透析护理综述范文

前言：我们精心挑选了数篇优质透析护理综述文章，供您阅读参考。期待这些文章能为您带来启发，助您在写作的道路上更上一层楼。

第1篇

1 相关概念解释

1.1 糖尿病（DM） 由于胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗所致的一组代谢性疾病，特征是慢性高血糖伴有碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱，可发生酮症酸中毒或高渗昏迷而危及生命。慢性高血糖可导致各种组织器官尤其是眼、肾、神经以及血管损害，引起功能不全或衰竭。

1.2 糖尿病肾病(DN) 由不同病因与发病机制引起体内胰岛素绝对与相对不足以致糖蛋白质和脂肪代谢障碍，而以慢性高血糖为主要临床表现的全身性疾病。糖尿病可由不同途径损害肾脏的所有结构，但只有肾小球硬化症与糖尿病有直接关系，所以称为糖尿病肾病，是糖尿病全身性微血管合并症之一。

1.3 血液透析(HD) 利用半透膜的原理，将血液和透析液引入一种有许多小孔的半透膜即透析器（人工肾）内，两者在膜两侧反相运动，借半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，从而清除体内毒素和过多水份，补充体内需要的物质，纠正电解质和酸碱平衡紊乱。

1.4 家庭护理 家庭护理在国际上无统一的概念，由于其工作的内容大致相同，所以在名词界定上亦大同小异。欧洲家庭护理是指为在家中的患病个体提供基本的医疗护理服务，目前家庭护理的内容已扩大到社区照顾、预防保健及健康教育。

2 糖尿病肾病血液透析患者家庭护理干预国外研究进展

2.1 国外DM与DN发病情况 随着社会发展及人们生活水平的提高，DM已成为全球性疾病，目前仅次于心脑血管、癌症，列为第三位大病。据估计，现全世界有1.6亿DM病人，DM是全球性医学难题，而由DN引发的终末期肾功能衰竭（ESRD）正在成为威胁DM患者生命的主要原因。据美国2000年统计，每年新增ESRD患者中由DN引起的已近50%。

2.2 国外HD发展现状 19世纪的苏格兰化学家Thomas Graham首先提出“透析”这个概念。1912年，美国Johns Hopkins医学院John Abel及同事第一次对活体动物进行弥散试验，第二年展示出他们用火棉胶制成的管状透析器，并首次命名为人工肾脏，标准着HD事业的开始。1960年美国Quinton、Dillard和Sinbner发明了动静脉外瘘，这是HD史上的突破性进展，标志着慢性透析成为现实。1966年Brescia用手术方法建立了动静脉内瘘，这是透析史上的重要里程碑。此后，不但开始了门诊慢性透析，还建立了家庭透析，并且患者可以自行穿刺。

ESRD作为各种原因所致慢性肾功能衰竭的最严重阶段，构成了对人类健康的严重威胁。患者必须依赖肾移植或者透析维持生命。由于移植的肾源等问题难以解决，使得透析治疗成为维持患者生命的重要医疗手段。从世界范围来看，HD人群日趋扩大。1990年，全球慢性肾功能衰竭维持性透析患者为42.6万人，2000年增至106.5万人[2]，目前依靠透析维持生命的人口已超过137万人。尽管DN血液透析患者的治疗与护理取得了很大的进步，但心血管发病率与死亡率仍然很高。

2.3 国外DN血液透析家庭护理研究的发展现状 在社会老龄化的进程中，家庭护理越来越受到卫生部门的重视和人们的青睐。在西方发达国家，家庭护理已成为国家卫生保健系统的重要组成部分，形成了独立、完善的家庭护理服务系统。日本实行全民医疗保险制度，并将家庭护理纳入医疗保险之中，为促进社区保健工作和家庭护理的开展提供了保障。美国家庭护理和精神护理是社区护理的专门领域，美国护士协会1986年制定的社区护理活动基准为：理论、资料收集、诊断、计划、实施、评价、质量保证及专业人员的开发、与其他部门的合作、研究等，共9个领域。

3 糖尿病肾病血液透析患者家庭护理干预国内研究进展

3.1 我国DM与DN发病情况 DN是DM主要慢性并发症之一，它影响着许多DM患者，是导致肾功能衰竭的常见原因，也是慢性肾脏疾病行肾脏替代治疗的主要原因，并且与心血管疾病病死率的增加有关。据最新统计，我国目前约有5000万人正面临着DM的威胁。

3.2 我国HD发展现状 我国HD治疗发展起步晚，1957年上海夏其昌医师在我国首次报道Skegg Leonard型人工肾进行血液透析的临床试用。同年，吴阶平教授等在唐山用血液透析成功救治了急性肾功能衰竭患者。HD的发展造就和培养了一批专业队伍，我国现在从事这项工作的医护人员约13000多人，分别属于泌尿外科、内科或自成一体的血液透析中心。有些单位还进行了HD基础理论和透析导致机体代谢异常的实验研究，这些工作必将推动我国HD事业的快速发展。

3.3 我国DN血液透析的家庭护理研究发展现状 HD的临床护理工作目前开展的比较广泛，限于院内健康教育和指导性护理工作。家庭护理干预理念引入的时间比较短，很多人对此并不很了解，而且家庭护理尚未纳入医保范围，没有建立相应的法规和制度，也没有设立统一的、完善的组织系统，这些限制了家庭护理的发展。但随着人口老龄化趋势的加快，慢性病患者的增加，对不同人群实施家庭护理的关注程度也越来越高，不少医院正在尝试着开展一些家庭护理服务项目，并有了一定的实施措施和体会。如中老年糖尿病患者的家庭护理，白血病患者的家庭护理，骨折恢复期的家庭护理等均取得了明显的效果。家庭护理是新时期护理模式的转变以及适应人们对健康迫切要求下的必然发展方向。

综上所述，国内外DN血液透析家庭护理干预方面的研究还尚不成熟，此方面的报道还较少见，这是护理领域中研究的重点内容和发展方向。

参考文献

第2篇

【关键词】综采工作面；受力分析；工作面端头；弧形三角块结构

引言

工作面端头是工作面和准备巷道交接的部分，工作面的超前支撑压力和固定支撑压力在此处叠加，容易出现应力集中；采煤机和刮板运输机的机头、机尾均在此处，而且端头部分也是行人、运料和通风的通道，容易出现大跨度梁，端头部分就会有较大无支护空间；此空间的顶板经过多次重复支撑已经非常破碎，这也为工作面端头支护出现多种问题埋下隐患。

1 工作面端头受力及支撑压力分析

1.1 工作面端头受力分析

工作面端头是工作面和准备巷道的相交接的重要部分，端头处受到多重支撑压力的影响，在多重支撑压力叠加作用下，端头处出现顶板破碎、底板鼓起、两帮变形等多种严重破坏，对此处的受力情况分析有以下三种：①准备巷道开掘时，原岩应力重新分布，巷道变形稳定后巷道本身还有残余支撑压力；②工作面推进过程中形成的超前支撑压力对端头的影响，使端头变形加剧；③工作面端头处煤岩体受到上区段固定支撑压力的影响。

1.2 准备巷道工作面等支撑压力分析

准备巷道本身的支撑压力：大多数矿井工作面采用后退式开采顺序，这就要求工作面准备时，提前预先掘出准备巷道。准备巷道周围围岩由于受到开掘巷道的影响，使得原岩应力重新分布，导致巷道出现大变形。集中应力的大小主要取决于围岩的原始应力、岩石性质、巷道支护形式、支护强度和巷道尺寸等因素。

一般回采巷道大都在煤层中掘进，巷宽在2～ 4m左右，可以观测到由于掘巷产生的应力集中引起的两帮变形。又由于工作面准备的支护几乎是无初撑力的支护（锚网索支护除外），在复合顶板条件下必然产生离层。在较大的集中应力条件下，巷帮出现较大位移，造成整个巷道周围浅部岩体破碎，十分不利于端头支护。

工作面超前支撑压力：准备巷道开掘出来，巷道残余支撑压力的影响趋于稳定。随着工作面的开采，采空区上部岩层重量将向采空区周围新的支撑点转移，从而在采空区四周形成新支撑压力带。在工作面前方会形成超前支撑压力（以下称临时支撑压力），此时，在工作面端头处同样也要受到工作面临时支撑压力的影响。

上区段固定支撑压力：上下区段的相邻巷道，在上区段开采完后采空区周围会形成新的支撑压力带，上区段采空区在与下区段工作面平行的方向上会出现固定支撑压力，这种支撑压力会影响下区段的巷道和下区段工作面的端头支护情况。现在回采巷道布置中，通常采用煤柱护巷形式，煤柱一般留20～30m，也有留5m小煤柱。但这一宽度煤柱保护下的巷道，还不能从根本上避免上区段开采形成的固定支承压力影响。

2 综采工作面端头支护实例分析

2.1 工作面概况

某矿设计年产量500万t，主采6#煤层，11020工作面布置其中。伪顶为0～0.6m厚的灰色粘土岩，直接顶为2.0～4.0m厚的深灰色粘土岩，岩性单一，层理不育，具有随采随落的特性，基本顶为6.2～15m厚的细砂岩，有较大的岩石强度，但水平层理较发育。底板为细砂岩或中砂岩，结构稳定。由上述力学分析得知，工作面端头由于受到准备巷道的支撑压力、工作面的固定支撑压力与超前支撑压力三系力的叠加影响，根据“OX”板破坏理论，随着工作面推进容易在工作面端头处遗留部分不能及时跨落的三角状顶板，我们称之为弧形三角块结构。此时这种结构由于受到端头支架的反复支撑，顶板破碎加剧，原巷道内的锚杆失去力学作用，因而导致端头支护极为困难。

2.2 针对弧形三角块结构的工作面端头支护方案设计

端头支护方式选择：①11020工作面超前支护方式。在原有锚网支护的基础上，在工作面上出口以外20m范围巷道内，加打三趟HDJA-1000金属铰接顶梁配合DZ-31.5型单体柱进行支护；②端头支护方式。在超前支护的基础上，在中柱与下柱之间增加一趟1.0m金属铰接顶梁配DZ-31.5型单体柱支护，端头支护靠近老塘的3排单体柱空采用戗托板支护，支护角度约75°～85°。

端头支护参数：弧形三角块结构参数。其主要参数有基本顶沿工作面推进方向断裂长度L1，沿侧向断裂跨度L2，以及弧形三角块在煤体中的断裂位置X0。弧形三角块B的基本尺寸通过基本顶在周期来压时的断裂模式和周期来压步距确定，计算模型如图1所示。长度L1即为基本顶周期来压时的步距，根据相邻工作面开采经验，确定L1=16～24m。L2是指端头基本顶断裂后在工作面侧向形成的悬跨度。根据板的屈服线分析法，认为L2与工作面长度S和基本顶的周期来压步距L1相关，根据有关计算分析，当S/L1>6时，三角块的侧向跨度L2与周期来压步距L1基本相等。11020工作面长150m，所以L2=16～24m。端头基本顶断裂位置X0可用相关公式计算。

根据11020工作面顶底板岩性，直接顶厚度为1.5～3.5m，煤体是中硬强度，煤体的内聚力为1.2MPa，内摩擦角为30°，侧压系数为1.2，应力集中系数为1.4，上覆岩层平均容重为25kN/m3，巷道埋深为400m，工作面的巷道煤帮的支护阻力取0.3MPa，经计算X0=4.6m；超前支护和端头支护。在基本顶给定变形工作状态下，巷道内超前支护的强度加上原巷道锚网支护强度应当能控制住直接顶并使其与基本顶贴紧，因此支护强度至少应当承载直接顶岩重。当采用工作阻力为180kN的单体支柱进行支护，单体支柱的柱间距取0.7m时，排距为1m，则巷道超前支护强度明显满足。在计算端头支护阻力的时候应该考虑端头顶板的断裂位置，当采用工作阻力为180kN的单体支柱进行支护，单体支柱的柱间距取0.7m时，排距为1m，受采动影响后，端头处锚杆支护的支护强度进一步的降低，有效系数约0.5，考虑端头基本顶倾向断裂的影响和煤壁支撑力的作用，则单位棚距内所需要的单体支柱数为4根。所以回采巷道超前支护采用在原来锚网索基础上打设四趟单体支柱配铰接梁，另外在顶板围岩较差地段增加支护力度。

3 结语

本文通过工作面端头力学分析，为某矿11020工作面端头弧形三角块结构支护设计奠定了理论基础，然后通过理论分析和参数设计，决定在11020工作面端头采用超前支护和端头支护方式，能够确保11020工作面端头支护强度要求。

参考文献：

[1]刘世峰，周宗勋，于洪.综采工作面上端头支护技术实践[J].煤炭技术，2010（11）.

