保险的医疗保险范文

前言：我们精心挑选了数篇优质保险的医疗保险文章，供您阅读参考。期待这些文章能为您带来启发，助您在写作的道路上更上一层楼。

第1篇

(一)目光要长远。首先，保险公司在进行产品开发和业务拓展决策时要进行长期效益评估和综合效益评估。虽然医疗保险的短期效益并不乐观，但是从长期来看，随着承保规模的扩大、医疗体制改革的推进、资金运用渠道的放宽和国家优惠政策的扶持，商业医疗保险还是有利可图的。而且，从综合效益的角度来看，保险公司还要对医疗保险加强公司形象、扩大客户群体、促进主险展业的外部效应给予一定考虑；其次要保证产品可运行的长期性，这是保险公司进行长期、综合评估决策的前提。医改政策是动态的，保险公司要研究医疗改革的趋势，把握方向，开发能长期适应医疗改革进展的商业医疗保险产品，这样才能保证险种的生命力，争取到长期的盈利空间。

(二)要合理考虑风险因素。保险公司应当根据现有技术水平和外部环境优先发展亏损风险小、需求空间大的险种。就改革趋势看，门诊费用和高档医疗消费是社会医疗保险的真空地带，但商业医疗保险并不能不计风险地有孔即入。从目前情况来看，门诊医疗费用较难控制，而住院医疗保险由于医疗费用数额大、发生率低、医疗方案相对较易于监控，因而保险公司应当优先开发住院医疗产品，谨慎开发包含门诊医疗的综合医疗保险产品；从保险给付方式来看，定额给付型产品要比费用补偿型产品管理控制成本低、操作难度小，更适合作为其他形式的医疗保险的补充，保险公司应当首先开发、推广重大病种的定额给付型医疗保险，暂缓开发费用补偿性的医疗保险产品；从保险期限来看，逐年续保的产品要比长期型或终身型产品对保险公司而言承担的经营风险小，对于试验性险种，保险公司可先设计逐年承保条件，掌握一定经验数据后再附加保证续保条款改造成长期险种，但是保险公司规避风险的策略也要同时考虑到客户的实际保险需求，应尽量提供保障功能强的实用型险种。

(三)要积极争取、巧妙利用优惠政策。从国际惯例来看，国家为商业医疗保险提供税收优惠政策是大势所趋，保险公司及行业协会应当利用各种手段向国家争取政策优惠。另一方面，保险公司更要在现有政策的弹性限度内积极寻求金融创新以巧妙利用已有的优惠政策。如政策规定企业自办的补充医疗保险保费在工资总额4％以内的可以从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。保险公司可以开发相应产品，先由投保企业申办企业补充医疗保险基金，然后让投保企业将基金委托保险公司代管，保险公司通过各种风险分散手段使其实质上达到普通团体医疗保险的保障水平，并从中收取管理费用。这样既可以降低投保人的投保成本，又可以扩大保险公司的盈利空间。

(四)积极引进国外保险产品设计思路进行产品创新。国外保险技术比较先进，实际业务中出现了许多非传统的风险转移产品，国内保险公司应当充分汲取其中的产品设计思路，结合国内的具体情况进行产品创新。如可以尝试以下思路：

1．租借式企业自保账户。保险公司向客户企业提供一个单独账户并附加相应的管理、精算和投资服务，保险公司根据服务收取相应手续费。客户租用的账户用于该企业自办医疗保险的保费、赔款和资金运用收益的结算，同时保险公司还可以应客户要求对超过约定数额的医疗费赔付项目吸纳承保或代其办理超赔分保。这种形式既可以使企业不必自行投入人力物力便可以享受“自保”和专业化的风险管理服务，同时又可以将企业自保基金不便承担的高额风险及时转嫁出去，避免自保基金的剧烈震动，而保险公司也可以部分转嫁费率精算上的技术风险而拥有稳定的利润来源，保险双方可以在最大诚信基础上达到双赢。

第2篇

［关键词］社会医疗保险； 商业医疗保险； 挤出效应； 补充功能。

一、社会保险与商业保险的关系。

（ 一） 商业保险是对社会保险的补充。

社会保险和商业保险都是我国社会保障制度的组成部分，分属于社会保障体系中的两个层面。两者在社会保障体系中的功能和作用不同，一般认为，商业保险是对社会保险的补充。社会保险是第一层次的保障，主要满足人们的基本生活需求，是一种“低标准”的保障，而商业保险是更高层次保障，目的在于满足人们高层次的多样化的保险需求［1］。如果说社会保险是“雪中送炭”，那商业保险则是“锦上添花”。在寿险领域，二者是典型的互补关系，社会基本养老保险只是给参保者提供退休后的基本生活保障，参加社会基本养老保险后，仍然可以从商业保险公司购买年金计划，更好地保障退休后生活，二者并不矛盾。在待遇支付阶段也不存在冲突，领取社会基本养老保险金的数额丝毫不会影响到商业保险公司的年金的领取数额，因为寿险的保险标的为人的身体（ 生命） ，生命是无价的，因此，寿险不需要遵循补偿原则，可以多买多得［2］。

（ 二） 非寿险领域，二者存在竞争关系。

但是在实践中，社会保险和商业保险不仅存在互补关系，也存在一定程度的竞争关系。商业保险中的非寿险产品如医疗保险、意外伤害等项目与社会医疗保险、社会工伤保险之间就存在典型的竞争关系，二者此消彼长。由于社会保险是强制性的，社会成员必须参加，在保障能力和缴费能力一定的前提下，社会保险满足了部分医疗、意外伤害方面的保障需求，人们对商业保险相关产品的需求自然减少。也就是说，商业保险的部分需求被强制替代，社会保险对商业保险产生“挤出效应”，此时，社会保险和商业保险就是典型的竞争关系。

二、社会医疗保险对商业医疗保险的挤出效应分析。

在医疗保险领域，社会保险会对商业保险产生挤出效应。随着经济社会的发展，医疗保障制度越来越完善，基本医疗保险的覆盖范围越来越大，待遇支付水平也越来越高，参保者从社会医疗保险可以获得基本的医疗保障，就会停止或减少购买商业医疗保险。

（ 一） 社会医疗保险覆盖范围的扩大对商业医疗保险的挤出效应。

20 世纪八、九十年代中国经济体制改革的初期，由于打破了大锅饭、铁饭碗，一些劳动者经历了下岗、失业的阵痛，风险保障水平和福利待遇大大降低，相当数量的工薪劳动者缺乏应有的医疗保障，农村医疗保险更是空白。于是部分劳动者和社会成员通过购买商业保险中的相关产品来分散疾病风险，此时商业保险承担了部分社会保险职责［3］。

随着改革开放的顺利进行和综合国力的提高，国家越来越重视对国民的医疗保障。为了实现全民医保，在改革城镇职工基本医疗保险的基础上，2003 年，国家出台了针对农村居民的新型农村合作医疗保险，2007 年开始在全国试点针对城镇非就业者的城镇居民基本医疗保险。经过十几年的改革和发展，我国的基本医疗保险已经从制度上覆盖了城乡全体居民，医疗保险的覆盖范围越来越大，保障对象由最初的城镇国有、集体企业职工扩大到包括私营企业、个体工商户在内的全体劳动者乃至全体社会成员。每个国民都可以从国家提供的医疗保险制度中找到适合自己的保险项目，这必然形成了对于商业保险的挤出效应。特别是随着城乡医疗救助的推行和大额医疗保险的举办，劳动者超过基本医疗保险支付限额的医疗费用也找到了支付渠道，不用再依靠商业医疗保险途径来解决。社会医疗保险的发展，替代了对商业医疗保险的部分需求。

（ 二） 社会医疗保险待遇水平的提高对商业医疗保险的挤出效应———广西的案例。

不仅社会医疗保险制度体系的完善和覆盖范围的扩大会对商业医疗保险产生挤出效应，而且社会医疗保险待遇水平的提高也会产生同样的效应。社会医疗保险的保障水平越高，对商业保险的绝对替代量也就越多，对商业医疗保险的挤出效应就越大。下面以广西城镇职工基本医疗保险的情况来说明。

广西社会医疗保险的保障范围和保障水平也是逐步提高的。截止到 2010 年底，广西城镇基本医疗保险（ 包括城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险） 参保人数 935. 49 万人［4］，参保率达到 96. 54%。社会医疗保险的待遇支付水平也逐步提高，特别是 2010 年各统筹地区普遍进行政策调整，提高统筹基金的支付比例，降低住院起付标准线，提高统筹基金最高支付限额，由原来社会平均工资的 4 倍提高到 6倍。广西壮族自治区本级的住院起付标准只有 700 元，2011 年统筹基金最高支付限额差不多达到 17万，在职职工住院费用统筹基金支付比例为 85%，参保人从基本医疗保险统筹基金获得的支付额越来越高。对于那些既参加社会医疗保险又购买了商业医疗保险的人来说，如果生病住院，在获得社会医疗保险待遇支付后，能从商业医疗保险获得多少赔付呢？

案例： 李某住院医疗费用的报销。

李某，男，48 周岁，在职，参加广西壮族自治区本级职工基本医疗保险，并且自己购买了一份保额为10000 元的中国人寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，由于已经参加了基本社会医疗保险，所以李某一年的保费为 340 元。2011 年，李某生病住院，在三级定点医疗机构住院 30 天，住院总费用为 10000 元，其中自费药品和项目 1000 元，甲类药品和项目 4800 元，使用乙类药品和项目 2000 元，丙类项目 1000元，床位费 40 元/日 ×30 天 =1200 元。

李某属于在职人员，基本医疗保险费用统筹基金支付比例为 85%，个人支付 15%，该参保人员基本医疗保险住院费用结算如下：

 

 

 

李某出院时，已经在医院刷卡结算获得了基本医疗保险统筹基金支付 6247. 5 元。由于李某还购买了商业保险公司的长久呵护住院费用补偿医疗保险，按照保险合同的约定，李某住院在获得基本社会医疗保险统筹基金支付后，剩余医疗费用还可以申请商业保险公司的赔付。商业保险公司赔付标准为：

［医疗总费用 － 社会医疗保险支付费用 － 自费部分（ 自费药品和项目 + 丙类的自费部分 + 乙类自费部分的 30%） ］×80%，那么李某可以从中国人寿广西分公司的团体健康险获得的赔付为： ［10000 －6247.5 － （ 1000 + 200 + 300* 30%） ］× 80% = 1970 元。

李某觉得商业医疗保险的赔付不理想，商业保险公司只是赔付了基本医疗保险报销后剩余的一部分费用，一些自费药品和项目社会基本医疗保险不予承担，商业医疗保险也不报销。购买了两种保险，最后自己还要支付一部分医疗费用。并且随着年龄越来越大，该险种的保费越来越高，作为一种短期医疗保险，每年都必须投保才能获得赔付，而不是像社会医疗保险那样，缴费满一定年限退休后就可以享受医疗保险待遇。从成本和收益的角度来讲，社会医疗保险的效益更高，既然已经有了社会医疗保险的保障，商业医疗保险的就不是很需要了，于是李某决定从 2012 年起不再购买商业医疗保险。

