骨关节结核治疗方法范文

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第1篇

四川省金阳县对坪中心卫生院，四川金阳616256

作者简介：布文才（1963-），男，四川金阳人，中专，研究方向：彝族医药。

【摘要】目的：观察运用刺络放血疗法联合针刺治疗膝关节骨性关节炎的临床效果。方法：选取的64例患者随机分为对照组和观察组各32例。对照组运用针刺治疗，观察组运用针刺联合刺络放血治疗，观察两组患者膝关节改善情况及临床治疗效果。结果：观察组WOMAC关节指数评分明显优于对照组（P<0.05），差异具有统计学意义；观察组总有效率明显优于对照组（P<0.05），差异具有统计学意义。结论：刺络放血疗法联合针刺治疗，可有效改善膝关节骨性关节炎临床症状，提高治疗效果，值得临床推广。

关键词 刺络放血疗法；针刺；膝关节骨性关节炎

【中图分类号】R684.3【文献标志码】A【文章编号】1007-8517(2015)03-0063-02

膝关节骨性关节炎是一种以屈伸活动受限、关节疼痛等为主要临床症状的骨关节炎疾病，因该病多见于中老年人，故又称为老年膝。该病的发病率较高，久治难愈，影响患者的生活和工作。该病属于中医“痹证”的范畴。笔者对该病的临床特点进行分析，运用刺络放血疗法联合针刺治疗该病，取得了显著的成效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本研究选取我院2012年1月至2013年12月收治的膝关节骨性关节炎患者64例，其中女性43例，男性21例，患者平均年龄为（54.54±11.06）岁，病程为（4.15±4.31）年；将其随机分为对照组与研究组各32例，两组性别、年龄及病程等一般资料经均衡性检验，组间差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2诊断标准本研究以《中医病症诊断疗效标准》［1］中关于骨痹的相关诊断标准对患者进行确诊：①初次发病，多是由于腰脊、膝关节等有隐痛感，并表现出俯卧、屈伸等不利的症状，轻微活动受限，遇冷则病情加重；②发病非常缓慢，起病隐袭；③经X线片测定，可观察到患者关节面呈现不规则状态，且骨质疏松，其软骨下骨质有硬化现象，关节间隙非常狭窄，同时出现边缘唇样病变，有骨赘；④局部关节呈现为轻度的肿胀现象，在活动的过程中，关节经常有摩擦音或者“喀喇”声响严重的患者，其关节变形，肌肉出现萎缩，腰弯背驼；⑤对抗“O”、血沉、类风湿因子以及粘蛋白等进行检查，将结果与“尪痹”、风湿痹相进行鉴别。

1.3治疗方法本研究对照组运用针刺治疗，观察组运用针刺联合刺络放血治疗，具体操作方法如下。

1.3.1针刺选穴肝俞（双侧）、阿是穴、肾俞（双侧）为主穴位，患者保持俯卧位或者侧卧位，对其背俞穴进行针刺，再将患者调整为坐位或者俯卧位，对阿是穴进行针刺，研究所采用的针规格为0.3mm×（30～40）mm一次性针灸针。肾俞穴采用补法刺入0.5~1寸，肝俞穴直接刺入0.5~0.8寸，取1~3个阿是穴行平补平泻法，刺入0.5～1.2寸，留针30min，取针后10min再次行针。每周治疗3次，连续给予4周治疗。

1.3.2刺络放血疗法取俯卧位，对患者的膝关节进行观察，注意胭窝部浮络的形状、颜色、充盈度等，并观察患者是否有压痛感。对患者进行局部消毒处理，运用5号注射针头迅速点刺浮络，使其出血。将较粗的静脉血管管壁刺破，尽可能地不要将血管穿透，避免出现血液瘀集皮下的情况。当血液自然流出或者血液从紫黑色逐渐转变为红色之后即可，若患者点刺处表现出血量不足的情况，则可通过拔火罐的方式帮助放血，5～10min不再出血后，即可将火罐拔除。每周治疗1次，连续治疗4周。

1.4WOMAC关节指数评分标准［2］记录患者治疗前及治疗四周后的WOMAC关节指数积分，包括三方面内容：关节疼痛严重程度(5个问题)、关节僵硬(2个问题)及生理功能情况(17个问题)，以评估骨关节炎的症状。每一问题0～4分，总指数积分用24个组成项目的积分总数来表示，WOMAC分数越高，表示症状越严重，症状最严重的总积分为96分。

1.5疗效判断标准［3］临床控制：运用WOMAC关节指数对患者进行评估，较之治疗前后分数减少超过95%；显效：WOMAC关节指数评估结果较之治疗前下降幅度为70%～95%；有效：WOMAC关节指数较之治疗前下降幅度达到了30%～70%；无效：WOMAC关节指数评估较之治疗前，下降幅度未达到30%。

1.6统计学方法运用统计学软件spss15.0对本研究数据进行处理；计数资料运用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，运用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗后WOMAC关节指数评分结果对比两组患者治疗后，总评估结果对比差异有统计学意义（P<0.05）。具体见表1。

2.2两组患者临床效果对比根据疗效标准对患者治疗效果进行评估，观察组总有效率为93.75%；对照组总有效率为78.13%。两组治疗效果对比，差异存在统计学意义（P<0.05）。具体见表2。

3讨论

鉴于对膝关节骨性关节炎病机和病因的分析，结合该病“本虚标实”的特点，笔者在治疗中提出活血化瘀，补益肝肾的治疗原则；同时结合标本气机和脏腑经络辨证的整体观念选取双侧肾俞和肝俞穴，进行针刺治疗，对脏腑功能起到调节效果，联合阿是穴行针刺，可有效疏经通络，再联合刺络放血，可达到活血祛瘀功效。在本次研究中，观察组行针刺联合刺络放血疗法，并针对个别患者辅以拔罐处理，使其瘀滞得以泻出，气血得到调理，可进一步加强化瘀止痛、行气活血的功效。从研究结果来看，观察组治疗总有效率优于对照组，同时其临床症状也得到很大程度的改善。

总之，运用刺络放血疗法与针刺联合运用治疗膝关节骨性关节炎可最大程度达到活血化瘀、补益肝肾以及祛痹止痛的功效，临床疗效显著，值得推广应用。

参考文献

［1］吴轲，李兆文.针刺治疗原发性膝骨性关节炎［J］.河南中医，2013，33(5)：762-764.

［2］王曙辉，许明珠，崔韶阳，等.针刺结合刺络放血疗法治疗膝关节骨性关节炎的临床随机对照研究［J］.针刺研究，2010，35(2)：129-133.

第2篇

【关键词】膝关节骨性关节炎；关节腔清理术；透明质酸钠；活血通络凝胶剂；扶元乳膏剂

【中图分类号】R135【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)02-0219-02

膝关节骨性关节炎( knee joint osseous arthritis, KOA)指膝关节关节面软骨发生原发性或继发性退变及结构紊乱,伴随软骨下骨质增生、软骨剥脱,从而使关节逐渐破坏、畸形,最终发生膝关节功能障碍的一种退行性疾病[1]。自2009年1月至2010年2月,笔者采用中西医结合疗法治疗本病,并与单纯西医疗法作对照,取得较好疗效,报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准：西医诊断标准参照1995年美国风湿病学院（ACR）修订的膝关节骨关节炎标准[3] ：膝骨性关节炎分类标准（临床标准） ①1个月的大多数时间内有膝痛；②关节活动时有骨摩擦音；③晨僵≤30min；④年龄≥38岁；⑤膝检查有骨性肥大。满足①+②+③+④条或①+②+⑤条或①+④+⑤条者，可诊断为膝骨性关节炎。

膝骨性关节炎分类标准（临床及放射学标准） ①1个月的大多数时间内有膝痛；②X线片示关节边缘骨赘形成；③关节液检查符合骨性关节炎；④年龄≥40岁；⑤晨僵≤30min；⑥关节活动时有骨摩擦音。满足①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条者，可诊断膝骨性关节炎。

中医诊断标准参照卫生部《中药新药临床研究指导原则》标准: ①初起膝关节隐隐作痛,屈伸不利,轻微活动稍缓解,气候变化加重,反复缠绵不愈; ②起病隐袭,发病缓慢,多常见中老年人; ③膝部可轻度肿胀,活动时关节常有咔嚓声和摩擦声; ④X线检查可见骨质疏松,关节间隙变窄,软骨下骨质硬化,边缘唇样改变,骨赘形成。

1.2 排除标准：①X线膝关节0级或＞3级；②胃和十二指肠溃疡患者，有胃肠道炎性疾病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、黑便或不明原因的血液病病史者；③膝关节急性创伤、感染及局部皮肤破溃者；④合并心脑血管、肝、肾等严重原发性疾病，精神病患者；⑤妊娠及哺乳期妇女；⑥对本观察药物过敏者。

1.3 一般资料：观察病例共60例，随机分为2组。治疗组30例，其中男17例，女13例；年龄最小45岁，最大70岁，平均61.47±7.31岁。对照组30例，男16例，女14例；年龄最小48岁，最大70岁，平均63.07±6.45岁。全部患者均坚持接受治疗，无中途退出和脱落病例。两组在性别、年龄等方面经统计学分析差异无显著意义(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法

2.1 术前准备：术前常规检查，排除膝关节本身严重损害和疾病、全身和局部有伤口、炎症感染灶、以及膝关节发生纤维僵硬、强直等不宜镜检和治疗的病例，糖尿病者术前控制空腹血糖在正常范围，所有病例在术前均被教会行股四头肌等长舒缩练习。

2.2 关节腔清理：采用连续硬膜外麻醉，患肢大腿根部上止血带、支架固定，膝关节屈伸90°下垂，常规消毒，铺巾、驱血带充满止血。常规外侧入路插入关节镜进行镜检，用大量生理盐水灌洗关节腔，按序全面检查膝关节腔内各种结构及病变情况，取滑膜送检后，修整关节面，切除、修整破碎的半月板，刨削增生滑膜、切除增生骨赘，松解关节内纤维粘连带，取出关节内游离体。术中大量生理盐水持续灌注关节腔，一般10~20L，关节腔清理完毕后，吸除关节腔积液，注入透明质酸钠4ml，穿刺口各缝合1针，弹性绷带包扎，术毕。

2.3 术后治疗: 术后第2天行股四头肌等长舒缩功能锻炼，第3天下地行走，7天拆线后抽出关节积液，于膝关节髌骨关节内侧或外侧第一次注入透明质酸钠2ml，以后每周1次，共4次。6个月以后同法重复注射1疗程。

2.3.1 治疗组:①活血通络凝胶剂治疗 手术后第2天，即给予活血通络凝胶剂（由三棱、莪术、乳香、没药、土元、水蛭、酒大黄、牛膝、生草乌、威灵仙、透骨草、炮鳖甲、桂枝、全蝎等组成）涂敷膝关节局部，每日1次，20天为1疗程，间隔2天，进入下一疗程，总疗程与上述相同。②扶元乳膏剂治疗手术后第二天，即给予抚元乳膏剂（由附子、人参、肉桂、公丁香、细辛、皂荚、冰片等组成）贴敷肾俞、肝俞、关元、绝骨、阳陵泉等穴，每日1次，疗程同上。

2.3.2 对照组:芬必得口服，每日一次，每次1~2片。疗程同上。

3 统计方法

用SPSS15.0软件进行处理。全部计量资料用样本含量、均数±标准差（即n， x±s）表示，所有数据都进行正态性和方差齐性检验。疗效比较等级资料采用秩和检验分析。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准:参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》制定。临床治愈:疼痛、肿胀症状完全消失,关节伸屈活动范围在0°～135°, 活动功能正常。显效:肿胀消退,活动时偶有疼痛,关节功能明显改善,伸屈活动范围在5°～130°。有效:关节肿胀疼痛有所改善,行走时仍有疼痛,下蹲受限,上下楼梯稍感不便。无效:症状体征无改善或加重。

4.2 治疗结果:观察组30例，临床治愈5例，显效15例，有效8例，无效2例，总有效率为93.3% ；对照组30例，临床治愈2例，显效9例，有效15例，无效4例，总有效率为86.7%； 两组比较，p＜0.05，差异有统计学意义，说明观察组疗效优于对照组。

5 讨论

KOA 是中老年常见、多发的退行性骨关节病, 有资料显示, 在我国60 岁以上人群中, 其发病率高达78.5%[2]。由于该病以关节疼痛、活动功能受限为特点,严重影响了患者的工作和生活质量。

目前,西医的治疗以修复病变组织为主要治疗目的，如关节腔清理术和注射透明质酸钠( Sodium Hyaluronate Injection, SH)。KOA是在生物学和生物力学因素作用下，软骨细胞、软骨基质和软骨下骨质降解与合成失衡引起膝关节进行性关节软骨退变、磨损、剥脱和关节边缘与软骨下骨质反应性硬化改变。关节腔清理术可通过灌洗液的冲洗，清除关节内磨损的组织碎屑、炎性渗出物及致炎因子；可通过清理炎性滑膜和退变的半月板、软骨，消除产生致炎因子的根源；可通过取出关节游离体、嵌顿的半月板、软骨，解除了造成关节绞锁的机械因素，防止继发性关节内组织磨损和病理改变，从而起到消失、镇痛、缓解症状的目的。透明质酸钠是关节滑液中的主要成分之一,也是软骨基质的成分之一,是广泛存在于人体内的生理活性物质。KOA的病人在关节内补充透明质酸钠,能够提高关节内的作用,增强腔内的流变状态,减少组织之间的摩擦,同时可包裹和保护受损的关节软骨,缓冲应力对关节软骨的损害;而且,由于透明质酸钠直接参与关节软骨中蛋白多糖聚合体的合成,所以补充后对软骨的修复有重要意义。

关节腔清理术虽然具有微创、不扰乱关节生理功能、并发症少等优点，但该法总是对人体的一种创伤性治疗，而本病的患者大多年龄较大，因此术后的局部水肿等后遗症消退很慢，影响了患者关节功能的恢复，远期疗效不甚理想。也有报道指出关节腔清理术疗效随时间的延长而降低[3]。而注射透明质酸钠虽操作简便、不良反应少，但软骨的破坏程度及关节腔的内环境的优劣直接影响SH的疗效。故有学者研究发现SH对轻中度的KOA具有良好的疗效,而对重度、晚期KOA的疗效欠佳[4]。此外注射前应仔细检查注射部位是否有禁忌症,如皮炎、皮肤过敏等,以避免继发感染等不良反应。

