外科重症医学范文

前言：我们精心挑选了数篇优质外科重症医学文章，供您阅读参考。期待这些文章能为您带来启发，助您在写作的道路上更上一层楼。

第1篇

【中图分类号】G623.5 【文献标识码】A 【文章编号】1005-6009（2015）25-0072-01

在小学数学教学中，我们正在讲解知识时，往往会遭遇思维活跃的学生出乎我们意料的质疑：

例1：一位教师教学苏教版三下《认识一个整体的几分之一》一课时，安排了复分之一的环节，讲到“两只小猴平均分一个桃，每只小猴分得这个桃的几分之几”时，一个学生突然举手：“老师，我分过桃，一个桃没法平均分，中间的桃核根本就分不下来。”老师无言以对，赶忙打圆场：“同学们，今天我们认识的是‘平均分’的‘分’，不是生活中‘分东西’的‘分’。”……

例2：一位教师教学苏教版四下《认识梯形》一课时，组织学生找生活中的梯形，一个学生站起来说：“汽车的前盖板是梯形。”一石激起千层浪，有的学生说不是，有的学生说是，因为上面一条边长，下面一条边短，另外两条边是斜着的。教师顿时手足无措，只好随意应付了一句：“到底是不是梯形呢？请大家下课后找辆汽车好好看看。”……

例3：一位教师教学苏教版四下《认识三角形》一课时，安排了一个让学生对比拉伸三角形与平行四边形教具的环节，以帮助学生进一步感知三角形具有稳定性。谁知一个学生对此表示质疑：“平行四边形的四条边用铁条焊接后也拉不动，所以也具有稳定性。”一时，学生窃窃私语，教师也不知道该如何来应答……

大多数情况下，学生未必敢在课堂上直言，而是表现为教师精彩设问下的一些出人意料的小声嘟囔。那么，在数学课堂中，应该如何来回应这些教师意料之外的质疑声呢？

1.结合预设，合理选择素材。

教师在备课时应有充分的准备，尽量贴合学生的认知特点和思维水平合理地选取教学素材，以避免对学生的正常认知活动产生不必要的负面影响。上述例1中，教师可以选取分蛋糕、分月饼、分纸片、分图形等一些学生生活中常见的素材组织教学，这样就不会唤起学生的冲突感，从而也就不会使他们产生这种不必要的意外质疑声了。

2.围绕本质，科学给予解释。

每一个数学概念都有着严谨而准确的文字描述，每一个概念的内涵与外延都有着严格的科学界定，我们可以围绕相关概念的本质特征对学生的质疑给出科学、合理的解释。上述例2中，我们只要说明梯形是一个平面图形，而汽车的前盖板不是一个平面，学生自然就清楚汽车的前盖板不是梯形了。

3.针对质疑，引发学生辨析。

当我们在课堂上遭遇学生的意外质疑时，有时可以把问题抛给学生，组织学生针对同学的质疑进行辨析。上述例3中，有学生认为平行四边形的四条边用铁条焊接后也无法拉得动，因此也具有稳定性。我们就可以组织学生辨一辨：他的认识哪些是正确的？哪些是错误的？只要我们结合学生的辨析过程，适时地提出来：“三角形的稳定性是指三条边的长度确定后，三角形的形状不可改变。而平行四边形四条边的长度确定后可以变换成很多不同的形状，因此具有形状的不稳定性。”学生自然就明白其中的道理了。

4.搁置争议，引导自主验证。

第2篇

1资料与方法

1.1一般资料2014年1～12月，我院重症医学科共收治100例插管患者，依据护理方法的不同将其列入观察组与对照组，每组各为50例。对照组中，男27例，女23例，年龄为23～85岁，平均年龄为（55.5±3.5）岁，清醒和昏迷患者分别为21例、29例，其中，胃管置管、气管插管、深静脉置管、尿管置管患者分别为19例、11例、8例、12例；观察组中，男29例，女21例，年龄为24～88岁，平均年龄为（55.7±3.6）岁，清醒和昏迷患者分别为19例、31例，其中，胃管置管、气管插管、深静脉置管、尿管置管患者分别为17例、12例、9例、12例。两组患者的基本资料如性别、平均年龄等比较，差异无统计学意义（P>0.05），因此可进行组间对比研究。

1.2方法两组均行常规护理，主要包括基础护理、药物管理以及病情监测等，在此基础上，针对以往意外拔管的常见诱因如导管未妥善固定、时间因素、舒适改变、镇静效果差以及临床护理不到位等，特对观察组患者应用意外拔管防护措施，具体如下：

1.2.1注重健康指导插管前，要为患者耐心地介绍插管治疗的重要价值和注意事项，重点为其讲解自行拔管可能导致的严重后果；插管护理中，针对清醒患者，要积极地询问患者的主观感受，并及时地做出相应的调整；要加强与患者的沟通，要理解、支持并鼓励患者，增强患者的治疗依从性。

1.2.2加强人员培训注意增强护理人员对于意外拔管的防范意识，定期对其进行理论和技能培训，并加强考核工作，督促其不断地提高自身的护理操作水平；监督护理人员全面地落实床边工作制度，加强对患者基本情况的监测，落实好夜间值班制度，加强巡护，以及时地发现异常情况[2]。

1.2.3妥善固定导管针对气管插管患者，需使用固定贴对牙垫以及气管插管实施交叉固定处理[3]；针对胃管患者，需借助于棉系带把所用的胃管妥善固定于患者的耳部，胃管的末段则需安置于病床床头；针对头部引流管患者，则需保持适宜的松紧度，以免由于患者的翻身动作而对导管进行牵拉；在对患者进行肢体约束时，需充分发挥垫布的衬托作用，且要保持适宜的松紧度，以维持血液循环的通畅[4]。

1.2.4优化镇静镇痛效果针对过度焦躁以及疼痛难忍的患者，需使用适量的镇静剂如咪唑安定等进行镇痛治疗，所使用的药量既要能够保证镇痛镇静效果，又要避免带来各种不良反应，因此需要密切观察患者用药后的生理反应。

1.3观察指标观察两组意外拔管率。

1.4统计学分析本研究使用SPSS19.0软件，使用均数±标准差（x±s）表示计量资料，组间对比使用t检验，计数资料使用（%）表示，应用？字2检验，若P<0.05，则差异有统计学意义。

2结果

经研究，观察组中的意外拔管例数为4例（8%），对照组中的意外拔管例数为18例（36%），观察组意外拔管率要显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

在重症医学科中，导致意外拔管的主要原因包括：

3.1导管未妥善固定针对应用呼吸机的患者，如果在选取导管的长度时未考虑到患者的翻身因素，便容易造成导管的脱落；针对气管插管的患者，如果使用胶布对导管实施相应的交叉固定处理，并使胶布与患者脸颊紧紧贴在一起，当患者的脸部有出汗等情况时，所用胶布便会逐渐脱落，并最终致使导管发生滑脱情况[5]。

3.2舒适改变或镇痛镇静效果差插管时，患者可伴有疼痛感，若患者的耐受性较差或镇静镇痛效果较差，便容易发生自行拔管情况。

3.3时间因素夜间的意外拔管率要明显高于白天，其原因在于，患者的迷走神经在夜间往往处于兴奋的状态，因此易产生幻觉或者烦躁等症状，致使患者容易忽视管道的存在，进而导致意外拔管的发生。

3.4护理不到位如果护理人员对意外拔管的防范意识较差或护理人员数量不足，便会忽视对患者进行连续监控，容易导致意外拔管的发生[6]。

鉴于上述容易导致意外拔管发生的诸多因素，需要加强相应的防护措施。本研究中，观察组50例应用意外拔管的防护措施，经研究，观察组意外拔管率要显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示，对重症医学科患者应用意外拔管防护措施，可以有效地预防意外拔管的发生，效果显著。

参考文献：

[1]彭晓阳.重症医学科患者意外拔管的原因分析及防范对策[J].大家健康（中旬版），2014，24（11）：315-315.

[2]许娜.重症医学科患者意外拔管的原因分析及防范措施[J].中外医疗，2014，11（10）：157-157，159.

[3]毕勇志.重症医学科患者意外拔管的原因分析及防范对策[J].中外医疗，2014，33（4）：166，168.

[4]张乃琼.重症医学科患者意外拔管的原因及护理对策[J].健康必读（下旬刊），2013，32（10）：231-231.

[5]邓跃平.浅析重症医学科患者意外拔管的原因及预防[J].基层医学论坛，2013，25（5）：677-678.

[6]曾惠敏.循证护理在ICU患者意外拔管中的应用[J].国际护理学杂志，2014，12（8）：2212-2214.编辑/申磊

第3篇

明代医家陈实功(1555～1636)的代表作《外科正宗》是一部内容丰富的外科专著，明清以来国内外多次刊行，流传很广，学术影响很大。其中陈氏在中医肿瘤学方面也颇有建树。为了更好地继承和发扬陈氏对中医肿瘤学的学术经验，本文就此作一初步探讨。

1　肿瘤的病名及其分类

陈氏在肿瘤的病名方面，继承了前人大多以肿瘤所出现的症状、体征为主予以命名的特点，并作了较为系统的论述。对肿瘤的良性与恶性，已有初步的分类。

1.1　乳岩

陈氏指出：“初如豆大，渐若棋子；半年一年，二载三载，不痛不痒，渐渐而大，始生疼痛，痛则无解，日后肿如堆粟，或如复碗，紫色气秽，渐渐溃烂，深者如岩穴，凸者若泛莲，疼痛连心，出血则臭，其时五脏俱衰，四大不救，名曰乳岩。”从以上记载可以看出，陈氏当时对乳腺肿瘤的观察和认识已相当深入。由于乳癌的肿块高低不平，坚硬如石，深者如岩穴，凸者若泛莲，故名曰乳岩。现今使用的“癌”字是从“酧”即“岩”字演变而来。乳岩和现代医学中乳腺癌的病名颇为相似。

1.2　失荣

失荣病名始见于陈实功《外科正宗》。陈氏指出：“失荣者，……其患多生肩之以上，初起微肿，皮色不变，日久渐大，坚硬如石，推之不移，按之不动；半载一年，方生阴痛，气血渐衰，形容瘦削，破烂紫斑，渗流血水。或肿泛如莲，秽气薰蒸，昼夜不歇，平生疙瘩，愈久愈大，越溃越坚，犯此俱为不治。”这些典型临床症状极似现代医学中颈部淋巴结转移癌或恶性淋巴瘤。

