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这三个不同时期的确定,不是依据社区医疗发展的成熟度,而是描述社区医疗机构与其他医疗机构的关系。
在社区医疗发展初期,国家采取的方式都是,让社区医疗机构依赖其他医疗机构发展,特别是依赖三级医疗机构。目的是让社区医疗机构可以提高诊疗技术,为老百姓提供较高质量的基本医疗服务。
当社区医疗机构诊疗技术有所提高,特别是社区医疗机构探索出自我发展路线(个体化的健康管理等)时,社区医疗机构开始进入独立期。他们的管理者和医务人员认为自身的诊疗水平有了提高,一些预防保健、康复等工作给社区医疗带来颇为丰厚的利润,社区医疗机构可以通过自身的能力来维持运营,便开始有意识地脱离大型医疗机构的帮扶。
但在逐渐独立的过程中,社区医务人员又会慢慢发现,很多时候患者所需要的服务是他们不能独立完成的,需要大医院作为衔接。而大医院在发展中也慢慢发现,很多工作需要社区医疗机构配合,这时医疗机构间便进入了互赖期。
例如,车祸患者首先会送到大医院急诊科,待外科医生通过手术等方式对患者实施诊治后患者,还需要一个漫长的康复期。而大医院的床位相对来说有限,医生的经历大都放在治疗疾病上,很少顾及患者的康复,但患者的确有这方面的需求。大医院的医生发现,社区医生是最为贴近患者的医务人员,可以较好地帮助患者康复。社区医务人员在工作中也慢慢发现,有些常见病、多发病患者症状很严重,超出了社区医疗机构的诊疗范畴,这时他们也需要大医院医生的帮助,才能得以解决。
促进健康服务业发展,重点在增加供给,核心要确保质量,关键靠改革创新。首先要多措并举发展健康服务业。放宽市场准入,鼓励社会资本、境外资本依法依规以多种形式投资健康服务业,加快落实对社会办医疗机构在社保定点、专科建设、职称评定、等级评审、技术准入等方面同等对待的政策,使社会力量成为健康服务业的推动之力。其次,国家要统筹城乡、区域健康服务业资源配置,促进均衡发展。
那么,要具体地落实健康服务业发展,最终还是落地到社区公共卫生服务的发展。因为社区是健康管理体系中的大领域,大市场,健康服务发展,终究还是社区医疗卫生发展。因此,要加快发展健康养老服务,加强医疗卫生支撑,建立健全医疗机构和老年护理院、康复疗养等养老机构的转诊与合作机制。与此同时,社会迫切需要大量经过正规培训的健康服务从业者,规范健康服务市场,提供科学服务。
那么,在国家大力推进健康服务业发展之际,成都市社区卫生服务中心发展情况如何呢?我们走进成都市成华区社区卫生服务中心,进行实地采访调查。
提高社区居民的健康保健意识
如今,随着经济的发展和社会的进步,人们已经不再仅仅满足于吃饱穿暖,对健康的大力倡导和追求已经成为一种趋势。公民健康指标也成为衡量一个国家和地区经济发展水平的重要标准。因此,社区卫生服务工作越来越受到重视和推进。
成都市政府长期以来,坚持主导社区卫生服务机构公益性质、非营利性质,积极地免费提供社区公共卫生服务,和以成本价提供基本医疗服务。以社区、家庭和居民为服务对象,以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人及贫困居民等为服务重点,开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病诊疗的“六位一体”服务。
从2007年起,成都市人民政府大力推进城市社区卫生服务工作,旨在为人民群众提供安全、有效、便捷、经济的社区公共卫生和基本医疗服务,实现人人享有基本卫生保健服务。这一网络的覆盖到如今已经超过了五个年头。
