医疗保险管理信息范文15篇

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医疗保险管理信息

第1篇

关键词：数据信息；医院医疗；保险管理；应用疗效

引言

近年来，我国大力推行医疗改革举措，进一步扩大医疗保险的覆盖范围，而医院也成为开展医疗保险工作的重要场所[1]。完善的信息系统不仅能够确保医院各个医疗项目有序运营，还能够提高患者的满意程度。为了进一步研究医院医疗保险管理工作的效果，笔者随机选取2019年1-12月在医院医疗保险管理中使用数据信息的医护工作者共计200名研究主体，现将研究过程与研究结果分析如下。

1基线资料与方法

1.1基线资料

选取2019年1-12月在医院医疗保险管理中使用数据信息的医护工作者共计200名，其中男性工作者98名，女性工作者102名，年龄25~55岁，平均年龄（40.34±3.47）岁，其中医师102名，护理工作者98名。同时，选择同一时期在笔者所在单位接受住院治疗的医保患者共计150例，其中男性患者77例，女性患者73例，年龄18~76岁，平均年龄（47.62±2.74）岁。全部患者与医护工作者均知晓此次研究，并签署《知情同意书》，都经过笔者所在单位的伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1运用数据，优化统计系统注重收集医疗业务的各项信息数据，构建院内“诊疗-数据”一体化联网机制，实现医疗保险端与医院端的数据库机融合，统一保存患者零散的检查、化验、收费、医嘱、用药以及影像等信息资源，使其传输至医疗保险管理系统中[2]。注重统计分析数据环节，合理应用数据分析软件，对其展开信智能信息化分析，收集数据信息资源，再对其进行整合、汇总与统计。医疗保险机构做好相应的拒付数据筛查工作，每日合理审核即日就诊的HIS数据信息，对拒付原因进行分析，确立相关负责单位、个人，再实施费用落实，如果系统存在错误，需要在第一时间返回有关负责科室。

1.2.2构建完善的医疗保险考核机制在总额预付机制基础上，从数据入手对院内各个科室的真实数据加以管理，把拒付费用、病理组合、药占比重等指数纳入医疗保险考核指标中，构建完善的医疗保险考核机制，以期为运用指标、补充医疗保险考核数据提供必要的参考依据。

1.2.3实现数据共享，加强部门合作对医院内门诊部、住院部以及药品部3方交流沟通加以重视，核查各个医疗费用，规范数据录入程序，同时做好病历表补充工作，为实施结算程序做好铺垫[3]。例如，医疗保险收到拒付数据后，对其展开整理归纳，同时将其发送至数据信息平台上，药剂部由门诊办、物价办展开合理收费，有效管理拒付费用，再通过临床科室把数据填补至病理首页，统计部门将进行录入，然后由医务部门、住院部门统一结算数据信息。

1.3观察标准

结合笔者所在单位自行制定的医疗保险政策问卷调查量表，对医护工作者的医疗保险政策知晓程度展开评估，评估内容主要以医疗保险政策、医疗保险宣教、收费问题、拒付问题处理以及医疗保险指标等方面为主，每项以100分为标准，分数越高则说明医护工作者的知晓水平越高。同时，对334例住院医保患者展开满意度调查，结合咨询问卷调查量表评估患者满意情况，评估内容主要以医疗保险政策、收费问题、医疗保险协调等方面为主，100分为标准，十分满意大于90分，一般满意小于89分且大于75分，不满意小于75分。

1.4统计学分析

本次研究所得数据均采用SPSS20.0统计学软件进行分析处理，采用百分比（%）表示计数资料，进行χ2检验；采用均数±标准差（x—±s）表示计量资料，进行行t检验。若检验结果为P0.05，则说明组间差异存在统计学意义。

2结果

2.1对比数据信息应用前后医护工作者医疗保险知晓情况

在医疗保险政策、医疗保险宣教、收费问题、拒付问题处理以及医疗保险指标方面，使用后明显好于使用前，组间对比P＜0.05，证实存在差异性，如表1所示。

2.2对比数据信息应用前后患者的满意度情况

采用数据信息后，患者满意度也从数据信息应用前的68.66%上升至86.66%，组间对比P＜0.05，证实存在差异性，如表2所示。

3讨论

目前，我国医疗保险管理机制具有一定的复杂性，因参保项目、参保主体享受程度存在差异性，因此导致医疗保险管理差异显著。为了保障报销的公平与客观，应该对医院医疗保险管理部门的各个项目给予高度重视，做好相关的审核工作。通过构建完善的数据信息库，能够对患者的诊疗服务、治疗方式、药物审批、限量用药以及自费项目等多个方面实施动态化记录，为患者的医疗保险费用提供必要保障。此次研究结果，在医疗保险政策、医疗保险宣教、收费问题、拒付问题处理以及医疗保险指标方面使用后明显好于使用前，组间对比P＜0.05，证实差异性存在；采用数据信息后，患者满意度也从数据信息应用前的68.66%上升至92.66%，组间对比P＜0.05，证实存在差异性。由此可见，数据信息在医院医疗保险管理中的应用效果良好，有利于提高医护工作者对医疗保险政策的知晓水平，改善医院临床服务满意度，临床应用价值水平较高。

第2篇

一、医疗保险管理信息系统中的数据传输设计方案

医疗保险管理信息系统中的数据传输设计方案可以分为这两大类型：第一类是需要及时传输的数据信息，这些数据信息主要包括参保人员个人医疗保险基本信息，住院基本状态及开设的账户信息；第二类是固定的急需要传输的数据信息，主要包括参保人员住院费用支出明细信息、参保人员在医院中的整个费用具体信息、社保局在医疗中的报销比例、报销限额、报销范围等各种政策。针对医疗管理信息系统的特点和传输数据的特殊性不难看出，采用这个系统进行医疗保险管理系统进行数据传输要实现整个各个医院中的医疗信息和社保局各项管理信息及时进行相互传输，如下图所述，在这个医疗保险管理信息系统中，整个医院必须及时地将参保人员在医院中的各种账户信息传输到医疗保险管理信息中心，从而在社保信息中心对参保人员的费用进行计算，参保人员在医院看病时，医院会将参保人员的最新个人基本信息在电子卡中进行更新，医院将定时地向社保局医疗保险管理系统中传输参保人员的住院具体消费情况，该系统设计方案的主要优点在于，医疗保险管理信息中心能够及时地快速掌握到每一个参保人员在医院期间的消费明细和整个医院在参保人员医疗保险管理中心产生的各种费用。

二、在医疗保险管理信息系统根据实际情况决定数据传输

医院和医疗保险管理中心要进行数据的及时传输，以免在数据的传输中出现各种问题，由于参保人员的医疗保险在固定的时间内才能收到医疗保险管理中心的补助，这些参保人员的个人账户中的具体补助信息将在整个医疗保险管理中心的数据管理库中相应的账户下发生着变化，这些参保人员的个人医疗保险卡中没有这些数据的信息，要及时依据刷卡站点数据实时上传中心，中心计算后立即返回结算数据这一流程进行规范操作。当参保人员在各大医疗机构就诊时，整个医疗保险管理信息系统中的数据传输系统将会自动的实现参保人员个人医疗保险信息的一个传输。该传输过程主要是，参保人员在医疗机构中使用个人医保信息卡，整个医保信息系统将会判断出此张卡的具体情况，从而决定如何计算费用，医保刷卡信息都是实时上传，医疗机构在患者刷卡的过程中，可以通过医疗保险管理信息系统中实时传过来的数据对参保人员的所有信息即可掌握。

三、医疗保险管理信息系统采用FTP编码的程序来实现数据传输

面对医疗保险管理中心和医疗机构中需要及时传输数据时，整个医疗保险管理信息系统将会采用FTP编码的程序来实现数据的传输，该系统在数据的传输过程中需要的数据都是由医疗保险数据中心来完成整个数据的整体性传输过程，参保人员的个人医保信息在指定的医疗机构进行数据传输成功后，系统将整个医疗保险中的参保人员的信息情况下载到定点的医疗保险机构中去，整个系统中采用FTP的编码实现数据的传输过程主要表现为：医疗保险管理中间将医疗机构需要传输的参保人员医保情况数据进行整体打包后，在经过数据加密后，存放到相对应的文件夹目录中去，这些数据包通过整个网络系统的整体运输，将整个数据包传输到相应的医疗机构规定的文件夹中，医疗机构在自己运行的程序中收到数据后将数据的文件夹进行解压后，在进行数据的具体修改然后存放到自己系统中的文件夹数据中，在这个医疗保险管理信息系统中采用FTP编码进行数据传输的一个设计，主要是方便于医疗保险指定的医疗机构在参保人员医保的使用情况中产生的数据的一个传输过程，有利于在数据传输中产生的不必要麻烦的减少，方便医疗机构及时掌握到参保人员的医保具体情况，为医疗机构的工作带来了许多的便捷之处。

结束语

第3篇

关键词：医院医疗保险；数据信息

1医院医疗保险管理中数据信息的应用作用

1．1为医疗结算、保险监控提供数据支持

当前医疗结算的主要流程是对患者的信息、诊疗项目等进行核定，在患者的各项费用到账之后，可以形成一定的账目清单，以便进行医疗方面的结算。构建相对完善的数据库信息，对患者的住院费用、账目等进行相应的结算，以此更好到提升其工作效率。当前医疗保险管理系统具有一定的复杂性，尤其对于不同参保项目、人群等享受的程度都是有所不同。为了更好的保证医保报销方面具有一定的公正性，无论是在医保管理方面还是医院本身都需要对相关项目进行审核。可以通过数据库的形式，对相关项目进行监督审核，特别是患者自己的自费项目，治疗方式、服务等，都可以通过数据的形式进行全程积累，以便保证信息的可靠真实。

1．2为经营管理提供指导

当前医疗保险管理中很多都是进行总额支付的方式，医疗保险的精细化管理水平需要进一步的提升。这就要求医院在管理时提升自身的管理力度，提高准确性，以免出现核对不准的问题。此外，也要注重完善相关数据库，根据其费用结构，调整相应的分配方式，制定相对完善的管理方案，以此更好的促进医院的持续健康发展。医院医疗管理中通过相关数据信息的提供能够更好的把握医院在发展中存在的问题，在对数据信息进行分析的基础上，找出问题存在的原因，并在此基础上进行相应的改进。数据信息本身比较可靠，这也就为医院自身的发展提供可靠真实的依据，不会因为不真实的原因导致出现错误的因素，进而影响医院的持续健康发展。数据信息自身的可靠准确以及相互共享等都为医院的持续发展提供了较好的依据，以此更好的发挥数据信息的价值，对医疗保险中存在的问题及时进行解决，促进其持续健康发展。

