对医疗保险的建议范文
前言：我们精心挑选了数篇优质对医疗保险的建议文章，供您阅读参考。期待这些文章能为您带来启发，助您在写作的道路上更上一层楼。
第1篇
一是还有多数居民没有参加城市居民基本医疗保险。人们对参保的必要性和重要性还认识不足。很多人认为身体现在还健康，因此不参保，打算在患病时再参保。这样，一方面使医保基金积累不足，难以体现医保的互济性、公平性，难以达到对参保者的资助需求。另一方面，患病一般是事先难以预料的，未参保者在出现疾病时难以得到医疗资金保障。
二是城市居民基本医疗保险具有“保基本，广覆盖”的特点，难以满足患大病、重病者的需求。
三是医疗保险基金出现了较多的结余。2001年至2004年，吉林省基本医疗保险基金总收入为33.59亿元，总支出为21.13亿元，结余12.46亿元。应该看到，这种结余资金所体现的是片面的成绩，是在大量应保未保情况下的结余，是在个人医疗负担比预计明显增高前题下的结余，表明我们的医疗保险制度的设计和实施还欠完善。一方面是参保者医疗费用明显不足，另一方面是医保基金大量沉淀。这是一种不合理现象。
四是医疗保险基金是参保者的“保命钱”，但对其监管尚缺乏强有力的法律保证，难以保证基金的安全。
五是缺乏应对突发公共卫生事件的资金保障，应与医疗保险统筹考虑。
为了解决目前城市居民基本医疗保险工作存在的问题，进一步完善城市居民基本医疗保险制度，我省今后应在以下几个方面开展工作：
――加强对城市居民基本医疗保险参保的立法，使之具有法律保障。
――加大宣传力度，使全体市民对城市居民基本医疗保险的有关规定、条款及参保的必要性和重要性充分知晓，使之主动自觉地参保。
――医疗保险基金是根据国家有关的法律、法规和政策规定，为实施社会保障而建立起来的专项专用基金，是全体参保者的“保命钱”，是社会保障基金的重要组成部分。而目前对医疗保险基金管理的相关立法不健全、滞后，对危及医保基金安全的行为，相关法规针对性不强，处罚力度不够，不能有效地达到惩戒目的。因此，基金管理应规范化、科学化、制度化，加大管理力度，通过立法，加以有效监管。
――保证基金收支平衡。基金收入平衡是医疗保险体系有效运行的关键，也是医疗保险制度可持续发展的前提。基金收支不平衡，社会统筹基金保障程度低，个人账户支付能力弱，无法满足参保人的基本医疗消费需求。因此，应建立有效的社会监督机制，使之达到收支平衡，略有结余。
――建立多层次的医疗保险制度。在建立基本医疗保险制度的基础上，应积极建立多层次医疗保险制度，以满足不同人群的医疗需求。应该逐步建立大病保险、重病保险、大额保险等多层次的医疗保险，同时以商业医疗保险作为必要补充。
第2篇
【关键词】 ICU患者；医疗保险；监管工作
随着医保覆盖面进一步扩大，加上人口老龄化、发病年轻化等因素，对医保住院患者治疗费用，尤其是ICU患者发生高额费用的监管纳入医疗保险工作重点，这对降低医疗费用、合理使用医保基金、减轻参保人员就医负担将有着十分重要的意义，现就ICU治疗单元的监管问题浅议如下：
1 ICU的功能介绍
ICU即重症监护病房。ICU分综合性和专科性两类。综合性ICU（即中心监护室）是医院内跨科学对各科危重病人进行统一监测、治疗和护理的场所，而专科性ICU则只针对某一专科危重病人（如烧伤病房）。但无论是综合性ICU还是专科性ICU，基本功能都是相同的，研究和治疗危重病人。
由于建立ICU消耗巨大，很多医院都是设有一个综合性ICU，兼收治全院各科转来的危重病人――通常为急性可逆转性疾病、高危病人及慢性疾病的急性加重期。
2 ICU的适应症
①各种复杂术后的危重病人（尤其是术前有合并症如冠心病、呼吸功能不全、电解质紊乱，或术中经过不平稳、出血量大者）；②急性呼吸窘迫综合症等需要呼吸支持者；③有多器官功能不全综合症者；④心肺脑复苏后的病人，急性心肌梗塞心功能不全合并有严重心律紊乱者；⑤严重复合伤、多发伤和各种严重休克者；⑥急性药物、毒物中毒，虫蛇叮咬者、淹溺、中暑、电击伤者；⑦严重水、电解质、酸碱平衡紊乱者；⑧各种原因所致的急性肾小管坏死病人；⑨器管移植病人；⑩其他短期强化治疗可望恢复的急性衰竭病人等。
3 ICU必配的设备
病床有防褥疮床垫；配备功能设备架；有便携式监护仪，床旁配备呼吸机，简易呼吸器；2套或2套以上微量注射泵，此外，ICU配有心电图机、除颤仪、心肺复苏抢救装备车、体外起搏器和纤维支气管镜等。
4 对ICU医疗费用较高原因的分析
4.1 因患者病情危重辅助检查项目较多、检查次数较频。
4.2 诊疗中一次性医疗用材料的使用量较大。
4.3 使用高档药品较多，尤其高档抗菌素的使用未遵循阶梯用药原则。
4.4 医疗新技术、新项目的应用较多。
通过我们对日常监管情况分析，ICU医疗费用较高固然有患者病情危重和近年来新技术使用的客观情况，但显然也存在着过度检查、过度医疗和高档用药等过度服务行为，如：过长时间使用并非必要的心电监护、吸氧；并非必要的呼吸机长时间留置；并非必要的大型设备重复检查等。
5 关于患者在ICU病房的滞留问题
由于医疗保险费用的偿付是按照人次定额，医院把控制费用的任务规范到科室，科室不愿意接收从ICU转出的病人，导致患者在ICU占床时间过长而加大费用支出。
病人在ICU时间的长短与其医疗费用成正比，即在ICU时间越长费用越高。
具体措施如下：
5.1 医疗保险是一个复杂的系统工程，只有加快医疗保险监管立法的进程，让监管在法制的前提下进行，才能从源头上有法可依，这是加强监管力度和提高监管效率的根本保证。需要进入ICU的病人由专门的抢救组负责人决定。对ICU的转入与转出制度必须有明确的规定，确保ICU有限的床位的正常周转和合理使用。
5.2 医疗保险医疗行为监管工作面广、量大，涉及到的因素可变性大，因此，在监管过程中应该抓住工作的重点，鉴于医疗保险的特殊性，有必要建立一个专门的监管组织和机构，建立一支政治素质好、事业心强、责任心强的医疗保险监管队伍，对专业技术人员应该有针对性地进行相关管理、综合分析和处理问题能力的培训；制订切实可行的监管制度，使监管工作有章可循，目标明确，从而扭转监督不力、水平不高、效率较低的局面。医院监管部门还要关口前移，对有疑点的医疗费用和发生的高额费用，经审核分析后，有针对性地去核实情况，核减不合理收费，细化监督工作。
5.3 建立一套科学的监管信息管理系统 充分利用现代信息技术，建立医疗保险信息管理监控系统，这个平台应面向医保行政部门、医保经办机构、医疗单位、参保单位和参保人员，利用系统实现多层次、全方位、连续性、针对性、实时性的跟踪监督，达到资源共享、节约成本、提高效率。
第3篇
关键词：医疗保险；制度设计；政府责任
一、建立全民医疗保险制度的背景
改革开放特别是1990年以来，医药卫生体制改革成为公共政策与社会政策议程的核心议题 [1]。2005年国务院发展研究中心《中国医疗体制改革的评价与建议》报告中“改革不成功”的结论引发空前未有的社会反响，医疗体制改革问题引发整个体制改革与发展模式的争论。令人欣慰的是，社会各界包括卫生系统从业人员对医药卫生体制改革面临的体制性与结构性问题已有广泛的社会认同。
1．国际背景。当前，全球化发展进程加快，尤其是全球卫生服务体系发展的普遍趋势，探索世界各国卫生服务发展的共同规律，参考借鉴工业化国家卫生政策框架设计的历史经验，建立全民医疗保险制度已成当务之急。19世纪末期，德国俾斯麦政府率先在世界上建立社会保险与医疗保险制度，二战以后欧美“福利国家”体制形成，英国为代表的国民健康服务制度（nhs），德国为代表的医疗保险制度，加拿大为代表的全民健康保险制度，北欧各国为代表的福利性、普及性和综合性全民健康保障，美国为代表的分散化管理和市场取向的健康保险制度，各种各样制度模式并存共生[2]。1956年，日本石桥湛三内阁提出普及性国民健康保险制度框架，并于1958年颁布国民健康法，经过四年国民健康保险普及运动，1961年日本建立覆盖全国100%全民健康保险制度 [3]。1989年，韩国政府建立全民医疗保险制度，几乎100%的公民都享受不同类型的保险。需要强调的是，韩国政府既将“健康和医药卫生服务”包括在社会福利制度范围内，又将就业服务、住房、社会保障（主要为老年人、残疾人、儿童服务）、妇女发展界定为社会福利 [4]。1983年，新加坡政府建立全民保健储蓄计划，为全体国民提供强制性、储蓄性健康保险计划，全民保健储蓄计划与健保双全计划、保健基金计划三足鼎立，构成全民性健康保障制度 [5]。1995年，中国台湾地区建立全民医疗保险制度，大大扩大医疗保险的覆盖面，改善公民健康状况，台湾全民医疗保险制度实施经验证明，全民医疗保险制度是解决健康不公平的最好方法 [6]。2001年，刚刚经历亚洲金融危机的泰国政府实施著名的全民健康保险计划，又称“30铢计划”，最终实现医疗保障覆盖95%以上人口的政策目标，标志泰国进入全民健康保障制度时期 [7]。实践证明：全民医疗保险和全民健康保障制度是人类社会医疗卫生服务体系发展的共同规律。这种普遍性发展规律同样适用于中国，建立全民医疗保障制度是中国社会的发展趋势。
2．国内背景。改革开放以前，在计划经济体制下，中国政府建立公费医疗、劳动保险医疗、合作医疗制度，某种程度上建立覆盖城乡所有居民的医疗保障制度，尽管这种全民医疗保障制度是低水平，但覆盖城乡全体居民的普及性医疗保障制度，极大地改善了中国人民的健康状况，提高了生活质量[8]。当前，中国社会正处于由传统社会向现代社会转型的过程中，社会现代化、经济体制改革、社会结构转型、全球化浪潮与人们价值观念、生活方式的转变交相呼应，社会矛盾冲突加剧，当代中国社会最主要的社会矛盾仍然是落后生产力与不断满足人民不断提高的物质文化需要之间的矛盾，特别是人们迅速觉醒的身心健康需要与落后医疗服务体系的冲突[9]。社会现代化风险、社会结构转型、经济社会体制改革、社会利益关系调整、价值观念冲突等都集中体现在医患关系中，医患关系结构性紧张状况呈现明显的上升、加剧、恶化趋势 [10]。
目前，在中国卫生服务总费用的构成来源和筹资渠道之中，来自家庭和个人自费的比例过高，严重抑制个人的医疗消费，“有病不就医、应就诊未就诊、小病拖、大病扛”的现象普遍[11]。全民医疗保险制度不仅可有效降低健康不公平问题的产生，极大提高公民利用医疗服务的可及性，又可以提高公民的疾病预防、维护健康的综合素质意识，改变传统的生活方式与价值观念，培养文明、健康的生活方式，降低健康的危险因素，改变不文明的行为习惯，改善生活状况。总之，中国的医疗卫生体制改革不仅需要宏观整体战略思考，更迫切需要卫生改革的政治意愿、政治承诺和政治智慧，迫切需要医学哲学与公共政策视角，因为无论是改变疾病性质、及时回应变迁的社会需要、改善全体公民的生活质量与
健康状况，还是将卫生政策提高到“国策”地位，目前最迫切需要的是政府的政治承诺和政治智慧[12]。
二、对全民医疗保险制度的几点思考
