病人档案管理范文

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第1篇

[关键词]精神病人；档案管理；社会效益

中图分类号：G271 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2014）24-0345-01

近年来，随着工业化、城镇化、市场化和信息化的深入发展，社会生活工作节奏加快、压力增加，心理行为问题、精神疾病尤其是重度精神病问题日益突出。一些地方时有重度精神病人肇事肇祸，引发社会不安，给人们的生产生活带来不小的危害，给社会安宁造成了隐患。

党的十精神和各级政府对加强精神病人的服务和监管有了新的更高的要求，要进一步做好精神病人尤其是重度精神病人的服务和监管工作，首先就必须对精神病群体心中有数，即必须对所有的精神病患者建档立卡，并建立详细科学的档案管理系统，用科学的档案管理系统来指导、规范对精神病群体的服务和监管的具体行动。

精神病群体分布在广大的基层社区和乡村，有的还在偏僻的山区，要全面详细地掌握精神病群体的现状，将所有的精神病人全部建档立卡，是一项难度较大的社会工程。据中国疾病预防控制中心精神卫生中心的数据，我国各类精神障碍患者数量在1亿人以上，其中有超过1600万的重度精神病患者。法制网曾刊文提到：我国精神病人肇事肇祸发生率约为30%，其中杀人放火约为2.5%，其他危害社会治安的发生率约为19%，成为影响社会安定的一个不可忽视的严重问题。大部分精神病发作的患者，行为失去控制，祸患往往随之发生。这种不确定性和突发性，增加了对有肇事肇祸倾向的精神病人的服务和管理的难度。

精神病人肇事肇祸，不仅连累其家人和受害人，而且是事关社会稳定大局、事关人民群众生命财产安全的重大社会问题，是社会治安问题。各地基层政府和社区组织要充分认识做好肇事肇祸精神病人服务管理工作的紧迫性和重要性，进一步做好有肇事肇祸倾向的精神病人服务监管工作。

做好有肇事肇祸倾向的精神病人服务监管工作，首先需要建立信息监测制度。基层政府和相关部门应当合理分工，各负其责。卫生机构负责采集就诊精神疾病患者和司法鉴定精神疾病患者的信息，做好与上级、下级医疗机构信息对接；公安派出所应对辖区内的有肇事肇祸倾向的精神病人进行全面深入的排查，逐一登记造册，建档立卡，对危害公共安全的肇事肇祸精神疾病患者实施强制收治。民政、司法、教育等部门可结合自身工作实际采集掌握精神疾病患者和疑似精神疾病患者信息，各级残联是精神病群体的综治主管部门，应建立科学的精神病群体档案管理系统，负责汇总并及时通报信息，实现各有关部门信息共享。

精神病人的档案信息共享体系中，应不断收集新发现的精神病人的资料，将其建档立卡，作为重点跟踪服务监管对象。

做好有肇事肇祸倾向的精神病人服务监管工作，还应当建立考核问责制度。基层政府要将此项工作纳入社会管理综合治理目标责任书考核范围，制定切实可行的考核问责办法，并要经常深入农村和社区，采取明察暗访等多种形式实施督导，对工作开展不力，责任不落实，造成肇事肇祸精神病人漏管失控，发生严重肇事肇祸行为或恶劣社会影响的，严格实行责任追查，并追究有关单位领导及有关人员的责任。

社区组织扎根于居民之中，在做好有肇事肇祸倾向的精神病人服务监管工作方面有着不可替代的天然优势。因此，对基层政府的服务监管，社区组织应当积极给予配合，协助开展精神病患者的肇事肇祸危险性评估、随访管理、应急处置。基层残联应落实好本辖区内重度精神病人的治疗和出院的医疗救助政策，指导病情较轻的精神病人的家属的家庭监护。

对有肇事肇祸行为的精神病人，应建立科学、详细的档案，记录其发病、治疗、肇事等详细情况，并将此类人群列为重点监控对象，以防该类人群在公共场所“惹事生非”。对严重肇事肇祸的精神病人应依法强制收治。

