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【文献标志码】A
【文章编号】1005-0019(2018)05-141-01
医学美容整形是一门研究、修复和塑造人体健美,以增进其生命美感的创造活动同时也是一门体现出来的一系列医学美容现象和医学审美规律的科学[1]。美丽成就了人们的自信。而医学美容整形满足了人们对美丽的渴求。来我院进行美容手术的患者无一例外都是为了追求美丽、保持年轻,但其就医心理却常常是多样的:疑问(这个环境我很陌生;我对手术的情况一无所知;我不了解手术的过程?不了解医生的资质?这个医生他是否清楚地了解到了我的期许?)、焦虑(这个医生对此项技术是否娴熟?手术是否存在风险?对我的身体及以后的生活是否有影响?手术疼痛程度是否是我可以接受的?)而自我形象紊乱亦是整形美容外科病人常见的心理反应,是指病人对自己身体的不正确的甚至是歪曲的感觉和看法(精神不振、失眠或严重的心、社交恐惧症等)所有这些术前的心理问题均对患者就美容外科的整个就医过程及术后效果的满意度起到积极的作用[2-3]。因此,术前对患者的心理护理干预可对美容外科患者就医满意度有较大的影响。为了明确术前心理护理干预的作用,我们收集了我科近半年来进行手术治疗的患者资料进行队列研究,通过调查问卷等方式,评估术前的心理干预对患者就医满意率的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料 以2016年11月-2017年6月的美容手术病人随机抽取出110列作为探讨对象。女性为84列,男性26列。年龄范围覆盖较大在16-61岁。有46列为单睑患者,34列为隆鼻患者,13列吸脂患者,其余17列隆胸患者。根据手术时间分成观察组和对照组。每组为55列探讨对象。均能正常的交流,无其他的疾病史。两组的文化差异无统计学意义。具有可比性。
1.2 满意度调查判断 采用术前心理干预对美容手术患者术后满意度的影响评分问卷,请接受调查的患者手术后填写,分别设定非常满意(16-12分)、满意(12-8分)、不满意(8-4分)、非常不满意(4-0分)四个等级,从反面到正面评分分别为1、2、3、4分。得分越高代表着我们的满意度越高。
1.3 术前心理护理的干预方法
对照组:护理人员对手术病人进行术前护理评估及专科情况的评估在术晨进行常规的测量生命体征、备皮、常规的心理护理。介绍手术情况,包括手术的时间、手术方式、手术过程、需要注意事项。并在术前签署手术知情同意书和手术麻醉同意书。
观察组:病人来院后,除了做术前护理常规之外。还要了解患者的心理社会特征,仔细掌握患者的心理健康情况,对美容手术的了解程度、掌握其个性心理特征,改变患者的不良情绪。术前充分、有效的交流与沟通是患者对治疗信心的基础,有效的医患沟通对患者生理和功能性治疗结果有益,同时有效的医患沟通和完整的记录也是医疗纠纷过程中保护医疗者最主要的工具。由此在术前制定针对性的心理护理干预消除或减少危险因素,有效减少并发症。
1.3.1 心理支持 患者来院时,咨询护士微笑服务、热情接待,介绍科室的环境,使患者感到亲切和温暖,建立信赖感,向患者解释手术的分式、预期效果、术后配合及可能出现的并发症和预防措施,解除患者的思想顾虑。配合医生手术,达到最好的手术效果。大多的手术患者五官是协调的,但是为了使自己更加的美丽而选择修饰五官,比如单睑患者等等。对待此类患者我们应该积极对待,认同其对待美的观念。另外也有小部分的患者是因为先天的缺陷不足,而来做美容的手术,对待这些病人我们更应该视其为亲人,不可有歧视心理,了解家属对患者的态度及对其手术支持的程度,向患者宣传疾病知识,使患者及家庭解除心理的负担,树立信心,正确的面对手术[4]。在整个就医过程中,尊重患者的合理要求,避免其受不良情绪的干扰,使之树立起积极地态度,将情绪调整到手术最佳心理状态,愉快的接受手术。
1.3.2 认知护理 护理人员应与患者做深入交流,了解患者对手术效果的期望值并给予正确引导,交流中注意方法,不要各持己见,要寻找共同的话题和结果,而达到双赢的目的[5]。塑造医生的形象,让其了解他的手术医生,对其产生信赖感。在交流中初步的评估该患者的焦虑程度,详细解答患者的提问,并且术前、术后护理进行详细的介绍,告知患者正确着装、发型、手术部位的清洁及正确的手术等,向患者介绍手术成功的案例,让患者对手术充满信心,另外对于术后的换药、伤口愈合加以详细的说明介绍。让患者做到心中有数。
