基本医疗保险管理范文

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第1篇

[关键词]基本医疗保险；管理；提升

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.08.111

[中图分类号]F842.684；R197.1 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2017）08-0-02

在信息化高速发展的今天，各行各业都在突飞猛进，人们的个人修养和认识水平也在不断提高，关注健康，减少疾病也成为了人们经常关注的话题，而医保的相关规定和具体实施情况更是人们最关心的问题。而基本医疗保险的管理是医保顺利实施的基础，所以，本文根据实际情况，分析医保管理中现存的问题，提出了一些医保管理措施。

1 异地就医

1.1 异地就医存在的问题

异地就医结算困难，就诊困难。异地就医一般都是患者先自己现金垫付，再回到当地结算。而结算要经过医院、医保部门、职工单位等部门，流程繁琐，且整个过程时间也很漫长，有些地区最少要几个月甚至更长。个别地区职工的医保卡和医疗保险相关的待遇并不是可以在不同的地区都可以使用，除了定点医院，其他医院都是全费医疗。

1.2 规范省内异地就医直接结算

根据国家有关规定，加强省内异地就医的管理，建立和完善信息化医疗费用医保结算平台，根据省内异地就医人员的个人信息、病例内容和费用结算情况等信息建立信息库，药品、医疗项目和医疗服务设施等要有统一标准，规范管理，完善异地就医相关的结算办法，简化结算流程，提高结算效率，从而实现省内医保的就地结算，设立异地就医办理机构，负责省内异地就医的经办和监管工作。

1.3 加强异地就医人员的管理服务

加强对异地就诊人员的管理，把患者根据退休人员、异地转诊人员、异地急诊人员的不同特点进行分类，实行管理责任制，切实做好异地就医人员的管理服务。特别是对于退休人员，其在异地定点医院和零售药店享有和当地参加医保人员同样的医疗服务和管理，跨省的异地就医退休人员在医疗过程中产生的医保住院医疗费用，基本医疗保险应支付的部分，可以通过各省级异地就医结算平台实行跨省直接结算。

1.4 提高异地就医信息化管理水平

不断提升异地就医的信息化管理水平，加强医保信息系统的省级集中，统一规范信息系统的接口、操作程序、数据库标准和信息传输的有关规则等，通过省级异地就医结算，完善省内统筹地区之间异地就医结算的数据传输和问题协调，逐步通过建立信息平台实现跨省异地就医数据交换等功能。

1.5 进一步完善跨省异地就医人员的政策

规范医疗保险异地就医管理，财政部门要结合异地就医结算工作的具体开展情况，不断完善有关的会计核算办法，根据经办机构的具体用款计划，依照相关规定及时全额划拨异地就医的结算费用。加大医疗保险费用的资金投入，提高相关部门的支持力度，确保参保人员异地就医经费的有效落实。

2 城镇职工门诊慢性病基本医疗保险管理

2.1 存在的问题

2.1.1 医疗保险信息系统不够完善

一些门诊的慢性病网络信息系统不完善，定点医疗机构的网络管理技术水平落后，甚至有些规模较小的医疗机构根本没有计算机，药品的进出库账目完全依靠手工操作，门诊发票的打印都是脱机进行，有些数据甚至可以通过后台进行人为更改。计算机的发票打印系统经常与购药系统脱离，发票所记录的内容和实际购药的情况根本不符。定点单位和医疗保险经办机构没有进行网络连接，缺乏系统的管理，没有专门的监管机构。

2.1.2 门诊慢性病支付方式存在弊端

门诊慢性病通常采用的结算方式是先自己付费，结算后再报销医保部分，这种情况下，医疗所用的费用越高，按相应的比例报销回来的金额就会越多。这种支付方式，在某种程度上，鼓励了医院为患者提供更高价的服务，还有一些人为了牟取私利，甚至会出现医患双方联手合谋套取医保费用的违规行为。

2.1.3 定点单位的违规行为

在一些定点医疗机构，计算机的发票打印系统和药品进、销、存系统根本没有连接，发票上的金额、收款的药物名称、收费的日期可随意进行更改。通过提供虚假发票，诱导门诊慢性患者购买其销售的日用品、食品、家用电器等，甚至虚开发票、倒卖药品，骗取医保费用。还有些医疗机构为了营业额等私利，擅自使用门诊慢性病的定点资质。

2.2 提升城镇职工门诊慢性病基本医疗保险管理的措施

2.2.1 建立健全医疗保险监管机构

建立健全独立的医疗保险监督管理机构，专门负责医疗保险的基金管理、使用和运营的监管工作，不断提高医疗保险基金核查的专业性和自主性，这样不仅可以提高工作效率，而且还能比较客观的处理监管中存在的各种问题，找出产生问题的原因和政策缺陷，随时发现监管漏洞，督促定点医疗单位或经办机构及时进行修正，确保基本医疗保险的有效实施。

2.2.2 完善支付方式

规定门诊慢性病不同病种的用药和诊疗项目范围，做到用药合理，有效控制门诊慢性病患者存在的有病乱投医，乱用药现象，为医保费用审核提供费用支付的可靠依据。门诊慢性病付费的结算方式可采取按病种付费，通过科学、合理的数据测算，确定门诊慢性病不同种类疾病患者的医保统筹基金全年应付费用的支付标准，超过标准的部分可以通过参保患者的情况说明和专家会诊结果，确定是否给予相应的补助和具体的补助标准。

2.2.3 加监管力度

完善慢性病医保管理体制，加强对医疗保险基金的监管力度，使相关部门通力协作，确保医保基金安全、有效的使用，对于各种违规行为要根据规定给予相应的处分，从而充分发挥医保资金的使用效益。

3 三甲医院的基本医疗保险管理

3.1 存在的问题

随着社会经济的不断发展，物价水平的不断提高，人们对健康水平的要求也越来越高，个别患者为了套取医保资金，通过关系住进医院，占着床位，不顾及真正需要住院的患者需求，严重影响医院的正常秩序，且无形中增加了三甲医院患者的数量，同时，由于三甲医院是地方最先进的医院，信誉和知名度也导致前来看病的患者增多，而医保管理部门拨付给医院的经费达不到患者需求增加的水平，且由于医保费用的控制比较严格，致使三甲级医院在医疗服务过程中，既要面对参保患者健康需求的高要求，又要考虑到本单位医保费的具体支付能力，同时还要顾及医院的增收问题，因此，经济压力大，管理困难重重。

3.2 提升三甲医院基本医疗保险管理的措施

成立专门的监管机构，建立与完善新农合、基本医疗保险制度，并做好相关病例的审核工作，不定期对自付比例和次均费用增长较快的科室进行抽查，抽查病例为当月出院的市医保和新农合患者。随时监督过度使用抗菌素药物、辅助药物、中药注射剂等不合理用药行为、对患者进行过度检查或滥检查等违规行为，一旦发现问题，按规定做必要的处分和惩罚。严格执行自费药品患者家属签字制度，降低个人自付比和次均住院费用。严格掌握自费药品和自付比例较高药品的使用指征，当病情确实需要使用时，必须经患者及其家属签字同意。在诊疗和服务过程中，大力加强和规范收费行为，严禁乱收费现象，不得分解收费、重复收费，不得私自巧设项目擅自收费，随意更改收费标准，对各种违章行为严惩不贷。

4 结 语

随着社会经济的发展，人们生活水平的不断提高，人们对健康的要求也越来越高，而基本医疗保险是健康的前提保障和有力后盾，因此，加强和提升基本医疗保险的管理是极为重要的。在新医改背景下，只有紧跟时展的步伐，提升基本医疗保险的管理水平，为患者解决后顾之忧，才能促进经济发展和社会的进步。

主要参考文献

[1]陈程.统筹城乡视阈下重庆基本医疗保险制度改革研究[D].重庆：重庆工商大学，2016.

[2]仇雨临，吴伟.城乡医疗保险制度整合发展：现状、问题与展望[J].东岳论丛，2016（10）.

[3]宋占军.城乡居民大病保险运行评析[J].保险研究，2014（10）.

第2篇

［关键词］基本医疗保险；管理；提升

在信息化高速发展的今天，各行各业都在突飞猛进，人们的个人修养和认识水平也在不断提高，关注健康，减少疾病也成为了人们经常关注的话题，而医保的相关规定和具体实施情况更是人们最关心的问题。而基本医疗保险的管理是医保顺利实施的基础，所以，本文根据实际情况，分析医保管理中现存的问题，提出了一些医保管理措施。

1异地就医

1.1异地就医存在的问题

异地就医结算困难，就诊困难。异地就医一般都是患者先自己现金垫付，再回到当地结算。而结算要经过医院、医保部门、职工单位等部门，流程繁琐，且整个过程时间也很漫长，有些地区最少要几个月甚至更长。个别地区职工的医保卡和医疗保险相关的待遇并不是可以在不同的地区都可以使用，除了定点医院，其他医院都是全费医疗。

1.2规范省内异地就医直接结算

根据国家有关规定，加强省内异地就医的管理，建立和完善信息化医疗费用医保结算平台，根据省内异地就医人员的个人信息、病例内容和费用结算情况等信息建立信息库，药品、医疗项目和医疗服务设施等要有统一标准，规范管理，完善异地就医相关的结算办法，简化结算流程，提高结算效率,从而实现省内医保的就地结算，设立异地就医办理机构，负责省内异地就医的经办和监管工作。

1.3加强异地就医人员的管理服务

加强对异地就诊人员的管理，把患者根据退休人员、异地转诊人员、异地急诊人员的不同特点进行分类，实行管理责任制，切实做好异地就医人员的管理服务。特别是对于退休人员，其在异地定点医院和零售药店享有和当地参加医保人员同样的医疗服务和管理，跨省的异地就医退休人员在医疗过程中产生的医保住院医疗费用，基本医疗保险应支付的部分，可以通过各省级异地就医结算平台实行跨省直接结算。

1.4提高异地就医信息化管理水平

不断提升异地就医的信息化管理水平，加强医保信息系统的省级集中，统一规范信息系统的接口、操作程序、数据库标准和信息传输的有关规则等，通过省级异地就医结算，完善省内统筹地区之间异地就医结算的数据传输和问题协调，逐步通过建立信息平台实现跨省异地就医数据交换等功能。

1.5进一步完善跨省异地就医人员的政策

规范医疗保险异地就医管理，财政部门要结合异地就医结算工作的具体开展情况，不断完善有关的会计核算办法，根据经办机构的具体用款计划，依照相关规定及时全额划拨异地就医的结算费用。加大医疗保险费用的资金投入，提高相关部门的支持力度，确保参保人员异地就医经费的有效落实。

2城镇职工门诊慢性病基本医疗保险管理

2.1存在的问题

2.1.1医疗保险信息系统不够完善一些门诊的慢性病网络信息系统不完善，定点医疗机构的网络管理技术水平落后，甚至有些规模较小的医疗机构根本没有计算机，药品的进出库账目完全依靠手工操作，门诊发票的打印都是脱机进行，有些数据甚至可以通过后台进行人为更改。计算机的发票打印系统经常与购药系统脱离，发票所记录的内容和实际购药的情况根本不符。定点单位和医疗保险经办机构没有进行网络连接，缺乏系统的管理，没有专门的监管机构。2.1.2门诊慢性病支付方式存在弊端门诊慢性病通常采用的结算方式是先自己付费，结算后再报销医保部分，这种情况下，医疗所用的费用越高，按相应的比例报销回来的金额就会越多。这种支付方式，在某种程度上，鼓励了医院为患者提供更高价的服务，还有一些人为了牟取私利，甚至会出现医患双方联手合谋套取医保费用的违规行为。2.1.3定点单位的违规行为在一些定点医疗机构，计算机的发票打印系统和药品进、销、存系统根本没有连接，发票上的金额、收款的药物名称、收费的日期可随意进行更改。通过提供虚假发票，诱导门诊慢性患者购买其销售的日用品、食品、家用电器等，甚至虚开发票、倒卖药品，骗取医保费用。还有些医疗机构为了营业额等私利，擅自使用门诊慢性病的定点资质。

