医疗保险奖惩标准范文

前言：我们精心挑选了数篇优质医疗保险奖惩标准文章，供您阅读参考。期待这些文章能为您带来启发，助您在写作的道路上更上一层楼。

第1篇

1　定点医疗机构医保基金处理中的违法、违规情况

1.1　定点医疗机构主要违法、违规行为

医疗机构单方或者与参保人员“合谋”违法、违规，骗取医保基金的现象时有发生，主要的有：编造、涂改病历等医疗资料，骗得医保待遇；入院把关不严，无需住院的患者却入院治疗；违反“三个目录”(“基本医疗保险药品目录”、“职工基本医疗保险诊疗项目范围”和“职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准”)规定，重复检查，超剂量、超范围使用药品；分解住院、挂床住院、延长住院；分解收费、重复收费、超额收费；医患联手，开具虚假医保支付项目，虚开上下联不符的票据；非参保人员冒名参保人员就医诊疗或是参保人员冒其他参保人员之名就诊。

1.2　定点医疗机构违法、违规行为的严重后果

据报道，安徽省医保中心仅2005年第一季度就查处了92起骗保行为(其中尤以三级医院居多，达到50人次)，核减30多万元。合肥市医保中心2004年核减500万元医疗保险金，2005年上半年核减了70多万元医疗保险金。2006年武汉市劳动和社会保障局等部门对骗保的5家社区卫生服务中心和6家二级以上的医院进行了查处。长春市对定点医疗机构采取违规办法侵吞医保基金等现象进行严格治理，截至2007年7月共查处“定点医院、定点药店”违规、违法行为91起，扣罚违规资金达642万元。2005年至2008年深圳市六联医院骗取医疗保险基金16万余元；安徽蚌埠传染病院套取医保资金32.67万元，全院73名医务人员参与骗保。骗保医院数不胜数，骗保金额也越来越大。

医保基金大量流失，后果十分严重。它将严重损害城镇参保职工的利益，使其个人权益不能得到有效保障。定点医疗机构长期违法、违规套取城镇职工基本医保基金，如不严惩，一旦出现赤字，医保经办机构就难以维持正常运转，无法及时、足额报销参保患者的基本医疗保险费用。医保经办机构甚至有可能采取提高缴费标准或降低报销比例的办法来维持医保基金整体收支平衡。毫无疑问，城镇职工的基本医疗保险权益、健康权益、经济利益很难得到有效保障。另外，从定点医疗机构角度来讲，原本是“悬壶济世、妙手回春、救死扶伤”，其医务人员也被冠以“白衣天使”的美名。而这些机构一旦骗保，势必损害医疗卫生行业原本良好的声誉和社会形象，经济利益相应也会受到不小影响，不利于医疗机构长远发展。总之，医保基金失衡使参保患者各种权益都难以得到保障，破坏了医保诚信原则，挫伤了人们参保缴费的信心和积极性，导致基金不能顺利足额收缴，影响旨在“利国惠民”的城镇职工基本医疗保险制度正常运行，不利于社会整体和谐。

2　强化定点医疗机构监管，保证医保基金安全运行

定点医疗机构的管理是医保管理的重点。作为基金的主要流出通道，定点医疗机构既是医疗服务的提供者，又是医保基金开支的直接影响者。它起着“阀门”的作用，控制着医保基金的流出量，直接关系到基金的平稳运行，也事关全体参保人员的切身利益及医保制度的持续发展。因此，必须强化监督管理。

2.1　网络监测与实地调查相结合，弥补医保基金监管漏洞

要充分利用现代信息技术，加强医疗保险管理机构与定点医疗机构的信息系统建设，强调系统设计的统一规划、统一标准，发挥网络管理准确、安全、连续的优势，保证医保信息及时、安全、联网运行，重点对医疗机构住院人次、人均费用、住院天数进行动态全程监控，实现费用计算准确、医院结算快捷的程序化规范管理，使参保人员的医疗保险费用清晰明了，满足医疗保险费用审查的要求。通过网络监测发现有疑点费用、高额费用，便可展开实地调查，检查住院人员、住院人次、人均费用、住院天数等指标，及时制止和纠正不规范的医疗服务行为，尽力堵住因不合理用药、不合理检查造成的医保基金流失的漏洞。

2.2　建立医保基金举报激励制度，增强医保基金监管力度

政府应对医保基金处理中的违法、违规行为实行举报制度和奖励机制。可在定点医疗机构设置举报箱，公布投诉电话，对定点医疗机构的医德、医风等及时进行通报，并出资设立举报奖励基金，鼓励公众对医保基金方面的违规、欺诈行为进行监督。必要时，还可聘请社会责任感强、业务水平高的医疗保险工作社会监督员随时到定点医疗机构监督其服务质量、收费标准及医务人员执行医保政策等方面的情况，对定点医疗机构违规行为提供准确线索的监督员，可以给予相应奖励。对公众反映的问题要高度重视，及时派人调查，一旦查出问题，立即作出相应处理，以此充分发挥社会监督的作用，确保基金安全。

2.3　奖励与惩罚相结合，提高定点医疗机构保护医保基金的积极性

医保部门以其与定点医疗机构签订的合同内容为基准，以社会举报案例为依据，定期对定点医疗机构进行考核，并制定考核奖惩办法，考核结果与医保基金的兑现直接挂钩、与定点资格直接挂钩，通过激励和约束机制以及准入和退出机制，做到定点医保机构能进能出，实现奖惩分明的动态管理。

根据综合考核结果，对严格执行医保政策、认真履行协议、服务优良、诚信度高的定点医疗机构给予通报表彰，继续保留其定点资格，并酌情予以奖励。也可设立医保诚信奖，颁发给规定时期内未发生骗保行为的医疗机构与参保人，并向社会宣传。而针对定点医疗机构出现违规问题的状况，视情节轻重给予相应惩处。轻者给予警告、扣款；重者则责令限期整改；拒绝整改或者整改达不到要求的，可采取终止协议、取消定点资格等严厉措施予以处罚，并予以公布。同时，政府要对非定点医院进行全面、公正的考察，对于那些有条件和能力的医疗机构予以充分肯定，并创造条件让其尽快进入定点医疗机构队伍。上述奖惩分明的动态管理模式会促使定点医疗机构树立自我约束、自我规范、自我管理的意识，提高医疗服务质量，从而促使其妥善使用医疗保险基金。

第2篇

关键词：商业保险；社会医疗保险；市场机制；可信承诺；X效率

1引言

随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，人们对健康和医疗保险的需求也逐步增加。社会医疗保险自建立发展以来，规模越来越大，覆盖面越来越广。从城镇职工基本医疗保险制度到新型农村合作医疗制度试点的启动再到城市医疗救助制度试点的普遍推开。今年开始，国家又实行了旨在解决城镇非从业人员，特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医问题的城镇居民基本医疗保险制度试点，计划用三年时间逐步在全国城镇全面推开。而随着社会医疗保险规模和覆盖面的扩大，管理成本的增加和管理的低效率等问题也往往随之产生。因此，如何提高管理效率的问题就摆在了我们面前。

2基本概念

在研究这个问题之前，我们首先要理清几个概念。

医疗保险既包括由政府提供的社会医疗保险，也包括由市场提供的商业医疗保险。通常来说，社会基本医疗保险是基础，商业医疗保险是补充。除了社会性医疗保险和商业性医疗保险形式之外，两者之间还可以有一些中间形式的医疗保险。社会医疗保险是指根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配，即集资建立起来的医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。对超出上述社会医疗保险范围以外的医疗保险，称作补充医疗保险。

3商业保险参与社会医疗保险的理论分析

3.1可信承诺

可信承诺是博弈论中的一个重要的概念，动态博弈的一个中心问题是“可信性”问题。所谓可信性是指动态博弈中先行为的博弈方是否该相信后行为的博弈方会采取对自己有利的或不利行为。因为后行为方将会采取对先行为方有利的行为相当于一种“承诺”，而将来会采取对先行为方不利行为相当于一种“威胁”，因此可以将可信性分为“承诺的可信性”和“威胁的可信性”，即可信承诺和可信威胁。可信承诺是约束机会主义，维护人人合作的关键条件，而要满足这个条件，必须要组织中的每一个人达成互惠的共同知识，使大家认识到每一个人都有动机持续地兑现承诺，并使大家确信这种承诺具有强制性。

