医疗行业研究范文

前言：我们精心挑选了数篇优质医疗行业研究文章，供您阅读参考。期待这些文章能为您带来启发，助您在写作的道路上更上一层楼。

第1篇

医疗行业中红包现象由来已久，虽经整顿，但愈演愈烈，几乎已成惯例。红包现象不仅严重损害了医务工作者的形象，侵蚀了他们的职业伦理道德，扭曲了医患之间合理正常关系，使患者付出了“不得不为”的和精神损失，让人们深恶痛绝，更为重要的是它破坏了公平、公正的秩序。它受风气而日益严重，反过来又影响社会风气。

找寻红包现象的深层次原因，探讨医患双方对于红包的心理动机，红包现象形成、变迁与稳定的过程，相关的制度性对策是本文的逻辑思路。

二、界定研究范围与相关概念

哈耶克说：“在人类事务的研究中，信息交流的诸种困难首先起源于对我们试图分析的对象的定义与命名。”。在正式展开讨论前，有必要说明：

1、本文所指的医疗机构是在《医疗机构管理条例》中规定的非营利性医疗机构，医疗机构的经营者和医务工作者也是特指在非营利性医疗机构工作的组织成员。非营利性医疗机构是指为社会公众利益服务而设立和运营的医疗机构。不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中的结余只能用于自身的，如改善医疗条件、引进技术、开展新的医疗服务项目。2002年末，全国医疗机构床位303.8万张，其中，非营利性医疗机构295.3万张，占97.2％；营利性医疗机构8.5万张，占2.8％。因此非营利性医疗机构在我国医疗卫生行业中具有代表性，是医疗行业的主流。医疗领域中的败德行为，也多发生在非营利性医疗机构当中。

2、本文将较多地集中注意力于社会制度，但这里的社会制度区别于“社会主义制度”、“资本主义制度”等，而是指一个社会系统内部成员认可和遵守，并作为映照着人们社会博弈中均衡选择的一种“规则系统”和“构型安排”（韦森）。制度安排是在多人、多次重复的情境中的人的行为规范。所谓行为规范，就是保证不侵犯他人利益的约束（盛洪）。这种制度含义通常包括三种类型的制度：第一类是通过人类行动而不是人类的设计而有机孳生地出现的，它是个人行动的结果，而不是人类集体行为的结果；第二类是社划者设计；第三类是社会当事人面对面反复讨价还价而创生出来的。

三、红包现象的原因分析

红包现象的产生的可见原因有二：一是竞争性使用医疗资源为目的使用红包，二是以使医务人员提供恰当医疗服务为目的使用红包。

1、以竞争医疗资源为目的使用红包

医疗保障水平涉及到普通居民最基本的生活和自由（阿马蒂亚·森将自由定义为人们能够过自己愿意过的那种生活的可行能力，实质性自由包括免受困苦——诸如饥饿、营养不良、可避免的疾病、过早死亡之类——等基本的可行能力，以及能够识字算数、享受参与等自由）。每个人都拥有在力所能及的范围内追求高质量医疗服务的潜在需求和权利。现实中，我国医疗卫生系统建设的整体水平还不高，高质量的医疗服务和医疗机构仍是一种稀缺资源，需求大于供给是一种必然的局面，求医治病过程中存在竞争性不可避免。特别是在一些非营利性的大型综合或特色优势明显的专科医院，情况更是如此。为了挂一个专家号需要熬夜奋战或与票贩子签订“城下之盟”，为了住院需要在医院附近的破旧旅馆中忍受2-3个月，等待手术则必须对节奏缓慢的术前准备充满耐心。而谁应该收治入院，谁应该尽早手术都悬于医生的一念之间。因此，以竞争医疗资源为目的使用红包具有现实基础。

2、以使医务人员提供恰当医疗服务为目的使用红包

医疗服务的不当提供存在两种情况。一是过度提供。目前在医疗行业中大量存在的滥检查、大处方、使用高级别种类抗生素等现象就属于过度提供。我国2002年门诊病人医疗费用是1991年的7.4倍，住院医疗费用是1991年的5.7倍，刨除物价波动因素，医疗费用增长的主要原因并非是采用了新的技术或措施，而是医疗服务过度提供。二是服务不足，其主要表现形式为防御性治疗。医生为了回避医疗官司纠纷，对一些风险性较高的治疗措施采取回避态度，倾向于保守性治疗，往往导致治疗时机的丧失。随着《医疗事故处罚条例》的颁布实施，这种现象正日益严重。患者如想免除如上两种情况导致的额外损失，前期付出一定的红包成本也是“情理之中”的行动。

