医疗市场研究范文

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第1篇

[关键词] 肠易激综合征；中医药治疗；实验研究；综述

[中图分类号] R574.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）06（a）-0010-03

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是临床上常见的一种功能性肠病，以腹痛或腹部不适为主要症状，排便后可改善，常伴有排便习惯及大便性状的改变，持续或间断发作，缺乏可解释症状的形态学和生化异常。根据罗马Ⅲ诊断标准[1]可分为以下四型：便秘型IBS（IBS-C）、腹泻型IBS（IBS-D）、混合型IBS（IBS-M）和未定型IBS（IBS-U）。IBS的发病机制尚未完全阐明，目前认为是由多种因素相互作用的结果，涉及肠道动力异常、内脏高敏感性、感染炎症、神经-内分泌-免疫、遗传、饮食、精神等[2]。临床上西医多以对症治疗为主，针对IBS的西药主要是解痉剂、止泻剂、缓泻剂、抗菌药物及微生态制剂，适当配合抗抑郁药物等，由于药物自身限制，均存在不同程度的副作用，且缺乏特异性，不能完善地缓解病情、控制发作。故以中药为主治疗IBS在缓解病情、减少毒副作用、降低复发、提高生活质量等方面存在独特的优势，被越来越多的人群所接受。中医无“肠易激”之说，本病多属中医之“腹痛”、“泄泻”、“郁证”等范畴，目前中医药对本病的研究有较快进展，本文就近年来中医药治疗腹泻型肠易激综合征的实验研究方面作一概述。

1 肠道动力研究

周福生等[3]对肝郁脾虚型受试患者采用顺激合剂（主要成分为白芍、白术、夜交藤、防风、木香等）干预，同时应用“微电脑胃肠电检测分析系统”（广州中医药大学脾胃研究所与中山大学电子系共同研制）行多通道结肠电同步检测与分析，观察治疗前后结肠动力学的变化，并分别与正常组结肠动力学比较，发现顺激合剂改善了IBS肝郁脾虚证患者治疗前结肠活动亢进现象。王智君等[4]取穴双侧足三里和上巨虚，电针用100/2 Hz疏密波，刺激强度为1、2、3 mA（每隔10 min增加1次），单次治疗30 min，予模型大鼠在稳定的麻醉状态下植入注水球囊感受压力变化测得结肠蠕动波。观察发现IBS大鼠较正常组相比，结肠蠕动频率明显增加，电针治疗后30 min内其结肠蠕动频率明显下降，之后的跟踪观察显示，电针虽起效迅速，但持续时间相对短暂。然而结肠并非存在功能异常的唯一部位，近年来研究发现，食管、胃、小肠、回盲肠以及胆囊等也在一定程度上存在“易激性”，尤其小肠，目前被认为是与IBS症状密切相关的部位[5]。中医药对于小肠动力的研究也在进展中，陈文莉等[6]研究加味痛泻药方对小鼠小肠推进及药物性腹泻的影响，结果显示加味痛泻要方（以白术、白芍、制首乌、淮小麦等为主加减）对小鼠小肠推进亢进有明显的拮抗作用，并呈剂量依赖性，高剂量组致泻率明显下降。刘春等[7]以调肝运脾汤（主要成分为炒白术、炒白芍、陈皮、防风、炮姜、茯苓、黄连、木香、肉豆蔻）为基础方，另以碳沫推进长度计算小肠推进百分比，实验结果显示，与模型组相比，中药组可明显改善小鼠腹泻症状，减缓小肠推进率。

2 内脏高敏感性

刘珊珊等[8]以疏肝健脾复方干预IBS模型大鼠，测定用药前后大鼠腹部收缩反射阈值（AWR）及血清、结肠中五羟色胺（5-HT）含量变化，结果显示该复方可以显著提高IBS大鼠的AWR，降低5-HT的含量。石君杰等[9]通过实验研究发现，逍遥散可降低IBS大鼠内脏高敏感性，提高模型大鼠的AWR，其作用可能是通过降低血清内皮素的分泌与释放实现的。石君杰[10]在另外一项关于逍遥散干预内脏高敏感模型大鼠的实验研究中，以球囊结肠卡扩张引起的腹部收缩反射的最小容量阈值评估其内脏敏感性，以直肠内玻璃小球排出时间评估逍遥散对IBS大鼠的结肠转运功能，以放射免疫法检测血清皮质酮水平，实验结果显示逍遥散能增高AWR，抑制结肠转运功能，降低皮质酮含量。赵玉斌等[11]通过实验证实痛泻要方可以通过降低IBS模型大鼠的血清5-HT和血浆P物质（SP）含量，减弱背角神经元兴奋性，达到提高内脏痛阈的效果，其中大剂量的痛泻要方尚可通过提高血浆降钙素基因相关肽（CGRP）水平而达到治疗效果。关于内脏敏感性方面单味药的实验研究亦有报道，钟云海等[12]观察益母草对IBS内脏感觉过敏大鼠影响，结果提示益母草可降低模型大鼠的肠道敏感性，其作用机制可能是通过调节P物质、肥大细胞分泌实现的。针灸手段对内脏敏感方面的实验研究亦不乏报导。高志雄等[13]探讨电针上巨虚穴缓解内脏痛敏的作用机制，运用免疫组化染色（按SABC法）进行图像分析观察大鼠结肠SP及血管活性肽（VIP）分布，发现电针上巨虚穴可通过降低模型大鼠SP及VIP的含量，从而缓解内脏痛敏症状。王威等[14]通过实验研究证实，针刺可调节IBS大鼠胃肠运动，改善慢性内脏痛敏症状，其作用机制可能是通过降低模型大鼠血清生长抑素（SS）、胃动素（MOT）含量来实现的。不难看出，中医药改善IBS患者内脏敏感异常的作用机制可能与其调控胃肠激素相关。

3 胃肠激素

胃肠激素是调节胃肠运动的重要激素，目前认为与IBS密切相关的胃肠激素主要有5-HT、VIP、SS、SP、胆囊收缩素（CCK）、MOT等。下面就中医药通过调控胃肠激素治疗IBS的实验研究进行概述。

胡雪原等[15]对脾胃虚弱、肝旺脾虚证IBS-D患者分别给予黄芪建中汤加减与痛泻药方加减治疗，采用高效液相色谱荧光免疫法测定血浆5-HT含量，用放免仪检测血浆MOT，分别测定治疗前后的数据，并与健康人的数据对比，结果黄芪建中汤治疗脾胃虚弱证IBS-D患者与痛泻药方治疗肝旺脾虚证IBS-D患者血浆中5-HT和MOT水平均明显降低。谢建群等[16]在排除肠黏膜炎性病变的基础上，观察健脾温中法（肠祺方）对脾胃虚寒型IBS模型大鼠VIP的影响，采用放免法检测血浆及局部肠组织中VIP的含量，结果提示大剂量肠祺方可降低血浆及肠组织中的VIP含量，为中药通过调整胃肠激素分泌及释放达到治疗IBS目的方面提供了科学依据。费晓燕等[17]研究疏肝饮对肝郁脾虚型IBS-D模型大鼠的干预机制，结论提示疏肝饮煎剂可明显降低血清及结肠黏膜中CCK的含量，MOT则无显著变化，为中药治疗IBS提供了实验依据。李冬华等[18]以疏肝健脾法干预IBS模型大鼠的治疗，以放射免疫法检测大鼠血浆及局部肠组织中SP、SS水平变化，结论提示疏肝健脾法能降低模型大鼠SP、SS的分泌释放，从科学实验角度证实了疏肝健脾法对IBS模型大鼠胃肠激素的调控作用。肖亚等[19]通过实验证实痛泻药方能抑制IBS-D模型大鼠SP、SS的分泌，缓解腹泻症状。王岩等[20]研究痛泻要方治疗肝郁脾虚型IBS-D患者的作用机制，在电子肠镜下夹取直-乙状结肠交界处黏膜，运用免疫组化染色法测定患者服药前后VIP和SP含量的变化，结果表明治疗后患者VIP、SP含量较服药前显著下降，且相关症状亦有显著改善，为痛泻要方治疗IBS-D提供了实验及临床证据。曾宏翔等[21]以人参调脾散干预IBS-D患者治疗，运用ELLSA方法检测治疗前后IBS-D患者血清5-HT浓度，研究发现人参调脾散可明显降低IBS-D患者血清5-HT浓度。刘慧荣等[22]研究发现隔姜灸治疗能改善IBS-D患者结肠黏膜5-HT的异常增高表达，从而改善临床症状。王金贵等[23]运用摩腹法治疗IBS模型白兔，采用免疫组化发检测白兔结肠组织中的SP、VIP、CCK含量，结果提示摩腹法可调节肠道SP、VIP的分泌，而对CCK并无明显调节作用。

[摘要] 肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是临床上常见的一种功能性肠病，其发病机制尚未完全明确。目前认为IBS是诸多因素共同作用的结果。中医药对本病的研究有较快进展，本文就中医药治疗腹泻型IBS的实验研究进展方面作一综述。

[关键词] 肠易激综合征；中医药治疗；实验研究；综述

[中图分类号] R574.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）06（a）-0010-03

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是临床上常见的一种功能性肠病，以腹痛或腹部不适为主要症状，排便后可改善，常伴有排便习惯及大便性状的改变，持续或间断发作，缺乏可解释症状的形态学和生化异常。根据罗马Ⅲ诊断标准[1]可分为以下四型：便秘型IBS（IBS-C）、腹泻型IBS（IBS-D）、混合型IBS（IBS-M）和未定型IBS（IBS-U）。IBS的发病机制尚未完全阐明，目前认为是由多种因素相互作用的结果，涉及肠道动力异常、内脏高敏感性、感染炎症、神经-内分泌-免疫、遗传、饮食、精神等[2]。临床上西医多以对症治疗为主，针对IBS的西药主要是解痉剂、止泻剂、缓泻剂、抗菌药物及微生态制剂，适当配合抗抑郁药物等，由于药物自身限制，均存在不同程度的副作用，且缺乏特异性，不能完善地缓解病情、控制发作。故以中药为主治疗IBS在缓解病情、减少毒副作用、降低复发、提高生活质量等方面存在独特的优势，被越来越多的人群所接受。中医无“肠易激”之说，本病多属中医之“腹痛”、“泄泻”、“郁证”等范畴，目前中医药对本病的研究有较快进展，本文就近年来中医药治疗腹泻型肠易激综合征的实验研究方面作一概述。

1 肠道动力研究

周福生等[3]对肝郁脾虚型受试患者采用顺激合剂（主要成分为白芍、白术、夜交藤、防风、木香等）干预，同时应用“微电脑胃肠电检测分析系统”（广州中医药大学脾胃研究所与中山大学电子系共同研制）行多通道结肠电同步检测与分析，观察治疗前后结肠动力学的变化，并分别与正常组结肠动力学比较，发现顺激合剂改善了IBS肝郁脾虚证患者治疗前结肠活动亢进现象。王智君等[4]取穴双侧足三里和上巨虚，电针用100/2 Hz疏密波，刺激强度为1、2、3 mA（每隔10 min增加1次），单次治疗30 min，予模型大鼠在稳定的麻醉状态下植入注水球囊感受压力变化测得结肠蠕动波。观察发现IBS大鼠较正常组相比，结肠蠕动频率明显增加，电针治疗后30 min内其结肠蠕动频率明显下降，之后的跟踪观察显示，电针虽起效迅速，但持续时间相对短暂。然而结肠并非存在功能异常的唯一部位，近年来研究发现，食管、胃、小肠、回盲肠以及胆囊等也在一定程度上存在“易激性”，尤其小肠，目前被认为是与IBS症状密切相关的部位[5]。中医药对于小肠动力的研究也在进展中，陈文莉等[6]研究加味痛泻药方对小鼠小肠推进及药物性腹泻的影响，结果显示加味痛泻要方（以白术、白芍、制首乌、淮小麦等为主加减）对小鼠小肠推进亢进有明显的拮抗作用，并呈剂量依赖性，高剂量组致泻率明显下降。刘春等[7]以调肝运脾汤（主要成分为炒白术、炒白芍、陈皮、防风、炮姜、茯苓、黄连、木香、肉豆蔻）为基础方，另以碳沫推进长度计算小肠推进百分比，实验结果显示，与模型组相比，中药组可明显改善小鼠腹泻症状，减缓小肠推进率。

2 内脏高敏感性

刘珊珊等[8]以疏肝健脾复方干预IBS模型大鼠，测定用药前后大鼠腹部收缩反射阈值（AWR）及血清、结肠中五羟色胺（5-HT）含量变化，结果显示该复方可以显著提高IBS大鼠的AWR，降低5-HT的含量。石君杰等[9]通过实验研究发现，逍遥散可降低IBS大鼠内脏高敏感性，提高模型大鼠的AWR，其作用可能是通过降低血清内皮素的分泌与释放实现的。石君杰[10]在另外一项关于逍遥散干预内脏高敏感模型大鼠的实验研究中，以球囊结肠卡扩张引起的腹部收缩反射的最小容量阈值评估其内脏敏感性，以直肠内玻璃小球排出时间评估逍遥散对IBS大鼠的结肠转运功能，以放射免疫法检测血清皮质酮水平，实验结果显示逍遥散能增高AWR，抑制结肠转运功能，降低皮质酮含量。赵玉斌等[11]通过实验证实痛泻要方可以通过降低IBS模型大鼠的血清5-HT和血浆P物质（SP）含量，减弱背角神经元兴奋性，达到提高内脏痛阈的效果，其中大剂量的痛泻要方尚可通过提高血浆降钙素基因相关肽（CGRP）水平而达到治疗效果。关于内脏敏感性方面单味药的实验研究亦有报道，钟云海等[12]观察益母草对IBS内脏感觉过敏大鼠影响，结果提示益母草可降低模型大鼠的肠道敏感性，其作用机制可能是通过调节P物质、肥大细胞分泌实现的。针灸手段对内脏敏感方面的实验研究亦不乏报导。高志雄等[13]探讨电针上巨虚穴缓解内脏痛敏的作用机制，运用免疫组化染色（按SABC法）进行图像分析观察大鼠结肠SP及血管活性肽（VIP）分布，发现电针上巨虚穴可通过降低模型大鼠SP及VIP的含量，从而缓解内脏痛敏症状。王威等[14]通过实验研究证实，针刺可调节IBS大鼠胃肠运动，改善慢性内脏痛敏症状，其作用机制可能是通过降低模型大鼠血清生长抑素（SS）、胃动素（MOT）含量来实现的。不难看出，中医药改善IBS患者内脏敏感异常的作用机制可能与其调控胃肠激素相关。

3 胃肠激素

胃肠激素是调节胃肠运动的重要激素，目前认为与IBS密切相关的胃肠激素主要有5-HT、VIP、SS、SP、胆囊收缩素（CCK）、MOT等。下面就中医药通过调控胃肠激素治疗IBS的实验研究进行概述。

