

3组中有意向毕业后成为麻醉科护士的比例与《麻醉学》课程的开设没有必然的联系，B组和C组学生相对于A组有较稳定的专业思想。

讨论

麻醉学的发展自1846年乙醚成功临床应用至今仅150多年历史。近30年由于社会的需要、医学科学发展的需要，近代麻醉学已迅猛崛起。它从其自身实践中汲取并集中了基础医学、临床医学、生物医学工程以及多种边缘学科中与麻醉有关的理论、专业技术，形成了自身的理论技术体系，发展成为一门研究临床麻醉、重症监测治疗、生命复苏、疼痛诊疗的二级学科，是生命科学的重要组成部分［3］。随着中国医疗不断与国际接轨，医学教育专业目录已经过了几次调整，许多专业早已在医学专业中单独设置课程，各家医院对麻醉护士的需求不断增加，对其的要求亦越来越高，因此需要更多的具有优良品质及医疗技术水平的专业人才。

强化开课意义的教育，并将其贯穿整个教学过程是提高教学质量的重要保障。高等医学院校不同专业之间的沟通不只存在于部门之间和教师之间，师生之间的沟通尤为重要。护理学专业的学生对于《麻醉学》课程的开设存在很多疑虑：本专业课程的学习任务已相当繁重，是否有必要学习其他专业的课程。如何培养他们对该课程的兴趣是每一个《麻醉学》任课教师在教学过程中不可忽视的教学内容和责任，并直接影响教学效果的优劣。在对C组进行问卷调查时，将第一个问题改为“您是否认为作为一名合格的护士需要具备基本的麻醉学知识，”有78.6的同学选择了“是”，对这一问题的肯定回答对于《麻醉学》课程在护理学专业的单独开设有着积极的推动作用。

21世纪我国的高等医学教育正朝着医学教育多样化、社会化、个性化、现代

化、国际化方向迈进，培养的目标医生应具备多种素质、具有宽泛的专业基本功能力、与国际化标准相一致。宽口径医学本科教育人才培养模式正是顺应了这一需求。为此调整医学教育课程计划，制定了护理学专业本科教学基计划，将《麻醉学》纳入本科护理学专业选修课了符合这一基本要求。这充分表明开设《麻醉学》课程是对医学教育体系的补充和完善，是对高等医学教学课程改革的重要举措和突破。

参考文献

1 邓小明,刘树孝,曾因明.21世纪初麻醉学专业教育面临的形势及对策［J］.中国高等医学教育,2004,1:26-27.

第10篇

麻醉相关技能培训

根据既往带教学生的经验,同学们普遍对动手操作感兴趣,但却经常忽略操作本身具有的潜在风险或并发症。同时,由于带教教师没有接受统一的正规化培训,每个教师的操作习惯和经验有差异。为了不影响学生的学习质量,科室专门就常见操作结合国外麻醉专著和国内麻醉学教科书以及科室实际情况进行讨论,拍摄教学录像,以规范带教教师的操作技能。在正式实习前学生需到实验室重温解剖知识和模型模拟练习,观看操作录像,然后再由教师进行集中式示教。充分利用网络资源,从网上下载事故病例引导学生进行讨论和总结,以减少医疗事故发生。常见麻醉相关技能及教学知识点有:(1)术前评估。教学知识点包括临床评估技能,医患沟通能力,与外科医生沟通技巧,病房教学评估方法与技巧,举例讲解术前评估失误导致的麻醉纠纷或事故等;(2)麻醉前准备。教学知识点包括标准化内容讲解,自拍录像教学,具体病例学生示范,讨论准备不充分所致严重后果病例等;(3)气管内插管术。教学内容包括气道评估程序,解剖知识回顾和图片示教,气管插管模型操作,气管插管教学录像观看,困难气道处理程序,事故病例教学;(4)区域麻醉阻滞术、神经丛阻滞术和动静脉穿刺术。教学知识点包括解剖标本和图片示教,模型示范,录像观看,集中式示范教学,事故病例讨论等。

围麻醉期综合知识讲座

围麻醉期管理涉及内、外、妇、口腔、耳鼻喉等多临床专业知识和生理、病生等基础知识。为了让学生掌握与麻醉密切相关的基础理论知识,麻醉科安排每周一次的小讲座,内容由科室讨论拟定,并就每个讲授题目确立了知识点,以避免教师的教学目标不清晰[4]。例如讲解心血管系统与麻醉,要求内容包括:(1)正常心血管解剖与生理;(2)先天性心脏病的解剖、病理生理变化及麻醉管理要点;(3)心脏瓣膜异常的解剖、病理生理变化及麻醉管理要点;(4)缺血性心脏病病理生理、心肌氧供与氧耗、围麻醉期增加氧供和降低氧耗方法,围术期心脏保护策略;(5)心脏病患者非心脏手术麻醉要点;(6)心脏功能评估方法与个体化选择;(7)抗心律失常药物作用机制和应用;(8)麻醉期间心律失常发生原因及处理;(9)围麻醉期心跳骤停识别与处理,心肺复苏流程;(10)妊娠合并心脏病患者麻醉;(11)物对心血管系统的影响。教研室定期开展实习教学研讨会,集中备课讨论,定期检查教师授课情况,听取学生反馈意见。

手术间卡片式教学

对麻醉学系既往实习学生的调查分析表明,多数学生跟随老师实施麻醉时不知道具体要学的知识点,常常是同类手术麻醉做了多例,却不知道麻醉的关键步骤和管理重点,加之个别老师的带教意识薄弱或知识面狭窄,最后导致学生的学习质量下降,学习积极性不高。因此,我们制作了各专业麻醉的知识卡片,指明带教教师在教学时需要讲授的知识点,也让学生在做麻醉时有明确的学习方向,真正做到有的放矢,提高了手术间的学习效果。