四、红包现象的过程分析

红包现象是一种逐渐演化而成的均衡状态。

1、医患之间的博弈：医生的行动发生在患者行动之后。参与者：医、患

第2篇

[关键词]医药福利管理；以药养医；医疗保险

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.15.067

1 引 言

2009年，国务院了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，标志着新一轮医改的开启。该《意见》提出了“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。但是，新医改的实施并未完全解决国内医疗行业中普遍存在的问题，具体可以表现在：①挂号难、排队时间长；②医疗资源分布不平衡；③医院信息孤岛严重；④医药未分离，处方药网售未落地；⑤药品流通渠道多，药品价格虚高；⑥医保异地无法实时结算等。

我国以上医疗现象及问题的存在，给医疗健康行业带来了巨大的困扰，也导致了我国卫生总费用的节节攀高，各地医保基金面临巨大的支付压力，医保控费的需求变得非常迫切。医药福利管理（Pharmacy Benefit Management，PBM）正是为了控制医疗支出而产生的一种商业模式。医药福利管理起源于20世纪60年代，是一个连接患者、医院、保险、制药商和药店之间的第三方中介平台。它将产业链各主体之间的需求与利益进行撮合，并在其中寻求利益平衡点，使各主体能够有机地整合到一起，形成一个完整的闭环服务体系。

本文将对医疗福利管理的功能体系进行全面的梳理，并分析目前国内相关公司进行PBM业务的实践情况及PBM公司在国内发展遇到的问题，最后总结出美国PBM模式对我国的借鉴意义。

2 PBM的功能体系

美国的PBM模式经过几十年的发展，相关的服务已经趋于完善。同时，由于美国存在数十家PBM公司，各自的业务不尽相同，存在着各自的特点，因此在发展的过程有些许差异性，而对于一个功能体系较为完备的PBM公司来说，基本具备如下几种功能：

2.1 药品目录管理

药品目录管理是PBM公司管理药品利益的核心，并且为了鼓励疗效更好、价格更低的药品进入药品目录，PBM公司通过第三方的医疗专家小组评价和制定药品目录。药品目录可以分为开放式的药品目录和封闭式的药品目录。开放式药品目录列出了推荐的药品信息和相对应的费用信息以供医生参考，这些药品的费用通常是由保险公司和个人共同负担的，而在推荐的药品中又通常是由自付费用较少的药品组成。封闭式药品目录只包含经过批准的药品，并且也只有目录中的药物才能够获得保险赔付。

由于市场上相同规格的药品种类很多，制药商通常都想将自己生产的药品纳入药品目录中，这样才会获得更高的市场份额。那么PBM公司就可以利用药品目录工具与制药商进行协商，获得折扣药价。并且PBM公司的市场份额越大，它与制药公司的谈判能力就越强，就越能获得更加低折扣的药价。

另外，PBM也能帮助医生管理患者的处方集。医生每天会面对多位患者，不同的患者由于属于不同的保险计划，就有可能会有不同的药品目录，医生记住所有的药品目录变得异常困难，因此PBM就会根据不同患者为医生推送合适的处方集，帮助医生选择合适的药品。同时，一些规模较大的PBM公司还拥有自己的药剂师，为医生和患者提供用药方面的指导。

2.2 药品邮购服务

PBM基本均会为患者提供药品的邮购服务，这项业务的基础是建立广泛的药品销售网络，从而使得药品的流通渠道层级变少达到药品价格降低的目的。一般而言，对于高血压、糖尿病、心血管疾病等慢性病患者，PBM公司通常会提供3个月左右的用药量，并且在票据系统中记录下这些数据，从而确定哪些药品的供给量比较大，进而能够通过向药企大量订购药品获得折扣后给予患者一定的折扣优惠。

另外，PBM在处理药品订购的处方单据时，会通过系统自动审核这些药品是否包含在患者保险计划的药品目录中，同时会有专业药剂师团队审核药品之间是否有相互作用从而影响患者的健康，然后药剂师会将注意事项写在药品标签上后再对药品进行包装和邮递。

2.3 电子处方

PBM具备完整的处方流转信息网络及药品信息网络。每当患者前往医院看病时，医生都会开具电子处方，该处方可以经由医院的系统首先流转到PBM系统中，PBM先对处方进行处理和评价，然后再将处方传送到药店的网络中，药店的系统在调用患者的处方后，可以直接向患者出售处方药品，患者无须携带任何纸质的处方单，这就加快了医院处理处方的效率，节省了成本。

电子处方中的药品信息、诊断信息、费用信息等形成了丰富的患者健康数据。通过掌握大量的患者健康数据后，可以对某一地区患者的疾病及用药情况进行分析，可以控制不同种类药品的购买规模，帮助制药商制订生产计划，还能帮助政府进行疾病防控。同时电子处方信息的实时监控，还能实时提示医生所开的处方是否符合药品目录，规范医生的处方行为，防止“以药养医”的现象产生。