2.2提升城镇职工门诊慢性病基本医疗保险管理的措施

2.2.1建立健全医疗保险监管机构建立健全独立的医疗保险监督管理机构，专门负责医疗保险的基金管理、使用和运营的监管工作，不断提高医疗保险基金核查的专业性和自主性，这样不仅可以提高工作效率，而且还能比较客观的处理监管中存在的各种问题，找出产生问题的原因和政策缺陷，随时发现监管漏洞，督促定点医疗单位或经办机构及时进行修正，确保基本医疗保险的有效实施。2.2.2完善支付方式规定门诊慢性病不同病种的用药和诊疗项目范围，做到用药合理，有效控制门诊慢性病患者存在的有病乱投医，乱用药现象，为医保费用审核提供费用支付的可靠依据。门诊慢性病付费的结算方式可采取按病种付费，通过科学、合理的数据测算，确定门诊慢性病不同种类疾病患者的医保统筹基金全年应付费用的支付标准，超过标准的部分可以通过参保患者的情况说明和专家会诊结果，确定是否给予相应的补助和具体的补助标准。2.2.3加强监管力度完善慢性病医保管理体制，加强对医疗保险基金的监管力度，使相关部门通力协作，确保医保基金安全、有效的使用，对于各种违规行为要根据规定给予相应的处分，从而充分发挥医保资金的使用效益。

3三甲医院的基本医疗保险管理

3.1存在的问题

随着社会经济的不断发展，物价水平的不断提高，人们对健康水平的要求也越来越高，个别患者为了套取医保资金，通过关系住进医院，占着床位，不顾及真正需要住院的患者需求，严重影响医院的正常秩序，且无形中增加了三甲医院患者的数量，同时，由于三甲医院是地方最先进的医院，信誉和知名度也导致前来看病的患者增多，而医保管理部门拨付给医院的经费达不到患者需求增加的水平，且由于医保费用的控制比较严格，致使三甲级医院在医疗服务过程中，既要面对参保患者健康需求的高要求，又要考虑到本单位医保费的具体支付能力，同时还要顾及医院的增收问题，因此，经济压力大，管理困难重重。

3.2提升三甲医院基本医疗保险管理的措施

成立专门的监管机构，建立与完善新农合、基本医疗保险制度，并做好相关病例的审核工作，不定期对自付比例和次均费用增长较快的科室进行抽查，抽查病例为当月出院的市医保和新农合患者。随时监督过度使用抗菌素药物、辅助药物、中药注射剂等不合理用药行为、对患者进行过度检查或滥检查等违规行为，一旦发现问题，按规定做必要的处分和惩罚。严格执行自费药品患者家属签字制度，降低个人自付比和次均住院费用。严格掌握自费药品和自付比例较高药品的使用指征，当病情确实需要使用时，必须经患者及其家属签字同意。在诊疗和服务过程中，大力加强和规范收费行为，严禁乱收费现象，不得分解收费、重复收费，不得私自巧设项目擅自收费，随意更改收费标准，对各种违章行为严惩不贷。

4结语

随着社会经济的发展，人们生活水平的不断提高，人们对健康的要求也越来越高，而基本医疗保险是健康的前提保障和有力后盾，因此，加强和提升基本医疗保险的管理是极为重要的。在新医改背景下，只有紧跟时展的步伐，提升基本医疗保险的管理水平，为患者解决后顾之忧，才能促进经济发展和社会的进步。

主要参考文献

［1］陈程.统筹城乡视阈下重庆基本医疗保险制度改革研究［D］.重庆:重庆工商大学,2016.

［2］仇雨临,吴伟.城乡医疗保险制度整合发展:现状、问题与展望［J］.东岳论丛,2016(10).

［3］宋占军.城乡居民大病保险运行评析［J］.保险研究,2014(10).

［4］张再生,李亚男.中国医疗保险法律体系的发展与改革［J］.中国卫生政策研究,2015(4).

第3篇

关键词：城乡基本医疗保险；管理体制；整合统一

一、分化到整合：城乡基本医保政策的变迁及并轨进程

我国基本医疗保险制度的建立和发展经历了较为曲折的过程，在长期的探索和实践中分期分批逐步建立了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保险制度的医疗保险体系，随着三项保险建立而分别形成的管理体制也呈现出二元化与碎片化的特点，并因此饱受学者诟病，理顺其管理体制成为推动城乡基本医疗保险一体化整合的当务之急。1.两项保险制度“碎片化运行”对比。受户籍制度和城乡二元体制的影响，在城镇和农村分别建立了对应各自政策群体的不同医疗保险管理体制，两者既有共性又存在不同。首先，两项基本医疗保险在缴费机制上虽然都是以个人缴费为主、政府补贴为辅，但仍然存在一定差异，在城镇居民基本医疗保险的政府补贴中，依据不同群体有不同的补助标准，而新农合的政府补贴则对同一区域内群众一视同仁，不同区域间标准不一。其次，对于管理体制而言，两项医疗保险的基金管理机构、统筹层次均不相同。城居保实行地市级统筹，而新农合一般实行县（县级市）统筹。在具体管理部门上也存在不同，劳动与社会保险局下设的医疗保险中心具体负责城镇居民医疗保险的管理和运营，而卫生行政部门所属的农村合作医疗办公室管理负责新型农村合作医疗保险，隶属不同的管理部门让两项制度在整合与统一中存在一定的制度困境。2.两项保险制度“碎片化运行”困境。两项医疗保险制度建立的政策初衷都是为人民群众的生命健康权利提供制度保险安排，但是因其分割构建、碎片运行的特征，导致政策运行背离政策初衷。从微观的角度看，虽然其在所辖范围内为各自群体提供了力所能及的帮助，但是宏观的角度看，两项政策在法理层面、管理效率等方面仍饱受各方诟病。3.两项保险制度“一体化并轨”进程。任何一项社会政策的从政策动议到政策出台直至最终政策施行都需要一个政策周期和适应过程，这就为我们研究该政策过程以及评估提供了窗口期，国务院三号文件明确提出整合城乡居民基本医疗保险制度后，各地紧密结合实情制定市级统筹条件下的城乡基本医保整合方案。2017年实质成为整合城乡居民基本医疗保险交接过渡之年，2018年成为城乡居民基本医疗保险制度施行元年。

二、分化到整合：城乡基本医保政策变迁的制度性难题

面对城居保和新农合独立运行中存在的弊端和问题，各地结合本地实际相继制定符合各地实情的指导意见及实施细则，推动城居保和新农合实现快速整合。1.组织外形化。整合组建统一的管理机构短期内仍存在运行不畅的情况。两者的合并不是简单的办公场所和“两块牌子”的统一，此前由于分别隶属不用的部门导致管理机构各异，在短期内虽然可以快速地将原先城居保和新农合的管理机构整合成全新的城乡居民基本医疗保险管理机构，但是“挂牌容易，运行困难”，在快速组建新机构后，对于衔接中产生的岗位设置、职责分工、新规学习、转岗交流等现实性难题仍然是机构面临的实际问题。2.人员转隶不畅。机构整合中仍存在人员合理调配、人岗相适问题。妥善处理两项基本医疗保险整合中的人员转隶问题也是理顺管理体制面临的重要问题。城居保和新农合的快速发展过程中形成了庞大的工作人员群体，这部分群体之前各自负责所在保险的登记、经办等工作，既有不同也有共性，现在两部分群体并为一处，涉及到重新合理分配岗位、编制调整、思想转变等问题。而且受到编制的限制，有限的工作人员承担辖区内的参保人的结算、审查和监督工作，压力相当大。3.经办机构身份危机。尚未形成规范统一高效的标准化管理机制。目前各地医疗保险经办机构承担的工作量普遍较重，经办机构不健全，编制普遍不足且缺少灵活的人才引进和培养机制，导致人员力量经办能力明显不足，特别是在县一级的经办机构，人员不足现象更为严重，一人身兼数职的现象普遍存在，医保经办机构超负荷运转，可能导致对定点医疗机构医疗费用审核周期长、支付不及时，转外就医审核报销滞留时间长。随着覆盖城乡居民的医疗保险体系推进，保险对象范围不断扩大，医疗保险服务对象将一定程度增加，对目前己不堪重负的医疗保险管理服务系统是极大的考验，制约着医疗保险制度本身的承载力。4.信息化管理程度参差不齐。统一的信息平台建设面临资金和资源困境。此前，两项基本医疗保险在各自发展过程中分别建立了涵盖目标群体的信息化系统和资源库，由人社部门管理的城镇居民医疗保险，在地市级层面实现统筹，信息管理系统有市级统一管理，而由卫生部门管理的新农合，实行县级统筹，信息系统单独开发，信息与社保部门不共享。涉及到贫困地区的市、县、乡，新农合的信息化建设就更为滞后，由于各级财政困难，投入不足，使各级新农合管理工作的信息化建设较为滞后。

第4篇

【关键词】医疗保险，异地就医，管理

随着全民经济的发展、医疗改革的推进及医疗保险覆盖面的逐渐扩大，参保人员异地生活、就医人数日渐增长，异地就医管理服务问题也受到社会各界的重视，如何方便参保群众，又能实现有效监管就成为社会关注的焦点，同时也将成为全民医保面临的突出问题。异地就医是一种跨地区的就医行为，异地就医给参保人员报销医疗费用带来诸多不便，给医疗保险管理部门带来医疗费用管理与控制上的困难，如何加强异地就医的管理已成为医保经办机构的一个重要课题。为进一步了解我市异地就医工作现状，发现目前存在的问题，寻找有效的解决方法，以便更好的服务群众、促进民生工作，我们对全市的异地就医人员医疗费用报销情况进行了全面细致的调研。

一、基本情况

我市异地就医的概念：1、职工退休后随子女到外地生活或回老家生活。2、参保企业在外地设立的驻外机构的工作人员。3、外转诊人员。4、因公外出、探亲、临时外出发生急诊费用人员。大部分异地就医人员分布在经济发达的大城市内。

办理程序：1、异地居住人员：填写“异地定点医疗机构就医申请表”，选择居住地二所医疗保险定点医疗机构就诊，申报材料—单位介绍信、退休审批表、居住地户口或身份证（暂住证、居住社区证明），医保局审批后封锁参保地医疗保险待遇，异地就医生效，有效期二年。2、外转院人员：定点医疗机构提出申请，医疗保险机构审批。3、急诊人员：三日内到医疗保险机构备案，符合急诊条件的，病情稳定后回当地医疗机构治疗，发生的费用按政策报销。

2009年我市发生医药费的共8921人，其中异地就医1073人，占12%。异地就医人员的疾病主要是一些老年病和常见病，心脏病、肿瘤和一些疾病的手术治疗占70%以上。