此案例说明，随着社会医疗保险待遇水平的提高，对于那些既参加基本社会医疗保险又购买了商业医疗保险的人来说，从社会医疗保险获得待遇支付后再从商业医疗保险获得的赔付额比较低，参保人从成本和效率的角度考虑，觉得不经济，就会减少对商业医疗保险的需求。

可见，随着社会医疗保险保障范围的扩大和待遇水平的提高，人们会逐渐减少对商业医疗保险的需求，社会医疗对商业医疗保险产生了挤出效应。

三、改革商业医疗保险，更好发挥补充功能。

无论是商业保险还是社会保险从本质上说都是满足人类寻求保障需求的载体，因此，合作必将是二者关系发展的主流，而竞争只是在某些阶段合作的表现形式之一［5］。在国际上特别是发达国家，商业医疗保险与社会医疗保险相互促进、共同发展的例子并不鲜见，且逐渐成为发展趋势。综观各国社会保险的发展历史不难发现，在社会保险的动态变化过程中，商业保险始终对其起到一种补充作用，并随着社会保险的收缩或扩张，来调整自己补充的内容［6］。为此，我们需要妥善处理商业医疗保险和社会医疗保险的关系，科学界定商业医疗保险和社会医疗保险，合理划分二者业务。商业医疗保险要对现有制度进行改革与创新，增强主动合作意识，尽可能减少二者的竞争，提高互补合作，共同满足人们的医疗保障需求。

（ 一） 遵循补偿原则，提高商业医疗保险的待遇支付水平。

从广西的案例可以看出，目前的商业医疗保险和社会医疗保险在待遇支付阶段衔接不顺畅。商业保险公司在赔付投保人的医疗费用时，要剔除社会保险基金已经支付的费用，再减去一些自费费用后，才按照一定的比例报销，参保人从两方获得的医疗费用报销额不超过其医疗费用总额。这遵循了保险领域的补偿原则。所谓补偿原则是指，如果发生保险合同责任范围内的损失，保险人要对被保险人的经济损失予以补偿，补偿数额以被保险人的实际损失为限，被保险人不能因保险赔偿而获得额外的利益。

补偿原则意味着任何被保险人不能从保险行为中获得超过其损失部分的收益。一般地，财产保险及人身保险合同中带有费用报销型的保险需要遵循补偿原则，医疗保险作为典型的费用报销型保险，必须遵循这一法定原则。世界多数国家规定，既参加社会保险又投保商业保险，对于非寿险性质的保险计划，在保障范围相同部分的那部分赔偿金不能兼得。我国许多地方法规，比如《广东省社会工伤保险条例》第 33 条也规定兼有商业性保险赔偿的，医疗费和丧葬费不重复支付［2］。

在遵循补偿原则的前提下，商业保险公司需要调整医疗保险支付政策，提高已经参加社会医疗保险的投保人的赔付额。对于那些已经获得社会基本医疗保险待遇支付的参保人，其剩余医疗费用不再分自费项目或者甲乙类药品，一律按照一定比例给予赔付，这样投保人从商业医疗保险就可以获得比较多的赔付，才能吸引人们继续投保商业医疗保险，从而更好地发挥商业医疗保险的补充作用。从短期看，这样做，商业保险公司会损失一部分利润，但是从长期来看，这是商业医疗保险维持经营的必然选择。

否则，随着社会医疗保险的全民覆盖和保障水平的提高，二者的竞争性越来越明显，商业医疗保险必然面临着业务萎缩的局面。商业雇主责任保险的迅速萎缩就是一个很好的证明。2004 年，国家颁布了《工伤保险条例》，要求所有企业都必须为员工参加工伤保险，社会工伤保险的参保率迅速提高，这就对商业雇主责任险产生了很大的冲击。因为二者的保障范围都是工作带来的风险，并且社会工伤保险比商业雇主责任险的保障范围更全面，而商业保险公司又没有适时调整雇主责任险的费率和待遇支付办法，导致越来越多的企业参加社会工伤保险，商业雇主责任险业务量迅速下降。

（ 二） 做好角色定位，寻找商业医疗保险的发展空间。

社会保险主要为人们提供基本生活保障，以追求社会公平为基本目标，社会成员必须先参加社会医疗保险，再参加商业医疗保险，除非社会保险中尚无这种保障项目。随着经济社会的发展，社会医疗保险的保障范围和保障水平必然会逐步提高，会对商业医疗保险产生一定的挤出效应。社会医疗保险在发展中存在的不足和空白，就是商业医疗保险发展的机会和空间。对此，商业保险机构应该充分研究社会医疗保险，寻找社会保险的补充保险，以此作为商业保险拓展市场的目标［7］。商业医疗保险的发展必须认识到这一点，重新确定发展战略，明确自己的优势和不足，找到自己的合理定位和发展空间，把精力主要放在开拓新市场和新产品上面，而不是和社会医疗保险争夺市场，主要提供社会医疗保险保障范围之外的补充产品，满足个人特殊医疗保健需求，为不同层次的人们提供不同的医疗保障。

（ 三） 开发新产品，使商业医疗保险更好地发挥补充作用。

在准确定位的基础上，商业保险公司需要加强新产品的研究，充分利用自身的灵活性，着重研究可以为社会保险拾遗补缺的险种［8］。对于医疗保险来说，商业保险着重于满足职工较高层次的保障需求，着眼于提供社会基本医疗保险保障范围外的赔付需求，如提供社会医疗保险诊疗项目和药品目录之外的费用保障，对疾病引起的营养、交通、误工费等费用的支出可通过投商业医保获得保障。此外，可以大力发展企业补充医疗保险，设计出多种适合企业和员工需要的补充医疗保险产品供企业选择，满足社会成员多层次的医疗保障需求。对社会保险覆盖范围外的职工，商业保险提供一些与其缴费能力相适应的基本保障需求。只有根据投保人不同的消费需求，提供不同层次的保险产品，商业保险公司才能在社会医疗保险水平不断提高的形势下有自己的一席之地，二者相互补充共同发展。

（ 四） 加强合作，实现社会医疗和商业医疗保险的合作共赢。

社会医疗保险和商业医疗保险均是我国医疗保障制度的重要组成部分，二者都遵循大数法则、风险共担的基本原则，应该通过有效的机制加以合理组合，以降低全社会的风险管理成本，提高全社会成员的风险保障水平［9］。二者可以在一定的范围和领域展开合作，以减少竞争实现共赢，改变目前社会医疗保险和商业医疗保险各自为政、相互分割的局面。首先，要准确界定基本保障的范围和内容，基本保障范围之外的自愿保障项目都可以由商业保险公司经营； 其次，通过高层管理者的协商促使商业保险机构与社会保险机构开展深层次的交流和合作，如对新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险以及大额医疗保险这些群众自愿参加的基本医疗保险项目，可以允许商业医疗保险机构的介入，让商业保险公司承担部分服务工作，例如购买服务、代办业务等，充分利用商业保险机构在实施风险控制和管理服务体系上的专业优势，从而提升医疗保险的运行效率，降低公共服务成本。再次，在对医疗服务机构的监督和管理方面，商业医疗保险和社会医疗保险也可以展开合作，实现资源、数据、经验等共享，从而降低医疗保险费用，提高医疗服务水平，实现社会医疗保险、商业医疗保险机构和参保者的三方共赢。

［参 考 文 献］。

［1］ 胡卉士。 试论商业保险与社会保险的有效衔接［J］。 南方金融，2002，（ 3） : 61 －62.

［2］ 曹乾，张晓。 替代还是互补： 社会保险和商业保险关系的理论和实证分析［J］。 金陵科技学院学报（ 社会科学版） ，2009，（ 12） : 46 － 49.

［3］ 何文炯。 社会保险转型与商业保险发展［J］。 保险研究，2010，（ 7） : 35 －39.

［4］ 2010 年广西社会保险信息公告［EB/OL］。 广西人力资源与社会保障厅网站，2011 －06 －27.

［5］ 邵全权，陈佳。 我国社会保险和商业保险的竞争与合作［J］。 上海经济研究，2009，（ 3） : 1 －19.

［6］ 刘子操。 浅谈社会保险和商业保险的协调发展问题［J］。 财经问题研究，2005，（ 6） : 28 －30.

［7］ 唐金城，陈嘉州。 论社会保险和商业保险的协调互动发展［J］。 西南金融，2007，（ 7） : 46 －47.

第3篇

关键词 美国 医疗保险 问题 启示

中图分类号：F840. 684 文献标识码：A

美国医疗保险制度是不同于世界上大多数工业化国家的社会保险型和国家保险型，而是以复杂多样的市场型为主要特征的，即商业医疗保险模式。曾在2010年奥巴马总统上任期间，签署医疗保险相关改革法案，旨到2014年，让所有美国人拥有医疗保险。

1美国医疗保险模式现状

美国是世界上唯一一个没有实行全民医疗保险的发达国家，在美国仍有超过16%人没有任何医疗保险。美国医疗保险是典型的商业医疗保险模式，主要是由三个部分组成的。第一部分是社会医疗保险，这部分主要是由美国联邦政府和州、地方政府所举办的，是用来帮助弱势人群（老人、穷人）的强制性的医疗保险计划。它包括6个方面的内容：（1）老年医疗保险制度（medicare），主要是针对美国65岁以上、并向国家缴税10年以上公民提供的医疗保险服务；（2）医疗救助制度（medicaid）的对象是低收入人群；（3）工伤补偿制度；（4）少数民族免费医疗；（5）军人医疗计划；（6）儿童健康保险计划。第二部分是私人医疗保险，私人医疗保险在美国医疗保险模式中承担着重要的角色，美国有50%的医疗费用是来自私营医疗保险计划的。这其中包括非营利性健康保险公司和营利性的商业保险，非营利性的保险公司最具典型代表的是蓝盾和蓝十字保险公司，他们不以盈利为目的，在税收上能够享受一定的优惠，商业保险公司在美国约有1000多家，是以盈利为目的而提供给个人和团体医疗保险的公司。第三部分是管理式组织，是由保险人和医疗服务提供者联合提供医疗保险的组织形式，是一种预付制模式。在美国经过多年的经验，发现管理式组织能够规范医生从节约的角度实施诊疗活动，因此，在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效，已逐渐成为美国占主导地位的医疗保险形式。

2美国医疗保险模式存在的问题

2.1 医疗费用支出增长过快

美国医疗保险费用是全世界增长最快且最昂贵的，2009年，国民卫生的支出比1965年人均水平高出近38倍，支出额为2.5万亿美元，人均8046美元。国民卫生支出占国内生产总值的17.6%。快速增长的医疗费用已经远超美国公民的工资增长幅度，因此，给民众带来很多经济负担和压力，与此同时，在经济持续低迷的环境下，医疗保险费用的不断增长给企业带来不小的经济压力，有些企业甚至为了缩小开支而取消员工的医疗保险福利。