专题教学

为了让学生及时了解国内外麻醉学发展动态,及时更新知识,培养学生的主动和被动学习技能;科室安排以下教学活动,并专人负责实施。

1.英语晨课教学。主要由科室教师和在读研究生讲解当月国际麻醉学杂志的文章,让学生了解最新的基础或临床研究信息。安排每周一次实习学生英语晨课讲座,培养学生查阅文献、学习专业英语知识的能力。

2.中华麻醉学会的有关麻醉指南。教师集中讲解麻醉指南,引导学生按规范实施和管理麻醉;学生也可自行在电子资料室阅读指南。

3.麻醉学术年会或专业会议等知识传达,让学生及时了解各种会议的最新信息和国内麻醉学的发展方向。

4.国际麻醉学书籍和指南。科室组织专人翻译,由教师先行学习,然后再向学生讲授;并将书籍和指南存放在电子资料室,供学生阅读。

5.麻醉事故专题剖析。对于学生普遍容易犯的错误,科室召开教师和学生参加专题讨论会。从科室麻醉病例或网上下载相似病例进行剖析,开展以事故病例为中心的教学。

6.危重疑难病例麻醉教学。科室每天8:00交班时对当天拟实施麻醉中的高危或高难度复杂手术麻醉进行讨论,要求学生积极参与,培养学生的疑难危重麻醉处理思维。

7.科室定期安排一些小问题,如吸痰的正确方法、喉罩的最适充气压力等,引导学生查阅资料寻找答案,最后由教师进行总结。

8.要求实习生参加科室研究生的科研开题报告和科研进展讨论会,鼓励学生参与教师或研究生的科研,培养学生的科研思维。

考核

1.理论考核。科室成立实践教学管理小组,对学生进行考核,包括每周的临床麻醉学理论分章考试,每月一次的模拟临床麻醉病例的理论考试,实习结束时的出科理论考试。对考试结果进行分析,及时发现学习中的不足之处并予以重点教学。

2.技能考试。由考核小组制定考核内容,提前选好病人,除了考察学生操作是否规范外,还需考核学生对操作风险和并发症的防范能力。

第11篇

【摘要】 目的 探讨硬膜外阻滞初量在不同穿刺点的扩散情况。方法 1587例硬膜外阻滞病例，详细记录初量的阻滞节段数，并根据不同穿刺部位分别计算出阻滞每节段需要量。结果 以穿刺点为界扩散，在中位穿刺点的向头和尾扩散无差别（P>0.05），在低位穿刺点向头扩散明显少于尾扩散（P

【关键词】 麻醉 硬膜外 初量

Abstract： Objective To explore the relationships between the spread and the initiative dosage of local anesthetic given at different levels of epidural puncture. Methods The number of dermatomes blocked was determined after giving an initiative dose of anesthetic in 1587 patients undergoing epidural anesthesia. The required dose to induce analgesia per dermatome was calculated. Results No significant differences were found between the numbers of dermatomes blocked in the cranial and caudal directions in middle epidural blockade (P>0.05)， but in low epidural blockade， less dermatomes were blocked towards the cranial end than towards the caudal end (P

Key words： anesthesia， epidural; initiative dose

传统观点认为，在硬膜外腔麻醉时穿刺点的高低对局麻药需要量和扩散范围是不同的 ［1~4］，在早期文献还陈述以穿刺为界向头侧扩散大于向尾侧扩散［5］，胸椎（T）注入要广于颈椎（C）注入［4］，近来有不同的报道［6-7］。为此，对近10年1587例硬膜外阻滞麻醉资料进行了回顾性分析，进一步探讨在临床中硬膜外穿刺部位对药物扩散的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料 资料来源于我院1999年7月—2006年6月使用的电子版“麻醉登记薄”，检索条件：年龄≥18岁和

1.2 麻醉方法 全部患者术前常规肌注鲁米那钠、阿托品或东莨菪碱。入室后持续无创血压、ECG、SpO2监测，开放静脉通路，输注乳酸钠林格液，维持收缩压降低不大于20%。硬膜外阻滞方法：常规操作，患者侧卧位，采用侧入法，以阻力消失、气泡搏动等指征证实进入硬膜外腔，全部病例均向头端置管5 cm（21例向头部置管失败，改向尾部置管），操作完改平卧，回抽无脑脊液或血液后注入试验量3~5 ml。再根据试验量后针刺法测得痛觉明显减退的范围、患者血压波动情况，初步判断出患者的耐药量，后分次或一次给药，达初量(即硬膜外阻滞开始直至阻滞范围满足手术要求为止用药的总和，也称首次总量)［8］。阻滞范围为手术前再次用针刺测得皮肤痛觉消失的界限，局部麻醉药为2%利多卡因（含1∶20万肾上腺素）。

1.3 采集数据 详细记录硬膜外阻滞的穿刺点、初量、阻滞范围以及以穿刺点为界向头和向尾扩散节段数，并计算每节段需要量（D/S）。根据不同穿刺点将病例分为中、低位，进行数据处理。

1.4 统计学分析 应用SPSS 11.3统计软件包进行统计，中、低位组内向头、尾扩散采用配对t检验，中、低位组间采用两组两独立样本t检验，不同穿刺点组间采用多组单因素方差分析，P