2009年我市医疗保险平均医疗费用6675.5元，异地就医人员平均医疗费用18497.19。

医疗费用及报销：2009年据统计异地就医报销比例为60%，市定点医疗机构报销比例75%。

二、现行的异地就医医疗费报销形式存在的问题

1、报销时限长：我市基本医疗保险每月报销二次，但是异地就医人员从出院到把报销材料邮到最快得一周时间，这还不包括材料不齐全的异地人员，如果赶上刚刚报销完一批，那么到报销结束就得一个月的时间，导致异地参保人员垫付医疗费时间过长，如是大额医疗费还会导致负担过大。

2、报销困难：有1/3的异地就医人员举家迁往外地，我市无亲属，还有些无单位（有些参保单位是国家政策性破产企业），发生医疗费时只能自己或子女特意回我市报销，照成参保的异地就医人员生活和工作的不便。

3、医疗监管不到位：在医疗服务领域，由于医生提供医疗服务的垄断性，医生有诱导患者过度医疗消费的倾向。参保人员异地就医时由于没有医疗保险机构的监管很容易得到过度的医疗服务。其次由于缺乏医疗保险监管，医疗费用核查难，参保人员冒名顶替、弄虚作假的现象也时有发生。

4、报销比例低：由于我国地区间医疗保险发展差异大，各省市及统筹地区是在国家基本医疗保险制度的框架下根据自己地区的经济情况制定本统筹地区的具体政策，所以在报销范围上有一定的区别，我市异地就医人员大部分集中在经济较发达的城市，享受的医疗服务水平较我市高，报销时按照我市的政策执行时比例较低。

5、享受的医疗待遇少：由于异地就医缺乏医疗保险监管，我市基本医疗保险政策的特殊疾病门诊待遇除尿毒症的门诊透析外其他都不能享受，使异地就医的人员享受的医疗保险政策比本市人员少。

6、医疗费用高：由于异地就医人员是异地住院，既无定额指标又无动态监管，医疗机构对这类病人的医疗费用一般都没有任何限制，异地就医人员又不十分清楚参保地的医保政策，致使医疗费用普遍较高。

7、社会不稳定因素增加：随着六十年代参保人员的退休，这些人员大部分为独生子女，我国现行的人员流动政策导致多数独生子女流向经济较发达的大城市，父母退休后多数投靠子女，这样异地就医人员会大量增加，如果现有的政策不更改会增加更多参保人员的不方便及不满。

8、办理手续麻烦：我市有1/3的异地就医人员参保地无亲属，办理异地就医手续只能是自己、子女回来或单位办理，因为单位工作人员工作多，掌握不了办理时间，自己回来又麻烦，所以有很多异地人员不是我们要求的二年重新办理一次，而是三—四年办理一次，更有的是什么时有病什么时办理。据我们了解我市还有近1/2的异地退休人员没有办理异地就医手续。

三、工作建议

1、提高统筹层次：

（1）统筹层次的提高，患者可在更大统筹范围内就诊，统一了药品，诊疗、服务设施“三个目录”，达到了公平，提高了异地就医管理服务的满意度。

（2）统筹层次的提高，一方面方便监督管理，减少不必要的费用支出，另一方面患者可以实时结算，减少垫付的负担。

2、建立全国统一的信息化网络

（1）由国家统一开发异地就医管理信息网络系统，统一信息标准，各省、市医疗保险信息网络，定点医疗机构信息网络能够对接，实现参保人员的异地数据传输与医疗费用的监管和结算。

（2）因为有了居住地医疗保险机构的管理，异地人员的异地就医手续办理也可以通过在网络上的传输来实现。

3、建立退休的异地人员的医保关系转移

因为参保地与居住地的医疗保险待遇不一致，所以回乡或投靠子女的永久定居的退休人员最好的办法是把医疗保险关系转移的居住地。但由于现行的医疗保险政策是退休的人员不缴费，并且医疗费用高，所以各统筹地区不愿意接受。国家应制定统一的政策，明确规定退休人员医疗保险关系转移的条件和标准，基金补偿机制等。

4、异地委托管理

各省市的医疗保险机构成立异地就医协调机构，负责异地医疗保险经办机构之间的协商和互查。也可以参保地的医疗保险机构与居住地的定点医疗机构建立协作关系，双方通过达成相关的服务协议来约束异地医疗机构的医疗行为和医疗费用的控制。

5、创新服务方法

第5篇

城镇居民基本医疗保险档案包涵了城镇居民参保就医的基本数据，是监控医保资金流向的重要渠道，也是调研城镇居民医疗数据的最重要资料，更是加强城镇居民医疗保险管理的决策依据。但是，我国城镇居民医疗保险档案的管理制度和规范并不完善，还存在着以下几个问题：

（一）城镇居民基本医保档案管理重视程度不够。城镇居民医保档案的管理还处在相对较弱的位置，首先，医保部门往往重视建档、缴费、转移等工作，对医保档案管理的存储、数据审核等工作却相对弱化。其次，在城镇居民医保档案管理的经费投入有限，档案的信息化建设发展缓慢，档案管理缺少必要的软硬件支持。第三，医保档案管理缺少专业的技术人才，医保档案管理人员缺少专职培训，导致医保档案管理效率相对较低，影响了城镇居民医疗保险档案的顺利进行和发展。

（二）城镇居民基本医保档案管理缺乏相应标准。随着城镇居民基本医疗保险参保人数的不断增加，城镇居民使用医保越发频繁，医保档案涉及的数据和信息量不断增加，也使医保档案涉及的部门也越来越多，这就使城镇居民基本医疗保险档案涉及档案建设的标准化和规范化的问题。首先，城镇居民基本医疗保险档案分级分类整理不系统不科学，不同类别的档案数据差距较大。其次，城镇居民基本医疗保险档案在具体装订、格式、归集方面还存在繁杂多样和专业化水平不高问题。

（三）城镇居民基本医保档案的信息化水平不高。随着信息技术的广泛使用，实现城镇居民基本医保档案数据的网络共享和有效交换已经成为必然。提高城镇居民基本医保档案的管理效率，离不开信息化管理系统的建设。但是，我国城镇居民基本医保档案信息化建设还处于起步阶段，还存在着数据安全风险高，医保档案数据不能充分共享，医保档案数据维护成本较大，医保档案数据错误率较高等问题。

二、加强城镇居民基本医疗保险档案管理的重要性

城镇居民基本医疗保险根据城镇居民个人参保的形式缴费和享受医保待遇。办理城镇居民医保档案的派出机构较多，形成的纸制及电子档案信息来源相对复杂，审核相关的文字信息、数据报表等内容统计相对更加困难。因此，加强城镇居民基本医疗保险档案管理也更加具有实际意义。

（一）城镇居民基本医疗保险档案是医保业务开展的基础资料。城镇居民基本医疗保险档案作为城镇居民个人参保的基础数据信息，是核实参保人的基本数据记录，也是确定和支付医保费用的唯一依据，如果城镇居民基本医疗保险档案的数据不完善，不真实，可能极大的影响城镇居民基本医疗保险的支付，也会加重医保管理部门的工作负担，更加影响医保部门合理分配医保资源。客观真实的反映参保人的医保数据，对于城镇居民基本医疗保险发挥作用有重要的意义和价值。

（二）对顺利开展城镇居民医疗保险事业有重要意义。城镇居民基本医疗保险档案对于维护参保人员的权益具有重要的意义和价值。首先，建立完善的城镇居民基本医疗保险档案管理制度，可以及时地对参保人员的数据进行变更处理，可以执行更明晰的缴费标准，从而维护参保人利益。其次，可以对参保人员的缴费年限、发生费用进行必要的记录，这些信息是完善城镇居民基本医疗保险档案，提升医保档案信息利用率的前提。

（三）城镇居民基本医疗保险档案是制定决策的依据。城镇居民基本医疗保险档案是医保政策制定的重要依据，随着城镇居民参保人数的增加，各种保险数据会不断地变动，调整医保政策就必须依靠准确的数据信息和完整高质量的档案材料，才能做出科学决策，因此，为了更好调整好医保政策，必须加强城镇居民基本医疗保险档案的管理。

三、加强城镇居民基本医疗保险档案管理措施

加强城镇居民基本医疗保险档案管理应当从医保档案管理工作的实际情况出发，切实发挥专职档案管理人员的作用，采用科学的城镇居民基本医疗保险档案管理方法，促进城镇居民基本医疗保险档案管理工作高效进行。

（一）提高医保档案管理部门的意识。做好城镇居民基本医疗保险档案管理管理，需要发挥基层城镇居民基本医疗保险档案管理机构的作用，为准确收集城镇居民基本医疗保险档案管理数据提供基础条件。首先，理顺档案管理工作体系，确保城镇居民基本医疗保险档案管理专职人员具备较高素质和从业经验。其次，增加城镇居民基本医疗保险档案管理的资金投入，不断完善医保档案硬件设施。

（二）完善城镇居民基本医疗保险档案管理制度。促进城镇居民基本医疗保险档案管理的规范化和科学化，关键建立有效的制度体系。首先，应当建立完善和细致的城镇居民基本医疗保险档案管理操作规范，使相关的机构、部门和工作人员对医保档案进行规范化处理。其次，按照标准化的操作流程，对医保档案按照统一格式、统一标准来执行，使城镇居民基本医疗保险档案管理更加细致精确，从而提高档案管理的效率

（三）提升城镇居民基本医疗保险档案管理信息化水平。为了使城镇居民基本医疗保险档案可以被有效利用，方便档案数据信息的共享，有效避免档案数据的遗失问题，应当推进对城镇居民基本医疗保险档案管理的信息化管理。首先，加强对档案管理人员信息化知识的培训。其次，对城镇居民基本医疗保险档案的相关电子信息进行有效数据维护，保证电子档案数据精确。第三，加强对电子档案数据信息的运用，使城镇居民基本医疗保险档案管理数据信息化逐渐普及。加强城镇居民基本医疗保险档案管理，不仅关系到参保人的切身利益，同时也关系我国医保体系的发展建设，应当针对城镇居民医保管理中存在的问题，重点完善相关管理制度建设并开展信息化档案管理工作。

作者:徐菲菲 单位:河北省平山县医疗保险管理中心

参考文献:

第6篇

1 城镇居民基本医疗保险档案管理的重要意义

所谓城镇居民基本医疗保险档案主要指的是由城?居民基本医疗保险险经办单位或者是其他相关机构在为参保单位以及参保人办理城镇居民基本医疗保险的过程中，进而形成的各类纸质文件资料或者电子信息资源。城镇居民基本医疗保险按照相应的内容主要包括参保人员、单位各类文字信息、数据图表等一系列内容，这些内容关系到城镇居民基本医疗保险档案的工作质量。加强档案管理的必要性主要体现在以下几方面：第一，可以维护参保人的合法权益。在城镇居民基本医疗保险档案中，为了保证其工作的质量，应当完善相应的管理制度，这样能够保证参保人员的信息变更、缴费标准等一系列参保情况，这些资料能够在很大程度上保证城镇居民基本医疗保险档案管理工作的有序进行。第二，医疗保险业务工作的重要资料。城镇居民基本医疗保险作为参保单位和参保人员基本信息的真实记录，也是确定、支付基本医疗保险待遇的唯一依据，内容全面的医疗保险档案可以客观真实地反映参保人员的缴费情况、待遇享受情况等，对于城镇居民医疗保险整体工作的开展也非常重要。第三，医保管理政策决策制定的主要依据。随着我国城镇居民基本医疗保险事业的不断发展完善，当前城镇居民基本医疗保险档案数量不断增加，医疗保险各项政策也经常会调整变化，而调整完善医疗保险政策，需要充分、完整、高质量的档案资料作为决策依据，这就要求必须进一步加强城镇居民基本医疗保险档案管理。

