老年医学的特点范文
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第1篇
【关键词】 老年高血压；诊断；治疗方案
随着社会经济的发展，人们的物质生活水平也逐步提升，据临床数据统计，在我国经过相关临床检查确诊高血压的患者接近一亿多人，其数据还在逐渐增加，在一定程度上给社会和家庭带来负担和痛苦。本文结合乡镇医院高血压患者就诊情况、病历资料和治疗情况等综合分析，探讨老年高血压的特点以及诊断和治疗方法。1 老年高血压的特点
由于老年人身体各方面功能比较低，一旦患上高血压病，其血压主要表现为：①血压波动大。对此在检查或者治疗老年高血压的期间，需要定期测量其血压，随时关注血压值变化，并根据其血压的变化调整药剂量。②血压升高主要表现为收缩压，其舒张压表现为正常或者偶尔升高，患者脉压变化大。③根据患者的不同，血压变动也会有差别，有时会发生低血压。④因动脉硬化的影响，容易出现假性高血压。⑤由于其人脑功能低下，容易发生忧郁症，对此在治疗过程中可适当使用利血平、可乐定等药物，禁用治疗中枢神经系统相关的药物，以免造成误食影响其身体健康。2 老年高血压的诊断
2.1 诊断标准 年龄大于65岁的老年人，血压值持续或非同日3次以上超过标准血压诊断标准，即收缩压≥160mmHg或舒张压≥95mmHg便可以诊断为老年高血压。如果单纯的收缩压≥160mmHg，而舒张压
2.2 注意事项 由于老年高血压的血压具有不稳定、变化大的特点，对此，患者家中应具备血压自测器，随时监测血压值，并根据血压情况随时进行诊断和治疗，在诊断过程中还应注意患者是否患有肾实质性高血压及内分泌性高血压［1］。3 老年高血压的治疗
3.1 一般治疗 一般治疗在药物治疗前就应进行，若同时在采用药物治疗，其一般治疗也不要间断。它是指患者做适当、规律的有氧运动，来减轻精神方面的压力，让患者保持平和、健康的心理，进而达到治疗效果。包括：①劳逸结合，修养身心。适当进行运动，做到劳逸结合，充足睡眠时间，修养身心，消除紧张情绪，帮助血压恢复。②减少钠盐的摄入量、适当摄入钾、钙和镁。③均衡饮食，控制体重。肥胖是引起老年人高血压病的原因之一，若能均衡饮食，减轻体重、控制体重，在一定程度上能达到降低血压的目的，对此，老年高血压患者应注意饮食规律，避免吃高脂高蛋白食物，同时配合降血压药综合治疗，达到降低血压的目的。④戒烟、酒，避免动脉硬化等其他危险因素的发生［2］。
3.2 降压药物治疗 根据老年高血压病的特点，在选取降压药物时一定要选择效果良好、安全性高、不良反应少、易于提高依从性等原则的药物，同时，还应充分考虑其个体差异，结合不同患者身体其他部分的情况配合适当的药物进行联合治疗。临床上，治疗老年高血压常用药物主要包括：利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等药物。根据临床治疗情况，在这些药物中，长效钙离子拮抗剂和利尿剂的效果相对较好。如果需要增强效果可以把利尿剂与钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂联合应用［3］。4 老年高血压的防治
任何病症均重在预防，老年高血压也是如此，对此，在生活中，我们应以预防为止，防治高血压病症发生，或者防治其恶化。①定期检测血压水平，检查血脂、血液黏度、血糖、心电图、眼底等，全面了解自身心脑肾等器官情况，若发现异常应立即就医，在医务人员的指导下进行恢复治疗。②坚持锻炼、劳逸结合，促进身体代谢。针对早期或者轻微高血压患者而言，要坚持使用非药物进行治疗，例如：生活规律、戒烟酒、适当运动等，从睡眠、运动、饮食等方面进行调节来治疗高血压。③针对病情较为严重的老年人，一定要定期服用医生开的药物，药量由多逐渐减少，药物的服用要科学，不能吃吃停停，影响治疗效果，同时在治疗过程中一定要严遵医嘱。④定期复查。定期去医院复查血压、血脂、血糖浓度等情况，若发生异常，及时进行深入治疗。
综上所述，高血压属于慢性病症，由于老年人身体各方面机能已经开始老化，一旦患上高血压病，若不及时治疗很容易影响其身体健康。对此老年高血压病，一旦发现确诊则需要立即进行治疗。同时，在治疗期间要多与患者沟通，让患者保持良好的心态，配合适当的药物进行综合治疗。
参考文献
［1］ 华琦，谭静.老年高血压治疗的获益［J］.《中华老年心脑血管病杂志》，2009，11(12)：917-918.
第2篇
【摘要】 目的 探讨老年高血压伴左心室肥厚(LVH)患者心率变异性(HRV)特点，评价高血压患者的HRV与肾功能损害的关系。方法 选取老年高血压患者159例，其中单纯高血压组41例，高血压伴LVH的患者65例；伴肾功能损害者53例，选择健康者50例作为对照组，进行HRV时域分析。对入选者做以下检查：心电图、超声心动图、24 h动态心电图、空腹血糖(FPG)、总胆固醇(TC) 和甘油三酯(TG)、血肌酐。结果 老年高血压患者HRV各项指标低于对照组(P
【关键词】 高血压；心率变异；老年人
高血压是心血管疾病重要的危险因素，持续时间越久，血压越高，年龄越大，靶器官受损的可能性越大，越容易产生并发症。而对于一个高血压患者而言，其靶器官的损害程度比单纯的高血压值对诊断更为重要。心率变异（HRV）是评价心脏自主神经系统活动的指标，它对于心律不齐、突发性心脏病以及突然猝死都是一个独立的风险因子。高血压与心脏自主神经功能有着密切关系，业已证实HRV 分析可作为反映自主神经对血压调节的无创性指标〔1〕。血压越高，器官损害越严重，自主神经功能调节失衡亦渐明显，说明原发性高血压自主神经功能损害程度与危险因子的参与及靶器官受损相关。有研究表明〔2〕高血压的早期和晚期均能看到交感神经的过度激活直接参与和促进高血压和靶器官损害的发生发展，交感神经系统在高血压肾脏损害中起重要作用，并且加速高血压的发展〔3〕。本研究对老年性高血压患者进行HRV与靶器官损害进行相关性分析，探讨HRV可否作为老年原发性高血压危险性评估的一项有意义的指标，通过判断自主神经功能受损程度，评估靶器官受损程度和预后，从而识别高危人群，采取有效对策。
1 资料与方法
1.1 研究对象
159 例老年高血压患者为2005年10月至2008年4月我院门诊或住院患者，男85例，女74例，年龄60～85〔平均(67.14±6.8)〕岁。所有患者均为初诊或停用降压药及影响心率药物3 d以上的高血压患者。高血压诊断标准：按照1999年WHO/ISH高血压防治指南，收缩压(SBP) 140 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg即为高血压；排除继发性高血压、非冠状动脉性心脏病及外周大血管畸形等疾病。高血压心肌肥厚均符合下列条件：符合WHO原发性高血压诊断标准；符合左心室肥厚(LVH)标准，即超声心动图(ATLUK6型)检查示左室质量指数(LVMI)≥134 g/m2(男)或≥110 g/m2(女)(Penn法)。其中单纯高血压组41例，高血压伴LVH组65例，高血压伴肾功能损害组53例，同时选择健康者50例作对照组。
1.2 方法
超声检测：采用美国HP5500型彩色超声仪，患者取45°～90°左侧卧位，平静呼吸。M型和B型超声心动图测量左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)、室间隔厚度(IVSD)、左室后壁厚度(LVPWD)以及左室射血分数(LVEF)。空腹测量静脉血浆血糖(FPG)、总胆固醇(TC)和甘油三酯(TG)。常规生化法测定肌酐，计算内生肌酐清除率(CCr)。
1.3 HRV分析
受检者实验前夜及当日禁饮咖啡、茶、酒，禁吸烟，并禁用影响心血管系统及自主神经系统功能的药物，保证睡眠，避免剧烈运动，实验前休息30 min。采用由欧洲心血管学会和北美起搏电生理学会共同组成的HRV专题委员会推荐方法及指标，自第一日上午8:30～9:00至次日上午8:30～9:00，使用美国PI200AB动态心电图记录仪，应用3.4版HRV分析系统对每个QRS波群进行识别标记，通过人机对话方式去除异常的RR间期，观察24 h平均RR间期标准差(SDNN)、相邻RR间期差值均方根(rMSSD) ，相邻RR间期大于50 ms的百分比(PNN50%)、连续5分节段平均RR间期标准差(SDANN)、平均RR间期标准差指数(SDNNI)。
1.4 统计学处理
采用SPSS11.0软件，计量资料均以x±s表示，两个样本均数比较采用t检验，多个样本资料均数比较采用方差分析。
2 结 果
2.1 高血压组与对照组HRV各项指标比较
高血压组SDNN、SDANN、RMSSD及PNN50值均低于对照组，差异具有显著性(P
2.2 高血压组、高血压合并肾功损害组和对照组HRV比较
高血压组SDNN、SDANN、RMSSD及PNN50值均低于对照组，差异具有显著性(P
3 讨 论
心率变异是指窦性心律在一定时间内周期性改变的现象，是反映交感、迷走神经张力及其平衡的一项重要指标，并且是预测猝死敏感性的独立因子〔4〕。HRV可反映机体自主神经系统功能状态，分为时域和频域分析法，两者均反映HRV的基本特征，实质是等效的。我们采用时域指标，其中SDNNI主要反映交感神经活性，而rMSSD和PNN6反映副交感神经活性，SDN N和SDANNI反映自主神经整体功能。随着计算机技术的发展，24 h动态心电图的HRV分析用于评价心脏自主神经功能，特别是HRV的频谱分析，可定量评估交感、副交感神经功能，已广泛用于心血管疾病的诊断及预后判定。高血压左室肥大(LVH)增加心血管事件发生率和死亡率，包括心性猝死，这些事件的发生率是无左室肥大(NLVH)组的10倍〔5〕。本结果显示高血压组的HRV各指标均减低，伴LVH及肾功能减低者更明显，说明HRV分析对高血压患者的病程及预后有一定的判断价值。临床资料表明，EH患者存在交感神经功能亢进，儿茶酚胺分泌增加，心脏自主神经失去了迷走神经对心肌的保护作用，HRV降低；LVH病人心脏压力负荷过重，心肌耗氧量增加，心肌血液灌注相对不足，使冠状动脉储量减少，出现心肌缺血损伤，迷走神经活性减低造成HRV值下降；高血压左心室肥厚病人心肌肥大和间质纤维化，心肌排列紊乱，以致心肌重构，是EH并发心脏损害的结构基础，HRV减低程度随左室重构过程的进行而逐渐加重〔6〕。
多数研究表明，原发性高血压病HRV 降低，是交感神经张力增高，迷走神经张力降低所致，而且迷走神经活性降低可能更为突出〔7〕，交感神经受损会引起肾脏微循环自我保护机制受损；副交感神经受损会导致交感、副交感昼夜节律失常，引起夜间血压升高或下降幅度减少，从而加重肾损害。本研究中发现高血压伴肾功损害者 HRV明显降低。随着高血压的不断发展，器官损害趋于严重，自主神经功能调节失衡亦渐明显，说明原发性高血压自主神经功能损害程度与危险因子的参与及靶器官受损相关。因此，对原发性高血压患者进行心率变异分析不仅有助于判断自主神经功能受损程度，识别高危人群，而且可以评估靶器官功能受损的程度和判断预后。
通过本研究，我们认识到在治疗老年性高血压合并靶器官损害时，不仅要将血压降低至理想血压范围，还应着力于逆转左室肥厚，改善肾功能，提高HRV，促进自主神经功能的恢复，进一步改善高血压患者的预后。
参考文献
1 李泽林，孙华保，李小珠.老年单纯收缩期高血压患者心率变异性分析〔J〕.中国老年学杂志，2006；26(7)：8923.
2 Arnljot F，Ivar K，Sverre E，et al.Sympathoadrenal stress reactivity is a predictor of future blood pressure：an 18year followup study〔J〕. Hypertension，2008；52(2)：33641.
