循证医学的实践核心范文

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第1篇

由国际医学教育专门委员会（InstituteforInternationalMedicalEducation，IIME）制定的《全球医学教育最低基本要求》（以下简称《要求》）于2002年首先在我国高等医学院校试行，现已成为医学教育改革的纲领性文献[1]。《要求》产生于现代医学伦理学观念和生物-心理-社会医学模式已深入人心、而循证医学正迅速传播的医学变革时期，具有典型的时代特征。《要求》明确提出本科医学生的“敬业精神和伦理行为是医疗实践的核心，而医疗实践有赖于最新的有效的知识和信息。”根据《要求》的精神，笔者改变传统的教学方法，从2009年5月开始尝试对在院实习医生进行循证医学教学的同时，阐述其内涵的现代医学伦理观念和临床意义，试图通过临床实习这种非正式的伦理学教育方式来强化医学生的伦理意识。在2010年实习医生进入临床的岗前教育中正式加入“循证医学及其伦理观”等专题讲座，使其在入科之前就植入“循证与伦理实习”的理念。

笔者所在医院实习医生分别来自青岛大学医学院、南京医科大学、潍坊医学院和泰山医学院等，虽然各院校教学内容不尽相同，但医学伦理学均是必修课。为了解实习医生对伦理学和循证医学的认知现状，入院培训时笔者针对性做了调查，结果显示医学伦理学淡忘者几乎为半数。进一步询问原因可知各医学院校的伦理学教育大都采用传统的、简单的、刻板的说教方式，学生普遍感到抽象而乏味，考试结束便束之高阁，进入临床的大多数实习医师对医学伦理学只停留在模糊的医德规范的概念上。对实习医生开展循证医学临床教学时阐述其医学伦理意义是一种教学尝试，对于刚入临床的实习医生，将伦理学与循证医学教育结合起来，有助于理解两者在医疗行为中的作用和价值。现从多方面论述这种结合的优势和意义。

1教学的支撑点——从临床实际剖析循证医学的伦理内涵

1.1从病人的角度和价值出发

循证医学从病人的角度和价值出发，客观地理解病人的内心感受和需求，主动维护病人的医疗选择权和决定权。这种仁爱之心和同理态度是医务从业者不可缺少的美德，也是医术进步所必需的精神动力。

1.2体现平等和公正原则

循证医学的信息交流体现了资源共享的平等和公正原则，有利于缩小现行医疗体制下不同级别的医院和不同水平从业者的差距。

1.3以试验数据为依据

循证医学强调以大规模、前瞻性、随机、双盲对照试验数据为依据，最大程度地减少临床不确定性，有利于提高医疗质量，实现追求卓越的医德意愿。

1.4核心是为病人服务

循证医学的核心是为病人选择当前最新、最可靠、最合理的诊疗证据。减少医疗干预的失误，促进医疗决策科学化，以求达到一种至善的境界。

1.5可使从业者自觉转变为追求终身教育

循证医学可使从业者由阶段性受教育者自觉转变为追寻终身教育，发挥出求知的积极性，不断提高专业素质，实现职业行为的最优化。“这也是当代医学道德进步即实现当代医学的道德本质的一个充分必要条件。”[2]

2教学形式——提高了规格，有利于教学相长

循证医学从简单解决医疗问题上升为探讨伦理问题，或为了解决伦理问题而争论如何处理医疗问题。这种辅车相依的复杂现象在临床随处可见，也正是临床实习医师的困惑之一。多学科交叉尤其是循证依据和伦理依据的综合评述是现代医学的特征，也是临床教学的难点，需要临床教师有较高专业和医学哲学的素养，同样也要求学生迅速脱离单一的书本教育和独立思考问题的习惯。教学过程中教师的嘉言懿行与学生的感悟会产生心灵上的互动，增强彼此的互信和对各自职责的承诺。

3教学内容——扩大了视野，贯通了伦理与医疗之桥

实习医生需要学会用“用道德价值和原则检验此范围内人的行为”[3]。密切联系实习场景所处的医患关系、医患心理及社会舆论等，但在淡忘或轻视的情况下，即使一如既往进行了入院前医德医风教育，大多数实习医生也不会将所学伦理学知识与临床实践结合起来。将循证医学与伦理学并重地进行探讨，使现实中的价值判断和因果剖析更加丰富直观，笔者并不摒弃曾经的教材，相反，是让实习医师重温这些教材的重要概念，在老师的指导下主动结合临床现实，在实践循证医学中领悟其伦理蕴意，并做出正确的道德选择。

4教学方式——增加了授课的生动性

近年的本科实习医生基础知识扎实而联系实际不足，求知欲和自主意识均较强，面对择业、考研等竞争，学业上多有偏重，有利于自身发展的教学活动会积极参与，对自认为重复性培训和低水平的讲座常采取抵制态度。如何让他们同时对两门看起来“无关又无用”课程感兴趣，甚至要主动地学习和使用，教师的态度和方法起到决定性的作用。拮取和剖析循证医学和医学伦理学的核心内容，并采用逻辑推理对两者进行链接，阐明其不可或缺的临床作用是本项教学的特征。一个拔新领异、鞭辟入里的讲坛才能激发好奇心，满足求知欲。实践循证医学的步骤是提出问题-查询证据-解决问题，在教学中笔者也循此方法，即“循证教学”，讲课中时常面对医疗措施提出针对性伦理问题，师生共同讨论。“教师在医德教育中的作用就是体现在其问题设计要击中矛盾的要害，并产生碰撞，激发学生的思考兴趣。”[4]对初学者来说，临床伦理问题常常不能给出标准答案，教师只需把握住原则，重要的是实习医师在参与讨论医疗行为中的伦理问题过程中，完成了医学伦理意识的培养和医德素质的提升。

5教学效果——强调实用性

第2篇

将循证医学的重要性常挂于口,铭记于心,自然好。但更重要的是,要理解循证医学的真正内涵,并将其应用于实践。

那么,循证医学到底是什么?临床实践为什么需要循证医学?循证医学能解决哪些问题?循证医学与经验医学的联系与区别又在哪里?恰逢四川大学华西医院李幼平教授来北京讲学,我们带着这些疑问采访了她,期望从与这位身兼卫生部中国循证医学中心主任、循证医学教育部网上合作研究中心主任、中国Cochrane中心主任和中国医师协会循证医学专委会副主任委员等诸多重要职务的循证医学专家的访谈中得到一些答案。

需要,所以产生

循证医学到底是什么?这是李教授在讲学和接受采访过程中被问及最多的一个问题。她说,如果要用最短的文字来描述循证医学,那就是――循证医学是遵循证据的医学实践过程,不可能一蹴而就。

20世纪后半叶,人类的疾病谱发生了变化,从单因性疾病向多因性疾病改变,因此相应的治疗也就变成了综合性治疗。在综合性治疗中,每一种干预措施可能都只产生很小的疗效,因此对其评价就必须要借助特定方法,即大样本多中心临床试验。1948年,英国人进行了人类第一项链霉素治疗结核病的随机对照试验(RCT),结果证实链霉素疗效非常好。如此确切的疗效,再加上如此严格的研究方法,使其结果很快得到公认。从此,RCT被确立为评价临床疗效的最有效方法。但是,尽管使用的都是RCT,不同研究者针对同一个问题得出的结果可能大相径庭。问题就这样产生了:每项RCT都号称是最高级别的证据,都是权威专家做出来的,那么,面对各不相同的结果,临床医师应该相信谁?

类似的问题越积越多,于是,方法学应运而生。方法学可以保证把应用相同干预措施治疗相同疾病的所有高质量临床研究都集中起来,最终拿出一个结论,从而来解决临床医师无所适从的问题。

循证医学的实施也需要一系列方法学来保驾护航。临床试验的设计、执行和质量控制需要方法学,以保证设计出来的试验是科学、真实、符合临床实际。借助方法学,才能把世界上此前关于这个问题的所有临床研究都收集起来,严格评价后进行质量评价,若能进行统计学分析,就拿出一个量化的结论,若不能做统计学分析,就拿出一个描述性结论。随着时间的过去,不断产生的新证据会对这些结论进行更新和补充,使其越来越接近真实的情况。不可否认,当今的临床决策已经越来越依赖这种高级别的证据。

总之,是疾病谱的改变、治疗方式的改变及证据的不断产生这些很现实的问题,催生了循证医学。回首循证医学走过的路,刚开始时只是个别人的问题,后来变成了前瞻性的探索,然后总结出一些经验,凝练出方法,再上升为学科,而现在正在向学科群发展。

三要素,二核心,四原则

李教授说,在循证医学实践过程中,讲究医师对病人的诊断和治疗要“三要素拍板”:①参考当前所能得到的最好的临床研究证据;②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料,因为临床医学是一个高度实践的科学,所以医师的经验和技能在任何时候都是必不可少的;③尊重病人的选择,将病人的意愿提到很高的程度上,例如癌症病人要考虑到其经济情况及个人意愿,年轻病人要考虑到其性生活能力。如果脱离了“三要素拍板”,那就不是循证医学,而是经验医学。

此外,循证医学还有两大核心,一是“证据要分级,推荐有级别”,二是循证医学的证据要不断地“与时俱进(updating)”。把临床研究证据分级别是循证医学所提出的要求,可分为下列5级:大样本多中心RCT或者收集这些RCT所作的系统评价和(或)荟萃分析;单个的大样本RCT;设有对照组的临床试验;无对照组的系列研究;专家意见、描述性研究和病案报告。

为什么要参照当前所能得到的最好的临床研究证据?因为如果一个疾病没有被消灭,那么世界上患这种疾病的人数就是以这个病名为中心,没有半径的圆,即患病人数无限增加。而任何一个临床试验,都是以这个点上的试验去推测整个人群的患病情况,都是“以点推面”。试想一下,如果以点推面,当然希望这个点越大、越多,而且分布得越均匀,这样才越真实,越有代表性。专家意见之所以被排在循证医学证据的最低级别,就是因为专家的局限性。专家意见只局限于一点,无法去与全世界治疗同一个疾病的高级别证据的全部结果相抗衡。

至于如何做好循证医学,李教授总结了“四原则”,即基于问题(临床关注的问题或重大的科学问题)的研究,参考当前最好的证据决策,关注实践的效果,后效评价、止于至善。

十三年三个阶段

因性疾病及其综合性治疗的疗效”而提出的。

循证医学在提出之初,非常强调对RCT的系统评价。但10余年后的今天,人们才发现,大样本多中心RCT数量很少,而且有些情况下根本不可能做RCT。此外,临床研究中存在着大量设有对照组的临床试验(CCT)。因此,基于这样的现实,循证医学专家们现在正在研究怎样把CCT中的有效成分拿出来的方法学,并给它一个权重。

循证医学原来只着眼于临床治疗,现在已逐渐扩展到诊断、中医药、外科和基础研究等各个领域。

第二个阶段是在二十世纪九十年代中后期,即1996-1998年间,英国人运用循证医学理念、方法和证据进行政府决策,解决公共卫生、公共产品、公共服务和公共体系中的问题,提出了循证卫生保健(evidence-based health care)的概念,将高级别证据用于社区人群和大众。

第三个阶段从2000年开始。李教授根据循证医学的哲学理念,将其外延到各个需要证据决策的领域中,提出广义循证观,定义广义循证观三要素为:①凡事都要循证决策;②要与时俱进,根据新出现的高级别证据不断补充和完善现有评价;③后效评价,止于至善。该概念2003年首次在Cochrane年会上提出,即被全世界循证医学同行认可。因此李教授于2004年提出了循证科学(evidence-based science)的概念,她认为是基于以下内涵:①各行各业、各种层面都在强调决策的科学性和它的成本效益比;②重视信息的采集、加工、挖掘和合成;③由第三方进行权威评价。现在,各个行业都重视数据库的建设、评价标准和体系的建设和第三方的权威评价。

综观十三年来循证医学的这三个发展阶段,其核心问题是循证医学的原理没变,但是针对不同对象,要研究出适合不同特定条件的方法学。只有方法学跟进了,学科才能发展。

三成“确定”七成“不确定”