2.4 普通药的使用

在美国，专利药品是受美国专利局保护的，一般具有20年的专利保护期限，仅能由专利申请的那一家制药商生产。普通药是相对专利药而言的一种替代药品，在专利药的专利受保护时限期过之后，美国食品和药物管理局（FDA）⒒嵩市砥渌制药商制造与专利药同规格、同药效的普通药，并且美国食品和药物管理局会公开所有获批进入市场的普通药，而没有获批的普通药则无法进入市场销售。一般来说，药理等价性、生物等价性、治疗等价性三大原则会被FDA用来检验普通药能否替代专利药。

一般来说，患者基本都有保险，因此在治疗的过程中通常会由保险公司支付大多数费用，且由于自身医疗知识的不足，患者也很少能够干扰医生的处方行为，这就会导致医生或者药剂师为了逐利而产生过度医疗的现象。因此，PBM会有各种方式来鼓励患者使用低成本的普通药。在和保险公司合作的过程中，推出共付机制的保险，根据不同的药品，设置不同的自付费用比例，如提高患者对专利药的自付费用，对使用普通药的患者提供较高的报销额度，并且对于使用普通药处方的医生或者药剂师给予一定的补助等。PBM的系统可以自动筛选那些能够代替专利药的普通药，从而帮助医生或者药剂师制定相关的处方。

最后，国内商业保险发展缓慢。目前国内商业保险公司的健康保险产品基本处于微利或者亏本状态，这一方面是由于保险公司与医院对于患者身体健康状况的信息不对称，从而导致健康险费率制定困难。这种信息不对称的原因产生于国内信息化建设的落后，缺乏患者健康信息合理利用的法律法规，导致保险公司会面临巨大的道德风险。另一方面，国内保险公司的健康险产品同质化现象很严重，缺乏相关创新产品，这也导致陷入了恶性竞争，互相压低价格导致行业的恶性循环。

4 美国PBM模式对我国的借鉴意义

美国PBM模式经过几十年的发展，已经形成了较为完善的服务模式，并且也在保险费用控制方面取得了不错的成效。因此，我国在医疗改革实践中可以借鉴PBM的成功经验，以信息化为基础，健全法律法规体系以破除以药养医机制，推进商业保险发展，建立合理的商业模式，从而推动我国医疗健康行业的发展。

4.1 建立健全的法律法规体系

实现我国医疗健康行业的快速发展，首先需要建立健全的法律法规体系，实现医药分离，完善补偿机制。我国“以药养医”机制的存在，一直是困扰医疗改革的一大难题，各方利益难以平衡，改革阻碍颇大。在PBM的模式中，医生因有补偿金额的存在有动力为患者降低医药费用，且医生的处方行为也会受到PBM系统的审核和评价。因此要实现医药分离，首先需要政府加强责任，切断医疗和药品之间的利益链，加快医药分离改革。其次，完善医疗补偿机制，让医生能够获得合理的医疗服务报酬。最后，明确医疗、医药、医保的相互责任，减少利益冲突，实现“三医”联动。

4.2 推进商业保险的发展

PBM模式能够在美国获得快速发展的原因是商业保险因素。美国商业保险发达，保险的市场化运作为PBM的发展孕育了肥沃的土壤，使得PBM能够获得强大的医疗费用支付方。因此，我们国家也需要快速发展商业保险，弥补基本医保的不足。特别是针对医保基金亏空严重的地区，可以试点医保与商保合作的模式，让商保公司托管医保基金，审核医保理赔申请，合理控制医保支出。

4.3 推动信息化建设，建立合理商业模式

首先，是平台化运作，实现资源跨界整合、费用跨区域结算、信息跨界交互。我国医疗机构之间的信息相互独立，医保跨地区结算仍未实现。通过借鉴PBM理念，我国卫计委可以统筹全国的居民健康信息化的建设，建立全国范围内居民健康信息档案，并实现各地区、各级医院之间医疗信息的互联互通，并为跨地区医保结算奠定基础。其次，是提供一站式的医疗费用结算解决方案，提高效率，满足患者体验。我国患者在就医购药过程中重复排队付费且商保报销手续烦琐。通过借鉴PBM理念，推动费用结算和商保报销自动化、智能化、提高效率。再次为患者提供资金担保，先行垫付药费，事后与保险公司结算。我国的医保结算和商保报销均采用事后结算流程，结算周期长，报销手续烦琐。通过借鉴PBM理念，实现医保和商保垫付，缩短到账时间。

参考文献：

[1]Garis R I，Clark B E，Siracuse M V，et al.Examining the Value of Pharmacy Benefit Management Companies[J].American Journal of Health System Pharmacy，2004，61（1）.