3 Grisk O，Rettig R.Interactions between the sympathetic nervoussystem and the kidneys in arterial hypertension〔J〕.Cardiovasc Res，2004；61：2382461.
4 Mancia G，Seravalle G，Grassi G.Sympathetic nervous factors pressure variability and organ damage in arterial hypertension1〔J〕.Ann Ital Med Int，1997；12：2172221.
5 刘志远，张金盈，张彦军，等.高血压病患者左室肥厚与心率变异性的临床研究〔J〕.中国心血管病研究杂志，2006；9：6468.
第3篇
【关键词】丙戊酸钠 癫痫 血药浓度
中图分类号：R742.1 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）4-250-01
我国是癫痫患者较多的国家，据调查，在我国，癫痫患者发病率在0.5%。临床治疗癫痫患者，一般采用抗癫痫药物，以控制发作为主要治疗方法。临床常用药物包括：卡马西林、苯巴比妥、丙戊酸钠、苯妥英钠等，其中丙戊酸钠是临床治疗癫痫患者的常用药物，副作用较少。但是，对于抗癫痫药物来说，其不良反应和对患者的疗效，与患者血液中的药物浓度有很大的关系。因此，如何保证患者的用药安全，根据患者的实际情况给予特异性用药，需要医生加以关注。为了能更好地对丙戊酸钠进行应用，我院进行了本次试验，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院在2009年1月~2010年1月收治的老年癫痫患者80例。其中男38例，女42例，患者年龄在63~82岁之间，平均（69.56±4.67）岁。患者被明确诊断为癫痫症状4个月~32年，平均（18.78±11.52）年。患者中，原发性癫痫61例，继发癫痫19例。发病类型包括：全身强直痉挛52例，简单部分性发作28例。患者入院后均接受影像学检查和脑电图检查。患者均服用单纯丙戊酸钠进行癫痫治疗。
1.2 方法
采用化学光酶免疫法对我院80例服用丙戊酸钠的老年患者血药浓度进行测定。患者口服丙戊酸钠，每日在固定时间服用。取稳定的用药浓度，一般在5-8半衰期后，采集患者晨起空腹静脉血3ml。用化学发光酶免疫自动分析仪和丙戊酸钠试剂盒进行检查。将血液以每分钟3000转的速度离心5min，离心后取上层血清，进行药物浓度测定。监测完全按照仪器说明书进行。
血药浓度监测结果：＜50mg/L为低于有效浓度，50~100mg/L为治疗的有效浓度；＞100mg/L为药物中毒浓度。
1.3 患者疗效评价标准
根据1979年青岛会议制定的癫痫疗效判定标准进行判定。显效：患者服用药物后能很好地控制癫痫发作，发作次数减少＞75%；有效：患者服用药物后能控制癫痫发作，发作次数减少50%~70%；可能有效：患者服药后控制癫痫发作较未服药时减少25%~50%；无效，患者服药后，癫痫发作次数减少25%以下。
1.4 不良反应观察
观察患者在服药后，有无恶心、呕吐、头痛、头晕、视物模糊、注意力差、手颤动、走路不稳、易困、失眠、易激惹或皮疹等情况。
2 结果
2.1 药物浓度与疗效
80例患者中，药物浓度在有效范围却未得到有效控制的有6例，低于有效浓度却能很好控制的有2例。有3例患者需要高于血药浓度的药物才能控制临床症状。80例患者的疗效，随着血药浓度的增加而不断升高。但是，血药浓度在超出100mg/L以后，疗效是否有进一步改善，仍有待商榷。患者血药浓度与患者服用药物的疗效，见表1。
2.2 药物浓度与不良反应
从表1中，还可以看出，血药浓度越高的患者，服用药物后不良反应越高，经统计学分析，采用x2检验的方法，对比不同药物浓度患者的不良反应，p＜0.05，差别有统计学意义。但是，不能排除例数过少，个体差异等对实验结果的影响。
2.3 药物浓度与服药剂量
丙戊酸钠不同的血药浓度与药物剂量的关系，见表2。
表2 不同血药浓度与患者服用药物剂量的检测结果（x±s）
从表2中可看出，除1.25g/d剂量组的患者血药浓度较低外，其余组别的患者，其血药浓度随着服用药物的剂量的增多而增多。血药浓度与服药剂量有较高的相关性。但是，这种关系是否呈线性相关，由于本组试验的例数较少，无法确定。
3 讨论
丙戊酸钠是临床一线的抗癫痫药物，药物经患者口服，与血浆蛋白充分结合，能起到较好的作用。该药主要经过肝脏进行代谢，代谢物从尿液中排出。其代谢属于一级动力学，药物自身无诱导或者饱和代谢，半衰期适中，一般为9~18个小时。药物在血液中的浓度，与药效相关性较高，但是并非完全相关。
丙戊酸钠在质量癫痫发作时，能增加患者抑制性神经递质中GABA浓度，减轻患者天门冬氨酸浓度。由于老年人脏器功能的衰退，对丙戊酸钠吸收代谢也会有较高的影响，老年患者药物吸收减少，药物与血浆蛋白的结合率减少，对药物代谢产物的清除能力也有所降低。
因此，临床对老年患者使用时，一般采用较小的剂量，患者不良反应较少，药物作用好。
而且，需要注意的是，由于老年人的特殊心理特征，很多老年人依从性较差，对医生开出的药物不能按照剂量服用，甚至听信各种虚假广告，盲目服用某些药物。这样就导致药物之间发生竞争，对药物代谢和药物作用产生影响，进而使血药浓度减少，疗效改变。很多老年人由于合并其他高血压、糖尿病、心血管疾病等内科慢性疾病，对药物的作用也可能发生改变，进而影响药物作用。在本组使用的80例患者中，药物浓度在有效范围却未得到有效控制的有6例，其中4例为同时服用其他药物，影响药效；2例患者合并内科疾病。
另外，经过我院的多年临床经验，我们发现，老年患者比中青年的患者更容易发生不良反应，尤其表现在药物对人体的神经毒性方面。本组80例患者，有10例患者出现药物的不良反应，主要表现为易困、头晕等。
我院对老年癫痫患者丙戊酸钠的药物使用，认为应遵循以下几点：药物使用剂量应相应减少，尽量在能有效控制癫痫时保持最低血药浓度；药效不佳时可通过使用其他药物提高治疗效果。提高老年患者的服药依从性，也需要进一步加强。
参考文献
[1]兰为民.丙戊酸钠血药浓度监测临床意义分析[J].中国医药导报,2010,07(23)：162-163
[2]赵俊东.丙戊酸钠治疗癫痫病的临床血药浓度监测[J].中国现代药物应用,2010,4(4):118-119
[3]王育红.丙戊酸钠治疗癫痫的血药浓度监测及个体化给药[J].中国现代药物应用,2009,3(22):108-109
第4篇
自1999年我国进入老龄化社会以来，人口老龄化已给我国的发展带来了深刻的影响。预计到2015年，我国60岁以上老年人口将达到2.16亿，约占总人口的16.7%。随着年龄的增长，人体各组织器官老化，抵抗力、免疫力等下降，容易发生各种疾病，而且年龄越大，同期患各种疾病的概率越高；老年疾病的诊断与治疗有其特殊性。对医学生而言，如何了解老年医学的基础知识，掌握老年疾病的特点，对今后的工作大有帮助，《老年医学》一书作为医学本科生的教材，全面系统的介绍老年医学相关知识，为临床医生掌握老年疾病的诊治提供支持。
老年医学作为临床医学中的一个新的分支学科，它不只研究老年病，而且涉及人类衰老的基础理论研究以及老年医学教育的研究。这就要求教材要从单一的“疾病”向整体的“学科”转化。这本书的编者大多参与了前两版《老年病学》的编写，前两版在介绍时更注重疾病的治疗，编写方式上简单明了，深受院校老师的欢迎，发行量也不错。在本教材编写的初期，书名还是考虑《老年病学》，主编希望能延续前两版的品牌优势。但在参考了国内同类教材的基础上结合目前临床工作的特点，主编认为，从学科的发展来看，如果只是在前两版的基础上补充疾病的治疗，不能更好地体现老年医学这一学科的发展，因此书稿最后更名为《老年医学》。在编写时，编者结合多年来进行“老年病学”教学的实践和经验编写具体内容。内容编排上注重系统性，从老年病人的评估、老年人合理用药、老年人常见疾病的特点、诊治与预防等常见问题进行了阐述，同时增加了老年营养、老年护理与康复的内容。力求在充分展现教材的系统性、思想性、科学性、先进性和实用性的基础上又具有新颖性。
作为医学教材，重要的是如何把理论与临床结合好，本书的作者均是多年从事临床与教学工作的一线人员，在编写过程中,作者不仅仅考虑如何教会学生掌握老年疾病的相关知识，更重要的是指导学生学会疾病的基本诊疗方法。在编写初期，主编参考了目前已出版的老年医学图书，取长补短，除了理论知识的阐述，作者增加了具有临床指导价值的大量循证医学证据。例如在讲述糖尿病的治疗，作者会介绍相关的药物临床实验数据，为临床医生选用药物提供参考。
在拿到书稿初审后，编辑起初觉得全书不像传统的教材，书中介绍国内外最新的诊治指南、新的诊疗方法、临床药物使用的最新研究结果，在某种角度来看有些小专著的意思。就这一点还和主编专门沟通，是否这样编写出的书稿内容过深。主编就这个问题和各位编者作专题讨论。来自临床一线的专家在参考了国外相关教材的基础上，结合目前的教学实践，最终达成了共识：随着科学技术的不断发展，医学治疗的方法也不断变化，而临床疾病的变化也是多种多样。传统的编写模式知识介绍了最基本的知识，对临床工作的指导性不强。为了使教材与临床工作更加贴合，最好加入了大量最新的科研结果；同时对于一些疾病的治疗也不仅仅给出一种方案，而是会介绍目前能收集到的、被确认的治疗。在一定程度上解决了教材编写滞后于临床工作的弊端，对临床工作人员有很强的指导性。例如在讲解老年人高血压的治疗时，书中不再是简单介绍国际推荐的降压标准，而是会补充一些降压治疗的最新观点，全书的内容读起来更贴近临床。
对于刚刚接触医学的人而言，最初都会按照课本机械的看待疾病，而忘记了疾病不是一成不变，它会因人而异；即使同一个人在不同条件下，疾病的表现也不一样。教材是学生接触疾病的第一步，如果在第一步的时候就让学生理解疾病的变化与最新的研究进展，学会用辩证和发展的眼光看待疾病，对学生的成长大有裨益。正是考虑到这一点，作者会根据疾病的发展添加国内外最新的老年医学及相关学科研究的新技术、新理论和新观念，介绍该领域研究的热点及发展趋势，使内容能够充分反映老年医学的最新进展。学生在学习的过程中了解本学科最新发展和需要解决的问题，为今后的发展也奠定基础。
第5篇
