药店医保整改报告范文
前言：我们精心挑选了数篇优质药店医保整改报告文章，供您阅读参考。期待这些文章能为您带来启发，助您在写作的道路上更上一层楼。
第1篇
一、工作目标
聚焦定点零售药店（诊所）欺诈骗保行为，以药店（诊所）经营生活用品和购药服务为主要检查内容，加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。
二、检查对象及内容
检查对象为全县医保定点零售药店（诊所），重点检查是否存在经营生活用品、串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为。
三、工作时间安排
1、集中检查阶段(2019年3月下旬)
制订工作计划，组织稽查队伍对全县定点药店（诊所）进行全面拉网式检查。重点检查定点药店（诊所）以“双门面”、“暗超市”等违规行式出售生活用品、套取现金等行为，确保规范检查，不留死角。
2、整顿处理阶段(2019年4月上旬)
对于现场查实的违规行为，根据医疗保障管理有关规定进行处理。对查实的违规行为，视情节轻重，给予约谈、限期整改、暂停医保结算资格、取消定点资格等处理。对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪律监察委处理。
3、总结报告阶段(2019年4月中下旬)
对集中检查情况和处理结果进行汇总和分析，对照政策规定和定点协议，客观评价全县定点药店（诊所）经营现状，研究改进下一步监管工作。对查出的违法违规实例，整理并向社会通报，形成宣传舆论之势，对违法违规行为形成震慑。
四、工作要求
1、切实加强组织领导，落实工作责任，扎实做好本次整治行动。对整治行动中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。
2、行动涉及面广、工作难度大，要抽调工作责任心强、业务熟悉的同志参加专项行动，全体检查人员要严格按照规定参与检查，分组密切配合，严格依法办事。
3、在开展整治行动中，要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等，也不得因检查影响药店（诊所）的正常工作秩序。
4、整治行动结束后，要全面总结，对发现的问题要认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，从源头治理。
附：1、防范欺诈骗保承诺书
防范欺诈骗保承诺书
本单位郑重承诺：
一、严格遵守《中华人民共和国社会保险法》、国家省及扬州市有关政策规定，切实履行“宝应县基本医疗保险定点零售药店服务协议”，建立健全内部医保管理部门，配备专(兼)职管理人员，严格履职尽责，确保提供合法、合规、合理的医保服务。
二、坚决杜绝虚构服务、经营生活用品、盗刷医保卡等有损基金安全的违法违规行为，营造风清气正的医保服务环境，全力维护医保基金安全，切实加强防范和打击欺诈骗保行为，一经发现立即上报医保部门，若本单位内部发现违规行为，一律严肃处理，绝不姑息。
如经查实有欺诈骗保违法行为，本单位愿接受相关部门作出的处理处罚决定、并承担相应的法律责任。
承诺法定代表人:
单位(盖章):
年
第2篇
一、评估范围
县域内基本医疗保险定点医药机构中符合特殊药品定点基本条件的可以申请特殊药品定点医药机构。
二、申请条件
（一）特殊药品定点医疗机构申请基本条件
1、基本医疗保险定点医疗机构；
2、属县域内二级乙等以上医院；
3、具有所经营药品、医用材料相适应的确保质量的物流、仓储等“冷链系统”设备条件；
4、具有使用特殊药品专业科室，并具备为参保患者提供特药服务的临床医师、药师；
5、需应用肿瘤分子靶向等相关特殊药品的，应具备恶性肿瘤治疗等相应技术资质和实力，并原则上具备基因检测能力；
6、近3年无医保、卫健、市场监督等相关部门的行政处罚记录，且无重大医疗责任事故；
7、与有关慈善机构合作，在省作为特殊药品援助点的优先纳入。
（二）特殊药品定点零售药店申请基本条件
1、具有特殊药品管理服务经验的企业集团或连锁药品销售单位的下属零售药店，并全国布点DTP销售网络的专业药房；
2、申请单位的企业集团或连锁销售单位具备与特殊药品生产厂家签署的一级经销商协议；
3、具备一定数量特殊药品品种的销售资格，并确保特殊药品品种齐全；
4、具有一定的规模，营业用房使用面积在180平方米以上，企业集团或连锁药店营业额在1亿以上；
5、具有与所经营药品、医用材料相适应的确保质量的物流、仓储等“冷链系统”设备条件；
6、具有特殊药品供应业务相适应的经营管理服务能力，并至少配备执业药师和医师各一名；
7、近3年无医保、卫健、市场监督等相关部门的行政处罚记录，且无重大医疗责任事故；
8、与有关慈善机构合作，在省作为特殊药品援助点的药店优先纳入；
9、获得特殊药品生产厂家颁发的荣誉奖项者优先纳入；
10、从业人员签订劳动合同并参加社会保险。
三、公告
由县医疗保障局制定年度特殊药品定点医药机构发展计划，县医疗保险经办中心根据发展计划制定并公告，明确受理新增特殊药品定点医药机构数量、受理条件、受理时间、受理地点、所需材料等内容。
四、申请所需材料
（一）医疗机构签约申请材料。
1、县医疗机构申报特殊药品定点评估申请表；
2、县医疗机构申报特殊药品定点资格申报清单；
3、违规自愿退出特殊药品定点管理承诺书；
4、医疗机构执业许可证；
5、事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照副本；
6、具有使用特殊药品专业科室、为参保患者提供特殊药品服务的临床医师、药师名单；
7、经营特殊药品名单及供货商销售资格证明材料；
8、申请单位物流、配送、销售条件的书面报告；
9、使用特殊药品应具备的相应技术资质的证明材料；
10、与有关慈善机构签订特殊药品合作协议。
（二）零售药店签约申请材料。
1、县零售药店申报特殊药品定点评估申请表；
2、县零售药店申报特殊药品定点资格申报清单；
3、违规自愿解除特殊药品定点管理承诺书；
4、药品经营许可证及营业执照的副本；
5、药品经营质量管理规范认证证书；
6、执业医师、药师资格的相关证件；
7、经营特殊药品名单及供货商销售资格证明材料；
8、申请单位物流、配送、销售条件的书面报告；
9、申请单位股权、股份权属证明材料、药店权属证明材料，药店营业用房的房产证；
10、药店财务年终决算报表；
11、工作人员劳动合同和参加社会保险的相关证明；
12、与有关慈善机构签订特殊药品合作协议。
申报机构按申请材料要求装订组成卷宗，一式三份。（申报单位、县医疗保险经办中心、县医保局各一份），申报材料在加盖公章和法人章后，向县医疗保险经办中心进行申报，同时提交相关资质证件原件。
五、评估流程
（一）申报和初评。县医疗保险经办中心对定点医药机构申报的卷宗核对无误后，组织有关人员对申报单位进行实地调查、核实。自申报之日起，22个工作日内完成初审并签署初审意见。初审合格的由县医疗保险经办中心汇总后，说明初审情况并向县医疗保障局提出履约能力评估申请。未通过初审的医药机构不进入履约能力评估环节。
（二）履约能力评估。由县医疗保障局向市医疗保障局提出履约能力实地评估申请，由县医疗保障局医药管理科牵头，县医疗保险经办中心配合，从市医疗保障专家库中，按一定比例公开、随机抽取专家组成评估专家组（3-5人），对通过初评的医药机构进行履约能力实地评估。评估小组按照《实地评估考核评分指导标准》逐项进行评估并详细记录实地评估情况，现场进行量化赋分。
评估结束后，评估专家小组集体在专家分别赋分的基础上对评估情况进行汇总。按照从高分到低分顺序，根据公告，择优确定拟进行谈判签约的医药机构，进入谈判签约环节，低于70分的不进入谈判签约环节。通过县政府网站和“医保”公众号公示7天，公示无异议后，进入谈判签约环节。
（三）谈判签约。由县医疗保险经办中心组织与进入谈判签约环节的定点医药机构，就服务人群、服务范围、服务内容、结算方式等进行平等沟通、协商谈判，达成共识后列入拟签约服务协议范围，并通过县政府网站“医保”公众号公示7天。公示期内接到举报投诉的，县医疗保险经办中心要进行调查核实，情况属实的取消资格，不予签订服务协议。公示期结束后，县医疗保险经办中心与新增特殊药品定点医药机构签订服务协议，并将申报审批材料卷宗和协议向县医疗保障局医药管理科进行备案。因特殊药品定点医药机构原因60个工作日内，未能签订定点服务协议的视作自动放弃。
（四）结果。协议签订结束后，特殊药品定点医药机构名单在县政府网站和“医保”公众号向社会公布。
以上评估流程完成时限不得超过3个月。
六、协议履行及解除
（一）协议履行。协议签订后，县医疗保险经办中心和特殊药品定点医药机构应共同遵守协议条款，加强自身内部管理，为参保人员提供优质的特殊药品医疗保险服务。
（二）协议解除。
1、特殊药品定点医疗机构发生以下违规行为，一律解除服务协议：通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间，未按时限要求整改或整改不到位的；被吊销《医疗机构职业许可证》或《营业执照》的；拒绝、阻挠或不配合医保部门开展必要监督检查的；其他造成严重后果或重大影响的违约行为。
2、特殊药品定点零售药店发生以下违规行为，一律解除服务协议：伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的；为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的；将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的；协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；被吊销《医疗机构职业许可证》或《营业执照》的；拒绝、阻挠或不配合医保部门开展必要监督检查的；其他造成严重后果或重大影响的违约行为。
（三）其他要求。被解除服务协议的特殊药品定点医药机构，自终止（退出）协议之日起三年内不得重新申请新增特殊药品医保定点医药机构履约能力评估。
第3篇
结合当前工作需要，的会员“mayfive”为你整理了这篇医疗保障局社会评价群众意见建议整改完成情况报告范文，希望能给你的学习、工作带来参考借鉴作用。
【正文】
根据《关于印发〈百色市2019年度社会评价群众意见建议整改方案〉的通知》（百绩发〔2020〕4号）精神及要求，结合我局工作职能涉及的其它性意见建议共有5条，现将所涉及的5条意见建议的完成整改落实情况报告如下：
一、高度重视
根据下发《通知》精神及要求，我局及时召开党组会议，研究制定出台了《百色市医疗保障局2019年度绩效考评社会评价意见建议整改方案》文件，明确了意见建议的整改责任领导、完成时限、责任科室及负责人，具体负责抓意见建议的整改工作，确保意见建议整改落实如期完成。
二、主要采取的整改措施
（一）开展调查研究。根据涉及我局工作职能反馈到的意见建议，有针对性下到各相关部门单位开展工作调研，向医保经办、医疗卫生机构了解意见建议所涉及的问题、政策执行情况，确保政策执行规范，保障人民群众利益。
（二）加大政策解释和宣传力度。为进一步针对意见建议所反映的问题，做好政策解释，创新实施“九个一”，零距离宣传解读医保政策，多角度、多形式、全方位、全覆盖，确保家喻户晓、深入人心，不断提高群众的满意度与获得感。
一是开设一个宣传橱窗。依托市、县、乡定点医疗机构LED显示屏、板报等开设医保扶贫政策宣传橱窗，统一规范医保宣传内容。目前，全市完成开设宣传厨窗1315个，张贴（播放）医保政策11万余条。
二是建立一个微信公众号。加快推进“互联网+医保经办”，建成“百色医保”微信公众号，十二个县（市、区）医保局也相继开通微信公众号形成了强大的宣传阵地，提升市民便捷度和满意度。据统计，目前各级医保部门微信公众号宣传医保扶贫政策达1100余篇(次)。
三是发送一条短信。市、县两级医保部门负责向辖区内建档立卡贫困人口定期或不定期发送医保扶贫政策、医保办理提醒、医保成效等信息短信。据统计，目前已发送医保政策短信68余万条，短信唱响医保好声音。
四是利用一个“集中宣传月”活动进行宣传。结合四月份统一开展“打击欺诈骗保集中宣传月”活动为契机，各县（市、区）医保部门在本辖区范围内悬挂宣传横幅，张贴宣传海报，公布举报电话，发放宣传折页，专人负责政策咨询，滚动播放“打击欺诈骗保”、“医保扶贫”动漫宣传片，医保扶贫政策深入人心。