（1）社会医疗保险中的可信承诺分析。在社会医疗保险管理中，政府和社会医疗保险机构实质上是一种“父子关系”，政府对社会医疗保险机构的审评和奖惩机制并不具有实际的激励和约束作用。由于管理层和员工都意识到审评和奖惩结果是不可信的，因此对他们来说，工作与任务执行与否或执行效率如何都无所谓了。这样导致的结果就是道德风险和偷懒问题随之产生，管理效率极其低下。

（2）商业保险公司的可信承诺分析。对商业保险公司来讲，商业保险公司参与的是市场竞争，市场机制对其起很大的约束和激励作用。保险公司管理效率的高低和业绩很大程度上决定了其在市场中的竞争力。管理效率高和业绩好的企业相对而言更能占据市场，而低效率的企业往往会受到市场奖惩机制的惩罚，在市场竞争中被淘汰。因此，各保险企业及其员工认识到这种市场奖惩机制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市场机制的“奖励”，在市场竞争中屹立不倒。这样，道德风险和偷懒问题也得以解决。3.2X效率

“X-非效率”是美国哈佛大学教授勒伯斯坦提出的反映大企业内部效率及水平状况的一个概念。他认为，大企业特别是，垄断性的大企业，外部市场竞争压力小，内部层次多，关系复杂，机构庞大，加上企业制度安排方面的原因，使企业费用最小化和利润最大化的经营目标难以实现，导致企业内部资源配置效率降低。勒伯斯坦称这种状态为“X-非效率”。X低效率产生的原因是由于组织机构和人们动机的不同，企业有大量未被利用的机会，特别是人们的工作积极性难以充分调动起来；或者由于企业氛围的不同，对内部成员的监督成本可能较大，从而使企业很难以实现成本最小化；或者由于企业内部人员的目标和企业的目标不一致，人力资源浪费等。

（1）社会保险机构的人事管理模式存在X低效率。现代的人力资源管理的核心问题实际上就是调动员工积极性的问题，它强化了绩效评估和激励制度，注重对员工的教育、培训和发展，使人力资源管理兼顾了组织和员工、现在和未来。但是社会保险机构采用的是行政化的“人事管理”模式，没有注意调动员工的积极性，且内部层次多而复杂，管理和监督成本大，导致产生X低效率。

据X效率理论，员工工作的努力程度或理性程度在一定情况下与所受的竞争压力成正比，竞争压力越大越能激发人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，竞争机制缺乏，外在压力不够，集体努力程度和个人努力程度不高，员工的工作理性和斗志没有被很好地激发，导致工作积极性不高，效率低下。另一方面，在这种模式下，没有形成尊重知识、尊重人才的氛围，公平竞争、公开选拔的制度还不完善，造成人力资源的浪费和流失。

（2）商业保险公司竞争压力大，效率大大提高。商业保险公司采用的是市场化的运作，采取现代人力资源管理模式，通过诸如招聘、选拔、培训、薪酬管理、绩效评估、福利管理、组织变革等具体管理行为来实现生产力进步、工作生活质量提高、产品服务质量改善、促进组织变革、建设组织文化等企业目标。它强调在市场竞争中优胜劣汰，强化了绩效评估和激励制度，增加了员工的竞争压力，激发了员工的工作理性和斗志，减少了管理和监督成本，从而使效率大大提高。

4此外，商业保险参与社会医疗保险还具有如下优势

（1）商业医疗保险的新方法、新技术。商业保险产生较早,许多原理和技术都比较成熟。如商业医疗保险在确定收费标准时,充分考虑了各种疾病的发生概率,并且对人口老龄化和人口寿命等都作过精密的计算和科学的预测,这些做法在各级各地政府制定具体的社会医疗保险改革措施时,都应加以考虑和利用。

（2）有利于发挥政府、市场两个主体的作用,实现优势互补,确保基金安全运行和保障群众基本医疗。商业保险机构可以通过对基金支付的管理与控制,实现对医疗服务提供方的监督和引导,不仅可以对其不合理的供给行为进行制约,而且可以通过相应的支付措施促使医疗机构降低费用,提高质量,使广大参保人获得实惠。

（3）利于政府转换职能,将工作重点放在筹资和基金运作的监督管理上,同时降低社会保险运作成本。第一,借用商业保险公司现成的管理人员、管理技术、管理经验以及网络设备和计算机管理系统；第二,可以防止政府运作过程中的人情操作、不规范、不透明和低效率等问题,保障了基金安全.

综上所述，社会医疗保险委托给商业保险公司，既可以发挥商业保险的优势，又能够提高广大职工的医疗水平，同时推进社会基本医疗保险的发展。可见，商业保险参与社会医疗保险是提高我国医疗保险管理效率的必然要求。

参考文献

［1］舍曼•富兰德,艾伦•C•古德曼,迈伦•斯坦诺.卫生经济学［M］.北京：中国人民大学出版社,2000.

［2］王国军.保险经济学［M］.北京：北京大学出版社，2006.

第3篇

一、目标任务

按照国家和省要求，结合我市经济社会发展状况和社会保险市县（市、区）两级经办的实际，从年起实行基本医疗保险（含大额医疗费用补助，下同）市级统筹。

二、统一政策标准

（一）按照《市人民政府关于进一步完善基本医疗保险制度的通知》（政发［］23号）要求及有关规定，全市基本医疗保险市级统筹实行统一的参保范围、筹资标准和待遇水平。

（二）药品目录、诊疗项目、服务设施及收费标准和定点医疗机构、定点零售药店管理按照国家、省、市相关规定，全市执行统一办法。

（三）基本医疗保险政策和经办管理办法，由市人民政府或授权市人力资源和社会保障局及相关部门依据国家、省有关政策规定统一制定和调整。各县（市、区）不得另行制定或调整基本医疗保险政策和管理办法。

三、统一基金管理

基本医疗保险基金实行统收统支，由市级医疗保险经办机构统一管理。具体管理办法由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门另行制定。

（一）全市按规定统一编制基本医疗保险基金收支预、决算。市人力资源和社会保障部门根据扩面计划、参保人数、筹资标准，编制收入预算；根据政策规定，参照上年度参保人员住院率、基金支付等情况，按照医疗保险以收定支、收支平衡、略有结余的原则，编制支出预算；根据政策规定、服务协议和结算方式，参照实际收支等情况，进行收支决算。

（二）每年的基本医疗保险扩面征缴计划，由市人民政府按扩面进度和筹资标准等指标核定后下达各地。各地征收任务缺口和应由各县（市、区）承担的有关补助资金，由同级财政足额到位。

建立扩面征缴奖惩激励机制，具体办法由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门另行制定。

（三）全市基本医疗保险基金统一实行财政专户管理。基本医疗保险基金财政专户由市财政部门会同市人力资源和社会保障部门共同管理。

（四）基本医疗保险基金支出严格按照国家、省、市的规定支付，不符合规定的医药费用，统筹基金不予支付。

（五）各地实行市级统筹前结余的基本医疗保险基金作为市级统筹基金，用于各地当年基金出现缺口时的调剂。调剂使用时，必须报市医疗保险经办机构审批。

（六）建立基本医疗保险风险储备金制度。基本医疗保险风险储备金按当年基本医疗保险基金征收的10%提取，基本医疗保险风险储备金总额达到基本医疗保险基金年度征收额的50%后，不再提取。基本医疗保险风险储备金的管理使用办法由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门另行制定。

四、统一经办管理

医疗保险经办管理由市医疗保险经办机构和县（市、区）医疗保险经办机构共同经办、分级负责。

市级医疗保险经办机构负责全市医疗保险事业发展规划的贯彻落实、市级统筹的组织实施和监督检查，具体承担全市基本医疗保险基金的收支预决算，以及市本级的经办管理。各县（市、区）医疗保险经办机构具体负责本地基本医疗保险的经办管理，配合市级医疗保险经办机构做好基本医疗保险基金的收支预决算工作。