循证医学能解决哪些问题呢?李教授介绍说,循证医学的发展尚处于早期阶段。把有关某个问题的所有临床研究证据全部收集起来,即使无论有证据证明“yes”还是有证据证明“no”都算结论,截至2005年8月,在Cochrane协作网所有2435个系统评价中,也只有30%的证据能确切地说“yes”或“no”,其余70%则都不确定。这些都充分说明,人类征服疾病是一个非常非常漫长的过程。即使是一些世界上流行的大病种,采取眼下最流行的治疗方法,也没有证据证明其究竟是有效还是无效。以腰背痛为例,循证医学证据显示,全世界因为腰背痛而请病假者占所有开病假条者的1/3以上,但是从最便宜的到最昂贵的128种腰背痛治疗手段中,竟然没有一种被循证医学证据证明有效。

总而言之,就目前来说,循证医学能提供证据的也仅能解决30%的问题,其余70%的临床问题的解决,还有赖于未来高质量、大规模的临床研究和观察结果。

出于蓝而胜于蓝

谈到循证医学与经验医学的联系,李教授用七个字来形容――“出于蓝而胜于蓝”。李教授解释说,循证医学的每一条都针对着经验医学解决问题当中的不足,为的就是去完善经验医学。因此,从理论上来说,循证医学肯定是优于经验医学的,但还需要时间和实践的检验。毕竟,经验医学已有几千年的历史,而循证医学还很年轻。

至于循证医学与经验医学的区别,李教授认为至少有以下六点:①证据来源。经验医学的证据来源于教科书和零散的临床研究,而循证医学的证据则完全来源于临床研究,且多为前瞻性研究。②检索方法。经验医学很难做到系统与全面,而循证医学则一定要求系统与全面,并有一套方法和一系列的伺服系统来保证其系统与全面。③拿到证据后评价。经验医学并没有要求评价证据,而循证医学则要求对证据进行严格评价,而且有一套严格的评价方法。④判效指标。循证医学强调终点指标,即病人的生存能力、生活质量和工作能力,而非中间指标,因而更接近病人的需求。⑤治疗依据。经验医学可以是动物实验或间接依据,而循证医学完全是临床依据。⑥医疗模式。经验医学以疾病和医师为中心,而循证医学以病人为中心。

那么,循证医学是否在各个方面都一定优于经验医学?不一定。循证医学还要接受时间和实践的检验。正是在这一点上,循证医学做得非常客观。综观循证医学的工作过程:检索了哪些数据库,检索了哪些时间,用了哪些手段,得到了什么结果……在这过程中的每一步都可以监督,而经验医学则不具备这些。循证医学所有的方法和证据都是透明、公开、可让人检验的。只有经得起时间和实践检验的东西才可以上升为真理,才会成为新的证据。

第3篇

关键词：急诊医学；临床实践；循证医学；临床应用

一、前言

随着医学理论以及医疗技术的不断发展，当前临床急诊医师认为在急诊医学临床实践中应用循证医学可以有效的提高其工作效率，对病情具有重要的意义。循证医学最核心的理念是在做临床决策的过程中，应当依据真实的临床科学研究证据做决定，这样就可以确保决策的科学化[1]。一般来说急诊医师不仅要具有丰富的学科专业知识，而且还需要具有正确判断处理病人的专业能力，这样才能进一步提升医院的急救工作质量，因此在急诊医学临床实践中，急诊医师应当了解如何运用循证医学，从而采用最先进的理念指导急救工作[2]。

二、循证医学的概念

循证医学主要是根据真实的临床科学研究证据，从而做出科学的医疗决策。在急诊工作中急诊医师不能只是根据个人经验以及病人的需求，就匆忙作出医疗决策，而是在此基础上根据客观科学的证据做出严谨科学的决策，在实际工作中每一个急诊医师需要充分利用最先进以及最有效的证据作出诊断结果以及治疗方案[3]。

三、在急诊医学临床实践中应用循证医学的必要性

3.1急救医学经过不断发展后的要求

当前我国社会不但的向前发展，同时环境污染程度越来越高，对人们的身体健康造成了很大的影响，同时人们在现实生活中也出现各种各样的意外，由于种种原因人们的病情越来越复杂，这就意味着急诊医师将会面临各种各样的病情，所以急救医学也需要不断的发展，而在急诊医学临床实践中应用循证医学可以制定出科学合理的医疗决策，这样就可以对病人实施安全以及有效的诊疗措施[4]。

3.2急救医学本身的要求

急救医学临床实践中涉及的学科领域比较多，因此在临床实践中急诊医生需要具备多方面的学科知识，一般来说急诊医生除了要具有多学科相关的专业知识，同时还需要具备正确判断处理患者的能力，除此之外急诊医生还需要依据确切、可信以及实用的临床证据，以此对急救施治方法进行有效的指导。因此在急诊医学临床实践中应用循证医学是必然趋势[5]。

3.3急救医学知识领域研究的要求

当前有一部分人对循证医学的理解还不够透彻，这部分人认为随机对照试验试验即循证医学的一个核心内容，还有小部分人认为系统评价即循证医学的一个核心内容，这是一种不全面的理解。循证医学要求急诊医生在对病人的病情进行诊断以及治疗的过程中，不仅要根据自身的专业知识和经验作出决策，同时还需要结合真实的最新证据作出决策。

四、循证医学在急诊医学临床实践中的应用

急诊医师在临床实践中应用循证医学主要分为以下三个步骤，第一个步骤是提出临床实践中的问题，急诊医师在对病人进行诊治的过程中，需要询问病人的相关临床症状，同时检查病人各方面的体征，进而在根据自身的实践经验以及病人的发病机制，对病人的病情进行诊断，这就是发现问题的一个过程；第二个步骤是解决问题，在提出临床实践中的问题以后，急诊医师还需要对如何解决该问题提出针对性的方案，在解决问题的过程中急诊医师不仅需要根据自身的实际经验，同时还需要结合真实有效的相关问题文献，从而提出一个科学合理的解决方案；第三个步骤是对文献进行评价[6]。

五、循证医学在急诊临床实践中人才培养的作用

循证医学在临床实践中可以有效的指导急诊人才的培养，首先注重急诊人才能力的全面发展，对急诊医师的学科专业知识以及学科专业能力进行全面的培训，在实际的培训过程中不仅需要培训医疗急救知识，而且还需要培训抢救技术等能力，除此之外还需要培训急诊医师如何在临床实践中灵活的运用循证医学思维，这样就可以在很大程度上提高急诊工作质量[7]；其次是先培养一支专业专业知识以及综合能力强的急诊队伍，然后使其在急诊临床实践中充分发挥其带头作用；再次组织急诊医师的讨论会，在这过程中各个急诊医师互相分享各自遇到的难题，从而大家对该问题进行讨论，彼此之间互相交流有关急诊的工作经验[8]；最后举办一个关于急诊医师的专业技能大赛，这样可以使急诊医师了解到最新的急诊专业技能，可以加强各个急诊医师之间的交流，并且还可以激发他们的好胜心，从而促使其不断的学习新的急诊知识，最终可以使急诊医师能够熟练的掌握各种急诊技能。

六、循证医学理念在指导急诊临床实践中存在的不足

在以往的急诊临床实践中医疗决策方案主要是依赖于“专家决断”，而循证医学则不仅仅根据专家丰富的实践经验，同时还需要结合真实的临床证据进行决策，它重点强调科学的证据，因此它的具有很大优势，但是在遇到部分特殊类型的临床表现时，在急诊临床实践中应用循证医学具有一定的局限性[9]。循证医学在实际的应用过程中，主要是把已经发表的文献作为医疗决策的一个重要依据，但是病人的病情相对比较复杂，在临床实践中经常碰到一些不典型的临床表现，因此急诊医学应当进一步提高用作讨论医疗基础证据文献的质量，同时急诊医师在临床实践中在获取最佳临床证据的同时，还要灵活的处理其他的问题。一般来说在急诊临床实践中通常具有以下的特点，首先患者病情急，其次患者家属的情绪也比较急，这就对急诊医师的诊疗速度提出了更好的要求，但是循证医学除了需要根据急诊医师个人的实践经验，同时还要根据文献等科学依据进行诊疗，如果急诊医师当场才翻阅参考文献，速度就会大大的降低，因此急诊医师在临床实践工作其其他时间，大量的阅读相关的资料，同时还要结合资料做好汇总工作，这样才能提高诊疗的速度[10]。

第4篇

一、循证医学的定义

循证医学是在九十世纪二十年代，由临床实践中迅速发展并且备受广大医学界的关注的一种医学理念，循证医学的核心是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳客观研究证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，充分考虑病人的实际情况和愿望，把三者完美地结合，制定治疗措施，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每一个患者。

二、循证医学与传统的经验医学模式的区别

传统医学是通过非系统观察的方式来获得一种临床经验，并且我们的医生依靠这些经验和熟练的技能来指导我们现实生活中的医疗实践，以生物学原理评价治疗效果，靠小规模培训来获得。虽然我们的传统医学在临床实践中产生了一定的成效，但仍旧是存在一些主观的偏倚性和盲目性，所以，循证医学的出现和发展就显得很是必要。循证医学以设计严谨、方法科学的随机对照临床试验（IKO），尤其是它还以大规模、多中心、前瞻性、双盲IKO的客观证据为基础，所以我们说循证医学的研究结论更具可靠性和可信性，同时也促进了临床治疗决策的革命性变革，成为临床实践的重要指南。

三、循证医学思维的必要性

不论是在世界上还是我国的社会上，心血管病是一种比较常见的疾病，并且是多发病，对我国和世界人民的身体健康都有很大的威胁。可见治疗心血管疾病非常紧迫。因此在临床教学中树立循证医学思想、培养医学生的循证医学思维方式，对于提高医学生临床思维能力、造就高素质医学人才、应对医学知识日新月异的挑战，具有十分迫切和重要的现实意义。

四、循证医学思维和方法在心血管教学中的具体应用

1.循证医学思维和方法对于临床前期的医学生

我们一直强调理论一定要与实践相结合，不能陷于经验主义和本本主义，所以，我们在心血管教学中要多与实际相结合，将治疗疾病方案的循证医学依据和新的循证医学的研究结果传授给学生，这样不但使其学到心血管领域最新的知识，而且教授了循证医学的思想和方法。指导学生查阅相关的文献，及时的获得最新的信息，并且积极促进学生之间开展相关的讨论，培养其自学、思考及获得新信息的能力，为其将来能更好的进行临床工作打下坚实的基础，指导学生积极进行循证医学实践，在实践中体会循证医学的重要性。

2.循证医学思维和方法对于进入临床的医学生

已经进入临床的医学生不可避免地会遇到诸多的问题，通常情况下我们都会以一种被动或者是灌输的方式来解决。大致方式是，上级医师提出心血管实践中的问题，然后学生检索相关的文献资料和书籍并通过上级医师结合实际的患者情况和学生双方进行讨论、查证真伪，同时就如何应用查询的最新的知识和循证医学的理论指导患者的临床诊治。此外，我们还可以进行一系列的国内外的经典讲座，讲授国外著名的RCT的具体设计、结果及对于结果的分析，这样的内外相结合的方法使得我们学生对于知识的理解更深刻，从而避免了知其然而不知其所以然的尴尬结果，更好地处理患者的问题。

第5篇

关键词: 循证医学 内分泌代谢病教学 研究生教学

循证医学(Evidence-based Medicine)是指遵循科学依据的医学。随着近年来循证医学的逐渐发展,临床医学模式正进行着从经验医学向循证医学的转化,其作为一种新的医学思维模式已经被越来越多的医学工作者接受,并运用到临床各科工医疗和教学工作中。

