儿科急诊医学范文

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第1篇

郑州市中医院检验科，河南郑州 450000

[摘要] 目的 探讨血液细胞形态学检查在儿科诊断中的意义。 方法 对该院2014年2月—2014年9月收治的267例患儿的静脉血标本进行血涂片形态学检查，分析检验结果与患儿病种的关系。结果 267例患儿中有213例经镜检后显示异常，占复检人数的79.77%。213例镜检异常的患儿中，呼吸道疾病占44.60%，消化系统疾病占21.60%，传染病占16.09%，血液系统疾病占11.27%。常见传染病中患儿异型淋巴细胞比值为3.29~7.04。 结论 不同疾病患儿的细胞形态均有特定变化，血液细胞形态学检查在儿科疾病诊断中具有十分重要的参考价值。

关键词 儿科疾病；诊断；血液细胞形态学；检查；价值

[中图分类号] R59 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）01（c）－0185-02

[作者简介] 张静（1986.5-），女，河南郑州人，本科，初级检验师，研究方向：血液细胞学。

血液细胞形态学检查是临床上血常规检验的一项重要内容[1]。血常规检验中的细胞是由骨髓和其它造血组织经过一系列的分化、增殖、成熟过程，释放入血液中。该次研究的血液细胞形态学检查内容包括白细胞（WBC）、淋巴细胞百分率（L%)、红细胞（RBC）、嗜酸性粒细胞百分率(E％)、 血小板（PLT）等检查。各种血液疾病和细胞的异常情况有很大的相关性。虽然自动化血液分析仪已得到广泛普及，减少了劳动强度，提高了临床检验效率与检验的精确度，但是它不能替代显微镜下的血液细胞形态学检查[2-4]。血液细胞形态学检查不仅能直观分析细胞外部的形态变化，还能直接观察细胞内有无核仁、核的大小形状、胞浆着色性、染色质粗细等各种内部结构及形态变化，鉴别区分异常细胞。因此血液细胞形态学检查是疾病诊断与鉴别的重要手段[5]。尤其是在儿科疾病中，患儿细胞变化非常特殊，镜下的血液细胞形态学检查与准确的结果分析在儿科疾病诊断中显得尤为重要。该研究通过分析该院2014年2月—9月收治的267例患儿血液细胞形态学检查结果，来了解儿科疾病中血液细胞形态学特点，为儿科临床疾病诊断提供血液细胞形态学的相关信息，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院收治的需要复检的患儿267例，男145例，女122例，年龄15 d~11岁，所有患儿的血标本都是经自动化血液分析仪检测后需要进行血涂片镜检复查的。疾病诊断标准参照《诸福棠实用儿科学》[6]。复检标准参照参照美国临床和实验室标准化协会及国际实验血液学学会推荐的国际血液学实验室“41条血细胞复检规则”[7]。

1.2 方法

采集患儿的静脉血标本，制作血涂片。快速将绿豆样大小的血滴熟练且均匀地推成宽18~20 mm，长25~35 mm的血片，进行瑞氏姬姆萨染色，具体的血涂片制作及染色过程严格遵守临床检验操作规范进行。复检的内容包括： 血小板（PLT）数量、形态与聚集现象，白细胞（WBC） 数量与分类、 形态，红细胞（RBC）形态、 大小与染色，血小板数量、形态、分布情况，粒细胞形态(空泡变性，Dohle体，退行性变，中毒颗粒，核棘突等)，寄生虫类型（疟原虫、弓形虫、杜利氏体、附红细胞体、微丝蚴等），淋巴细胞形态等。

1.3 统计方法

采用spss14.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，用[n（%）]表示，计量资料采用t检验，用无数 标准差表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同疾病类型的患儿镜检血液细胞形态学特征

267例患儿中有213例经镜检后显示异常，占复检人数的79.77%。213例镜检异常的患儿中，呼吸道疾病（上呼吸道感染，支气管炎，肺炎支原体感染）占44.60%，消化系统疾病（传染性肝炎，胃炎，腹泻）占21.60%，传染病（病毒性传染病，细菌性传染病）占16.09%，血液系统疾病（急性淋巴细胞白血病，缺血性贫血，地中海性贫血）占11.27%，其他占4.69%。具体疾病的细胞形态学特征及所占复检人数比例，具体见表1。