各县（市、区）医疗保险经办机构实行双重管理，以县（市、区）为主，其主要负责人的任免须报市人力资源和社会保障局备案。

五、统一信息网络

（一）建立市级数据库，全市使用统一的信息管理软件，实行市、县、乡镇（街道）、社区及定点服务机构联网互通。

（二）各定点服务机构采用市级统一软件进行管理和费用结算。

第4篇

随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，人们对健康和医疗保险的需求也逐步增加。社会医疗保险自建立发展以来，规模越来越大，覆盖面越来越广。

【关键词】

医疗；有效；管理成本；市场

随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，人们对健康和医疗保险的需求也逐步增加。社会医疗保险自建立发展以来，规模越来越大，覆盖面越来越广。从城镇职工基本医疗保险制度的建立到新型农村合作医疗制度试点的启动再到城市医疗救助制度试点的普遍推开，特别是包含中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医问题的城镇居民基本医疗保险制度试点逐步在全国城镇全面推开，医疗保险基本实现了对国民的全覆盖。社会医疗保险规模和覆盖面的扩大，同时产生了管理成本的增加和管理效率低等问题，因此，如何提高管理效率就摆在了我们面前，而在社会医疗保险管理中引入商业保险公司这样一种市场机制，是提高管理效率的有效办法。

从广义上说，医疗保险既包括由政府提供的社会医疗保险，也包括由市场提供的商业医疗保险，社会基本医疗保险是基础，商业医疗保险是补充，除了社会性医疗保险和商业性医疗保险形式之外，两者之间还可以有一些中间形式的医疗保险。社会医疗保险是指根据国家法律法规的有关规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配，也就是当参保人员因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险经办机构用筹资建立起来的医疗保险基金对患者提供医疗费用补偿，对超出社会医疗保险范围以外的医疗保险，称作补充医疗保险。

商业保险公司参与的是市场竞争，市场机制对其起很大的约束和激励作用。保险公司管理效率的高低和业绩很大程度上决定了其在市场中的竞争力。管理效率高和业绩好的企业相对而言更能占据市场，而低效率的企业往往会受到市场奖惩机制的惩罚，在市场竞争中被淘汰。因此，各保险企业及其员工认识到这种市场奖惩机制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市场机制的“奖励”，在市场竞争中屹立不倒。

社会保险机构的人事管理模式存在“X低效率”现象。“X低效率”是美国哈佛大学教授勒伯斯坦提出的反映大企业内部效率及水平状况的一个概念。他认为，大企业特别是，垄断性的大企业，外部市场竞争压力小，内部层次多，关系复杂，机构庞大，加上企业制度安排方面的原因，使企业费用最小化和利润最大化的经营目标难以实现，导致企业内部资源配置效率降低。勒伯斯坦称这种状态为“X低效率”。“X低效率”产生的原因是由于组织机构和人们动机的不同，企业有大量未被利用的机会，特别是人们的工作积极性难以充分调动起来；或者由于企业氛围的不同，对内部成员的监督成本可能较大，从而使企业很难以实现成本最小化；或者由于企业内部人员的目标和企业的目标不一致，人力资源浪费等。现代的人力资源管理的核心问题实际上就是调动员工积极性的问题，它强化了绩效评估和激励制度，注重对员工的教育、培训和发展，使人力资源管理兼顾了组织和员工、现在和未来。但是社会保险机构采用的是行政化的“人事管理”模式，没有注意调动员工的积极性，且内部层次多而复杂，管理和监督成本大，导致产生X低效率。同时由于近年来机关事业单位工作人员进入的门槛很高，人员数量很少，导致工作人员老龄化严重，工作效率远远跟不上信息时代的发展要求。

据X效率理论，员工工作的努力程度或理性程度在一定情况下与所受的竞争压力成正比，竞争压力越大越能激发人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，竞争机制缺乏，外在压力不够，集体努力程度和个人努力程度不高，员工的工作理性和斗志没有被很好地激发，导致工作积极性不高，效率低下。另一方面，在这种模式下，没有形成尊重知识、尊重人才的氛围，公平竞争、公开选拔的制度还不完善，造成人力资源的浪费和流失。

商业保险公司竞争压力大，效率大大提高。商业保险公司采用的是市场化的运作，采取现代人力资源管理模式，通过诸如招聘、选拔、培训、薪酬管理、绩效评估、福利管理、组织变革等具体管理行为来实现生产力进步、工作生活质量提高、产品服务质量改善、促进组织变革、建设组织文化等企业目标。它强调在市场竞争中优胜劣汰，强化了绩效评估和激励制度，增加了员工的竞争压力，激发了员工的工作理性和斗志，减少了管理和监督成本，从而使效率大大提高。

同时，商业保险参与社会医疗保险合作还具有如下优点：

一是可以充分发挥和利用商业医疗保险的新方法、新技术。商业保险产生较早，许多原理和技术都比较成熟。如商业医疗保险在确定收费标准时，充分考虑了各种疾病的发生概率，并且对人口老龄化和人口寿命等都作过精密的计算和科学的预测，这些做法在各级各地政府制定具体的社会医疗保险改革措施时，都应加以考虑和利用。

二是有利于发挥政府、市场两个主体的作用，实现优势互补，确保基金安全运行和保障群众基本医疗。商业保险机构可以通过对基金支付的管理与控制，实现对医疗服务提供方的监督和引导，不仅可以对其不合理的供给行为进行制约，而且可以通过相应的支付措施促使医疗机构降低费用，提高质量，使广大参保人获得实惠。

第5篇

一、提高城镇居民基本医疗保险筹资标准

成年人筹资标准提高到每人每年元，其中：中央财政补助元，省财政补助元（省直管县补助元），市财政补助元（省直管县补助元），县（市、区）财政补助元，个人缴费仍为元。未成年人筹资标准提高到每人每年元，其中：中央财政补助元，省财政补助元（省直管县补助元），市财政补助元（省直管县补助元），县（市、区）财政补助元，个人缴费提高到元。

未成年人个人缴费提高到元；成年人个人缴费标准不变。

二、提高城镇居民医疗保险待遇水平

（一）提高住院报销比例。城镇居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例，成年人和未成年人统一提高为：一级医院（含乡镇、社区等）%，二级医院%，三级医院和转统筹地区外的公立医院%。确保年全市城镇居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例平均达到%。

（二）提高年度内最高支付限额。城镇居民基本医疗保险成年人和未成年人年度内累计最高支付限额（含门诊特殊慢性病种医疗费用）均提高到万元。城镇居民大病补充医疗保险年度内封顶线提高到万元。

（三）调整住院起付标准。成年人和未成年人住院起付标准统一调整为：一级医院（含乡镇、社区等）元；二级医院元；三级医院和转统筹地区外的公立医院元。

（四）降低乙类药品个人自付比例。参保人员使用省基本医疗保险药品目录中的乙类药品时，其个人自付比例由原来的%降低为%。

（五）规范诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。对《省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（2011试行版）》中的甲类项目不另行设定个人自付比例，全额纳入基本医疗保险按规定给付；乙类项目个人自付10%，丙类项目个人自付15%后，再按基本医疗保险的规定给付。对部分高价医用材料，先由参保人员按丙类负担15%后，再按基本医疗保险规定支付，并执行单次最高限额支付规定。医用材料单次最高支付限额由医疗保险经办机构与定点医疗机构和医用材料供应商通过谈判方式，具体确定。

（六）规范重复参保人员的医疗费用报销问题。已参加城镇居民基本医疗保险的参保人员，同时又参加了商业医疗保险的，可在商业医疗保险按规定报销医疗费用后，凭其费用结算单和发票、清单、出院小结等相关单据（复印件盖章），由城镇居民基本医疗保险再按规定报销，但累计报销总额不超过其政策范围内的住院医疗费用总和。

