药店医保整改报告范文

前言：我们精心挑选了数篇优质药店医保整改报告文章，供您阅读参考。期待这些文章能为您带来启发，助您在写作的道路上更上一层楼。

第1篇

一、工作目标

聚焦定点零售药店（诊所）欺诈骗保行为，以药店（诊所）经营生活用品和购药服务为主要检查内容，加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。

二、检查对象及内容

检查对象为全县医保定点零售药店（诊所），重点检查是否存在经营生活用品、串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为。

三、工作时间安排

1、集中检查阶段(2019年3月下旬)

制订工作计划，组织稽查队伍对全县定点药店（诊所）进行全面拉网式检查。重点检查定点药店（诊所）以“双门面”、“暗超市”等违规行式出售生活用品、套取现金等行为，确保规范检查，不留死角。

2、整顿处理阶段(2019年4月上旬)

对于现场查实的违规行为，根据医疗保障管理有关规定进行处理。对查实的违规行为，视情节轻重，给予约谈、限期整改、暂停医保结算资格、取消定点资格等处理。对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪律监察委处理。

3、总结报告阶段(2019年4月中下旬)

对集中检查情况和处理结果进行汇总和分析，对照政策规定和定点协议，客观评价全县定点药店（诊所）经营现状，研究改进下一步监管工作。对查出的违法违规实例，整理并向社会通报，形成宣传舆论之势，对违法违规行为形成震慑。

四、工作要求

1、切实加强组织领导，落实工作责任，扎实做好本次整治行动。对整治行动中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。

2、行动涉及面广、工作难度大，要抽调工作责任心强、业务熟悉的同志参加专项行动，全体检查人员要严格按照规定参与检查，分组密切配合，严格依法办事。

3、在开展整治行动中，要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等，也不得因检查影响药店（诊所）的正常工作秩序。

4、整治行动结束后，要全面总结，对发现的问题要认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，从源头治理。

附：1、防范欺诈骗保承诺书

防范欺诈骗保承诺书

本单位郑重承诺：

一、严格遵守《中华人民共和国社会保险法》、国家省及扬州市有关政策规定，切实履行“宝应县基本医疗保险定点零售药店服务协议”，建立健全内部医保管理部门，配备专(兼)职管理人员，严格履职尽责，确保提供合法、合规、合理的医保服务。

二、坚决杜绝虚构服务、经营生活用品、盗刷医保卡等有损基金安全的违法违规行为，营造风清气正的医保服务环境，全力维护医保基金安全，切实加强防范和打击欺诈骗保行为，一经发现立即上报医保部门，若本单位内部发现违规行为，一律严肃处理，绝不姑息。

如经查实有欺诈骗保违法行为，本单位愿接受相关部门作出的处理处罚决定、并承担相应的法律责任。

承诺法定代表人:

单位(盖章):