2.2 常见传染病中患儿异型淋巴细胞比值

流行性感冒患儿异型淋巴细胞阳性率为6.10%， 传染性单核细胞增多症患儿异型淋巴细胞阳性率为7.04%，肺炎支原体患儿异型淋巴细胞阳性率为4.23%，均以 Ⅰ、Ⅱ 型为主。手足口病患儿异型淋巴细胞阳性率为3.29%。见表2。

3 讨论

血液细胞形态学检查时观察红细胞、血小板、白细胞的形态与数量有无改变。特别是白细胞形态的改变，主要为淋巴细胞的三种异型及中性粒细胞毒性改变等[8]。患儿若出现不明原因的出血、贫血、黄疸、发热和不易控制的症状，临床上应做血液细胞形态学检查，通过细胞形态变化来排除与明确诊断某些疾病。

研究发现，感染性疾病患儿血细胞数量及形状多为异常，病毒性感染患儿的M%、L%均有所升高，并发现有幼稚粒细胞与异型淋巴细胞，细菌性疾病患儿的白细胞数量增多、核左移与发现有幼稚粒细胞。腹泻及病程较长的消化道疾病患儿多有轻度RBC改变（主要为大小不均）。导致患儿需要复检的按检出例数由低到高排列依次为：巨大PLT、原始细胞、有核RBC、PLT聚集、异型淋巴细胞、未成熟粒细胞。由表1可见，肺炎、上呼吸道感染、支气管炎等呼吸系统疾病（占44.60%）以中性粒细胞大小不均、杜勒氏小体、空泡变性、中毒颗粒变性为主的中性粒细胞毒性改变，提示有重度细菌感染。患儿消化性系统疾病以腹泻为主，占到18.62%，患儿因生长发育迅速容易发生营养不良性RBC形态改变，L%相对升高。

研究还发现，当患儿发生感染时，中性粒细胞增多增大，且发生核左移，且核左移越重显示感染程度越重。当患儿感染严重时，发生严重核左移，如白血病患儿，有白血病细胞且核左移严重。同时，患儿中性粒细胞分叶过多，发生核右移，且中性粒细胞胞浆中有大小不一、数量不等的空泡形成，有大小不一的紫黑色颗粒出现，中性粒细胞胞体肿大退行性改变。

通过显微镜观察，淋巴细胞在患儿受到细菌或病毒感染时，出现组织或浆细胞样改变，幼稚单核。且红细胞体积变化与贫血类型相关，巨幼细胞性贫血为大细胞，地中海贫血或缺铁性贫血为小细胞，且缺铁性贫血患儿的红细胞形态改变，表现为红细胞中央染色区扩大明显，形态大小不一[9-11]。该研究中患儿的贫血为地中海贫血和缺铁性贫血（占11.27%），红细胞体积较小。血液寄生虫可通过血液细胞形态学检查来进行明确诊断，阳性显示有寄生虫，该研究中，所有患儿中并没有发现阳性病例。由表2可知，手足口病患儿异型淋巴细胞阳性率为3.29%， 以Ⅰ型异型淋巴细胞为主， 因此需要重视异型淋巴细胞形态单一且数量少的情况。其余传染病均以Ⅰ、Ⅱ 型为主，Ⅰ、Ⅱ 型异型淋巴细胞核可呈圆形、 椭圆形、 不规则形的异常形态，增强细胞结构复杂性，导致自动化血细胞分析仪误判为单核细胞，因此应引起重视。

该研究进行复检的患儿均参照复检标准，由全自动分析仪检测后有警示标志的，这减少了临床检验工作的工作量。但全自动分析仪对传染性疾病导致的白细胞幼稚细胞、有核RBC、异型淋巴细胞等识别能力差。

总之，患儿血液细胞形态和数量的改变均可提示不同疾病。对复检标本进行认真的显微镜形态学检查，可在一定程度上减少漏诊、误诊的几率，在儿科疾病诊断中具有十分重要的参考价值，能为临床诊断、治疗提供科学依据。

参考文献

[1] 张芹.血细胞形态学检验在儿科疾病诊断中的重要意义[J].中国保健营养：中旬刊,2014,24(2):756.