第2篇

【关键词】慢性肾脏；档案管理；数据

0 概述

不管是在企事业单位还是在政府工作部门，档案是各个单位都必不可少的信息资源。档案中包含了与企业发展息息相关的重要信息，企业各项工作的资料管理都是通过档案的形式来实现的，并以档案文件的形式进行存储。传统的档案管理工作大多数是依靠工作人员手工地完成档案的记录与管理，通常通过纸质媒介进行保存。在对慢性肾脏病人档案的方式上，本单位工作人员只是机械地将档案资料的内容整理、录入到计算机中，从某种程度上说，这一方式并未对档案管理工作达到明显的提升效果，整体的管理水平还有待提高。为了便于档案信息得到安全可靠的管理，提高工作效率，同时避免因人为因素所造成的错误，因此，开发一套符合单位实际现状的慢性肾脏病人档案管理系统有着重要的实际意义和应用价值。

1 系统分析

本单在对慢性肾脏病人的管理过程中，为了确保能够清楚的掌握每个病人的情况，为每个慢性肾脏病人进行建立档案，并且不断的更新档案，以掌握病人的最新情况。

在β性肾脏病人健康档案管理工作中，首先需要确定建档的对象，一般要求对所有的慢性肾脏病人建立档案，无论他的性别和年龄。本单位会定期对这些慢性肾脏病人进行走访，到他们的家中了解他们的病情。同时，还会开展定期的免费身体检查工作，这样能够掌握慢性肾脏病人的身体的整体情况。对所开展的这些工作都需要通过系统来进行处理，例如进行体检之后，需要将体检的信息录入到系统中并保存，再由专门的医生对其身体的健康情况作出一定的判断。

在确定要建档的慢性肾脏病人之后，需要对他们进行建立档案，档案中需要包括两大类信息，一类是居民的基本信息，另一类是居民的健康状况信息包括所患慢性肾脏病的情况。

用户最主要的业务是对慢性肾脏病人健康档案进行管理，除此本单位还组织一些针对慢性肾脏病人的健康教育活动，通过这些活动让他们更加了解自己的病情并更好的配合医生的治疗。

2 系统结构设计

本系统在软件架构自上而下分为表现层、业务层以及持久层。表现层主要是由HTML、页面等组成。而业务层主要是由通过接口来完成用户发送的访问请求，系统中所有的控制类和实体类都被存储在该层中。持久层由各种框架以及数据库等组成，其基本功能是完成对数据库中的数据进行各种操作。系统的软件架构如图1所示。

3 功能设计

本文根据对系统的需求分析，将系统功能划分为档案基本信息管理模块、慢性肾脏病管理，健康教育活动管理模块、查询统计分析模块和系统管理模块，如图2所示。

1）档案基本信息管理，设计对慢性肾脏病人的基本信息和健康基本情况进行管理，掌握每个慢性肾脏病人的具体情况。

2）慢性肾脏病管理，对患慢性肾脏病人的病情建立详细的档案信息。包括慢性肾脏病人每次看病的诊断信息、检查信息和诊断信息。对本单位为病人所开展的病人随访情况进行维护管理。

3）体检管理，登记并维护对慢性肾脏病人开展的定期体检的基本信息以及每个参加健康体检的病人的检查结果。

4）健康教育活动管理，对本单位针对患有慢性肾脏病的并所组织的健康教育活动情况的维护和管理，同时记录慢性肾脏病人对每次所开展的健康教育活动的满意程度和建议。

5）查询统计分析，对慢性肾脏病人的信息及健康信息进行统计查询和统计分析

6）系统管理，对使用系统的用户及其角色信息进行管理，对系统数据库中的数据进行管理。

4 数据库设计

数据库设计是整个系统设计中的核心环节，其设计质量将直接对软件的质量起着重要的影响。在数据库进行设计的过程中需要将要处理的现实世界与数据库原理知识相结合完成设计，本系统在数据库设计的过程中遵循的原则为：