1．政府定位和责任。首先做一个比较，印度政府对医疗的投入虽然有限，但大多倾向于穷人，而中国政府投入虽然并不少，但是并没有平衡地区差异。近年来，中国的医疗支出持续增长，总医疗支出占gdp的比例从1998年的4.7％上涨到2003年的5.6％；而印度的医疗支出占gdp的比例却逐年下降，从1998年占gdp的5.2％下降到2003年的4.8％。在政府医疗支出方面，中国的政府医疗支出占总医疗支出的比例要高于印度，而中国的下降趋势要大一些。在个人医疗支出方面，中国的个人医疗支出占总医疗支出的比例要比印度低，但是上升趋势比印度明显。
中国政府在医疗方面的投入相对印度而言是较高的，然而，印度在世界卫生组织的绩效排名中，在资金筹资公正性方面能够排四十二至四十四位，原因是印度政府将有限的政府投入公平地补给最需要医疗服务的需方，卫生补贴和社会保障的主要受益人是贫困及弱势群体。而中国的政府投入和社会保险的对象主要是城镇居民，没有像印度那样的免费医疗系统。中国政府卫生支出的一半以上都投入城镇医疗保险，对医院的补贴也大多流入城市医院，越富裕的省份得到的有关医疗的财政转移支付越多，这些现象都造成高收入、城市居民、富裕地区在医疗卫生体制中受益越多。
笔者认为，建立中国全民医保的同时，政府还应该积极引导私人部门的合理介入，使其承担起相应的社会责任；政府还可以委托社会自治机构进行合法化管理，政府依法进行监督与管理。这些都是我们在理性分析国情和国际经验的基础上，今后制度设计中十分必要的参考依据。
2．各主管部门权限。目前，中国卫生、劳动保障等几个部门对医保都有相当权限的管理权，中间扯皮的现象在所难免。新农合、城镇居民医保和职工医保能否“三保合一”已经成为很多关注的问题。近年来，城镇退休职工异地无法使用医保等问题普遍存在，给群众生活带来了很多不便。特别是参保者在看病和报销时，会遇到相关部门中间扯皮现象，让一个部门来管理，问题就会得到解决。如果成立了统一的管理机构，卫生部门、劳动保障部门就不会出现交叉管理情况，医院里的医保信息化管理设备也不需要重复建设。这样，就理顺了医疗参保机制，保证了居民顺利就医[13]。
以加拿大为例，加拿大国家医疗保险由卫生行政部门主管，联邦政府卫生部及各省政府卫生部对卫生事业和医疗保险事业实行一体化管理。一方面，联邦政府承担的费用并不通过中央下拨预算，而是把个人联邦所得税的医疗保险基金按比例直接由省政府截留。另一方面，省卫生管理机构按规定对各省卫生事业进行调控与管理，省级卫生行政部门掌握着加拿大大部分卫生保健资源，因而在很大程度上控制着卫生服务的数量和质量。省级部门每年都与省医生协会进行谈判，制定医生所提供卫生服务的价格、固定资产支出水平及医院年度总额预算[14]。此外，加拿大医疗机构主要有大学医院和各省综合医院，地区医院以及社区医院这三种基本类型。尽管联邦政府所管理的医院也为政府所有，但被各地方政府单独列为一类[15]。针对中国的实际，界定各主管部门的权限对发展全民医疗保险制度意义重大。
3．制度设计公平性。公平就是讲个人和团体之间的差异尽可能地小，对每个人一视同仁，对待人们是无歧视和无差异的，这是笔者对公平的理解。2000年6月19日，世界卫生组织53届卫生大会发表了《2000年世界卫生报告——卫生系统：改善绩效》，全球191个成员国国家卫生系统的业绩做出量化评估后，对这些国家的卫生绩效进行了排名，中国在“财务负担公平性”方面，位居尼泊尔、越南之后，排名一百八十八位，倒数第四，与巴西，缅甸和塞拉利昂等国一起排在最后，被列为卫生系统“财务负担”最不公平的国家之一。不管这个统计结果用的是何种口径，我们都不难看出，中国的医疗保险制度的确在很大程度上有失公平。
在全民医保的制度设计时，要确立“建立和完善制度，制度覆盖人人；加快扩面，绝大多数人能够参保”的基本原则。确保制度低水平、广覆盖、保基本、多层次、可持续、社会化服务的有效实施。对于公平性而言，这里说的基本医疗保险的公平，不是缴费水平的公平，不是基本医疗服务的公平，也不是解除用人单位和个人责任的公平。
笔者认为，全民医保制度的公平性问题至少包括两个层面的意思：一是追求给付水平的公平；二是追求服务可及性的公平。全民医疗保险制度本身不仅可有效降低健康不公平问题的产生，极大提高公民利用医疗服务的可及性，又可以提高公民的疾病预防、维护健康的综合素质意识，改变传统的生活方式与价值观
念，培养文明、健康的生活方式，降低健康的危险因素，改变不文明的行为习惯，改善生活状
况；反过来，健康状况的改善和公民综合素质的提高又会为经济发展与社会发展奠定社会基础。
4．全民医保保险对象。曾经有学者设想，可以将人口划分为具有共同特点的三个群体：一是学龄前儿童及处于不同受教育阶段的在校学生（不含在职受教育者）；二是城镇居民（国家机关、企事业单位工作人员、灵活就业人员、城镇未就业人员）；三是农村居民[16]。
第一，在校学生和学龄前儿童。笔者认为，应该先考虑设立住院医疗保障制度。对于这部分人群，可采取家庭和政府分别缴费的方法。地方政府也应该本着公平原则给予一定补贴。对城市尤其是农村贫困地区，贫困家庭的本项支出，则可考虑另由地方政府和中央政府采取财政补贴等措施予以解决。
第二，城镇居民。中国现有的医疗保险制度已经覆盖大多数用人单位和劳动者。实现城镇居民医疗保障最大的难点是灵活就业人员、困难企业退休职工以及无工作单位、无固定收入的城镇居民。这部分人群参保意愿强烈，但个人缴费能力有限。可喜的是，劳动保障部已在2006年出台了有关继续推进混合所有制和非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员及农民工参保的政策，并将困难企业和国有关闭、破产、改制企业的退休人员纳入医疗保险。大多数省市在贯彻此项政策的同时，将医保覆盖面继续扩大至更多社会群体，如灵活就业人员、农民工、困难企业退休人员以及低保户、残疾人等。对城镇无缴费单位的老人和个人无支付能力的群体，则应由中央和地方财政另行安排资金。
第三，农村居民。2004年1月13日国务院办公厅转发卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》。从制度本身来看，它应该能够减少农民自身负担的医疗费用，提高他们抵御疾病风险的能力。由于中国现阶段各地区经济发展不平衡，经济发达地区、较发达地区和贫困地区之间的财政能力和人均可支配收入差距较大。有学者认为，可在现有模式的基础上，按农村所处的发达地区、较发达地区和贫困地区，建立具有不同保障水平的、可逐渐发展至城镇居民医疗保险的模式。这一做法的好处在于体现了公平性、差异性和可持续性，有利于实现城乡医疗保险制度一体化。
5．全民医保体系架构。在充分考虑到国情因素的情况下，笔者认为，尽快建立起“全民医保”的基本构架，即“医疗救助—基本医疗保障—大病医疗补助—补充医疗保险（商业医疗保险）”四个层次，尽管多层次的医疗保障体系内部结构参差不齐，社会不同群体之间的医疗保险待遇也有所差异，但却可以在现有条件下，做到使每一个社会成员在发生疾病时有制度保障，尤其是身患重病时有所依靠。因此，建立和完善多层次的医疗保障体系是中国一定时期内医疗保障制度建设的最佳选择。在“基本医疗保障”问题上，应确立政府是医保支出的主要的承担方地位；而对于超出基本医疗保障范围的项目与开支，由参保人员自行承担，或者通过补充医疗保险和商业保险解决，参保人员自愿选择[16]。笔者认为，国家有关部门应该在总结、调研的基础上，组织专家对“全民医保”方案进行研究和论证，尽早出台，加快实施。当“全民医保”成功实施之日，“公平、正义、共享”的理念才可能真正意义地实现，这无疑将有利于尽快实现构建和谐社会的最终目标。
三、结论
全民医疗保险制度能够有效地预防疾病，抵御疾病风险，降低公民的疾病负担，医疗保障制度能够顺利发挥社会稳定的“社会安全阀”重要作用，这对经济社会发展作出巨大历史贡献。统筹城乡卫生事业发展，建立全民医疗保险制度是政府职能转变和创新社会管理模式，要确定卫生政策的“国策”地位和明确界定医疗服务在国家宏观发展中的战略地位，使全民医疗保险成为构建和谐社会和全民福利制度的基本途径，最大化发挥政治智慧的作用[17]。
总之，我们的战略目标就是：在全国范围内统一制度安排，实现医疗保障的社会公平，满足国民多样化的基本医疗服务保障需求，向全国统一的国民健康保险制度发展，不断提高保障程度，增加保障项目的多样化，切实提高国民的健康水平，建立公平、普惠的国民健康保险制度[18]。
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第4篇
关键词：新型合作医疗保险；健康；倍差法
中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1006―1428(2011)04-0110-05
本文的目的在于分析新型合作医疗对农民健康的实际影响，借以考察新型合作医疗最终目标的实现程度以及制度设计的合理性，同时检验道德风险问题的存在性，以便为新型合作医疗制度的快速、稳步推进提供决策参考。
一、新型合作医疗保险的不同模式
本文使用的江苏省农村居民的数据来自于北卡罗来纳大学提供的中国家庭营养与健康调查(CHNs)。该调查采用多阶段分层整群随机抽样方法，选取了江苏省4个县，基本涵盖了江苏不同经济发展水平的农村地区。代表性较强。CHNS调查内容包括农民家庭的基本情况、收入状况、个人的医疗保险、健康状况等方面。自1989年以来CHNS对江苏省己进行了7次调查，都在调查年度的9~11月进行，CHNS数据集还包含了在不同年份许多同一被调查者个人健康状况的详细信息。本文选择了新型合作医疗正式实施的2003年前后2000年和2006年两年的调查数据。由于未成年人和老年人的健康特征与成年人区别较大，所以本文研究对象主要是成年人，将年龄限定为18~65岁，即2000年和2006年的同一个被调查对象，2000年的年龄为18岁及18岁以上，但2006年的年龄不大于65岁，最终选择了364位农民，其中参合农民288位，不参合农民76位。下面具体分析新型合作医疗制度模式的不同类型。
朱玲依据新型合作医疗制度的目标是“保大病”、“保小病”和“既保大病又保小病”的特点将其分为风险型、福利型和风险福利型三种模式。结合江苏4个县的调查数据，本文认为这三种模式的特点主要体现在门诊费用补偿共付率的高低上，因此本文依据门诊费用补偿的共付率的不同，来细分这三种模式。具体来说，将门诊费用共付率为100％的县称为风险型模式，门诊费用共付率为0的县称为福利型模式，其他门诊费用共付率在0和100％之间的县称为风险福利型模式。需要说明的是，被调查4县新型合作医疗制度的信息来自于农户问卷，有关个人需缴纳保险金的数额、共付率、起付线以及封顶线等均取农户问卷中该项指标的众数作为指标估计值。
表1给出了江苏4个被调查县新型合作医疗三种模式的特征。
第一种模式，C县的“只保大病不保小病”的风险型模式，也称为“住院医疗模式”，这种模式主要关注重大疾病对农民的影响，所以门诊费用的共付率为100％，即不报销农民的门诊费用支出。这种模式下，不仅参加合作医疗的保险金最高，而且住院费用的共付率和起付线也是4县中最高，但住院费用的封顶线却最低，这种模式需要个人承担更多的疾病治疗费用。