我们以成都市成华区社区卫生服务中心发展为例。
2012年,成华区区委、区政府确定了“政府举办社区卫生服务中心区域全覆盖”的目标,目前成华区社区卫生服务中心建设正处于公益化进程的起步阶段。
成华区发展较好的青龙社区卫生服务中心就是一家不以营利为目的的公益性社区卫生服务机构。2009年12月成立的青龙社区卫生服务中心慢病科,在这几年的发展中,获得了丰硕的成果。青龙辖区内有昭觉寺客运站,周边邻近五块石汽车站、荷花池车站及火车北站,使该辖区流动人口非常大;且该辖区原属于城乡结合部,现大多数为搬迁户,因此居民人口文化程度与人均收入水平较成都市平均水平偏低,造成该辖区居民文化程度及职业等构成具有其特殊性。因此,该中心承担了青龙社区的高血压、糖尿病及重性精神疾病患者的管理、特殊疾病门诊、全民健康体检等工作。
青龙社区服务中心为高血压患者设立快捷通道,可随时可到慢病科进行免费的血压测量及药物指导,并为患者建立居民健康档案,为患者详细记录每次血压及用药物情况,并预约下次就诊时间。
与此同时,青龙社区服务中心利用全民健康免费体检的机会,大力开展高血压的筛查工作,并对已患高血压的患者进行免费的血脂、血糖、心电图的监测。
青龙社区服务中心通过开展各种形式的健康教育,宣传了社区卫生服务中心,增强了居民对社区卫生服务的认识,提高了中心的声誉,既完成了健康教育工作任务,又有力的促进了社区精神文明和物质文明建设的发展,同时还提高了社区居民的健康保健意识。
龙潭社区卫生服务中心是成华区政府建立的一家公立医院,为市、区社保定点医疗机构。医院开设门诊急诊服务、全科医疗服务、住院医疗服务、预防接种服务、儿童保健服务、妇女保健计划生育技术服务、中医及康复理疗服务、特殊门诊服务等服务。
服务中心环境优美温馨,设备先进。服务中心功能分区、服务流程等均按国家社区卫生服务中心标准化要求建设。新建成的社区卫生服务中心以社区为范围、家庭为单位、个人为中心,开展基本医疗、疾病预防、妇幼保健、康复治疗、健康教育、计划生育指导“六位一体”的优质卫生服务。形成“小病进社区,大病进医院”的医疗服务模式,使居民得到有效、经济、方便、综合、连续的基本公共卫生保健服务。
社区服务中心标准化规范化日趋成熟
目前为止,真正的健康服务在我国庞大的医疗体系中所占的比重还比较低,体量和规模较小,服务群体有限。从某种意义上而言,我们的社区服务中心所做的一些工作也在广义的健康管理范畴内,比如要求社区中心对区域内的慢病建立信息,以及上门做健康服务,做健康信息管理和健康教育活动等,这对人们的健康影响显而易见。
自2012年起,成华区每年投入2000万元左右,用于政府举办社区卫生服务中心建设。目前青龙、保和、龙潭3家社区卫生服务中心已建成开诊,已正常运转的政府举办社区卫生服务中心有圣灯、万年、跳蹬6家社区卫生服务中心。按照统一规划、统一标准、统一标识标牌、统一制度规范、统一信息管理、统一慢病防治模式、统一考核评估办法、统一基础设备“八统一”的标准,认真开展社区卫生服务标准化规范化建设工作。
自2010年起,全区所有社区卫生服务中心全面开展全民健康体检工作。各中心深入社区开展宣传,并通过全民健康体检与建立健康档案、重点人群管理、家庭医师模式相结合的方式,实现了建档、体检一条龙服务,有效提高了社区居民参检率和规范化建档率。
开展社区卫生服务模式的创新研究
家庭医生服务模式全面推行。2011年在建设路、双水碾社区卫生服务中心试点推行家庭医师服务模式取得一定经验的基础上,2012年我区在所有社区卫生服务中心全面推开。各中心成立了由全科医师、社区护士、公卫人员、中医人员等组成的家庭医生团队,为辖区居民提供连续、基础、全程的个性化医疗卫生服务。