第3篇

[关键词]慢性肾衰竭；微型腹腔镜；腹膜透析；综合护理干预

慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是威胁人类生命的严重疾病，而近年来终末期肾病（end-stage renal disease，ERD）的患病率呈逐年增加的趋势。肾脏疾病终末期治疗的有效方式之一就是腹膜透析（peritoneal dialysis，PD），在全球有11%的人群采取PD治疗，PD操作方便、血压控制良好、透析充分、保护残余肾功能、生存率高等优点，随着一体化治疗概念的提出，腹膜透析得到了很大的发展。腹膜透析置管是腹膜透析首要及重要的一步。传统腹腔镜置管采用全身麻醉，全麻费用高、风险大，一般腹腔镜trocar需0.5～1.0cm，容易导致渗漏等并发症。我们中心在传统PD管置入术的方法上进行改良，采用更加微创的微型腹腔镜，对2008年10月～2016年1月间符合慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD）5期诊断标准110例患者放置PD管，在不断探索优质护理服务的过程中，对观察组实施优质综合护理干预措施，取得满意效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2008年10月～2016年1月期间，顺德区第一人民医院肾内科收治的符合CKD5期诊断标准110例患者，原发病慢性肾小球肾炎67例，糖尿病肾病14例，良性肾小动脉硬化症15例，多囊肾4例，梗阻性肾病6例，狼疮性肾炎4例。其中腹部有手术史或腹膜炎史的患者19例，无腹部手术史或腹膜炎史的患者91例。将110例尿毒症患者应用微型腹腔镜行腹膜透析置管术，纳入标准：具有完全的认知和行为能力，所有病人均为术后健康出院的PD患者，排除标准：患严重感染疾病者，记忆力受损或语言表达障碍的患者。对照组55例，其中男36例，年龄18～70岁，平均（48.7±8.7）岁，女19例，年龄17～72岁，平均（48.3±8.9）岁；观察组55例，其中男39例，年龄19～71岁，平均（48.9±8.6）岁，女16例，年龄17～73岁，平均（48.6±8.8）岁。两组患者的性别（Gender）、年龄（Age，A）、原发病等均无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1手术方法110例患者均选择静脉麻醉。取脐下作一长约0.3cm弧形切口，常规CO2气腹，腹压控制在8～10mm Hg左右，穿入0.3cmTrocar（A孔），导入3mm0°硬镜；在脐下2～5cm经右腹直肌位置作约0.5cm附加切口，穿入0.5cm Trocar（B孔）；在左下腹的穿入0.3cm/0.5cm Trocar（C孔）；将腹膜透析管从B孔导入腹腔，第一个卡夫固定在紧靠腹膜外部分在腹直肌内，荷包不需缝合，尾端按自然弯曲放在子宫直肠窝（或膀胱直肠窝），将500mL盐水打人腹腔，水能通畅进出，最后将管的前端沿皮下在B孔外下方6cm拉出透析管，连接腹膜透析外接短管，固定。A、C孔用创可贴拉合皮肤，无须缝合。粘连重者同时给予松解粘连手术，对松解后的腹膜给予返折等适当处理后再按照上述方法置管。

1.2.2护理方法（1）两组均给予常规护理方法：包括术前宣教、术前准备、术后护理及培训教育。（2）观察组在对照组基础上给予优质综合护理干预措施：①开展透析前教育：当医生确定患者需进行透析治疗，腹膜透析专科护士即对患者进行全面评估。向患者及家属提供腹膜透析指导手册，展示相关手术图片，介绍腹膜透析的原理及具体治疗方法。安排患者到腹透培训室观看护士对术后患者的操作培训，一同听理论培训课程。②术后细致的评估、护理：A.一般护理：提供具体食谱，制定术后饮食计划，逐渐增加优质蛋白质的摄入。评估患者排便情况，性状，保持大便通畅，对于顽固性便秘的患者加用通便药，术后20～24h后鼓励患者下床活动。B.导管护理：将导管沿出口走向紧贴腹壁使用纸胶带作两处固定，指导患者在活动前妥善放置腹透导管，未用时透析短管收入特制的腰带中。护士透析操作时动作要轻柔，避免牵扯导管，防止腹透管阻塞、扭曲和受压，预防腹透管滑脱。c.伤口护理：每次换药均观察评估伤口有无渗液、渗血、感染，出口处有无分泌物。术后第三天把A、c孔切口处的创可贴摘除，用安尔碘消毒伤口后外以输液小帖保护。腹透导管出口处以3MTM无菌敷料覆盖保护，术后2周内每三天换药一次，2周后每周换药1～2次，遇渗液、感染和卫生条件不良时，则增加换药次数。D.灌注量的调控：手术后即用腹透液500mL冲洗管路、腹腔4次，观察引流液的颜色及性状，若无血性透出液，则第二、三天重复上述操作；第四天从650mL始行间歇性腹膜透析。灌注及引流操作过程中注意倾听患者主诉，评估患者耐受能力及伤口有无渗液，皮下渗漏的发生，根据患者的实际情况调控入液速度、IPD的灌注量及持续天数，逐渐增加至转为持续非临床腹膜透析方案。E.心理护理：我们中心对腹透患者实施心理干预。耐心及真诚地对待患者，与患者成为共同“抗病”的战友；创建了专科护理品牌、QQ群、微信群，定期举办户内、户外肾友会，让患者介绍成功经验，交流透析心得，分享腹透生活；举办健康讲座，邀请专科教授、社会工作者为患者讲课、做心理辅导。③培训考核：术后当天护士开始按计划对患者及家属进行操作示范、相关理论知识的讲解，提供模型练习及布置指导手册复习内容，形成“培训一练习一考核”“讲解一复习一口试”的培训形式。出院后所有腹透患者加入QQ群、微信群，由腹透门诊专科护士管理随访。患者出院后一周回腹透门诊随访，予调整透析方案，并再进行一次考核，巩固重点知识与技巧。

1.3评价标准

（1）观察患者术后发生并发症；（2）根据院方设计的护理满意度测评量表对所有患者进行调查，且让专人全部收回测评表，≥90分为非常满意；80～89分为满意；70～79分为一般；

1.4统计学方法

采用SSPS18.0软件包计算分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P

2结果

2.1两组临床效果比较

110例患者均成功置入腹膜透析管，伤口愈合好、美观。观察组住院时间（7 63±4.98）d而显著低于对照组（11.85±6.02）d（t=-2.985，P

2.2两组患者术后6周内并发症比较

观察组总并发症发生率为5.45%显著低于对照组的18.18%（x2=4.274，P

2.3两组患者护理满意度的比较

观察组护理满意度为98.18%而明显地高于对照组的85.45%（x2=5.929，P

3讨论

3.1优质综合护理干预能降低腹膜透析置管术早期并发症

终末期肾病通俗点说就是尿毒症，是一种常见的慢性疾病，腹膜透析（PD）作为的一种有效替代治疗方法。依靠有效的治疗手段挽救了大批终末期肾病患者的生命，PD对免疫系统干扰相对较少，失血量少，可改善慢性肾功能衰竭患者的肾功能，对血液动力学影响小、低血压发生率低、血源性传染病机会少、操作简单，方便患者，残肾功能丢失较慢、可在家中透析等，减少了费用，提高了生活质量，已成为肾脏替代疗法的一个重要组成部分。PD是治疗终末期肾衰竭的有效方法，应用微型腹腔镜行腹膜透析置管术，患者创伤更小，伤口更美观，术后疼痛更少，恢复更快。有效的护理是保证治疗正常顺利进行的关键因素，周娟对腹腔镜下PD病人给予综合性护理干预，能够显著地降低术后并发症，提高患者治疗的依从性。渗漏，是PD的常见并发症，漏液常多发于腹膜透析患者活动以及持续不卧床腹膜透析治疗时，发生率约为1%～27%，主要原因是手术伤口大、缝合不严密或是开始腹透进液过快过多。本中心对观察组制定饮食计划，重视蛋白质的摄入，以促进伤口愈合；根据患者的实际情况调控入液速度、灌注量，延长IPD天数，利于伤口愈合；另外，导管制动以利于导管出口处的愈合，减少渗漏、功能不良及导管相关感染的发生率，观察组改用了3MTM无菌敷料及加强导管的固定，避免导管来回晃动而摩擦伤口，护士示范特制腹带的使用方法，减少导管牵拉及下垂晃动。据报道常规PD置管后发生堵管率为13%，笔者通过鼓励患者早期下床活动、保持大便通畅避免管路移位、术后及时冲洗管路等措施减少了堵管的发生。术前、后细致的评估观察，避免了引起术后出血的高危因素。观察组总并发症发生率为5.45%而显著的低于对照组的18.18%。

3.2优质综合护理干预能提高护理满意度，减少住院天数

（1）术前注重透析前教育，在透析治疗中起着重要的作用。透析前教育可以有助于终末期肾脏病患者了解替代性治疗的相关知识，也有助于提高患者进行透析治疗后的依从性及减少透析并发症的发生，本中心发现提前让患者与术后患者一起学习，既能让患者充分做好心理准备，减轻恐惧，积极主动配合治疗，又可评估患者的学习能力，制定针对性的培训计划，为术后培训节约时间，患者不需等进入CAPD阶段，考核合格就可出院，一周后门诊再考核能巩固重点知识与技巧，从而减少住院天数。本研究结果表明，110例患者均成功置入腹膜透析管。伤口愈合好、美观。观察组住院时间（7 63±4.98）d而显著低于对照组（11.85±6.02）d（t=-2.985，P

第4篇

【关键词】促红细胞生成素 血液透析 血压变化

中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）5-225-02

促红细胞生成素是肾脏产生的一种多肽类内分泌物质，可调节红细胞的生成，当机体缺氧时肾脏氧分压降低，通过一系列反应使促红细胞生成素增多，促进骨髓的红系向干细增殖，并向幼红细胞分化，从而加速红细胞增殖和成熟，使红细胞数量增多。其目的是尽早消除体内过多的水分毒素，纠正高钾血症和代谢性酸中毒，减少并发症和病死率，放宽对液体热量蛋白质及其他营养物质摄入量的限制，有利于肾损伤细胞的修复和再生。

血液透析就是根据Gibbs-Donan膜平衡原理，将病人的血液与透析机供给的透析液同时引入透析器的内、外室，并分别在透析膜的两侧反向移动，即血液自透析器的动脉端向静脉端流动，而透析液从透析器的静脉端膜外向动脉端膜外流动，血液和透析液内的溶质及水依赖浓度梯度和渗透压梯度做跨膜运动，以进行物质交换，从而达到动态平衡和血液净化的目的。

血液透析是慢性肾功能不全患者的一项安全有效的治疗措施，为了使患者更好地顺应血液透析治疗，提高生活质量，随着医学的发展，血液透析患者血压增高因素及护理方法有了新的进展和认识。

护理进展，在水盐饮食方面，做好家庭饮食管理，坚持低盐饮食，严格控制水的摄入，每次血液透析间期体重不超过干体重的5%。注意保持大便1-2次/日。进餐应在血液透析前1h，血液透析过程如感饥饿，可适当进食。

每2-4周对患者的干体重进行重新评价，同时给予正确的饮食管理。研究表明，HD患者每日蛋白质摄入量应为1.0-1.5g/kg，热量应为35Kcal/kg，选用高生物价蛋白质。如果饮食中蛋白质不能满足所需，可在血液透析中补充氨基酸和脂类。观察患者干体重同时注意每次透析时不呕吐，食欲正常，皮下无水肿且身体无不适，同时借助血压进行评估。

对于使用促红细胞生成素的患者应定期监测血色素、红细胞压积。血液透析患者初次使用时有效剂量为每次50～150U/kg，每周2～3次，静脉或皮射，2周后增加剂量至75U/kg，如此直至血色素达到90～100g/L后和红细胞压积达到30%以上，然后改用维持量20U/kg，每周1～2次。留心观察患者的口唇、指甲，以及血液透析时管道内血液颜色，以便及时监测血色素，防止血色素增长太快、太高。