2 我国城镇居民基本医疗保险档案管理存在的问题

2.1 基本医疗保险档案管理的水平不高

目前，我国城镇居民基本医疗保险档案管理工作存在着许多问题，这些问题直接影响管理工作的标准化和规范化，尤其是档案资料的具体分级分类整理、归集利用等方面，此外，还存在具体管理制度健全问题，这些问题都会直接影响城镇居民基本医疗保险档案的管理质量。

2.2 基本医疗保险档案管理方面不重视

很多医疗保险经办机构或者是其他相关单位对于城镇居民基本医疗保险档案管理的重视程度不够，尤其是在档案管理方面的经费投人不足、人员配备不够，档案管理的软硬件建设基础条件较差，影响了城镇居民基本医疗保险档案管理工作的顺利开展。

2.3 基本医疗保险档案管理的信息化不完善

在城镇居民基本医疗保险档案管理过程中，提高档案的管理质量，实现档案的高效性，该项工作不能离开信息化的管理体系，所以为了提高档案管理工作的质量，应当加强城镇居民基本医疗保险档案的信息化管理。但是现阶段我国城镇居民基本医疗保险档案的信息化管理存在着一些问题，整体上影响了档案管理水平的提高。

3 城镇居民基本医疗保险档案管理水平的有效措施

3.1 不断完善城镇居民基本医疗保险档案管理制度体系

为了保证城镇居民基本医疗保险档案管理工作的标准化、规范化，具有健全的制度体系具有重要的作用。为了完善相应的制度体系，城镇居民医疗保险经办部门应该根据各自的实际情况，细化相应的档案管理制度。一方面，应该对各业务科室的档案管理进行规范，要求各科室严格按照档案归集整理的有关要求，对内部的各种业务资料进行装订归档处理，特别是要确保档案归集整理严格按照统一格式、统一标准来执行。另一方面，应该针对档案部门制定相关的管理规章制度，特别是在档案的具体归集、整理、检索、查询、开发等方面，不断细化，以提高档案管理管理效率和利用效率。

3.2 努力提高档案管理意识

做好新形势下的城镇居民基本医疗保险档案管理工作，档案管理相关部门应该重视档案管理的作用，为城镇居民基本医疗保险档案管理工作的顺利开展提供良好的基础条件。首先，应该注意理顺档案管理工作的组织领导体系，确保有专门的管理机构或者是小组从事城镇居民基本医疗保险档案管理工作，有人抓、有人管。其次，应该注重增加在城镇居民基本医疗保险档案管理方面的资金投人，进一步提高档案管理的软硬件设施水平，确保档案管理工作能够顺利开展。

3.3 强化档案资料内在价值的开发利用

城镇居民基本医疗保险档案具有丰富的信息资源，在城镇居民基本医疗保险档案管理过程中，为了保证参保人员的利益，应当在实际的管理工作中加强对城镇居民基本医疗保险档案潜在价值的开发利用。同时还应当提供相应的平台，进而方便参保单位或参保人员对资料的查询。同时，还应该注重加强对医疗保险档案资料的深度解读，根据档案资料中蕴含的信息等适当的调整城镇居民节本医疗保险档案管理决策，促进医疗保险事业的不断改进。

3.4 注重依靠信息化手段来提高档案管理整体水平

在传统的人工档案管理模式中，管理工作不能够保证收集整理的高效性，甚至在管理工作中会出现遗漏问题，这些问题直接影响城镇居民基本医疗保险档案管理工作的质量，影响参保单位或者参保人员的利益，也在一定程度上限制城镇居民基本医疗保险档案管理水平的提高。这就要求医疗保险经办机构等应该根据业务工作的实际需要，来选择较为适用的医疗保险档案管理软件，以信息化的手段来开展医疗保险档案管理。在档案管理信息化的具体实施过程中，应该注意加强与档案管理工作实际的紧密结合。在档案资料的归档方面，应该将各科室业务工作有关的文字材料、电子文档、图表等业务档案全宗卷归档。在归档文件材料的收集整理方面，一般应该采用“年度一业务环节”的分类方法，将有关的材料收集齐全，进行组卷，并建立档案工作统计台帐。需要注意的是，在档案管理信息化的具体实施过程中，应该注意做好档案资料的安全保管，特别是在系统的授权登陆、文件加密等方面加强管理，确保各项资料安全可靠。

3.5 不断提高档案管理工作人员的业务素质

为了提高城镇居民基本医疗保险档案管理工作的质量，还应当提高档案管理人员的个人业务能力，对这些人员进行培训，进而保证城镇居民基本医疗保险档案管理工作的高效性。在培训的过程中，既要保证档案法、保密法等有关内容的培训，同时还应当加强对档案管理业务流程、标准要求以及计算机技术等方面的培?，最大限度提高档案管理工作人员的专业水平。

第7篇

    第二条  本办法所称的定点零售药店，是指经劳动保障行政部门会同卫生、财政、医药部门审查、确定的，为参加城镇职工基本医疗保险人员提供处方外配服务的零售药店。

    第三条  处方外配是指参保人持定点医疗机构开具的处方，在定点零售药店购药的行为。

    第四条  审查和确定定点零售药店必须遵循以下原则：

    （一）保证基本医疗保险用药的品种和质量；

    （二）引入竞争机制，合理控制药品服务成本；

    （三）方便参保人就医后购药和便于管理。

    第五条  定点零售药店应具备以下资格与条件：

    （一）持有医药、卫生和工商行政管理部门核发的《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，并经有关部门年检合格；

    （二）严格遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，并达到药品营业质量管理规范（即GSP）的要求，有健全和完善的药品质量保证体系；

    （三）严格遵守南昌市城镇职工基本医疗保险的有关政策规定，配备了为基本医疗服务的管理人员；

    （四）严格执行国家、省、市物价管理部门制定的药品价格政策和标准，经物价部门监督检查合格；

    （五）具有与所经营药品相适应的药师以上技术职称的技术人员，并保证营业时间内至少有一名药师在岗。其它上岗的营业人员必须持有市级以上药品监督管理部门颁发的培训合格证或上岗证；

    （六）能按照基本医疗保险业务要求配置必要的微机应用设备（包括电脑和POS机），具有微机联网能力和熟练的操作人员；

    （七）具备《基本医疗保险药品目录》中规定的药品，并确保24小时不间断提供服务；

    （八）经营地址应相对固定，不得随意变更。经营场所面积不小于50平方米，药品的存放和保管必须符合各类药品的主要理化性能要求；

    第六条  医疗保险制度改革全面推开后，药店及职工未参加基本医疗保险的，不能列入基本医疗保险定点的零售药店。

    第七条  定点零售药店审定程序：

    （一）申请资格

    符合定点零售药店的基本条件，并愿意承担基本医疗保险服务的零售药店，可向劳动保障行政部门提出书面申请，填报《南昌市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书》，并提供以下资料：

    1、《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》副本；

    2、药师以上药学技术人员的职称证明材料及复印件；

    3、基本医疗保险用药范围内的药品品种清单；

    4、上一年度基本医疗保险业务收支情况表；

    5、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；

    6、药店的各项管理制度和服务程序。

    （二）资格审查和确定

    劳动保障行政部门根据零售药店的申请和按规定提供的资料，会同卫生、财政、医药部门对零售药店的定点资格进行审查（具体审查考核办法另行制定）。审查确定合格的，由劳动保障行政部门在《申请书》上签署合格意见，发给《定点零售药店资格证书》。

    （三）签订协议

    由医疗保险经办机构与定点零售药店签订协议。协议内容包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算以及药费审核与控制等，并明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为1  年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和参保人。

    （四）公布挂牌

    已签订协议的定点零售药店由劳动保障行政部门向社会公布，并予授牌。其标牌样式，由劳动保障行政部门统一订制。

    第八条  参保人住院期间在定点零售药店购买基本医疗保险范围内的处方药品时，必须凭定点医疗机构医师开具的处方，并有医师签名和定点医疗机构盖章。配药时处方要有医师审核签字，并保存2年以上以备核查。

    第九条  定点零售药店必须严格执行国家和江西省制定的《基本医疗保险药品目录》，不得擅自更改处方中的药品或用其它药品代替，并严格按处方的用药量进行销售。

    第十条  定点零售药的医疗保险管理人员，应与医疗保险经办机构共同做好定点零售药店各项管理工作，对外配处方要单独建帐、分别管理。定点零售药店要按时向医疗保险经办机构报送《基本医疗保险外配处方费用月度统计表》等有关资料。

    第十一条  医疗保险经办机构有权对定点零售药店外配处方的情况和费用进行检查和审核。定点零售药店有义务提供与配药审核费用相关的全部资料。

    第十二条  医疗保险经办机构要按照基本医疗保险有关政策规定和结算办法，按月及时与定点零售药店结算购药费用。对违反规定配药的费用，医疗保险经办机构不予支付。

    第十三条  劳动保障行政部门要会同药品监督管理、物价、医药等有关部门，加强对定点零售药店服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点零售药店，劳动保障行政部门视不同情况，可责令其限期改正、通报批评或取消其定点资格。

    第十四条  对定点零售药店的资格实行年检制度，年检时由定点零售药店提供以下资料：

    （一）年检申请表；

    （二）《定点零售药店资格证》；

    （三）开展基本医疗保险业务的年度工作总结；

    （四）有关医疗保险的财务资料；

    （五）医疗保险经办机构所规定的其它资料。

    第十五条  未按规定办理年检手续的定点零售药店，医疗保险经办机构在下一年度内取消其定点资格，并向社会公布。

第8篇

关键词：医疗保险 基金管理 问题 方法

在城镇职工基本医疗保险不断发展的同时，医疗保障水平也在不断提高。虽然医疗保险基金管理在历年发展和探索中已经有了很好的改进，但随着参保人群的扩大及医疗费用的增长，仍然出现了很多问题，城镇职工基本医疗保险管理的研究力度还不够完善，我们需要针对现阶段涌现出的种种问题，进一步加强医保基金安全管理，切实防范和化解基金管理风险，保障医疗保险基金的安全和完整。

一、当前城镇职工基本医疗保险基金管理的现状

城镇职工基本医疗保险基金是由参保单位和个人按照缴费基数的一定比例共同承担，在基本医疗保险的基金收入中，医疗保险费是主要的基金来源。作为参保职工的“救命钱”，对基金进行行之有效的管理既是对参保职工负责，也是确保基本医疗保险制度正常有序运行的关键。

城镇职工基本医疗保险基金实行收支两条线管理，地税部门根据医保经办机构核定的征缴计划向参保单位和个人征缴入库，征缴收入定期转入财政专户管理，财政部门根据经办机构提出的基金使用计划将基金从财政专户转入经办机构支出户， 最后由经办机构通过支出户向医疗保险待遇享受人支付。为了更好地对医疗保险基金征收、支付、运行等环节的管理，十几年来，国家出台了许多监管政策，如在全国范围内制定了统一的社会保险基金财务会计制度，明确了社会保险基金行政监督的原则等，特别是《社会保险法》的颁布实施，表明我国的社会保障体系步入了法制化轨道。