2医院医疗保险管理中数据信息的具体应用

2．1注重数据挖掘

医疗保险管理数据挖掘中，通过数据信息的分析是其进行管理的切入点，对各项数据指标进行分析，要能够保证数据信息具有一定的准确性、完整性。当前医院信息的主要来源是通过信息系统和医疗保险方面获得。这就使得这两个信息来源存在一定的互动和互补性。医院系统的数据主要指在医疗活动中对没有经过处理的数据进行相应的分析，这些信息一般具有一定的复杂性，且较为分散。医疗保险中所提供的数据信息主要是人们在医疗保险中所表现出的事实，提供的信息本身比医疗信息更加全面，这种数据的获得也比较方便。如何对这些信息进行整合是医院管理中需要解决的问题，随着医保部门相关的政策进一步解读开放，有些政策的实施是和医疗相互结合，在这个基础上对相关的信息数据进行关联，也就是构建信息相互共享和交互的平台，以此实现信息数据之间的共享。这种方式方法不仅可以实现对数据的有效挖掘，还能够实现数据之间的有效整合，以此更好的发挥数据自身价值。通过对数据信息的深度挖掘更好的实现医保结算相关数据的高效利用，做好数据库信息的深度挖掘和相应的分析。加强医院医疗开展中各种信息的数据采集，通过将医院数据信息进行关联整合，实现医院数据库的完善，确保患者在医嘱、检查、收费等各个环节中的数据都能够准确、具有一定的真实性，以此为医疗保险管理各项工作的开展提一定的支持。此外，要能够做好数据的统计分析，使用相关的软件对收集的数据信息进行智能化的分析，通过计算、归纳的方式，提供一定的数据资料，以此更好的推进医疗保险各项工作的开展。

2．2强化数据统计分析

首先要对拒付费用进行统计分析，对各个地区反馈的数据进行筛查，找出相对应的数据，然后通过适用计算机软件对实际的信息进行调出分析，对拒付费用的原因进行相应的分析，并确定相关单位和负责人。如果拒付的原因是因为医院的操作不当导致的，就需要将其费用进行落实。如果是因为系统误差或者是相关政策不合理的问题导致，就需要向有关的部门进行反映，然后再对数据进行分析。在对数据进行分析和比较时还需要能够使用不同的评价标准，以此找出最终的拒付负责人。对拒付的原因进行分析，对负责部门进行确定，以此提出针对性的解决方案。其次，要能够对费用数据进行分析，这种分析是对医院和科室的费用都进行相应的分析。为此，在具体分析过程中，需要按照医疗保险的反馈信息对医院的整体费用进行分析和比较，对数据的环比、同比变化率进行分析，将分析的结果进行对比分析，以此对医院的发展战略和方向进行确定。当管理方向确定之后，将相关医疗信息进行上传，应用相关的软件对数据进行分析。此外，还要对数据结构的变化进行相应的监督，对其变化进行分析，加强各个科室之间的沟通，以此更好的发挥数据信息的价值。

2．3提高数据信息的真实性

医疗保险数据如果出现失真问题，不仅给医院管理带来一定的问题，同时也会给医院发展带来违规的风险。为此，在进行数据信息建设时，要注重数据的真实可靠。医院要能够按照总额付款的相关要求制定相应的管理支持指标，对各种数据进行对比分析。尤其对于药品、服务环节等方面，对不同科室的费用、自费指标、实际支付等进行相应的分析，强化对业务数据的监督审核，以便更好的保证数据信息具有一定的真实可靠性，强化医疗保险自身的管理水平。

2．4确保数据的共享安全性

数据信息建设中保证其共享性，通过数据共享可以确保不同科室之间在数据信息方面具有一致性，此外，还可以避免数据的重复问题。具体来说，共享的数据首先是基础数据，尤其是医院的门诊、药品等费用，加强对这些费用的审核。此外，要对数据录入进行相应的规范，以此保证数据信息的全面、准确，保证各个流程能够顺利开展。各个部门还要能够做好相互的协调，以此使得数据能够得到有效利用。要能够确保数据信息具有一定的安全性，只有数据库安全，医疗保险在信息处理中才能够更好的实现信息化，在数据库建设方面，要能够将重点放在网络安全方面，尤其要设置相应的防火墙和安全方面的软件，强化数据的隔离，做好授权登录，以此保证数据信息的安全性，促进医疗保险各项管理工作的顺利实施。

第4篇

关键词:医疗保险管理信息系统;数据仓库技术;联机分析处理

中图分类号:TP311文献标识码:A 文章编号:1009-3044(2009)35-9897-02

Establishment of Huizhou Medicare Management Information System

JIN Xiao-chen

(Huizhou University, Huizhou 516001,China)

Abstract: This paper describs the establishment of Medicare data warehouse program, and integrates data, convers, uniformizes data structures and norms, data modeling, which bases ondata warehouse technology and on the medical system's operational database.

Key words: medicare management information system; data warehouse technology; online analysis processing

我国城镇职工医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合的制度,基本医疗保险金由个人帐户和统筹基金构成。参保人要进行参保,必须先将个人及其单位的信息登记到医保中心,医保中心为其作医保IC卡,参保人到委托银行缴纳医保费,医保中心为其建立医保个人账户,完成以上步骤后,参保人才可以到定点医院或定点药店进行就诊或消费。医疗保险业务在管理方、服务方、消费方三者之间联合发生,管理信息系统既应完成各方面业务信息管理,还应实现它们之间高效的信息传递和信息共享应用管理。由此可见,投保范围之广、人员之多、信息量之大、计算之复杂,必须建立基于数据仓库技术的医疗保险管理信息系统(简称医保系统),才能保障医保改革制度的良好运转和科学的管理。惠州市政府在2008年的上半年开始进行该市医保系统的开发。同年底该系统正式投入使用。

1 数据仓库

数据仓库是面向主题的、整合的、反映历史变化的、相对稳定的数据集合,用以对管理决策的支持[1]。数据仓库技术是一种分布式异构数据库集成技术,需要进行大量的即席查询来提供决策支持。建立过程如下:首先,对不同信息源的数据进行提取、转换和过滤,再根据预先设计好的统一数据模式进行集成,并装载到一个中心数据库中,这样就将原来对多个数据源的复杂查询访问转化成对统一模式下的数据库的简单即席查询访问。医保系统充分利用了数据仓库的先进技术及联机分析处理机制,首先将从医疗保险系统中的多个数据源(各药店、各定点医院、银行帐户等)采集数据并将其转化成关系型Oracle数据文件,然后通过前端工具BO进行灵活的查询、分析、钻取和报表,对数据进行多维动态查询和分析。

2 医保系统构架与建模

2.1 系统构架

医保系统包含以下部件:

源数据――从医疗保险管理信息系统的关系数据库(本系统主要为Oracle数据库)中自动采集的医保数据。

仓库管理――对来自各个医保业务系统的源数据进行抽取、校验、转换、过滤和装载,再依据决策主题来进行数据建模、使用源数据存储数据模型、定义数据结构,对数据的安全、维护、备份、恢复等工作进行管理。

分析工具――包括数据分析工具、可视化工具等。其中数据分析工具用于从源数据中按决策要求的主题形成当前基本数据层,再按综合决策要求形成轻度和高度决策数据层;可视化工具用于可视化地表示分析数据和结果数据。

数据仓库――医疗保险的数据分为当前数据、历史数据和经过计算而得到的综合数据三大部分,各个部门均按多个决策主题形成多维的数据组织形式。

2.2 系统逻辑建模

逻辑建模是数据仓库实施中的重要的环节,因为它对系统的物理实施有着重要的指导作用。目前较常用的建模方法是星形模式(Star-Schema),在对医疗保险数据仓库进行建模时,我们就采用星形模式。

星型模式是一种多维的数据关系,由事实表及所关联的一组维表构成。事实表存储业务事实信息,具有多个维度,每一个维度通过外键对应于一个维表,维表中包含有相关维度的描述信息[2]。

星形模型如表1所示,中间表示基金支出情况(事实表),四周表示的是与之相关联的维的信息(个人帐号、单位、药品、支出),每个维表有自己的属性,维表和事实通过维关键字相关联。事实表是星形模型的核心。它存储着真实数据并按维进行查询。

使用星形模型(Star Model)的主要原因是可提高查询的性能及方便用户安排不同的查询。由于主要数据都放在庞大的事实表中,所以只要扫描事实表就可进行查询,而不必把多个庞大的表联系起来;同时由于维表一般都很小,甚至可以放在高速缓存中,与事实表作连接时其速度较快。另一方面,对于非计算机专业的用户来说,星形模型较直观,通过分析星形模型,很容易组合出各种查询[3]。例如通过个人帐户和医疗费用两个维,可分析出参保人的支出情况,便于管理部门及时调整基金比例进而保证基金收支平衡。

3 综合信息联想查询

对影响医疗保险系统运行状况的因素进行查询分析,构成了医保综合信息联合查询功能,有助于系统管理者以及有关领导作出分析和预测。联想是指在查询某一方面信息时,为了更深入地思考,需要查询其他方面相关的信息,如图2所示。

在医保信息联想查询中以下几种方式最为常用:

医保基金信息联想分析――除直接分析分类基金的组成和总额外,还可联想查询不同参保单位按其企业性质分类汇总,按其所属行业分类汇总,最终得出基金总额按企业性质的构成和基金总额分行业的构成,这对分析本市、本地区医保开展情况和发展思路大有裨益[4]。

医保开支信息联想分析――除直接分析开支按基金分类情况外可联想分析支出按疾病的分析、年龄的分布、按行业的分布和按企业性质的分布等情况。

基金盈亏情况联想分析――由盈亏结果总数得到总收入增长情况和总支出组成情况,由收入增长情况联想到医保基金分类组成及增减变化和变化原因,由支出组成联想到医疗费用消耗及组成,联想到不同药店、医院提取医疗费用情况。分析如何改变基金比例或者基金组成以及改变后又会发生什么结果。

4系统整体规划

1)系统可实现的功能:

① 建立面向医疗保险管理信息系统的数据仓库,包括数据采集、从操作型数据库到数据仓库的抽取转换功能;