五是印制一套宣传折页资料。整合8项医保扶贫政策印制《医保扶贫政策解读》、整理城乡居民基本医疗保险11个问题印制《城乡居民医疗保险有问必答》共计87.86万份。
六是公布一个政策咨询电话。在宣传折页、手册、公众号、户外广告统一公布各县（市、区）辖区政策咨询电话，保持工作日电话畅通，及时为参保群众答疑解惑。
七是印制一本医保政策问答漫画手册。分利用国家医保局制作《医保政策问答手册》漫画书箱，采取漫画的方式将参保缴费、待遇及报销等整合成8个方面共44个问题，配上通俗易懂的文字进一步加大宣传。
八是组建一支宣讲队伍。市、县两级医保部门主动与扶贫、卫健部门对接，积极引导驻村扶贫工作队员、家庭医生签约服务团队通过进村入户对贫困户宣讲、发放宣传资料等方式进行医保扶贫政策宣传。目前已组织各级驻村扶贫工作队员、家庭医生签约服务团队入户开展宣传16万余人次以上。
九是举办一场培训会。市、县两级医保部门充分利用辖区内各级会议或专题举办各类医保扶贫政策解读培训会1500余场（次），参训人员达10余万人（次），对帮扶干部详细解读国家、自治区医疗保障扶贫政策并答疑，医保扶贫政策知晓率明显提高。
（三）持续打击欺诈骗保高压态势，维护基金安全。聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，制定专项治理方案，以定点医疗机构自查自纠为核心，严肃查处定点医疗机构和零售药店骗取医疗保障基金问题，联合市卫健委整治医疗机构不规范医疗行为，大力整治过度检查、过度用药、过度医疗问题，规范医疗秩序，营造良好的就医环境。
（四）规范医疗服务管理
1.落实国家谈判药品政策落地，确保参保人的用药权益。为更好的保障参保人员的基本医疗需求，确保国家谈判药品的临床供应，根据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅转发人力资源社会保障部关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（桂人社函〔2017〕738号）《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅 卫生计生委 医改办关于保障36种国家谈判药品临床使用的通知》（桂人社函〔2018〕94号）文件精神，国家谈判药品执行参保人用药申请、备案，两定机构做好国家谈判药品用药和销售记录。
2.医疗机构取消医用耗材加成，实行零差率销售。根据国务院深化医药卫生体制改革以及治理高值耗材改革工作方案有关精神，由自治区医疗保障局、卫生健康委组织医药卫生体制改革工作方案，百色市所有公立医疗机构，于2019年12月31日24时起全面取消医用耗材加成，实行“零差率”销售。
3.落实调整医疗服务价格。继续深化医药卫生体制改革和治理高值医用耗材的改革部署，根据国家、自治区医疗服务价格动态调整机制以及相关政策文件精神，结合我市实际，今年先后三次调整部分医疗服务项目价格近1000个。
三、整改成效
市医保局通过以大规模、多层次、全方位的宣传，宣传内容上把政策讲清讲透，耐心做好答疑解惑。在宣传上重点突出保障待遇的提高，以及药品、耗材“零差率”销售和医药带量集团招标采购带来的医疗成本的降低。
（一）打击骗保，老百姓“救命钱”更安全。一是完成全市263家定点医疗机构自查自纠工作，集体约谈全市41家二级及以上定点医疗机构负责人，追缴违规问题资金4000多万元；二是完成全市827家定点医药机构的现场检查，拒付、追回医保资金600多万元；三是积极引入第三方配合监管，提升监管效果。通过政府采购的方式，引进第三方专业技术服务公司，对县级33家二级（含二级管理）的定点医疗机构开展现场检查。四是按照“双随机、一公开”方式，抽查40家定点医药机构、1家县级医保经办机构和45家参保单位进行现场或网络监测检查。五是开展以线上活动为主的“打击欺诈骗保，维护医保基金安全”集中宣传月活动，提升群众知晓度和维权意识。
（二）关注群众获得，让医疗改革“红利”辐射更广。今年以来，组织全市245家医疗机构加入广西药品集团采购服务平台，带量采购降低药价取得显著成效。完成签约采购230个医院，合同总签约4835条药品品规，采购总金额4176万元，23个通用药品竞价议价成功,中选价格较广西现行采购价格平均降幅为41.56%,单品种降幅最大二甲双胍，降幅87.62%。经过扩围竞价，25个通用名药品，平均降价59%，降幅超过90%的共有4个，恩替卡韦每片价格由12.10元降至0.2746元，降幅97.73%。第二次国家集采平均降价幅度达到53%，最高降幅达到93%。
第4篇
今天召开的市城镇基本医疗保险城区两定机构管理工作会议，是继全市人社工作会议后,召开的又一次重要会议。这充分表明城镇基本医疗保险工作在人社工作中的重要性和人社局党组抓好这项工作的决心。
刚才，通报了2011年度城区两定机构考核情况，表彰了先进单位和先进工作者，市医院、和平医院、朝阳街社区卫生服务站、华瑞药店做了交流发言，市医保中心与两定机构签订了医疗服务协议，崆峒区人社局分管领导针对两定机构管理工作中存在的问题，提了一些具体的要求。下面，我再讲三个方面的意见。
一、近年来医疗保险服务管理工作成效显著
2011年，我市城镇基本医疗保险工作以全力推动城镇职工和城镇居民基本医疗保险两个市级统筹为重点，大力开展网络化建设，积极推进住院医疗费用即时结算，进一步加大对两定机构的管理力度，通过建立健全一系列管理制度，不断规范各定点单位的服务行为，有效缓解了参保职工看病难、看病贵问题，减轻了参保职工的医疗负担，创造了优质、高效、便捷合理的优良就医环境，让他们在看病吃药和治疗中得到了切切实实的实惠。这些数据有力地说明我市参保人员的医疗保险待遇得到全面落实。这些成绩的取得与两定机构的大力支持和密切配合是分不开的，借此机会，我代表人社局党组向各位参会代表和两定机构全体工作人员表示衷心感谢！
年初，市、区联合对城区两定机构2011年度工作进行了考核，结合平时考核、抽查的情况，总体感觉，在过去一年里，城区绝大多数两定机构医保管理工作进一步加强，与2010年相比，工作有很大起色，具体表现在：一是管理机构进一步健全。各定点医疗机构对城镇基本医疗保险工作普遍比较重视，基础管理工作不断加强，大多数都成立了专门的医保机构，配备了专职工作人员。二是管理制度进一步完善。多数两定机构制定了内部管理制度，能认真执行城镇基本医疗保险政策，医疗服务协议的各项内容得到了有效落实。基础管理工作有办法、有措施。能够严格执行医疗保险管理的“三个目录”、收费标准和结算办法。特殊慢性病门诊审批和转外诊治审批程序进一步规范。三是医保政策宣传力度进一步加大。多数两定机构按照医疗服务协议要求都设置了城镇基本医疗保险政策宣传栏、服务窗口和投诉电话，将基本医疗保险的重要政策向参保人员进行宣传，自觉接受广大参保患者的监督。四是医保服务质量明显提高。各定点医疗机构努力提升医疗技术水平，大型设备检查实行报批审核，检查、用药等方面操作规范，并对参保住院患者医药费用实行一日一清单制度，全方位提高了服务质量。各定点零售药店都能诚信经营，做到了药品质量合格，价格合理，审核处方量逐步规范，未发现出售假冒伪劣药品的现象。五是信息化建设工作进展顺利。在各两定机构的大力配合下，目前市直已有34家定点零售药店、31家定点医疗机构开通了医保专网，参保人员可在这些定点药店刷卡取药，在定点医疗机构门诊刷卡消费、持卡登记住院，基本实现了医疗费用网络实时监控、即时结算。
二、认清形势，明确责任，进一步增强为医保患者服务的责任感和使命感
城镇基本医疗保险工作是医改工作的重要组成部分，近年来，在市、县（区）各部门、各定点单位的共同努力下，我市城镇基本医疗保险工作取得了明显成效，从制度层面上基本实现了全覆盖，医疗经办机构、各定点单位的服务能力明显增强，广大群众就医用药负担明显减轻，为我市医改工作的顺利进展做出了积极贡献。当前的医改工作，承前启后，十分关键。我们要继续把“保基本、强基层、建机制”作为医改工作的重点任务来抓，正确处理政府与市场、公平与效率、激励与约束等关系，认真分析当前城镇基本医疗保险工作中存在的困难和问题，全力推进城镇职工和城镇居民两个市级统筹，使人民群众真正得到医改的实惠。目前，在城镇基本医疗保险管理工作中，我们通过年度考核、平时抽查、接待来访、受理投诉等多渠道、多形式、多层面的信息反馈，城区两定机构在医保服务中还存在一些不容忽视的突出问题。
定点医疗机构存在五个方面的突出问题：一是少数定点医疗机构对我市城镇基本医疗保险政策宣传不到位，有的甚至误导病人。二是部分定点医疗机构的平均定额标准没有得到严格执行，造成住院医疗费用超支。特别是个别定点医疗机构的医生错误理解“定额结算”政策，违反医保政策规定，推诿住院患者，以“定额结算”费用超支为由，在患者没有痊愈的情况下，要求病人出院、15日内重复住院，或者分解住院、院内转科住院，超范围用药，不合理检查等，形成了新的“医、保、患”三方矛盾；三是部分定点医疗机构没有严格执行医疗服务协议。在平时抽查和医疗费审核过程中，我们发现，个别定点医疗机构出、入院标准把关不严，自费药品病人没有签字。有的甚至更换药品和诊疗项目名称，将自费项目纳入基本医疗保险报销范围。个别定点医疗机构甚至存在冒名顶替住院、挂床取药等严重违规现象。还有的定点医疗机构在病人住院期间不将医疗费用及时上传医保专网，而是在病人出院时才一次性上传，人为因素很大，在社会上造成了不良影响；四是部分定点医疗机构随意提高医疗费用和药品费用，大型仪器设备检查阳性率偏低，这些不合理费用转嫁到住院患者身上，直接导致医保基金支出快速增长；五是少数定点医疗机构医保网络建设工作滞后，基础管理手段落后，管理人员、办公设备不到位，影响了工作进展。
定点零售药店存在四个方面的突出问题：一是个别定点零售药店管理不严，极少数定点零售药店还存在出售生活用品、串换药品、违规刷卡等违规行为；二是少数定点零售药店开具大处方的问题仍然存在，对特殊慢性病人、离休干部购药控制不严；三是部分定点零售药店存在坐堂行医的问题，诊所不象诊所，药店不象药店，社会反响较大；四是个别定点零售药店营业地址变迁、店名更换、店长及医保经办人员变动、联系电话更改时，未向市、区医疗经办机构报告，影响工作上的联系。
同时，我市各级医疗经办机构普遍设备陈旧、人员不足、资金不到位，社会化服务水平有待进一步提高。大多数医疗服务机构管理手段落后，赢利倾向明显，医疗费用增长过快。这些问题的存在，都严重影响了医改工作的正常推进。
三、强化措施，狠抓落实，全心全意做好医保服务管理工作
今年是实施“十二五”医改规划承前启后的重要一年，是我市经济转型跨越发展的起步之年。我们要抓住机遇，进一步增强做好城镇基本医疗保险工作的紧迫感和责任感，认真贯彻落实全市人力资源和社会保障工作会议精神，明确任务，强化措施，狠抓落实，加快推进医疗卫生体制改革和医疗保险制度改革。要紧紧围绕“严格控制医疗费用不合理增长，保基本医疗、保待遇落实、保基金收支平衡”这个中心，认真总结和推广工作中的好经验、好做法，深入分析和整改存在的问题，对存在的问题及时研究、及时解决，全心全意做好城镇基本医疗保险服务管理工作。
（一）各定点医疗机构要强化四种意识，进一步提升服务质量：
一要强化责任意识，切实履行定点医疗机构工作职责。定点医疗机构是医保体系的重要组成部分，是联系医、保、患三者的重要环节，是医保政策的具体执行和实施者，是最直接的经济受益者。定点医疗机构做好医保服务工作，提升服务水平，正确处理“医、保、患”三方关系，是做好城镇基本医疗保险工作的关键因素之一。各定点医疗机构一定要站在大局的战略高度，从维护群众根本利益出发，将城镇基本医疗保险工作作为医疗体制改革的一项重要内容，纳入医院工作的议事日程，列入医院年度工作计划，长抓不懈。在工作中，要承担起基金安全运行的法律责任，服务群众的社会责任，合理诊治的道德责任，规范运营的诚信责任。