“双向转诊”模式不断深化。全区14家社区卫生服务中心全部与省、市二级以上综合性医院签订了“双向转诊”协议,上级医院定期派专家到社区坐诊及指导工作,使居民在社区就能享受到上级医院专家的服务,中心重症、难症病人通过“绿色通道”及时上转上级医院,基本形成了“小病在社区,大病进医院,康复回社区”的医疗服务新模式。具有成华特色的社区卫生服务中心“双向转诊”模式不但得到了国务院医改办调研组的充分肯定,还在全市卫生系统内进行了经验推广。
国家重点监测疾病在成华社区服务中心中率先在全国实现了跟踪管理。例如,全区所有社区卫生服务中心均纳入三级结核病防治网络,负责对辖区内结核病患者的追踪管理,社区结防医生定期对肺结核患者进行督导访视,并对涂阳病人密切接触者等重点人群进行筛查。全区结核病人追踪率100%,总体到位率97.1%。2013年,成华区成功创建四川省结核病综合防治示范区。
再如,成华区在全国率先建立了社区艾滋病防治工作模式,将大众健康教育、高危人群干预与外展宣传、感染者及病人随访管理等工作下沉到社区。各社区卫生服务中心均组建了艾滋病防治工作组,加强人员能力培训,人员培训覆盖率达100%。
中医的非药物疗法有针刺(体针、头针、腕踝针、腹针、皮三针、眼针等)、艾灸、拔罐(留罐、闪罐、走罐、药罐等)、刮痧、耳针、推拿按摩、刺络放血等,这些疗法都是建立在经络腧穴理论基础之上。中医认为高血压、糖尿病等慢性病的共同病理机制都是脏腑、经络功能的失衡导致的,通过针刺、艾灸等疗法刺激相应的穴位,就会对经络、脏腑的功能起到调节作用,从而发挥治疗作用。
针刺、艾灸、刮痧等中医疗法在理论研究和临床应用上都已经非常成熟了,这一点在古典医籍和现代研究早已得到很好的证实。
下面就针灸科的一些常见病举例说明:中风后遗症:这个时期的治疗主要是在社区进行。针刺方法是先针刺头针,然后做肢体的按摩和功能锻炼,再做体针和艾灸,最后是拔罐,这些疗法的综合利用,往往能起到非常好的疗效,很大程度上降低了患者的致残率。而三甲医院,由于分科太细,患者要做综合治疗往往要到不同的科室,增大了患者的就医难度。
高血压:高血压是中老年人的多发病、常见病,而且其发病日趋年轻化,一旦确诊,在调护不好的情况下基本上就是终身服药,由于药物的耐受性导致药量越来越大,种类越用越多,不仅加重患者和国家的医药开支,而且给患者产生很多不良反应。中医疗法对高血压有很好的辅助治疗作用,常用的方法有耳穴贴豆、耳尖放血、体针、刮痧、拔罐等,合理地使用这些技术不仅能够稳定血压,减少患者的药量,而且在高血压急救时能安全平稳降压,即刻缓解患者的临床症状。
睡眠障碍:这个病的治疗可以采用针刺、背俞穴走罐、耳穴贴豆等方法,疗效确切,安全、便捷、价廉,无毒副作用,可以从根本上调整患者的体质状态,从而改善睡眠质量,避免了患者长期服用安眠药的不良反应。
痛经:原发性痛经的机制尚未完全阐明,一般认为主要由于血浆中前列腺素增加,致子宫平滑肌收缩并造成缺血而引起的。非甾体类消炎药前列腺素合成酶抑制剂,可抑制前列腺素的生成,是治疗原发性痛经的一线药,但由于胃肠道反应、皮疹、头痛等及较少见的消化道出血和肾毒性等副作用,而不能被大多数患者所接受。中医疗法主要有针刺、艾灸、耳穴贴豆、拔罐等,疗效好,深受患者认可。尤其是艾灸疗法全、有效、便捷、无痛,现代研究证明艾灸时产生的近红外辐射穿透力较强,是一种良性治疗因子,作用于腧穴,不仅影响腧穴表层,还可深入体内,影响经气、脏腑乃至全身,发挥整体调节作用。