1.循证医学的概念

循证医学的创始人David Sackett教授于1997年定义循证医学为:明智、慎重、准确应用当前所能获得的最佳研究证据,结合临床医师个人的专业技能和临床经验,并考虑患者的价值和愿望,制订出每个患者的最佳治疗方案[1]。其核心思想是在医疗决策中,将最佳研究证据、个人临床经验和患者的意愿三者相结合。最佳研究证据是循证医学的核心问题。新的研究证据往往纠正陈旧的结论,并代之以更准确和真实的结论,而且随着临床医学的不断发展,不断用更新的、更可靠的证据代替以往的证据。循证医学的理论方法主要是通过文献检索方式或互联网(包括Medlline、Embace和Cochrance协作网等)搜索等途径收集信息、资料,用有高可信度的临床随机试验(Randomized clinical trail,RCT)、双盲试验、交叉对照试验等的结果作为评价对象,采用荟萃分析、RCT系统评价等评价对象进行系统、定量分析[2]。可见循证医学是不同于传统的经验医学教育模式的一个新式高效的终身和主动的临床医学教育模式。

2.循证医学在内分泌代谢科临床教学中的应用和意义

2.1传统医学教育对现代内分泌代谢病教学的负面影响。

有限的卫生资源和无限的需求之间的冲突使医学工作者面临着巨大的挑战,尤其在知识爆炸的信息时代。传统医学教学模式医学和教育环境大大限制了医生的专业技能发展和临床经验的累积。其表现在:临床与教学脱节,导致学生理论强、实践弱;缺乏专业的教材,学生只能依靠自身的努力和悟性获取技能和经验;学生获取临床经验的渠道窄,临床实践时间短,独立诊疗的机会几乎为零;临床带教老师的水平良莠不齐,等等[3]。

2.2循证医学在内分泌代谢科临床医学教学中的优势和意义。

目前在内分泌代谢尤其是在糖尿病的领域,循证医学已经发挥了重要的作用,最具里程碑式意义的循证医学研究为上世纪后20年内设计和完成的糖尿病控制和并发症研究(DCCT),英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS),以及熊本研究(Kumamoto Study)。这三大研究均向世人展示了降低血糖可以减少糖尿病相关的微血管并发症,为从此以糖化血红蛋白(HBA1c)水平为标准的糖尿病强化治疗提供了循证医学的证据。目前临床教学中所采用的如糖尿病诊断标准中的血糖切点值,糖尿病血糖控制目标,与糖尿病并存的血压、血脂等控制目标的确定全部来自于循证医学的结果。而且国内外各种医学组织的临床指南,如国际糖尿病联盟(IDF)、美国糖尿病协会(ADA),以及中国糖尿病防治指南都是建立在循证医学证据的基础之上,并且其内容在不断依靠新的证据完善、修正。又如我们通过大量的循证医学研究确定了代谢综合症的各个风险因子,为如何早期控制心血管并发症提供了依据。我们通过了解和学习这些指南所依据的循证医学研究设计和方法,可以使研究生在充分理解这些循证医学的背景下,掌握临床流行病学和统计学的科研思维和方法,为以后的临床工作打下坚实的基础。

3.如何在内分泌代谢科教学教学中建立循证医学教学模式

3.1加强带教老师循证医学的培训。

具有优良素质的师资队伍是将循证医学带入临床教学不可缺少的前提。以往经验教学的局限性导致很多临床教学的知识内容和方法陈旧,一些教师难以适应现代教学的任务,所以我们有必要对临床带教老师进行循证医学系统的培训,使他们具备以下几方面的能力:①高度的教学责任感;②扎实的医学理论基础和专业技能,丰富的临床经验,表达准确,操作规范;③一定的流行病学和统计学基础、文献检索能力,善于归纳、分析和总结;④较强的组织管理能力;⑤高尚的医德、敏锐的倾听技巧和广博的社会知识,一定的伦理和法律知识[4]。

3.2开设循证医学教育课程的意义。

循证医学教育是循证医学在普及中向医学教育领域发展而形成的,其核心是将最佳的外部证据与教师(带教医生)个人的专业技能和学习者的选择相结合应用于医学教育[5]。医学研究生教育是我国最高层次的教育,其决定着我国医学人才梯队的建立和巩固。将循证医学引入内分泌代谢研究生教学的意义在于实现了“以教师为主导,以学生为主体”的教学观念。世界上首先开展医师循证医学教育的是麦克玛斯特大学,我国华西医科大学在国内率先成立了循证医学中心,将循证医学引入教学。为了满足内分泌代谢的研究生临床教学的需要,我们应该尽快开设循证医学的课程,培养优秀的医学后备人才,指引他们主动地在工作学习中运用循证医学的理论和方

法,提高独立解决的能力,并培养他们不断自我学习、自主教育的能力。

3.3适应新的教学模式,改进教学方法和教学环境。

首先,临床医学研究生必须掌握基本理论方法:①以解决临床问题为出发点,提出一套在临床实践中存在的问题;②检索现有最好的证据;③评价和综合分析所得证据的真实性和临床重要性;④应用证据结合临床专业知识和病人的选择,指导医疗决策;⑤评价实践后的效果和效率。例如通过已有的循证医学证据,我们知道了控制血糖对于减少糖尿病微血管并发症是有利的,而对于高血糖与糖尿病大血管病变的关系,以及血糖干预对大血管病变的影响悬而未决。为此,人们又设计了一系列临床实验解决该疑问。最具代表性的三大临床试验是ADVANCE、ACCORD、VADT的研究。结果表明三大研究中血糖控制目标均未达标,但其他心血管风险因素包括血压、血脂等均得到良好的控制,而最终未能发现严格控制血糖并没有降低大血管并发症的风险,为此带给人们新的思考,为何与最初的设想相差甚远呢?是研究设计的缺陷、入组人群差异、体重的增加,还是降糖速度和力度过强?所以我们要进一步地分析和评价以指导下一步的研究设计。

其次,根据理论临床医学研究生进行系统的训练[5]:①分析病人的病史、体征及检查结果,提出存在的问题;②利用图书馆和网络资源,收集最新证据;③评价资料的临床价值,提出解决方案;④带教老师进行点评和小结,提出最佳解决方案。采用方式可以是小讲座,教学查房、病例讨论等。通过这些方法,研究生不仅能掌握循证医学的基本知识,而且能培养协作能力、文字和语言表达能力及创新思维能力。

最后,内分泌代谢的广大医生和专家学者应当支持循证医学的教学,利用先进的网络资源进行本学科的医学资源共享,尽快建立本专业的最佳医学证据的数据库,使临床医生和研究生可以尽快地查阅到他们所需要的证据,为他们提供最佳的学习和实践的环境。

总之,循证医学是21世纪的临床医学实践的新模式,我们应该尽快地将其引入到内分泌代谢研究生教学工作中来,使未来的高层次的医学人才早日具有扎实的医学理能力,同时具有良好的科研思维能力和实践能力,实现医学人才培养的可持续发展。

参考文献:

[1]Sackett DL,Rosenberg WM,Gray JA,et al.Evdence-based medicine:whatit is and what it isn’t[J].BMJ,1996,(13),312:71.

[2]王德林.循证医学用于泌尿外科教学的必要性和意义探讨[J].医学教育探索,2007,(6):77.

[3]陈虹.循证医学教育理论在临床教学医院的应用研究[J].重庆医学,2007,(16):23.

第6篇

循证医学(Evidence―based Medicine，EBM)是近年来国际上临床医学领域迅速发展起来的新学科，其核心思想是在个人临床经验的基础上，任何医疗决策的确定都应以客观的临床科学研究为依据，强调的是证据的获取与评价。现阶段循证医学在中医药领域的应用如疗效评价、病证结合研究、文献研究、临床研究文献质量评价、中医药制剂的循证评价等。要充分发挥循证医学在中医学发展中的推动作用，就要将其引入中医内科学的教学当中。笔者现就循证医学思想在中医内科教学中的意义和具体实践介绍如下。

1、循证医学在中医内科教学的意义

循证医学是一种科学化的临床医学观，其思想和严格的方法学为临床研究提供了新思路。它提倡的随机对照试验及系统评价等对临床医疗产生重要影响。中医内科教学期是中医医学生向准医生转变的关键阶段。此前，他们已经经历了2～3年的中、西医基础课程的学习，以及医学统计学、网络与信息技术的训练，具备较好的知识结构和较强的接受能力。利用循证医学的原理和方法科学严谨地设计临床试验方案，在临床上依据最新、最佳的证据来选择干预措施，是中医医师应该具有的素质和能力。因此对中医医学生进行循证医学教育具有重要的意义。

2、在教学中实践循证医学

2.1前期教学重视引入循证医学的理念：循证医学实践的基础是高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识、患者的参与这四大要素构成。教师首先将循证医学理念融入课堂教育，介绍循证医学的产生背景及发展过程，帮助他们从思想上认识循证医学的优势，引导学生如何将循证医学与中医内科学习实践联系，重点是了解循证医学的基本理论和精神，初步了解循证医学实践的一些基本步骤，包括如何检索证据，如何评价及应用证据。同时强调学生加强对流行病学、文献检索以及中医基础理论等基础课的学习和应用。

2.2中期教学利用循证医学的模式寻找中医证据：将循证医学的理念在前期教学中逐渐让学生接受，在学生掌握循证医学的基本方法基础上，中期教学中按循证医学的原则，强调按证据办事，而证据就是已有的研究结果。目前，中医学的证据有三类。第一类是四大经典，尤其是《黄帝内经》、《伤寒杂病论》，基本上是现在中医学证据当中最基本也是最重要的证据。第二类是四大经典之外的医学著作。第三类证据是按照现代科学思维方式研究所得到的临床证据。逐渐培养学生在中医内科学习和临床见习实践中重视证据质量的意识和运用证据的能力。

2.3后期教学中逐渐实践循证医学：在以往的中医内科后期教学中，主要以课本知识讲解、病例分析等方式为主，学生学习没有太多的主动性。运用循证医学的理念，要求教师要提供教学病例，利用“虚拟患者”，让学生采取“虚拟管理患者”的方法进行实践。学生根据病例的信息作出初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划的思路。然后，针对病例提出问题，教师引导学生按照循证医学的各个环节，有目的、有步骤地分析，得出最佳研究证据，应用于最终的诊疗方案中。同时要求学生自己查阅有关的研究进展，教师给予必要的指导，尽可能检索到该病种较完备的综述资料，让学生进行学习。这种方法可有效地提高学习效率，加强学生的专业理论知识。

第7篇

循证医学（evidencebased medicine，EBM）是近20余年来国际临床医学界所倡导的学科发展方向之一，被誉为21世纪的临床医学。著名临床流行病学家David Sacket教授将EBM定义为“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和意愿，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”[1，2]。

作为反映新世纪国际医学发展趋势的新生事物，循证医学在国内一经引入便引起了前所未有的关注，其与中医学的内在联系一直都是众多学者争论的焦点[3，4]。但抛开争论，循证医学作为一种科学的模式或者说一种科学的方法学引入中医临床，为中医现代化服务这一观点已经成为共识[5]。另一方面，在西医作为主流医学的当今社会，中医由于受诸多因素的影响，尚难以用客观、准确、可重复的实验数据说明其疗效，长期被拒于科学体系之外[6]。而循证医学作为一种新的临床思维理念淡化了基本原理的研究，仅对临床疗效作出客观的评价。这对于以疗效著称的中医无疑是一次被世人认可的机遇。

1 临床中医师的循证医学实践

循证医学实践的目的是解决临床问题，包括认识和预防疾病，提高诊断的准确性，应用有效的措施改善并提高患者生存质量，这些都与临床医生紧密相关。但由于受主、客观因素的影响和多方面条件的制约，中医师在临床实践中仍是依靠经验和推论来进行临床决策的。而各个医生对理论的理解和掌握不尽相同，各自师承和自己形成的经验不尽相同，因此，在临床实践中存在不少弊病[4]。我们在临床常可见到对同一个病人，不同医生的辨证或方药也不尽相同，治疗的效果也就不一样。这样既不利于患者疾病的诊疗，也不利于医生治疗水平的提高。循证医学实践为临床中医师解决上述问题提供了重要手段。

1.1 掌握循证医学知识，接受循证医学指导 循证医学要求临床医师在工作中不断提出问题并通过严格的检索挑选和评价文献来回答这些问题。因此，中医临床要实践循证医学，首要的条件是作为实践循证医学主体的临床中医师必须摒弃循证医学是西医的事，与中医无关的思想，自觉接受循证医学指导。一是认识循证医学的本质、意义、价值，提高实践循证医学的自觉性；二是熟悉循证医学的基本内容、基本精神和主要步骤；三是掌握实践循证医学的各种知识、技巧，特别是快速、有效地查询相关文献资料，正确阅读、评价医学文献的基本技能，提高实践循证医学的能力[7] 。