[2] 陈艳.血细胞形态学检查对疾病诊断的临床价值[J].河南医学研究,2013,22(6): 900-901.

[3] Sarawut Saichanma,Sucha Chulsomlee,Nonthaya Thangrua,et al. The observation report of red blood cell morphology in Thailand teenager by using data mining technique[J].Advances in hematology,2014,20(14):93.

[4] Zini G,d′Onofrio G,Briggs C . ICSH recommenda-tions for identification,diagnostic value,and quantitation of schistocytes[J].Int J Lab Hematol,2012,34(2):107-116.

[5] 石红梅.浅谈血细胞形态在疾病诊断中的重要性[J]. 实用检验医师杂志,2012,4(4):256-258.

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[7] Eric M Strohm,Elizabeth S L Berndl,Michael C Kolios.Probing red blood cell morphology using high-frequency photoacoustics[J].Biophysical journal,2013,105(1):59-67.

[8] 叶巧国.外周血细胞形态学检查结果分析与临床应用[J].检验医学与临床, 2012,9(4):433-434.

[9] Erin M Miller,Robert B Hinton.A pediatric approach to family history of cardiovascular disease: diagnosis, risk assessment, and management[J].Pediatric clinics of North America,2013,61(1):187-205.

[10] 贾红英.骨髓增生异常综合征与贫血性疾病骨髓及血细胞形态学比较分析[J].中国现代医生,2014,52(21):61-63,69.

第2篇

1 原因探讨

从表层现象来看，导致儿科停诊原因不外乎医生缺口大和无法正常应诊。缺口大的直接原因被普遍归结为:儿科岗位累、烦、危、穷。这也是目前医疗现状的缩影。2012年中国卫生年鉴显示:全国每千名儿童只有0.43位医生，同期美国的数字是1.46。我国儿科医生缺口达200 000之多，而我国医学院校每年培养的儿科医生仅仅1 800人。也就是说中国要满足这个缺口需要医学院校以这样的规模连续培养培养111年。如果以目前的培养条件，加上医生的自然更替，这是个无法弥补的缺口。相信随着二胎政策的落地这个缺口会更大。那么，深层次的原因究竟是什么?大概包括如下几个方面:主观方面的原因和客观方面的原因;医方和患方的原因;院校教育和继续教育的原因;制度安排的错位和经济发展不平衡的原因。

1.1 主观方面的原因

基于儿科医生劳动强度大，职业风险高，收入低，人格和安全无法保障，许多学生及家长潜意识里认为:我们需要医学，但我们拒绝学医;即使选择医科也会首先把儿科排除在外。进入研究生教育阶段的医学生都经过了本科的见习和实习阶段，对儿科医生的工作和生活状态的了解也是他们主动摈弃了献身儿科医学事业的决心和愿望。

1.2 客观方面的原因

随着我国社会的深刻变革和经济的快速发展，人们的价值取向和人生观也相应发生了变化。医学、医疗的市场化和国家在医疗卫生行业的投入相对不足，加上经济发展的平衡导致医患矛盾突出。前几年对儿科专业的合并或取缔，客观上也造成了学校培养的专业儿科医生明显减少，选择儿科专业的医学生也相应减少。

医院和患者的原因。医院在目前体制下，实行的是差额补偿制度。因此创收成为多数公立、非公立医院的内在动力。收入的多少与工资福利挂钩而非工作量，或者说是高质量的专业服务提供的多少。因此管理者按照医疗服务为主要考评指标和分配依据的动力不足，造成儿科医生地位低下，不受重视;儿科的软硬件投入不足。患儿及家长由于对患儿的倍加关注，不仅仅是对医疗服务本身的质量苛求无以复加，而且对医疗服务的过程体验也吹毛求疵一“我花钱了，你就要给我看好，给我好好看”。一个医疗过程的完成往往需要走遍数家医院之后才有可能最终完成。对待医生的态度易于表现出苛责、鄙视甚至敌视、仇视。对待这样一个被戏称为“哑科”的专业，一脚医院，一脚法院，令儿科医生身心俱疲。