三、建立城镇居民基本医疗保险全覆盖的长效机制

（一）建立和完善城镇居民基本医疗保险参保登记制度。将城镇居民，包括新生儿、新入学中小学生、大中专院校学生、低保对象、重度残疾人、无固定收入城镇居民、失地农民、失业人员、流动就业人员的参保登记工作纳入定点医疗机构、学校、街道（社区）劳动保障事务所及相关部门、单位等的工作责任范围。即：孕妇待产入院、新生入学注册、低保对象、重度残疾和低收入家庭60周岁老年人申报审批、失业人员失业登记、流动就业人员临时居住登记时，均由相关单位主动提供城镇居民基本医疗保险参保登记服务。

（二）探索建立城镇居民跨年度自动续保制度。逐步建立已参保城镇居民到医保经办机构指定的银行网点自行缴纳城镇居民医疗保险费、自动连续参保的工作机制，使参保人员无需每年申报登记参保。

（三）建立城镇居民连续参保的激励机制。采取城镇居民连续参保与待遇相挂钩的办法，鼓励城镇居民连续参保。城镇居民连续参保5年及以上，基层医疗机构住院报销比例提高5个百分点。中断参保的需重新计算连续参保年限。

（四）拓宽城镇居民医疗保险个人缴费资金来源。逐步扩大城镇职工基本医疗保险个人账户使用范围，探索实行城镇职工基本医疗保险个人账户结余可用于其家庭成员缴纳城镇居民基本医疗保险参保的费用支付。

四、进一步完善城镇居民基本医疗保险经办服务

（一）建立全市规范统一的医疗保险信息系统。各地医疗保险管理信息系统的建设要遵循“金保工程”的统一要求，从系统建设规划、网络结构、业务流程、应用软件、数据库标准等各方面建立全市一体化的医疗保险信息系统。建立连接社区劳动保障工作平台的信息网络，拓展社区劳动保障工作平台系统功能，逐步与公安、民政、卫生、医药、残疾人管理等信息系统联网，在社区建立公共服务信息共享平台。

第6篇

为进一步激发村干部的工作积极性，推进社会主义新农村建设、根据区委有关文件精神，经乡党委政府研究，决定在村干部参加城镇职工养老保险的基础上，将村干部纳入城镇职工基本医疗保险范围。具体实施意见如下:

一、实施对象和参保条件

实施对象为全乡各行政村党支部书记、村委会主任及按照乡规定职级数正式聘用、自愿参保的现职村脱产干部(不含因超龄而留用不聘人员)，同时必须符合下列三个条件:

1、男年龄在60周岁以下，女50周岁以下，即未达到国家规定的法定退休年龄;

2、用人单位已按规定参加城镇职工医疗保险;

3、应同时按规定参加其他各类社会保险。

二、缴费标准及管理办法

1、医疗保险费按照城镇职工医疗保险的缴费标准进行缴纳，分基本医疗保险费和大病救助金。

2、医疗保险费按照缴费基数的一定比例按月收缴，缴费基数与城镇职工基本养老保险缴费基数一致，保险费按缴费基数13%的比例缴纳，由乡、村、个人三级按比例共同承担，个人负担部分不低于2%。其中，村党支部书记、村主任的医疗保险费，乡、村各承担5.5%，个人负担2%，其他村干部的医疗保险费，乡、村各承担5%，个人负担3%。参保人员每人每月5元的大病救助金由行政村承担，同时失业、生育、工伤的保险费集体负担部分按乡、村各50%承担。。

3、参保人员以乡为单位，到所在地医疗保险管理部门办理参保手续，并与用人单位职工一样按规定缴纳城镇职工医疗保险费。

三、有关规定

1、行政村干部参加城镇职工医疗保险，实行履行义务与享有待遇相统一，在按规定缴纳保险费后的次月，开始享受城镇职工基本医疗保险待遇;因村干部个人原因造成中止缴费的，自中止缴费的次月停止享受城镇职工基本医疗保险待遇。中止缴费后重新缴费的，自中止缴费至重新缴费这段时间，不视作缴费年限。

2、参保人员正常离任后，尚未达到退休年龄的，可由本人按相关规定参保(农口人员应通过已参加医保的用人单位或以个体工商户身份参保)并缴纳基本医疗保险费和大病救助金，乡、村两级不再予以补贴。

3、参保人员因工作或生活需要调离本区的，其医疗保险关系可按规定转入新单位。医疗保险关系转移，不影响本人的缴费年限。

4、参保人员在办理退休时，可选择在退休后享受基本医疗保险待遇或住院医疗保险待遇。享受基本医疗待遇的，应同时具备下列条件:(1)按有关规定办理退休手续并按月享受养老待遇;(2)基本医疗保险累计缴费年限和实际缴费年限达到规定要求。

5、参保人员从参保之日起到法定退休年龄，基本医疗保险实际缴费年限已达到规定要求，但累计缴费年限未达到规定要求的，可按规定一次性全额补缴医疗保险费和大病救助金，以达到规定缴费年限。补缴费用乡、村不予补助。

6、参保人员到达规定退休年龄时，不具备办理退休和按月享受养老待遇条件的，或基本医疗保险缴费年限不符合规定条件，又不愿按规定补缴的，自次月起终止基本医疗保险关系。

7、对不符合参加城镇职工医疗保险条件或本人不愿参加的，以及参保后在法定退休年龄前自行中断保险的，在任职期间，可将同等情况下参加城镇职工医疗保险应给予的乡、村集体实际缴费部分，按参保人员同等比例发放给本人。

四、奖惩意见

1、参保人员被授予区级(指区委、区政府表彰的)以上荣誉称号的，其受表彰当年个人应缴医疗保险费由乡、村负担。

2、参保人员受党纪处分或违法犯罪的，视情节轻重，医疗保险集体缴纳部分不予补贴或减少补贴。具体是:

(1)受党内警告处分、党内严重警告处分或拘留以上行政处罚的，分别停止补贴1年、2年集体按比例应缴的医疗保险费，集体应缴部分由个人承担。

(2)受撤销党内职务及其以上处分以及被判刑或劳教的，停止缴纳医疗保险费集体缴费补贴。受撤销党内职务以上处分的，由个人全额续缴医疗保险费。被判刑或被劳教的，期间停止缴纳医疗保险费，待其刑满或劳教期满后，继续由个人全额缴纳。不愿续缴的，保留其个人账户，待其到达退休年龄时，一次性退还个人账户储存额。

五、其他

1、本通知未涉及的有关医疗保险政策问题，按《市城镇职工基本医疗保险规定»、《关于印发市区城镇职工基本医疗保险实施意见的通知»和相关配套文件执行。如遇政策变动，以上级有关文件为准。

第7篇

医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成部分。从当前我国医疗保险制度改革实践来看，形成了“直通型”、“分工型”、“存储型”、“大统筹型”等“统帐结合”模式。这些模式虽然都有其合理性，但却都在实践中暴露出基金收缴困难、医疗服务和支出管理机制失灵等一些深层次的矛盾和问题，难以形成一种模式。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》界定的“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本原则，借鉴国内外医疗保险制度改革的正反经验，笔者认为，我国医疗保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式，这种模式的关键在于建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的医保运行机制。

一、建立多层次的医疗保险体系

根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：

1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。

2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。

3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。

二、建立合理的医疗保险费用筹措机制

基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。

补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。

三、建立科学的医疗费用支付方式

医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。

1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。

在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。

2．实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产

专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。

对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。

3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。

四、建立政事分开的医疗保险管理体制

政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。

第8篇

医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成部分。从当前我国医疗保险制度改革实践来看，形成了“直通型”、“分工型”、“存储型”、“大统筹型”等“统帐结合”模式。这些模式虽然都有其合理性，但却都在实践中暴露出基金收缴困难、医疗服务和支出管理机制失灵等一些深层次的矛盾和问题，难以形成一种模式。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》界定的“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本原则，借鉴国内外医疗保险制度改革的正反经验，笔者认为，我国医疗保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式，这种模式的关键在于建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的医保运行机制。

