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第1篇

关键词： 慢性心力衰竭；证候要素；五脏相关；痰瘀相关

中图分类号：R541.6 R256.2 文献标识码：B 文章编号：1672-1349（2011）08-0897-03

Preliminary Study on Syndrome Factors and Evolution Characteristics of TCM Syndromes in Acute Exacerbation of Chronic Heart Failure

Liang Yunyu，Zou Xu，Pan Guangming // Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine （Guangzhou 510120）

Abstract：Objective To investigate the main clinical characteristics of traditional Chinese medicine （TCM） syndromes in patients （pts） with acute exacerbation of chronic heart failure （CHF）.Methods The information of 217 patients was collected by Chinese medicine questionnaire.The information database of TCM of CHF was set up.The syndrome factors were analysis by principal components analysis and cluster analysis.Results The syndrome factors of TCM syndromes in acute exacerbation of CHF were Qi deficiency，yang deficiency，phlegm syndrome and stagnation of blood.The disease location factors was related to heart，spleen，lung，kidney，liver.The different characteristics of syndromes factors were combined to different location factors.Conclusion The characteristics of TCM syndromes in pts with acute exacerbation of CHF were interconnections between five viscera andinterconnections between phlegm and blood.

Key words:chronic heart failure；syndrome factor；interconnections between five viscera；interconnections between phlegm and blood

本研究在调研五脏相关学说前期文献的基础上［1-3］，建立慢性心力衰竭五脏相关理论框架，并开展大样本临床证候调查，本研究拟以慢性心力衰竭为切入点，通过对其急性发作期中医四诊信息的观察，引入证候要素这一概念，来阐明慢性心力衰竭急性发作期证候要素分布特点，从而充实慢性心力衰竭五脏相关理论的内涵，补充和完善前期建立的理论框架，印证五脏相关学说。

1 资料与方法

1.1 病例来源 病例来源于广东省中医院住院的慢性心力衰竭患者。收集2006年8月―2007年2月217例患者资料。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准 慢性心力衰竭诊断采用《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》中Framingham的慢性心力衰竭诊断标准。心功能分级参照美国纽约心脏病学会（NYHA）标准。中医诊断标准参照1993年卫生部《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》慢性心力衰竭诊断标准。证候诊断标准：国家技术监督局1997年的《中华人民共和国国家标准》中《中医临床诊疗术语证候部分》。

1.2.2 纳入标准 符合慢性心力衰竭的诊断标准且急性症状加重；意识清醒，能够配合采集临床资料者。

1.2.3 排除标准 合并有肺、肝、肾和造血系统等严重原发疾病患者；拒绝合作或因患有精神疾患等无法合作者。

1.3 研究方法

1.3.1 调查表设计 对国家行业标准、规范教材、专著、期刊论文、古籍等文献中有关慢性心力衰竭的证候信息进行采集、整理、归纳，通过检索文献，根据研究目的和文献调研结果设计《慢性心力衰竭证候流行病学调查研究信息采集表》，经临床预调查，对初表进行修订后形成正式的调查表。

1.3.2 临床调查 统一培训各分中心研究者后，采取前瞻性调查方式进行了信息采集，对慢性心力衰竭的中医证候、辅助检查结果等信息进行临床信息调研。

1.4 资料分析、处理 建立慢性心力衰竭中医信息数据库，对慢性心力衰竭患者急性发作期症状用频数来进行描述，运用SPSS13.0对症状进行因子分析和聚类分析。

2 结 果

2.1 一般情况 217例患者中男109例，女108例。年龄最小14岁，最大96岁，年龄分布以 70岁～79岁年龄组所占比例最大，占总例数的39.2%；其次为＞80岁年龄组，占22.6%。收缩性心力衰竭200例（92.2%），舒张性心力衰竭11例（5.1%）。心功能Ⅱ级45例（20.7%），Ⅲ级115例（53.0%），Ⅳ级54例（24.9%）。就原发病而言，患者中以冠心病组患者最多，占50.7%，其次为高血压性心脏病患者组，占24.9%，其余疾病组分布较平均。