加强身心护理以适应血液透析病人这一角色。血液透析患者出现角色缺失者以中老年居多，他们已经适应了以前的生活方式，但现在却需要以每周2-3次的血液透析维持生命，使他们在精神上感到很大的压力，无法适应角色的变化，我们医护人员与患者进行感情交流、沟通，认真倾听他们的诉述，帮助他们改变生活习惯，，放慢生活节律，组织患者参加肾友学会，与来自社会各层次的人接触，助他们改变生活习惯，相互交流经验和体会，使患者重新认识、适应和接受自己。尽快使他们从心理上适应靠透析维持生命的生活。生理上保护血管通路，控制血压，纠正贫血、营养膳食。护士要对他们实施健康教育，患者只有接受了合适的健康教育，才能在院时按照护士制定的方案加强自我护理，才能更好地控制血压应角色的变化。

对于肾素依赖型高血压，除了消除体内过多的水钠潴留以外，血压仍不能控制时，必须用药物来控制血压。在服药期间，每日测血压4次，将血压保持在18.7/12.0kPa以下，注意了解是否有引起高血压的其他原因，以便作进一步的治疗和护理。

血液透析患者高血压的治疗和护理，应从以下3点着手：

（1）限制水、钠的摄入：透析间期的液体摄入量要适当控制，使透析中的超滤量与超滤速度在患者的耐受范围内。

（2）调整透析处方：初步研究表明增加透析频率可以使血压正常、左心室肥厚减轻。有研究比较了标准血液透析（每次4小时，每周3次，疗程6个月）与每日透析（每次2小时，每周6次，疗程6个月）的血压，发现每日透析后的血压明显下降，并停止服用降压药物。此外，心脏超声检查发现左心室肥厚减轻。

（3）使用抗高血压药物：对血液透析患者可使用除利尿剂外的降压药物。应用较多的降压药有钙通道阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂等。药物的选择要考虑患者的耐受性、药物的降压效果、对心脏的保护作用、药物的副作用（如对血脂、血尿酸的影响）等。一般选择每日1次的长效制剂。可把不同种类的降压药物小剂量联合应用，以避免副作用的发生。

参考文献

[1]丁惠芳.老年人血液透析低血压的及对策的探讨.临床医学，2005.

[2]崔玉玲.透析低血压的观察与护理.护理研究,2003.

[3]丁虹.血液透析低血压的发生机制.医学综述,2000.

第5篇

【关键词】 凝器； 凝血； 血液净化； 护理进展

中图分类号 R473 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2015）24-0156-03

The Coagulation Reasons of Continuous Blood Purification Treatment and Nursing Progress/TANG Xi-ning，WEI Jin，LU Feng-hua，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2015，13（24）：156-158

【Abstract】 Continuous blood purification（CBP） is collective name of all continuous and slow clearance of treatment of water and solute，hemodynamic tolerance of CBP is good，does not change the plasma osmotic pressure and other advantages，condenser as an important part of the CBP therapy in cardiopulmonary bypass，extremely easy to cause the coagulation problems.This article analyzes the causes of coagulation and puts forward relevant countermeasures.

【Key words】 Coagulation； Coagulation； Blood purification； Nursing progress

First-author’s address：The Second People’s Hospital of Nanning City，Nanning 530031，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.24.089

1995年，国际连续性肾脏替代治疗会命名了连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），该治疗方式指每天接近24 h或连续24 h内进行连续性血液净化治疗以替代损伤肾脏功能的一种治疗方式，于2000年正式更名为CBP[1]。CBP具有的优势有：（1）血流动力学稳定；（2）可针对患者个体有效纠正机体酸碱失衡症状；（3）对溶质的清除率较高；（4）有助于强化营养支持；（5）可有效清除炎性介质[2-3]。多数学者认为将CBP应用于危重症患者治疗中，具有改善病情预后、降低致死率的重要作用。凝器凝血是CBP治疗中的常见问题，不仅影响疗效，还导致血液丢失、增加治疗费用。笔者特分析凝器凝血相关因素与其护理对策，综述如下。

1 血滤器凝血原因分析

1.1 凝器材质

血滤器生物材质直接接触是导致血栓的因素之一[4]。血滤器接触血液时激活了凝血十二因子，从而引起内源性凝血瀑布反应，相关凝血因子活化导致了纤维蛋白沉积，最终形成血栓。有研究证实，不同材质凝器膜的生物相容性均有一定差异，因而对凝血治疗的影响也并不相同[5]。学者曹宁[6]通过对血液透析膜与相关凝血因子的研究发现，磺化聚醚砜膜（PES-SO4Na）、聚砜膜（PS）、聚醚砜膜（PES）、醋酸纤维素膜（CA）以及聚甲基丙烯酸甲酯膜（PMMA）等血液净化膜材中，磺化聚醚砜膜具有最小的内源性凝血作用，因此血液相容性最好；相反聚甲基丙烯酸甲酯是上述五种膜材中内源性凝血作用最大的材料，因此其血液相容性最差。

同一种类膜材在于不同抗凝剂配合使用时，膜材抗凝性也各有差异。如PMMA、CA及PES-SO4Na使用时，肝素活化程度明显低于枸橼酸钠，提示肝素作抗凝剂时血液相容性更好；而PES、PS使用时则相反，肝素活化程度高于枸橼酸钠，提示此时枸橼酸钠的血液相容性更好[7]。

1.2 血液状态

血液出现高凝态的原因是多种凝血因子水平增高，血液中抗凝血酶原的活性和纤溶酶原水平降低，血小板水平、黏附性及聚集性明显增强，血液黏滞度不断升高，更易发生血栓。例如糖尿病、高血压等疾病患者合并肾功能损伤后极易出现感染症状，凝血功能亢进，导致血液长时间处于高凝态。在血液透析期间患者体重若明显增加，血液在超滤后被浓缩导致黏稠度增加。因此，透析时应严格掌握抗凝剂应用量，避免凝血发生[8]。

1.3 血流速度

血流速度缓慢作为导致凝器凝血的原因之一[9]，据相关临床研究报道，在上百例次透析患者中由于血流速度慢而出现凝器凝血的比例达到27.4%，在导致凝血因素中占第二位[10]。分析血流缓慢导致凝血的原因可能有：（1）血管不畅，主要为导管位置不佳，导致动脉管路引血难，血管通路中血流量降低，若管路折叠或扭曲也会影响血流量；尤其在血泵抽吸发生时，一方面对血小板和血细胞的挤压加深，激活凝血因子，另一方面与吸空现象发生有关，加重凝血。（2）透析机警报过于频繁导致血流中断，也可能加速凝血。（3）循环血容量较低时，急危重症患者可能出现低血压，血流减速[8-9]。

1.4 抗凝剂

相关研究显示，抗凝剂的剂量不足也是出现导管及凝器凝血的重要因素[11]。不同患者凝血功能具有个体差异性，因此需要的抗凝剂量也有不同，若医师估算抗凝剂用量不准确可能导致凝血。

1.5 其他因素

部分患者存在肝素过敏[12]、术前已行透析、出血或有出血倾向、围术期等，在透析时通常不使用肝素抗凝，血液经透析器时可能附着于透析膜，从而导致凝血。血泵运转停止、管道接头不良、泵血前输血或输液等因素均会导致凝血[13]。

2 护理措施

2.1 血流速度护理

治疗前需先抽出并查看上次透析治疗封管中抗凝剂，确定并未在导管中形成血栓且血流畅通后即可连接。在连通上机后应仔细认真地对管路、穿刺肢体、置管部位进行核查，必要时可适当对患者肢体进行约束，尽可能避免出现屈膝、扭颈、屈髋等可能导致导管打折或脱落的姿态。若患者需要长时间置管，可先由导管注入小剂量尿激酶溶栓，避免导管血栓产生；若导管位置异常，可采取稍微后退穿刺导管、旋转导管等处理，以恢复血流，如血流量不足也可交换动静脉端。此外，需注意超滤时速度适宜即可，避免过快，同时应对患者血压进行严密监测，一旦出现血压降低、中心静脉压降低症状，应遵医嘱应用升压药或者于动脉端血泵前采取纠正措施（如补充适量生理盐水）[14]。

2.2 血液高凝态护理

调节前稀释量（以2000～2500 ml/h为宜）[15]，增加滤器置换液量以降低血液黏滞度；在CBP治疗前预冲（生理盐水500 ml+肝素50 mg）滤器、血管路，必要时可用200 ml生理盐水对滤器和管路进行冲洗[16]，查看滤器是否有凝血现象，还可降低凝血凝血发生率。

2.3 无肝素透析患者的护理

透析时无肝素抗凝需在行透析前采用肝素盐水对管路和滤器进行冲洗，同时选用生理盐水约300 ml对循环通路进行冲洗约20 min[17]，并将冲洗使用的生理盐水量在超滤量中扣除。同时血流量的设置也对体外循环是否凝血、透析最终效果有一定影响，在患者病情允许的情况下，只要患者心血管功能良好，可将血流量参数设置在250 ml/min以上[18]。

2.4 抗凝剂不足护理

CBP治疗能持续有效进行的关键便是安全有效的抗凝措施。因此，针对患者体重、凝血指标和血液生化等指标，由医师核算并制定出适宜的抗凝剂首次剂量、维持剂量，由护理人员严格遵照医嘱执行，并在使用后密切观察用药反应，以便异常及时处理，并不断调整和确保抗凝剂的正确适宜用量。对于存在高危出血可能的患者，建议局部应用枸橼酸或生理盐水加小剂量低分子肝素综合抗凝[19]。随着近年来临床应用和研究的深入，大量资料显示局部应用枸橼酸行抗凝治疗能明显降低患者出血风险，对保护滤器有良好效果。

2.5 透析液温度护理

相关研究显示，过低的透析液温度可能导致凝血[20]。因此，在患者进行透析治疗时室温应尽可能维持在20 ℃，湿度以50%～75%为宜。同时，应密切监测患者体温及其变化情况，注意患者四肢末梢的温度变化，一旦患者出现寒战、畏寒等应及时加盖棉被等以保暖。对于容易发生低体温现象的患者，可预先将加湿器温度调解到约27 ℃，并准确、及时记录下24 h内出入量和超滤量，预防有效循环血量不够、末梢灌注不良而致低体温。

2.6 及时处理透析器警报

透析器警报也可能导致凝血。因此，工作人员需做到坚守岗位，绝不擅自离岗。一旦出现跨膜压、动静脉压、空气警报、漏血警报等需及时处理。出现空气警报时需对设备连接部位进行检查，并抽出气泡；漏血警报时，需及时排查产生原因并及时更换滤器；此外应当注意在更换传感器或置换液时需避免管路中进入空气，以免增加凝血风险。

2.7 其他护理

透析治疗期间应尽可能避免输注血浆、脂肪乳等胶体物质，避免输注后血液黏稠度增加，导致体外循环凝血风险加大。对于必须输注血制品的患者，宜在透析治疗完成后进行。治疗期间也应定时巡视，对滤器、管路中血液颜色进行观察，还包括静脉壶硬度、滤器是否出现黑红色线条以及跨膜压和静脉压水平等。

随着CBP在临床治疗中的广泛推广和应用，凝血时有发生。护理人员也需要不断提高自身专业技能，提高责任性和工作耐性，及时发现治疗期间异常并尽快处理，以降低凝器凝血等不良事件的发生，进一步确保安全、有效的透析治疗。

参考文献

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第6篇

【关键词】  循证医学；护理；透析；低血压

   

循证护理（evidence-baced nuring，ebn）又称实证护理或求证护理，是依据有价值的、可信的科学研究结论，提出问题、寻找实证，运用实证将可利用的、最适宜的护理研究依据，护理人员的个人技能以及患者的实际情况，价值和愿望这三个基本条件有机地结合，制订出一套完善的护理方案。血液透析（hd）中低血压是最常见的急性并发症［1］，为使患者能安全舒适地完成每次透析治疗，提高生存质量，我科于2008年10月至2009年10月对20例有低血压倾向的患者实施了ebn，针对其低血压的原因进行循证分析，寻求防治对策，取得了较好的效果，报道如下：

