护理诊断描述方式范文

前言：我们精心挑选了数篇优质护理诊断描述方式文章，供您阅读参考。期待这些文章能为您带来启发，助您在写作的道路上更上一层楼。

第1篇

关键词： 本科实习护生 护理病历 难度调查分析

写好护理病历是本科实习护生必须掌握的内容之一，认真完成护理病历是本科护生走向临床写出高质量护理病历的前提。对于刚进入临床的护生来说，多数注重完成常规工作，而对护理病历中患者复杂的心理状态描述等部分无从下手。为了提高护理病历书写质量，了解病历的难点所在，本研究对80位本科护生进行问卷调查，并加以分析，提出建议。

1.对象和方法

1.1对象。选择我校80位2013级本科护生进行调查，均为正在临床实习尚未毕业的护理本科生。

1.2方法。参考相关资料自行设计，以问卷式对教学用护理病历四大部分主要包括病历首页、护理计划单、护理记录和护理小结与出院健康指导的难易度和病历各个详细内容进行调查，由各位护生独立完成。共发出有效问卷80份，收回80份，回收率100%。

1.3统计学处理。将调查所得资料数据，经整理以构成比和百分率形式列入统计表。

2.结果

3.讨论

3.1收集资料的不正确使病历首页的完成难度增加。68.75%的护生认为病历首页部分最难，其中87.5%的人认为对于新入院病人的心理社会情况描述难度最大，可使用的沟通技巧很少，大多数护生在采集病史的时候按照病历的内容生搬硬套逐条询问病人或家属，只凭主观需要，较少顾及病人对医院陌生环境，自身疾病和伴随而来的其他心理感受[1]，尤其在收集关于病人比较隐私的问题时，一旦缺乏良好沟通，甚至易使病人反感或不信任，影响了资料收集的正确性，而且在进行体格检查时不认真，一些必要的环节和细节往往被忽略，导致确立护理诊断所需要的某种资料的缺乏。

3.2护理问题多从书上搬套，难以突出重点。多数护生对书上列出的一百多个诊断是一知半解的，容易将患者的护理过程中的所有护理问题都提出来，不突出目前患者的护理重点问题，且不根据马斯洛人类需要理论按照轻重缓急排列，便制订了护理计划[2]。书写病历时常将同一疾病的患者的护理问题类同起来，以致出现护理病历中对病不对人的错误，这些均是阻碍写出合理护理诊断的绊脚石。

3.3护理措施很难做到规范。68.75%的护生认为护理措施看起来容易做起来难，难结合实际，更多时候是单纯地按照书本上的进行护理。护理措施变得不准确，不按照护理方法实施，有时会把医生的医嘱当成护理措施进行。

4.原因分析

平时理论知识的学习多注重部分医学基础知识，对于心理学、社会学等其他人文科学的知识只是粗略涉及，实习时知识更新慢，而且把这些方面的知识运用于临床上的技巧，因此在收集病史资料时必然会遇到困难。在实习过程中，为了适应临床总觉得工作很忙没有时间很仔细地完成一份病历，往往操作和评估没有结合病人的病情动态，病人的记录往往靠写病历时回忆等主观臆断，尤其是在对病人平时的感知能力和认知能力及情绪状态等方面的描述有很多不详细的地方。

护理病历作为一项培养本科护生在护理记录方面和运用护理程序方面的能力，可以有效地了解实习护生在书写病历时对哪个环节的薄弱程度，在病历教学时，结合患者病情对护生进行护理病历针对性书写指导，做到规范性、计划性和目的性[3]。教师在规范病历书写标准和统一书写要求的同时，将优良护理病历呈现于学生，用到护生教学中[4]，增加心理社会情况方面的培训，减少学生书写病历时的机械性和对医生病程记录模仿与抄袭情况，提高护理病历的质量和真实性。同时护理病历的规范完成能够促进护生理论结合临床实践，提高护生的综合素质，为护生成为合格护士打好基础。

参考文献：

[1]杨明，王津丽等.护理病历书写过程中存在的问题与对策[J].中华现代医院管理杂志，2003，1（3）.

[2]姜安丽.新编护理学基础，第2版.北京：人民卫生出版社，2012.

第2篇

【关键词】护理程序 临床实习 教学

中图分类号：R197.323文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）3-267-02

护理程序作为一种科学的工作方法已越来越广泛的应用于护理工作的各个领域。我院的临床教学安排，与过去的传统的教学模式和方法等方面都有了较大的改变。在临床学习中如何指导学生灵活运用护理程序这一方法，将理论学习与实际工作很好的结合是临床教师的重要任务。我们在临床教学中对此进行了有效的探索和实践。

1 临床教学模式

我院的临床带教主要由带教老师在临床实际工作中结合具体病人，把护理程序作为基本的工作方法贯穿在临床教学中。

2 护理程序的应用指导

护理程序分为5个步骤，分别是评估，诊断，计划，实施和评价。护理程序的每个步骤都是相互联系的，每个步骤都有赖于前一个步骤的正确性，评估和评价与诊断，计划和实施都相关。

