医保论文范文

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第1篇

全国城镇居民基本医疗保险工作会议召开后，已有79个城市作为流动城镇基本医疗保险试点城市，并计划在近几年覆盖全体城镇非从业居民。这是建立城镇基本医疗保险制度和农村建立合作医疗制度之后又一重大举措，是医疗保障制度建设和完善社会保障体系的重要组成部分，也是构建和谐社会的必经之路。国务院下发的《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》明确要求开展城镇居民基本医疗保险试点工作要充分发挥城市社区服务组织的作用。整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能。加强社区服务平台建设，做好基本医疗保险管理服务工作，大力发展社区卫生服务和社区医保是社区居民医疗保险制度改革，能否顺利进行的重要保证。

一、城镇居民医疗现状及存在问题

(一)社区卫生服务模式社区卫生服务是随着现代医疗需求而产生的一种全新的卫生服务模式，在推行城镇居民医疗保险试点的过程中

由于参保人员大多为老人、小孩、并轨转制企业的弱势群体、失业或无业人员，因此社区医疗服务便上升为人们关注的焦点。但是眼下大多数社区卫生服务仍然不能满足居民的各种需求，呈现处“叫好不叫座”的尴尬场面。究其原因，有以下几点：

第一，较多的患者对社区医疗服务能力缺乏信心。胜利街道居委会的xx主任告诉我们，居民们普遍认为社区医疗服务机构的医生医术不高，设备简陋，生怕在社区就诊“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其对全科医生持怀疑态度。

第二，社区医院的硬件水平堪忧。其中有不少用药遭到患者非议。园林街道人大社区卫生服务站孟大夫称，虽然现在社区医院的医疗药品范围放开了许多，但还是没法满足患者要求，好多就诊的大爷、大婶们都要两头跑：在大医院就诊、看完病、拿着针剂药品到社区医院点滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社区医院不具备这些设备、患者只能先在大医院就诊。这也是大多数岁数比较大的患者怕麻烦不来社区医院看病的重要原因。

第三，调研还发现，现在社区医疗卫生的定位非常笼统，大多是预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育，没有对公共服务、社会管理、疾病治疗和疾病防止加以区别，没有细致考虑各地医疗资源现状，发挥作用不够、机械地按统一标准划分社区卫生机构。

(二)社区医保管理平台建设滞后

职工的医疗保险平台是单位，城镇居民医保的组织实施网络则可以依赖社区。实际上，每一个街道、社区都已建立了劳动和社会保障站；但是省市一级劳动和社会保障部门不负责具体操作；社会保险部门又不能隔着锅台指导街道、社区的社会保险、医疗保险这一块业务，这样街道社区机构等于是聋子的耳朵——摆设。虽然，国家召开了城镇居民基本医疗保险工作会议，也有规划。但是社会保险法规、医疗保障政策还不完善、需要细化，社会保险机构、医疗保障难以操作、街道社区无法律依据，对参加养老保险、登记缴费、审核、监察、责任的追究没有章程、缺乏措施、政策法律建设不健全，难以震慑和阻止违法行为、处罚乏力，难以维护城镇居民医疗保障合法权益。人员编制、经费保障、监察办案机构等等存在很多问题，严重地影响了社会保险、医疗保障的工作效益。街道社区医疗保障管理平台目前是硬件不硬、软件太软。

二、街道社区医疗保险工作的对策思考．

城镇居民医疗保险试点的推开，是医疗保险制度改革迈向全民医保、完善目标关键性的一步。但勿庸讳言、建立符合中国国情的医疗保险制度，加紧实施城镇居民医疗保险扩面专项行动，按照“低费率、保大病、保当期的构思、根据城镇居民的特点和医疗需求、以及街道社区的承受能力，合理确定缴费基数和缴费比例，在开展养老保险扩面的基础上，同步推进居民医疗保险扩面行动，避免城镇居民因大病造成的养老和健康风险，为城镇居民稳定构筑双保险机制。

(一)城镇居民医保试点基本原则

第一是低水平起步原则。从我国经济社会发展水平的实际国情出发，根据各方承受能力，合理确定筹资水平，保障标准。重点保障城镇非从业居民的住院和门诊的大病医疗需求，同时鼓励有条件的地区逐步试行医疗费用统筹。随着经济社会的发展逐步提高医疗保障水平，扩大医疗保险的受益面，确保医疗保险的长足发展。

第二是确保自愿原则。国务院决定2007年在有条件的省市、选定2—3个城市启动试点，明确确定地方进行试点的自愿性，充分尊重地方的积极性和主动性。广泛宣传和重点宣传相结合，城镇居民可自愿缴费、参加医疗保险，充分尊重群众的意愿和选择，政府作为后盾、建立财政辅助制度、引导和帮助居民参加医疗保险。