2 结 果

中、低位穿刺病例硬膜外阻滞时，2组初量使用无差异，而扩散范围中位少于低位，D/S则前者大于后者，分别为（1.42±0.62） ml/节和（1.17±0.48）ml/节，P0.05。低位穿刺点病例向头和尾向扩散分别为（6.46±1.52）节段和（7.502±3.18）节段，前者少于后者1个节段，P

3 讨 论

硬膜外穿刺时导管的放置方向影响平面扩散几乎已成共识，硬膜外导管向头侧插时，药物易向头侧扩散［4-5，8］，通常的解释是置入椎管内导管本身的长度产生了向头端扩散大于向尾端扩散的现象。也有报道导管方向对麻醉平面几乎没有影响 ［6，9］。本资料中导管几乎均是向头侧置管，无论是中位还是低位硬膜外阻滞都未发现有易向头侧扩散现象，在中位穿刺时是以穿刺点为中心扩向脊柱两端，低位穿刺时向尾侧多于向头侧扩散1个节段，可见置管方向对扩散的方向性影响并不明显，与一些动物实验和影像学以及尸检等资料有一定的差异［4-5］。在硬膜外阻滞的作用机制中仍不排除系蛛网膜下隙阻滞，造影剂的黏滞度较大（1.64×10-2Pa·s，20℃时）［10］，是水的16倍（水近1×10-3 Pa·s，20℃时），在行硬膜外阻滞时未见蛛网膜下隙有造影剂的报道，而局麻药则可进入蛛网膜下隙产生“延迟”性的阻滞作用［3］，尽管向头侧置管达一个椎体（5 cm），而中位穿刺点以下的相应部位椎体要高于脊髓节段2个以上。

传统认为硬膜外腔阻滞中相同容量下穿刺点越高阻滞范围越宽，D/S越小，在骶管、胸段和腰段平均D/S需2%利多卡因分别为2.0 ml、1.0~1.2 ml和1.2~1.5 ml ［2］。我们也发现硬膜外阻滞在不同穿刺部位D/S不同，但随穿刺点下移，阻滞范围越来越宽，节段用药量越小，中位穿刺点反多于低位穿刺点，分别为1.42 ml和1.17 ml。显然Visser等［6］也发现在不同穿刺点用相同试验量（3 ml）产生的阻滞节段数不同的迹象：T3~5和T7~8穿刺前者D/S大于后者，但他又发现C7-T2穿刺时D/S小于上述部位穿刺。这种临床现象难以解释，最可能的解释是与骶段的解剖特点和神经节段计算有关，在临床麻醉中骶神经一旦被阻滞，随时间的延长很容易产生全部的骶神经和尾神经阻滞。一块骶骨是由5骶椎融合而成，骶尾合起来加上尾神经按6个脊神经段计算，它的厚度和间距远短于胸、腰椎，长度只有1个至2个胸、腰椎的长度，但其中含6对神经，局麻药扩散距离短、 D/S大从而影响整体D/S的计算。但这不能解释本资料中中位硬膜外穿刺时，位置越低阻滞每节段需药量就越少的现象。可能还涉及下列因素：①硬膜外后隙是阻滞麻醉的主要部位，越向下其间隙越大，在颈段、上胸段、下胸段、腰段的宽度分别为1~1.5 mm、2.5~3.0 mm、4.0~5.0 mm、5.0~6.0 mm［1］，在注药时间隙大的缓冲作用大，利于药物的扩散，即要达到与间隙窄的同等压力，就必须有较多的药液充填，因而有人在C7~T2穿刺时注入局麻药液几乎不向头部扩散［6］。②穿刺点越接近胸部，其负压就越大，这种负压在颈胸部系胸膜腔负压主要通过椎间孔传递而来，腰部则可能是穿刺过程硬膜被推开的后果［3］，负压限制着药物的向头尾扩散。③与药液流出椎间孔（即横向扩散）多少有关，在胸部负压大，可吸引更多的药液流出。在犬胸腰脊椎段硬膜外腔注入美亚甲蓝，30 min后解剖可见多数在T4~9脊神经根部沿脊神经向两侧扩散［5］。④在骨性椎管内脊髓的腰部膨大以及腰部较大的髓鞘限制了胸部药物向尾端的扩散。

参考文献

［1］ 赵 俊.椎管内阻滞麻醉.新编麻醉学［M］.北京:人民军医出版社， 2002:561，570. ［2］ 庄心良，杭燕南，蒋 豪，等.当代麻醉学［M］.上海:上海科学技术出版社， 2002:944-945.

［3］ 徐启明，李文硕.临床麻醉学［M］.第2版. 北京:人民卫生出版社， 2005:123-124.

［4］ 庄心良，童传耀，徐国辉，等.药液在硬膜外腔内扩散的实验研究［J］.临床麻醉学杂志，1986，2(3):132-135.

［5］ 童传耀，庄心良，陆椎俊，等.CT观察药液在硬膜外腔内扩散的实验研究［J］. 临床麻醉学杂志，1990，6(2):81-84.

［6］ Visser WA， Liem TH， Egmond J， et，al. Extension of sensory blockade after thoracic epidural administration of a test dose of Lidocaine at three different levels［J］. Anesth Analg，1998，86（2）:332-335.

［7］ Yokoyama M， Miyazaki M， Koyama Y， et al. The spread of contrast medium in the epidural space and the analgesic area in epidural anesthesia in elderly patients［J］. Masui， 1996，45(9):1067-1073.

［8］ 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2003:1092.