1.2 借助循证医学方法，寻找最佳中医证据 按循证医学的定义，临床循证实践应有科学依据，强调按证据办事，而证据是已有的研究结果。目前，中医学的证据有三类[8]。第一类是四大经典，尤其是《黄帝内经》和《伤寒杂病论》，基本上是现在中医学证据当中的最基本也是最重要证据。第二类是四大经典之外的医学著作。这部分证据内容广博，数量繁多，其证据水平也参差不齐。第三类证据是按照现代科学思维方式研究所得到的临床证据。这些文献所报道的证据，从古至今一直指导着中医临床工作，尤其是具有中医特色的病案医话，在更广大的范围内指导着中医临床。临床中医师在循证医学实践中应重视第三类证据的质量和运用，但不能否定和排斥前两种证据。随着中医循证医学体系的建立和研究方法学的改进，今后势必对于已有的中医古籍文献进行评价，以加入到更高级别证据当中去运用。

1.3 尊重患者自我意愿，完善临床诊疗决策 查询文献所获得的结果是所有研究对象的“平均效益”，而我们主管的患者并未在研究中，其特点可能不同于文献中的研究对象。因此，在将临床研究证据应用于具体患者时应结合具体情况进行综合考虑和相应调整[9]。

证据是循证医学的基石。遵循证据是循证医学的本质所在。循证医学在疾病的诊疗过程中主张，将现有最好的研究证据与医生的临床实践和患者的选择三者结合起来综合考虑，选择最佳的治疗方案，为每个具体的患者服务[10]。其核心思想就是谨慎、明确、明智地应用目前最佳医学证据对每个不同健康状况的人作出正确的医疗保健决策，进而对每个不同患者的健康问题提出更为完善合理的解决方案。这样才能体现中医的特点，因时、因地、因人制宜。

2 结 语

中医是中华民族优秀的文化瑰宝，它经历了几千年的发展，逐步形成完整的理论及精湛的医疗技术，在世界医学科学技术快速发展的今天，依然保持着强大的生命力，根本原因就在于中医来源于实践，具有确实可靠的临床疗效。临床中医师在工作中引入循证医学方法，逐步建立和完善中医特色的中医诊断、疗效、治疗方案评价体系，必将为中医临床实践注入新的活力。正如陈可冀院士所断言：“循证医学在中医药研究中广泛应用的时候，也是中医药真正走向世界的时候” [3] 。

【参考文献】

1 Sackert DL，Rosenberg WM，Gray J A，et al.Evidencebased Medicine:what it is and what it isn′t.BMJ，1996，312:7172

2 张鸣明，刘 鸣.循证医学的概念和起源.华西医学，1998，13（3）：265

3 罗云波.论中医与循证医学.深圳中西医结合杂志，2006，16（2）：4

4 邢 斌，颜乾麟.循证医学时代中医学如何发展.山东中医药大学学报，2003，27（2）：87

5 胡镜清，谢雁鸣，刘保延，等.循证医学在中医药界及其临床应用认识的初步调查.中国循证医学杂志，2004，4（10）：737

6 徐厚谦.从循证医学观点思考中医药的发展.甘肃中医学院学报，2004，21（1）：47

7 朱方争.临床医学生学习循证医学的作用.广西医科大学学报，2003，20（1）：6162

8 顾锡冬，张 勤.浅谈中医循证医学.江苏中医药，2008，40（2）：7173

第8篇

【关键词】

循证医学;呼吸内科;临床教学

长期以来,临床教学尤其是实习带教过程,是一种基于经验的教学模式。医师根据个人的经验和技能指导实习学生,这种模式带有浓厚的主观的、个人判断的倾向。由于医学是实践性很强的学科,每个患者都是一个有机整体,由教科书中的介绍到具体患者时,情况千差万别,传统的教学方法显然已不能适应现代教学的要求。而近年来循证医学的兴起,循证理念的深入,为临床教学提供了新的思路。

1 循证理念与临床教学

循证医学(Evidence-based Medicine, EBM)是在20世纪70年代由英国流行病学家、内科医生Arehie Cochrane提出的[1],意为“遵循证据的医学”。世界著名临床流行病学家David Sackett教授将EBM定义为通过系统研究,自觉、明确和审慎地应用目前的最佳证据,结合各个临床专家的可利用的最佳外部临床证据,来确定患者的保健和治疗措施[2]。因此,EBM的核心思想是:在疾病诊治过程中,将个人的临床经验与现有的临床科学证据结合起来进行综合考虑,为每个患者做出最佳诊治决策。

作为教学医院,临床医务人员既是医师又是兼职的临床教师,肩负着培养合格医务工作者的任务。而在传统医学教育的过程中,教育注重在灌输课本知识这一理念层次。如果在临床教学中引入并实施EBM,其目的重在能力培养,教会医学生如何去学习,激发医学生的内在学习兴趣,培养他们科学、良好的学习观念,即提出问题、分析问题、解决问题的能力。

2 目前EBM教育情况

国外EBM教育已开展多年,很多院校都是在课程学习阶段或临床实习期间开设EBM课程。我国则由四川大学率先开设EBM课程,在此之后一些院校才陆续将EBM纳入本科生和研究生课程。

在循证医学出现早期,有人曾在概念上存有误解,把医学的长期发展过程与循证医学对立起来。其实不然,循证医学是对传统医学的完美补充,并不是要取代临床技能和经验。循证医学始于20世纪90年代,在我国起步较晚,而现今担任临床带教的教师大多没有系统学习过EBM,教师自身EBM知识欠缺,缺乏足够的检索、评估和利用证据的能力,对严格检索和评价文献这一技能的掌握和正确使用尚有一定困难。据报道,全世界每年大约有200多万篇医学在2万多种医学期刊上。为了使临床医生迅速地从中提取可靠信息,把各种临床研究资料集中起来进行分析、提炼、评价,并得到可靠真实的科学结论,为临床决策服务,这需熟悉掌握EBM的方法[3]。

3 呼吸内科教学中EBM的实施

循证临床实践具体方法为五个方面的内容[4]:一、针对具体的患者提出临床实践中需要解决的问题;二、提高效率寻求解决问题最佳科学依据;三、严格评价证据的真实性和可行性;四将评价结果用于临床实践;五、对进行的临床实践做出后效评价。

3.1 加强对临床带教医师的培训

带教医师自身的培训是先决条件,要求带教医师首先应强化应用EBM必备的基本技能,医师要不断的通过加强自身的业务学习、参加相关的学习班、外出进修等方法实现知识体系的不断完善和发展,获取最新、论证强度最高的证据,将EBM的核心思想贯穿于整个临床实习教学的过程。

3.2 循证医学在呼吸内科带教中运用

带教医师要使医学生了解经验医学和EBM的区别,在平时带教、查房的讲解过程时要反复强调和巩固,让医学生能够从思想上认识经验医学的缺陷和应用EBM的必要性。带教医师在教学讲解的过程中应以患者为中心,把疾病与患者有机地联系起来,围绕疾病的产生、演变、后果及诊疗方案的制定及其评价等进行讲解,帮助医学生深刻理解各种呼吸系统常见病、多发病的发病机制和病理生理学改变,起到知识的强化记忆和提高临床综合思维能力的作用。

3.3教学内容及时更新

医学知识的更新是极快的,而传统医学教育则存在更新速度慢的特点,教科书常因编写、印刷、出版和发行历时太长不利于新信息的传播。传统教育下的医学生毕业后适应不了快速的知识更新, 在课堂中学到的知识和技能逐渐陈旧而被淘汰,在探索未知和创新意识方面,存在思维不够活跃,自学能力、研究能力和创造能力不足等弱点。指导医学生利用现代信息技术手段和方法不断进行知识的更新,有助于锻炼医学生的临床思维能力,提高临床操作能力,有助于综合素质的提高。

3.4 教学方法的不断改进

EBM提倡的批判性思维和科学的方法论,正是解决问题的有效途径。这都要求带教医师指导医学生使用EBM常用的资源如期刊、杂志、专著、图书馆、互联网和专业的文献数据库等。带教医师要逐步教会医学生如何应用主题词、关键词等方法使用网络数据库资源查阅文献,并指导他们从检索得到的文献中提取所需的知识,以患者为中心,结合课本和文献,找出高价值的证据,展开讨论,解决问题。

因此,在呼吸内科临床实习的教育过程中贯彻EBM的核心思想,让医学生从一开始接触临床即引起对EBM的重视。让医学生学会注重证据,能够主动获取最新的资料、信息和科学研究成果。使他们从被动的知识获取者转变为主动的、积极高效的终生自我教育者。只有引入循证医学教育模式,才能促使医学生树立正确的学习观念,把传统的终结性教育转变为终身教育,培养学生主动学习和解决问题的能力,从而推动医学的发展。

参 考 文 献

[1] 王家良.循证医学.北京:人民卫生出版社,2005:192-205.

[2] Sackett DL, Ronenberg WMC, Gray JA, et al. Evidence-based Medicine : what it is and what it isn't.BMJ,1996,312(3):71.

第9篇

关键词:循证医学;临床肿瘤学;教学

1循证医学的发展

1．1循证医学的萌芽

在1789年，法国巴黎学派的PierreLouis首次将统计学观念引入了临床医学，他反对仅仅依据既往的古典理论就对患者做出临床决策，要求医生给予患者的诊断必须是依据对患者个体进行全面仔细的观察，同时运用医学的“系统性规律”，即“数值法”来对这些观察结果作出的结论［1］。Louis的这一思想和实践被后世认为是循证医学的开始。之后，随着医学的发展，学者越来越认识到对医疗实践进行评价的必要性。希波克拉底提出医学成果不仅来自合理的理论，也要依靠综合推理的经验［2］。这就将观察性研究首次引入了医学领域。阿拉伯医生Avicerma更提出在动物体内进行的药物试验结果不能等同于人体的用药结果，在药物试验中应当设计两种情况的对比，同时要满足可进行重复性评价［3］。与此相呼应的是AlexanderHamilton在1816年记述了一项大型对照试验，试验目的是评价放血疗法的效果［4］。这也是记载中最早采用交替的方法产生对比组的试验。

1．2循证医学的成长

循证医学证据的主要来源是临床随机对照试验(RandomizedControlledtrial，RCT)，而世界首例RCT是英国医学研究会于1948年开展的，目的是为了明确链霉素在肺结核治疗中的疗效［5］。这一RCT当之无愧的成为了临床医学研究新纪元的里程碑。此后，在20世纪70年代后期到80年代初期，SackettDL和FletcherRH等人将流行病学与统计学的原理和方法有机的融合到了临床医学中，从而创建了现代临床流行病学。这一学科的建立更是以大样本、多中心的RCT取代以往分散的、个别的观察性研究和临床经验总结，从而奠定了循证医学的发展基础［6、7］。选择最佳的证据是循证医学发展的核心，1979年ArchieCochrane提出针对某个疾病或诊疗方法，应将所有与之相关的RCT汇总后进行综合分析，并随着新的相关临床试验的出现而不断更新，由此可得出更为可靠的证据。这也就是在医学研究中应用Meta分析。在这之后，ChalmersTC更是提出了累积性Meta分析的概念［8］。到了1982年，国际临床流行病学网(InternationalClinicalEpi-demiology，INCLNE)成立，标志着循证医学发展所必需方法与技术已得到完善并逐渐成熟，这中间包括统计学、文献评价方法学、临床研究设计方法、人群疾病研究方法学等等，而这些正是循证医学赖以存在的基础。