二要强化制度意识，用制度约束不规范医疗行为。各定点医疗机构要完善学习、管理制度，严格按章办事。要组织全体医务人员认真学习《市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》、《市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》、《市城镇基本医疗保险定点医疗机构规范管理标准》等相关政策规定，提高全体医务人员对我市城镇基本医疗保险政策的知晓率，加强对政策的宣传力度。要建立并完善参保病人住院登记制度，加强住院管理。要完善病程记录，提高病历质量，严禁出具假证明、假病历、假处方、假清单。要加强临床医药费用核算管理，在参保病人出院前进行仔细核对，严禁将自费项目改为报销项目，或者擅自降低起付标准、提高报销比例。要认真落实自费项目告知签字工作，督促临床医师对参保住院病人采取的诊疗措施，尽量在基本药品目录和基本诊疗项目范围内选择。因病情需要超出基本药品目录或者诊疗项目的，要实施告知制度，并经病人本人或其家属签字同意。要采取实时监控手段，对正在住院的参保病人进行抽查，发现违规行为及时制止并予以通报。对群众举报或者在日常检查中发现的严重违规行为，特别是利用职务之便编造假病历、出具假票据，骗取或者套取城镇基本医疗保险基金的，要严肃查处，绝不能姑息迁就。
三要强化费用控制意识，严格控制住院医疗费用过快增长。各定点医疗机构要监督临床医师严格执行城镇基本医疗保险药品目录和基本诊疗项目，坚持因病施治，合理用药，合理检查，实行梯度用药原则，严禁开大处方、开人情方、开搭车药。要严格控制检查治疗费用，对参保病人，在确保诊疗效果的前提下，尽可能采用费用相对低廉的检查和治疗手段。要严格控制参保病人出院带药，按照我市城镇基本医疗保险政策规定，一般急性疾病出院带药不得超过7天用量，慢性疾病不得超过15天用量。要严格执行定额标准，控制参保住院病人费用总额。从今年开始，医疗经办机构将对定点医院的参保住院病人费用实施全程监控，重点监控和公示的指标是人均住院费用、可报销费用比例、药品费用占住院费用比例、自费药品比例等，并定期向社会公布结果。
四要强化服务意识，提高服务质量和水平。各定点医疗机构要在醒目位置公开悬挂由市人社局统一制作的“市城镇基本医疗保险定点医疗机构”匾牌。在门诊和住院部的醒目位置，用图型标明“参保病人就诊流程”，让参保群众一目了然，一看就知道怎么办理入院手续。要设置城镇基本医疗保险政策咨询点和参保病人结算窗口，安排熟悉政策业务的工作人员随时接受参保群众的政策咨询。在门诊和病房的适当位置，通过适当的方式，公布我市城镇基本医疗保险的基本政策、基本药品目录、基本诊疗项目及其收费标准，让参保病人随时能够查询，并严格执行卫生部规定的一日一清单制度。要建立公示制度，主动接受社会和参保群众的监督。参保群众从收治住院、治疗环节到出院结算要严格执行“事前告知、过程公开、结果公示”的制度，对用药目录、药品价格等进行公示，实行阳光作业，让参保群众明明白白的消费，保证群众的参与、知情和监督权利。
（二）各定点零售药店要严格履行服务协议，确保做到“五不”：即不得在店堂里摆放和销售生活用品、滋补品等其他非药商品；不得坐堂行医；不得用赠送礼品、返还现金等形式进行药品促销；不得向参保人员销售假药、劣质药和过期失效药品；不得为特殊慢性病人、离休人员开具大处方。若被稽查或举报，一经查实，不但要通报批评、限期整改，而且还要进行一定的处罚。在平时工作中还要加大对医保政策宣传力度，适时更新宣传内容。遇到管理服务上的难题或对医保经办机构有意见和建议，要及时主动与医保经办机构进行沟通，共同提高为参保人员服务的水平与质量。对有分店、连锁经营的定点零售药店，要加强对分店的管理，总店必须设立医保机构。
第5篇
一、医保基金安全评估的目标和原则
（一）评估目标
科学设置反映医保基金安全状况的评估结构、评估方式、评估指标，动态监测医保基金安全状况，增强政策制定、经办管理和基金监督的预见性和针对性，防范和化解基金风险，促进医疗保险制度平稳、健康和可持续发展。
（二）评估原则
1、全面性。全面分析医保基金筹集、支付、管理、监督过程中存在的各类风险，形成科学的评估结构、指标体系。
2、重要性。区分不同指标性质，加大重要指标评估分值，充分体现关键指标在基金安全中的作用。
3、预防性。通过收支趋势，预测基金面临的风险，既要关注确保当期待遇支付，也要着眼基金长期平衡，做到静态和动态相结合、定量和定性相结合。
4、实效性。注重抓好对医保基金风险隐患的排查和整改，完善制度机制，强化监管措施，化解基金风险。
二、医保基金安全评估的结构和方式
医保基金安全评估结构分为四个模块，一是医疗保险基金筹集环节的安全评估，主要评估参保扩面状况、征缴预算等年度工作目标任务完成情况、基金收入基本趋势等。二是医疗保险基金支付环节的安全评估，主要评估基金支撑能力、当年收支匹配程度、重点项目支出变化趋势等。三是医疗保险基金管理环节的安全评估，主要评估医疗保险经办机构的内部控制制度建立、执行情况及基金资产管理状况。四是医疗保险基金监督环节的安全评估，主要评估当地医疗保险工作各部门、参保单位及人员涉及社会基金违法违规及查处情况等。评估工作由医疗保险行政主管部门负责牵头组织，财政、审计、监察等相关部门共同参与。根据评估工作需要，可以聘请会计师事务所、社会保险研究机构等有关专业机构和人员参加评估。评估工作按年度开展，采取本级自评和上级复评相结合的方式，由本级经办机构进行自评、上级组织复评。评估采取百分制，医保基金筹集、支付、管理及监督四个环节分值均为100分。四项内容各自评分，并按评分划定相应等级，按照评估分值由高到低评为安全、比较安全、基本安全、不安全四类。医保基金安全评估得分、评估类别、评估排序等形成评估结果后，由医疗保险行政部门在本辖区系统内进行通报，并报上级主管部门。医疗保险经办机构要建立基金安全定期分析制度，依据安全评估结果，深入分析影响基金安全的主要因素及风险动态走向，找准问题症结，提出整改措施，及时整改处理，促进完善政策制度，规范经办管理，有效化解基金风险。医疗保险主管部门要推行以风险为导向的基金监督模式，对不同评估类别的地区采取有针对性的差异化监管措施，合理配置监督资源，将评估分值较低的地区、险种列为重点监管对象，加大监督检查的频度和力度。
三、医保基金安全评估指标设置
医保基金安全评估指标采取定量指标与定性指标相结合的方式设置，基金筹集、支付采取定量指标评估，基金管理采取定性与定量相结合指标评估，基金监督采取定性指标评估。
（一）医保基金筹集环节
1、医疗保险覆盖面：期末参保人数/应参保人数任务×100%。三项保险的应参保人数=本地区人口数+应在本地区参保的流动人口数，期末参保人数即为评估期末实际参保人员数量。该项指标不仅可以评价医疗保险的覆盖程度，从各期数据对比还可以显示医疗保险扩面参保的发展趋势。
2、医疗保险参保人员实际缴费率：期末实际缴费人数/期末参保人数×100%。医保基金征缴过程中，会出现参保人员因缴费能力不足、流动到异地、企业关闭破产等原因不能持续缴费的情况,因此有必要统计分析实际缴费状况，评价医疗保险覆盖面的有效程度。在统计期末实际缴费人数时，要注意剔除在三个险种之间重复参保的人数。
3、医疗保险费征缴收入预算完成率：年度实际征缴收入/年度征缴收入预算×100%。该指标评估政府批复的医疗保险征缴预算完成状况。
4、上级财政补助资金到位率：（当年上级财政补助实际到账数＋补拨历年未到位数）/（当年上级财政补助预算数+历年补助未到位数）×100%。该指标评估上级财政补助资金是否及时、足额划拨到位，防止当地政府将上级补助资金挪作他用或平衡财政收支。
5、本级财政补助医疗保险资金到位率：（当年本级财政补助实际到账数＋补拨历年未到位数）/（当年本级财政补助预算数+历年补助未到位数）×100%。该指标评估按照新型农村合作医疗保险、城乡居民医疗保险补助政策，本级财政应当将本级财政安排的补助资金划拨到财政专户的进度。6、在职职工人均缴费基数占上年度城镇在岗职工平均工资比率：本年度参保的在职职工人均缴费基数/上年度城镇在岗职工平均工资×100%。该指标评估职工医疗保险缴费基数审核工作的成效。
（二）医保基金支付环节
1、医保基金结余可支付月数：基金滚存结余/基金本年度预算月均支出额。指医疗保险基金滚存结余资金静态支付额度，用以衡量基金存量保障支付的能力。其中城镇职工基本医疗保险基金结余是指统筹基金结余，不包括个人账户结余。
2、基金收支增长率比率：年度基金收入增长率/年度基金支出增长率×100%。用以衡量基金收支平衡能力的变化情况。职工医保收支额是指统筹基金收支数；其他基金收支数指基金收支总额数。
3、个人支付医疗费用比率：年度个人支付医疗费用金额/年度定点医疗机构发生医疗费用总额×100%。个人支付医疗费用是指除医保基金支付以外，患者个人自付的医疗费用。用以衡量定点医疗机构提供的医疗服务中个人负担状况。该项指标值越高，显示定点医疗机构提供医保范围以外的项目、金额越大，患者个人负担越重，背离医疗保险统筹原则的程度越大。
4、职工医保赡养系数：退休的参保人员人数/在职参保人员人数。用以评估医疗保险参保人员结构状况，赡养系数越高，显示现有缴费人员供养的不缴费人员越多，是影响医保基金支付能力的重要因素。
（三）医保基金管理环节
1、定性指标。医保基金管理环节的定性指标主要指医保经办机构的内部控制制度建立、执行情况,包括以下四个部分的内容。一是组织机构内部控制：岗位设置、授权管理、人员管理等方面管理情况，包括岗位设置是否体现不相容职务的相互分离，授权是否符合集权与分权相结合、执行与监督分离的原则，是否建立人员任职资格、交流轮岗和任职回避制度等。二是业务运行内部控制：业务操作流程情况，包括参保登记管理、缴费基数核定、费率确定、账户管理、定点服务机构管理、待遇领取资格确认、待遇审核、待遇支付、费用结算、个人账户管理、档案管理、稽核监督等。三是财务收支内部控制：会计制度、预决算管理、基金收支管理等。四是信息系统内部控制：规范业务系统和数据库，制定与业务流程相匹配的信息系统操作流程，建立信息系统和网络安全防护系统，信息系统处理事项应具有可复核性、可追溯性、责任认定性和责任追究制。
2、定量指标。医保基金管理环节的定量指标主要是医保基金管理效率、管理效益，包括以下三项指标。一是医保基金当年结存率：（年度基金收入-年度基金支出）/年度基金收入×100%。用以衡量基金收入与支出之间的平衡度。职工医保收支额是指统筹基金收支数，其他医保基金收支数指基金收支总额数。二是医保基金累计结存率：医保基金期末结存数/年度基金收入×100%。医保基金累计结存率过高，说明医保基金没有充分运用到参保人员的医疗统筹中；医保基金累计结存率过低，说明医保基金可持续发展能力不足。三是医保结存基金收益率：年度基金利息收入/基金累计结余季度平均值，其中年度基金利息收入应按权责发生制对一年期以上定期存款、中长期国债、委托投资收益等进行调整后再确定，用于衡量基金收益情况，当前主要反映结余基金投资结构的合理性。
（四）医保基金监督环节
1、医疗保险经办机构、社会保险主管行政部门、财政部门、其它部门及从业人员违法违规情况。收集评估期内上述单位及相关人员医疗保险涉案人次、涉案金额，评估社会保险经办机构及相关部门、从业人员遵守医疗保险制度状况。
2、参保单位、个人违法违规情况。收集评估期内参保单位及享受待遇人员医疗保险涉案人次、涉案金额，评估参保单位、个人通过欺诈等手段骗取医保基金所涉及的事项发生情况，信息来源主要是上级部门查处事项，被纪检、司法部门查处事项，不包括由本级社会保险经办机构、行政主管部门、财政部门、其它部门查处的案件，因为如果将医疗保险相关部门已经查处的案件包含在内，将会抑制上述部门查处违法违规事项的积极性。
3、定点医疗机构违法违规情况。收集评估期内医疗保险定点医院、定点药店医疗保险涉案人次、涉案金额，通过对定点机构套取医保基金所涉及的事项发生情况，评估医疗保险定点机构遵守医疗保险制度的状况。
4、审计检查发现问题整改进度。本年度已经整改事项涉及金额/上年末尚未整改数+当年新发现的应整改数，评估在审计、检查中发现存在问题的整改情况，防止医疗保险存在问题长期不能整改的现象发生。
四、医保基金安全评估工作应当重视的几个问题
（一）医保基金安全评估要充分考虑医疗保险制度的特点，确保评估工作能起到警示引领作用
我国职工医疗保险设置了统筹基金与医疗保险个人账户相结合的制度模式，但个人账户基金结余额大小与医保基金安全关联度较小，在评估职工医疗保险基金支撑能力时，如果不考虑此项因素，个人账户的大量结余就对医保基金的支撑能力产生误导，因此应将职工医保基金结余限定为“统筹基金结余”，剔除个人账户因素。
（二）评估范围包括社会保险工作全部流程，而不仅仅是经办机构，要体现出各部门在基金安全中的职责
医保基金安全评估不仅仅是经办机构打分和对社会保险经办机构的评估。基金安全评估既涉及到经办机构，又涉及到定点医疗机构；既涉及到行政主管部门，又涉及到财政、地税、银行甚至当地政府，经办机构实际上并不能对所有的违纪违规事项承担责任。如果在处理经办机构违规行为与其他部门违规行为的关系时一概而论，会引起经办机构对评估工作的抵触。因此，在制订评估方案时，应对经办机构内部管理产生的问题与经办机构以外因素产生的问题分别计分，将经办机构内部控制作为一个独立的模块评估，将违纪违规问题查处情况单设为风险管控模块，并充实风险管控的评估内容，将经办机构、定点医疗机构、社会保险行政主管部门、财政部门及其他部门、参保单位及个人违纪违规事项分别计分，分清不同主体的违规责任。