② 建立基于数据仓库的应用系统,实现报表的多功能组合查询、分析和钻取等功能。

2)数据分析:该系统可完成医疗保险系统数据的采集、加工和分析,数据主要来自终端征收系统。指标主要包括基金征收细目、基金缴费记录、个人基本情况、个人费用缴纳情况、单位基本信息、单位费用缴纳情况等,每个指标又可按要求分时段指标,如月指标、年指标、累计指标,系统中的指标数据主要是经过科学地计算后所得到的数据。

3)系统结构:医疗保险系统主要由一个操作型数据库系统、一个数据仓库系统及基于数据仓库的OLAP系统组成,用以处理各种缴费业务,进而提供较强大的查询、分析功能。

4)系统的物理结构:系统利用三层C/S机构实现。数据从各定点医院计算机中心的业务数据库传到同一个地点或上级部门的数据仓库里。OLAPServer和WebServer从数据仓库中抽取数据,供客户端使用,各单位部门相关人员利用PC机上的分析软件,通过部门局域网访问数据仓库上的数据。

5)系统实现方案:该系统利用Oracle数据库系统建立数据仓库。采用业务对象(Business Object,BO),PowerBuilder等工具开发应用程序。使用开放数据库互连(Open Database Connectivity,ODBC)进行数据连接,并通过运用OLAPServer所提供的功能,使数据访问尽可能本地化,来提高系统响应速度。

5 结束语

惠州市医保系统在一年多的使用中,也存在一些小问题,正进行着不断的改进和完善。从用户的反馈意见来看,系统还是取得比较满意的效果,各项指标基本满足设计要求。由于该系统的正常运行,新的医保制度才得以真正的运作,并取得良好的社会效益。

参考文献:

[1] Inmon W H.数据仓库[M].王志海,译.北京:机械工业出版社,2006.

[2] 王丽珍,周丽华,陈红梅,等.数据仓库与数据挖掘原理及应用[M].北京:科学出版社,2005.

第5篇

关键词：数据信息；医院；医疗保险

很多医院现如今已经成为医疗定点机构，加强医疗保险管理成为医院日常管理的重要内容。特别是在医疗保险管理方式不断改进完善的情况下，更是要求医院应该进一步加强医疗保险管理，完善医疗保险业务管理的信息化体系建设，通过提高信息数据库的建设管理水平，为医院医疗保险管理提供有力的支撑。

一、数据信息技术在医院医疗保险管理中的重要作用分析

（一）为医院的医疗结算业务提供基础数据支持

目前，医院的医疗结算业务流程主要是首先核定参保人员的身份信息、挂号、诊疗项目等有关信息，在就诊病患的各项费用到账后，形成账目清单，进行医疗结算支付。建立科学系统的信息数据库以后，病患有关的住院登记、治疗费用、结算账目等都可以一目了然，提高了医疗保险费用结算的效率。

（二）为医疗保险监控工作开展提供数据支持

我国的医疗保险管理系统仍然较为复杂，特别是不同的参保项目、参保人群对应的医保享受程度也有着较大的不同。为了确保医保报销的客观公正，无论是医保管理部门还是医院，都要求必须加强对相关项目的审核监督。通过数据信息库，重点的监督审核项目，特别是患者的自费项目、要求获得审批的药物、有关的治疗方式、限量使用的药物以及诊疗服务等等，都可以通过数据信息库进行全程动态记录，确保了医疗保险费用保险的真实可靠。

（三）为医院的经营管理决策提供科学指导

很多地方的医疗保险管理方面，都已经实现了总额预付的管理方式，医疗保险精细化管理水平进一步提高。这也要求医院在内部管理中应该加强管理，提高总额基金测算的准确性，以免出现总额基金核减的问题。通过信息数据库，则可以实现这一目的，通过相关的费用结构数据，调整总额费用的分配方式，并制定医疗管理方案，这对于促进医院的长远稳定发展有着重要的作用。

二、基于医疗保险管理的医院信息数据库建设管理

（一）加强数据的深度挖掘分析

实现医院医保管理数据的高效利用，在数据信息库的建设方面，关键应该做好数据的深度挖掘和分析。首先，应该加强对医院医疗业务开展过程中各项基础信息的数据采集，可以通过医院内部的信息化诊疗系统与信息数据库进行关联，实现医院端数据库与医疗保险端数据库的规范整合，确保将患者分布在医嘱、检验、检查、影像、用药、收费等各个系统中涉及到医疗保险的各项数据，及时、准确、完整地归并，为医疗保险管理工作的开展提供详尽的数据支持。其次，应该加强对数据的统计分析，选择合理的数据分析软件，对收集到的有关信息数据进行智能化的分析，经过提炼、计算、归类以及分析等，形成准确的医疗保险费用数据资料，确保医疗保险结算业务的精准性。

（二）提高医疗保险有关业务数据的真实性

如果医疗保险数据出现信息失真的问题，不仅不利于医院的内部管理，同时也容易给医院带来违规的风险，所以在数据信息库的建设管理中，务必高度重视有关费用数据真实性的审核。在这方面，医院应该按照总额预付制的相关要求，按照总额预付制测算的相应管理指标，对医院内部各项费用数据进行对比分析。特别是针对药品环节、医疗服务项目环节等关键的环节，计算分析不同的医疗业务科室的次均费用、自费比例指标、医保费用的实际支付变化等等，加强对各项医疗业务数据的审核监督，最大程度的确保医疗保险数据的真实可靠，促进提高医院的医疗保险管理水平。

（三）提高医疗保险数据信息的共享共用水平

在数据信息库的建设过程中，提高数据信息的共享公用水平，不仅可以确保不同医疗业务科室之间有关业务数据口径上的一致，同时也能够避免多次反复采集基础数据的问题。具体来说，首先应该共享基础的费用数据，特别是加强医院内部的门诊、药品、住院等部门的沟通，加强对各项医疗费用的确认核实。其次，应该进一步规范数据的录入，确保与医疗保险费用有关的各项数据填报全面、准确、及时，便于后续结算流程的开展。此外，还应该在医保管理部门业务处理中加强协同管理，真正将汇集到的数据有效利用。

（四）确保数据信息库的安全

在医院医疗保险信息数据的建设管理方面，必须要确保信息数据的安全，只有数据库安全，医疗保险业务处理的信息化才能得以实现。在数据库信息建设方面，也应该注重将工作重点要放在网络安全上，特别是设置完善的防火墙以及安全软件，加强信息平台数据库的数据隔离防护，同时做好操作系统的安全授权登录，确保数据库信息的安全完整。

三、结语

提高信息数据库的建设水平，加强医院管理的信息化建设，对于提高医院的医疗保险管理水平具有非常重要的作用。在数据库的建设管理中，应该重点确保数据的真实可靠性，并加强数据的挖掘、统计与分析，提高数据的共享利用，真正发挥好数据信息库的作用，提高医院的医疗保险管理水平。

参考文献：

[1]刘侃，王小玲，南凯，等.医疗不良事件数据结构设计与流程再造[J].中国数字医学，2015（06）.

[2]吴野，兰利莹.浅谈医疗统计在医院管理中的作用[J].东方企业文化，2015（09）.

[3]张立佳，但秀娟，史洁，等.军队医院医保总额预付管理信息系统构建[J].医院管理杂志，2015（01）.

第6篇

一、医院医疗保险管理信息平台建设的必要性

我国的特色基本医疗保险体系的信息化平台构架近些年来已经初步形成，同时从制度上也已经基本实现了城乡地区的居民全覆盖，从而实现了对广大人民群众的医疗保障服务权利得以实现。此外，我国的医疗人员整体素质和水平的提高和医疗设备以及设施的完善也进一步实现了医疗服务的完善和发展。但是我国的整体医疗资源明显存在资源分配不均衡的问题，很多的异地就医以及转包就医类人数不断增加，从而进一步加大了医保的审核以及医保整体的结算工作量和工作难度加大，同时，整体的监管工作也没有实施到位。

医疗保险网络的信息平台系统化实施主要是通过医保过程中的结算环节以及相关业务深入医院端口来保障完成，从而实现工作效率的提高。面对各类不同的参保人群，医院的医保部分应该有针对性的安排专人进行结算作业，同时出具不同的证明资料，完成各种不同的对账工作和报表发票管理工作。只有建立信息化的管理平台才能实现对管理效率管理水平的提高，所以，医院医疗保险管理信息化平台建设已经成为一个重点性工作。

二、建立医院医保管理信息集成平台

1.业务流程。医院医保流程都需要首先对参保人员进行消费明细参照分析，对具体的消费金额进行总结计算，之后按照医保政策规定的报销比例以及相应的结算方式进行结算，完成最终的结账。第二步，完成与医保管理中心的各类相关医保对账信息确认流程，需要将医保参保人员的具体消费明细以及医院端口的对账信息进行上传，最终实现在医院医保数据管理中心的信息储存以及信息统计审核工作，最终完成医保结账。

2.构建合理的应用信息平台架构。从组成模块角度分析，合理的应用信息平台构架主要包括了信息寄存器、业务逻辑控制模块、传输逻辑控制模块、安全控制模块以及安全控制模块。信息集成器是从医保中心进行下载，之后进行信号接受。通过信号的转换以及最终储存来实现信息处理，最终供给医院端口进行医疗实际参保人员的相关业务管理。此外，在医院端口，应该从实际的业务规则产生数据入手，转换成为医保中心可以进行处理和最终需要的数据。在此过程中需要进行安全监控和传输的逻辑控制，最终才能实现指定医保数据中心的信息接收；业务逻辑控制模块分析发现，在医保中心进行参保的人群存在较大差异，同时人员的类别差异较大，从医院的医疗端口实际需要的业务流程和业务服务类型也存在较大差异。

第7篇

随着信息技术在医疗领域的不断发展和人们对医疗保健水平要求的逐步提高，医院保险信息化建设越来越引起人们的广泛关注和重视。

医疗保险管理信息化是指医疗保险管理通过建立内部及外部的信息管理平台，实现管理和运作自动化、智能化，从而达到共享信息、降低成本、提高效率、改善服务的目的。本文对医疗保险管理信息化建设中存在的问题及其完善途径进行研究。

1医疗保险管理信息化建设中存在的问题

1．1盲目追求快速到位

医疗保险管理信息化是发展的趋势，但绝不是一劳永逸的事情。在实际工作中，有些地方在信息化建设中出现了在认识和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，这是不可取的。由于医疗保险管理信息系统业务纷繁复杂，在数据方面，既包括参保人员的数据和参保企业的数据，又包括业务和财务的数据；在应用流程方面，既有横向并联又有纵向串联；同时系统和外界有着千丝万缕的联系，所以不可能一蹴而就。