1．3循证医学的成熟

1992年的JAMA杂志发表了“Evidence－basedmedicine．Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine”这一文章，其中史无前例的提出了“Evi-dence－basedmedicine”的概念，并探讨了如何将这一概念引入临床医学教学，从而促进循证医学的实践发展［9］。同年，世界上首个循证医学实践机构－－英国循证医学中心，在英国国家卫生服务部的支持下成立了。在这一基础之上，著名的Cochrane协作网(CochraneCollaboration)而后也随即成立。Co-chrane协作网由全球多个中心组成，各个中心均是地区性协调组织，其主要作用是为所在地的研究人员提供必要的技术支持，并设计高质量的临床研究，最后以技术和研究数据为基础向用户提供最佳的临床证据。此外，Cochrane协作网更是全球不同地域的研究人员间沟通与交流的平台，通过Cochrane协作网可以实现研究技术和数据等资源的共享。至此，循证医学完全成熟并迅速发展起来。伴随着循证医学的成熟与发展，如今医疗卫生领域各个方面的决策和行为都是以研究所取得的科学证据为基础的，医学教育也不例外。

2循证医学指导下的临床肿瘤学教学

作为当今医学研究最关注的热点和难点，临床肿瘤学研究成果更新速度之快，研究内容之广令人目不暇接。相应的临床肿瘤学教学也成为了临床医学教学的重要组成部分。同时，随着科技发展，人们可以随时获取全球的医学信息。因此，既往以临床经验、推理和教科书理论为基础而进行的传统临床肿瘤学教学早已远不能满足时代的需求。在新时期的临床肿瘤学教学中，如何获取有价值的医学信息资源?如何合理运用相关医学研究证据?这些问题的答案成为教学的重要目的。因此，在临床肿瘤学教学中引入循证医学的概念，并将循证医学理念贯穿教学全过程的是顺应世界医学发展趋势的，也是满足现代医学教育要求的。

2．1指导学生寻找证据、解读证据、评价证据

在传统医学模式下，医学理论知识、个人临床经验、甚至直觉都是医生对患者进行诊断和治疗的依据，而对治疗的有效性评价则完全依赖于非实验性的结论。与之相对，在现代医学模式中，医生的临床决策是在循证医学证据的基础上融合个人临床经验而制定的［10］。循证医学要求每一项临床决策均应由现有“最好”的证据支持。然而，面对海量的文献，如何在众多的证据中去伪存真，找到最佳的证据?将证据分类、分级管理是行之有效的办法。因此，Cook等人提出了根据研究方法和统计学的应用程度，即根据证据可靠性，来衡量分级的评价办法。具体而言:I级证据可靠性最高，主要来自于高质量设计和实施的多项前瞻性RCT的综合分析结果，或是有明确结论的大样本RCT;II级证据有较高的可靠性，来自于严格设计和实施的前瞻性RCT的分析结果，但样本量较少;III级证据有一定的可靠性，主要来自于设计良好的前瞻性研究，如非随机的、单组对照的、时间序列、前后队列或配对病例对照系列等;IV级证据可靠性较差，主要来自于设计良好的非前瞻性或非随机性研究;V级证据可靠性最差，主要来自于个案报道和临床总结［11］。另外，临床指引(clinicalguideline)是获取信息较为便捷的途径，例如美国NCCN肿瘤指南是当今应用最为广泛的指南之一。正确、可靠、可重复和可更新是一个好的临床指引所应具备的条件。同时，好的临床指引还应具备临床可操作性和灵活性。目前临床指引的制定有三种方法:一是基于专家意见。专家具有丰厚的临床实践经验，对所专注的领域有深刻的理解，对科学证据能进行正确解读和合理解释，在决策过程中能够运用自身经验和学识来融合多方面意见。但是，专家意见是非结构化的，在进行医疗决策时无法完全做到自觉的、准确的和公正的选取最优证据。二是基于一致性方法。指的是针对某一临床问题，由持有不同观点的专家讨论而取得一致性意见，并形成对处理这类问题的推荐意见以供临床医生参照。该方法所产生的推荐意见属于正式的、结构性的指引。主要用于取得明显证据的实验室研究向临床实践过渡的阶段。三是基于证据方法。这类临床指引是通过汇总大量相关的系统评估结论，进而形成对某病种的临床诊治规范，以指导阶段性的临床行为。综上所述，临床肿瘤学教学中应该引导学生通过一定量的文献检索学会对循证医学证据进行分类、分级，依据证据评价方法对已获得的循证医学证据进行评价，针对不同的可靠性程度进一步解读证据。特别是在证据解读中，教学者应引导学生使用临床指引，结合临床实践将不同临床指引中的循证医学证据进行评价，从而得到对证据的具体解读，最终将这些证据应用于临床诊治。通过不断的练习与使用，学生学会了寻找证据，并且学会正确的解读证据、评价证据，才能进一步在肿瘤内科诊治决策中做到“循证”。

2．2循证医学在肿瘤内科学教学中的实施

2．2．1循证医学理论与肿瘤学理论结合在学习

临床肿瘤学期间应该安排合理的课时数进行循证医学的理论学习。具体可分为三个阶段开展学习:第一阶段学习内容囊括循证医学概念、意义、主要研究方法、文献检索方法等等，使得医学生对循证医学有理论上的充分认识，并且了解循证医学相关的主要研究方法，能够熟练应用文献检索方法。总体上做到能够通过文献检索找到循证医学证据，进而能够读懂循证医学证据，包括RCT研究、Meta分析、非随机对照研究、甚至是个案报道等等;第二阶段学习临床肿瘤学理论知识，在临床肿瘤学理论学习中会不断遇到已有可靠证据证实的肿瘤诊断及治疗知识，在这一学习阶段可以参照这些可靠证据来复习循证医学理论，并分析、学习、总结临床肿瘤学理论与循证医学理论之间的对应性和契合点;第三阶段学习循证医学指导下的典型临床决策。这一阶段的学习是对前两阶段学习内容的具体实践，教学者应带领学生针对临床中的具体问题，运用循证医学原理并结合临床肿瘤学专业知识进行证据检索，对获得的证据进行评判和解读，并在实践中结合临床指引进行具体的医疗决策。比如在肿瘤患者的营养支持治疗中，针对出现恶液质的患者，从人们的一般认知和生活经验上来讲应该给予静脉高营养治疗，但依据循证医学原理，查找循证医学证据可发现，有大规模RCT结果提示静脉高营养治疗会对患者肝肾功能造成的影响并且增加医疗花费。这样的学以致用不但提高了学生对医学的学习兴趣，也逐渐培养了学生在临床诊断与决策过程中善于利用循证医学来解决问题。因此，临床肿瘤学与循证医学这两项理论学习缺一不可，并要求两者相互融会贯通，促使在临床肿瘤学的实践中时刻贯彻循证医学的证据。

第10篇

关键词：循证医学；胸外科；临床带教；课程设计

胸外科学是一门重要的三级学科。教学过程中既要学生掌握大量的理论知识，又要掌握基本临床技能，有较强的动手能力，同时又要注意各学科之间的交叉。在传统的教学中，理论知识与临床实践结合不紧密，很多学生认为这门课枯燥，难度大，难以掌握，为了应付考试，往往死记硬背，而在临床实践中，难以与所学知识相结合，容易出现高分低能得情况。要培养高素质的学生， 必须更新教学法和教学内容，在保证学生掌握基本理论、基本知识、基本技能的基础上， 注意加强基础与临床的衔接。循证医学即遵循证据的医学，是现代医学领域新兴的临床医学模式，循证医学倡导以“最可靠的证据”来指导临床医疗实践，其目的足为患者提供现代医学证实的最理想的医疗服务。本文拟探讨将循证医学理论运用到胸外科临床带教课程设计中，以提高医学院学生的循证医学水平。

1 循证医学的概念

循证医学要求在临床实践中整合最好的研究证据，临床专业知识，患者价值观，从而形成最适合的诊疗措施，以获得最佳的临床结果和生活质量[1]。循证医学的核心是，任何医疗决策的确定都应基于临床科学研究所获得的客观证据。也就是说，临床医生所做出的任何有关疾病的诊断和治疗决定，医学专家们所制定的各种诊疗指南，政府部门制定的各项卫生决策，都要依据现有的最可靠的科学证据进行。

循证医学的实质是一个新式高效的终身学习的临床医学模式[2]。这就对医务人员的素质提出了更高的要求，如与患者和同行间沟通、交流的能力，从计算机上获取信息的能力，将基础科学应用于医学实践的能力，在处理疾病时会考虑社会有关因素的能力，学会在工作中考虑医学伦理和专业精神相结合的能力，具备衡量所获得信息正确性的循证医学的能力，感知自我能力和心理状况的能力[3]。

2 胸外科临床培养带教中体现循证医学理念

循证临床决策需要医患双方权衡治疗方案的利弊，医生必须了解治疗方案的利弊，各种直接或间接的证据，患者希望决策的方式等。因此要强调学生要查房的重要性，掌握患者的第一手资料。首先，要与患者交流，真实地体会临床医生的神圣与责任。其次，查房前认真阅读病历，仔细了解患者病史，熟悉患者各种相关检查，仔细为患者做好体检，以便及早发现问题，修正诊断，制定科学合理的手术方案。在查房过程中，提出明确的临床问题，并应勤于思考，善于在临床实践中认真观察、发现问题和提出问题，选择急需解决的问题。高等教育最主要的任务是帮助学生学会学习，不仅学习新的知识，而且学会提出问题，并进行独立思考，使他们获得终身学习的能力。要指导医学生在学科实习中要进行探索性、研究性的学习[4]。

胸外科解剖结构复杂，相应并发症多，不能把胸外科手术看做简单的基本操作，而是要进行科学的临床思维，查房也是是加强医患沟通，减少医患矛盾，构建和谐医患关系的重要途径[5]。

3 寻求“最佳”证据，制定“有据可循”、“有法可依” 的手术治疗方案

循证医学强调获取可靠的科学证据。在决定手术方案时，由于胸外科疾病多病情复杂，有时可能缺乏经实践证明切实可行的医疗原则，治疗指南，应强调可靠的科学证据，即“最佳证据”，真正做到“有据可循”。要根据各种文献，找出可靠的根据。要正确处理好最佳证据同现行的法律法规的关系， 从而为患者提供最合理合法的医疗服务。带教医生既要传授给学生临床经验，也要帮助学生建立临床思维，并培养其过硬的心理素质。

4 培养学生终身学习的理念

高质量的证据、高素质的医生和患者的参与是实践循证医学的关键高质量的临床证据是实践循证医学的物质基础，而临床医生是实践循证医学的主体。新的医学模式要求临床医生具备：①较高的理论水平及专业知识和技能；②一定的临床流行病学、统计学和卫生经济学基础；③较强的协作和交流能力；④专业技术的继续发展和提高。因为医学研究非常活跃，很少永恒不变的“真理”。现代临床医生应终身学习，随时更新知识，跟踪本领域最新研究进展，才能保证为患者提供高质量的医疗服务。而层出不穷的临床科学证据，只有为临床医务工作者所熟知和应用，才能对诊治产生有利影响。因此，要引导学生把精力放在学习上，利用实习阶段打牢医学实践基础。并在考试中加大实践内容，以此来巩固临床实习内容。

5 尊重患者权益

患者的参与医生的任何诊治决策的实施，都必须通过病人的接受和合作，才会取得相应的效果，如果病人不广合作和接受是不可能奏效的。循证医学的实施是要求医生充分地关心爱护病人，尊重病人的人权和正当权益，与患者建立起平等友好的合作关系，才能保证有效的诊治措施取得病人的高度依从性，从而产生最佳效果。在临床课程设计中，一定要灌输这种理念。比如在选择胸外科手术方案时，告诉患者各种方案的利弊，把选择的权利交给患者，在保证医疗安全的前提下，一定要从患者的利益出发，兼顾患者的意愿及经济承受能力，做出最让患者满意的方案。

总之，在胸外科课程的设计中，一定要引入循证医学教学理念，让学生积极主动学习，不仅要巩固理论知识，也要提高临床技能，培养学生临床思维的方式，并养成终身学习的习惯。

参考文献

[1]赵继懋.临床医学教学中应用循证医学的意义[J].中华综合临床医学杂志，2005，7(4):41-43.

[2]陶军，杨天德，刘禹莲等.循证医学与临床医学教学模式的改革[J].中华医院管理杂志，2004，20(9):549-551.

[3]秦孝智，关立克.循证医学理论在临床教学中的应用[J].中国医学理论与实践，2005，15(9):1314-1320.