1.3　茧唇

陈氏指出：“茧唇，初结似豆，渐大若蚕茧，突肿坚硬，甚则作痛；饮食妨碍，或破血流久则变为消渴、消中难治之症。……日久流血不止，形体瘦弱，虚热痰生，面色黧黑，腮颧红现，口干渴甚者，俱为不治之症也。”上述症状与现代医学中唇部恶性肿瘤比较接近，如唇癌、唇部恶性黑色素瘤等。

1.4　瘿瘤

《外科正宗》继承了前人有关学说，设立了“瘿瘤论”专篇，对此进行系统的论述。指出五瘤(筋瘤、血瘤、肉瘤、气瘤、骨瘤)和五瘿(筋瘿、血瘿、肉瘿、气瘿、石瘿)的不同临床表现和症状特点，以及相应的治法和方药，同时也列举了粉瘤、黑砂瘤、发瘤、蛔虫瘤等病名、好发部位、症状特点以及治疗方法。

难能可贵的是，陈氏在对肿瘤各症的论述过程中，将恶性度高的肿瘤列为“不治之症”，把预后好与坏作为良、恶性肿瘤的区别。对恶性肿瘤如乳岩、失荣等癌症患者的死亡病例作了如实的记载，并提出及早发现及早治疗，或有一线生机。

陈实功《外科正宗》有关肿瘤的病名和分类的记载，无疑为中医肿瘤学保存了许多珍贵的资料，大大丰富了中医肿瘤学的内容。在现今中医肿瘤学教科书和中医肿瘤学专著中，有关的肿瘤病名的论述也多宗陈氏之说。

2　肿瘤的病因病机

陈氏认为，肿瘤发病多与情志内伤、饮食不节、房欲劳伤等因素有关。以上因素导致脏腑失调，气血阻滞，经络瘀阻，最终形成癌瘤。故曰：“内因者，皆起于七情蕴结于内，又兼厚味膏梁薰蒸脏腑，房欲劳伤亏损元气，乃五脏受之，其病由此内发者”。

2.1　情志内伤

对于乳岩的病因，陈氏明确提出：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核”。关于失荣的病因，陈氏指出：“失荣者，先得后失，始富终贫，亦有虽居富贵，其心或因六欲不遂，损伤中气，郁火相凝，隧痰失道，停结而成”。对于瘿瘤的病因，陈氏的论述更为 详细：“恼怒伤肝，致肝气郁结为(筋)瘤”；“心火妄动，逼血沸腾，外受寒凉，结为血瘤”；“思虑伤脾，致脾气郁结乃生肉瘤”；“忧郁伤肺，致气浊而不清，聚结为(气)瘤”；“房欲劳伤，忧恐损肾，致肾气弱而骨无荣养，遂生骨瘤”。情志内伤一直被认为在肿瘤的发病及发展上有重要临床意义。中医认为，七情太过或不及，能引起体内气血运行失常及脏腑功能失调，导致疾病的产生。陈实功将忧郁伤肝、思虑伤脾、心火妄动、忧郁伤肺、忧恐损肾作为肿瘤的主要病因病机，这与中医学的脏腑病机理论是相符合的。陈氏所提出的“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”的学术观点在目前对肿瘤病因病机的认识和辨证治疗有一定的指导意义。

2.2　饮食不节

陈氏认为，茧唇的产生与过食炙蔲煎炒的肥甘厚味等有关。“茧唇乃阳明胃经症也。因食煎炒，过餐炙蔲，又兼思虑暴急，痰随火行，留注于唇”；“茧唇膏梁所酿，暴怒所结，遂成斯疾”。陈氏还强调：“膏梁者，醇酒肥鲜炙蔲之物也。时人多以火炭烘熏，或以油酥蔲煮，其味香燥甘甜，其性咸酸辛辣，又至于涂藏厚料，顿煮重汤，以取其爽口快心，不顾其消阴灼脏”。过食肥甘厚味，经常食用过度烹调的蛋白质脂肪类食物以及营养失调可诱发肿瘤。这与现代医学的营养与肿瘤发生有关的观点颇相似。

2.3　房欲劳伤

陈氏认为肿瘤的病因除了上述情志内伤、饮食不节以外，还与房劳过度有关。如陈氏谈到骨瘤的成因时指出：“房欲劳伤，忧恐损肾，致肾气弱而骨无荣养，遂生骨瘤”。对于乳岩的病因，陈氏强调“男子乳节与妇人微异，女损肝胃，男损肝肾，盖怒火房欲过度，以此肝虚血燥，肾虚精怯，血脉不得上行，肝经无以荣养，遂结肿痛”。强调治疗时患者应“清心静养”、“绝欲虚心”等等。现代研究认为中医的肾与免疫功能密切相关，而免疫功能低下与肿瘤的发生具有相关性。陈氏还指出：“肾乃为性命根本，藏精、藏气、藏神，又谓受命先天，育女、育男、育寿，此等皆出于肾脏之一窍也。是为疾者，房劳过度，气竭精伤，欲火消阴，外阳煽惑，以致真水真阴从此而耗散，既散之后，其脏必虚，所以诸火诸邪乘虚而入”。

3　治疗特点

陈氏对于肿瘤的治疗十分重视脾胃与调理气血的理论和方法，强调内治与外治相结合，总结了许多著名的方剂及创制了独特的外治膏药，尤其善用以毒攻毒法，至今仍在临床上广为应用。

3.1　养气血，滋津液，和脏腑，理脾胃

在内治方面，陈氏认为：“气血者 ，人之所原禀。”而脾胃是人体气血资生之源，故脾胃强者气血壮，脾胃弱者气血衰。他反复提出：“脾胃者，脾为仓廪之官，胃为水谷之海。胃主司纳，脾主消导，一表一里，一纳一消，运行不息，生化无穷，至于周身气血，遍体脉络，四肢百骸，五脏六腑，皆借此以生养。”认为“得土者昌，失土者亡”，只有“脾胃盛，气血亦壮，脾胃弱，气血亦衰，所以命赖以活，病赖以安”。反复告诫“善养生者，节饮食，调寒暑，戒喜怒，省劳役，此则不损其脾胃也。如不然，则精神气血由此而日亏，脏腑脉络由此而日损，肌肉形体由此而日削，所谓调理一失，百病生焉。故知脾胃不可不端详矣”。

例如对瘿瘤的治疗，陈氏主张“初起自无表里之症相兼，但结成形者，宜行散气血。已成无痛无痒，或软或硬色白者，痰聚也，行痰顺气。已成色红坚硬，渐大微痒微疼者，补肾气，活血散坚。……已破流脓不止，瘤仍不消，宜健脾胃为主，佐以化坚。已溃出血不常，瘤口开泛者，宜养血凉血，佐以清肝。溃后瘤肿渐消，脾弱不能收敛者，补肾气，兼助脾胃”。并总结了瘿瘤主治方清肝芦荟丸、芩连二母丸、顺气归脾丸、通气散坚丸、调元肾气丸、海藻玉壶汤、活血散瘿汤、六军丸等相应方剂分治各种瘿瘤，至今仍为临床医家所喜用。

3.2　内治与外治相结合

陈氏除了重视内治以外，还十分重视外治法，主张内外治法并用，二者不可偏废。

例如对失荣症的治疗，陈氏根据自己的临床实践，首创和荣散坚丸内服和外用飞龙阿魏化坚膏的治法，疗效甚佳。和荣散坚丸药物有：当归身、熟地、茯神、香附、人参、白术、橘红、贝母、胆南星、酸枣仁、远志、柏子仁、牡丹皮、龙齿、芦荟、角沉、朱砂等。上为细末，炼蜜丸桐子大，每服八十丸，食后用合欢树根皮煎汤 送下。飞龙阿魏化坚膏用蟾酥丸药末一料，加金头蜈蚣五条，炙黄去头足研末，同入熬就，乾坤一气膏二十四两化开搅和，重汤内顿化，红缎摊贴，半月一换。

值得一提的是，目前肿瘤临床常用的外用方药中，不少是出自陈氏的《外科正宗》。如太乙膏、阳和解凝膏、生肌玉红膏、三品一条枪、如意金黄散、珍珠散、真君妙贴散等等。其中尤以三品一条枪治疗早期宫颈癌的临床应用最广，疗效很好。杨氏［1］报道用三品饼或杆锥切疗法治疗早期宫颈癌190例，治疗时将药饼或杆敷贴于宫颈或插入宫颈管，辅用双紫粉，9d 左右上药1次，平均疗程96.6d(近几年已缩至75d左右)。治疗后进行定期随访复查，结果除1例在3年后死于慢性肾炎尿毒症，1例在4.5年后死于脑溢血外，其余188例均健存未见复发。经3～9年的长期随访，均无异常发现。周氏［2］采用外周血淋巴细胞微核检测法观察三品一条枪锥切治疗宫颈癌对受治患者遗传物质的影响，并与放射治疗进行对照。结果表明三品锥切疗法未见明显损伤遗传物质的效应。认为早期宫颈癌的治疗，本疗法优于放射治疗。

3.3　善用以毒攻毒法

历代医家及民间流传许多治疗癌症的方法及药物，大都以攻毒为目的。毒陷邪深，非攻不克，常用一些有毒之品，性峻力猛之药进行治疗，即所谓以毒攻毒法。以毒攻毒的药物多数有攻坚蚀疮、破瘀散结、消肿除块之效。但由于应用有毒药物有一定的危险性，故非人人能为之。陈实功《外科正宗》在这方面记载了不少的方剂和药物，积累了一定的临床经验，在剂型和煎服法上也颇有特色。如陈氏研制的蟾酥丸，蟾酥(酒化)6g，轻粉、枯矾、寒水石、铜绿、乳香、没药、胆矾各3g，麝香1.5g，雄黄6g，蜗牛21个，朱砂9g。蜗牛研烂，同蟾酥和研调粘，再入其他各药(先各研为末)，共捣均匀，做丸如绿豆大，每服3丸，用葱白5寸，嚼烂包药用无灰热酒送下，盖被出汗为度。治疗疔疮、发背、脑疽、乳痈、附骨臀腿等及一切恶症歹疮。据现代药理研究发现，蟾酥含有华蟾酥蜍毒素等成分，该物质对小鼠肉瘤-180、腹水癌和肝癌小鼠等均有抑制作用。广州中医药大学第一附属医院肿瘤科80年代研制成功的鹤蟾片为含蟾酥等药的复方中成药，用该药治疗肺癌102例，总有效率达68.6%，症状改善率占72.5%［3］。