1．2认识和操作上的偏差

在实际工作中，各地区在对医疗保险管理信息化建设的认识和操作上存在偏差。有的地区是职工医保、居民医保和新农合各搞一套，规模小，功能少，并且互不兼容，重复投入造成了人、财、物的极大浪费；有的地方不讲求使用效益，从硬件到软件，从网络到数据，都与实际脱节，成了中看不中用的花瓶摆设；有的地区更新信息系统是弃陈推新，而不是改陈推新，将老系统的东西当作糟粕，全面覆盖，而不是去伪存真、去粗取精，这样极容易造成数据的丢失和重复劳动。诸如此类的问题还有很多。

1．3信息管理人才缺乏

医疗保险信息化业务量的快速增长需要大量的信息管理人才，但在实际工作中，各级医疗保险机构缺乏具有较高素质的专业人才，阻碍了医疗保险管理信息化的进程。

2探寻完善医疗保险管理信息化建设的有效途径

2．1加强信息化建设规划

随着城镇居民基本医疗保险和新农村合作医疗范围的扩大和全面推开，新的情况和问题将会更多，下一步统筹城乡医疗保险对信息化的要求将会更高。组织力量加大力度抓紧研究制定医疗保险信息化的长期发展规划，已经成为迫在眉睫的重大任务。必须抓紧制定发展战略，探索经验，总结规律，为确保医疗保险信息化建设的顺利推进奠定基础。整合城乡、地区各自设立的封闭的信息系统，应该与推进制度和管理的城乡一体化、推进市级统筹紧密结合，即信息化建设与体制机制建设结合；搞信息系统的纵向整合，不能忘了强基层，着眼建设从上到下、直通社区、靠近群众家门口的信息系统，着力打造便捷医保、高效医保；搞信息系统的横向整合，应该从方便经办、方便群众出发，信息系统的管理不可与经办管理服务相分离，等等。总之，信息化建设更应该走一条上下左右统筹兼顾、与制度建设和服务需求等协调一致的发展路子。

2．2加紧做好社区经办服务平台信息化建设

医疗保险参保对象社会化趋势明显，城乡居民医疗保险个人参保模式已经形成，人口老龄化程度越来越高，社区就医人数逐年增加，社区经办服务平台已经成为医疗保险管理的前沿阵地。社区医疗保险管理信息化建设平台应当加强硬件配置、软件开发，加快联网步伐，提升网络速度，提升工作人员能力。社区信息程度和水平的提升将为城镇职工基本医疗保险、退休参保人员乃至城乡医疗保险统筹提供良好的服务和支持。

2．3加快医疗保险信息管理人才队伍建设

加快建立完善的信息化管理机构和人才体系，经考核选拔出符合信息时代要求的各级信息主管及管理人员。加强队伍建设，首先要保证有充足的办事人员，经办机构信息管理人员要相对固定，保持队伍稳定；其次是要有能力的办事人员，在优先考虑经验丰富的临床人员的同时，要继续加强对信息管理人员的培养。通过增加信息管理的继续教育，提高管理人员的业务水平。对信息管理人员除加强专业教育外，还要加强法律法规、职业道德及团队精神等素质教育。

第8篇

关键词：医疗保险；管理信息系统；基金管理

中图分类号：TP319文献标识码：A文章编号：1672-7800（2012）010-0116-04

作者简介：赵方平（1966-），男，江苏省高邮市人力资源和社会保障局医疗保险部工程师，研究方向为计算机应用系统开发与推广；陈先国（1971-），男，南京东进诚软件有限公司工程师，研究方向为软件开发。

0引言

实现社会保障一卡通，服务下延到街道、社区、乡镇等各类基层服务网点，网络联接到定点医疗机构和零售药店、银行、邮局等相关社会服务机构，实现养老、医疗、失业保险关系转移电子化业务模式和地区间的资金结算服务，实现地区间异地就医联网结算信息交换和地区间的资金结算服务，都是从提高工作效率，方便参保人员就医，提供优质服务出发。但这所有的一切，都离不开社会保障信息系统。笔者所在市于2008年率先实现了医疗保险的一卡通和服务向下延伸：参保人员凭医疗保险IC卡，即可门诊刷卡、门诊特殊病种，住院结算直接在定点医疗机构，且居民参保、缴费在社区。此举极大地方便了参保人员，受到了社会好评。

1需求

由于方便了参保人员，部分参保人员认为缺少了监督管理，造成了医疗保险范围外的基金支出，主要表现为：

（1）部分申请了门诊特殊病种，特别是参照住院报销的特殊病种人员，私自扩大使用范围。主要有：①扩大人群范围，特殊病种享受人员应为申请了特殊病种的人员，但是家庭其他人员，甚至未参加职工医疗保险的成员，冒名使用，造成医保基金流失；②扩大病种范围，扩大药品使用范围，伤风感冒也享受特殊病种待遇，非特殊病种用药也想统筹报销；③扩大定点医疗机构，到药店、统筹地区以外的医疗机构不经申请购药，回来也想统筹报销。

（2）部分人员药品超量。①住院人员为了能多报销，将3个目录外的药品，替换成范围内药品进行报销；②部分特殊病种人员超量购药用于其他人员，或是购买其它药品、物品，再换成特殊病种用药进行结算，从而形成药品“超量”。

2解决方案

针对上述问题，在强调就医人员身份确认的同时，更重要的是在医疗保险计算机信息管理系统中，强调特殊病种申请，、二定点”就医、“三个目录”费用结算，以及对参保人员就诊产生的药品进行统计分析，将相关信息记录入个人健康档案。具体方案为：

（1）为每一个参保人员建立健康档案，记录参保人员所患病种、参保情况，以及存在过的问题。在参保人员就医结算时，通过浮动窗口，提示相关工作人员。

（2）特殊病种人员就医。参保人员先申请特殊病种，申请被批准后，选择定点医疗机构，并进入特殊病种人员选择定点医疗机构表。在所定点的医疗机构（医疗服务机构编号），参保人员就诊时，系统提示所申请病种（疾病编码），就申请的特殊病种所需用药（特殊病种药品表）按3个目录自付比例AKA069，进行统筹费用结算，否则一律视同个人自费，用个人帐户或现金结算。

——参数定义：

pi_sAAC001INVARCHAR2——个人编号

pi_sAKC190INVARCHAR2——门诊号

pi_sAKA120INVARCHAR2——疾病编码

pi_sAKB020INVARCHAR2——定点医疗机构编码

——变量定义：

iCountINTEGER；

fRateNUMBER；——自付比例

fAKC227NUMBER：=0；——总费用

fAKC263NUMBER：=0；——进入统筹医疗费用金额

fAKC260NUMBER：=0；——统筹应支付金额

fAKC261NUMBER：=0；——个人应支付金额

fAKC262NUMBER：=0；——个人帐户应支付金额

…

——检查参保人是否申请了特殊病种

——特殊病种申请表

——AAC001个人编号；AKA120疾病编码

SELECTCOUNT（1）

INTOiCount

FROM特殊病种申请表A

WHEREAAC001=pi_sAAC001

ANDAKA120=pi_sAKA120；

IFiCount=0THEN

Raise_Application_Error（-20001，'参保人尚未申请“特殊病种”'）；

ENDIF；

——检查是否申请了该医院作为特殊病种定点

——特殊病种人员选择定点医疗机构表

——AAC001个人编号；AKA120病种编码

SELECTCOUNT（1）

INTOiCount

FROM特殊病种人员选择定点医疗机构表A

WHEREA.AAC001=pi_sAAC001

ANDA.AKC196=pi_sAKA120

ANDA.AKB020=pi_sAKB020；

IFiCount=0THEN

Raise_Application_Error（-20001，'参保人未选择该医疗机构作为特殊病种定点'）；

ENDIF；

——检查是否特殊病种所需用药

FORCur1IN（SELECTA.ROWID，A.*，D.AKA069

FROMKC22A，KA02D

WHEREA.AKC190=pi_sAKC190

ANDA.AKC222=D.AKA060）

LOOP

——KA11特殊病种药品表

SELECTCOUNT（1）

INTOiCount

FROMKA11

WHEREAKA120=pi_sAKA120

ANDAKA060=Cur1.AKA060；

IFiCount=0THEN

fRate：=1；

ELSE

fRate：=NVL（Cur1.AKA069，1）；

ENDIF；

UPDATEKC22A

SETAKC228=AKC227*fRate

WHEREROWID=Cur1.ROWID；

——费用汇总

fAKC227：=fAKC227+NVL（Cur1.AKC227，0）；

fAKC263：=fAKC263+NVL（Cur1.AKC227，0）-NVL（Cur1.AKC227，0）*fRate；

ENDLOOP；——Cur1

——分段计算、累加支付

…

fAKC260：=…；

fAKC262：=…；

fAKC261：=…；

——保存计算结果

…

（3）住院病人就医。参保人员住院结算时，将医院HIS中参保人员就诊的医疗信息，通过接口，经网络上传到病人就诊资料信息表（KC21），处方明细信息表（KC22），结算时对该参保人员的费用，按3个目录计算自付比例（AKA069），汇总年度费用，调用定点医疗机构等级及住院结算参数进行最终结算。

——参数定义：

pi_sAKC190INVARCHAR2——住院号

——变量定义：

fAKC227NUMBER：=0；——总费用

fAKC228NUMBER：=0；——自付金额

fAKC263NUMBER：=0；——进入统筹医疗费用金额

fAKC260NUMBER：=0；——统筹应支付金额

fAKC261NUMBER：=0；——个人应支付金额

fAKC262NUMBER：=0；——个人帐户应支付金额

——上传到病人就诊资料信息表（KC21）

Upload_KC21…

——上传处方明细信息表（KC22）

Upload_KC22...