2 结果
术前干预对美容术后患者的满意度对比见表1
观察组表示非常满意的患者共22例?g睑患者有15例(68.18%)、隆鼻患者有4例(%)、吸脂患者有2例(9.09%)、隆胸患者有1例(4.54%);表示满意的患者共有26例其中?g睑患者有7例(26.92%)、隆鼻患者有11例(42.31%)、吸脂患者有4例(15.38%)、隆胸患者有6例(23.08%);表示不满意的患者有6例,其中?g睑患者有1(16.67%)、隆鼻患者有2例(33.33%)、吸脂患者有1例(16.67%)、隆胸患者有1例(16.67%)非常不满意的患者有1例。
对照组表示非常满意的患者共18例?g睑患者有12例(66.67%)、隆鼻患者有3例(16.67%)、吸脂患者有2例(11.11%)、隆胸患者有1例(5.56%);表示满意的患者共有21例其中?g睑患者有8例(38.09%)、隆鼻患者有8例(38.09%)、吸脂患者有2例(9.52%)、隆胸患者有3例(14.29%);表示不满意的患者有12例,其中?g睑患者有2(16.67%)、隆鼻患者有4例(33.33%)、吸脂患者有1例(8.33%)、隆胸患者有4例(33.33%),非常不满意的有4例,其中2例隆鼻(50%)、1例吸脂(25%)、1例隆胸(25%)
3 讨论
美容整形术前心理干预是非常有必要的:(1)大多美容机构的夸大宣传、对求美者加以片面引导,只强调其优点而规避其风险和并发症使其对美容知识的了解不全面[6],由于各类美容技术、信息的迅速发展和传播,作为干预者应该给患者给予正确的、专业的美容整形的知识,让其尽可能正确面对手术。(2)美容手术患者的期许过高:许多患者对自己的期许太高,比如要做成谁的鼻子,谁的眼睛。术前的心理干预可以让患者认识到美容整形是为了美化自己,而美容手术的效果是有限的,对美容效果的判断也是因人而异的[7]。只有患者术前对自己将要进行的美容手术有了客观和清楚的认识,具备科学的认知力,才能达到较高的满意度,同时也将美容外科的医患纠纷减少到最低。
术前心理护理干预的进行不仅需要美容科护士具有扎实的理论知识、专业的操作技能,还应该掌握有效的沟通、交流技能,全面了解患者的健康状况、精神状态,并对其治疗要求和期望加以正确指导。深入到患者的内心,让其真正作好进行美容手术的心理准备[8]。
关键词:肝移植;烟曲霉菌感染;护理
终末期肝病临床治疗最有效的方法为肝移植术。但患者术前伴有不同程度的肝功能损害、营养情况差、免疫力低下、移植手术复杂、免疫抑制剂的应用等因素,均会导致肝移植术后患者感染的发生率显著增肌,据统计,患者的感染率约为54.0%~83.0%[1],给患者的预后带来了严重的影响,尤以烟曲霉菌感染患者的预后更加不理想。烟曲霉菌是临床较为少见的细菌,主要侵犯患者肺部并播散,最常见播散的部位是中枢神经系统。2015年12月本院器官移植中心的1例原位肝移植受者于手术后15 d出现了烟曲霉菌感染,对患者进行积极有效的治疗和护理,患者于术后3个月康复出院,且预后良好,生存至今。本文对该患者的护理体会进行了总结和分析,现内容如下。
1 临床资料
患者,女,65岁,因肝硬化、门静脉高压、终末期肝病于2015年12月10日于全麻下行原位肝移植术,手术顺利,术中出血约8000 ml。术后密切监护及常规肝移植术后治疗,患者病情一度稳定。后呼吸困难、氧合下降、反复高热,脓毒性休克及MODS(循环、呼吸、血液、泌尿、中枢)明显,结合患者病史、症状、体征及临床胸片、肺部CT检查结果,经多次细菌学检查明确真菌感染,为烟曲霉菌感染。立即改用卡泊芬净抗真菌治疗,停用免疫抑制剂,应用2%碳酸氢钠溶液给予口腔护理,实施保护性隔离,加强营养支持,给予连续性肾脏替代疗法(CRRT)治疗。经上述治疗护理后,患者90 d后康复出院,至今生存良好。
2 烟曲霉菌感染的原因分析
2.1患者年龄偏大,原发疾病重,机体抵抗力差 患者肝硬化多年,门静脉高压,终末期肝病,右肝功能基本不存在,体质偏瘦,术前存在营养功能不良。既往做过胆囊切除及胆管切开引流手术,体质较差。
2.2免疫抑制剂与激素治疗 患者行肝移植手术过程中及手术后,会出现排斥移植肝的现象。为了抑制机体的排斥反应,患者需常规行免疫抑制剂与激素治疗,导致机体免疫系统抑制,抵抗力下降,增加了烟曲霉菌的感染的感染机会。