第12篇

【关键词】麻醉学；护理学；手术麻

醉麻醉学是现代医学发展中一门重要的学科，主要的研究的方向是临床医学麻醉，并且麻醉学已经有了二百多年的历史，麻醉学的运用帮助人们在治病的治疗过程中最大成都的减轻患者的痛苦[1]。随着现代医学麻醉学的不断完善，麻醉学的主要工作内容不再单纯的以手术镇定麻醉为主，而是成为了一门包含危重急救、麻醉护理、临床治疗等多个方面的新麻醉学，而麻醉护理学则是麻醉学实践应用发展中的重要内容。

1对于麻醉护理学的认识

由于麻醉学的不断发展与以人为本的医疗思想的作用下，麻醉所关注的内容不再是单一的手术过程，而是要考虑患者在手术中的麻醉情况以及术后的恢复状态等等，所以麻醉护理学将术中麻醉与术后护理两方面进行了完美的结合，提高患者的治疗质量，加快了患者的恢复速度。麻醉护士作为手术全过程的护理人员，享有高度自由的操作空间，同时他们也肩负着重要的麻醉责任，麻醉护理人员需要有专业的医学技术，包括在解剖、生理、病理、化学、物理、药理等多个方面的知识，在美国，CRNA是最专业的麻醉护理人员，要成为一名CRNA要通过严格护理教育资格培训。可以肯定的是，麻醉护理学在随着现代医疗水平不断发展的背景下会成为麻醉学新的实践应用。

2麻醉护理学在医学实践中的应用

2.1手术前的麻醉护理

在手术前首先应对患者进行全方位的了解，了解患者手术的主要内容并且对患者的信息进行准确的核实，同时准备患者的病历资料，将病理资料由主治医生进行手术前确认，核对患者的个人信息，确保患者对手术中的内容没有过敏情况。由于手术内容的不同，所以在手术前，患者会对手术产生一定的心理情绪，具体的临床表现为血压升高、坐立不安、出现头晕、精神紧张等，麻醉护理不仅要向患者介绍手术的内容，同时应对患者关心的麻醉知识进行详细的解释，鼓励患者积极的配合治疗，配合麻醉的过程，使手术更加安全的完成。在手术开始前的设施准备方面，品是受到国家严重控制的药品，所以在手术前的准备过程中，医护人员需要对品的储存、使用进行完全的控制，明确手术所需要使用的麻醉品种类，并且严防品与其他药品的遗失、混乱。同时，医护人员应选择性的根据手术的部位建立静脉通道，建立通道的同时应当尽可能的避开手术区域，防止意外情况的发生，下肢静脉的建立主要是用于上肢或腹部的手术，同理，上肢静脉的建立主要是在针对下肢进行的手术中。

2.2手术中的麻醉护理

在手术中的麻醉护理过程中首先要帮助患者做出正确的手术姿势，根据手术部位和手术内容与主治医生进行讨论，为患者提供最合理的，在进行椎管内麻醉时，保持患者侧卧在手术床上，并且使其背部尽可能的向前弯曲，将整个背部贴近于手术床的边缘。在进行气管插管全麻时，保持患者尽可能的平躺于手术床上，帮助患者仰起头部，抬高其双肩。其次在手术过程中要关注患者的整体状态，患者的状态包括心理层面与生理层面，在心理层面上，局部麻醉的患者会在手术过程中产生心理波动，恐惧、激动的情绪严重情况下会影响手术进行，危及自身安全。麻醉护理人员要及时发现患者心理上的变化，安抚患者的紊乱情绪，以确保手术的顺利进行。在生理方面，由于品影响的是患者的神经系统，所以在麻醉之后可能会产生一系列的并发症，因此护士应当关注各项仪器的指标显示，及时的向主治医师汇报病人的生命体征，并且对突发的各种事件，例如呼吸、心跳骤停等做出足够的准备。最后要保证患者的血液流通，患者的血液循环系统的稳定对于手术来说是成功的重要保障。医护人员需要根据手术进行的程度与患者生命体的状况对输液过程进行准确的调控，维持速度、容量的稳定，并且对输液过程中可能会出现的过敏性反应做出及时的应对[2]。

2.3手术后的麻醉护理

手术的结束并不等于麻醉的结束，尤其是在患者全身麻醉的情况下，手术结束之后，患者由于自身的情况可能会需要一段的苏醒时间，这时候就要求麻醉护理人员对患者进行全方位的观察，具体观察的指标有患者的血压、血氧饱和度、伤口渗液、脉搏、中心静脉压以及尿量等，手术后应当保持患者身体平躺于病床之上，并且对患者身体进行保暖，提高患者身体内的血液流速，加快术后恢复。同时对于手术后出现的严重的并发症情况做出全面的准备，对于情况危险的患者，应及时送入重症患者观察室进行治疗。对于手术后的麻醉护理来说，最主要的是与患者进行沟通，观察出麻醉和手术对于患者的影响，由于患者身体情况各异，所以要求护理人员具备高质量的护理技术，帮助患者更快的恢复健康[3]。

作者:王金福 单位:吉林省四平市中西医结合医院麻醉科

参考文献

[1]王志萍,曾因明,季永,丁伟,对我国麻醉护理学专业教学的思考与建议[J].中国高等医学教育.2005(04).