[2]Olson B M.Approaches to Pharmacy Benefit Management and the Impact of Consumer Cost Sharing[J].Clinical Therapeutics，2003，25（1）.

[3]高t玉，周利生.美国药品福利管理模式的科学价值及其在我国的应用[J].价格理论与实践，2014（5）.

[4]杨莉，周顺华，李野.美国药品福利管理者浅析[J].中国药房，2006，17（2）.

第3篇

我国目前人均卫生费用仅为200多元，与国外发达国家甚至与某些发展中国家相比都有很大的差距，只占到美国人均卫生费用支出的3%。2011年我国医疗卫生费用占GDP比值为4.6%，而美国这个比例为16.2%，同期古巴的比值为11.8%，越南为7.2%，我国不仅和发达国家差距巨大，甚至和发展中国家相比也有很大的差距（世界卫生组织）。

按照发达国家医疗卫生费用与GDP占比不低于10%的经验数据，我国医疗健康行业未来还有巨大的发展空间。医疗健康行业不同于其他产业，这个行业跟人民群众生命健康息息相关，属于民生行业，同时这个行业属于技术密集型和资金密集型，中小企业占多数，整个行业要想健康稳定的发展，一方面离不开政府的政策支持，同时非常重要的另一方面是离不开资本尤其是风险资本的支持。

一、2006～2015风险资本在医疗健康行业的投资情况

2006年～2015年这10年时间，中国在医疗健康行业披露的风险投资案例总共828个，投资总额802.46亿元人民币，单个项目平均投资额为9691万元人民币。

2006年医疗健康行业风险投资的投资额仅为20.39亿元，到2015年增加到183.46亿元，增长了近8倍，投资增长非常迅速。这期间投资增幅最大的三年分别为2014年增幅242%、2007年增幅226%、2010年增幅91%；投资跌幅最大的三年分别为2013年跌幅40%、2012年跌幅28%、2008年跌幅20%。

2006年医疗健康行业投资案例数为35个，2015年为116个，2010年投资案例数量最多，达到133个。这期间投资数量增幅最大的三年分别为2007年增幅114%、2010年增幅93%、2014年增幅42%；投资数量跌幅最大的三年分别为2011年跌幅34%、2012年跌幅14%、2013年跌幅12%。

2006年医疗健康行业平均单笔投资额为5826万元，2015年这个数值达到峰值，为15816万元。单笔投资额增幅最大的三年分别是2014年、2007年和2011年，增幅分别为141%、52%和34%。

二、2006～2015风险资本在医疗健康行业的退出情况

2006年～2015年，风险资本在中国医疗健康行业通过IPO、并购以及其他形式退出的资金总额为509亿元，退出案例数为335个，平均退出金额为151943万元。

这10年退出金额最高的三个年份及金额分别为：2015年退出金额166.9亿元、2014年116.48亿元、2010年113.63亿元。退出案例数量最多的三个年份及数量分别为：2014年退出108个、2015年退出93个、2011年退出34个。

这10年单笔退出金额最高的三个年份及金额分别为：2010年单笔退出金额为40582万元、2009年单笔退出金额22160万元、2015年单笔退出金额17946万元。由于缺乏2009年之前的完整的投资退出数据，所以单笔投资金额增幅的数据以2009年为基础进行对比，增幅最高的三年分别为：2010年增幅83%、2015年增幅66%、2014年增幅26%。跌幅最高的三年分别为：2011年跌幅68%、2013年跌幅28%、2012年跌幅8%。

三、2015年风险资本在医疗健康行业的投资和退出情况

2015年中国医疗健康行业披露的投资金额为183.44亿元，投资案例合计116个，平均单笔投资金额15816万元。行业投资金额同比增长39%，投资案例数量同比增长22%，平均单笔投资金额同比增长13%。2015年的投资主要集中在上半年，1～6月份投资金额为116.77亿元，占比为63.65%；投资案例合计65个，占比56.03%。1月、4月和6月是全年投资的三个高峰月，投资金额分别为51.32亿元、28.68亿元和27.29亿元；投资数量分别为15、11和11。

2015年中国医疗健康行业VC/PE退出金额166.9亿元，退出案例合计93个，单笔平均退出额为17946万元，同比增长66%。2015年Q2和Q4两个季度是全年退出的阶段，两个季度合计退出金额为123.18亿元，占比73.8%；合计退出案例为54个，占比58.06%。

四、总结

中国股票市场在2006年～2015年这10年间经历过两次牛市和熊市的变换，以上证综指为例，2007年10月16日上证综指创下6124.04点的历史巅峰，而到了2008年10月28日跌破了1700点，最后到达1664.93点的谷底；2015年6月12日再次达到5178点的高点，但是之后一路下挫，2016年2月已经跌破2700点。