第二种模式，B县的“主要保小病”的福利型模式，门诊费用的共付率为0，即门诊费用全部报销，但B县同时还设置了门诊费用30元的封顶线。B县除了最高的参合的费用外，最大的特点还在于门诊费用和住院费用的起付线均为0，而且住院费用封顶线20000元以内的共付率为55％，相对较高。
第三种模式，A、D两县的“既保大病又保小病”风险福利型模式。门诊费用设置的共付率分别为94％和85％。两县缴纳的参合保险金较低，为10元，低于B、C两县；住院费用设置的共付率也是4县最低，同为40％：两县住院费用的封顶线设置同为30000元，高于B、C两县。这种模式下，A、D两县不仅满足了农民更高的住院服务需求，而且也关注了农民的门诊服务需求。
以上三种新型合作医疗模式的形成和当地的经济发展程度可能有一定关系，但可能不是主要的原因。经济发展水平最高的C县选择的是风险型模式，经济发展水平列第三位的B县选择的是福利型模式，而经济发展水平排第二位的D县和最差的A县选择的都是风险福利型模式。因此，可以大致判断，经济条件好的地区可能更关注农民“大病”的住院服务需求。张兵、王翌秋的调查也发现，江苏省经济发达的江阴市实行了“只保大病不保小病”的风险型模式，而欠发达的灌南县实行的是“既保大病也保小病”的风险福利型模式。
三种新型合作医疗模式有一些共同之处，如门诊服务的起付线全为零，农民个人缴纳的保险金数额都在10MB元间，住院费用封顶线分为20000和30000元两种等等。虽然模式不同，但三种新型合作医疗模式都关注农民的住院服务需求，体现了政策最初设计的以“大病统筹”为主的基本要求，同时不同模式对门诊费用补偿做出了各自的规定。因此，新型合作医疗的制度设计体现了在原则指导下因地制宜的特点。
二、参合前后农民健康变化情况
对健康的度量最直接的方法是采用自评健康，自评健康更能反映农民的真实感受，而且操作简单。本文将健康分为好和差两种，对CHNS数据中自评健康的4个等级“非常好、好、一般、差”，选择非常好和好的都作为好，记为1，而选择一般和差的都作为差，记为0，这样做可以更好地和文献比较。
表2是农民基本特征及健康状况。从两组农民的健康情况来看，2000年参合农民的健康要好于不参合农民，但2006年不参合农民的健康更好，总体上2006年农民的健康情况要好于2000年，但参合农民的健康情况似乎没有比不参合农民变得更好。具体来看，对于自评健康“差”的农民组，2006年参合农民的健康比2000年变差了，而不参合农民则变好了；对于自评健康“一般”的农民组，参合农民和不参合农民的健康都变好了；对于自评健康“好”的农民组，参合农民比不参合农民变好的比例要小；对于自评健康“非常好”的农民组，参合农民和不参合农民中健康“非常好”的农民比例都在下降，下降幅度基本相同。因此，可以基本判断，参合后，农民的健康没有象预想的情况一样变好，反而是健康变差的农民所占的比例在增加。这说明参合农民中可能存在一定的道德风险现象。
从农民的其他基本特征来看，参合农民和不参合农民的男性比例相差不大，但不参合农民的男性比例相对更高：参合农民的平均年龄约高出不参合农民1岁：不参合农民的平均受教育年限比参合农民高，大约高出3年左右；参合农民的已婚比例要比不参合农民稍高。和不参合农民的家庭相比，参合农民的家庭规模更大，而且组内差异也更高，但参合农民家庭人均纯收入低于不参合农民家庭，大致占不参合的农民家庭人均纯收入的75％-80％，收入低的农民显然想通过参合来减少自己的疾病负担，另外，这应该和当地的经济发展水平相关，参合农民所在县的经济发展
水平相对要差一些。
三、研究方法与计量模型
(一)研究方法
项目评估和政策分析中广泛使用的一种计量分析方法是倍差法(Difference-in-Differences，简称DID)。倍差法的基本原理是将研究对象分成两组，一组是受政策变化影响的群体，称为处理组，另一组是不受政策变化影响的群体，称为对比组，将政策或项目实施前后两组群体的同一指标的变化量进行比较，所得差值即DID值反映了该项政策或项目的净影响或真实影响。
倍差法的具体估计方法主要有2x2方格分析法、计量模型估计法。在计量模型估计法中，非观测效应面板数据模型应用广泛。非观测效应面板数据模型倍差法主要有固定效应、一阶差分、随机效应等模型。就源自横截面的大量随机抽样而言，随机效应模型更有意义。由于采用了2000和2006年的两期面板数据，因此，本文使用2x2方格分析法以及非观测效应面板数据模型的随机效应模型分析农民参合前后时期健康状况的变化。
(二)计量模型设定与变量说明
本文对农民的健康设定为好和差两种，是一个二元选择变量，以农民的个人特征、家庭特征、地区特征及医疗服务有关的变量为解释变量，在控制个体不可观测的异质性的基础上，可以采用随机效应Probit模型进行估计，模型设定如下：
式(1)中，Healthit为健康状况变量，取值1和0分别表示健康好和差。T是时期虚拟变量，赋值1为新型合作医疗实施后，为O表示新型合作医疗实施前。D为参合与否的变量，参加新型合作医疗农民为1，相反为0。T*D表示新型合作医疗对农民健康的净影响。X；。是一组解释变量，如农民的个人特征、家庭特征、地区特征以及与医疗服务有关的其他变量等。v2是不可观测的个体异质性误差和时变误差的复合误差项。α、β1、β2和β3是待估参数，衡量新型合作医疗对农民健康状况的净影响；是待估计参数矩阵，考察控制变量对农民健康状况的作用。
结合已有文献研究，本文选择解释变量如下：
(1)农民的个人特征变量：选择农民的性别、年龄、受教育程度、婚姻4个变量。
(2)农民的家庭特征变量：选择家庭规模和家庭人均纯收入2个变量。
(3)地区特征变量：选择县经济发展水平变量，以农民所在县的调查样本全体的人均纯收入来表示。而且，以风险型新型合作医疗模式的C县作为对照，加人另外三个县的虚拟变量，控制由于新型合作医疗制度不同所造成的对农民健康状况的影响。
(4)与医疗服务有关的其他解释变量：患病史变量，以农民曾经患过高血压、糖尿病、心肌梗塞、中风、骨折等五种疾病中的至少一种来表示，有患病史的农民健康风险规避意识可能更强，一般比没有患病史的农民的健康状况要差；参加其他保险变量，控制其他保险对农民健康可能造成的影响。感冒治疗费用变量，即农民在就诊机构治疗一次感冒所需的费用。在一定程度上反映了医疗服务价格，和农民的卫生服务利用可能呈反向关系。农民的家到最近医疗点的距离变量，它反映了医疗可及性，距离越远，农民可能越会减少就诊概率。反映农民生活环境的变量――农民家中是否使用自来水和室内厕所，生活环境越好，农民的健康水平可能越高。相关变量名称和解释见表3。
四、实证结果分析
新型合作医疗对农民健康影响的2×2方格分析结果见表4。从表中可以看出，新型合作医疗对农民健康水平的净影响为-0.057，显示新型合作医疗实行后，农民的健康状况变差。这说明新型合作医疗的实施中存在道德风险问题，农民在参加合作医疗以后，不注重自己的健康，从而使自身的健康水平下降。但做出该结论需要谨慎，因为我们没有控制可能影响农民健康的其他因素，农民健康变差很有可能是其他因素而非新型合作医疗的作用结果。因此，需要通过计量模型进一步检验这种影响的统计显著性。
表5给出了新型合作医疗对农民健康状况的影响DID模型的估计结果。两个模型的沃德检验值和似然比统计量都显著通过，模型的整体解释力较强。我们主要关注随机效应Probit模型的结果，兼以考察混合Probit模型的结果。
从模型结果来看，我们最关注的DID值，即时期变量和新型合作医疗变量交互项的系数为负值，说明新型合作医疗对农民健康状况产生的净影响是一种负向影响，这和2×2方格分析得到的结果较为一致，但是，在10％的显著性水平上，DID值没有显著通过统计检验，这说明新型合作医疗制度并没有使农民的健康状况显著变差，新型合作医疗实施中可能存在的道德风险问题并不存在，农民的健康状况没有因为参加合作医疗而有太大的变化。可能的解释是新型合作医疗基于“保大病”的制度设计下，对农民患小病发生门诊费用的报销比例小，报销额度低，这使得农民以牺牲自己健康来获取费用补偿的行为变得不经济。农民只有在健康变差需要住院服务时才能从新型合作医疗中得到切实的帮助。因此，目前所实行的各种形式的新型合作医疗制度下没有发生显著的道德风险问题。但同时，DID值为负值也提醒我们新型合作医疗对农民健康的这种负向影响可能只是一种短期效应，新型合作医疗实施过程中存在着发生道德风险的倾向。
从3个县变量的系数来看，在控制了县经济发展水平的差异后，实行福利型或者风险福利型的3个县的变量系数都为负值，而且B县变量的系数在10％的水平上显著。因此，和风险型模式的C县相比，风险福利型的A、D两县农民健康状况变化不大，但福利型模式的B县农民健康水平要差。这提示我们，如果在农户患病概率相同的条件下，“保小病”的模式不如“只保大病”的模式对农民的健康提高作用大。对比B、C两县的实施方案发现，两县除了门诊费用共付率差别较大外，B县还没有住院费用的起付线，虽然两县的住院费用补偿的封顶线相同且共付率相似。因此，在这两种模式下，基于B县农民健康更差的情况判断，B县的个别农户有可能通过以健康换钱的方式骗保，发生道德风险。虽然从4县整体上说，这种道德风险问题不存在，但是如果B县有数量较少的个别农户发生骗保行为，那么也很难在总体的统计上表现出来。因此，B县的新型合作医疗模式需要改进，
从模型结果还可以发现，男性的健康状况显著的比女性好，教育水平越高的人健康状况显然越好，而有过患病史的人健康状况显著变差，家庭收入高的农民健康更好。使用自来水变量的系数显著为负，而使用室内厕所的变量系数为正，但不显著。这种情况说明生活方式对健康的影响并不太确定。这和封进、余央央的研究结果正好相反。我们推测可能是随着生活环境的改变，农民的健康需求不断提高，这不仅表现为身体健康，而且还表现为心理健康的需求。生活环境的改变没有满足农民的心理健康需求，从而降低了农民的健康状况。
五、结论与建议
本文依据2000年和2006年CHNS江苏农民调查数据，运用倍差法研究了农村新型合作医疗对农民健康状况的影响，考察了新型合作医疗制度三种模式――风险型、风险福利性和福利型的合理性。研究结果显示，新型合作医疗对农民健康状况产生了负向影响，但统计上并不显著，这说明新型合作医疗没有改变农民的健康状况，但存在道德风险的倾向。和新型合作医疗制度的风险型模式相比，风险福利型模式的农民健康状况没有变化，但福利型模式下的农户健康状况显著变差，这增加了道德风险的发生的可能性。另外，研究发现农民健康状况受性别、受教育程度、患病史、家庭收入、生活环境等显著影响。
第5篇
关键词：医疗保险；定点医疗机构；监管
中图分类号：C913.7 文献标识码：A 文章编号：1674-3520（2013）-12-0006-01
引言：
当今社会，要想更好地健全社保制度，我们必须要加快对医疗保障制度的改革，只有保证了城镇职工的最基本医疗需求，才能够促进整个城镇的发展，进而存进整个社会的发展。我国在1994年开始在两江实行医疗保障制度的改革试点工作，到了1998年就开始在全国的范围内正式启动城镇职工的医疗保险制度，并且在同年颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，到现在为止，经过了十几年的发展和努力，我国的医疗保障制度也在不断地趋于完善。然而最近几年，我国基本医疗保险的参保人数在不断地增加，这使医疗保障基金管理部门的压力重大。因此，在保障所有参保人员利益的前提下，避免各种违规行为出现将是一个重要的问题。