胡雪原等[15]对脾胃虚弱、肝旺脾虚证IBS-D患者分别给予黄芪建中汤加减与痛泻药方加减治疗，采用高效液相色谱荧光免疫法测定血浆5-HT含量，用放免仪检测血浆MOT，分别测定治疗前后的数据，并与健康人的数据对比，结果黄芪建中汤治疗脾胃虚弱证IBS-D患者与痛泻药方治疗肝旺脾虚证IBS-D患者血浆中5-HT和MOT水平均明显降低。谢建群等[16]在排除肠黏膜炎性病变的基础上，观察健脾温中法（肠祺方）对脾胃虚寒型IBS模型大鼠VIP的影响，采用放免法检测血浆及局部肠组织中VIP的含量，结果提示大剂量肠祺方可降低血浆及肠组织中的VIP含量，为中药通过调整胃肠激素分泌及释放达到治疗IBS目的方面提供了科学依据。费晓燕等[17]研究疏肝饮对肝郁脾虚型IBS-D模型大鼠的干预机制，结论提示疏肝饮煎剂可明显降低血清及结肠黏膜中CCK的含量，MOT则无显著变化，为中药治疗IBS提供了实验依据。李冬华等[18]以疏肝健脾法干预IBS模型大鼠的治疗，以放射免疫法检测大鼠血浆及局部肠组织中SP、SS水平变化，结论提示疏肝健脾法能降低模型大鼠SP、SS的分泌释放，从科学实验角度证实了疏肝健脾法对IBS模型大鼠胃肠激素的调控作用。肖亚等[19]通过实验证实痛泻药方能抑制IBS-D模型大鼠SP、SS的分泌，缓解腹泻症状。王岩等[20]研究痛泻要方治疗肝郁脾虚型IBS-D患者的作用机制，在电子肠镜下夹取直-乙状结肠交界处黏膜，运用免疫组化染色法测定患者服药前后VIP和SP含量的变化，结果表明治疗后患者VIP、SP含量较服药前显著下降，且相关症状亦有显著改善，为痛泻要方治疗IBS-D提供了实验及临床证据。曾宏翔等[21]以人参调脾散干预IBS-D患者治疗，运用ELLSA方法检测治疗前后IBS-D患者血清5-HT浓度，研究发现人参调脾散可明显降低IBS-D患者血清5-HT浓度。刘慧荣等[22]研究发现隔姜灸治疗能改善IBS-D患者结肠黏膜5-HT的异常增高表达，从而改善临床症状。王金贵等[23]运用摩腹法治疗IBS模型白兔，采用免疫组化发检测白兔结肠组织中的SP、VIP、CCK含量，结果提示摩腹法可调节肠道SP、VIP的分泌，而对CCK并无明显调节作用。

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4 免疫-神经-炎症和脑-肠轴

神经-免疫及脑-肠轴与IBS发病的关系及其复杂，这方面的研究相对较少。徐海珍等[24]通过实验证实温中健脾方可减少IBS-D模型大鼠结肠黏膜的肥大细胞（MC）数目，抑制MC活化脱颗粒，这为中医药治疗IBS神经免疫方面提供了科学依据。霍清萍等[25]以调肝运脾方干预IBS-D患者，运用功能磁共振成像（fMRI）技术观察不同容量直肠气囊加压时患者脑内扣带回前皮层（ACC）、脑岛皮层（IC）、前额叶皮层（PFC）、丘脑（THAL）兴奋区域面积的变化，结果提示在相同容积直肠刺激下治疗后患者脑内区域活动的兴奋程度较治疗前明显降低，提示调肝运脾方对脑-肠轴的作用体现在抑制IBS患者脑内IC、PFC、THAL兴奋区域的激活。西医认为IBS的发病尚有感染后炎症的因素存在，并有这方面的相关实验研究证实，中医药关于炎症因子方面亦有相关研究。朱永苹等[26]研究发现，水疗一号方可通过调节一氧化氮和内皮素水平改善湿热证IBS-D患者肠道炎症反应，从而明显改善临床症状。

本文概述了中医药对IBS治疗机理的实验研究，它们是以西医发病机制为基础进行的。研究提示，中医药治疗IBS的临床疗效具有科学依据。中医药在IBS的实验研究方面虽取得了一定的进展，但大多局限于实验模型的研究，临床疗效与实验研究相结合是中医药研究的发展趋势。另外中药复方对IBS的治疗存在量效关系，应进一步研究中药复方、拆方等的作用疗效，寻找确切量效关系的最大配伍组合，充分发挥中医药的治疗优势。

[参考文献]

[1] 中华医学会消化病学分会胃肠动力组.肠易激综合征诊断和治疗的共识意见[J].中华消化杂志，2008，28（1）：38-40.

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（收稿日期：2011-12-09 本文编辑：张瑜杰）

4 免疫-神经-炎症和脑-肠轴

神经-免疫及脑-肠轴与IBS发病的关系及其复杂，这方面的研究相对较少。徐海珍等[24]通过实验证实温中健脾方可减少IBS-D模型大鼠结肠黏膜的肥大细胞（MC）数目，抑制MC活化脱颗粒，这为中医药治疗IBS神经免疫方面提供了科学依据。霍清萍等[25]以调肝运脾方干预IBS-D患者，运用功能磁共振成像（fMRI）技术观察不同容量直肠气囊加压时患者脑内扣带回前皮层（ACC）、脑岛皮层（IC）、前额叶皮层（PFC）、丘脑（THAL）兴奋区域面积的变化，结果提示在相同容积直肠刺激下治疗后患者脑内区域活动的兴奋程度较治疗前明显降低，提示调肝运脾方对脑-肠轴的作用体现在抑制IBS患者脑内IC、PFC、THAL兴奋区域的激活。西医认为IBS的发病尚有感染后炎症的因素存在，并有这方面的相关实验研究证实，中医药关于炎症因子方面亦有相关研究。朱永苹等[26]研究发现，水疗一号方可通过调节一氧化氮和内皮素水平改善湿热证IBS-D患者肠道炎症反应，从而明显改善临床症状。

本文概述了中医药对IBS治疗机理的实验研究，它们是以西医发病机制为基础进行的。研究提示，中医药治疗IBS的临床疗效具有科学依据。中医药在IBS的实验研究方面虽取得了一定的进展，但大多局限于实验模型的研究，临床疗效与实验研究相结合是中医药研究的发展趋势。另外中药复方对IBS的治疗存在量效关系，应进一步研究中药复方、拆方等的作用疗效，寻找确切量效关系的最大配伍组合，充分发挥中医药的治疗优势。

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[24] 徐海珍，谢建群，施斌，等.温中健脾方对腹泻型肠易激综合征大鼠结肠粘膜肥大细胞的影响[J].江西中医学院学报，2007，19（4）：58-60.

[25] 霍清萍，张仲伟，王兵，等.调肝运脾方对腹泻型肠易激综合征患者脑内兴奋区域活动的影响[J].上海中医药杂志，2007，41（11）：40-43.

[26] 朱永苹，林寿宁，黄适，等.水疗一号方对腹泻型肠易激综合征（湿热证）患者的疗效及血浆NO和ET水平影响[J].广西中医学院学报，2007，10（3）：10-12.

（收稿日期：2011-12-09 本文编辑：张瑜杰）

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4 免疫-神经-炎症和脑-肠轴

神经-免疫及脑-肠轴与IBS发病的关系及其复杂，这方面的研究相对较少。徐海珍等[24]通过实验证实温中健脾方可减少IBS-D模型大鼠结肠黏膜的肥大细胞（MC）数目，抑制MC活化脱颗粒，这为中医药治疗IBS神经免疫方面提供了科学依据。霍清萍等[25]以调肝运脾方干预IBS-D患者，运用功能磁共振成像（fMRI）技术观察不同容量直肠气囊加压时患者脑内扣带回前皮层（ACC）、脑岛皮层（IC）、前额叶皮层（PFC）、丘脑（THAL）兴奋区域面积的变化，结果提示在相同容积直肠刺激下治疗后患者脑内区域活动的兴奋程度较治疗前明显降低，提示调肝运脾方对脑-肠轴的作用体现在抑制IBS患者脑内IC、PFC、THAL兴奋区域的激活。西医认为IBS的发病尚有感染后炎症的因素存在，并有这方面的相关实验研究证实，中医药关于炎症因子方面亦有相关研究。朱永苹等[26]研究发现，水疗一号方可通过调节一氧化氮和内皮素水平改善湿热证IBS-D患者肠道炎症反应，从而明显改善临床症状。

本文概述了中医药对IBS治疗机理的实验研究，它们是以西医发病机制为基础进行的。研究提示，中医药治疗IBS的临床疗效具有科学依据。中医药在IBS的实验研究方面虽取得了一定的进展，但大多局限于实验模型的研究，临床疗效与实验研究相结合是中医药研究的发展趋势。另外中药复方对IBS的治疗存在量效关系，应进一步研究中药复方、拆方等的作用疗效，寻找确切量效关系的最大配伍组合，充分发挥中医药的治疗优势。

[参考文献]

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（收稿日期：2011-12-09 本文编辑：张瑜杰）

4 免疫-神经-炎症和脑-肠轴

神经-免疫及脑-肠轴与IBS发病的关系及其复杂，这方面的研究相对较少。徐海珍等[24]通过实验证实温中健脾方可减少IBS-D模型大鼠结肠黏膜的肥大细胞（MC）数目，抑制MC活化脱颗粒，这为中医药治疗IBS神经免疫方面提供了科学依据。霍清萍等[25]以调肝运脾方干预IBS-D患者，运用功能磁共振成像（fMRI）技术观察不同容量直肠气囊加压时患者脑内扣带回前皮层（ACC）、脑岛皮层（IC）、前额叶皮层（PFC）、丘脑（THAL）兴奋区域面积的变化，结果提示在相同容积直肠刺激下治疗后患者脑内区域活动的兴奋程度较治疗前明显降低，提示调肝运脾方对脑-肠轴的作用体现在抑制IBS患者脑内IC、PFC、THAL兴奋区域的激活。西医认为IBS的发病尚有感染后炎症的因素存在，并有这方面的相关实验研究证实，中医药关于炎症因子方面亦有相关研究。朱永苹等[26]研究发现，水疗一号方可通过调节一氧化氮和内皮素水平改善湿热证IBS-D患者肠道炎症反应，从而明显改善临床症状。

本文概述了中医药对IBS治疗机理的实验研究，它们是以西医发病机制为基础进行的。研究提示，中医药治疗IBS的临床疗效具有科学依据。中医药在IBS的实验研究方面虽取得了一定的进展，但大多局限于实验模型的研究，临床疗效与实验研究相结合是中医药研究的发展趋势。另外中药复方对IBS的治疗存在量效关系，应进一步研究中药复方、拆方等的作用疗效，寻找确切量效关系的最大配伍组合，充分发挥中医药的治疗优势。

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[14] 王威，张燕，吕恩基，等.针刺上巨虚穴对慢性内脏痛敏肠易激综合征模型大鼠血清胃肠激素的影响[J].甘肃中医学院学报，2011，28（2）：5-7.

[15] 胡雪原，黄立中.辨证论治对腹泻型肠易激综合征不同症候血浆5-HT、MOT的影响[J].中国中医药现代远程教育，2011，9（8）：25-27.

[16] 谢建群，陆雄，龚丽萍，等.健脾温中法对脾胃虚寒型肠易激综合征模型大鼠血管活性肠肽影响的实验研究[J].上海中医药大学学报，2003，17（4）：49-51.

[17] 费晓燕，谢建群，郑昱，等.疏肝饮对腹泻型肠易激综合征模型大鼠胃动素和胆囊收缩素的影响[J].上海中医药杂志，2008，42（4）：63-65.

[18] 李冬华，朱飞鹏，李珊珊，等.疏肝健脾法调控肠易激综合征动物模型胃肠激素水平的研究[J].中国实验方剂学杂志，2008，14（7）：20-23.

[19] 肖亚，熊文君，何文智，等.痛泻要方对腹泻型肠易激综合征大鼠胃肠激素的影响[J].中国当代医药，2010，17（3）：20-22.

[20] 王岩，陈朝元，吴晖，等.痛泻药方对肝郁脾虚型D-IBS患者结肠粘膜VIP和SP的影响[J].福建中医药，2010，41（6）：1-4.

[21] 曾宏翔，周文博，高建平，等.人参调脾散对腹泻型肠易激综合征患者血清5-HT的影响[J].福建中医药，2008，39（1）：15-16.

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[23] 王金贵，王艳国，孙庆，等.摩腹法对肠易激综合征模型结肠组织脑肠肽表达的影响[J].天津中医药大学学报，2007，26（1）：19-21.

[24] 徐海珍，谢建群，施斌，等.温中健脾方对腹泻型肠易激综合征大鼠结肠粘膜肥大细胞的影响[J].江西中医学院学报，2007，19（4）：58-60.

[25] 霍清萍，张仲伟，王兵，等.调肝运脾方对腹泻型肠易激综合征患者脑内兴奋区域活动的影响[J].上海中医药杂志，2007，41（11）：40-43.

[26] 朱永苹，林寿宁，黄适，等.水疗一号方对腹泻型肠易激综合征（湿热证）患者的疗效及血浆NO和ET水平影响[J].广西中医学院学报，2007，10（3）：10-12.

第2篇

针对老人、孩子、孕妇等不同人群，我们分别编排了几种常见的意外伤害事例，就正确和错误的急救方法进行演示。如：学生在课外运动时，常常会由于各种意外和环境因素造成脊柱骨折、中暑等，老人常见的突发事件则是心脑血管意外等自身慢性疾病引发的伤害。下面是我们编排的脊柱骨折和脑血管意外的急救演习。

脊柱骨折

故事情节体育课上，小王和小张正在操场上打羽毛球，天空突然下起瓢泼大雨，同学们都急着往教室跑。小王刚跑出几步，脚下一不留神，重重地跌坐在地上。顿时，腰背部强烈的疼痛向小王袭来，她坐在地上怎么也爬不起来了。两位同学见状，赶紧将小王扶起来坐在操场边的长凳上休息。可疼痛有增无减，小王忍不住侧躺在长凳上。有同学立即拿出手机拨打120急救电话，10分钟后救护人员赶到现场。还没等救护人员下车，两位好心的同学就迫不及待地将小王一头一脚地往救护车方向抬。

话外音 小王摔了一跤，腰背疼痛，爬不起来，很可能发生了脊柱骨折。发生这种情况，千万不能随便搬动伤者。

正确急救演示(略)

脑血管意外

故事情节 适逢球赛转播，老先生一早就坐在电视机前看比赛了。中午吃饭时，老婆婆吃完后，催促着老先生：“快点吃，早上降压药忘了吃，吃完饭快点把药吃掉。”老先生正一面喝酒、一面兴致勃勃地看球赛，在老伴的一再催促下，老先生一口气将剩余的半杯酒都喝完了。没过多长时间，一个精彩的进球让老先生异常兴奋。突然，他感到一侧肢体无力而倒地，并出现喷射状呕吐。老婆婆闻声赶到，被眼前的情形吓坏了，她扶起老先生到床上躺下，将老先生的头摆正，立即打电话通知女儿。在女儿的提醒下才拨打了120急救电话。

话外音老先生患有高血压，当天早上又忘了吃药，加上过于兴奋，很可能发生了脑血管意外。出现心脑血管意外，该如何处理呢?