——根据三个目录，计算AKC228个人自付

——处方明细信息表KC22

——AKC227金额；AKC228自付金额；AKC222收费项目编码

——药品目录信息表KA02

——AKA060药品编码

UPDATEKC22A

SETA.AKC228=（SELECTA.AKC227*D.AKA069

FROMKA02D

WHEREA.AKC222=D.AKA060）

WHEREAKC190=pi_sAKC190；

——统计总费用fAKC227、自付金额fAKC228、进入统筹医疗费用金额fAKC263

SELECTSUM（AKC227），SUM（AKC228）

INTOfAKC227，fAKC228

FROMKC22

WHEREAKC190=pi_sAKC190；

fAKC263：=fAKC227-fAKC228；

——分段计算、累加支付

…

fAKC260：=…；

fAKC262：=…；

fAKC261：=…；

——保存计算结果

…

（4）强化费用分析。设定一个分析开始时间、结束时间，将参保人员在该时间内的就诊资料信息表（KC21）进行汇总，同时将相应的处方明细信息表（KC22）内的药品按品种进行汇总，比较执行天数（AKC229）与结束时间-开始时间的统计天数，从而分析药品用量是否合理。将汇总的药品，结合出院诊断疾病编码（AKC196），从而确定本次住院用药是否合理。最终确定该参保人员在这一时间段内就医用药是否合理，确定参保人员本次费用是否合理，如合理，同意本人结算，否则不结算，同时记录到个人健康档案，为以后费用结算提供参考。

——参数定义：

pi_sAAC001INVARCHAR2，——个人编号

pi_dBeginTimeINDATE，——开始时间

pi_dEndTimeINDATE——结束时间

——变量定义：

fAKC229NUMBER：=0；——累计住院天数

——就诊资料信息表KC21

——KC21.AKC194出院日期；KC21.AKC192入院日期；KC21.AAC001个人编号；KC21.AAE036经办日期；

——统计指定时间段内的住院天数

SELECTSUM（TRUNC（A.AKC194）-TRUNC（A.AKC192））

INTOfAKC229

FROMKC21A

WHEREA.AAC001=pi_sAAC001

ANDA.AAE036>=pi_dBeginTime

ANDA.AAE036

——处方明细信息表KC22

——AKC222收费项目编码；AKC229执行天数；AKC190住院号

——对用药明细按品种进行汇总，检查本次住院用药是否合理

FORCur1IN（SELECTB.AKC222，SUM（B.AKC229）

FROMKC21A，KC22B

WHEREA.AKC190=B.AKC190

ANDA.AAC001=pi_sAAC001

ANDA.AAE036>=pi_dBeginTime

ANDA.AAE036

GROUPBYAKC222）

——比较执行天数（AKC229）与结束时间-开始时间的统计天数

IFCur1.AKC229>fAKC229THEN——超过住院天数

——结合出院诊断疾病编码（AKC196），检查本次住院用药是否合理

…

ENDIF；

ENDLOOP；——Cur1

3结语

通过对以上信息系统的费用和药品进行分析与控制，可以有效地防止超量用药、冒名用药、药品替换，从而有效地防止医疗保险基金的流失，保证医疗保险基金的安全。

参考文献：

[1]劳动和社会保障部信息中心.劳动和社会保险管理信息系统信息结构通则（LB001—2000）[Z]，2000.

[2]人力资源和社会保障部.人力资源和社会保障信息化建设“十二五”规划[Z]，2011.

第9篇

关键词：医疗保险；管理信息化；存在问题；完善途径

医疗保险信息系统是医疗保险管理中不可缺少的支持系统，它是一个以人为主导，利用计算机硬件、软件、网络通信设备以及其他办公设备，进行信息的收集、传输、加工、储存、更新和维护，以提高医疗保险管理效率及决策科学性为目的，支持高层决策、中层控制、基层运作的集成化的人机系统。医疗保险管理信息系统能利用过去及现在的数据预测未来，实测医疗保险运行过程中的各种功能情况，利用信息控制医疗保险的运行，帮助医疗保险机构实现其规划的目标［1］。

随着信息技术在医疗领域的不断发展和人们对医疗保健水平要求的逐步提高，医院保险信息化建设越来越引起人们的广泛关注和重视。医疗保险管理信息化是指医疗保险管理通过建立内部及外部的信息管理平台，实现管理和运作自动化、智能化，从而达到共享信息、降低成本、提高效率、改善服务的目的［2］。本文对医疗保险管理信息化建设中存在的问题及其完善途径进行研究。

1医疗保险管理信息化建设中存在的问题

1．1盲目追求快速到位

1．2认识和操作上的偏差

1．3信息管理人才缺乏

2探寻完善医疗保险管理信息化建设的有效途径

2．1加强信息化建设规划

2．2加紧做好社区经办服务平台信息化建设

2．3加快医疗保险信息管理人才队伍建设

及团队精神等素质教育。

3结语

只有对医疗保险管理信息化建设进行有效组织及管理，严格抓好信息化建设质量，才能保证医疗保险业务活动正常进行，从而提高医疗保险管理效率及决策的科学性。

主要参考文献

第10篇

论文摘要:本文通过分析医疗保险信息化的积极现实意义一系列的问题?并提出了切实可行的解决办法。

随着信息技术的不断发展和人们对医疗保健水平要求的不断提高?医院信息化建设越来越引起业内外人士的关注和重视。医疗保险管理信息化?指医疗保险的管理通过建立内部及外部的信息管理平台?实现管理和运作自动化、智能化?从而达到共享信息、降低成本、提高效率、改善服务的目的。

1实现医疗保险管理信息化的积极意义

医疗保险管理信息化?不仅是医疗保险发展和生存的需要?而且对实现医疗保险的管理信息化具有非常重要的意义。

1.1提高社会的经济效益?促进宏观调控?增强竞争力

由于原始的管理体制?无法做到及时跟踪掌握?导致医疗保险的管理繁杂?效率低下。实现医疗保险的管理信息化?将会大幅度降低医疗保险的管理成本?提高社会经济效益。有利于社会进行宏观调控。实现医疗保险管理信息化?将带动医疗保险管理系统的自动化作业?管理者能动态收集全社会的医疗情况和信息?变医疗保险的终端管理为医疗保险过程环节的控制管理?及时发现医疗保险中存在问题?采取相应的管理措施?将事后管理变成事前管理。

1.2医疗保险信息化建设的完善成为社会稳定的重要保障

医疗保险是社会经济发展的安全网和稳定器。由医疗保险体系是一项非常复杂的社会系统工程?特别是我国医疗保险信息系统建设存在着地区差异大和发展极不平衡等问题?从总本来看?医疗保险信息化建设经过多年的探索?全国除了为数不多的城市建设相对比较好的以外?大多数城市权得的效果并不理想。

2医疗保险管理信息化建设的现状和存在的问题

2.1医疗保险管理信息化建设的现状

虽然我国信息化管理起步较晚?但发展速度较快?信息技术水平足以满足信息管理的需求。目前我国医疗信息管理存在的主要问题包括国内各地区中的发展极不平衡?主管领导医疗信息管理知识不足和重视程度不高?信息管理人员水平提高缓慢?流程规范化管理及监督力度不强。规范化管理欠缺及对其管理的重要性认识不足医医疗保险是利国利民的大事?医疗保险改革的中心思想是用低廉的费用为广大群众提供优质的服务。我们医疗卫生费用增长超过国民经济增长速度?这对于医院和医疗保险系统都是个很大的挑战。

2.2医疗保险管理信息化建设存在的问肠

首先，对医疗保险信息化建设的艰巨性和复杂性认识不够。社会保障信息系统建设政策性强、涉及面广、信息量大、数据交换频繁?它是一项非常复杂的社会系统工程。狭义上的社会保障至少包括医疗、养老、工伤、失业和生育五个险种、劳动力市场和其它综合业务。广义上的社会保障则是涵盖卫生、民政?社区服务和公安户籍管理等在内的一条龙服务的现代化社会保障体系?从整个系统建设参与单位来看?在系统建设过程中需要协调信息化建设主管部门、劳动局、卫生局、民政局、药监局、技术监督局、财政局以及金融部门等各个方面的利益关系。

其次，政策制度的制定和实施过多依赖于信息化管理系统。医疗保险信息系统涉及面广、金额大、业务量大、政策性强?关系到群众的切身利益?因此只有采用先进的计算机及网络技术?才能确保系统的安全、可靠?才能为社会提供优质高效的服务。由于应用系统过干复杂使得系统实用性很差?最终也会严重影响社保改革的进程。

另外，医疗保险信息化建设盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流?但信息化绝对不是一毗而就、一劳永逸的事情。由于医疗保险信息系统业务纷繁复杂?在数据上既包括参保人员的数据、参保企业的数据?又包括各险种业务和财务的数据?在应用流程上既有横向并联又有纵向串联?同时系统和外界有着千丝万缕的联系。

3完善医疗保险管理信息化的措施

加快对医疗保险信息化管理人员的培养。建立完善的信息化管理机构?经考核选拔出符合信息时代要求的各级信息主管及管理人员。在医学院校设立医疗保险信息管理专业?在职人员要增加信息管理的继续教育?结合新时期特点尽快完善专业学习内容和继续教育大纲。信息管理人员除专业教育外?还要加强法律法规、职业道德及团队精神等素质教育。应该进一步加强医疗保险相关信息的标准化管理。在制作方面一定要遵循国际的信息交换标准?以保证信息统一和共享。

尽快使医疗保险信息形成合理化流程。医生护士在患者住院期间应按时完成病案的每一个环节?在严格把关后?将完整病案及时提交病耗室。检验和检查科室应在规定时间内将患者的报及时送往有关科室。完善医疗保险管理信息化应该更新领导者的管理观念?更加注重信息化建设进程的发展。领导者应具备现代管理者的素质?树立科学的信息化管理理念?加强医疗保险信息化、规范化和标谁化建设?以医疗信息管理为核心。

注重医疗保险信息管理的法制化建设。

我国医疗保险信息化管理从人工操作正逐步被计算机操作所代替。进行信息处理的法律依据不足?出现信息技术超前、相应的法律法规滞后的现象?从某种意义上影响了医疗信急管理科学化向纵深发展。充分体现我国医疗保险信息内容的特色。随着社会的变迁?疾病种类繁多?抗病耐药繁杂?使得中医药的辩论治脱颖而出。因其对一些疾病的治疗有独到的效果?故这些信息值得保存和研究。因此?可根据中医药诊治疾病的特点制定一套我国特有的中医药编码系统这对发展相国医学有重要的作用。