中医并无KOA的病名,但从其症状表现来看,当属于祖国传统医学之“痹证”、“骨痹”、“膝痛”等范畴,如《内经》曰:“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹”。古代和现代大多数医家均认为肝肾亏虚、筋骨失养、风寒湿三邪侵袭、痰瘀凝滞等为本病的主要病因病机。随着对其病因病机、中医症候和流行病学研究的不断发展,学者们发现肾虚血瘀是基本的证型[5]。肾虚是KOA 发生之本,血瘀是KOA 的重要病理因素。故治疗本病当以补肾益精,活血化瘀为主。

活血通络凝胶剂方中：三棱、莪术、乳香、没药、土元、水蛭、酒大黄、牛膝活血化瘀为君药; 生草乌、威灵仙、透骨草祛风除湿为臣药; 炮鳖甲、桂枝、全蝎通络止痛为佐使药。诸药配伍共奏活血化瘀、祛风除湿、通络止痛之功。

扶元乳膏方中： 附子能补火壮阳、散寒止痛，人参能大补元气而益肾扶元温阳，共为君药；肉桂能补火助阳，温通经脉为臣药; 公丁香能温肾振阳，细辛能祛风散寒止痛，共为佐药; 皂荚、冰片辛香走窜，能通经络、走诸窍，外用消肿共为使药。全方共奏补肾扶阳、散寒止痛之功。将扶元乳膏方贴敷于肾俞、肝俞、关元、绝骨、阳陵泉等穴: 肾俞、肝俞为背俞穴，是肾、肝脏腑之气输注于背腰部的腧穴，故而具有滋补肝肾、养血益精之效；关元为任脉与足三阴的交会穴, 三焦元气所发处, 联系命门真阳,为阴中之阳穴, 具有振奋下焦阳气的功能; 膝关节骨性关节炎病位在骨、在筋, 因此又选用了髓会之绝骨、筋会之阳陵泉。诸穴合用共奏补益肝肾、强筋健骨之效。

关节腔清理术和注射透明质酸钠主要修复病变组织；再结合中医外治疗法，通过中药、穴位的双重作用，起到补肾益精、舒筋活络的功效，进而达到调节脏腑功能，促进阴阳平衡的作用。以上临床观察显示，中西医结合疗法治疗KOA临床疗效较好，且患者易于坚持，远期疗效较理想，值得在临床推广应用。

参考文献

[1] 郑春伟. 中西医结合治疗膝关节骨性关节炎33例[J]. 河南中医,2009,29(7):726

[2] 丁明辉. 复方七叶皂苷胶治疗膝关节骨性关节炎的临床研究[J]. 中国康复理论与实践,2005,11(1):49-50

[3] 鄢宏,李美才. 膝关节骨性关节炎关节镜清理术的疗效评价[J].中国微创外科杂志, 2005,5(5):362-363

[4] 胡贵新,安晓肖,杨信才. 玻璃酸钠关节腔注射治疗膝骨性关节炎临床观察[J]. 河北职工医学院学报,2007,24(4):22-23

第3篇

【关键词】 膝骨关节炎；针刀疗法；益肾壮骨活血方；氨基葡萄糖

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是临床常见、多发的慢性退行性骨关节病，多表现为膝关节僵痛、肿胀、功能障碍，严重者出现关节畸形而致残。随着人口的老龄化，其发病率逐渐升高，流行病学调查显示，16岁以上人群KOA的患病率为13.8%[1]。笔者于2013年9月-2016年12月期间采用益肾壮骨活血方联合针刀疗法治疗KOA患者60例，临床疗效满意，现总结如下。

1 临床资料

1.1 纳入标准：参照1995年美国风湿病协会拟定的KOA的分类标准[2]，临床+放射学+实验室标准：①近1个月大多数时间有膝关节疼痛；②X线示骨赘形成；③关节液检查符合OA；④年龄≥40岁；⑤关节晨僵时间≤30 min；⑥有骨擦音。患者满足①+②项或①+③+⑤+⑥项或①+④+⑤+⑥项，均可诊断为KOA。符合上述诊断标准且年龄在40～80岁之间。

1.2 排除标准：①妊娠及哺乳期妇女；②合并感染或严重心脑血管、肝、肾疾患、糖尿病、肿瘤、血液病等影响疗效观察者；③存在膝关节创伤、先天畸形、骨结核、化脓性关节炎后遗症者；④伴有其它风湿性疾病者；⑤对试验药物过敏者；⑥治疗期间随意中止或更换治疗而影响疗效评定者。

1.3 一般资料：本组病例均来自2013年10月-2016年12月疼痛科及风湿科门诊，共120人。采用随机数字表分为两组各60例，治疗组男27例，女33例，年龄40～75岁，平均（55.7±6.5）岁，病程3个月-10年，平均（4.4±1.8）年；对照组男26例，女34例，年龄40～76岁，平均（57.1±6.9）岁，病程1个月-12年，平均（4.6±2.2）年。两组患者性别、年龄、病程等基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法

治疗组 益肾壮骨活血方口服：熟地黄20克，桑寄生15克，仙灵脾15克，骨碎补10克，补骨脂10克，牛膝10克，红花8克，鸡血藤15克，威灵仙10克，白术10克，上药每日1剂，水煎取汁300毫升，于每日早晚2次分服；针刀松解：患者取仰卧位，患膝微曲，以甲紫标记患膝3～4个压痛点，爱尔碘常规消毒，以4号针刀点刺进针，刀口线与韧带、肌纤维、神经、血管平行，纵行疏通、横行剥离软组织结节部位，以术者刀下有松动感或患者局部出现酸胀感为度，操作完成后用无菌敷料覆盖，24小时内保持清洁干燥，每7天治疗1次。

对照组 盐酸氨基葡萄糖胶囊（香港澳美制药厂，国药准字HC20090009）口服：每次0.75克，每日2次。

治疗期间注意保暖，避免劳累，两组均连续治疗4周。

2.2 观察指标

1）关节疼痛：采用视觉模拟量表评分法（VAS）评价两组患者膝关节疼痛评分，患者进行自我评估，0为无痛，10为剧痛；2）膝关节功能评分：参照Lysholm评分标准[3]评定，包括跛行、支撑、肿胀、下蹲等8个因素，总分100分，分数越高，表示关节功能越好。

2.3 疗效评定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》的疗效判定标准分为：临床治愈、显效、有效、无效四级[4]。①临床治愈：膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感；②显效：静息无膝痛，无肿胀，偶有活动时疼痛，行走时无疼痛，不影响工作及生活；③有效：膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼稍感不便，关节活动稍受限；④无效：膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。

2.4 统计学处理 采用SPSS13.10统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。以P

3 结果

3.1 关节疼痛VAS评分与关节功能Lysholm评分比较

勺榛颊咧瘟4周后组间比较疼痛积分、关节功能积分差异有统计学意义（P

3.2 临床疗效 治疗4周后，治疗组总有效率88.33%；对照组总有效率71.67%；两组比较，差异具有统计学意义（P

4 讨论

KOA发病机制复杂，关节软骨的退变为其发病的核心环节。目前西医治疗手段仍以止痛剂及非甾体抗炎药物治疗为主，尚无有效的方法阻止关节软骨的破坏、延缓关节炎症的进展。一些研究表明，氨基葡萄糖治疗KOA的有效性可与非甾体抗炎药物相媲美，并且其安全性优于非甾体抗炎药物，但尚需经过设计良好的临床对照试验进行验证[5]。

KOA在中医属于“骨痹”、“筋痹”等范畴，为本虚标实之证。其发病之本在于肝肾亏虚，筋骨失养，《中藏经》云：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也。”《正体类要》中记载“筋骨作痛，肝肾之气伤也”；发病之标在于感受风寒湿邪，阻滞筋脉，血络瘀阻。《景岳全书》指出“痹者闭也，以气血为邪所闭，不得通行而病也。”清代医家王清任亦提出“痹有瘀血”之论。相关研究认为，KOA的病机在于原发的肾虚与继发的血瘀，肾虚是发病的根本，瘀血阻络为发病的关键因素[6]。益肾壮骨活血方以补益肝肾、壮骨生髓、活血通络立论组方，以熟地黄、桑寄生、仙灵脾益精填髓、强筋健骨为君，骨碎补、补骨脂补肾强骨为臣，佐以牛膝、红花、鸡血藤祛瘀散滞，威灵仙祛风除湿、通络止痛，使以白术健脾益气、顾护脾胃。诸药合用，攻补兼施，切合骨痹虚、瘀之病机，组方精炼、力专效宏。药理研究表明，威灵仙具有明显的镇痛作用，牛膝、红花具有明显的抗炎、镇痛、增强免疫功能的作用，骨碎补能改善软骨细胞、推迟骨细胞的退行性病变，降低骨关节疾病的病变率[7]，表明该方对于治疗KOA具有一定的药理学作用。KOA患者膝关节周围软组织长期的粘连、挛缩、瘢痕，造成关节内应力平衡失调是加重关节炎症损害的重要因素。通过针刀纵向疏通和横向剥离关节周围的肌腱、韧带、筋膜等相关病变部位，能够促进关节周围血液循环，消除滑膜炎症改变，纠正关节内的异常应力，促进膝关节功能的恢复。相关研究表明，针刀疗法可改善软骨代谢、抑制软骨细胞凋亡，调节细胞因子、镇痛性神经递质而发挥治疗作用[8]。

本研究结果表明，治疗组关节疼痛VAS评分与关节功能Lysholm评分改善程度及临床疗效明显优于对照组，表明补肾壮骨活血方联合传统的针刀疗法治疗KOA，具有明显的消肿、镇痛、改善关节功能的作用，针药并用，操作方便、经济价廉，疗效满意，值得临床推广应用。

参考文献

[1] 张军锋，宋玲花，董海原，等.山西省农村地区症状性骨关节炎流行状况调查[J].中华风湿病学杂志，2014，18（7）：444-448.

[2] 中华医学会风湿病学分会.骨关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（6）：416-419.

[3] Lysholm J，Gillquist J. Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J].Am J Sports Med，1982，10（3）：150-154.

[4] .中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2001：349～353.

[5] 田新平，曾小峰译. 哈里森风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2009：200-214.

[6] 阎小萍，张@，翁习生. 常见风湿病及相关骨科疾病中西医结合诊治[M]. 北京：人民卫生出版社，2015：37-57.

第4篇

[关键词] 肘关节恐怖三联征；尺骨鹰嘴骨折；手术方法；疗效

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）05（c）-0112-02

[Abstract] Objective To study the operative method and treatment effect of terrible triad of the elbow combined with olecranal fracture. Methods 60 cases of patients with terrible triad of the elbow combined with olecranal fracture treated in our hospital from April 2011 to July 2014 were selected and randomly divided into two groups with 30 cases in each， the control group adopted conservative treatment， and the observation group adopted operative treatment. Results The excellent and good rate after treatment in the observation group was 83.33%， which was obviously higher than that in the control group， P

[Key words] Terrible triad of the elbow； Olecranal fracture； Operative method； Curative effect

肘关节恐怖三联征合并尺骨鹰嘴骨折是一种非常复杂的骨折类型，多为高能量损伤所致，且容易累及肘关节骨性结构以及关节周边的软组织。在对该疾病的治疗中，常见的治疗方案有保守治疗和手术治疗，其中手术治疗具有更高的疗效[1]。因此，该文通过方便选取该院2011年4月―2014年7月收治的30例肘关节恐怖三联征合并尺骨鹰嘴骨折患者进行研究，研究对其采取手术治疗的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院60例肘关节恐怖三联征合并尺骨鹰嘴骨折患者进行研究，选取时间为2011年4月―2014年7月，将所有患者随机分为对照组和观察组，每组30例，所有患者在试验前，均知情同意参与此次研究，签署了相应的知情同意书，且此次试验已经过伦理委员会批准。对照组：该组患者男女比例为21：9，年龄19～64岁，平均年龄（41.25±2.34）岁。其中高处坠伤7例、摔伤6例，撞伤17例。观察组：该组患者男女比例为20∶10，年龄20～64岁，平均年龄（41.86±2.91）岁。其中高处坠伤8例、摔伤7例，撞伤15例。观察组和对照组肘关节恐怖三联征合并尺骨鹰嘴骨折患者一般资料对比差异无统计学意义（P

1.2 方法

对照组：采取保守治疗，嘱咐患者以卧床休息为主，对骨折部位实施夹板固定，并给予患者营养支持，加强对患者进行辅护理，给予相应镇痛措施等。

观察组：采取手术治疗，评估患者的骨折类型、部位及严重程度，根据患者不同的骨折情况选择手术治疗方案。在手术中，实施插管麻醉，患者取侧卧位，采取正中位入路，剥离肱三头肌内肌，将患者受损伤的软组织及骨折部位充分暴露出来，将肘关节腔内的血凝块和碎骨冲洗清除干净，自前至后修补患者的关节囊、关节面以及周边软骨，对患者尺骨鹰嘴骨折部位采用“8”字接骨板进行固定，对患者尺骨骨折部位采用螺钉进行内固定，并对患者实施牵拉复位，复位完成后，将患者的韧带和关节囊缝合，外部以石膏固定，并置放引流管，在手术后3个月，指导患者进行康复训练[2]。

1.3 观察指标及疗效判定标准

1.3.1 观察指标 以Mayo法对两组肘关节恐怖三联征合并尺骨鹰嘴骨折患者肘关节功能恢复情况及治疗效果进行判定，包括疼痛程度（45分）、稳定性（10分）、自理能力（25分）和运动功能（20分）4个方面，满分为100分。

1.3.2 疗效判定标准

优：Mayo评分在90分以上。

良：Mayo评分75～89分。

可：Mayo评分60～74分。

差：Mayo评分低于60分。

1.4 统计方法

数据采用SPSS 20.0软件处理，两组肘关节恐怖三联征合并尺骨鹰嘴骨折患者的治疗总有效率用%表示，采用χ2检验，当P

2 结果

观察组患者经手术治疗后的优良率为83.33%，与对照组患者对比，具有明显优势，数据对比差异有统计学意义（P

3 讨论

在临床医学中，恐怖三联征是指肘关节后脱位同时伴有桡骨头及尺骨冠状突部位发生骨折，若三联征合并有尺骨鹰嘴骨折，则称之为肘关节恐怖三联征合并尺骨鹰嘴骨折[3]。在临床治疗中，对于肘关节恐怖三联征合并尺骨鹰嘴骨折患者的治疗较为困难，稳定骨骼结构、修复三联征以及促进患者肘关节的功能恢复，是肘关节恐怖三联征合并尺骨鹰嘴骨折患者临床治疗中较为关键的问题[4]。