正确急救演示(略)

以前，我们都是通过讲课的方式向群众普及急救常识，但这种形式不够形象，很难让人接受，而且印象不深，易遗忘。我院团总支采用真人现场表演的形式，生动再现了突发意外后的急救场景，还以竞猜的方式鼓励群众发现小品中的错误，再讲解和演示正确的急救措施，使人们在轻松愉快的氛围中熟悉和掌握意外伤害的处理措施及正确的急救逃生技能。

因为患有冠心病，长寿街道65岁的居民张阿姨是医疗演习的热心观众。她说，生动形象的医疗演习让她一下子就记住了那些看了好几遍宣传资料都记不住的急救步骤。不仅自己和老伴掌握了心脑血管意外的急救措施，她还回去表演给儿子看，让儿子也学了一招。

第3篇

1 历代中医文献论述

祖国医学并无心律失常病名， 根据其临床表现为心悸、气短、乏力、胸闷、头晕、失眠等症状，归属于中医“ 心悸”“ 惊悸” “怔忡”等范畴。《内经》中虽未正式提出“ 惊悸”病名，但《素问·至真要大论》中心澹澹大动的描述和现代心律失常的临床表现相吻合。至汉代张仲景在《金匮要略》及《伤寒论》中正式提出“心悸”之名。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。炙甘草汤成为后世治疗心悸的经典名方。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》曰：“寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸”对惊和悸进行了明确的区别。巢元方在《诸病源候论》风惊悸候中曰：“风惊悸者，由体虚，心气不足，心之府为风邪所称；或恐惧忧迫，令心气虚，亦受于风邪。风邪搏于心，则惊不安。惊不已，则悸动不定。其状，目精不转，而不能呼。”阐述了惊悸的病因由风邪引起。宋代严用和《济生方》中首次提出怔忡的病名，“夫怔忡者，此心血不足也”。提出怔忡是由心血不足引起。《济生方》对惊悸也有描述，如“夫惊悸者，心虚胆怯之所致也”。认为心虚胆怯是导致惊悸的主要因素。张介宾在《景岳全书·怔忡惊恐》曰“怔忡之病，心胸筑筑振动，惶惶惕惕，无时得宁者是也”，“凡治怔忡惊恐者，虽有心脾肝肾之分，然阳统乎阴，心本乎肾，所以上不宁者未有不由乎下，心气虚者未有不因乎精”等，立专篇描述本病并提出了治法。

2 病因病机

程文宜[1]认为缓慢性心律失常的病因病机为“阳虚血瘀、阴阳两虚，并有心血不足、心阳不振”，张雅丽等[2]认为“元阳衰惫，心阳不振，气虚血瘀，鼓动无力”为缓慢心律失常的主要病因病机。李春[3]则认为现代人生活方式的改变，导致缓慢心律失常的病因，在既往的“心脾肾阳气亏虚，寒湿、痰饮之邪阻滞心脉，心失所养”基础上，出现了痰浊、瘀血等兼证，并认为“痰浊瘀血阻滞心脉，络脉不通，气血不荣，心失所养”。周婷[4]认为气血亏虚是心律失常发病的根本原因。痰浊、瘀血是心律失常的主要致病因素，而且是顽固性心律失常的重要病理产物。因虚致瘀生痰是心悸发病的根本，痰瘀互结是心律失常发病的重要原因。陈美华认为“气阴两虚、心脉瘀阻”是冠心病心律失常发生的病机关键[5]。张曦光[6]认为“心悸之病为气机失畅，心又为水饮之邪所扰而致”。张静生认为，本病属于虚实夹杂之证，虚以脏腑阴阳虚损为主，实证包括气滞、痰浊、血瘀、火邪上扰心神等[7]。李淼[8]认为该病病机根本为心脏气血不足，痰、湿、瘀三邪互结为害。张文高认为心律失常多属本虚标实之证，其本虚多以气虚为主，或兼有血虚与阴虚、阳衰，而致心失所养，心神不宁；标实证则多以血瘀为主，或兼有气滞、火邪、痰浊、水湿为患，诸邪阻于心脉，则心失所养，邪阻脉道，则血行不利，邪扰心脏，则心搏不齐[9]。孙兰军认为心律失常属于中医学心悸的范畴。发病原因多见于风热或湿热毒邪外侵、饮食劳倦、情志内伤、年老久病等，均可使心气阴血耗伤，无力帅血运行，致血脉瘀阻、心失所养而致心中悸动[10]。

3 辨证分型治疗

陈鼎祺将心律失常分为6型辨治：心肾不交、神志不宁型，治以交通心肾、安神定志法，方选镇心丹合安神定志丸加减[11]。气阴两虚、心血不足型，治以益气滋阴、养血复脉法，方选炙甘草汤合八珍汤加减。肝肾阴虚、肝阳上亢型，治以滋阴潜阳、养血安神法，方选朱砂安神丸合天王补心丹加减。脾虚湿重、痰阻心络型，治以健脾化痰、宁心通络法，方选十味温胆汤加减。气滞血瘀、心脉受阻型，方选桃红四物汤加减。阳气虚衰、血不荣脑型，治以益气回阳、复脉熄风法，方选参附汤、生脉散合钩藤饮加减。缓慢性心律失常则以益心气、温肾阳、化瘀滞、通血脉、定心志为法，方选麻黄附子细辛汤、生脉散及当归补血汤为主化裁。翁维良强调于气阴不足者治以益气滋阴。气阴两虚，胸阳不足兼血瘀、寒凝、气滞及痰浊者，治以阴阳双补，豁痰活血复脉。心肾阳虚者投以益气温阳、养血复脉之剂[12]。许岩[13]针对其病因病机将心律失常分为七个症型：心阳（气）不足，治以温通心阳。心之气阴亏虚，治以益气养阴。阴液不足，虚火亢盛，治以滋阴降火。瘀血阻滞，治以活血理气。痰浊阻滞，治以化痰宣痹。心火亢盛，治以清热泻火。善惊多恐者治以安神定悸。尤可[14]根据中医辨证将心律失常分为10型，并提出了温经散寒、活血化瘀、通腑泻热、舒肝理气、清热解毒、健脾养血、涤痰通络、益气养阴、温阳复脉及育阴潜阳十种临床常用治疗方法。张静生[7]将心律失常分为5型：气阴两虚治以酸甘养阴，益气安神，方用生脉饮和炙甘草汤加减。心肾阳虚治以益气温阳，方用参附汤加减。痰火扰心治以清热化痰，养心安神，方用黄连温胆汤加减。心血瘀阻治以益气活血，养心安神，方用血府逐瘀汤合生脉饮加减。

4 专方专药

王蕊等[15]以宁心汤（人参10 g，麦门冬10 g，五味子6 g，酸枣仁15 g，桑寄生10 g，丹参20 g，川芎10 g，地龙10 g，甘松6 g，黄连6 g，生龙骨20 g）治疗女性更年期心律失常45例，并设对照组（40例）予心律平片，每次100 mg，每日3 次，治疗8周。 治疗组总有效率91.1%，对照组67.5%，两组比较有统计学意义。严彦彪等[16]应用自拟养血宁汤（党参、何首乌各20 g，当归、丹参、天麻、蝉蜕各10 g，炒枣仁、苦参、炙甘草各15 g，生地30 g，甘松6 g，葛根25 g。水煎服，每日1 剂，分3 次口服）治疗心脾两虚型快速心律失常患者185例，治疗以4 周为1 个疗程，疗程最长为8 个疗程，最短为2 个疗程，总有效率为91. 9%。陈勇[17]以加味一贯煎（沙参20 g，麦冬15 g，当归15 g，生地20 g，枸杞子15 g，川楝子10 g，龟板30 g，甘松15 g，枣仁15 g，柏子仁15 g）治疗妇女围绝经期心律失常42例，并设对照组（42例），两组均给予普罗帕酮及谷维素治疗，4周为一疗程。治疗组、对照组早搏总有效率分别为80.95 %、83.33 %（P>0.05）；治疗组症状疗效为85.71%，明显优于对照组（P

第4篇

[关键词]医疗事故；损害赔偿；医疗行为

[作者简介]阮丽娟，吉首大学法学院讲师，中南财经政法大学博士研究生；袁晓文，吉首大学法学院2007级理论法学硕士研究生，湖南吉首416000

[中图分类号]D919　[文献标识码]A　[文章编号]1672－2728(2010)08－0117－05

2009年6月的南平“医闹”事件让医卫界沸腾。一项最新的调查显示，96％的受访医生表示其所在医院发生过“医闹”，而且“医闹”已经严重影响到医生的职业行为。医闹事件的根源是法律对医患纠纷未妥善解决。由于现行的民法通则并没有具体规定解决医疗纠纷的条款，全国各级法院一直都按照国务院2002年颁布的《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)来审理医疗纠纷案。医疗纠纷数量逐年上升，迫切需要从法律上合理界定医疗损害责任，在推动医疗事业发展的同时，最大限度地保护医患双方的合法权益。

一、医疗事故的认定

医疗事故作为医疗损害赔偿的核心概念，在不同的国家或地区有不同的解读。在日本，医疗事故称为医疗过误，系指“医师在对患者实施诊疗行为时违反业务上必要的注意义务，从而引起对患者的生命、身体的侵害，导致死伤结果的情形”。在我国台湾地区，医疗事故是指“医疗过程中，由于医事人员诊疗护理过失造成疾患死亡、残疾、组织器官损伤者”。在我国大陆，根据《条例》第2条规定，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。它与日本学说上的医疗过误是同一概念，但比台湾学说上医疗事故的范围窄，不包括医事人员在诊断、治疗、护理过程中，已经尽到责任，并未违犯法令及技术操作规程，而系因医院设备条件的限制与专业知识不足，导致病人组织器官损伤、残疾或死亡之技术事故。

(一)医疗事故鉴定的作用

医疗事故的鉴定，是指对医疗事故作出技术审定，通过调查研究，以事实为依据，以医学科学为指导，判明纠纷性质，分析纠纷产生的原因，指出因果关系，并明确主要责任者和其他责任者的过程。多年来医疗事故技术鉴定在处理医疗事故纠纷中占据了十分重要的地位，其作用主要表现在如下两方面：

1、在发生医疗事故纠纷后，受害人到法院，法院往往以有无医疗事故技术鉴定结论作为受理案件的前提条件。据北京市高级人民法院民一庭介绍，司法实践中把医疗损害赔偿纠纷分为医疗事故损害赔偿纠纷和一般医疗损害赔偿纠纷。后者包括不申请进行医疗事故技术鉴定或经鉴定不构成医疗事故及不涉及医疗事故争议的医疗损害赔偿纠纷。根据最高人民法院《通知》，在处理上述两类纠纷时，前者适用《条例》有关规定，后者适用《民法通则》有关规定。最高人民法院《关于适用若干意见》第149条规定，病员及其亲属对医疗事故技术鉴定委员会作出的医疗事故技术鉴定结论没有意见，仅要求医疗单位就医疗事故赔偿经济损失向人民法院提讼的，应予受理；反之，如果受害人对医疗事故技术鉴定结论有意见或者根本没有鉴定结论的情况下，法院就不受理。

2、法院在处理医疗事故纠纷中，直接受到医疗事故技术鉴定结论的影响。尽管受害人在发生医疗事故纠纷后向人民法院提起民事诉讼，而法院在处理中往往依据当事人在前所作的医疗事故技术鉴定结论作为断案的根据。由于对如何采用鉴定结论，尤其是在鉴定人是否应当出庭的问题存在争议，导致诉讼过程中很难对鉴定结论的科学性和客观性进行全面的质证，再加上司法实践中法官医学知识的缺乏，鉴定结论在诉讼过程中直接主导着法官的思路。也就是说，医疗事故技术鉴定结论就已经决定了法院的判决结果。

(二)医疗事故鉴定机构的构成

医疗事故技术鉴定机构所作出的鉴定结论是否客观、科学、公正直接影响着医疗事故纠纷的处理。而谁具有医疗事故鉴定权，是鉴定中的核心问题，它行使国家权力，其鉴定结果直接影响纠纷的性质，是医患双方关注的焦点。《条例》规定医疗事故的技术鉴定工作由医学会组织，并明确了不同级别的医学会负责组织首次及再次鉴定工作，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故的技术鉴定工作。

《条例》还规定，负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当建立专家库。专家库由具备良好的业务素质和执业品德，受聘于医疗卫生机构或者医学教学、科研机构并担任相应专业高级技术职务3年以上的人员组成。专家库的建立给予组织进行医疗事故技术鉴定的医学会以很大的选择鉴定人员的空间，大大地满足了专项问题的鉴定需要，这种专家库具有长期性，对统一某一专业的鉴定标准，探讨某一专业技术的鉴定都大有裨益。为了保证专家库中专家的素质，医学会聘请专家可以不受行政区域的限制，打破了地方垄断，一定程度上避免了地方对专家组技术鉴定工作的不正当干预。且在成立专家库的基础上，对每一项具体的医疗事故技术鉴定，规定了要由专家库中的专家鉴定组进行。在程序上，鉴定人由医患双方在医学会的主持下从专家库中随机抽取，由于专家鉴定组的人员构成是由双方当事人自行随机抽取的，这就使双方当事人更容易接受由他们自己选定的人员所进行的鉴定结论，使鉴定结论的公信度更高，更能体现公平的理念。

《条例》中规定的医疗事故技术鉴定机构的组成较之《医疗事故处理办法》有了很大进步，但仍存在不足。由于医学会的编制、办公用房、办公设备、启动经费和办公经费缺无，基本是在当地卫生行政部门内办公，在人员、财产上不独立。故在人、财、物上与卫生行政部门无法脱钩，其中立性与独立性也大打折扣。而专家鉴定组又是在医学会的组织下开展医疗事故技术鉴定的，专家鉴定组本身无独立承担民事责任的能力，故这种鉴定中立的可信程度是令人置疑的。在我国发生的医疗事故纠纷中，有大量的鉴定结论被，这不能不说与医疗事故技术鉴定组织机构的构成具有浓厚的行政色彩不无关系。新华社在20Q3年8月报道了贵州省医学会组织专家对《条例》实施一年来99例曾经被医疗事故技术鉴定得出不属于医疗事故的鉴定结论，重新进行鉴定，竟然有50例在重新鉴定中得以“翻案”。

二、医疗事故损害赔偿责任的构成要件

欲探讨医疗事故损害赔偿责任的构成要件，必须先确定该责任的归责原则。目前在医疗损害赔偿领域中可供选择的归责原则无非是两个，一为过错归责原则，二是无过错归责原则。前一个原则立

足于行为人的可非难性，后一个原则则强调不幸的合理分担，其考量的因素主要是谁最能有效地承担风险，将损害合理地分配出去。如采用无过错归责原则，则意味着即使医务人员尽了合理、谨慎的注意义务后，还要就患者存在与医疗行为有关的损害承担赔偿责任，这显然不符合社会公平，且会阻碍医疗科学的发展，因为尝试新的诊断或治疗方法可能意味着承担法律责任。因此，理论和司法实践中均主张采取过错归责原则。

关于医疗事故损害赔偿责任的构成要件，其包括医疗行为必须具有违法性，发生了损害事实，医疗损害行为与损害事实之间存在因果关系且医疗机构及其医务人员具有过错，具体阐述如下。

(一)医疗行为必须具有违法性

医疗事故中的损害行为的违法性，是指医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。违法行为的表现形式是多种多样的，包括作为和不作为两种基本形式。作为是指行为人积极实施了某种法律所禁止的、对患者具有危害性的行为，如阑尾切除术却错伤了卵巢组织。不作为是指行为人有义务实施并且能够实施某种行为，而消极地不去实施该行为而致患者损害的行为，如输血前未化验患者血型致患者因血液不合而死亡。在界定不作为造成的损害时，应注意区分行为人虽有某种特定的义务，但由于客观原因不具备实际履行的可能时，而造成患者的损害，则不构成医疗事故。如某急诊室医生正在抢救一心脏病突发病人时，因自身突然患病昏倒而无法履行抢救病人的义务，造成病人死亡的后果，就不能认为该医生是不作为。

(二)发生了损害事实

根据我国《民法通则》的规定，公民享有生命健康权。它是自然人得以生存、从事活动的最基本的人格权和最高的人格利益，是享有其他合法权益的基础。发生损害事实是产生医疗事故赔偿责任的必要条件。至于医疗事故损害事实的范围如何确定，有两种不同的主张。一种意见认为，医疗事故的损害事实，是直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能的损害事件，因而只包括人身损害的事实。另一种意见认为，医疗过失造成的损害包括因医疗过失造成病员人身损害所产生的财产损失和因医疗过失造成病员人身损害而给病员及其家属带来的精神损害。特别是病员的人身损害事实不能仅限于病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍三类后果。笔者赞同第二种意见，医疗事故损害范围不应仅限于患者的人身损害。医疗事故损害范围应当包括三个方面：一是侵害了受害人的健康权或生命权，其具体表现形式就是人身健康的损害或者生命的丧失；二是受害人的健康权、生命权受到损害之后所造成的财产利益损失；三是因人身损害所造成的受害人及其近亲属的精神痛苦这种无形损害。医疗事故造成患者及其近亲属精神创伤和精神痛苦，是医疗事故所造成的损害后果之一，也是精神损害慰抚金赔偿的客观基础。

(三)医疗损害行为与损害事实之间存在因果关系

法律上的因果关系是一种政策性考量，它主要决定侵权责任应该涵盖哪些由侵权行为实际造成的损失。无论是医疗事故的鉴定，还是医疗事故的民事诉讼，都必须解决因果关系问题。“确定因果关系是判定医疗事故的前提和核心问题，否则不能认定医疗事故，其定性分级更无从谈起。”