第11篇

关键词:医疗保险　信息化管理　问题分析

1实现医疗保险管理信息化的积极意义

医疗保险管理信息化?不仅是医疗保险发展和生存的需要?而且对实现医疗保险的管理信息化具有非常重要的意义。

1.1提高社会的经济效益?促进宏观调控?增强竞争力

1.2医疗保险信息化建设的完善成为社会稳定的重要保障

2医疗保险管理信息化建设的现状和存在的问题

2.1医疗保险管理信息化建设的现状

2.2医疗保险管理信息化建设存在的问肠

3完善医疗保险管理信息化的措施

注重医疗保险信息管理的法制化建设。

第12篇

关键词:医疗保险　信息化管理　问题分析

1实现医疗保险管理信息化的积极意义

医疗保险管理信息化?不仅是医疗保险发展和生存的需要?而且对实现医疗保险的管理信息化具有非常重要的意义。

1.1提高社会的经济效益?促进宏观调控?增强竞争力

1.2医疗保险信息化建设的完善成为社会稳定的重要保障

2医疗保险管理信息化建设的现状和存在的问题

2.1医疗保险管理信息化建设的现状

2.2医疗保险管理信息化建设存在的问肠

3完善医疗保险管理信息化的措施

注重医疗保险信息管理的法制化建设。

第13篇

关键词医院；医疗保险信息管理系统；设计与实现

中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1671-7597（2013）21-0019-02

随着我国医疗保障制度体系的不断完善，越来越多的人参与了医疗保险，获得了医疗保障，然而，医疗保险工作的顺利开展得益于医疗保险信息系统的设计与实现，特别是在信息技术大力发展的时代背景下，更多的医疗保险服务部门能够通过网络信息系统同医院建立联系，使得医保实施方式更为丰富，医保管理也更为完善，医疗保险服务项目更加详细化、服务越来越周到。近年来，由于医疗保险业务的工作内容增多、业务范围得到拓展、参保人员也不断上升，这使得医疗保险信息管理系统已经成为医院与医疗保险机构共同推崇使用的工具。

1 医院医疗保险信息管理系统的设计

1.1 网络总结结构的设计

医疗保险业务是在医保中心与医院之间开展起来的，在二者之间建立起城域网，并在医院一侧装配前置服务器，确保双方进行联系与交易，通过将通信软件以及数据库系统装设在前置服务器中，并把相关数据资料，例如：国家相关政策、患者支付清单等等存入其中，达到医院与医保中心信息的同步分享与管理。

1.2 确保信息系统安全性

为了保护参保人员隐私，预防网络内部各种危险因素的侵害，医院与医保中心之间的信息传输是通过中间层接口软件完成的，这样就达到了数据的安全传输与安全交流，各方保留自身的信息，参保人员的个人信息也不会外露，维护了参保人员隐私权，也保护了信息安全。

1.3 医保中心与医院间的数据交换

DLL接口来负责数据的交换，会在固定时间内更新一次，在更新的同时进行数据交换。

1）医疗保险中心负责给出病人的各项收费清单、患病信息以及相关的政策参数等等，医院方则对应创建对照关系，并及时进行调换信息、更新信息。

2）对于参与医疗保险人员的私人信息，例如：户名、待遇、使用状况等等，由医保中心提供，医院则会通过信息系统来获取。

3）医保中心会在第一时间录入参保者的各种信息，例如：就诊支付数额信息、账目结算信息等等，采用对应的支付处理方法，再将这些信息提交给医院。

4）关于参保者的多种信息，例如：在院治疗、住院费用清单、各种医疗服务费用等都会被大规模、集中输送到医保系统。

1.4 维护数据一致性

确保院方与保方数据信息的相同是医疗保险制度实行的基础，要确保双方信息的一致性，可以通过账目核对、业务查询等方式来减少双方信息差异现象出现的概率。

1.4.1 打造一个严谨的医保业务程序

同一般的患者结算模式相比，参与医疗保险患者的结算方式最大的特点就是要通过医保中心，只有各项业务都能在医保中心得以正常开展，才能实现真正发挥医保的作用，具体的医疗保护业务程序如下图。

1.4.2 医疗保险业务核对

为了保证医疗保险业务的顺利、准确进行，就要做好每天的账目核对工作，特别是在医院财务工作人员要积极同医保中心配合，进行账目核对，一旦出现双方账目不一致，或出现其他问题时，就要停止交易，直到问题得到明确的解决后才能开展接下来的各项工作。

2 医院医疗保险信息管理系统的实现

一个健全的医疗保险信息系统能够发挥多种功能和作用，能够确保各项医疗、医保业务的高效开展，例如：医疗结算、医保审批、信息数据查询等。

2.1 开展医疗结算业务

医疗结算业务是针对医疗收费来说的，医疗收费大体包括：挂号费、门诊就诊费等。医保信息系统先负责核实参保人员的身份，身份认定后再上传挂号、诊疗项目等等，医保病人的各项费用到账后，输出收据证明，以及结算支付清单。

2.1.1 负责住院登录

医院信息系统一侧负责先记录住住院患者的详细信息，并随之把这些信息传输给医疗保险中心，双方进行信息一致确认，在这一过程中就是对外界不良干扰因素的防止与核查过程，防止患者在别的医疗部门注册类似业务，也能够有效预防非法的门诊业务交易。

2.1.2 费用上传

医院每天在固定的时间范围内负责将当天正在接受住院治疗的参保患者的各项费用清单信息通过信息系统传输给医疗保险部门信息系统，对于没有传输的数据信息则要做好记录，在医保患者即将出院进行结算前，要亲手将患者出院当天所产生的费用信息上传至信息系统，各项费用信息数据一旦传入了医院信息系统，就会在表格中形成标识，不可以随意改动。

2.1.3 出院账目结算

在患者即将康复出院时，要将患者的出院时间、出院病情诊断等详细情况添加至信息系统，当出院账目结算完毕，医院信息系统与医保中心信息系统负责输出收费凭证以及各项付费清单。

2.1.4 结账汇总

医院要同医保中心做好账目核对工作，每天一天的工作结束后要进行日账核对，将当天的结算清单进行汇总，并将收获的钱款交给财务部门，达到当天的工作当天清。

2.2 审批业务

审批业务通常是针对一些特殊情况来讲的，例如：患者对治疗不满意要求转院等等，这些业务的正常开展需要经过医疗保险中心，获取其允许后才能确保医保患者享受到正常的医保服务，这些服务项目也都相对较为特殊，例如：非常规药物的使用、特殊的检查、治疗等等。转院通常都是在相同的医保网络信息系统内所设定的医院医疗部门的病人转移与接收，当患者的转院审批通过后，如果患者是就同一种疾病在多个医院部门接受治疗形成的费用，则享受起付支付优惠标准。关于审批业务的各种资料不仅会被保存在患者所在的医院系统，也会被传给医保中心。

2.3 监控业务

我国的医保系统是一个相对复杂的系统，表现在：参保人群种类复杂多样、医保享受程度参差不齐、参保项目也五花八门，这无疑为医保中心的工作带来了巨大的挑战，要想让每一名参保人员都能够客观、公平地享受到医保服务，就要充分发挥医保信息系统的监控作用，具体的监控内容与程序如下。

2.3.1监控项目

结合医保中心的制度，将一切要监控的项目标识在医院信息系统中，具体内容体现在：患者自费项目、要求获得审批的药物或者治疗方式，限量使用的药物与服务等等。

2.3.2监控过程

医生是与患者接触最直接的人，先在医生中配置监控模块，无论是开处方、还是为患者提供治疗建议等都会呈现出一些特殊信号，作为警示，这样医生就能够根据这些警示信息来科学调整治疗方法，同时向患者说明哪些治疗可以享受医疗保险服务，那些不可以享受，这样就能够确保医疗服务获得正规的审批程序，当进行最终收费以及结账时，就能够发挥系统的监控作用，防止出现非法占用医疗保险费用的问题出现。

3 总结

医疗保险制度在很大程度上解决了老百姓的医疗就诊问题，维护了人们的生命健康权，然而这一制度的运行需要一个健全、完善的医疗信息系统的支持，各大医院以及医疗保险中心要做好信息系统的维护工作，提高服务质量。

参考文献

[1]夏秀娟，李哲.医疗保险管理信息系统的设计及需要注意的几个问题[J].计算机与现代化，2004.

[2]吴兵，郭晓军，董西贵，等.医疗保险住院病人医疗费用结算的程序设计[J].医学信息，2002.

第14篇

【关键词】.net；医疗保险；信息管理系统；三层构架

1.引言

社会保险工作涉及千家万户，具有政策性强、时效长、金额大的特点，关系到劳动者的切身利益，是一项错综复杂的牵涉全社会的系统工程。随着社会保障体系的不断完善，医疗体制改革的不断深入，投保人数将不断增加，业务不断拓展，数据量和工作量更加繁杂庞大，急需要一套现代化的科学的管理办法，建立一套先进、可靠、稳定的计算机辅助管理系统，以满足全社会医疗保险体制改革的需要，才能为社会提供优质、高效的服务。本文就针对如何互联网普及的时代，构建一套先进、安全、可靠的社会医疗保险管理信息系统提出解决方案。

2.系统需求分析

2.1 总体目标

基于internet把市级社会医疗保险管理系统与税务、银行以及医疗机构的相关信息系统拓展成一个支持多种通信协议、具有高可靠性、高安全性的网络应用系统，实现全市、乃至全省、全国社会保险信息共享。

2.2 功能需求

系统要为各地社保局的业务管理和业务操作提供技术支持，并实现数字化管理，提高工作效率和服务质量，提高市级社会保险工作的整体水平；统一和规范各地社保局的业务管理和业务操作，为社会保险事业发展创造条件和奠定技术基础，促进政府管理信息化的实现，带动全社会信息化的发展。此外，系统应能与省社保局医疗保险系统、国家社保局医疗保险系统、其他医疗保险系统、定点医院和药店计算机系统提供数据接口，并且面向社会，能与公众信息网络相连。用户可通过网络终端、智能IC卡、自动电话查询、触摸屏等方便、快捷地获取信息，并享受应有的社会保障服务。

3.系统设计

3.1 设计原则

（1）系统实用性原则

系统必须立足于社会保险管理的特点，满足不同项目一体化管理、不同行业多层次管理、不同地方多标准核算的要求。

（2）系统安全性原则

系统必须采取严格的安全措施，满足社会保险信息长期存放、长线操作、分工细致、权限分明、职责明确的要求。

（3）系统保障性原则

面对医疗保险系统这样一个涉及成千上万参保人口的业务系统，设计的首要原则就是保证系统的稳定、可靠运行。确保系统24小时连续运转不停机。

其次，医疗保险管理信息系统是为全市众多医院、药店和保健所/疗养院提供服务的。当用户处于使用高峰时，系统应能提供快速、高性能的响应。

（4）系统可扩展性原则

随着用户人群的增加及业务扩展，现行系统的设计应能提供良好的可扩展性。

系统的可扩展性是指当用户的访问量不断增加时，如何使系统的整体响应时间依然能够满足客户的需求。以及当业务扩展时，系统对应用的改动最小。

系统的可扩展性可以从两方面来考虑，首先是系统设计的硬件支撑平台是否具有可扩展性。当用户数增加是，可以通过增加CPU，内存容量，磁盘容量，增加服务器数量来适应系统性能的要求。