制度安排的错位。中国的公立医院，并不总是扮演者公益的角色。而私立医院逐利需求是资本的必然属性。因此二元化的设计，致使优质、高效的医疗卫生服务某种程度上打了折扣。打了折扣的服务绝对不是患者想要付费购买的服务或商品。同时商品化的医疗也已经远远背离了医疗本身的内涵。

经济发展不平衡。经济发展不平衡导致地区间医疗服务质量出现差异，而制度上承认地区和不同级别医院间医疗质量的差异川导致有条件的患者不惜长途跋涉聚集到中心城市的规模医院，以至于一床难求，规模医院层出不穷，医疗不息，扩张不止。医疗的外围成本成倍增加，一旦医疗结果与预期有出入，医院、医生必然成为矛盾的直接相对方和社会的焦点。同时经济发展的不平衡直接导致优质医疗人才和资源的下沉难以实现。这种单项流动在未来可能还要在某种程度上持续下去。

院校教育和继续教育。中国的院校教育关注的是学历教育和科研成果，其产出的是半成品，学生在校期间的知识积累仅仅占了日后工作需求的1000，其余90%都需要继续教育完成。就是这些半成品毕业后经过考试就成为了合格执业医生。执业医师考试是资格考试，但是它无法保证这些从业者能够提供均质的医疗服务，而且随着执业年限的延长这种差异在不同地区和医院间将进一步扩大。弥补或者能够纠正这一缺憾的措施之一是继续教育。但是继续教育的主体前些年始终是个体或者个人行为。提供继续教育的单位或学会、协会也没有可信的统一的评价、考核、管理标准。因此现有的医学教育从根本上讲没有提供工业化时代公众所要求的均质化的医疗产品服务。遍观全国各个培训基地的落实情况不难发现很多学员的动力不足，压力不大，目标不明确，成绩不高。基地流于形式，形式化、机械化，简单化、片段化。

2 对策

公民教育。包括政府、政策制定、宣传、执行者、新闻媒体、民众全方位形成合力，倡导尊医重教的氛围。使全体民众确实认识到:a.医学是崇高的事业，关乎个体、民众、民族、国家的发展。医学既是社会科学也是自然学科，符合一般自然科学的规律，生老病死是自然现象，医学是发展的科学，现阶段并不能解决所有的问题。因此医学服务有别于其他的商品和服务，这体现在医疗过程需要多方共同参与，服务的本质在于过程而非确定的结果。b.医务工作是高尚的职业，健康所系、性命相托。医务人员是为此付出终生的群体。C.加强生命认知的人文教育，关爱、敬畏生命。多渠道，全方位，多层次，分阶段做好医学人文科普和对生命的认知、尊重和敬畏。a.教育民众如何成为一个优雅的患者，文明、规范就医、正确处理医疗纠纷。

切实提高医务工作者的待遇和收入，使其能安心、快乐、积极主动地投入到医疗工作中，尤其要向那些累、烦、危、穷的岗位倾斜。这就要求卫生行政部门、财政部门、教育部门等相关机构和卫生机构、用人单位从政策制定、宣传、落实等方面做好工作，切实引导有志于医学事业的人员积极主动学医、从医、爱医、尊医。

对紧缺专业在院校学历教育方面予以政策倾斜，单设院系，扩大招生规模，宽进严出，确保质量。加强医务人员的教育、培养和管理。既要注重专业素质的培养、考核和动态管理，又要注重人文素养的培养教育和提高、考评。以严格、合理的制度、标准，全程、动态管人。要平衡发展经济，进一步做好社会保障事业，加大政府的医疗投入。

第3篇

关键词：真实；课堂教学；口算；策略

【中图分类号】G 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1216（2016）11B-0035-01

实真课堂是真实、常态、有活力的生态课堂，课堂中充满生机和活力，师生互动真实自然。小学数学教学中的口算是毛算和估算的基础，也是提高学生四则混合运算和计算能力的重要方法，准确的计算能力往往是从学生的口算练习开始培养，口算能力越强，学生的计算准确率越高。

一、掌握口算的算理，培养学生口算的兴趣

在小学二年级数学学习中，涉及到乘除表的计算，在这个阶段有很多的学生会在进位加、退位减的计算（一年级的知识）中出现很多的错误。数学教学中，要让学生在真实的课堂学习环境中敢于发表自己的想法，在实真课堂学习背景下，打造实真课堂，提高学生的口算学习能力。提高学生的口算能力不仅能起到复习巩固旧知识的作用，还为学生进行数学高段知识的学习奠定基础。