（三）医保基金安全评估要充分体现地方政府对医保的财政补助责任履行情况
医保基金与其它社会保险基金相比，其显著特点是地方政府对职工医保有困难企业职工参保补贴、对新型农村合作医疗保险和居民医疗保险有缴费补贴，但在实际工作中，少数地方财政部门由于资金不足等原因，对本级财政应当承担的补贴资金不能按时拨付到位，甚至连中央、省级财政补助资金也要挤占挪用。因此，基金安全评估时，应区别上级补助资金到位与同级财政补助资金到位的不同性质，分别考核补贴资金到位情况，防止将上级财政补助与本级财政补助合计计分，掩盖本级财政补助不及时的问题。
（四）评估工作要发挥医疗保险经办机构的积极性，不能由评估机构自说自话
如果不调动相关部门、单位的积极性，仅仅靠基金监督机构一手包办，不仅难以保证评估工作质量，也会使经办机构对评估工作产生隔阂，导致评估结果束之高阁，不利于发挥评估的警示促进作用。在自评阶段，我们要求经办机构起主导作用。在复评阶段，县级复评工作由对口市本级经办机构牵头，市本级复评工作由局基金监督部门牵头，局机关社会保险业务科室均按职责分工参与。市局基金监督部门负责对全市复评结果进行复核。这就调动了局机关业务科室、经办机构对评估工作的积极性，加深了他们对评估结果的认可度。在评估内容上，对各项评估指标的内涵、解释、计算公式、数据来源做了明确规定。通过这些细则的制定，让经办机构成为安全评估的重要参与者，促使经办机构通过评估进一步规范、完善基础工作。
（五）评估结果不宜用综合性的唯一分值来判定医保基金的安全性
正如我们到医院体检中心体检，体检中心不可能将内科、外科、妇科等指标的体检结果加权平均，以一个最终分值来衡量我们的健康状况一样，医疗保险基金安全状况也不宜用综合性的唯一分值来判断。医保基金收入、支出、管理、监督四个环节的指标之间相互依存、相互影响的程度并不高，将三个环节指标得分简单累加综合，其最后得分并不能说明某一地区基金安全真实状况。基金征缴预算全面完成，并不意味着基金支付的控制能力也强，基金收支能力与结余资金管理中的保值增值也并无相关性，监督能力薄弱更是基金安全的短板。以综合得分方式评估基金安全，往往会产生显而易见的政策风险。安全评估犹如体检。医院体检报告单不会将体检者的各项体检结果综合起来打分，来说明体检者身体健康程度是多少分，因为每一项指标的异常都有可能彻底摧垮一个人的健康，基金安全评估也是这个道理。因此，本文建议，医保基金安全应当实行体检式评估报告制度，分四个环节各自表述评估结果，避免不同类型指标之间的相互干扰。
作者:仇艺臻 单位:南京航空航天大学金城学院
参考文献:
1.董现垒、李炳富.2015.人口老龄化趋势下城镇职工医疗保险基金评估研究[J].北京工业大学学报（社会科学版）,2。
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4.王东进.2015.医保评估与医保研究[J].中国医疗保险,2。
第6篇
一、2020年上半年完成的主要任务
（一）坚持党建引领，建设“政治坚定”的医保队伍。一是以“抓党建是最大的政绩”为核心理念，始终坚持以全面从严治党统领各项工作。在新时代中国特色社会主义思想指引下，树立“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。坚持问题导向、目标导向、底线思维，不断增强全局党员干部廉洁从政意识，提高拒腐防变能力，营造风清气正的政治生态。二是全面落实中央和省、市、区委关于加强党风廉政建设的决策部署，扎实推进全局党风廉政建设和反腐败工作，不断加强作风效能建设。使全局党员干部统一了思想认识，为进一步推进我局党风廉政建设和行风建设工作向纵深发展，营造风清气正的良好医保环境提供了坚实的政治保障。三是坚持“”制度，2月26日区医疗保障局党支部选举产生支部书记，切实履行“第一责任人”的职责，认真组织开展集中学习、上党课、固定党日、志愿服务活动等，保证党员干部奋发有为的精神状态，切实增强医保改革发展的坚定感、责任感、使命感。
（二）突出主业，全力推动医保事业发展
城乡居民参保实现全覆盖。针对不同群体，采取预约参保、电话参保、上门参保等方式，为群众提供“一站式”服务，大力推进城乡居民基本医保参保扩面工作，截止2020年6月全区实际参保人数为20.4万人，参保率达到102%。按照人均筹资740元的标准计算，2020年全区应筹集资金总额为15096万元。
城乡医疗救助惠民利民。围绕困难群众在医疗保障方面的急难愁盼，提升参保人的就医获得感，对困难群众就医所有费用实行“一站式”结算，缓解了困难群众医疗压力，减轻了医疗负担。截止6月城乡医疗救助累计救助困难群众1922人次，总计救助金额280万元。（其中通过城乡医疗救助“一站式”平台救助1588人次，合计196万元，非一站式医疗救助148人次，合计65万元，贫困人口救助186人次，合计19万元）。
健康脱贫兜底成效显著。建立困难群众资助参保动态调整机制，通过与扶贫办对接，及时获得建档立卡贫困户名单，进行资助参保。2020年我区贫困人口数共计991人，全部居民医保参保费用由政府代缴共计24.7万元。2020年上半年区贫困人口享受综合医保待遇共计190人次，合计基金支付10万元，其中享受“351”政府兜底补偿共计7人次，补偿金额5.8万元；享受“180”补充医保补助共计184人次，补偿金额4.3万元。
全力打好疫情防控攻坚战。疫情防控期间，我局扎实推进医保业务“电话办、网上办”简化优化医保业务经办流程。实行辖区定点医疗机构、药房稳价专人负责制，每天做到随机抽查，对口罩、温度计等药品故意哄抬价格，囤积居奇的行为坚决予以打击，全力保障疫情防控期间医疗耗材、药品供应市场的稳定秩序。制定实施《阶段性减征职工基本医疗保险费的通知》，减轻企业缴费负担，助力企业复工复产。
扎实推进医保扶贫工作。深入贯彻关于解决“两不愁三保障”突出问题的重要精神，结合自身实际制定《关于决战决胜脱贫攻坚“抗疫情补短板促攻坚推振兴”专项行动方案》，及时与市医保中心、区扶贫办对接，对2020年全区建档立卡贫困人员进行标识，确保扶贫户信息准确、台账清晰。同时，做好建档立卡贫困户分类管理台账，确保贫困户基本城乡医疗保险、大病保险、医疗救助全覆盖。
集中开展“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传月活动。为加强医疗保障基金监管，强化定点医药机构守法意识，引导广大群众正确认识并主动参与基金监管工作，自4月1日起，在全区范围内开展为期一个月的打击欺诈骗保集中宣传月活动。活动期间，悬挂横幅80余条、发放倡议书2000余份、医保问答手册3000册、带有举报电话的宣传海报、宣传袋、宣传纸杯、宣传纸巾共10000余份，制作统一的宣传音频、视频在全区定点医药机构滚动播放。同时制定了打击欺诈骗保专项治理方案，5月份为各医疗机构自查自纠阶段，6-11月份为集中治理和整改阶段。
加强“两定机构”协议管理。根据医保资金支出模式，以协议管理为主的实际，加大了协议的制订、资金规模的核定和执行情况的监督检查。5月，与25家定点医疗机构和41家药店签订了医药机构服务协议。同时，采取自查、现场检查、明察与暗访相结合，不定期、不定时、抽查、集中检查等方式，对我区协议医药机构开展了专项检查。截止6月底，共检查定点医药机构7家次，对其中存在违规行为的医药机构，依据规定分别予以以警告、整改、拒付违规金额和暂停协议、解除协议的处理，进一步规范了“两定机构”服务机构管理。
扎实推进专项治理工作。加强打击欺诈骗保专项治理工作，开展医保基金监管联合执法，成立联合执法领导小组，制定方案，明确职责，期间区医保局联合卫健委、市场局组建工作组深入龙脊山医院、前岭矿医院、百姓医院、同济医院、任楼医院、五沟医院进行深夜检查；联合省局、市局对童亭矿医院进行飞行检查；成立驻点督查小组，对定点医药机构进行全覆盖检查，针对诱导住院、挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、不合理收费、不合理检查、不合理用药、不合理诊疗等违规行为进行核实，对发现的违规违法行为将予以严惩形成震慑，以促使各医疗机构不断提高维护基金安全的主动性和自觉性。
二、工作中存在的主要问题和不足
（一）监管机制尚需完善。目前还存在监管手段单一、监管范围有缺失、调查取证难度大等问题；医疗机构虚假住院、诱导住院和定点药店留存、盗刷、冒用社保卡等欺诈骗保行为还或多或少地存在。
（二）队伍体系尚需健全。一是医疗保障公共服务平台短板明显，镇（办）和村（居）医疗保障服务体系尚未建立、理顺；二是随着基金监管业务不断下沉，缺编少员的问题尤为突出，难以适应医保基金的稽核和监管需要；三是医保部门懂医懂药懂保险的业务人才缺乏，业务能力亟待提升。
三、下一步工作打算和思路
（一）探索建立医保监管体系。一是建立健全区、镇（办）、村（居）三级医保经办网格经办监管体系，不断提升医保经办队伍业务能力;二是探索实行智能监控全覆盖，提高打击欺诈骗保的针对性，探索将智能监管由事后向事中、事前延伸；三是探索引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，参与基金监管，创新监管方式。
（二）持续打击欺诈骗保行为。一是在集中宣传月活动基础上，开展打击欺诈骗保行为专项整治活动，将以免费体检等名目诱导、骗取参保人员住院，虚构医疗服务、空床住院、盗刷医保卡、冒名就医、使用医保卡套现或提取药品等行为，作为专项治理的重点；二是开展医保基金督察联合执法驻点行动。由医保、卫健、市场监管部门组成联合执法工作组，到定点医药机构驻点督查，聚焦重点，分类检查，统一处理，形成齐抓共管的新管理机制。
（三）全面推行医保电子凭证。一是充分发挥医保电子凭证方便快捷、全国通用、应用丰富、安全可靠等特点优势，进一步扩大覆盖范围，提升参保群众激活率、两定机构覆盖率和医保结算支付率；二是进一步创新应用场景，与“互联网+”医保服务模式深度融合，推动医保电子凭证在医保领域的多元化应用；三是进一步优化应用效果，强化对医保经办工作的支撑作用，提升医保公共服务水平，满足人民群众线上服务和异地结算需求。
（四）有效落实医保民生工程。一是推进城乡居民待遇整合工作。密切关注城乡居民待遇政策统一落地后出现的各种问题，适时提出逐步消化方案，推动城乡居民政策完全融合；二是有效规范全区城乡医疗救助工作制度、流程，指导镇（办）做好城乡医疗救助民生工程工作；三是落实好综合医疗保障兜底政策，对城乡低保对象、特困供养人员、建档立卡贫困人口三类困难人群按政策分类代缴个人参保费用。
（五）较好完善医疗参保信息。一是提高已参保人员和新增参保人员的信息质量。清理核对参保基础信息，加强与公安人口库比对，严把新增参保人员基础信息质量；二是有序清理重复参保。主要针对2019年12月31日以前的参保人员进行清理，首先清理制度内重复参保问题，尽早实现重复参保问题“清零”；其次，稳妥清查跨制度重复参保问题。全面清查连续参加职工医保1年以上、同其缴纳1个年度以上居民医保的重复参保信息，稳妥有序处理跨制度重复参保问题；三是摸清不参加基本医保人员情况。组织梳理不参加基本医疗保险对象，了解人员情况。
（六）推进医保信息系统建设。一是按照省、市局统一部署要求，做好与市医保局信息中心对接，继续推进我区医保信息化建设；二是保障医保信息系统安全运行。强化风险意识，加强各镇办现有医保信息系统运行维护及应用衔接工作，保障数据信息和系统网络安全稳定运行。
（七）打赢医保扶贫攻坚战。一是加强落实贫困人口医保扶贫政策的督办力度，明确专人负责联络，加强医保信息系统贫困人口数据与扶贫系统数据比对，确保贫困人口信息准确；二是确保实现医疗救助政策落实率、符合条件困难群众资助参保率、医疗救助“一站式”结算实现率均100％。
第7篇