由这一研究，提出了“医老”问题，即老龄群体疾病的预防、医疗、护理及康复一体化的设计与服务。虽然老年人是最需要医疗健康机构的人群之一，但是专业化、专门化的老年医学机构在中国的城市中还鲜见身影。
按照居家养老的原则，与强调养老院数量相比，老年医学机构为代表的配套体系建设显然更具有现实性。
“健康老龄化发展的战略研究”总负责人，中国工程院院士、复旦大学上海医学院教授闻玉梅在接受《望东方周刊》专访时强调，老年医学问题既涉及老年人自身、家庭，也会影响整个社会和国家。
她还提醒，除了政府投入，企业也可以在老年医学产业的发展中占有一席之地。
老年患病人群将消耗改革红利
《望东方周刊》：你们为什么要开展“医老”的研究？
闻玉梅：我们国家的老龄化不可避免。长三角特别是上海进入老龄化最快，最近公布的数据显示，上海27%以上都是60岁以上的老人，社会未富先老。
为应对老龄化，国家采取了很多措施，如社会保障、补贴、投建老年护理院等方面，这些投入主要集中在养老。
我们认为，仅仅养老是不够的，还要重视“医老”。根据第四次国家卫生服务调查报告，我国老年人将近一半处在患病、带病的状态，近三分之一老人长期活动受限，14.1%的城市老年人生活起居需要照顾。这些耗费了社会、家庭大量的人力、物力、财力。
我个人的观点是，“医老”是基础，“医老”搞好了，养老问题将有所缓解。一些发达国家也有老龄化问题，但他们有较好的医疗保障体系。而我国医保制度还不成熟，提倡“医老”，就显得十分必要，这将大大减轻国家、社会、家庭的负担。
《望东方周刊》：老年医学问题如不及时解决，对社会有什么影响？
闻玉梅：老年群体多患慢性病，病程长、难以治愈，这占用了大多数的医疗资源。仅以2002年的数据，我国约10%的65岁以上老人耗费了近30%的医疗总费用。
我国60岁及以上人群高血压患病率为72.4%，明显高出其他年龄段人群的高血压患病水平；老年痴呆患者的增长速度也是发达国家的3倍，到2006年约有500万患者，每年新发病例30万。2010年全球用于痴呆的费用高达6010亿美元，占到全球GDP的1%。
所以，如不及早、全面地推进老年医学，进行有效的预防、诊治与转化型科研，大量患病老年人群的治疗费用将显著消耗我国改革的红利。这不仅是导致我国经济负增长的要素，还会给患者及家庭带来经济、精神的严重负担，最终不可避免会影响社会的稳定与和谐。
老年科迟早要单列出来
《望东方周刊》：老年医疗与其他传统医疗有什么不同？
闻玉梅：老年人常常同时患有多种疾病，而且比较虚弱，住院时特别容易感染医院的细菌和病毒。
我一个学医的好朋友，比我年纪还大，摔了一跤，家里要送他去医院检查。他扳住门死活也不愿意，后来勉强被送去了。几天后在医院细菌感染，医院内细菌多，且多数是耐药菌，老人抵抗力又低，没过几天肺部感染。感染后使用抗生素，因老人肾功能较差，导致肾功能衰竭，不久去世了。本来只是骨折，住院后急转而下，现在人也没了，钱也用了，家属还十分内疚。
其实医院细菌监测、消毒，对老年病房更严格一些，完全是可以做到的。
所以发展老年医学必须强调老年医学学科的发展。我常常这样比喻，以前儿科和内科在一起，后来发现儿科的生理、疾病的病理、儿童的代谢、采用的药物剂量和种类、治疗方法等等都与成人不同，所以把儿科分了出来。
要前瞻性地看老年科的设置与发展，这么多老年人不容忽视。现在没有重视起来，若干年后老年科迟早要单列出来的。
《望东方周刊》：我国的老年医疗处于什么样的水平？
闻玉梅：我国的老年医疗还处于起步阶段，缺乏一个完整的老年医学科。多数医院老年医学科基本上局限于干部保健，看病的人也比较少，无法实现群体性的预防及治疗功能。
我们希望更多的老年群体都能得到合理的预防、保健、治疗、康复。“医老”应该前移到预防，下移到基层。现在的社区卫生院、家庭医生，都应当进行老年医学的培训。所以在现有医疗体系下，要有老年医学的发展。
“医老”、养老应该有国家层面的统一领导或协调机构，钱、人、物应有综合管理。“养老”和“医老”的管理现在多元化，民政部门、人保部门、卫生部门、发改委等等都在管。培养护理人员、建床位，钱花了很多，却往往因各个部门之间缺少协调机制，出现了多头管理，有的越位，有的缺位。现在艾滋病还有一个统一的协调机构，养老、“医老”完全有必要统一领导，顶层设计、提高效率，以取得事半功倍的效果。
护士都不愿意做老年医学
《望东方周刊》：据你们调研，上海服务老年医疗的医院和科室有多少？老年科的医护人员多吗？
闻玉梅：上海的老年医疗机构资源少，需求太多，难以满足。到2012年底，上海有5家老年专科医院，当年住院的有16643人次，床位周转非常慢，远远无法满足需求。上海市43家三级医院，有22家设立了老年科。
现在很少人愿意在老年医学科工作，它没有独立的培养、晋升体系，大家都愿意去心脏科、肾脏科、血液科等等这些开刀的科室。
按现有的职称评价体系，老年医学科的医生因为看来工作比较普通，成果不突出，在现有的竞争体制中难以晋升。实际上，老年科观察老年人的疾病特点，更需要广博的医学基础知识、细致的观察与关心。也需要科研，国外像抗衰老、老年免疫，都是高层次的科研。
包括护士，手术室的护士钱最多，老年医学的护士谁也不愿意做。我们调查过，摔跤、走失，这些责任重大，是医护人员最怕的。
老龄化在中外都是普遍的问题，中国尤其严重，国家要让老年医疗的护士们看到今后的发展。老年护理工作十分辛苦，上海的护工都是江西、山东、安徽等地方招来的，招聘非常难。对于护工应当也有培训、也有资质。社会急需这样的人才，做得好的，解决户籍问题，哪怕逐步放宽，让他们看到有前途，得到尊重。
国家应该看到这些，需要出台政策，使老年医学成为独立学科。有与老年医学相适应的考核晋升体系，包括老年医学的临床、护理、预防、检验以及不同层次的科研。
《望东方周刊》：高校设置老年医学学科的多吗？老年医学科研能力如何？
闻玉梅：目前设置老年医学学科的高校很少，刚刚起步，很少受到重视。老年医学教育也相对滞后，我们自己有个博士点，但还没有真正根据需求建立起来。
老年医学的基础、临床研究，无论医院或社区，通常均以研究某一种、某一类疾病为目标，忽略了老年人同时患有多种疾病的本质。同时还存在抽样不适、样本量偏小、不同单位间重复进行等多种问题。
我国缺乏有价值的研究论文，至今尚未在国际权威杂志发表老年医学的重要论文。因此需要有关方面列为重大项目，提供必要的科研经费，改变目前“小打小闹”的分散型研究。
《望东方周刊》：我国老年医学科要有所作为，必须靠科学研究，老年科研该怎么做？
闻玉梅：老年医学具有综合性的特点，需要针对老年群体疾病在预防、诊断、治疗、护理、康复等方面设立不同层次的科研计划，既要有研究基因、分子等的高水平科研项目，也要有一般群体性的调查项目，并给予资金支持。
我们这次调研发现：20岁至40岁的人群，患糖尿病的比例较高，高血压的排名还比较靠后；40岁至60岁人群里，高血压跑到了第二位；60岁以上人群中，高血压排到第一位了。这些是怎么回事？该如何预防高血压？等等，都需要用科研去论证，进而向公众大力地宣传。这些科研可能无法发表于高端的医学杂志上，却是极有价值的。
“学区房”向“医区房”转化的新动向
《望东方周刊》：企业的力量可以推动老年医学的发展吗？
闻玉梅：企业都想赚大钱，对进入新兴行业比较谨慎，所以现在对健康老龄化产业的投入较少，还有一些是没有资质，却在忽悠老百姓的。但不可忽视的是，未来这会是一个经济增长点，企业可以将其列入战略考虑。
目前少数房产开发商已将老年公寓与老年保健相结合，在建造老年公寓时免费为社区卫生服务站建造房屋，支持他们与三级医院结盟，出现了“学区房”向“医区房”转化的新动向。
健康老龄化要发展相应的企业。保健品多，钱也花了不少，却鱼龙混杂。要有个评估，制定准入标准与资质认定，定期考核，给以税收减免的政策，这样愿意做的企业可以形成品牌效应。
老年人的药也没人做，现在好多药瓶上都写着“老年人慎用”。老年人肾脏功能较差，用药与年轻人不同。华东医院院长对我说，他们把一片药掰成8片给老年人用。
老年人的疫苗，效果到底怎样？进口的是不是我国老年人需要的？都需要研究。
这些都是些实在的问题，也是可以拉动内需的新兴产业。做好了，对养老医老是省钱的，企业是赚钱的，老百姓钱也花到刀刃上，不被蒙蔽。
第6篇
老年个体之间的健康状况存在很大差异，影响因素也比较多，使得老年医学的临床研究仍存在以下方面的问题。
1.正常对照组的选择和影响指标的确定：设立正常对照组是医学临床科研中重要的环节，而老年人或多或少有伴随疾病，且往往多病集于一身，完全健康的老年人很难找到，故老年医学研究中正常对照人群的标准一般是指排除影响研究指标的疾病和相关因素的同质人群，而不是指任何组织器官的形态和机能都正常的人群。因此要根据课题研究的疾病性质，正确把控需剔除的相关影响因素的全面性，切实保证所选择正常人群的准确性，确保研究结果可靠。
2.数据统计方法的选择：由于老年人的年龄特点、衰老程度、疾病复杂程度、药物反应等方面的影响，个体间差异比其他任何年龄组都大，许多健康及疾病指标的参考值范围不同于成年人，因此对科研收集来的数据要进行统计学的处理，选择分层抽样方法较为合适。这种方法主要适用于个体间有明显差异的总体，每个个体被抽到的概率相等，可以按照年龄、性别、疾病等不同指标分层，再按一定比例从各层中抽出个体组成样本。显然这种情况增加了科研的工作量和难度。
3.科研结果定性的复杂性：老年人往往是多种疾病共存，而科研常以单一疾病为研究靶点，因此研究结果很难说明就是这种疾病的准确影响因素，而需要研究者广泛大量阅读相关文献，熟练掌握所要研究的指标对哪些疾病有影响，对哪些疾病无影响，从而设计出科学严谨的研究方案。到目前为止，对老年多种疾病共存的临床研究还是严重不足，今后应给予高度重视和鼓励。
4.老年临床医学研究的专门人才缺乏：目前很少有人愿意从事老年临床医学的研究，老年医学科研队伍力量薄弱，政府对老年医学临床研究课题立项少，经费投入不足，对老年临床医学的研究也没有引起足够的重视。对老年医学临床研究人才的培养要从政策和管理机制方面优先或倾斜，在这些方面政府及医院要尽快制定有吸引力的保障措施。
二、展望
第7篇
老年医学专业人才应从以下医学专业人员中选择：(1)五年制以上医学院校毕业的本科生或本硕连读的研究生；(2)根据全国统一考试成绩并通过复试录取的老年医学专业学位研究生；(3)家庭和社区住院医师。
2老年医学临床教学课程设置
2.1老年基础医学
衰老的生物学包括基因、生物化学、细胞、衰老进程的理论；衰老过程中的器官组织解剖和生理学；疾病和衰老相关障碍的病理及病理生理学；疾病和衰老相关障碍的流行病学和自然转归。