1.医疗保险定点医疗机构管理当中存在的问题
1.1伪造虚假信息的诚实信誉问题
在这里主要提及的有冒名住院、挂床住院、伪造病历和医嘱等情况。所谓冒名住院就是说一些非参保人员以参保人员的名义住院的，并且违反规则享受参保人员的待遇，从而达到套取统筹基金的目的[2]。而有些医院为了争夺病源增加收益，即使发现了非参保人员冒充参保人员就医的，也会视而不见；所谓挂床住院就是说患者本人办理了住院手续，但是患者本人却不会一直呆在医院，等到治疗结束以后，患者再直接回家或继续上班。这一类患者多半都是病情较轻的患者，而病症也完全可以在门诊部门进行治疗；所谓伪造病例和医嘱，就是说参保人员和定点医疗机构的相关人员联合在一起，利用医保卡办理虚假的住院信息，并且编造出虚假病例，以达到诈取医疗保险基金的目的，这是一个性质比较严重的问题。
1.2通过“以药易药”的方式变通记账
当前，有很多家定点医疗机构不遵守医疗保险政策，将不属于医疗保险范围之内的药品当做是医疗保险范围内的药品应用，以此来套取医疗保险的统筹基金，这既是我们所说的“以药易药”。有很多参保人员都有这样的心理，既想使用昂贵的药物和高新的医疗项目，又想少花钱，而一些医院为了吸收这一类的参保患者，从而加大自身的收益，就会做出一些满足他们不合理要求的决定，因此就出现了以药易药的现象[2]。
1.3过度的医疗服务
目前有很多家定点医疗机构为医保住院患者提供过度的医疗服务，以此来为医保患者记上更多的账目。分析来看，我国当前有很多家医院都把自家医院医生的收入和其所作的业务相挂钩，这就为很多工作人员记假账提供了便利。然而医生和患者之间的信息不能相互协调，很多患者对于自身的病情都并不了解，只是知道住院费用将通过医保基金来支付，因此就会产生一种不用花自己的钱的负面心理。而那些对参保患者提供过度医疗服务的定点医疗机构则“大展身手”，只要患者一入院，无论是否相关，各种检测和治疗便应用到了患者的身上，以此来增加医院的经济效益。
2.医疗保险定点医疗机构监管的对策
2.1将医保定点服务搬进社区
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》当中的第五条原则，加强医疗服务管理，笔者认为，为了进一步强化医疗管理服务，可以将医保定点服务搬进社区。因为在我国社区卫生服务相对来说比较落后，很多医务人员的医务水平有限，因此不能够更好地服务患者，也不能更好地实现双向转诊[3]。因此，医疗保险监管部门需要从以人为本的角度出发，不要将目光仅仅局限在基金的管理和医疗行为的监管上，而是要更多地考虑社区门诊和社区服务站的建设。同时再通过行政政策的有效干预等相关途径，提高社区服务站医务工作者的水平，这样就能够吸引参保人员到社区卫生院就医，也就可以缓解参保人员就医贵的情况，还能够将病人进行合理分流，一举多得。
2.2完善费用的结算办法，控制费用的支出
对于医疗保险管理而言，医疗费用的结算办法是重要的管理手段。合理有效的结算办法能够将医疗机构的工作积极性调动起来，这样才能够让医保基金发挥出其最大的效益。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的第四条原则规定，要健全基本医疗保险基金的管理和监督机制。因此，笔者认为需要对当前的费用结算办法进行完善，以此来控制费用的支出情况。比如，医院可以规定，按照病种付费，或者按照住院的人次定额付费，也可以重复住院减免付费。总之，总结出合理的办法来对待医、保、患者三者之间的关系，才是最重要的。
2.3对社保诚信体系的建立
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的第七条原则规定：要加强组织领导工作。笔者认为建立起社保诚信体系需要各个监管部门的共同努力，是加强组织领导工作的具体表现。基本医疗保险制度是一种互助共济的人道主义，更是我国传递社会主义精神文明的一扇窗口，对于社会保险诚信体系的建立具有重要意义，因此决不能允许欺诈行为的践踏。诚信体系的建立可以有效预防欺诈行为的发生，对于医疗保险定点医疗机构的完善具有重要意义。
3.结语
本研究主要针对医疗保险定点医疗机构监管中的问题和对策方面的相关问题做出了简要的分析和探讨，并且，笔者在文中也适当地提及了一些自己的主观看法。笔者认为在定点医疗机构当中，监管工作是非常重要的，因此建立一套完善的监管体制，不断完善监管条理对于整个定点医疗机构具有十分重要的意义，而这些则还需要更多的工作人员付出更多的努力才能实现。
参考文献：
[1]邢丽君.浅谈定点医疗机构的医保监管[J].新疆农垦经济，2011，12（08）：3214-3615.
[2]吴国扬.完善定点医疗机构的管理办法[J].胜利油田党校学报，2013，05（03）：2143-2144.
第6篇
前言
健康是人类一切活动开展的前提和基础，随着时代的发展，社会的进步，国家已经建立了基本的医疗保障体系，切实为民众提供医疗服务。2009年我国在全国范围内实行了医药改革，截止于目前我国医疗体制建设已经初见成效，已然在全国范围内建立了医疗保障体系，但现阶段我国社会医疗保险在实际运用中还有许多不足，辅之商业健康保险对医疗保险工作进行完善，不断丰富其保险的内容和服务种类，从多个角度保障人们的身心健康，加大对于商业健康保险的研究，充分发挥其补充作用，推动人类社会不断向前迈进[1]。
一、我国社会医疗保险和商业健康保险的现状
1.社会医疗保险
社会医疗保险主要是人们在感染一些疾病时，国家或社会向病人提供一些物质帮助，是一种社会保障制度。当前我国已有的社会医疗保险制度主要有城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗保险及城镇居民基本医疗保险，国家根据人民的实际情况对社会医疗保险进行科学分类，以便更好的为人们提供服务，减少纠纷。从某种意义上讲，它有强制性和共济性的特点。近年来随着人们对于健康问题的重视，医疗费用急剧上升，且当前我国人口老龄化问题严重，基本医疗收入与支出不成正比，财政赤字问题越发严重，直接影响着社会医疗保险工作的顺利进行。
2.商业健康保险
商业健康保险则是由社会上的保险公司经营的赢利性保险制度，主要是人们进行投保，在发生意外或者患有疾病时，保险公司依据事先签订的条款给予人们物质上的补偿，商业健康保险是我国医疗保险体系中的重要组成部分，是一种商业性行为。近年来由于社会医疗保险入不敷出，给商业健康保险提供了发展的契机。据统计2014年我国医疗保险赔付在医疗卫生事业总费用中只占1.58%，但到2016年上半年，赔款同比增长30.6%，就当下实际发展情况来看，商业健康保险有着很大的发展空间，但当前商业健康保险类别单一，数量较少，广大民众并未正视商业健康保险，致使其覆盖率较低，无法完善医疗保险体系。
社会医疗保险与商业健康保险虽都属于医疗保险体系，都是为了人们的身心健康服务，但其属性不同，社会医疗保险是政府向人们提供具有强制性的公共用品，是非赢利性的。当其保险范围相对较小，有着明确的规定。但商业健康保险则是投保人自愿签订合同，并不具备强制性，且其保险范围较广，涉及大病、小病及住院费、门诊费等多项内容[2]。
二、商业健康保险对社会医疗保险的补充作用
随着新医改方案的推行，国家鼓励企业、个人参与商业健康保险以便补充社会医疗保险中的不足，商业保险公司在制定健康保险时多针对于社会医疗保险中遗漏和不足的地方，充分发挥自身的灵活性，结合当前的医疗工作开展具有特色符合受众需求的医疗保险服务，像针对老年人开展一些基本护理保险产品；针对不同工作人员设计相应的保险产品，如电力工作者由于他们多是带电进行作业，工作的危险程度不言而喻，可以根据他们的工作特点，设计健康保险产品；进行民意调查，针对民众需求大且社会医疗保险又不予以报销的医疗疾病和治疗工作制定医疗保险产品，有效弥补社会医疗保险中的不足，不断开拓保险市场，推动人类社会健康发展。
商业健康保险是人们自行开展的投保工作，建立在公平公正自愿的基础上，人们可以根据自己的需要和经济收入选择保险的类型、范围和时间，它不像社会医疗保险直接由单位扣除五险一金，从入保直至退休，人们只能按照其保险条例开展医疗保险工作，且社会医疗保险在金额赔偿方面也有着严格地限制，超过一定限度的金额是需要人们自行承担的，随着社会的发展，人们希望获取更多更全面的保险制度，以便更好地满足人们的医疗需求，商业健康保险很好的弥补了社会医疗保险在费用赔偿上的不足，填补了支付与报销之间的空白，与医疗保险工作实现完美对接，推动我国医疗保险工作顺利进行，有效的保护了人们的利益，维护了人们的身心健康[3]。
随着人们生活水平的改善，人们越发关注身体健康，同时也加大了对于医疗保险的需求，社会医疗保险制度已然无法满足人们的实际需求，商业健康保险作为新时期我国医疗保险工作发展的一个大方向，对社会保障体系中的养老和医疗保险做了有效的补充，始终将人民的利益放在第一位，根据民众的需求，不断开发多样化、多层次的保险产品，丰富我国医疗保险市场，民众可以根据自己的需求进行选择，保护人民的切身利益，不断完善我国医疗保险工作，推动人类社会不断向前发展。
第7篇
关键词 医疗保险 住院患者 监管 问题及对策
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.370
2002～2008年医保住院患者监管中，发现以下问题，直接影响到医保统筹基金的划拨，使定点医院的利益受到不同程度的损失，因此，提出以下几方面加以解决。
把握入院标准，正确使用个人帐户和住院费用
根据《吉林市城镇职工基本医疗保险实施细则》、《吉林市城镇职工医疗保险定点机构管理暂行规定》，《吉林市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》精神，要求从门诊挂号、首诊医师到住院经治医生认真审查医保证件，防止冒名顶替，套取医保基金。医疗保险患者因打架、斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、伤害责任事故、故意自杀自残和行为不良发生的一切住院费用，医疗保险不予支付，即不允许使用医保卡住院。普通患者在提供门诊相关检查结果符合住院标准的收入院，急、危、重症除外。
规范病历书写，合理诊治及收费
医疗保险患者住院过程中，经治医生应按规定书写病历，杜绝诊断缺陷和病程记录缺陷。应做到医嘱与收费清单、各项检查报告相符，诊断与用药相符，诊疗项目与收费标准相符。目前在医保住院患者中，药品费用居高不下，一直占有较大的比例，平均占住院费用的40%，在临床中，医生对药品的使用具有绝对的权力，在药品疗效相似的情况下，有些医生倾向于进口的，昂贵的，超过患者需要量的药物。另外，对患者而言，比较信赖于进口、高档药物的疗效，甚至相信越贵的药疗效越好［1］。所以，必须要求临床医生控制药品费用不能超住院总费用的40%，实行定额结算，超比例费用不予支付。