1.德国。德国是世界上第一个建立社会医疗保险制度的国家。目前，德国医疗保险结算，门诊采用总额预算下的点数法，本质上属于总额预算下的按项目付费的一种特殊形式。点数实际上是采用相对价值的概念确定的一种收费标准，每个门诊服务项目的点数由联邦医保基金协会与医师协会协商谈判确定。目前采取总额预算下的混合支付办法，包括按服务项目付费、按人头付费和特殊服务项目定额付费三种方式。住院费用采取按床日付费制度，1995年后实行总额预算下的多种支付方式的组合。对药品费用的结算，按药品目录和药品参考价，实行总额预算的风险分担办法，超出15％的医师必须接受专门审核并负赔偿责任，超出25％的医师将自动承担赔偿责任，甚至被取消医保医师资格。仔细研究德国的办法，给我们的启示是，每种支付方式都有优缺点，关键是针对不同的医疗服务项目寻求相适应的支付方式，实现多元化组合，并根据实际不断调整完善，不断提高医疗资源利用效率。
2.美国。目前，美国流行按疾病类型来预付费用，即DRGs方式，是将国际疾病诊断分类标准（ICD－9）中所列的疾病诊断名称分成467组，利用医院费用资料，算出每组疾病的标准费用，将此标准费用预先支付给医院。这一体系为467诊断相关组设立城市医院与农村医院两个不同的预付率。如果医院的成本高于政府支付的固定费率，医院则营利，否则就亏损。为此，各医院采取各种措施防止亏损，如加强内部会计预算管理，提高医护人员费用意识，促使医生采用更具成本效益的诊疗模式等。美国模式的启示是，该模式与其国体、政体及文化相关，导致医疗费用居高不下，还伴随着许多人没有医疗保险，应汲取其教训。
二、主要付费方式简介
1.按项目结算。是一种最古老的医疗费用支付方式，被普遍使用。指病人在接受医疗服务时，按服务项目的价格计算费用，然后由医保经办机构向病人或医院提供费用补偿。按项目付费下，所偿付的费用数额取决于各服务项目的单价及实际服务量。其优点是符合市场常规，操作直观，易于理解和掌握；能够调动医生积极性，有利于医学科技进步；鼓励提供全面优质服务，容易令参保人员满意；经办机构易于获得大量医疗和管理信息。缺点是容易刺激过度医疗和大型检查，费用难以控制；需要进行逐项审核，工作量大。管理重点是严格管理，放大扣款。
2.按病种结算。指将疾病诊断作为确定付费标准的标识，把医疗机构对每个病人提供的医疗服务过程作为一个产出，对疾病诊断下的整体产出确定一个统一的费用支付标准。适用于诊断简单明了的疾病种类。优点是鼓励医疗机构加强医疗服务质量，提高诊疗水平；促进医院加强成本核算；促进医保经办机构和医疗机构的标准化建设。缺点在于管理难度大、成本高；容易造成诱导住院、分解住院、推诿重症病人及诊断升级。
3.按人头结算。指医保经办机构同定点医疗机构或医生协商并签订合同，按照在一定时期内确定的额度及其服务的参保人员数量支付费用，定点医疗机构或医生负责向服务人群提供合同规定范围内的医疗服务。适用于基层卫生社区健全和服务对象明确的地区。优点是可刺激医疗机构通过降低成本扩大收益，促进疾病预防；定额支付、基金安全有保障、操作简单、易于管理。缺点是容易造成推诿病人、服务不足、服务质量下降。因此，必须引入竞争机制，允许参保人员定期重选定点医疗机构来减少负面影响。
4.总额预付。指由医保经办机构单方面或通过与医疗机构协商，来确定医疗机构在一定时期内医疗服务费用的总额预算，医疗机构向参保人员提供规定的医疗服务，并相对自主地确定预算款的使用。这种付费方式需要医保经办机构对医疗机构提供的服务量有高度的控制权。优点是基金支付可控，防止基金风险，并可避免其他付费方式存在的弊端。缺点是要求管理者要有高超的管理艺术，可能诱导医疗机构不合理减少医疗服务，弱化市场作用，影响医疗机构运行效率。短期内，医疗机构可能会限制收治病人及控制成本，但从长期看，医疗机构又会有所收敛，以期获得下一年度的预付额度。
5.按服务单元结算。指将医疗机构提供一系列医疗服务按一个特定的参数划分为若干服务单元，如一个门诊人次、一个住院人次或一个住院床日等，然后根据预算额度参考往年资料和其他影响因素，确定每一个服务单元的费用支付标准，按照医疗机构提供服务单元数量进行付费。该办法往往用于门诊定额付费和住院定额付费。6.包干使用。指按照预算额度确定参保人员的医疗保险待遇标准，在规定时间按照签约人数一次性支付给定点医疗机构或参保个人，定额包干使用。
7.其他付费方式。如DRGs付费等。
三、总额控制下的费用结算
1.建立基金预算管理制度。完善医保基金收支预算管理制度，在编制医保收入预算的基础上强化支出预算，并将基金预算管理和费用结算管理相结合。
2.合理确定定额指标。要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以医保年度基金预算为基础，在扣除一次性预缴、异地就医、离休人员和定点零售药店等费用，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、GDP增速等因素，确定医保基金支付的年度总额控制目标。
3.细化分解总额控制指标。以近三年各定点医疗机构提供服务情况和实际医疗费用发生情况为基础，将年度总额控制目标按照定点医疗机构的级别、类别、服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用细化落实到各定点医疗机构。指标要向基层倾斜，以适应分级医疗服务体系建设和基层与医院双向转诊制度的建立，支持合理有序就医格局的形成。
4.费用拨付、结算与指标调整。医保经办机构要将总额控制指标与具体付费方式和标准相结合，预留10％左右的质量保证金和适当年终清算调剂金后，将总额控制指标分解到每个月份，按照服务协议约定按时足额结算，确保定点医疗机构医疗服务正常运行。对未超过总额控制指标的医疗费用，医保经办机构应根据协议按时足额拨付；超过总额控制指标的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时再审核拨付。医保经办机构可以按总额控制指标设定资金，按协议约定向定点医疗机构预付，以缓解其资金运转压力。对在改革过程中医疗机构有效工作量或费用构成等发生较大变动的，经办机构可根据实际，在年中对定点医疗机构总额控制指标进行调整，做到科学管理。
5.注重沟通与协商。经办机构要遵循公开透明的原则，制定实施总额控制的程序和方法，并向社会公开。要建立医保经办机构和定点医疗机构之间有效沟通协商的机制，在分解总额控制目标时，应广泛征求定点医疗机构和参保人员代表的意见。
6.建立激励约束机制。按照“结余奖励、超支分担”的原则，合理确定医保基金和定点医疗机构对于结余资金与超支费用的分担比例，以充分调动定点医疗机构对控制医疗费用的积极性。建立费用超支主要由定点医疗机构合理分担，结余资金主要用于合理奖励定点医疗机构的机制。对超过总额的医疗机构，应分析原因，有针对性地提出整改意见，促其改进管理。医保经办机构可视基金预算执行情况，对定点医疗机构合理超支部分给予补偿。
7.推进付费方式改革。要在全面开展总额控制的同时，继续探索完善按人头、按病种等付费方式，不断提高付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。
四、当前形势下的定点医院监管
（一）建立完善管理机制
1.细化定点服务协议，突出协议的效能。要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，并根据总额控制管理要求调整完善协议内容。要针对总额控制后可能出现的情况，逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、大型检查阳性率、抗生素使用比例、手术率、择期手术率、重症病人比例等，纳入定点服务协议考核指标体系，并加强管理。
2.建立有效查房制度。要配备专业技术人员组成稽查小组，定期、不定期进行稽查，节假日坚持稽查。稽查时要做到“三看”“五问”“三对照”。“三看”即看病员、看证件、看病历，“五问”即问姓名、问年龄、问单位、问病情、问医疗服务，“三对照”即对照病历、对照年龄、对照性别。稽查结束后还要写出稽查报告，作为对“两定”进行处理的依据，也作为年终考核的重要依据。
3.建立定点医院分级管理制度。对违规少、配合好的医院，提高预付资金比例和标准，解决医院周围资金问题，还可减少病历抽审数量，简化费用审核程序。
4.建立定点医院退出制度。对反复出现严重违规或骗取医疗保险基金支出的定点医院，根据《社会保险法》的规定，可取消其定点资格，若干年内不得重新申请，情节严重的，移交司法部门处理。
5.建立医疗保险专家委员会。在日常管理中遇到重点难点问题要多向专家请教，提高管理的科学性，避免与医疗机构发生冲突。6.建立药品和项目的最高限价制度。医保经办机构作为“第三方付费”的主体，要发挥好制约监督作用，可对临床常用药品及高价值医用材料进行最高限价，有效控制高回扣药品的使用。如南阳对30多种常用药品实行最高限价，奥扎格雷价格为14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脉针价格区间3.5~50元，限使用15元以下的；还对50多种医用材料进行限价。7.建立集团购买及谈判制度。利用集团购买的优势，指定透析和肾移植病人的门诊治疗由一家定点医院治疗，价格马上大幅下降。公务员健康体检通过团购谈判，500元的常规体检价格降为150元。
（二）明确医疗监管重点
1.严格部门入院标准。按照国家卫生部门制定的出入院标准，收治参保人员，严格执行“首院、首科、首诊”负责制，严禁推诿病人，违规者视情节核减住院人次。
2.合理计算住院人次。住院24小时以内者，不计入住院人次；医疗费用未达到起付线者，不计入住院人次，若发生抢救费用，按急诊抢救报销；跨年度住院者，按1/2住院人次计算。
3.严禁虚假住院、挂床住院和分解住院。虚假住院是指挂参保人员姓名，虚构伪造医疗文书的行为。分解住院是指人为将应一次连续住院治疗过程分解成两次或多次的行为。挂床住院是指住院病人不在院且无合理原因。
4.严禁串换上传。串换上传是指信息系统上传的药品或诊疗项目与实际不符的行为。违规者给予2~5倍罚款。5.严禁诱导住院。诱导住院是指擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的行为。违规者视情节核减住院人次。
6.严格限制外购药。必需外购药品的，应经审批；符合程序的外购药品由统筹基金按规定支付，纳入该院统筹应支付总额。
7.严格执行转诊转院制度。转诊率不得超过正常就诊人次数的比率，被医疗保险专家委员会认定为违规转院者，按规定核减年度住院人次，或按年度最高支付限额拒付。
8.充分发挥信息网络系统的作用。要学会利用先进网络信息系统，实时监测医疗动态，及时对重要指标进行纵向、横向统计分析，做到精确管理，并对领导决策提供科学依据。
9.进行满意度调查。经常性对病人进行医院服务质量调查，掌握定点医疗机构服务水平。付费方式改革不得牺牲群众利益，改革的目的是为了维护参保人员的合法权益。调查结果作为年度考核的重要依据之一。
（三）注意用具体数据进行管理要每月统计各医院各科室医疗费用情况，还要了解全国全省的统计数据。对各医院进行纵向比较，对同级同类医院进行横向比较，从比较中发现问题，从而指导管理和协商谈判。根据医院人均费用执行情况和不同医院相同科室人均医疗费的对比分析，确定病历送审要求。对管理好的医院实行病历免审、少审，并减少查房次数。对管理差的医院以及人均费用偏高的科室实行病历全审、严审，并加大查房力度和密度。全年平衡结算后，对管理好、不超过协议定额及人均费用显著下降的医院，在进行年度考核和返还质量保证金时予以倾斜，并实行总额预付，帮助医院解决资金周转问题。在日常管理中，对定额指标超标高出定额的医院及时通报提醒；对连续居高不下的医院，召集院长、主管院长、医保办主任和各科室主任参加专门座谈会，向其通报全国人均、本地同级或高一级别医院的纵向、横向比较，帮助他们找原因、定措施。通过座谈交流，使他们认识到自身的差距和存在的问题，及时整改，确保定额目标的落实。
（四）善于用法律法规进行管理要熟练运用《社会保险》等法律法规进行管理，有法必依，执法必严，让违法违规行为受到应有的处罚。还要学会运用卫生部门的行业规范来进行监管。例如《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》规定，医疗机构临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20％，冠心病介入治疗患者植入支架数超过3个，须经本机构心脏外科医师会诊同意后方可实施。我们经办机构完全可以以此为依据进行病历审核，要求医院予以落实，从而保障患者利益和基金合理使用。
五、管理成效