2.2老年心理医学
是心理学中迅速发展起来的一个分支学科，主要研究人们在衰老过程中发生的心理活动变化和规律。
2.3老年病学及老年相关临床问题
老年病的临床特点:①多病共存、病因复杂、长期积累；②发病隐匿、缓慢,多属慢性退行性疾病，生理与病理变化很难区分；③多种器官处于临界功能状态、病情变化突然、治疗难度大、预后差。包括老年多器官功能不全、老年心血管系统疾病、老年神经系统疾病、老年呼吸系统疾病、老年内分泌疾病、老年代谢性疾病、老年消化系统疾病、老年感染性疾病、老年肿瘤等。
2.4老年康复医学
随着社会的不断发展，人口谱、疾病谱的明显变化，残疾人、老年人及慢性病的康复日益为社会所重视，特别是对老年病的康复医疗尤为重要。老年康复医疗内容主要分3大类：即预防性康复处理、一般性治疗措施和有目的的恢复已丧失的功能。
2.5老年预防医学
是老年医学最重要的一门科学，其内容应包括老年流行病学、营养学、运动医学、养生学、保健医学、心理卫生、健康教育等。要了解老年人常见病的病因、危险因素和保护因素，采取有效的预防措施，加强卫生宣传，提高老年人自我保健意识，推进合理的生活方式和营养饮食。建立多层次的老年人医疗保健制度和体系,将老年保健工作纳入初级卫生保健工作计划势在必行。
2.6老年医学研究
科研训练包括理论课程和实验室的实验，加强临床医学的研究,提高对老年常见慢性疾病的防治水平。
3提高带教老师素质，打造先进教学团队
一名好医生不等于是一名好老师，但一名好的临床老师首先必须是一名好医生。教师自身素质是培养高质量老年医学人才的关键。带教老师首先需加强内在修养，重视自身品行道德对学生的影响；也要不断督促自己加强业务学习，更新知识结构，熟练运用新技术、新理论、新疗法，提高临床教学水平。皖南医学院老年医学科根据科室人员结构成立以高年资副主任医师职称以上的医师负责的带教治疗组，每个治疗组包含各级职称的带教老师，各个治疗组在科主任的领导下团结协作，制定详细的带教计划，充分发挥治疗组每个成员的积极性和特长，构建和谐氛围，打造先进教学团队。另外根据皖南医学院的统一要求选择具有主任医师职称的或已经具有研究生导师资格的医师申报老年医学专业学位研究生导师资格。学院根据申报材料组织专家组进行评审，最终确定专业学位研究生导师人选，并负责对新上任的研究生导师进行培训，做好导师队伍的建设和动态管理。专业学位研究生导师作为治疗组长和研究生导师在教学团队中发挥带头作用。
4加强临床能力培养，探索老年医学临床教学新模式
4.1基本知识和基本技能培养
（1）理论知识准备：要求进入临床科室之前，认真复习老年常见病诊疗和危急重症抢救措施等理论知识，具有扎实的理论基础。
（2）临床基本技能训练是培养实际工作能力的一个重要环节。科室指定一位高年资医师担任教学干事，按照《临床住院医师规范化培训试行方法》，负责安排临床技能的学习及值班工作。先在本专业科室学习工作9～12个月，要求熟练掌握本学科常见病、多发病的病因、发病机理、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗方法、门急诊处理、接诊病人、危重病人抢救并能对实习医师进行业务指导[4]。由导师、治疗组长及教学干事组成考核小组分阶段进行病历书写、体格检查、基本操作、病例答辩考试。
（3）以心血管专业为基础，树立全科意识：老年医学是一门综合性学科，老年疾病可能涵盖了多系统功能障碍，老年人群的医疗服务与普通人群存在明显差异，为他们提供医疗服务需要特殊的知识、态度和技能，培养能给老年人提供适宜的医疗服务的现在及未来的临床医生是非常紧迫的任务。为了培养学生较为全面的综合性临床技能，根据老年人的常见病和多发病，由带教老师和学生共同制定临床二级学科范围内的轮转科室，进入临床二级学科范围内相关科室轮转，要求包括神经内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科、心血管内科、急诊医学科至少六个以上专科，每个专科1～3个月时间，各轮转科室专门安排具有副主任医师职称的高年资医师作为带教老师安排在该科的临床技能培训和值班。由带教科室组织专家进行出科考核，不合格者需继续在该专科轮转直到合格为止，要求学生掌握轮转各专科的基本诊断、治疗技术。轮转结束后再回到本专业科室继续强化临床技能的训练，逐步培养独立工作的能力。
4.2医患沟通能力的培养
（1）沟通能力是医疗活动的基础，良好的沟通技巧有助于收集信息、诊断、治疗和病人教育。老年患者年高体衰，听力、语言、肢体功能甚至认知能力都有下降甚至缺失，关注、真诚、尊重、同情、爱心是有效沟通的基础，再通过亲切、自然、得体的语言可使患者尤其老年患者获得满意的诊疗服务，使病人满意率提高。在临床培训过程中需要指导研究生学习医患沟通的能力如：①和病人及家属交流时能自然地展开和终止话题；②能充分获知与疾病相关的信息；③了解病人的所需所想；④简洁明了地解释疾病的诊断情况、治疗手段、重要检查的目的、结果及预后;⑤取得病人的信任和配合，有问题出现时协调解决。
（2）在临床学习过程中通过患者或模拟情景进行阶段测试，评估学生在接诊病人过程中展示交流的能力[5]①包括自我介绍和角色介绍；说明访问的原因；倾听病人的诉说，不随便打断病人的谈话；事先准备好和病人交谈的若干事宜；②自如地展开或终止话题；耐心倾听病人的诉说，并有所反应；观察细致，关注病人的明显不适，获得有关病人疾病状况的所有信息，以帮助正确诊断；③结合病人的生活背景，如家族、文化背景和社会经济情况，了解病人的恐惧、担心和期望；④对可能出现的病情变化，可能需要的医疗措施解释应清楚明了，避免使用过于专业的医学用语；⑤鼓励病人参与诊疗方案的确定，分析疾病诊治过程中问题产生的原因并解决问题；和病人或家属持不同意见时，协调解决；⑥帮助病人区分鉴别蜂拥而至的因特网、报纸、杂志上的医药介绍或广告的真实性和有效性。医患沟通能力的培养需渗透到每一天的临床教学过程中，导师要言传身教，充分发挥带教老师的示范作用，引入主动服务的理念，营造良好的沟通氛围。
5规范科研训练，提高科研水平
老年医学专业的科研能力训练要突出医疗技术创新能力的培养，独立的科研能力和临床思维能力是高级医学专业人才的必备素质。在科研能力的培养上主要让学生参加临床课题的研究，让学生学习在临床实践中发现问题，研究问题并解决问题，另外，导师和治疗组长应有专门的临床科研课题，让学生参与课题的研究，了解自己研究的背景、目的、意义、方法，学会总结研究结果，重点探讨衰老相关疾病的发生和发展机理，写出高质量的研究论文。在不影响临床实践的情况下，让学生学习基础实验研究的方法，参与部分基础实验的课题研究。在日常工作中指导学生阅读指定专题的中外文献，并书写医学综述，反复修改，掌握科研方法，培养科研工作的良好素养。在信息化高度发达的今天，老师要指导学生利用信息技术在专业的网站和学术论坛上通过多渠道、多途径提高自己的理论和技术水平。
6完善奖学金和岗位津贴
为促使广大医学院校优秀毕业生从事老年医学专业或报考老年医学专业学位研究生，应设立相应激励机制：(1)医院应设立奖学金制度，鼓励医学生从事临床学习和科研的积极性，根据阶段考核成绩设立不同等级的奖学金；(2)通过参与临床住院医师工作与值班，医院和科室应给予一定的岗位津贴，每人每月不低于600元，并随物价上涨进行适当调整。
7加强医德医风教育，提高综合素质
由于直接与老年患者接触,学生首先要具备高尚的医德情操,牢记学医的初衷与誓言,把救死扶伤作为自己工作的宗旨。同时也要了解并掌握与医疗工作相关的法律、法规以及医疗保险的相关规定。古人云：“师者，传道授业解惑也”，带教老师不仅要传授学生专业知识，也要善于与学生交流，教育学生做人做事的道理，不断培养并以身作则展示对患者的责任心、爱心、同情心，潜移默化的影响学生的世界观、人生观，摈弃浮躁思想，踏踏实实的对待每一位患者，尤其是疾病缠身、身体衰竭的老年患者需要付出更多的耐心和责任，培养出德才兼备的专业人才。
第8篇
老年病人常患有多种慢性疾病。这些病人，奔走于医院各个专科，每个专科医生，可能都会为他（她）开出几种药物。到头来，他们服用的药物可能多达十几种甚至数十种。这些药物，虽然都可能“治病”，但对于病人，合并使用过多药物，可能不但没有好处，反而增加经济负担，甚至产生严重的副作用。这种情况下，最好找一个自己比较信赖的医生，帮助对正在服用的所有药物，进行一番梳理，必要时再和专科医生商量，调整或精简用药。
刘女士，79岁，独居，由她在外地工作的女儿带来就诊。刘女士患有高血压病、糖尿病、心力衰竭（考虑为冠心病引起）、心房纤颤、骨质疏松症、双膝关节骨关节炎，她还有尿失禁、轻度健忘，经常头昏、心情抑郁，容易疲劳。她每个月至少要去2次医院，奔走于各科门诊。她现在服用12种西药，5种中成药。
刘女士是一个比较典型的老年病人。65岁以上的老年人中，半数以上同时患有 3种以上的慢性病。这些病人，往往奔走于医院各个专科，每个专科医生，可能都会为他（她）开出几种药物。到头来，他们服用的药物可能多达十几种甚至数十种。这些药物，虽然都可能“治病”，但对于病人，合并使用过多药物，可能不但没有好处，反而增加经济负担，甚至产生严重的副作用。
合并使用多种药物，最终效果难以预测
现代医学，对大多数常见疾病，都由专家们依据科学证据，制订了临床诊断和治疗的“指南”。例如刘女士所患的6种疾病，目前国内均有相关的临床诊疗指南。 以前为刘女士诊治的各个专科医生们，包括心血管科、内分泌科、风湿科、骨科和神经内科的医生们，都是很称职、很敬业的专家，因此他们都会根据各自的指南，为刘女士处方用药。从治疗“疾病”的角度来说，他们都有各自的“证据”，他们都相信各自开出的药物，对刘女士所患的疾病有益。但问题是，刘女士每天服用的17种药物，经过复杂的吸收、代谢、相互作用以后，对刘女士这个“病人”，其总的效果如何？是能改善刘女士的生命质量，还是能延长她的寿命，或是两者都能，或是两者都不能？我们能查到这方面的证据吗？多年前，美国一位声望卓著的老年医学专家，Tinetti教授，就曾对类似问题，进行过深入的思考。 遗憾的是，8年过去了，我们仍然只能和Tinetti医生当年一样困惑。
现代医学常常关注疾病而忽视病人