第13篇

这是“楚天大讲堂”上的一幕，该讲堂历来以邀请人文专家为主，在姚尚龙之前，更有于丹这样的明星学者在这里做客。姚尚龙作为受邀的第一位医疗界人士，为人称道的，恰是他丰富的管理智慧和出众的人格魅力。

中流击楫

2003年，姚尚龙出任武汉协和医院副院长。新的岗位意味着新的责任与挑战。从此，他不仅要在专业领域坚守，还要对医院的运行管理负责，为院长的决定出谋划策。他下定决心，誓要不负所托，对得起组织与群众的信任。

姚尚龙分管的业务几乎囊括医院发展的方方面面：医疗、护理、人事、财务、经改、物价，甚至干部保健。在管理中，姚尚龙锐意改革，大胆创新，既在医院发展的诸多节点留下了自己浓墨重彩的印记，也逐渐形成了自己独树一帜的管理哲学。

核心人力资源是医院社会效益和经济效益的主要创造者。为了激发核心团队工作的积极性，姚尚龙走访了全国多所大型医院，探求建立“幸福协和”在绩效工作上体现的最佳路径。在他的主导下，武汉协和医院完成了对核心人力资源医疗绩效考核的总体设计。考核步骤清晰，对象明确，严格遵循四大原则：第一，个人绩效与医疗组、科室绩效挂钩；第二，科室内部进行比较；第三，评估的指标必须能由统计数据得到；第四，质量与数量兼顾。目前，协和医院核心人力资源医疗绩效考核已经全面铺开，运用经济杠杆推动医院又好又快地发展。

在医院管理工作中，姚尚龙勇于担当，从不推卸。面对复杂危险的医疗纠纷，他总是冲在前面，几番风雨，化险为夷。逐渐地，姚尚龙对新时期的医患关系有了清晰的认识。在他的推动下，武汉协和医院在全国率先引入医疗纠纷第三方调解机构，在确保客观公正的前提下，为医患双方提供纠纷调解服务。

作为副院长，他把自己和院长的关系理解为将帅关系。院长依靠高瞻远瞩和科学规划带动医院发展，副院长则要善协调、能补漏，既要乐于为副、甘当配角，又要能担当奉献、独挡一面。

麻醉人生

姚尚龙1956年生于素有“文都”之称的安徽桐城，1977年入读皖南医学院，1984年深造于武汉协和医院麻醉科，师从当时麻醉学界德高望重的刘俊杰教授。正是刘俊杰的言传身教和悉心培养，让姚尚龙一步步成长为目前麻醉学界颇有名气的“大拿”。

姚尚龙专业方向是麻醉学，擅长心血管麻醉、疼痛治疗和ARDS治疗等。作为专业领域的佼佼者，其成就令人瞩目。他是享受国务院政府特殊津贴专家，湖北省第一层次医学领军人才；先后获得13项省市级科技进步奖，在国内外专业杂志上300余篇，其中近60篇被SCI收录；主编的著作有《现代麻醉学》《临床麻醉基本技术》《麻醉学》《小儿麻醉学》等十余部；获得“便携式电子视频喉镜”“光学生理喉镜”“光学电子成像喉镜”和“复方苹果酸林格式液”四项国家专利。

姚尚龙形象地将麻醉师的工作状态形容为“白加黑”和“5+2”，即白天加晚上工作，5天加2天工作。责任大、业务量大、工作压力也很大，而更让人唏嘘的是，麻醉医生在我国注定只能做外科手术中的幕后英雄。但是，姚尚龙对自己的专业感情至深。在他的眼里，麻醉学是和每个人的生命息息相关的学科。有了麻醉学，人性的尊严才能在疾病面前得到保存，现代医学也才有大展拳脚的机会。

自1997年姚尚龙担任武汉协和医院麻醉科主任时起，他一直致力于推动医院麻醉学科的发展。目前，武汉协和医院麻醉科已拥有临床麻醉中心、重症监测治疗中心、疼痛治疗中心以及麻醉与危重病医学研究所，成为基础临床设施完善、功能齐全的综合性临床大科室。

在担任麻醉学医师分会会长期间，姚尚龙一直致力于把协会发展为麻醉医生之家。他通过发展协会会员、健全地方协会组织、加强多学会间合作等措施，实现临床麻醉与ICU、疼痛等整个麻醉相关学科和谐发展。在姚尚龙的带领下，中国医师协会麻醉学分会人心齐、人气旺、基础研究硕果累累、学术交流互助互进，麻醉医学的基础研究和临床应用实现了整体进步。

丹心慈意

2008年5月16日，四川德阳什邡市第二人民医院手术室内，时任汶川地震湖北医疗救援队第二分队队长的姚尚龙正带领专家，聚精会神地给一名男患者做着手术。这是一名复合外伤的患者，手、腿、肋骨多处骨折。然而，当一位医生拿着钻头，在骨头上打孔，正准备固定时，钻头突然不听使唤了。随即，手术室的墙体开始晃动起来，窗户玻璃砰砰作响。

“地震又来了！”众人刚会过意，一波强震袭来，手术室陷入剧烈的抖动中，有的医生被震到墙根，有的倒在了地上。此时，患者的伤口已经打开，鲜血正汩汩地往外冒。千钧一发之际，姚尚龙斩钉截铁地做出决定：“我们不能走！”随后，他号召大家镇定下来。等到余震稍缓，几乎是用颤抖的双手，完成了这场手术。

在姚尚龙看来，做出这样的决定是道义所在。他说：“当时，我也很紧张，但患者在，我们就应该在，这是医生的天职。”

震后，姚尚龙主持了对什邡市第二人民医院价值100万元的紧急救助，在此后的数年中，姚尚龙几乎每年都会到灾区回访。在一次回访中，姚尚龙得知什邡禾丰镇农民谭邦富在重建灾后住房时不慎摔伤腰椎，因医疗器材昂贵而放弃治疗时，他当即联系武汉协和医院器材科，指示当天必须要找到一套合适的脊柱椎板固定器械送至灾区。第二天早上，姚尚龙亲自负责手术，将这套器械装进了谭邦富体内，器械及手术费用全部免除。

第14篇

XuDepeng,JiangXuecheng,ZhanYucai,HuNingli.DepartmentofAanesthesiology,97thHospitalofPLA,Xuzhou,JiangSu221004