陈氏在《外科正宗》中以毒攻毒的药物较多，大致上可分为动物类、金石矿物类和植物类。动物类药有蟾酥、全蝎、蜈蚣、斑蝥、白僵蚕等，代表方剂如蟾酥丸、六军丸、飞龙阿魏化坚膏等；金石矿物类药有雄黄、硇砂、砒石、轻粉等，代表方剂如枯瘤方、秘传敛瘤膏、三品一条枪等；植物类药有巴豆、草乌、狼毒、生半夏、生南星等，代表方剂如四虎散、九龙丹等。实验研究证明许多毒药大多对癌细胞有直接的细胞毒作用。笔者受陈氏以毒攻毒理论之启发，临床上治疗肿瘤患者多在辨证的基础上适当选加全蝎、蜈蚣、守宫、生半夏、生南星等药物，取得较好的疗效。有2例肺癌患者治疗至今已生存5年多，病情稳定，生存质量提高，目前仍在跟踪随访中。

综上所述，陈实功《外科正宗》在中医肿瘤学方面对肿瘤的病名及分类、病因病机和诊断治疗，都进行了详细的论述和探索，积累了丰富的临床经验，具体反映了明代中医肿瘤学的学术发展水平，其理论和实践对于今天的肿瘤临床仍有重要的指导意义，值得我们进一步探讨和研究。

参考文献

［1］　杨学志，李衡文，李诚信，等.中药锥切疗法治疗早期宫颈癌远期疗效观察［J］.中西医结合杂志，1983，3(3)：156

［2］　周元.三品一条枪锥切治疗宫颈疾患的外周血淋巴细胞微核检测［J］.中国肿瘤临床，1990(6)：336

第4篇

从字面意思上来讲，偱证医学指的是临床中遵循科学证据的医学。由于其核心主旨是证据，所以特别强调在严谨的证据之下做出科学的医疗决策，证据获得的方式是由一系列的经过科学印证的研究方法来传播的。偱证医学所包含的内容广泛，其一系列的方法论中，包含着立项、采集数据、对数据的统计分析以及最后的得出结论。偱证医学在临床应用中的意义广泛，它不是对经验医学的完全取代，而是补充巩固现代医学；不仅纠正了传统认识上的诸多错误，还提供了一套新颖的医学方法论和思想，为现代医学和医疗行为的发展奠定了基础。

2偱证医学的实施意义

实施偱证医学，大力促进了推广和应用有效的干预措施，对于临床上无效措施的淘汰起到了促进作用，同时阻止了无效措施的继续产生，很好地分配利用了卫生资源。在世界上，提高医疗卫生服务系统服务质量的一个重要举措就是发展偱证医学。医学工作者越来越清楚地认识到，经验医学的局限性已经在目前不断发展的现代医学和不断提升的患者的自身健康意识面前暴露无遗。对于患者来讲，要确定好1种治疗方法或者是确定1种治疗决策，所要依据的就是客观确定的数据，再经过科学系统的分析评价所的出来的结论，而不是那种凭着医生的个人经验或者是感觉来确定的。偱证医学的有效运用，是促使医疗行为向着科学道路发展的有力途径。

3偱证医学的基本方法

概括来讲，开展偱证医学总共包括3个方面，同时还要依赖于现代临床中流行病学的基本方法和理论。第一个方面是证据的制作：也就是临床随机对照研究；第二个方面是证据的归纳检验：也就是归纳分析临床研究数据；第三个方面是证据的传播：也就是将证据呈现出来，以供医疗决策者参考。

3.1临床随机性对照研究

有效获得可靠证据的最佳途径即临床随机对照研究，其实施意义重大，是循证医学在现代意义上开端的象征。“随机”和“对照”两个因素是临床研究中的两个重要方面，“盲法”的运用更加增加了结果的客观性。因此，医学界目前较为推崇的对照研究方式即大规模多个中心临床随机性双盲研究。其中，临床科研当中的一项基本原则和重要方法即随机化。

3.2系统评价

临床随机进行的对照研究结果，由于受到样本大小、研究对象和抽样误差等多种因素的影响制约，出现不完全正确的现象也在情理之中，所以说，要想得到相对正确的结果，还要综合分析多个随机对照的研究成果并加以判断。要想得到综合可靠地结论，就需将所有主题当中的相关RCT结果进行全面的收集，再经科学有效地定量合成，才能够达到要求。

3.3临床指南

又叫做指导原则，是指根据专家所讨论的结果所制定出来的相应的疾病的处理和用药准则。专家收集各种证据并结合偱证医学原著，划分证据的来源和等级，通过一整套的评价之后，汇总相关结论，进而形成一种指导原则，用于针对某一特定的疾病，用于这一疾病的阶段性的临床诊治的指导原则。在这一过程中，专家来源的主要渠道共有4个不同方面的因素，分别是研究原著、系统综述、报告、专家意见。另外，伴随着不断出现的新研究，研究证据也正在以更快的速度得以更新。临床指南的质量与否，是要经过严谨的论证的，而就算是一个高质量的临床指南，很有可能在极短的时间内就需要更改了，要么是内容的增加，要么就是更改内容。所以说，临床医生所面临的考验很严峻，需要及时地诊断并且选择新的证据，作为临床诊断的判断。

4偱证医学应用于皮肤外科学

偱证医学在皮肤外科的发展过程中起到了很重要的作用，不仅校正了过去传统的皮肤科学理念，而且改变了医疗工作者的治疗理念，提供了患者更好的有效治疗。通过研究偱证医学的治疗方法和原理，医疗工作者将将这些科学的观点运用到了临床诊疗过程当中，将偱证医学具体实践在治疗过程的具体活动当中，例如查房中、门诊、病例探讨中、疾病会诊过程中以及学术研究过程中，在这些过程中将患者的实际情况和所提要求进行汇总，及时地发现临床中存在的问题并加以解决，这些问题包括临床表现、发病原因、预后可能存在的问题以及检查数据等等。

以银屑病为例子，将循证医学应用于临床实践中需经历4个步骤：①发现问题。银屑病能否被治愈？②搜集证据。检索相关文献，同时将这些文献进行科学甄选，经过对结果的分析研究，显示出来通过全身系统疗法和光化学疗法可以有效地控制病情，但是在相关文献当中，并未发现有彻底将银屑病根治的记录。当前，银屑病的治疗只有将不同的治疗手法联合运用，能够使银屑病在短期内达到较为理想的改善，并达到长期控制的目的。③证据评价。对于检索出来的相关文献，要根据治疗质量来加以评价，同时采纳那些具有较高真实性和可靠性的文章。④应用证据。告知患者与其情况类似的对象，如果患者选择放弃根治，那么转为采用系统治疗的方法。

偱证医学已经在皮肤外科领域发挥出了重要的作用，但是我们不能满足于现状，因为在皮肤外科领域，等待着循证医学来研究和填补的空白区域还有很多。

例如，医生在皮肤外科较为常见的皮肤肿瘤——恶性黑素瘤，许多皮肤外科医生多年来一直致力于探讨研究有效地提高其治愈率需要扩大多少距离来切除皮损。后经偱证医学证明，能够有效的提高黑素瘤治愈率的关键因素是肿瘤的期别（TNM），而非是扩大切除距离。因为切除距离是否扩大与黑素瘤的预后二者之间的相关性并不大。例如是否已经转移到其他脏器，是否已经累及周围淋巴结，这些都与恶性黑素瘤患者的预后存在着密切的关系。在皮肤外科发展史上具有里程碑作用的Mohs显微外科手术，能够正确的判断恶性黑素瘤是否已经被切干净或者是避免无谓地扩大手术的切口。经研究显示，Mohs手术几乎适应所有的单灶袭性皮肤科肿瘤，但是，另一点和患者相关的是。实施Mohs手术，需要投入较高的硬件和人力，在患者方面则相应的所付经济代价就要高出很多。所以，偱证医学同时还具有高效价比的特点。经研究显示，Mohs手术不适用于皮肤相对松弛的非暴露部位当中较小的基底细胞癌和Bowen病等，这是由于在经济代价上来讲，较大面积的切除所要付出的经济代价要小。虽然在皮肤外科领域，偱证医学已经发挥出了重要的作用，但是在研究皮肤肿瘤的病理学工作中还存在着很大的空白。皮肤外科当中最为常见的皮肤肿瘤即鳞状细胞癌和基底细胞癌，至于其可能存在的病因已经在教科书中记载了很多，这些病因都给了患者很强的预示，在病情发展和预后方面使得患者本身更加的清楚明确。假如能够研究出来病因，那么就可以更好地对该肿瘤的患病人群进行预防。研究中国人最常见最易发生的皮肤肿瘤的发病病因，需遵循偱证医学的研究方法，对疾病发生的相关性和设想的危险性进行合理的探讨。

对于有效治疗瘢痕的方法在医学界一直众说纷纭，成为了困扰多年的一个难题。其中，主要的治疗方法有冷冻、激素局封和局部注射化疗药物等，当然，最为有效的还属手术切除联合化疗法，与此同时，治疗瘢痕的药粉也纷纷上市。但是，在临床医学中，只有正确地依据循证医学，加上严格遵照随机对照研究，得出的证据才可靠才科学。在筛选药物的过程中，更加要注意的是，目前国家药监局要求采用随机、对照、双盲和多中心方法来作为药物的临床试验规范。

伴随着经济的快速增长，科学知识也得到了迅猛发展，医生不可能能够将所有的医学相关知识掌握。摆在医生面前的一个严峻挑战就是，在偱证科学决策得以发展的同时，不仅要看到患者所患有的疾病，还应能体会到患者由于疾病带来的不安和焦躁的情绪。作为皮肤外科的医生，就有责任和义务为患者的治疗提供最为有效和患者最为需要的治疗，在现代医学领域，偱证医学作为1种方法论、治疗思想，已经成为了1种工具，也是患者最大利益和现代医疗有效性的一种可靠保障。