（5）系统模块化设计原则

系统是根据业务的需求动态变化的，从应用的设计来讲，系统必须具有良好的灵活性。当需要增加新的应用模块时，应用系统平台应提供相应的接口并具有良好的可扩充性。不必因为增加应用模块而使得整个应用重新编写。

3.2 系统功能设计

根据上述系统目标和需求分析，医疗保险信息管理系统需具备如下功能：

（1）医疗支付管理：主要完成医保统筹基金的支付管理，其中包括投保人住院申请、报销支付、结算支付、查询等功能。

（2）档案管理：主要完成投保人档案资料的录入、停保、重新投保、档案资料修改、更改变动信息等功能。

（3）征缴管理：主要完成医疗保险基金的征缴工作。包括对投保人缴费比例的计算、投保人应收帐的建立，打印缴费通知单，发送数据、报表给税局，接收核对税局返回的代征数据等功能。

（4）IC卡管理：主要完成IC卡发放、缴费资金的划拨和复核、统计IC收支情况、补卡、冲卡等工作。

（5）帐户管理：主要完成投保人从异地调入本地时个人缴费情况的转入功能和从本地调出异地时个人缴费情况的转出等功能。

（6）台帐管理：主要完成各种台帐的统计、查询、打印等功能。

（7）综合查询管理：主要包括综合查询、电话查询、触摸屏查询、WWW查询等功能。

（8）决策支持：主要包括基金收支分析等功能。

（9）系统管理：主要包括医保参数的设置、代码录入等功能。

3.3 系统网络构架设计

（1）系统网络基本结构

系统采用C/S和B/S相结合模式设计；TCP/IP通讯协议；小型机或高档服务器双机集群和大容量磁盘阵列作数据库服务器；磁带备份库实现灾难备份；应用服务器连接各定点医疗机构和银行；防火墙隔离内部和外部网络；专门服务器提供多种查询方式。提供WEB查询服务和电话查询；所有重要设备均建议采用双备份，以确保系统24小时不间断运行；配置网络管理软件加强网络理。

（2）系统网络拓扑结构图（如图1所示）

4.系统实现

本系统选用VS2008作为开发工具，SQL Server 2005作为数据库服务器，在整个系统实现过程中将用到一个数据库工程来实现整个系统对数据库的访问，从而大大提高编程效率和系统运行效率。

4.1 总体构架的实现

考虑到系统客户端频繁访问数据库，本系统设计了一个数据工程来单独实现访问数据库的功能，使用存储过程来访问数据库，不再直接使用SQL语言进行访问，主要目的是提高系统的效率，具体构架设计如图2所示。

图1 社会医疗保险信息管理系统网络拓扑结构示意图

图2 总体构架设计实现示意图

4.2 数据库工程的实现

整个数据库工程Datavisit包括了3个文件，分别是Datavisit.cs文件，SystemError.cs文件，SystemTools.cs文件。其中Datav-isit.cs文件包含了系统对数据库访问的所有操作；SystemError.cs文件包含了系统所有错误的处理操作；SystemTools.cs文件包含了系统所有的常用、通用工具。

限于篇幅，详细代码不再附上。

5.结束语

本文在分析市级社会医疗保险信息管理系统需求分析基础上，给出了系统的构建原则、系统设计和实现方案。系统已在地级市试运行，运行效果良好。由于地区差异性较大，目前难于实现市级与市级之间的对接，下一步研究将结合相关国家和地方政策，逐步构架市级与市级系统联盟解决方案。

参考文献

[1]金效辰.惠州市医疗保险管理信息系统构建[J].电脑知识与技术，2009（12）：9897-9898.

[2]刘刚.社会保险管理信息系统的开发设计[J].计算机光盘软件与应用，2012（24）：192-193.

[3]唐先华.新型农村社会保险管理信息系统设计与实现[J].电脑编程技巧与维护，2012（18）：54-63.

第15篇

关键词：医疗保险计算机信息系统；管理；规范；效率；内控

中图分类号：TP311文献标识码：A文章编号：1009-3044(2012)17-4057-04

医疗保险计算机管理信息系统是利用计算机、网络等各种硬件设备、软件工具及科学方法，对医疗信息、医保信息、基金等各种信息进行获取、传输、存储、加工、使用、分析与决策的技术之和。应用过程中，可以根据业务需要先个别完善应用，然后进行综合，最终达到综合管理，产生更高层次的管理信息，最终为管理决策服务。

如何提高医疗保险的质量，做到规范化、信息化、专业化，为参保个人记录一生、跟踪一生、服务一生、保障一生，控制不合理的医药费用增长，提高医保基金效率，减少资源浪费，减轻城乡居民的实际医疗费用负担等方面发挥积极作用，是医疗保险计算机信息系统的一个重要课题。近年来计算机信息技术的高速发展，硬件价格大幅下降，小型机以其运算速度快、计算精度高、能逻辑判断、高度自动化及通用性强得到广泛使用，存贮技术的发展及海量存贮能力，网络的无限延伸，数据库技术推广，以及随着计算机的普及，员工及工作人员计算机素质的提高，都为医疗保险的信息化提供了最佳时机。结合十年医疗保险计算机管理信息系统开发管理经验，系统最终要实现：数据要及时准确可靠地收集、快速传递、存储量大存储安全、检索快速查找方便、保密性好、保存时间长，为决策提供依据，实现对医疗保险有效监测、检查、分析评价和控制。现在核心平台三的指导下，就医疗保险计算机信息系统地方化做一些探讨。

流程图如图1。

1库表设计-规范

信息系统的开发，首先要设计库表，他直接关系到系统的应用与开发，也影响到以后的扩展。按在信息系统中的影响，库表可以分为：基本表，临时表，分析表三类，三类中重点在基本表。库表设计除了考虑技术因素之外，要以社保基金管理为主线，结合业务开展，将社会保障的民生政策转化为实用便于操作的应用系统。社会保险管理信息系统核心平台（三版），标准化规范化了社会保险管理信息系统核心的库表，规范参保人员、参保单位基本信息库，便于在保障系统或更大范围内共享人员基本信息；统一了二定点、三个目录、个人费用明细、个人就医信息，为实现异地结算提供方便，提高统筹层次做了准备。统一的基础信息库，可以数据向上集中，服务向下延伸，也便于对数据进行加工分析，提高数据的利用价值，有利于实现多险种数据共享。同时，充分考虑到医保信息系统是社会保障系统的一个子系统，考虑到“金保工程”和“五险合一”，在共享基本信息的前提下，可以增加不同的社会保障功能，实现城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、大病救助以及将来的农村合作医疗等的整合。对征缴基数、结算方式、费率等进行参数设计，便于操作，也便于查询调用。但在医疗保险单病种结算、总额预算等多种结算方式，对部分特殊病种药品目录、项目目录及用量方面有所欠缺。总的来讲，系统设计以为参保人记录一生服务一生为目标，以基金流为业务流程，最终实现业务财务紧密衔接，财务接口自动生成凭证。

以个人档案信息为业务起点，个人信息关联到个人缴费、个人帐户、个人结算，以此为基础，展开系统基金流，系统开发。基金征收、入帐是基金收入，个人零星报销、医院（药店）结算是基金支出。个人费用明细是基金支出的原始凭证，也是参保人员的健康数据。这样，规范了业务加强了基金管理，也可以对参保人员构成、对就诊人群、发病病种、药品费用及构成进行分析，为医保决策提供重要依据。

在表设计中，考虑到退休人员社会化管理，城镇职工个人综合指标中，要有所在社区、社会保障卡、开户银行及银行帐号。建立参保人员健康档案表，用于管理参保人员的健康信息和参保人员违规情况等。建立特殊病种人员选择定点医疗机构表，用于参保人员在定点医疗机构就医实时结算。构建特殊病种人员特殊用药表，由病种信息表KA06疾病编码、药品目录信息表KA02药品编码、诊疗项目信息表KA03诊疗项目编码。

图1

为提高参保人员待遇，往往费用分段计算报销，如区分为基本医疗保险和大病医疗救助，对个人负担较重的实行二次补偿，设立门诊特殊病种、门诊慢性病并进行相应的统筹报销，以及正在探索的总额预算、单病种结算等费用结算方式，都要体现在费用结算的库表中，所以对(基本医疗保险结算费用信息表KC24)表进行适当调整，便于系统开发和应用以及费用分析。以基本医疗保险个人应缴实缴明细信息表( KC03)基本医疗保险结算费用信息表KC24为基数，按财务要求建立财务收支明细表，基金、摘要、金额的财务模式。

2应用系统-效率

计算机信息管理是对传统业务中那些基于手工方式的规范和科学处理，是一个人机合一的系统，管理人员既是系统的使用者，又是系统的重要组成部分，系统开发必然要重视信息系统的实用性和可操作性。在管理信息系统开发过程中，正确设定工作人员和计算机在系统中的地位和作用，充分发挥人和计算机各自的长处，使系统操作方便性能最优。开发中要融进现代管理思想和方法，将计算机科学与技术、应用数学、管理学、决策论、运筹学等相关学科的思想有机结合。针对业务，按《社会保险服务总则》、《社会保险经办机构内部控制暂行办法》和《社会保险经办机构内部控制暂行办法》要求，以基金流为主线，以数学模型为蓝图，将手工操作交由系统运算，有针对性的开发出适应业务流程的应用系统。

系统组成三大模块：一是医疗保险中心管理信息系统、二是定点医疗机构(药店)收费管理系统社区信息管理系统，三是医保中心局域网与定点医疗机构(药店)社区进行数据交换系统(接口)及网络管理。

2.1医疗保险中心管理信息系统

1）基本档案管理

基本档案在整个系统中处于基础地位，主要是对参保单位档案和参保个人档案进行记录。本模块要有系统录入和从外部获取数据两种数据获取方式，有效地提高工作效率，对上报的各种数据要进行加工、检查，形成标准、规范、安全、一致的数据源，保证数据的质量。

本模块对数据录入要求高，关健指标对数据质量影响大，要求规范准确。在个人基本信息表AC01中个人编号、公民身份号码要唯一，个人身份、用工形式、特殊工种标识、基本养老保险视同缴费月数要准确，联系电话、地址便于社会化管理。单位基本信息表AB01中单位编号、社会保险登记证编码、组织机构代码、单位名称、单位电话、地址是对参保单位管理的需要，单位类型、经济类型、隶属关系、行业代码、主管部门或总机构缴费是费用分析所用，开户银行代码、缴费开户户名、缴费开户基本帐号、税号、缴费方式是基金征收所需要的信息。基本档案管理的信息是五险共同的信息，信息一定要全面规范，多数字段要采用国家标准的代码。