1  临床资料

1.1  一般资料  选取2008年10月-2009年10月在本科进行hd经常发生低血压的患者20例，其中男12例，女8例；年龄18～80岁，平均年龄45岁；其中原发病为慢性肾炎17例，糖尿病1例，多囊肾1例，其他原因1例；透析年限2～8年，平均5年，每周透析1～3次。

1.2  结果  通过循证护理预防后，患者均未发生低血压。

2  护理

2.1  循证护理中hd中低血压发生原因

2.1.1  透析膜生物相容性：生物相容性差的透析膜可以激活补体，产生血管活性物质，使内源性缩舒血管物质失衡，导致血压不稳定［2］

2.1.2  自主神经功能紊乱：慢性hd患者50%发生自主神经功能紊乱，这是症状性低血压的原因之一。

2.1.3  有效循环血量不足  hd患者血容量下降，>15%易发生低血压，超滤重量大于体重的6%～7%，超滤率大于毛细血管再充盈率就会引起患者有效血容量不足，从而发生低血压，当患者hd脱水速度过快，患者贫血，低蛋白血症等都会发生低血压。

2.1.4  透析液的原因①透析液的温度：hd液温度过高会影响患者血管的稳定性，导致其皮肤血管扩张，有效循环血量减少，而引起低血压。②透析液的钠离子浓度过低：患者血液中钠离子、肌酐、尿素氮等渗透溶质被清除，致使血浆渗透压下降，毛细血管再充盈障碍，有效循环血量减少，易引起低血压［3］。

2.1.5  透析中进餐：进餐使迷走神经兴奋性增强，各种消化液大量分泌，消化系统血管大量扩张，血液重新分布，使得消化系统血液含量明显增加，而有效循环血量下降，产生低血压［4］。

2.1.6  服用降压和镇静药：透析前服用此类药物可降低交感神经兴奋性，使机体对容量清除缺乏足够的血管收缩反应，外用血管阻力降低，引起低血压。此外，严重贫血、营养不良、感染、糖尿病、出血、败血症、过敏、溶血、空气栓塞、老龄等亦可引起低血压。

2.1.7  用循证护理的原则评价证据、收集资料:把收集到的相关文件资料应用流行病学的评价方法，评价其真实性、可靠性及临床应用性等，通过评价获得最佳的研究实证。

2.2  护理  应用最佳证据指导护理实践，把最佳实证与临床专业知识及临床经验相结合，合理的制订护理措施。

2.2.1  心理护理：由于许多患者透析过程中多次发生低血压，每次上机前都很紧张，所以首先是解除患者的思想顾虑，缓解其紧张情绪，密切观察病情，尤其是血压的变化，每30～60分钟测血压1次。

2.2.2  一般护理：患者上机前透析器和管路要充分预冲盐水，患者上机时可直接同时接动静脉管路上机，以免患者对血容量减少不适而导致低血压。

在hd过程中患者出现打哈欠、出汗、脉搏细速、血压下降、恶心、呕吐，则应紧急处理。首先降低血容量，停止超滤，将患者置于头低足高位，吸氧并快速输入高渗液体，如5%～10%的氯化钠溶液、50%的葡萄糖溶液等，若血压仍不回升，可按医嘱给予升压药。如果患者临床症状严重，应回血结束透析。患者下机后应平卧15～30 min后再起床，起床的动作应缓慢，如果患者继续头晕无力，血压无明显回升，则需留院观察。

2.2.3  正确设定干体重，加强健康宣教，控制盐及液体的摄入，hd期间体重增长小于干体重的4%～5%，透析前应纠正患者的低蛋白血症，贫血状态及心功能不全，干体重应根据患者的营养状况、水肿情况及季节的变化不断加以调整［5，6］。

2.2.4  加强营养，增加优质蛋白质的摄入，改善体质，皮下注射促红素纠正贫血。

2.2.5  制定合适的进餐时间，透析过程中为避免进餐后血压下降，透析患者不宜吃得过饱、过晚、速度过快，进餐时间应选择在透析开始的1～2 h，尽量避免透析后3 h内进餐。患者血压<110/60 mm hg（1 mm hg=0.133kpa），切勿在透析过程中进餐。对于进餐过程中经常出现低血压的患者，透析过程中尽量避免进食［7-9］。

2.2.6  透析模式的选择：①高钠透析，在hd前30～60 min，将钠离子浓度调至150 mmol/l，结束前30～60 min，将钠离子浓度降至135 mmol/l，可减少患者低血压的发生。②低温透析，低温透析可使周围血管收缩，增加外周血管阻力，保证主要器官的血液供应，从而防止低血压的发生。③序贯透析，hd前1 h行单纯超滤，以维持血浆渗透压，组织间隙的水分向血浆中移动，使血浆充盈而维持血压。

2.2.7  用药指导：降压药能消除血管阻力增加的反应引起透析中的低血压或透析后的性低血压。因此，应及时调节降压药的剂量和服药时间，必要时整个透析日停用降压药［10］。

2.2.8  其他预防措施①采用碳酸盐透析液:对心脏功能减弱、血管弹性差的患者，避免使用醋酸盐透析，采用碳酸氢钠透析液同时可进行低温透析。②使用钠泵:钠泵在短时间内使透析液的钠浓度提高到160 mmol/l，并保持该水平约10 min。通过透析的弥散作用，患者血钠浓度升高，从而有效地提高了血管再充盈率，使血压回升。③采用生物相容性好的透析膜

3  讨论

   

循环护理又称实证护理，可简单的理解为“遵循证据的护理”，这也是循证护理的核心，只有遵循和应用科学证据，才能真正做到“以患者为中心”。实施循证护理时，制订的护理措施要与患者的愿望相结合，患者则可对护士提供的各种护理措施提出自己的意见。在hd过程中发生低血压与透析中大量脱水有关，hd时超滤、负压过大、速度过快等致使有效循环血容量不足，心排出量下降，补充等渗盐水或白蛋白增加血容量，症状可得到缓解。护理人员应在患者hd时密切观察病情变化，发现异常及时处理，这对护士综合考虑患者实际情况的能力提出了更高的要求。

【参考文献】

  1 王志刚主编.血液净化.第1版.北京：北京科学技术出版社，1992.100.

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4 张悸梅.血液透析过程中进餐对血压的影响.护士进修杂志，1999，14:1011.

5 郑红艳．血液透析患者低血压的治疗及护理措施．现代医疗卫生，2006，22：31873188.

6 杨惠忠．血液透析相关性低血压临床分析．青海医药杂志，2002,32：l617．

7 王湄川，刘沧桑．血液透析中防止低血压的探索．中国血液净化，2004，3：602604．

8 孔梅敏，骆芬霞．进餐时停止超滤预防透析低血压护理观察．浙江临床医学，2001，3：140．

第7篇

目的： 探讨血液透析过程中患者低血压并发症的发生情况及其防治措施的疗效。方法：观察12057例次血液透析患者的血压变化，发现低血压后尽早相应处理，透析间期予以预防指导。结果：低血压的发生率为8.9%（1073/12057），采取相应的干预及救治措施后，95.0%例次的低血压得到了纠正，干预有效的患者均能够顺利完成透析。结论：透析 治疗过程中低血压异常发生率高，应早期发现、处理以保证透析治疗的顺利进行。

关键词： 血液透析； 低血压； 防治对策

【中图分类号】

R453 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）08-0061-02

随着透析技术的不断完善，血液透析已成为许多急慢性肾功能衰竭患者维持生命的重要治疗手段。但血液透析过程中常常出现多种并发症，影响透析的顺利进行，有些甚至危及患者的生命。及时发现并尽早采取有效的干预对策，可大大减少血液透析患者并发症的发生率及病死率。低血压是血液透析最常见的并发症，影响血液透析患者的治疗，应及时发现、及时治疗，以保证透析治疗的顺利进行。现总结近年来我院血液透析患者低血压的发生情况及防治体会。

1 资料和方法

1.1 临床资料：

所有病例均为2012年8月至2013年7月在唐县人民医院血液透析室行维持性血液透析的患者，共178例，男性116例，女性62例，年龄20～83岁，平均48.52岁，透析时间3个月至14年，透析总次数12057次。

1.2 透析方法：

德国贝朗DIALOG透析机，聚砜膜空心纤维透析器，碳酸氢钠透析液。透析液流量500 ml/min，血流量200～300 ml/min，诱导透析2～3 h/次，维持透析4h/次。透析频次2～3次/周。

1.3 血压的观察方法及评判标准：

记录透析前卧位平均动脉压，每小时测血压1次，有低血压倾向者，15～30 min测血压1次。透析过程中，每30 min巡视1次，询问患者情况。

1.3.1 低血压诊断标准：

平均动脉压较透析前下降30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上，或收缩压降至90 mmHg以下，伴或不伴头晕、眼花、出冷汗、打呵欠、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、抽搐、意识障碍等症状[1]。

1.4 血压异常的干预对策

1.4.1 低血压： 透析中的对策：①减少体外循环血量，将预充液的部分或全部返回体内。②控制血泵速度，从50 ml/min开始，根据患者的血压和反应逐渐增加。③补充白蛋白或50%葡萄糖。④阶梯式超滤，超滤量采取阶梯式下降的方式，因为透析开始时，由于体液潴留，对超滤的耐受性较好，接近干体重时，血容量迅速降低，组织间液来不及补充，常出现低血压。如超滤确有困难，增加透析次数。⑤高/低钠透析：早期采用高钠透析，提高血浆渗透压，有利于达到超滤的目标和减少低血压的发生；透析结束前30～60 min改为正常或低钠透析，防止透析后口渴和水潴留，避免增加下次透析超滤的困难和诱发低血压。⑥改变透析方式，采用血液透析滤过、低温透析（透析液温度34～35℃）。⑦透析前停用降压药物。⑧加强超滤监护，采用容量超滤控制，预防超滤不当引起低血压。

低血压状态的紧急处理：查找并去除病因，降低血泵速度，停止超滤，让患者取平卧位吸氧。上述措施无效时，经动脉血路快速输入以下液体：0.9%生理盐水100～200 ml或10%NaCl 10～20 ml、5%NaHCO3 50～100 ml或20～25%的白蛋白50 ml；如低血压持续存在，可给予升压药物，如静脉输注去甲肾上腺素等；大量心包积液患者透析过程中可诱发心包填塞，甚至猝死，需做心包穿刺或经皮心包插管引流；严重低血压经积极处理后，血压仍不回升者，及时回血结束透析。

2 结果

本组12057例次的血液透析患者中发生相关性低血压1073次，发生率为8.9%，低血压发生在第1小时的有38例次，占3.5%，第2小时的有88例，占8.2%，第3小时有695例，占64.8%，第4小时的有252例，占23.5%。其中老年人789次，占71.6%，发生率相对较高。在1073例次中，1019次经处理血压恢复正常可继续透析至结束，54例次持续低血压立即结束血液透析下机。

3 讨论

由于导致血液透析时低血压的原因较多，不同的患者应根据病因的不同给予相应的综合处理措施。目前有关血液透析并发低血压发生率及防治措施疗效的报道结果不一。夏梨萍报道[2]，实施整体护理组病例在血液透析中低血压发生率仅0.06%（5/80），明显低于常规护理组（0.18%，14/80，p

以上结果显示，通过密切观察、及早发现并积极采取有效的干预及救治措施，血液透析过程中的血压异常能够迅速得以纠正，有效率达95.0%。

参考文献

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第8篇

关键词：血液透析；永久性中心静脉置管；护理研究

完好畅通的血管通路的建立是维持性血液透析患者赖以生存的生命线，也是进行血液透析的基本条件和重要环节。自1913年发明血透以来,血管通道一直为专家们所关注，对于一些因血管因素不能进行动静脉内瘘成形，不能行人造血管或心功能差、静脉穿刺困难的患者，永久性中心静脉的置管显得尤为重要。本文就以上问题进行综述．以更好地指导临床护理工作。