第三，属地化管理原则。明确国家、省、市、县的责任，国家确定基本原则和主要政策，地方确定具体办法。城镇居民基本医疗保险实行属地化管理。统筹层次原则上参照城镇职工基本医疗保险的规定，以有利于发挥现有管理体系的优势。社会保险机构医疗保险的工作职能，贴近基层、和谐社会，从长远考虑要积极探索适合城镇居民特点的医疗保险办法，大力实施“低费率、保大病”的政策，鼓励居民参加医疗保险进而社会保险，将城镇居民完全纳入社会保障范围。

第四，统筹协调原则。坚持以人为本，做好医疗保障相关工作基本政策、基本标准和管理措施等的衔接，保证城镇居民保险试点的顺利进行和医疗保障各类制度的协调推进。

(二)构筑预警、监管、处理三大网络体系

1．建立欠费监控预警网络体系。建立居民参保缴费监控预警体系，由街道(镇)、村、社区、劳动或社会保障管理服务机关对欠费居民实行直接监控，每月对辖区居民缴纳保费情况进排查，督促参保居民按时足额缴纳社会保险费或医疗保险费。

2．按经济情况对参保居民建立分类监管网络体系。对老、幼、转制、合并病残居民家庭的经济收入进行深入细致、客观的综合性等级排队评价；对经济收入比较稳定家庭居民的缴费情况进行重点监控，存在欠费的要限期补交、不按规定缴费的要降低其信用等级。

3．完善参保关系监察、争议调处网络体系。健全完善市、(县)镇、街道、社区社会保险管理服务机构专兼职人员到位，实现定人、定岗、定责，条件好的可以聘请为社会保险联络员、成立街道(社区)调解组织，形成四级监控、争议调处网络，实行网络式管理，随时掌握辖区内的举报投诉、争议情况，维护参保居民合法权益，把问题解决在基层及萌芽状态。对参保当事人及时、满意答复，确保不出现恶性有争议案件或群体性突发事件。

(三)建立执法、维权机制。

1．加强与工会、民政、工商、税务、公检法、银行等部门的互动、建立联合执法机制，形各部门齐抓共管的工作局面，特别是对恶意欠费群众，严重违反医疗保障法规的团体、机构，加大联合处罚力度，取消其信贷款、社保、民政，劳保优惠政策享受资格等，该强制执行的从速处理，该依法处理的决不手软，并在新闻媒体上、社区街道及时曝光，使一些违反医疗保障法规的机构或居民受到严重处罚。

2．建立突发性应急机制。专门编制医疗保障关系专项应急预案、有效应对因医疗保障关系、医患矛盾而引发的突发性，明确应急的工作组织体系、机构设置、人员分工预警机制、信息、应急保障等内容、全面提升事件处理的应急反应能力，将突发造成的损失降到最低点。

3．完善医疗保障应急周转金机制。建立市、县、镇三级应急周转金制度，对短期内无法按正常途径解决医疗保险基金影响医疗保险声誉的，先由街道、社区专项资金垫付，当街道社区无力支付时，启动市、县级应急周转金，确保社会秩序持续稳定。

(四)强化基础设施，提高服务能力

1．全面推进基层平台建设。在基层劳动和社会保障机构建设中，要有医疗保障工作责任，按照机构人员、场地、经费、制度、工作“六到位”要求，进一步加强医疗保障服务建设，在村(社区)建立医疗保障服务站；梳理医疗保障工作各项管理和服务职能，确保医疗保障管理与服务职能的下延。

第2篇

1.社会医疗保险处与医院财务管理方法不一致。

从当前情况来看，定点医院的医保欠费收回情况不容乐观。由于社会医疗保险处的拨款有限，多数医院的医保欠费都不能按时收回，且大部分无法全额收回。这其中的主要原因是医保结算扣款。由于医疗保障偿付标准、报销比例、报销病种等方面处理不一致，从而容易导致医保结算审核不通过产生扣款。而会计处理中事先不能预测扣款的发生，收回的金额与实际发生的金额不一致，导致会计信息的失真，违背了会计信息的准确性和及时性要求。这些扣款中有些是暂时性以保证金名义扣押，也有以罚没性质的永久性扣除。大量的医保结算扣款不能收回或不能及时收回，非常不利于医院的资金管理。

2.医院医保部门和财务部门缺乏信息沟通。

医院的医保部门和财务部门是独立的两个部门，但是往往因为医保资金管理问题有较多业务交叉。医保部门负责与医疗保险处接触，致力于收回医保欠费；财务部门负责对医保费用的发生及收回进行会计记录。大多数医保部门人员对医保欠费的会计处理不了解，以至于只关心金额收回的问题。而财务人员因为对医保信息的不了解，在进行会计处理的时候只能依据医保部门提供的数据，对于收回医保欠费项目明细，扣款情况不甚了解，通常只能进行表面的会计录入，不能对医保欠费进行系统的管理。