2.2 卫生不公平现象较严重

在美国，有钱人可以有多名私人医生，在世界任何地方看病的费用全部“实报实销”，条件是每月支付昂贵的保险费。穷人则只能寻找那些保险费较低的医疗保险机构，到指定的医院就诊。入不敷出的人士可能不参加任何医疗保险，一旦有病不得不看时，可到公立医院排长队，填写冗长而又繁琐的申报表格以取得一张免费处方。

2.3 覆盖面问题

美国作为商业医疗保险的典型代表国家，也是世界唯一一个没有实行全民医保的发达国家，2008年，无医疗保险的约4630万人，约占全体国民的1/6，其中少年儿童至少有300万。当政府的投入不足时，私人机构的介入是自然而然的。从形式多样的医疗保险中，美国商业医疗保险业的竞争是最激烈的。

3美国医疗保险模式对我国医疗保险的启示

3.1 建立健全医疗保险法律制度

建立健全的医疗保险法律制度，美国于20世纪30年代，颁布了《社会保障法》，成为美国改善民生的一个转折点，各州也都建立了相关法律以及反欺诈法律。我国社会医疗保险中的反欺诈案例也时有发生，但在反欺诈方面的法律却不很健全，我国应该建立反欺诈法律，健全包括农民工医疗保险法律法规等，全面实现我国医疗保险行业的有法可依。

3.2 关注弱势群体的医疗保险

在美国医疗保险模式中，第一层次社会医疗保险中专门针对美国65岁以上的老年人提供的老年医疗保险制度（medicare），还有针对低收入人群的医疗救助制度（medicaid）。联邦政府关注社会弱势群体的健康和医疗保险。我国医疗保险模式应借鉴美国的做法，重视弱势群体的医疗保险服务，使老年人、低收入人群等弱势群体能够共享医疗公平性。

3.3 管理式医疗，控制费用增长

美国的管理式医疗保险是一种有效的医保形式，也是医疗费用支付方式，付费方式采用的是定额结算与预付制相结合的方式。我国医疗保险领域仍然存在着道德风险现象。为了遏制道德风险，降低医疗费用过快上涨，我国也可以借鉴和采用管理式医疗模式，这种模式是保险人直接参与医疗服务体系的管理，被保险人按规定的程序找医疗服务提供方治病时，可享受优惠。

3.4 建立健全医疗保险信息网络

在美国，建立的国家卫生信息网络（NHIN），目标是建立跨区域、跨系统的卫生信息通用存取模式，以提高医疗服务的安全性和医疗系统的整体效率，最终降低医疗费用。并且建立了各州的信息交换中心，基本上实现了医疗信息之间的存储、整理、采集和使用，操作便捷。

第4篇

“以药养医”补偿机制成为过度医疗的动力源。在“以药养医”机制下，医疗服务供方不是希望人们越来越健康，病患越来越少，而是恰恰相反。再加上在我国有管理的连续性医疗服务体系和机制建设尚未提上日程，供方在提供服务时根本不了解患者的病因和病情演变，但为了自身的经济收益，“治不好病也吃不死人的药”便大量开出，加重患者负担和基金支付风险，造成浪费。

2保险医疗监管方式探索

2.1引入“第三方”监管

益阳市2010年7月成立保险医疗监审中心，集中保险医疗资源，建立监管机制，实行统一监管审核。自运行以来，取得了较好经济和社会效益。截至2012年12月底，人均住院医疗费用下降31.06%，人均补偿费用下降38.10%，投保人经济负担下降15.53%，“挂床”、“赖床”住院由原来的15%下降至1%以下，平均住院天数下降5.12天,伤残鉴定虚高定级2012年为零。

2.2医疗跟踪监管

在定点医院设立驻院办公室，监管员长期驻院办公，实行查房制度。每天上午查房和下午巡视病房，发现问题，及时干预。驻院监管员的主要职责有五项：（1）审查参保住院病人的真实性。根据身份证、专用病历等资料、照片和有关情况询问，必要时询访投保人单位或所在地，以判别是否冒名住院。（2）审核病情是否达到住院标准，达不到住院标准的退回门诊治疗，并追究经治医师和定点医院的责任。（3）实行病种费用管理，负责下达和协助追加病种费用。（4）及时发现和纠正临床医师的不合理检查、用药、用材和治疗行为。（5）及时处理“冒名”、“挂床”住院问题，协调医、患、保等各方关系，并提供相关服务。这是一种零距离的实时监管方式，具有时效性强、威力大的优势。据2011-2012年统计，驻院监管员仅审核发现的未达到住院标准的病例92例、冒名住院12例。因是入院时发现的，有效避免了基金损失。据估算，至少预防了近80万元的基金支付风险。

2.3对每一个病人实行费用总量控制

通过对每一个病人的医疗费用实行总量控制，促使临床医生有计划的诊疗。其内容包括：（1）合理制定符合临床实际的单病种费用标准。（2）在病人入院第一时间用书面形式下达病种费用额度，并附于病历后，作为对医院审核的依据。（3）按程序追加病种费用。如遇严重并发症或特殊情况需要增加病种费用的，由经治医师提出申请、科主任批准，交驻院监管员，由监管员向监管科长报告；监管科长会同监管员与科主任一起查看病人和病历，听取经治医师的报告，在对前段诊疗作出评价后，对需要增加费用的治疗方案进行审核，提出意见，并确定增加费用的额度，在审批表上签字备查。（4）对违规的超病种费用实行拒付。2012年通过逐个患者总量控制，全年3426名住院患者没有发生总量超支的，与此同时，还为609例严重并发症病例增加病种费用17万余元。

2.4重点纠正“四不合理”

即常见的不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理用材。不合理检查包括：（1）把特殊检查作为常规检查，如彩超、CT、MRI等。（2）不必要的重复检查，如门诊已检查，住院重复检查；诊断已明确或病情已稳定的复查。（3）设置套餐检查，医院设置电脑医嘱，如需点击某项检查，则多项套餐同时检查收费，如生化全套、大小便全套、常规心电图捆绑频谱心电图等。（4）与病情无关的检查，如血脂测定、风湿四项检查、乙肝定量检查、肌钙蛋白测定、血清胆碱酯酶测定等。纠正“四不合理”是一项较为复杂而细致的工作，但只要持之以恒，其效果就会越来越明显。益阳自2010年7月开始着力坚持“四不合理”查处，违规现象逐年减少，由2010年7月至2011年6月查出的3521例，降至2012年的373例，避免基金损失1640余万元。

2.5查处虚假医疗

第5篇

关键词：医疗保险；医疗服务；现状分析

1现阶段我国社会医疗保险的现状

结合实际的情况，我国医疗服务主要体现为以下三个方面：一是能够为居民提供有效的医疗服务，确保居民的身体健康；二是能够增加居民医疗保险的使用率，平衡医疗保基金的收入和支出；三是能够加强医疗的服务的管理力度，有效的提升我国医疗服务的质量，我国医院医疗资源的利用率。现阶段我国医疗保险的现状可以从以下几个方面概括：

1.1医疗保险的费用机器补偿制度不统一

由于我国医疗保险的起步比较晚，因此相关的制度也还没有完善，即便是各地的政府出台了相关的管理政策，但是由于各个地区的经济差异，医疗保险费用的差异，赔偿标准的差异等因素，导致很多的基层群众出现重复投保的现象，也有部分居民存在选择性投保的情况。近几年，伴随着国家对乡镇建设的重视，乡镇居民的保险待遇和城市居民的保险待遇注意统一，但是，就投保的费用而言，城市居民的投保费用远远低于乡镇居民的投保费用，如此就导致很多的务工人员选择购买城市医疗保险，严重阻碍着乡镇医疗保险领域的发展。

1.2医疗费用增长过快

随着城市经济水平的提升，城市物价也在逐渐在增长，近而就影响着医院门诊费用的增长，加上很多的医疗服务机构为了自身的利益，引导患者选取价格昂贵的医疗器械，加剧了患者的就诊经济负担；医疗费用的过快增长存在着较大的不合理，门诊费用的报效在3/1左右，以此可见居民的医疗保险报销不够合理，医疗保障服务还不够完善。

1.3医疗保险的收支不平衡

由于我国老龄化情况的加剧，促使医院的住院治疗费用加剧，出现这类情况最主要的原因是医疗保险的投保费用和理赔费用之间不平衡，国家对医疗保险政策改进之后，促使医疗保险的水平逐渐的提高，有效的降低了居民的医疗负担，在此情况下，极其容易出现医疗保险收支不平衡的情况。

2医疗保险对医疗服务的影响

2.1医疗模式对医疗服务的影响

为了更好的了解医疗模式对医疗服务的影响，本文按照下表的模式进行实验。从数据分析能够医疗模式改变之后，居民的门诊率有了明显的下降，医疗模式的改变有效的提升了社区门诊医院的资源配置，以及社区医院的就医效率，从而提升了慢性疾病患者的医院就诊率，确保了患者的用药安全，医疗模式的改变能够有效的降低居民的就医负担，确保居民都能够享受到最基本的服务。

2.2重大疾病对医疗服务的影响

通过随机选取某市城镇医疗保险近5年的数据库，调查的内容主要包括对就诊的日期，病症、治疗费用、保险报销，通过各县机关数据分析，从重大疾病医疗保险实施之后，居民就诊的自费下降了20%，个人支付的费用在治疗总费用中占据的比例相比之间下降了3%左右。从研究的数据能够得知，重大疾病保险政策能够有效的降低居民住院治疗的自付费用，且治疗期间的费用在医疗报销中占据50%的比例。与此同时，政府还应该加强对医院医疗费用的监管力度，避免医疗打的事故的发生，促使医疗服务和医疗保险的双向健康发展；重大疾病保险政策针对退休的医疗费用和灾难费用比例有明显的增加，出现增加最主要的原因是因为在重大疾病保险政策当中出现了医疗带的事故，医院为了牟取利益，引导退休人员进行了很多不必要的医疗服务；随着重大疾病政策的出台，促使很多的医疗结构加强了自身的管理，提升了重大疾病医保资金的使用率；由于重大疾病资金是有限的，部分医院为了提升患者的治疗效果，会改进自身的医疗技术，从而导致医院及整体的住院费用降低，由此可以看出，重大疾病保险不仅能够确保医院的医疗质量、推动医院自身的健康发展，又能够有效的提升医保的使用率。

2.3医疗保险报销对医疗服务的影响

通过分析成都市总人次前85%的医疗结构，采取不同的结算方法，比较居民自费支付的比例变化。在全额支付的结算方法下，住院费用和使用医保的治疗费用有所增加，在三级医院汇总的全额支付效果控制的比较好，针对一些特殊的病例，全额支付和医保支付的情况比较差；在特殊病例的前提之下，二级医院的医保支付与次数相比三级医院的支付次数要高很多；从整体上看，采取全额支付的方式，居民的住院自费支付比例下降了3.0%左右，三级医院的自费支付下降了2.6%左右。出现这类情况最主要的原因是因为二级医院的医疗水平相比三级医院的医疗水平明显不足，导致很多病患在治疗期间不愿意住院，需要有关政府部门加强医疗机构的建设力度和医保报销的监管力度，同时伴随着我国医保制度的不断改革需要相关的部门探索出符合医保发展有符合医院发展的支付方式，结合实际的情况优化医疗机构，优化医院的医疗资源，主要医院医疗资源的合理使用，避免资源的浪费。上述几点是笔者总结的医疗保险对医疗服务的影响，主要从医疗模式、重大疾病医保政策、支付方式等情况进行了分析，笔者认为应该建立统一的医疗保险制度，实现医疗保险的全面覆盖、多层次覆盖，确保医疗保险的可持续发展，同时还要加大医院医疗资源及医疗费用的监管力度。

3结语

综上所述，在医疗保险的发展过程中需要结合我国居民就诊的实际情况，对医疗保险采取有针对性的改革措施，制定出符合我国国情的医疗保险政策，完善医疗保险的同时，还应该重视医院医疗的监管力度，加强医院部门和社区卫生部门之间的相互协作，有效的控制医疗道德事故的发生，最大程度的提升我国医疗资源的使用率。

参考文献：

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[3]周晶晶,张晓,曹乾.城镇居民基本医疗保险制度对医疗及预防保健服务利用的影响研究[J].中国卫生政策研究,2015,12:36-40.