2.1 评估

评估是护理程序的第一阶段，是指有计划地系统地收集资料，以了解病人目前的健康状态，并评价起过去和现在的应对形态。评估是确定护理诊断，制定护理计划的依据。在这一阶段，教师的教学重点是指导学生将理论学习中的主观资料，客观资料与所护理病人的病史、症状、体征及实验室检查等资料很好的联系起来。

首先教师应指导学生进行系统的，有针对性的问诊。刚刚接触临床的学生在问诊时往往抓不到疾病的特点，常出现的问题是过于细致描述病人的饮食、睡眠、排泄、活动等情况，而忽视病人的一些重要症状。收集的资料没有特异性，抓不住病人的主要健康问题。

其次，指导学生进行正确的身体评估是另一重要的学习内容。这一部分往往是护理专业学生欠缺的地方。指导学生明确身体评估是发现病人健康问题，提出正确护理诊断的重要资料。如某病人主诉有痰，咳不出，这时应指导学生评估病人的呼吸频率，节律，深度等，进行肺部听诊，了解有无呼吸音的异常，以全面收集主、客观资料。

实验室及辅助检查结果是客观资料的重要组成部分。学生在学习中经常不能很好的利用这部分资料将其作为护理诊断的重要诊断依据。指导学生理解每一项重要检查的意义，分析检查结果是教学重点。如某病人主诉食欲差，进食少，查体病人消瘦，结膜、甲床苍白，学生考虑病人存在护理问题“营养失调，低于机体需要量”。应提醒学生还应结合实验室检查结果，如病人血红蛋白，血清蛋白是否降低等，这样才能收集到全面的病人的资料。

心理社会评估是护理评估的重要组成部分，学生对此普遍比较重视。教学的关键在于指导学生在与病人建立良好护患关系的基础上，很好地运用沟通交流技巧收集资料，避免问诊的模式化和生硬感。

在全面收集资料的基础上，帮助学生进行资料的整理和核实，可采用让学生病历汇报的方式，锻炼其逻辑性和语言表达能力。

2.2 诊断

护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。指导学生对病人进行全面评估的基础上提出正确护理诊断，是这一阶段的教学重点。虽然学生在理论上学习了很多护理诊断的相关知识，但在实际应用中仍存在很多问题。

2.2.1 正确区分护理诊断的依据和相关因素

诊断依据是一些可观察到的迹象或推论，即上述相关的、支持护理诊断的主客观资料。相关因素则是促使护理诊断成立或维持的情况，包括病理的、生物的、环境的、精神的等多方面因素。如学生曾提出“清理呼吸道无效，与呼吸快，咳嗽有关”，其错误在于混淆了两个感念。“清理呼吸道无效”，其相关因素可能是疲乏无力，伤口疼痛，痰液粘稠，不会有效咳痰等原因，应根据病人的情况分析主要因素。而诊断依据则应包括呼吸异常，呼吸频率或深度的变化，无效的咳嗽，呼吸困难等临床表现。在教学中应指导学生区别这两个感念。

2.2.2 将护理诊断与基础知识衔接

在临床学习中，指导学生将护理诊断的相关因素与疾病的病因，病理生理等知识联系起来，可以加深学生对疾病及护理诊断的认识，将基础知识与目前病人的健康问题联系起来。如为某支气管哮喘病人提出护理诊断“低效型呼吸形态，与支气管痉挛，通气障碍有关”，对肺炎病人则为“低效型呼吸形态，与支气管黏膜水肿，通气/血流比例失调有关”。

2.2.3 区分易混淆的护理诊断

在临床学习中，学生常出现不能很好的把握一些相似的护理诊断，如“低效型呼吸形态”与“气体交换受损”，活动无耐力“与”“疲乏”。教师应根据每个护理诊断的定义，相关因素，诊断依据，并结合病人的实际情况给予有针对性的指导。

2.3 计划

制定护理计划过程中的难点是护理目标的制定。由于学生临床工作不足，对护理问题的理解有时不够深入，在制定护理目标时常出现问题主要有护理目标的时间不恰当，护理目标不可测量和评价等。如学生为开胸术后病人提出护理诊断“不能有效的清理呼吸道，与疼痛、咳嗽无力、痰液粘稠有关”，护理目标为“3日内病人能有效的咳痰”。该时间的制定显然是错误的。

护理措施的制定是对学生临床技能的训练，这也是学生开始临床学习时薄弱环节。通过这一步骤的训练，让学生掌握采用何种方法解决病人现存的或潜在的健康问题，及每一措施的科学依据。这样，避免了学生在临床学习中盲目忙于临床操作，动手不动脑的问题。如学生针对肺气肿病人“低效型呼吸形态”这一问题制定护理措施，指导病人进行缩唇腹式呼吸，学生应明确进行这一呼吸训练的具体方法，措施依据中应阐明这一方法对改善病人呼吸状况的作用。