AbstractObjectiveToexploretherelationshipbetweenthespreadandtheinitiativedoseoflocalanestheticsintheepiduralapacewithdifferentlevelofepiduralpuncture.MethodsThenumberofdermatomesblockadeatthelevelofepiduralpuncturewereobtainedafteradministrationofinitiativelocalanestheticsdosein2050patientsundergoingepiduralblockadeanesthesia.Therequireddoseoflocalanestheticstogetanalgesiaperdermatomewascalculatedaccordingtotheanestheticsdoseandthenumberofdermatomesblockade.ResultsThenumberofdermatomesblockadetowardsthecranialandcaudalwasnotsignificantdifferenceinmiddleepiduralblockade,butthenumberofdermatomesblockadetowardsthecranialwassignificantlylessthanthattowardsthecaudalinlowepiduralblockade.Thetotalnumberofdermatomesblockadeinmiddleepiduralblockadewassignificantlylesscomparedwiththatinlowepiduralblockade.Thedoseoflocalanestheticsperdermatomewas(1.31±0.53)mlinmiddleepiduralblockade,whichwassignificantmorethan(1.14±0.50)mlinlowepiduralblockade.Thedoseforperdermatomewasdecreasedwithdownwardofepiduralpuncture.ConclusionThedoseoflocalanestheticsperdermatomeinmiddleepiduralblockadewassignificantlymorethantheinlowepiduralblockade.Thedrugspreadtowardsthecranialwasnotsignificantlymorethanthattowardscaudalintheepiduralspaceafteradministrationoftheinitiativedoseoflocalanesthet

传统认为，在硬膜外腔麻醉时穿刺点的高低对局麻药需要量和扩散范围是不同的[1-4]，在早期文献还陈述以穿刺为界向头侧扩散大于向尾侧扩散[5]，胸椎（T）注入要广于颈椎（C）注入[6]，近来有不同的报道[7，8]。为此对近十年2050例硬膜外阻滞麻醉资料进行了回顾性分析，进一步探讨在临床中硬膜外穿刺部位对药物扩散的影响论文。

资料与方法

一般资料：取材于我院1999,7-2006,6使用的电子版“麻醉登记薄”，检索条件：年龄≥18岁，中位穿刺点（穿刺部位在T6-12之间）和低位穿刺点（穿刺部位在腰部各棘突间隙）[2]，复合全麻或硬膜外麻醉不全或失败病例除外，硬膜外阻滞2050例。男1058例，女992例，年龄18-94（平均41.56±16.10）岁，其中老人（≥65岁）238例，体重37-108（平均63.39±10.96）kg，身高1.45-1.89（平均1.65±0.07）m；急诊手术237例，占总数11.56%；手术种类普外科892例，骨科388例，妇产科437例，泌尿科258例等。

麻醉方法：全部病人术前常规肌注鲁米那钠、阿托品或东莨菪碱。入室后持续无创血压、ECG、SPO2监测，开放静脉通路，输注乳酸钠林格氏液，维持收缩压降低不大于20%。。硬膜外阻滞方法：常规操作，病人侧卧位，采用侧入法，以阻力消失、气泡搏动等指征证实进入硬膜外腔，全部病例均向头端置管5cm（21例向头端置管失败时，改向尾部置管），操作毕改平卧，回抽无脑脊液或血液后注入试验量3-5（4.51±0.74）ml。再根据试验量后用针刺法测得痛觉明显减退的范围，病人血压波动情况，初步判断出病人的耐药量，后分次或一次给药，达初量(即硬膜外阻滞开始直至阻滞范围满足手术要求为止用药的总和，也称首次总量)[2]。阻滞范围为手术前再次用针刺测得皮肤痛觉消失的界限，局为2%利多卡因（含1:20万肾上腺素）。

采集数据详细记录硬膜外阻滞的穿刺点、初量、阻滞范围以及以穿刺点为界向头和向尾扩散节段数，并计算每节段需要量（D/S）。根据不同穿刺点将病例分为中位进行数据处理。

统计学分析所有计量资料的数据均以x±s表示，应用spss11.3统计软件包进行统计，组间单因素方差分析，组内采用t检验，P<0.05为有差异。

结果

中位穿刺病例硬膜外阻滞时，初量和扩散范围少于低位穿刺病例，而前者D/S大于后者，分别为1.31±0.53ml/节和1.14±0.50ml/节，均P<0.01。中位穿刺点病例向头和尾扩散约6个（分别为5.88&pl

2050例硬膜外阻滞药物扩散再认识

usmn;1.35和5.83±3.45）节段，两者无差别，P>0.05。低位穿刺点病例向头和向尾扩散达7个左右（分别为6.58±1.98和7.50±2.90）节段，前者少于后者1个节段，P<0.01（表1）。不同穿刺点初量、扩散节段、向头和向尾扩散节段组间均存在明显差异，P<0.01；扩散范围有随穿刺点下移呈现出增加、D/S减少趋势，尤其是中位穿刺病例（表2）。