[4]马霞,蒲红霞.三大医疗保险制度对医疗服务需求的影响——基于两部分模型和分位数回归的经验研究[J].当代经济管理,2016,03:85-92.

第6篇

目前农民工的医疗保险缴费过高，超出了许多大量使用农民工的劳动密集型中小企业（包括私营企业和乡镇企业）的承受能力。农民工基本医疗保险的补偿待遇较低目前大部分地区医疗保险待遇的补偿门槛即起付线还比较高，并不能真正帮助农民工抵御一般的疾病风险（孙方，2006；郭瑜等，2011；吴传俭，2012）。比如，上海市经济较为发达，是我国农民工的主要输入地之一，然而，上海市的农民工医疗保险并未真正施惠于外来劳工，只是有利于医疗保障机构。其原因在于医疗保险的补偿门槛太高，农民工患病后的医疗费用没有达到起付标准，无法得到医疗保险的补偿，很多外来劳工并未从中得益，而有些已经参加医疗保险的农民工，尽管可以享受部分医疗费用报销，但因为难以承受自付比例部分，患大病时被迫回乡治疗，往往无法享受相应的待遇。

农民工患病就医时，由个人向医疗机构垫付全部医疗费用，待患者治疗完毕后，凭借医疗费用的结算清单到医疗保险管理机构进行补偿（王振锋等，2012）。医疗保险机构按照规定的比例向农民工补偿所发生的医疗服务费用。按服务项目付费属于事后付费方式，它的优点是医疗机构、农民工、医疗保障机构三者在费用结算方面操作方便。但是，农民工对于按服务项目付费方式的价格控制能力较弱，它往往导致医疗机构供方诱导农民工需求并提高医疗费用支出，加大医疗保障基金支出。然而农村流动人口却以非正式就业者为主，如果制度设计仅仅容纳正式就业的农民工，则将使得大多数农民工得不到保障。因此在设计农民工社会保障制度时，应该充分考虑农民工以非正式就业为主的特征，变以单位制为基础的保障为真正意义上的社会保障，扩大农民工基本医疗保险的覆盖面。

进一步优化我国农民工基本医疗保险的对策建议

在提高农民工基本医疗保险融资水平的过程中，应该加强公共财政的投入比重，强化政府的筹资责任。而农民工基本医疗保险的补偿水平，仅达到40%左右。农民工一般由欠发达地区流向发达地区，发达地区医疗服务设施较为完善、医护人员的技术水平较高，医疗服务的可及性较好。但是，这些医疗服务的价格相对较高，降低了医疗服务的可得性。作为第三方的医疗保险机构，如果降低医疗服务的共付比例，则导致农民工失去获得医疗服务的机会。因此，农民工基本医疗保险的管理机构和经办机构，应该提高农民工基本医疗保险的补偿标准，减轻农民工自身的医疗费用负担。

改革医疗服务价格控制措施可以根据农民工流入地较为集中的特点，在集中的企业或者行业内部，采取健康维护组织（HealthMaintenanceOrganization,HMO）的方式，控制医疗服务价格。健康维护组织发源于美国，预先收取固定的医疗费用，为特定参保人群提供全面的医疗服务。健康维护组织最大的优点是医疗服务价格较低，参保者预先缴纳一定的保险费用之后，就诊时只需要支付少量的挂号费用，基本不需要支付其他的医疗费用。健康维护组织通过与医疗机构签订合同，制定相关的规则控制医疗服务价格；为了获得更多的患者，医疗机构也愿意向参保人以折扣价格提供服务。健康维护组织实际上采取了相当于按人数付费以及按总额付费的价格控制方式，是一种较为有效的控制医疗服务价格的方式，适合总体收入较低的农民工群体。（

第7篇

关键词：长期护理保险；基本医疗保险；运行效率；系统

1引言

中国于1998年正式建立城镇职工基本医疗保险制度，并在此后的20年得到了巨大的发展。但是总体而言，我国城镇职工基本医疗保险仍存在个人负担较重、收支不平衡以及经办人员负荷加重的情况。随着新医改的进行、“健康中国”目标的提出，医疗保险重要性不断提升，更加需要正确衡量城镇职工基本医疗保险运行状况和发展情况，而城镇职工基本医疗保险运行效率是其主要衡量方式。医疗费用中的个人负担情况、医保基金收支状况以及医保经办服务等是衡量城镇基本医疗保险效率问题的重要指标，目前存在的很多问题说明城镇职工基本医疗保险效率仍然存在着改善的空间。2016年，长期护理保险（长护险）开始正式试点，依托城镇职工基本医疗保险而建立的长护险与城镇职工基本医疗保险关系密切，长护险医养结合、商业保险公司经办等模式可能会对城镇职工基本医疗保险的运行效率产生影响。有鉴于此，本文利用2010～2017年《中国统计年鉴》和《全国医疗生育保险运行分析报告》中的相关数据，建立系统GMM模型，实证分析长期护理保险对城镇职工基本医疗保险运行效率的影响。本文研究旨在为长护险和城镇职工基本医疗保险制度的优化提供一些政策启示。本文剩余部分安排如下：第二部分为理论分析；第三部分为计量模型设定与数据描述；第四部分为实证分析；第五部分为总结和启示。

2理论分析

理论上，长护险与城镇职工基本医疗保险运行效率可能存在以下两种关系：一方面，长护险可能会降低城镇职工基本医疗保险运行效率。首先，虽然各试点城市都强调长护险与医疗保险的相对独立性，但两者的交叉和区别仍比较模糊，两者之间最重要的问题就是责任划分问题，即何种需求或费用应该由何种保险补偿，导致“两不管”和“重复补偿”现象的出现（孙洁、谢建朝，2018）。其次，对于长期护理保险现行的以医保基金结余划转为主的筹资模式，学者们普遍认为这种筹资模式虽然能够减轻个人的缴费负担，但是会增加各统筹地区的医保基金支出压力（唐钧，2015；朱铭来、张晓，2018；孙洁，2019）。最后，长护险可能会产生提高医疗费用的释放效应，这是由于长期护理保险降低了参保个人护理负担，使参保个人长期受到抑制的护理需求部分转化为有效需求，导致护理费用支出的增加，另外还通过节省老年人护理花费间接提高收入水平，带来额外的医疗需求，进一步提高医疗费用（Gordon，2001；李时华，2015；王晓亚等，2018；龚秀全和周薇2018）。以上三点会降低医疗保险运行效率。另一方面，长护险可能会提高城镇职工基本医疗保险运行效率。首先，长护险采用商业保险公司经办的经办模式，随着长护险的不断铺开，商业保险公司能够依托自身市场和技术优势，建立科学的系统精确识别参保者身体状况，合理控制医疗费用，进而更加合理地利用基金，可能会对医疗保险运行产生积极影响。其次，商业保险公司人员数量优势相对突出，能够缓解当前医保经办机构人员数量不足的压力，提高服务效率。最后，长护险可能会产生降低医疗费用的替代效应，其作用原理可以解释为，长期护理保险通过支付医疗费用改善重症患者的身体和精神状态，降低对重症监护室等医疗费资源的使用，从而降低整体的医疗费用（Gadeetal，2008）。而阳义南（2016）通过实证研究发现护理费用的支出相比于医疗费用支出在生理健康等指标上具有更高的产出效率。以上几点使得长护险会提高城镇职工基本医疗保险运行效率。综合以上分析，并结合我国长期护理保险不断开展的现实，本文提出第一个假说：假说1：长护险能够提高城镇职工基本医疗保险运行效率。城镇职工基本医疗保险运行效率可分解为城镇职工基本医疗保险技术进步指数与城镇职工基本医疗保险技术效率指数。技术进步指数衡量的是生产技术创新程度，可以反映技术水平的变化；技术效率指数衡量的是技术不变条件下的技术效率，可以反映保障水平的变化。而长护险可以通过以上两个路径对城镇职工基本医疗保险运行效率产生影响。技术水平上商业保险公司经营的目的是追求利润最大化，为实现这一目标，商业保险公司在人员管理、保费计算以及风险管理等方面积累了丰富的经验，培养了大批专业人才。因此，商业保险公司经办长护险可以依托其覆盖全国的服务网络，建立健康评估监督机制，完善失能人员护理系统，减轻社保人员负担，促进技术进步。保障水平上，长护险的发展可以与医疗保险形成“医养结合”的模式，依托护理院、居家护理等模式可以有效解决失能人员的照护问题，提高医疗资源的利用率。另外，商业保险公司人员数量优势相对突出，能够缓解当前社保经办机构人员数量不足的压力，提高保障水平。基于此，本文提出第二个假说：假说2a：长护险能够提高城镇职工基本医疗保险技术进步指数。假说2b：长护险能够提高城镇职工基本医疗保险技术效率。

3计量模型设定与数据描述

3．1计量模型

本文以长护险参保率来衡量各省长期护理保险的参保情况，建立系统GMM模型：Yit＝β0＋β1Yit－1＋β2cbit＋∑mαmXmit＋μit（1）其中，下角标i、t分别表示省份和时间。被解释变量Y为城镇职工基本医疗保险运行效率；核心解释变量cb为长护险参保率，β2为相应估计系数，若β2大于0，表示长护险会提高城镇职工基本医疗保险运行效率，若β2小于0，表示长护险会降低城镇职工基本医疗保险运行效率；Yit－1为滞后一期城镇职工基本医疗保险运行效率，β1为相应估计系数；Xm为控制变量组，组中主要变量包括：在职退休比、失业率、平均工资、家庭人口、受教育水平、城镇化率、医生数量和床位数，αm为相应估计系数；β0为常数项；μ为随机误差项。