教师在这一阶段的任务还应指导学生掌握专科护理技术，有关药物的使用及护理也应在此很好的体现。在书写护理计划时，学生常出现的问题是护理措施与护理问题不一致，护理目标与护理问题不一致，这些都提醒临床教师应在临床技能方面加强对学生的指导。

2.4 实施

这一步骤是学生将护理计划付诸行动的过程，教学的重点在于指导学生如何进行正规的护理操作对病人进行健康指导，训练和提高学生的临床技能。学生在最初面对病人时常表现为缺乏自信，在这一过程中教师应给予学生更多的鼓励。在掌握如何保障病人的安全，护患关系的建立，有效的沟通交流，提高专科护理技能等方面重点加强学生的训练。

第3篇

「关键词癌症患者；心理护理

癌症是严重危害人民生命健康的常见病、多发病，随着医学模式的转变，对癌症的研究已从单纯的生物模式转换为生物-心理-社会医学模式。笔者通过对67例癌症患者的调查分析，阐述与癌症相关的社会、心理因素以及心理护理对策。

1资料与方法

1.1一般资料对象为住院并被临床确诊的癌症患者，共67例，男39例，女28例；年龄26～72岁；平均（51.37±7.83）岁；病程最短1个月，最长7年；Ⅰ～Ⅱ期患者21例，Ⅲ～Ⅳ期患者46例。

1.2方法采用“焦虑情绪评定”［1］及“医学应对问卷”（MCMQ）［2］两种方式调查。

2结果

2.1“焦虑情绪评定”结果按照国内标准，Zung焦虑自评量表（SAS）标准分≥50%视为异常，67例癌症患者焦虑的发生率为61.19%（41/67）。其中Ⅲ～Ⅳ期患者31例，为75.61%。

2.2“医学应对问卷”结果该问卷分为面对、回避、屈服三种应对方式。调查结果显示，各期癌症患者的应对方式有所不同。Ⅰ～Ⅱ期患者多采取回避或面对的应对方式，而Ⅲ～Ⅳ期患者多以屈服或回避应对。

3讨论

癌症患者在疾病的不同阶段其心理状态各不相同，其心理变化与疾病的发生、发展有密切的关系［3］。20世纪80年代已提出心理肿瘤学（psycho-oncology）的概念，主张从心理学、社会学和肿瘤学相结合的多学科角度进行系统研究。通过对肿瘤患者的社会心理问题、心理因素在肿瘤形成中的作用机制等问题的研究，在肿瘤患者心理问题干预方面取得了一定的成绩。

癌症患者的一般心理特征体现为依赖性较大，自尊心较强，较突出的心理问题表现为恐惧、焦虑和绝望，甚至伴发精神障碍［4］。Fawzy等［5］从疾病诊断治疗的过程上描述了癌症患者在不同阶段时的心理特点及应对方式：（1）诊断前阶段：患者对真实症状感到害怕和恐惧，对身体变化过于警觉；（2）诊断阶段：患者否认癌症的诊断，回避谈论自己的病情，此时的心理表现为焦虑、悲伤、郁闷和受伤害感；（3）治疗阶段：此时患者接受手术或化疗等治疗，可能出现回避、术后反应性抑郁，化疗引起期待焦虑、恶心甚至幻觉、妄想等精神症状；（4）复发阶段：此阶段患者的心理反应类似诊断前阶段，容易对治疗失去信心，而寻找非医学的治疗方法；（5）终极阶段：此时患者的反应为恐惧、绝望和屈服。

针对不同阶段癌症患者的心理状态及心理特征制定合理的心理干预及心理护理，有利于减轻心理障碍，提高生活质量和心理恢复：（1）健康教育：知识的增加可以帮助患者更多地认识自我，并在社会环境中有更强的适应能力，提高患者对治疗的顺从性［6］。（2）行为治疗：①渐进性放松训练：训练患者随意放松全身肌肉，以消除紧张与焦虑，建立心情轻松状态。②催眠：选择安静的环境，舒适的，诱导患者进入催眠状态，此时患者最容易接受暗示。③臆想治疗：通过让患者想象自己完全健康了，功能完全恢复了，可以增强患者对良好预后的信念。（3）支持性心理治疗：医护人员应用婉转的语言，精湛的技艺来解答患者的疑问，家属及亲友应以乐观的态度去感染患者，关怀和照料患者，唤起患者与疾病作斗争的勇气和信心。（4）集体心理治疗：通过集中讲课，让恢复良好，预后较好的患者谈谈自己的体会，增强患者的信心。

「参考文献

1吴文源。焦虑自评量表。见：张明园。精神科评定量表手册。长沙：湖南科学出版社，1998，39-42。

2姜乾金，沈晓红。医学应对问卷。见：汪向东。心理卫生评定量表手册。中国心理卫生杂志，1999，（增刊）：124-127。

3李心天。医学心理学。北京：北京医科大学，中国协和大学联合出版社，1998，75-80。

4DerogatisLR，MorrowGR，FettingJ.etal.Theprevalenceofpsychiatricdisordersamongcancerpatients.JAMA，1983，249（4）：751。