3.医保账务处理混乱。

由于医保账务处理没有规定的方法或准则约束，在账务处理方面医院多采用不同的记账手法。财务部门出现医保账混乱的主要原因主要有以下几个方面：

（1）市直医保处下设各个县区医保处，且医保范围涉及职工医保、居民统筹及农村合作医疗，或再细分为普通医保、生育医保、工伤医保、离休医保等门诊费用及住院费用部分。

这导致医保资金来源增加，资金种类繁复。科目设置不详细，账务录入不准确等显然会造成账务处理混乱。财务人员对医保进行账务处理主要依据医保部门报账明细，由于不能及时获知医保信息的更改，极易出现科目错入情况，也会产生账务混乱的情况。

（2）医保欠费无法及时收回。

费用的发生往往先于资金收回，财务核算时通常先挂账，再根据资金收回按月份冲销。这些核算依据来自医保部门要回的款项，偶尔有跳月甚至跳年度收回的资金，导致在核算时间上不连贯致使账目不清晰。医保结算扣款或财政赤字导致的无法全额拨付，这使得财务人员在进行账务处理时往往会出现发生欠费与收回金额不等的情况，这些差额有些是暂扣款项，有些是罚没款项，也有些是无款拨付。财务人员处理这些问题通常没有一个明确的准则约束，处理方法往往不尽相同，这也同时违背了会计信息可比性及准确性要求。

（3）无法收回的医保欠费不能清楚反映。

由于医保结算的时间差与资金拨付的滞后性，往往前一年度的欠费在后两年中仍有收回的情况，且大部分医保欠费是无法全额收回的，产生的差异无法直观地反映在账目中。

（4）医保结算流程往往是医保部门先开据医院的医疗收据，而后资金到账时再到财务部门报账。

医院的医疗收据作为有价证券存放于财务部门，而使用时一般进行连号登记。医保部门因为需要到不同医保处结账，医保入账不连贯导致票据号混乱。不利于有价证券的安全及管理。

二、建议

1.加强医院内控管理，权衡医院收入与医保政策规定。

针对出现的医保结算扣款应及时查明原因，将扣款分摊到各个责任中心，计入各自成本。这在一定程度上形成医保政策约束，可以减少审核扣款。减少医院资金损失。

2.建立定期对账制度。

对账务不相符情况及时沟通处理。不仅可以增加医保账务录入准确性，医保部门人员在与社会医疗保险处对账结算中更有针对性。

3.合理设置会计科目，清晰反映医保资金收回情况。

财务部门应对医保费用按各地区实际情况划分明细，医保资金收回按对应科目及时入账冲销欠费。及时处理医保未收回欠费，对发生的医保结算扣款区分暂时性扣款和永久性扣款。对暂时性扣款采取先挂账，实际收回后再冲销；对确定无法收回的欠费由相关负责人确认签字后计提坏账准备。准确反映医院医保欠费的账面价值，防止虚增应收医疗款造成医院资产的虚高。建议开具医疗收据结算医保欠费时可采用预借票据方式。开具发票时即入账，待资金收回时冲销借款。此方式不仅能保证有价证券的使用安全，也可在一定程度上约束医保催款人员，积极推进医保欠费的收回工作。

三、总结

第3篇

作者：杨小丽 贺春香

城镇居民处于从小康向富裕水平过度的阶段，而农村居民处于温饱向小康水平过度阶段；城乡居民医药卫生支出占家庭生活消费支出分别为6.3%和10.2%，是除食物以外居民家庭生活消费支出构成中最重要的组成部分之一。参合情况截止2008年底，九龙坡区参加城乡居民合作医疗保险的城乡居民人数为29.86万人，参保率为81.10%，选择Ⅰ档参保的人数为24.71万人，占参保人数的82.75%。城镇居民参保率为66.12%，参保者中54.94%的人选择了Ⅰ档；农村居民参保率为91.03%，参保者中几乎所有的人都选择了Ⅰ档（97.88%）。筹资来源及筹资水平从调查结果来看，九龙坡区人均筹资116.50元，中央财政、地方财政和个人缴纳在筹资总额中分别占36.19%、40.89%和22.44%。城镇居民的财政补助资金基本上能及时到位，而农村居民的财政补助却未能及时到位，从而导致Ⅰ档人均筹资没能达到90元的标准。基金使用及流向由于统筹层次低，为区级统筹，基金规模小，因此，在制度设计上较为保守，补偿比例、封顶线设置较低，起付线设置较高（表略），导致基金使用率较低（67.21%）。补偿基金主要流向基层医疗机构（表略）。