3．2变量描述

本文数据来源于2010～2017年《中国统计年鉴》《中国城市统计年鉴》以及《全国医疗生育保险运行分析报告》，另外，《长期护理数据库》为本文计算长护险参保率提供政策支持。本文基于DEA－Malmquist生产率指数法对我国各省市的城镇职工基本医疗保险运行效率进行测算。在剔除了遗漏重要信息的样本观测值后，本文最终获得248个有效样本观测值。

4实证分析

4．1基本检验

长护险与城镇职工基本医疗保险运行效率的回归。第（1）列为长护险与城镇职工基本医疗保险运行效率的整体回归结果，长护险参保率变量系数在1％统计水平下显著为正，说明长护险能够显著提高城镇职工基本医疗保险运行效率，这验证了假说1。另外，在职退休比变量系数在1％统计水平下显著为正，说明城镇职工基本医疗保险参保人员中在职职工越多，城镇职工基本医疗保险运行效率越高。平均工资变量系数在10％统计水平下显著为正，说明平均工资越高，城镇职工基本医疗保险运行效率越高。而城镇化率变量系数在5％统计水平下显著为负，说明城镇化水平越高，城镇职工基本医疗保险运行效率越低，在城镇化高速推进的时期，需要注重发展质量，保证城镇职工基本医疗保险平稳运行。

4．2机制检验

城镇职工基本医疗保险运行效率可分解为城镇职工基本医疗保险技术进步指数与城镇职工基本医疗保险技术效率。根据理论分析，本文提出了长护险影响城镇职工基本医疗保险运行效率的两条可能路径。而长护险最终对城镇职工基本医疗保险运行效率的影响取决于长护险对城镇职工基本医疗保险技术进步指数与城镇职工基本医疗保险技术效率不同的影响程度。为此，本文将继续检验长护险对城镇职工基本医疗保险技术进步指数与长护险对城镇职工基本医疗保险技术效率的影响。长护险与城镇职工基本医疗保险技术进步指数的回归结果，长护险参保率变量系数在5％统计水平下显著为正，说明长护险能够显著提高城镇职工基本医疗保险技术进步指数，这验证了假说2a。第（3）为长护险与城镇职工基本医疗保险技术效率的回归结果，长护险参保率变量系数不显著，说明长护险对城镇职工基本医疗保险技术效率未产生作用，这与假说2b不同，为探究其原因，本文进一步将城镇职工基本医疗保险技术效率分解为城镇职工基本医疗保险纯技术效率与城镇职工基本医疗保险规模效率。关于纯技术效率，它是衡量在投入一定情况下产出是否达到了最优，资源是否得到了最合理的运用，能够反映医保基金的管理和资源配置方面的技术水平；关于规模效率，是指在投入水平一定的情况下，排除其它产出影响因素的变化，产出规模与最优规模之间的差距，能够反映当前发展规模的水平。第（4）列为长护险与城镇职工基本医疗保险纯技术效率的回归结果，长护险参保率变量系数在1％统计水平下显著为负，说明长护险显著降低了城镇职工基本医疗保险纯技术效率，产生这种结果的主要原因可能是长护险制度的运行增加了医保部门在医保基金管理和资源配置等工作的难度。第（5）列为长护险与城镇职工基本医疗保险规模效率的回归结果，长护险参保率变量系数在5％统计水平下显著为正，说明长护险显著提高了城镇职工基本医疗保险规模效率，长护险制度有利于城镇职工基本医疗保险实现最优的产出规模可能是因为长护险的运作优化了医疗资源的配置。长护险对纯技术效率和规模效率不同的作用结果可能相互抵消，导致长护险对城镇职工基本医疗保险技术

5总结和政策启示

第8篇

目前市场上的住院医疗保险分为两种，分别是住院补贴型保险和住院费用报销型保险。住院补贴型保险是一种收入保障保险，如果被保险人因意外或疾病导致住院，保险公司将按合同约定标准给付保险金补贴，保险金补贴与是否拥有社会保险和其他商业医疗保险无关。而报销型保险则是按保险合同约定的项目、比例，报销被保险人因意外或疾病而导致的住院医疗费用。这类保险理赔时需要被保险人提供相应的费用发票，如果被保险人有社会保险，则只报销社保和其他商业保险补偿后剩余的那部分费用。

在《办法》出台以前，保险公司的医疗保险产品，对于是否拥有社保、公费医疗的投保人是没有区分的，二者享受的待遇、付出的保费都一样。《办法》正式实施以后，保险公司推出的住院报销型医疗保险都对被保险人是否拥有社保及公费医疗的情况进行了区分。比如，平安人寿推出的全新的附加医疗险系列产品，投保人可根据自己是否享有社会医疗保险或公费医疗，选择A款或B款，同时还可根据自己身份的变化设置转换条款。

同等的情况下，有无社保、公费医疗的投保人，投保医疗保险的保费、报销比例有了不同。例如，张某为国企员工，具有社会保险；而李某自己经商，未纳入社会保险体系，两人均为30岁，购买平安人寿的新款附加住院医疗保险产品时区别如下：购买时，拥有社会保险的张某可以购买A款，李某只能购买B款，而张某的费率要便宜一百多元；如果两人住院，张某的住院费用有一部分将由社保承担，保险公司将赔偿未承担部分的90％，而李某未参加社会保险，保险公司将按照补偿原则赔偿医疗费的70％。当然，结合社保以后，两者的保障利益基本是一样的，但张某的保费要便宜一些。所以，新上市的医疗险产品对有社保或公费医疗的被保险人来说更加优惠。

保证续保，保费按年龄段进行调整

含有保证续保条款的健康保险产品不得约定在续保时保险公司有调整保险责任和责任免除范围的权利。

保证续保是指在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保。以前，保证续保条款是作为健康保险的一大卖点出现的，并不是所有的健康保险都具有该条款；各保险公司的短期医疗保险大都是一年一续保、年年核保，如果投保人身体状况不佳，很可能会被拒保，让投保人在最需要保险的时候失去保障。

《办法》除了要求保险公司明确约定保证续保条款的生效时间以外，还规定保险公司不具有在续保时调整保险责任和责任免除范围的权利。

最近新推出的医疗保险都增加了保证续保的功能。一些附加医疗保险的保证续保期限设置为5年，若保险人连续投保(或续保)医疗保险产品满5年，经保险公司重新审核并同意继续承保后，则保证续保期间再延续5年；费率也由原来根据被保险人年龄每年调整一次，改变为按年龄段调整，从而使投保人在每个年龄阶段支付的保费金额更加均衡。例如，太平洋安泰人寿日前推出的新版住院医疗保险主要在旧版的附加住院补贴医疗保险和附加住院补偿医疗保险基础上，增加了保证续保的功能约定，两款附加住院医疗保险的保证续保期间均为5年。

医疗保险可单独购买

第9篇

商业保险机构经办社会医疗保险业务的实例分析

探索商业保险机构经办社会医疗保险业务，已成为人力资源社会保障部门和商业保险机构近期关注的热点问题之一。一些省市因地制宜地开展了先期探索，现选取沈阳、天津、湛江三个城市与商保公司合作的方式加以分析。

合作方式一：沈阳市建立职工补充医疗保险，对医疗保险范围内个人自负部分给予二次报销沈阳市职工补充医疗保险自2011年1月1日施行。由中国人民财产保险股份有限公司沈阳分公司承保，保费从职工缴纳大额医疗费用补助保险费中，按37.5%的标准提取。补偿范围为职工当年发生的、统筹基金最高支付限额段内的、市内定点医疗机构住院、急诊留观转住院或急诊抢救死亡、转外就医、长期居外定点医院住院和探亲出差期间急诊住院等医疗费用，符合基本医疗保险支付范围的个人自负部分按如下比例给予二次补偿（详见表1）。2011年，沈阳市符合职工医保“二次报销”政策的共计17.9万人次，参保人员就医报销比例与职工补充医疗保险制度建立前相比提高了约2至3个百分点。沈阳职工补充医疗保险是由商业保险公司完全通过市场方式运作，对医疗保险报销范围内个人按比例负担的医疗费进行二次赔付。通过合作，实现了与现行社会基本医疗保障制度的全面衔接，用“活”了医疗保险基金，对提高参保人的医疗待遇具有积极作用。

合作方式二：天津市建立基本医疗保险意外伤害附加保险，进行医疗费用补偿及失能补偿天津市自2011年1月1日建立基本医疗保险意外伤害附加保险。由光大永明人寿、人保健康等商业保险公司承保，保费分别从职工大额医疗费救助金和城乡居民基本医疗保险金中按每人每年15元的标准筹集。商业保险公司对参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的人员因突发的、外来的、非本人意愿发生的意外事故和自然灾害造成非疾病伤害、伤残或者死亡的情况加以补偿（详见表2）。考虑到与《社会保险法》相衔接，对社保法中规定的第三人责任不予支付和特殊情况下需要由医保经办机构先行垫付的费用予以赔付。先行垫付后再由承保公司进行追偿，解决了第三人责任认定难和第三人责任先行支付的难题。截至2011年年底，商业保险公司实际受理33090件。其中医疗费给付32482人次，伤残给付80人次，死亡给付528人次，金额共计8292万元。天津市意外伤害附加保险在对6000元以下意外伤害医疗费报销时，不分医院级别，不区分门诊、住院，不设起付线，降低了参保者在意外伤害时的经济负担，又由商业保险公司代替医疗保险经办机构行使“先行垫付、代为求偿”的权利。尽管国内对商业保险公司“代位求偿”的合法性提出过质疑，但笔者认为，这一方式有效减轻了医保经办机构的业务压力，不失为可行的探索。

合作方式三：湛江市由商业保险机构直接经办医疗保险业务2009年1月，湛江市新农合与城镇居民医疗保险并轨运行。为改善“并轨”后医保报销手续烦琐、医疗资源配置不均、政府管理成本居高不下等情况，湛江市引入商业保险手段，为城乡居民基本医疗保险和补充医疗保险提供一体化的管理和服务。通过建立一体化咨询服务平台，商业保险公司向全市居民提供包括基本医疗、补充医疗、健康管理、商业健康保险等政策咨询服务；通过建立一体化支付结算平台，实现病人诊疗费用结算信息在商业保险公司、社保部门和定点医院之间的共享。由中国人民健康保险股份有限公司湛江市分公司承保的大额医疗补充保险，经过3年多的运行取得了明显成效（详见表3）。2010年1—9月，湛江市住院36.7万人次，比制度并轨前增长69.9%；基本医疗范围内人均住院费用3019元，比制度并轨前降低628元；统筹基金人均支付1748元，比制度并轨前增长24.3%；平均报销率达57.9%，比制度并轨前提高19.3%。湛江模式的创新点在于转变政府职能、借助第三方的专业优势、效率优势、创新公共服务提供方式，实现了参保人、政府、医院、保险公司四方共赢，成为商业保险参与新医改建设的典型样本。

