管理式医疗保险范文

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第1篇

[ 关键词 ] 管理式医疗保险 医保合作

医疗保险从来都是一个世界性的难题,各国都在为寻求一种适合本国国情、高效公平的医疗保险模式而努力,而我国居民对医疗保险的关注程度远大于对其他社会保障体系的关注。如何有效地扩大医疗保险覆盖面,使最大范围的人群可以享受到医疗保险,是当前我国亟待解决的社会问题。管理式医疗由于其在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效,已成为世界各国广泛关注的一种医疗保险发展方向。管理式医疗保险是二十世纪七十年代在美国兴起的一种集融资和供应、医疗与保险为一体,针对医疗保险参加者提供综合性医疗照顾服务的运营管理模式。管理式医疗保险改变了传统模式下医疗机构和保险机构相互对立的局面,使二者整合成为一个利益整体,因此目前学术界针对如何构建管理式医疗保险有非常热烈的讨论。

按照性质划分,管理式医疗保险组织(MCO)可分为营利性组织和非营利性组织。前者的数量多于后者,但非营利性组织的会员较营利性的多。按照方案及项目运作方式的不同,管理式医疗保险组织在主要可以分为:健康维护组织(HMO);优先提供者组织(PPO);服务点计划(POS)。

一、我国管理式医疗的实践

我国保险公司积极引进管理式医疗的概念,运用管理式医疗的思路,以“医保合作”为切入点,在保险公司与医疗服务机构之间搭建起“风险共担、利益共享”的合作机制,探索适合我国国情的管理式医疗。

2005年,中国人寿新疆某支公司通过对三年健康险理赔数据的分析,采用费用包干进行理赔结算的形式与医院进行管理式医疗的试点。其主要做法是,年初与定点医院签订协议,对医院进行“总额包干”,即保险公司按一定保费的一定比例支付给医院,由医院对在保险公司投保住院医疗保险的客户承担为期一年的住院医疗责任。当医院实际医疗费用总支出小于包干金额时,差额部分归医院所有,当实际医疗费用总支出大于包干金额时,差额由医院承担。

人保健康险公司也在上海进行管理式医疗的试点。该公司选择一个企业客户和一家定点医院,把客户的员工医疗保障全部放到这家定点医院,由企业提供一间员工医务室,作为健康管理室,进行简单的健康咨询、指导,并配置一些常用药。定点医院派两个医生到客户医务室值班,再提供简单的设备供现场处理一些小病,大病到定点医疗进行治疗。人保健康与医疗服务机构签订盈亏分担协议,双方按照约定的赔付比例分享经营结果。

二、我国发展管理式医疗存在的困境

1.发展管理式医疗存在理解上的障碍

目前,国内医院普遍实现按项目付费的方式,医院对医疗服务中的每一服务项目制定价格,保险公司按其所提供的医疗服务项目对医院给予补偿,在医疗保险费用偿付上属“后付制”。在此支付方式下,由于医院的收入与提供服务项目数量直接相关,即多服务、多收入,医院具有完全的主动权。此付费方式对医院最为有利,但保险公司对医疗费用控制力度很弱。采用“总额包干”的费用支付方式,可在保险公司与医院的合作中建立一种风险共担机制。在这种方式下,保险公司通过协议将一部分风险转嫁给了医院,可能会造成保险公司与医院的利益在某种程度上相冲突。由于管理式医疗在国内没有先例,医院难以接受“风险共担”的合作机制,医院短期内接受管理式医疗存在难度。

2.财务、业务操作规程与现行政策规定存在冲突

在保险公司与医院签订的合作协议中规定,当医院实际医疗费用总支出小于包干金额时,差额部分归医院所有。但现行的财务制度并不支持这样操作,保险公司没有合理的支付渠道向医院支付这笔费用。当医院实际医疗费用总支出大于包干金额,差额由医院承担时,保险公司也遇到了问题。由于业务系统做了赔案,相应的财务系统必然有支出纪录。这与实际支出不符,不符合现行财务制度要求。

3.医保联网尚未实现,不能实现双方数据交换

目前,国内保险公司和医院尚未实现信息联网,与医院的数据无法实时对接,因此不能实时掌控医院的治疗过程,同时不能全面掌握在同样疾病的诊治中,参保和未参保病人的费用情况,不能全面考查医院控制入院客户费用使用的具体方法。

三、管理式医疗在我国的发展对策

管理式医疗在我国的广泛推广和应用将是一项长期、复杂的工作,需要保险公司深入研究,积极探索,结合国情,扎实细致地做好试点工作,希望能探索和总结出一条切合实际、行之有效的管理式医疗道路,为健康险业务稳定、持续、健康、快速发展奠定基础。

1.提高认识,增强双方合作的意愿

医院应该认识到付费方式的改变和管理式医疗的推行是大势所趋,医院有必要加强对管理式医疗的研究和了解,并意识到随着医疗体制改革的进一步深入,医院将面临越来越大的竞争和生存压力,唯有加强管理,提升市场竞争力,通过临床路径等技术规范医疗流程,降低成本,才能在未来的市场竞争中抢得先机。

2.修改相关法律条文,清除管理式医疗发展的制度

目前,发展管理式医疗需要解决制度问题。建议卫生部、劳动保障部、财政部、中国保监会等相关部委共同协作,制定配套的政策措施,积极支持保险公司与医疗服务机构建立“风险共担、利益共享”的合作机制,在法律法规、会计制度、医政管理等方面,统筹规划,协调解决。

3.建立医保信息平台

保险公司与医院之间建立数据和信息共享,是医保深化合作的重要一步,也是管理式医疗试点下一步发展的方向。加强数据共享,集合各行业的医疗数据资源,构建我国疾病发生数据库和医疗费用数据库,为管理式医疗的细化合作提供数据支持。同时,保险公司和医院之间寻求更加深入的合作,为被保险人提供更加完善的个性化服务,创造了条件。

参考文献:

[1]冯鹏程:管理式医疗在我国的实践、困境和对策.上海保险报,2007.7

第2篇

    管理式医疗保险模式

    能降低医疗费用

    近年来，国外管理式医疗保险模式取得了举世瞩目的成就，但无论是HMO（健康维护组织）、PPO（优先选择提供者组织），还是这些年能够在国外迅速发展的原因都是由于降低了医院就诊人次和医疗总支出。有数据显示，与传统的保险公司单纯依据服务多少而后收费的方式相比，要少支出15%-40%的医疗费用。

    管理式医疗保险模式为何能降低医疗费用？这是因为拥有这种模式的维护组织在服务中融合了保险和医疗提供这两个功能，保险和医疗提供这两项功能的整合，极大地改变了对医疗提供者的激励。对比而言，传统的保险合约下，作为承保商的保险公司处于第三方位置，只是在病人自己寻求并得到医疗服务后，承担相应医疗费的责任?这势必导致医疗费用的不可控。而管理式医疗保险模式隐含的内在逻辑是显而易见的。当医疗提供者即医生同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个病人全部的医疗保健时，他就接受和承担了相当大的一部分经济风险。通过承担以固定预付金提供并满足病人医疗服务这样一种风险，健康维护组织有一种很强的激励机制来实现其战略目标，即降低过度的医疗消耗及将其他低效率最小化，于是在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。因此，国外医疗保险模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够降低费用的根本原因。

    对我国健康医疗保险模式的启示

    医疗机构的积极配合是保险公司控制风险的关键因素?那如何在我国促进保险公司和医疗服务提供者之间形成有效的合作机制。

    留德医学博士韩小红认为， 首先，健康保险需要得到国家立法、税收等方面的支持。国家政策应当明确商业健康医疗保险的法律地位，税收政策，划清社保和商保的界限。比如：在德国的法律就规定补充医疗保险必须由商业保险公司提供，社会医疗保险组织不得提供补充医疗保险，因此，尽管德国社会医疗保险覆盖人群达全国人口的90%，但商业医疗保险仍十分发达。因此国家政策的扶持是发展的前提。

    其次，可通过健康管理组织嫁接医疗服务和健康保险。她解释说，健康管理是一个对个人的健康危险因素进行全面管理的过程。这几年，健康管理在我国发展很快，高收入群体开始逐步认同和接受。

    据了解，健康管理由3部分组成：首先是收集个人的健康信息，包括目前的身体状况、生活方式和习惯、疾病家族史以及进行体格检查等。然后，根据所收集的健康信息进行健康评价，又称为疾病预测。最后，是健康改善过程，即医生在健康评估的基础上对个人进行有针对性的指导，改善健康状况。通过实施健康管理，保险公司可以将被动的事后理赔转变为全过程的健康管理服务。这样，通过实施对被保险人的健康教育和预防保健等风险控制措施，能够达到有效降低被保险人的发病率，减少医疗费用支出的目的。

    健康管理是从被保险人的角度出发，通过降低被保险人的疾病发生率来控制赔款，从源头上堵住医疗费用。这是一个完整的健康保障体系，类似于财产保险中保险人实施的风险管理。她说，我们可以借鉴国外的成功经验结合我国的实际情况，将这一体系融会贯通到医疗保险服务的各个环节中。

    第三，保险公司可参股医疗机构。通过建立保险公司参股或出资投资医疗机构，将保险公司和医疗机构形成利益共同体，就可以最大程度地避免被保险人被动受制于医院、医院与被保险人合谋的道德风险。

    她举例说，因体检结果直接影响到客户要交纳的保险费用，如果客户有影响保单费用升高的身体健康问题，保险业务员或客户本人都会积极寻找关系删去记录，帮助客户降低保费，业务员不愿丢掉任何作单的机会，医院的医生朋友给他们提供了这种机会，最后受损的将是保险公司。但是如果保险公司参股医疗机构，受到共同利益约束，医院会积极参与控制道德风险的发生。同时，通过这种方式，医疗机构能够更好地帮助保险公司收集保险数据资料，利于保险公司获得被保险人的完整的健康信息档案，稳定保险客源。除此之外，还可以实现一些保险公司的附加值服务，如向客户提供健康教育和预防保健等一系列的健康服务。