4结语

第5篇

临床实践对于医学生来讲，是将来进入临床工作的必经之路，通过临床实践，将理论付诸于实践，并进行融会贯通，从而培养科学、规范的临床思维能力。临床教学是培养医学生进行角色转变的关键环节，通过教学能提高医学生的知识储备，为日后的工作奠定良好基础。但传统的以临床经验及医学理论为主的教学模式已经不能适应现代医学的发展，探索新型的、科学的的教学实践模式刻不容缓。近年来，循证医学理念在临床上迅速兴起，其对于指导临床实践和教学发挥了重要的作用，是我国培养高素质医学人才的有效方法。为了探究循证医学在外科临床实践及教学中的应用效果，本文进行了系统的研究，现阐述如下。

1循证医学的概述

循证医学（EBM）又称实证医学或证据医学，本意是指遵循证据的医学，其核心思想为在现有的、科学的临床研究证据及个人临床经验的基础上对临床疾病进行决策。在20世纪70年代，英国研究者首次对循证医学进行了阐述，提出制定临床诊疗措施应依据大量的随机对照试验，对不同地区的研究结果进行综合评价，进而指导临床实践。其后加拿大研究者对循证医学概念进行了概括，循证医学是指慎重、明智、准确的应用现有的最好的临床研究数据，在充分结合医生的专业技能及临床经验，以及患者的个人价值和愿望的基础上为患者制定临床诊疗方案[3]。循证医学与传统医学具有较大区别，传统医学在诊治患者时更加注重临床资料、临床经验及相关的临床知识，而循证医学是在其基础上强调科学研究证据的重要性，其更加科学、规范及合理。随着循证医学概念的不断发展，其已在临床得到了越来越广泛的应用。

2循证医学在外科临床实践中的作用

在传统临床医学教育中，医生在诊治患者时更加注重个人的临床经验，并在教科书、研究文献及高年资医师的指导下对患者进行处理，导致了某些真正行之有效的方法不能被普及。循证医学是对传统医学教育模式的改革，它要求医生以临床最新科学证据为指导，在充分结合患者意愿及医师经验的基础上，谨慎、科学、明智的为患者制定临床诊疗方案。要想真正将循证医学应用到外科临床实践中，应注意遵循以下几点原则：①通过详细、全面的检查发现问题、提出问题及确立问题。②为了解决确定的问题，对相关证据进行搜集及系统性评价。③依据收集的循证医学证据，对制定的临床诊断及治疗措施进行不断调整。④充分运用现有的循证医学证据及新的临床诊疗方案对临床实践进行指导。目前，在疾病的临床治疗方面，大样本随机对照试验（RCT）及系统性评价方法已成为循证医学判定某种治疗方法有效的原则，根据大样本观察、对照组设立、随机双盲试验等要求严格进行临床研究，从而获得科学、可靠、客观的临床结果。

3循证医学在外科临床教学中的作用

循证医学建立的基础为发现、提出及确定问题，其主要目标为解决问题。外科临床教学更应注重对实习医师的启发及指导，使其形成一定的临床思维能力，为日后的临床实践工作奠定良好基础。传统的外科临床教学模式过于单一与枯燥，实习医师积极性不高，对问题的思考及解决能力较差，一味的灌输式教育已经不能适应当前社会对高素质医学人才的要求。外科循证医学的引入，能将问题导向模式进行应用，通过问题的抛出，能激发实习医师的好奇心和兴趣，使其能够针对问题进行积极的思考、研究与讨论，并在教师的逐步引导下，分析、总结相关论点与证据，进而得出最为满意的结果。通过这种教学方式，能转化实习医师的学习模式，使其更加科学、灵巧的掌握知识，并形成自身的、独特的思考模式，为日后的外科临床实践打下夯实基础。大量的临床实践研究结果表明，与传统的灌输式教学方法比较，以学生为主导、以患者为中心的外科循证医学教学方法效果更好，学生对外科相关知识的掌握水平从原来的60%以下上升至90%以上，且患者的满意程度从原来的85%上升至98%以上，极大的改善了诊断的可靠性和治疗的有效性。

4结论

第6篇

中图分类号: G642.44;R6 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)05-0954-02

循证医学(evidence-based medicine, EBM)是最好的临床研究证据与临床实践以及患者价 值 观的结合。EBM的核心是证据,强调临床医生要全方位收集证据、研究证据和应用证据, 用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的治疗方法指导医疗实践,使得临床 决策更加科学。

循证医学的提出,从根本上实现了从生物医学模式向生物―心理―社会医学模式的转变,这 种新的医疗模式反映了世界医学的发展趋势,代表了现代医学的前进方向,医学教育必须顺 应这一趋势。从临床教学的角度看,循证医学是一种与传统医学教育模式不同的教学方法, 是一种新的临床教育观。循证医学以问题为先导,循证、评价、决策的思维方式与近年推崇 的以问题为中心,启发式理论教学,创新设计型实验教学等现代医学教育思想相吻合。因此 ,必须在临床教学中引入循证医学的教学观念,培养学生正确的思维方式。

1 转变传统的教学理念

传统的灌输式外科教学模式强调以传授知识经验和技能为目的,较少重视人的积极性及创造 性。教材与教学大纲的编写和更新周期过长,教学内容陈旧,教科书多引用过时的经典和来 自于临床经验和逻辑推理的原则,缺乏大规模随机对照研究的验证。教学方法单一,多为填 鸭式,教师授课时只注重知识灌输,学生学习时死记硬背,这种教学方式容易养成学生仅仅 接受现成知识被动学习的习惯,不利于培养学生的创造性及自主学习的能力。现代医学的发 展日新月异,以往学习和掌握的技能必然很快过时,仅仅讲授以前的知识是不够的,现代的 医学工作者必须掌握不断学习更新知识的能力。因此,要转变教育观念。不仅应将知识 和经验传授给学生,更重要的是将循证医学的原则、严谨的思考问题和解决问题的能力教给 学生。强调不断进行知识更新,掌握最新医学证据,以指导临床工作,使学生掌握以问题为 基础的循证医学教育技巧和方法,由知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动者。

2 提高临床医生对循证医学的认识和应用能力

循证医学是当今医学教育的发展方向,在国外发达国家已经开展并取得明显的良好效果。我 国的循证医学还刚刚起步,循证医学教育只在少数高等医学院校开展,绝大部分临床医生对 循证医学知之甚少。因此,实施循证医学教育的首要工作是提高教学医院临床医生对循证 医学的认识。临床医生首先应该转变教学观念,积极通过继续教育实现自身知识体系的完善 和发展,更新和学习相关知识。通过循证医学实践,使临床医生自身的思维能力和模式发 生转变。掌握循证医学的思维方法,即以问题为中心,解决临床实际问题为目的的思维模式 成为终身学习的教育者,这样在临床带教中才能将循证医学的理念传授给学生。

3 在外科临床实习教学中引入EBM思想的教学模式

首先,帮助学生树立正确的循证医学理念,引入EBM的原则,帮助学生掌握正确的循证医学 方法。循证医学教育的一个重要方面就是训练学生如何发现问题、分析问题并努力解决问题 。按照EBM的步骤进行具体实施,培养学生应用EBM的思维习惯。最后指导学生在临床实践中 正确应用循证医学。

其基本步骤如下:①提出临床问题:随着医学科学的发展,疾病的复杂性,需要解决的 问题越来越多,如病因、诊断方法、治疗手段、患者的经济情况及治疗效果等。②收集 证据:根据提出的问题查询现有的最佳的临床研究证据,尤其是多中心大样本随机对照实验 的结果与结论。③评估证据:对检索结果进行综合分析与评价,并研究证据的真实性、 可靠性,对临床实践的重要性,然后作出高层决策。④实施证据:临床医生将其应用于 患者,解决临床情况和临床专业知识问题如诊断、治疗等,并对以上措施作出综合评价。笔者在外科临床教学中对学生按照实习小组进行了循证医学的训练,各组学生在带教教师的 指导下,提出外科相关问题,按照循证医学的方法进行了查询分析以及判断,对照书本知识 提出了自己的见解,通过循证医学知识的训练,使学生初步掌握了主动、积极、高效的 临床思维方法。

在实习阶段通过对患者的病史、体征、各种检查发现并提出有关疾病预防、诊断、预后、治 疗、病因等方面需要解决的问题,然后按照解决问题的需要,指导学生采用正确的检索策略 和途径全面地寻找相关证据。根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则,严格评价研究 证据的真实性和临床价值,帮助学生运用研究证据并结合临床专业知识及患者的选择指导医 疗决策。

第7篇

关键词：普外科；PBL教学；循证医学；思维

目前，在国内外临床医学专业的教学工作中，Problem-BasedLearning(PBL)作为美国Barrowa教授首创的一种教学模式，得到了国际医学教育界的普遍认同。在我国PBL教学模式通常被直译为“以问题为基础的学习”，即让医学专业的学生在学习过程中，始终坚持发现、分析、解决问题的理念，进而逐渐掌握丰富的理论知识和临床操作能力，更好地适应实际工作对于高素质、探索型医学人才的需求。在普外科教学中，循证医学思维是学生应具备的基本素质之一，而PBL教学模式的记忆深刻、启发创新的作用则是不容忽视的。

1、普外科教学中PBL教学模式的实施

1.1 PBL教学模式的优势和不足

在普外科教学中应用的PBL教学是一种以以问题为基础的教学模式，与传统的普外科带教模式相比，PBL教学模式更具科学性、合理性，对于教学质量的提高具有重要的作用。普外科教学中对于学生学习积极性和研究性的要求较高，PBL教学模式的应用则客观起到了促进学生分析问题、解决问题能力的积累和增长，并且有效锻炼了学生在学习过程中的沟通、交流及协作能力。

虽然在普外科教学中应用PBL教学模式具有较多的优势，但是作为医学教育工作者仍要坚持客观、公正的态度对其进行评价。根据我国高等医学院校现阶段软件及硬件设施的建设现状，尚难以全面满足教学工作的实际需要。同时，由于我国普外科教学中应用PBL教学模式的时间相对较短，尚未形成科学、完整的教学理念和模式，难以保证学生在学习中获得充足的学习时间。