2.3广谱抗生素治疗 行肝移植手术治疗的患者大多为终未期肝病。患者在术前及术后均应用大量的光谱抗生素治疗,且应用时间较长,造成菌群失调,真菌感染机会增加。
2.4血小板减少 患者术中出血较多,约8000 ml,血小板最低至14×109/L,检验科多次报危急值。血小板在抗烟曲霉菌感染中起着很重要的保护作用。烟曲霉菌丝能够造成血管破坏,从而引发血栓以及出血性梗死。而血小板在抗烟曲霉菌感染中起着很重要的保护作用,当血小板接触烟曲霉菌丝后能被迅速激活,直接破坏菌丝的细胞壁,并增强中性粒细胞的机体防御功能[2]。因此,血小板p少可作为曲霉菌感染的高危因素。
2.5其他因素 手术室及病室环境被污染。ICU以及普通病房环境监测真菌浓度结果表明,均存在不同程度真菌感染,并且病房温度和相对湿度与空气中的真菌浓度呈正相关。医疗与护理各项操作的频繁进行,均是导致烟曲霉菌感染机会增加的因素。
3 治疗
确定烟曲霉菌感染后停用全部免疫抑制剂,密切监测肝功,警惕出现发热、畏寒、全身不适、转氨酶升高等急性排斥反应,此患者停药过程中未发生排斥反应。应用抗真菌药物,先使用卡泊芬净静滴,效果不佳,后改为两性霉素B单独输入,不与其它药物混合,序贯性口服伏立康唑。用药期间观察血常规、肝肾功、电解质以及血气分析结果,观察患者服药后的反应;保持手术切口的清洁干燥,加强换药,并观察切口处有无分泌物,若有则记录分泌物的颜色、气味、性质及量,并留取标本进行细菌培养,换药时严格无菌操作,换下的敷料集中处理。患者全身脓毒血症,给予CRRT治疗共10次,以清除体内的炎性介质,采用CVVH模式,效果明显。
4 护理
4.1保护性隔离的实施 将患者转入单人病房,严格限制探视次数;室温保持在22℃~24℃,相对湿度60%~70%;病房内行紫外线灯照射消毒,2次/d以上,持续时间30 min/次;定时开窗通风,2次/d,30 min/次;监护仪、血压计袖、听诊器等屋内物品包括地面用1∶1000含氯消毒剂擦拭,2次/d,定期做好屋内空气、物品的监测采样;患者使用的被服压力蒸汽灭菌,保持干燥,及时更换。病室内有单独洗手间,专人护理。
4.2严格执行无菌操作 所有人员应严格洗手,穿隔离衣,戴好帽子与口罩后再进入病房。在进行各项医疗与护理操作时,佩戴一次性手套,各种操作应集中进行。留置导管期间,做好皮肤与导管连接处的护理,严格按照无菌技术进行消毒与处理,避免病原菌侵入人体引起感染。在病情允许的条件下,尽早拔出有创管路,减少感染的机会,拔管时常规送细菌学培养。
4.3做好病情观察 曲霉菌感染常常累及肺与多个器官,其中多器官系统性的曲霉菌感染具有较高的死亡率,同时也是隐匿性肺曲霉菌感染的发展趋势[3]。因此,密切观察患者生命体征,特别是体温及血象变化;做好引流管的护理,妥善固定,保持引流管通畅,观察引流液的颜色性质和量,并做好记录;观察患者有无呼吸困难,痰液的颜色性质和量;观察尿液的颜色性质和量,从而了解患者肝功的状况。
4.4加强呼吸道管理 患者由于通气换气功能障碍,给予经口接呼吸机辅助呼吸。床头至少抬高30°,及时倾倒呼吸机冷凝水,呼吸机管路每7 d更换1次,预防呼吸机相关性肺炎的发生。患者痰液粘稠,不易咳出,利用呼吸机的雾化装置,利用射流原理形成雾滴进入气道,稀释痰液,解除痉挛,3次/d,吸痰时要注意无菌操作。协助患者翻身扣背,有利于痰液的引出[4]。患者逐渐脱离呼吸机的治疗,进行呼吸功能锻炼,之后患者咳痰有力。
4.5做好出院指导 对患者出院后的饮食、用药、复查、自我监测等方面进行了详细的指导,鼓励患者少食多餐,清淡、高蛋白、低脂、高维生素饮食,嘱患者严格按照规定服药,不可擅自增减药量或停药,坚持全程规律定量治疗。定期到医院复查胸片、CT,了解生化指标,从而调整用药剂量。
5 小结
肝脏移植术后烟曲霉菌感染通常是致命的,治疗往往比较棘手。护理人员应提高对烟曲霉菌感染的认识,医护密切配合,做好无菌操作,术前做好肠道准备,给予口服抗生素及清洁灌肠[5]。术后严密监测患者病情变化,观察并记录患者服药后的不良反应,对患者进行有效的保护性隔离,制定整体化、系统性的免疫抑制剂应用方案,实施全面且针对性强的护理干预方案,加速患者的康复。
参考文献:
[1]陈文俊. Mincle在大鼠角膜上皮抗烟曲霉菌感染固有免疫阶段作用的研究[D].青岛大学,2013.