病情复杂，费用额度大如何应对
在临床工作中，疑难、危重患者因病情复杂，往往费用额度较大，是医生非常棘手的问题。经治医生要坚持会诊制度，遵循专家意见，及时修改医嘱，做到合理用药。特别是使用抗生素过程中，严格执行卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部联合的《抗菌药物临床应用指导原则》，杜绝二重感染。必要时全院专家会诊，防止医疗纠纷的发生。
关于挂床、分解住院
挂床住院为除检查、治疗，其余时间均不在医院的住院患者，即视为挂床；患者15天之内再次以同一疾病住院(急、危除外)视为分解住院，医疗保险基金管理中心对挂床住院、分解住院按当次发生额的3倍、5倍拒付。
低效、无效住院日时间较长
住院日一般分为高效住院日，低效住院日和无效住院日。高效住院日是患者入院后检查、治疗的集中时间，其时间为入院后的1～10天，这一时期医院收费高，消耗低；而低效住院日和无效住院日则是费用少，消耗高［2］。所以要控制低效和无效住院日。
一次性医用卫生材料
一次性医用卫生材料分不收费项目和收费项目两类，不收费项目包含在相应的检查或治疗费之中，如一次性敷贴、电极片等；收费项目为《吉林省物价收费标准》的除外内容，如介入导丝、外科补片、钢板、支架、球囊等。可收费当中有少部分卫生材料是医疗保险不予支付的，按协议规定患者要有知情权和同意个人承担的签字。如人工关节、镇痛泵、吻合器等。住院实施微创手术的病历，一次性卫材要有详细的使用记录并黏贴条形码标签，以备查。如无记载所发生的费用医保中心不予支付。
综上所述，医、患、保三方联合起来，共同控制医疗保险的不妥之处，这样既能保障参保患者的基本医疗，又能提高全民的健康素质，维护了社会的稳定。
参考文献
第8篇
各设区市干部保健管理部门、劳动和社会保障局：
省委、省政府十分关心保健对象的健康。为体现党和政府对保健对象的关心和爱护，保证保健对象医疗照顾政策的连续性，根据中央和省委有关干部保健规定，现就我省参加城镇职工基本医疗保险的保健对象享受有关医疗照顾的要求通知如下：
一、保健对象在党和国家的各项事业中发挥着重要的作用。做好保健对象的医疗保健工作，既是体现组织关爱的需要，也是保持经济和社会发展的重要前提。各设区市应从全面树立和落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的要求出发，高度重视保健对象的医疗保健工作。对于已参加城镇职工基本医疗保险的保健对象既要体现医保政策，又要兼顾到保健对象的特殊性，保证保健对象原有的医疗待遇水平不降低。
二、各设区市对参加城镇职工基本医疗保险的保健对象实行医疗照顾和补助，要与当地经济发展水平相适应，要综合考虑财政和企业的实际承受能力和医疗保险的管理能力，要制定切实可行、便于管理、易于操作的管理办法。医疗照顾标准和医疗补助标准还应动态调整，要随着经济的不断发展而逐步提高。
三、保健对象参加城镇职工的基本医疗保险后，原享受的年度健康体检、因病住干部病房等医疗待遇不变。其中年度体检经费可在公务员医疗补助、企业补充医疗保险或单位福利费中列支；干部病房住院床位费在医疗保险管理部门与医疗单位协议收费标准之内的列入医疗保险统筹基金支付，超出部分由公务员医疗补助、企业补充医疗保险或单位福利费中给予补助。离休的保健对象其年度体检经费及干部病房住院床位费应列入离休干部医药费单独统筹经费支付和补助。
第9篇
1医疗保险机构
1.1参保率低愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职员和效益较好的国营、集体企业的在职职工。
1.2拖欠严重随着我国社会主义市场经济体制不断完善，政府对职工的医疗保险支出正在逐步加大，出现支出大于收缴，形成了基金收缴的“窟窿”。
1.3监管力度不够由于医疗保险的业务涉及医学专业和保险专业的知识和技能，必须建立一支既懂保险和法律，又有一定临床经验的管理队伍，加以监管。
2医疗机构
以药养医问题突出据统计，1978年国有经济单位职工的医疗费支出28.3亿元，到了1997年医疗费竟增长到777亿元，增长了28倍，占保险福利费总额的30%。
非正常医疗费用支出现象较为严重由于职工医保和居民医保在政策待遇上存在差别，有些医师在给患者看病时，存在“看人下方子”的现象。
3参保人员
医疗需求增加，基金收入入不敷出随着保障范围迅速扩大、联网结算更加便捷，一方面提供医疗保险基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少，另一方面享受医疗保险待遇的人数却在迅速扩大。
医保违规骗保现象突出天津市医保结算中心仅2004年度累计拒付医疗机构不合理住院医疗费4666.1万元，平均拒付率为4.01%，涉及欺诈金额共计211.79万元。有的参保人员冒名就医，随意借用或出借医保卡，转卖医保药品。
天津市规范发展社会统筹医疗保险的政策建议
1针对医疗保险机构的政策建议
1.1积极扩大医疗保险覆盖面在医疗保险的扩面上，包括天津市非农业户籍的学生、儿童或具有天津市学籍的学生、儿童和其他不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业成年居民。
1.2强化管理，堵塞医疗保险基金流失的漏洞医疗保险机构的承办机构，即社险中心，要强化基金的管理和使用，做到开源节流，堵塞医疗保险基金流失的漏洞。应该收的收上来，不该花的绝不花。
1.3严格保险基金支出管理一是严格按医疗保险政策法规的规定支付医疗保险基金；二是完善和健全医疗监督管理机制；三是加强审计监督，定期不定期对基金收入、支出情况进行监督检查。
1.4优化审核结算流程，提高审核效率和质量一是根据年度医保基金征收预算制定年度支出预算，确保基金收支平衡。二是改变目前门诊和住院医疗费逐条审核模式，实行计算机自动、人工、筛查相结合的模式。三是加快建立谈判机制，对在国家药品目录范围内的药品及医用材料实行最高限价措施。四是加强民营医院医保服务资格的准入与管理，维护基金安全平稳运行。
2针对医疗机构的政策建议
建立医师奖惩机制，引导医师合理施治建立医师年度考评机制，对考核优秀的医师给予奖励。对考核不及格的医师或者涉及违规医师给予批评、直至追究刑事责任等处罚措施。
加强医疗机构建设，优化医疗资源的配置，提高使用效率要对定点医疗机构建立实施真正的竞争准入机制和“退出”机制。对高档医疗设备，国家应该统一配置和管理。
3针对参保人员的政策建议
加强食品安全的监督，培养健康的生活方式坚持“防治结合，预防为主”的措施做在前，用较少的成本保证广大职工的身体健康。
第10篇
一、全县基本医疗保险情况
我县应参加基本医疗保险的单位有248个（其中：县直机关50个，事业单位116个，企业82个），应参保人数共15*7人（其中在职人员10496人，离退休4581人）。截至20*年*月*日止，实际参加基本医疗保险的单位198个，参保人数14241人，其中：县直机关事业单位136个，参保人数6974人，省属企事企单位33个，参保人数5670人，县属企业单位有29个，参保人数1597人。20*年*月共征缴医疗保险费773万，历年节余2300多万元，支出552万元，其中：划转个人帐户286万元，统筹帐户支付参保人员住院医疗费266万元。我县基本医疗保险住院费用支付的新做法（即个人负担部分，由个人直接交付医院，应由基本医疗保险统筹帐户支付部分，由社会保障局支付给医院），不仅减轻了个人医疗费用的支付压力，而且改变了过去那种小病大治和报销医疗费排队审批的现象。
二、存在问题
（一）我县基本医疗保险接管的省属企业比较多，且多属老企业，退休人员比在职人员多，如农垦石碌水泥厂在职人员164人，退休人员312人，*水泥厂和*钢铁厂的情况也是如此。这些企业缴费少、享受基本医疗保险资源较多，加重了我县的基本医疗保险负担。
（二）每年全县参保人员有30%的病源转到县外定点的省医疗机构就医，从基本统筹帐户支付的住院费占全县医疗保险资源的55%，而在本县定点医疗机构就医的参保人员虽然占70%，但支付住院费却只占基本医疗保险资源的45%，比例严重失调。如20*年我县统筹资金536万元，其中，支付省人民医院约200万元、*医院约100万元，占全县基本医疗统筹资金60%。
（三）设立的定点购药点过密不合理，且没有配备药剂师。我县在县城设立的定点购药点共有10家，按人口比例，设点过密。按规定，每个定点药店至少要配备1名药剂师，以保证参保人员用药安全，但这10家定点药店均没有有职资的药剂师。
（四）定点药店有违反个人帐户资金限定使用药品范围费用开支的行为。有的定点药店购进各种生活用品和食品等非药品，出售给基本医疗保险个人帐户ic卡的持有者，并使用医疗保险个人帐户资金支付所需费用。
（五）每个季度参保人员都必须到银行进行个人帐户资金升级，如不进行升级就不能使用个人帐户资金。这种做法给参保人员带来许多不便。不少参保人员质问：为什么银行不按月把个人医疗费打进个人帐户？
（六）退休异地安置人员，无法使用个人帐户的资金，因为个人帐户只限定在本县内的定点医疗机构和定点药店才能使用。
三、几点建议
（一）县政府要按照有关规定，选派专业人员到县社保局负责专项保险工作，以保证有限的基本医疗保险资源得到有效的使用。并给社保部门拔出一定的专项工作经费，用于监督、审核定点医疗机构对参保人员住院的医疗是否有采取大处方、过份治疗等行为，或是否存在假冒住院套取基本医疗保险基金的现象。
（二）为了充分利用好本县的基本医疗保险资源，建议由卫生局牵头，从人民医院和中医院抽调医疗专家组成基本医疗保险医疗专家小组，对参保人员需要到县外住院治疗的病情进行会诊，做出是否需要转院的决定，减轻患者的负担，尽量减少医疗保险资源比例严重失调现象。
（三）县社保局要严格履行与定点药店签定的《从业人员医疗保险定点药店服务协议书》，对违反协议没有按要求配备药剂师或引导用个人帐户ic卡支付非国家基本医疗保险药品行为的，要进行处罚。对屡教不改者，要取消其定点药店资格。
（四）县社保局要和银行进行沟通，纠正个人医疗卡每季度需要到银行升级后才能使用的做法。银行应每月按时将个人的医疗费划拨到个人帐户，为参保人员提供方便快捷的服务。
第11篇
结合当前工作需要，的会员“胡杨大哥”为你整理了这篇医疗保障局关于人大代表建议办理情况工作总结范文，希望能给你的学习、工作带来参考借鉴作用。
【正文】
医疗保障局关于人大代表建议办理情况工作总结
一、基本情况
市十五届人大三次会议以来，我局共收到人大代表建议5件，其中主办2件，协办3件，内容涉及城乡居民基本医疗保险门诊报销、城乡居民参保缴费、季节性疾病防治等方面。
二、主要做法
（一）高度重视，增强建议办理责任感
人大代表的建议是为医疗保障事业高质量发展送来的“金点子”，也是对医疗保障工作的监督、鞭策和关心。收到承办建议后，我局立即把办理工作排上重要议事日程，把办好建议作为转变政风行风、提升干部服务能力建设、提高医疗保障服务水平的重要举措。专门召开局长办公会部署人大建议办理工作，进一步加强组织领导，强化责任担当，增强使命意识，层层传导压力，以对代表和人民高度负责的态度，用情用心用力办理好每一件建议，推动解决一批群众最关心、最直接、最现实的问题。