经临床研究发现，肘关节恐怖三联征合并尺骨鹰嘴骨折患者的三联征覆盖范围较广，而且患者骨折后所涉及的软组织较多，骨折结构复杂[5]。因此在对肘关节恐怖三联征合并尺骨鹰嘴骨折患者的临床治疗中，采取常规的保守治疗往往难以取得较为理想的治疗效果，患者在保守治疗期间，需要承受较大的痛苦，不利于患者的预后[6]。对肘关节恐怖三联征合并尺骨鹰嘴骨折患者采取手术治疗，根据患者的骨折情况采用不同的手术治疗方法，如联合入路法，对患者的骨折部位采取个性化的固定措施，能够有效保证患者重建骨骼的稳定，促进其术后功能恢复，具有较好的临床疗效[7]。

刘平等[8]在《手术治疗11例肘关节恐怖三联征合并尺骨鹰嘴骨折》一文中，通过选取11例肘关节恐怖三联征合并尺骨鹰嘴骨折患者进行研究，对所有患者采取手术治疗，经过治疗后，按照Mayo标准评分，其治疗优良率为72.7%，患者经过治疗后，其前臂旋前-旋后的活动范围平均为137.6°肘关节屈曲-伸直活动范围平均为107.8°。该文研究中，选取该院60例肘关节恐怖三联征合并尺骨鹰嘴骨折患者进行分组研究，两组患者分别采用不同的治疗方法，其中对照组患者采取保守治疗，而观察组患者采取手术治疗，两组患者经过治疗后，均取得一定的治疗效果，仅按照Mayo标准评分对两组患者的治疗优良率进行对比，观察组患者治疗后优良率为83.33%，而对照组患者优良率为53.33%，两组数据对比差异有统计学意义（P

综上所述，在对肘关节恐怖三联征合并尺骨鹰嘴骨折的治疗中，所有患者经过采取手术治疗后，均获得了较好的临床疗效，但是文中介绍的手术治疗方法还有较多需要改进的地方，临床医学中，对于肘关节恐怖三联征合并尺骨鹰嘴骨折的治疗，临床治疗方法很多。但是不论哪种治疗方法，均存在一定的局限性，随着目前生物力学的不断发展，各种治疗方法将不断改善，将会有更多的符合肘关节生物力学内固定物出现，未来对于肘关节恐怖三联征合并尺骨鹰嘴骨折的治疗将更加有效。

[参考文献]

[1] 王龙，黄万新.肘关节“恐怖三联征”的手术治疗体会.郑州大学学报：医学版，2014（6）：881-883.

[2] 仲飙，张弛，罗从风，等.肘关节“恐怖三联征”中内侧副韧带及合并损伤的治疗策略[J].中华骨科杂志，2013，33（5）：534-540.

[3] 杨兵，江庭彪，韦家宁，等.手术治疗肘关节恐怖三联征15例的体会[J].广西医学，2013，35（1）：121-123.

[4] 翁益平，郁忠杰，戚有成，等.肘关节恐怖三联征手术治疗体会[J].临床骨科杂志，2013，16（3）：290-292.

[5] 赵继，夏平光，蔡贤华，等.手术治疗肘关节恐怖三联征的临床疗效观察及体会.中国骨与关节损伤杂志，2014，29（9）：901-903.

[6] 蒋业平，饶乐奎.手术治疗肘关节恐怖三联征4例的体会.世界最新医学信息文摘：电子版，2013，13（18）：188.

[7] 隗昱，张玉兴，王凡.肘关节恐怖三联征的手术治疗体会.实用骨科杂志，2010，16（4）：251-254.

第5篇

【关键词】中医药；内外结合；慢性骨髓炎；骨科疾病

慢性骨髓炎是一种不易根治的骨科疾病，多是由于急性化脓性骨髓炎迁延不愈而导致的，患者多为儿童。此病属于中医学中的骨疽、附骨疽、多骨疽、附骨痰[1]等范畴。在临床上，西医常使用手术的方法治疗此病，这不但会使患者饱尝治疗的痛苦，还增加了患者的经济负担。我院采用中药内外治结合的方法治疗慢性骨髓炎，不但取得了较好的疗效，还减轻了患者的痛苦，更大大降低了患者的医疗开支。

1 临床资料

1.1 一般资料 观察病例共计24人，均为我院从2000年到2010年收治的慢性骨髓炎患者。其中男性16人，女性8人。患者的年龄最大为70岁，最小为12岁。患者的病程最短为11个月，最长为22年。从病变的部位上看，病变在肱骨上段者4人，病变在桡骨中段者4人，病变在尺骨者2人，病变在股骨上1/3段者3人，病变在股骨下1/3段者5人，病变在胫骨者4人，病变在腓骨者2人。从病因上看，由血源性感染引发此病的患者9人，由开放性创伤引发此病的患者10人，由其它组织感染引发此病的患者5人。从病灶组织细菌培养的结果上看，感染金黄色葡萄球菌者10人，感染大肠杆菌者8人，感染溶血性链球菌者4人，感染绿脓杆菌者2人。所有患者经检查后均排除了其慢性骨髓炎是由骨肿瘤、骨结核、梅毒性骨髓炎等引发的可能。

1.2 此病的诊断标准 参照《实用骨科学》（第3版）制定的临床诊断标准：①患者有开放性骨折、局部软组织挫灭伤或骨折手术史。②患者病灶内的窦道已经形成，窦道内常有脓性分泌物排出，窦道的周围有大量色素沉着，且窦道长期无法愈合。窦道口长有炎性的肉芽组织，有时从窦道内可排出小块的死骨。患者可出现恶寒、发热等症状。③患者的患肢处可出现软组织缺损、骨质外露、红肿、疼痛或硬结等症状，患肢内可流出脓汁，患肢关节的功能可出现障碍。④X线检查结果显示，患者患骨的骨质增粗、增厚或硬化。患骨的髓腔严重变形，髓腔内有大小不等的死骨。患骨已发生了骨折，并且骨折没有愈合。患骨上形成了假关节。患者的症状若符合上述①、④项中叙述症状，并符合②、③项中任意一项所叙述的症状，即可被确诊患有此病。

2 此病的治疗方法

2.1 中药内服：在临床上，可按照活血化瘀、清热解毒的原则，使用双花芷辛甘汤（加减方）为此病患者进行治疗。

其方剂组成是：金银花30克，白芷15克，细辛6克，甘草6克。加减：患者若倦怠无力、脉迟缓，可加用黄芪80克、当归30克、党参20克，以益气养血；患者若是热毒滞盛之证明显、脉洪数，可加用没药20克、乳香、土茯苓各15克、丹皮、防风、桔梗各10克，以清热解毒、活血消痈。将上述药物煎煮后去渣取汁，患者每日服1剂。 转贴于

2.2 中药外用：在患者服用上述汤药的同时，医生按照消肿止痛、开塞化脓、解毒生肌的原则使用中药贴为其进行外敷治疗。其方剂组成是：黄柏、木香各100克，乳香、白芷、三七、没药各60克。将上述药物与蓖麻油、凡士林各1500克一同煎煮后去渣制成药贴。患者每日敷1贴。需要注意的是，在每日为患者更换敷药贴之前，医生应先为其实施病灶清除术，剔除其患处的死骨，并切除其患处不良的肉芽组织、坏死组织或瘢痕等，这样可防止其患处新生成的炎性物质影响外敷治疗的效果[2]。

2.3 疗效判定：本文的疗效判定参考国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》中关于慢性骨髓炎的疗效评定标准[3]。①痊愈：患者全身或局部的症状、体征消失，其患骨的窦道完全闭合或是其患骨的创面完全愈合，其原病灶处无死骨残留，骨膜反应消失，骨质清晰。其慢性骨髓炎在1年内未复发。②好转：患者全身或局部的症状、体征基本消失，其患骨的窦道基本闭合或是其患骨的创面基本愈合，其病灶组织产生的分泌物明显减少，其原患骨内无死骨残留，其患骨破损的骨组织正逐步进行自我修复。③无效：患者的症状、体征均未消失，其病灶处无明显的变化，其患骨的窦道或创面未愈合，其患骨内仍有死骨形成，其骨质并未发生明显的改善。

3 治疗结果

按照上述治疗方案对这24名患者进行为期1年的治疗后，共计痊愈15人，好转6人，无效3人。这说明，用此方案治疗慢性骨髓炎的总有效率为87.5%。

4 讨论与体会

《外科正宗》指出：“夫附骨疽者，内阴虚入骨之病也，但人之气血生平壮实，虽遇寒邪不入骨。[4]”这说明引发慢性骨髓炎的根本病因是人体内的正气虚弱。我院采用中药内服加外敷对慢性骨髓炎患者进行综合治疗，一方面通过内服中药汤剂可以补益其体内的正气、祛除其体内的热毒之邪，另一方面通过外敷中药药贴改善或消除了其患处的症状。这样一来，达到了标本兼治的目的。综上所述，使用中药内外治结合的方法治疗慢性骨髓炎疗效显著，值得在临床上加以应用和推广。

参考文献

[1]钟广玲，陈志维.陈渭良骨伤科临证精要[M].北京：北京科学技术出版社，2002.110-126.

[2]吴在德主编.外科学（第五版）[M].北京：人民卫生出版社，2002.972.

第6篇

骨钩钢板内固定两种方法治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位的疗效及安全性。方法随机选取76例锁骨远端骨折及肩锁关节脱位患者，分为钢板组(切开复位锁骨钩钢板内固定)38例，和克氏针组(切开复位克氏针张力带内固定)38例，分别给予切开复位锁骨钩钢板内固定和切开复位克氏针张力带内固定，记录术后相关指标并给予统计分析。结果患者均获得6—34个月随访，平均13个月，两组均未发生锁骨下血管、神经损伤。克氏针组愈合时间为平均93天，钢板组愈合时间为平均82天，两组骨折愈合时间差异无统计学意义(P>0．05)。采用Karlsson术后疗效评价标准，钢板组优31例，良1例，差6例，优良率84．2％，克氏针组优22例，良6例，差10例，优良率73．7％，两者比较差异有显著性(P

结论锁骨钩钢板法治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位具有稳定、牢固、疗效好、并发症及后遗症少的优点，相对于克氏针张力带内固定法疗效更为确切。

【关键词】 克氏针张力带锁骨钩钢板锁骨远端骨折肩锁关节脱位内固定

［中图分类号］R683［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2011)8-00-

肩锁关节脱位和锁骨远端骨折是一种常见的损伤，大多由间接或直接暴力引起，各年龄段均可发生，但以青壮年和儿童多见［1］，以往多采用保守治疗，功能恢复不理想［2］，近年来，为了获得肩锁关节脱位和锁骨远端骨折的良好复位和可靠固定以及早期恢复患肢的功能，手术治疗已经成为主流。自2005年4月～2011年1月，笔者应用钢板或克氏针治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折共76例，并进行比较，报告如下。

1临床资科

1．1一般资料

患者76例，男57例，女19例，年龄9—62岁，平均22岁。骨折部位：左侧35例，右侧4l例。致伤原因：交通事故伤63例，坠落伤13例。根据固定方法分为两组，钢板组(切开复位锁骨钩钢板内固定)38例，和克氏针组(切开复位克氏针张力带内固定)38例。

1．2手术方法

1．2.1克氏针组，臂从加颈丛神经麻醉或全麻，取仰卧位，患侧肩背部垫高25°～35°，头偏向健侧，以骨折处为中心沿锁骨纵轴作长5—7cm的切口，骨膜下剥离，清除血肿或肉芽，暴露骨折端。选用直径2.5mm的克氏针，从骨折远端髓腔向外穿出皮肤，然后整复移位骨折端，再自外向内穿入骨折内侧端。对于肩锁关节脱位者，则克氏针逆行穿肩峰复位后往内侧打入，注意避免损伤锁骨下动静脉。针尾折弯埋入皮下，多块碎片可预置“10”号丝线捆扎固定。术后用三角巾悬吊患肢4周，1—2周后活动肩关节。

1．2．2钢板组拉开距离用颈丛与臂丛阻滞麻醉，患者取仰卧位，患侧肩背部垫高，以锁骨中点向外至肩峰做长6—10cm的弧型切口。对于锁骨远端骨折，先复位骨折端，暴露肩锁关节后外侧，找到肩峰下后间隙并插入锁骨钩。对于肩锁关节脱位者先清理关节腔，清除破碎的软组织、关节软骨和软骨盘，同时修补缝合断裂的喙锁韧带、喙肩韧带及肩锁关节囊。清理肩峰下组织，将钢板插入肩峰后下间隙内并保证其紧贴肩峰下骨皮质，酎隋使钢板折弯以使钢板紧贴锁骨，用3枚3．5mm螺钉固定于锁骨上。术后用三角巾悬吊患肢保护，5天后行肩关节简单功能锻炼(如钟摆样运动)，3周后进行肩关节各方向功能锻炼。扁锁关节脱位和锁骨远端骨折拆除内固定物时间分别为术后3个月和术后6个月。

1．3术后处理

术后常规静脉注射抗生素7 d，伤口疼痛减轻后即开始指导患者行肩关节的功能锻炼。术后定期复诊，每隔半年随访1次。

1．4采用SPSS16．0软件包进行统计学处理，根据条件选择t检验和X2检验。

2结果

患者均获得6—34个月随访，平均13个月，未发生锁骨下血管、神经损伤，术后无感染，内固定无松动及脱出。

以X线片显视锁骨远端骨折线模糊或消失作为骨折愈合标准，钢板组1例延迟愈合，其余患者锁骨骨折全部愈合，肩锁关节无再脱位；克氏针组3例延迟愈合，1例因引发感染不愈合而行钢板固定。克氏针张力带内固定组愈合时间为平均93天，锁骨钩钢板内固定组愈合时间为平均82天，两组骨折愈合时间经t检验差异无统计学意义(P>0．05)。