关于医疗损害行为与损害事实之问因果关系如何认定，学界存在两种观点：一是必然因果关系说。必然因果关系说是我国的因果关系的传统理论，曾具有通说的地位。该说认为，只有当行为人的行为与损害后果之间存在内在的、本质的、必然的联系时，才具有法律上的因果关系；如果行为与结果之间是外在的、偶然的联系时，则不能认为二者有因果关系，只有必然因果关系才是法律责任产生的根据。二是相当因果关系说。其与必然因果关系说的根本区别在于：前者强调结果发生的“可能性”，而后者强调结果发生的必然性。且前者所强调的可能性，取决于社会一般见解，在通常情形下，依一般社会经验，认为有此可能性，即有相当因果关系；而后者强调的必然性是客观的存在，与人的认识无关。

医学作为一门尚处于经验科学阶段的人体科学，还缺乏缜密的系统的理论予以指导，加之又存在千千万万的个体差异，医学的不确定因素很多、实践性很强，因此，每一种防治疾病的方法都需要在实践中摸索和验证，医疗行业是具有高科技含量和高风险的行业。采用相当因果关系说。既能及时保护患者的合法权益，又能与当代医学的发展相适应，是公平公正地处理医疗侵权纠纷的最佳选择。

(四)医疗机构及其医务人员具有过错

医疗活动因其具有高度专业性、复杂性、探索性，使得这种活动在一定程度上存在很大的风险性。如果只要造成患者损害就要承担赔偿责任，而不问其行为人是否具有主观过错，显然有失民法之公平原则，同时也会造成医疗机构及其医务人员因畏惧承担责任而怠于积极治疗患者。因此，在追究医疗事故损害赔偿责任之时，必须考虑医疗机构或其医务人员是否有过错。

关于过错的认定，主要有两种学说：一是主观说，认为过错在本质上是一种应受非难的个人心理状态，过错就是指行为人在心理上本应注意而不注意，以致于在伦理上、道德上具有可非难性，所以，主观过错亦可称为人格过失或道德过失。二是客观说，是以某种行为标准来判定行为人有无过错。该学说认为，过错并非在于行为人的主观心理态度是否具备应受非难性，而在于其行为具有应受非难性。行为人的行为若不符合某种行为标准即为过错。但因医疗事故损害赔偿责任属于专家责任，不同于一般的侵权责任，所以在实践中认定医疗机构及其医务人员的过错，一般采客观说，即其过错是对法定注意义务的违反。医务人员的注意义务主要包括：遵守卫生法律、法规、规章和技术操作规范；对急危患者应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置；应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械，除正当诊断治疗外。不得使用品、医疗用毒性药品、和放射性药品；对侵袭性医疗行为应当告知并取得同意；护士在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的护理等。当事人是否尽到法定的注意义务力应当根据当事医院的级别、当事人的职称和岗位等来判定。

考虑到在医疗领域存在着严重的信息不对称，患者及其家属对医学知识可能知之甚少甚至是一无所知，只能完全依靠医生的判断。如果依然实行谁主张谁举证，那么患者可能无法举证医生在诊疗时存在过错，因此实行举证责任倒置原则，由医护人员举证证明自己没有过错，否则就推定其存在过错。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第(八)项的规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系，及不存在医疗过错承担举证责任。”《侵权责任法》第58条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规

定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”

三、医疗事故损害赔偿责任的实现

(一)赔偿权利人

一般来说，当医疗事故导致患者伤残时，损害赔偿请求权的主体是患者本人，当医疗事故导致患者死亡时，损害赔偿请求权就归属其近亲属。但是，在患者的身体遭受严重损害时，其近亲属也可请求精神损害赔偿。当医疗事故导致患者死亡时，关于损害赔偿请求权的主体有两种观点：一是继承肯定说，即对于患者成立的损害赔偿请求权由近亲属继承；二是继承否定说，该说认为，患者不能取得因死亡而产生的损害赔偿请求权，不过其近亲属可以请求关于固有损害的赔偿。我国和美国基本上都是采纳继承否定说。该说认为在患者死亡后，其近亲属提起损害赔偿请求，是对其自身权利遭到侵害即其固有的损害请求赔偿，而不是继承死者的损害赔偿请求权。

(二)赔偿义务人

虽然实施医疗行为的通常是医师，但由于医师既可能是在医疗机构执业，也可能是自己开业，所以。在不同情况下发生医疗损害，承担赔偿责任的主体就随之不同。具体而言，如果医师是自己开业，则医疗事故损害赔偿责任由其本人承担；如果医师是在医疗机构中执业，则只能追究医疗机构的损害赔偿责任。

(三)赔偿范围

医疗事故损害赔偿责任采用全面赔偿原则，即行为人无论是否已承担行政责任或刑事责任，也无论出于故意还是过失，都应根据行为人给对方当事人造成的财产损害的多少以及精神损害的程度，来承担民事赔偿责任。其范围应包括行为人的行为造成的直接损失、间接损失以及精神损害等损失。目前，医疗事故损害赔偿的项目和标准主要适用《条例》第5章第50至52条的规定。据此，医疗损害赔偿范围应包括以下内容：

1、直接损失。直接损失是指患者因遭受医疗上的损害而造成的现有财产的实际减少。它是由人身损害直接引发的可计算的损失，主要包括医疗费、住院伙食补助费、护理费、陪护费、丧葬费、交通费、住宿费、残疾生活补助费、残疾用具费等费用。

2、间接损失。间接损失是指当事人已经预见或能够预见的并可以期待、必然得到的利益损失。一般是指只要不发生医疗事故，患者即应获得的收益，如误工费、患者经营的企业停业造成的利润损失、被扶养人生活费等。

第5篇

关键词：燃料乙醇市场 兼并重组 原材料向

随着全球变暖、污染日益严重、能源日渐消耗，低碳环保和节能已成为世界性的主题。全世界各个国家对新型、可再生能源都尤为重视。我国油气资源相对短缺，随着我国社会经济的快速发展，石油消耗日益增加，资源紧缺状况十分严重。自1993年，我国已经成为石油净进口国，原油需求日益增加和资源的日益减少使我国的原油供求矛盾非常突出，这已经成为制约我国社会经济发展的长期压力。燃料乙醇是替代能源的代表，对于国家发展意义重大。不仅能减少碳的排放量，达到环保的目的，同时，也可以一定程度上缓解我国能源紧缺的压力。但由于我国燃料乙醇行业的技术以及原材料成本方面的原因，生产燃料乙醇的企业盈利非常困难，必须依赖国家的补贴。国家对燃料乙醇行业的政策是，定点企业生产并给予一定的补贴，定点区域强行销售，价格和汽油价格绑定。

一、中国燃料乙醇市场概况

我国燃料乙醇行业起步较晚，但是发展十分迅速。起初燃料乙醇原材料来自于我国去陈粮过程中的陈粮，但是随着陈粮问题的解决之后，成本问题也阻碍了燃料乙醇行业的发展。由于我国玉米和小麦等原材料成本和技术方面的劣势，发展速度和美国与巴西等国家相比，还差很多。所以，未来我国燃料乙醇市场原材料将会以非粮食作物为主。但是，燃料乙醇是替代能源的代表，对于国家发展意义重大，所以我们必须坚定的发展燃料乙醇产业。燃料乙醇主要的下游产品就是乙醇汽油。我国乙醇汽油是用90％的普通汽油与10％的燃料乙醇调和而成。它可以有效改善油品的性能和质量，降低一氧化碳、碳氢化合物等主要污染物排放。目前燃料乙醇只在几个省定点推广，并强制销售，而且是定点企业生产。

二、中国燃料乙醇市场的建议

第一，中国燃料乙醇市场兼并重组行为的建议

目前我国燃料乙醇市场是5家定点生产企业，未来市场中一定会增加许多非粮原材料为主的生产企业。市场中基本上呈现中粮集团、中国石油、中国石化三足鼎立之势。在我国有生产燃料乙醇能力的企业很多，但是大多数由于企业规模等方面原因，很难获得国家的准入牌照。这样就会有很多潜在的产能浪费。所以，我国燃料乙醇的兼并行为还将继续。但是目标应该是将那些达不到规模经济的实力落后企业。淘汰那些落后产能企业，整合他们的资源。

但是中国燃料乙醇市场集中度过高，使企业之间缺乏竞争，效率低下，大多都依赖国家的补贴生存。国外燃料乙醇市场生产企业数目要远远大于中国，所以中国政府应该在一定程度上限制大企业的兼并行为，并适度降低准入门槛，引入竞争。北海国发，海南椰岛等有一定实力的上市公司都具备燃料乙醇生产能力，主要原材料为木薯，也符合国家非粮的政策导向。可以引入这些有一定实力的企业进入市场，增加市场的竞争力。

第二，中国燃料乙醇市场“原材料指向”战略行为研究建议

首先，实施“原材料指向”战略过程中，要兼顾副产品对区域的经济实用性

中国燃料乙醇企业目前对原材料丰富的区域投产主要依据仍然是当地原材料的经济性，而没有考虑到生产过程中产生的副产品。合理的应用副产品可以很大程度上降低成本，美国就是很好的例子，企业投产的区域不仅仅考虑原材料玉米的供应方便，同样也考虑副产品的销路的方便，这样使副产品顺利转化成为效益，降低成本。除此之外，还应该考虑生产出燃料乙醇产品后的交通问题。应该对每个环节都加以考虑，在去结合“原材料指向”战略，选择合适的地区投产。

其次，加强甘蔗燃料乙醇的投产，还可以起到平稳糖价的作用。当糖价格降低的时候，会极大挫伤农民的积极性，这时可以通过增加甘蔗燃料乙醇的生产，这样可以保证糖价的平稳，也会缓解不同时期的“糖贱伤民”的情况。

三、结论

我国燃料乙醇市场前景广阔。我国已经是世界第一汽车消费国，2010年我国汽车销量达到了1806万辆，随着汽车销量的增长，汽油的需求量也同样增长，估计2010年汽油需求量将达到6500万吨。按照10%乙醇调和的比例，燃料乙醇的最大需求将达到650万吨，我国缺口比较大，再加上我国能源短缺，在高油价和低碳经济的背景下，我国燃料乙醇市场的前景是广阔的。

参考文献：

[1]王成军.玉米生产区发展燃料乙醇产业研究[D].吉林大学，2005

[2] 张晓阳.论国内发展燃料乙醇的优势及前景[J].中外能源,2006(1):15-20

[3]奥兹夏伊.产业组织理论与应用[M].清华大学出版社，2008

[4]钱伯章.我国燃料乙醇产业发展现状及前景[J].太阳能，2007（8）：7-9

第6篇

论文关键词：卫生经济道德风险

论文摘要：近年来，我国的医疗卫生费用持续增长，个人和国家的负担沉重。医疗卫生服务的特点，使其价格和数量都有增长的内在趋势。控制卫生费用的不合理增长，不仅要控制价格，还要规避保险中供需双方的道德风险。

近年来，伴随人民生活水平的提高，我国居民的医疗卫生费用持续增长，2007年的卫生总费用达11289．5亿元。卫生总费用的快速增长，既说明人们对健康人力资本的投资和重视，也反映出国家和个人沉重的财政和经济负担。医疗卫生费用增长的原因，除了供求变化因素外，市场机制本身的推动是一个重要的因素。笔者分别从价格及数量两方面进行阐述，并提出治理医疗卫生费用过快增长的对策。

1医疗卫生服务的特点使其具有价格上涨的内在趋势

1．1较低的需求价格弹性。作为一种引致需求，医疗卫生服务是人们面对疾病风险时的必然选择。通常情况下，基于生命健康和生活质量效用的重要性，人们在购买医疗卫生服务时对其质量信号往往更为关注，而对价格相对并不敏感。供、需方间严重的信息不对称，导致需方无法自主决策，也就无从根据价格信号来进行选择。此外，健康是公民的一项基本权利且具有一定的正外部性，各国通常提供某种形式的医疗保险，从而在一定程度上降低产品的白付价格，使居民的需求更加缺乏价格弹性。20世纪70年代以来，研究者利用不同资料对医疗服务需求的价格弹性进行了估计，绝大多数结果显示价格弹性在．0．1与一0．7之间。较低的需求价格弹性意味着价格的提高会引起供给者收入的提高，医疗机构或医生有提高价格的内在趋势。如果没有政府的价格规制，市场机制自发决定的医疗服务价格会处于相对比较高的水平。

相对于基本平稳的居民消费价格指数，近年来我国的医疗保健消费价格指数逐年增长，在一定程度上也反映了“看病贵”问题的严重程度。

1．2先进诊疗技术的使用。相对于有限的医药卫生资源，人们的健康需求却是无限的。随着支付能力的提高，人们倾向于购买诊断、疗效更确切但价格更为昂贵的高科技产品高科技在医学领域的应用大大提高了服务质量和人的生命价值，但却导致生产成本大幅上升，使医疗卫生的总体价格水平有上涨的内在趋势。此外，病人的争夺也加强了医疗机构间的质量竞争，从而强化了技术对价格上涨的推动作用。如，2002年．2006年间，我国卫生机构拥有的100万元以上的设备从l，7万台逐年增加，分别为2．25、2．46、2．89、4．05万台。

目前，我国对医疗卫生服务实行以成本为依据的政府指导价。在现有定价体系不完善的制度约束下，当产品的人力资本定价太低，无法弥补其生产成本时，医院就倾向于替代或多使用其他物化资本，如药品、大型设备等，不但使患者最需求的高质量的医技服务供给不足，而且造成资源浪费、不合理用药以及医源性疾病的发生等。

1．3产品的非标准化。医疗卫生服务具有非标准化产品的特征，其产品质量除了和医生的专业基础有关，更与其临床实践和经验积累相关。当前，高质量医疗资源供给的相对不足除了会加剧价格上涨的内在动力外，还会因增加患者其他方面的成本(等候时问、红包等)而导致真实价格水平的上涨。

图2为1990年一2006年不同级别医疗机构的门诊病人人均医疗费的发展趋势对比，部属医院最高，省属医院次之，二者均高于县属医院的费用水平。此外，住院医疗费的发展趋势也表现出同样的特点。表1则反映了2006年我国不同级别的医院中常见疾病人均住院费用的不同，‘不同病种的价格水平确实是级别越高的医院费用越多。

2医疗卫生服务的特点使其具有数量增长的内在趋势

2．1较低的需求收入弹性。随着收入水平的提高，人们对医疗卫生服务的需求增加。如人们的寿命延长，老龄人口的需求增加；生活水平的改善，使疾病谱发生改变，慢性疾病的治疗需求增加等。此外，收入水平的提高也意味着疾病的机会成本更大，人们购买医疗卫生服务的支付意愿更强。因此，医疗卫生服务是一种正常商品(normalgoods)，需求的收入弹性较小。

在实证方面，大量研究也表明：医疗卫生服务是一种低收入弹性的必需商品。如DIMatteoL计算的收入弹性为0．77，Ariste计算的收入弹性为0．88吲，徐伟发现医疗卫生的收入弹性为0．95。低收入弹性的特点使医疗卫生服务具有数量增长的内在趋势。

2．2需方的道德风险。医疗保险能帮助居民更好地抵御疾病风险，最小化疾病可能带来的损失。然而，由于患者与保险方存在严重的信息不对称，需方的道德风险使医疗卫生服务具有数量增长的内在趋势。保险的存在会使投保人的行为发生改变，如某些有益的预防疾病险的健康投资减少，特别是投保人经济条件较差时。在我国农村，如果保险只报销疾病诊疗费用而不报销预防保健费用，就会使农民主动进行预防保健的动力不足，一旦患病则花费更高。

此外，由于保险使医疗服务产品的真实价格降低，在特定的收入水平约束下，消费者倾向于消费更多数量的产品，如使用更昂贵的药品、采用更先进的设备进行诊疗、延长住院时问等，具体表现为有医疗保险的人小病大治、住院日延长等。