第11篇

随着医学科学领域的飞速发展，现代医学模式正逐步从经验医学向循证医学转变。循证医学的理念已被医学界的主流思潮、病人和各级政府广泛接受，它的开展将对临床医学的发展起到不可估量的作用。循证医学(Evidence－basedMedicine，EBM)即“遵循证据的临床医学，循证医学的创始人之一SackettDL教授对其定义为：将病人的意愿和价值、医生的临床技能和经验以及最佳的研究证据三者有机结合，慎重地制定出对患者的诊疗方案，解决病人的临床问题[1]。其核心思想是医务人员应该认真地、明智地、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学研究信息来诊治病人。EBM强调证据是基础，任何临床医疗决策的制定都要以临床科研所取得的最佳证据为依据。实施EBM通常包括5个步骤，即通常所说的“五部曲”：一是确定需要回答的临床问题。二是证据检索。根据上一步提出的临床问题确定“关键词”检索文献，从这些文献中找出与临床问题关系密切的证据资料。三是严格评价证据。应用临床流行病学及EBM质量评价的标准，对证据的真实性、可靠性和临床价值作出具体评价，得出确切结论。四是在临床上应用最佳证据。根据病人的选择和临床经验,将最佳证据应用于临床实践，辅助临床决策。五是评估医疗效果。对证据应用的效果进行评价,以便在下一次实施中加以改进。其中，证据检索和证据评价是关键步骤，也最具有挑战性。

2医院图书馆在循证医学中的作用

据统计,国际上权威的生物医学文献数据库PubMed[2]目前含有2400多万条记录，并且每年增长约100多万条记录，而其中仅为15%～20%的医学文献蕴含科学证据[3]。面对如此浩瀚的文献记录，检索最佳证据并非易事，更何况临床医务人员工作非常繁忙，只能利用少量宝贵的时间进行文献检索和分析评价，时间不够充裕；另外，大部分临床工作者缺乏检索技巧，检索和利用医学文献的能力比较低,尤其是一些年长的未接受过系统的信息检索教育和培训的临床医生。因此，迫切需要一个专业的组织机构为帮助临床医师解决这些问题[4]。而医院图书馆有专门从事文献信息检索服务的工作人员，他们接受过专业的信息检索方面的训练，在检索能力和时间方面存在明显的优势，对参与EBM实践的临床医师来说，将是一种无价的智力资源[5]。图书馆在循证医学中的作用主要体现在以下几个方面。一是通过查找一次文献、二次文献数据库及循证医学数据库，有效地获取与某临床问题相关的发表和未发表的研究成果和医学证据。二是严格按照纳入、排除标准和证据分级依据以及科学的评价和统计方法，评价证据的正确性和有用性以及临床上的实用性。三是将综合分析的结果反馈给临床医师，指导临床决策。四是指导或协助临床医师检索证据[6]。目前，世界各国许多大型医院和高等医学院校的图书馆员正以各种形式积极参与循证医学实践活动，他们在EBM实践中的重要作用也日益显现[5]。我国医院图书馆在开展循证医学信息服务方面，多数还处于尝试或酝酿阶段，我院图书馆就是如此。本馆的部分工作人员是从其他岗位转到图书馆的，严重缺乏既具备扎实的图书、情报知识，懂得图书馆业务，又精通临床医学方面知识的专业人员，导致循证医学方面的信息服务无法深入，业务不好开展，目前仅仅对国际权威的循证医学数据库CochraneLibrary的系统综述进行文献编译，生成《循证医学文摘》，不定期在医院网站，供本院人员阅读使用。深层次的循证医学信息服务还有待今后进一步开展。

3医院图书馆开展循证医学信息服务的措施

循证医学作为一种崭新的医学模式,它的实践应用给图书馆的发展带来新的机遇和挑战，它需要的是能够回答具体临床问题的最佳证据，而不再是普通的临床医学文献[4]。医院图书馆工作人员如何应对挑战并提供全面的文献信息，参与循证医学实践，是每个医院图书馆面临的主要课题，具体应做好以下几方面的工作：

3.1扩大循证医学资源建设。医院图书馆开展循证医学证据检索服务的基本条件和根本保证是拥有丰富的循证医学馆藏数据资源。循证医学信息资源来源广泛，主要包括电子文献数据库、期刊、图书、各种指南及网站信息等，例如：CochraneLibrary，PubMed，中国生物医学文献数据库（CBM），中国知网CNKI，EMBASE，《循证医学杂志》和《美国医师协会杂志》等。目前，我国大多数的临床医院图书馆主要拥有综合性的医学文献数据库，缺乏专业的循证医学数据库，这将会直接影响图书馆的循证医学相关业务的开展[7]。因此，今后医院图书馆在EBM资源建设方面，应在经费许可的情况下，采取自购或资源共享的方式，重点采购高质量的核心期刊，引进临床研究证据数据库[8]，不断优化信息资源，完善循证医学数据库的建设；还可以建立循证医学信息导航网页，将分散无序的网络资源有序地呈现给读者，方便用户快捷地查找所需信息[9]，使医院图书馆循证医学信息中心的作用得到充分发挥。

3.2开展循证医学定题跟踪服务。随着循证医学的开展与广泛应用，全球每天都有许多新的科学证据出现，这些层出不穷的证据只有被临床医师熟知和应用，才能对疾病的诊治产生重大影响。然而，负责临床一线诊疗工作的医务人员一方面没有足够的时间检索文献，另一方面缺乏文献检索的技巧，导致不能有效地获取所需的临床医学证据，制约了循证医学实践的开展。在这种情况下，医院图书馆面向循证医学，主动地开展有针对性的个性化定题跟踪服务对临床医生和图书馆具有双重的意义。对于临床医生来说，可以从图书馆员那里直接获取国内外医学发展的最新动态，不但节省了查找证据的时间，而且加快了医疗的进程[10]。对图书馆来说，提升了图书馆的服务质量和服务层次[11]；同时，图书馆员在服务过程中针对遇到的问题，需要不断学习，在一定程度上提高了图书馆员的自身素质。因此，在循证医学时代，开展针对循证医学的定题服务是图书馆发展的必然趋势。我院图书馆自2010年10月开始为医院领导、各科室主任及科研课题负责人提供传统的定题跟踪服务。首先到各个科室下发定题服务委托单，再根据回收的委托单了解研究的课题名称、所需文献的范围、研究方向及主要关键词。图书馆根据读者具体的文献需求检索文献，并定期（每一或两个月）提供国内外最新的文献（包括全文、题录或文摘）。最新文献主要来源于PubMed数据库、《中国期刊全文数据库》、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库CBM等。其中，外文定题服务主要是利用PubMed提供的MyNCBI的订阅功能。在MyNCBI注册一个账户后保持登录状态，可以点击“SaveSearch”保存检索策略，并可以根据委托人的检索要求不断地修改检索策略,直到用户满意为止。保存检索策略后可以按照每天、每周或每月的频率设置更新周期。设置完成并保存后，PubMed便会定期将最新更新的文献以题录（Summary）或摘要（Abstract）的形式推送到用户预先设定的邮箱。图书馆员登录相应的邮箱，便可以查看PubMed发来的邮件，邮件中关于更新内容及更新的数量都有具体的描述。通常情况下PubMed发送过来的都是文献的摘要，免费的全文非常少,还要进一步去检索馆藏获取全文，最后再将获取的最新的全文文献及摘要通过电子邮件发送给读者。并与读者随时沟通，及时反馈定题服务课题变更情况。定题服务开展以来，得到了院里科研人员的广泛认可和一致好评。这些传统定题服务的工作经验为今后开展循证医学定题服务奠定了坚实的基础，接下来图书馆的工作重点将从传统的定题服务逐渐延伸到循证医学的定题服务,及时、准确地为临床医生提供最佳证据，使其尽快应用到临床决策中。

3.3创新服务模式，参与EBM实践。随着循证医学时代用户信息环境的不断变化，用户对图书馆的信息服务有了更高的需求。如何在海量的文献和信息海洋中筛选出最适宜和最有利的证据，并对证据的等级、准确性和实用性进行评价[4]，最终解决临床医师所面临的具体临床问题，是循证医学需要解决的核心问题，也是图书馆EBM信息服务工作的重点。因此，在循证医学环境下，图书馆必须转变服务模式，变被动服务为主动服务，根据临床医生需求，提供深层次、个性化的信息服务。美国莱姆伯（Lamb）在1972年的美国医学图书馆协会年会上首次明确提出了临床馆员(ClinicalMedicalLibrarian)的概念[12]。临床图书馆员需要主动走出图书馆，嵌入到临床一线科室，参与医生的日常医疗实践，如会诊、查房、病例讨论、学术活动等，积极融入临床医生的工作环境，更好地分析和解读临床上遇到的各种问题，有针对性地为临床医生提供高质量的情报信息服务。临床馆员主动深入临床而随时掌握临床信息需求，不仅大大节省了临床医生的时间，提高临床医疗工作的效率和质量，而且使图书馆的文献和信息资源得到了充分利用。目前，医院图书馆可以先从本院的国家级、省级临床重点专科开始，根据本馆的人员配备情况，为相应专业配备临床图书馆员，负责该专业的信息服务工作，满足其EBM服务需求。临床馆员制度的建立，不仅缩短了馆员和临床医师之间的距离，增强了他们之间的交流，还促进了馆员对临床问题客观正确的理解，快速实现将病因、诊断、治疗、预后各方面的临床情况转换为可以回答的问题形式。同时,为了获得高质量的科学证据、更好地临床提供服务，分管不同专业的临床图书馆员必须尽快掌握所负责专业领域的医学知识及英文专业术语，自身素质得到了迅速有效地提高[9]。

3.4加强循证医学知识培训。循证医学作为一种新兴的医学模式正在日益崛起。但是，根据调查显示，临床医师对循证医学知之甚少、认知和应用程度偏低，部分临床医生甚至未听说过循证医学[13]。“授之以鱼，不如授之以渔”，循证医学教育培训是在医务工作者中有效推广循证医学知识和培养循证医学思想、能力的重要途径。有研究者对临床医务人员的循证医学证据服务需求进行调查,结果显示90.7%的临床人员愿意接受循证医学相关知识和技能的培训[14]。因此，医院图书馆要通过多种形式，大力宣传循证医学的相关知识，图书馆员要积极参与EBM的教育和培训。培训的形式包括分期分批举办面向临床医师或EBM教职人员的短期培训班、学术专题讲座，增设循证医学相关课程，开展循证医学继续教育，在医院网页介绍循证医学知识、循证医学资源以及开设网上课堂等。内容包括网络检索技能培训、制定检索策略的培训、CochraneLibrary数据库的使用方法培训及证据评估等。在全院范围内建立起循证医学的学术平台，使全院职工尤其是临床工作人员充分掌握临床循证医学的思想和方法，提高他们的循证医学意识和知识水平[6]，促进循证医学的全面开展。

3.5引进人才，提升图书馆员的素质。循证医学实践要求医学图书馆员不仅要提供文献检索服务，还要参与文献处理的全过程，包括对文献进行阅读、筛选、分析和评价等，这对医院图书馆提出了更新更高的要求。医院图书馆员必须培养自己成为一个复合型的人才，才能为临床医疗和科研以至于教学提供优质服务。目前，我国大多数医院图书馆普遍存在人手不足和人员素质偏低的问题，在人员配备和人才培养上，还都需要进一步加强[7]。就本馆目前的人员配置而言，远远不能满足循证医学实践的需要，为配合循证医学实践的开展，应积极投入力量，为循证医学实践奠定坚实的物质基础和人才基础。医院图书馆一方面要引进专业人才，即不仅具备医学知识、图书情报知识、卫生统计知识及医学专业外语知识，而且能熟练的利用计算机进行网络文献检索的人员，快速而准确地为临床医师寻找到最佳最新的证据；另一方面，鼓励工作人员积极参加继续教育，树立终身学习理念。图书馆员要率先掌握循证医学的原理和实践方法,不断学习，经常参加业余进修和EBM的各种培训，到循证医学信息服务开展较好的医院图书馆走访、参观学习、实地考察，经常参与同行领域的各种学术交流活动等，来提高自身素质，进而在循证医学实践中，充分发挥医院图书馆员的专业技术作用，使临床医生能更方便地掌握科学证据，用于临床实践，为循证医学的发展创造条件[15]。