[2]陈先华,郝飞.肝移植患者易感烟曲霉菌的致病因素及防御策略[J].现代生物医学进展,2009,9(1):178-180.
[3]钟林,彭志海,周新,等.肝移植后曲霉菌感染的危险因素分析[J].中华医院感染学杂志,2007,17(3):17-18.
从左至右
“日韩的整形技术虽然发展得比国内早,但是出国做整形冒的风险太大,个人并不主张。有人担心国内干细胞疗法、羊胎素什么的假的太多,但其实你的根本诉求是变年轻,那么通过安全性更高的微创技术也能够完成。”
“无论是注射还是射频都涉及后续的随访,或者可能需要补打1次,这一点,全世界都是一样的流程。从这个角度来说,要是再出国做就比较麻烦。我个人认为手术的话出国做还比较能够理解,因为是一次性的;但是微整形定期都要做,如果总是飞出国打,自己也并不方便。”
“出国整形要慎重!去年据说光是去韩国做整形美容的人就有30万,但其实中国的整形美容也得到了很好的发展,尤其是微整形比如注射除皱、激光,和世界是接轨的。另外从术式角度说,美国做隆胸手术习惯在乳晕处做切口,而我们则是在腋下,虽然效果相对弱一点,但这样留疤痕的几率会大大降低,更适合亚洲人。”
“如何选择适合自己的术式疗程,‘沟通’最为重要,很多去韩国做医美的人做完后得到的并不是他们想要的结果,最主要问题就是沟通不畅。此外,在台湾做医美的价格较国外便宜3~10倍,且从专业角度来说,现在中国医生的审美、技术很多方面都不输国外,这样看来,出国做微整形其实并没有太大必要。”
出国做微整就完全没必要
且不说自己出国做整容,整形医院带你去瑞士、去韩国等地做一次干细胞或者削骨,价格从几万元到几十万元都有,平均价位都超高,非一般人消费得起,而且行内人透露,现在不少整形医院即使是有出国整形项目,也大多是和中介合作,和旅行社做类似的东西,要知道为了赚钱,是极有可能给你推荐国外二、三流的整形医院或医生――反正你也闹不清。
即使是少数几家真正和国外医院有合作的诊所,也确实有很多障碍:比如做完之后的术后恢复谁负责?一个人在国外的孤单感怎么破?失败维权问题无法解决……我们觉得:在考虑要出国做医疗美容之前,除了要做足准备和了解,理智地判断哪些适合国内做、哪些可以考虑出国做。
韩国也有整容失败的,只是听上去比中国少
我不是故意抬高咱们的技术和能力,但也不愿眼睁睁看着一个个有失偏颇的观点,让大家错过身边好的东西。这一次采访的几位专家都一致觉得,如果说动刀、手术方面我们的技术相对还不够成熟,要选择出国做也无可厚非的话,那么激光、注射等微整形和皮肤管理类,从这方面来说国内许多专家却绝对能霸占国际前几名的地位,一点儿不比国外差,仪器也都完全不落后,基本上国外推出一两年左右,国内就会立刻引进――编辑我认识的一位医疗界“女神”就曾跟我说过一句特有启发的话,她说中国的医生技术绝对数一数二,他们那都是生生练出来的啊,你想,光一个国内3甲医院整形医生一天就要做十几个大小手术,缝双眼皮更是闭着眼睛都能做的事情,手还快,外国人看了都傻眼。
我们总听说国内某某医疗事故、整形失败案例,却很少听说国外会发生的原因,其实和人的基数也有关。别忘了,中国有十几亿人口,这么庞大的人群基数,相比只不过中国一个市的人口数量的韩国,当然爆出来的医疗事故会更多――但这并不代表失败几率也更高,或许有心人能计算一下的话,答案是更低也未可知!