系统要实现与公安、工商、药监等部门信息共享。参保人员信息有批量变更功能，信息变更同时实现基金征缴变动。对变更的有历史记录，便于历史追溯。对灵活就业人员操作要讲效率，充分利用读卡设备采集个人银行帐号信息，用指纹识别来进行参保人员身份认证。为提高工作效率，方便参保人员，本模块采用柜员制。主要有单位信息及变更，个人信息及变更，数据导出及导入(单位人员信息变更)，单位人员调动。

2）医保基金管理

本模块主要针对单位和个人基金征收表，是整个基金收入部分，所有计算交系统后成，同时生成个人帐户和待遇(基本医疗保险个人应缴实缴明细信息表KC03，基本医疗保险个人帐户信息表KC04)。对人员及单位变更产生的基金征缴变化要进行有效的处理，对基金征缴情况要实时掌握并有预警功能，对单位个人欠缴情况进行实时分析，有效地提高基金的征缴费率。对以灵活就业人员参保的，通过银行代收费，简化业务程序，提高经办效率。本模块产生征收数据，让参保人员待遇享受。主要有单位申报，单位到帐及待遇享受，个人申报，个人银行代收申报，个人申报入帐及待遇，个人票据打印，银行数据接收及待遇享受。

3）审核结算管理

本模块是对定点医疗机构按实上传的参保人员就诊医疗数据进行真实性可行性审核，以确定定点医疗机构及参保人员的医疗费用是否合理，医保基金是否可以支付。主要功能有基金对帐，费用分类功能，基金结算，费用统计。

4）零星结算管理

本模块是参保人员长居外地及转外就医、门诊特殊病种、特殊情况零星报销，是内控点。在参保人员正常享受待遇的前提下，根据参保人员提交的就医材料，生成报销数据。要求按参保人员就诊明细录入费用，按“三目录”自动生成个人自费、个人自付部分，再按“二定点”生成最终结算数据。主要有：费用录入功能，费用审核功能，费用结算功能。

5）医疗管理

本模块所涉及到的都是基础库表，是整个医疗保险费用支出的结算依据。是对“二定点”“三目录”等基本表的管理。主要有定点医疗机构(药店)管理，药品目录管理，特殊病种人员管理及特殊病种用药管理，病种管理，医保医生管理，项目(服务设施)目录管理，定点医疗机构(药店)三个目录对照管理，是内控的重点。

6）IC卡(社会保障卡)管理

本模块是对IC卡管理，以保证参保人员个人待遇享受，是实现“一卡通”的重要工作。IC卡要求防磁、防静电、抗破坏力强，数据存储安全性能高，为每个参保人员制作一张IC卡用于存放参保人员基本信息，在使用时进行身份确认。功能有制卡、挂失、解挂和补办，个人IC卡加密。

7）决策报表系统

本模块所涉及的表都是从基础表中所生成的决策分析数据。主要分析参保人员构成，基金征收，基金支付，药品构成等。

8）财务管理

本模块是基金流。首先从基金征收表生成财务收入，从个人帐户支出、定点医疗机构(药店)支出-个人明细、个人报销支出、个人帐户利息等生成基金支出。

9）系统维护

本模块在整个系统中有着重要的地位。负责政策法规的调整及及相关政策参数的维护，系统管理权限的分配。系统的安全性部分，设置操作员的权限级别，以及各级别所具有的具体权限，可以根据需要增删更改操作员；对系统的运行进行随时监控，防止用户的不当操作，而导致系统数据丢失。另外，系统用户的口令可以实时修改，以防非法用户盗用密令，而破坏系统数据的安全。系统日志可对每位登入系统的操作员进行工作监督。主要有操作员权限，参数管理(征缴基数，比例参数，利率)。

10）公共服务

公众查询子系统是对外开放的查询系统，可以有多种查询方式，营业厅查询：可以查询办事流程，医保政策文件查询，组织机构查询，定点医疗机构、定点零售药店查询，单位查询（已缴费、欠费、滞纳金等），个人查询（个人账户），三个目录查询。

2.2定点医疗机构(药店)收费管理系统社区信息管理系统

定点医院收费管理子系统在定点医疗机构、药店、社区与医保中心机房之间建立通信，对在此定点医疗机构就诊的参保病人医疗费用、个人帐户、统筹基金进行管理，实时将医保人员就诊信息上传中心，保证参保人员及时享受到医保待遇。该子系统包括门诊管理、住院管理、医院信息查询、系统数据维护、系统管理、与医保中心进行数据通信等几个模块。定点药店收费管理子系统对在定点(刷卡)药店购药的参保病人提供医保待遇享受，以及在药店与医保中心之间建立通信，使参保人员可以实时使用个人帐户。分为医保药品收费管理、统计查询、药品信息管理、系统设置管理、系统通信管理等几个功能模块。本模块生成参保人员费用支出明细及定点医疗机构(药店)结算费用明细，并及时上传至医保中心机房。

社区系统有居民参保档案登记，居民参保审核，居民缴费，居民缴费审核，居民住院。

2.3医保中心局域网与定点医疗机构(药店)社区进行数据交换系统(接口)及网络管理

C/S/S三层结构，TCP/IP通讯协议；小型机双机集群和大容量磁盘阵列作为医保中心的资源数据库服务器；远程磁带备份库实现灾难备份；应用服务器连接各定点医疗机构、药店、社区和银行、税务；防火墙隔离内部和外部网络。所有重要设备均建议采用双备份，以确保系统24小时不间断运行；配置网络管理软件加强网络管理；接口软件必须达到医疗消费数据真实性唯一性、医保系统的安全性、高效快捷的性能。

3加强管理-内控

计算机信息管理对业务中那些手工方式进行大胆的规范和科学化处理，对工作人员来讲，就是一次思想解放。系统开发设计要规范业务流程，强化内控建设。社会保险信息系统开发，要体现对社会保险基金管理与监督，防范和化解社会保险基金风险，规范社会保险管理服务工作，全面提升社会保险经办管理服务水平，促进社会保险事业健康发展，确保社会保险基金安全的思想。利用信息系统的流程，合理的权限设置，结合业务、财务、安全和风险管理规章制度，最终实现医疗保险参保登记、缴费申报、基金征缴、个人待遇、基金结算支付、档案和财务管理等工作程序和服务标准化。

加强内控，一是从规范业务办理流程，合理分配人员岗位及职责，二是对关健岗位，关健数据进行控制，确立审核复核制度，如参保人员零星报销部分、三个目录管理。在部分岗位，采用柜员制，将业务流程公式化，数据计算后台化，如基础档案、基金征收、费用结算。

强化医疗保险数据的分析利用。系统中设置药品分析模块，一是分析定点医疗机构药品费用，二是分析参保人员费用，三是对整个医保基金支出中药品分析。要加强人员待遇控制，保证基金征缴率，提供的数据要准确及时，便于医疗保险基金预算和监督，所有的信息要实时准确，各定点医疗机构(药店)、社区同中心联网。强化特殊病种人员管理，通过特殊病种人员定点，特殊用药使用量的计算，有效管理医保基金支出。

基金征缴环节，一是复核缴费基数，二复核人员变动，三复核缴费到帐率。医疗费用审核是内控点，强调规范，专人将费用按实进入系统，再有另一人复核审核质量。

人员岗位设置遵循合法性、完整性、制衡性、有效性、适应性、持续性的原则。各项业务管理行为都有相应的制度规定和监督制约，确保各岗位权责分明、相互制约，通过相互制衡措施消除内部控制中的盲点和弱点。重点的基金财务、稽核内审、信息技术系统维护等工作责权应分设在不同岗位。着重规范参保登记、缴费申报与核定、账户管理、医疗费用结算、基金财务、稽核监督等环节的操作流程。建立业务审核制度，严格审核相关报表、凭证等资料的真实性、完整性和有效性。建立合理的责任分离制度，资金收支审批与具体业务办理相分离，信息数据处理与业务办理及会计处理相分离。完善医疗保险基金账务核对制度，按医疗保险会计电算化制度的规定进行会计核算，建立账务处理程序控制，保证业务活动记录的及时、完整、准确。

医疗保险机构应充分利用计算机技术手段规范业务操作程序，减少操作过程的人为因素，最大限度地实现内部控制自动化。建立数据录入、修改、访问、使用、保密、维护的权限管理制度，业务系统应设置业务操作、系统维护的记录可检查功能。定期或不定期地对内部控制体系的运行情况进行检查。

4推广使用

管理信息系统的生命力三分开发，七分应用。由于管理应用软件不同于工程软件，其开发测试成功后，还要业务工作人员应用于工作实践中。医疗保险计算机应用系统受人为干扰因素较多：如个人使用习惯，个人爱好，等等。其中的人员操作权限，柜员制，计算机后台化等。管理应用系统是对工作人员职责的调整，是对传统“权力”的调整与削弱，甚至是剥夺，必然会影响到推广和使用。要让系统实实在在地发挥作用，首先要加强政策宣传，加强管理信息系统功能宣传。其次，强化培训，做一份完整的系统培训教材，让工作人员实际操作并熟练掌握。三是行政强力推动，将系统应用及操作质量作为个人考核内容。四是对比，主要从方便性与工作效率上做比较。这样，才能及时将应用系统投入到工作实践中，一是发挥系统的价值，二是对其不断完善，三是思想观念的改变，管理水平的提升。十年经验告诉我们，应用系统的开发最终是为社会保障工作服务，要提高应用系统的可操作性，加强工作人员的系统操作业务培训，改变工作人员的工作习惯，让工作人员在掌握政策的前提下，熟练操作系统，最终接收并使用管理信息系统。只有这样才能体现信息系统的高效便捷规范的优势，信息系统才有生命力。

参考文献：

[1]劳动和社会保险管理信息系统信息结构通则（LB001—2000）.

[2]人力资源和社会保障信息化建设“十二五”规划.

[3]关于印发人力资源和社会保障事业发展“十二五”规划纲要的通知--人社部发〔2011〕71号.

[4]社会保险管理信息系统指标体系—业务部分（LB101-2000）.

医疗保险管理信息范文

第1篇

第2篇

第3篇

第4篇

第5篇

第6篇

第7篇

第8篇

第9篇

第10篇

第11篇

第12篇

第13篇

第14篇

第15篇

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