    第四，可采用医疗费用包干模式。保险公司不用投资设立医疗机构，而是和医院建立相对较浅层次的合作，同样是以利润共享为主导。具体做法是将投保人交纳给保险公司的保费的一定比例预先支付给医疗机构，然后由医院完全承担被保险人的健康风险，医疗费用超支的部分由医院自己承担，赢余归医院所有，从而达到控制医疗费用的目的。另外，医院能够提前得到费用支付，则会乐意采纳这种合作方式，比较积极主动地与保险公司建立合作关系。但费用包干模式的实行需要保险公司进行科学测算应分给医疗机构的保费，以及对医疗服务机构长期合作的选择和合作细节。

第3篇

关键词:管理式医疗保险;医保改革

一、管理式医疗保险的基本概念

管理式医疗保险是指把提供医疗服务与提供医疗服务所需资金(保险保障)结合起来,通过保险机构与医疗服务提供者达成的协议向投保者提供医疗服务。

管理式医疗的基本的目标是通过管理,以最合理的价格取得最有效的治疗,使更多人可以享受高质量的医疗服务。它能促使医疗机构增加保健和预防方面的开支,合理有效地安排治疗,节约服务成本,从而有效地控制整个医疗服务费用。它还能保证加入者得到合理、必需、高质量而又最经济的医疗服务。管理式医疗强调要保持投保人的身体健康,以减少医疗服务的使用;建立经济上的奖励机制,以鼓励投保人使用与管理式医疗计划有关的医疗服务提供者所提供的服务。

管理式医疗机构主要包括健康维护组织(HMO)、优先医疗服务组织(PPO)、专有医疗提供组织(EPO),定点医疗服务计划(POS)等。

二、我国健康保险的现状

我国人口老龄化的趋势以及医疗费用的逐年上涨,对个人、家庭和社会造成了巨大的经济压力,激发了社会对健康保险的强烈需求。有关调查显示,在未来的3年里,49.9%的城市居民有购买商业保险的意愿,其中,预期购买医疗保险的比例达76%。但是,一方面,保险公司不能提供令消费者满意的险种;另一方面,保险公司又承受着巨大的风险。

目前,我国健康保险市场尚未充分发挥应有的作用,商业健康保险具有广阔的发展空间。但是,寿险公司健康险管理部门经历了成立--撤消--成立的反复,是因为怕风险。健康保险成了烫手的山芋。由于医学本身的特殊性,决定了医生的特殊地位。医疗服务提供方对确定患者所患疾病有绝对的权威,对实施具体治疗措施有绝对的决定权,因而对单个病人整个医疗费用的花费也就有控制力。从某种角度讲,医院直接决定医疗费用支出水平。多年来,由于各寿险公司都开办健康保险,不得不与医院打交道,尽管采取过很多措施,企图对医院的行为加以干预,控制费用,但收效甚微。一是医疗服务的特殊性;二是医院从中得不到好处,没有降低患者医疗费用的主观愿望;三是两者之间信息的不对称性,使保险公司始终处于被动地位,对医院费用开支一筹莫展。

三、关于我国实行管理式医疗的建议

(一)宏观方面

1.在条件合适的情况下逐步修改相关法律条文,清除管理式医疗的制度,如《保险公司管理规定》限制了医疗机构参与商业健康保险的运作,《保险法》规定了保险公司不可以投资于医疗机构,《保险兼业管理暂行办法》决定了兼业机构也不具备这方面的职能,《保险公司财务制度》限制了保险公司财务管理制度向医院支付双方合作所得的合法渠道。

2.政府对于管理式医疗组织要给予一定的财政、税收政策的优惠,促进其快速的发展,以应对当前我国医疗费用高速上涨的情况,不仅可以使投保人获得必需的医疗服务,也能降低保险公司的经营风险。

3.加强政府的监管力度,避免出现医疗机构与保险人侵害投保人利益的事件,因为在健康保险的三者关系中,投保人处于弱势的地位,而医疗机构和保险人在管理式医疗制度下,具有共同的目标,即医疗费用的最小化,在这个前提之下二者可能合谋,使投保人得不到必须的、足够的医疗服务。

4.建立一种完善的健康信息系统及其管理系统,在这种系统中,保险人可以查阅到投保人以往的健康信息,以减少信息不对称的程度。

(二)微观方面

1.通过开展预防保健服务和健康教育来控制费用,健康管理从被保险人的角度出发,通过降低被保险人的疾病发生率来控制赔款,从源头上控制医疗费用,既有经济效益,又有社会效益。

2.通过选择医疗服务提供者和对医疗服务使用的审核控制费用。首先对医生职业资格证明进行审查,通过对医生行医记录的调查,制订明确标准,挑选医疗服务提供者等。同时在医生提供医疗服务之前对其进行恰当的评估,以避免浪费和降低对病人的潜在风险,为投保人提供高质量的、必要的,恰当的医疗服务。

四、完善管理式医疗保险

虽然,保险公司在尝试管理式医疗的试点过程中,取得了一定成效,但由于一些制度的影响。因此,管理式医疗要想取得科学、规范的发展,必须在以下几方面进行整体制度设计:

(一)修订财务制度,使保险公司支付医疗服务提供方合法渠道

首先可从保险公司财务管理制度上入手,扩大防预费的功能,提高防预费的支付水平。如,保险公司与定点医院签订费用控制协议,凡规定在保险公司投保的被保险人在签订协议的医院住院,费用支出低于同类疾病、同年龄组平均水平的,按其降低的程度将平均花费和实际花费的差额定期或不定期的以防预费的方式比例支付医院。这种做法要想行得通,首先要扩大防预费的用途,即在现行范围中增加为减少被保险人住院费用开支而支付给医院的费用控制补偿费,使用比例应在当年留存保费收入的0.8%基础上增加。

(二)明确医院参与管理式医疗的法律地位

医院参与医疗保险活动的法律地位可以参照兼业人资格认定的方法。但职能可以补充,即医院要参与医疗保险经营管理活动必须由其合作的另一方(有资格从事医疗保险经营管理的保险公司)向当地监管部门申报批准,取得经营资格。医院一旦获得这个资格,只能在本院范围内参与保险公司被保险人住院管理和医疗费用控制活动,从而合法地取得收益。

(三)建立医保合作信息平台

保险公司与医院之间建立数据和信息共享是医保深化合作的重要一步,也是管理式医疗试点下一步发展的方向。加强数据共享,集合各行业的医疗数据资源,构建我国疾病发生数据库和医疗费用数据库,为“管理式医疗”的细化合作提供数据支持,同时对保险公司和医院之间寻求更加深入的合作,为被保险人提供更加完善的个性化服务提供了可能。

参考文献:

第4篇

摘要：凯撒医疗管理模式是美国健康保险组织的一个运营典范。通过采取预付制和守门人制度有效激励医院与医生节约服务经费,同时还通过健康管理促进参保人自我管理,从而实现多方利益整合。它的经验与教训对于目前中国健康保险业具有极强的借鉴意义。

关键词 ：凯撒医疗管理 管理式医疗 健康保险

无论是从国家的政策扶持上面，还是从居民需求来看，中国商业健康保险业正在面临一个前所未有的发展机遇。2014年11月17日，国务院办公厅《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，该政策以加快发展中国商业健康保险为目标，从意义、要求、供给方式、服务体系、管理水平和支持政策多个方面进行了全面规划。而从商业健康保险的保险密度和深度来看，2013年中国商业健康保险的深度为0.198%，保险密度为每人84.61元。与发达国家健康保险深度相比，中国商业健康保险还有着巨大的发展前景。对于中国健康保险产业来讲，要想取得进一步的发展，还需要解决一系列的问题。其中一个很重要的议题就是如何通过保险机制的设计来控制过快增长的医疗费用，减少赔付中的道德风险。

美国是世界上商业健康保险最为发达的国家之一，在漫长的历史中积累了大量的经验与教训。其中管理式医疗是美国商业健康保险业在控制医疗费用方面的有益探索，有一些非常完善的机制值得中国借鉴学习。美国99.5%的商业健康保险公司均采取了管理式医疗模式。因此，本文主要对美国管理式医疗组织的一种类型，即健康维护组织进行介绍，以期对中国商业健康保险发展起到一定的借鉴意义。

一、美国健康维护组织——凯撒医疗崛起探究

凯撒医疗（Kaiser Perma nente）现在是美国较大的健康维护组织(HMO)之一，拥有890万会员，会员覆盖到全美的8个地区以及9个州。78%为企业集团参保，17%政府购买的老人与低收入者医疗医疗，5%为个人参保。该集团基本架构为保险公司、医院集团和医生集团三位一体。其保险公司主要负责健康保险产品销售，承担经费筹集职能；医院集团主要为参保人提供就医场所与住院服务；医生集团为参保人提供诊疗服务。和其他健康维护组织一样，凯只对参保人在集团系统内产生的诊疗服务付费。会员如果选择在系统外医生或医院就诊，凯撒集团则没有支付医疗费用责任。

可以用“相互独立，一致对外”来概括凯撒医疗的模式。凯撒的医生组织不能在凯撒系统外行医；同时，凯撒保险也不能与其他外部医生团体签约。具备上述美国健康维护组织的一般特征，即采取守门人制度与预付或者固定薪酬制度。与大多数健康维护组织的不同之处则在以下几个方面，也是其取得成功的重要原因。主要包括：

1.坚持健康管理理念，为服务对象提供系统化与全面化的健康干预

（1）注重疾病预防和人群的健康管理。凯撒医疗一直有干预参保人行为的传统历史，截至今日开发了各种各样的健康课程、印发了各种健康手册、开展多项健康促进计划。值得一提的是凯撒的风险识别与健康促进计划。该计划可以识别出高风险的哮喘病人，并对筛选出来的病人进行有效的健康管理。例如确保其使用正确的药物，帮助他们改变行为与生活习惯，促使他们减少抽烟，增加运动。这样的健康干预可以有效的降低哮喘病人发病率，减少住院机会，节省住院费用。