近几百年来，临床医学由“经验”、“技术”或“艺术”，逐渐演化为一门日益精确的“科学”。在这个过程中，“疾病”概念的确立和明晰，起了关键的作用。当医生们不再将肺结核笼统地称作“虚弱”、“虚劳”、“咯血”或“肺病”，而是将其确定为一种由结核杆菌感染肺部引起的“疾病”后，才能有针对性地探索其病因，分析其病理过程，寻找其诊断和治疗方法，并且对不同治疗方法的效果进行比较可靠的评价。历史上威胁人类生命的大多数疾病，由此而得以被征服，人类的寿命得以显著延长。“疾病”成为现代医学的核心概念，临床医学各科的教育和训练，几乎都是以“疾病”为纲目开展。医生们的关注点，常常不是某个病人，而是某种疾病。
从流行病学的角度来说，“疾病”是一个很实用的概念，容易计算、分类、统计、分析；从临床医生，特别是专科医生们的角度来说，“疾病”是一个很方便的概念，是他们日常工作的起点和终点，他们筛查、寻找、诊断出疾病，依据指南、常规和教科书治疗疾病，最后在出院小结或死亡证明上填上一种或几种疾病。但对于许多病人，特别是像刘女士这样被贴上多种疾病标签的老年病人来说，“疾病”的用途恐怕要大打折扣。刘女士更关心的，是她感受到的种种不适以及她的功能状态。患有和刘女士同样6种疾病的老人，有的可能长年卧床不起，有的却可以在大学里胜任教授工作。而且，刘女士的头昏、气短、疲劳、抑郁、尿失禁，是哪一种疾病引起？哪几种疾病引起？和她服用的这些药物有没有关系？对这些问题，还涉及现代老年医学的理念。
现代老年医学的核心是改善病人的生活质量
一般认为，现代老年医学创立于1914 年。近100年来，老年医学在欧美国家已形成了一个较完整的学科。现代老年医学的一个鲜明的特征，是其对病人诊疗中的“整体性”和“综合性”原则。老年医学更关注患者整体健康需要和患者本人的意愿，综合考虑患者生理机能和多种急慢病的相互影响，权衡各种诊疗措施的预期效应和不良反应，协调各专科和亚专科的会诊意见，从而避免“ 单病诊疗”的弊病。现代老年医学也更关注患者的心理和情感，强调功能评估和康复活动。对老年人而言，医疗保健最主要的目标常常不是治愈疾病或延长生命，而是维持、改善生活质量和生理功能。遗憾的是，我国的老年医学还基本停留在以单个器官系统为中心的单纯疾病诊治的传统亚专科模式，缺乏现代老年医学知识理念。即使各大医院的老年科医务人员，也缺乏或基本未经过系统规范的老年医学专科训练，迄今我国尚无老年医学专科医生认证制度。在现阶段和相当一段时期内，像刘女士这样的病人，不太可能得到老年医学专科医生的诊治。本世纪初，即有多位医学专家，呼吁在我国大型综合性医院设立普通内科，培养“通科医生”，可惜亦未得到普遍重视。好在近些年来，我国政府和医学界，正在日益重视全科医学体系建设和全科医生的培养。像刘女士这样的病人，今后可望得到一个全科医生的帮助。全科医疗的一个显著特点，是与病人及其家属建立良好的沟通，在临床诊疗中充分考虑、尊重病人的意愿。
治疗疾病应充分考虑病人的意愿
传统的医患关系中，通常以医生为主导，即所谓“家长主义”。自20世纪60年代起，“病人权利”运动在欧美国家勃兴，“知情同意”和“病人自”逐渐成为当代生命伦理学中最有影响的观念，其核心思想是指在医疗实践和科学研究中应以病人为中心、充分尊重病人的自主选择、以病人的同意为主导。近30年来，“知情同意”原则已纳入我国相关医疗法规，但主要被理解为“医疗机构行手术、特殊检查或特殊治疗， 必须征得患者同意， 并应当取得其家属或者关系人的同意并签字”。实际上，一般的日常诊疗中，也应尽可能得到病人的知情同意，这不但是职业精神的体现，还可密切医患关系，提高病人对治疗的依从性。
另外，从为患者服务的角度来说，医疗的目的，主要可概括为两个方面：其一为提高生命质量；其二为延长寿命（增加生命数量）。理想的医疗是二者兼顾，但实际上两者常有冲突。30年前，Mcneil等即以喉癌治疗为例进行过探讨。处于3期的喉癌病人，若行手术治疗，其3年生存率约60%，但病人都会因此失去说话功能；若采用放射治疗，虽可保留说话功能，但3年生存率降低到约30-40%。Mcneil等在健康志愿者中进行调查，发现20%的人表示宁愿接受放射治疗。也就是说，相当部分的病人，在选择治疗时，宁愿冒缩短生命的风险，换取生命的质量。一个优秀的医生，选择治疗方法时，应充分考虑病人本人的意愿。当然，病人的意愿，还和文化传统、、风俗习惯、职业性质、社会地位、经济状况、就医条件诸多因素有关，医生在临床诊断和治疗中，都应予以考虑。
我为刘女士调整药物的过程
我为刘女士进行药物调整时，和刘女士本人及她的女儿，进行了坦诚的讨论。讨论的内容，涉及到刘女士病情的严重程度、刘女士使用的各种药物的作用和副作用，刘女士本人的意愿，刘女士女儿的意愿，以及她们的经济条件等。
刘女士目前长期服用的药物有：降压药硝苯地平缓释片和颉沙坦片；降糖药二甲双胍缓释片、格列齐特片和阿卡波糖片；治疗心力衰竭药地高辛片、倍他乐克片和氢氯噻嗪片；抗血小板药阿司匹林片和氯吡格雷片；治疗骨质疏松的维生素D钙片和阿仑膦酸钠片；以及5种“活血化瘀”、“补心益气”、“温阳补肾”和“通络止痛”的中成药。她还间断服用“止痛药”和“安眠药”。刘女士每月退休金1500来元，她虽然有医保，但每月需自付药费六、七百元，要靠经济并不宽裕的女儿补贴，刘女士为此感到很自责。而刘女士的女儿表示，只要对刘女士的病情有益，愿意花这些钱；刘女士最大的愿望是生活能自理，不要给女儿添麻烦，否则活着也没什么意义，她女儿则最希望母亲能尽可能多活几年。刘女士认为对她生活造成最大影响的问题，是反复加重的膝关节疼痛。
第9篇
【关键词】 老年医学;临床带教;医学教育
老年医学科临床实习是老年医学高等教育的重要部分,培养高等老年医学人才的关键环节,本科生、研究生教育已成为医科大学教育的基础与主体,基础课程部分学习在大学中多以死记硬背的方式完成,必须再经过一到两年的临床实习,才能使基础课程灵活地应用于临床诊疗过程中[1-2]。随着科学技术的发展进步,医学模式由单一的生物模式向新的生物-心理-社会医学模式转变,出现了许多心理医学和社会医学方面的知识。老年医学科是一新兴学科,服务对象主要是高龄甚至超高龄的老年人,故老年医学科临床一线教师做好该学科的临床教学工作,对提高老年医学人才的培养质量、促进老年医学整体水平的进步、延长人类寿命、提高人们生活质量具有重要作用。
我院老年医学科收治的患者常为心血管疾病合并肺部感染、恶性肿瘤、痴呆、神志不清等多种疾病,年龄在80岁以上的达到50%以上,70岁以上的达到92%左右,其中 75%的老年患者完全不能自理,能部分自理仅占20%。结合老年医学科的自身特点,我们制定了一套老年医学科的临床带教方案。
1 教学查房
随着检查技术的日新月异发展,在促进医学的进步的同时,却削弱了实习医生的临床思维及动手能力,他们往往重视各种化验检查,忽视了最基本的询问病史、体格检查,造成病史采集简单粗糙,对发病过程、症状的具体性质等描述得过于简单无序,不注重发散思维,不重视鉴别诊断的问诊。对患者进行体检时因检查手法和顺序不规范,常常不能及时发现阳性体征。因此,教学查房规范化对于提高实习生、低年资住院医生的临床实践技能,培养临床思维能力具有重要意义。我们老年医学科制定了每周三或周四进行一次教学查房的制度。在每次教学查房前,首先挑选比较典型的病例,如高血压、心脏瓣膜病、冠心病等,查房主任床边询问病史、对患者进行全面的体格检查,全面掌握患者的疾病情况。发现阳性体征,则让实习医生亲自体会,加深印象,并让实习医生结合该患者的病情提出自己的诊断、鉴别诊断及后续治疗思路等。
2 病例讨论[3]
病例讨论是在临床实践中训练医学生及住院医师的临床思维的重要方法之一。病例讨论在临床教学中具有以下三个方面的重要作用:(1)加强实习同学对基础知识,基本技能的掌握及运用,帮助实习医生建立和完善正确的诊断思维。例如,一个因“胸痛”入院的患者,就需要详细询问胸痛的部位,疼痛的性质,发作的持续时间、程度、缓解及加重因素,是否伴有发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、血压升高,有无外伤史等。这就要求医学生掌握能引起胸痛的相关疾病的基础知识,如心绞痛、心肌梗死、反流性食管炎、气胸、主动脉夹层等疾病发作特点,提出鉴别诊断方案,为做出正确诊断,需做心肌酶学、心电图、胸部CTA等辅助检查。(2)培养提高医学生的创新能力。老年医学教育工作者在教授实习生基本知识、基础理论的同时,还应注重引导同学如何围绕病情展开思考,如何层层推进逐渐得出正确的结果。在引导同学正确的思维方法的同时激发同学的创造性思维,对提高学生的想象空间具有相当大的促进作用。比如上述胸痛患者,大家一般都会考虑到胸部疾病,还要进一步启发学生思考是不是还可能有腹部疾病引起胸痛呢?如胆心综合征?(3)寓德育于智育之中,加强医学生的医风医德教育。由于老年医学服务对象的特殊性,决定了临床教育在医德教育中言传身教的重要性。临床病例讨论中,集体查房时带教老师应作出榜样,以患者为中心,注意尊重、爱护患者,保护患者的隐私,与患者换位思考,设身处地为患者考虑,真正做到急患者所急、想患者所想、全心全意为患者服务。
3 读书报告与专业讲座
在临床实习期间,除了在临床见习真实病例外,还应鼓励实习同学们积极学习各专业理论新进展,以每周一次读书报告的形式促进他们学习。如我院老年医学科每周一次的读书报告内容有:华法林的应用进展,可达龙的应用共识,他汀类药物的研究进展等等与临床实践息息相关。另外,还组织带教老师们的专业讲座,如室性心律失常诊治指南,心衰防治指南,老年高血压的特点等等,通过精心制作课件,运用多媒体技术平台,生动表现本学科的新观点、新进展,使实习医生学会辨证分析,学到许多与临床实践相关的新知识,有效地激发他们的学习兴趣。
4 出科考核
老年医学科分为老年心脏科、老年肾科、老年呼吸科、老年内分泌科、老年消化科、老年ICU科,老年神经科等七个三级学科,实习生在每个科室轮转时间3个月左右,为了检查在各科轮转学习中是否真正掌握了该专业的常见病、多发病的诊治原则,由科室统一安排,进行出科考核。这种出科考核以床边询问病史、体格检查、书写病历为主,以动手操作为辅,最后由带教老师提问出相关理论问题。通过出科考核这一环节,使实习同学对每个学科都有所了解,不会出现重此薄彼的偏科现象,理论知识更加全面。
总之,通过上述举措,老年医学科实习生、住院医生培训更加规范,基本知识、基础理论、基本技能更加坚实,为培养下一代年轻医学人才贡献了一份力量。
参 考 文 献
[1] 郭剑虹,陈文韩,陈锦生,等.加强临床教学管理,提高实践教学质量.现代医院,2010, 10(3):123-125.