在筹资模式上，政府对于城乡居民筹资水平的投入完全一致，2008年政府对城乡居民的财政补助人均都是80元，克服了以往城乡有别的医疗保障投入；在医疗费用报销待遇上，只有档次的差异，而没有城乡居民之间身份的差异。整合现有资源，统一城乡医疗保险经办操作重庆市自2003年开始建立新型农村合作医疗制度以来，经过5年的发展，已经形成了较为完善的管理体系，积累了低水平起步、有效控制医疗费用和基金风险、衔接医疗救助等成功经验。2007年，在全国实行城镇居民基本医疗保险试点时，重庆市结合统筹城乡综合改革配套试验区的实际，依托新农合网络信息平台，将城镇居民基本医疗保险制度建设与新农合制度衔接，建立了“城乡居民合作医疗保险制度”，有效地整合了城镇居民基本医疗和新农合管理机构的行政资源和网络平台，提高了管理效率，避免了资源浪费，节约了制度的运行成本。城乡居民合作医疗的制度框架和运行机制基本形成建立了城乡居民合作医疗保险管理中心，医保管理中心通过对街、镇社保机构人员和街道社区工作人员的培训，基本建立起了城乡居民合作医疗保险参保及日常管理体系。试点区确定并完善了定点医疗机构，制定了城乡居民合作医疗保险定点医疗机构管理办法，建成了网络信息系统中心机房，中心机房与试点区各街镇、社区实现了网络连接，参保居民直接在户口所在地的社区，通过网络进行参保，农村机构在乡镇社保机构参保。参保居民抵御大病经济风险的能力得到增强截止2008年底，九龙坡区农村居民参保率91.03%，与2007年参保率相比增加了7个百分点。2007年底九龙坡区从无到有建立起了城镇居民基本医疗保险制度，尽管城镇居民参保率仅为66.12%，但其从根本上解决了城镇居民无医疗保障的问题。城乡居民合作医疗基金的4／5用于住院费用补偿，这极大地有助于缓解城乡居民“因病致贫、因病返贫”的矛盾，增强了城乡居民抵御大病风险的能力。促进了基层医疗资源的有效利用由于在制度设计时对基层医疗机构设置了低于高级别医疗机构的起付线和高于高级别医疗机构的补偿比例，从而有效地引导了参保居民积极利用基层医疗机构提供的服务，实现了基本医疗服务的下沉，增加了基层医疗机构的医疗收入，促进了基层医疗机构人力资源和物资设备的合理利用，提高了卫生资源的使用效率，为基层医疗机构的发展创造了良好的人力、物质条件。

实践探索中存在的问题政府财政投入未能及时到位，实际报销比例较低城乡居民合作医疗基金，由各级政府的财政补助和城乡居民缴纳的参保费构成。这些资金是否及时足额到位，关系到城乡居民合作医疗的筹资稳定性。各级财政补助资金及时到位，是保障城乡居民合作医疗保险制度得以存在和发展的必要前提。实践中由于各级财政拨款滞后，医保经办机构担心基金超支，故对参保城乡居民的报销设置了较高的条件，导致参保居民实际报销比例仅25%左右。基金沉淀问题由于试点区统筹层次低，为区级统筹，基金规模小，因此，在制度设计上较为保守，补偿比例、封顶线设置较低，起付线设置较高，导致基金使用率较低（表略）。统筹层次较低，“穷帮富”的现象较为突出由于试点区参保Ⅱ档的居民人数较少，大约20%左右，基金总体规模较小，因此，在实际操作中有的试点区并未按规定实行Ⅰ档、Ⅱ档分别列账核算，而是不同筹资水平统一列账核算，从而导致参保Ⅱ档的相对富裕的人员更多地利用了医疗卫生服务和更多地使用了医疗保险基金（表略）。管理体制不顺城乡居民合作医疗经办机构究竟应挂靠在哪个政府部门下面，由于缺乏相应的政策依据，实践中并未形成一致意见，出现了多种管理形式。有的试点区县将经办机构挂靠到区卫生局，有的区县将其纳入劳动保障部门的医保中心，还有的区县在卫生局和劳动保障部门以外，单独成立了一个管理机构。但无论哪种形式在业务上都得接受来自市卫生局和劳动保障部门两个方面的管理，导致实际工作中出现较多的困难。尽管目前重庆市依靠新农合的平台，通过扩大模块和整合功能，已实现了城乡居民医疗保障统一的数据库平台和规范的信息化管理，但这种统一管理还是低水平的［5］，对医疗保障制度的行政和经办管理尚未归口统一，经办机构需接受来自卫生局和劳动保障部门的双重指令，给实际工作带来了很多困难。因此，城乡居民合作医疗制度还必须整合现有管理模式，建立统一的管理体制。