采用Karlsson术后疗效评价标准［3］，优：无痛上肢肌力正常，肩关节活动自如X线片显示肩关节间隙≤5mm，良：微痛，肩关节活动轻度受限，X线片显示肩锁关节间隙为5—10mm，差，疼痛，肩关节活动重度受限，X线片显示肩锁关节仍有脱位。结果钢板组优31例，良1例，差6例，优良率84．2％，克氏针组优22例，良6例，差10例，优良率73.7％，两者经X2检验比较差异有显著性(P＜0.05)。

3结论

克氏针张力带内固定虽具有操作简单、损伤小、对位好等优点［4］，但是克氏针固定存在很多缺点，包括对关节损伤较大；限制了肩锁关节的正常微动；克氏针不能抗旋转，易引起肩锁关节的僵硬和疼痛；克氏针内固定牢固性差，易发生滑脱，退针导致移位和畸形愈合、针尾皮下感染、损伤肩锁关节面等，甚至可能因为严重感染而导致内固定失败。本次克氏针组38例患者3例延迟愈合，1例因引发感染不愈合而行钢板固定。

锁骨钩钢板是依据肩锁关节解剖特点而设计的、能与骨干良好贴附的、易于塑性的钛合金钢板。锁骨钩钢板固定法具有独特的优越性：它利用杠杆原理在骨折两端产生持续稳定的无张力环境，将锁骨维持在固定位置，为肩锁、喙锁韧带和软组织愈合提供了一个稳定的环境，提高了韧带和软组织愈合的质量；钢板外端的2个90°钩状结构插于肩峰后下方，对肩袖的影响小，允许肩锁关节有下定的微动，解决了早期活动难的问题，避免了患者肩锁关节长时间固定导致的废用和僵硬；该锁骨钩钢板没有直接作用于肩锁关节面，锁骨钩表面光滑，减少了直接压迫导致的肩锁关节退变和创伤性关节炎。

但是钢板法固定也有其缺点［5］；比克氏针张力带内固定法易损伤锁骨下血管和神经；插入钢板易与肩峰摩擦，导致疼痛；钢板需塑形，若复位不当，术后会出现肩关节疼痛。本次钢板组38例患者1例延迟愈合，无感染，内固定无松动及脱出。

综上所述，笔者认为，锁骨钩钢板法治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位具有稳定牢固、疗效好、并发症及后遗症少的优点，相对于克氏针张力带内固定法疗效更为确切。

参考文献

［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎．实用骨科学［M］，第2版．北京：人民军医出版杜，1999.405

［2］景少朋．锁骨骨折4种固定治疗方法的比较［J］．实用骨科杂志，2004，10(3)：249—250．

［3］李斌，邵岩，焦绪民，不同固定方法治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位的疗效比较

［J］．山东医药，2005，45(30)：37—371

第7篇

 

关键词:  骨关节结核 药物治疗及其进展

1  抗结核药物的应用原则  

1978年柳州全国结核病会议根据化疗的进展，确定了“早期、规律、全程、适量、联用”的原则。骨关节结核的化疗同样遵循这一原则［3］：（1）早期——要求早期发现，早期治疗。一旦确诊，不论初期或复治病人，要及早抓紧治疗。（2）规律——按规定的方案在规定的时间内，坚持规律用药是化疗成功的关键。要遵守化疗方案中规定的药物剂量、给药途径及用药时间与间隔，避免遗漏或中断用药。（3）全程——保证完成方案所规定的疗程是确保疗效的前提。不得提早停止治疗，否则会增加治疗的失败率和复发率。（4）适量——指每种抗结核药物发挥最佳效果，又不发生或少发生不良反应的剂量。剂量过小，不能抑制结核杆菌的繁殖，易产生耐药性，影响疗效；剂量过大则易产生不良反应。（5）联用——联合用药是化疗的主要原则。采用2种或2种以上药物同时应用，可增加药物的协同作用，以增强疗效，并可减少继发性耐药菌的发生。Ariel  PM等［4］报道联合用药出现耐药几率将由单用一种抗结核药物的13%降至1%～2%。朱莉贞［5］强调正确服用抗结核药物是确保化疗效果的重要环节，抗结核药物的正确用法是一日量一次空腹顿服。

2  骨关节结核化疗方案

    目前骨关节结核化疗方案按疗程长短可以分为标准化疗、短程化疗及超短程化疗等，但是关于其疗程长短尚没有统一的界定。在临床上无论采用何种化疗方案，治疗中都需要严密监视药物的毒副作用，并及时处理。

2.1  标准治疗方案［2］

   

抗结核药物问世后，经过多年临床应用及疗效观察研究，逐渐形成了骨关节结核的标准化疗方案（standard chemotherapy，SC）。即异烟肼（INH，H）300 mg＋利福平（RFP，R）450 mg＋乙胺丁醇（EMB，E）750 mg＋链霉素（SM，S）750 mg联合应用，强化治疗3个月后停用SM；继续用INH＋RFP＋EMB 9～15个月（3SHRE/9～15HRE），总疗程12～18个月。标准治疗方案主要应用于以下情况：（1）对INH、RFP等一线药物敏感；（2）部分复发、不愈、复治和手术失败的病例；（3）因病变广泛，死骨、窦道无法彻底清除的病例。

2.2  短程化疗方案［6，7］

   

近年来，随着新的杀菌和抑菌类抗结核药物的发现和应用，出现了使骨关节结核的化疗疗程缩短至8～12月的短程化疗方案（short course chemotherapy，SCC），其整个治疗过程分为强化期和巩固期，强化期为疗程的前2～3个月，建议用3～4种药物，巩固期为疗程的后4～6个月，建议用2～3种药物。推荐的化疗方案为2HRZ/6HR，而在原发耐药率较高的地区推荐采用2HRZS/6HR（Z为吡嗪酰胺）。

2.3  超短程化疗方案

   

最近有作者报道有总疗程6个月以下的超短程化疗（ultrashort course chemotherapy，UCC）。Zulia Wang等［8］报道了1998～2003年76例脊柱结核，均行化疗联合病椎部分切除并植骨内固定，其化疗方案包括超短程化疗、短程化疗和标准化疗：28例采用超短程化疗方案为2SHRZ/2.5H2R2Z2；23例采用短程化疗，方案为3SHRZ/5H2R2Z2；25例为标准化疗，方案为3SHRZ/9H2R2Z2（H2R2Z2表示H、R、Z每周2次用药，剂量同前，前面数字为使用月份数）。三组病人平均随访42.3月、46.5月和55.4月，三组化疗疗效无明显差异，无一例复发，但出现药物不良反应超短程化疗中5例（18%），短程化疗15例（65%），标准化疗19例（76%）。超短程化疗虽然有较低的药物不良反应发生率，但是应该持谨慎态度，否则将会导致病灶复发及耐药菌株的产生，须严格把握指征和密切随访有无复发征象等。

2.4  耐多药骨关节结核的治疗

   

耐多药骨关节结核（Multidrugresistant osteoarticular tuberculosis，MDROTB）指至少对异烟肼和利福平耐药的结核。WHO估计2005 年全球发生耐多药结核45 000例，更严重的是其在一些国家成流行趋势［9］。A. Umubyeyi［10］报道了卢旺达69例耐多药结核对二线抗结核药物的耐药率，氧氟沙星为4.3%，克拉霉素、卡拉霉素、对氨基水杨酸等为1.4%。耐药骨关节结核尚无统一固定的化疗方案，应充分考虑患者的特殊性，制定个体化的化疗方案。治疗上可借鉴耐药肺结核的治疗经验，同时兼顾骨关节结核的病变特点。Ariel PM等［4］建议：（1）一线用药时间达到或超过4～5个月而仍未控制病情者，应从二线抗结核药物或其它有抗结核作用的抗生素中选择用药；（2）仍然坚持联合用药的原则，至少包括3种敏感药或未曾使用过的药物，强化期最好由5种以上药物组成，巩固期至少有3种药物；（3）强化期需延长到4～6个月，疗程延长到18个月以上；（4）此外对可疑耐药者，术前或术中取标本进行结核杆菌培养和药敏试验，有条件者可做耐药基因检测，以便调整化疗方案。

3  抗骨关节结核药物的研制进展

   

近年来骨关节结核发病率呈急剧上升趋势，尤其是耐多药结核及结核杆菌与艾滋病毒双重感染病例的增多，给骨关节结核的控制增加了难度，耐药菌株使得多种抗结核药物变得无效，而目前可供选择的高效抗结核新药又较少，因此，研究和开发抗骨关节结核新药和新剂型对预防耐药菌株的产生和治疗耐药结核都有极为重要的意义［10］。

3.1  目前在临床上研究开发应用的几类新型抗骨关节结核药物

第8篇

Pharmacotherapy of Osteoarticular Tuberculosis and its Progress WU Can， LIU Chuankang 　Children’s Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400014， Chongqing 　骨关节结核（osteoarticular tuberculosis）是一种特异性慢性炎性病变，绝大多数是继发结核。结核杆菌通过血行或淋巴系统传播至骨关节，该病好发于血供丰富和负重大的骨质或活动较多的关节滑膜，常发病于体质虚弱及免疫低下者，其中脊柱结核发病率最高，其次为关节结核［1］。目前骨关节结核治疗是包括抗结核药物化疗、营养支持、局部制动、局部注射、病灶清除术等的综合治疗方法，但是抗结核药物始终是骨关节结核最基本的治疗手段和中心环节［2］。现回顾近年来骨关节结核药物治疗及其进展的相关文献，并做一简要综述。

1 抗结核药物的应用原则

1978年柳州全国结核病会议根据化疗的进展，确定了“早期、规律、全程、适量、联用”的原则。骨关节结核的化疗同样遵循这一原则［3］：（1）早期——要求早期发现，早期治疗。一旦确诊，不论初期或复治病人，要及早抓紧治疗。（2）规律——按规定的方案在规定的时间内，坚持规律用药是化疗成功的关键。要遵守化疗方案中规定的药物剂量、给药途径及用药时间与间隔，避免遗漏或中断用药。（3）全程——保证完成方案所规定的疗程是确保疗效的前提。不得提早停止治疗，否则会增加治疗的失败率和复发率。（4）适量——指每种抗结核药物发挥最佳效果，又不发生或少发生不良反应的剂量。剂量过小，不能抑制结核杆菌的繁殖，易产生耐药性，影响疗效；剂量过大则易产生不良反应。（5）联用——联合用药是化疗的主要原则。采用2种或2种以上药物同时应用，可增加药物的协同作用，以增强疗效，并可减少继发性耐药菌的发生。Ariel PM等［4］报道联合用药出现耐药几率将由单用一种抗结核药物的13%降至1%～2%。朱莉贞［5］强调正确服用抗结核药物是确保化疗效果的重要环节，抗结核药物的正确用法是一日量一次空腹顿服。

2 骨关节结核化疗方案

目前骨关节结核化疗方案按疗程长短可以分为标准化疗、短程化疗及超短程化疗等，但是关于其疗程长短尚没有统一的界定。在临床上无论采用何种化疗方案，治疗中都需要严密监视药物的毒副作用，并及时处理。

2.1 标准治疗方案［2］

抗结核药物问世后，经过多年临床应用及疗效观察研究，逐渐形成了骨关节结核的标准化疗方案（standard chemotherapy，SC）。即异烟肼（INH，H）300 mg＋利福平（RFP，R）450 mg＋乙胺丁醇（EMB，E）750 mg＋链霉素（SM，S）750 mg联合应用，强化治疗3个月后停用SM；继续用INH＋RFP＋EMB 9～15个月（3SHRE/9～15HRE），总疗程12～18个月。标准治疗方案主要应用于以下情况：（1）对INH、RFP等一线药物敏感；（2）部分复发、不愈、复治和手术失败的病例；（3）因病变广泛，死骨、窦道无法彻底清除的病例。

2.2 短程化疗方案［6，7］

近年来，随着新的杀菌和抑菌类抗结核药物的发现和应用，出现了使骨关节结核的化疗疗程缩短至8～12月的短程化疗方案（short course chemotherapy，SCC），其整个治疗过程分为强化期和巩固期，强化期为疗程的前2～3个月，建议用3～4种药物，巩固期为疗程的后4～6个月，建议用2～3种药物。推荐的化疗方案为2HRZ/6HR，而在原发耐药率较高的地区推荐采用2HRZS/6HR（Z为吡嗪酰胺）。

2.3 超短程化疗方案

最近有作者报道有总疗程6个月以下的超短程化疗（ultrashort course chemotherapy，UCC）。Zulia Wang等［8］报道了1998～2003年76例脊柱结核，均行化疗联合病椎部分切除并植骨内固定，其化疗方案包括超短程化疗、短程化疗和标准化疗：28例采用超短程化疗方案为2SHRZ/2.5H2R2Z2；23例采用短程化疗，方案为3SHRZ/5H2R2Z2；25例为标准化疗，方案为3SHRZ/9H2R2Z2（H2R2Z2表示H、R、Z每周2次用药，剂量同前，前面数字为使用月份数）。三组病人平均随访42.3月、46.5月和55.4月，三组化疗疗效无明显差异，无一例复发，但出现药物不良反应超短程化疗中5例（18%），短程化疗15例（65%），标准化疗19例（76%）。超短程化疗虽然有较低的药物不良反应发生率，但是应该持谨慎态度，否则将会导致病灶复发及耐药菌株的产生，须严格把握指征和密切随访有无复发征象等。

2.4 耐多药骨关节结核的治疗

耐多药骨关节结核（Multidrugresistant osteoarticular tuberculosis，MDROTB）指至少对异烟肼和利福平耐药的结核。WHO估计2005 年全球发生耐多药结核45 000例，更严重的是其在一些国家成流行趋势［9］。A. Umubyeyi［10］报道了卢旺达69例耐多药结核对二线抗结核药物的耐药率，氧氟沙星为4.3%，克拉霉素、卡拉霉素、对氨基水杨酸等为1.4%。耐药骨关节结核尚无统一固定的化疗方案，应充分考虑患者的特殊性，制定个体化的化疗方案。治疗上可借鉴耐药肺结核的治疗经验，同时兼顾骨关节结核的病变特点。Ariel PM等［4］建议：（1）一线用药时间达到或超过4～5个月而仍未控制病情者，应从二线抗结核药物或其它有抗结核作用的抗生素中选择用药；（2）仍然坚持联合用药的原则，至少包括3种敏感药或未曾使用过的药物，强化期最好由5种以上药物组成，巩固期至少有3种药物；（3）强化期需延长到4～6个月，疗程延长到18个月以上；（4）此外对可疑耐药者，术前或术中取标本进行结核杆菌培养和药敏试验，有条件者可做耐药基因检测，以便调整化疗方案。