（2）为服务对象提供连续一体化健康服务。从预防、住院再到出院服务，每一个环节都运用健康管理的思想去提供服务。

2.建立一体化与协同化的服务体系

(1)医疗保险与医疗服务的整合。医疗机构和保险公司是利益统一体，结余资金可以在集团内部进行再分配，改变了传统服务项目付费方式下，医疗机构缺乏控制资金费用的问题。

(2)医生和患者利益的整合。通过切实有效的健康管理策略，减少服务对象发病率。可以节约大笔医疗费用。节约的资金可以用于医生的利益分配，同时也可以减少病人的共付费用。因此，降低疾病发生和就医成本就成为医患双方的共同目标。

3.以信息化作为技术支撑

凯撒花费巨资建立了一整套电子化信息系统，发挥了重要的作用，主要体现在，第一，医生支持工具。医生能够与患者在平台交流，与患者沟通做检查、治疗以及用药等各种事宜；第二，医生决策支持工具。诊疗指南引导决策，过度医疗提醒医生诊疗行为等；第三，成为病人在线预约就诊、付费、健康咨询与诊疗的平台；第四，成为医疗质量管理和监管的数据支撑平台。总之，运用多种信息化手段与病人形成连接：电子问诊、电子连通i Phone应用等，除了病情最为严重的患者，患者的家成为护理服务的主要场所，大大降低了保险公司的定价风险。

4.强调服务质量

传统的HMO组织对病人利用服务控制得过于严格，严重限制了病人选择权。而且预付制度也不利益服务质量的提升。针对这种情况，凯撒在病人满意度方面也采取了很多较为有效的措施。

二、对凯撒医疗健康管理模式的评价

凯撒健康管理模式的核心内容就是保险商、医疗服务提供者、患者成为利益共同体，重新建构了医、保、患三者关系。区别于传统商业健康保险公司，凯撒通过保险、医院、医生纵向一体化经营模式，建立了医院医生与保险商的“责任共担，利益共享”的激励机制；而更为重要的是，超于传统HMO组织，凯撒医疗不再是单单通过降低患者利益来实现对医疗费用风险控制，而是通过积极的健康促进方式、有效的医生医院激励机制、电子化的技术手段、全方位的护理支持系统等各种方式实现对医疗费用风险控制，从而也维护了患者利益。这正是其成功运营的根本原因。

但是，凯撒医疗在健康管理中仍然面临一些问题，例如，很难保证一个医生能够持续的干预一群病人。凯撒的经验与教训为中国商业健康保险可以提供很好的借鉴。

参考文献

[1]Por ter, Molly and Kellogg, Meg .Kaiser Permanente: An Integrated Health Care Experience," Revista de Innovación Sanitariay Atención Integrada, 2008(1):1-8

[2]卫生部深化医药体制改革领导小组办公室.美国凯撒医疗集团探整合型医疗保健模式初显成效，2011,40

第5篇

关键词：参保人员；医疗保险；管理现状；宣传方案

一、医疗保险管理现状

（一）管理难度不断增加

为了使民众能够得到更多实惠，确保医疗保险能够与时展保持一致，国家一直在对该保险的医保覆盖面积进行扩充。但由于各项政策措施的影响，管理机构行政垄断与社保管理部门拒付制度的实施，都使医院始终处于“弱势”状态，这就直接增加了医院对于医疗保险的管理难度。而且医疗保险较为多样，像新农合、城镇居民以及城镇职工等保险的政策与保险金额都有所差异，这些也会间接加大管理难度，当被保险人进行异地就医时，就会产生一些不必要的麻烦。现在我国已经认识到了这一问题，并开始着手对异地就医等情况进行了优化，相信这一问题会被逐渐解决。

（二）参保人员消费行为有待提高

参保人员之间的素质差距相对较大，很容易在消费过程中出现各种问题，目前最为常见的消费行为问题主要有两种：一种参保人员单一认为只有贵的药，才能拥有良好地疗效，这样不仅能够根治病患病情，同时还有可能造成医药资源浪费，这对于个人与医疗资源而言，都会造成一定程度的损失；另一种就是一些参保人员为了自身利益，会通过一些非法手段来骗取保险金，这些都对医保管理造成了影响。

（三）医保政策宣传力度不足

想要保证医保政策的顺利落实，各项管理工作可以高质量开展，就必须要确保每位医务人员都能对医保各项政策进行准确解读，并能够以此为规范，严格遵守各项政策的规定。但因为医保政策一直处于不断更新的状态，而医院自身的日常工作也较为繁重，致使一些最新的政策无法及时传达到每位医护人员处。同时大部分参保人员对于医保政策的理解也较为有限，只是对报销方式以及常用报销比例等基础性知识较为了解，这时很容易因为对政策的不理解，而出现与医院产生误会的情况，这对于医疗保险的推广是十分不利的。

二、医疗保险管理强化方案

（一）建立健全医保信息系统

为了对医疗保险管理进行强化，医院应按照实际医保开展情况，建立起健全的医保信息系统。一方面要对医护人员进行相关政策培训，要定期举办医保例会以及科室学习等方式，来帮助医护人员对医保政策落实手段进行强化，使他们能够通过培训不但提高自身的医保政策自觉性，保证他们对于医保政策的理解程度；一方面要对医保管理工作进行综合考量。要通过调查问卷以及网络信息反馈等方式，将一线中存在的问题及时反馈到相关人员处，并要及时对其进行改善，从而树立起高质量的医保服务形象，保证各项医保政策可以正确传达到参保人员处；另一方面，要对参保人员消费行为进行规范。要对医保使用者的身份进行实地核实，要严格打击顶替使用以及滥用、乱用的情况，并要通过宣传帮助参保人员掌握医保的正确使用方式，且可以对医疗资源进行合理使用，以避免医疗保险基金的不必要损失。

（二）加大对医保医院的监督力度

为了确保医保管理强化工作能够高质量落实，相关部门还应加大对医保医院的监督力度，要对医保承保范围内的药品种类以及数量与整体服务品质进行监督。要通过网络监控的方式对各项操作行为以及产生数据进行监督与管理。并要按照实际工作情况，制定出数据值安全范围，一旦低于或者超过这一范围时，监控系统应及时报警，并向相关部门进行上报，以便相关部门能够在第一时间内对其做出反应，避免问题扩大。同时在对定点医院进行监督时，还可以，利用群众的力量，通过建立大众反馈平台以及媒体监督等方式，及时将有关问题直接反映到相关部门处，使监督部门可以对医疗机构做出正确的评价，以便医疗机构及时对自身存在的问题进行调整与优化。而且大众监督的方式，能够对药品价格以及诊疗成本进行有效监督，可以将一线的医疗价格直接反馈到管理部门处，有效避免了医疗机构私自加价的情况，维护了医疗服务价格的合理性与公平性。

（三）加大医保政策宣传力度

为妥善解决医保政策宣传力度不足的问题，相关部门可以从两方面入手，对宣传政策力度进行强化：一方面，医院必须要保证医务人员对于新医保政策的掌握程度，可以通过组织学习以及科室定期培训等方式，来达到这一目的，也可以将最新的政策及时汇总编制成专业资料，并发放到每一位医护人员手中，从而确保医护人员可以随时随地对政策进行学习；另一方面，医疗机构要加大内部人员对于医保政策的认知意识，要使医护人员能够自觉对政策进行学习，并能够担当起对参保人员进行政策宣传的责任，使参保人员也能够及时了解到各项政策的具体细节，保证医疗保险各项政策的顺利落实，避免因政策了解不足而出现误会的机率，保证保险管理工作的开展质量。

三、结束语

虽然医疗保险在管理方面还存在着一定的不足之处，但只要政府以及相关部门能够对各项问题进行深入调查与剖析，并结合医院以及参保人员实情，制定出科学、合理的管理强化方案，并通过建立医保信息系统、强化医院监督管理以及优化宣传手段等方式，对存在的问题进行改善，就能切实对医疗保险管理水平进行提升，为医疗保险良性发展提供可靠保障。

参考文献

[1]郝永刚.浅谈如何加强医疗保险管理[J].中华民居(下旬刊),2012,11:161-162.

[2]李中凯,姚晓叶,潘雯,廖原.医院医疗保险管理中的问题及对策[J].中国社会医学杂志,2015,02:93-95.

[3]董建军.强化医疗保险监督实现精准化管理[J].企业改革与管理,2016,02:192-193.