2.2 慢性心力衰竭症状的分布情况 根据慢性心力衰竭急性发作期症状出现频率，频率出现最多的前十五项症状依次为气喘（包括稍有喘促、动则喘甚、张口抬肩）、精神疲乏、倦怠乏力、舌质暗、纳食减少、胸闷、舌苔白、气短息弱、食欲减退、失眠、舌质淡、水肿（包括颜面部、双下肢等不同部位的水肿）、舌苔腻、咳嗽有痰、心悸。

2.3 慢性心力衰竭急性发作期症状的因子分析 本研究先通过因子分析将慢性心力衰竭的症状进行“降维”处理。分析前先对本资料进行Bartlett球形检验，KMO检验统计量0.530 2>0.5，因子分析结果可以接受。

慢性心力衰竭症状的因子分析选用主成分提取法（Principal components），通过对因子负荷矩阵分析后发现，特征值大于1的因子有18个，前18个因子累积贡献率为68.422%，由此简化为29个症状，将上述18个因子所得的29个症状根据专业知识结合中医理论分为两组，详见表1。从中可以发现，第一组是慢性心力衰竭所导致的特异性症状，这一类症状是与疾病的诊断有关联；第二组是慢性心力衰竭过程中伴发的症状，这一类症状对证候的判断有贡献。

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表1 心力衰竭症状的聚类分析

2.4 慢性心力衰竭急性发作期症状的聚类分析 本研究利用聚类分析“物以类聚”的原理，对上述因子分析提取出的症状进行归类，就可以推断出心力衰竭发病时的证候要素分布特点。将上述两组症状分别进行聚类分析。

2.5 心力衰竭证候要素在心功能不同时期的分布（见表2）

表2 心力衰竭中医证候分布与心功能的关系

3 讨 论

3.1 慢性心力衰竭的病性要素 本研究结果提示，慢性心力衰竭的病性证候要素实证以痰证、瘀证为主，虚证以气虚、阳虚、阴虚为主。可见，本研究的结果符合邓铁涛教授提出的慢性心力衰竭的病机特点［4］，病性多属本虚标实。本虚以气虚、阳虚为主，标实以瘀血、水饮、痰浊居多。本虚（心气阳亏虚）是慢性心力衰竭发病的关键，是慢性心力衰竭发作的始动因素，并贯穿慢性心力衰竭的整个病理过程的始终，且是慢性心力衰竭时导致水液代谢障碍的主要原因。标实乃因本虚所致，标实为慢性心力衰竭发展过程中某一阶段的兼证。

3.2 慢性心力衰竭的病位证素 病位证素与病性、其他病位间的联系规律，是正确辨别出证候位置的基础［5］。慢性心力衰竭发病的本脏在心，病位证素“心”，但五脏是一个相互关联的整体。在慢性心力衰竭的发生发展过程中，肺、脾、肾、肝都与心互相制约，互相影响，尤以脾相关多见，因心属火，脾属土，心脾乃母子关系，其相互关系主要体现在气血化生运行上。心气的推动和脾气的统摄其本质是人体阳气在血液运行方面发挥作用的具体表现，心火之热以温脾，而助脾运化，脾阳脾气又可助心主血脉之功能。

3.3 慢性心力衰竭证候要素的演变规律 就病性而言，“气喘、倦怠乏力、纳食减少”三种主要症状在心力衰竭的发生发展过程中的权重是一致的，是贯穿心力衰竭发展的全过程；对照国家技术监督局1997年的《中华人民共和国国家标准》中《中医临床诊疗术语证候部分》，上述三种证候可分属于“气虚证”与“脾气虚证”的主证；头晕、心悸、失眠多属于阴虚之象，在心功能Ⅱ级患者中权重较大；水肿、尿少属于阳虚证的主证，在心功能Ⅳ级患者症状中占主要权重；咳嗽有痰、头晕、苔腻、脉弦滑等痰证主要症状在心功能Ⅲ级表现明显；胸闷、颈部青筋暴露、舌质暗、舌底脉络迂曲青紫、脉弦等血瘀症状在心功能各级分布呈递增趋势。

就病位而言，心力衰竭发生的病位在心，五脏相关，心脾两脏的相关症状在不同心功能分级中的权重均较大。心功能Ⅱ级患者中肺系症状分布较多；在心功能Ⅲ级、Ⅳ级患者中，脾系症状相对明显；发展至后期，由心及肾，表现心肾亏虚。