年

第2篇

一、评估范围

县域内基本医疗保险定点医药机构中符合特殊药品定点基本条件的可以申请特殊药品定点医药机构。

二、申请条件

（一）特殊药品定点医疗机构申请基本条件

1、基本医疗保险定点医疗机构；

2、属县域内二级乙等以上医院；

3、具有所经营药品、医用材料相适应的确保质量的物流、仓储等“冷链系统”设备条件；

4、具有使用特殊药品专业科室，并具备为参保患者提供特药服务的临床医师、药师；

5、需应用肿瘤分子靶向等相关特殊药品的，应具备恶性肿瘤治疗等相应技术资质和实力，并原则上具备基因检测能力；

6、近3年无医保、卫健、市场监督等相关部门的行政处罚记录，且无重大医疗责任事故；

7、与有关慈善机构合作，在省作为特殊药品援助点的优先纳入。

（二）特殊药品定点零售药店申请基本条件

1、具有特殊药品管理服务经验的企业集团或连锁药品销售单位的下属零售药店，并全国布点DTP销售网络的专业药房；

2、申请单位的企业集团或连锁销售单位具备与特殊药品生产厂家签署的一级经销商协议；

3、具备一定数量特殊药品品种的销售资格，并确保特殊药品品种齐全；

4、具有一定的规模，营业用房使用面积在180平方米以上，企业集团或连锁药店营业额在1亿以上；

5、具有与所经营药品、医用材料相适应的确保质量的物流、仓储等“冷链系统”设备条件；

6、具有特殊药品供应业务相适应的经营管理服务能力，并至少配备执业药师和医师各一名；

7、近3年无医保、卫健、市场监督等相关部门的行政处罚记录，且无重大医疗责任事故；

8、与有关慈善机构合作，在省作为特殊药品援助点的药店优先纳入；

9、获得特殊药品生产厂家颁发的荣誉奖项者优先纳入；

10、从业人员签订劳动合同并参加社会保险。

三、公告

由县医疗保障局制定年度特殊药品定点医药机构发展计划，县医疗保险经办中心根据发展计划制定并公告，明确受理新增特殊药品定点医药机构数量、受理条件、受理时间、受理地点、所需材料等内容。

四、申请所需材料

（一）医疗机构签约申请材料。

1、县医疗机构申报特殊药品定点评估申请表；

2、县医疗机构申报特殊药品定点资格申报清单；

3、违规自愿退出特殊药品定点管理承诺书；

4、医疗机构执业许可证；

5、事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照副本；

6、具有使用特殊药品专业科室、为参保患者提供特殊药品服务的临床医师、药师名单；

7、经营特殊药品名单及供货商销售资格证明材料；

8、申请单位物流、配送、销售条件的书面报告；

9、使用特殊药品应具备的相应技术资质的证明材料；

10、与有关慈善机构签订特殊药品合作协议。

（二）零售药店签约申请材料。

1、县零售药店申报特殊药品定点评估申请表；

2、县零售药店申报特殊药品定点资格申报清单；

3、违规自愿解除特殊药品定点管理承诺书；

4、药品经营许可证及营业执照的副本；

5、药品经营质量管理规范认证证书；

6、执业医师、药师资格的相关证件；

7、经营特殊药品名单及供货商销售资格证明材料；

8、申请单位物流、配送、销售条件的书面报告；

9、申请单位股权、股份权属证明材料、药店权属证明材料，药店营业用房的房产证；

10、药店财务年终决算报表；

11、工作人员劳动合同和参加社会保险的相关证明；

12、与有关慈善机构签订特殊药品合作协议。

申报机构按申请材料要求装订组成卷宗，一式三份。（申报单位、县医疗保险经办中心、县医保局各一份），申报材料在加盖公章和法人章后，向县医疗保险经办中心进行申报，同时提交相关资质证件原件。

五、评估流程

（一）申报和初评。县医疗保险经办中心对定点医药机构申报的卷宗核对无误后，组织有关人员对申报单位进行实地调查、核实。自申报之日起，22个工作日内完成初审并签署初审意见。初审合格的由县医疗保险经办中心汇总后，说明初审情况并向县医疗保障局提出履约能力评估申请。未通过初审的医药机构不进入履约能力评估环节。

（二）履约能力评估。由县医疗保障局向市医疗保障局提出履约能力实地评估申请，由县医疗保障局医药管理科牵头，县医疗保险经办中心配合，从市医疗保障专家库中，按一定比例公开、随机抽取专家组成评估专家组（3-5人），对通过初评的医药机构进行履约能力实地评估。评估小组按照《实地评估考核评分指导标准》逐项进行评估并详细记录实地评估情况，现场进行量化赋分。

评估结束后，评估专家小组集体在专家分别赋分的基础上对评估情况进行汇总。按照从高分到低分顺序，根据公告，择优确定拟进行谈判签约的医药机构，进入谈判签约环节，低于70分的不进入谈判签约环节。通过县政府网站和“医保”公众号公示7天，公示无异议后，进入谈判签约环节。

（三）谈判签约。由县医疗保险经办中心组织与进入谈判签约环节的定点医药机构，就服务人群、服务范围、服务内容、结算方式等进行平等沟通、协商谈判，达成共识后列入拟签约服务协议范围，并通过县政府网站“医保”公众号公示7天。公示期内接到举报投诉的，县医疗保险经办中心要进行调查核实，情况属实的取消资格，不予签订服务协议。公示期结束后，县医疗保险经办中心与新增特殊药品定点医药机构签订服务协议，并将申报审批材料卷宗和协议向县医疗保障局医药管理科进行备案。因特殊药品定点医药机构原因60个工作日内，未能签订定点服务协议的视作自动放弃。