一、建立多层次的医疗保险体系

根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：

1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。

2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。

3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。

二、建立合理的医疗保险费用筹措机制

基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。

补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。

三、建立科学的医疗费用支付方式

医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。

1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。

在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。

2．实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。

对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。

3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。

四、建立政事分开的医疗保险管理体制

政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。

第9篇

根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：

1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。

2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。

3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。

二、建立合理的医疗保险费用筹措机制

基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。

补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。

三、建立科学的医疗费用支付方式

医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。

1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。

在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。

2．实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。

对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。

3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。

四、建立政事分开的医疗保险管理体制

政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。

基本医疗保险的经办机构相对独立，承担保险基金的收缴、给付和营运，以及确定定点医疗机构与定点药店并签定服务合同(职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药)、控制医药方行为、实行相应的奖惩措施。同时，要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行收支两条线，专款专用，任何单位和个人都不得挤占和挪用。

第10篇

医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成部分。从当前我国医疗保险制度改革实践来看，形成了“直通型”、“分工型”、“存储型”、“大统筹型”等“统帐结合”模式。这些模式虽然都有其合理性，但却都在实践中暴露出基金收缴困难、医疗服务和支出管理机制失灵等一些深层次的矛盾和问题，难以形成一种模式。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》界定的“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本原则，借鉴国内外医疗保险制度改革的正反经验，笔者认为，我国医疗保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式，这种模式的关键在于建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的医保运行机制。

一、建立多层次的医疗保险体系

根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：

1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。

2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。

3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。

二、建立合理的医疗保险费用筹措机制

基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。

补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。

三、建立科学的医疗费用支付方式

医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。

1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。

在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。

2．实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产

专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。

对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。

3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。

四、建立政事分开的医疗保险管理体制

政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。

第11篇

关键词：煤炭企业；职工医疗保险；管理工作；策略

伴随着医疗保险制度的全新改革，我国政府和煤炭企业也越来越重视职工参与医疗保险。现今国内已经出台了医疗保险制度，目的是为了保障企业员工效益和推动医疗保险改革的发展，国内很多企业为了保证职工基本权益和促进企业发展，积极给予职工购买医疗保险，从而有效解决了职工医疗问题，但是当前我国煤炭企业医疗保险制度仍然存在着较大问题，比如国内煤炭企业职工医疗保险报销制度仍然不够完善，职工参保问题日益凸显，企业职工医疗存在着各种潜在风险，限制着煤炭企业的快速发展，对社会和谐经济发展有着消极影响。

一、分析煤炭企业医疗保险管理中主要问题

1.医疗机构不规范服务行为与日增多。伴随着市场经济的快速发展，医疗机构更加重视经济效益，而医生薪资和绩效与医疗机构的经济效益有着直接关联，部分不良医疗机构为了提高经济效益和自身利益擅自用药和开方，在给病人检查时随便开具药物，并且还存在着小病大养、虚抬药价以及回扣促销等现象。正因为是医疗机构中存在着各种不规范行为，所以导致个人医疗费用增加，并使得医疗资源浪费，更会加剧患者和医疗部门矛盾，使得医疗保险管理难度增加。

2.参保患者存在着各种不规范行为。传统职工医疗制度影响着参保职工的医疗观念，使得参保职工以旧观念来解读革新的医疗保险制度，没有树立起正确医疗观念。当医疗费用比起付线大时，参保职工便会入院消费。再加上参保职工缺少专业性医疗知识以及求治心理急切，那么就会向医院提出各种不合理需求，极大浪费了医疗治疗费用和资源，而恶意骗取医疗保证金现象屡见不鲜，譬如上班住院、冒名住院等，浪费医疗资源和费用。

3.我国医疗保险建设工作存在滞后性。当前我国改革的医疗保险制度施行时间相对较短，在计划经济与国有体制影响下，医疗保险制度不完善和经验不足等问题日益凸显。譬如医疗保险采用的是企业内封闭运行方法展开工作，直接将企业内部医院作为定点医疗机构，使得医疗保险服务水平跟不上医疗消费的基本需求，医疗保险管理部门监督管理无法跟上医疗机构的变化等。

二、针对于煤炭企业医疗保险管理中的问题提出应对性策略

结合当前煤炭企业医疗保险管理存在的主要问题，并汲取发达地区医疗保险改革的丰富经验，提出具有针对性的解决策略。

1.提高医疗机构的监管力度。由于医疗机构主要经济来源于经济效益因此为了有效避免滥用药、滥检查等现象的发生应当提高医疗组织机构的监管力度。一是医疗机构应当对临床病人住院费用展开分析，结合我国基本国情和医疗行业状况制定出合适的医疗费用标准，从而减少医疗保险病人费用支出。医疗保险管理部门应当结合患者实际病情，并根据医疗机构的收费标准收取医疗费用，消除医疗人员经济意识，以免出现医疗人员为了达到经济效益而滥收费等现象，让医疗人员树立正确的诊疗意识和计划，严格按照医疗费用指标来收取住院费用，同时也能让医保患者得到合理检查和治疗。二是加强对参保患者身份认证，避免冒名顶替等现象的发生，医疗保险管理部门需要定期或者不定期检查，消除参保人员不规范行为，从而使得医疗机构资源得到合理利用，避免浪费。三是培养医疗人员的职业素养，医疗机构需要加强对医务人员专业素养培养，提供医务人员工作积极性和主动性，从而推动着医保工作的迅速发展。同时还可以建立奖惩制度，对于医疗过程中存在的各种违法犯纪行为都应当给予严惩。

2.提升企业职工医疗保险意识和观念。为了保证职工身体健康煤炭企业应当注重培养职工的卫生保护意识和观念，减少细菌滋生和传播，从而推动企业快速发展。煤炭企业可以让医疗机构定期给煤矿工人检查身体，若是发现职工身体存在着潜在问题应立即采取防护措施，同时还可以加强讲座宣传，让企业员工真正意识到卫生防护的重要性。加大医疗保险制度和政策的宣传力度，使得企业参保人员树立起正确的医保观念。严惩任何违规医院和违规行为，从而不断规范义务人员和参保人员的行为。

3.增强对企业医疗保险监督和管理。一是加大医保宣传力度。医疗保险机构应提高医疗保险宣传力度，引起煤炭企业对职工参保的重视，让企业了解到组织员工参加医疗保险的好处，医疗保险机构还可以在煤炭企业定期开展医疗保险培训会，让更多的企业员工认识医疗保险政策和制度。二是政府部门加强对企业参保状况监督和管理。为了提高煤炭企业职工参保意识，医疗保险机构应和税务部门保持好良好关系，让税务部门监督煤炭企业职工参保状况，企业申报税务时可以直接扣除职工医疗费用。同时医疗保险机构也应和工商部门保持密切来往，将管理不规范的小型或者私有企业纳入管医疗保险管理范围。及时处理煤炭企业职工问题和投诉，保障企业员工的基本权益，加强监督煤炭企业运营，严格惩罚不给予员工缴纳医疗保险的企业。三是结合当前企业发展状况和社会人民现状，制定出符合社会发展以及民工特点的医保制度，由于农民工医保在缴纳过程中可能会出现各种问题，因此应当注重医保制度的灵活性，提升企业职工参保以及农民工参保的热情和积极性，从而有效保障员工的基本权益。

三、结语

当前来说煤炭企业职工医疗保险问题是社会热切关注的话题之一，我国新的医疗保险制度有效保障了煤炭企业员工基本权利，极大提高企业工作效率和经济效益，对企业职工健康发展和推动企业快速发展有着积极意义。

参考文献：

[1]曹丽济.煤炭行业职工医疗保险现状、存在的问题及建议浅析[J].现代工业经济和信息化,2015,(08):24-26.

[2]宋巍.探讨加强煤炭企业职工医疗保险管理工作的建议[J].东方企业文化,2015,(07):100-102.