1.2 PBL教学模式的具体实施过程

在普外科的实际教学工作中，教师在应用PBL教学模式使首先要根据专业的特点合理进行教学内容及课时的设置，课前及课堂上提出的研究性课题要符合学生的接受和理解能力。在提出相应的讨论问题之后，教师要引导学生通过网络、参考期刊、文献、资料等进行解答，并且加强学生之间的交流和互动。在经过提出问题、分析问题等环节后，教师和学生一起进行课堂点评和讨论，加深理学生的解和记忆，逐步达到锻炼学生临床思维能力和逻辑性的效果。

2、普外科PBL教学中培养学生循证医学思维的策略

在普外科PBL教学中，循证医学思维培养的重点就是要让学生在不断的发现问题、分析问题、解决问题的过程中，进而提高学生处理和解决临床实际问题的能力。在PBL教学模式中，教师要严格按照教学计划进行具体教学工作，进而培养学生应用循证医学思维的习惯，并在临床实践中具备正确应用循证医学的思维。

2.1 提出临床问题

随着现代医学科学的不断创新和发展，普外科临床中面临的疾病日趋复杂，需要解决的临床问题越来越多。普外科在读学生作为未来的临床主治医师，教师在教学中要结合临床资料和经验，引导学生主动发现普外科常见的疾病病因、诊断方法、治疗手段、患者的经济情况及治疗效果等方面的问题，并且通过自身的思索，寻求到较为理想的解决途径和方法。 2.2 收集证据

PBL教学模式在普外科教学的应用中，学生循证医学思维培养的关键是通过自己的努力去寻求解决问题的证据，学生的循证医学思维并不是完全建立在理论知识基础之上的，更多的是要坚持尊重临床实践的具体需求。同时，在学生收集证据的过程中，教师要充分发挥引导作用，即对于学生收集的证据进行综合评价与分析，使学生认识到证据的真实性、可靠性对于临床实践的重要性。

2.3 实施证据

普外科教学于临床实践是密不可分的，也是检验教学效果的重要标准。PBL教学模式应用中，学校及教师要为学生提供较多的循证医学训练机会。普外科临床实践中应以采取分组训练为主的模式，各组学生在带教教师的指导下，提出与普外科相关的临床医学问题，按照循证医学的方法进行了查询分析以及判断，对照书本知识提出了自己的见解，通过循证医学知识的训练，使学生初步掌握了主动、积极、高效的临床思维方法。

3、讨论

在现代高等医学院校的普外科教学工作中，PBL教学模式以临床问题为基础，并且坚持学生的主体地位，教师通过开展启发式教育，从而达到激发学生学习动力，并引导学生自主进行学习的是一种培养方式。从医学专业的教育角度而言，循证医学作为一种先进、科学的思维方法，其强调以临床知识和经验为基础，以最佳证据为指导进行临床实践和医学决策。在传统的普外科带教模式中，学生的思维模式被局限在一个相对狭小的空间内，学生的主体地位难以得到足够的重视，进而导致培养出的学生多具备较高的理论水平，但是循证医学思维的发展难以令人满意。

由此可见，在普外科PBL教学中，教师不但要具备丰富的临床知识、娴熟的护理技能和良好的语言表达能力，而且要注重对于学生循证医学思维的重点培养，进而满足现代高等医学教育的实际需求。

第8篇

关键词：循证医学思维；传统医学；临床教学

收稿日期：2011-12-18

作者简介：陈桂莲，宋先旭，娄斌，牡丹江医学院附属二院妇产科。（黑龙江牡丹江/157009）

循证医学的核心思想：任何医疗决策都应该基于客观的临床科学研究为依据而确定。循证医学在临床医学发挥着日益重要和广泛的作用。为了适应医学科学的发展，我们近年来注重在诊断学和手术外科学教学中培养学生“循证医学”的思维能力以及通过现代手段分析问题与解决问题的能力，取得了较好的效果。

1 循证医学的概念

循证医学的观念起源于20世纪80 年代，由英国流行病学家首次提出。其核心思想是: 医疗决策应尽量以客观研究结果为依据。医生等都应该根据现有的、 最好的研究结果来制定治疗方案或者开具处方。循证医学在20 世纪90年代取得了新的进展，现今循证医学的教育观念与教育模式已成为当今医学教育的重要发展理论与方向，能够促进诊断学的理论教学以及诊断学见习的变革与进步。

2 循证医学的最新性原则

传统的医学教学，所尊崇的是教材内容和教学大纲，而大纲与教材的编写和更新时间较长，且其内容与观点还经常受编写人员经验的限制，因此内容更新较慢。循证医学要求提供决策的依据必须是最新和最佳的，这就要求循证医学教学必须和科学技术水平与成果同步发展。因此，教师在每次备课时，要求能通过相关途径自觉检索相关的医学，搜集最新证据、科技文献信息内容以及了解外科医学发展的动态、，并能科学的判断和评价所引用的信息与内容，客观及时地将这些内容引用到教学中。

3 培养循证医学思维

3.1在实践中培养循证医学思维

要培养出既有丰富的临床专业基础和技能，又善于不断吸收最新知识，掌握最佳最新的循证医学客观证据的优秀临床医师，就必须改变传统医学教学的模式。传统医学教学上多重知识传授，课堂教学，甚至照本宣科，从而导致学生思维不活跃，创造能力不够等弊端，想要改变这一情况，就需要培养学生的思维能力与创造力。而循证医学教学思维注重创新能力与学生的自学能力，在客观证据上以实践为基础，培养学生能够运用现代化信息技术资源的能力与创新开拓精神与本领在学习工作中能够客观积极地采集、 分析、 评价以及引用理论知识证据，在培养学生循证医学思维是应注意：从传播临床知识转变为教会学生学习，引导学生自我学习，把死学变为巧学，提高学习效率； 不应只是把学生培养成知识经验型人才，还要培养为创新开拓型人才；重视向学生传播与灌输循证医学的思维和方法，积极开展循证医学实践。 教师应引导学生在临床实践过程中主动和病人交流，了解病人的需求，如此能够发现课堂教学中未涉及的问题，可以有针对性地结合临床实践中所面临的各种诊断和治疗的问题，寻找循证医学研究证据，大家一起讨论和评价研究证据的实用性与真实性，找出支持诊断、治疗等方面有效合理的证据，最后结合病人的特质和要求确定诊断并积极制定治疗方案，再通过临床观察与随访来判断哪个更科学合理。如此在实践过程中培养学生的循证医学思维。

3.2以问题为中心培养循证医学思维

在手术外科临床教学中要以问题为中心，将要传授的内容按照逻辑思维的形式，以问题方式呈现，围绕问题产生的原因、本质与问题的演变、后果、 以及解决问题的途径和方法等进行讲解，在教学的过程中不仅仅是按部就班的把简单的结果和答案讲解给学生，而是将重点放在如何解决问题的科学思路与原则方法，指导学生如何分析问题和解决问题，让学生学会如何判断与评价，选择正确解决问题的方式途径，以循证医学的思维来了解问题，解决问题。循证医学思维可以将问题直接展现在学习者面前，能够调动学习者的兴趣，使学习者集中注意力，突出技能的培养，让学习者形成客观发展的科学态度与思维能力。让教与学相得益彰，有的放矢。

4 结论

循证医学的核心思想：任何医疗决策都应该基于客观的临床科学研究为依据而确定。循证医学在临床医学发挥着日益重要和广泛的作用。在手术外科教学中培养循证医学思维，不仅可以让学生学会如何判断与评价，还可以正确解决问题。循证医学思维可以将问题直接展现在学习者面前，能够调动学习者的兴趣，使学习者集中注意力，突出技能的培养，让学习者形成客观发展的科学态度与思维能力。循证医学不仅适合在手术外科教学，还值得在其他医学领域和科技领域使用。

参考文献

[1]胡劲，谭榜宪.培养医学生循证思维的探讨[J].川北医学院学报，2008(6):644-646.

[2]陈虹.循证医学教育理论在临床教学医院的应用研究[J].重庆医学，2006(2):99-102.

[3]王建华.循证医学教育应具备的教学观与方式的探讨[J].医学教育探索，2006(1):63-64.

第9篇

关键词：循证医学；口腔外科护理教学中；应用研究

一、循证医学

循证医学的核心意思是临床医师应认真、慎重地将在临床研究中得到的最新、最好的证据，用于指导解决临床问题。传统医学是以经验医学为主，即根据医师的经验、直觉或病理生理原理等来处理病人。现代医学模式是在经验医学的同时强调循证医学即根据科学研究的依据来处理病人，在仔细采集病史和体格检查基础上，要求临床医师进行有效的文献检索，运用评价临床文献的正规方法，发现最有关和正确的信息，最有效地应用文献即证据，根据证据解决临床问题，制定疾病的预防措施和治疗措施。总之，对病人提供的医疗服务是建立在目前所能获得的证据基础上。

二、口腔外科护理教学中应用循证医学的必要性

（一）现代社会是知识更新换代加速的时代。在信息大爆炸的二十一世纪，尤其是在医疗科技飞速发展的今天，医学新证据的产生是非常之快速的，新的医疗器械的应用随之诞生的就是新的医疗实践，医学研究的进步会诞生许多医学学术论文，这些都是新证据产生的源泉。新证据的产生还需要得到及时的应用才是新证据的诞生的价值所在。但是传统医学在临床问题的解决方面在存在重大的局限性，有不少证据都已经被充分证实但是仍然没有被临床采用，例如，在上个世纪七十年代溶栓治疗心肌梗死已经被充分证明，但是知道其后的20年才被广泛地应用到临床当中。

（二）长期工作会产生学习惰性。学生在学校毕业之后原有的学习动力通常在繁忙的工作当中消失殆尽，而且工作时间越长，其学习的动力就越低，在长期的工作中，虽然工作经验会不断纠正学生的知识体系，但是毕竟知识框架还陈旧的，因此在新药和新设备的应用方面会产生诸多的不便和不适应问题。