（四）结果。协议签订结束后，特殊药品定点医药机构名单在县政府网站和“医保”公众号向社会公布。

以上评估流程完成时限不得超过3个月。

六、协议履行及解除

（一）协议履行。协议签订后，县医疗保险经办中心和特殊药品定点医药机构应共同遵守协议条款，加强自身内部管理，为参保人员提供优质的特殊药品医疗保险服务。

（二）协议解除。

1、特殊药品定点医疗机构发生以下违规行为，一律解除服务协议：通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间，未按时限要求整改或整改不到位的；被吊销《医疗机构职业许可证》或《营业执照》的；拒绝、阻挠或不配合医保部门开展必要监督检查的；其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

2、特殊药品定点零售药店发生以下违规行为，一律解除服务协议：伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的；为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的；将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的；协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；被吊销《医疗机构职业许可证》或《营业执照》的；拒绝、阻挠或不配合医保部门开展必要监督检查的；其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

（三）其他要求。被解除服务协议的特殊药品定点医药机构，自终止（退出）协议之日起三年内不得重新申请新增特殊药品医保定点医药机构履约能力评估。

第3篇

结合当前工作需要，的会员“mayfive”为你整理了这篇医疗保障局社会评价群众意见建议整改完成情况报告范文，希望能给你的学习、工作带来参考借鉴作用。

【正文】

根据《关于印发〈百色市2019年度社会评价群众意见建议整改方案〉的通知》（百绩发〔2020〕4号）精神及要求，结合我局工作职能涉及的其它性意见建议共有5条，现将所涉及的5条意见建议的完成整改落实情况报告如下：

一、高度重视

根据下发《通知》精神及要求，我局及时召开党组会议，研究制定出台了《百色市医疗保障局2019年度绩效考评社会评价意见建议整改方案》文件，明确了意见建议的整改责任领导、完成时限、责任科室及负责人，具体负责抓意见建议的整改工作，确保意见建议整改落实如期完成。

二、主要采取的整改措施

（一）开展调查研究。根据涉及我局工作职能反馈到的意见建议，有针对性下到各相关部门单位开展工作调研，向医保经办、医疗卫生机构了解意见建议所涉及的问题、政策执行情况，确保政策执行规范，保障人民群众利益。

（二）加大政策解释和宣传力度。为进一步针对意见建议所反映的问题，做好政策解释，创新实施“九个一”，零距离宣传解读医保政策，多角度、多形式、全方位、全覆盖，确保家喻户晓、深入人心，不断提高群众的满意度与获得感。

一是开设一个宣传橱窗。依托市、县、乡定点医疗机构LED显示屏、板报等开设医保扶贫政策宣传橱窗，统一规范医保宣传内容。目前，全市完成开设宣传厨窗1315个，张贴（播放）医保政策11万余条。

二是建立一个微信公众号。加快推进“互联网+医保经办”，建成“百色医保”微信公众号，十二个县（市、区）医保局也相继开通微信公众号形成了强大的宣传阵地，提升市民便捷度和满意度。据统计，目前各级医保部门微信公众号宣传医保扶贫政策达1100余篇(次)。

三是发送一条短信。市、县两级医保部门负责向辖区内建档立卡贫困人口定期或不定期发送医保扶贫政策、医保办理提醒、医保成效等信息短信。据统计，目前已发送医保政策短信68余万条，短信唱响医保好声音。

四是利用一个“集中宣传月”活动进行宣传。结合四月份统一开展“打击欺诈骗保集中宣传月”活动为契机，各县（市、区）医保部门在本辖区范围内悬挂宣传横幅，张贴宣传海报，公布举报电话，发放宣传折页，专人负责政策咨询，滚动播放“打击欺诈骗保”、“医保扶贫”动漫宣传片，医保扶贫政策深入人心。

五是印制一套宣传折页资料。整合8项医保扶贫政策印制《医保扶贫政策解读》、整理城乡居民基本医疗保险11个问题印制《城乡居民医疗保险有问必答》共计87.86万份。

六是公布一个政策咨询电话。在宣传折页、手册、公众号、户外广告统一公布各县（市、区）辖区政策咨询电话，保持工作日电话畅通，及时为参保群众答疑解惑。

七是印制一本医保政策问答漫画手册。分利用国家医保局制作《医保政策问答手册》漫画书箱，采取漫画的方式将参保缴费、待遇及报销等整合成8个方面共44个问题，配上通俗易懂的文字进一步加大宣传。