第6篇

随着社会保障制度建设不断地发展完善。在当今的社会中医疗保险成为我国社会保障制度中不可或缺的一部分。医疗保险对于每一个中国的人们都具有重要的意义，而医疗保险档案管理是国家对医疗保险参保人员的登记，也是我国医疗保险制度有效实施的依据保障。所以本文主要探究在新形势下医疗保险档案管理的重要性和实施的有效措施。

关键词：

新形势；医疗保险档案；管理措施；重要性

社会主义经济的快速发展，人们的生活物质水平在不断地提高。社会医疗保险制度越发的占据重要地位，在人们经历重大疾病或重大伤害时医疗保险是国家给予最及时的经济补助。在新形势下医疗保险档案是唯一记录我国参保人员的医疗参保的数据及其待遇。所以新形势下的医疗保险档案的管理显得尤为的重要。

1.新形势下的医疗保险档案管理的重要性

看医治病是人们生活中最重要的事情之一，而医疗保险是国家给予人们就医的福利。那么医疗保险档案作为人们享有就医福利的依据就显得非常的重要了。而只有完整的医疗保险档案才能保障参保人的合法权益，在治疗重大疾病时才能真正的享受国家给予的福利待遇。也就是说医疗保险档案的管理跟我国人们的切身利益息息相关，特别是在新形势的环境中，科技经济的快速发展，弄虚作假的情况日益增多，所以医疗保险档案的管理越发的重要。医疗保险档案除了与人们的利益紧密联系以外，它还关系着我国医疗保险事业的健康发展。因为医疗保险档案所记录的数据能够充分地反映我国医疗保险事业当前发展的状况，并且也能及时的在实际的数据中指导我国医疗保险事业的未来发展方向。完整、全面、科学的医疗保险档案可以使得医疗保险的工作进行有效的开展，健全的医疗保险制度能够让人们对我国的医疗保险制度更加的有信心。这有利于维护国家团结稳定，增加我国人们对国家的高度认同感[1]。

2.新形势下医疗保险档案管理的措施

改革开放以后，我国的社会主义经济快速发展，国家的综合实力日益加强。而环境的污染，重大的疾病也随即层出不穷。所以医疗保险制度适应了社会的需要，就目前的医疗保险制度对人们的生活而言着实为人们带来了不可言喻的益处，这是国家实实在在的为人们解决生活中就医的大事。所以医疗保险制度非常的受到人们的推崇。医疗保险档案管理的具体措施要适应当前的发展形势，与当前人们的生活紧密的结合起来，当然医疗保险档案的管理制度有一定的超前意识是更加的有利于我国医疗保险制度的发展。

2.1提高医疗保险档案管理人员的管理意识

新形势下想要强化医疗保险档案管理制度首先需要提高的是管理人员的管理意识，只有先从思想上强化管理才能从行动上开展档案管理工作。管理人员没有严格的管理意识的话，很容易在医疗保险档案工作中出现重大的失误。例如，弄丢参保人的医疗档案或者在档案记录时出现工作不仔细不认真导致参保人的医疗保险资料不清楚等等。所以提高档案管理人员的管理意识是非常重要的。针对提高医疗保险档案管理者的管理意识要从两个方面着手。首先要对医疗档案管理的领导进行提高管理意识的灌输，其次是对直接参与医疗保险档案管理者的管理意识的提高。领导的管理意识对于其他管理人员具有榜样作用，简接的影响到医疗保险档案管理工作的有效开展。而其他管理者的管理意识的提高则直接影响着医疗保险档案工作的成效。对于这两方面的管理意识的提高我们可以展开定期的档案工作的培训，或者设置合理的奖惩制度来激励管理者的管理意识[2]。

2.2提高医疗保险档案管理人员的管理技术水平

就目前的医疗档案管理技术水平而言，大多数的档案管理人员的管理技术基本处于初级阶段。随着科技的进步，医疗保险团队已经引进了大量的先进技术设备。然而由于技术人才的匮乏使得这些设备也基本处于无用状态，所以要想提高医疗保险档案的管理我们必须要加强管理人员的技术培训，或者引进高质量、高水平的技术型人才。并且让各个部门相互学习促进每个管理人员新型技术的加强。

2.3建立健全医疗保险档案管理制度，规范相关工作

一个完善的管理制度是医疗保险档案管理工作有效进行的先决条件。建立健全医疗保险档案制度首先要建立一个科学制度的理念，其次要让制度更加的标准化、规范化，加强医疗保险档案库的设备引进，同时将各个工作环节的职责清析明了化，做到各司其职。并且要建立合理适当的监管机制，为医疗保险档案管理制度做好监管工作。最后还需要定时的对医疗保险档案进行查漏补缺，这能够让其管理制度更加的规范化。不定期的进行查漏补缺工作是为了避免工作上的失误，在新时期科技信息的发展的条件下很多的医疗保险档案需要从纸质档案到电子档案的转化。在这个转化的过程中可能会有档案资料的遗漏问题。我们进行排查的过程中能够把有效的对原始的档案进行保存或者补缺。

2.4加强医疗保险档案的信息化管理

科技在进步，信息时代已经席卷全球。那么医疗保险档案管理工作也不能避免走向信息化的管理。所以目前加强档案信息化管理是顺应时代的发展潮流。首先想要实现信息化管理就必须要引进信息化技术设备，然后需要培养信息化技术人才，既能驾驭先进的技术又通晓医疗保险档案工作的复合型人才是目前需要特别培养的。然后就是加强技术设备的日常维护工作，同时也需要加强医疗保险档案的保密工作[3]。

3.结语

综上所述，医疗保险档案管理工作在新的形势下需要新型的管理制度和管理人才。建立健全管理制度，并行以人为本的理念，加强信息化管理是我国医疗保险档案管理制度健康发展的有效之路。为实现我国人人有病可治，有钱可医的的大好前景，医疗保险档案的管理需要更多的得到关注和重视。

作者：郑琳 单位：安图县社会医疗保险管理局

参考文献：

[1]张桂云.新形势下强化医疗保险档案管理的对策探究[J].办公室业务,2013,05:200.

第7篇

关键词：医疗保险管理；问题；应对措施

引言

医疗保险是社会保障体系中的重要组成部分，其主要作用就是通过医疗保险制度，对患者的医疗费用进行一定程度的减免。随着医疗保险工作的推进，医院中医疗保险患者的数量得到大幅增加。因此，需要对医院的医疗保险展开相关的管理工作，对医院中医疗保险的管理组织进一步完善。

1医疗保险管理中存在的问题分析

首先，医疗保险患者对于医保政策知之甚少。来医院就诊的患者中，大多数对于现存的医疗保险政策了解较少，导致医保患者在就医的时候，对于费用报销的流程以及比例等缺乏基本的了解。这样的情况，容易造成患者和医院之间就报销费用多少的问题上存在分歧，导致医患矛盾突出。其次，医疗保险的行政管理部门没有统一。一般来说，医疗保险主要分为职工医疗保险、新农合医疗保险以及居民医疗保险[1]。由于医疗保险中的行政管理部门不一致，导致对其管理也存在一定的差异性，不利于医疗保险管理工作的开展。再次，医疗保险政策缺失。由于相关管理部门的信息系统不够完善，导致对于医疗保险患者不能按时对于医保待遇进行享受。这样容易导致患者对医院以及医疗机构产生不理解情绪，从而加剧医院与患者之间的矛盾。另外，对于医院中很多特殊的患者，相关的管理机构缺乏明确的政策规定，以及具体的操作细节，导致医院无法实行这些患者的报销程序，从而加剧患者的不理解。最后，存在费用超标与医疗纠纷双重风险。很多重急症患者到医院就诊，由于其本身病情的危重，因此，在治疗期间，很容易出现医疗纠纷的状况[2]。另外，在治疗的时候，医院对于患者的诊治所产生的费用，很有可能超过患者的接受标准，从而出现费用超标的风险。上述问题都是医疗保险管理过程中，可能出现的问题，不利于医疗保险工作的开展，也容易导致医患矛盾的出现，因此，需要对其进行及时处理，改进其中存在的问题，促进医疗保险管理工作的顺利进行。

2改进医院医疗保险管理的应对措施

2.1健全组织结构

之前，在我国很多综合医院中，都未设立有关医疗保险的单位部门，对于医疗保险管理工作的开展十分不利。新的医疗保险制度正式实施之后，三级医院对于提供给患者医疗保险服务发挥了重要作用。有研究显示，在现今的三级医院中，大多设置了医疗保险管理部门，并且管理部门和医院其他职能部门之间是不产生联系的。这是医院根据市场的变化，所采取的相对应措施，也是使得医院具备医疗保险定点服务资格的必要条件。但是，就目前来看，对于医院中设置的医疗保险管理部门，还需要从制度上对其功能进行明确。并且，还需要对医疗保险管理部门与医院其他部门之间的隶属关系进行明确。通过这样的方式，使得医院中设置的医疗保险部门能够真正发挥其职能优势，促进医保管理工作的更好开展。

2.2做好相关培训工作

医院开展的医疗保险管理工作和医院中开展的其他工作存在一定的差异性，医疗保险的管理工作是一项政策性极强的工作。医疗保险工作与现今社会上存在的各种医保政策是紧密相关连的，且还涉及到了医院对患者实施的各项医疗行为。另外，社会在不断发展，因此，医疗保险的相关政策也在不断的变化之中。针对这种情况，就需要对相关管理人员做好宣传培训工作。让从事医疗保险管理的工作人员都能熟悉医保的各项政策，且在实际工作中，对于各项政策进行严格、准确执行[3]。医疗保险管理人员还应该具备良好的个人素养，对于患者的疑问耐心解答，和患者之间建立和谐的医院-患者关系，从而为医院树立良好的形象。另外，定点医疗保险医院还应该具备相当的诚信观念，对于医保患者的知情权进行满足诠释，详细解释产生的每项费用的来源，避免出现医疗纠纷现象的发生。

2.3对于医疗服务行为逐步进行规范

医疗行为服务有其服务的专业性和特殊性，因此，医护人员需要对自身的医疗行为进行规范，从根本上降低患者的医治疗成本。一般来说，规范医疗服务行为要做到：严格遵守对症下药的原则，减少资源浪费，提高医护人员的医疗服务质量，为患者营造一个温馨的就医环境。在对规范医疗服务行为进行规范的同时，需要注意结合医院特点，对医院的相关管理制度以及考核制度进行完善。可在医院中建立医疗保险的监督跟踪制度，对于患者的信息及时反馈，增强医疗保险管理人员的政策意识以及规范医疗保险管理人员的行为。

3结语

综上所述，医疗保险是一项综合性的工作，其中涉及医学、管理学、统计学以及信息技术等内容。医疗保险中的每一个环节都有可能对医疗保险工作的质量如何产生影响，因此，在推进医院的医疗保险工作中，需要完善每一工作环节的工作。在医疗保险工作中，对于医疗保险的管理是保证其工作顺利进行的前提条件，因而，需要根据实际需要，开展医疗保险管理工作，从而推进医院的医保的工作顺利进行。

参考文献

[1]卢登玲.浅析医疗保险基金财务管理存在的问题和措施[J].财经界(学术版),2014,28(21):198.