1）处理的原始单据与实体之间的关系。

在为数据库建立实体联系模型是，要将现实中处理的实际单据与实体之间进行对应，为系统建立实体并分析实体之间的联系，实体之间的联系就是现实中分析出来的联系。这种联系可以一对一或一对多或多对多。

2）主键与外键

对每个实体都必须要有一个实体标识符，该实体标识符又来唯一识别每个实体，不同的实体之间要通过外键来发生联系。不仅如此，主键与外键还能够分别保证数据库中数据的实体完整性和参照完整性。

3）基本表需满足原子性、原始性、演绎性和稳定性的性质。

4）范式标准

基本表中字段的相互依赖关系，应至少满足第三范式，最好能达到BCNF。更高一级别的范式可以更好的避免数据库中数据的冗余、插入异常、删除异常。

5）正确处理实体之间的多对多的关系

在将实体转换为表时，要注意必须为其联系也建立一张独立的表。该表中的主键是由两个实体的实体标识符共同组成，再加上联系本身的属性构成表的所有字段。

6）完整性约束的三个方面

数据库设计时需要充分考虑数据的完整性约束，分析并设计表之间如何联系，表中字段需要满足的条件。

根据对慢性肾病病人健康档案管理各项功能的需要，系统中设计的主要的表有慢性肾脏病人信息表、体检表和健康档案表。

第3篇

1 病历档案的基本构成

一份完整的病历档案一般包括15项内容：1、病历首页。门（急）诊与住院病历首页均应注明患者的基本信息以及主诉等内容。2、出院记录。是经治医师对患者本次住院期间诊疗情况的总结，由经治医师在患者出院以后24小时内完成。3、住院志。这是患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。4、专科病历。根据专科需要记录专科特殊情况。5、病程记录。是继住院志后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。6、特殊诊疗记录。包括手术同意书、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录等。7、会诊记录（含会诊意见）。指患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录材料。8、护理记录。具体分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。9、输血协议书。10、辅助检查报告单。指患者住院期间所做的各项检验、检查结果的记录。11、医嘱材料。即医师在医疗活动中下达的医学指令。12、体温记录。13、住院病历质量检查评定、护理病历质量检查评定材料。14、院内感染发病率调查情况材料。15、其他应归档的病历档案材料。

2 病历档案存在的主要问题

2.1 病历书写不及时。部分科室由于人员少、工作量大，医生忙于应对诊疗，在一定程度上影响到病历书写的及时性。

2.2 首页填写常出错。由于书写者认知的差异，在收集病人资料填写环节出错成为普遍问题。

2.3 医师签字不严谨。签字不及时，甚至存在代签现象。在临床工作中上级对下级指挥多、带教少，疏于审查和指导下级提高病历质量，甚至将个人密码公开，代签现象时有存在。

2.4 病历记录不准确。电子病历模板中保存部分病历资料，以作为参考。然而，个别医师图省事省时，只是对模板进行简单的复制、粘贴，并未认真加以修改，造成患者电子病历资料记录不准确，甚至是雷同，在很大程度上影响医院病历的质量，甚至引起纠纷。

3 如何做好病历档案工作

3.1 提高病历书写法律意识。要提高全体医师对依法执业重要性的认识，树立“写病历就是写证据”的思想，同时要组织学习《执业医师法》《医疗事故处理条例》等法律法规，高度重视病案质量。坚持客观、真实、正确书写病历的原则，推行全员、全程质量监督。

3.2 建立科学的档案管理体系，健全病历档案管理制度。医院要结合本单位工作实际，根据《档案法》等有关法律、法规，制订了一套比较科学、完整、系统、切实可行的病历档案管理制度。对各科室的病历档案材料进行集中统一管理、统一考核，使病历档案管理与医疗业务同步考核评价，同步发展。

3.3 要切实把好病历档案的形成和归档关，确保病历档案的完整、准确和系统。要按照《病历书写基本规范》，加强对病历档案书写质量的管理和签署审批管理，做到病历书写内容准确完整，文字简洁明了，记录及时，手续齐全，书写整洁。同时，当一个病人诊疗结束并取得相应结果后，应及时将记录诊疗全过程及其结果的材料整理归档。