八是组建一支宣讲队伍。市、县两级医保部门主动与扶贫、卫健部门对接，积极引导驻村扶贫工作队员、家庭医生签约服务团队通过进村入户对贫困户宣讲、发放宣传资料等方式进行医保扶贫政策宣传。目前已组织各级驻村扶贫工作队员、家庭医生签约服务团队入户开展宣传16万余人次以上。

九是举办一场培训会。市、县两级医保部门充分利用辖区内各级会议或专题举办各类医保扶贫政策解读培训会1500余场（次），参训人员达10余万人（次），对帮扶干部详细解读国家、自治区医疗保障扶贫政策并答疑，医保扶贫政策知晓率明显提高。

（三）持续打击欺诈骗保高压态势，维护基金安全。聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，制定专项治理方案，以定点医疗机构自查自纠为核心，严肃查处定点医疗机构和零售药店骗取医疗保障基金问题，联合市卫健委整治医疗机构不规范医疗行为，大力整治过度检查、过度用药、过度医疗问题，规范医疗秩序，营造良好的就医环境。

（四）规范医疗服务管理

1.落实国家谈判药品政策落地，确保参保人的用药权益。为更好的保障参保人员的基本医疗需求，确保国家谈判药品的临床供应，根据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅转发人力资源社会保障部关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（桂人社函〔2017〕738号）《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅 卫生计生委 医改办关于保障36种国家谈判药品临床使用的通知》（桂人社函〔2018〕94号）文件精神，国家谈判药品执行参保人用药申请、备案，两定机构做好国家谈判药品用药和销售记录。

2.医疗机构取消医用耗材加成，实行零差率销售。根据国务院深化医药卫生体制改革以及治理高值耗材改革工作方案有关精神，由自治区医疗保障局、卫生健康委组织医药卫生体制改革工作方案，百色市所有公立医疗机构，于2019年12月31日24时起全面取消医用耗材加成，实行“零差率”销售。

3.落实调整医疗服务价格。继续深化医药卫生体制改革和治理高值医用耗材的改革部署，根据国家、自治区医疗服务价格动态调整机制以及相关政策文件精神，结合我市实际，今年先后三次调整部分医疗服务项目价格近1000个。

三、整改成效

市医保局通过以大规模、多层次、全方位的宣传，宣传内容上把政策讲清讲透，耐心做好答疑解惑。在宣传上重点突出保障待遇的提高，以及药品、耗材“零差率”销售和医药带量集团招标采购带来的医疗成本的降低。

（一）打击骗保，老百姓“救命钱”更安全。一是完成全市263家定点医疗机构自查自纠工作，集体约谈全市41家二级及以上定点医疗机构负责人，追缴违规问题资金4000多万元；二是完成全市827家定点医药机构的现场检查，拒付、追回医保资金600多万元；三是积极引入第三方配合监管，提升监管效果。通过政府采购的方式，引进第三方专业技术服务公司，对县级33家二级（含二级管理）的定点医疗机构开展现场检查。四是按照“双随机、一公开”方式，抽查40家定点医药机构、1家县级医保经办机构和45家参保单位进行现场或网络监测检查。五是开展以线上活动为主的“打击欺诈骗保，维护医保基金安全”集中宣传月活动，提升群众知晓度和维权意识。

（二）关注群众获得，让医疗改革“红利”辐射更广。今年以来，组织全市245家医疗机构加入广西药品集团采购服务平台，带量采购降低药价取得显著成效。完成签约采购230个医院，合同总签约4835条药品品规，采购总金额4176万元，23个通用药品竞价议价成功,中选价格较广西现行采购价格平均降幅为41.56%,单品种降幅最大二甲双胍，降幅87.62%。经过扩围竞价，25个通用名药品，平均降价59%，降幅超过90%的共有4个，恩替卡韦每片价格由12.10元降至0.2746元，降幅97.73%。第二次国家集采平均降价幅度达到53%，最高降幅达到93%。