[2]李中凯,姚晓叶,潘雯,等.医院医疗保险管理中的问题及对策[J].中国社会医学杂志,2015,17(02):93-95.

第8篇

医院医疗保险工作面临的难点

（一）参保患者对医疗保险政策知晓率普遍较低，甚至理解有误对哪些是医保药品、医保治疗项目以及就医报销流程、报销比例等缺乏了解，一旦在就医或报销环节中发生异议，未尽告知义务的责任以及对医保政策的不满和怨愤就全部转嫁到医院，这已经成为医疗纠纷的一个突出问题。

（二）医疗保险政策不健全由于医疗保险管理机构信息系统建设的不健全，应该享受医保待遇的患者不能按时享受，造成患者对医疗机构的不理解；或者因信息错误，造成患者频繁往返于社保与医院之间，加剧了医患之间的矛盾，同时也加重了临床医务人员及医院医保管理的负担。另外，由于医疗保险管理机构对某些特殊患者没有非常明确的政策规定和操作细则，让医院的医保部门无所适从，还经常遭到患者的责难或医保管理机构的处罚。

（三）医疗纠纷风险与费用超标风险共存到三级甲等医院就诊的患者，大多数是危、急、重症患者，如果不能得到及时有效的救治，很容易引起医疗纠纷。从保证患者的医疗安全和杜绝医疗纠纷等方面考虑，就可能造成医疗费用超出医保范围。如果将医疗费用控制在医保范围，临床医师就可能选择保守、廉价、疗效差的治疗手段，这就使医院处于患者无限医疗需求与医保有限支付能力的矛盾中，给医院质量管理及成本管理带来巨大的压力。

完善医院医保工作的对策

（一）转变观念医疗保险制度给医院带来了机遇，同时也带来了挑战。医院既是向参保人员提供基本医疗服务和消费的场所，又是直接控制医疗费用的载体，还是直接与参保人员沟通、交流、落实医疗保险政策的场所。医院应努力做到在不同的机制、规则下，创造好的经营理念和价值，取得更大的社会效益，建立诚信医院体系，架起党和政府与人民群众沟通的桥梁。

（二）抓好医保政策的宣传培训医保工作是一项政策性非常强的工作，新的医保政策规定不断出台，而且医保工作涉及到医疗行为的各个环节，这就需要做好医务人员的医保政策培训工作，使每名医务人员都能透彻理解、熟练掌握医保政策并严格执行。医院医保管理人员应具备良好的职业素质，耐心细致地向患者做解释工作，化解矛盾，解决问题，平息纠纷。认真接待有关医疗保险问题的投诉、咨询，分析原因，及时协调解决，树立医院良好形象和品牌。随着医疗保险的深入发展，医保病人对医疗保险知识不断了解掌握，就可以做到明明白白消费。比如病人非常关注住院费用中的自费部分，对此经常提出质疑，甚至由此可能引发纠纷和投诉。定点医院必须具备诚信意识，维护医疗保险病人的知情权、健康权，向病人解释清楚，向他们提供费用明细，以避免医疗纠纷。同时也应加强对参保患者医保政策的宣传，让患者真正了解基本医疗保险中“基本”的含义，降低患者对基本医疗保险过高的期望值。

第9篇

目前，医疗保险已成为我国社会保险体系中重要的组成部分，它主要由社会保障部下设的医疗保险司和人力资源负责管理。伴随着我国生产力的发展，社会经济文化水平的提高，以及中国经济体制的转轨，我国医疗保险制度也随之发生了根本性的变革，并逐渐形成了以基本医疗保险制度（即由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗）为主体，以医疗社会救助为底线，以多种形式的医疗保险为补充的多层次医疗保障体系框架。

现在，我国医疗保险制度虽然已经有了很大程度上的改革，但是仍存在许多亟待解决的具体问题，因此结合目前医院现状，现就医疗保险方面提出两点建议，具体内容如下：

一、医保报销应由医保局为患者实行预付费制，并实现异地实时报销

现在住院及手术病人普遍执行的是“总额付费制”，即当住院患者在做完各种检查、手术、取药等全部就医流程后，医院将对其诊疗费、化验费、床位费、手术费、药费等项目出具明细单，患者在出院时按其结算支付。这样便导致有些患者，特别是经济困难患者，因支付不起看病所需要的全额费用而不得不中途放弃治疗。同时患者在出院时所报销的费用大多是由医院先行垫付，再定期到医保局报销，这样就造成了医院垫付资金增多，资金周转困难，影响医院开展科研项目或设备更新等其它事项，不利于医院发展。另外跨区域住院的患者，报销时必须回所在地，不仅浪费时间，也增加患者经济负担。

针对这种情况，可以采取相应的措施进行改进。首先，先调查各级医院治疗各种疾病的收费情况，测算出平均值，再考虑患者的年龄、疾病严重程度、有无并发症等情况，将情况类似的患者分成一个诊断相关组，不同的组对应平均值换算出一个系数，制定出一个合理的收费定额。其次，在医院设立患者信息查询系统终端，在系统中明确各收费项目以及可报销比例，让患者凭身份证号或就诊卡号就可以查到自己的消费明细。最后，将定点医院与医疗保险机构的网络系统链接，患者入院输入相关信息后，由医保局根据实际情况划分诊断组，同时预付可报销部分款项，不用医院垫付，患者住院期间只需交纳自费部分，待出院时多退少补，实时结算、实时报销，不必返回所在地。

通过上述三项措施，不仅可以实施医保预付费制、实时报销，能使患者明白哪种药品是可报销的，报销比例是多少，自己花多少钱，医生不用再向患者解释费用相关事宜，节约给患者看病的时间，也避免了由于沟通不当造成的不必要的医疗纠纷，同时减少了患者看病支出，减轻患者负担，更缩短了报销周期，充分发挥医疗保险的作用；减少医院垫付资金，更有利于医院的发展。

二、单病种限额结算应按年度费用总额适当调整价格

“单病种”是指每个病例按所患疾病的第一诊断确定的疾病名称，也有人定义为仅指某单一诊断且无其他主要并发症的疾病。但由于病人病情的危重程度不同，往往会导致临床上同一种疾病的医疗消耗差别非常大。因此，仅以单病种为基础的医疗质控及成本管理是不能充分体现病情等有关因素对医疗质量和医疗资源消耗强度的影响。随着疑难危重病例的增长，医疗费用同时也会相应增加。如果只是单纯追求缩短住院日和降低医疗费用，而不考虑实际收治病例的复杂危重程度，将诱导医疗单位不收或少收复杂危重病例，临床诊疗水平的提高势必受到影响，技术发展受到限制。如果选择收治复杂危重病例，则会因为病情复杂而产生超过单病种限额，进而造成医院和科室的亏损。若科室为了减少亏损，会与患者家属协商，让患者自费承担，这样在测算时就无法统计到病种的限额中来，无形又增加了患者的经济负担。

第10篇

管理模式一：省级公司全统筹+自主运作管理

省公司层面统一制定企业补充医疗政策，由省公司内部经办机构自主运作、完全封闭运行的企业补充医疗业务管理模式。该模式适用于已建立或拟建立省级公司全统筹管理模式，省公司内部经办机构业务经办能力达到要求，并已建立或有条件省级统一企业补充医疗保险信息化平台的单位。该模式能在省公司范围内统筹平衡使用企业补充医疗保险基金，充分提高基金的利用率，充分发挥省公司统筹抗风险、调剂和支付能力强的优点。

管理模式二：省级公司全统筹+全委托管理

省公司层面统一制定企业补充医疗政策，通过法定合理的程序，对符合资质的外部经办机构进行筛选，委托一家或几家外部经办机构具体负责企业补充医疗保险的全部业务经办，并由省公司进行监督检查考核等的企业补充医疗业务管理模式。该模式适用于已建立或拟建立省级公司全统筹管理模式，省公司内部经办机构不具备业务经办能力，省内外部经办机构能够提供符合要求服务的公司。该模式可以充分发挥外部经办机构的专业化管理和运作，转移企业运作风险，提高运作效率，降低企业管理人力成本。

管理模式三：省级公司全统筹+（自主管理+部分委托）管理

省公司层面统一制定企业补充医疗政策，由省公司内部经办机构来自主运作部分企业补充医疗保险业务，同时参照管理模式二，委托一家或几家外部经办机构负责部分企业补充医疗保险经办业务，并由省公司进行监督检查考核等的企业补充医疗业务管理模式。该模式适用于已建立或拟建立省级公司全统筹管理模式，省公司内部经办机构业务经办能力有所欠缺，省内外部经办机构能够提供符合要求服务的公司。该模式除了具有上述管理模式一、二的各方面特点外，还具有相当的灵活性，可根据省公司内外各方面情况，灵活调整公司内部经办机构与外部经办机构的具体业务经办范围。

管理模式四：省级公司部分统筹+自主运作管理

省公司将制定企业补充医疗政策的部分权限下放至市、县参保单位，省公司内部经办机构负责部分业务经办或者不负责具体业务经办，市、县参保单位内部经办机构负责全部或者部分业务经办，自主运作，完全封闭运行的企业补充医疗业务管理模式。该模式适用于已建立或拟建立省级公司部分统筹管理模式，省公司或市、县参保单位内部经办机构业务经办能力达到要求，组织体系健全，人员配置完备的公司。该模式能有效提高企业补充医疗保险基金的运作效率，减轻省公司的管理压力，同时充分发挥市、县参保单位的主观能动性，对于某些具有属地特征的项目及病种具有更有效用。

管理模式五：省级公司部分统筹+全委托管理

第11篇

[关键词]基本医疗保险；管理；提升

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.08.111

[中图分类号]F842.684；R197.1 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2017）08-0-02

在信息化高速发展的今天，各行各业都在突飞猛进，人们的个人修养和认识水平也在不断提高，关注健康，减少疾病也成为了人们经常关注的话题，而医保的相关规定和具体实施情况更是人们最关心的问题。而基本医疗保险的管理是医保顺利实施的基础，所以，本文根据实际情况，分析医保管理中现存的问题，提出了一些医保管理措施。