第12篇

第一条为切实保障城镇居民基本医疗需求，进一步完善我市医疗保障体系，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号)和《四川省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》(川府函[2007]187号)精神，结合我市实际，制定本暂行办法。

第二条城镇居民基本医疗保险遵循以下原则

（一）坚持低水平起步,筹资标准、保障水平与全市经济社会发展水平相适应；

（二）坚持以住院医疗统筹为主、门诊医疗统筹为辅，重点保障城镇居民参保当期住院和门诊大病基本医疗需求；

（三）坚持权利与义务相对应，以居民家庭缴费为主，政府给予适当补助；

（四）坚持参保自愿，实行属地管理；

（五）坚持以收定支、收支平衡，略有结余；

（六）坚持统筹协调,做好各类医疗保障制度之间的衔接。

第三条城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，基本医疗保险基金全市统一管理。

第四条市劳动保障行政主管部门负责全市城镇居民基本医疗保险工作。县（区）劳动保障行政主管部门负责本行政区域内的城镇居民基本医疗保险工作。市医疗保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险业务工作的指导和管理。县（区）医疗保险经办机构负责经办辖区内的城镇居民基本医疗保险业务。

第二章参保范围和对象

第五条本市行政区域内城镇常住户籍，未参加城镇职工基本医疗保险，且符合下列条件之一的城镇居民，均可参加城镇居民基本医疗保险。

（一）城镇学龄前儿童、全日制学校学生（包括大、中专院校、职业高中、技校学生）和18周岁以下非在校少年儿童（简称学生和儿童，下同）；

（二）年满18周岁以上非从业城镇居民。

第三章基金筹集及标准

第六条城镇居民基本医疗保险基金的构成

（一）参保城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费;

（二）政府补助资金；

（三）基金利息收入；

（四）其他收入。

第七条城镇居民基本医疗保险筹资标准

（一）学生和儿童实行定额筹资，每人每年筹资110元。

（二）18周岁以上非从业城镇居民每人每年按上年度全市城镇居民人均可支配收入2%左右筹资。2009年度每人筹资270元。

（三）学生和儿童筹集的基本医疗保险费全部用于建立住院和门诊大病医疗费用统筹基金；18周岁以上非从业城镇居民筹集的基本医疗保险费按每人每年30元标准建立普通门诊医疗费用统筹基金，其余部分用于建立住院和门诊大病医疗费用统筹基金。

（四）城镇居民上年度人均可支配收入以市统计局公布的数据为准。

第八条政府补助标准

（一）学生和儿童每人每年补助90元。属于低保对象或重度残疾的学生和儿童，每人每年再补助20元。

（二）18周岁以上非从业城镇居民每人每年补助90元。属于18周岁以上低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人员、低收入家庭60周岁以上老年人等困难居民每人每年再补助100元。

（三）无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人(扶养人、抚养人)的“三无人员”给予全额补助，个人不再缴纳医疗保险费。

（四）政府补助资金由中央、省、市、县（区）财政补助构成。除中央、省财政补助外，应由市本级和县（区）财政补助的部分，按属地原则，由各级财政自行负担。

第九条有条件的用人单位，可对职工供养直系亲属参加城镇居民基本医疗保险给予适当补助，在单位福利费中列支，并享受国家规定的税收鼓励政策。

第十条城镇居民基本医疗保险费的筹集，除政府补助外，其余部分由个人或家庭缴纳。初次参保缴费后，应在每年第四季度一次性缴纳下年度医疗保险费。未在规定时间内缴费的，可在次年1至6月补缴医疗保险费，但补缴时间不超过6月底，补缴后享受医疗保险待遇。超过6个月未补缴医疗保险费的，中断医疗保险关系。

第十一条非从业城镇居民和18周岁以下非在校少年儿童以家庭为单位，在校学生以学校为单位，由所在街道(社区)、乡镇基层就业和社会保障服务站（中心）组织参保。

第四章医疗保险待遇

第十二条城镇居民基本医疗保险基金支付范围参照城镇职工基本医疗保险基金支付范围的规定执行。国家和省另有规定的，从其规定。

第十三条城镇居民基本医疗保险待遇包括住院医疗费用(含门诊大病，下同)和门诊医疗费用两部分。

参保城镇居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用实行单次结算。城镇居民在一个自然年度内累计住院医疗费用最高支付限额为30000元。

18周岁以上非从业城镇居民发生的普通门诊医疗费用,实行当次门诊诊断治疗结算,普通门诊治疗起付标准每次为200元，符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围内的普通门诊医疗费用,基本医疗保险基金支付比例为30%，一个自然年度内累计最高支付限额为200元。

第十四条城镇居民基本医疗保险住院起付标准：三级医疗机构700元；二甲医疗机构500元；二乙医疗机构400元；一级及未达到等级的医疗机构300元；社区卫生服务机构200元；转市外医疗机构1000元。

第十五条符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用,基本医疗保险基金支付比例为：住院医疗费用发生额在2200元以下的支付比例为65%；住院医疗费用发生额在2200元至4000元以下的支付比例为60%；住院医疗费用发生额在4000元至6000元以下的支付比例为55%；住院医疗费用发生额在6000元及以上的支付比例为50%。

第十六条参保人员因患恶性肿瘤放疗、化疗，慢性白血病、慢性肾功能衰竭透析治疗和器官移植术后抗免疫排斥药物治疗的四种门诊大病，在定点医疗机构发生的门诊医疗费用参照二乙医疗机构的住院起付标准并按55%的支付比例纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。一个参保缴费年度内发生的门诊大病医疗费用只计算一次起付标准。

第十七条鼓励城镇居民连续缴费，实行缴费年限与基金支付比例或最高支付限额挂钩。

第十八条城镇居民基本医疗保险待遇的起始时间

（一）本办法实施一年内参保缴费的，从参保缴费之日起，享受本办法规定的医疗保险待遇。

（二）本办法实施满一年以后参保缴费的，自参保缴费之日起满6个月后，享受本办法规定的医疗保险待遇。

（三）参保后中断缴费6个月以上续保的，自续保缴费之日起满6个月后，享受本办法规定的医疗保险待遇。连续缴费年限从续保时重新开始计算。

（四）学生和儿童的基本医疗保险缴费年限不计算城镇居民基本医疗保险的连续缴费年限。

第十九条符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，按规定的支付比例报销后的个人负担部分，可以通过城镇居民补充医疗保险、商业补充医疗保险及城市医疗救助解决。具体办法另行制定。

第五章医疗服务管理

第二十条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构、定点零售药店管理。城镇职工基本医疗保险定点的医疗机构、零售药店为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店，并按照管理的有关规定签订医疗保险服务协议。

第二十一条参保居民因病在定点医疗机构住院，治疗效果不明显的，可申请转院治疗，由所住定点医疗机构签署意见并报医疗保险经办机构备案（危重、抢救病人除外）。参保人员外出期间因病急救住院的和异地居住人员的就医管理，参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

第二十二条城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店要认真执行医疗保险有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格履行医疗保险服务协议。

第二十三条城镇居民基本医疗保险基金不予支付的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

第二十四条城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店以弄虚作假等手段骗取医疗保险费的，医疗保险经办机构有权拒绝支付；已经支付的，有权予以追回并按医疗保险服务协议处理。城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店违反医疗保险服务协议的，由劳动保障行政主管部门责令其限期改正，限期内未改正的，取消定点资格，构成犯罪的，移送司法机关处理。

第二十五条建立城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店监督管理考核制度。劳动保障行政主管部门和医疗保险经办机构要对定点医疗机构、定点零售药店执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协议的情况进行考核，根据考核情况给予奖惩。

第六章基金管理和监督

第二十六条城镇居民基本医疗保险基金实行“专户储存、专账核算、收支两条线”管理，严禁任何部门、单位和个人坐支、挤占、截留和挪用。各级劳动保障行政主管部门负责城镇居民基本医疗保险基金的管理，各级财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金监督管理，各级审计部门负责城镇居民基本医疗保险基金审计监督。

城镇居民基本医疗保险经办机构应建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第二十七条城镇居民基本医疗保险经办机构工作人员因、、，致使基本医疗保险基金流失的，由劳动保障行政主管部门追回流失的基金；构成犯罪的移送司法机关处理。

第七章组织管理

第二十八条市政府建立城镇居民基本医疗保险联席会议制度，负责组织协调城镇居民基本医疗保险工作，重大问题向市政府报告并提出意见和建议。各县（区）也要建立相应制度，负责辖区内城镇居民基本医疗保险统筹协调工作。