3 抗骨关节结核药物的研制进展

近年来骨关节结核发病率呈急剧上升趋势，尤其是耐多药结核及结核杆菌与艾滋病毒双重感染病例的增多，给骨关节结核的控制增加了难度，耐药菌株使得多种抗结核药物变得无效，而目前可供选择的高效抗结核新药又较少，因此，研究和开发抗骨关节结核新药和新剂型对预防耐药菌株的产生和治疗耐药结核都有极为重要的意义［10］。

3.1 目前在临床上研究开发应用的几类新型抗骨关节结核药物

3.1.1 大环内酯类抗生素

近年来发现，许多难治性骨关节结核系感染细胞壁缺损的L型结核菌所致［11］。异烟肼等药物主要作用于细菌的细胞壁，故不易奏效。此时如应用抑制细菌蛋白合成的代表药物如红霉素或克拉霉素，易于发挥良好的抗菌作用。Y Bhusal［12］报道克拉霉素在体外试验中与异烟肼、链霉素对耐多药菌株H37Rv的最低抑菌浓度下降，呈现良好的协调作用。

3.1.2 喹诺酮类药物及其衍生物［13］

喹诺酮类药物及其衍生物与其它抗结核药不产生交叉抗药性，动物实验表明，这类药物中左氧氟沙星和斯帕沙星等具有良好疗效。临床试验证明，环丙沙星和氧氟沙星均具有杀结核杆菌的良好效果。其作用机制是作用于结核分枝杆菌脱氧核糖核酸（DNA）旋环酶，致使结核分枝杆菌染色体上的DNA链断裂，并抑制DNA旋转酶A亚单位，从而抑制DNA的复制、转录，达到抗结核的目的，与INH、RFP、SM等联合有相加疗效［12］。

3.1.3 其它类抗骨关节结核药物

目前骨关节结核病灶中的休眠结核分枝杆菌是骨关节结核反复和不能根治的主要原因之一。Maria［14］报道了NLCQ1{4［3(2nitro1imidazolyl)propylamino］7 chloroquinoline hydrochloride，4［3(2硝基1咪唑基)丙胺基］7氯喹啉盐酸盐}及NLCQ2{4［4(2nitro 1imidazolyl)butylamino］7chloroquinoline hydrochloride，4［4(2硝基1咪唑基)丁氨基］7氯喹啉盐酸盐}能作用于休眠期结核分枝杆菌，在体外试验中对休眠期H37Rv菌株的最小抑菌浓度分别为3.1～18.4 μg/mL和4.9～9.8 μg/mL，而利福平、异烟肼、链霉素和克拉霉素分别为2.5 μg/mL、>100 μg/mL、>12.5 μg/mL和>312.5 μg/mL。此外，近年来已发现各种细胞因子（干扰素、IL2和TNF等）、糖皮质激素（如泼尼松和地塞米松等）对结核病都有治疗作用，应加强对这些药物的进一步研究。

3.2 抗骨关节结核药物新剂型的研究

近年来飞速发展的磁性微球靶向给药系统在提高药物对病灶的靶向性、降低药物的毒副作用方面显示出巨大的发展前景［15］。由于目前的抗结核药物一般疗程较长、毒副作用较大，如能通过改变现有的抗结核药物的剂型，达到药物控释和局部浓聚的目的，则对减轻药物的毒副作用，增加临床使用范围，具有特别重要的意义。Zahoor等［16］报道由复乳溶剂挥发法制备益康唑及莫西沙星PLGA载药微球在小鼠靶器官（肺、肝、脾）内缓释可达6 d，而益康唑及莫西沙星原药在12～24 h后被靶器官清除。罗聪等［17］报道自制的超顺磁性硫酸链霉素聚乳酸聚乙二醇（PELA）微球（superparamagnetic chitosan streptomycin PELA microspheres，spCSPM）在模拟体液中释放超过26 d，而且振荡磁场干预能持续增加释放，与对照组相比，26 d时使药物释放量提高3倍左右。具有明显的缓释和控释特征。由于磁性载药微球同时具有磁响应性和高分子微球的特性，因此在抗骨关节结核药物的靶向给药、药物控释及缓释等研究领域具有广阔的应用前景。

4 结语

抗结核药物治疗贯穿于整个骨关节结核治疗的全过程，并占据主导地位，在临床应用中必须遵循这一原则，才能提高骨关节结核的治愈率。随着抗骨关节结核新药的不断开发和应用以及化疗方案的改进，将使骨关节结核的治疗发生划时代的革命，使我们最终战胜这一严重危害人类健康的疾病。

参考文献

1］David AS， Girish KS， Ashok KB， et al. Tuberculosis of the Musculoskeletal System ［J］. Techniques in Orthopaedics， 2005， 20(2): 167178.

［2］罗卓荆， 马宏庆， 陶惠人， 等. 全国脊柱结核治疗专题座谈会纪要［J］. 中华骨科杂志， 2007， 27(9): 669670.

［3］Tuli SM. General principles of osteoarticular tuberculosis ［J］. Clin Orthop Relat Res， 2002， 398: 1119.

［4］Ariel PM， Mario CR， Adalbert LP， et al. Global surveillance for antituberculosisdrug resistance， 19941997 ［J］. N Engl J Med， 1998， 338: 16411649.

［5］朱莉贞. 如何正确服用抗结核药物［J］. 中华结核和呼吸杂志， 2007， 30(6): 476477.

［6］Avijit H， Baisakhi L. Chemotherapy of osteoarticular tuberculosis ［J］. Indian J Pharmacol， 2005， 1(37): 512.

［7］陈孝平. 外科学(八年制)［M］. 北京: 人民卫生出版社， 2005: 1085.

［8］Zulia Wang， Zhaohui Ge， Dong Wei， et al. Treatment of spinal tuberculosis with ultrashortcourse chemotherapy in conjunction with partial excision of pathologic vertebrae ［J］. The Spine Journal， 2007， 7: 671681.

［9］Lindsay M， Leopold B， Paul N， et al. Tuberculosis and air travel: WHO guidance in the era of drug resistant TB ［J］. Travel Med Infect Dis， 2007， 10: 4.

［10］A Umubyeyi， L Rigoutsb， IC Shamputa， et al. Low levels of secondline drug resistance among multidrugresistant Mycobacterium tuberculosis isolates from Rwanda ［J］. International Journal of Infectious Diseases， 2008， 12: 152156.

［11］韩凤满， 程 宏， 吴启秋， 等. 骨关节结核病灶结核菌L型状况的观察［J］. 中国防痨杂志， 2004， 4(26): 233237.

［12］Y Bhusal， CM Shiohira， N Yamane. Determination of in vitro synergy when three antimicrobial agents are combined against Mycobacterium tuberculosis ［J］. Int J Antimicrob Agents， 2005， 26: 292297.

［13］Murugesan D， Palaniappan S， Perumal Y， et al. Novel ofloxacin derivatives: Synthesis， antimycobacterial and toxicological evaluation ［J］. Bioorg Med Chem Lett， 2008， 18: 12291236.

［14］Maria VP， William DB， Michael RM. NLCQ1 and NLCQ2， two new agents with activity against dormant Mycobacterium tuberculosis ［J］. Int J Antimicrob Agents， 2007， 29: 724727.

［15］马光辉. 高分子微球材料［M］. 北京: 化学工业出版社， 2005: 223225

第9篇

关键词:骨关节结核药物治疗及其进展

一、抗结核药物的应用原则

1978年柳州全国结核病会议根据化疗的进展，确定了“早期、规律、全程、适量、联用”的原则。骨关节结核的化疗同样遵循这一原则：（1）早期——要求早期发现，早期治疗。一旦确诊，不论初期或复治病人，要及早抓紧治疗。（2）规律——按规定的方案在规定的时间内，坚持规律用药是化疗成功的关键。要遵守化疗方案中规定的药物剂量、给药途径及用药时间与间隔，避免遗漏或中断用药。（3）全程——保证完成方案所规定的疗程是确保疗效的前提。不得提早停止治疗，否则会增加治疗的失败率和复发率。（4）适量——指每种抗结核药物发挥最佳效果，又不发生或少发生不良反应的剂量。剂量过小，不能抑制结核杆菌的繁殖，易产生耐药性，影响疗效；剂量过大则易产生不良反应。（5）联用——联合用药是化疗的主要原则。采用2种或2种以上药物同时应用，可增加药物的协同作用，以增强疗效，并可减少继发性耐药菌的发生。ArielPM等报道联合用药出现耐药几率将由单用一种抗结核药物的13%降至1%～2%。朱莉贞强调正确服用抗结核药物是确保化疗效果的重要环节，抗结核药物的正确用法是一日量一次空腹顿服。

二、骨关节结核化疗方案

目前骨关节结核化疗方案按疗程长短可以分为标准化疗、短程化疗及超短程化疗等，但是关于其疗程长短尚没有统一的界定。在临床上无论采用何种化疗方案，治疗中都需要严密监视药物的毒副作用，并及时处理。

2.1标准治疗方案

抗结核药物问世后，经过多年临床应用及疗效观察研究，逐渐形成了骨关节结核的标准化疗方案（standardchemotherapy，SC）。即异烟肼（INH，H）300mg＋利福平（RFP，R）450mg＋乙胺丁醇（EMB，E）750mg＋链霉素（SM，S）750mg联合应用，强化治疗3个月后停用SM；继续用INH＋RFP＋EMB9～15个月（3SHRE/9～15HRE），总疗程12～18个月。标准治疗方案主要应用于以下情况：（1）对INH、RFP等一线药物敏感；（2）部分复发、不愈、复治和手术失败的病例；（3）因病变广泛，死骨、窦道无法彻底清除的病例。

2.2短程化疗方案

近年来，随着新的杀菌和抑菌类抗结核药物的发现和应用，出现了使骨关节结核的化疗疗程缩短至8～12月的短程化疗方案（shortcoursechemotherapy，SCC），其整个治疗过程分为强化期和巩固期，强化期为疗程的前2～3个月，建议用3～4种药物，巩固期为疗程的后4～6个月，建议用2～3种药物。推荐的化疗方案为2HRZ/6HR，而在原发耐药率较高的地区推荐采用2HRZS/6HR（Z为吡嗪酰胺）。

2.3超短程化疗方案

最近有作者报道有总疗程6个月以下的超短程化疗（ultrashortcoursechemotherapy，UCC）。ZuliaWang等报道了1998～2003年76例脊柱结核，均行化疗联合病椎部分切除并植骨内固定，其化疗方案包括超短程化疗、短程化疗和标准化疗：28例采用超短程化疗方案为2SHRZ/2.5H2R2Z2；23例采用短程化疗，方案为3SHRZ/5H2R2Z2；25例为标准化疗，方案为3SHRZ/9H2R2Z2（H2R2Z2表示H、R、Z每周2次用药，剂量同前，前面数字为使用月份数）。三组病人平均随访42.3月、46.5月和55.4月，三组化疗疗效无明显差异，无一例复发，但出现药物不良反应超短程化疗中5例（18%），短程化疗15例（65%），标准化疗19例（76%）。超短程化疗虽然有较低的药物不良反应发生率，但是应该持谨慎态度，否则将会导致病灶复发及耐药菌株的产生，须严格把握指征和密切随访有无复发征象等。

2.4耐多药骨关节结核的治疗

耐多药骨关节结核（Multidrugresistantosteoarticulartuberculosis，MDROTB）指至少对异烟肼和利福平耐药的结核。WHO估计2005年全球发生耐多药结核45000例，更严重的是其在一些国家成流行趋势。A.Umubyeyi报道了卢旺达69例耐多药结核对二线抗结核药物的耐药率，氧氟沙星为4.3%，克拉霉素、卡拉霉素、对氨基水杨酸等为1.4%。耐药骨关节结核尚无统一固定的化疗方案，应充分考虑患者的特殊性，制定个体化的化疗方案。治疗上可借鉴耐药肺结核的治疗经验，同时兼顾骨关节结核的病变特点。ArielPM等建议：（1）一线用药时间达到或超过4～5个月而仍未控制病情者，应从二线抗结核药物或其它有抗结核作用的抗生素中选择用药；（2）仍然坚持联合用药的原则，至少包括3种敏感药或未曾使用过的药物，强化期最好由5种以上药物组成，巩固期至少有3种药物；（3）强化期需延长到4～6个月，疗程延长到18个月以上；（4）此外对可疑耐药者，术前或术中取标本进行结核杆菌培养和药敏试验，有条件者可做耐药基因检测，以便调整化疗方案。

三、抗骨关节结核药物的研制进展

近年来骨关节结核发病率呈急剧上升趋势，尤其是耐多药结核及结核杆菌与艾滋病毒双重感染病例的增多，给骨关节结核的控制增加了难度，耐药菌株使得多种抗结核药物变得无效，而目前可供选择的高效抗结核新药又较少，因此，研究和开发抗骨关节结核新药和新剂型对预防耐药菌株的产生和治疗耐药结核都有极为重要的意义。

3.1目前在临床上研究开发应用的几类新型抗骨关节结核药物

3.1.1大环内酯类抗生素

近年来发现，许多难治性骨关节结核系感染细胞壁缺损的L型结核菌所致。异烟肼等药物主要作用于细菌的细胞壁，故不易奏效。此时如应用抑制细菌蛋白合成的代表药物如红霉素或克拉霉素，易于发挥良好的抗菌作用。YBhusal报道克拉霉素在体外试验中与异烟肼、链霉素对耐多药菌株H37Rv的最低抑菌浓度下降，呈现良好的协调作用。

3.1.2喹诺酮类药物及其衍生物

喹诺酮类药物及其衍生物与其它抗结核药不产生交叉抗药性，动物实验表明，这类药物中左氧氟沙星和斯帕沙星等具有良好疗效。临床试验证明，环丙沙星和氧氟沙星均具有杀结核杆菌的良好效果。其作用机制是作用于结核分枝杆菌脱氧核糖核酸（DNA）旋环酶，致使结核分枝杆菌染色体上的DNA链断裂，并抑制DNA旋转酶A亚单位，从而抑制DNA的复制、转录，达到抗结核的目的，与INH、RFP、SM等联合有相加疗效。