2．3供方的道德风险。由于医患问的信息不对称，医生具有一定程度诱导患者需求的能力，使其消费大于合意数量的医疗卫生服务，即医疗供给创造医疗需求(supplier-in-duceddemand，SID)。如VictorR．Fuchs研究发现，外科医生数量占人口的比重增加10％，人均利用外科手术增加3％同。还有研究发现，以每年平均就诊次数而言，按服务量计酬的医生组的病患，高于领固定薪水医生组的病患。SmartJ．Peacock运用澳大利亚的医疗卫生数据，发现随着医生供给的增加。变得更有影响力。我国医疗领域的SID也是广泛存在的，如我国每百急、门诊中住院比例从2000年的3．0上升到2005年的3．8。由于住院费用高于门诊费用，医生有诱导病人住院的倾向。

SID的本质是在信息高度不对称的医疗卫生服务市场中，医生作为不完美的人的机会主义倾向。特别是在不恰当的制度下，会加剧医生的这种道德风险。此外，疾病治疗效果的不确定也会影响产品的供给数量。目前，我国疾病发生的不确定性带来的风险分担市场缺失，医疗纠纷中的“举证倒置”，使医生面临较大的风险。为了降低风险，避免民事诉讼，医生会通过增加各种检查项目以明确诊断，降低误诊率。这种自卫性医疗(defensivemedicine)客观上也导致了医疗卫生服务消费量的增加。

3治理我国医疗卫生费用过快增涨的对策

第7篇

【关键词】 肠内营养； 肠道益生菌； 肝硬化； 肝功能；不良反应

【Abstract】 Objective：To investigate the value and significance of enteral nutrition combined with probiotics in the treatment of patients with liver cirrhosis in loss compensation period.Method：A total of 64 patients with liver cirrhosis in loss compensation period were admitted to the hospital from January to August 2015，according to the admission of bilirubin，albumin，prothrombin time and blood ammonia they were implemented Child-pugh classification，patients with liver function of grade B were randomly divided into three groups（the control group，the observation group Ⅰ，the observation group Ⅱ），19 patients of the control group were treated with parenteral nutrition，21 patients of the observation group Ⅰ were treated with enteral nutrition，24 patients of the observation group Ⅱ were treated with enteral nutrition combined with probiotics，liver function indexes（AST，ALT，TBIL），nutritional status index（BMI，body fat content），coagulation time and complications were observed and compared in three groups after treatment for 15 and 30 days.Result：After treatment for 15 and 30 days，AST，TBIL，ALT and coagulation time between the control group and the observation group Ⅰ were not significantly different（P>0.05），but the incidence of adverse reactions was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant（P

were significantly lower than those in the control group and the observation group Ⅰ after treatment for 15 and 30 days，the blood coagulation time was significantly shorter， the difference was statistically significant（P

【Key words】 Enteral nutrition； Intestinal probiotics； Liver cirrhosis； Liver function； Adverse reaction

First-author’s address：The First People’s Hospital of Shaoguan City，Shaoguan 512000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.19.014

肝硬化失代偿期属肝硬化的终末表现，其危害严重、病死率高，目前尚无根治方法，只能通过保守治疗加以控制。肝硬化失代偿期患者通常存在代谢紊乱，长期下去会导致严重的营养不良，进而降低机体免疫力，增加患者感染率，因此早期营养支持治疗在控制和治疗该类疾病方面显得尤为重要[1-2]。这在其他消耗性疾病方面也同样重要，如肿瘤[3]。临床营养支持治疗主要包括肠内营养支持和肠外营养支持治疗（TPN），其中TNP虽一直作为常规治疗方式而使用，但是缺点也十分明显，如长期使用，易导致黏膜萎缩，屏障功能丧失，进而促进肠源性败血症的发生。单纯的肠内营养支持治疗也存在一定的缺点，因为肝硬化失代偿期患者往往有腹泻、黏膜水肿以及肠道菌群失调等症状，这样会严重影响营养物质在肠道内的吸收。近年来肠内营养联合肠道益生菌在很多严重消耗性疾病如脑卒中、急性胰腺炎、颅脑损伤、结直肠癌、重度呼吸系统疾病、脓毒血症等的治疗方面均取得了较好地疗效，但是在肝硬化失代偿期的治疗中报道较少[4-9]。本文通过研究肠内营养联合肠道益生菌在肝硬化失代偿期的疗效，揭示其在肝硬化失代偿期治疗中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1-8月本院收治的肝硬化失代偿期患者64例，Child-pugh分级均为B级，其中男34例，女30例，年龄38～62周岁，平均（46.7±11.6）周岁。将患者随机分为对照组、观察组Ⅰ和观察组Ⅱ，对照组患者19例给予肠外营养治疗，其中男9例，女10例，年龄39～58周岁，平均（45.5±10.3）周岁；观察组Ⅰ 21例给予肠内营养治疗，其中男13例，女8例，年龄21～62周岁，平均（47.2±12.7）周岁；观察组Ⅱ 24例给予肠内营养联合肠道益生菌治疗，其中男12例，女12例，年龄38～61周岁，平均（44.3±13.8）周岁。三组患者年龄、性别等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 材料 福瑞可螺旋型三腔喂养管（CH 16/9，150 mm）：德国Fresenius Kabi AG 公司；肠内营养液（瑞素，500 mL）、凡命氨基酸注射液：华瑞制药有限公司；贝飞达：山西晋城海斯药业。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：（1）经明确诊断为肝硬化失代偿期且Child-pugh分级为B级患者；（2）无严重心、肝、肾等系统疾病者；（3）胃肠消化、吸收功能良好或近似良好者；（4）患者意识良好，能配合治疗。排除标准：（1）有消化道出血者；（2）晚期肝性脑病、原发性肝癌、糖尿病或肠道感染者；（3）有严重内分泌疾病病史者。

1.4 方法 对照组患者行肠外营养支持治疗，氮源用凡命氨基酸注射液（华瑞制药）提供，氮量为0.2 g/（kg・d），非蛋白热量的30%～40%用20% Intralipid提供，70%左右由葡萄糖供给，糖脂比例为1.5∶1，各营养液配成全合营养液经颈静脉插管注入；观察组Ⅰ给予肠内营养治疗，采用肠内营养制剂瑞素（1 kcal/mL，华瑞公司），用输液泵经三腔喂养管持续泵入，早期将流速控制在20～30 mL/h，随后逐渐增速，直至100～120 mL/h，营养液维持1000～1500 mL/d；观察组Ⅱ给予肠内营养联合肠道益生菌治疗，在观察组Ⅱ的基础上联用贝飞达（予双歧杆菌/嗜酸乳杆菌/粪肠球菌三联制剂，420 mg，2次/d）。

1.5 观察指标 测定三组患者治疗15、30 d后的肝功能相关指标（AST、ALT、TBIL）、营养状况指标（BMI、体脂含量）、凝血时间，对患者治疗15、30 d后的并发症发生情况如肺部感染、腹泻、上消化道出血等进行记录。

1.6 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P

2 结果

2.1 三组患者肝功能相关指标和凝血时间比较 观察组Ⅰ治疗15、30 d后AST、ALT、TBIL含量和凝血时间与对照组相比，差异均无统计学意义（P>0.05）；而观察组Ⅱ治疗15、30 d后以上各项指标与对照组和观察组Ⅰ相比明显较低，差异均有统计学意义（P

2.2 三组患者营养状况比较 营养支持治疗15 d后，观察组Ⅰ和Ⅱ的BMI指数要明显高于对照组（P

2.3 三组患者并发症发生情况比较 观察组Ⅰ在治疗15 d后的并发症（肺部感染、腹泻、上消化道出血、其他）发生率较对照组明显较低，观察组Ⅱ在治疗后30 d的并发症发生率明显低于观察组Ⅰ和对照组比较差异均有统计学意义（P

3 讨论

肝硬化失代偿期是临床常见的内科急症，机体在疾病的进程中消耗很大，而且患者往往处于精神不振或昏迷的状态，食欲减退，因此在这一阶段加强营养治疗是关键。目前，临床上常用的两种营养支持的方式为肠外营养治疗和肠内营养治疗，肠外营养治疗虽然比较常用，但是其治疗机制并不符合机体的生理状态，不利于胃肠结构和功能的恢复，而且价格昂贵，因此不宜广泛采用[10]。肝硬化失代偿期患者往往存在如腹泻、吸收不良、胃肠黏膜水肿、肠道菌群失调等不良症状，因此单纯的肠内支持治疗也无法完全满足这一时期患者的营养需求。

近年来，益生菌在治疗高消耗性、存在肠道感染或无法自主摄食的疾病应用中非常广泛，而且已在感染性腹泻、特异性皮炎等疾病中取得了良好的治疗效果[11]。肝硬化患者在治疗期间经常需要大量的抗生素，这样会造成肠内菌群失调，致病菌群增多，进而产生大量的肠毒素和代谢废物，当肠黏膜屏障功能受损时，这些肠毒素和代谢废物会容易穿过肠壁侵入淋巴系统，造成机体感染，特别是肺部[12-14]。益生菌通常可改善肠道微生态环境，增强肠壁屏障功能，阻止外来菌群的侵入，刺激机体产生免疫反应，而且可以抑制内毒素的生成，修复肠黏膜屏障，降低炎性因子，促进肠内营养的吸收[15-16]。本次研究中，观察组Ⅱ治疗30 d后的并发症发生率明显低于对照组和观察组Ⅰ，差异均有统计学意义（P

综上所述，肠内营养联合肠道益生菌能够明显改善肝硬化失代偿期患者肝功能，缩短凝血时间，降低不良反应发生率，对该类患者的治疗有积极作用。

参考文献

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第8篇

【关键词】自拟益气活血方；心律失常；临床研究

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.480文章编号：1004-7484（2014）-01-0400-01

心律失常是临床常见的心血管疾病，可因多种疾病诱发，部分患者无明显症状可自行缓解，但对于发作较为频繁、临床症状较重的患者需及时治疗，避免诱发致命性心律失常或严重血液动力学障碍危害患者生命安全。现代医学对快速性心律失常疗效确切，但多阵发性或慢性心律失常尚无有效治疗手段，且可药物本身有诱发心律失常的风险，部分患者不能耐受。笔者近年来以自拟益气活血方治疗心律失常患者80例，疗效确切，现总结报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料将我院心内科2012年6月至2013年6月期间收治的160例心律失常患者按数字表法随机分为对照组和观察组各80例，所有患者均根据常规心电图或24h动态心电图（Holter）参考7版《内科学》[1]确诊。对照组：男49例，女31例；年龄26-69岁，平均（53.6±9.4）岁；病史1d-17年，平均（3.2±1.5）年。观察组：男46例，女34例；年龄29-69岁，平均（54.1±9.6）岁；病程4d-15年，平均（3.6±1.3）年。两组一般资料差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。

1.2纳入及排除标准纳入标准：①年龄

1.3治疗方法两组患者均对原发疾病进行积极治疗。对照组根据患者心律失常类型给予心律平、胺碘酮、倍他乐克等西药治疗。观察组给予自拟益气活血方治疗：基础方：人参15g、黄芪45g、桃仁15g、赤芍12g、红花12g、当归15g、桔梗12g、牛膝12g、川芎12g、枳壳12g、炙甘草9g；随症加减：舌红口干者加生地15g、麦冬15g，肢冷畏寒者加仙灵脾12g、桂枝12g，胸痛如刺者加延胡索12g、郁金12g，口干便秘者加栀子12g、芦荟15g，痰多纳呆者加瓜蒌12g、半夏9g、薤白12g；每日一剂，水煎400ml早晚分两次温服。两组均连续治疗4周后评价疗效，观察治疗期间不良反应发生情况并对症处理。

1.4疗效标准参考周均[2]学者研究制定：显效：临床症状基本消失，Holter或间断三次心电图未发现早搏或较前减少90%以上；有效：临床症状明显改善，Holter或间断三次心电图未发现早搏或较前减少50%以上；无效：未达到上述标准。显效、有效之和为总有效。

1.5统计学方法所得资料应用SPSSl4.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（χ±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P>0.05为差异无统计学意义，具有可比性，P

2结果

2.1疗效对比具体数据见表1。

2.2不良反应对比治疗期间，观察组出现恶心、腹泻患者3例（3.75%），对照组出现低血压、窦性心动过缓、房室传导阻滞等不良反应共16例（20.00%），所用药物减量后均改善，两组不良反应差异有统计学意义（χ2=10.0933，P

3讨论

心律失常属中医学之“心悸”、“胸痹”等病，病位在心，但与其它四脏均密切相关。心居阳位，主血脉濡养全身，其气充沛则血行于脉，血液充盈，脉道通利，营养全身，周流不息[3]。如心脏本身受损或患者久病或它脏传变致心气亏损，血行无力，脉道瘀阻，而现缓、结、促、代、数等脉搏异常之象，发为“心悸”、“胸痹”之病，故其发病以气虚为本，血瘀为标，治以益气活血为基。笔者自拟益气活血方以人参、黄芪大补元气为君，益气统血、通畅脉络；桃仁、赤芍、红花养活血、逐瘀通经为臣，君臣相助，复心气、逐瘀血并进，条畅气血，通经疏络，使心气得复，脉络得养；气为血之帅，血为气之母，气血相济而活，故以当归、川芎、枳壳共用，佐助君臣条畅气机、行气活血；桔梗宣肺理气、引药上行，牛膝活血通经、驱邪下出，甘草调和诸药、缓急止痛，兼为佐使；再以辨证论治，随症加减，诸药共用，益心气、复脉律、通经络，可收标本兼治之效。本组数据显示，观察组总有效率优于对照组，不良反应发生率低于对照组，提示自拟益气活血方治疗心律失常耐受性佳而疗效显著。

总之，自拟益气活血方治疗心律失常，益心气、复脉律、通经络，耐受性佳而疗效显著，值得临床进一步研究推广。

参考文献

[1]陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008.