（二）强化措施，严格落实建议办理要求
制定建议办理制度和工作台账，明确办理流程和任务分工，将分办、催办、审查、答复、总结、归档程序等制度化,明确建议办理时间表、责任科室、牵头领导、责任人、办理完成时限等要素，并由专人跟踪办理进度。严格履行建议办理程序，科学分类办理建议，不断提升精细化管理水平，对收到的人大建议及时梳理，明确责任部门，经分管领导和主要领导批示后，交由相关科室拟定办理方案，提出初步答复意见。由分管领导和主要领导审核后，形成正式答复意见。确保正式答复意见格式规范、内容真实、表达准确，与人大代表沟通后，录入人大建议办理平台。
（三）强化督办，提高建议办理质量
及时加强和市人大、市政府督查室，主办、协办单位的沟通联系，沟通办理进度。通过电话沟通、见面拜访等多种形式与人大代表进行联系，充分听取代表提出建议的出发点和诉求，研究、吸纳代表的真知灼见，对新老问题找准症结，寻“良方”、出“实招”，跟踪落实，及时解决，不断完善和医疗保障领域相关的各项工作。对建议办理进行全程督办，及时督促承办科室、责任人认真办理，严格按照办理步骤和时限，拟出针对性强、质量高的答复意见。增强办理工作的主动性，加强协作办件。
三、建议办理情况
我局收到的5件人大建议，现已全部拟出答复意见。
1.关于城镇居民缴纳医保实现手机缴费（编号：019，代表：刘一嘉）
2017年，按照市人民政府的总体安排，我市将原城镇居民医疗保险与原新型农村合作医疗制度进行整合，建立统一的城乡居民医保制度。
2019年3月29日，按照国家、自治区居民医疗保险征缴工作的相关政策要求，市税务部门和医疗保障部门联合印发《国家税务总局呼和浩特市税务局、呼和浩特市医疗保障局关于做好征管职责划转后城乡居民医疗保险费征缴工作的通知》（呼税发〔2019〕59号）文件，明确了城乡居民医疗保险的征缴职责，从2019年4月1日起各旗县区税务机关承担参保人员的征缴工作。
2.关于规范管理在呼和浩特市第一医院定点治疗的全公费伤残人员的建议（编号：028，代表：嘎勒登玛）
经了解，我市全公费伤残人员（二等乙级以上伤残军人、人民警察）的医疗待遇多年来一直由呼和浩特市第一医院负责，市财政负责拨款。今后需我局保障其医疗待遇，我局将根据相关政策规定予以积极配合。
3.[重点建议]关于适当设立城镇居民医疗保险门诊报销的建议（编号：036，代表：樊三桃）
2017年，按照市人民政府的总体安排，我市将原城镇居民医疗保险与原新型农村合作医疗制度进行整合，建立统一的城乡居民医保制度。
根据《人民政府关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（内政发〔2016〕122号）和《呼和浩特市人民政府关于印发<呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知》（呼政发〔2017〕21号）精神，结合我市实际，制定《呼和浩特市城乡居民门诊统筹实施办法》（呼医保发〔2019〕35号），本办法自2019年7月1日起实施。办法出台后，扩大了甲类慢性病病种范围，取消乙类慢性病的申报审批纳入门诊统筹管理。年度支付限额由原来的200元提高到2000元（60岁以下参保人员）和2400元（60岁及以上老年参保人员）。一级、二级定点医疗机构的支付比例由原来的50%分别提高到65%和60%。实现居民参保患者门诊就医直接结算，在自治区范围内尚属首家。
4.关于季节性鼻炎的防治建议（编号：059，代表：乌琼）
我市已经出台《呼和浩特城镇职工基本医疗保险门诊统筹结算管理办法》（呼政发〔2013〕181号），《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法》（呼医保发〔2019〕35号），参保人员发生的门诊费用实行即时结算。门诊医疗费结算管理办法实施后，乙类慢性病门诊不再申报办理。凡符合规定的过敏性鼻炎用药均可以在门诊即时结算。
5.关于适当延长医疗保险住院天数的建议（编号：073，代表：赵银丽）
为防止过度医疗，保障基金安全，提高基金使用效率，医疗保障部门对医疗机构进行平均住院费用评价，采取总额控制形式管理。医疗保障局部门未对参保患者的费用和住院天数进行限制。患者的住院时间由医疗机构根据患者病情及医院管理规定确定。
四、存在问题和下一步工作打算
第12篇
关键词：城乡居民医疗保障 具体目标 困境分析 改革建议
中图分类号：F840 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2017）02-061-02
医疗保障制度在我国已经发展了30多年，当前基本形成了“3+1”模式的城乡一体化全民医疗保障体系，在全国城乡覆盖人口已经超过13亿。但因我国医疗保障制度长期受到城乡二元结构的影响，造成当前的医疗保障制度分割严重，导致了城乡居民医疗保障一体化体系实施困难，制约着社会经济的健康发展。随着“十二五”规划将构建城乡居民医疗保障一体化体系纳入国家政策基本目标，构建城乡居民医疗保障一体化体系成为我国医疗保险改革工作的核心。正是基于此，本文在阐述城乡居民医疗保障一体化体系实施的具体目标基础上，重点分析城乡居民医疗保障一体化体系实施的困境，并提出改革建议，力图为我国城乡居民医疗保障一体化体系的实施提供参考。
一、城乡居民医疗保障一体化体系实施的具体目标
城乡居民医疗保障体系作为我国城乡社会保障体系的重要组成部分，其实施的根本目的在于：打破城乡分割局面，消除城乡医疗保障体系的二元结构，合理配置城乡医疗资源，缩小城乡居民医保补偿水平差距，从而建立一体化的城乡居民医疗保障体系。其具体目标包括以下三个方面：
（一）实现城乡公平医保
消除城乡医疗保障体系的二元结构，实现城乡居民医疗保险享受政策一体化，让农村居民能够享受城市优良的医疗服务资源，缓解城乡居民“看病难、看病贵”的问题。完善基本医疗保险制度，促进社会公平正义，真正实现城乡居民平等享有基本医疗保障制度。
（二）提升医疗服务水平
城乡居民医疗保障一体化体系的实施，必须加强医疗卫生机构管理，提倡节约社会医疗成本，精简医疗管理机构，提高医疗服务水平。要尽量避免在医疗卫生机构管理中的“多头管理”，使医疗卫生机构真正专注于提升医疗服务水平和保证医疗服务质量。
（三）推动经济社会转型
当前，我国正处于社会经济结构转型的关键阶段，构建城乡居民医疗保障一体化体系有利于解决“三农”问题，促进农村剩余劳动力的合理流动。同时构建城乡居民医疗保障一体化体系必定会打破城乡“二元”体制，从而促进城市与农村在各项管理制度和管理方式上不断融合，促进城乡经济协同的发展，加快城市工业化和农村城镇化进程，使经济社会适应社会经济转型的需要。
二、城乡居民医疗保障一体化体系实施的困境分析
（一）资金管理方面：保险缴费与费用补偿之间缺口巨大
我国城乡居民医疗保险的保费主要由用于“正常”损失赔付的纯保险费，用于“异常”损失赔付的风险附加费和保险经营引起的附加保险费组成。而我国实际医药补偿费是按医药费基数乘以一定系数来进行赔付的，这个系数包括增长系数、保险因子和补偿比。其中保险因子是一类反映医疗费用随保险赔付率变化的敏感指标，是医药补偿费正常测算中最不可估算的因素，估算不当极易在现行医药补偿费现收现付中形成“隐性债务”。
我国城乡居民医疗保险的“隐性债务”主要集中在老年人口的医疗保险中，我国是全球人口老龄化程度较高的国家之一，现有65岁以上人口近两亿人，占全部人口的14%左右。城乡居民医疗保险的基本医疗保险费人均费用支出与人口年龄之间成正比，人口老龄化的到来给城乡居民医疗保险一体化体系正常运转带来压力。同时由于现行《社会保险费征缴暂行条例》规定，我国城镇医疗保险体系中退休人员保费由社保资金统筹支付，由于人民生活水平提升，我国老年人医疗补偿缺口越来越大，而这个医疗补偿缺口单纯依靠社保资金统筹支出和新参保人的缴费结余来弥补，显然是远远不够的。由于未为中老年人口准备相应医疗保险经费，因此我国城乡居民医疗保障体系中存在着一定的“隐性债务”。例如，据江苏省统计，如果未来江苏省实现城乡居民医疗保障一体化体系后，江苏省城乡居民医疗保障体系将出现60万亿～170万亿元的赤字风险，届时江苏省医疗基金将面对严峻的挑战。
（二）政府责任方面：政府对国民医疗费用支出明显不足
经过多年探索，我国目前已经初步建立了以城镇职工基本医疗保险制度为代表的城乡居民医疗保障一体化体系，但远远不能满足当前市场经济快速发展情况下的城乡居民日益增长的医疗消费需求。与保险制度发达的国家或地区相比，我国城乡居民医疗保障一体化体系建设过程中，政府承担的责任仍然存在一定的差距。如表1所示，在医疗卫生费用占比GDP方面，我国仅为仅为4.3%，低于美国、日本、法国的15.7%、8.0%、11.0%，在政府卫生支出占比政府总支出方面，我国仅为9.9%，低于美国、日本、法国、泰国的19.5%、17.9%、16.6%和13.1%；在人均政府卫生支出方面，我国仅为49美元，远远低于美国、日本、法国、泰国的3317美元、2237美元、3655美元和2237美元，人均卫生支出费方面，我国仅为108美元，也远远低于美国、日本、法国、泰国的7285美元、2751美元、4627美元和2751美元。如果说计划经济时期是政府在医疗卫生责任中占有太多责任，那么当前市场经济下我国政府对国民医疗费用的支出明显不足。据卫生部数据，在我国1991年至2015年的25年间，政府卫生费用支出比例从36.2%下降到27.2%，而个人卫生支持比例却从21.2%上升到了38.2%，政府国民医疗费用支出扣除用于卫生基建事业部分后基本就所剩无几了。
（三）管理模式方面：F行医疗保险制度存在的城乡差异
当前我国城乡居民医疗保障制度主要由城市医疗保险制度和农村医疗保险制度构成，其中城市医疗保险制度由城镇职工医疗保险制度和城镇居民医疗保险制度构成，但这三项医疗保险制度在覆盖范围、缴费主体、账户情况、保障范围、筹资原则、筹资比例、筹资水平、统筹层次、管理部门、大病保险、补充保险等各个方面均存在着显著差异。尤其在管理主体方面，城市医疗保险制度由人社部门统筹管理，而农村医疗保险制度由卫生部门统筹管理。这种管理模式会依据属地管理的原则，先对医疗保险管理权进行划分，然后根据险种归由不同部门管理，最后将形式多样的医疗保险交由各个主管部门分别管理。在这种管理模式下，不仅管理成本不断增加，管理效率低下，而且极易造成地区间、城乡间医疗保险水平差异。另外，在我国现行医疗保险制度中资金筹集、管理与使用也存在着诸多问题，资金筹集主要表现在资金筹集规模不足和投入不足这两个方面，资金管理主要表现在管理维护费用高和管理不透明两个方面，资金使用主要表现在居民使用基金受限，存在医生诱导过分消费和预防支出不足，慢性、重症患者比重大等问题。
三、城乡居民医疗保障一体化体系实施的改革建议
（一）顶层设计――在制度方面推进全国统筹