商业保险与社会医疗保险合作的前景分析

虽然商业保险在与社会医疗保险合作中取得了一定进展，但与人民群众对医疗保障的迫切要求还有一定距离，与深化医药卫生体制改革的总体要求仍有差距。在多层次医疗保障体系中，商业健康保险发展还较为滞后；在与社会医疗保险的合作中受到一些因素制约。两者的合作前景已成为现阶段社会保障研究者们普遍关心的话题。商业保险公司经办社会医疗保险业务需要一个逐步完善的过程，但商业保险与社会医疗保险的合作前景广阔。

（一）引入商业健康保险，有利于满足参保

人多层次、个性化的需求随着社会经济的发展，参保人对医疗保障的诉求也呈现多元化趋势。社会医疗保险主要起到“兜底”和“保基本”的作用，而商业健康保险作为基本医疗保险的重要补充，可用于满足参保人更高层次的医疗需求。多层次医疗保障体系由基本医疗保险、大额补充医疗保险、公务员补助、企业补充医疗保险、商业保险等诸多层次构成。公共医疗保障体系的发展为商业健康保险预留了生存空间，通过合理的制度设计，将商业健康保险引入到社会医疗保险中来，进而推动社会医疗保险服务的外包，这种做法符合国际惯例。

（二）发挥商业保险优势，有利于提高社会保险基金利用率

在我国，商业保险公司在长期寿险领域发展较早，积累了一定的经验。应该尽快将商业保险公司具有的先进理念、机制和技术引入到医疗保险的经办服务中来。特别是商业保险公司在筹资测算时对所在城市的疾病的发病率、人口老龄化、人口余命等情况都进行过精确的计算和科学的预测。[3]与商业保险公司合作，将有助于在测算医保基金的筹资、待遇给付及基金抗风险能力等方面增强科学性，有助于医保经办机构的预算体系建设。

（三）商业保险机构经办社会医疗保险，有利于节约管理成本

商业保险公司合作，充分发挥商业保险的经济补偿、资金融通和社会管理功能，既节约社会医疗保险机构的行政资源，又降低经办机构的经费和人员编制负担。特别是《社会保险法》在政策层面对医保经办机构提出了“先行垫付、代位求偿”的要求。但在具体操作过程中，对第三方责任的认定主体由谁担任、责任如何分担、先行支付追偿期限多久及医保基金的核销程序等方面都没做出明确规定。基于此，笔者认为，可以在社会医疗保险经办管理中，引入商业保险的经营管理模式和监管机制，由商业保险公司代为解决意外伤害的赔付问题，以期提高医疗保障服务效率，实现资源配置最大化，最大程度增加公共服务的可及性。四、商业保险机构经办社会医疗保险业务的几点思考新医改的最终目标是人人享有基本健康保障，现阶段的目标是提高医疗卫生服务的可及性，着力缓解“看病难、看病贵”问题，使人民群众“看得上病、看得起病，看得好病”,并努力实现“少得病”。在科学发展战略下，商业健康保险发展目标和我国新医改的近期、远期目标是高度吻合的，商业保险机制及其效率优势恰好有助于“新医改”目标的达成。抓住新医改方案出台契机，鼓励商业保险公司与社会医疗保险开展合作，在合作中要注意以下几点：

第一，科学进行角色定位，合理发挥政府与市场作用，不断完善政府管理机制。医疗保障领域各主体地位的合理定位，对于减少风险、优化资源配置、提高医疗保障水平具有重要的现实意义。《社会保险法》已确立了社会医疗保险的主体地位。商业保险机构则应定位为社会医疗保险的重要补充、多层次医疗保险体系的重要组成部分。在公私合作过程中，要保证政府的主导地位不动摇。政府要制定相应的医疗保障政策，合理确定筹资方式、筹资水平、支付方式、支付范围；通过严格的资质审核和管理效果评估，对商保经办过程加以有效规范与监管，以保证基金安全、有效运行。

第二，创新金融服务体制，优化合作产业链，建立合理利益分配机制，实现共赢。借鉴国际经验，合理界定商业保险机构和社会医疗保险机构的合作领域。探索释放个人账户结余方式，委托商业保险机构经办补充保险，使社会医疗保险与商业保险在覆盖人群、目录范围、保障水平等方面紧密衔接。探索对社会医疗保险政策覆盖人群的空白点进行补充；对封顶线之上的部分加以补充支付；对服务程度加以补充（例如，为已参加社会医疗保险的社会成员患病时提供社会医疗保险以外的额外保障，使其能享受高档次的服务和治疗）。制定商业保险公司经办社会医疗保险业务的遴选标准，优先选择有资质、信用好、专业化的商业保险公司合作。在工作流程上，按照新医改意见，在服务等环节实行合理分工，按制度管理，细化支持专业健康保险公司参与基本医疗保险经办管理服务的实施细则和监管措施，进而有效整合社会医疗卫生资源，打破行业和部门间的利益，防止权力的渗透和腐败等问题滋生，进而建立起长效稳定的平衡和制约机制。[4]

第三，探索建立基础医疗保险数据共享机制。整合相关行业医疗数据资源，建立我国疾病发生数据库和医疗费用数据库。在合作中，支持商业保险与医疗机构建立“风险共担、利益共享”的制约机制，有效解决医疗风险管控难题。探索建立一套科学规范的商业健康保险评价体系，对其经营活动进行有效监督管理，对保险赔付水平、保险基金的使用效率等进行深入研究和评价，从而使商业健康保险走向良性循环轨道。

第10篇

医疗保险和疾病保险都是因病、伤引起的，但其保障的范围和作用不同。

医疗保险待遇是直接用于医疗服务的费用，而疾病保险是对因病不能工作失去收入影响生活的一种保障，国际上称疾病津贴或生活补助。例如，对病人的现金补助和孕产妇假期内的生活补助，相当我国的病假工资、产假工资。虽然享受对象不一样，但是实际上都专指因病和生育不能工作期间，每日给劳动者一定休业期间的生活费，以保证其基本生活。

医疗保险和每一个人的生老病死都有关系，从职工患病情况来看，享受病假工资的职工必然要享受医疗保险，但是绝大多数享受医疗保险的职工，并不一定享受病假工资。所以，我们需要把二者的作用区别开来。

我国医疗保险与病假工资在管理上是泾渭分明的。二者是独立的项目，不能互相代替，不必归并在一起，否则会带来工作上的被动。

第11篇

    1、医保报销主要是当地医保局有规定的,一般是按比例规定报销的,(当各地报销程序是差不多,比例就有高有低)

    2、异地住院需经本地定点医院同意并申请到当地县一级医保局同意并备案,你在异地花费的医药费就可以拿回来到当地医保局审批后按比例报销,

    3、安装心脏起搏器需经县一级以上医疗专家委员会研究同意,并报上一级医疗主管部门同意后,方可实施并按要求报销。

第12篇

    定点医疗机构于每月10日前,将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构,医疗保险经办机构审核后,作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。

    经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药,发生的医药费用直接记帐,即时结算。

    (二)急诊结算程序

    参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗,发生的医疗费用,先由个人或单位垫付,急诊抢救终结后,凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。

    (三)异地安置人员结算程序

    1、异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构,并报医疗保险经办机构备案。

    2、异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用,由本人或所在单位先行垫付,治疗结束后,由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。

    (四)转诊转院结算

    1、参保人员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病转往其它医疗机构诊断治疗的,需填写转诊转院审批表。由经治医师提出转诊转院理由,科主任提出转诊转院意见,医疗机构医保办审核,分管院长签字,报市医保中心审批后,方可转院。

第13篇

所谓国家险，是相对私人保险公司说的，私人保险公司是自负盈亏，而国家保险公司无论赔多少钱，都由政府贴补，所以不象私人保险公司那么刻薄。

我最初保私人险时交了十个月保险费而没花它们一分钱，可在转国家险时，还没来得及投保，他们就已经开始为我支出了。

那天早晨起来嗓子很痛，去看医生。在德国看病基本上不去医院，而是去家庭医生那，因为德国医院不设门诊，医院是为那些家庭医生认为必需要住院治疗或突发事故叫急救车的患者准备的，所以全科医生的诊所每个小区都有很多，另外也还有专业医生诊所，比如妇科医生和牙医。但眼科，皮肤科，耳鼻喉科等专业医生诊所就不象全科医生诊所那么多了。

第一次在德国看病，蛮好奇的，我去了离我最近的全科医生那，步行两分钟，敲了门进去，门口的护士小姐打了招呼后便问我是否有预约。我当时一愣，看病还要提前预约？难道谁还能提前预知自己某天某时会生病不成？于是问回去：“为什么要预约，我第一次在德国看病，我不知道还要预约，能解释一下吗？”护士小姐听说我是第一次在德国看医生，就很耐心的解释了一下。原来德国人没病也经常去看医生做了化验之类的，半年一次检查是他们 “例行公事”的作法，反正也是保险公司付钱。为了避免不必要的等待时间，他们一般都提前在电话里把拜访医生的时间与护士订好，这样按时间过来即刻看病，看完了就走，节省时间。我算是体会到了德国人的时间观念。（后来在德国的日子长了发现预约在德国人生活中是必不可少的，连去银行和做发型的事他们都要提前预约好时间。）我问：“我没有预约，现在怎么办？”护士小姐说：“没有预约也没有关系，但你现在就得在候诊室等，候诊室里也有几个没有预约的患者，按先后顺序，等到什么时候就不知道，总之要上一个预约的看完了，下一个预约的时间还没到才能排到没有预约的。我那天运气还好，只等了四十几分钟就被医生请了进去。

医生大概问了问病情，因为是感冒引起的咽喉痛，没什么大碍，开了处方要我去药店拿药。我马上问：“这药是我付钱吗？”医生说：“不，你的保险公司付钱，你在哪家保险公司？”我说：“是一家私人保险公司。”医生说：“你要自己先付，回头把账单寄给你的保险公司，三个月到半年保险公司会把药费退到你的银行帐号上。”我又问：“我现在已经可以保国家险了，我想换完保险公司再去拿药行吗？”医生听了说：“这样吧，我叫我的助手把你今天看医生的所有账单先压一下，你马上去找一个国家保险公司投保，回头我们把所有账单直接寄到你的新保险公司去。”于是我从医生那出来就直接去了一家国家保险公司。一切手续都齐全，半个小时我就办好了新的保险。国家险就是不一样，对于我的学生身份，我除了得到一张医疗卡外，还得到一张附加卡，凭这张附加卡，我在药店取医生处方药就不必自己垫付了，只需要出示一下这张附加卡药店就会把药给我，而药费由药店与保险公司直接结算。自此，我便结束了小病自己找药吃的时代。因为每次取药不支付现金，所以也不知道德国的药价是高是低，这样持续了快一年，才在一次意外事件中知道德国医生和药品的惊人费用。