1.医院踊跃参加改革试点。新的付费方式办法出台后，因后付制改为预付制解决了医院资金周转困难的问题，也充分尊重医务人员的技术劳动，引导收入与服务挂钩，同时从根本上解决了按项目付费刺激医疗费用快速上涨问题。以治好病和患者的满意度为主要考核体系建立的奖惩机制得到定点医院的支持，南阳市九家三级医院和部分二级医院与医保中心签订了“定额预付管理协议”。
2.调动了医院自我管理的积极性。参加支付方式试点改革的医院都在积极制定切合本院实际的管理办法，对实施预付制后可能对参保人员减少服务而出现纰漏从制度上做出预防，对医务人员减少的个人收入从制度上给予奖励补偿，此举调动了大部分医务人员以人为本、合理治疗的积极性。上年度九家试点医院人均费用控制在6708元，较去年同期6675元仅增长了0.5％，较好地抑制了医疗费用过快增长的势头。
第8篇
1.德国。德国是世界上第一个建立社会医疗保险制度的国家。目前，德国医疗保险结算，门诊采用总额预算下的点数法，本质上属于总额预算下的按项目付费的一种特殊形式。点数实际上是采用相对价值的概念确定的一种收费标准，每个门诊服务项目的点数由联邦医保基金协会与医师协会协商谈判确定。目前采取总额预算下的混合支付办法，包括按服务项目付费、按人头付费和特殊服务项目定额付费三种方式。住院费用采取按床日付费制度，1995年后实行总额预算下的多种支付方式的组合。对药品费用的结算，按药品目录和药品参考价，实行总额预算的风险分担办法，超出15％的医师必须接受专门审核并负赔偿责任，超出25％的医师将自动承担赔偿责任，甚至被取消医保医师资格。仔细研究德国的办法，给我们的启示是，每种支付方式都有优缺点，关键是针对不同的医疗服务项目寻求相适应的支付方式，实现多元化组合，并根据实际不断调整完善，不断提高医疗资源利用效率。
2.美国。目前，美国流行按疾病类型来预付费用，即DRGs方式，是将国际疾病诊断分类标准（ICD－9）中所列的疾病诊断名称分成467组，利用医院费用资料，算出每组疾病的标准费用，将此标准费用预先支付给医院。这一体系为467诊断相关组设立城市医院与农村医院两个不同的预付率。如果医院的成本高于政府支付的固定费率，医院则营利，否则就亏损。为此，各医院采取各种措施防止亏损，如加强内部会计预算管理，提高医护人员费用意识，促使医生采用更具成本效益的诊疗模式等。美国模式的启示是，该模式与其国体、政体及文化相关，导致医疗费用居高不下，还伴随着许多人没有医疗保险，应汲取其教训。
二、主要付费方式简介
1.按项目结算。是一种最古老的医疗费用支付方式，被普遍使用。指病人在接受医疗服务时，按服务项目的价格计算费用，然后由医保经办机构向病人或医院提供费用补偿。按项目付费下，所偿付的费用数额取决于各服务项目的单价及实际服务量。其优点是符合市场常规，操作直观，易于理解和掌握；能够调动医生积极性，有利于医学科技进步；鼓励提供全面优质服务，容易令参保人员满意；经办机构易于获得大量医疗和管理信息。缺点是容易刺激过度医疗和大型检查，费用难以控制；需要进行逐项审核，工作量大。管理重点是严格管理，放大扣款。
2.按病种结算。指将疾病诊断作为确定付费标准的标识，把医疗机构对每个病人提供的医疗服务过程作为一个产出，对疾病诊断下的整体产出确定一个统一的费用支付标准。适用于诊断简单明了的疾病种类。优点是鼓励医疗机构加强医疗服务质量，提高诊疗水平；促进医院加强成本核算；促进医保经办机构和医疗机构的标准化建设。缺点在于管理难度大、成本高；容易造成诱导住院、分解住院、推诿重症病人及诊断升级。
3.按人头结算。指医保经办机构同定点医疗机构或医生协商并签订合同，按照在一定时期内确定的额度及其服务的参保人员数量支付费用，定点医疗机构或医生负责向服务人群提供合同规定范围内的医疗服务。适用于基层卫生社区健全和服务对象明确的地区。优点是可刺激医疗机构通过降低成本扩大收益，促进疾病预防；定额支付、基金安全有保障、操作简单、易于管理。缺点是容易造成推诿病人、服务不足、服务质量下降。因此，必须引入竞争机制，允许参保人员定期重选定点医疗机构来减少负面影响。
4.总额预付。指由医保经办机构单方面或通过与医疗机构协商，来确定医疗机构在一定时期内医疗服务费用的总额预算，医疗机构向参保人员提供规定的医疗服务，并相对自主地确定预算款的使用。这种付费方式需要医保经办机构对医疗机构提供的服务量有高度的控制权。优点是基金支付可控，防止基金风险，并可避免其他付费方式存在的弊端。缺点是要求管理者要有高超的管理艺术，可能诱导医疗机构不合理减少医疗服务，弱化市场作用，影响医疗机构运行效率。短期内，医疗机构可能会限制收治病人及控制成本，但从长期看，医疗机构又会有所收敛，以期获得下一年度的预付额度。
5.按服务单元结算。指将医疗机构提供一系列医疗服务按一个特定的参数划分为若干服务单元，如一个门诊人次、一个住院人次或一个住院床日等，然后根据预算额度参考往年资料和其他影响因素，确定每一个服务单元的费用支付标准，按照医疗机构提供服务单元数量进行付费。该办法往往用于门诊定额付费和住院定额付费。6.包干使用。指按照预算额度确定参保人员的医疗保险待遇标准，在规定时间按照签约人数一次性支付给定点医疗机构或参保个人，定额包干使用。
7.其他付费方式。如DRGs付费等。
三、总额控制下的费用结算
1.建立基金预算管理制度。完善医保基金收支预算管理制度，在编制医保收入预算的基础上强化支出预算，并将基金预算管理和费用结算管理相结合。
2.合理确定定额指标。要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以医保年度基金预算为基础，在扣除一次性预缴、异地就医、离休人员和定点零售药店等费用，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、GDP增速等因素，确定医保基金支付的年度总额控制目标。
3.细化分解总额控制指标。以近三年各定点医疗机构提供服务情况和实际医疗费用发生情况为基础，将年度总额控制目标按照定点医疗机构的级别、类别、服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用细化落实到各定点医疗机构。指标要向基层倾斜，以适应分级医疗服务体系建设和基层与医院双向转诊制度的建立，支持合理有序就医格局的形成。
4.费用拨付、结算与指标调整。医保经办机构要将总额控制指标与具体付费方式和标准相结合，预留10％左右的质量保证金和适当年终清算调剂金后，将总额控制指标分解到每个月份，按照服务协议约定按时足额结算，确保定点医疗机构医疗服务正常运行。对未超过总额控制指标的医疗费用，医保经办机构应根据协议按时足额拨付；超过总额控制指标的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时再审核拨付。医保经办机构可以按总额控制指标设定资金，按协议约定向定点医疗机构预付，以缓解其资金运转压力。对在改革过程中医疗机构有效工作量或费用构成等发生较大变动的，经办机构可根据实际，在年中对定点医疗机构总额控制指标进行调整，做到科学管理。
5.注重沟通与协商。经办机构要遵循公开透明的原则，制定实施总额控制的程序和方法，并向社会公开。要建立医保经办机构和定点医疗机构之间有效沟通协商的机制，在分解总额控制目标时，应广泛征求定点医疗机构和参保人员代表的意见。
6.建立激励约束机制。按照“结余奖励、超支分担”的原则，合理确定医保基金和定点医疗机构对于结余资金与超支费用的分担比例，以充分调动定点医疗机构对控制医疗费用的积极性。建立费用超支主要由定点医疗机构合理分担，结余资金主要用于合理奖励定点医疗机构的机制。对超过总额的医疗机构，应分析原因，有针对性地提出整改意见，促其改进管理。医保经办机构可视基金预算执行情况，对定点医疗机构合理超支部分给予补偿。
7.推进付费方式改革。要在全面开展总额控制的同时，继续探索完善按人头、按病种等付费方式，不断提高付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。
四、当前形势下的定点医院监管
（一）建立完善管理机制
1.细化定点服务协议，突出协议的效能。要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，并根据总额控制管理要求调整完善协议内容。要针对总额控制后可能出现的情况，逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、大型检查阳性率、抗生素使用比例、手术率、择期手术率、重症病人比例等，纳入定点服务协议考核指标体系，并加强管理。
2.建立有效查房制度。要配备专业技术人员组成稽查小组，定期、不定期进行稽查，节假日坚持稽查。稽查时要做到“三看”“五问”“三对照”。“三看”即看病员、看证件、看病历，“五问”即问姓名、问年龄、问单位、问病情、问医疗服务，“三对照”即对照病历、对照年龄、对照性别。稽查结束后还要写出稽查报告，作为对“两定”进行处理的依据，也作为年终考核的重要依据。
3.建立定点医院分级管理制度。对违规少、配合好的医院，提高预付资金比例和标准，解决医院周围资金问题，还可减少病历抽审数量，简化费用审核程序。
4.建立定点医院退出制度。对反复出现严重违规或骗取医疗保险基金支出的定点医院，根据《社会保险法》的规定，可取消其定点资格，若干年内不得重新申请，情节严重的，移交司法部门处理。
5.建立医疗保险专家委员会。在日常管理中遇到重点难点问题要多向专家请教，提高管理的科学性，避免与医疗机构发生冲突。6.建立药品和项目的最高限价制度。医保经办机构作为“第三方付费”的主体，要发挥好制约监督作用，可对临床常用药品及高价值医用材料进行最高限价，有效控制高回扣药品的使用。如南阳对30多种常用药品实行最高限价，奥扎格雷价格为14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脉针价格区间3.5~50元，限使用15元以下的；还对50多种医用材料进行限价。7.建立集团购买及谈判制度。利用集团购买的优势，指定透析和肾移植病人的门诊治疗由一家定点医院治疗，价格马上大幅下降。公务员健康体检通过团购谈判，500元的常规体检价格降为150元。
（二）明确医疗监管重点
1.严格部门入院标准。按照国家卫生部门制定的出入院标准，收治参保人员，严格执行“首院、首科、首诊”负责制，严禁推诿病人，违规者视情节核减住院人次。
2.合理计算住院人次。住院24小时以内者，不计入住院人次；医疗费用未达到起付线者，不计入住院人次，若发生抢救费用，按急诊抢救报销；跨年度住院者，按1/2住院人次计算。
3.严禁虚假住院、挂床住院和分解住院。虚假住院是指挂参保人员姓名，虚构伪造医疗文书的行为。分解住院是指人为将应一次连续住院治疗过程分解成两次或多次的行为。挂床住院是指住院病人不在院且无合理原因。
4.严禁串换上传。串换上传是指信息系统上传的药品或诊疗项目与实际不符的行为。违规者给予2~5倍罚款。5.严禁诱导住院。诱导住院是指擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的行为。违规者视情节核减住院人次。
6.严格限制外购药。必需外购药品的，应经审批；符合程序的外购药品由统筹基金按规定支付，纳入该院统筹应支付总额。
7.严格执行转诊转院制度。转诊率不得超过正常就诊人次数的比率，被医疗保险专家委员会认定为违规转院者，按规定核减年度住院人次，或按年度最高支付限额拒付。
8.充分发挥信息网络系统的作用。要学会利用先进网络信息系统，实时监测医疗动态，及时对重要指标进行纵向、横向统计分析，做到精确管理，并对领导决策提供科学依据。
9.进行满意度调查。经常性对病人进行医院服务质量调查，掌握定点医疗机构服务水平。付费方式改革不得牺牲群众利益，改革的目的是为了维护参保人员的合法权益。调查结果作为年度考核的重要依据之一。
（三）注意用具体数据进行管理要每月统计各医院各科室医疗费用情况，还要了解全国全省的统计数据。对各医院进行纵向比较，对同级同类医院进行横向比较，从比较中发现问题，从而指导管理和协商谈判。根据医院人均费用执行情况和不同医院相同科室人均医疗费的对比分析，确定病历送审要求。对管理好的医院实行病历免审、少审，并减少查房次数。对管理差的医院以及人均费用偏高的科室实行病历全审、严审，并加大查房力度和密度。全年平衡结算后，对管理好、不超过协议定额及人均费用显着下降的医院，在进行年度考核和返还质量保证金时予以倾斜，并实行总额预付，帮助医院解决资金周转问题。在日常管理中，对定额指标超标高出定额的医院及时通报提醒；对连续居高不下的医院，召集院长、主管院长、医保办主任和各科室主任参加专门座谈会，向其通报全国人均、本地同级或高一级别医院的纵向、横向比较，帮助他们找原因、定措施。通过座谈交流，使他们认识到自身的差距和存在的问题，及时整改，确保定额目标的落实。