1永久性中心静脉置管在行血透时护理进展

1.1血液透析前的准备 透析前准备中，严格执行无菌操作在护士每次执行血液透析过程中尤为重要，现认为碘伏具有逐步释碘持续灭菌的特点，可防止细菌经皮下隧道逆行人血[1-2]。因此，透析开始前先拆除包扎的敷料，戴无菌手套，铺一块无菌区域进行操作，用碘伏消毒彻底擦净创口及周围皮肤的血迹污垢。范围要大于敷料覆盖的范围，观察导管是否固定牢靠，有无扭曲，长度是否合适，动脉端导管是否位于身体内侧，局部有无红肿、分泌物渗出及出血等情况，如无异常就在穿刺口常规涂抹莫匹罗星软膏后导管上面用德国保赫曼股份公司生产的妙贴覆盖。倪华芳等[3]报道妙贴类一次性使用合成敷料后，不仅杜绝医源性感染的可能，而且由于此类敷料可以导致创口局部微环境改变，可吸引大量修复细胞及炎性细胞，这些细胞可分泌多种生长因子，然后用无菌纱布拧开肝素帽，用新洁尔灭酊消毒先后消毒动脉和静脉两个导管口，用两支一次性5 mL针筒分别抽出动静脉端上次血透后的封管液和可能形成的血凝块各2 mL弃去，确定无血栓后夹住管夹，从静脉端注入首剂肝素，连接透析机上的管路进行透析，各接头用无菌纱布包裹再用治疗巾覆盖。

1．2透析中护理 透析过程中重要的是需加强观察并及时处理，在透析过程中有可能出现：血流量不足、导管扭曲打折、导管堵塞或不通畅等情况，发生率为4.6％[4]。如遇血流量不足，首先应检查体外因素并观察情况，如系导管扭曲打折所致，解除扭曲打折即可通畅。尽量保持动脉端导管位于身体内侧。如为导管侧孔紧贴血管壁所致，可调整导管位置和方向并调整患者，保证血流量。如导管堵塞或不通畅时可采用尿激酶处理[4-5]。抽取注入量据各种管腔容量而定，分别注入永久性中心静脉置管的动脉、静脉管腔内，保留30 min，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，如1次无效，可重复进行。导管阻塞不可单用生理盐水硬推导管内，可采用回吸的方法，以防血栓入血引起血管栓塞。

1.3透析后封管透析结束 透析结束封管要防止空气进入，避免空气栓塞；还要防止血液回流，避免导管内血栓形成而堵管，以及感染的风险。分别在永久性中心静脉置管的两个管腔用生理盐水10 mL将管腔(先动脉后静脉)内残血冲洗干净，然后注入肝素盐水，注入量据各种管腔容量而定，肝素盐水的浓度各文献报道不一[6-7]的肝素生理盐水关闭导管夹，双腔导管口须严格消毒后再盖肝素帽。用无菌敷料包裹导管并用胶布固定于胸前，在封管过程中应严防空气进入，避免空气栓塞。推肝素生理盐水时一定要缓慢，在肝素生理盐水即将推注结束时，一边推一边关闭导管夹，从而避免导管内血栓形成而堵管，纯肝素封管后，感染率仅为6．6％，较对照组显著降低，可能是因为一次性封管减少了因频繁技术操作导致的管内感染机会，而且纯肝素管内抗凝效果优于被盐水稀释后的肝素作用，导管内凝血少，缺乏滋生细菌的足够条件[8]。高凝患者可采用动脉、静脉导管腔各注入2×10 U尿激酶进行封管。也可根据病情封管液采用头孢唑林钠与肝素封管控制血液透析置管感染与栓塞。

2常见并发症的预防

对于中心静脉置管的血液透析患者来说常见的并发症有感染，导管的堵塞，空气栓塞以及有出血的可能。如何有效的采取措施减少并发症就尤为重要了。

2．1感染的预防 感染是血液透析患者最主要和最常见的并发症之一，同时也是仅次于心血管并发症的第2位死因，死亡率为l5％～38％，透析导管的使用又使感染的危险性增大。深静脉置管相关感染的预防重点在于日常的护理及正确的无菌操作。

2.1.1导管周围的皮肤消毒与导管的感染关系密切。碘伏可在皮肤上持续释放碘持续灭菌，防止细菌从皮下隧道进入血液[1-2]并在隧道口涂抹莫匹罗星软膏。

2.1.2保持导管周围敷料的干燥、清洁，选用透气性能良好，覆盖严、吸收力强的敷料。倪华芳等[3]报道妙贴类一次性使用合成敷料后，减少医源性感染的可能。

2.1.3优选颈内静脉、锁骨下静脉插管。刘鲁沂等对39例中心静脉插管患者进行分析发现，股静脉插管感染率高达28％，而颈内静脉、锁骨下静脉感染率仅为4％。

2.1.4导管材料的改进 目前认为带CUFF的双腔静脉导管是维持性血液透析患者的最佳选择，因导管上的涤纶环和皮下隧道阻止微生物的入侵，同时因为导管材料较柔软，可减少血管壁的损伤，明显降低血栓发生率。

2．2 堵管的预防

2.2.1血液透析结束后永久性中心静脉置管的两个管腔用生理盐水10 mL将管腔(先动脉后静脉)内残血冲洗干净，然后注入合适的封管液。

2.2.2高凝状态者可考虑隔天封管。封管操作完毕时，要及时夹紧管道夹子，同时叮嘱患者减少活动，避免因负压而导致血液倒流堵塞管道。可采用动脉、静脉导管腔各注入2×10 U尿激酶进行封管。

2．3 预防空气栓塞的发生

2.3.1 中心静脉在吸气时常呈负压状态，在穿刺置管过程中应嘱患者避免深呼吸和咳嗽。

2.3.2透析过程中防止管路各段的脱开和透析结束回血时造成的空气栓塞，因此护士在整个透析过程中必须全神贯注，观察透析的参数，确保安全回血。

2．4 预防出血的发生

2.4.1关键是熟悉静脉及其周围血管组织的解剖，掌握正确的进针角度和方法。定位准确，恰当．良好的进针途径均可避免胸膜的损伤及误入动脉血管。

2.4.2还有可能与使用肝素以及血液灌流吸附血小板有关，也与尿毒症患者凝血功能障碍有关，有局部出血或女性在月经期时要减少抗凝剂的使用。

3做好健康宣教

在留置中心静脉置管前后以及每次血透期间都要对中心静脉置管的血液透析患者及家属强调保护永久性中心静脉置管的重要性和导管脱落的危险性。耐心指导患者的个人卫生，保持隧道口及敷料清洁干燥。要了解导管在血管内的长度。特别严防用手抓挠隧道口，从而避免导管污染，造成全身感染，可在平时涂抹抗菌软膏百多邦、红霉素。如患者感觉穿刺部位痛、痒、或敷料有污染、脱落，应到医院进行处理。永久性中心静脉置管的患者应每天测体温，如导管口周围皮肤或隧道表面皮肤红、肿、热并有脓性分泌物溢出，应予局部定时消毒，更换敷料或口服抗生素，一般炎症即可消除。如怀疑导管感染时应立即通知医生，做血培养。

4结论

随着更多的血透患者使用永久性中心静脉置管，有关维持性血液透析患者永久性中心静脉置管的患者在透析过程中的护理、并发症的预防及健康教育的模式等方面已日趋完善，如何严格执行无菌技术、合理选择和使用消毒剂消毒中心静脉管和预防各种并发症将成为血透专科护士需要进一步关注的方向。

参考文献：

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[6]冯丽丽,王梅．维持性血液透析患者长期双腔透析导管的使用及护理[J]．中华护理杂志,1997,(32):261-262.

第9篇

［摘要］目的：探讨透析相关性低血压发生的原因、机制和护理措施。方法：每小时测1次血压，必要时每15min～30min测血压1次。对于症状性低血压立即给予高渗溶液(50％葡萄糖溶液或1％～3％氯化钠溶液)100ml～200ml泵前输入,同时减慢流速及降低透析液温度。结果:低血压的发生以透析后1.5h～2h发生率高。给予高渗溶液，症状迅速缓解。同时调整透析液钠浓度、温度和血流速度效果佳。结论:密切观察患者生命体征变化是及时发现低血压的关键。而快速给予高渗溶液，则能迅速纠正低血压，配合高钠、低温透析效果更佳。

［关键词］血液透析；低血压；护理

低血压是透析患者常见的并发症，伴或不伴低血压症状，发生率约为25％～50％［1］。现将我对透析过程中出现的相关性低血压发生原因及护理措施报告如下。

1临床资料与方法

1．1一般资料我院2004年3月至2005年3月进行血液透析的患者22例，男15例，女7例，年龄20岁～72岁。使用BaxterTINA1000透析机，透析器使用聚砜膜(面积1.3m2)，碳酸氢盐透析液，透析时间为4h／次～4.5h／次，血流量为200ml／min～220ml／min，2次/周。共进行4378例次透析，有369例次发生低血压。

1．2低血压诊断标准与透析前血压相比平均动脉压下降30mmHg或收缩压降至90mmHg以下［2］。

1．3方法

1．3．1低血压观察方法每小时测血压1次，必要时每15min或30min测血压1次；观察患者出现头昏、出冷汗、打哈欠、抽筋、腹痛、嗜睡、肌肉痉挛等症状。

1．3．2低血压处理措施出现无症状性低血压时，密切观察生命体征，每15min测血压1次，使患者处于头低臀高位，吸氧，无效者可静脉滴注高渗溶液。出现症状时，除上述有关处理措施外，快速输入高渗溶液，给予泵前输入。如低血压持续时，遵医嘱给予升压药，如多巴胺、间羟胺等药物，必要时立即结束透析。

1．3．3调整透析模式提高透析液钠浓度为150mmol／L～155mmol／L，减慢透析中超滤的速度，降低透析液的温度为35℃～36.5℃。

1．3．4加强卫生宣教嘱低血压患者控制透析间期体重增长幅度，减低每次透析的超滤量及超滤率；透析中不进食；透析前不服用降压药；保证有效循环血容量。

2结果

低血压发生在第1小时有9例次，占2.4％；第2小时有290例次，占78.6％；第3小时有50例次，占13.6％；第4小时有20例次，占5.4％。其中，老年患者有300例次，占81.3％发生率比较高。在369例次中有297例次血压恢复正常，可继续进行透析，72例次伴低血压持续，立即结束血液透析。

3讨论

3．1原因及机制

3．1．1有效循环血容量不足超滤脱水过多过快是导致透析患者有效循环血容量不足的常见原因。患者在透析过程中所能耐受的血容量下降程度存在着明显的个体差异，出现了不同程度的血压下降［3］。另外，开始进行透析时，血泵速度过快，大量血液在短时间内进入体外循环，使循环容量减少，引起低血压。

3．1．2透析液钠浓度过低和透析液温度过高血浆钠的浓度是影响血浆晶体渗透压的重要因素之一，在透析过程中其随透析液钠的浓度不同而发生变化。使用钠浓度过低的透析液进行透析时，血液中的钠离子、肌酐等渗透溶质被清除，有效循环容量减少，引起低血压。过高的透析液温度(超过38℃)可使中心血温升高，静脉内淤血，出现低血压。

3．1．3透析中进餐透析中进餐使迷走神经兴奋，分泌大量消化液，体循环平均充盈压降低，产生低血压。

3．1．4营养不良、低蛋白血症、贫血患者容量减少的应激反应差透析中容量减少时，机体不能有效提高外周血管的阻力，容易产生低血压。

3．2预防低血压的护理措施

3．2．1控制脱水速度和脱水量确定合适的干体重，并嘱患者控制透析间期的体重增加幅度不要超过干体重的5％，是预防低血压的关键。

3．2．2改变透析的模式对老年人、心血管不稳定的、经常发生低血压的患者，采用增加透析次数，序贯超滤透析，高钠透析。设置透析液钠浓度由透析开始时的150mmol／L～155mmol／L逐渐降至透析结束时的140mmol／L。

3．2．3低温透析设置在35℃～36.5℃的低温透析，可防止热应激引起的不良反应，增加心排血量，保证透析顺利进行。

3．2．4做好健康教育制订健康教育计划，提高患者执行医嘱的依从性，积极配合治疗。综上所述，我们应具体问题具体分析，护士应有高度的责任心，勤巡视，多观察，准确的做好记录，与医师配合治疗，避免低血压的发生，从而保证血液透析顺利进行。

参考文献：

［1］丁虹.血液透析低血压的发生机制［J］.医学综述，2000，6(2)：9193.