实施城乡医疗保障体系一体化应有长远目标和近期目标，但在实施过程中难免有着诸多推进阻力和争扰，因此国家应对城乡医疗保障体系一体化的实施尽快作出统一的决策和部署，在制度上做好顶层设计。应从全局角度，对城乡医疗保障体系一体化实施的各方面、各层次、各要素统筹规划，让有效资源集中，以高效快捷的方式在制度设计上保障城乡医疗保障体系一体化设施的顺利推进。建议国家在参考各地成功实践经验和实践调研基础上，出台城乡医疗保障体系一体化建设的具体实施依据，在国家层面上明确城乡医疗保障体系一体化实施的基本原则、管理主体、主要内容、实施步骤等内容，只有在顶层制度设计上完善，才能实现全国城乡医疗保障体系一体化，促进全民医疗保障服务得到质的飞跃；才能促进城乡医疗保障体系一体化的实施在全国统筹推进。
（二）管理提升――建议人社部门为管理主体
在多年的保险制度改革经验中，人们更倾向于将城乡医疗保障体系一体化实施的管理权规划于人社部门。因此，建议在现行部门分工格局下，由人力资源社会保障部门对城乡医疗保障体系一体化的实施进行统筹管理。人力资源社会保障部门与医疗卫生机构并无行政管辖关系，互相之间也无发展和运作的直接利益冲突，因此人力资源社会保障部门应在城乡医疗保障体系一体化实施管理中，作为医疗保险服务管理的独立第三方，代表参保人利益，发挥价格谈判作用，合理控制医疗费用，并通过各种形式，用有对性的基金结算方式来规范医疗卫生机构的医疗服务行为，为城乡参保人提供更优质的医疗卫生保障服务。
（三）有序统筹――促进城乡一体化协调发展
制约我国城乡医疗保障体系一体化实施的主要影响因素是发展不平衡的城乡二元结构，因此各地各级政府在城乡医疗保障体系一体化实施过程中，不仅要严格按照国家相关顶层保险制度设计规定推进，而且还要充分考虑本地区经济发展情况有序统筹，促进城乡一体化协调发展。建议可以分以下四步走：第一步，资源一体化管理，即整合城乡医疗保障体系资源，建立共享服务平台，初步建立具有参保信息、数据标准、业务流程等内容的网络架构平台。第二步，促进各类保险制度融合。即构建不分城镇和农村户籍的，统一筹资标准的、统一参保补助的，待遇水平一致的城乡居民医疗保障一体化体系。第三步，实现全民公平医疗保险，即进一步完善基本医疗保险制度，进一步整合城镇医疗保险制度和农村居民医疗保险制度两大制度，构建一体化的全国基本医疗保险制度，最终实现全民公平医疗保障服务。第四步，推进统筹层次提升，即将县级统筹逐步提升到市级统筹，然后再将人口较少的省份逐步提升到省级统筹，再逐步推进到全国所有省份，最终建立全国基金互济、抗风险互济的一体化城乡医疗保障体系。
参考文献：
[1] 陈健生.城乡基本医疗保障一体化：目标模式、发展路径与政策选择[J].理论与改革，2014（6）：124-128
第13篇
【关键词】 大学生 医疗保障 公费医疗
目前，我国社会保障制度在不断完善，不论是城镇养老保险还是医疗保险都在进步，然而大学生作为一个特殊的群体，却成为被社会医疗保险遗忘的角落，其医疗保险一直是我国医疗保险体制中的“软肋”。我国大学生医疗保险制度经历了单纯的公费医疗到逐渐多样化的发展过程。我国公费医疗制度建立于1952年，几十年来，这一制度确实起到了很好的作用，但是随着社会的发展，公费医疗制度已经不能适应新的形势逐渐被社会医疗保险制度所取代。而我国的各高校内仍沿用公费医疗，没有统一标准。随着传统公费医疗弊病的逐渐暴露，许多高校开始对大学生的医疗保险进行多样化的尝试，主要有联合保险公司开设商业保险，建立互助基金等。所以，本文对大学生医疗保险的制度建设提出问题分析和建议对策。
国内学者从上世纪90年代末开始大学生公费医疗改革方面的研究，但当时城镇职工基本医疗保险制度是改革的焦点，大学生医疗保险没有受到普遍关注。目前，大多数研究都是对大学生医疗保障现状的描述，进而提供初步的建议或方案。
一、大学生医疗保险现状描述与问题分析
以前，我国大学生的医疗保障主要限于公费医疗制度给予一定比例的医疗费用补偿。随着社会经济的发展，疾病模式和医疗模式都发生了变化，大学生对健康的追求也转变为生理、心理和社会的完美状态。大学生的医疗保障成为各级政府、教育行政部门、高等院校、学生及社会关注的焦点。
1、公费医疗的运行现状及面临问题
目前，我国大学生享受的公费医疗制度是从1953年开始实施的，其覆盖对象是国家统招的全日制计划内大学生和研究生。不少学校参照国家标准自行负担，不同的学校通常采用不同的支付方式。我国现行的大学生医疗保障制度面临着一系列的问题。具体表现如下：公费医疗制度存在公费医疗资金供给短缺、资金承受能力普遍不足的情况；公费医疗的主要问题集中在校医院的服务质量和转诊上；贫困大学生的增加，使得高校大学生的公费医疗经费更显不足；现有大学生公费医疗制度设计上的缺失。
在公费医疗制度下，大学生的道德往往受到挑战。在高校中存在着大量的“无病看医、无病取药”现象。一方面，确实是身体不适需要咨询而看医生，而去拿药。但也有一部分大学生是借助公费医疗的便利为家人咨询、为家人取药。这不仅加重了学校医院医务人员的工作量，更是造成了学校医疗资源的外流和一定程度上的浪费。
2、大学生投保商业医疗保险的现状及问题分析
为了支付大额费用，现在全国各地许多大学生都在尝试着采用各种方法对现有的高校医疗保障制度进行改革，倡导学生购买商业性健康保险成了首选。大学生参加商业医疗保险主要分两种情况，一是由学校与商业医疗保险公司合作开设的针对在校学生的半商业性质医疗保险，另一种是学生私人投的纯商业医疗保险，在大学生医疗保险体系中只讨论前者。但是这样的方式参保范围不够广，赔付也有限。
在学生自愿的前提下，积极鼓励在校大学生参加医疗商业保险，我们概括为“公费医疗+商业健康保险”的模式。现有针对在校大学生的商业医疗保险仅限于住院医疗，并限定了病种及最高赔付金额。同时，由于商业保险必须追求一定比例的利润空间，加之销售过程中存在着诸多不规范现象，使得此类产品整体价格较高。因此，必须建立一个完善的大学生个人保障体系，来解决大学生保障水平低的问题。
大学生医疗保险本质上应该属于一种政策性保险，但是我国现在实施的大学生医疗保险体制恐怕并不能完全划定在政策性基本保险的范围内，这是因为各地各校标准不一，缺乏社会化的基本保障。
二、完善大学生医疗保险的对策和建议
1、大学生医疗保险的国际经验借鉴
西方国家的社会保障体系已成熟，大学生是无收入的群体，他们的医疗保障问题基本上由政府承担主体责任。无论是欧美、日本等高等教育发达国家，还是印度、巴西等一些与我国经济发展水平相当的国家，都秉持“全民性医疗保险”的理念，对大学生也都有较为完善的医疗保险制度。以美国为例，美国大学生在享受社会医疗保险的同时，还积极参加商业医疗保险；学生医疗费的支付手续简便，医疗费由保险公司或社会保险机构向医院直接支付；就医选择多样，保费支付方式灵活，医疗保险的保障范围广泛。德国是世界上第一个以社会立法实施社会保障制度的国家。德国大学生医疗保险有如下特点：高校所有学生全部参加法定医疗保险；医疗费的支付是由保险公司或者社会保险机构与医院直接进行的，这样医院就会及时治疗，避免了医疗保险“雨后送伞”的情况；保费支付方式灵活，就医选择多样，保障范围极其广泛，学生保费和参保后享受的待遇都是法定的。
2、完善大学生社会医疗保险制度的对策
大学生是一个国家中具有较高人力资本的群体，更是一个国家兴旺发达的根基所在。考虑到大学生群体的特殊性（非劳动者）、地域性（高校的分布比较集中，且多在大中城市）和管理体制历史的传统（享受与国家工作人员一样的公费医疗），大学生医疗社会保险制度应独立于目前的城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗，建立由国家劳动和社会保障部门统一管理，但基金独立并封闭运行、省级统筹、属地化管理的新型的社会医疗保险制度。其中，较为可行的模式是实行强制性和自愿性相结合，以社会基本医疗保险为主体，不同层次的商业保险为辅助，重症医疗救助为补充的多元化的大学生医疗保障体系。因此，我们提出以下构想。
（1）健全基本的社会医疗保险体系。大学生基本医疗保险体系必须纳入法律制度，使其透明化、稳定化，在全国有一个统一的基本标准，并允许各地各高校根据实际情况有一些灵活的做法。大学生医疗保险作为社会保险的一个重要组成部分，应当体现社会保险的一般特性：在基本医疗基金的筹集上，主张结合大学生医疗保险的特征，参考城镇职工统筹基金和个人账户相结合的方式用“统账结合”的方式。此外，支付方式也应以统筹基金和个人账户为基础，建议一般门诊由个人账户支付，住院费用由统筹基金支付，但对一些门诊治疗费用较高的病种可以纳入统筹基金支付范围。同时，基于统筹基金支付能力以及设立目的的考虑，应当设定一定的起付标准和最高支付限额。
（2）建立多层次的商业保险。大学生医疗保险仅仅是大学生医疗保障体系的基础，在积极做好这项工作的同时，大学生医疗保险社会化的另一重要一步就是商业保险公司参与运作，学校应该引入竞争机制选择商业保险公司承担学生医疗保险，选择最优的学生医疗保险制度，最大限度地保障学生的利益，这样也有助于建立商业保险的诚信机制。但是，我们提倡的针对大学生的商业医疗保险不同于目前一些院校单纯办理的商业医疗保险，由于这些商业保险公司主要追求经济效益，在保险过程中容易产生道德风险和逆向选择；其次，商业医疗保险属自愿参保，难以保证全员参保。大学生医疗保险具有公益性，福利性、强制性和社会共济性，单纯的商业医疗保险无法做到，因此，需要进一步完善我国的保险市场，规范保险操作。政府对于提供这类学生保险的公司给予一定的优惠或补助，使其拓展大学生医疗保险业务，提供更大选择的余地，鼓励其为大学生提供相对低廉的保险服务，提高大学生参与商业保险的积极性，从而在整体上切实提高对大学生的医疗服务水平，为大学生医疗提供有力的保障，从而能够满足学生多层次的医疗保障需求。
（3）建立重大疾病专项救助基金。对于那些未参加自愿型商业保险的学生，尤其是家庭贫困者，一旦发生重大疾病，往往无力承担巨额的医疗费用，在基本医疗保险最高限额以上的部分没有着落，导致病情延误甚至造成更严重的后果。为了避免或尽量减少这种情况的发生，因此，有必要建立专门帮助贫困生的重大疾病专项救助基金。毫无疑问，资金的来源问题是建立大学生医疗救助制度的关键。重大疾病专项救助基金的筹资方式可以是多样化的，几种可能的筹资途径为：增强大学生之间的互助共济意识；政府财政拨款；社会捐款；借鉴彩票方式，灵活筹集资金；完善与大学生医疗救助相关的法律，制定相关的政策和法规。
总之，大学生医疗保障体系应由国家为主导，统筹规划，周密安排，在构建大学生基本医疗保险的基础上，尽快建立大学生大病医疗保险和医疗救助制度。其中，大病医疗保险建立大病医疗基金，作为基本医疗保险的补充；医疗救助制度主要面对特困生和医疗费用支出超出大病医疗基金的大学生。最后，考虑到商业保险自身所具有的赢利性和“市场失灵”等特性，要适度引导商业医疗保险进入大学生补充保险市场。大学生基本医疗保险、大病保险、医疗救助和商业医疗保险将构成一个多层次、立体的，可以满足多方需求，覆盖全体大学生的医疗保障体系。
三、结束语