第二十九条劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险组织协调工作；卫生部门负责制定并落实城镇居民就医的优惠政策；民政部门负责城市低保人员资格的确认工作；教育部门负责组织和督促学校做好在校学生的参保、登记和费用归集工作；残联负责残疾人资格的确认工作；宣传、发改、财政、监察、审计、税务、物价、药品监督等部门，按照各自的工作职责，协助做好城镇居民基本医疗保险工作。

第13篇

关键词：医保管理 规范医疗行为 医保制度健康 可持续发展

随着《全国医院医疗保险服务规范》的出台及新医改的不断深入，全民医保的逐步实施，医保管理开始发挥越来越大的作用，影响和制约着医院的整体管理水平。同时，我国医保种类增多，参保人员覆盖面扩大，国家财政支付医保的费用起来越高，使我国医疗保险制度受到前所未有的冲击和挑战，针对这些情况，规范和完善各项规范制度建设的同时， 医院医保管理工作将会面临更多的困难与挑战，医保管理应抓住契机，深化内部管理，变被动为主动，充分发挥医保管理的职能作用，规范医保管理和服务工作，建立和完善医保工作制度和管理机制，实现医保管理的制度化、规范化、程序化。

1.当前面临的主要问题

随着医保覆盖率的提高以及老龄化趋势的日益加剧及业务量的成倍增长，基金规模不断扩大，社会保险风险管理工作任重道远。

第一，医保全覆盖面临的压力。2013年基本医疗参保人数13亿，年医疗费用支出超2.7万亿元，年度医保基金支出超1万亿元。参保人员成为最大就医群体，医保基金成为最大收入来源，效益最大化需要规范管理。

第二，医保基金不容乐观，控费方式发生转变。转变支付方式，转变医院补偿方式，建立分级诊疗体系，鼓励形成医疗竟争。医保基金管理模式发生转变，医院经济补偿方式发生转变，生存与发展亟待规范管理。

如何建立在医疗质量持续改进的同时处理好医疗质量与费用控制的关系十分重要。对于医保费用管理和医保基金的使用，要建立在合理的基础之上，倡导“合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费，”在保证医疗质量的前提下，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。在不增加总体医疗费用的同时，让患者得到更规范、更合理的治疗，利用有限的医疗资源让百姓享受更加优质的医疗服务。

2.完善组织机构，建立医保长效管理机制

加强医院的医保管理，是为了有效控制医疗费用，保证基金收支平衡，规范医疗服务行为，是为了保证参保患者的基本医疗保障，提升医保服务内涵。

2.1健全组织管理体系

根据医疗保险经办机构的管理要求和服务协议，结合本单位的具体情况制定医疗保险管理计划，并对医疗保险政策和管理规定执行情况进行监督、检查和考核，成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络，及时进行总结和改进。

2.2健全医保管理体系

建立和完善医保管理工作的规章制度，形成奖惩并重的管理机制，并不断完善、持续改进。

第一，建立由医保办牵头，相关部门联动的医保质量联合管理考核体系。定期进行医保管理质量考核，同时把质量管理体系建立到临床和每位医生，调动临床人员贯彻执行医保政策的积极性、主动性和参与性。

第二，医院根据医保费用相关要素实行月考核、季平衡、年总结的考核办法及奖惩措施，同时将医保的各项管理指标下达到各临床科室，使各科室和每位临床医生及时掌握经济运行情况，明确目标，合理控费。医保办每月对各临床科室的医保指标进行统计分析，及时将统计结果上报给院领导并在内网上通报，同时对超支科室按超支部分的8%进行扣款，这样使每个科室和每位医生认识到控费是与自己利益、科室利益密切相关的，有利于目标管理。双管齐下加强医保管理。一方面本着“合理用药、规范用药”的原则，加强对各药品用量的监控，药剂科、监察处每月对使用前10位的药品进行通报，严控抗生素的合理使用。强化“三合理”，对不合理的辅助用药坚决停用，对使用不合理用药的医生直接与奖惩挂钩；一方面加大对高值耗材审批，增加对职工医保药品+材料均次费用的绝对值的考核，提高科室收入含金量和收支结余，使医保超支调控在合理范围内，让有限的医保基金发挥更好地效益。

第三，建立科室自查核对制度。医保办将检查中发现的问题反馈给相关科室，科室进行自查，及时查找原因。

第四，建立科室申诉制度。科室对检查中有疑问或异议的方面提出书面情况说明，医保办负责与相关检查部门联系沟通。

第五，建立工作会议制度。按照“公开透明”的原则，组织医院分管院长、医保办负责人进行培训及专题讲座。定期召开医保工作会议，通过院晨会、OA网等方式及时传达医保会议精神。针对性的对相关科室进行督促、指导，普及医保控费技巧，协调解决医保工作中遇到的难点问题，分析原因，改进措施。

3.建立宣传培训体系

加大宣传力度。定期组织医保政策培训，不定期就不同主题召开专题会议、及时向院领导反映医保的相关问题等。制定培训计划。对工作人员进行政策和操作培训，配合医疗保险经办机构对参保人员进行医疗保险政策宣传和教育，认真做好医疗保险政策咨询、问题解答等工作。多形式的宣教。利用医院内网、外网、电子触摸屏及媒体等多种形式，有针对性的宣传和介绍医疗保险政策，费用支付规定、报销工作流程等。

4.建立沟通协调体系

与上级部门间的沟通。良好的沟通是成功的关键，在工作中，面对上级部门我们要积极为医院争取政策。如我市出台的大病保险政策中是不含事业单位儿童统筹这一类患者的，但有多名儿童统筹白血病患者，需要通过骨髓移植来治疗，费用高达几十万甚至上百万。如按正常的规定来报销，对于患者来说简直是杯水车薪，根本无法解决患者的实际困难。针对这个问题，我们积极向上级部门反映并建议，使“低水平、广覆盖”这项原则能真正让更多的人得到实惠。

与职能科室间的沟通。医院各职能部门之间的沟通效果直接影响到医院的整体利益，因此通过相互协调、相互交流，进行有效沟通，达到相互补充，互相信任的沟通效果，这样才能保证各部门间的团结合作。

医患间的沟通。医患关系是互动的、双向的。面对一些不了解医保政策的患者，我们不仅仅是首问负责、耐心解答，而且要与患者进行面对面的交流、沟通，使患者在了解医保政策的同时能享受到更多的关怀，同时也让患者真正了解基本医疗保险中“基本”的含义，降低对基本医疗保险过高的期望值。

5.加强网络监控，建立反馈机制

医保信息透明化。医院加强了HIS系统的功能完善，向临床提供准确、正确和完整的数据。通过社保监控平台，实时、动态监控在院医保患者的费用情况，审核在院费用明细，对用药量较大、用药费用较高的医生及均次费用较高的科室进行跟踪监控，实行事前提示、事中监控预警和事后责任追溯的管理目标，同时，临床科室通过网络信息平台及时了解科室指标完成情况，形成双向反馈机制，以便进行合理有效的决策调整。

加强医保质控管理。定期对医保质量和医保数据进行分析、评估、总结，加强对医保质量标准的控制，及时进行通报和点评，提出改进措施，落实奖惩规定，以临床治疗规范及卫生经济学证据为抓手，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。

6.建立阳光监督机制

建立阳光监督机制，通过社保监控平台，监控医生的行医轨迹。同时按照《无锡市医疗保险定点医疗机构服务协议》及《员工奖罚条例》要求，对在年内各类医保检查中发生违规行为的，除罚没违规金额外，年出发生一次违规的，处以一级违规；累计二次违规的，处以二级违规；累计三次违规以上的，当事人离岗学习、撰写心得体会并作出书面整改承诺，同时追究科主任的责任。

7.建立容错机制

容许人犯错，尊重客观规律，有利于促使人们审视过去，展望未来；不宽容失败，就会导致缩手缩脚，不敢创新。当然，有些界限必须厘清。宽容失败不是听任失败；宽容失败更不是允许腐败。正如论者所言：“容许其出于利国、利民，加快改革发展而犯的小错。如果出于权力、利益自肥，再小的错误都不可容忍。”