实真课堂注重发展学生的个性，培养学生的学习兴趣，促使学生从主观上乐于学习，形成良好的学习习惯。要想提高学生口算能力，掌握并准确理解算理是前提，即学生掌握正确的算法，逐渐简化思维过程，形成口算技巧。很多学生就是因为没有理解建立算法模式致口算存在障碍，不知道如何进行口算，严重挫败了学生口算的积极性，有的学生一遇到教师组织学生进行口算练习的时候就紧张，严重影响了学生口算的主动性。这就需要教师在组织教学中，注重对学生口算方法的传授，让学生轻而易举地掌握，增强学生口算的自信心。在学生进行进位加和退位减的口算过程中，教师让学生通过熟记“凑十法”和“破十法”的组合歌谣深化学生对算法构建模式的理解，从而提高口算的兴趣。

二、多措并举提高学生口算能力

（一）组织竞赛活动训练学生口算能力

组织课堂竞赛活动不仅能增强学生主动参与的积极性，还能运用学生之间的竞争意识提高学生口算的能力，平时教师在新授学生计算技能后，可以就一项知识内容进行口算的比赛，当学生掌握了多种计算方法后，就可以组织混合竞赛口算。例如，学生在学习《表内乘法》之后，教师组织学生进行表内乘法运算的口算比赛，以教师出题目，学生抢答的方式进行，对回答正确的学生进行计分，先举手即获得答题权。又如，当学生将二年级所有的计算知识学完后，教师组织比赛，小组合作，在教师规定的时间内得出口算的结果，不仅能提高学生的口算能力，还能促进学生组内之间合作意识的培养，使组间形成良性竞争。

（二）组织游戏激发学生口算的潜能

教师采用学生喜闻乐见的方式组织学生实施口算能力的提升，能激发学生口算的巨大潜能。例如，教师组织“乘法口算”的游戏，即教师预先准备带有数字的磁卡，发给每位学生，当教师在黑板上出题目时，黑板是背向学生的，开始口算时，教师就会让黑板有题目的一面面向学生，如：“3×5=？”，手中有“15”的学生就要快速地跑到黑板面前将这个结果贴上去。这种方式有助于学生口算兴趣的激发，对学生视算和心算起到一定的促进作用。

三、巧用方法提高口算能力

（一）巧用个位检查提高口算结果的正确性

口算能力的提高不仅表现在口算的速度上，还要体现在结果的正确性上，如果学生的口算速度都很快，但是出错率非常高，不能说明学生的口算能力高，速度和质量都是口算能力的重要因素，因此了解必要的检查方法具有重要的意义。个位检查即只检查个位是否算正确，对于海量的口算题目而言，这种方法的运用能提高检查效率。例如，“36+11+14”的结果中个位一定是“1”，而“56-18-16”的结果中个位一定是“2”。这种方法简单易学，能够有效地提高学生口算的正确性。此外，学生还可以通过“凑整法”进行口算结果的检查，尤其是对比较复杂的混合运算，提高学生审题和检查的能力是保障结果正确性的有效环节。

（二）同学互算、速算提高口算能力

合作学习是提高学生口算能力的重要方法，学生可以以同桌为单位进行同一题目的口算，使速度和正确性两个方面的口算能力得到提升。这种口算技巧的学习可以在课前、课间等时段进行，几分钟内就能完成，通常以口算卡上的题目作为学生训练的对象，不仅能提高口算技能，还促进了学生之间的竞争以及彼此之间的相互进步。

综上所述，提高二年级学生口算能力的方法有很多，关键是需要学生熟记并掌握，并在教学中师生要形成有效的互动，构建和谐师生关系，增强学生学习的主动性、参与性。除了以上方法，教师还要和学生家长达成共识，即学生的口算训练不能仅仅局限在学校里、课堂上，还要延续到家庭中，家庭学习氛围的营造对学生口算技能的提升具有推动作用，要求家长配合教师发现学生计算中出现的薄弱部分，并与教师及时沟通，调整学生作业方案，帮助学生提高口算技能。

参考文献：