第10篇
1.1研究对象
2018年3—6月，以我校2016级临床医学专业专科生为研究对象。将所有学生随机分为两组，观察组（n=110）与对照组（n=122）。两组学生入组前内科学成绩分别为（76.2±1.8）分、（75.8±2.0）分，两组学生的成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2研究方法
对照组（122人）采用传统的非整合课程教学方法进行授课；观察组（110人）采用整合后的课程设置，将整合医学思维融入到教学中。两组学生的授课教师、教学大纲相同，教材均为全国高等医药院校规划教材。1.2.1非整合课程教学实施。对照组学生采用传统教学法，教师根据教学大纲及教材目录编排顺序借助多媒体技术集中讲授，课后小结本章节的重点难点，布置相关思考题对本次课所涉及的知识点进行复习，下次课前对学生提出的问题进行适当的点评。1.2.2整合课程教学实施[5]。整合课程的设置及教学模式充分考虑了老年医学的学科特点及学生基础与专业课开设的实际情况。实施步骤如下：用3/4的学时数按照整合后课程的设置进行授课，授课内容围绕教学大纲中的重点和难点问题，对于容易理解的内容、与其他专业课重复的内容采用快速串讲的形式完成。授课结束后，用1/4学时数教师根据教学大纲及教学计划，选择涉及面广、综合性强且具有代表性的与本章节授课内容相关的临床病例，学生围绕病例进行讨论发言，讨论过程中注重临床思维的培养，围绕“考虑什么病”“诊断依据及鉴别诊断”“需完善的相关检查”及“治疗原则”展开讨论，同时鼓励学生积极发言，最后教师点评，引导学生更加深入的掌握所学知识。
1.3效果评价
1.3.1考试成绩。课程结束后，两组学生采用同一份试卷进行测试，试卷题型为选择题及病例分析题，各占50%，选择题参考执业医师考试以理解应用题型为主，对总成绩及病例分析题成绩进行分析。1.3.2问卷调查。查阅相关文献自制问卷表格[6-7]，从知识点掌握情况、学习动机、自主学习能力、临床思维综合运用能力、教学满意度等方面评估。问卷调查总分为100分，≥85分为满意，70～84分为较满意，＜70分为不满意。满意度=（满意+较满意）/总人数×100%。
1.4统计学分析
采用SPSS17.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1课程整合前后对比
在保证教学效果的前提下，根据教学大纲要求老年医学所讲述章节进行整合，将原来的10个章节共计20学时的内容进行梳理，形成“衰老机体的结构与功能”“老年感染相关性疾病”“老年营养相关性疾病”3个课程板块共计20学时进行授课。
2.2考试成绩分析
观察组总成绩及病例分析题成绩均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
2.3调查问卷结果分析
调查问卷采用无记名形式，发出问卷232份，回收232份，回收率100%。在知识点掌握情况相比，两组学生比较，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。观察组学生在学习动机、自主学习能力、临床思维综合运用能力方面均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），对于新型教学模式满意度明显提高。
第11篇
关键词：循证医学；PBL教学模式；CBL教学模式；老年外科；规培医师
随着我国进入老龄化时代，老年病学科医师的需求量迅速增大，培养老年医学相关专业人才迫在眉睫[1-2]。住院医师规范化培训是医学生毕业后继续医学教育的重要组成部分，其在培养合格医学人才、推动医疗质量同质化过程中发挥着重要作用[3-5]。近年来，西安交通大学第二附属医院干四病区（老年外科）以循证医学为基础，将以问题为基础的教学（ProblemBasedLearning，PBL）和以案例为基础的教学（CaseBasedLearning，CBL）应用于规陪医师带教中，取得了良好的教学效果。在教学过程中，以案例为基础，以问题为中心，培养了规培医师良好的学习方法及临床思维，提高了规陪医师的临床能力。
1循证医学在老年外科规培带教中的应用
循证医学是指遵循客观证据的临床医学。其核心是在医疗决策时，通过查阅各种临床研究文献，利用已有的各种国内外专家共识，指导临床实践[6-7]。循证医学创始人之一的DavidSackett教授把循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的愿望，将三者完美地结合制订出患者的最佳治疗措施”[8]。随着科学技术的快速进步以及各种大数据分析的广泛应用，循证医学也迎来了蓬勃发展。在老年外科诊疗教学中实施循证医学主要有5个步骤：（1）把患者的临床问题转换为可检索的循证课题。（2）有效检索或寻找问题的最可靠证据。（3）对证据的真实性和临床实用性进行严格分析和评价。（4）将评价结果应用于患者的具体问题，进行临床决策。（5）对患者的治疗效果进行再评价，总结经验教训。具体的教学案例如下：患者，男，78岁，因排便困难2月，腹痛腹胀1周入院。既往有高血压、糖尿病病史十余年。遵照循证医学理念向学生提出问题：如果诊断为肠梗阻需要进一步做哪些检查？当给出腹部CT提示结肠脾区肠管壁增厚，近端肠管扩张；肿瘤标志物提示癌胚抗原160ug/L，可以初步诊断为结肠恶性肿瘤引起的不全肠梗阻。进一步确诊结肠恶性肿瘤是否需要行肠镜检查？术前准备还需要做哪些检查？查胸片提示左肺下叶感染，左侧胸腔少量积液；心电图提示心肌缺血；血常规提示轻度贫血，肝肾功能电解质、凝血功能及传染病四项未见明显异常；肠镜提示距80cm处结肠增生性肿物；组织活检提示结肠腺癌。根据这些检查结果，可以诊断为结肠恶性肿瘤引起的不全肠梗阻，需限期行手术治疗。结合此案例，可以提问学生结肠恶性肿瘤的临床表现、诊断标准、手术方式及围手术期需要注意的地方。根据循证医学理念还可以分析老年结肠癌的特点：患者多以不全性或完全性肠梗阻入院就诊，还有部分患者因便血当作痔疮就诊。就诊时基础疾病多，常合并糖尿病、心肺疾病（高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿等）。围手术期处理时，需注意监测血压、血糖，防止肺部感染。通过讲解此病例，培养学生重视循证医学的思维和理念，注重多学科会诊，积极治疗相关基础病，规范其临床诊疗。
2PBL教学模式在老年外科规培带教中的应用
PBL教学模式是以问题为基础、以学生为中心的教学方法。其在20世纪70年代由加拿大学者提出，后经美国南伊利诺斯大学医学院推广完善[9]。1986年，上海第二医科大学（现为上海交通大学医学部）和西安医科大学（现为西安交通大学医学部）把PBL教学模式引入中国内地，并逐渐被国内高等院校认可[10]。PBL教学法首先由教师根据教学大纲提出问题，学生通过查阅相关文献资料，将各学科领域的知识有机整合，通过教师的指导，学生互相探究、讨论、协作解决问题[11-13]。PBL教学模式发挥了问题对于学习过程的指导作用，充分调动了学生的主动性和积极性。例如，给出案例：患者，女，76岁，因发现血糖升高十余年，右足皮肤发黑1月入院。专科查体：右足肿胀，足背可见约8×6cm大小皮肤发黑，质硬，触痛明显，局部皮温升高，足背动脉搏动弱，足趾末梢感觉减退。入院空腹血糖10.6mmol/L。教师提前一周给出一个老年糖尿病足合并局部皮肤坏死的问题，让学生提前查阅相关资料，再分组讨论，然后找出解决问题的最佳方案。本案例牵涉内分泌、血管介入、创面修复等专科。为解决此案例的糖尿病足问题，首先要积极控制血糖，血管外科行下肢动脉造影解决下肢动脉狭窄及闭塞问题，待右足血运改善后行皮肤及皮下坏死组织清创，创面行游离皮肤移植修复。如果创面感染严重，右足背肌腱或骨外露，为保护足趾功能，还需要请烧伤整形科行游离皮瓣移植术。通过此典型案例的学习，学生可以充分了解和掌握老年糖尿病足的特点，并采取综合治疗和多学科干预来改善及恢复老年人的健康。
3CBL教学模式在老年外科规培带教中的应用
CBL即案例教学，其起源于美国哈佛大学，通常由教师提出典型的临床案例，学生通过对案例的探究、分析、整理、总结来发现问题并进行学习[14-15]。在教师的指导下，学生通过自己思考、分析、讨论典型案例，加深对理论的理解，培养解决临床实际问题的能力。典型案例如下：患者，男，80岁，因上腹胀痛不适1周入院。外院电子胃镜提示胃窦增生性肿物，组织活检提示胃窦腺癌。入院行胸片提示两肺慢支、肺气肿，左侧胸腔少量积液，心电图提示急性下壁心肌梗死，血常规提示血红蛋白8.2g/L，心肌肌钙蛋白4.23ng/ml。通过这样的典型案例，设计围绕老年胃癌的诊断、术前评估、手术方式以及围手术期应注意重要脏器的保护。如何科学合理进行术前评估，如本案例术前出现的腹痛有可能是心肌梗死引起的。从整体来看目前该老年胃癌患者该如何处理？哪个是对其生命威胁最大的疾病？哪些疾病需要优先处理？在本案例中，通过教师的引导，协助学生联系既往知识、查阅相关文献资料来解决这些问题。如通过冠脉造影行支架植入治疗心肌梗死，术后抗凝并行胃癌术前化疗防止肿瘤进展，待3个月后限期行手术治疗。通过此典型临床案例，加深了学生对腹痛、胃癌、心肌梗死等相关知识的理解和掌握，调动了学生学习的主动性，激发了学习兴趣，提高了学习效率。
4结语
第12篇
《中国传统文化与中医学》课程是一门面向我校本科生开设的人文通识类选修课，以探寻中医学产生、发展历史进程中的文化动因为背景，是贯通中国传统文化与中医药学理论的交叉型课程。本课程的目标不仅要开拓中医学生文化视野，更要领会到中医药文化之真精神，提升中医学生人文精神，培养中医学生独立的思想、求新的激情、进取的灵气，进而为复合型和创新型的中医药人才的养成奠定基础。但是在以往的教学实践中基本仍偏重于扩展学生知识面，停留在对知识的一般了解，而忽视了学生对知识的内化与再造过程，从而不利于学生能力的培养和人文精神的塑造。这种局面的造成，是与长期比较单一的教学方法密切相关。因此，笔者希翼通过"两线并行"教学方法的探索，弥补传统方法的缺憾，在经过一年的教学实践后，教学效果取得了比较明显的提升，学生综合能力得以明显加强，在此作一分享。
1 "两线并行"教学方法
"两线并行"即教师知识传授线与学生自主创造线并重，共同运用于教学实践。传统的授课方式只有一条线，即知识传授线，教师将教材内容传授灌输给学生，这种方法以教师为主，学生处于被动接受地位，缺乏深入探究，不利于知识内化以及能力的养成。因此，需要增加一条线，即自主创造线，在第一条线的展开过程中，教师通过诸如"成果导向"等教学模式的构建，发挥学生的主体地位，深入研究基础上达到知识的内化和创造，这一过程也是培养学生多种能力以及提高学生人文素养的有效途径。
2 "知识传授"教学方法的改进
在《中国传统文化与中医学》课程中以教师为主体对于传统文化及中医学的一些基本理论的介绍是必不可少的，必要的"灌输"也是需要的，这样能使学生掌握基本知识点，进而为深入研究、实现理论与实践的创新打下坚实的基础。但这种"灌输"需要在以下几方面下工夫，才能使学生将知识铭刻于心。
2.1教材语言转换为教学语言 由于教材语言文言色彩较浓，专业术语、引经据典颇多，理论性强，照本宣科显然不适合本科生教学。因此，教师需要经过内化后，深入浅出，转变成通俗的、简单易懂的教学语言，以学生能最大限度的理解为宗旨。同时可用案例、图象及影视资料播放等教学方法作为理解的辅助手段。
2.2形象案例教学 收集与课程相关的各种人物传记、逸闻趣事、医事典故、历史文化小故事等，一方面作为教学内容的有力支撑点，更为重要的是通过案例教学使教学内容深入浅出，生动活泼，易于学生理解，激发学生学习兴趣。目前，本课程已收集到了诸如《中国历代名医传》、《中医药趣闻》、《冷庐医话》、《肯堂医论》、《先哲医话集》、《医医病书》、《吴鞠通医案》、《临证指南医案》、《古今医案按选》、《叶天士医案精华》、《扫叶庄医案》等十多种文献资料中的案例。在此基础上争取进一步加以扩充，构建材料更为丰富并与课程具有密切相关性的案例类资料库，进而使教材抽象的思想理论形象化、具体化与直观化。
2.3艺术感染教学 通过播放影视视频资料，使学生内心受到震撼。在《中国传统文化与中医学》课程中，已经收集到的视频资料，如《跨越时空的文明--中华五千年的文化纪录》、《江南贡院》、《孔子万世师表》、《黄帝内经：中医医史文化、医理文化、养生文化》、《乱世郎中》、《医痴叶天士》等近20部，下一步的工作即对这些资料进一步整理、筛选，提炼出适合向学生展示的视听资料，不断地推陈出新，寻找和收集使学生易于接受的、与课程内容相关的并具有时代精神的优秀视频资料，构建视听资料库。
2.4文化体验教学 主要有两种形式：①组织观摩，即针对相关授课内容，选择中医文化景点组织观摩，使学生更为感性的掌握授课内容。比如可依托上海中医药博物馆的有利条件(此馆即设在我校内，免费对外开放)，把教学地点迁移到馆内，针对授课内容带领学生参观各个相关区域，并做重点讲解，如讲到〈道文化--养生文化〉这一内容时，就带领学生走进养生康复馆。②学生自行体验。由于课时有限、经费紧张等现实问题，教师推荐一些反映中医文化的民间博物馆、民间中医诊所等让学生自行前往，直觉体验中医文化的力量。
2.5重视互动教学 在知识传授中要注意的是，这种"灌输"不是一言堂，在讲课期间，教师应根据学生思维活跃、乐于互动的特点，不断通过穿插提问、讨论甚至辩论、表演等丰富多彩的互动形式进行教学，调动学生学习的主动性和积极性，活跃课堂气氛，与此同时更能加深对授课内容的理解，从而提高教学质量。
3 "自主创造"教学方法的设计
随着第一条线的展开，学生对新知识已初步掌握，而建构主义认为，"知识的获得是学习者在一定情景下通过人际协作与互动实现意义建构与生成的过程。"[1]因此，学生需要通过协作探究来提升认知的层次，达到对新知识的迁移、应用和创造水平，实现知识的内化，这是教学的真谛。基于此，笔者通过设计"成果导向"教学模式，激发学生进行知识的自主创造，培养学生的综合能力。