尽管各级部门按照国家政策加强了基金的管理，但由于参保人群的不断扩大，征缴的医疗保险基金逐年增加，医疗费用也在不断增长，给基金管理带来了一定的难度，致使在基金筹集、运用、监管等环节存在不少问题。一是基金来源渠道少，结构不合理。目前，医疗保险基金收入主要来源于参保单位和个人所缴纳的医疗保险费，来源渠道的单一，从一定程度上增加了基金支付的压力；二是统筹层次低，不能发挥基金调剂作用。现阶段基本医疗保险还是市级统筹，各省之间缴费基数、待遇支付标准等都不一致；三是基金监督管理难以协调。尽管国家规定了收、支、管相分离的管理政策，但在实际运行中，财政部门仅对存入社会保障基金财政专户的基金进行管理，而对社会保障部门在基金征收核定、待遇支付审核等环节的监督不能完全到位；四是医疗保险经办机构基础工作薄弱。因编制紧缺，人少事多，工作人员疲于应付日常工作，基金管理流于形式，未能落到实处。

二、目前城镇职工基本医疗保险基金管理所面临的挑战

（一）老龄化程度加重

计划生育以来，虽然人口在一定程度上进行了有效的控制，但是加剧了人口老龄化的现象，在我国逐渐出现了一种“未富先老”的现象。人口老龄化对医疗卫生消费支出带来了压力。据不完全统计，在不考虑医疗服务价格变化的影响下，因为人口老龄化加剧而导致医疗费用增长比为百分之一点二二。在以后的十五年内，因为人口老龄化，医疗费用将会比当前医疗费用增加百分之二十七点六。人口老龄化程度加大，出现疾病的人群将会不断的增加，老年人口比重的不断加大和老年医疗费用的不断增加，将会大大增加医疗保险基金的支付压力，医疗保险基金管理面临严峻的挑战。

（二）医疗消费水平不断提高

一方面随着经济的发展，医疗消费价格呈上升趋势；另一方面由于受医疗消费刚性及消费信息不对称性的影响，对定点医疗机构的监管难度日益加大，挂床住院、分解住院、大型检查、大额处方等行为屡进不止，致使近年来，医疗费用一直持续高速增长，这对医疗保险基金的稳定运行产生了很大的影响，如何合理控制医疗费用的增长，提高有限的医疗保险基金使用效率，是迫切需要探索和解决的难题。

三、加强城镇职工基本医疗保险基金管理的措施和方法

（一）优化参保人员结构，加强预警，提高医疗保险基金抗风险能力

针对医保人群老龄化日益严重的趋势，一是应积极有效地扩大医疗保险覆盖面，尤其是要广泛吸纳就业年龄结构相对较为年轻的个体私营企业、灵活就业人员和外来务工人员参保，逐步优化参保人员结构，平抑参保人员中老年人口的比例，使医保基金得到合理的配置；二是在基金运行过程中加强预警分析，实时监测医疗保险基金的收入、支出、结余状况，分析影响收支的关键因素，及时发现基金运行风险，采取有效措施，将风险可能造成的危害降到最低。

（二）加强监管，合理控制，提高医疗保险基金使用效率

一是改进现有的医疗费用结算方法，医疗服务费用支付方式不仅直接影响医疗机构的服务行为，也对医疗费用的控制产生明显的作用。在现阶段总额付费的基础上，将按单病种付费、服务项目付费、住院封控付费等多种付费方式综合使用，通过医疗费用结算方式的多元化，以控制医疗费用的增长。二是以金保工程数据库传递的数据为基础，适时进行指标的监控与分析，增强稽查力量，针对重点指标、重点人群、重点医疗机构、重点病种开展稽查，变事后监督为事前预警和事中控制，使费用控制关口前移。同时加大对定点医疗机构违规行为的处罚力度，情节严重的暂停或取消其定点资格，以规范医疗行为，减少基金流失。三是建立有效的举报奖励制度，由于经办机构人员有限，应充分发挥社会各界的力量，建立制度，对事实清楚、证据确凿的举报，可以按违规费用的一定比例进行奖励。

（三）完善内控，强化监督，保障医疗保险基金安全运行

医疗保险经办机构应加强内部控制建设，从组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制等方面制定内控制度，规范业务经办，优化操作流程，将内控嵌于业务流程之中，使各岗位之间、各业务环节之间相互监督、相互制衡。不断强化内部管理，定期对内控制度的完整性、合理性及其实施的有效性进行检查和评估，及时发现基金运行中的薄弱环节，认真整改，堵塞漏洞，从源头防范挤占挪用医疗保险基金等不法行为发生。同时强化外部监督机制，完善医保基金监督体系。依据《社会保险法》及《社会保险基金监督条例》等法律法规的规定，人力资源社会保障部门、财政部门、审计部门应各负其责，相互沟通协调，形成合力，将本部门应管的事管好。通过内部监督与外部监督的有机结合，确保医保基金的安全、完整。

（四）加强保值增值管理，提高基金运行效益

按照财政部《社会保险基金财务制度》的规定，医疗保险基金结余除国家规定预留的支付费用外，全部用于购买国家发行的特种定向债券和其它种类的国家债券。任何地区、部门、单位和个人不得动用基金结余进行其它任何形式的直接或间接投资。针对医疗保险基金结余额逐年递增的现象，各级财政部门、人社部门应积极探索社会保险基金增值的有效途径，借鉴国外的成功经验，积极稳妥地进行投资运营，使医疗保险基金增值。首先，在充分了解医疗保险基金特点的前提下，探索医疗保险基金的投资方向，把握好医疗保险基金的投资原则。同时要时刻关注市场经济下的资金流动趋势，充分了解我国投资市场的面临的机遇和挑战，保证医疗保险基金在低风险的情况下投入市场，获得高收益。其次，相关部门要建立健全相关的法律体系和投资部门内部的监督体系，努力改善医疗保险基金投资的外部环境。

第9篇

为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），加快推进医疗保险制度改革，按照系统化、规范化、科学化的要求开展医疗保险经办业务，我部制定了《城镇职工基本医疗保险业务管理规定》（以下简称《管理规定》）。现印发给你们，请认真贯彻执行，并就有关问题通知如下：

一、各级劳动保障部门所属的社会保险经办机构负责统一经办基本医疗保险事务，特别是要做好基金的征缴、管理和支付工作。省级劳动保障部门和统筹地区劳动保障部门要组织社会保险经办机构认真执行《管理规定》，并结合本地实际，研究制定具体实施办法，建立各管理环节的岗位职责与工作制度，加强基金管理各操作环节的监控。省一级的实施办法要报我部社会保险事业管理局备案。

二、各级劳动保障部门要指导社会保险经办机构切实加强基本医疗保险的基础管理工作，建立健全统计信息、档案资料的管理制度，并按部的统一规划开发相关的数据库。

三、要注意做好基本医疗保险管理人员的业务培训。我部将有计划地组织各地及统筹地区经办医疗保险业务的骨干进行业务培训。各地劳动保障部门也要制定培训计划，组织对具体经办人员进行专业培训。

四、各地在落实《管理规定》的过程中，要善于发现、认真研究、及时解决基本医疗保险管理工作中的新情况、新问题，不断改进工作、完善管理，涉及全局的问题，请及时向我部社会保险事业管理局反映。

城镇职工基本医疗保险业务管理规定

为规范全国基本医疗保险业务管理工作，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和其他有关规定，制定本规定。

一、登记与缴费核定

（一）受理缴费单位（或个人）填的的社会保险登记表及其所提供的证件和资料，并在自受理之日起10个工作日内审核完毕。对符合规定者予以登记，并发给社会保险登记证，负责办理社会保险登记的变更、注销事宜。

（二）建立和调整统筹地区内缴费单位和个人参加城镇职工基本医疗保险的基础档案资料（缴费单位与缴费个人的基础档案资料主要项目见附件2与附件3）。

（三）根据上年度基本医疗保险缴费情况，以及统筹基金和个人帐户的支出情况，本着收支平衡的原则，制定本年度的基本医疗保险费征集计划。

（四）对缴费单位送达的申报表、代扣代缴明细表及其他有关资料进行审核，认真核定参保人数和缴费单位与个人的缴费工资基数、缴费金额等项目。向用人单位发放缴费核定通知单。

（五）对于按规定应参加而未参加基本医疗保险的单位（或个人），要及时发放《办理社会保险手续通知单》，督促其尽快补办参保手续。

（六）按规定为在统筹地区内流动的参保人员核转基本医疗保险关系。对跨统筹地区流动的，除按规定核转其基本医疗保险关系外，还应通知费用记录处理和待遇支付环节，对个人帐户进行结算，为其转移个人帐户余额，并出具转移情况表。

（七）定期稽核基本医疗保险缴费单位的职工人数、工资基数和财务状况，以确认其是否依法足额缴纳基本医疗保险费。

（八）由税务机关征收基本医疗保险的地区，社会保险经办机构要逐月向税务机关提供缴费单位（或个人）的基本医疗保险登记情况及缴费核定情况。

二、费用征集

（一）根据基本医疗保险缴费单位和个人的基础档案资料，确认缴费单位（或个人）的开户银行、户名、帐号、基本医疗保险主管负责人及专管员的姓名、联系电话等情况，并与缴费单位建立固定业务联系。

（二）依据核定的基本医疗保险费数额，开具委托收款及其他结算凭证，通过基本医疗保险基金收入户征集基本医疗保险费，或者由社会保险经办机构直接征集。

（三）以支票或现金形式征集基本医疗保险费时，必须开具“社会保险费收款收据”。

（四）及时整理汇总基本医疗保险费收缴情况，对已办理申报手续但未及时、足额缴纳基本医疗保险费的单位（或个人），经办机构要及时向其发出《社会保险费催缴通知书》；对拒不执行者，将有关情况及时上报劳动保障行政部门，由其下达《劳动保障限期改正指令书》；逾期不缴纳者，除责其补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰滞纳金。

（五）保费征集情况要及时通知待遇审核和费用记录处理环节。对欠缴基本医疗保险费的单位（或个人），从次月起暂停其享受社会统筹基金支付的待遇；欠缴期内暂停记载个人帐户资金，不计算参保人员缴费年限，等补齐欠费和滞纳金后，方可恢复其待遇享受资格，补记个人帐户。

（六）定期汇总、分析、上报基本医疗保险费征缴情况，提出加强基本医疗保险费征集工作的意见和建议。

三、费用记录处理

（一）根据缴费单位和个人的基础档案资料，及时建立基础档案库及个人帐户。

（二）根据费用征集环节提供的数据，对单位和个人的缴费情况进行记录，及时建立并记录个人帐户（个人帐户主要记录项目见附件4）。个人缴纳的保险费计入个人帐户；单位缴纳的保险费按规定分别计入个人帐户和统筹基金。根据待遇支付环节提供的数据，对个人帐户及统筹基金的支出情况进行记录，以反映个人帐户和统筹基金的动态变更情况。

（三）由税务机关征收基本医疗保险费的地区，社会保险经办机构要根据税务机关提供的缴费单位（或个人）的缴费情况对个人帐户进行记录，同时将有关情况汇总，报劳动保障行政部门。