那次意外事件发生在学校，说起来也不是什么大事，女孩子每个月总有几天不舒服的时候，那天在学校我又肚子痛，若是在家里我抱个热水袋在床上躺一天也就过去了，不料在学校里被德国人小题大做。一位教授看到我脸色苍白，问我怎么了，当时我没力气解释，只说过会就好了，趴在桌子上闭着眼睛。谁料那教授不听我的，以为我大概是心脏病发作，先是叫来了校长秘书，后来又用手机请专门出急诊的家庭医生来，再后来等不及把救护车也叫过来了。不知那个教授在电话里怎么说的，十五分钟后随医生一起到教室来的还有一台担架车和两名男护士。我那时已经好多了，于是解释给医生不必去医院，可医生死活不同意，一定要我去医院全面检查一下，不由分说就把我抬到担架车上推走了。救护车送我到医院后，我以为检查一下就可以回家了，谁知又不行，医生说：“万一你回家又疼了怎么办，必须住院观察一晚才能走。”我一想，即来之则安之吧，还没在德国住过院呢，住一回也好。当时已是傍晚十分，很快护士送来了晚餐：面包，奶酪，果酱，火腿，蜂蜜外加牛奶和果汁，我随便吃了点后护士把餐具撤走。

我的病房是双人间，这是国家险的待遇，私人险可以住单人房，不过回头是要自己付钱的。房间里有电视，但电视的形状有点怪异，跟台式电脑显示器一样，不知该怎么使用。我问了一个护士，原来是要戴上耳机才能听到声音。耳机和遥控器都连在床头柜上的电话上，是为了不影响房间内其它患者设计的。电话上还有24小时的呼叫按钮，不管大事小情，护士们即呼即到，态度好的不得了，哪怕是我要个杯子喝水或者半夜里换个热水袋。这一晚过得倒是很舒服。第二天早上医生查房问我如何，我说：“一切正常，其实我就不该来医院。”医生笑了说：“好吧，我年轻的女士，吃过午饭您就可以出院了。”之后护士又来问中午想吃什么，我在当天的菜谱上挑了午饭和甜点，味道还不错，吃过之后出院回家了。

过了大约两个月左右，保险公司寄了一张账单给我，要我付两天的住院基础费，共计18欧元。我奇怪，我住了不到24小时，怎么是两天呢？去保险公司询问，保险公司说，没办法，医院就是这样算的。我付了钱，保险公司打了一张结算清单给我，把我吓了一跳，我这次从叫救护车起到出院，总计费用790.11欧元，我付的18欧元只是象征性的，其余的都是保险公司付的。我问保险公司会不会医院搞错了，我在医院即没打针也没吃药，不到24小时会花这么多。保险公司的小姐说：“不会错的，我们查的比你还仔细呢，德国看病就这么贵。”接着又从电脑里给我看了我平时开的药费，我从来没想到我平时吃的胃药每七片就有近三十欧元，医生的问诊费竟然精确到以分钟计算。保险公司的小姐对我说：“你幸亏是在国有保险公司，这要是私人保险公司，你这么折腾早就得被他们想尽一切办法跟你解除和约了。”我这才知道在德国看病的价钱，真是庆幸这我进入大学有资格享受享受国家险啊！

这事过去不久，我的保险公司又再次为我的牙齿付了一笔不菲的费用。其实出国之前我还特意检查过牙齿，而且把该修补的牙齿用最好的材料修补的，来德两年后我去看了牙医，我的牙齿并不疼，只是例行检查一下，可这要检查竟查出了一大堆问题，首先是医生说要给我洗牙，不是一般的洗牙，前后去了三次，打了四次麻药才把牙齿洗完，洗牙的时候，医生说：“你的牙龈一定经常出血。”我说：“是，刷牙的时候经常出。”医生想了想问我，你怎么刷牙，我说：“竖着刷呀！”医生问：“你上过刷牙课吗？”我说：“没有，我们中国也没刷牙课。”医生马上叫他的助手给我讲一下应该怎么样刷牙。牙医助理用了一个模型给我讲解，告诉我刷牙要先横着刷再竖着刷，横着刷的时候牙刷要与牙齿保持45度角，横着刷主要注意牙齿与牙龈交界的地方，如果在刷牙的时候某个地方牙龈出血，就表示这个地方已经有炎症了，这个地方就必须深入细致的清理，45度角正好可以起到清洁与按摩的双重作用。之后又让我用一种液体漱口后刷牙，告诉我在刷牙时我的漏洞和以后刷牙时要注意的问题。我顺便又问了一下，牙膏和牙刷的选择。牙医助理回答我：“如果是针对牙龈问题，选择维生素含量较多的牙膏，如果是牙齿本质不是很好，比如药物牙（我猜想是四环素牙之类的）可以选择含氟量大的牙膏，正常的健康牙齿普通牙膏就可以。至于牙刷，只要有耐心刷牙，任何牙刷都差不多。重要的是你刷牙的方法和刷牙持续的时间，牙膏和牙刷的品牌是为了增添你刷牙的兴趣。”牙医助理又说，“德国的孩子在开始学刷牙的时候都由父母陪同在牙医诊所上一堂如何正确刷牙的课”。这不禁让我回想在国内只有铺天盖地的牙膏牙刷广告，至于到底如何正确刷牙，却很少有人想过和问过。

牙医在给我洗牙后，郑重的告诉我，我在国内补过的那五颗牙在他看来全部要重修，而且要尽快，否则没有拯救余地了。对牙医的这番话我先是不信，固执的认为牙医只是想赚钱罢了，后来与国内的一位医生朋友通话，他告诉我：世界上牙医技术最好的就是德国和美国，相比来说，德国的治疗仪器又是世界领先的，如果德国牙医这么说，你最好还是看一下吧。于是我找到我的牙医，我的牙医给我做了一个治疗的计划和费用清单。牙医说：一颗牙如果坏掉了三分之一，这颗牙就应该做个牙套，你这五颗牙修补都已超出三分之一，可原来的牙医只做了填补，填补的材料到是不错，可是这很危险（言外之意是中看不中用），吃硬的东西很易导致牙齿受力从中间裂开，那样就麻烦了。现在做牙套，牙套的材料费用需要患者自付，其余的治疗费用由保险公司付。材料费大约四百至五百欧元。因为最初做牙套的材料都是用金子的，鉴于金子的价值可以再次转卖，所以保险公司不支付这笔费用，现在为了美观可以用与牙齿颜色一样的合成塑料，价钱比金子还要贵一些，但是推荐用金子，因为金子承受的受力强度要比塑料大。我考虑之后，决定还是接受治疗。

不治不知道，治疗起来我才知道为什么国内的那个医生朋友说德国的莉莉技术和治疗仪器是世界一流的。医生在治疗前先用口腔摄像镜头把我所有牙齿的三个侧面分别拍好照片，然后在电脑上演示给我看，告诉我哪几个牙齿要修、为什么要修及修的时候他将怎么样修，再配上X光片，我可以知道我的牙齿内部已缺损的程度。牙齿打开后，医生发现比想象的还糟，他用微型摄像镜头伸到打开牙齿的内部直拍到牙根内部的深处，他后来叫我坐到电脑前对我说：“现在我们有麻烦了，你看，这是我们现在打开的这颗牙，这颗牙的三个牙根已经坏到很深的地步了，如果你上次是在两年前治疗的，那就表明前一个牙医在治疗的时候没有把牙齿彻底清理干净就堵上了，说到这儿他嘀咕了一句：‘太差劲了’。”我看到我牙齿的损坏程度，对国内的牙医也很愤恨。我的牙医接着说：“现在根据X光片看，如果这些牙齿都是同一个牙医治疗的，我猜想你另外还有两颗牙齿也会这样子，我做预算时没想到会坏到这样子。一般情况下，如果牙齿坏到这个地步，保险公司会做出拨掉嵌假牙的决定，因为嵌假牙都比治疗起来便宜。现在我们必须和保险公司联系，看下一步该怎么办”。一周后，我再次我的牙医，我的牙医说，保险公司的答复是拨掉嵌假牙，因为治疗的话如果三四年后再出现问题就肯定要拨掉，到时候保险公司还要再付一次费用，而且牙齿坏到这个地步，如果清理牙根时有可能牙壁太薄，穿透了就前功尽弃。我的牙医跟保险公司多次协商，最后达成的协议是这几颗牙现在清理牙根的费用由我先支付，大约还要500欧元，如果真的能清理干净后做牙套之前牙医要拍好照片送交保险公司备档，而且牙医要保证五年之内没有大问题出现，因为保险公司在治疗上还要支付近两千欧元。

牙医跟我承诺他会尽最大能力来拯救我的牙，我当然也不想拨掉后嵌假牙，于是我们达成了治疗协议。

德国医生对待患者的严谨态度在治疗中给了我极深的印象。牙医对我说过，戴上牙套后，一定要感觉不到有牙套的存在才算可以。有一个牙套，我总觉得有一点点高，为此，这个牙套前后五次返回试验室进行修理。还有一个牙套，我已经感觉非常好了，可牙医发现这个牙套如果这样固定后与牙底部没有百分之百密合，其实也就差了有半毫米，医生就对牙医助理很生气，告诉牙医助理重新准备材料再咬一次牙模。一般咬牙模都是由牙医助理来做的，而这一次牙医亲自动手给我咬这个牙模，已经做好的那个金牙套彻底废掉，那个牙套因为我感觉不适已经两次返回试验室了。牙医告诉我说：“没办法，你还得多跑一趟，做牙套就象是做一个工艺品一样，只要我认为有不完美的地方，我就得不断改善，重头再来也是没办法的事。”我问：“我需要为重做牙套多付钱吗？”医生说：“不用，你只付最后固定的那个牙套材料费，我们在治疗期间用合成塑料做的临时牙套和这个不合适的金牙套的材料费都由保险公司付，不可预知的多次实验室修理费也由保险公司付，你不必担心。”既然不必我多付钱，就由牙医折腾去吧。

第14篇

随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，人们对健康和医疗保险的需求也逐步增加。社会医疗保险自建立发展以来，规模越来越大，覆盖面越来越广。

【关键词】

医疗；有效；管理成本；市场

随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，人们对健康和医疗保险的需求也逐步增加。社会医疗保险自建立发展以来，规模越来越大，覆盖面越来越广。从城镇职工基本医疗保险制度的建立到新型农村合作医疗制度试点的启动再到城市医疗救助制度试点的普遍推开，特别是包含中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医问题的城镇居民基本医疗保险制度试点逐步在全国城镇全面推开，医疗保险基本实现了对国民的全覆盖。社会医疗保险规模和覆盖面的扩大，同时产生了管理成本的增加和管理效率低等问题，因此，如何提高管理效率就摆在了我们面前，而在社会医疗保险管理中引入商业保险公司这样一种市场机制，是提高管理效率的有效办法。