（三）临床工作尤其是口腔外科护理这种实践性非常强的工作，尤其需要用新的的适应时代需求的证据来指导临床护理工作。

（四）学校中学到的东西毕竟有限，而且在实践能力提升方面的作用也比较小，日后需要学习的东西非常多，循证医学理念可以有效地达到持续更新自己知识体系的目的。

（五）循证医学不仅能够提高学生的临床护理质量，而且也能够为患者提供优质高效的护理服务。

三、教学实例

我们以阻生智齿为例：无症状阻生智齿能够进行预防性地拔出，对于此问题的争议比较大。有学者认为：“一旦确诊为阻生牙，应尽早拔除，因为阻生牙可能引起冠周炎、邻牙龋坏、邻牙牙槽骨吸收等，而且随着年龄增大，拔牙更加困难，并发症增多”。针对这个命题，导师引导学生进行一些列“循证”工作，具体工作是，知道学生进行相关文献的查询工作，此时要特别提醒学生查找随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT）论文。但是学生反映，没有找到关于“无症状阻生智齿能否进行预防性地拔出”这个主题的RCT论文。学生经过齐心合力证实一点，即对无症状阻生智齿进行预防性地拔出会损伤舌神经以及下牙槽神经，所以，我们得出以下结论：没有证据表明无症状阻生智齿的预防性地拔出是对患者有益处的，但是有证据表明预防性地拔出会损伤舌神经以及下牙槽神经。此时的观点已经非常明确。另外需要特别告诉学生，预防性拔除智齿（不管是有症状的还是无症状的）均是存在风险的。最后做出应用评价，在所有参考文献当中，文章质量较低，如果要对该问题进行确定，仍然需要大量的临床研究。

四、实际应用中的注意事项

（一）重视循证医学的局限性。虽然循证医学具有自己的优势，但是仍然不能够替代临床经验、临床技能以及临床资料，所以证据要应用自己的患者使必须要严肃慎重，应该要综合考虑患者的病史、体格检查结果以及身体指标的实验室检验结果。

（二）近年来循证医学的名词已在国际会议和杂志论文中到处可见，应用范围也扩大到为专家们制定诊断治疗指南和政府制订医疗卫生决策提供依据。

（三）循证医学并不等于RCT：有人认为应用某项RCT结果作为治疗的依据和指南，就是循证医学，这种看法是片面的。首先对RCT结果应根据治疗性试验的评价标准进行打分，如果该试验设计合理，科学性强，也要根据自己病人的情况分析是否适用。

参考文献

[1]Hitoshi niwa. Mitsutaka S，Yuu S，et al.Cardiovascular response to epinephrine-containing local anesthesia in patients with cardiovascular disease.Oral Surg Oral Med Oral Pathol.2001，92(6):610-616.

[2]Sackett DL，Sharon E. Evidence based medicine: How to practice and teach evidence-based medicine.New York：Chruchill Livingstone.2000，(01):1-10.

第10篇

[关键词] 死亡；比较；构成比

新疆医科大学第一附属医院重症医学科自成立以来，应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，通过训练有素的医护人员实施有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存预后。现对2007～2010年死亡病例进行分析。

1 资料与方法

1.1资料 收集新医大一附院重症医学科2007～2010年病例资料。

1.2方法 以病案首页为依据，疾病诊断、损伤与中毒外部原因分类均按《国际疾病分类》ICD-10标准进行。死亡疾病均按主要疾病即第一诊断统计，并发症和伴发疾病未统计在内。

1.3统计学分析 计数资料分析采用构成比。

2 结果

2.1一般情况 2007年收治患者2119名，死亡138名（放弃治疗和自动出院患者除外），总病死率6.51%，最大85岁，最小2天。2008年收治患者2858名，死亡143名，总病死率5.03%，最大85岁，最小9月。2009年收治患者2803名，死亡150名，总病死率5.35%，最大88岁，最小1岁。2010年收治患者3189名，死亡161名，总病死率5.05%，最大90岁，最小1岁。

2.2首诊科室顺位分布 2007年住院死亡患者首诊科室顺位前四位为神经外科（46.39%）、心脏外科（18.84%）、普通外科（14.49%）、内科（10.15%）。2008年为神经外科（46.36%）、普通外科（17.48%）、内科（15.38%）、心脏外科（13.98%）。2009年为神经外科（40%）、内科（18%）、普通外科（16%）、心脏外科（12.67%）。2010年为神经外科（34.16）%、内科（22.98%）、心脏外科（15.53%）、普通外科（14.91%）。

2.3年龄及性别分布 2007年病死率在20岁组之前为3.62%～7.97%。30至70岁组为12.32%～20.29%，病死率最高峰位于50～60岁组，80岁组为1.5%。2008年病死率在30岁组之前为3.5%～9.8%，40至70岁组为13.29%～18.88%，80岁组为4.2%。2009年病死率在30岁组之前为2.67%～9.33%，40至70岁组为16%～21%，80岁组为6.67%。2010年病死率在20岁组之前为3.11%～7.45%，30至70岁组为10.56%～21.12%，最高峰位于50～70岁，80岁组为11.18%。

2.4死因顺位情况 2007年死因顺位前四位分别是意外伤害、恶性肿瘤、神经系统疾病及循环系统疾病，共死亡108人，占死亡总数的78.26%。2008年死因顺位前四位分别是神经系统疾病，意外伤害，恶性肿瘤及循环系统疾病，共死亡103人（72.03%）。2009年死因顺位前四位分别是意外伤害，神经系统疾病，循环系统疾病及恶性肿瘤，共死亡115人（76.67%）。2010年死因顺位前四位分别是神经系统疾病，意外伤害，循环系统疾病及恶性肿瘤，共死亡111人（68.94%）。

3 讨论

2007至2010年重症医学科收治患者数量逐年增长，主要来自于外科。重症医学科的治疗方向主要是疑难危重患者的抢救治疗，其中尤为重要的是外科疑难危重患者，通过监护治疗及加强护理，保证了患者的治疗质量，降低了患者病死率和致残率，进一步提高全院的整体医疗水平。

2007至2010年死亡数据表明，年龄以40～70岁为高发年龄段，平均死亡年龄53岁，肿瘤的死亡平均年龄超过60岁，原因主要是随年龄的增长，各种老年基础病也随之增加，以及器官功能减退、机体抵抗力下降，在重症医学科中的病死率明显增加[1]。80岁以上组病死率逐年增加，考虑与我国人口老龄化现象相关[2]。2007至2010年我科患者死于意外伤害患者28～37人，其中大部分是交通肇事和高处坠落造成的复合外伤，这类患者的死亡平均年龄仅41.5岁，对社会及家庭造成较大的损失。要提高此类患者的抢救成功率，就要加强急诊科、外科、手术室、麻醉科及ICU的协作，健全完善绿色通道建设，成立急诊医疗团队[3]，为危重患者的抢救争取时间。

2010年我科收治患者首次突破3000例，来自于全院59个科室，而危重患者的治疗本身又涉及多个学科，这就需要多个科室共同努力，相互协作，为患者提供更系统、更全面、更合理的治疗方案[4，5]。完善绿色通道建设，加强各科室协作成为工作的重点。

参考文献：

[1]刘英勋，矫环庆，于帮旭.ICU患者病死率危险因素的前瞻性临床研究.QingdaoMed[J]，2007，Vol39：332-334.

[2]方积乾，孙振球.卫生统计学[M].北京：人民卫生出版社，2003：35.

第11篇

关键词：重症急性胰腺炎 外科 临床治疗效果

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0194-02

本文笔者现结合我院对2011年5月至2012年4月收治的84例重症急性胰腺炎患者治疗的外科临床治疗体会，作如下报告。

1 资料和方法

1.1 一般资料。选取2011年5月至2012年4月我院收治的84例重症急性胰腺炎患者，其中，有56例男性患者，28例女性患者，年龄在19～67岁之间，平均年龄为45岁。有34例患者采用非手术治疗，占总数的40.5%，50例患者采用外科干预治疗，占总数的59.5%。所有患者均根据临床、生化检查和CT明确诊断，符合全国统一的SAP标准[1]。

1.2 外科干预方式。如果患者为爆发性急性胰腺炎，应该在发病两周之内手术，尽早行手术治疗能提高手术治愈率；如果患者为非爆发性急性胰腺炎，应该在发病两周之后手术，这样可以有效提高手术治愈率；如果患者在发病72小时内性脏器功能出现障碍，应该争取早期手术引流，这样可以将局部炎症刺激全身的影响有效去除[2]；如果患者感染了病灶，应该积极进行坏死组织清除引流术，手术只有持续灌洗；如果患者胰腺脓肿，可以进行经皮穿刺引流或手术引流。

2 结果

有40例患者发生并发症，占总数的47.6%，15例患者病死，占总数的17.9%，69例患者治愈，占总数的82.1%。两组患者的并发症发生率、病死率、治愈率如下表所示（例%）。

3 讨论

重症急性胰腺炎（SAP）是一种外科急腹症，具有较高的发病率、较多的并发症和较高的病死率，同时治疗起来也相当棘手。针对重症急性胰腺炎的治疗，国内外已经做了大量的研究和临床实验，依据病因与不同病期，可以采用个体化与综合治疗方案进行治疗。现阶段，仍有一些患者采用非手术疗法难以奏效，还需要外科干预[3]。因此，我们应该对外科干预在重症急性胰腺炎中的作用给予充分的重视，对其外科干预的方式、时机、指征等进行正确的掌握[4]。