第10篇

【中图分类号】R692.5 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）06-3574-02

维持性血液透析是治疗终末期肾脏病人的一种安全有效的肾脏替代治疗。建立一条有效的血管通路是血液透析顺利进行的前提，故将血管通路称为尿毒症患者的生命线，血液透析护士是维护透析患者生命线的第一使者【1】。尤其现在老年透析患者越来越多，老年患者的内瘘更不易保护。因此对内瘘的护理研究显得尤为重要，现将内瘘护理进展综述如下。

1 术式选择及理想的功能状态的内瘘

自1996 年Brescia 等首次将桡动脉和头静脉在皮下吻合建立动静脉内瘘以来，许多学者创立出很多建立动静脉内瘘的方法。内瘘制作技术也越来越精细， 且动静脉吻合方式由原来单一的头静脉主干断端与桡动脉主干断端对接逐渐扩展为：主干断端-主干断端、主干断端-主干侧端、主干侧端-主干侧端、主干分支-主干分支等多种方法， 并成功的进行血液透析。但仍有术后并发症发生【2】。1982 年John 认为应用鼻烟窝区血管作为动静脉内瘘进行血液透析并发症少，使用时间长。1997 年于立新用临床实践证明：鼻烟窝动静脉内瘘效果最佳。同时叶朝阳认为理想的动静脉内瘘应具备以下特征：①容易建立血液循环，血流量至少200ml/min；②血管口径足够大，便于穿刺；③足够的长度，便于行双针穿刺；④局麻下手术简单易行； ⑤感染和血栓并发症少， 而且并发症容易治疗和护理；⑥有尽可能长的使用寿命。

2 护理

2.1 选择内瘘手术的时机 王笑丽【3】认为在肾脏还没有完全衰竭之前就应该早作准备。即使一直不需要透析治疗，内瘘成熟以后，备而不用，也不会造成不良影响。

2.2 心理护理：向患者及家属详细介绍血透的治疗方案和血管造瘘的目的及预后情况，使其树立与疾病做长期斗争的信心，自愿接受并积极配合治疗。

2.3 血管的保护：当患者入院后就应根据患者情况保护好一侧肢体血管，避免反复抽血、输液等情况，以免造成血管硬化及血栓形成。

2.4 加强术后观察定时检查内瘘情况并触摸内瘘部位有无震颤或听症内瘘部位有无杂音， 局部有无出血、肿胀并抬高术侧手臂【4】。让患者学会触摸血管震颤，加强自护能力，以利即使发现血管闭塞现象。

2.5 为了让内瘘尽快成熟，通常在1-2 周后伤口无渗血、无感染，愈合好的情况下，做一些“瘘操”：如每天用术侧手捏握橡皮健身球3-4 次，10min/次， 或每天热敷或将前臂浸入热水中2-3 次，每次5-10min，以上方法均有利于内瘘成熟。临床探索表明：内瘘术后1-4 天内即可使用，目前，大多学者还是认为内瘘成熟一般需要4-6 周，过早使用易造成出血、血肿、血管下沉、管壁撕裂，不利于内瘘的长期使用。

3 透析期间内瘘的护理

3.1 心理因素对尿毒症并发症的发生、发展、转归有十分明显的影响。在患者首次使用动静脉内瘘前耐心与其交谈，了解其心理状态，根据患者的心理变化，采用量化教育等方法让患者了解有关内瘘的知识，以及指导如何正确的进行内瘘的自我护理【5】。

3.2 透析前主患者保持手臂清洁，透析穿刺时操作人员应严格遵守无菌原则，穿刺前检查瘘管部位有无感染，是否通畅。第一次使用动静脉内瘘血管时，首先要观察内瘘血管走向，摸清管壁的厚薄、弹性及深度，穿刺点动脉端距吻合口5cm 左右，针斜面向上，逆血流方向进针。目前国内基本上动脉端都是采用逆穿方式，静脉端穿刺针顺血流方向，目的是减少再循环。一般要求最初穿刺最好由有经验的护士操作【6】。对于维持性血液透析患者，要有计划的使用内瘘。一般可使用阶梯式穿刺或纽扣式穿刺，力争一针穿刺成功。透析过程中穿刺失败形成血肿当天予冷敷，24h 后改为热敷或擦喜疗妥软膏，最好待血肿完全消退后再使用。定时测量血压，防止低血压引起内瘘阻塞。

3.3 掌握正确拔针压迫止血方法：由于动静脉吻合后血管压力增高，以及频繁的穿刺，血液透析过程中肝素化都可导致穿刺部位不易止血，故每次透析结束后，用弹力绷带缠绕固定压迫球，手指按压15min-20min，以皮下及血管进针点为着力点，力度以不渗血又能扪及震颤或听到血管杂音为宜，手臂稍抬高，确定止血后指导患者不要立即除去压迫球【7】。先将弹力绷带放松，重新轻轻固定，待回到家（一般0.5h）后除去压迫球，以防途中不小心撞击到穿刺点引起再出血。有研究表明[8]以新鲜马铃薯切片外敷穿刺部位，可缓解穿刺部位疼痛和压迫，预防静脉炎发生【9】。

3.4 非透析日的内瘘护理。做好卫生宣传，教会患者每日自检内瘘有无震颤或血管杂音2-3 次，发现异常及时就诊；内瘘侧手臂免提重物或受压；若有假性动脉瘤，避免继续扩张；透析前用肥皂将手臂清洗干净，免抓破皮肤，透析后穿刺部位当天避免沾湿；指导患者控制水分摄入量，以免透析中低血压，造成内瘘闭塞。

4 小结

血液透析的先决条件是建立和维护有效的血管通路， 只有拥有足够血流量的内瘘才能保证有效的血液透析【10】。因此，对瘘管要轻柔准确，切忌粗暴，责任心和爱心在这里被充分体现，做好动静脉内瘘的护理对延长动静脉内瘘的使用寿命是非常重要的。

参考文献

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第11篇

【关键词】血液透析;低血压;护理

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)07-0184-02

血液透析是慢性肾功能不全尿毒症患者有效治疗方法之一,而血液透析过程中发生低血压是透析急性并发症之一,其发生率25%-30%[1],国内有学者报道[2]其发生率高达50%-70%。低血压不仅影响患者透析的效果,而且危及患者的生命,现将其发生的原因及预防措施综述如下。

1 低血压发生的原因

1.1 有效循环容量不足:血液透析开始时,由于引血致体外,使体外循环血流量增加,造成血管内有效循环血容量不足,回心血量减少,心输出量降低,从而导致血压下降;在透析中后期,由于超滤总量过多,超滤速度过快,当超滤率大于毛细血管再充盈率,超滤总量超过体重6%-7%[3]时,易引起有效循环血量不足,导致低血压;另外,在透析的过程中,随着尿素、肌酐等溶质的清除,血浆渗透压迅速下降,并低于血管外液时,血管内的水分向组织间隙和细胞内移动,致使有效血容量减少,导致低血压;此外,透析中进餐,可引起迷走神经兴奋,胃肠道血管扩张,血液分布于消化系统,使有效循环血量减少,从而诱发低血压。

1.2 血管舒缩功能减弱:如糖尿病、高血脂症引起的血管硬化,会造成血管弹性和顺应性下降,易导致低血压发生。

1.3 植物神经功能的影响:植物神经功能紊乱也是出现的低血压的重要原因之一。50%以上维持性血液透析患者存在植物神经功能障碍,有植物神经病变的患者透析中低血压发生率37.2%[4],明显高于正常者18.2%,低血压的发生可能与超滤后期交感神经张力降低,血管对交感神经刺激的反应性降低有关[5]。

1.4 由于长期高血压、容量负荷过大、贫血等多重损害,导致心室扩大和心功能减退,最突出的特点是向心性左心室肥大和左室舒张功能异常。左室舒张末期压力上升,扩张充盈受限,心输出量降低,在透析中易发生心律失常、心率衰竭、心源性休克,导致低血压。

1.5 透析过程中管道脱落或穿刺针滑出、透析器破膜、内脏出血,导致患者低血压。

1.6 其他原因:透析液温度[6]超过36℃,皮肤、肌肉等血管会反射性扩张,容量血管开放,外周血管阻力下降,回心血量减少,心搏出量下降,易引起低血压。此外,透析前服用降压药或镇静剂,可抑制血管收缩,使血管处于扩张状态或降低交感神经兴奋性,也是引起血压下降的原因之一;贫血,血红蛋白过低,血浆胶体渗透压过低,也是引起血压下降的原因之一;此外,醋酸盐透析也容易引起低血压[7]。

2 预防措施

2.1 透析开始时,引血速度要慢,血流量由50ml/min开始,逐渐增加至200ml/min,并密切观察低血压的发生。要根据病史经常评估干体重,每次超滤量应不超过体重4%-5%[8],防止过快、过量脱水。

2.2 改变透析方式[9]可采用:(1)序贯透析,即先单超后透析。单超是不引起溶质浓度变化的脱水,可使血液浓缩,血浆渗透压上升,水分从细胞内、间质向血管内移动,从而提高毛细血管再充盈率,有效保证血容量,防止低血压发生。(2)钠曲线和超滤曲线。钠曲线即是钠浓度由150～152mmol/L,逐渐降至140～138mmol/L曲线。其原理是:开始用高钠透析,提高血浆晶体渗透压,提高再充盈,使超滤顺利进行,同时避免透析后血浆晶体渗透压增高,患者因口渴而饮水增多。超滤曲线为每小时超滤量有高到低逐渐递减的曲线。有报导钠曲线配合超滤曲线的透析模式,可更好地预防低血压的发生。

2.3 应用低温透析。许多研究证实,低温透析能降低低血压的发生率[10],一般在35℃以上患者能耐受,若低于35℃则使患者发抖而不耐受[11]。

2.4 选用生物相容性好的透析器,并在透析前,用0.9%氯化钠溶液1000ml预充,有良好的预防作用。

2.5 对于首次透析、个子矮小、高龄透析患者,应选用低效率、膜面积小的透析器,主张短时多次透析。

2.6 透析前,仔细检查管道和穿刺针有无松脱裂缝等现象,及早发现,及时更换,可避免透析中管道与穿刺针松脱而造成失血。透析过程中要积极巡视,勤测血压,对痔疮出血、月经期月经过多患者,在不造成血路管凝血的情况下,减少肝素用量或使用低分子肝素,以防止失血过多导致低血压。

2.7 透析前尽量不用降压药或镇静药,避免在透析过程中进餐。

2.8 对于营养不良、低蛋白血症的患者要积极治疗,补充促红细胞生长素,3000∪,皮下注射,每周2-3次,同时要补充铁剂,鼓励患者进优质蛋白、高钙饮食,对有水肿及高血压患者,严格限制钠盐和水分的摄入量。

2.9 改善心脏功能 对伴有心脏疾病的患者,要给予积极治疗,改善心脏功能,钙离子可增加心肌收缩力,慎用对心脏有负性作用的药物。

3 健康教育

制定健康教育,宣传血透的有关知识,使患者及家属积极配合治疗,严格控制体重,透析间期以体重增长1.5-2kg为宜。

参考文献

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第12篇

【关键词】透析低血压；可调钠低温；线性超滤模式

血液透析相关性低血压是透析过程中最常见的急性并发症，是影响血透患者长期存活和生活质量的最主要原因之一，发生率较高，可达26.1%[1]。低血压时会发生各种使患者感到不适的相关症状，造成透析时间不足，透析效果不充分等，严重影响患者的生活质量。近年来有单方面调整透析液的温度和钠浓度等方法用于透析中低血压的防治，但各有其局限性增加了护理工作量和医疗成本[2]，本文采用自身对照的方法对14例维持性血透患者采用低温可调纳联合线性超滤透析和常规血液透析，观察对比两种透析模式对减少低血压的发生率，现报告如下。

1资料与方法

3护理

3.1病情评估在血液透析前，应充分了解患者各个方面的情况并做好相应登记，并密切观察患者的生命体征的变化情况。

3.2发生低血压时的护理对透析过程中出现头晕、眼花、打哈欠、面色苍白、出汗等症状时，立即取头低足高位，遵医嘱予上氧、降低血流量或减少、停止超滤等，并快速回输0.9%氯化钠溶液100-200ml或静注50%葡萄糖20ml。若无效，则中止透析。患者下机后监测血压，平稳后再缓慢起床。