1 异地就医

1.1 异地就医存在的问题

异地就医结算困难，就诊困难。异地就医一般都是患者先自己现金垫付，再回到当地结算。而结算要经过医院、医保部门、职工单位等部门，流程繁琐，且整个过程时间也很漫长，有些地区最少要几个月甚至更长。个别地区职工的医保卡和医疗保险相关的待遇并不是可以在不同的地区都可以使用，除了定点医院，其他医院都是全费医疗。

1.2 规范省内异地就医直接结算

根据国家有关规定，加强省内异地就医的管理，建立和完善信息化医疗费用医保结算平台，根据省内异地就医人员的个人信息、病例内容和费用结算情况等信息建立信息库，药品、医疗项目和医疗服务设施等要有统一标准，规范管理，完善异地就医相关的结算办法，简化结算流程，提高结算效率，从而实现省内医保的就地结算，设立异地就医办理机构，负责省内异地就医的经办和监管工作。

1.3 加强异地就医人员的管理服务

加强对异地就诊人员的管理，把患者根据退休人员、异地转诊人员、异地急诊人员的不同特点进行分类，实行管理责任制，切实做好异地就医人员的管理服务。特别是对于退休人员，其在异地定点医院和零售药店享有和当地参加医保人员同样的医疗服务和管理，跨省的异地就医退休人员在医疗过程中产生的医保住院医疗费用，基本医疗保险应支付的部分，可以通过各省级异地就医结算平台实行跨省直接结算。

1.4 提高异地就医信息化管理水平

不断提升异地就医的信息化管理水平，加强医保信息系统的省级集中，统一规范信息系统的接口、操作程序、数据库标准和信息传输的有关规则等，通过省级异地就医结算，完善省内统筹地区之间异地就医结算的数据传输和问题协调，逐步通过建立信息平台实现跨省异地就医数据交换等功能。

1.5 进一步完善跨省异地就医人员的政策

规范医疗保险异地就医管理，财政部门要结合异地就医结算工作的具体开展情况，不断完善有关的会计核算办法，根据经办机构的具体用款计划，依照相关规定及时全额划拨异地就医的结算费用。加大医疗保险费用的资金投入，提高相关部门的支持力度，确保参保人员异地就医经费的有效落实。

2 城镇职工门诊慢性病基本医疗保险管理

2.1 存在的问题

2.1.1 医疗保险信息系统不够完善

一些门诊的慢性病网络信息系统不完善，定点医疗机构的网络管理技术水平落后，甚至有些规模较小的医疗机构根本没有计算机，药品的进出库账目完全依靠手工操作，门诊发票的打印都是脱机进行，有些数据甚至可以通过后台进行人为更改。计算机的发票打印系统经常与购药系统脱离，发票所记录的内容和实际购药的情况根本不符。定点单位和医疗保险经办机构没有进行网络连接，缺乏系统的管理，没有专门的监管机构。

2.1.2 门诊慢性病支付方式存在弊端

门诊慢性病通常采用的结算方式是先自己付费，结算后再报销医保部分，这种情况下，医疗所用的费用越高，按相应的比例报销回来的金额就会越多。这种支付方式，在某种程度上，鼓励了医院为患者提供更高价的服务，还有一些人为了牟取私利，甚至会出现医患双方联手合谋套取医保费用的违规行为。

2.1.3 定点单位的违规行为

在一些定点医疗机构，计算机的发票打印系统和药品进、销、存系统根本没有连接，发票上的金额、收款的药物名称、收费的日期可随意进行更改。通过提供虚假发票，诱导门诊慢性患者购买其销售的日用品、食品、家用电器等，甚至虚开发票、倒卖药品，骗取医保费用。还有些医疗机构为了营业额等私利，擅自使用门诊慢性病的定点资质。

2.2 提升城镇职工门诊慢性病基本医疗保险管理的措施

2.2.1 建立健全医疗保险监管机构

建立健全独立的医疗保险监督管理机构，专门负责医疗保险的基金管理、使用和运营的监管工作，不断提高医疗保险基金核查的专业性和自主性，这样不仅可以提高工作效率，而且还能比较客观的处理监管中存在的各种问题，找出产生问题的原因和政策缺陷，随时发现监管漏洞，督促定点医疗单位或经办机构及时进行修正，确保基本医疗保险的有效实施。

2.2.2 完善支付方式

规定门诊慢性病不同病种的用药和诊疗项目范围，做到用药合理，有效控制门诊慢性病患者存在的有病乱投医，乱用药现象，为医保费用审核提供费用支付的可靠依据。门诊慢性病付费的结算方式可采取按病种付费，通过科学、合理的数据测算，确定门诊慢性病不同种类疾病患者的医保统筹基金全年应付费用的支付标准，超过标准的部分可以通过参保患者的情况说明和专家会诊结果，确定是否给予相应的补助和具体的补助标准。

2.2.3 加监管力度

完善慢性病医保管理体制，加强对医疗保险基金的监管力度，使相关部门通力协作，确保医保基金安全、有效的使用，对于各种违规行为要根据规定给予相应的处分，从而充分发挥医保资金的使用效益。

3 三甲医院的基本医疗保险管理

3.1 存在的问题

随着社会经济的不断发展，物价水平的不断提高，人们对健康水平的要求也越来越高，个别患者为了套取医保资金，通过关系住进医院，占着床位，不顾及真正需要住院的患者需求，严重影响医院的正常秩序，且无形中增加了三甲医院患者的数量，同时，由于三甲医院是地方最先进的医院，信誉和知名度也导致前来看病的患者增多，而医保管理部门拨付给医院的经费达不到患者需求增加的水平，且由于医保费用的控制比较严格，致使三甲级医院在医疗服务过程中，既要面对参保患者健康需求的高要求，又要考虑到本单位医保费的具体支付能力，同时还要顾及医院的增收问题，因此，经济压力大，管理困难重重。

3.2 提升三甲医院基本医疗保险管理的措施

成立专门的监管机构，建立与完善新农合、基本医疗保险制度，并做好相关病例的审核工作，不定期对自付比例和次均费用增长较快的科室进行抽查，抽查病例为当月出院的市医保和新农合患者。随时监督过度使用抗菌素药物、辅助药物、中药注射剂等不合理用药行为、对患者进行过度检查或滥检查等违规行为，一旦发现问题，按规定做必要的处分和惩罚。严格执行自费药品患者家属签字制度，降低个人自付比和次均住院费用。严格掌握自费药品和自付比例较高药品的使用指征，当病情确实需要使用时，必须经患者及其家属签字同意。在诊疗和服务过程中，大力加强和规范收费行为，严禁乱收费现象，不得分解收费、重复收费，不得私自巧设项目擅自收费，随意更改收费标准，对各种违章行为严惩不贷。

4 结 语

随着社会经济的发展，人们生活水平的不断提高，人们对健康的要求也越来越高，而基本医疗保险是健康的前提保障和有力后盾，因此，加强和提升基本医疗保险的管理是极为重要的。在新医改背景下，只有紧跟时展的步伐，提升基本医疗保险的管理水平，为患者解决后顾之忧，才能促进经济发展和社会的进步。

主要参考文献

[1]陈程.统筹城乡视阈下重庆基本医疗保险制度改革研究[D].重庆：重庆工商大学，2016.

[2]仇雨临，吴伟.城乡医疗保险制度整合发展：现状、问题与展望[J].东岳论丛，2016（10）.

[3]宋占军.城乡居民大病保险运行评析[J].保险研究，2014（10）.

第12篇

一、推行统一的行业标准

医保档案的归档受到很多因素的影响，其中最主要的是档案材料、打印质量等。但目前面临档案管理工作面临医院票据、出院小结等材料规格不统一和打印质量不统一的情况。如跨省市就医，使得不同医院的票据规格不同，大小不一的票据和报销材料给档案管理带来了很大的难题。再如，由于打印设备不同，出现纸张的字迹不清楚或难以辨别。针对以上问题，要推行统一的行业标准，一是规定发票及报销材料的纸张大小、形状以及纸张的材质；二是严格要求打印材料的质量，使用统一的激光打印技术，既保证打印字迹的清晰和质量，同时也保证打印材料的长期保存。

二、加大信息化医保材料的归档

近年来，随着我国医保制度的推行，医保结算的材料也逐渐增多，给档案管理带来了很大的工作量。另外，不断增加的医疗档案材料需要更大的储藏空间，出现严重的涨库情况。此外，传统的档案库房多由办公用房改造而来，各种功能、设备已经无法满足时展的需求，而且隔热、防火和防潮情况也不理想。因此，档案管理部门要加大信息化医保材料的归档，可以通过扫描材料进行归档的，可以将扫描后的原材料退还给参保人，从而缓解档案室纸质档案的存放量，缓解涨库情况。另外，要改善档案室的规模和条件，使用专业且规范的档案室，使其满足现代医保档案发展的需求，做好隔热、防火和防潮，保证纸质档案的长期保存。

三、提升信息化医保结算服务

信息化时代的到来，给医保结算业务提供了发展的契机。在信息化程度不高的时期，我国医保档案采用传统的归档模式，主要方式是参保人想要了解自己的档案信息，在医保业务窗口是无法查询的，需要到档案室进行查询，档案库工作人员为参保人提供所需的复印材料。这种传统的档案管理模式，已经无法满足现代社会的发展需要，档案管理部门进行业务创新，从而适应档案管理的新趋势。因此，信息化为医保结算提供了便捷方式，医保结算可以借助新的支付方式，扩大医疗机构的范围，多开设定点报销场所和异地报销方式，实行跨省市和区域的直接结算方式。借助信息化的医保结算方式，可以减少医保部门的工作量，也减少了医保档案管理的环节，减轻了档案归档的压力。同时，为参保人提供更优质、更便捷的服务。