参考文献

[1]关养时，陈旭辉，李晓强.胆源性急性胰腺炎的手术指征和时机选择探讨[J].海南医学.2012（6）

[2]李兴，夏先明.重症急性胰腺炎并多器官衰竭手术治疗资料分析[J].医药前沿.2012（10）

第12篇

[关键词] 腹腔镜；腹腔灌洗；重症急性胰腺炎；腹腔积液

[中图分类号] R576 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）04（a）-0181-02

急性重症胰腺炎（SAP）是外科常见急腹症中最严重的疾病之一，起病急、病情发展快、病死率及并发症发生率较高的高危急腹症[1]。常规开腹手术对本已多器官受累的患者的打击有时是致命的，或并发肠瘘、出血、胰瘘、致命性感染等并发症。腹腔灌洗作为SAP的综合治疗措施之一，本研究对2008年2月～2012年2月收治入院的重症急性胰腺炎合并腹腔积液的60例患者早期采用经腹腔镜腹腔灌洗引流、胰包膜切开，效果满意。现分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文资料来自于2008年2月～2012年2月收治入院的重症急性胰腺炎合并腹腔积液的60例，男42例，女18例；年龄20～62岁，平均（48.3±5.2）岁。所有患者诊断均符合中华医学会胰腺外科学组SAP的临床诊断及分级标准[2]。所有患者于发病后48 h内入院，首发症状均以腹痛、腹胀伴呼吸急促多见。其中6例合并休克，5例合并2型糖尿病。入院时平均APACHE Ⅱ评分为（12.3±4.7）分。腹部超声提示：腹腔中到大量积液。行改良中心静脉导管置管灌洗引流时间为入院4～48 h。孕妇及慢性胰腺炎患者没有纳入本研究。既往体健，无腹部手术史。术前签署知情同意书。

1.2 治疗方法

2 结果

3 讨论

急性胰腺炎（severe acute pancreatits，SAP）发病的早期阶段，由于胰酶活化、胰腺及胰腺周围组织的坏死，腹腔出现类似于“化学烧伤”的改变，大量的液体渗出导致腹腔内液体积聚。进而影响到患者呼吸循环功能的稳定，对疾病的进展起着重要的作用[3]。因此，及时有效地引流腹腔内积液，减少胰周渗出，尽快恢复胃肠功能，有效控制感染，对改善重症急性胰腺炎的预后有重要意义[4]。SAP患者引流腹腔积液的方法有开腹手术、腹腔镜引流和经皮穿刺引流等。开腹引流虽然引流充分，但创伤大，手术的二次打击有可能加重SIRS发生，并增加腹腔感染和医源性损伤的发生率[5]。目前仅应用于部分腹腔内广泛坏死渗出、坏死感染组织黏稠不易微创引流的患者。腹腔镜下前后入路置管引流虽然创伤较之开腹引流要小一些，但对于那些合并有心、肺、肾等脏器功能障碍的患者，手术的打击仍会加重这些重要脏器功能的损害[6]。另外传统的开腹手术创伤较大，对腹腔内脏影响明显，此外引流效果较差，术后腹腔粘连严重。近期发展起来的经腹腔入路的腹腔镜手术虽创伤较少，但镜下操作复杂，术后难以将腹膜后积液引流充分[7]。腹腔镜操作是一项复杂的高难度技术，需要有丰富的临床操作经验又有治疗重症急性胰腺炎临床经验的医师担任，另外要注重协同治疗，保证有效治疗的基础上减少并发症的发生。本科采用超声引导，早期经皮穿刺腹腔置管引流的方法治疗重症急性胰腺炎，收到较好的临床疗效。从解剖学角度分析更加合理，手术入路更加直接，坏死物清除彻底、引流充分，此外，由于不进入腹腔，对腹腔脏器几乎无影响，不会留有腹腔粘连，也不会将坏死感染组织带入腹腔，大大减少腹腔感染概率。患者术后疼痛轻，恢复快，对切口美容满意度高[8]。该手术超声或CT引导下经皮腹腔穿刺置管引流可在局部麻醉下进行，具有创伤小、操作简单易行、多点同时引流等优点。导丝引导下穿刺置管较之腹部小切口置管创伤更小。手术成功开展代表本院肝胆外科微创技术新的进步，也将为重症急性胰腺炎的治疗提供一个更好的选择方法，可提高手术治愈率、降低死亡率，适合常规开展。

[参考文献]

[1] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 重症急性胰腺炎诊治指南[J]. 中华外科杂志，2007，45（11）：727.

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第13篇

【关键词】 重症急性胰腺炎;手术治疗;早期;延期

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是一种呈瀑布样发生的全身炎性反应综合征,是临床常见危重急腹症之一,病因复杂,常可合并多器官损伤,病死率较高。我院普外科2006年12月至2010年2月共收治SAP73例,现结合文献报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院普外科2006年12月至2010年2月经临床查体、生化检查、腹腔穿刺、B超、CT和手术探查证实为SAP73例,均符合中华医学会外科学分会胰腺学组提出的《急性重症胰腺炎诊治指南》临床诊断标准[1]所有患者均有突发性上腹部剧痛,恶心、呕吐、腹胀,伴有腹膜刺激征,血淀粉酶增高,超声和CT检查示胰腺弥漫性肿大,密度不均,边界不清,胰腺不同程度坏死及胰周渗出。73例患者分为两组:①早期手术组:共34例,男20例,女14例;年龄22~75岁,平均44.4岁。其中胆源性22例(64.71%),酒精性7例(20.59%),其他5例(14.70%)。按CT分级标准[2]:I级(≤6分)10例(29.41%),Ⅱ级(7~10分)15例(44.12%),Ⅲ级(11~14分)9例(26.47%);②延期手术组:共39例,男23例,女16例;年龄25~74岁,平均47.0岁。其中胆源性26例(66.67%),酒精性8例(20.51%),其他5例(10.26%)。I级9例(23.08%),Ⅱ级14例(35.90%),Ⅲ级16例(41.02%)。两组一般资料比较,差异无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。

1.2 手术方法 早期手术组(发病72 h内行手术者)以清除坏死胰腺或胰部分切除术、胰腺被膜切开减压术、腹腔冲洗引流术、规则性的胰腺切除术及胰腺切除联合坏死组织清除术等较大型手术为主。延期手术组(发病72 h以上行手术者)早期给予吸氧、禁食、持续胃肠减压、解痉、纠正水电解质紊乱、持续静脉滴注胰岛素调节控制血糖、静脉应用广谱抗生素、生长抑素、抑酸剂,肠外营养支持等常规保守处理。度过急性反应期后腹膜炎体征进一步加剧,腹腔大量渗液或胰腺并发感染难以控制时而采取手术治疗。手术以胰腺周围脓肿切开、坏死组织清除术和单纯胰包膜切开引流术等为主。

1.3 统计学方法 研究数据应用SPSS13.3软件进行统计学处理,计数资料以百分率表示,比较采用χ2检验。P

2 结果

早期手术组34例中,死亡10例(29.41%),术后并发症23例(67.65%)。延期手术组39例中,死亡4例(10.26%),术后并发症11例(28.21%)。延期手术组的病死率及并发症发生率均低于早期手术组,差异均有统计学意义(P

3 讨论

SAP是一种发病急、进展快、并发症多、死亡率高的危重急腹症,病死率高达33.6%[3]。其发病机制主要是由于胰酶对胰腺的自我消化及对其周围组织的消化导致继发一系列器官功能障碍[4]。胰腺含有蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等非常丰富的消化酶。胰腺腺泡分泌的酶主要有胰蛋白酶、糜蛋白酶、硬蛋白酶、白酶、脂肪酶、羧肽酶、弹力酶、磷脂酶A2、淀粉酶等。正常情况下胰酶不具活性,在致病因素作用下,胰酶在胰管或腺体内被激活,对胰腺及周围组织产生自身消化,蛋白酶、脂肪酶活化使组织细胞坏死,毒性物质产生并吸收加重细胞结构破坏,细胞死亡,胰腺管壁、胰腺血管壁破坏,胰腺出血、坏死。脂肪酶分解脂肪成脂肪酸,与钙结合使血钙降低。由于胰液中各种酶被激活导致胰周围组织水肿、出血、坏死。腹腔出现腹腔积液致患者休克。组织坏死,大量毒素再吸收入血导致肾、肺、心、脑等多器官功能障碍。

早期诊断对SAP的预后至关重要,除对血尿淀粉酶的检查外,彩色B超及CT检查可对胰腺内外坏死情况及腹腔渗液情况提供准确的依据[5]。尽早行CT增强扫描以明确胰腺坏死程度,了解无血灌注的胰腺坏死范围及胰腺内、外积液情况。SAP病理分为急性反应期、感染期和残余感染期三期。急性反应期炎性介质、胰酶等毒性物质大量渗出影响各系统和器官功能,导致全身急性生理紊乱。早期手术易诱发创伤和急性应激反应,同时使原有的血胰屏障破坏而加重局部和全身炎性反应综合征,且易诱发感染,加剧病变进程,进一步激化全身感染,导致心、肺、肾等重要脏器功能衰竭而死亡[3]。早期积极采用非手术保守治疗,使患者安全度过急性反应期,若发生胰腺和胰周坏死组织继发感染并形成胰周脓肿时再转手术治疗,可提高手术的安全性和疗效[6]。

本研究结果显示,早期手术组病死率和术后并发症发生率分别为29.41%(10/34)和67.65%(23/34);延期手术组分别为10.26%(4/39)和28.21%(11/39)。后者病死率及术后并发症发生率均低于前者,差异均有统计学意义(P

参考文献

[1] 中华医学会外科学分会胰腺学组.重症胰腺炎诊治指南.中华外科杂志,2007,45(11):727.

[2] 中华医学会外科分会胰腺学组.急性重症胰腺炎临床诊断分级标准.中华外科杂志,1997,35(12):773.

[3] 罗丹,雷若庆.重症急性胰腺炎手术适应证及手术时机选择.中国实用外科杂志,2007,27(4):332-334.

[4] 马铁治.重症急性胰腺炎外科手术时机及方式探讨.临床医学,2009,1(9):79.