3.3积极改善贫血及低蛋白血症透析前应先纠正患者的低蛋白血症、贫血状态及心功能不全。

3.4严格限制钠盐和水份的摄入做好患者的健康教育使血液透析患者懂得控制进水量的重要性和进水过多的危害性，每次超滤量应不超过体重4%-5%[4]。对没有水钠潴留症状的病人，可试着将干体重调高0.5kg，预防透析低血压[5]。

3.5药物的合理应用透析当日前最好减少或停止应用降压药，易发生低血压的患者于透析前可服用米多君，可使血压明显上升，低血压发生次数相应减少，且在稳定血压的同时可增加超滤量[6]。

3.6饮食指导指导患者在透析中进餐最好在血透开始的1-2h内，在此时进餐透析清除的溶质和水分只占预期目标的20%-40%，对外周有效循环血量影响较小，不会引起血压下降[7]，而且进餐后水分和营养物质的吸收还起到补充血容量，稳定血压的作用。

3.7制定个体化透析方案如果发现患者血液透析间期体质量增长过快，可增加血透次数，延长透析时间等。文献报告，如果将血液透析时间延长50%，会明显增加生存率[8]。

4讨论

症状性低血压是血液透析中常见的并发症，引起的原因是多因素的，其主要因素有超滤量过大及透析液钠离子浓度过低，透析液温度过高或透析中进食及疾病等[9]。

本研究中调钠透析是指透析液钠浓度由高到低变化，根据溶质扩散原理，透析液钠浓度高于血清钠浓度时，钠由透析液侧进入血液，血清钠浓度逐渐上升；相反血清钠进入透析液，血清钠浓度逐渐恢复[10]。其原理是在透析前期调高透析液钠浓度，防止尿素和其他小分子清除所导致的血浆渗透压迅速下降，促进细胞内液向细胞外转移，使血浆渗透压的下降变缓进而稳定血压，而在透析后期降低透析液钠浓度为防止钠蓄积而出现的口渴症状。

在Ayonb等[11]研究发现，低温（35℃）透析有利于稳定透析中经常发生症状性低血压患者的血流动力学。在低温透析时，患者机体的体温很快下降，机体为了维持基本体温，促使外周血管收缩，使血压上升；另外由于机体的热平衡破坏，诱发应激反应，促使增加血管紧张素、肾上腺素等激素地分泌，而这些激素使机体血管收缩，血压升高。但在临床观察中，体温过低时，大多数患者不易耐受，可引起寒战，故在临床应用中依据个体差异，温度定于35-36℃为宜。

本研究中线性超滤模式是采用“先快后慢”的方法，因为超滤率大于血管再充盈率引起有效血容量不足是透析中症状性低血压发生的重要因素之一，而采用这种方法是使超滤率在透析过程中逐渐下降，使得超滤率小于血管再充盈率，在透析过程中患者的有效血容量相对充足而不易导致低血压的发生。而调钠与超滤曲线的结合可以有效地克服在透析过程中发生低血压的诸多因素，在透析前期，在患者血容量充足，并采用高钠透析液支持血管再充盈情况下可以快速脱水；随着透析过程的进行，在透析后期透析液钠浓度和超滤率逐渐下降，患者自身有了一定的适应过程，并随着血浆渗透压的下降和透析液钠浓度的降低，在透析结束前保障了血钠含量正常及细胞内外水的平衡防止患者因高钠而出现的口渴症状，维持了循环血量的平衡，有利于心血管系统的稳定。

本研究显示，采用低温可调钠联合线性超滤曲线透析可使透析中症状性低血压的发生明显减少，并与常规透析组相比较差异有统计学意义（P

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第13篇

1.1临床资料2004年1月至2006年1月我院行血液透析患者203例，共9820例次血液透析。520例次发生低血压，125例次发生心率失常，265次发生高血压，90例次发生肌肉痉挛，20例次发生管道凝血，5例次生出血症状。全部透析病例均使用碳酸氢钠透析液，透析液流量500ml／min，血流量100ml～260ml，诱导透析2h～3h，维持透析4h。

1.2方法根据原因有针对性的处理和改变透析模式，健康教育等方法预防透析急性并发症。

2结果

维持性血液透析患者203例，男132例，女71例，年龄12岁～85岁，共9820例次血液透析。520例次发生低血压，125例次发生心律失常，265次发生高血压，90例次发生肌肉痉挛。经积极处理后低血压的495例次血压升高，可继续血液透析，25例次低血压持续，需结束血液透析；心率失常的96例次症状消失，29例症状持续，需结束血透；高血压的210例次血压下降20mmHg～50mmHg／10mmHg～30mmHg，55例次血压下降不明显，85例次肌肉痉挛症状消失，5例次肌肉痉挛持续，需结束血液透析，20例次出血症状及5例次凝血症状均可继续透析。

3原因及护理

3．1低血压低血压是最常见的并发症，指平均动脉压比透析前下降30mmHg以上，或收缩压降至90mmHg以下，它可引起身体不适、血液通路阻塞、增加死亡率，常见的原因有：超滤量过多超过心血管的代偿，透析患者有效循环血容量不足［3］；终末期肾功能衰竭患者心功能不全，出现心力衰竭；血液经过透析机后，血浆渗透压及细胞外液容量下降，但患者血管自我调节功能减弱，血管舒张因子(腺苷、NO等)释放导致血管扩张；透析前服用降压药。护理：控制脱水速度，防止脱水过量，需确定合适的干体重，控制透析间期体重的增加不超过干体重的5％，减少透析过程的脱水量；改变透析模式，对老年、心血管不稳定、经常发生低血压的患者采用高钠透析、序贯透析、血液透析滤过。对透析间期体重增长过多适当增加透析次数和时间；加强血液透析治疗时生命体征的观察，患者可能出现头晕、眼花、冷汗、便意等高度提示低血压，需加强观察，及时发现，出现低血压时应立即减慢血流量、关闭超滤，非糖尿病患者须迅速给予50％葡萄糖、高渗钠，必要时给予升压药物或结束透析；合理使用降血压药物。容量依赖型高血压由于超滤脱水，血液可能降低［4］，因此，透析前停服降压药1次或减少剂量。

3．2高血压主要是因水钠潴留容量负荷过重，肾素活性过高所致，故护理主要让患者知道自己的干体重，严格控制液体的入量，特别是患者不遵医嘱，随意服用中草药尽量避免，须低钠饮食，按医嘱合理使用降压药物。

3．3心律失常主要原因是：患者有心脏疾患史，未很好控制；电解质紊乱，出现高血钾居多，低血钾也经常出现。护理：积极治疗原有心脏疾病，严格控制出入量。尿少患者严格控制钾的摄入，香蕉、蘑菇、坚果类含钾特别多，需特别注意。低钾者按医嘱补充钾，密切观察尿量，保持钾的平衡。按医嘱服用消心痛等。

3．4肌肉痉挛常见原因：过度超滤，使用低钠透析液。护理：对透析间期体重增长过多的患者，增加透析次数和时间，避免超滤脱水过多过快，导致透析患者有效循环血容量不足，有必要时采用高钠透析，给予泵前输入生理盐水、50％葡萄糖等。

3．5凝血症状常见原因为血流量过小，肝素用量不足，手臂外露血管收缩造成回流障碍，高凝血状态等造成，故须保持循环管道通畅，开始透析时要严密观察血流量，有高凝倾向的患者可增加肝素用量。如血液过度浓缩，可适量增加患者饮水量，在透析中注意肢体保暖，患者出现寒颤要及时处理。

3．6出血透析中出血可分为体内出血及体外循环管道漏血，体内出血大多数发生在血透导入期的新患者。发生此症状应减少肝素用量，加强透析，改善尿毒症，透析结束时采用等量的鱼精蛋白静脉注射对抗，或使用进口低分子肝素，如Fragmin和Fraxiparince。严重者使用无肝素抗凝血透析法，须注意增加血流量运行速度，每分钟达到250ml～300ml，或间歇性以生理盐水冲洗管道，避免在透析中进行输血或静脉营养输入，及时观察血路运行的状况、透析器及血路管道血液有否变黑等［5］。在血液透析过程中，这些急性并发症的发生，轻者造成患者痛苦，重者危及患者生命。密切观察透析中可能出现的各种并发症并及时处理极为重要，是确保血透的顺利进行，有力地提高透析质量，降低透析中死亡率。医务人员应给予患者及时的心理护理，教育患者正确认识疾病，指出尿毒症在现今医疗水平下治疗的存活率是很高的，并做好家属工作，以乐观饱满的情绪配合医务人员战胜疾病。

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［摘要］目的：探讨血液透析发生急性并发症的相关因素，降低并发症发生率。方法：针对性的处理和改变血液透析模式，健康教育等方法预防透析急性并发症。结果：血液透析患者203例，共9820例次血液透析。520例次发生低血压，125例次发生心律失常，265例次发生症状性高血压，90例次发生肌肉痉挛。20例次发生管道凝血，5例次发生出血症状。经积极处理后低血压的495例次血压升高，可继续血液透析，25例次低血压持续，需结束血液透析；心率失常的96例次症状消失，29例症状持续，需提前结束血透；高血压的210例次血压下降20mmHg～50mmHg／10mmHg～30mmHg，55例次血压下降不明显，85例次肌肉痉挛症状消

第14篇

【关键词】血液透析；自我管理；干预对策

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）07-4397-01

由于人们生活方式的改变， 慢性肾脏病发生率逐年增高，其最终结局是肾功能衰竭[1]。随着血液透析技术的不断发展和推广，血液透析（简称血透）已成为终末期肾病患者除肾移植外可靠的治疗方法，使越来越多的终末期肾病（尿毒症）患者的生命得以挽救和延续。血液透析简称血透，通俗的说法也称之为人工肾、洗肾，是血液净化技术的一种，利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并达到纠正水、电解质及酸碱平衡的目的[2]。

居家护理是血液透析治疗的重要组成部分，自我管理的好坏直接关系到患者的长期生存。自我管理教育并不等同于单纯的说教式教育，而应包括教给患者解决问题的技巧，持续对患者进行指导，协助其做到疾病的自我管理。现将血液透析患者自我管理的护理进展综述如下。

1 血液透析患者自我管理的定义及理论基础

1.1自我管理的定义

Barlow等[3]将自我管理定义为在应对慢性病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化，以及做出生活方式改变的能力。随着慢性病在世界范围内高发态势的持续，自我管理作为一种有效的管理方法在国外已被广泛应用，并获得了一定的应用经验.目前我国慢性病的自我管理还处于初步发展阶段。

1.2 血液透析患者自我管理的定义

中国台湾学者宋艺君[4]将血液透析患者的自我管理定义为：血液透析患者处理疾病所引起的身体、心理、社会问题，执行自我护理活动，与照顾者形成伙伴的关系，共同承担疾病管理责任，以达到个体所期望的生活目标。

1.3 血液透析患者自我管理的理论基础

自我效能理论是自我管理的理论基础，该理论源于社会学习理论，明确地阐述了自我管理发挥作用的机制。自我效能理论使患者确信自己有能力去实现某一目标的行为。自我效能是由美国的心理学家Bandura在社会学习理论中提出的一个核心概念，是指人们成功地实施和完成某个行为目标或应付某种困难情境能力的信念[5]。高金姣等[6]研究结果显示，干预后患者自我效能水平提高的同时，改善了维持性血液透析患者的生活质量。

2 我国血液透析患者自我管理现状

由于我国慢性病自我管理模式起步较晚，医院、社区缺乏完善的血液透析自我管理健康教育体系和相应的政策、环境支持，患者了解血液透析自我管理相关信息的途径有限，导致部分患者自我管理行为依从性较低。侯爱和[7]调查结果显示血液透析患者的自我管理行为依从性较低。

3 提高血液透析患者自我管理的干预对策

3.1 自我管理教育 对维持性血液透析病人实施有效的自我管理教育可以减少并发症的发生，提高其生活质量和依从性。刘丽等[8]研究表明，自我管理教育提高了患者自我保健意识和对透析相关知识的认知，从而提高了病人的依从性及生活质量。张小梅等[9]研究表明，自我管理教育可以提高血液透析病人自我管理能力，提高生活质量。

3.2 家属强化教育 为了提高血液透析患者的生活质量，我们应该对家属进行教育，通过家属的有效督导可使患者的治疗依从性提高，并对患者的饮食控制、按时透析和身心状态起到积极的作用。刘丽等[10] 、吴惠君等[11]研究发现，对血液透析患者的家属进行了强化教育，患者在规律透析、按时自测、合理饮食、遵医嘱服药、内瘘护理正确、体质量控制自我管理能力方面及血压、血红蛋白、肾功能、钾离子方面显著提高。