第9篇

关键词：中医治疗；冠心病；心律失常；临床效果

近些年冠心病的发病率逐年增加，同时冠心病导致产生的心律失常患者数量不断上升，在临床上非常的常见。对于医学工作者是一个巨大的挑战，随着心律失常检测手段的持续提高，药物的不断产生，在临床上治疗心律失常有较大的提升。中医在心律失常上的医疗记载虽然没有病名记录，但有较为长远历史和丰富经验。在当前对冠心病心律失常的治疗中，西药使用效果明显，但是不仅治疗费用昂贵，而且会产生较大毒副作用，使用受到限制，中医中药的使用对心律失常治疗效果好，而且价格相对于西医廉价许多，毒副作用较小，在临床使用较为广泛[1]。

1资料与方法

1.1一般资料 选取在2012年5月~2013年12月，本医院接受治疗的确诊为冠心病心律失常患者140例，患者的确诊都是通过《内科学》(第6版)和《中医内科疾病诊疗常规》的诊断标准确定的，同时经过冠脉造影证实是冠心病心律失常。把140例患者分成观察组70例和对照组70例，观察组70例中男性39例，女性31例，年龄处于41~69岁，平均（53.68±5.39）岁，患者的病程为0.5~3.1年，平均（1.67±0.81）年，其中早搏有31例，束支传导阻滞有19例，心房纤颤有9例，房室传导阻滞有11例。单纯的心律失常有21例，伴有心脏扩大者42例，合并心衰有23例。

对照组70例中男性42例，女性28例，年龄46~68岁，平均（54.77±4.65）岁，患者病程为0.6~2.9年，平均（1.32±0.71）年，其中早搏有29例，束支传导阻滞有22例，心房纤颤有10例，房室传导阻滞有9例。单纯的心律失常有18例，伴有心脏扩大者40例，合并心衰有24例。两组患者的年龄、性别构成、病情及病程等方面的差异都无统计学意义（P

1.2方法 在两组患者冠心病的治疗中，逐步停止使用药物1w后接受常规的治疗。常规治疗有抗凝、降脂，同时配合辅酶A、三磷酸腺苷及肌苷等进行静脉滴注，对抗心律失常药物予以胺碘酮片0.6 g，共分3次口服，或者利用盐酸普罗帕酮450 mg，共分3次口服。对于观察组在常规治疗的基础上利用中药治疗，中药药方如下：琥珀3~6 g采用研冲，珍珠母30 g，生龙牡各20 g采用先煎，人参10 g利用另煎，麦冬15 g，甘草6 g，五味子3 g，赤白芍各10 g，丹参30 g，桂枝6 g。同时可针对患者不同情况加减：血脂高者加山楂15 g，生首乌15 g，瘀象明显者加桃红各10 g，肥人夹痰而晕者去白芍、五味子，加半夏10g，白术12~15 g，天麻10 g，心火上炎者去桂枝加生地15~30 g，川连3~6 g，便秘者加黄芩10 g，大黄10 g，阴虚明显者去桂枝加生地20 g，阿胶10 g，百合20 g，龟板15 g，血虚不寐者酌加炒枣仁15 g，柏子仁10 g，夜交藤20~30 g，阳气偏虚者加桂枝加量至12~15 g，阳虚明显者再加附子9~12 g，远志10 g。以上中药1剂/d，通过水煎服，早晚各1次，在4 w后再评估产生的疗效。

1.3指标检测 在用药的前后对两组患者的血、尿常规，血糖、血脂、肝肾功能进行检查，同时记录患者血压、心率和药物的不良反应。患者的生活质量利用SF-36生活质量调查表评估反映患者在情感角色、精神健康、生命活力、躯体功能、总的健康状况、躯体角色、社会功能及机体疼痛等八个方面的情况，填写过程中要求患者本人必须30 min内完成。同时利用彩色多普勒超声心动仪对患者的射血分数(EF)、心排出量(CO)和心脏指数(CI)进行检测治疗。

1.4评判标准 对患者治疗情况的评判通过卫生部药政局在1988年颁布的《中药(新药)治疗冠心病心肌缺血、心律失常的临床研究指导原则》来评定。无效：在药物的服用前后，心电图和临床症状均未改变，病情没有得到改善；有效：药物的服用前后临床症状得到明显的改善，心电图为个别ST段压低、大致正常或窦性心律，偶有心动过速；显效：药物的服用前后临床症状消失，心电图为窦性心律、心肌缺血消失，心率为75~85次/min，自觉无心悸症状。对于总有效即为显效加有效。

1.4统计学方法 对数据统计学处理采用医学的统计软件SPSS19.0，利用t检验两组计量资料，结果以均数±标准差（x±s）数表示，利用χ2检验比较两组计数资料，P

2结果

2.1生活质量及心功能改善情况比较 观察组和对照组患者在射血分数(EF)、心排出量(CO)、心脏指数(CI)和SF-36评分都与治疗前有程度不同的好转，观察组的改善程度要优于对照组，两组的比较有统计学意义（P

2.2临床疗效比较 观察组和对照组经过临床疗效的比较，观察组总有效率为87.14%，对照组为74.29%，观察组高于对照组，两组差异具有统计学意义（P

2.3安全性评估 在治疗的整个过程中，观察组和对照组都没有出现明显的毒副作用，观察组中2例和对照组1例有轻度的恶心，没有经过处理自行缓解，没有影响整个治疗的过程。

3讨论

当前冠心病心律失常是中老年人的多发病和常见疾病，在发达国家中被称作为中老年的"头号杀手"，在发展中国家也逐渐慢慢增加。经过世界卫生组织（WHO）的调查研究表明，预计到2025年，心血管类的疾病将成为全球范围的第一号疾病杀手，对中老年的生命健康和生活质量带来严重的影响。冠心病心律失常是冠心病最为常见的一种，其指的是由冠状动脉粥样硬化而导致心肌缺血，从而诱发心律失常。心律失常的临床表现比较普遍，属于冠心病中危险性较高的一类，心律失常严重时能够对人体心脏的泵血功能产生影响和损坏，甚至危及人的生命。在西医中对于冠心病心律失常多采用化学合成的药物，使用效果明显，但是不仅治疗费用昂贵，而且会产生较大毒副作用，使用受到限制。同时西医会介入其他仪器的治疗，例如除颤器、射频消融及起搏器等，都属于有创方法，对患者伤害更大而且价格不菲，病人难以接受。随着中医的不断发展和深入研究，中医在冠心病的治疗中发挥着越来越重要的作用，同时受到患者广泛好评。中药的使用对心律失常治疗效果好，而且价格相对于西医廉价许多，毒副作用较小，临床使用较为广泛[2]。

从中医的角度来看，冠心病心理失常是属于中医中"怔忡"、"心悸"的范围，常常由于中老年饮食不当、身体虚弱、外邪内侵和情志失调而导致悸动不安，心脉中气血运行不畅，从而引起心神动摇，心神不宁或者失养。冠心病心律失常的疾病机理是本虚标实，病位在心，是以本虚为主，因虚致病。通常会影响累及到脏腑功能失调，肺脾肾同病，同时气血运行不畅而致使心神失养而悸动不安，心脉失常以及心脉痹阻不畅。通常中的治疗思想是扶正祛邪，以双补气阴气血调和阴阳为主，活血通络为辅的原则。

本文通过观察组和对照组的比较分析研究，对冠心病心律失常的治疗产生的较为明显的效果，通过临床疗效比较结果显示观察组总有效率为87.14%，对照组为74.29%，两组比较的差异具有统计学意义（P

参考文献：

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第10篇

关键词：十二指肠溃疡；出血；泮托拉唑；生长抑素；联合治疗；再出血发生率

中图分类号：R573.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）13-0003-02

Abstract：Objective To study the effect of the treatment of duodenal ulcer and bleeding patients using pantoprazole combined with somatostatin. Methods A total of 114 cases of patients with duodenal ulcer bleeding，according to the random allocation scheme will be divided into control group （57 cases）and observation group（57 cases），the control group was treated with pantoprazole，and the observation group was treated with somatostatin.The clinical efficacy and the rate of rebleeding were observed and compared.Results The total effective rate was 94.74% in the observation group，which was significantly higher than that in the control group，75.44%，χ2=8.365，P=0.004.The incidence of rebleeding in the observation group was 3.51%， which was significantly lower than that in the control group，28.07%，P=0.000.Conclusion Pantoprazole combined with somatostatin can improve the curative effect of patients with duodenal ulcer bleeding and significantly reduce the risk of rebleeding，which is worthy of popularization and application.

Key words：Duodenal ulcer；Bleeding；Pantoprazole；Somatostatin；Combined therapy；Rebleeding rate

十二指肠溃疡属于消化性溃疡的常见病，在冬春两季好发，且男性的发病率高于女性[1]。相关的研究报道称，十二指肠溃疡的发病与幽门螺杆菌感染、胃酸分泌异常、生活饮食不规律、非甾体抗炎药、吸烟饮酒、工作压力、精神心理因素等均有着密切的关系[2]。患者在发病时其上腹部会出现疼痛感，表现为剧痛、胀痛、灼痛或钝痛，该疼痛会呈现节律性，且能够持续几周甚至数月。一旦合并出血出现，则具有一定程度的高危性，且患者的病死率较高，因此及时有效的止血治疗对于患者预后有着关键意义[3]。在本次研究中，对十二指肠溃疡出血患者采用了泮托拉唑联合生长抑素的治疗方案，现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2015年8月～2016年12月在我院接受治的十二指肠溃疡出血患者共114例，根据随机分配方案将其分为对照组（57例）和观察组（57例），对照组男38例，女19例；年龄在24～70岁，平均年龄为（37.2±7.8）岁。观察组男37例，女20例；年龄在23～70岁，平均年龄为（37.3±7.8）岁。临床表现均存在上腹不适、嗳气、反酸、呕吐、恶心等症状。排除标准：精神异常者；意识障碍者；心肝肾等重要脏器存在异常者；过敏体质者。两组基线资料无统计学差异（P>0.05），有可比性。所遵循的程序均符合相关伦理学标准，并通过我院伦理委员会审核，患者及其家属均知情同意。

1.2方法

根据患者的实际情况给予静脉补液干预。对照组的治疗药物为泮托拉唑，剂量40 mg，2 次/d，静脉滴注。观察组则联合使用生长抑素，剂量为250 μg，与20 ml浓度为0.9%的氯化钠溶液充分混合后对患者行静脉滴注，控制滴速为50μg/h。在治疗过程中，对患者的症状及体征进行监测，并嘱咐患者清淡饮食，戒烟戒酒，规律作息。

1.3评价指标

将临床疗效及再出血发生率作为本次研究的评价指标，对两组相关数据进行统计和对比。显效标准：患者的出血症状在24 h内得到有效控制，无继续黑便、呕吐症状，肠鸣音正常，心率及血压稳定，血红蛋白未出现继续下降；有效标准：患者的出血症状在72 h内得到有效控制，无继续黑便、呕吐症状，大便转黄，经胃管吸引未见出血征象；无效标准：患者的出血症状在72 h后仍然存在[4]。

1.4统计学分析

将研究所得的最后数据使用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理。在数据处理过程中，t值用以检验计量资料，χ2用以检验计数资料，组间差异经P值进行判定，其标准为：若P值低于0.05，则提示最后数据存在统计学意义；若P值高于0.05，则提示最后数据不存在统计学意义。

2 结果

观察组治疗后的总有效率与对照组相比，差异显著；就再出血发生率而言，观察组显著低于对照组，P

3 讨论

上消化道出血属于临床急症，近几年诊疗技术的不断提高给该类型疾病患者带来了较大益处，但是若患者伴随严重合并症，或者年龄较高，上消化道出血的病死率也较高[5]。在所有急性上消化道出血疾病中，十二指肠溃疡以及胃溃疡是主要的出血诱发因素，而止血治疗是改善患者预后的关键。目前临床上多采用内镜下止血治疗、药物保守治疗等方式缓解患者的痛苦，其中内镜下止血治疗包括了金属夹止血、局部热凝止血、局部喷射药物等方式，虽然止血效果较为理想，但是由于需要对患者进行多次胃镜操作，因此会对患者带来较大的心理负担和巨大的痛苦，尤其是合并心血管疾病的患者，内镜下止血存在一定的风险[6]。

在本次研究中，对观察组57例十二指肠溃疡出血患者采用了泮托拉唑联合生长抑素的治疗方案，相较于接受泮托拉唑单纯治疗的对照组，观察组的总有效率为94.74%，显著高于对照组的75.44%，χ2=8.365，P=0.004；观察组的再出血发生率为3.51%，显著低于对照组的28.07%，χ2=12.931，P=0.000。目前药物保守治疗仍然是十二指肠溃疡出血疾病的主要治疗方式，尤其是质子泵抑制剂在该疾病的治疗干预中具有独特疗效，不但能够对壁细胞质子泵产生阻断作用，而且能够阻滞氢离子排除细胞，进而提高胃肠道的pH值，最终起到增强凝血功能、提高血细胞聚集、有效止血的作用[7]。而泮托拉唑属于常见的质子泵抑制剂，该药物能够使氢离子的通路受阻，发挥出止血、调节pH值的效用，具有良好的靶位专一性和酸稳定性，因此能够对胃肠道黏膜细胞当中的氢离子和酶产生特异性的抑制作用[8]。另一方面，该药物的使用剂量与清除半衰期无关，因此药物代谢具有特殊性，对于老年患者更加适用。

值得注意的是，泮托拉唑类的质子泵抑制剂只能增强止血功能，无法发挥出收缩血管的作用，因此若单纯用药，效果往往不甚理想。而生长抑素则属于选择性的血管收缩机，在通过静脉给药后，能够选择性地对血管产生促进收缩的作用，并减弱肝脏血流，达到促进血小板凝集、降低门静脉高压的目的[9]。有研究发现，对于十二指肠溃疡出血患者，在干预时联合使用质子泵抑制剂和生长抑素，能够显著增加止血、降低胃酸等效果，而且药物间的协同作用能够避免严重不良反应的l生，疗效更佳[10]。该结论与本次研究结果基本一致。

综上所述，在十二指肠溃疡出血患者的治疗过程中，泮托拉唑联合生长抑素能够使患者获得更佳疗效，并显著降低再出血的发生风险，值得推广应用。

参考文献：

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第11篇

【关键词】 阿德福韦酯；乙型肝炎；肝硬化

Clinical observation of Adefovir Dipivoxil on liver decompensated cirrhosis of reactive type B hepatitis YE Peng， SHI Bao-sheng. Hebi Hospital of Infectious Diseases，Hebi 458000，China

【Abstract】 Objective To explore the clinical observation of Adefovir Dipivoxil on liver decompensated cirrhosis of reactive type B hepatitis. Methods 78 cases with decompensated liver cirrhosis of reactive type B hepatitis were selected from October 2007 to August 2009， and divided into adefovir group and entecavir group. Adefovir treatment was used to adefovir group， and Entecavir was given to entecavir group on the base of routine treatment, the course was 48 weeks, the rate of HBV-DNA turn to negative was detected after treatment. Results the rate of HBV-DNA turn to negativet in adefovir group compared after treatment with entecavir group, there was no statistical difference （P>0.05）. Conclusion Compare with Entecavir,Adefovir Dipivoril can inhabit the copy of type Bhepatitis on liver decompensated cirrhosis.

【Key words】 Adefovir Dipivoxil; Liver cirrhosis; Type B hepatitis;

作者单位：458000 鹤壁市传染病医院

慢性乙型肝炎（CHB）失代偿期肝硬化并发症多，病死率高，病毒的活动性复制在该病的发展中扮演着重要角色。近年研究证明，对慢性乙型肝炎失代偿肝硬化患者积极开展抗病毒治疗，可促使病毒载量降低或阴转，从而阻止病情发展，维持稳定状态，甚至可完全避免原位肝移植手术。本文观察阿德福韦酯治疗慢性乙型肝炎失代偿肝硬化的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院 2008年10月至2010年 10月乙型肝炎失代偿期肝硬化患者 78例，以上患者诊断符合中国慢性乙型肝炎防治指南（2010 年版）［1］。 患者存在乙肝病毒复制，HBsAg（+）、HBeAg （-） 或者 （+），HBV-DNA 定量大于500IU/ml；以上患者对本试验均知情同意。 同时排除其他类型的干预病毒感染。 将以上患者随机分为阿德福韦酯组和恩替卡韦组。 其中阿德福韦酯组患者 42例，男 24例，女 18 例，年龄 37～69 岁，平均（43.6±9.7）岁；恩替卡韦组患者36 例，男 20例，女16 例，年龄 35～68 岁，平均（41.1±8.8）岁；两组患者性别、年龄等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组患者均给予常规治疗，包括饮食调整，给予保肝、退黄等药物，应用血制品支持治疗，同时给予利尿、祛氨和抗感染等治疗。 在以上基础上阿德福韦酯组给予阿德福韦酯（名正，正大天晴公司）,10 mg/d口服，恩替卡韦组给予恩替卡韦（博路定，施贵宝公司），0.5 mg/d口服。两组患者均治疗 48 周且均完成疗程。

1.3 观察指标 测定两组患者治疗后HBV-DNA 阴转率情况。

1.4 检测方法 使用实时荧光定量PCR法检测HBVDNA，PCR仪采用美国通用ABI-7500扩增仪，试剂盒选自上海科华医学技术有限公司，检测下限参考值为＜500IU/ml。