讨论

硬膜外穿刺时导管的放置方向影响平面扩散几乎已成共识，硬膜外导管向头侧插时，药物易向头侧扩散[2，5，6]，通常的解释是置入椎管内导管本身的长度产生的向头端扩散大于向尾端扩散的现象。也有报道导管方向对平面几乎没有影响[7，9]。本资料中导管几乎均是向头侧插，无论是中位还是低位硬膜外阻滞都未发现有易向头侧扩散现象，在中位穿刺时是以穿刺点为中心扩向脊柱两端，低位穿刺时向尾侧多于向头侧扩散1个节段，可见置管方向对扩散的方向性影响并不明显，与一些动物实验和影像学以及尸检等资料有一定的差异[5，6]。在硬膜外阻滞的作用机理中仍不排除系蛛网膜下腔阻滞[2]，造影剂的粘滞度较大（16.4mPa.s,200C时）[10]，是水液的16倍（水近1mPa.s,200C时），在行硬膜外阻滞时未见蛛网膜下腔有造影剂的报道，而局麻药则可进入蛛网膜下腔产生“延迟”性的阻滞作用，尽管向头侧置管达一个椎体（3-5cm），而中位穿刺点以下的相应部位椎体要高于脊髓节段2个以上。

传统认为硬膜外腔阻滞中相同容量下穿刺点越高阻滞范围越宽，D/S越小[1，3]。有资料提示在骶管、胸段和腰段每节段平均D/S需2%利多卡因分别为2.0、1.0-1.2和1.2-1.5ml[3]。我们也发现硬膜外阻滞在不同穿刺部位D/S不同，但随穿刺点下移，阻滞范围越来越宽，节段用药量越小，中位穿刺点反多于低位穿刺点，分别为1.31和1.14ml。显然Visser也发现在不同穿刺点用相同试验量（3ml）产生的阻滞节段数不同的迹象：T3-5和T7-8穿刺前者D/S大于后者，但他又发现C7-T2穿刺时D/S小于上述部位穿刺[7]。这种临床现象难以解释，最可能的解释是骶段的解剖特点和神经节段计算有关，一块骶骨是由5骶椎溶合而成，骶尾合起来加上尾神经按6个脊神经段计算，它的厚度和间距远短于胸、腰椎，长度只有一个至2个胸、腰椎，但其中含6对神经，局麻药扩散距离短、D/S大从而影响整体D/S的计算。但这不能解释本资料中的中位硬膜外穿刺时，位置越低阻滞每节段需药量就越少的现象。可能还涉及下例因素：①硬膜外后隙是阻滞麻醉的主要部位，越向下其间隙越大，在颈段、上胸段、下胸段、腰段的宽度分别为1-1.5、2.5-3.0、4.0-5.0、5.0-6.0mm[1]，在注药时间隙大的缓冲作用大，利于药物的扩散，即要达到与间隙窄的同等压力，就必须有较多的药液充填，因而有人在C7-T2穿刺时注入局麻药液几乎不向头部扩散[7]。②穿刺点越接近胸部，其负压就越大，这种负压在颈胸部系胸膜腔负压主要通过椎间孔传递而来，腰部则可能是穿刺过程硬膜被推开的后果[2]，负压限制着药物的向头尾扩散。③与药液流出椎间孔（即横向扩散）多少有关，在胸部负压大，可吸引更多的药液流出。在犬胸腰脊椎段硬膜外腔注入美兰，30分钟后解剖可见多数在T4-9脊神经根部沿脊神经向两侧扩散[5]。④在骨性椎管内脊髓的腰部膨大以及腰部较大的髓鞘限制了胸部药物向尾端的扩散。

参考文献

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9HendriksGWH,HasenbosMAWM,GielenMJM,etal.Evaluationofthoracicepiduralcatheterpositionandmigrationbyusingradiovauecatheters.Anaesthesia1997;52:457-9.

第15篇

[关键词] TBL教学模式；麻醉学；教学

[中图分类号] G424.1 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2011）04（a）-127-02

Application of team based learning in the teaching of clinical anesthesiology

LIN Jingyan, PANG Yong, WAN Yong

The Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College, Nanchong 637000, China

[Abstract] To explore the application of team based learning (TBL) in the teaching of clinical anesthesiology and its effect. TBL is a fresh new mode ofteaching based on the reforming and innovation to the PBL. We apply it in the teaching of clinical anesthesiology and improve the activeness, positivity and co-operative mind on students thus improved their ability to understand, use and master knowledge through the set of learning target, the organization of team to perform effective learning and the use of rational scoring system. Moreover, it renewes teaching philosophy of teachers, promotes communication between teachers and students, so as to improve the teaching quality of clinical anesthesiology.

[Key words] Team based learning; Anesthesiology; Teaching

现代医学教育正从过去的纯生物医学模式转变为生物-心理-社会环境的模式，对现代医学教育提出了新的要求。临床麻醉学教学作为医学教育的一个重要组成部分，其教育模式、理念和特性亦要作出相应的改进。在高等医学教学中，教师应教导学生在临床实践中运用所学到的基础知识，尽量缩短其从基础知识学习向临床技能及思维的过渡时间。以团队为基础的教学（team based learning，TBL）模式是一种全新的以学生自主学习为基础的教学理念，是一种基于PBL的有助于促进学习者团队协作精神的新型成人教学模式[1]，在2002年由美国教育学家Michaelsen LK正式提出，已在国外医学科学教育中广泛应用[1-2]。

1 TBL主要特点

与以学科为基础的传统医学教学模式相比，TBL更注重学生在教学中的参与度，不仅教导学生基础知识，更教导其如何运用基础知识；教师必须设计并管理整个课程的进行。TBL要求学生在学习前先行阅读内容，以事先分好的团队为单位，收集和处理相关信息，在团队内先行讨论，鼓励每一学生积极发言。通过团队协作方式，提高每个学生的学习能力和效率。团队的作业由教师根据事先建立的一套评分系统进行评分。评分系统包括三个方面：个人表现、团体表现及个人对团队的贡献。