3.3 饮食护理 血液透析患者很容易发生营养不良。尤其是维持性透析治疗的终末期肾病患者营养不良发生率较高[12]。张菊芳等[13]研究结果发现，74.5%存在营养不良，其中42%为重度营养不良。而营养不良是引起维持性血液透析患者高住院率和高死亡率的主要原因之一。维持性血液透析患者饮食要以低钾、低磷、高钙为主，增强优质蛋白的摄入，添加维生素，限制水丰富多的食品的摄入。合理饮食可改善透析效果，提高MHD 病人的生活质量[14]。指导病人了解一些营养方面的知识，包括食物成分、限制水、盐、钾、磷摄入的意义，教育病人少吃豆制品及含钾高的食物，如橘子、香蕉、蘑菇、西红柿，含磷高的食物也宜少吃。无尿病人每天摄入钠1 g ～2 g ，并减少水分的摄入，透析间期体重增长以小于干体重的3 %为宜，以免增加过多而加重心脏负担。吴静等[14]研究结果表明，饮食干预可使病人的饮食结构得到科学合理的安排，预防MHD 并发症如营养不良、心力衰竭、高钾血症、贫血等。

3.5 血管通路的自我维护和护理 自体动静脉内瘘（ AVF） 则是维持透析患者生命最为理想、最为常见的透析血管通路，也是维持血液透析患者安全的血管通路，被认为是血液透析患者的生命线，它有足够血流量，并发症少，可供长期反复使用[15]。所以动静脉内瘘的护理对延长动静脉内瘘的使用寿命是非常重要的。在日常的生活中要指导患者学会对内瘘的护理，保持造瘘处的清洁，在造瘘使用近期内，不要接触水，防止各种感染的发生[15]。不要在内瘘肢体测血压、进行静脉输液和抽血，自我监测瘘管，内瘘穿刺后的包扎止血。告知患者勿穿过紧的衣服或勿在血管通路上悬挂重物。透析结束拔针后如内瘘侧肢体有渗血或肿胀出现，可用冷毛巾湿敷，有利于减轻肿胀和缓解疼痛[16]。

3.6 运动锻炼 对于长期透析患者而言，合理的运动锻炼不但可以增强肌力、改善心肺功能、提高活动耐受力，还能维持和恢复运动器官的功能、提高患者生活质量，最终达到回归社会的目的[17]。常见的运动锻炼形式有有氧运动、阻力训练、有氧-阻力相结合训练、电刺激等[18]。

4 小结

近些年来，血液透析技术得到了一定的提高，但是患者的生存率和生活质量依然不够理想，其原因尚有待探讨。对于血液透析患者而言，生活质量和生存率取决于透析的质量，而透析的质量则依赖于患者依从饮食、液体摄入和治疗方案，护理动静脉内瘘等，这些都要求患者具有良好的自我管理能力。目前血液透析患者自我管理状况不容乐观。为了改变血液透析患者的自我管理现状，护理人员应致力于增强血液透析患者自我管理意识；系统性的健康教育可提高血液透析患者的自我管理能力。

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第15篇

[中图分类号] R656.4+1 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2011）-05-181-01

连续性腹膜透析是目前终末期肾衰竭的主要替代治疗方式之一，是一种接近生理状态的透析，它是用腹膜作为透析膜，依赖弥漫和超滤的作用达到清除体内过多水分和毒素的目的，从而提高病人的生活质量[1]。腹膜透析具有操作简便、费用较为价廉、可以居家治疗，而且具有透析效率高，保存残余肾功能比血透好等优点, ，据统计全世界大约有15％的患者接受腹膜透析治疗，是老年、小儿和糖尿病肾病患者的首选治疗方法 [2]。然而，腹膜炎是腹膜透析最严重的并发症之一，甚至可导致导管拔除，不得不终止腹膜透析，给患者生理上和经济上都带来了很大的负担。故腹膜感染的防治是非常重要的一项措施。现就此方面的观察和护理进展综述如下。

1 腹透并发腹膜炎的临床表现及诊断标准

1.1 临床表现 患者可出现发热、腹痛、伴有压痛及反跳痛。透出液检查：混浊、甚至出现蛋白凝块，白细胞升高[3]，大便习惯改变。细菌培养结果阳性。也有患者出现流出不畅,恶心,呕吐等。

1.2 腹膜炎诊断标准[4]： 腹膜炎诊断标准按照1987年全国血液净化会议提出的CAPD并发感染性腹膜炎的诊断标准进行诊断：① 有腹膜炎症状和体征；② 腹透液混浊，白细胞计数>100个／mm2，中性粒细胞比例>50％ ；③ 细菌涂片或培养阳性，真菌性腹膜炎必须找到真菌方可成立诊断。符合上述3条中2条可确诊，具有任何1条者为疑诊。

2 目前居家腹膜透析患者发生腹膜炎的原因有[5]

2.1 操作因素 因操作不规范而发生腹膜炎。调查其操作不当的行为有：(1)无菌观念淡漠，操作时不戴口罩，洗手不规范；(2)随意在腹透液中加药，经常更换操作者；(3)腹透液袋有破损仍继续使用；(4)患者长期卧床，房间未通风、未消毒；(5)老年人记忆力下降，使用废弃的碘伏帽。

2.2 营养因素 调查发现反复出现腹腔感染者的血清白蛋白(Alb)多数低于25 g/L～，血红蛋白(Hb)多数低于7g/L～。特别是老年人和糖尿病患者，免疫功能下降，腹膜局部防御机能减退，伴有营养不良和严重的贫血极易发生腹膜炎。

2.3 管道因素 因外连接短管脱落未及时妥当处理、在腹部皮肤涂抹红花油或其他外用药物而致外连接短管漏水而出现腹膜炎。

2.4 肠道原因 因腹泻、便秘而出现腹膜炎。由于尿毒症时肠壁可发生病理性改变，肠道感染或便秘时细菌可经过肠壁或淋巴进入腹腔使病人发生腹膜炎。

2.5 全身感染因素 因急性上呼吸道感染出现发热、咳嗽，细菌经过血液循环进入腹腔发生腹膜炎。

2.6 免疫系统功能下降：在腹膜透析中，微生物进入腹腔后，可通过腹腔中的免疫防御系统淋巴吸收、纤维和网膜包裹、交换腹透液等途径得到清除。当患者免疫功能下降时，腹膜局部防御功能减退[6]。

3 腹膜透析并发腹膜炎的处理

3.1 首先排除腹腔内透析液，留取透出液标本并送检，检查常规、生化、细菌培养+药敏，排完后，即用1．5％百特腹透液冲洗腹腔，冲洗液可不加药，每次1000ml，冲洗时病人需经常变换，冲洗至透出液转清为止。此后每袋透析液中按医嘱加入抗生素和肝素。轻者只局部用药，重者则要合并全身给药，3天显效，继续治疗7～14d。疗效欠佳，根据培养结果及病情重新调整抗生素，治疗至症状消失，透出液变清，透出液培养或常规连续3次均正常，才可停用抗生素。若细菌培养为真菌，抗真菌治疗4-7天后临床症状无改善，应予拔管，并继续疗程10天。[7]

3.2 对于发生腹痛的患者，开始腹透者进腹透液量不要太大，可从1000ml开始，待适应几天后逐渐增加至2000ml；在进液时速度要慢，可通过降低进液袋高度或关小透析管外接口处开关来减慢进液速度；引流时腹腔内腹透液不要放得太空。这种疼痛一般比较轻微，2周后即会自动消失[8]。疼痛剧烈时可给于热敷，或遵医嘱适当给于利多卡因封管治疗。

3.3 发热的护理 (1)严密观察病情变化，4次／d测体温脉搏。(2)体温在39 C以上时药物降温，配合物理降温，注意热型变化。在患者出汗时注意保暖，防止虚脱。(3)给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的流质或半流质，鼓励多饮水，每日摄入量不少于3 000mL。(4)注意口腔护理，督促患者早晚漱口，唇干时涂石蜡油。(5)保持患者身体清洁，衣燥，整洁，舒适。(6)保持室内空气新鲜[9]。

3.4 当有腹膜透析管的阻塞并发生腹膜炎时，应常规腹腔内使用肝素，其剂量为5O0～1 O00U／L，维持48-72h或至透出液清亮为止。当出现腹膜透析引流困难时，可以在腹膜透析管内加入2～3 ml的高浓度肝素或1万单位的尿激酶，停留20-30min后观察引流状况是否好转，且往往需要反复多次方能解除透析管的阻塞。

3.5 观察患者生命体征，特别是体温的变化。观察透出液的色质量，并做好记录。并且做好超滤量的记录。遵医嘱送检腹膜透出液。

4 预防护理措施

4.1 置管术前的护理

4.1.1 对于确定做腹透置管术的患者及家属做好相关宣教。告知腹膜透析相关知识，消除其恐惧心理，建议家属支持患者，以使患者增加信心从而积极配合治疗。

4.1.2 评估病人的一般情况：了解病人有无糖尿病、是否正在使用免疫抑制剂或激素、有无慢性咳嗽、疝气、腹部包块等，以及病人的依从性。确定出口位置：避开疤痕和腰带位置，并取病人的优势侧，以利于病人的自我护理[10]。

4.1.3 做好术前备皮等准备,沐浴,换干净衣裤,训练床上大小便.

4.2 置管术后透析的护理

4.2.1 透析操作操作环境光线及通风良好，洗手戴口罩，操作规范。

4.2.2 加强饮食管理 限制水钠摄入，每日盐的摄入量

4.2.3 出口护理 保持良好的个人卫生习惯，术后2周后可在人工肛袋保护下淋浴 ，避免因沐浴导致导管出口处潮湿发生感染从而引起腹膜炎。每日清洁导管出口，更换敷料时严格无菌操作，并检查皮肤出口处有无红肿、渗出及漏液等，导管固定时防止过度牵拉[12]。

4.2.4 腹透导管护理 腹透导管应用胶布妥善固定，防止牵拉、移位、扭曲、受压等；每日用生理盐水清洁导管出口处，周围皮肤用5％碘伏消毒，无菌敷料覆盖，并用透气胶布固定；严禁盆浴，淋浴前做好切口和导管的保护，淋浴后立即换药；出口处及隧道皮下组织有红肿、疼痛并有脓性分泌物时，应换药每日2次。[13]

4.2.5 严格执行无菌操作技术 操作前洗手、戴口罩，透析前认真检查透析袋及透析液，发现透析袋破损、透液渗漏、透析液混浊时，绝对不能使用。碘伏帽应每次更换。

4.2.6 指导患者进食高纤维食物，保持大便通畅。同时注意饮食卫生，选购的食品一定要新鲜、质好，烹调时要烧熟、煮透，不食隔夜、变质及刺激性食品。此外，容器，如碗、盘、筷等，要经常消毒，避免胃肠道感染，发生感染时积极治疗[14]。

4.2.7 出院随访 腹透患者或家属必须经腹透护士对操作流程、消毒方法、超滤量的计算等方面培训合格后方可出院。出院前做好患者长期透析的心理准备,安排居家透析所需房间、

物品及交代注意事项[15]。出院后通过定期门诊或电话，与出院患者保持联系，了解患者在家中独立进行腹透的情况，必要时可协助患者上门服务，解决在腹透中碰到的问题[16]。嘱患者定期复查,至少每月检查一次腹透液常规、细菌培养、血常规和血生化,并定期更换连接短管。督促患者注意个人清洁卫生.在感冒多发季节，注意保暖，避免到公共场所 ，加强患者肠道方面的护理,增强患者机体免疫力，预防呼吸道及肠道感染。

5 小结 总之，积极预防、及时诊断及合理治疗是控制腹膜透析相关性腹膜炎的关键[17]。一旦腹膜炎发生也应及时予以处理并避免任何可能导致贻误治疗时机的因素，并且应用护理的手段积极治疗及预防腹膜透析并发腹膜炎，以提高患者腹透的质量。另外，从预防的角度看，在做好患者及其家属的正规培训和宣教、医护人员正规操作、完善的登记随访和定期多项指标监测等诸多方面还有很大的改进空间。

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