3.1.3其它类抗骨关节结核药物

目前骨关节结核病灶中的休眠结核分枝杆菌是骨关节结核反复和不能根治的主要原因之一。Maria［14］报道了NLCQ1{4［3(2nitro1imidazolyl)propylamino］7chloroquinolinehydrochloride，4［3(2硝基1咪唑基)丙胺基］7氯喹啉盐酸盐}及NLCQ2{4［4(2nitro1imidazolyl)butylamino］7chloroquinolinehydrochloride，4［4(2硝基1咪唑基)丁氨基］7氯喹啉盐酸盐}能作用于休眠期结核分枝杆菌，在体外试验中对休眠期H37Rv菌株的最小抑菌浓度分别为3.1～18.4μg/mL和4.9～9.8μg/mL，而利福平、异烟肼、链霉素和克拉霉素分别为2.5μg/mL、>100μg/mL、>12.5μg/mL和>312.5μg/mL。此外，近年来已发现各种细胞因子（干扰素、IL2和TNF等）、糖皮质激素（如泼尼松和地塞米松等）对结核病都有治疗作用，应加强对这些药物的进一步研究。

3.2抗骨关节结核药物新剂型的研究

近年来飞速发展的磁性微球靶向给药系统在提高药物对病灶的靶向性、降低药物的毒副作用方面显示出巨大的发展前景。由于目前的抗结核药物一般疗程较长、毒副作用较大，如能通过改变现有的抗结核药物的剂型，达到药物控释和局部浓聚的目的，则对减轻药物的毒副作用，增加临床使用范围，具有特别重要的意义。Zahoor等报道由复乳溶剂挥发法制备益康唑及莫西沙星PLGA载药微球在小鼠靶器官（肺、肝、脾）内缓释可达6d，而益康唑及莫西沙星原药在12～24h后被靶器官清除。罗聪等报道自制的超顺磁性硫酸链霉素聚乳酸聚乙二醇（PELA）微球（superparamagneticchitosanstreptomycinPELAmicrospheres，spCSPM）在模拟体液中释放超过26d，而且振荡磁场干预能持续增加释放，与对照组相比，26d时使药物释放量提高3倍左右。具有明显的缓释和控释特征。由于磁性载药微球同时具有磁响应性和高分子微球的特性，因此在抗骨关节结核药物的靶向给药、药物控释及缓释等研究领域具有广阔的应用前景。

四、结语

抗结核药物治疗贯穿于整个骨关节结核治疗的全过程，并占据主导地位，在临床应用中必须遵循这一原则，才能提高骨关节结核的治愈率。随着抗骨关节结核新药的不断开发和应用以及化疗方案的改进，将使骨关节结核的治疗发生划时代的革命，使我们最终战胜这一严重危害人类健康的疾病。

【参考文献】

1］DavidAS,GirishKS,AshokKB,etal.TuberculosisoftheMusculoskeletalSystem［J］.TechniquesinOrthopaedics,2005,20(2):167178.

［2］罗卓荆,马宏庆,陶惠人,等.全国脊柱结核治疗专题座谈会纪要［J］.中华骨科杂志,2007,27(9):669670.

［3］TuliSM.Generalprinciplesofosteoarticulartuberculosis［J］.ClinOrthopRelatRes,2002,398:1119.

［4］ArielPM,MarioCR,AdalbertLP,etal.Globalsurveillanceforantituberculosisdrugresistance,19941997［J］.NEnglJMed,1998,338:16411649.

［5］朱莉贞.如何正确服用抗结核药物［J］.中华结核和呼吸杂志,2007,30(6):476477.

［6］AvijitH,BaisakhiL.Chemotherapyofosteoarticulartuberculosis［J］.IndianJPharmacol,2005,1(37):512.

［7］陈孝平.外科学(八年制)［M］.北京:人民卫生出版社,2005:1085.

病灶结核菌L型状况的观察［J］.中国防痨杂志,2004,4(26):233237.

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［13］MurugesanD,PalaniappanS,PerumalY,etal.Novelofloxacinderivatives:Synthesis,antimycobacterialandtoxicologicalevaluation［J］.BioorgMedChemLett,2008,18:12291236.

［14］MariaVP,WilliamDB,MichaelRM.NLCQ1andNLCQ2,twonewagentswithactivityagainstdormantMycobacteriumtuberculosis［J］.IntJAntimicrobAgents,2007,29:724727.

［15］马光辉.高分子微球材料［M］.北京:化学工业出版社,2005:223225

［16］ZahoorA,RajeshP,SadhnaS,etal.Novelchemotherapyfortuberculosis:chemotherapeuticpotentialofeconazoleandmoxifloxacinloadedPLGnanoparticles［J］.IntJAntimicrobAgents,2008,31:142146.

［17］罗聪,安洪,蒋电明,等.振荡磁场下超顺磁性链霉素PELA微球体外药物释放特征探索［J］.中国抗生素杂志,2008,2(33):101104.

［8］ZuliaWang,ZhaohuiGe,DongWei,etal.Treatmentofspinaltuberculosiswithultrashortcoursechemotherapyinconjunctionwithpartialexcisionofpathologicvertebrae［J］.TheSpineJournal,2007,7:671681.

［9］LindsayM,LeopoldB,PaulN,etal.Tuberculosisandairtravel:WHOguidanceintheeraofdrugresistantTB［J］.TravelMedInfectDis,2007,10:4.

第10篇

【关键词】艾滋病；病理生理；检验；相关问题

艾滋病是临床上比较顽固的一种疾病，这种疾病诱因也多，传染机制也比较复杂，患者患病后会造成人体免疫功能缺陷，从而引发各种疾病，威胁患者健康。目前，临床上对于艾滋病还没有治愈的方法，传统的治疗方法效果并不显著，甚至会产生耐药性[1]。医学界对于艾滋病的病理生理等并不完全知晓，因此，临床上探讨积极有效的方法研究艾滋病的病理生理等问题显得至关重要。为了探讨艾滋病的病理生理及检验等相关问题。来我院诊断治疗的63例艾滋病并发脊柱结核患者相关资料进行分析，分析报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

对来我院诊断治疗的63例艾滋病并发脊柱结核患者相关资料进行分析，调研中，男33例，女30例，患者年龄在39-84岁，患者平均年龄为49.4 1.3岁。患者入院后均伴有不同程度的发热，且患者多为低热，患者发病后低热等症状常在午后开始，并且出现倦怠、乏力等症状，且患者容易出现盗汗、食欲减退等，对于病情严重患者甚至出现咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等症状。这些患者年龄、家庭背景等差异不显著（P>0.05），具有代表性。

1.2方法

63例艾滋病艾滋病并发脊柱结核患者均行常规胸部直接数字摄影（DR）或者床边X线胸部检查，其中19例患者行胸部CT扫描，应用PhilipsMx8000螺旋CT机，在常规螺旋扫描基础上进行HRCT扫描，层厚6.5mm，层间距6.5mm，增强扫描采用非离子型对比剂（碘海醇300mL/s），高压注射器静脉团注，注射流率2.5-3.0mL/s；局部HRCT连续扫描，层厚1mm，层间距1mm[1]。

1.3统计学处理方法

实验中，对患者治疗时的数据进行搜集，利用SPSS16软件进行分析，并进行 检验，实验结果采用（x±s）表示。

2.结果

本次调研中，患者超声检查均出现异常，其中，8例胸椎、7例腰椎、11例骶骨、9例髂骨，8例髂关节、9例膝关节、11例踝关节。

3.讨论

艾滋病患者病历生理及其检验能够很大程度上影响患者的临床治疗效果。根据相关结果显示：患者治疗依从性大于95%以上时，才能够保证患者体内80%的病毒被有效的抑制了。近年来，随着经济的飞速发展，艾滋病的发病率也在不断上升，患者患病后会侵袭人体T淋巴细胞亚群CD4细胞，使其产生不同程度的影响，造成患者体内细胞的损伤，引起人体免疫下降或者出现衰竭等，从而诱发其他疾病。

骨关节结核是临床上常见的高发疾病，这种疾病机制复杂，诱因也比较多。根据相关数据结果显示：脊柱结核病的病变在一些发展中国家，HIV病毒已经成为全国性疾病，这种疾病发病率出现上升趋势。从我国艾滋病预防数据显示：艾滋病的发生和结核病之间存在紧密的联系。和单一的结合病相比下，艾滋病并发结核病患者病情更加严重，患者会出现纵隔、肺门淋巴结肿大等症状，病情两种不同患者的影像学结果页不相同。临床上，通过对艾滋病合并结合病患者进行X 线及CT检查，检查结果能够判断患者免疫系统破坏程度。对于艾滋病早期患者，当患者体内的CD4细胞计数控制在200/mm3时，患者一般来说症状以肺结核症状为主，症状比较明显，往往具有肺结核的典型表现，患者在进行检查时发现病灶部位在上叶尖后段及下叶背段，胸片检查时肺叶出现阴影，并且边界也相对比较模糊。对患者病菌进行实验，实验结果显示：结核菌素多呈现出阳性，并且病灶仅局限在患者肺部。本次调研中，患者超声检查均出现异常，其中，8例胸椎、7例腰椎、11例骶骨、9例髂骨，8例髂关节、9例膝关节、11例踝关节。

临床上，对于艾滋病患者的病变组织研究，如：艾滋病患者的皮肤、粘膜、淋巴结等结果可以指定相应的治疗方法，患者可以通过手术进行活体检验。然而，对于消化道、呼吸道等疾病，则临床上可以通过内腔镜等对其进行活体检验，必要时可以在影像学辅助下进行深部活检，从而为患者诊治提供有价值的依据。患者在治疗过程中，为了提高临床治愈率，医护人员应该根据患者的实际情况、临床症状等综合分析，尤其是对于病情严重患者其免疫力较差，应该尽可能的避免创伤，并善于利用活检结果调整患者治疗方案，对于难以确诊患者可以联合辅助其他方法检查，如：组织化学、电镜、PCR 等，以便更深入的探讨艾滋病患者的各项病因，从而为临床诊治提供有力的诊治价值[3]。

综上所述，艾滋病并发症脊柱及下肢关节结核等疾病发病率较高，且超声影像学特征出现异常，通过脊柱及下肢骨关节结核的超声图像检查表现来谈谈艾滋病的病理和生理显得至关重要。

【参考文献】

[1]余卫业，朱文科，刘艳，等.艾滋病合并肺结核的影像学特征及其与CD_4-+T 淋巴细胞的相关性[J].中华结核和呼吸杂志，2011，13（12）：48-50.

第11篇

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2005年1月-2010年2月我院收治的80例脊柱结核患者，所有患者均经手术病理证实，其中男53例，女37例，年龄6～64岁，平均36岁，病程4个月6年，患病椎体：胸椎36例，胸腰段13例，腰椎28例，骶椎3例。临床表现：局部伴有胸背部或腰背部疼痛，伴有盗汗、低热、乏力等症状。

1.2治疗方法：14例单纯病灶清除术，36例病灶清除并植骨融合术，30例病灶清除并植骨融合术的基础上加内固定术。根据病变部位不同其手术入路不同：颈椎前人路，胸椎取肋骨横突切除胸膜外入路，胸腰段椎取胸腰联合入路，腰椎取腹膜外入路。胸腰椎病灶清除术：首先充分显露病灶，摘除死骨，清除坏死的椎间盘，扩大骨瘘口达对侧病灶腔，用导尿管吸除对侧脓液，刮除对侧死骨和肉芽组织，合并截瘫者，清除病灶后经侧前方椎管减压。植骨：去除残余椎间盘，骨床的中央凿成一骨槽，将适宜的自体肋骨或髂骨牢固地嵌入在骨槽内；行椎板植骨者，将备好的适宜的移植骨，植入椎板上即可。若椎体稳定性显著破坏则在此基础上进行前路或后路内固定。术后常规应用广谱抗生素1周，继续抗痨治疗，卧床3个月，定期复查，注意药物不良反应及植骨融合情况。

1.3疗效判定：优：全身情况良好，体温、食欲、血沉正常，无明显局部症状，无脓肿或窦道等，X线示无死骨、脓肿，病灶边缘清晰，起床活动1年或工作半年，无症状出现。差：脊柱不稳，慢性颈肩、腰背痛；脓肿或窦道形成；神经损害无改善；X线示植骨块不融合或者植骨块脱落、移位。

2 结果

本组80例患者，手术治疗后，优58例（72.5%），良14例（17.5%），差8例（10%）。术后切口一期愈合72例，二期愈合8例，所有患者进行随访1～3年，平均20个月，其中78例优良，未复发；8例（10%）窦道复发，行二次手术后痊愈。

3 讨论

第12篇

【关键词】 踝关节；损伤；诊治

1临床资料

200408 /200507我科共诊治踝关节损伤患者102(男88，女14)例，年龄8～72(平均31.2)岁. 其中关节扭伤49例，外伤（包括交通伤）21例，骨关节炎20例，类风湿关节炎7例，反应性关节炎3例，关节结核2例. 关节疼痛或压疼102例，伴局部肿胀、活动受限86例，伴畸形21例，伴发热、腹泻、口渴、肢体无力等11例，病程1 d~2 a. 开放性损伤30例，闭合性损伤72例. 经过病史采集、骨科、X线、血常规、血糖、关节CT及MRI等检查，最后诊断为踝关节骨折16例，伴脱位4例，胫腓骨骨折2例，跟骨骨折1例，踝关节皮肤挫裂伤及韧带损伤14例，踝关节创伤性关节炎或骨髓炎6例，踝腱鞘炎6例，跟痛症13例，跟腱周围炎5例，骨关节炎22例，类风湿关节炎8例，滑膜炎2例，反应性关节炎3例，关节结核2例，糖尿病足2例. 根据诊断进行个性化治疗. ① 清创： 对开放性损伤特别是外伤所致骨折应尽早清创，将污染伤口的细菌、异物和失活组织彻底清除，杜绝细菌的生存和繁殖条件. ② 固定： 依据损伤情况选择合适的固定或限制活动策略. ③ 手术： 对骨折严重、伴脱位有手术指征的患者尽早手术，争取解剖复位；根据软组织缺损情况，选择腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣转移治疗等. ④ 止痛等对症处理： 依据诊断及时给予局部辣椒碱、芬必得乳胶、扶他林软膏等涂抹或抽取关节液后利多卡因、得宝松、透明质酸钠等关节腔注射. 可口服非甾体类抗炎药(NSAIDs)作为治疗的一线药，能减轻关节的肿胀并改善活动功能，炎症体征减轻需要1~2 wk时间. ⑤ 病因治疗： 对病因诊断明确的如踝关节结核、类风湿关节炎、糖尿病足等给予对因治疗. 结果临床治愈82例(80.4%)，好转20例（19.6%）.