1.5 统计学方法 采用统计学软件 SPSS 14.0 对两组患者所得数据进行统计学分析，率的比较采用χ2检验，P

2 结果

阿德福韦酯组治疗后 HBV-DNA 转阴率和恩替卡韦组比较，差异无统计学意义（P

表1 两组患者HBV-DNA转阴率改变情况（例，%）

3 讨论

失代偿期的肝硬化患者并发症较多且比较严重，预后差，5年生存率低于20%，属于临床治疗的难题。 在失代偿期乙型肝炎肝硬化患者中，有相当一部分患者HBV 复制仍比较活跃，并伴有明显的肝细胞炎症坏死，如果对这部分患者给予有效的抗病毒治疗，能够有效地减轻患者的肝组织坏死，能够改善患者的肝功能，有效的延缓疾病的向前发展。对于失代偿期乙型肝炎后肝硬化给予核苷类药物能够改善治疗效果， 可以改善患者的肝脏组织学病变情况［2，3］。恩替卡韦在临床试验［4］及临床治疗［5］中显示对慢性乙型肝炎和代偿期肝硬化患者有很好的疗效，已经作为乙肝抗病毒的一线药物，但由于其价格昂贵，限制了其在临床中的应用范围。阿德福韦酯是核苷类似代表性药物,在体内水解为阿德福韦发挥抗病毒作用，可以选择性地抑制DNA多聚酶和逆转录酶活性,也可掺入HBV-DNA而导致其合成终止。国内外随机双盲临床试验表明，HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA复制［6，7］、促进ALT复常、改善肝组织炎症坏死和纤维化［8］。阿德福韦酯由于其耐药率分别为0%、1.6%和3.1%［8］，可以满足失代偿期的肝硬化患者长期使用。虽然其抗病毒活性偏弱，但失代偿期的肝硬化患者HBV-DNA复制普遍较弱，病毒载量多数偏低，阿德福韦酯同样可以取得很好的抑制病毒的效果，进而达到治疗目的。在本研究中，与恩替卡韦组相比，阿德福韦酯组在HBV-DNA转阴率方面与恩替卡韦组相比差异无统计学意义（P>0.05），说明阿德福韦酯对于失代偿期的肝硬化患者同样能够快速抑制乙肝病毒复制。

由于本研究病例数较少，阿德福韦酯治疗对远期生存率的影响还需要观察。治疗中未见明显的副作用发生，提示阿德福韦酯治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化是有效和安全的。对其远期疗效，尚待进一步总结。

参考文献

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第12篇

【关键词】 肝炎病毒；乙型；肝硬化失代偿期；治疗；核苷类似物

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.067 文章编号：1004-7484（2013）-11-6192-02

据估计每年约有50万中国人死于乙型肝炎及其并发症，死亡的原因为肝硬化、肝衰竭、和肝癌[1]。失代偿期肝硬化5年生存率为14%-35%，其中病毒活跃复制者发生肝功能衰竭，病死率更高[2]，核苷类药物治疗慢生乙型肝炎的疗效已得到公认，但对治疗肝硬化尚在探索之中，而此类病例极为多见，目前尚无有效的治疗措施，如能采取措施阻止病毒复制，对阻止病情进展，提高病人生存质量极为重要。我们用核苷类药物对乙型肝炎肝硬化失代偿期患者做了抗病毒治疗的对比观察，探讨乙型肝炎肝硬化失代偿期的治疗策略。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究设计 采用开放式研究，HBsAg阳性的失代偿期肝硬化患者作为研究对象。对所有患者均向其介绍拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦单用或联合应用抗病毒治疗的优缺点及经济负担；HBV DNA>5 log10拷贝/ml、病毒持续不降或反弹者建议拉米夫定联用阿德福韦酯，要求以上患者长期抗病毒治疗，所有患者均签署知情同意书。未能坚持研究结束包括死亡者不列入研究范围。

1.2 病例选择 入选病例为我院2006年1月――2008年12月治疗的肝炎肝硬化失代偿期患者96例，诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南》[3]其中男性71例，女性25例，年龄29-68岁，平均（46±5.8）岁。56例患者血清HBV DNA>5 log10拷贝/ml，40例血清HBV DNA

1.3 治疗方法 所有患者根据病情给予复方甘草酸制剂、阿拓莫兰、利尿剂、人血白蛋白等对症、支持治疗和防治并发症等基础治疗。同时分别给予拉米夫定100mg/d、阿德福韦酯10mg/d、恩替卡韦0.5mg/d及拉米夫定100mg/d与阿德福韦酯10mg/d联合治疗，治疗6个月病毒应答不理想或病毒学突破，给予拉米夫定和阿德福韦酯联合，经济困难者拉米夫定与阿德韦酯换用，但不能停药。

1.4 观察指标及项目 治疗前3个月每月定期复查肝肾功能（美国Beckman全自动生化仪），HBVM采用anths2010，试剂均由上海科华生物工程股份有限公司提供，HBVDNA定量采用核酸荧光定量聚合酶链式反应（PCR）检测，试剂由深圳匹基生物技术有限公司提供。病情明显改善后每3个月检测1次。同时观察临床症状体征、彩超及药物不良反应。

1.5 统计学方法 采用同一患者前期结果（治疗前3个月内的化验平均结果）作为对照，数据作t、x2检验或方差分析。

2 结 果

2.1 一般资料 96例乙型肝炎肝硬化失代偿期患者服用药物前肝功能、HBV DNA、HBVM及Child-Pugh比较差异无统计学意义，见表1。96例患者中64例生存至研究结束（生存率66.4%）；32例死亡，其中6、12、24、36个月死亡人数（累计）分别为16、25、29，32其对应死亡率为16.7%、26.0%、30.0%、33.3%。32例死亡患者中18例因慢性肝功能衰竭死亡，8例因上消化道大出血、严重感染、肝肾综合征抢救无效死亡；6例因肝癌、肝功能衰竭死亡。治疗开始单用拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦分别为33例、31例、24例，至研究结束仍单用的患者分别为14例、17例、19例，初始联用患者8例，结束时联用者为14例，各组治疗前及治疗结束时肝功能、HBVDNA、HBVM及Child-Pugh评分比较见表1和表2。单用拉米夫定患者中有11例分别于1年后（研究结束前）出现YMDD变异，6例加用阿德福韦酯至研究结束，5例因经济困难，无法加用药物（其中4例研究结束前因慢性肝功能衰竭死亡，1例死于感染、肝肾综合征）。单用阿德福韦酯患者中有6例分别于1年后（研究结束前）出现HBVDNA反弹，3例加用拉米夫定至研究结束，3例因经济困难无法加用药物，研究结束前因慢性肝功能衰竭死亡）。单用恩替卡韦患者中有1例分别于2年后（研究结束前）出现HBVDNA反弹，加用阿德福韦酯至研究结束，8例初始联合患者4例坚持到研究结束，2例死于肝癌，2例死于上消化道路出血。

2.2 治疗前后临床表现、肝功能、血清病毒学指标及Child-Pugh评分的变化 各组抗病毒疗效差异无统计学意义，见表2。64例患者在经过拉米夫定、阿德福韦酯及恩替卡韦治疗后，49例病情得到控制（P

2.3 不良反应及基因型耐药率 治疗期间未发现与使用拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦相关的肾功能损害，1例病人出现头痛，改用剂型后症状消失，3例病人出现肌酸肌酶轻度、一过性增高，无其他表现，未给予特殊处置。患者耐受性均良好。4组患者治疗三年时，A、B、C、D组患者的基因型耐药率分别为33.3%（11/33）、19%（6/31）、4.2%（1/24）、0（P

3 讨 论

在中国HBV感染是导致肝硬化的主要原因，失代偿期肝硬化5年病死率在达70-86%，目前还没有有效的治疗措施，抗病毒治疗慢乙肝的成功给其带来希望，核苷类药物的出现，更使其成为可能。多项研究已证实拉米夫定抗病毒治疗可以延缓肝硬化患者病情进展，改善肝功能，纠正失代偿，提高生存率[4]；而长期治疗易发生YMDD变异，建议采用阿德福韦酯和拉米夫定联合治疗或恩替卡韦或替诺福韦单一治疗，理论上可以通过减低耐药性提高疗效。目前核苷类抗病毒药物中拉米夫定和阿德福韦酯相对便宜，是中国多数人群尤其是广在农村地区患者最常见的、无奈的选择。本组96例失代偿期肝硬化患者3年生存率为66.4%。存活组患者临床症状、体征、肝功能指标、HBVDNA、彩超检查均较治疗前有明显改善。

失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，针对病因的抗病毒治疗不仅是必要的，而且是有效的，越早进行效果越好，能阻止病情的进展，减少并发症的发生，提高患者生存质量及生存率。

HBV DNA>5 log10拷贝/ml、病毒持续不降或反弹者应用拉米夫定联用阿德福韦酯联合治疗方案是有效、安全可行的。

抗病毒治疗药物要选择患者相对可以承受的有效药物，否则对于很多患者的病情及经济状况会造成恶性循环，良好的依从性是治疗成功的关键。

参考文献

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第13篇

Tips 什么是溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎是一种病因复杂，病程缠绵，复发率很高的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。其临床表现多种多样，主要症状有腹泻或伴粘液脓血便，有的病人还可出现大量的鲜血便。病人常见腹痛、发热、腹胀、坠胀、大便不尽感、消瘦、乏力、皮肤出现红斑等，反复发作可能导致肠梗阻、大出血、肠穿孔，与结肠癌的发生亦比较密切。

中医好还是西医好？

目前西医治疗溃疡性结肠炎主要以氨基水杨酸类药物、糖皮质激素、免疫抑制剂及生物制剂等为主，对初发病人、急性期病人大多具有较好疗效。但本病有反复发作的特点，使用西药长期维持治疗往往会出现相关药物的不良反应，且维持治疗药费高昂。

我们采用调气行血、清热化湿、和络安肠的治疗原则，应用红藤、生地、枳壳、木香、黄连等中药以达到清肠、化湿、理气和络、调肝和脾的目标，临床取得了良好的疗效。现代药理学研究也证实了这些中药具有对多种细菌极敏感的抑制作用，抗血小板聚集、调节胃肠道平滑肌功能以及抗炎、抗过敏的作用。

中医治疗除了辨证论治的基本原则外，还具有根据病人的实际情况随症灵活化裁的诊疗特色，能有效改善病人的相关症状。

合并症状和相关效药

腹胀，倦怠乏力：党参、淮山、茯苓

腹胀痛、大便粘滞不爽：青皮、陈皮、砂仁

久泄：赤石脂、芡实、补骨脂

合并口腔溃疡：当归、生熟地、百合

纳差厌食：焦楂曲、谷麦芽

中医治疗在改善症状、稳定病情、预防复发方面具有一定的优势，且维持不良反应小、价格低廉。

偏方验方好不好？

“车前草60克，灶心土60克，生姜3克，水煎服；藕节炭150克，分成8份，每日一份，分早晚两次水煎服，8日为一疗程……”这是从网上随机摘录的一些治溃疡性结肠炎偏方。类似的方子还有很多，但是我们不建议患者采用。

溃疡性结肠炎是一种涉及遗传、免疫、精神等多因素的疾病，在中医诊治方面也存在湿热、气滞、血瘀等复杂的病理状况。网上流传的民间偏方，其组方来源不详、治疗原则不明，大多是一家之言或道听途说，疗效和安全性都没有得到科学的论证。因此，患者不要盲目选用。

艾灸治疗好不好？

不少病人听说艾灸治疗溃疡性结肠炎效果不错，打算自己尝试。临床研究确实证实了艾灸可以调节机体免疫、增强机体的抗病能力，对于溃疡性结肠炎具有一定的治疗作用。但艾灸治疗也要根据病人的体质辨证取穴，并选用适合的艾灸手法，这些都是患者自己无法正确掌握的。

此外，艾灸治疗手法不当容易发生烫伤等意外。因此，建议希望尝试艾灸治疗的病人到正规医院的针灸科就诊、治疗。

食疗药膳好不好？

溃疡性结肠炎的病人平时应多注意休息，避免劳累，减少精神紧张与压力，保持健康乐观的心态。同时也要注意补充适当的营养，食用少渣饮食，若以便秘为主要表现则建议高渣饮食。一般不宜进食牛乳制品。如有缺铁性贫血或叶酸缺乏，应注意补充铁剂和叶酸。长期腹泻者要补充钙、镁、锌等微量元素。

溃疡性结肠炎中医辨证为脾胃气虚者，采用药膳辅助调理效果较好。这类病人一般多有腹泻、大便溏薄，伴有腹胀，食少纳差、神疲倦怠等症状，可用淮山药30克、米仁30克、芡实15克、莲肉15克，浸泡后加粳米若干，同煮熬粥，每日一次食用。此药粥有较好的健脾止泻功效，但是患者不可一味依赖药膳，还是应当以药物治疗为主，切忌本末倒置。

第14篇

【关键词】中西医结合；冠心病；心律失常

【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0178-02

冠心病在临床上是一种常见的多发于中老年人的疾病，目前该疾病呈逐年上升趋势，对中老年人的身心健康与生活质量造成极为严重的危害。心律失常属于冠心病最为常见的一种临床表现，虽然采用西医实施治疗可获得显著的临床疗效，但由于抗心律失常药大多数是化学合成药，所以取得显著疗效的同时，也携带着毒性副作用[1]。本文选择2011年3月-2012年6月在我院应用中西医结合治疗冠心病心律失常患者，均获得了满意的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年3月-2012年6月我院共收治109例冠心病心律失常患者的临床资料，将所有患者随机划分为55例观察组和54例对照组。54例对照组患者中男28例，女26例，最小年龄为45岁，最大年龄为75岁，平均年龄为55.3岁，实际病程为1-6年，通过24小时动态心电图检查结果显示24小时内早搏300-5000次，有25例患者为室性早搏，29例患者为室上性早搏。55例观察组患者中男32例，女23例，最小年龄为42岁，最大年龄为70岁，平均年龄为53.2岁，实际病程为1-6年，通过24小时动态心电图检查结果显示24小时内早搏300-5000次，有23例患者为室性早搏，32例患者为室上性早搏。两组患者的性别、年龄、身高、体重、实际病程、临床表现等资料的比较均无统计学意义（P>0.05），但具可比性。

1.2 治疗方法

观察组和对照组患者均先按照有关规定给予扩冠、抗凝和降脂治疗。对照组患者在此前提下每日服用2次20mg硝酸异山梨酯缓释片，每晚服用1次75mg肠溶阿司匹林以及20mg洛伐特丁，20mg单硝酸异山梨酯结合250ml葡萄糖注射液实施静脉滴注治疗，每日1次。观察组在对照组实施治疗的前提下加入使用自拟的中药复律汤，中药复律汤主要由麦冬10g、五味子10g、人参15g、当归20g、丹参25g、黄芪30g等多种材料组合而成，每日水煎1剂，每日早晚各温服1剂，15天为一个疗程[2]。

1.3 临床观察指标

实施治疗过程中，必须认真观察患者临床症状的具体缓解程度，同时详细记录好每个患者心律失常的发作次数以及血压、心律、心率的变化情况，每日按时做30min心电示波，随后仔细记录与患者对应的心电图，所有患者在治疗前和治疗后均要做1次动态心电图，并密切关注患者在用药过程中所产生的不良反应[3]。

1.4 疗效评定标准

所有临床症状已完全消失，经动态心电图检测结果显示早搏现象彻底消失或是早搏次数不小于75%为显效；临床症状得到明显改善，经动态心电图检测结果显示早搏次数已控制在50%-75%为有效；临床症状无明显改善，经动态心电图检测结果显示早搏次数不大于50%为无效。