4结束语

第12篇

中图分类号: G642.44;R6 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)05-0954-02

循证医学(evidence-based medicine, EBM)是最好的临床研究证据与临床实践以及患者价 值 观的结合。EBM的核心是证据,强调临床医生要全方位收集证据、研究证据和应用证据, 用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的治疗方法指导医疗实践,使得临床 决策更加科学。

循证医学的提出,从根本上实现了从生物医学模式向生物―心理―社会医学模式的转变,这 种新的医疗模式反映了世界医学的发展趋势,代表了现代医学的前进方向,医学教育必须顺 应这一趋势。从临床教学的角度看,循证医学是一种与传统医学教育模式不同的教学方法, 是一种新的临床教育观。循证医学以问题为先导,循证、评价、决策的思维方式与近年推崇 的以问题为中心,启发式理论教学,创新设计型实验教学等现代医学教育思想相吻合。因此 ,必须在临床教学中引入循证医学的教学观念,培养学生正确的思维方式。

1 转变传统的教学理念

传统的灌输式外科教学模式强调以传授知识经验和技能为目的,较少重视人的积极性及创造 性。教材与教学大纲的编写和更新周期过长,教学内容陈旧,教科书多引用过时的经典和来 自于临床经验和逻辑推理的原则,缺乏大规模随机对照研究的验证。教学方法单一,多为填 鸭式,教师授课时只注重知识灌输,学生学习时死记硬背,这种教学方式容易养成学生仅仅 接受现成知识被动学习的习惯,不利于培养学生的创造性及自主学习的能力。现代医学的发 展日新月异,以往学习和掌握的技能必然很快过时,仅仅讲授以前的知识是不够的,现代的 医学工作者必须掌握不断学习更新知识的能力。因此,要转变教育观念。不仅应将知识 和经验传授给学生,更重要的是将循证医学的原则、严谨的思考问题和解决问题的能力教给 学生。强调不断进行知识更新,掌握最新医学证据,以指导临床工作,使学生掌握以问题为 基础的循证医学教育技巧和方法,由知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动者。

2 提高临床医生对循证医学的认识和应用能力

循证医学是当今医学教育的发展方向,在国外发达国家已经开展并取得明显的良好效果。我 国的循证医学还刚刚起步,循证医学教育只在少数高等医学院校开展,绝大部分临床医生对 循证医学知之甚少。因此,实施循证医学教育的首要工作是提高教学医院临床医生对循证 医学的认识。临床医生首先应该转变教学观念,积极通过继续教育实现自身知识体系的完善 和发展,更新和学习相关知识。通过循证医学实践,使临床医生自身的思维能力和模式发 生转变。掌握循证医学的思维方法,即以问题为中心,解决临床实际问题为目的的思维模式 成为终身学习的教育者,这样在临床带教中才能将循证医学的理念传授给学生。

3 在外科临床实习教学中引入EBM思想的教学模式

首先,帮助学生树立正确的循证医学理念,引入EBM的原则,帮助学生掌握正确的循证医学 方法。循证医学教育的一个重要方面就是训练学生如何发现问题、分析问题并努力解决问题 。按照EBM的步骤进行具体实施,培养学生应用EBM的思维习惯。最后指导学生在临床实践中 正确应用循证医学。

其基本步骤如下:①提出临床问题:随着医学科学的发展,疾病的复杂性,需要解决的 问题越来越多,如病因、诊断方法、治疗手段、患者的经济情况及治疗效果等。②收集 证据:根据提出的问题查询现有的最佳的临床研究证据,尤其是多中心大样本随机对照实验 的结果与结论。③评估证据:对检索结果进行综合分析与评价,并研究证据的真实性、 可靠性,对临床实践的重要性,然后作出高层决策。④实施证据:临床医生将其应用于 患者,解决临床情况和临床专业知识问题如诊断、治疗等,并对以上措施作出综合评价。笔者在外科临床教学中对学生按照实习小组进行了循证医学的训练,各组学生在带教教师的 指导下,提出外科相关问题,按照循证医学的方法进行了查询分析以及判断,对照书本知识 提出了自己的见解,通过循证医学知识的训练,使学生初步掌握了主动、积极、高效的 临床思维方法。

在实习阶段通过对患者的病史、体征、各种检查发现并提出有关疾病预防、诊断、预后、治 疗、病因等方面需要解决的问题,然后按照解决问题的需要,指导学生采用正确的检索策略 和途径全面地寻找相关证据。根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则,严格评价研究 证据的真实性和临床价值,帮助学生运用研究证据并结合临床专业知识及患者的选择指导医 疗决策。

第13篇

循证医学其核心思想是任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据，培养医学生分析判断和解决问题的能力，从而实现高效终身学习的良好临床医学模式。现跟踪报道笔者所在学校的临床毕业实习生，应用循证医学的教育模式优于传统医学教育模式，使临床医学生掌握主动获取新知识、新技术的方法，培养学生具有创造性思维能力，达到循证医学教育的效果[1]。

1资料与方法

1.1一般资料

128名应届医学毕业生，随机分为试验组(EBM组)和对照组，各64名，两组学生平时学习成绩无明显差别，两组学生使用材，教学课时相等。临床带教老师资历相当，便于临床比较。

1.2方法

对照组采用传统教学的教学方法，教师偏重知识和技术的传授，不注重学生的潜在思维和创造能力的培养，只是你教我学的模式。试验组(EBM组)采用以学生为中心的教学法，培养学生具有创造性思维能力，培养学生循证医学思维能力。

1.3循证医学的科学性

(1)注重临床实践，一切从患者的利益出发，以患者为对象，科学地提出问题。用循证医学思维探索问题，寻求科学有效的方法，来解决患者的实际问题，也是培养医学生循证医学思维的最终目的。

(2)从传统你教我学的模式改变为自主学习，循证医学教育要求培养学生分析问题、归纳问题，启发学生主观学习的欲望和能力，教会学生理论和实际相结合，开拓潜在思维，科学的解决问题。使学生养成自主学习的习惯。可以充分调动学习的主动性和积极性以解决学习中的实际问题。

(3)改变了经验式的传授知识和技能的医学教育模式，循证医学是以问题为基础新的教育模式，要求学生主动学习，专心研究，考察论证科学依据，用循证医学思维诊断治疗疾病，从而实施科学有效的个体化治疗。

(4)融洽了医患关系“，以患者为中心”的循证医学医疗模式的引进，体现了患者重要性，使患者心情愉悦，积极配合，对疾病的治疗起到非常积极的作用，使患者增加了自信，体现了自我价值[2]。

2结果

试验组在理论与实践技能上成绩明显优于对照组，病案分析能力强，病历书写规范，知识面全，具有科学思维能力，解决问题能力强，临床教学成绩显著。

第14篇

循证医学是遵循科学证据的临床医学模式，是研究如何合理、正确地利用最新的相关信息(证据)进行临床决策的一门科学［1］。简单地说就是“遵循证据的医学”，也有学者称之为“证据医学”、“求证医学”或“实证医学”等，我国大多习惯称之为“循证医学”。著名临床流行病学专家、EBM的创始人之一SackettDL教授将EBM定义为“谨慎、准确、明智地应用所能获得的最好的研究证据来确定患者的治疗措施”［2］。其核心思想是:任何医疗决策(如:医生开处方，制定治疗方案或医疗指南，政府机构制订医疗卫生政策等)都应基于客观的临床科学证据，根据现有的、最可靠的研究结果(如:大样本随机对照试验(RandomizedCon-trolledTrials，RCT)和对RCT进行的系统评价(SystematicReview，SR))进行，证据及其质量是循证医学的核心。循证医学强调临床研究证据、医师临床经验和患者选择三者的有机结合，要求每个临床医师随时追踪最新的、可靠的、有效的证据，并用于实践。EBM在不排斥基础研究证据的同时，更强调以人为主的临床研究证据，特别是以患者为中心的诊断、预后、治疗、预防及康复等方面的高质量的临床研究证据，并较好地提供了快速获取所需科学证据的途径。同时，注重医师长期积累的、有效的临床诊疗经验。此外，循证医学还注重大样本随机对照“金标准”对干预效果的评价以及终点判定、生活质量、重大事件评价，其采用荟萃分析处理临床研究资料、通过系统评价方法得到客观的数据，提供科学证据等［3］，为解决多因素的医学问题进行积极地尝试并提供有效的措施。

2中医药标准化

随着知识经济时代的到来，标准化越来越成为国家发展的重大战略任务之一，所谓“得标准者得天下”，谁拥有了标准谁就掌握了行业发展的主导权和话语权。中医药是我国的传统特色优势领域，也是我国为数不多的几个具有自主知识产权的民族产业之一。建立中医药技术标准体系，使技术标准成为提升我国核心竞争力的坚实技术基础，是我们面临的重要课题之一。

2．1中医药标准化研究的现状

中医药标准化是提高中医药国际竞争力的重要手段，其在加速中医药现代化、国际化进程、提高中医药国际竞争力等方面发挥着越来越重要的作用。近年来，国内外纷纷开始了对中医药标准主导权的争夺战，都加强了对中医药标准的研究和制定力度，相继制定了一批与中医药临床、科研或管理相关的指南或标准。我国自上世纪80年代以来，中医药标准化工作不断深入，并取得了一定成绩。目前，我国已把中医药标准化、规范化工作列入了国家“十一五”发展规划，并将此作为今后一个时期的重点战略任务。设立研究专项对中医技术方法进行创新性研究，如“十一五”国家科技支撑计划“中医药标准规范技术体系研究”项目中“中医标准制定方法与共性技术的示范研究”，为开发适宜中医药标准的共性技术做出创新性尝试。在中医药标准制定方面，国家标准管理部门、国家行业管理部门、全国有关学术组织、地方有关部门颁布的中医药相关标准规范已达200余项，其内容涉及病证分类、诊断标准、诊疗指南、疗效标准及针灸穴位等多个方面，如:《中医临床诊疗术语》、《中医证候名称与分类代码》、《中医病证诊断疗效标准》、《中医证候规范》、《中药新药临床研究指导原则》等，这对我国掌握中医药以及传统医药国际标准制定的主导权和话语权具有重要意义。

2．2中医药标准化研究面临的问题

我国中医药标准化研究取得的成绩固然令人欣慰，但形势仍十分逼人。一方面，近年来一些经济发达国家凭借其强大的经济和科技优势，在国际上大造舆论，大肆去“中国化”。如将针灸穴位命名采用简单的“数字编号”，将其以中医药为母体的传统医学体系命名为“东方医学”等，采取各种形式和途径与我国争夺针灸、中药、中医基础术语等国际标准制订的主导权。另一方面，我国中医药标准化研究起步较晚，尚存在组织管理不统一、标准制定不规范、多种标准并存、科研设计质量不高、缺乏符合中医特点的方法学工具等问题。在中医药标准制定和评审的技术方法上，多是模仿借鉴国外经验和国际成熟的技术方法，缺乏自主创新。因此，积极探索建立适合中医药特点的创新性方法学技术，开展中医药标准化的研究和制定工作，对促进病名证候标准化、诊疗规范标准化、疗效评定标准化和中药质控标准化，具有重要的实践指导意义和价值。

3中医药标准化如何实践循证医学

循证医学及其信息资源已成为医学研究的重要依据，在中医临床和科研中运用循证医学是中医药发展的必然选择。为加快推进循证中医药学的发展，建立起既符合现代生命科学要求，又突出中医药特色，能够被现代医学接受和认同的中医药标准化体系，个人认为目前需要认真做好以下几方面的工作。