四、扩大、整合医保档案信息化

大数据时代给医保档案管理工作提供了发展的平台，虽然庞大的数据和广泛的数据库容纳了更多的医保档案，但目前的医保档案管理数据库建设还不完善，主要问题是没有实现全面的数据融合，出现档案数据标准化程度低、技术割裂和管理的碎片化，这些都是制约新时期大数据医保档案管理的因素。因此，要加快推进医保档案管理的信息化，从医保档案的收集开始，完善立卷、保管、利用和移交各环节，建立医保档案管理信息化系统，实现跨区域和省份的医保档案管理平台。

五、加强防范意识，做好保密工作

网络时代，个人隐私问题是最大的网络安全问题，我们经常从新闻上可以看到，个人信息泄露给人们的生活和工作带来了一定的危机。医保档案涉及参保人的个人隐私，做好大数据网络维护工作显得十分重要。这就要求医保档案管理部门有专业的网络安全维护人员，定时做好网络维护，加强档案信息保护能力，预防病毒侵袭造成的参保人信息泄露。另外，还要预防信息丢失和误删的情况出现，做好医保档案的备份和加密，制定严格的惩罚机制，做好责任到人，切实保障医保档案管理工作的有效开展。随着国家的发展，人民的生活水平和生活质量显著提高，推动着医保的进一步发展，医保档案管理是对医保实施效果的一种反映。新形势下，推动中国特色医保体系的建设，要构建全国统一的医保系统，推行统一的行业标准，做好医保档案管理工作，为参保人员提供便捷的服务。

参考资料：

[1]郑德利.医疗保险档案管理在新形势下的强化策略[J].办公室业务，2019(12):139.

[2]吴琼，刘环，兰坤，高欣.新媒体在远程医疗档案管理工作中的应用分析[J].通讯世界，2019，26(05):312-313.

[3]郑海红.医疗保险档案管理与服务能力的提升分析[J].才智，2019(08):225.

第13篇

护士对入院的参保患者在进行疾病知识宣教的同时进行身份的识别，确保人、证、卡相符。严格执行《医疗保险三个目录》、《四个合理》的原则。自觉遵守医疗保险法，认真审核医疗保险的支付范围。对所使用的自付诊疗项目必须履行告知义务，住院费用应严格按医嘱执行并正确计费，对相关的治疗及护理内容要有文字记录；值班护士应掌握患者在位情况及外出检查的地点，杜绝挂床现象发生。护士应严格执行交接班制度，对所保存的医疗保险手册按日检查，做到患者与医保手册一致，杜绝冒名顶替现象发生。护士除掌握患者治疗与护理情况，更应了解参保患者当日诊疗费用录入情况，坚决执行一日清单制度，对患者提出的疑问及时解答，发现错误及时更正[1]。

2护士在医保的审核监督中的作用

在实施医疗保险的过程中，一些个人和单位从自身利益出发，往往采用不正确的态度和行为。护士在实施护理过程中将首先发现，应该及时指出。护士应严格执行病案管理要求按顺序将出院病历完整装订，根据医疗保险管理要求要对检验、放射、病理、超声等费用进行核对，各项报告不得缺失，保证病历的完整性；严格执行出院带药管理要求，避免超剂量计费；对有特殊要求的项目审核应有审批报告，避免过度医疗消费及超前医疗消费行为。参保患者在就医过程中，随时可通过意见箱、投诉电话等方式来维护自己权益，定期通过问卷调查方式向参保患者了解对医护工作的满意度，并随时制定改进措施，实施医患之间双向监督，不仅起到了相互监督的作用，也达到了更好的沟通与交流；不断提高服务满意度。

3护士在医保信息反馈中的作用

护士的形象代表着一个医院的文明服务。是与病人接触最早的群体。护士在整体护理过程中，通过有效的沟通交流，为患者排忧释疑。及时了解参保人员对医保需求，医疗保险执行过程中存在的不足，医疗保险今后的发展方向。将取得的一手资料通过满意度调查、问卷调查等多种形式及时反馈给医保部门，为医保政策的制定和完善提供可靠依据。

第14篇

关键词：商业保险；社会医疗保险；模式

一、我国现行社会医疗保险经办模式简介

我国的社会医疗保险制度包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合医疗保险。其中城镇职工与城镇居民医疗保险工作由人社部门负责，新农合由卫生部门负责。由于城镇居民与新农合的保险在基金筹集与运作方式极为相似，我国有地区将两个板块医疗保险合并运行，如浙江嘉兴和江苏常熟，未来随着我国户籍制度的统一和城乡经济一体化经济形成后两种保险制度合并是必然趋势。为进一步完善医疗保险保障能力，建立多层次的保障体系，完善医疗保险待遇水平，提高医保经办效率，切实保障公民的医疗保障权利。我国各地陆续在原基础医疗保险制度之上增加补充医疗保险和大病医疗保险，目前，在我国社会医疗保险体系中商业保险机构参与运作管理的模式主要有三种类型：一是以河南新乡为代表的业务委托管理模式，即将医疗保险业务委托商业保险公司办理，政府向商业保险公司支付服务费用，商业保险公司不承担基金收支风险，是一种管办分离的保险运行机制，这种模式有效利用保险公司专业化、网络化的服务优势，减轻政府办医保的增员增编困境有效提高政府效能，不足之处是缺乏风险共担机制，未能有效利用保险公司的风险防控管理能力。第二种模式是广东湛江的风险保障模式，即社会医疗保险机构每年划拨保险资金的15%给合作的商业保险公司购买大额补充医疗保险，共同承担社会医疗保险经营风险，保险公司采取保本微利的经营原则经营社会医疗保险，有效提高了医疗保险管理效率并强化了医疗服务风险管控能力，不足之处是商业保险只局限参与补充医疗保险的运作管理，未能涉足基本医疗保险领域管理。第三种模式是以平谷为代表的共保联办型，该模式是政府将所有医保基金的50%委托商业保险公司进行商业化管理，双方各承担50%的基本医疗赔付责任。这种模式的优点在于有效利用了商业保险公司的专业化管理方式与充足的管理资源，同时又发挥了政府管理上的强势和权威作用。从而提高基金利用率和报销额度；并强有力地控制了医疗费用的不合理上涨。

二、辽宁省社会医疗保险发展现状与商业保险公司资源情况分析

根据《2013年度辽宁省人力资源和社会保障事业发展统计公报》资料：2013年末辽宁省参加城镇基本医疗保险人数为2333.3万人，其中，城镇职工参保人数1624.8万人，城镇居民参保保险人数为708.5万人，全年城镇职工基本医疗保险基金征缴收入319.8亿元，支出295.7亿元，分别比上年增长14.5%和14.3%。年末城镇两项基本医疗基金累计结存347亿元，其中城镇职工基本医疗保险基金结余322.8亿元，城镇居民医疗保险基金结余24.2亿元。全省参合农民为1973万人，农村常住人口参合率稳定在99%以上；全省新农合基金支出36.3亿元，用于住院补偿28.60亿元、门诊补偿5.50亿元，分别占基金支出总额的79%、15%。到位资金使用率达到66.45%。参合农民统筹区域政策范围内住院费用报销比例达到75%，新农合报销封顶线达到8万元以上。从参保率和医疗保险基金的收支情况看，辽宁省三项社会医疗保险基本实现保障范围全面覆盖，保障基金稳定运行的良好状态。辽宁省于2014年1月启动实施居民大病保险。依照《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）辽宁省各地通过政府招标选定承办大病保险的商业保险公司，符合大病经营资质条件的商业保险公司自愿参加投标，中标后与社会医疗保险机构以签订保险合同形式承办大病保险，并承担经营风险。辽宁省政府高度重视城镇居民大病保险工作，并已将大病医保工作的实施作为省政府督查的重点民生实事之一。大病保险业务的全面开展启动了我省商业保险机构正式全面参与社会医疗保险管理工作的新局面。目前根据辽宁省保监会评定，我省有11家人身保险公司省级分公司和7家财产保险公司省级分公司具备大病保险经营资质。这18家保险机构共同参与社会医疗保险的竞标工作将会极大地推动城乡居民大病保险业务的规范、有序开展。据辽宁省保监会统计数据2014年1-12月我省各保险公司健康险收入401519.26万元，保费支出182863.78万元。辽宁省商业保险公司人身保险保费持续增长，健康险在2014年已经呈现出蓬勃的发展趋势各家保险公司不断推出市场急需的健康险险种，如平安保险公司推出的平安安康医疗保险作为社会医疗保险的补充保险由于其保障范围广，保障水平高，保障方式灵活，保障对象针对有社会医保和没有社会医疗保险的两类人群分别采取不同保障方案，其市场销售量持续上升。随着人们对防范健康风险意识的增加，以及政府政策对商业保险机构参与社会保险管理的支持倾向，辽宁省商业保险公司势必会整合自身资源，更深层次开拓医疗保险领域市场，满足广大公众对医疗保险的需求，最终实现保险公司、社会公众及政府的三方利益共赢。