（四）按有关规定计算并登记缴费个人的个人帐户本息和缴费年限。

（五）负责向缴费单位和个人提供缴费情况及个人帐户记录情况的查询服务。对缴费记录中出现的差错，要及时向相关业务管理环节核实后予以纠正。

（六）根据登记与缴费核定环节提供的缴费单位和个人的变动情况，随时向登记与缴费核定环节及待遇支付环节提供变动单位和个人的基础资料及个人帐户的相关情况。

（七）对缴费单位、定点医疗机构、定点零售药店等报送的基本医疗保险统计报表，定期进行统计汇总与分析，按规定及时向上级社会保险经办机构报送。

（八）缴费年度初应向社会公布上一年度参保单位的缴费情况；每年至少向缴费单位或个人发送一次个人帐户通知单，内容包括个人帐户的划入、支出及结存等情况；每半年应向社会公布一次保险费征收情况和统筹基金支出情况，以接受社会监督。

四、待遇审核

（一）按照有关规定确定定点医疗机构和定点零售药店，并与之签订服务协议，发放定点标牌。

（二）向缴费单位和个人发放定点医疗机构选择登记表，并组织、指导其填报。根据参保人员的选择意向、定点医疗机构的服务能力及区域分布，进行统筹规划，为参保人员确定定点医疗机构。

（三）指导缴费单位的基本医疗保险专管员（或缴费个人）填写基本医疗保险待遇审批表，按规定进行审核，并向参保人员发放基本医疗保险证（卡），同时将相关信息及时提供给定点医疗机构和定点零售药店。

（四）及时掌握参保人员的缴费情况及医疗保险费用支出的相关信息。对欠缴基本医疗保险费的单位（或个人），从次月起暂停由社会统筹基金向参保人员支付待遇。

（五）接受定点医疗机构、定点零售药店的费用申报以及参保人员因急诊、经批准的转诊转院等特殊情况而发生的费用申报，按有关规定进行审核。核准后向待遇支付环节传送核准通知，对未被核准者发送拒付通知。

（六）负责建立参保人员的基本医疗保险档案，主要包括就医记录、个人帐户及统筹基金的使用情况等。

（七）按照有关政策规定，负责定期审核、调整参保人员所应享受的保险待遇。

（八）按照有关法规和协议，对定点医疗机构和定点零售药店进行监督检查，对查出的问题及时处理。

五、待遇支付

（一）确认缴费单位或个人享受基本医疗保险待遇资料，编制人员名册与台帐或数据库。

（二）根据有关规定，研究确定基本医疗保险待遇的支付方式以及与定点医疗机构、定点零售药店的结算方式和结算时间。

（三）根据待遇审核环节提供的核准通知及申报资料，按协议规定的时间与定点医疗机构和定点零售药店进行结算，及时拨付结算款。

根据有关规定，核退个人垫付的应由基本医疗保险统筹基金支付的款项；为跨统筹地区流动的参保人员转移个人帐户余额；向参保人员继承人支付个人帐户结余款。

（四）对个人帐户和统筹基金的支出情况及时进行登记，并将有关支出数据提供给费用记录处理环节。

（五）与银行、缴费单位、定点医疗机构和定点零售药店等建立经常性的业务联系，以便于相互协调配合。

六、基金会计核算与财务管理

（一）根据国家有关规定，在国有商业银行设立基金收入户和支出户，收入户只能向财政专户划转基金，不得发生其他支付业务；支出户只接受财政专户拨付的基金及该帐户的利息收入，不得发生其他收入业务。

（二）根据审核后的原始凭证及时编制基本医疗保险费收入和支出记帐凭证，同时按规定对基本医疗保险费的实际收支进行审核。

（三）根据原始凭证、汇总凭证或记帐凭证，登记基本医疗保险明细分类帐或现金日记帐、收入户存款日记帐、支出户存款日记帐、财政专户存款日记帐。定期汇总记帐凭证，填制记帐凭证科目汇总表，试算平衡后登记总帐，并将明细帐金额分别与总帐进行核对，无误后进行结帐。

（四）每月与开户银行对帐，确保帐帐、帐款相符；编制银行存款余额调节表，及时调整未达帐项；对因银行退票等原因造成的保险费欠收，要及时通知费用征集环节，查明原因、采取措施，确保保险费收缴到位。按照有关规定，与财政部门（税务部门）定期对帐。

（五）按期计算、提取保险费用，并编制凭证，保险基金当年入不敷出时，按《社会保险基金财务制度》有关条款的规定执行。

（六）根据保险基金的实际结存情况，在满足周转需要的前提下，按照有关规定，及时办理基金存储或购买国债的手续；建立银行定期存款和各种有价证券备查帐，掌握银行存款及有价证券的存储时间与金额，按时办理银行存款及有价证券的转存、兑付及保管工作。

（七）指导和监督费用征集、费用记录和处理和待遇支付等工作，建立应缴未缴、应付未付保险基金备查簿，以及各种业务台帐，定期进行核对、清理，加强对各种暂付款、借入款、暂收款等的管理。

（八）按要求定期编报会计报表，正确反映基金的收支结存情况，并提供基金筹集、使用、管理等情况的分析报告。

（九）年度终了前，根据本年度基金预算执行情况和下年度基金收支预测，编制次年的基金预算草案。基金预算草案由劳动保障部门审核后报财政部门审核，经同级人民政府批准后执行。在预算执行中，遇有特殊情况需调整预算时，应编制预算调整方案，并按上述报批程序执行。定期向同级劳动保障行政部门和财政部门报告预算执行情况。

（十）年度终了后，编制年度基金财务报告。年度基金财务报告经劳动保障部门核准后报同级财政部门审核，经同级人民政府批准形成基金决算，并逐级上报。

（十一）制定、完善内部的财务管理制度，充分发挥会计的反映、监督职能。

（十二）建立和完善保险基金预警制度，定期组织有关人员对基金收支情况进行分析、预测。计算机管理系统要具备较为完善的基金监控、分析、评价、预测功能。

附件：1.城镇职工基本医疗保险业务管理图（略）

2.缴费单位基础档案资料主要项目（略）

第10篇

一、本办法所称门诊特殊病种，是指经二级及以上或专科定点医疗机构明确诊断的医疗费用较高的以下病种：1、须做血透的肾功能衰竭和须使用国产抗排斥药的肾移植；2、须做放化疗的癌症；3、III期高血压；4、糖尿病；5、冠心病；6、中风后遗症；7、系统性红斑狼疮；8、重症肌无力；9、类风湿关节炎（关节功能障碍Ⅳ级）；10、精神分裂症。门诊特殊病种暂定以上10种，试行一段时间后，将视统筹基金结余情况和疾病谱变化作适当调整。

二、患有上述规定的特殊病种的参保人员，由个人提出申请，用人单位签署意见，附各种检查报告及近2年个人病史资料，由市医疗保险经办机构组织专家每半年进行一次鉴定审批。

三、凡须做血透的肾功能衰竭病人、须服用国产抗排斥药的肾移植病人和须做放化疗的癌症病人，其用于治疗本病的属于基本用药、基本诊疗项目、基本医疗设施目录内的医疗费用结算视同住院病人处理，在1个统筹年度内先由个人自付住院起付段标准以下的费用，再由统筹基金按规定分段报销，超过住院封顶线以上的部分按大病医疗救助办法执行。

四、凡患有III期高血压、糖尿病、冠心病、中风后遗症、系统性红斑狼疮、重症肌无力、类风湿关节炎（关节功能障碍Ⅳ级）和精神分裂症的在职人员，其符合规定的医疗费用，先由个人自付500元，再由统筹基金按60％的比例给予补助；对退休（职）人员按70％的比例给予补助；对建国前参加革命工作的老职工按80％的比例给予补助，每年度补助额以2000元为限。

五、特殊病种患者到医院就诊，因治疗本病所开具的药物应使用单独处方，每次处方量不得超过1个月。

六、特殊病种的认定应坚持真实、准确、有客观依据的原则，不得弄虚作假，放宽尺度，如发现违规行为，一经查实，由市医疗保险经办机构扣除相应的违规费用，严重的由市劳动保障行政部门会同卫生行政部门按有关规定实施处罚。

七、市医疗保险经办机构应设立医疗专家组，聘请有关专家，对特殊病种治疗情况进行抽查复核。

第11篇

关键词：医疗保险；结算标准；内控管理

一、基本医疗保险结算标准化的工作原则

（一）以收定支，收支平衡基本医疗保险一直坚持《中国人民共和国社会保险法》所确定的“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针来实施。标准化结算工作也是紧紧围绕这12字方针根据本地经济发展水平、住院率、医疗费用情况、大病率来开展的，包括起付标准、自负比例等。

（二）结算内容规范化以国家、山东省规定的“三大目录”为结算内容，不得随意扩大支付范围。针对出现的新型医疗技术、医用耗材将结合临床应用成果和基金运行情况，经过充分调研和测算来适时调整。

（三）内控管理制度化医保结算工作面对的群体是医院和患者家庭。为防止结算工作上出现人情牌、关系牌的出现，内控管理制度在结算工作中发挥着重要作用，要求材料接收、费用审核、医疗稽查、单据确认等环节需要各个科室协同合作完成。这既杜绝了“一言堂”、“一刀切”等粗放式结算现象，又维护了基金支出安全和公平，保护了工作人员。

二、滨州市市直基本医疗保险结算工作制度

（一）首接负责制与A/B角制相互衔接和配合。首接负责制：从参保人员来电或前台政策业务咨询到医保结算材料接收，从科室内医保材料审核到科室间合格医保材料呈送转接、不合格医保材料退还等环节都是由科室第一位参与人员来负责政策解读、材料退还。这样强化了“谁经办谁负责”的工作态度和服务思维，养成了对参保人员和工作负责的良好习惯。医保工作作为为人民服务，特别是为身患疾病的人服务的一项崇高事业，不应一人离岗而耽误整个结算流程，降低医保结算效率，延误参保人医保支付金的收取。A/B角制度解决了由于主管业务人员临时缺位而造成来办事人员长时间等待、多次跑腿等行为的发生。首接负责制和A/B角制相互衔接配合，做到了政策有保障、工作无拖延、责任由担当。

（二）科室间相互协同与制约制度。医疗保险报销工作虽然关系到参保人就医的切身利益，但医保工作也应防范骗保、套保、小病大治、未病体检等违法违规行为。为防止违法违规行为发生，市社保中心的结算工作在医管科、结算科、稽核科等科室展开。

第一步，医管科把控初审关。掌握了解参保人参保记录是否完备、历史就医及基本病情等情况，解读相关如外出就医手续办理程序、报销比例等医保政策，负责将参保人报销材料形成卷宗。第二步，结算科做好审核报销关。承接医管科医保结算卷宗，查阅参保人就医信息，对参保人提供的病历、发票、费用清单等详细查阅审核，剔除不合理费用，将合规医疗费用录入金保结算系统。如医保结算材料不合格，将退还医管科。第三步，结算单据由医管科复审，稽核科核查。医管科及稽核科对结算单据中各项内容如就医类别、首先自负金额、实际报销比例等进行复审核查，对有疑问的单据可以审阅卷宗。结算单据经两科核无误交主任签字后报送基金管理科，由基金管理科将医保支付额拨付参保人社保卡。