近些年来，我省各级政府切实关注民生，高度重视做好医疗保障工作，相继建立了城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度，基本实现了医疗保障的制度全覆盖，将大学生纳入城镇居民基本医疗保险，从制度上解决大学生医疗保障问题，既有利于健全完善城乡居民医疗保障体系，又有利于提高大学生医疗保障水平，减轻学校和学生的医疗负担，对实现人人享有基本医疗保障具有重要意义。
将大学生纳入“全民医保”体系是一项复杂的系统工作，需要逐步推进。本文主要通过对我国大学生医疗制度背景和变迁的分析，总结出现有大学生以公费医疗为主的保险制度中的突出问题，并在现状分析的基础上，提出大学生医疗保险制度社会化的可行性模式，本文缺乏实证研究，这与所掌握的数据资料非常有限直接相关，希望在此基础上可对该问题提供进一步的实际解决方案。
【参考文献】
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第14篇
财政部、国家税务总局《关于补充养老保险费、补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》(财税[2009]27号)规定了补充养老保险和补充医疗保险的涉税处理，“自2008年1月1日起，企业根据国家有关政策规定，为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充养老保险费、补充医疗保险费，分别在不超过职工工资总额5％标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除；超过的部分，不予扣除。”
但是财税[2009127号文并未明确企业为投资者购买的补充养老保险和补充医疗保险该如何处理。如果投资者不属于企业员工，而将为其支付的上述两险在企业所得税前扣除，显然是不合适的。因此，目前制度存在以下问题：
1 若投资者不是企业“任职或受雇员工”，财税[2009]27号文并未明确为其购买的两险是否可以在企业所得税前扣除，使一些企业有空可钻。
2 企业还可将投资者挂名于企业，使其成为“任职或者受雇”于本单位的员工，享受跟员工一样的待遇。
3 若企业为其任职或受雇的职工所购买的补充养老保险远小于职工工资总额的5‰则企业极有可能为其投资者购买较大金额的补充养老保险，这必将导致为其购买的补充养老保险和补充医疗保险的数量远远超过其他员工，造成分配不均，并且，若企业将该金额控制在职工工资总额的5％以内，则可以全额在企业所得税前扣除，实现了企业避税，使国家收入得不到有力保障，但却并未真正达到国家实行补充养老保险政策为保障广大人民利益的根本目的。
二、为投资者购买补充养老保险和补充医疗保险涉税处理的建议
(一)两险涉及企业所得税的处理方法
笔者建议，企业为其投资者购买补充养老保险时不管投资者是否在本企业任职或受雇均应作为向投资者分红处理，不得在企业所得税前扣除；而企业为其投资者购买的补充医疗保险则与在其任职或受雇的职工相同待遇，即不超过规定部分以及为限额范围内可在企业所得税前扣除。可参照财税[2009127号文的规定，不超过职工工资总额5％标准内的部分，可在计算企业所得税应纳税时准予扣除；超过的部分，不予扣除。
(二)理论依据
1 从当前状况来看，我国补充养老保险购买热情比较高涨，而且补充养老保险并非先实际发生了才能税前扣除，而是提前列支，且直接划入职工个人账户，与个人利害关系较大，故企业为投资者购买的补充养老保险不得税前扣除，而应视为向投资者的分红。
2 而我国补充医疗保险，收费低、保障金额大，是我国现阶段鼓励发展的有效的补充医疗保险形式。补充医疗保险无疑是关系到老百姓的切身利益。然而我国目前现状却不尽人意，参保单位和人员普遍对补充医疗保险的认识不足，认为个人费用问题应由医保基金解决，不应该再增加单位或个人负担补充医疗保险，因而对参加补充医疗保险的热情不是很高，故需要国家给以相应的税收优惠政策来达到鼓励的目的，即为投资者购买的补充医疗保险可以税前扣除，与企业职工相同待遇。
三、为投资者购买两险涉税处理的影响分析
(一)从国家角度
按照本文建议改进后，有利于扩大国家收入，从而使国家的利益将得到更加切实的保障。若能通过明文规定，有利于国家政策的实施，国家的税收收入将得到更加有力的保障。防止了企业过度的避税对国家收入造成的影响。
(二)从企业角度
第15篇
近年来，我国医患关系呈现逐步恶化的趋势，限制了医疗机构的建设和发展，更是对患者的康复造成了或多或少的影响。凭借作者在医疗保险科工作的契机，在多年的工作中发现医疗保险本应该是有益于患者的，但由于种种原因，却在一定程度上反而为医患纠纷埋下了伏笔。因此从完善医疗保险的角度出发，对我国和谐医患关系的建立，具有一定的促进作用。
1 医疗保险对医患关系影响的原因分析
1.1 医疗保险制度本身的问题
1.1.1 医疗保险种类繁多 近年来随着我国经济的高速发展，国家对医疗保险事业的经济投入与年俱增，早在2009年医疗保险就已经覆盖了12亿人口，时至今日早已超过了90%的人享受到医疗保险带来的实处[1]，可以预见，全民医疗保险的彻底实现仅仅只是时间问题。这看似是一个圆满的结果，但在全民医疗保险表现的面前，不能忽视这样一个问题，即医疗保险种类过于繁多，如包括职工医疗保险、居民基本医疗保险、新农合医疗保险、铁路医疗保险、公费医疗等，且每种保险的报销比例和上限均有明显的差别，如患有相同疾病的患者A、B分别享有居民基本医疗保险和职工医疗保险，若医生为其提供相同的治疗方案，对于A来说无疑增加了经济负担；若为A开展较为经济的诊疗措施，治疗效果和康复时间有可能较B有所延后。可见多种医疗保险种类导致的不同治疗结果，在一定程度上可能成为医患纠纷的导火索。
1.1.2 保险报销细节需要完善 除保险种类繁多外，很多保险种类还有需要完善之处，如在各种医疗保险中，新农合医疗保险覆盖层面最为广泛，从2003年起在部分城市的县、乡、村开展试点以来，至2010年基本实现了全国农村居民的全面覆盖[2]，有效地填补了乡村百姓没有医疗保险的空白，为减轻农民就医负担起到了重要而不可替代的作用。目前其最大的问题在于报销比例与医院等级挂钩，如新农合医疗保险在省、州（地、市）、县、乡四级医疗机构的报销比例分别达到60%、70%、80%和90%[3]，根据地域的不同，报销比例有所差别。毫无疑问，在患者经济条件较好的情况下，当患有较为严重的疾病时，自然偏向于大型医院就诊，但就诊的前提往往需要基层医院开转诊单，这些医院为了维护自身的经济利益或其他原因，很可能会驳回患者的转诊请求，医患纠纷不可避免；职工医疗保险是城市劳动人员主要的保险种类之一，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障[4]，与其他医疗保险比较，具有更重要的地位和作用。近年来虽处于逐步完善的境地，但还不是尽善尽美，其中诊疗费用的异地报销是急需解决的问题之一。如绝大部分女性职工面对的生育险为例，正常情况下若在医疗保险所在城市的医院分娩，在患者出院时会直接享受到医疗保险带来的实处，非常简单方便。异地报销却复杂得多，当患者在工作城市的医疗保险机构报销时，需要提供异地医院开具的发票、病例、医疗证明等众多证件，将本应该简单的事情变得非常复杂，患者在与医院多个部门的多次沟通中，增加了矛盾发生的概率。
1.2 医院医疗保险执行的问题
医疗保险自身的缺陷在一定度上导致了医患之间的纠纷，医院在医疗保险的执行过程中也存在一定的问题，即医护人员对患者缺乏详细的沟通，如医护人员在介绍药品的报销范围、报销比例等问题时，往往只是流于形式，点到为止，根本不考虑患者的理解情况，这是临床工作中因医疗保险问题产生矛盾最为普遍的现象，在这种情况下，即使没有直接导致医患纠纷，患者对医院的服务质量也会大打折扣。
2 从医疗保险角度改善医患关系恶化的对策
2.1 国家政策方面的建议
2.1.1 增加医疗保险的经费投入 我国医疗保险出现各种问题的首要根源在于经费不足，因此若想从医疗保险角度改善医患关系，国家必须提高对医疗保险的经济投入。我国存在人口基数大，经济发展各地不平衡的客观事实，但我国投入到医疗保险等公共卫生的总值仅占到国民生产总值的4.5%，远远低于世界经合组织为8.4%的标准。假设按世界经合组织的标准增加经费，那么与原医疗保险的报销比例比较，患者将会再省去近50%的医疗费用。
2.1.2 缩小各种医疗保险间的差异 如前文所述，国家制定的医疗保险政策存在种类多、报销比例各异等诸多问题，甚至有些政策不仅患者不了解，就是医院的医疗保险科的工作人员有时也很难准确地执行。其实任何患者都是国家的劳动者和纳税者，医疗保险作为一种社会的福利，分类分等的方法有待进一步商榷。尤其是医疗保险覆盖面最广的新农合医疗保险和居民基本医疗保险，仅占其他医疗保险的数分之一，大部分百姓受益的程度非常有限[5]。因此建议国家尽量缩小各种医疗保险的差异，为未来统一医疗保险的诞生奠定前期基础。
2.1.3 完善医疗保险细节 随着计算机和网络等技术的高速发展，技术和硬件的更新变得非常容易，如以医疗保险的异地报销为例，异地医院将患者的医疗费用等信息通过网络直接进行共享后，本地的医疗保险部门可以直接开展后续的服务工作，原则上来说地域的限制早已经不存在了[6]，可见许多细节方面完善需要改变的仅仅是服务理念的改善。建议医疗保险制订人员在制订规章制度时，广泛地征集百姓的建议，并真正从百姓的实际需求和所面临的困难角度出发，许多问题可迎刃而解。
2.2 医院执行方面
2.2.1 严格医院的管理 国家医疗保险政策的完善必然是一个长期的过程，大部门医院在此过程中，主要是执行者的角色。对于医院的管理者来说，在这段漫长的时间里，与其被动地等待医疗保险制度完善，不如从自身做起，从医疗保险合理执行角度改善医患之间的矛盾关系。其中首要问题，就是完善医院的管理工作，如在医疗保险的执行方面，可从以下两方面着手：①医护人员在实行诊疗措施前，必须认真向患者交代其所持医疗保险的报销比例及报销范围，尽量采用报销范围内的药品开展治疗，若有些药品对于患者的康复非常有益，但不在报销范围内，此时医护人员必须认真解释，有条件的话可建议患者到院外购买，以减少因医疗保险问题产生的医患纠纷；②每日向患者提供诊疗费用的清单，以往住院的患者多是在出院或入院押金费用用尽时，医护人员再向患者提供费用清单，不利于患者及时了解费用情况，若采取每日提供清单的方法，即使当天可能出现费用上的问题或争执，也便于问题的及时处理和解决。
2.2.2 增加医护人员医德方面的教育 不可否认，当今很多医院的医护人员都向“钱”看齐，医德的缺失绝对不是少数现象，不仅成为医疗保险等政策的执行的首要障碍，不利于医院的长久发展，更严重延长了患者的康复时间，因此增加医护人员医德方面的培养是十分必要的[7-8]。医院可从以下几个角度开展医德培训教育工作[9-10]：①组成以老带新的工作小组。中、老年医生与青年医生比较，普遍具有较高的医德医风。医院根据各个科室工作人员的年龄情况，组成多个工作小组，通过长时间的工作和学习，使青年医生耳濡目染中老年医生优秀的品德，促进其医德方面的提高。②将医德纳入工作考核范围。重点围绕患者治疗费用的情况，建立起独立的医德的考核体系，增加医护人员对医德方面的重视。