2讨论

踝关节扭伤在关节损伤中发病率最高，约占骨科急诊的6%~12%［1］. 运动时，自身用力不当或其他外力作用，就会使踝关节运动幅度超出解剖学限制的活动范围，造成该关节急性损伤［2］，交通意外伤也使踝关节损伤增加. 此外，骨关节炎、类风湿关节炎等已成为关节慢性损伤的常见原因. 因此，临床上要多方考虑，避免漏诊和误诊. ① 如下情况需进行X线检查：外踝尖至腓骨远端6 cm的后外侧面有骨压痛；内踝尖至腓骨远端6 cm的后内侧面有骨压痛；扭伤后即刻在急诊室内不能自行站立行走4步以上者. 这些阳性患者可能有骨折. ② 必须明确踝关节损伤的类型及程度，注意畸形、肿胀异常区域及程度，压痛部位与X线所显示区域是否吻合等，必要时行CT及MRI等检查. ③ 对复杂踝关节损伤的治疗，应全面、综合处理，以恢复踝关节解剖结够及其稳定性;踝关节骨折时，不论内、外、后踝，均应尽可能解剖复位，并注意软组织修复及下胫腓联合分离的固定［3］. ④ 根据不同阶段及不同的受伤机制采取不同的治疗方法［4］，同时必须注意全身疾病如糖尿病、类风湿、结核等. ⑤ 有效恢复踝关节功能的“RICE”疗法，即休息（rest），冷敷（ice），压迫（compression）和抬高（elevation）. 早期活动能使受伤的踝关节更快地恢复运动能力. 踝关节骨折患者的功能锻炼亦应贯穿整个治疗过程. ⑥ 老年患者易患骨质疏松，女性易患类风湿、跟腱周围炎，青年人爱运动多为运动伤，有的急性损伤是慢性损伤的加重，每个患者的病因或诱因都不完全相同，应采用个体化处理方案治疗，才能获得满意的疗效.

【参考文献】

［1］ 王欣，俞光荣，张世民，等. 鉴别足踝扭伤是否有骨折的快速诊断规则及其临床应用［J］.中华创伤骨科杂志，2006，8（l）：99-100. 转贴于

［2］ 门启文，张晓秋. 浅谈踝关节损伤及预防［J］. 中国疗养医学，2005，14（6）:160-161.

第13篇

【关键词】 脊柱结核

摘 要：［目的］研究CT引导下经皮穿刺局部化疗治疗老年性脊柱结核的疗效。［方法］23例60岁以上的老年性脊柱结核患者，19例行CT引导下经皮病灶清除局部化疗；4例行病灶切除，内固定治疗。［结果］所有患者平均卧床3～6个月，没有交叉感染、窦道形成和复发。21例患者恢复生活自理。1例Frankel D级局部化疗的患者1个月后发现症状和体征加重，改为手术治疗，术后瘫痪不全恢复。［结论］老年脊柱结核患者多数合并其他系统疾病，无法耐受切开手术。经皮穿刺局部化疗创伤小、花费少、疗效好，大多数患者可以恢复患病前的日常生活状态。

关键词：脊柱结核；经皮穿刺；局部化疗；老年

Treatment of spinal tuberculosis in old people with percutaneous puncture and local chemotherapy

Abstract：［Objective］To investigate the result for treatment of spinal tuberculosis in old people with percutaneous puncture and local chemotherapy［Method］Among 23 patients，19 patients were treated with percutaneous puncture and local chemotherapy，4 recerved focus debridement and internal fixation［Result］No patient required readmission to hospital for the reason of reactivation of the diseaseNo complication was foundTwentyone patients returned to home environment and normal daily livesActivities of 2 patients over 70 years were limited because of senility and other system diseasesParalysis was found in 1 case and debridement was received 1 month later［Conclusion］Percutaneous puncture and local chemotherapy has advantages such as:less postoperative immobilization;less operative danger;less medical expensesMost patients return to their normal daily livesIt is a recommendable method for the treating of spinal tuberculosis in old people

Key words：Spinal tuberculosis; Local debridement; Percutaneous puncture; Old people

骨与关节结核是常见的肺外结核，其中脊柱结核大约占75%。随着我国逐渐进入老龄化社会，高龄脊柱结核患者也逐渐增多，现将本院骨科2002年1月~2004年7月收治的23例60岁以上的脊柱结核患者的治疗进行总结。

1 资料和方法

11 一般资料

2002年1月~2004年7月收治脊柱结核81例，其中60岁以上的患者23例，占284%。男15例，女8例；年龄61~80岁之间，平均（685±56）岁。发病部位：颈椎3例，胸椎8例，腰椎段1例，腰椎11例。合并不全瘫痪6例，Frankel C级1例，D级5例。并发疾患：冠心病1例、老慢支1例、高血压3例、糖尿病2例、脑血管意外1例、起博器术后1例、冠脉支架术后1例、全髋关节置换术后2例。既往同类疾病史：结核性胸膜炎2例、肺结核3例、肾结核术后1例。20例患者为两椎体受累，3例为单椎体受累。1例出现单侧，1例出现双侧腰大肌流注脓肿。

111 病程及用药时间

病程最短3个月，最长24个月，平均6个月。应用抗结核药物，最短1 d，最长3周，平均7 d。

12 临床特点

（1）多数患者均有其它系统慢性病史，所有患者脊柱患病部位疼痛、活动受限，8例患者有明显的消瘦、乏力病史；（2）6例患者有其他部位结核病史；（3）查体：所有患者均有脊柱固定压痛，6例患者有神经受压的症状和体征；（4）X线片：所有患者均可见不同椎体破坏、椎间隙狭窄、消失、死骨，椎旁软组织影；（5）CT及MRI均有明显死骨和（或）脊髓受压征象；（6）所有患者均有CT引导下穿刺活检或手术的病理诊断。

13 治疗方法

19例患者接受CT引导下经皮清创局部化疗治疗，其中1例1个月后改为手术治疗。所有3例颈椎结核患者和1例胸椎结核患者接受病灶切除内固定术。病灶清除术为根据脊柱结核的不同部位选择常规的手术入路，清除病灶后常规放置链霉素1~2 g。术后进行局部化疗6周〔1〕。

经皮穿刺局部化疗方法：采用4~6 mm直径的穿刺针，根据术前X线片、CT或MRI资料，在CT下根据定位片寻找并确认发生病变的椎体，改用薄层扫描。在胸椎行肋骨上后外侧入路，在腰椎行后外侧入路经Kambin三角进入椎间隙。脊柱结核患者病灶有脓肿，采用在CT引导下经皮置管灌注冲洗引流术。病灶有脓液的患者，放置灌注和引流管。病灶没有明显脓液的患者，术毕病灶置入硬膜外管进行持续局部化疗。

灌注冲洗和局部化疗的药物：灌注液为500 ml生理盐水加03～05 g异烟肼。24 h维持灌注。局部化疗药物为异烟肼和链霉素，局部化疗的时间为6周。

2 结果

患者无术中及术后的手术并发症，随访期间1例死亡。25 a期间，所有就诊的患者没有因为各种原因，如：年龄大、体衰，冠心病、高血压、糖尿病、脑血管意外，起博器术后、冠脉支架术后、全髋关节置换术后等以及既往的结核性胸膜炎、肺结核、肾结核术后并发症而放弃经皮穿刺局部化疗治疗。

23例中19例为胸椎到腰椎的患者，应用经皮病灶清除局部化疗的方法治疗，3～6个月开始下地活动，平均3个月ESR恢复正常。随访期间没有复发，症状和体征没有加重。1例Frankel C级恢复为D级，4例D级的患者均完全恢复。1例T8、9椎体结核Frankel D级的患者既往有肺结核和糖尿病病史，治疗中发现脊柱疼痛始终不能缓解，1个月时发现双下肢不全瘫体征加重，考虑为多耐药脊柱结核改为手术治疗，术后瘫痪不全恢复。4例手术治疗患者中3例为颈椎，1例为胸椎结核患者。3例颈椎结核患者的首要症状均为颈椎病的症状和体征，行病椎切除钛网异体骨置入钛板内固定。1例胸椎结核患者合并粟粒性肺结核，椎体破坏严重，患者脊柱疼痛严重，无法平卧休息。经过保守治疗一般情况改善后，进行前路一期病灶切除钛网自体骨植入，钉棒内固定。局部化疗的同时开始全身化疗，时间为9～18个月，平均（12±4）个月。经过1～25 a随访，所有患者病变没有复发，22例患者恢复生活自理，其中1例术后1 a时死于心包恶性肿瘤；其余2例70岁以上的患者由于其他疾病生活无法自理。

3 讨 论

31 老年性脊柱结核的发病率

在全球结核病卷土重来的大背景下，老年结核病已成为一个重要的公共卫生问题。在上海市肺科医院收治的本地肺结核病人中，老年肺结核的构成比例大约已占三分之一。全国1979年第1次结核病流行病调查结果显示，肺结核患病率和涂阳患病率随年龄增长逐步升高，65岁达最高峰。而以后3次调查发现，其他年龄组发病率明显下降，相比之下，20多年来老年肺结核问题依旧严峻。老年结核病的发病率已高居各年龄组之首位，同比老年性脊柱结核发病率呈现逐渐增高的趋势。时胜民等报告20世纪70～80年代的3 012例脊柱结核50岁以上的患者227例占72％。2004年8月银川全国脊柱与四肢骨关节结核病诊治研讨会报告20世纪70、80、90年代，宁夏60岁以上人口的骨关节结核发病率分别为36％、38%、112%。崔跃辉报告1组1999～2000年的病例，发病率为281％〔2〕。本组60岁以上患者占同期患者的284%。

32 老年性脊柱结核的特点

321 临床病例变化轻

老年患者对于疾病反应差且结核中毒症状轻，大多数患者在疾病的早期不易发现，较重时症状和体征才显现，甚至出现神经损伤症状才能明确诊断。而本组患者呈现的特点是临床症状相对过去轻，没有完全截瘫的患者，病变局限于2个椎体内，平均188个椎体。多数患者的脓肿位于椎体周围，流注脓肿发生率显著低于其他年龄组。可见近年来脊柱结核以及老年性脊柱结核呈现一些新的特点。

322 抵抗力低下

免疫功能低下与多种老年疾病也是老年性脊柱结核发病率增高的一个重要原因。老年人由于胸腺萎缩、骨髓造血干细胞减少、外周血免疫细胞数减少、免疫细胞分化增殖及发挥免疫反应的能力降低，使免疫细胞间相互调节失去平衡，导致整个免疫功能紊乱与衰退，结核菌乘虚而入，通过内源性复燃或外源性再感染而易发生结核病。有研究表明，老年结核病人结核菌素皮试阳性率为676％，显著低于一般成人组的862％。

323 合并多种疾病

根据上海市肺科医院的临床研究，老年肺结核病人中约74％合并有基础疾病，最常见的是慢阻肺、糖尿病和心血管疾病，分别占35％、21%和18％。这些基础疾病，尤其是糖尿病，可能是老年肺结核的重要易患因素。同样本组患者中有多例患者合并其它系统疾病，2例有外科治疗史，2例有心脏病治疗史。

33 CT引导下活检术对老年性脊柱结核的诊断的意义

老年人是肿瘤的高发人群，脊柱是转移性肿瘤的多发部位。脊柱非典型病变是骨科和放射科医师面临的难题。从2001年本院开展CT引导下脊柱深部组织活检术，共进行243例，其中60岁以上老年人67例，占278％。与60岁老年人脊柱结核的发病率相当。CT扫描可清楚显示椎体病变的层次及周围软组织结构，穿刺前可从扫描图像上确定进针的最佳角度和合适深度，可避开重要器官，找到最佳穿刺部位。具有命中率高、损伤重要脏器可能性小的优点。对脊柱疾病的诊断和鉴别诊断起到了非常重要的意义，决定了患者进一步的治疗方向〔3〕。

34 老年性脊柱结核的保守和手术治疗

老年患者存在多种并发症，无法耐受长期卧床，由于耐药菌株的增加，单纯采用全身化疗、卧床休息等保守治疗无法得到较好的临床效果。Arct1968年报告了大宗60岁以上老年性脊柱结核保守治疗和手术治疗的2～10 a随访结果。61例保守治疗平均住院时间16个月，16例完全恢复，19例多次住院治疗，26例长期在门诊治疗。只有13例患者恢复日常生活，没有患者恢复轻微体力劳动。14例合并截瘫的患者，3例存活但截瘫没有恢复，11例患者在2～12个月死亡。72例接受手术治疗，平均住院时间5个月，5例患者术后窦道形成。41例临床和影像学痊愈，21例恢复日常生活和轻微体力劳动。11例截瘫接受手术治疗的患者术后出现许多并发症，其中7例3个月内死亡。1例死于肺栓塞，2例循环衰竭，其他死于与截瘫有关的并发症，褥疮感染、泌尿系感染和进行性恶液质。可见老年性脊柱结核合并截瘫的保守治疗和手术治疗的预后都比较差。

35 CT引导下微创手术治疗老年性脊柱结核

重手术轻药物治疗这是一个老问题，从20世纪50年代病灶清除疗法普及以来就一直存在。这实际上是不清楚外科治疗在整个脊柱结核治疗过程中的地位的问题。脊柱结核是炎症性病变，经过几年的临床治疗，作者发现，脊柱结核不需要向脊柱肿瘤那样要求大块病变切除。经过脓肿引流，临床症状和体征就可以得到很大缓解；经过一段时间的局部化疗，病灶内的死骨可以机化成为正常的组织；而不向过去的观点认为，死骨是病灶复发的原因，必须完全切除。多数60岁以上的患者全身情况差，无法接受常规的手术治疗。CT引导下微创手术顺应患者的条件，对全身情况要求低、不必进行术前化疗准备、对患者全身影响小、患者经济负担轻，可以很快改善患者的一般状况，临床应用效果良好，对老年性脊柱结核的治疗、挽救患者的生命发挥了作用〔4〕。

36 微创方法治疗老年性脊柱结核研究的缺陷

由于应用时间短，本研究尚没有大样本和长期的临床治疗结果。单纯口服抗结核药物治疗骨与关节结核已经被临床证明，需要一个漫长的过程。同时许多病理变化需要进行外科干预，这是为什么人们能接受外科手段成为治疗骨与关节结核的一个重要方法的原因。微创技术应用到治疗脊柱结核后，克服了许多手术方法的缺陷，其优势使患者和作者都无法建立单纯口服药物治疗的对照组。

参考文献

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〔2〕赵振久，陈晓亮，邹云雯，等.老年脊柱结核外科治疗体会［J］.中国矫形外科杂志，1995，2（3）：155.