3.1"成果导向"教学 William Spady于20世纪90年代提出了以学习成果为导向的一个教育学领域的新理念，随后在美国、英国、澳大利亚等国高校实施，取得了明显效果，得到了广泛好评。成果导向教学是以学生为中心，以学习成果为出发点的教学模式。与传统教学相比，成果导向教学不是以学生必须学什么为出发点，而是以学生通过学习能够做什么，能够具有什么样的能力、技能等竞争力[2]，即在知识内化同时，培养各种能力。知识成果是形式，能力技能是实质。因此，它是一种强调能力培养、能力训练的教育系统。[3]笔者在《中国传统文化与中医学》课程中注重贯彻"成果导向"理念，取得一些有益经验。
3.2"成果导向"教学方法的实施
3.2.1 学习成果的设定 如笔者在讲授到"儒文化与中医学"这一单元时，在讲解儒文化三个主要发展阶段(先秦、两汉、宋明)及其基本思想后，即提出"儒文化对中医学的影响"这一课题让学生以小组形式展开研究，撰写研究论文，作为学习成果，促进学生对新知识的迁移和应用。
3.2.2 开展协作探究活动 上述课题可以分解成儒学三大发展阶段的每个阶段对中医学发展的正面影响和负面影响六个子课题展开论证。因此，学生可以按照自己的兴趣、知识构
构成、能力倾向与认知水平，自行选择研究方向并组成小组，通过收集资料、交流协作、探索研究共同完成研究论文的初稿。
3.2.3学习成果的研讨与提交 学生在完成研究论文初稿后，在课堂中进行汇报与展示，小组之间进行交流和评论，同时教师进行辅导，提出完善建议，并说明理由。在多方意见的指导下，研究论文加以改进，并提交终稿。
3.2.4学习成果的评价 教师与学生一起参与对学习成果的评价打分，对于能在高质量的论文期刊上得以发表的论文、获得学校"大学生创新活动计划"经费支持的研究论文等优秀学习成果，还要追加分数并发放小礼品。总之，有了成果，学生体会到了求知的快乐、收获的喜悦、激励他们取得更多成功。
3.3成果导向教学体现的独特价值 在小组协作探究，撰写研究论文，获得研究成果同时，更是培养了学生诸多能力。
3.3.1迁移运用能力 学生在探究过程中会自觉地运用古代思想精华引导当今社会的发展。如在宋明儒学对中医学影响的研究中，学生发现自宋以降，在儒学影响下形成的儒医群体，其高尚的医德、精湛的医技，是推进宋代医药繁荣、医患和谐的重要力量。而在医患纠纷不断、医生道德价值受到严重质疑的当下，如何培育医学生核心价值观成为日益关注的问题。学生认为可以撷取儒医仁爱济世、刻苦习业、求实不欺、人际和谐等思想精髓，有的放矢地融入到"爱国、敬业、诚信、友善"社会主义核心价值观教育的大氛围中，进而使医学生价值观教育收到更好的效果。这种思想不仅表现出较强的迁移运用能力，而且具有创新意义。
3.3.2分析批判能力 在对先秦儒学"仁爱思想"的深入分析过程中，学生发现儒家的仁爱思想存有差等，而这一思想也渗透进不少医家的思想观念和行医活动。如张仲景主张医药"上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全"，把患者区分为上中下三等，有明显的差等思想，对患者不能一视同仁。因此，学生认为对两千多年前形成的儒家仁爱思想，不能全盘接受，对其糟粕，我们应坚决予以批判，这样才能体现"医乃仁术"的精神实质，进而构筑和谐的医患关系。
3.3.3开拓创新能力 通过协作探究，激发了学生的创造性。关注当下老龄化日趋严重的社会问题，作为医学生希望在老年医学的养生保健和疾病证治方面有所贡献。在研究成果中，学生开创性的发掘出儒家所倡导的仁孝之伦理道德观，天人合一、形神兼备之整体和谐观以及注重日常生活之世俗观念等对传统老年医学产生了重要影响，并推动了传统老年医学的发展。这种发现另人振奋，为现代老年医学的发展提供一些新的思路与探索。因此，我们决不能低估学生的开拓性，只要教法得当，创造力就会迸发。
3.3.4交流沟通与团队协作能力 探究活动是以小组协作方式展开，学习成果也是以小组团队形式体现的，因此在探究过程中组员之间的交流沟通必不可少，精诚合作相当重要。在整个成果获得过程中，师生之间、协作组内、协作组间交流沟通非常频繁，学生表达沟通能力得到了很好的锻炼，为日后踏上医务岗位，建立和谐医患关系奠定了良好基础。与此同时，组员间相互信任、相互扶持、相互帮助的团队协作和团队荣誉精神亦处处得以体现，这也是中医药科研事业谋求更好发展的重要保证。
4 结语
"教师传授知识"使学生了解知识，"学生自主创造"使学生内化知识并培养能力，两线并行运用于《中国传统文化与中医学》课程中，能真正体现课程教学目标和宗旨。笔者的教学实践也证明，运用两线并行教学方法，能使学生的学习热情和学习积极性增加，学生的综合能力有所提高，取得不错的教学效果。但因为实施时间不长，特别是成果导向教学这种比较新颖的教学方式还在进一步探索中，需要在日后的教学中不断改进和完善。
第13篇
【关键词】 腔隙性脑梗死；血脂；高龄老人
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.12.022
我国目前人口老龄化趋势不可避免， 世界卫生组织将80岁以上老人称为高龄老人， 随着人类寿命的延长， 高龄老人的生活质量越来越受到重视。腔隙性脑梗死（lacunar infarction， LACI）是一种常见的脑血管疾病， 在老年人当中发病率较高， 是由于脑动脉硬化累及微小动脉引起血管闭塞所致脑组织缺血坏死， 其梗死的直径在2～20 mm左右。目前， 关于脂代谢异常对腔隙性脑梗死的影响报道意见不一， 特别在高龄腔隙性脑梗死患者中脂代谢异常的影响尚无循证医学证据， 为进一步探讨高龄老年腔隙性脑梗死与脂代谢异常的关系， 本文对照分析本院≥80岁和
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择2013年10月～2014年10月在本院老年医学科病房和神经内科住院的≥60岁腔隙性脑梗死老年患者160例， 其中≥80岁组71例， 男40例， 女31例， 年龄 80～100岁， 平均年龄 （89.4±3.1）岁； 0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 血脂（TG、TC、HDL-C、LDL-C）的测定： 所有患者均取空腹静脉血， 分离血清后进行测定。血TG、TC采用酶法测定， 试剂盒由罗氏公司提供。HDL-C、LDL-C 采用直接法测定， 试剂盒由罗氏公司提供。
1. 3 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P
2 结果
≥80岁组血清中TC、TG、LDL-C与0.05）；≥80岁组HDL-C水平较
3 讨论
目前， 腔隙性脑梗死在高龄老年人中发病率较高， 是老年人致残、致死的疾病之一， 常见病因包括高血压病、脑动脉硬化、糖尿病等， 在20世纪60年代一般认为腔隙性脑梗死是由于高血压引起的穿支动脉的小动脉病变所导致的， 但是， 这种认识被随后的研究所否定， 近年来， 国内外研究已经发现颅内动脉分支的动脉粥样硬化是腔隙性脑梗死最常见的原因， 其在本质上是一种微小的局部动脉粥样硬化沉积[1]。很多原因可以导致动脉粥样硬化， 而血脂代谢紊乱是一个重要的危险因素[2]。顾复生[3]认为动脉粥样硬化的进程随着血脂代谢紊乱时间的延长而加快， 尤其是高胆固醇血症和高低密度脂蛋白胆固醇血症， 可使动脉粥样硬化提前发生并加快进展。循证医学中已经发现有多项临床试验提到血脂代谢紊乱与脑梗死发病具有相关性[4]， 可是， 腔隙性脑梗死与血脂代谢紊乱之间的关系尚未找到循证医学的证据。此外， 有证据表明动脉粥样硬化形成的过程中， 慢性炎症反应参与其中， 低密度脂蛋白胆固醇可能是这种慢性炎症反应的基本要素。而高低密度脂蛋白胆固醇具有抗动脉粥样硬化的作用， 通常认为高低密度脂蛋白胆固醇是通过抗氧化、抗炎和保护血管内皮功能而起到抗动脉粥样硬化的作用。
国内学者陈芳[5]研究认为老年腔隙性脑梗死的血脂增高与年龄相关， 但是， 70 岁以上的高龄老年患者其血脂并不高。本研究结果与其相似， 作者发现≥80岁组血清中TG、TC、LDL-C与0.05）， 而≥80岁组HDL-C水平较
综上所述， 高龄老年人腔隙性脑梗死的发生与血高密度脂蛋白-胆固醇， 同低龄老年人相比较还是有所不同， 所以， 监测高龄老人血高密度脂蛋白-胆固醇对预防腔隙性脑梗死是有必要的。
参考文献
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[2] 方圻.现代内科学.北京：人民军医出版社， 1995：3547-3557.
[3] 顾复生.血脂异常-心血管病防治工作中的重要课题.中华心血管病杂志， 1997， 25（3）：163-164.
[4] 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南. 中华心血管病杂志， 2007， 35（5）：390-419.
[5] 陈芳. 高龄老年人腔隙性脑梗死血脂特点.医药杂志， 2011， 32（3）：18-20.
[6] 徐桂芳. 老年男女脑血管病400例血脂分析比较. 实用老年医学， 2000， 14（5）：268-269.
[7] 田维舟， 姚声涛. 狭窄与脑梗塞发病关系的探讨. 贵州医药， 2003， 27（5）：393-395.
第14篇
[关键词] 中医体质分类；老年综合评估；日常生活能力；认知功能
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）12（b）-0131-04
Clinical application research on TCM identification and nursing in comprehensive geriatric assessment
ZHANG Xiaojun1 LU Yanli2 WANG Yuanli2 ZHOU Shengfang3 PENG Na4
1.Department of Cardiology， Beijing Longfu Hospital， Beijing 100010， China； 2.Dean's Office， Beijing Longfu Hospital， Beijing 100010， China； 3.Department of Traditional Chinese Medicine， Beijing Longfu Hospital， Beijing 100010， China； 4.Department of Rehabilitation Medicine， Beijing Longfu Hospital， Beijing 100010， China
[Abstract] Objective To investigate clinical effect of TCM identification and nursing applied in comprehensive geriatric assessment. Methods 117 old people in North Yuan District Old Age Area of Beijing Longfu Hospital from March 2015 to March 2016 were selected. All patients were divided into intervention group （58 cases） and control group （59 cases） by using the random number table method. On the basis of general clinical nursing， intervention group was given nursing according to constitution identifications in TCM， including TCM prescription medicine and technical intervention. While control group was given only general clinical nursing treatment. ADL score when moving in， the forth week， the eighth week and the twelfth week between two groups were assessed. 12 weeks inpatient rate was calculated. Results ADL scores of two groups in the forth week， the eighth week and the twelfth week were higher than moving in （P < 0.05）. ADL scores of intervention group in the eighth and the twelfth week were higher than those of control group （P < 0.05）. 12 weeks inpatient rate in intervention group was lower than that in control group （P < 0.05）. Conclusion It′s of high clinical application value to incorporate TCM identification and nursing in comprehensive geriatric assessment. Treat the elderly according to their constitutions can help improve the ADL and cognitive function of the elderly， and lower inpatient rate.