2 临床麻醉学教学特点

麻醉学作为临床医学与基础医学之间的桥梁课程，融合了内科学、外科学、药理学、人体解剖学、生理学、病理生理学等多学科知识。临床麻醉学的教学任务，不仅要求学生能进行熟练的硬膜外穿刺、气管内插管及深静脉穿刺等基本操作，更要求学生能明确手术和麻醉对患者的影响及患者可能出现的生命体征变化，并能运用所学的基础知识进行分析和相应处理，确保围手术期患者内环境稳定和生命安全[3]。但对于刚开始学习临床麻醉学的学生来说，其最感兴趣的是基本操作，而对于围术期患者的评估及术中生命体征的维护不够重视，而这恰恰是一名优秀的麻醉医师必须具备的最重要的能力和素质，也是基础知识运用于临床的具体体现。此外，由于麻醉医师面临着科内医师关系、医护关系及与手术科室各专业医师之间关系的协调，还要求其具备良好的沟通协调能力。作为教师，应考虑如何提高教学效果，培养学生的综合能力，并对其进行合理评估。我们设想将TBL引入到临床麻醉学的教学中。

3 TBL在临床麻醉学教学中的应用

结合我院实际，我们选择在临床医学专业2007级本科生临床麻醉学理论教学中进行TBL实践。我院临床医学专业2007级本科生共975人，分为5个合班，每班约200人。随机选择其中1个合班采用TBL教学，另4个合班采用传统的以讲授为主的教学。

3.1 分组

将采用TBL教学法的合班内学生分组，每组10人。设组长1名，组内分别均衡成绩优秀、中等和较差的学生。分组的目的是以团队为单位，相互学习，相互帮助，在组内进行交流和讨论，提高学生学习的兴趣。

3.2 教学要点

在TBL实行前1周，根据教学内容（如全身麻醉）发放相关资料及预习提纲。正式开课后约用10 min进行基础知识的测试，并由专人进行评分。此后，进行小组陈述，包括：全身麻醉定义分类、术前访视、不同年龄患者呼吸循环系统的改变、麻醉计划、术中注意事项、生命体征调控策略、拔管指针、围手术期可能出现的并发症等。有异议或补充的地方由其他小组成员通过提问或互相辩论的形式予以陈述。教师引导讨论方向，对学生仍有疑问的地方不直接回答，而是示范推理过程及解决问题的计划和行动，如：提出“患者出现术中知晓的原因？对患者会有什么不良影响？我们可以采取什么措施？大家同意这种观点吗？”等问题。激发学生学习的兴趣，引导学生深层的理解问题和全方面的考虑问题。

3.3 TBL评分及讨论

每次TBL教学结束，各团队间相互打分。各小组自评个人对团队的贡献。个人得分+团队得分+个人对团队的贡献三部分即构成学生此次TBL教学的总成绩。教师总结学习过程，点评团队合作情况及存在的问题，探讨如何提高学习效率。让每个学生在课程学习中了解自己的优势和不足，使团队的作业质量不断提高。

4 TBL教学效果评价

经过TBL教学的临床医学生对知识的应用更为灵活，能将由此学到的学习方法应用到其他学科的学习中。接受TBL教学的班级中有多名学生申请了大学生校级科研课题立项，其中有12名学生获得支助，而其他四个班级总共获得支助项目为10项。

课程结束后对学生进行问卷调查，以了解学生对TBL的意见及学习效果。结果表明：认为TBL促进其自主学习能力和终身学习习惯的占87.6%，提高团队协作精神的占90.1%，提高沟通能力的占69.8%，促进麻醉质量控制理念的占50.8%，促进基础向临床思维转化的占81.4%，提高文献检索及管理能力的占66.7%，促进自身表达能力和胆量的占58.1%，改善学习效果的占93.5%。

5 TBL教学的体会

与传统教学不同，TBL教学中教师的主要任务是制定教学目标，确定教学内容，准备团队任务（即应用型分析的案例），向学生提问及提出某些拓展开的或错误的假设供学生讨论，因此，教师的主要作用是引导。此外，TBL教学要求教师课前做好充分准备以及时应对学生所提出的观点，因为其面对的是一个大班多个团队的知识储备不同的学生。

学生在学习临床课程阶段即开始培养临床思维能力，在教学过程中，不光只是听课和做笔记，还需要根据教师指定的教学内容和要点进行独立的课外学习，可以培养其运用现代网络技术进行文献检索并进行综合分析的能力。学生参与小组讨论，为本小组的方案进行申辩，可以培养其团队协作精神并锻炼学生在大众面前表达自己思想的胆量和能力。通过TBL教学，还促进其自觉地将从此门课程中学习到的方法自觉地运用到其他课程的学习，提高其整体学习效率。

TBL教学法传入我国以后，得到了一些学者的好评[4-5]。但在具体实施当中，应注意分组的合理性，课前充分准备及协调发言时间等。依据医学教育改革的方向和现代医学生的培养目标，在医学课程现有教学模式下，运用TBL进行临床麻醉学教学会有一定的吸引力，并能取得很好的教学效果，为医学科学的发展培养高素质的实用型人才。

[参考文献]

[1]王迎松,鲁宁,刘路平,等.PBL教学模式在骨科临床实习教学中的探索与应用[J].中国现代医生,2010,47(32):70.

[2]Touchet BK, Coon KA. A pilot use of team-based learning in psychiatry resident psychodynamic psychotherapy education [J]. Acad Psychiatry,2005, 29(3):293-296.

[3]Thompson BM, Schneider VF, Haidet P, et al. Team-based learning at ten medical schools: two years later [J]. Med Educ,2007,41(3):250-257.

[4]李晓南,童美玲,王景凡.儿童保健学教学中应用TBL模式的探索与意义[J].中国高等医学教育,2010,25(3):84-85.