（四）善于用法律法规进行管理要熟练运用《社会保险》等法律法规进行管理，有法必依，执法必严，让违法违规行为受到应有的处罚。还要学会运用卫生部门的行业规范来进行监管。例如《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》规定，医疗机构临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20％，冠心病介入治疗患者植入支架数超过3个，须经本机构心脏外科医师会诊同意后方可实施。我们经办机构完全可以以此为依据进行病历审核，要求医院予以落实，从而保障患者利益和基金合理使用。
五、管理成效
1.医院踊跃参加改革试点。新的付费方式办法出台后，因后付制改为预付制解决了医院资金周转困难的问题，也充分尊重医务人员的技术劳动，引导收入与服务挂钩，同时从根本上解决了按项目付费刺激医疗费用快速上涨问题。以治好病和患者的满意度为主要考核体系建立的奖惩机制得到定点医院的支持，南阳市九家三级医院和部分二级医院与医保中心签订了“定额预付管理协议”。
第9篇
一、加强职业培训，推动实现更高质量的就业
1.努力完成就业工作目标任务。以创建创业型城市工作为载体，以促进和稳定就业为主线，以城乡富余劳动力、就业困难人员、农民工为重点，统筹做好各类劳动者就业工作。继续抓好创业示范企业和创业孵化基地建设等指标的落实，推动创城工作的五大体系建设，确保创城工作取得实效，努力实现争创国家级创业型城市目标。2013年，全县城镇新增就业2900人，城镇失业人员再就业1200人，城镇就业困难对象实现再就业450人，城镇登记失业率控制在4%以内。
2.强化公共就业服务。加快公共就业服务制度化建设，健全完善各项就业服务管理制度，提高公共就业服务质量和效率。深入开展就业服务专项活动，创新就业服务方式方法，推行公共就业服务绩效管理试点和标准化建设试点。积极推进就业信息公共服务网络建设，抓好企业用工信息的收集、筛选和，实现供求双方有效对接。主动服务企业用工，组织开展“春风行动”、服务重点产业校企对接招聘等一系列帮助企业缓解用工短缺和服务就业的系列活动。立足和挖掘本地劳动力资源，推进跨地区省际劳务协作，努力解决好不锈钢产业和重点企业的用工需求。规范企业用工，引导企业改善生产生活环境，适当适高工资福利、待遇，提高企业留工率。
3.完善、落实积极的就业政策。继续开展多形式、多层次的政策宣传、培训，不断扩大政策知晓面，提高政策执行力。进一步细化政策项目，完善、简化操作方法，畅通政策落实渠道，充分发挥政策促进就业的作用。加强就业专项资金使用管理和监督，提高资金使用效益。
4.促进创业带动就业。全面落实鼓励劳动者自主创业的扶持政策，更好地发挥创业对就业的带动作用，推进创业孵化基地和实训基地建设，开发创业项目库，发挥政策扶持、创业培训、创业服务、小额贷款的联动作用，促进城乡劳动者创业就业。
5.健全就业援助制度。做好就业援助工作，切实解决好高校毕业生、农村转移劳动力、城镇困难人员的就业问题。开展再就业援助月等活动，重点帮扶残疾人、退役军人、随军家属、两劳释放人员等特殊群体和城镇零就业家庭等就业困难群体实现就业。落实扶持政策，鼓励劳动者自主创业和企业吸纳安置人员，对灵活就业人员予以社会保险补贴，对自主创业的予以小额贷款贴息资金扶持。2013年，完成小额（担保）贷款9000万元。
6.健全面向全体劳动者的职业培训制度。组织开展职业培训年活动，做好城乡劳动力职业技能培训和创业培训，加强重点企业紧缺技术工种免费技能培训，认真落实培训经费直补企业政策，继续抓好初高中毕业生引导性培训，全面提升劳动者素质，增强劳动者就业能力。2013年，组织创业培训420人以上，职业技能鉴定1500人以上。
7.推进高技能人才培养建设。认真落实《市高技能人才培训规划（2010—2020年）》和《县中长期人才发展规划纲要（2011—2020年）》，大力开展重点产业实用型、紧缺型高技能人才的培养，在条件成熟的企业新建1至2个“技能大师工作室”。创新高技能人才培养方式，发挥企业培养高技能人才的主体作用，新培养高级工200人。
8.加快县级公共实训基地建设。把县级公共实训基地建设作为县级高技能人才工作的重要抓手，以县职业中专学校为基础，积极争取上级政策、资金扶持，加快建设县级公共实训基地，为企业职工技能培训、高技能人才培养、职业技能竞赛提供服务平台，为我县产业技工和高技能人才培养创造条件。
二、加强社保扩面，推进社会保障体系建设
至年底，城镇职工基本养老、医疗、失业、工伤、生育保险参保分别达2万人、2.1万人、2.5万人、2.8万人和1.5万人。
1.健全完善养老保险制度。加强以灵活就业人员、个体工商户和非公有制企业从业人员、农民工和被征地农民为重点的扩面征缴工作，做好军人退役养老保险关系转移接续工作，完善基本养老金正常调整机制，继续调整企业退休人员基本养老金，确保基本养老金按时足额发放，继续规范机关事业单位养老保险。按上级部署，做好城乡居民社会养老保险制度一体化的实施工作，继续推行城乡居民养老保险待遇（基础养老金）倍增计划和长缴多得、丧葬金补助制度，落实新老农保制度相互衔接机制，做好城乡居民保与其它社会保障制度的衔接工作，促进城乡居民社会养老保险参保续保，进一步提高参保率、续保率、发放率。做好被征地农民养老保险与城乡居民保的衔接，完善被征地农民养老保障制度，适时提高被征地农民养老保障金的待遇水平。
2.扎实做好医疗保险工作。加强城镇职工基本医疗保险基金征缴工作，通过与县住房公积金中心数据比对，2013年1月起我县所有医保缴费工资基数低于住房公积金的参保单位一律按住房公积金基数执行，确保医保基金的应收尽收。完善医保付费制度的改革，及时与各定点医疗机构签订服务与结算协议，并按协议支付相关费用。加强定点医疗机构和定点零售药店动态管理，建立完善医疗保险诚信等级评价制度，推行定点医疗机构分级管理，进一步规范定点医疗机构和定点零售药店的服务行为。建议政府对城镇居民基本医疗保险的补助提高到年280元。
3.积极做好失业保险工作。按照“全市统筹、核定收支、全额缴拨、超收奖励、短收不补”管理体制，加强失业保险基金监督管理，提高基金抗风险能力和使用效率，发挥失业保险在保障生活、预防失业和促进就业方面的积极作用。健全失业保险标准与物价上涨挂钩联动机制，落实领取失业金期间人员参加职工基本医疗保险政策。
4.加强工伤、生育保险工作。将公务员和参公管理事业单位人员纳入工伤保险覆盖范围，强化扩面征缴，强力推进工伤保险扩面工作，实现工伤保险全覆盖。落实“老工伤”人员纳入工伤保险统筹管理的政策，推进工伤预防和工伤康复工作。继续做好职工生育保险征缴与支付工作。
5.加强社保基金监督管理。进一步完善社会保险基金监督管理制度，严格执行基金财政专户存储和基金收支两条线管理体制，开展社会保险基金专项治理工作，组织社保经办机构配合省、市审计部门做好基金专项审计，发现问题及时进行认真整改。健全完善社保基金稽核、内控制度建设，加强基金监督管理，实现对各项业务、各个环节的全程监控。
三、强化维权执法，深化和谐劳动关系建设
1.进一步规范企业用工行为。围绕劳动合同签订、工伤保险覆盖、工资拖欠等问题，加强日常巡查、专项督查和综合检查，着力优化招商引资和用工环境。大力开展劳动用工备案，逐步实现对企业劳动用工的动态监管。继续开展落实劳动合同制度专项行动，推动集体协商和集体合同制度，不断扩大集体合同覆盖面。扎实开展春暖行动，重点推动建筑业、餐饮服务业农民工劳动合同签订工作。以扩大小微企业合同覆盖面、提高农民工劳动合同签订率为重点，稳步提高劳动合同签订率。2013年，劳动合同签订率稳定在95%以上，不发生越级上访案件。
2.加强企业工资分配指导和调控。适时公布最低工资标准，企业人工成本信息。加大宣传力度，引导企业合理增长工资。完善工资支付保障长效机制，督促企业落实工资保证金制度，加强欠薪综合治理，力争做到农民工工资基本无拖欠。
3.加强劳动争议调解仲裁。着力推进仲裁机构实体化建设，继续开展非公企业劳动争议预防调解示范工作，加快乡镇、街道调解组织建设，推行仲裁建议书，推动基层调解，进一步推进劳动仲裁工作程序化、规范化，提高办案质量和效率，2013年，仲裁结案率达95%以上。
4.加强劳动保障监察执法。完善劳动保障监察“两网化”管理，提高提高监察执法效能。继续开展整顿人力资源市场秩序、劳动用工和社会保险以及农民工工资支付专项检查，加大对用人单位拖欠工资、不签订劳动合同、非法用工等行为的打击力度，及时查处重大违法案件。完善欠薪应急保障金及企业工资保证金的使用、管理制度，确保专款专用。畅通劳动者举报投诉渠道，及时受理举报投诉案件，结案率达95%以上。
四、加强基础工作，促进公共服务能力建设
1.推进依法行政。加强行政执法监督，推行政务公开，完善行政审批制度，不断提高依法行政的能力和水平。对依法行政综合监察中发现的问题，切实抓好整改。
2.加快推进县就业和社会保障服务中心项目建设。进一步加强统筹协调，积极争取相关部门的支持，建设功能齐全、设施完善、服务便捷、全市一流的县级就业和社会保障服务中心，使项目早日建成投入使用，为劳动者提供优质高效的服务。
第10篇
近日，人社部、财政部、卫生部联合下发《关于开展医疗保险付费总额控制的意见》，要求用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作，以控制医疗费用的过快增长，提升基本医疗保险保障绩效。
实施“总额控制”是医保付费方式改革和发展的方向，是提高医保基金使用效率的必然要求。福州市医保中心根据三部委文件精神，积极探索医保付费方式改革，探索建立医疗保险团购谈判机制，变被动付费为主动竞价，在预算管理下开展总额控制；变拒付定点医疗机构不合理收费项目的末端稽核为提前引导定点医疗机构主动降低成本，控制医疗费用的过快增长，从而确保基金的运行安全，实现医、保、患三赢格局，即医院有序发展、医保可持续推进、患者费用有效控制。
为更好地推进医保付费方式改革，福州市医保中心本着相互尊重、平等协商的原则，积极营造良好的谈判氛围，建立透明公开的总额控制谈判机制，科学、合理确定总额控制指标。一是分级谈判。第一轮，2012年11月底，与三甲定点医疗机构谈判，谈总额控制方向、目标、框架。二是集中谈判。第二轮，2012年12月初，谈判对象扩展到二级、一级定点医疗机构，谈总额控制项目、增长率测算和测算关联因子。三是单一谈判。第三轮，2013年1月份，与每一定点医疗机构一对一、面对面谈判，科学确定总额控制指标。
在前期谈判的基础上，2012年12月26日，福州市医保中心与省市九大医院召开联席会议，对《福州市基本定点医疗机构医疗服务协议（讨论稿）》款进行逐一讨论、逐一推敲，充分听取定点医疗机构代表的意见和建议，以便更科学、更合理地确定总额控制指标，确保总额控制扎实推进。下一阶段，福州市医保中心将认真修改、完善协议内容，加快推进与定点医疗机构的“一对一”谈判，争取双方尽早签订协议，强有力推进医保付费总额控制，为参保人员提供质优价廉的医疗服务。
（福州市医保中心）
漳平市医保中心开展“比对”工作，确保基金
应收尽收
为维护广大参保职工的合法权益，防止参保单位少报、漏报、瞒报医保缴费基数，促进医保基金应收尽收，确保医疗保险基金的安全平稳运行，漳平市医保中心于3月中旬通知缴费工资基数明显偏低的银行、电信、移动等部门领取《关于调整城镇职工基本医疗保险缴费工资基数的通知》，要求足额缴纳基本医疗保险基金。对于部分多次要求整改仍然置之不理的企业，医保中心将与养老保险、住房公积金进行横向比对，并将按《社会保险法》和《社会保险费征缴暂行条例》相关规定执行。此举有力地促进了征缴扩面工作，为完成全年基金征缴任务打下了坚实的基础。
（漳平市劳动和社会保障局 卢阳源）
厦门提升职工医疗互助保障水平，意外伤害
首次纳入保障范围
3月14日，厦门市总工会杨中华副主席接听市长专线，解读“职工医疗互助保障新模式 ”。据介绍，厦门提升职工医疗互助保障水平，重大疾病保障金由最高补助2万元/人提高到3万元/人。
新增新生儿疾病保障