第14篇

【关键词】健康教育 骨性膝关节炎 临床观察

【中图分类号】R246【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2014）01-0036-01骨性膝关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种引起关节疼痛、僵硬、行走障碍等不适的慢性关节软骨退行性病，是最常见的关节炎[1]。全世界55 岁以上的人群中，骨性关节炎发病率高达50%。在我国，65 岁以上慢性病病人中， 有一半以上为罹患骨性关节炎的病人[2]。骨性关节炎由于发病率高、致残率高，已引起了国内外学者的广泛关注。开展不同形式的健康教育，让患者自我进行处理症状、保护关节、运动锻炼等方面的知识， 积极参与疾病自我管理是控制该疾病最推崇的方法[1]。作者采用病例对照方法探讨了健康教育干预对早期骨性膝关节炎康复促进作用的效果，评估了其康复效果。

1.资料和方法

1.1 观察对象与诊断标准

（1）纳入标准：按照OA标准诊断为KOA的患者； 根据骨性膝关节炎严重性指数评分（见表1）， 8分以下的属于早期患者，纳入本研究范畴。

（2）排除标准：排除合并严重糖尿病，高血压，冠心病及精神疾患者，不能配合以及不能理解健康教育具体内容者。

根据上述标准，将2011年6月～2013年6月期间在我院接诊和治疗的122例患者按门诊单、双号分健康治疗和对照两组，每组61例，两组按年龄、性别和病程进行1：1匹配。经骨性膝关节炎严重性指数评分，两组患者的一般资料及基线时间评分值无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组均采用常规治疗方法，参照《骨关节炎诊治指南》（2007）分别给与外用药物、口服非甾体消炎药及关节腔注射透明质酸钠[3]；健康治疗组在常规治疗的基础上复合健康教育指导方法。

1.3 健康教育方法

1.3.1 宣传教育：采用1对1宣传，个体式宣传教育，发放宣传册等方法使患者对该病有全面的认识，了解该病的自我保健方法，提高患者的依从性。

1.3.2 运动指导 （1）根据患者个体差异循序渐进增强关节周围肌肉的力量和耐力， 提高 日常活动能力和患者的耐受力， 根据自身情况选择不同的运动和户外活动， 如散步、游泳和打太极拳等。（2）缓慢步行， 在运动前后按摩膝关节20～30 min， 以缓解肌肉酸困。（3）保持膝关节最大活动度的活动， 可做空蹬锻炼， 即平躺在床上做蹬自行车运动。每天坚持锻炼3次以上， 每次时间从15min开始， 逐渐增加至30min以上， 但锻炼不宜过度， 如运动后引起疼痛持续2h以上， 则应作适当休息。（4）膝关节伸张运动。方法：平卧， 双手放于头枕下， 小腿往上抬5s后放下， 两换进行， 运动的时间根据患者情况而定， 以患者能耐受为宜。（5）实施减重计划，嘱患者养成良好的生活习惯， 进行适当的运动可消耗热量，减少脂肪的堆积，增强体质， 并能减轻膝关节的负重，有助于患肢的康复。

1.4 两组病人使用关节功能指数评分表在基线、治疗后2周、4周、12周及24周时分别进行膝关节功能评分。

1.5 统计方法 采用SPSS 13.0 统计软件包进行分析，计量资料进行t检验，计数资料采用卡方检验， P

表1 骨性膝关节严重程度指数评分

指标 评分标准关节休息痛 正常为0分；有疼痛但不影响睡眠为1分；疼痛难忍影响睡眠需服止痛药为2分。关节运动痛 正常为0分；上下坡（楼梯）或行走15min以上路程有疼痛为1分；上下坡（楼梯）或少于15min路程疼痛明显不能坚持为2分晨僵 正常为0分、晨起关节屈伸僵硬时间少于15min为1分；晨起关节屈伸僵硬时间15min以上为2分。最大步行距离 正常为0分；步行1km以上或步行15min以上有困难为1分；步行小于1km或步行小于15min有困难为2分。四肢活动能力 正常为0分；下蹲或伸肘有疼痛能达到正常活动度1/2以上或下蹲时间可坚持15min以上为1分；下蹲或伸肘有疼痛不能达到正常活动度1/2或下蹲时间少于15min为2分。2.结果

2.1 健康治疗组与对照组基线情况比较

两组按年龄、性别和病程进行1：1匹配后结果见表2。结果表明两组患者在年龄，性别，职业及病程方面无显著统计学差异。

2.2 健康教育治疗与对照组骨性膝关节炎严重性指数评分的比较

表3示，健康教育治疗组骨性膝关节炎严重性指数评分在治疗后12周与24周较对照组显著降低（P12w=0.0124；P24w =0.0001），而在治疗后4周前无显著性差异（P2w =0.604； P4w =0.849）。结果表明，健康教育治疗组在12w后较对照组对早期KOA症状和体征的治疗中有显著改善作用，而在4w以前无显著作用。

3.讨论

骨性膝关节炎是影响老年人生活质量最主要的疾病之一。致病因素复杂OA 目前的治疗方法较少，并且缺乏特异性的治疗药物，单纯依赖药物或手术很难使病情得到有效控制[4，5，6]。非药物治疗在KOA 的治疗中有很重要的作用，包括患者教育、运动、生活指导[7]。研究表明，正确有效地健康教育与患者的自我管理可以明显改善骨关节炎患者的生活质量与预后[8，9]。有报道指出，针对KOA 的患者，通过健康教育，指导患者改变生活方式，掌握恰当的运动疗法，对于KOA 的康复可以起到事半功倍的效果[10，11]。本研究采取的健康教育方案是有针对性的系统干预措施。结果显示，实验组的61例患者经过半年定期复查关节功能指数评分各项指标均明显较初次就诊时降低，与对照组相比，降低的幅度明显（P

基金项目：国家自然科学基金资助项目（No.81001225）；中央高校基本科研业务费专项资金（No.08140003）；西安交通大学中央高校基本科研业务费对外合作基金（No.08143004）；陕西中医学院中西医结合防治骨退行性疾病研究创新团队（2013KCT-26）

参考文献

[1]Hill J， Bird H. Patient Knowledge and Misconceptions of Osteoarthritis Assessed by a Validated Self -completed Knowledge Questionnaire（PKQ-OA）[J].Rheumatology （Oxford）， 2007，46（5）：796- 800.

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第15篇

【关键词】胸腰椎结核 微创内固定 病灶清除 脊柱融合

中图分类号：R687.3文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）3-099-02

脊柱结核是骨关节结核中的常见类型，发病率约占骨关节结核的50%，近年来随着结核耐药菌株的产生，脊柱结核发病率呈逐渐上升趋势[1]，传统治疗方法是病灶清除植骨融合术，常发生植骨块吸收塌陷，后凸畸形加重及治疗时间长等不足。人们开始认识到维持脊柱稳定性是治疗结核的关键[2]。我院从2007年12月至2010年3月间用一期后路微创椎弓根钉棒系统内固定联合前路病灶清除植骨治疗胸腰椎结核患者5例，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共5例，男4例，女1例；年龄42～65岁；平均49.7岁，病程2～18个月，平均10个月。临床表现为病变部位均有明显后凸畸形及腰背痛，5例均伴低热，3例有脊髓及神经受压表现，按Frankel分级C级3例，D级2例。所有患者均经X线片CT及MRI检查，表现为病变椎体破坏，楔形变，椎间隙变窄或消失，伴有腰大肌或椎旁脓肿，T11～L2节段1例，L3～5节段4例，术前Cobb＇s角23°～69°平均37.2°。血沉50～120mm/h，平均81 mm/h。术前系统抗结核药物治疗2～4周，所以患者结核中毒症状均有改善，血沉均控制在30 mm/h以下。

1.2 手术方法

气管插管全麻，先取俯卧位，C型臂透视下分别在病变上、下椎椎弓根定位后,经皮小切口置入椎弓根钉，根据后凸角度置钉时预留一定角度，以便矫正后凸畸形。5例均采用钉棒系统经椎旁肌内置棒，适当撑开并矫正后凸畸形，拧紧固定螺钉，畸形矫正满意后缝合皮肤切口。改为仰卧位，切口侧置垫垫高，胸腰段取肾切口，腰段取倒“八”字切口入路，经腹膜外显露病灶，彻底清创脓液、干酪样物质、肉芽组织、死骨及坏死的间盘组织，切除硬化骨至正常骨面，脊髓或神经受压者予以充分减压后以生理盐水及双氧水充分冲洗。切除肋骨者把肋骨按病灶清除后的空隙大小截成骨段，未切除肋骨者取自身髂骨结合钛网作椎间植骨，椎间适度撑开后置入并嵌紧。病灶处放入链霉素1.0g,雷米封0.2g.置引流管后逐层关闭切口。

1.3 术后处理

麻醉恢复后开始四肢活动，术后24～48h拔出引流管，卧床4周后支具保护下床活动，3个月内仍需多卧床，减少坐位和站位、支具佩带3～6个月。术后四联抗结核药物强化治疗2个月，再继续三联治疗9～12个月。定期检查血沉及肝肾功能。

2 结果

所有患者切口均一期愈合，病理结果证实术前诊断正确， 术前有神经脊髓受压表现者，术后症状明显减轻，。术后拍片显示植骨及内固定物位置良好, Cobb’s角平均15.2°（0°~26°）。18例患者均获4-6个月，平均9个月随访，植骨均在4~6个月达骨性融合，无内固定物松动及断裂，Cobb’S角平均15.3°。无明显矫正角度丢失，脊髓功能恢复良好，按Frankel分级，术前C级3例，术后恢复到D级1例，E级2例，D级2例均恢复到E级。

3 讨论

3.1 内固定方式的选择与比较

脊柱结核主要破坏脊柱的前中柱，造成脊柱不稳定，后凸畸形，术中病灶清除必然使脊柱的不稳定性进一步破坏，因此，恢复脊柱的稳定性和纠正脊柱的后凸畸形是治疗脊柱结核的重要目的之一，也是预防结核复发的重要措施。采用一期病灶清除植骨内固定已成为目前治疗脊柱结核常用方法，并取得良好的效果。前路内固定可与病灶清除植骨在同一切口内完成，可明显缩短手术时间，减少出血，但也纯在着需要广泛剥离相邻椎体，病灶周围粘连及濒临腹腔髂血管，结扎多根节段血管，影响病灶周围组织血运，并且固定节段长，多节段固定置入难度大等问题，且前路固定只固定前柱，抗压、抗旋转力量不足。与前路对比，在病灶清除前先行后路微创椎弓根钉棒系统内固定有如下优点：a)固定为脊柱三柱固定，较牢固且抗压、抗旋转力强，配合前路植骨，后凸畸形矫正完全，矫正角度丢失少；b)内固定物不与病灶直接接触，病灶区域组织损伤相当较小；c)后路采取微创固定使术区不必过分暴露，创伤及副损伤减小，手术时间也明显缩短;d)先行后路内固定，再行前路病灶清除，使病灶清除和植骨在脊柱相对稳定的状态下进行，不必担心患者变换可能引起的植骨块松动、移位，使植骨更加稳定，有利于植骨融合。一期后路微创椎弓根钉棒系统内固定联合前路病灶清除植骨治疗胸腰椎结核，避免了常规手术创伤大的不足，取得了良好的效果。

3.2 手术适应症的选择

一期后路微创椎弓根钉棒系统内固定联合前路病灶清除植骨术适用于大多数椎体破坏严重、后凸畸形明显及病变节段存在明显不稳定的胸腰段结核。对于合并僵硬性后凸畸形者不适用本术式，本组均选择术前拍片显示为软性后凸者。上中胸椎自身相对稳定，如椎体破坏不重，可采用病灶清除植骨融合术，不必内固定。对于椎体破坏轻，不合并神经症状及较大脓肿者非手术治疗也能达到治愈目的[3]。

3.3 术后抗结核治疗

抗结核药物治疗是结核病治疗中最重要的手段，是外科手术成功的前提，任何外科手术也不能代替或消弱药物治疗。药物治疗的指导原则是早期，联合，规律，适量，全程用药，临床实践中大都采用标准化疗方案，根据病变范围及病灶清除情况对疗程可作适当增减调整。疗程短，不规律，不合理的化疗是结合复发和耐药菌产生的重要原因。超短疗程及短疗程化疗结合病灶清除有取得满意效果的报道[4]，但应严格选择适应症，远期疗效尚有待观察。本组5例均选择标准化治疗方案，疗程多在8个月左右，最长达10个月，经平均9个月随访无复发。

总之，一期后路微创椎弓根钉棒系统内固定联合前路病灶清除植骨治疗胸腰椎结核，在病变节段稳定的情况下实施病灶清除植骨，有利于前路手术的操作安全，避免植骨块的松动、脱出，植骨稳定，融合率高，能有效地矫正侯凸畸形。

参考文献

[1]Ha KY,Chung YG,Ryoo SJ.Adhenence and biofilm formartian of staohylococus epidermidis and mycobateriym tuberculosis on various spinal lmplants [J].Spine,2005,30(1): 38- 43.

[2]郭龙，陈建，田彦斌，等.一期后路微创内固定及前路病灶清除跖骨融合治疗胸腰椎结核[J].中国脊柱脊髓杂志，2008， 18（8）： 579583.