（三）医保结算报销限时政策。医保基金服务对象是参保的就医患者。市社保中心在依规、公平、效率的原则下，制定了结算报销限时制度，即按批次、限时间、集人手进行工作。1、与医院结算限时：要求各个定点医疗机构在5-7个工作日内将全部有关结算材料上报完毕；工作人员5个工作日与定点医疗机构沟通并剔除有关违规费用问题，结算相关合规费用；20个工作日内即可将医院垫付金额支付完成，避免了医院因垫付医疗金额多大，影响医院正常运行，也有利于医院与医保部分的合作。2、与个人结算限时：个人结算材料的产生是由于参保人在转诊转院、异地安置、外出复诊等非联网医院就医，需携带相关材料回本地经办机构报销其医疗费用。参保患者外出就医的医疗费用及其他花费非常高，家庭负担重。中心要求结算材料在医管科每5个工作日就审核一批次，在结算科要在3-5各工作日内结算完毕，这样加上财务及银行时间大约15个工作日就可将报销款项达到患者医保卡中。

（四）报销回执制度。充分发挥社保卡的银行卡功能，并与相关银行协调沟通推出短信通知功能。报销金额原则上一律拨付至被报销人的社保卡中，并通过银行通知被报销人如被报销人对报销情况有疑问可及时拨打医保相关科室电话，了解自己的报销情况消除疑问。

三、实施结算标准化和内控管理后的效果

（一）参保人及定点医疗机构满意度增加。参保人及定点医疗机构能及时了解到自己的医保费用报销进程，市社保中心基本能够在合理期限内给予参保人和定点医疗机构及时拨付医保支付费用。参保人能够对自己的医疗费用那些属于报销范围，那些属于自付范围能够明晰，也能够对自己下一次的诊疗提供有意义的参考。

（二）结算工作权责清晰、流程顺畅、效率公平。结算工作经多科室把关，各个环节均有相关任负责人，各项制度能够促使负责人做到结算工作不拖沓、审核材料有依据、遇到问题想办法。各科室间交流频繁，有利于解决医保结算工作中的难题和特殊情况；同事间配合密切，有利整个医疗保险结算工作的推进。

参考文献：

第12篇

    第二条  本市行政区域内基本医疗保险费的申报缴纳按照本办法执行。

    第三条  北京市社会保险基金管理中心负责全市基本医疗保险登记和基本医疗保险费申报缴纳管理与指导工作；区、县社会保险基金管理中心及其所属的社会保险经办分支机构（以下简称区、县社保基金管理机构）负责经办本辖区企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位（以下简称用人单位）的基本医疗保险登记和基本医疗保险费申报缴纳的具体业务工作。

    第四条  参加基本医疗保险的用人单位，应按照国家和本市有关社会保险登记的规定，到企业营业执照注册地或单位住所所在地的区、县社保基金管理机构办理基本医疗保险登记手续。

    区、县社保基金管理机构根据用人单位及其职工和退休人员（以下简称参保人员）填报的《社会保险登记表》、《社会保险补充登记表》和《参加社会保险人员情况登记表》建立用人单位和参保人员的基本信息库。

    第五条  用人单位于每年第一季度，到参保地的区、县社保基金管理机构核定本年度基本医疗保险费缴费工资基数。核定缴费工资基数应持下列材料：

    （一）《社会保险登记证》；

    （二）《基本医疗保险缴费工资基数核定表》；

    （三）《劳动情况表》（年报表，表号104）。

    核定缴费工资基数的具体工作由北京市社会保险基金管理中心统一安排部署。

    第六条  用人单位按有关规定招聘（用）复员转业退伍军人、初次就业或失业后重新就业人员、跨统筹地区调入人员，应及时到参保地的区、县社保基金管理机构核定缴费工资基数。

    第七条  自每年4月份起，用人单位按照核定后的缴费工资基数缴纳基本医疗保险费。用人单位未按时核定缴费工资基数的，由区、县社保基金管理机构暂按上一年本市职工月平均工资核定职工的缴费工资基数；用人单位补办核定缴费工资基数手续后，从核定的次月起，按照核定的缴费工资基数缴纳基本医疗保险费。

    第八条  基本医疗保险费按月缴纳。每月1日区、县社保基金管理机构根据用人单位上月职工信息库的时点信息，核定用人单位当月基本医疗保险费应缴数额。有补缴或退费的，其应补缴或退费的数额与当月应缴纳的基本医疗保险费进行补扣计算后，核定用人单位当月实际应缴纳的数额。

    第九条  自每月2日起，用人单位应缴纳的基本医疗保险费由区、县社保基金管理机构委托银行代为扣缴。用人单位也可以用支票或现金缴纳。

    第十条  用人单位发生参保人员增减变化时，应在每月2日至月末期间持《社会保险登记证》到参保地的区、县社保基金管理机构办理参保人员增减手续。

    第十一条  有下列情形之一的，用人单位根据本办法第十条的规定到参保地的区、县社保基金管理机构办理参保人员增加手续：

    （一）按有关规定招聘（用）复员转业退伍军人、初次就业或失业后重新就业人员的；

    （二）接收本区（县）或跨区（县）、跨统筹地区调入人员的；

    （三）接收安置刑满释放、解除劳动教养回原单位人员的；

    （四）其他符合参加基本医疗保险条件的。

    第十二条  用人单位办理参保人员增加手续应提交下列材料：

    （一）《参加社会保险人员情况登记表》；

    （二）《基本医疗保险缴费工资基数核定表》；

    （三）《基本医疗保险参保人员增加表》；

    （四）军队后勤财务部门为复员、转业、退伍军人开具的《军人退役医疗保险金个人账户转移凭证》或《义务兵退役医疗保险金转移凭证》；

    （五）外埠社保经办机构开具的基本医疗保险个人账户转移证明；

    （六）其他相关证明材料。

    应补缴基本医疗保险费的，还应填写《基本医疗保险基金补缴情况表》。

    第十三条  有下列情形之一的，用人单位根据本办法第十条的规定到参保地的区、县社保基金管理机构办理参保人员减少手续：

    （一）职工参军（含义务兵和从地方直接招收的军官、文职干部，士官入伍及考入军队院校）的；

    （二）职工考入中等以上院校并与用人单位终止、解除劳动关系或工作关系的；

    （三）参保人员在本区（县）内或跨区（县）、跨统筹地区调出的；

    （四）参保人员失业、被判刑、劳动教养、死亡、下落不明、出国定居、加入外国籍的。

    第十四条  用人单位办理参保人员减少手续应提交下列材料：

    （一）《基本医疗保险参保人员减少表》；

    （二）《基本医疗个人账户继承（清算）申请表》；

    （三）其他相关证明材料。

    应退基本医疗保险费的，还应填写《基本医疗保险基金退费情况表》。

    第十五条  职工办理退休手续后，用人单位按照本办法第十条的规定，到参保地的区、县社保基金管理机构为其办理基本医疗有关手续，并提交下列材料：

    （一）《基本医疗保险参保人员减少表》；

    （二）《退休人员审批表》；

    （三）《北京市职工基本医疗保险视同缴费年限认定审批表》；

    （四）其他相关证明材料。

    应补缴基本医疗保险费的，还应填写《基本医疗保险基金补缴情况表》。

    第十六条  有下列情形之一的，基本医疗保险费按下列规定补缴：

    （一）用人单位未按时参加基本医疗保险的，从应参加之月起补缴。

    （二）用人单位未按规定核定缴费工资基数，其后申报核定的缴费工资基数高于区、县社保基金管理机构按上一年本市职工月平均工资核定的缴费工资基数的，应补缴的基本医疗保险费，按区、县社保基金管理机构核定的数额，从当年4月份起算一次性补缴。

    （三）用人单位少报、漏报缴费工资基数，致使基本医疗保险费少缴、漏缴的，按区、县社保基金管理机构核定应补缴的基本医疗保险费的差额，从当年4月份起算一次性补缴。

    （四）用人单位招聘（用）失业人员和初次就业人员或职工在本区（县）或跨区（县）、跨统筹地区调出调入，因办理相关手续延误缴纳基本医疗保险费的，从支付工资之月起算一次性补缴。

    （五）职工已办理退休手续，缴纳基本医疗保险费不满规定年限，但符合补缴条件的，补缴基本医疗保险费的数额，按其停止缴费前的缴费工资基数计算一次性补缴。

    （六）按国家和本市规定应当补缴的。

    第十七条  有下列情形之一的，基本医疗保险费按下列规定退费：

    （一）职工跨统筹地区调出、加入外国籍的，其停止缴费前用人单位欠缴基本医疗保险费的，用人单位应将欠费期间本人已缴纳的基本医疗保险费和应划入其个人账户部分退还给本人。退费的具体数额由区、县社保基金管理机构核定，并从用人单位当月应缴纳基本医疗保险费的数额中扣除。

    （二）用人单位未按规定核定缴费工资基数，其后申报核定的缴费工资基数低于区、县社保基金管理机构按上一年本市职工月平均工资核定的缴费工资基数的，多缴的基本医疗保险费，按区、县社保基金管理机构核定的数额，从当年4月份起算一次性退还。职工个人缴费中多缴纳的部分和按规定划入职工个人账户的部分不予退还。

    （三）按国家和本市规定应当退费的。

    第十八条  用人单位在本市行政区域内住所或生产经营地点发生变化的，应在迁址前到原参保地的区、县社保基金管理机构办理基本医疗保险关系转移手续。办理转移手续应提交以下有关材料：

    （一）《社会保险登记证》；

    （二）有关市内迁址的证明材料（原件与复印件）；

    （三）《基本医疗保险参保人员减少表》；

    （四）其他相关证明材料。

    用人单位持迁出地的区、县社保基金管理机构开具的《基本医疗保险关系转移介绍信》到迁入地的区、县社保基金管理机构办理基本医疗保险关系转入和恢复缴费手续。

    欠缴基本医疗保险费的，应在迁址前足额补缴，未按规定足额补缴的，由迁入地的区、县社保基金管理机构继续征缴。

    第十九条  用人单位分立的，应自决定分立之日起三十日内，到参保地的区、县社保基金管理机构办理基本医疗保险有关手续。办理有关手续应提交以下有关材料：

    （一）《社会保险登记证》；

    （二）关于分立的批件或决定书（原件与复印件）；

    （三）《基本医疗保险参保人员减少表》；

    （四）分立双方的补缴协议（原件与复印件）；

    （五）其他相关材料。

    欠缴基本医疗保险费的，应在分立前足额补缴。未按规定足额补缴的，区、县社保基金管理机构根据分立的用人单位双方签订的协议继续征缴。

    因分立而新设立的用人单位，应按有关规定办理基本医疗保险登记等相关手续。

    第二十条  用人单位应自决定被合并之日起三十日内，到参保地的区、县社保基金管理机构办理基本医疗保险注销登记和停止缴费手续。办理有关手续应提交以下有关材料：

    （一）《社会保险登记证》；

    （二）被合并的批件或决定书（原件与复印件）；

    （三）《社会保险注销登记申请表》；

    （四）《基本医疗保险参保人员减少表》；

    （五）其他相关材料。

    用人单位从被合并之月起停止缴纳基本医疗保险费。欠缴基本医疗保险费的，应在被合并前足额补缴，未按规定足额补缴的，由合并的用人单位补缴。

    第二十一条  破产、关闭、解散、撤销的用人单位应自破产、关闭、解散、撤销之日起三十日内，到原参保地的区、县社保基金管理机构办理基本医疗保险注销登记和停止缴费手续。办理有关手续应提交以下有关材料：