8.结论

党的十八届四中全会提出了依法治国，社会保险管理服务机构最重要的是依法经办，医院最根本的是依法行医，而《全国医院医疗保险服务规范》的出台，进一步规范了我国医院的医保管理和服务工作，今后医院医保将纳入法制轨道，同时给医院规范医保管理和服务提供了依据，对完善医保工作制度和管理，实现医保制度规范化、程序化，提升内涵建设和服务水平提供了有力保障，进一步促进了医保和谐、健康、可持续发展。

参考文献：

第14篇

【关键词】医院管理 控制医疗保险费用

在医疗保险的不断完善和实施过程中，医院承担着重要的任务，它不仅是整个医疗服务的载体，而且是整个医疗保险的载体，近几年医疗保险费用明显增高，医院的任务不仅在给患者看好病的同时还要协助政府控制医疗费用的不合理增长。因此，医院要将强化内部管理控制医疗保险费用作为一项重要工作。

一、建立医疗保险管理小组是合理控制医疗费用的有效手段

合理控制医疗保险费用离不开定点医院医疗保险的规范化管理，而规范化管理的重要因素是领导高度重视。我院成立由院长、主管副院长、医保办公室等部门以及各主要临床科室主任组成的管理小组。管理小组将工作的重点放在制定医院医保管理制度和指标考核标准，实行实时监控。

二、建立医保质量管理体系是合理控制医疗费用的有效工具

把质量管理体系建立到临床科室和每位医生，医院建立了一套以控制医疗费用不合理增长为目标的考核标准评估指标体系以及奖惩措施。医院将医保的各项管理指标下达到各科室，使各科室和全科医生明确目标，合理控制费用。

医保办每月对各科医保指标进行统计分析，及时将统计结果上报给院领导和各科室，并对超支部分按一定比例对科室和医生进行处罚，这样使每个科室和每位医生认识到控制不合理费用增长是与自己利益、科室利益密切相关的，有利于目标管理。

1.每月定期召开医保工作会议，协调解决医保工作中遇到的问题，院领导和医保处的工作人员有针对性的对相关科室进行督促、指导，布置下一步工作。

2.在医务处、药剂科的配合下，开展对临床科室合理使用抗生素标准的培训，规范临床医师的抗生素使用行为，组织专家对手术科室围手术期的预防用药进行分析指导。

3.在医疗费用的构成中，药品占了相当大的比例，因此，着力加强控制药品所占医疗费用比例相关重要。在药品使用上，我院加大了对基本医疗保险药品目录内药品种类和结构的调整，在同样疗效的情况下首选国产药品，限制进口高价药品的种类和数量。并把抗菌素的种类降为50种.加强对各药品用量的监控，医保处每月对排名前20名的药品进行审批制度，药剂科将按医保政策关闭排名前列的不合理用药。医院还将定期进行用药合理性检查，对使用不合理用药的医生进行处罚。

4.狠抓“缩短平均住院日”，降低住院费用，市医保管理中心于2010年提出了缩短平均住院日，并制定了平均住院日指标。我院积极响应并把它作为科室考核指标，强调根据病情实际需要施治、检查和用药，对科室平均住院日超标的科室进行处罚。使患者的平均住院日从2010年得16.1天降为2011年的14.34天。住院天数的减少，提高了医院的床周转次数，在降低费用的同时增加出院病人数量，患者和医院实现了双赢。

三、建立医务人员培训制度是控制医疗费用有效前提

医保处对每年新参加工作的人员进行医保知识岗前培训，培训合格后方可上岗。定期对全院医务人员进行医保管理指标讲座，使全院医务人员对各项管理指标有清晰的认识和深刻的理解，真正把控制医疗费用落实到具体工作中。

四、建立信息化系统是控制医疗费用的有效基础

我院为了更好的配合医保管理，重新更换了信息化系统，加强了His系统建设，做到了医保信息费用透明。医保处每天在网上实时监控，实时查询在院医保患者的医疗费用情况，审核在院医保患者费用明细，对用药量比较大、用药费用较高的医生进行重点监控并进行及时沟通提示，对经常超定额费用较大的科室进行监控，及时进行医保政策讲解和指导，协助科室主任制定措施并加以改进。

五、结语

由于加强了医院管理，制订了有效的管理措施和办法，使我院的不合理费用得到了有效控制，降低了病人的医疗费用，患者的满意度有了明显增加。

参 考 文 献

第15篇

本次年度考核工作由市人力资源社会保障局组织实施，成立由市人力资源社会保障局党组成员、市社会保险事业管理局局长王亚伟为组长，市人力资源社会保障局、市社会保险事业管理局相关业务科室负责人为成员的市基本医疗保险定点医疗机构服务质量考核领导小组。市人力资源社会保障局医疗工伤保险科具体负责组织实施考核工作。

二、考核工作安排

（一）考核采取自查自纠与抽查相结合的方式进行。考核结果实行百分制，将年终考核与日常监督检查、费用审核、市“6+1”季度考核结果相结合。

（二）抽查考核的对象为二甲以上医院及其他有住院服务的医疗机构。其余医疗机构主要以自查自纠为主。

（三）各定点医疗机构对照《考核标准》（附件），逐条进行自查自评，写出书面年度总结报告，未被抽查考评的于年8月20日前上报市人力资源社会保障局医疗工伤保险科（标题用二号宋体字，正文用三号仿宋体字，纸张统一用A4）。

（四）年7月底前为各单位准备阶段，8月8日至8月18日为抽查考核阶段。

（五）抽查考核方法、内容。

1．情况汇报：听取定点医疗机构年度工作情况汇报。

2．查阅资料：根据市基本医疗保险定点医疗机构服务质量考核标准，查阅有关文件、病历档案等相关材料。对住院病历的抽取，由考核组在医院病案室随机抽取病历20份（离休干部病历不少于2份），对其检查分析结果综合运用。医院提供门诊处方100份。

3．现场检查：考核组人员深入病房、门诊、医技科室进行检查；并采取问卷、询问等形式，了解基本医疗保险制度的执行情况。

4．初评：各考核小组根据检查的情况对照考核标准进行初步考核评分。

5．确定考核结果：市考核工作领导小组听取各考核组的情况汇报，医疗工伤保险科、市社保局医疗监督科、费用审核科结合日常监督检查、费用审核、市“6+1”季度考评结果进行统计计算，形成最终考核结果，并以通报形式公布。

三、奖惩办法

（一）综合考评在90分以上者，市社会保险事业管理局按协议将质量保证金全部返还给定点医疗机构，并予以通报表扬。

（二）综合考评在80-89分者，返还给定点医疗机构全部质量保证金。

（三）综合考评在70-79分者，返还给定点医疗机构80%质量保证金，其余20％质量保证金并入基本医疗保险基金。

（四）综合考评在60-69分者，返还给定点医疗机构50%质量保证金，其余50％质量保证金并入基本医疗保险基金。

（五）综合考评在60分以下者，扣除全部质量保证金，并入基本医疗保险基金，并在全市通报批评，责令限期整改。

（六）综合考评在60分以下，且有下列严重违规行为之一的，扣除全部质量保证金，终止服务协议。一年后方可重新申请定点。

1．有串换药品或出售保健品等违规行为，情节严重的；

2．有挂床住院、分解住院、延迟出院等情况，情节严重的；

3．推迟与治疗终结患者结算10天以上，造成不良影响的；

4．聘用无执业医师资格人员执业的；

5．统筹年度内定点医疗机构因服务质量被投诉达5次以上，经查证属实的；

6．定点单位名称、住所、性质等发生变更时，未及时报经办机构的。

（七）存在下列情况之一者为单项违规特别严重行为，将扣除全部质量保证金，终止服务协议。二年内不得申请基本医疗保险定点。

1．伪造病历、冒名住院、虚报医药费用等骗取医疗保险基金，数额较大的；

2．出售假冒伪劣药品，造成不良影响的；

3．擅自延伸医疗保险刷卡服务的。