三、辽宁省商业保险机构参与社会医疗保险管理的模式分析

目前辽宁省各地商业医保与社会医保合作的管理模式不尽相同，沈阳、大连、抚顺、鞍山、本溪、铁岭等地实行政府购买商业大病医疗险的保险合同模式，辽阳市新农合实行与商业保险公司合署联办的形式经营大病医疗保险，营口市新农合在经办模式上也进行了创新，营口是省内唯一实现新农合“管办分离”的城市。营口市将新农合业务以政府出资的形式向中国人寿保险公司营口分公司购买服务，并且随着新农合集资水平的上升，2013年政府购买商业保险公司的服务费用已由2006年的筹资资金总额的2%下降至1%。各地各种商业保险与社会医疗保险联合经办模式各有优势，均有效减轻了政府办理社会医疗保险的工作负担，提升医保经办效率，控制费用增长并最终提高参保人员的保障待遇水平切实保障人民获得医疗保障的权益。随着城乡一体化经济发展以其医疗保险保障改革的不断推进，统筹层次的不断扩展，辽宁省未来社会医疗保险发展的趋势将逐渐建成统筹城乡居民的医疗保险制度，医疗保障管理更加集中，管理工作量加大，政府医保机构势必借助商业保险机构的管理经验与管理资源来保障医疗保险工作的全面顺利开展，结合辽宁省商业保险公司的资源情况与社会医疗保险发展规模及保障层次深化的要求，我认为未来医保的经办模式主要应根据业务领域采用不同的合作模式，对于城镇职工医疗保险业务其基本医疗保障由政府医保机构管办，其补充医疗险及大病医疗险业务可继续采用现行的风险保障模式即社会医疗保险机构与商业保险公司以签订保险合同形式每年划拨一定比例保险资金给合作的商业保险公司购买大额补充医疗保险，共同承担社会医疗保险经营风险，保险公司采取保本微利的经营原则经营大病医疗保险，辽宁省政府可给予税收优惠或减免保险公司办公费用支持保险公司竞标商业保险业务。对于城乡居民医疗保险业务可借鉴营口的管办分离经营及平谷的共保联办的混合模式，业务经办上采用管办分离模式即城乡居民医保机构将城乡医保资金拨付服务费，与商业保险机构鉴定委托业务管理合同，委托商业保险公司代为收取保费，核保、建立档案、理赔；医保基金运作方面采用共保联办的医疗保险模式，即将医保资金的30%-50%划拨合作的商业保险公司共同经营社会医疗保险，在政府政策指引下，共享资源、共建管理系统，切实加大商业保险公司的对社会医保的管理力度，形成风险共担的保障机制。这种商业保险机构与社会医疗保险机构混合经营模式，解决了政府建立统一的城乡居民医保制度的管理机构扩张瓶颈问题，有效利用现有的商业保险公司管理队伍与经验做到社会资源的最合理利用，同时由于该模式的风险共担机制也进一步强化了合作商业保险公司的管理积极性，有效提升医疗风险的监控力度，节约医疗资源的浪费现象，进一步保证城乡居民社会医疗保险的持续健康发展。

参考文献：

[1]《2013年度辽宁省人力资源和社会保障事业发展统计公报》辽宁省人力资源与社会保障厅网站.

[2]《我国社会基本医疗保险经办模式的优化分析》陈月，王君美[J]统计与决策2010年第12期.

第15篇

［关键词］商业保险;社会医疗保险;模式

1商业保险与社会医疗保险

1.1商业保险

商业保险是指通过订立保险合同在投保人与商业保险公司之间形成的一种保险的双务关系，投保人通过向保险公司预交保金以应对未来可能发生的疾病、伤亡、财物损失等情况，保险公司在发生上述情况时有对投保人进行赔付的义务。双方在自愿平等的条件下签订的这类保险合同是为双务合同，投保人对保险公司有先付保金的义务享受潜在危险发生时的赔付权利;而保险公司则有在危害发生时给予投保人及时赔付的义务，其享受的权利在于投保人先期交付的保金。不难看出商业保险具有以下特征:(1)商业保险的责任主体是商业保险公司，其具有营利性，其利用投保人先期缴纳的保金来进行营利性活动，以期获得更大的经济利益来应对可能发生的对投保人的巨额赔付金。(2)商业保险的保险关系通过投保人与保险公司之间签订的保险合同来体现出来，非此，普通社会公众与保险公司不存在任何权利义务关系。(3)商业保险的标的范围广泛，可以是人身方面的，如健康、生命等，也可以是利益方面的财物、信用等。

1.2社会医疗保险

社会医疗保险是指国家依据相关的法律法规及政策针对保障范围内的劳动者提供的一种在其患病时的基本医疗保障的保险制度，由政府承办，借助于行政、法律以及经济手段来保障实施。其区别于一般的商业保险，不存在严格的双务关系，目前我国的社会医疗保险主要由基本的医疗保险、大额医疗救助和企业及个人补充医疗保险等方面组成，政府承担着最基本的保险责任。其具有显著区别于商业保险的几大特征:(1)权利义务的不对等，社会医疗保险的主要义务在于政府为普通劳动者提供患病时的医疗保障，而劳动者只在某些重大、特殊疾病发生时承担一部分补充医疗保险责任。(2)形式及内容具有强制性，社会医疗保险由国家制定的法律法规强制执行，凡符合条件的城乡居民都必须无条件投保，且被投保机构无条件接受投保，这是针对不特定多数劳动者的国家保护。(3)社会医疗保险的宗旨在于对公民的帮扶，其不具备营利的目的。

2商业保险公司介入社会医疗保险管理的几种模式

随着我国政府在对全民医疗保险上的投入增多以及受益的公民范围的不断扩大，政府层面的投入在某些方面会有所不足，经过近年来不断摸索试点，商业保险公司介入社会医疗保险并取得一定成效的模式总体上有以下三个方面。

2.1基金管理模式

政府通过相关法律法规以及政策对征收而来的社会医疗保险金委托商业保险公司作为基金管理人来参与其中，保险公司为政府的保险基金提供管理并从中收取一定的服务费用。这种模式下的保险公司只是简单地为政府提供一些医疗方面的服务并不会参与到基金的管理运营当中，基金的盈亏都由政府来承担。很明显，这种模式下的基金安全会有所保障，其不会参与到市场当中并发生巨额亏损的风险，但是其存在的弊端也是相当明显:一是基金的基数过于固定，不可预知的居民医疗费用会在某个时间段甚至在整个医疗保险期间大量消耗基金的数额，造成入不敷出;二是政府在独自承担着这笔基金大量损耗的风险，这对于地方财政是一个巨大的考验。此外，就商业保险公司介入其中单单充当一个管理者的身份来说是对其营利的严重浪费。

2.2契约模式

契约模式是指政府将所征收的社会医疗保险金通过与商业保险公司订立保险合同，规定其受益人为全部参与社会医疗保险的城乡居民，在发生需要进行医疗救助情况时由承保的商业保险公司对居民的医疗保险承担责任。政府在这种模式下充当的是投保人的角色，但是其与普通的商业医疗保险的投保人相比并不是直接受益人，而是充当着一个善良的“监护人”的角色，其在订立的保险合同中明确规定了普通居民是其直接受益人。这种模式下的基金透支的风险就转移到了保险公司，政府相应的财政压力就会减小。但是其存在着一个最大的隐患就是政府投入的保金在商业保险公司的投资活动中的收益难以保证，一旦发生经济上的风险就会造成对居民的医疗费用等支出的不及时甚至是没有足够的资金来支持医疗。虽然当前我国较大的几个保险公司多少都存在着国家的影子，其投资等会受到一些政府层面上的扶持，但是就整体运行而言，其投资也是在市场经济条件下参与市场竞争，风险就一定会存在，且难以预计，所以说，契约模式的二者结合也难保万全。

2.3混合模式

混合模式是指政府对于社会医疗保险基金的使用一分为二，结合基金模式和契约模式来进行分散管理，其理论依据就是“鸡蛋不能存放在一个篮子里”，面对风险时这种模式会有较大的灵活性。其具体做法就是这部分社会医疗保险基金一部分交由商业保险公司进行管理并付给其一定的管理费用，而另外一部分资金则是要与其签订特殊的保险合同，约定在发生风险时二者按照约定的比例承担相应的损失。在这种模式下的社会医疗保险基金损失的风险就大大降低，且可以让商业保险公司灵活运用其中一部分资金进行市场投资，发挥其在市场竞争中所具有的而政府难以具备的营利功能，这样往好的方向发展就会扩大社会医疗保险在对居民医疗费用支出上的范围和能力，就算是发生了风险也不至于让整个基金系统坍塌。

3商业保险公司参与社会医疗保险管理的发展趋势

就目前存在的政府主导的集中模式而言，虽然有政府在其中发挥重要作用，但是就国家在医疗保险的范围上还存在着许多欠缺，许多疾病尚未列入社会医疗保险的承保范围，一些药物及治疗方案也没有列入其承保范围，这样就无形中增加了居民自费医疗的负担，因此笔者以为未来商业保险公司会在这些方面更多地参与到社会医疗保险管理当中来。

3.1个人与国家按比例承担特殊医疗保险

针对一些治疗方案特殊，药物昂贵且难以在短期内列入社会医疗保险的报销范围的可以结合个人补充医疗保险的措施来同商业保险公司签订特殊医疗保险合同，个人与政府按比例负担这部分保金。商业保险公司则可以利用这部分保金可能发生医疗保险赔付的概率来合理利用该部分资金进行投资，政府对于这类保险合同给予政策性的支持和保护，如此既能够给居民医疗保险带来福利又可以减轻政府在这方面的压力。

3.2提供高水平医疗保险来补充社会医疗保险的不足

社会医疗保险是政府投入的一项针对全民的医保，是一种基本保证的低水平的医疗保障，这对于现代社会人们经济水平高要求更高医疗水平的迫切需求不相适应，所以，未来商业保险公司介入社会医疗保险管理当中会更多地向这方面倾斜。同时，就目前商业保险公司提供的保险模式来看，其提供给投保人的保险合同也具有一定的投资意味，许多保险种类会存在着定期分红的情况，这也同样可以适用于医疗保险领域，对于要求更高医疗水平保险的投保人来说，保金的返利也是吸引其参与医疗保险的一种诱惑。这样就可以弥补社会医疗保险在给居民提供医疗水平上的不足，使得有需求的投保人能够得到更好的医疗条件。

4结论

商业保险公司参与社会医疗保险管理已经取得了一定的效果，对于全民医保目标的实现有巨大的推动作用，但是，其参与的方式以及所能达到的效果还有极大的提升空间，要做好二者之间关系的协调，力争实现为全民提供优质高效的医疗保险服务。

参考文献:

［1］张杰.商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式分析［J］．西部金融，2013(11)．

［2］薛艳红.浅谈商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式［J］．经营管理者，2015(20)．