心力衰竭的发病以心脾气（阳）虚为本，由气及阳，并贯穿病程的始终。急性期以瘀血痰浊水饮为标：①在心功能代偿期和慢性心力衰竭早期（心功能Ⅱ级），心气不足，无以推动而致血行不畅，气机不宣，血停成瘀，最终致心血瘀阻，出现咯粉红色泡沫痰，夜间阵发呼吸困难，面唇舌紫暗等。在此，心、肺、脾相关，因虚致瘀。②随着心力衰竭的病情的发展（心功能Ⅲ级），由气及血，心血不足影响了脾的运化功能，脾不健运，痰浊内生，反过来蒙蔽心窍，可能出现心悸，纳差，腹胀、腹部静脉紫暗粗张、舌苔腻、脉弦滑等。至此，心、肺、肝、脾相关，痰浊证候要素表现明显，表现为气虚痰瘀或气阴两虚，痰瘀互阻。③慢性心力衰竭后期（心功能Ⅳ级），心阳虚衰，不能下煦肾阳，由气及阳，由心及肾，至此，心、肺、脾肾脏气亏虚，并痰瘀互结；肾之阳气亏虚，不能制约水道，以致上凌于心。

慢性心力衰竭的病位在心，气虚、阳虚、血瘀、水停是贯穿心力衰竭全过程的基本病性因素；在不同的时期，为此四类证候要素的轻重不同的组合；“以心为本，五脏相关”，其反映的是心力衰竭过程中病位因素，用五脏相关学说指导临床，能全面认识、把握慢性心力衰竭。

参考文献：

［1］ 陈达理.从五行学说到五脏相关理论［J］.中医杂志,2008，49（10）：939-941.

［2］ 邓铁涛.略论五脏相关取代五行学说［J］.广州中医学院学报，1988，5（2）：65.

［3］ 邓铁涛，郑洪.中医五脏相关学说研究―从五行到五脏相关［J］.广州：广东科学技术出版社，2008：1-9.

［4］ 邹旭，吴焕林.邓铁涛教授治疗充血性心力衰竭经验选粹［J］.中医药学刊，2004，22（4）：590.

［5］ 朱文锋，李灿东，甘慧娟.病位证素的特征［J］.福建中医药，2005，36（44）：1-4.

作者简介：梁蕴瑜（1981―），女，住院医师，在读博士，现工作于广东省中医院（邮编：510120）；邹旭（通讯作者）、潘光明，工作于广东省中医院（邮编：510120）。

第2篇

税收是国家权力机关及基授权的行政机关制定的调整税收关系的法律规范的总称。其核心内容就是税收利益的分配；是国家凭借政治权力或公共权力对社会产品进行分配的形式；是满足社会公共需要的分配形式；具有无偿性、强制性、固定性。

税收是伴随国家的产生而产生的。物质前提是社会有剩余产品，社会前提是有经常化的公共需要，经济前提是有独立的经济利益主体，上层条件是有强制性的公共权力。中国的税收是公元前594春秋时代鲁宣公实行“初税亩”从而确立土地私有制时才出现的。

在发展社会主义市场经济的条件下，税收地位显得越来越重要。这主要体现在：1.税收是国家机器运转的经济基础。马克思说过：“国家存在的经济体现就是捐税”；“废除捐税的背后就是废除国家”。没有税收，就没有国家政权的正常运转。从这个意义上说，税收是国家的象征，并与国家共存亡。2.税收是以法制为基础的一种分配形式。税收的通常定义是，国家为向社会提供公共服务，凭借国家权力依法向居民和经济组织进行强制征收而取得的一种固定收入。国家通过立法和采取相关政策，赋予税收极强的法律地位，使税收征收呈现强制性、无偿性和固定性三大特征。我国实行依法治国，更加凸显了税收法律地位的重要性。3.税收法律法规和政策具有高度的统一性、权威性和严肃性。这是从我国国情出发总结出来的结论。所谓统一性，就是税收法律法规和政策一经制定，各地必须无条件遵守。所谓权威性，就是税收法律法规和政策的制定权在中央，各地无权随意制定。所谓严肃性，就是各地不得擅自违反或不执行税收的法律法规和政策，否则要承担相应责任。实践证明，只有高度维护税收的统一性、权威性和严肃性地位，国民经济才能健康有序地发展。