从广义上说，医疗保险既包括由政府提供的社会医疗保险，也包括由市场提供的商业医疗保险，社会基本医疗保险是基础，商业医疗保险是补充，除了社会性医疗保险和商业性医疗保险形式之外，两者之间还可以有一些中间形式的医疗保险。社会医疗保险是指根据国家法律法规的有关规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配，也就是当参保人员因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险经办机构用筹资建立起来的医疗保险基金对患者提供医疗费用补偿，对超出社会医疗保险范围以外的医疗保险，称作补充医疗保险。

商业保险公司参与的是市场竞争，市场机制对其起很大的约束和激励作用。保险公司管理效率的高低和业绩很大程度上决定了其在市场中的竞争力。管理效率高和业绩好的企业相对而言更能占据市场，而低效率的企业往往会受到市场奖惩机制的惩罚，在市场竞争中被淘汰。因此，各保险企业及其员工认识到这种市场奖惩机制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市场机制的“奖励”，在市场竞争中屹立不倒。

社会保险机构的人事管理模式存在“X低效率”现象。“X低效率”是美国哈佛大学教授勒伯斯坦提出的反映大企业内部效率及水平状况的一个概念。他认为，大企业特别是，垄断性的大企业，外部市场竞争压力小，内部层次多，关系复杂，机构庞大，加上企业制度安排方面的原因，使企业费用最小化和利润最大化的经营目标难以实现，导致企业内部资源配置效率降低。勒伯斯坦称这种状态为“X低效率”。“X低效率”产生的原因是由于组织机构和人们动机的不同，企业有大量未被利用的机会，特别是人们的工作积极性难以充分调动起来；或者由于企业氛围的不同，对内部成员的监督成本可能较大，从而使企业很难以实现成本最小化；或者由于企业内部人员的目标和企业的目标不一致，人力资源浪费等。现代的人力资源管理的核心问题实际上就是调动员工积极性的问题，它强化了绩效评估和激励制度，注重对员工的教育、培训和发展，使人力资源管理兼顾了组织和员工、现在和未来。但是社会保险机构采用的是行政化的“人事管理”模式，没有注意调动员工的积极性，且内部层次多而复杂，管理和监督成本大，导致产生X低效率。同时由于近年来机关事业单位工作人员进入的门槛很高，人员数量很少，导致工作人员老龄化严重，工作效率远远跟不上信息时代的发展要求。

据X效率理论，员工工作的努力程度或理性程度在一定情况下与所受的竞争压力成正比，竞争压力越大越能激发人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，竞争机制缺乏，外在压力不够，集体努力程度和个人努力程度不高，员工的工作理性和斗志没有被很好地激发，导致工作积极性不高，效率低下。另一方面，在这种模式下，没有形成尊重知识、尊重人才的氛围，公平竞争、公开选拔的制度还不完善，造成人力资源的浪费和流失。

商业保险公司竞争压力大，效率大大提高。商业保险公司采用的是市场化的运作，采取现代人力资源管理模式，通过诸如招聘、选拔、培训、薪酬管理、绩效评估、福利管理、组织变革等具体管理行为来实现生产力进步、工作生活质量提高、产品服务质量改善、促进组织变革、建设组织文化等企业目标。它强调在市场竞争中优胜劣汰，强化了绩效评估和激励制度，增加了员工的竞争压力，激发了员工的工作理性和斗志，减少了管理和监督成本，从而使效率大大提高。

同时，商业保险参与社会医疗保险合作还具有如下优点：

一是可以充分发挥和利用商业医疗保险的新方法、新技术。商业保险产生较早，许多原理和技术都比较成熟。如商业医疗保险在确定收费标准时，充分考虑了各种疾病的发生概率，并且对人口老龄化和人口寿命等都作过精密的计算和科学的预测，这些做法在各级各地政府制定具体的社会医疗保险改革措施时，都应加以考虑和利用。

二是有利于发挥政府、市场两个主体的作用，实现优势互补，确保基金安全运行和保障群众基本医疗。商业保险机构可以通过对基金支付的管理与控制，实现对医疗服务提供方的监督和引导，不仅可以对其不合理的供给行为进行制约，而且可以通过相应的支付措施促使医疗机构降低费用，提高质量，使广大参保人获得实惠。

第15篇

关键词：商业保险；社会医疗保险；市场机制；可信承诺；X效率

中图分类号：F84文献标识码：A文章编号：1672-3198（2008）01-0090-01

1 引言

随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，人们对健康和医疗保险的需求也逐步增加。社会医疗保险自建立发展以来，规模越来越大，覆盖面越来越广。从城镇职工基本医疗保险制度到新型农村合作医疗制度试点的启动再到城市医疗救助制度试点的普遍推开。今年开始，国家又实行了旨在解决城镇非从业人员，特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医问题的城镇居民基本医疗保险制度试点，计划用三年时间逐步在全国城镇全面推开。而随着社会医疗保险规模和覆盖面的扩大，管理成本的增加和管理的低效率等问题也往往随之产生。因此，如何提高管理效率的问题就摆在了我们面前。

2 基本概念

在研究这个问题之前，我们首先要理清几个概念。

医疗保险既包括由政府提供的社会医疗保险，也包括由市场提供的商业医疗保险。通常来说，社会基本医疗保险是基础，商业医疗保险是补充。除了社会性医疗保险和商业性医疗保险形式之外，两者之间还可以有一些中间形式的医疗保险。社会医疗保险是指根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配，即集资建立起来的医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。对超出上述社会医疗保险范围以外的医疗保险，称作补充医疗保险。

3 商业保险参与社会医疗保险的理论分析

3.1 可信承诺

可信承诺是博弈论中的一个重要的概念，动态博弈的一个中心问题是“可信性”问题。所谓可信性是指动态博弈中先行为的博弈方是否该相信后行为的博弈方会采取对自己有利的或不利行为。因为后行为方将会采取对先行为方有利的行为相当于一种“承诺”，而将来会采取对先行为方不利行为相当于一种“威胁”，因此可以将可信性分为“承诺的可信性”和“威胁的可信性”，即可信承诺和可信威胁。可信承诺是约束机会主义，维护人人合作的关键条件，而要满足这个条件，必须要组织中的每一个人达成互惠的共同知识，使大家认识到每一个人都有动机持续地兑现承诺，并使大家确信这种承诺具有强制性。

（1）社会医疗保险中的可信承诺分析。在社会医疗保险管理中，政府和社会医疗保险机构实质上是一种“父子关系”，政府对社会医疗保险机构的审评和奖惩机制并不具有实际的激励和约束作用。由于管理层和员工都意识到审评和奖惩结果是不可信的，因此对他们来说，工作与任务执行与否或执行效率如何都无所谓了。这样导致的结果就是道德风险和偷懒问题随之产生，管理效率极其低下。

（2）商业保险公司的可信承诺分析。对商业保险公司来讲，商业保险公司参与的是市场竞争，市场机制对其起很大的约束和激励作用。保险公司管理效率的高低和业绩很大程度上决定了其在市场中的竞争力。管理效率高和业绩好的企业相对而言更能占据市场，而低效率的企业往往会受到市场奖惩机制的惩罚，在市场竞争中被淘汰。因此，各保险企业及其员工认识到这种市场奖惩机制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市场机制的“奖励”，在市场竞争中屹立不倒。这样，道德风险和偷懒问题也得以解决。

3.2 X效率

“X-非效率”是美国哈佛大学教授勒伯斯坦提出的反映大企业内部效率及水平状况的一个概念。他认为，大企业特别是，垄断性的大企业，外部市场竞争压力小，内部层次多，关系复杂，机构庞大，加上企业制度安排方面的原因，使企业费用最小化和利润最大化的经营目标难以实现，导致企业内部资源配置效率降低。勒伯斯坦称这种状态为“X-非效率”。 X低效率产生的原因是由于组织机构和人们动机的不同，企业有大量未被利用的机会，特别是人们的工作积极性难以充分调动起来；或者由于企业氛围的不同，对内部成员的监督成本可能较大，从而使企业很难以实现成本最小化；或者由于企业内部人员的目标和企业的目标不一致，人力资源浪费等。

（1）社会保险机构的人事管理模式存在X低效率。现代的人力资源管理的核心问题实际上就是调动员工积极性的问题，它强化了绩效评估和激励制度，注重对员工的教育、培训和发展，使人力资源管理兼顾了组织和员工、现在和未来。但是社会保险机构采用的是行政化的“人事管理”模式，没有注意调动员工的积极性，且内部层次多而复杂，管理和监督成本大，导致产生X低效率。

据X效率理论，员工工作的努力程度或理性程度在一定情况下与所受的竞争压力成正比，竞争压力越大越能激发人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，竞争机制缺乏，外在压力不够，集体努力程度和个人努力程度不高，员工的工作理性和斗志没有被很好地激发，导致工作积极性不高，效率低下。另一方面，在这种模式下，没有形成尊重知识、尊重人才的氛围，公平竞争、公开选拔的制度还不完善，造成人力资源的浪费和流失。

（2）商业保险公司竞争压力大，效率大大提高。商业保险公司采用的是市场化的运作，采取现代人力资源管理模式，通过诸如招聘、选拔、培训、薪酬管理、绩效评估、福利管理、组织变革等具体管理行为来实现生产力进步、工作生活质量提高、产品服务质量改善、促进组织变革、建设组织文化等企业目标。它强调在市场竞争中优胜劣汰，强化了绩效评估和激励制度，增加了员工的竞争压力，激发了员工的工作理性和斗志，减少了管理和监督成本，从而使效率大大提高。

4 此外，商业保险参与社会医疗保险还具有如下优势

（1）商业医疗保险的新方法、新技术。商业保险产生较早,许多原理和技术都比较成熟。如商业医疗保险在确定收费标准时,充分考虑了各种疾病的发生概率,并且对人口老龄化和人口寿命等都作过精密的计算和科学的预测,这些做法在各级各地政府制定具体的社会医疗保险改革措施时,都应加以考虑和利用。

（2）有利于发挥政府、市场两个主体的作用, 实现优势互补,确保基金安全运行和保障群众基本医疗。商业保险机构可以通过对基金支付的管理与控制,实现对医疗服务提供方的监督和引导,不仅可以对其不合理的供给行为进行制约, 而且可以通过相应的支付措施促使医疗机构降低费用,提高质量,使广大参保人获得实惠。

（3）利于政府转换职能, 将工作重点放在筹资和基金运作的监督管理上, 同时降低社会保险运作成本。第一, 借用商业保险公司现成的管理人员、管理技术、管理经验以及网络设备和计算机管理系统；第二, 可以防止政府运作过程中的人情操作、不规范、不透明和低效率等问题, 保障了基金安全.

综上所述，社会医疗保险委托给商业保险公司，既可以发挥商业保险的优势，又能够提高广大职工的医疗水平，同时推进社会基本医疗保险的发展。可见，商业保险参与社会医疗保险是提高我国医疗保险管理效率的必然要求。

参考文献

［1］舍曼•富兰德,艾伦•C•古德曼,迈伦•斯坦诺.卫生经济学［M］.北京：中国人民大学出版社,2000.

［2］王国军.保险经济学［M］.北京：北京大学出版社，2006.