    （一）《社会保险登记证》；

    （二）人民法院出具的法律文书或有关上级部门的批件（原件与复印件）；

    （三）《社会保险注销登记申请表》；

    （四）《基本医疗保险参保人员减少表》；

    （五）其他相关证明材料。

    用人单位从破产、关闭、解散、撤销之月起停止缴纳基本医疗保险费。欠缴基本医疗保险费的，按照国家和本市的法律法规及有关规定办理。

    第二十二条  新成立的用人单位应自领取营业执照、登记证书或者其他批准成立的证明之日起三十日内，依照本办法办理基本医疗保险登记等相关手续。

    第二十三条  实行大额医疗费用互助的用人单位应缴纳的大额医疗费用互助资金，按照本办法随基本医疗保险费一并按月申报缴纳。

    第二十四条  用人单位欠缴基本医疗保险费和大额医疗费用互助资金的，应先补缴欠费。待补足后，再缴纳当期应缴纳的基本医疗保险费和大额医疗费用互助资金。

    第二十五条  区、县社保基金管理机构于每月20日，将征缴的基本医疗保险基金和大额医疗费用互助资金全部转入区、县财政专户。区、县社保基金管理机构在收到区、县财政部门下拨的基本医疗保险统筹基金和大额医疗费用互助资金后，应及时上缴北京市社会保险基金管理中心。每月27日，北京市社会保险基金管理中心将全市基本医疗保险统筹基金和大额医疗费用互助资金全部转入市财政专户。

第13篇

    第二条  特殊医疗是指根据参保人病情需要所进行的特殊检查、特殊治疗及特殊用药。

    第三条  特殊检查指采用大型仪器诊断并发生大额费用的检查，主要包括以下几类：

    1、X－射线计算机体层摄影装置（CT）；

    2、核磁共振成像装置（MRI）；

    3、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）；

    4、螺旋CT；

    5、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）；

    6、医疗直线加速器；

    7、彩色多普勒仪；

    8、动态心电图仪；

    9、多聚酶链反应检测（只限于乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA检测）；

    10、其它单项特殊检查费用在200元以上，并符合《南昌市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》的检查。

    第四条  特殊治疗是指因病情需要而采取特殊方法并发生大额费用的治疗。主要包括以下几类：

    1、血液透析、腹膜透析；

    2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；

    3、心脏搭桥术与心导管球襄扩张术；

    4、心脏起搏器和其他体内置换的人工器官、体内置放材料；

    5、体外震波碎石治疗；

    6、高压氧舱治疗；

    7、体外射频治疗（只限于重度前列腺肥大）；

    8、心脏激光打孔治疗；

    9、抗肿瘤免疫疗法和快中子治疗；

    10、其他单项特殊治疗费用在200元以上，并符合《南昌市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》的治疗。

    第五条  以上特殊检查、特殊治疗以及安装普及型人工器官和心脏起博器以及施行器官组织移植的费用由医疗保险经办机构按《南昌市城镇职工基本医疗保险暂行办法》第二十二条的规定支付。

    第六条  特殊用药是指使用国家和江西省《基本医疗保险药品目录》规定范围内的“乙类药品”。

    第七条  参保人确因病情需要使用乙类药品的，其费用先由个人自付15％后，再进入统筹按规定比例自付。

第14篇

    一、转诊、转院的审批管理

    第一条  定点医疗机构实行首诊医疗机构和首诊医师负责制，参保人员因病确需到定点医疗机构住院诊治时，定点医疗机构要严把住院审核关，严禁收治不符合住院条件的患者。

    第二条  定点医疗机构转诊、转院原则上由低等级定点医疗机构转往高等级定点医疗机构（专科疾病除外），同级别定点医疗机构之间相互转院，只限于转出定点医疗机构缺少某种必须的医疗设施或对症治疗手段而无法医治的患者。

    第三条  定点医疗机构确因诊疗技术、设备条件所限，诊断不明或治疗确有困难需将参保患者转往自治区本级其它定点医疗机构诊治，须由首诊定点医疗机构科主任提出转院意见，并提供详实的转院病情介绍，经本定点医疗机构医保部门审核，报自治区医疗保险基金管理服务中心（以下简称医保中心）审批后方可转院。急危重症参保患者需转院时，可先行转院，5日内补办转院审批手续。

    第四条  定点医疗机构因诊疗技术、设备条件所限，参保人员因患疑难重症疾病需转往区外公立医疗机构诊治，须经内蒙古医院或内蒙古医学院第一附属医院组织专家会诊后提出转院意见，并提供详实的转院病情介绍，定点医疗机构医保部门审核登记，主管院长签字加盖本院转院专用章后，自治区医保中心审批同意后方可转院。

    第五条  外转参保患者确诊后回原定点医疗机构治疗，原定点医疗机构必须接收患者就诊治疗，但不得挂牌住院。

    第六条  参保人员转往区外医疗机构门诊就医诊治时间为20天；住院治疗时间为60天，如病情危重需延长时间者，应在转院期满前10日内到自治区医保中心办理转院延期手续。

    第七条  经首诊定点医疗机构确诊的传染病、精神病患者，须经自治区医保中心办理转院手续后，方可到专科医疗机构治疗。患者自行联系医院发生的费用自付。

    二、特殊医疗项目检查和治疗的审批管理

    第八条  特殊医疗项目检查指在明确诊断过程中，医疗机构通过特殊的检查仪器、设备所进行的病情检查，单项费用在200元以上（含200元）的检查项目。如CT、核磁共振等。

    特殊治疗指为治疗某种疾病所采取的特殊治疗手段。如人工器官安装、置换，体外碎石等。

    第九条  参保人员因病需做特殊检查及特殊治疗者，先由定点医疗机构经治医师提出建议并填写《特殊检查及特殊治疗审批表》，医疗机构医保部门审核，主管院长签字，报自治区医保中心审核批准后，方可进行检查与治疗。

    急危重参保患者需进行特殊检查和特殊治疗时，可先行检查与治疗，5日内到自治区医保中心补办审批手续。

    第十条  参保人员因病确需在门诊或住院期间进行单项收费在200元以上（含200元）的特殊检查和治疗，其费用结算按照《自治区本级职工基本医疗保险费用结算暂行办法》中有关规定执行。

    第十一条  各定点医疗机构应严格掌握特殊医疗项目检查及治疗适应症，不得随意扩大检查治疗项目。凡未按规定程序审批的特殊检查和特殊治疗所发生的医疗费用，医保中心不予支付。

第15篇

为进一步完善我省基本医疗保险政策体系，规范基本医疗保险管理服务，促进基本医疗保险科学发展，现提出以下意见：

一、进一步完善基本医疗保险政策

（一）适当提高城镇职工和城镇居民基本医疗保险住院和门诊特定病种的待遇水平。适当降低统筹基金起付标准，重点降低基层医疗机构的起付标准,有条件的地区可探索取消统筹基金起付标准。起付标准以上的医疗费用，城镇职工基本医疗保险统筹基金支付比例原则上不低于80%，城镇职工基本医疗保险基金累计年度最高支付限额原则上不低于10万元，有条件的地区可以试行取消年度最高支付限额。城镇居民基本医疗保险基金支付比例原则上不低于55%，累计年度最高支付限额原则上不低于6万元。

（二）建立鼓励城镇居民连续参保的激励机制。实行待遇水平与参保人连续参保时间挂钩，连续参保缴费2年以上的，适当提高城镇居民基本医疗保险统筹基金支付比例和年度最高支付限额。

（三）进一步扩大城镇职工基本医疗保险个人账户支出范围。城镇职工基本医疗保险个人账户可用于代参保人亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费，可用于支付参保人亲属在定点医疗机构住院、门诊就医以及定点零售药店购药所发生的费用，可用于支付参保人及其亲属预防接种的疫苗费用，可用于支付参保人及其亲属到定点医疗机构进行健康体检的费用。

二、全面推进普通门诊医疗保障制度

各市要根据省劳动保障厅、财政厅、卫生厅和物价局《关于开展城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》（粤劳社发〔*〕18号）要求，坚持医疗保险基金以收定支、收支平衡、略有结余的原则，坚持待遇保障低水平、保基本、可持续的原则，坚持工作方法量力而行、梯次推进的原则，结合本地实际情况认真做好测算，尽快研究制定实施方案，全面实施普通门诊医疗保障。社区卫生服务机构不健全、医疗保险管理服务能力不足的地区，可以采取过渡办法，在保证统筹地区基本医疗保险统筹基金当期结余率不低于10%的前提下，要进一步增加门诊特定病种和门诊慢性病种项目，同时对参保人普通门诊医疗费用给予一定限额的报销。各市具体实施方案于2009年7月1日前，上报省城镇居民基本医疗保险联席会议办公室审核。

普通门诊医疗保障采取按定点机构服务人数定额包干付费或总额预付结算方式的，可制定配套措施，通过设定转诊责任分担机制以及基金使用率、次均处方报销率等指标，促使定点医疗机构不断提高普通门诊医疗费用实际报销水平，保障参保人权益。

三、加快推进基本医疗保险城乡统筹、市级统筹

（一）各地要贯彻落实省委省政府《关于经济特区和沿海开放城市继续深化改革开放率先实现科学发展的决定》（粤发〔*〕21号）精神，进一步完善医疗保险政策，整合城乡医疗保险制度和管理资源。有条件的地区可以探索设立专门医疗保险管理机构，构建职工医保、居民医保和新型农村合作医疗统一管理、可转换衔接的社会医疗保险制度，实现医疗保险城乡一体化运作和管理。

（二）各地要按照政策、标准、基金和管理“四统一”的模式，加快推进基本医疗保险市级统筹步伐。尚未实现市级统筹的地区要尽快调整政策，2009年要全面实现市级统筹，以市为统筹单位统一筹集、管理和使用基金，增强统筹基金的共济和抗风险能力。

四、进一步解决部分困难群体参加基本医疗保险问题

（一）停产、半停产企业的在职职工、领取失业保险金期满的本省城镇户籍失业人员，征地后转为城镇居民的被征地农民、渔民以及华侨农场、农垦企业中属于城镇户籍的非从业人员，可以参加城镇居民基本医疗保险。

（二）达到法定退休年龄且未享受城镇职工基本医疗保险待遇的城镇户籍人员，可以在户籍所在地参加城镇居民基本医疗保险。

五、进一步加强基本医疗保险服务管理

（一）加快推进全省统一的基本医疗保险信息系统建设。根据基本医疗保险城乡统筹、门诊统筹、市级统筹发展的实际需要，以国家和省的数据标准为依据，开发完善全省统一的城乡基本医疗保险管理信息系统。加强基层服务平台信息化建设，全面实现与定点医疗机构联网，实现医疗费用实时结算。

（二）加强基本医疗保险经办服务管理。制定统一、规范、便捷的办事流程，方便企业、职工和居民参保缴费。及时做好各类登记参保人员的后续工作，加快将居民参保信息录入信息系统，及时落实参保人的医疗保险待遇。加强对定点医疗机构的监督和管理，探索有效控制医疗费用增长的医疗费用结算办法，不断规范和调控医疗服务行为，提高医疗服务质量。

（三）加强基层基本医疗保险管理平台建设。加强市、县（区）、乡镇（街道）医疗保险经办机构平台建设，探索在乡镇（街道）或中心镇区设立医疗保险经办服务网点，负责城镇职工、城镇居民基本医疗保险待遇申报和办理信息变更等业务。有条件的地区可进一步探索在乡镇（街道）、社区（行政村）建立医疗保险经办服务平台，配置专门人员和必要的场地、设备，开展规范化管理试点。