税收是国家参与国民收入分配最主要、最规范的形式，具有强制性、无偿性、固定性的特点。我国的税收收入已占到财政收入的90％左右，是财政收入最主要的来源。国家运用税收筹集财政收入，通过预算安排，支持农村发展，用于环境保护和生态建设，促进教育、科学、文化、卫生等社会事业的发展，用于社会保障和社会福利，进行交通、水利等基础设施和城市的公共建设以及国防建设，维护社会治安，用于政府的行政管理，开展外交活动，保证国家安全，满足人民群众日益增长的物质文化需要。

同时，税收能够适应商品经济发展的需要，凡是纳税商品就具有生产和经营的合法性受到政府的保护，可以在全国市场上通行无阻，具有竞争的权利；税收能够适应各种所有制形式的需要，各种所有制并存的混合经济，在国家与企业及个人分配关系采用平等纳税原则，一视同仁，对各种所有制实行公平负担政策，使各种所有制具有平等竞争能力；税收适应企业自主经营的要求。企业可以根据税法和自己的经营情况，确定自己的利益，具有确定利益界限，可以使企业摆脱主管机关的财政控制和财政部门过多的干预。

第3篇

税收是国家权力机关及基授权的行政机关制定的调整税收关系的法律规范的总称。其核心内容就是税收利益的分配；是国家凭借政治权力或公共权力对社会产品进行分配的形式；是满足社会公共需要的分配形式；具有无偿性、强制性、固定性。

税收是伴随国家的产生而产生的。物质前提是社会有剩余产品，社会前提是有经常化的公共需要，经济前提是有独立的经济利益主体，上层条件是有强制性的公共权力。中国的税收是公元前594春秋时代鲁宣公实行“初税亩”从而确立土地私有制时才出现的。

在发展社会主义市场经济的条件下，税收地位显得越来越重要。这主要体现在：1.税收是国家机器运转的经济基础。马克思说过：“国家存在的经济体现就是捐税”；“废除捐税的背后就是废除国家”。没有税收，就没有国家政权的正常运转。从这个意义上说，税收是国家的象征，并与国家共存亡。2.税收是以法制为基础的一种分配形式。税收的通常定义是，国家为向社会提供公共服务，凭借国家权力依法向居民和经济组织进行强制征收而取得的一种固定收入。国家通过立法和采取相关政策，赋予税收极强的法律地位，使税收征收呈现强制性、无偿性和固定性三大特征。我国实行依法治国，更加凸显了税收法律地位的重要性。3.税收法律法规和政策具有高度的统一性、权威性和严肃性。这是从我国国情出发总结出来的结论。所谓统一性，就是税收法律法规和政策一经制定，各地必须无条件遵守。所谓权威性，就是税收法律法规和政策的制定权在中央，各地无权随意制定。所谓严肃性，就是各地不得擅自违反或不执行税收的法律法规和政策，否则要承担相应责任。实践证明，只有高度维护税收的统一性、权威性和严肃性地位，国民经济才能健康有序地发展。

税收是国家参与国民收入分配最主要、最规范的形式，具有强制性、无偿性、固定性的特点。我国的税收收入已占到财政收入的90％左右，是财政收入最主要的来源。国家运用税收筹集财政收入，通过预算安排，支持农村发展，用于环境保护和生态建设，促进教育、科学、文化、卫生等社会事业的发展，用于社会保障和社会福利，进行交通、水利等基础设施和城市的公共建设以及国防建设，维护社会治安，用于政府的行政管理，开展外交活动，保证国家安全，满足人民群众日益增长的物质文化需要。

同时，税收能够适应商品经济发展的需要，凡是纳税商品就具有生产和经营的合法性受到政府的保护，可以在全国市场上通行无阻，具有竞争的权利；税收能够适应各种所有制形式的需要，各种所有制并存的混合经济，在国家与企业及个人分配关系采用平等纳税原则，一视同仁，对各种所有制实行公平负担政策，使各种所有制具有平等竞争能力；税收适应企业自主经营的要求。企业可以根据税法和自己的经营情况，确定自己的利益，具有确定利益界限，可以使企业摆脱主管机关的财政控制和财政部门过多的干预。