谁能帮我们监督国外医生好与坏?
大多数时候,别人跟我们怎么吹嘘国外某某某医生什么都可以,反正什么西太平洋大学什么斯坦福大学客座教授这类身份,无心之人也很难真心去调查,更何况语言不通、能不能调查清楚都是个问题,要知道医疗纠纷90%以上不是技术问题,而是沟通问题。所以,出了国门你仍然会遇到骗子,国内有名的整形医院主治医生给你做脸你都胆怯,国外野鸡医院的整形医生在你脸上动刀子,你就放得了这个心?
另外,出国整形往往时间很短,除了术前沟通难以保障外,由于手术恢复需要较长的时间,整形者往往在回国前很难看到最终的整形效果,等回国后发现整形效果不理想,也很难再出国去进行修复和追责。专家说,一些广告会宣称3天或7天可消肿,但消肿与最终形态自然仍有较大的距离,还需要等待更长的时间。以双眼皮为例,如果是采用埋线的方法,消肿大约需要一周,可最终形态自然则需要一个月;如果是切开的方法,肿胀消失需要两周,形态自然需要两三个月。至于吸脂减肥需要的时间则更长,塑形至少需要一个月,此后仍要穿塑身衣两三个月,才能看到最终的效果。所以,若出现失败,由于昂贵的路费,很难再出国去做修复,很多人只能选择在国内的整形医院进行修复。这样既加大了预算的费用,又增加了医生的修复难度,更是伤害了自己的身体。
至于追责维权,路途遥远加之语言障碍、国情不同,也是难上加难。整形医生们跟我抱怨那些做坏了的人来国内医院做修补的事情早非一两次,他们也都万般无奈:我们究竟接不接受你?手术操作习惯不一样,如何避免新创伤?接手之后如果还是修补不好谁负责?万一无良的人赖上自己怎么办?
还有,如果是做激光治疗或注射,通常这种都是可吸收性的,间隔一段时间就要做一次,做完还需要医生专业的皮肤护理建议帮助你更好保护受损皮肤,如果出国做,很难频繁飞过去不断做疗程性的治疗也是一个问题,那样代价就太大了。
若真贪恋国外,以下6条实在建议你要听
1.通过可靠的医美平台来找寻相对更靠谱的出国做医美一条龙服务,比如像深受台湾医美界认可的FG专业医美平台就是找寻台湾好诊所的网站平台,如果你需要找国外比较好的诊所,类似这种平台就需要你有所了解。
2.要明确自己的外貌是否一定需要做手术类整形,还是说通过微创、注射等不开刀的整形方式也能达到目的,多咨询几家国内的整形医院,不做不必要的事情。
3.瑞士打羊胎素这种事情就还是不要再冒险了,这个不单是因为它过时了、在瑞士都已经非常少了,主要是不应该拿着自己生命做赌注的冒险。另外,注射干细胞虽然在瑞士可行,却其实并没有在美国被批准(美国FDA需要很长期的观察和一些明确的效果证明后,才能准许使用),洪医生和夏院长都觉得注射干细胞的项目更像是一个保养型的项目而不是医疗,不会推荐;但比如唇腭裂等这类整形修复项目,国外会开展得更好。
4.出国整形后,回国前一定要你的手术医生提供详细的手术方案、手术记录以及手术出现各种并发症具体的处理方法,这样可以方便日后维权,也有利于其他医生对你的手术进行追踪处理。
5.台湾的医疗美容手段也非常不错,去年开始台湾开放大陆居民可透过卫生署,指定台湾39家医疗诊所,申请以“健检医美”许可进入台湾,可停留8~15天时间,我们更推荐。
6.每一个国家的审美并不相同,这也决定了你选择去哪里做整容的重要因素。韩国还是热衷于削骨垫鼻,只是近年切得没以前那么狠了;额头饱满、双颊澎润的窄小脸型现在在台湾很受宠;日本动刀很细腻,更倾向微调、可爱知性感……
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