[Key words] Constitution classification by traditional Chinese medicine； Comprehensive geriatric assessment； Activities of daily living； Cognitive function
老年综合评估（comfrehensive geriatric assessment，CGA）是一个多维度、多学科合作的评估，综合评价老年人的健康状况及其影响因素，如一般医学评估、躯体功能评估、精神心理评估、社会评估、环境评估和生活质量评估等，已逐步推广为老年医学临床实践的常用工具[1-3]。中医体质学指在中医理论的指导下，研究不同体质类型与疾病之间的关系，通过调整功能状态来改善体质，实现个体化诊疗，为从人群体质角度防治疾病提供理论基础和科学方法[4-7]。本研究旨在探讨中医体质辨识及调护纳入CGA的临床意义，根据体质特点制订个体化治疗方案的可行性及临床效应。
1 资料与方法
1.1 一般资料
北京市隆福医院（以下简称“我院”）为东城区老年病医院，其北苑院区为医养结合型院区，其特点为1～3层为养老区，4层为医疗区。养老区收治病情稳定、无急性医疗需求的老人，医疗区收治有急性医疗需求的老人，老人养老与就医可以在一栋楼里进行，根据入住老人的身体情况在养老区和医疗区进行双向转诊。选择2015年3月～2016年3月入住我院北苑院区养老区的老年对象117例，采用随机数字表法分为干预组58例和对照组59例。纳入标准：①年龄≥60岁的老年对象；②签署知情同意书。排除标准：①有传染性疾病；②有躁动无法配合；③合并严重心、肺、肝、肾功能障碍或糖尿病导致的昏迷；④不愿参与或依从性差。退出标准：①死亡；②拒绝继续参加实验者；③由于各种原因不能继续参与实验者；④出现其他重症疾病无法继续者。本研究经我院医学伦理委员会批准。
1.2 方法
所有入选患者8 h内采集病史资料，次日清晨空腹抽取静脉血测定血常规、血脂、血糖、同型半胱氨酸、血尿酸、尿蛋白、C反应蛋白、肝肾功能等生化指标，查尿常规、便常规。
对照组予常规的临床、护理治疗，包括生活护理、服用慢性病治疗药物、心理慰藉、营养配餐、防治跌倒及压疮护理等。干预组在常规临床、护理治疗基础上，由中医内科和针灸科医师根据患者体质类别辨证施以汤药及穴位针刺治疗12周。
入住我院北苑院区养老区时及其后的第4、8、12周分别进行CGA。
中医体质分类及判定标准：依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定自测表》[8]进行调查问卷。回答其中全部问题，每个问题按5级评分。计算原始分及转化分，同时参照《中医体质分类判定标准》[9-10]对体质进行综合判定。判定标准：平和质为正常体质，其他8种体质为偏颇体质。
1.3 ^察指标
以日常生活能力（activities of daily living，ADL）评定表（Bathel指数）和中医体质评判的结果作为CGA的主要依据。依据中医体质分类测评进行对症干预，评估患者治疗过程中ADL改善程度，计算并对比干预组与对照组的12周内住院率。
1.3.1 ADL 采用修订Bathel指数，包括10项内容：进食、转移、修饰、如厕、沐浴、平地行走、上下楼梯、穿衣、尿便控制。总分为100分，分值越高代表独立性越好、依赖性越小[11]。
1.3.2 12周内住院情况 随访并统计12周内的住院率，住院主要指由养老区转到医疗区或其他医院。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料情况比较
两组性别、年龄、饮酒和既往疾病史等比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
2.2 入住养老区老人中医体质分布特点
117例老人中，100%为偏颇体质。痰湿质41例（35.04%）、阳虚质32例（27.35%）、气虚质12例（10.26%）、湿热质10例（8.54%）、血瘀质8例（6.84%）、气郁质7例（5.98%）、特禀质5例（4.27%）、阴虚质2例（1.71%）。
2.3 两组ADL评分比较
两组入住第4、8、12周ADL评分均较入住时升高，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组入住时、入住第4周ADL评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；干预组入住第8、12周ADL评分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.4 两组12周内住院率比较
干预组7例入院，住院率为12.07%；对照组16例入院，住院率为27.12%，差异有统计学意义（P < 0.05）。
3 讨论
全球已步入老龄化快速增长期，预计到2050年60岁及以上的老年人群将达到20亿，比2000年翻了近2番[12]。随着我国传统家庭的结构变迁，使家庭养老的承受能力减弱，老年人的养老问题已经日益成为焦点问题[13]。CGA是老年医学的核心，是以“人”为中心的一种诊疗模式，目的在于全面系统地收集关于老年人的躯体、精神、疾病及社会需求等信息，通过改善并维护老年人的自我照顾本领，使老年人在居家或社区生活中长期获得较高的幸福感及满足感[14-15]。但由于老年人正气渐衰、邪气易袭的生理病理特点，实际年龄与机体年龄间的个体差异大，其个人的营养、功能状况、情绪、认知能力、社会经济状况、并发症及复合用药等，均对其临床治疗方案的选择有直接影响。
《素问・上古天真论》曰“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。丈夫七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭；八八，五藏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣。”随着年龄增加，人体各项功能减退，健康水平及生活质量下降。本项临床研究结果表明，年龄与体质类型相关，即随着年龄的增长，病理体质中痰湿质、阳虚质、湿热质的构成比呈递增趋势，干预组通过辨识中医体质类型予不同的中药及针灸调理后，以ADL评定量表和12周内住院率的结果作为评价指标。本研究通过中医体质分类制订个体化中医药治疗方案，干预组入住第4周ADL评分与对照组比较差异无统计学意义，入住第8、12周ADL评分均高于对照组，12周内住院率低于对照组。
探讨原因如下：体质是生命过程中在先天遗传和后天获得基础上表现出的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的特质，在许多情况下决定机体和对某些疾病的易患性和病变过程中的倾向性[16]。中医体质学是在中医理论基础上，研究人体不同体质类型的生理和病理特征，分析疾病发生、发展过程中所反映的状态，以此判断疾病的性质及预后，从而指导疾病防治和康复的学科[5]。彭照云[17]根据老年人的体质类型差别制订个性化的调护方案，通过多种方式综合调整6个月，发现老年人的生理功能、总体健康状态、活力状态、社会功能、情感职能及精神健康评分均有不同程度上升，平和体质增多而其他偏颇体质比例下降，认为开展中医体质辨识并根据体质类型实施辨证调护，能较好地改善农村老年人的身心状况，提高其生存质量。中医辨隐施治体系构建的关键技术环节是准确选定无症状患者；利用体质学资料、体征和辅助检查指标逐一按中医阴阳五行标准分类，然后用八纲辨证结合脏腑辨证原则分型；分型后仍按中医传统辨证对应选方治疗[18]。本研究发现干预组老年对象通过辨别体质对症给予中药和针灸调理，能有效改善临床症状，提高ADL，使12周内住院率明显降低，体现了中医养生服务在养老机构的优势。中医体质学说正是以生命个体的“人”为研究出发点，以中医理论为指导，为中医药针对性治疗提供参考依据，充分发挥传统中医“治未病”优势，中t体质辨识与CGA目的相同，将中医体质辨识应用与CGA结合，将有助于发现老年人的潜在风险，从饮食调摄、情志调节、生活习惯等方面对老年患者偏颇体质进行调护和指导，做到未病先防[19-20]。本研究病例数及观察时间均有限，期待大规模前瞻性研究。
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第15篇
医学上的一种观点认为精神病主要是一组以表现在行为、心理活动上的紊乱为主的神经系统疾病。从某种程度上说，精神疾病与社会发展密切相关。都市生活的快节奏给人越来越大的工作和生活压力，患抑郁症等精神疾病的人就越来越多，小孩都开始自闭了，成人迷上酗酒了，老人更愿意磨人了……
其实，这些都是精神类疾病，大家都是精神病“患者”。
精神病与精神卫生学专业的研究生，就是研究这些疾病的发病机制，并找出解决手段，使患者的身体和心灵处于最佳的状态。也正因为如此，我们就是为深受精神疾病折磨的人解除病痛的医者。具体来说，精神医学专业涵盖了诸多不同的研究方向，各有侧重，下面将对这些方向一一介绍。
方向一：儿童精神病学
前几年，李连杰、文章主演了一部电影，叫《海洋天堂》，这是一个有关自闭症孩子的故事。其实，这并不只是一个虚构的故事，真实的病例每天都在上演。2013年，我国自闭症患儿数量在160万以上，也就是说160万个家庭备受疾病的煎熬。自闭症是儿童精神病学的研究范畴，此外儿童精神病还包括小儿多动症、神经性厌食与贪食、睡行症（梦游）、异食癖、儿童反应性依恋障碍，等等。儿童精神病患者常有些怪异的行为，与平时的小孩哭闹、惹小麻烦有所不同。早期的鉴别对医生的要求也相对较高，可以说直接影响到日后的治疗，某种程度上比给成人看病更困难。假如你在这一领域有着较深入的研究并积累了丰富的临床经验，会有很多个家庭因此受益。
如果你喜欢孩子，又有足够的耐心和爱心，可以选择这一研究方向。今后可以做儿科医生、精神科医生等，也可以从事儿童早教，等等。
方向二：戏剧治疗、音乐治疗
将艺术融入医学，最直接的办法就是戏剧治疗和音乐治疗了。几十年前，戏剧治疗作为艺术治疗的重要手段，在美国、欧洲等地兴起，广受欢迎。相比之下，戏剧治疗近年才流入中国内地，是个后起之秀。我们平时看电影和戏剧，大多是为了娱乐、放松自己。那么，怎么才能通过这种方式治疗呢？戏剧疗法运用戏剧和电影的情节作为引导，患者在其中可以得到缓解症状、情感的生理整合并获得个人成长的效果。戏剧治疗可以运用角色扮演、戏剧游戏、模拟笑剧、木偶剧和其他即兴表演形式进行，方式很多，既能针对个人治疗，也能进行团体治疗。戏剧治疗不一定只在医院进行，只要治疗者技能精湛，学校、心理治疗中心、监狱等都可以成为戏剧治疗的规定情景。
举个简单的例子，一个小时候受过车祸惊吓的孩子，一直有创伤后应激障碍，长大后又目睹了同样的场景，精神崩溃，无法正常生活。如果是一般的心理咨询师，只会和她聊天。而如果是掌握戏剧或音乐治疗的医师，则会侧面了解这个孩子平时是否有喜欢的音乐或电影。如果有，可以在屋子里放给她，引导她进入状态。一旦她可以有节奏地跟着乐曲舞动，下面的谈话等过程就会更加顺利。当然，这只是举了一个最简单的例子。优秀的戏剧治疗师最好有丰富的艺术知识储备，或有教育学、心理学、社会工作类的知识背景等。
方向三：精神药理学
治疗精神疾病的药物名目众多。在大众的意识中，很多抗抑郁药都多多少少会有一些副作用，所以宁可有明显的抑郁症状也不会去求医问药。其实，从专业角度上看，精神类药品投入药厂前都是经过充分论证的，是合理的。精神药理学就是一门专门研究精神类药物的学问，是药理学的一个重要的组成部分。
抗精神病药、抗抑郁药、抗焦虑药和镇静催眠药、心境稳定剂、抗癫痫药、促认知药、抗帕金森病药、抗多动症药和治疗精神活性物质依赖的药物等，都是这个学科研究的对象。在学习期间，需要同学对药物作用基础、精神药物的药效学和药动学特征及影响精神药物效应的因素等多方面进行深入地学习与研究。同时，也需要阅读大量的文献，时刻关注国外的新药研究进展。
方向四：老年精神病学
到2051年，我国的老年人规模将达到4.37亿，占总人口的31%。人口老龄化引起了一系列问题，对老年健康的研究也已经成为了医学界的热门。从老年人的脑生理、生化和心理特点入手，研究老人的精神病相关问题，是老年精神病学的任务。一些老人生病卧床后完全不配合治疗、辱骂儿女，也有一些老人健忘明显，是否吃过早饭自己都不记得。其实，这可不都是因为我们常说的“老糊涂”，很多都是因为疾病，而老年精神病学研究的就是通过老年神经系统检查、老年神经心理学检查、神经影像学检查等方面发现出现这些问题的原因，给予诊断和对症治疗。
老年疾病的治疗在很多方面不同于一般人群的治疗原则，因为老年人常常一身兼患多病，加之其身体功能的逐渐衰退和老年患者的自觉症状出现晚且轻微，造成病变的复杂性和不典型性，因此临床医师必须不断地适应和提高老年疾病的诊治技能。
时下，老年精神病的患者越来越多。目前，在我国老年医学发展迅速，对老年疾病的认识不断深入，老年医学已成为一门重要的医学专业。各医院也建立起老年精神卫生研究所或治疗中心，为该专业学生提供更多就业机会。同时该专业学生也可以为养老机构做医学顾问等，都有较好的职业前景。
方向五：临床精神病学
这一方向因跟随不同的导师，研究的具体方向各有侧重，但都与临床接轨，是研究各种精神疾病的病因、发病机制、临床特点、精神疾病发生和发展规律、治疗和预防的一门科学。同时，这个方向也充分展现了人文精神，因为涉及自杀以及法律等相关问题，对社会学等人文社会学科感兴趣的医学生也可以报考。