1.5 统计学处理

本组患者的所有数据均采用SPSS14.0统计学软件进行处理分析，采用χ2检验计数资料，组间比较采用t检验，当P

2 结果

55例观察组患者经中西医结合治疗后的总有效率为98.2%，54例对照组患者经静脉滴注治疗后的总有效率为94.4%，比较两组患者的临床治疗效果，如表1所示。

3 讨论

从中医学的角度上看，冠心病心律失常是胸痹、胸痛以及心悸等类型疾病，多发于久病体虚的中老年人，其具体病机是气血不足和心脉瘀滞。冠心病心律失常的病位主要发生于心，且与肾肺、肝胆和脾胃等重要脏器有关[4]。该疾病采用中医实施诊治的方法有单味药治疗、辩证论治以及专方治疗等，而中成药主要有参松养心胶囊、安神定志丸、天王补心丸、稳心颗粒、柏子养心丸、归脾丸和心律宁等。在研究和分析单味药时，通常会把重点放在麻黄、苦参、常山、黄芪、甘松、人参与炙甘草等药材上。由于冠心病心律失常属于本虚标实证，所以在治疗过程中要做到标本兼治。根据现代药理研究结果显示，黄芪对缺血性心肌病能够起到很好的抗损伤作用，使机体的心功能得到有效性改善，达到减少血小板凝聚以及黏附的目的。人参皂甙属于人参中最重要的活性成分，可以起到抗心律失常作用，而且还可以不断延长有效不应期与动作电位时程，人参与胺碘酮等诸多Ⅲ类抗心律失常药物对比，人参的作用较为温和，有利于组方调控。五味子和麦冬味甘、微苦，可入肺、心经，有利于补阴，以便在阴中求阳。当归的主要成分是阿魏酸，可以起到抗血小板、抗氧化、降低胆固醇与清除自由基等多方面作用，所以不但能够抗动脉粥样硬化，还可以减少耗氧量、增加机体心肌细胞供血，促使心肌细胞得到良好的保护。丹参的主要成为是丹参酮，在很大程度上可以扩充冠状动脉所需的血流量，具有钙离子拮抗剂作用，能够达到抗心律失常的目的，同时还可以减少血小板的凝聚和黏附，实现抗凝等临床疗效。本文对冠心病心律失常患者分别采取了西医治疗与中西医结合治疗，采用西医治疗的患者总有效率为94.4%，采用中西医结合治疗的患者总有效率为98.2%，所以患者采用中西医结合实施治疗的临床疗效明显优于采用西医实施治疗的临床疗效，比较存在差异具有统计学意义（P

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第15篇

——从与一般人身损害赔偿比较的角度

【摘要】与我们通常的认识不同，因医疗事故致残的，患者获赔的残疾生活补助费与一般人身损害赔偿的残

疾赔偿金在金额上互有高低。就残疾生活补助费项目而言。现行的医疗事故损害赔偿规定既与现行人身损害赔偿制

度不相吻合。又背离了立法目的。亦无法实现对患者的妥善保护，必须加以修订。

【关键词】医疗事故；人身损害赔偿；残疾生活补助费；残疾赔偿金

【中图分类号】d913

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(20__)04—0244—04

study on life allowance of disability compensation in medical m alpractice- compared to the conlluon personal in—

jury compensation system．wang xiao-yan,nantong university,nantong,226019

【abstract】the statistical data shows that the amount of the disability compensation in accordance with regulations

on handling medical malpractice is higher or lower than it with the common personal injury compensation system．the

article demonstrates that the disab ility compensation for medical malpractice fonnulated by the regulations is deviated

from the legislative aims．inconsistent th the current common personal injury compensation system，and can’t protect the

interest of patients．so the regulations must be amended immediately．

【key words】medical malpractice，life allowance of disability compensation，common personal injury compensa—

tion，compensation for damages

根据《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)，

医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动

中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和

诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事

故。20__年《最高人民法院关于参照(医疗事故处理

条例)审理医疗纠纷民事案件的通知》规定，医疗事

故损害赔偿参照《条例》，而因医疗事故以外的原因

引起的其它医疗赔偿纠纷适用《民法通则》的有关规

定。司法解释如此规定的原因在于：《条例》确定的医

疗事故损害赔偿标准，尤其是残疾生活补助费项目，

与一般人身损害赔偿有着极大的区别。《条例》实施

已近5年．我们有条件从与一般人损赔偿比较的角

度更实务地讨论医疗事故损害赔偿中的残疾生活补

助费问题

一

、《条例》与一般人身损害赔偿制度对残疾赔

偿的不同规定

受害人因为医疗事故或因为一般人身损害而导

致残疾．导致了某种利益的丧失，可能是预期可得收

入的丧失．而对尚无收入的受害人残疾后因劳动能

力受到减损也致使未来收益的可能性及金额降低，

因此应进行弥补，[1]《条例》与一般人身损害赔偿制

度对此都做出了规定。一般人身损害赔偿根据《民法

通则》及最高法院执行《民法通则》的司法解释，侵权

人应支付“残疾者生活补助费”，《条例》一脉相承地

称此逸失利益项目为“残疾生活补助费”．而20__月

5月1日开始实施！的《最高人民法院关于审理人身

损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称

《人损赔偿司解》)进一步突出了人身损害侵权“赔

偿”特性，将该项目规定为“残疾赔偿金”，对《民法通

则》的规定进行了赔偿标准、考虑参数的明确，是目

前一般人身损害残疾赔偿的具体依据。

《条例》第50条第5项对医疗事故损害赔偿的

残疾生活补助费及《人损赔偿司解》第25条对一般

人身损害中的残疾赔偿金规定比较表1。

可以看出，《条例》对医疗事故赔偿责任的规定

极力在保障患者的权利与考虑医疗活动的特殊性之

间寻找平衡。

[作者简介]王晓燕(1973一)，女，汉族，江苏南通人，讲师，法律硕士，主要从事医事法律、知识产权法学研究。

法律与医学杂志20__年第l4卷(第4期)

表1 医疗事故损害赔偿残疾生活补助费与一般人身损害中的残疾赔偿金比较

· 245 ·

赔偿标准 最长赔偿年限 考虑因素 计算公式

一般人身损害中的残疾

赔偿金(a)

人均可支配收入(城镇)

人均纯收入(农村)

生医 活专补 助费(偿b1 中的残疾年平均生活费。

<60岁，；

6o一75岁，(20一n)年 伤残等级；

(n为比6o岁增加的年龄)； 侵权人责任程度

i>75岁．5年

<60岁．3o年： 医疗事故等级 ；

6o～7o岁，15年； 侵权人责任程度；

a=人均年收入×

×伤残赔偿比例

×侵权责任比例

b=人均年生活费×3o年

×伤残赔偿比例

i>70岁，5年 事故损害后果与原有疾病间关系x侵权责任比例@

注：a=一般人损的残疾赔偿金：b=医疗事故损害赔偿的残疾生活补助费

1．赔偿标准较低。《条例》以平均生活费为标准，

赔偿的是残疾“生活补助”费，即认为患者因医疗事

故致残后，劳动能力减少或丧失，必导致其生活来源

丧失，因而应当赔偿其生活补助费，使其生活来源能

够恢复。

2．赔偿年限较长。考虑到上述赔偿标准较低，不

能救济受害人的全部损失，《条例》规定了最长3o年

的赔偿年限。这与因触电事故、道路交通事故以及其

他一般人身损害产生的赔偿责任相比，赔偿年限是

最长的。

二、“残疾生活补助费”与“残疾赔偿金”的定量

比较

《条例》自20__年9月1日实施后就引起了广

泛的讨论，其中《条例》与《民法通则》的究竟孰优适

用争议犹盛。④ 因为，通常认为，“构成‘医疗事故’

的，适用《条例》的规定，其判决赔偿金额较低；不构

成‘医疗事故’的，却可以适用民法通则和最高法院

关于人身损害赔偿的解释，其判决的赔偿金反而更

高”。[31然而实际情况是否果真如此?

以20__年在天津发生的一起医疗事故为例，该

事故等级：一级乙等(对应患者一级伤残)，医院承担

全责，则按《民法通则》及《人损赔偿司解》规定计算的

一般人身损害残疾赔偿金和按《条例》计算的医疗事

故损害赔偿的残疾生活补助费分别见表2。⑤

所以以天津为例，在于通过对全国各省市的相

关数据进行统计后，发现这一地区的数据较典型地

反映了一般人损的残疾赔偿金(a)与医疗事故损害

赔偿的残疾生活补助费(b)之间的如下特征：

1．医疗事故损害赔偿的残疾生活补助费并不一

定低于一般人损的残疾赔偿金．有时甚至还要高出

相当比例(对60岁以下的天津城镇居民来说，前者

比后者高lo．8％)。

2．医疗事故损害赔偿的残疾生活补助费低于一

般人损的残疾赔偿金的情形主要发生在农村居民中

(对6o岁以下的天津农村居民来说．前者比后者低

27．7％)，统计显示，20__年河南、山西、河北、山东、

① 目前各种统计公报中与之相对应的数据被称为“城镇居民人均消费性支出”或“农村居民人均生活消费支出”，参见国家统

计局网站：http：／／www．stats．gov．cn／tjsj／ndsj／2oo5／indexch．htm

② 《医疗事故分级标准(试行)》规定：医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级；伤残赔偿比例按伤残等级一至十

级分别赔偿10o％一1o％。

③ 侵权责任比例按侵权人是全责、主要责任、同等责任、次要责任、轻微责任分别赔偿100％、70％左右、50％、30％左右、10％左

右。

④ 对这个问题的讨论还深入至对上位法与下位法、特别法与普通法等概念的甄别。

⑤ 其中14283、7942、10548、3829分别为2o06年天津市城镇居民可支配收入、农村居民可支配收入、城镇居民人均消费性支

出、农村居民人均生活消费支出。

· 246 ·

天津五个省市60岁以下农村居民在同样的伤残情

况下因医疗事故获得的赔偿小于依一般人损计算的

赔偿数额。[41

3．对于老年人，无论哪一年、哪一省区、城镇还

是农村居民，存在着以下同样的结论：(1)70岁以上

的居民，一般人损的残疾赔偿金fa)总是高于医疗事

故损害赔偿的残疾生活补助费fb)，因为人均收入总

是高于人均消费支出；60岁～65岁的居民(n≤5

时)，同样如此，也是一般人损的残疾赔偿金为高；

(2)对于超过65岁不满70岁的居民，情况较为复

杂。当人均消费支出接近于人均收入且当受害者接

近70岁时，医疗事故损害赔偿的残疾生活补助费

(b)与一般人损的残疾赔偿金(a)差距最大，前者要比

后者多出平均生活费的近5倍。

三、“残疾生活补助费”规定的现实困境

以上医疗事故损害赔偿中“残疾生活补助费”

的规定面临着如下三大困境：

(一)与立法目的的偏差

除前述以“平均生活费”这一较低标准赔偿残疾

“生活补助”费外。从设定的其他赔偿项目和赔偿标

准也可以看出，《条例》制定之时较明显地考虑了医

疗行为的特殊性，具有对医疗事故实施限额赔偿的

意图。首先，因医疗事故死亡的，《条例》未有医疗机

构应支付死亡赔偿金的规定，完全忽略了受害者家

庭因患者死亡导致的其未来生存年限收入的损失，

而这一赔偿项目是一般人身损害致死，受害人近亲

属获赔损失的主要组成部分。其次，就误工损失而

言，《条例》规定医疗事故损害误工赔偿不得超过事

故发生地上一年度职工年平均工资3倍。而并不如

《人损赔偿司解》规定按照实际减少的收入计算。第

三，《条例》规定被扶养人生活费以居民最低生活保

障而非如《人损赔偿司解》规定以消费性支出为赔偿

标准，且未成年人只抚养到16周岁而非18岁。类似

的规定还有很多，正如《条例》出台后，人们普遍评

价，其较之前的《医疗事故处理办法》是一大进步，但

仍带有较明显的对医疗行业、医疗行为的保护性倾

向。[51

然而，从前面稍显繁复的计算明显可以看出：虽

然医疗事故损害赔偿中的残疾生活补助费的计算标

准较低，但由于增加了计算年限，从最后金额上看，

在考虑相同因素时，与一般人损残疾赔偿金互有高

低，甚至很多情况下较一般人身损害残疾赔偿金要

高，无法实现现阶段对医疗机构、医疗行业的倾斜性

法律与医学杂志20__年第14卷(第4期)

保护。因此就《条例》考虑医疗行为的特殊风险性、不

致对医疗机构以过高赔偿义务的立法目的而言。适

用《条例》中残疾生活补助费的规定很多情况下是与

此初衷在背道而驰了。

(二)与现行人身损害赔偿制度的冲突

在对人身损害赔偿的基本制度已经统一采用

“人均可支配收入(纯收入)”标准的情况下，因医疗

事故致害的赔偿标准仍采用《条例》规定的“平均生

活费”标准已属不妥。医疗事故损害赔偿引起的是民

事法律关系，受到侵害的是患者的生命健康权，无疑

应受民事法律规范的调整。问作为规范卫生行政管

理活动领域的行政法规，《条例》规定了民事赔偿的

项目和标准，实有僭越之嫌。

当然，对医疗事故损害赔偿，就司法解释中“参

照”适用《条例 》的表述，也有认为，这恰恰赋予了人

民法院在比较不同赔偿规定后对法律适用的选择

权。甚至对赔偿数额的自由裁量权。

例如《北京市高级人民法院关于审理医疗损害

赔偿纠纷案件若干问题的意见》(20__年)第21条

规定，确定医疗事故损害赔偿标准，应参照《条例》的

规定，但如果参照《条例》处理将使患者所受损失无

法得到基本补偿的，可以适用《民法通则》及相关司

法解释的规定适当提高赔偿数额。应该说，在那些医

疗事故损害赔偿中的残疾生活补助费与一般人损残

疾赔偿金偏差过大的情形下，兼顾医患双方的利益，

从公平的角度进行适当的调整是合理而且必要的。

然而。这种人民法院基于自然公平理念采取的

衡平之举也不可避免地带来了法律适用的统一性与

救济效果的平等性之间的冲突。若各地都统一适用

《条例》，则受害患者得到的赔偿不一样— — 可能农

村患者所获的赔偿较据一般人身损害赔偿标准低，

而城镇居民患者所获的赔偿较据一般人身损害赔偿

标准高，两者不统一，若都统一适用《人损赔偿司

解》，情形亦是如此；而若各地都统一采取较高的赔

偿方案来进行赔偿，则同一地区的农村与城镇居民

之间及不同地区的居民之间势必可能出现法律适用

上的不统一。

因此，《条例》对目前实行统一的人身损害赔偿

制度实在是一个尴尬的存在。它甚至使得一些补救

措施也面临难以避免的困境。

(三)在妥善保护患者利益方面的缺陷

如前所述，医疗事故损害赔偿中的残疾生活补

助费从最后金额上看，在相同情况下与一般人损残

法律与医学杂志20__年第l4卷(第4期)

疾赔偿金互有高低。因此也许不能如此建议：为了更

好地保护患者的权益。在医疗事故中应适用一般人

损残疾赔偿金的规定。同样，对医疗事故致残适用

《条例》中残疾生活补助费的规定，也不能妥善保护

最普遍患者的利益。

对于6o岁以下的城镇居民，残疾生活补助费普

遍高于一般人损残疾赔偿金，在目前的司法解释及

司法实践更倾向于支持医疗事故损害赔偿适用《条

例》的情况下，可以预见的是，要将赔偿额向低一些

的人损赔偿标准靠拢是困难的。然而，残疾生活补助

费低于一般人损残疾赔偿金的情形主要发生在农村

居民或6o岁以上的老年居民中，作为医疗事故患方

中相对更加弱势的两类对象，若适用《条例》较之适

用人身损害的赔偿规定要少到27．7％，则显然与关

注弱者的立法价值取向背道而驰，也有违平等原则。

① 《条例》的规定对于最需求的人群并没能实现有效

的救济。

四、结论与建议

应该说，《条例》关于医疗事故损害赔偿制度的

规定反映了医疗行业的特殊性。然而，一方面，作为

人身损害的一种。其赔偿规定尚游离于现有制度之

· 2 7 ·

外。损害了法制的统一性；另一方面，医疗事故损害

赔偿项目、赔偿项目标准与一般人身损害赔偿等制

度相比。在实践中既不能妥善实现立法的本意，又不

能周全地保障患者权益，其实践价值也值得置疑。

因此，即使只考虑在残疾损害赔偿方面的缺陷，

本文也赞成应对《条例》进行必要的修订。但针对有

关制定《医疗纠纷处理法》的立法建议，【7j至少有一

点是必须谨慎注意的，即在司法实践中，《条例》确定

的医疗事故损害赔偿中的残疾生活补助费在相同情

况下与一般人身损害残疾赔偿金相比，不存在确定

的孰高孰低结论。

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