第14篇

【关键词】 不同手术时期;重症急性胰腺炎;临床效果

重症急性胰腺炎( severe acute pancreatitis,SAP)是指急性胰腺炎伴器官功能障碍,或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者, 或两者兼有。其发病急、进展快、病情凶险、并发症多、病程较长、病死率高是本病的特点。为了进一步探讨重症急性胰腺炎不同手术时期治疗效果,笔者对本院救治的72例重症急性胰腺炎进行总结汇报如下。

1 资料与方法

1.1 诊断及分级标准 SAP的诊断[1] :符合1997 年全国胰腺外科会议的诊断标准。全部病例均因突发性上腹剧痛伴腹胀和腹膜刺激症状入院, 血尿淀粉酶升高, 腹穿或术中均有血性腹水, 淀粉酶检查阳性, CT 检查胰腺肿大, 胰实质密度不均, 胰周有大量渗出和腹水。

分级标准:按中华医学会外科学会胰腺学组急性胰腺炎的临床诊断及分级标准[2]:APACHEⅡ评分8分或8分以上,Balthazar CT分级系统Ⅱ级或Ⅱ级以上,无器官功能障碍为I级;有1个或1个以上器官功能障碍为Ⅱ级。

1.2 一般资料 2002年10月至2009年5月本院治疗重症急性胰腺炎72例。所有患者均符合诊断标准。其中男性48例,女24例;年龄24～75岁,平均41.5岁。发病时间4 h～7 d, 平均2.6 d。病因:因胆管疾病11例,高脂饮食19、爆饮饱食12例、大量饮酒8例,胰腺创伤18例;不良药物诱发2例,其他不明原因2例。APACHEⅡ评分I级42例,Ⅱ级30例。

1.3 方法:

1.3.1 非手术治疗 所有病例均采用持续吸氧、禁食、禁饮、持续进行胃肠减压;应用氟尿嘧啶、甲氰咪胍、生长抑素等抑制胃酸及胰液分泌药物;应用低分子右旋糖酐或中药复方丹参注射液改善胰腺微循环。给予全胃肠外营养支持;选用针对肠源性的革兰阴性杆菌和厌氧菌,并能通过血胰屏障的药物[3],如喹诺酮类、头孢类、甲硝唑等预防或控制感染;积极抗休克、液体复苏、补充血容量、重要器官功能监测,早期特别注意休克、弥漫性血管内凝血(DIC)的防治,稍晚应特别注意急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 及急性肾衰竭(ARF) 的防治;纠正水电解质紊乱及酸碱失衡。

1.3.2 手术治疗 手术方式:胰包膜松解加腹腔引流术28例,单纯胰周引流术2例, 胰腺坏死组织清除术22例,胰腺部分切除术11例,三造瘘术9例。根据手术时间分为:7 d 42例。

1.3.3 观察内容 观察所有病例病死率、治愈率、并发症发生率统计并比较。

2 结果 72例重症急性胰腺炎经非手术治疗、手术治疗后死亡15例,病死率20.83%;并发症发生30例,并发症发生率41.66%;治愈57例,治愈率79.16%。各组病死率、治愈率、并发症发生率具体见表1。

表1

各组病死率、治愈率、并发症发生率统计并比较(例,%)

手术时间例病死率 治愈率 并发症发生率

3～7 d组185(27.77)13(72.23)10(55.55)

>7 d组 42 4(9.52)38(60.47)11(26.19)

注:7 d组病死率、治愈率、并发症发生率进行比较,经统计学分析P

3 讨论

重症急性胰腺炎近年来发病率逐年上升, 重症胰腺炎的病死率近年来虽有所下降其病死率仍在23%~56%,从90年代始,对SAP的治疗有了一个重大的转折,即从80年代流行的SAP一旦诊断明确立即手术的观点,到90年代的对SAP尽可能采用非手术治疗方法[4]。由于重症急性胰腺炎患者的发病早期,由于胰腺组织发生重度炎性反应使的胰腺组织大量破坏,大量胰酶和毒性物质渗出,引起全身中毒反应使内环境发生紊乱,使肠道功能下肠麻痹使大量液体丢失,毒性大分子物质更加重全身中毒反应,在发病早期内进行手术,可以由于麻醉、手术的创伤,更加重了机体内环境紊乱,加重机体的应激反应,加重了患者的全身炎症反应[4],增加了重症急性胰腺炎病死率和并发症发生率。

通过笔者对本组病例进行观察,7 d组病死率9.52%,治愈率60.47%,并发症发生率26.19%。可以看出经积极的保守治疗后进行手术患者的病死率、并发症发生率明显下降,治愈率明显提高。充分验证了对于重症急性胰腺炎治疗应进行积极的保守治疗有效的抗休克和联合应用抗生素防止感染、维持保证循环和呼吸功能紊乱、加强支持治疗可使大部分患者进入恢复期,然后进行手术可以使患者的病死率和并发症的发生率下降。

参考文献

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第15篇

【关键词】重症胰腺炎;手术

【中图分类号】R657.5 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)09-0079-01

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)病程凶险,变化迅速复杂,并发症多,病死率高达20%～40%[1]。随着本症病理生理过程的逐步揭示,临床检测手段的进步,治疗观念已转变为个体化治疗模式,注重控制和减少全身炎症反应综合征对器官的损伤,一旦出现严重感染、出血、局部脓肿、腐蚀性消化道穿孔等并发症应及时手术。因此,把握好急性重症胰腺炎诊治过程的各个环节,开展综合性的个体化治疗,选择好手术时机和手术方法,明显提高救治成功率。本文介绍我院普外科诊治34例急性重症胰腺炎过程中对手术时机选择的经验和体会。

1 临床资料

1.1 一般资料:2001年1月～2008年12月共收治急性重症胰腺炎34例,其中男18例,女16例。年龄21～72岁,平均57.1岁。发病到入院时间5～36 h。所有病例均有突发性上腹部剧痛,恶心、呕吐,腹胀,伴腹膜刺激征,血淀粉酶增高,CT和超声检查提示胰腺肿大、胰周渗液和胰腺坏死。病因分类:胆源性21例,非胆源性13例(酒精性4例;高脂血症、妊娠、腹部手术后及不明原因诱发者9例)。本组病例符合2007年中华医学会外科学分会胰腺学组提出的《急性重症胰腺炎诊治指南》临床诊断标准[2]。

1.2 治疗方法:①基础治疗:包括吸氧、禁食、持续胃肠减压、维持酸碱及水电解质平衡、解痉、持续静脉滴注胰岛素调节控制血糖、静脉应用广谱抗生素,肠外营养支持逐渐过渡到肠内营养支持。②重症监护:在重症监护病房严密监测各项生命体征变化,随时调整治疗方案。包括机械通气,持续血液净化和超滤,输液泵控制药物的应用及经腹腔置管的灌洗和引流等。③手术时机:在基础治疗过程中发生腹腔感染、胆源性胰腺炎并胆道梗阻、消化道大出血、巨大胰腺假性囊肿等并发症时应及时手术。

1.3 治疗分组:按治疗方法分为非手术组、早期手术组和中转手术组。非手术治疗15例(44.1%);入院5d内外科干预治疗者12例(35.3%);入院后先行非手术治疗,3d后再进行手术干预7例(20.6%)。外科干预治疗包括:剖腹探查胰腺坏死组织清除加腹腔引流33例;经皮穿刺腹腔引流5例。

2 结果

34例患者治愈30例(88.2%),其中非手术治疗15例,治愈13例(86.7%);手术治疗19例,治愈17例(89.5%),手术组的危重程度(APACHE-Ⅱ)评分明显高于非手术组。34例病例中并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)6例,急性肾功能不全4例,肝功能不全2例,心衰3例。死亡4例(12.8%),死亡原因为并发多器官功能衰竭3例,消化道大出血1例。

3 讨论

3.1 强调非手术治疗中,中转手术的重要性:随着治疗观念的更新、治疗技术的发展部分SAP患者经非手术治疗成功,但一部分较重患者由于过度依赖非手术治疗,常导致那些需要手术的病例失去治愈机会[3]。首先,在非手术治疗中,如坏死已感染,应及时做外科手术治疗。其次,出现囊肿样改变,也不能说不需要手术治疗,包裹性坏死感染病灶和胰腺脓肿在CT图像上常常呈现为囊肿样改变,如果囊肿样改变逐渐增大,或者出现临床症状,则需要手术引流。在SAP的治疗中我们实施解除胆道急性梗阻、减轻腹腔和腹膜后压力、腹腔冲洗腹腔引流等方式的外科干预在降低并发症发生率、提高治愈率、减少病死率方面起关键作用。理想的疗效来自对个体化方案和综合治疗的深入理解,把握外科干预的时机、指征、方式是决定外科干预在治疗SAP中地位的关键。

3.2 外科干预的手术时机:SAP主要的手术指征是胰腺感染。通常坏死合并感染的时间是在2周以后,也有少数病人可在2周内出现胰周感染甚至发生感染性休克。临床观察到不少病人未等病情稳定就加重升高,过分强调延期、稳定可能延误病情,导致病死率[4],尤其是已经出现SAP症状者,如未能把握好手术时机,就有可能导致严重的并发症或死亡。是否中转手术因根据临床表现、超声、动态CT、细菌学检查等情况来决定,尽可能避免在病情发展的高危期手术,对病程持续发展者要争取时机及早手术。我们认为出现以下情况应手术处理:①胆源性胰腺炎经24～48 h保守治疗病情无改善,黄疸加重。②SAP合并其他急腹症(出血、消化道穿孔等)。③经非手术治疗腹膜炎体征加重,持续高热、白细胞显著升高,有早期感染表现者。感染的诊断需结合临床和增强CT扫描做出判断。CT扫描中如出现气泡征,则确诊感染存在,但无气泡征并不能排除感染的存在,因此CT诊断一定要结合临床。如果判断有困难,可在CT或超声引导下做细针穿刺,标本做涂片染色和细菌培养。

3.3 外科手术方式的选择:①剖腹探查。以简化手术为原则,目的是减压、引流、清除坏死组织及解决胆道梗阻。②CT或超声引导下经皮穿刺置管引流。本组病例中有5例行经皮穿刺置管引流,创伤小、安全有效。经皮穿刺的指征:急性液体积聚范围渐进性增大,或引起腹内高压及腹腔间室综合征,或出现压迫邻近器官症状;胰腺假性囊肿 >6 cm或出现压迫症状或继发感染;怀疑为胰腺感染性坏死形成胰周脓肿,必须充分引流。总之,对SAP的治疗应强调个体化治疗方案,不应一律强求早期或晚期手术。主张先对各重要脏器功能进行支持,度过反应期[5],再根据病情发展决定手术时机。一般行超声或CT检查区分胆源性和非胆源性SAP,胆源性SAP有梗阻者急诊手术或内镜治疗。非胆源性SAP行CT检查看是否存在感染,已感染者监护治疗24～72 h,无好转则中转手术。应做到正确地把握SAP的外科手术时机,合理地选择外科手术方式,才能达到最好的治疗效果。

参考文献

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