3．1坚持病证结合，中西医结合

辨证论治是中医学认识、诊断和治疗疾病的独特途径和方法，是中医学的灵魂所在。在传统中医辨证论治的思想中有着循证医学的雏形，如中医的证候，其中“证”是“证据”，“候”是外观表现，其诊疗过程就是从四诊获取信息、证据，并根据这些证据进行辨证施治，但终未能形成以证据为前提去处理临床问题、指导临床决策。辨证论治的核心环节是对“证”的认识和把握水平。传统意义上，“证候”是疾病过程中某一阶段病理本质的综合反映，在宏观上表现为特定的症状、体征(舌象、脉象等)的有机组合，是从整体观出发对疾病内在变化的概括。同一“证”可以出现在多种疾病当中，而同一疾病也可表现多种“证”，如冠心病心绞痛，按中医辨证属气虚血瘀，但“心力衰竭”、“胃食管反流病”、“骨质疏松症”、“干燥综合征”、“脑梗死”、“脑出血”等亦可辨证属气虚血瘀，这使得非谙于中医之道者无所适从。因此，证候标准化的重要途径是坚持病证结合、中西医结合，选择中医治疗相对有优势的现代病种作为证候规范化、标准化的切入点，按照“以病辖证”原则，将中医的“证”限定在西医的“病”的范畴，以使疾病的中医药治疗和研究在可控的条件下进行，这不仅为中医药科研和国际交流带来诸多的便利，而且可为循证医学客观证据的获取创造前提条件。

3．2坚持主、客观指标相结合

中医学与循证医学都遵循证据，注重实践，具有整体观念。中医学的辨证以症状、舌象、脉象等一系列主观指标或软指标为依据，注重证候疗效和患者主观感受，在很大程度上有赖于个人经验。现代医学强调的是生物学指标，即所谓客观指标或硬指标，主要包括实验室检查结果和体征发现，诸如三大常规、肝肾功能指标、X线、转氨酶、血糖、血压等。循证医学则强调主、客观指标相结合，重视与患者密切相关的临床指标，如病死率、致残率、生存期、生活自理能力等以及心脑血管系统的重要临件，如急性心肌梗死、脑卒中、猝死等作为主要的结局指标，并十分重视对患者主观感受、功能状态、生存质量和卫生经济分析的评价，而不是单纯的实验室或影像学等中间指标的改变。中间指标只有在被证实与真正重要的临床结局具有相关性、并确定是由于治疗所带来的结果时才具有意义。因此，主、客观指标的结合，促使人们对疾病的认识从宏观到微观，从机能到形态更加广泛、深入，同时对循证医学证据的收集也更加全面、系统，有利于实现中医诊疗的客观化、标准化。

3．3建立临床疗效客观评估体系

中医药的生命力就在于其疗效，而疗效的确切性是疗效评估的关键。中医药专家宝贵的临床经验只有依靠RCT的严格验证，才能转化为最佳的客观依据。目前，中医临床疗效在一定程度上具有很大的随机性，缺乏规范统一的、大家较认可的疗效评定标准，证候或疗效判断指标难以规范化和测量，疗效指标多为临床症状描述，缺乏长期随访的客观终点指标。如有些疾病可以自愈或自然缓解(如胃炎、溃疡性结肠炎等)，有些是心理暗示作用的心理疗效，更有一些所谓的“人情疗效”、“面子疗效”。因此，必须引入循证医学方法，应用循证医学的方法评估中医药疗效，临床观察中必须严格遵循大样本、多中心、随机、对照、双盲试验，注意采用客观疗效观察指标，实事求是，严格地进行观察，以排除各种干扰和误差，形成高质量的临床研究证据，只有这样才能使中医临床疗效的评价建立在牢固的科学证据之上，以保证医疗技术标准的先进性和科学性。

3．4放弃偏见，注重联合

循证医学中大样本、多中心的随机对照实验(RCT)方法，是评价一种治疗措施的最佳方法，也是该疗法有效性和安全性最可靠的依据。利用RCT方法，可以进行荟萃分析或作系统评估，即系统全面的收集全世界所有已发表的临床研究文献，筛选符合质量标准的RCT进行定量分析，从而得出最可靠的结论，大大缩短该领域的研究周期，促进学术进展。长期以来，中医学的临床研究论文大多为个案报道、经验总结和病例总结，研究设计质量不高，随机对照试验较少，疗程不规范，样本数量少，可重复性低，检测指标不明确，对不良反应观察很少，发表偏倚等问题。这些问题严重影响了研究结果的可靠性、可信性，阻碍了中医药标准化和现代化进程。因此，我们应该克服学派之争和门户之见的传统陋习，组织国内外多方力量，联合攻关，对重大疾病的中医药综合治疗方案的有效性进行大样本、多中心的RCT研究，只有这样才能真正加速中医药走向世界的进程。

第15篇

关键词:循证医学;循证医学实践;教学改革

循证医学又称循证医学实践是一种新的医学实践形式，是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，兼顾经济效益和价值取向，进行医学实践的科学。[1]其核心思想是须在当前最佳的证据基础上建立并且制定全面的临床相关实践的决策，在这个过程中，应当将医务人员个人经验与临床证据结合患者的实际情况和意愿三个方面有机地结合起来。虽然这个学科兴起至今不过二十余年，但以其对问题科学辩证的思考方式、多学科融合和跨地域合作的实践模式，使其在短时间内迅速渗透到150多个国家和地区的医疗卫生领域和医学教育各个方面，为临床医疗决策的科学化，提高医疗质量做出了巨大的贡献[2,3]。因此循证医学被《英国医学杂志》评为20世纪医学领域最具影响力的创新和革命之一。由于循证医学属于舶来品，国外对于循证医学教育起步较早，如美国超过20%的大学在2000年以前开设循证医学课程，随后英国、澳大利亚等国家也将循证医学设置为医学生的必修课程。[4]现有更多的国家在不同层次医学生或继续教育课程中引入了循证医学。在我国中医领域最早接受临床流行病学和循证医学培训的是四川大学华西医院中医科和广西中医药大学。我校在中医学专业本科生中开设“循证医学”课程时间较短，尚处于摸索阶段。笔者在带教的过程中的一些感悟总结如下，希望为中医学专业循证医学教学改革提供参考依据。

1开课的必要性

中医学已有数千年历史，具有独特的理论体系和显著的临床疗效，为人类的繁衍昌盛做出了巨大的贡献,但中医疗效评价的科学性是中医现代化和全球化的瓶颈问题。循证医学属于临床实践的范畴，其核心思想是临床医生在对病人进行诊治时，应充分掌握当前所能获得的最佳科学证据，任何决策均建立在科学证据的基础上，结合当前的医疗环境和条件，同时考虑患者的价值观及愿望，从而体现以患者为中心的医疗服务宗旨。循证医学实践的方法被广大医务工作者及国家卫生行政部门所接受，目前临床疾病相关指南、国家卫生政策的修订等都基于循证医学的评价方法。随着社会的进步和医疗卫生水平的提高，人们对中医专业人才的培养提出了更高层次的要求。为了推动中医药走出国门被更多人认可，加快国际化和现代化的进程，促进中医模式从传统经验型向科学型转变，中医领域的临床、科研人员逐步认识到用科学的方法对临床问题进行分析与决策的能力是非常重要的。但特别需要引起重视的是，中医学有着独特的理论体系和丰富的临床实践经验，因此在中医学专业学生中开展循证医学教育有其特殊性，切不可照搬西医院校的方法和内容。在中医药领域进行循证研究应在其基本理论框架内进行，同时借鉴现代流行病学研究方法。对中药评价不能忽视中医药的特点，有效性评价应根据中药的功能主治选择目标病症，重视以病统证、病症结合的评价，既符合中医理论，也能为西医和国际认可，有利于国际接轨。[5,6]循证医学能帮助中医药鉴别和确认中国传统医学中真正有价值的部分，让其走出国门为更多的国家和地区所接受,得到更好的继承与发展，因此对于现代中医学专业的学生，走上临床前学习循证医学相关知识是十分必要的。

2课程设置时间及课时量

我校于2016年下半年将循证医学引入中医学专业四年级本科生的课程体系当中，属于专业限选课，每周一次，每次2学时，共8周16学时。目前不同的学者针对课程设置时间意见不一，主要有4个时间段：低年级、实习前一学期、实习期间和实习后段。[7-9]虽然有作者认为在低年级学生中介绍循证医学原则上可以鼓励学生采用批判性的思维考虑在临床轮转时所进行的治疗和临床决策，并且可以鼓励学生学习医学基础课程。[10]但笔者认为中国低年级的医学生课程任务较重，除了要学习医学基础课程外，还需要学习很多公共必修课，使得学生可以用于实践的时间很少。而循证医学这门课本身注重的是实践，因此在实习前开设循证医学课程，可以促进学生在实习期间经常运用循证医学实践的相关方法，阅读科学期刊频率也会大为增加。而且这个阶段的中医学专业学生已经修完卫生统计学、预防医学和医学科研方法等课程。有研究表明，有一定流行病学及统计学基础的同学对循证医学部分相关章节内容的理解明显比没有学习过流行病与卫生统计学知识的班级的同学课堂反映好。[7]

3教学过程及考核

由于本门课程课时量较少，因此针对中医专业本科生课堂教学旨在让其了解循证医学实践的基本概念、操作程序和方法，建立循证医学实践的思维模式。因此为中医学专业本科生编订的教学计划中教学内容主要有：循证医学基本概念、提出临床问题、循证证据及其检索、证据评价、系统综述与Meta分析。就教学方法而言，国内外循证医学教学常采用方法有讲授法、以问题为基础的小组讨论、小组学习、杂志俱乐部等方式。[11]鉴于我校的课时限制和大班授课的客观情况，为避免上大课时老师“一言堂”，学生“一听而过，听完就忘”的现象，本门课程采用课堂讲授及案例分析相结合的形式。授课分两部分，前半部分以老师讲解为主，给学生介绍循证医学的相关知识，其中贯穿一些历史上的经典案例。第二部分以学生见习中感兴趣的研究课题做具体案例，结合所学习的临床知识来进一步巩固循证医学实践的基本步骤“提问-索证-评证-用证”。由于是大班授课，案例讲解多采用学生先阅读和讨论，最后老师指导的形式，特殊问题课后单独指导，从而帮助同学们掌握和巩固循证医学实践的相关方法，培养循证医学辩证的思维，达到教学目标和要求。目前，考虑到该门课程学习的重点在于实践，因此我校对该门课程的考试方式主要采用报告考核的形式，4~8位同学组成一个小组，选取见习过程当中遇到的感兴趣的临床案例，开展“提问-索证-评证-用证”的循证医学实践，并将实践过程及收获整理成报告的形式上交。由于我校实际情况限制，目前授课都只能采取大班授课，这样的考核形式在一定的程度上补充了学生“实践”的不足。总体来说，我校中医学专业本科生循证医学教学目前受师资力量、实习医院条件及其他因素的影响，还有很多不足之处。如何将循证医学的方法与中医理论体系进行有机结合开展教学工作还需要更多的院校、教学医院、教师和学生共同尝试、摸索、创新以及不断总结和完善.

参考文献

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[2]SACKETTDL.Evidence‐basedmedicine[M].WileyOnlineLibrary,2000.

[3]李幼平,李静,孙鑫,等.循证医学在中国的起源与发展：献给中国循证医学20周年[J].中国循证医学杂志,2016.16(1):2-6.

[4]张鸣明,李幼平.循证医学的起源和基本概念[J].辽宁医学杂志,2001.15(5):225-7.

[5]李廷谦,刘雪梅,张鸣明.中文期刊发表的中医药系统/Meta分析现状调查[J].中国循证医学杂志,2007.7(3):180-8.

[6]李幼平,吴泰相,刘关键,等.中国循证医学中心促进中医药现代化的策略[J].中国循证医学杂志,2007.7(3):159-61.

[7]邱红燕.医学本科生循证医学教学的几点体会及思考[J].教育教学论坛,2015(9):194-5.

[8]王琰.关于开设临床医学本科生循证医学课程的探讨[J].中国科技信息,2012(5):139.

[9]黄鹏,李譞超,陈宝,等.南昌某高校不同层次医学生对循证医学的认知、需求和评价[J].卫生职业教育,2013.31:117-9.

[10]SRINIVASANM,WEINERM,BREITFELDPP,etal.Earlyintroductionofanevidence-basedmedicinecoursetopreclinicalmedicalstudents[J].Journalofgeneralinternalmedicine,2002.17(1):58-65.