2013年开始，厦门实行新的职工医疗互助保障办法，职工年缴费用由50元/人提高到60元/人。工伤事故保障扩展为意外伤害事故保障，即职工除工伤外，包括在上班途中或下班期间发生的意外事故等，都可以获得补助。参保职工意外事故导致的死亡，一次性发放补助金由以前的1万元提高到3万元。
此外，2013年还新增了新生儿疾病保障，即参保职工的新生儿，经诊断患脑瘫等12种重大疾病，将给付重大疾病补助金，最高补助金额3万元，每个新生儿每年度限补助一次。
重病保障金提至3万
“2013年大幅度上调了保障额度。首先，提高重大疾病保障金支付额度，从原来的2万元/人提高至3万元/人，充分体现互助保障的救济职能。其次，新增大额医疗费用互助保障，通过给付大额医疗费用补助的方式，为患重病人员提供额外的资助。”杨中华介绍说。
调整后的医疗互助保障额度的具体内容为：对已患重大疾病的参保员工，年度医疗费用自付总额（扣除基本医疗保险已经支付部分，含自费医疗费用）超出3万元的，提供医疗费用补助，补助金额按照医疗费用自付总额确定。
只要参保就立刻生效
据介绍，2013年除了60元的保障方案外，还针对在厦非公企业员工制定了36元的保障方案，即员工参保费为每年36元/人。这类员工基本沿用60元保障的内容，但重病保障额定为2万元/人，大额医疗费用补助、住院补助等大体按6折计算。
此外，取消了此前的“60天免责期约定”，只要职工参加了职工医疗互助保障，就会立刻生效。
（林维真）
南平市2013年新农合呈三亮点，大病病种
扩大到20个
从南平市卫生局了解到，2013年南平市新农合工作重点从扩大覆盖范围向提升服务质量转变，政策呈现出三大亮点：人均筹资水平提高到340元、大病保障病种从原有的8种扩大到20种、实际报销比例提高5个百分点，提高了保障水平。
2012年，南平市新农合参合率达99.25%，人均筹资290元。保障水平持续提高，取消基层医疗卫生机构住院起付线，提高了住院封顶线和报销比例，扩大大病保障范围，新增妇女两癌、终末期肾病等6个病种。新农合受益面和受益水平居全省前列，全市共136.88万人获得补偿6.67亿元，住院实际补偿比和政策范围内补偿比分别为50%、79.78%，较2011年明显提高。
据介绍，2013年，南平市新农合人均筹资标准从290元提高到340元，其中个人缴费60元，各级政府补助280元；大病保障病种从原有的8种扩大到20种，同时对终末期肾病患者实施免费救治；实际报销比例比2012年提高5个百分点，进一步降低了自付费用的比例。
（张 莎）
尤溪县城乡居民医保启动参保居民意外
伤害补充保险
2013年1月，尤溪县城乡居民医疗保险正式启动意外伤害补充保险。
尤溪县医疗保险管理中心与中国人寿保险股份有限公司尤溪县支公司达成协议，通过向该公司统一投保的方式为我县参保居民代办意外伤害保险。此举进一步完善了尤溪县医疗保障制度。
根据规定，凡参保居民遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，导致身体受到伤害，治疗产生的费用与医保补偿的差额将由保险公司进行赔付，差额超过1000元以上，每人每年最高可获赔1000元；差额不足1000元，按实际差额赔付。保障期限为投保当年的1月1日到12月31日，理赔由中国人寿保险股份有限公司尤溪县支公司负责“一站式”服务，通过转账方式将赔付款发放到参保居民个人账户。截至3月中旬，已理赔821名参保居民15.73万元，减轻了受意外伤害的群众负担。
（尤溪县人社局）
莆田市扩大城镇职工个人账户支付范围
为进一步减轻莆田市参保职工个人医疗费用负担，更好地发挥医疗保险个人账户方便、灵活的功能，莆田市从2013年2月起，扩大了城镇职工基本医疗保险个人账户支付范围，由原来个人账户仅用于门诊就医和定点零售药店购药，调整为个人账户可用于支付参保人员住院期间由个人负担的起付线和由个人支付部分的医保费用及健康体检费用。
（莆田市人社局医保科 朱冰星）
沙县城镇居民医疗保险实现在市本级
就医费用实时结算
为方便沙县城镇居民就医，全面落实2013年《政府工作报告》工作任务目标，经与三明市人力资源和社会保障局、三明市医疗保险管理中心、福建易联众信息技术股份有限公司协商，沙县城镇居民医疗保险参保人员于2013年3月1日起，持社会保障卡在三明市定点医疗机构（市第一、三医院、市精神病医院）住院就医时可实时结算。
第11篇
一、主要工作任务完成情况
就业再就业：1至6月城镇新增就业18042人，完成全年任务的128.9%，其中下岗失业人员再就业2430人，完成全年任务的83.8%，就业困难人员再就业1057人，完成全年任务的96.1%；城镇登记失业率为3.3%，低于目标任务0.9个百分点。
社会保险：1至6月五个险种征缴分别为养老保险费26199万元、医疗保险费8171万元、失业保险费1095万元、工伤保险费255万元、生育保险费195万元，分别完成全年任务的65.5%、81.7%、78.2%、72.9%、43.3%。参保人数分别为养老保险84485人、医疗保险132713人、失业保险84419人、工伤保险66759人、生育保险58524人，分别完成全年任务的98.2%、36.9%、103%、97.6%、90%。
劳动保障维权：1至6月劳动保障争议仲裁受理立案269件，结案250件，案件数只占去年同期的28.5%。劳动保障监察共查处拖欠工资案件41起（其中拖欠农民工工资案件30起），非法收取押金案件5起，共为1600人次劳动者（含农民工1200人次）追回被拖欠工资480万元（含农民工工资450万元），检查在建工地48个，督促补签劳动合同8130人。
二、主要做法
（一）全力稳定就业局势。
一是落实经费对我市劳动保障系统部分工作人员和企业相关人员进行为期一周的劳动保障政策学习培训，帮助准确掌握和理解政策，提高落实政策的能力和水平，为新一轮就业再就业政策的落实到位打好基础。
二是创新思路，将培训、职介工作同步推进，继续做大做强“大培训”、“大职介”工作。根据市场及企业的需求调整培训思路，以培训服务职介，将职业培训与职业介绍融为一体，同步推进，使劳动者在经过职业培训提高竞争能力的基础上，通过提供职业介绍等就业服务早日实现就业。
三是积极推行职业资格证书制度，做好职业技能考核工作。全力配合区劳动保障厅开展国家职业资格全国、全区统一鉴定工作，组织全市各民办培训机构学员进行职业技能鉴定。上半年，全国、全区统一鉴定903人；考核鉴定各类劳动者和职业院校毕业生3154人，其中初级工2666人，中级工442人，高级工46人。
四是采取积极有效的措施，千方百计做好返乡农民工就业工作。根据我市实际，认真制定实施方案，与各有关部门共同协作，有计划、有步骤、有重点地推进返乡农民工的创业就业。在做好摸底调查的基础上，发放《返乡农民工优惠证》，落实对返乡农民工的各项优惠政策。为返乡农民工提供就业培训“一条龙”服务，从市级人力资源市场到村级就业服务站，免费为返乡农民工提供就业登记、就业指导、职业介绍和技能培训等“一条龙”服务，帮助他们尽快实*现再就业。
五是加强与各有关部门的工作协调配合，大力开展职业培训及职业介绍工作，借助新农村建设指导员的力量，将就业再就业优惠政策印制成宣传资料送到农村的每家每户，使返乡农民工及有意外出务工的农村劳动者了解政策、掌握政策、享受政策，使符合条件的劳动者通过就业再就业政策的落实早日实现创业、就业和再就业。
六是多措并举，有效缓解就业压力。通过劳动保障网全市招工和培训信息，乡镇、街道劳动保障所每月都下载张贴到社区和行政村；联手县区、工业园区的有关部门举办了20多场招聘会；每周四市人力资源市场组织好企业、学校与就业培训者的报名洽谈活动；积极组织返乡农民工参加职业技能培训和创业培训，免费为他们提供良好的培训环境，有效提高就业竞争能力和职业转换能力。上半年共有684家次用工单位进场招聘，提供就业岗位26970个，成功介绍就业近2万人次。
（二）着力健全社会保障体系。
一是继续做好桂政发[20*]54号文、桂劳社发[2007]248号、桂劳社发[2009]13号文宣传发动和补缴工作，进一步解放思想，降低门槛，让更多的群众享受到国家优惠政策带来的实惠。至6月底市本级前来补缴的群众有3947人，补缴金额达1.26亿元。
二是全面推进我市城镇居民医疗保险各项工作。起草了《*市城镇居民医疗保险暂行办法》，积极协助市政府完成了暂行办法的报批工作，确保了《*市城镇居民医疗保险暂行办法》经自治区人民政府批复同意后于今年5月19日由市政府正式实施。切实做好城镇居民医疗保险启动实施工作，印制了各种表格、业务流程、宣传资料，举办居民医保专题培训班，组织一县三区和各社区工作站的工作人员进行政策、业务、操作技能培训，培训各类人员300人次以上。确保了我市居民医保工作按照自治区总体布置，在今年上半年正式实施，到6月底已有约2100人办理了参保手续。
三是积极出台措施，从5月份起对所有用人单位下调医疗、失业、工伤、生育四险费率20%—50%，有效地帮助企业度过经济危机，使我市今年新增失业人员与去年同比减少39%。同时提高职工医保待遇15%，调整后可减轻用人单位和参保个人的医疗保险负担约1700万元。
四是加强对定点医疗机构和定点药店的管理，保证医疗保险基金的合理使用。上半年对26家定点医疗机构进行了医疗保险基础管理、医疗服务管理、医疗保险费用结算等三个方面的考核，肯定成绩，指出不足，限期整改。切实开展医疗保险定点零售药店工作，方便广大参保人员就医购药。按照医疗保险定点零售药店管理规定，经过向社会公告、零售药店正式申报、调查核准等工作，现已核准26家符合条件的零售药店，从今年5月开始向我市医保参保人员提供定点零售药店服务业务。
五是做好工伤保险各项工作。与市委政法委共同努力，从今年起全市政法干警依照《工伤保险条例》的有关规定纳入*市工伤保险统筹范围。经过宣传发动以及与相关部门的沟通，至6月底全市共有20个政法单位申报参保，核准参保人数899人，参保单位参保率已达到100%，较好地解决了广大政法干警因公负伤后的医疗救助问题，解除了他们的后顾之忧。认真做好工伤待遇调查工作，按照自治区劳动保障厅通知精神，结合我市工伤保险实际，逐步调整工伤职工的伤残津贴、护理费和抚恤金发放标准，切实保障伤残职工的工伤待遇。
（三）积极构建和谐劳动关系。
一是积极推进劳动合同签订工作，促进劳动关系和谐稳定。全面贯彻落实《劳动合同法》、《劳动合同法实施条例》，推进实施集体合同制度，积极开展创建“和谐工业园区”、“劳动关系和谐企业”活动。目前，我市劳动合同签订率达到98.5%。
二是加快实施劳动力市场工资指导价位制度。通过对14个行业，260家企业的不同工种的工资水平进行调查、分析，已形成2009年*市各类职业部分岗位的工资指导价位，拟在7月底前公布，为用人单位和求职者提供报酬给付参考依据。
三是强化日常监察，大力维护劳动者合法权益。先后开展了依法维护农民工合法权益、清理和整顿劳动力市场秩序、春风行动等三大专项检查活动，查处非法职业中介机构2家，整顿职业中介机构5家。加大对各类违法案件专项监察、处理、处罚执法行动，推进用人单位诚信守法。建立热线投诉电话和突发事件、重大案件联动机制，开辟了农民工维权绿色通道。减少了各种劳动争议案件的发生，使劳动关系更加和谐，促进了我市经济社会的发展。
四是加强劳动保障争议调解仲裁工作。针对近年来劳动争议案件出现“井喷”现象，加大对用人单位和劳动者的法律法规的政策宣传，注重分析引发劳动关系争议的主要原因，指导用人单位规范用工管理行为，督促广大劳动者遵纪守法，预防劳动争议的发生。由于积极抓宣传、抓预防工作，上半年劳动争议案件大幅度减少，案件数只占去年同期的28.5%，促进了劳动关系的和谐稳定。
三、形势及情况分析
虽然上半年我市劳动和社会保障工作取得了较大成效，但同时也要清醒地看到还有一些不容乐观的情况，主要是以下几个方面：
1、当前就业形势依然严峻，企业所能提供的就业岗位未能完全满足求职者的需求。
2、人才供求矛盾依然突出。一些待遇好专业性强的岗位普通求职者难以达到要求，而普通工种因工资低、劳动强度大，求职者宁愿失业也不愿屈就，导致出现“招工难，就业难”的现象。
3、有些企业主和劳动者法律意识淡薄，不愿主动参保，导致社会保险扩面难度较大。
4、大部分农民因自身经济和文化基础比较薄弱，对接受转移就业培训的重要性和必要性认识不足，组织农民工开展培训工作比较困难。
5、农民工工资拖欠情况仍时有发生，需要及时妥善地解决。
针对以上几方面的情况，我们将在下半年工作中继续加大力度，抓住重点，统筹兼顾，力争按照市委、市政府和自治区劳动保障厅的目标要求全面优质地完成全年任务。
四、下半年工作打算
（一）解放思想，创新思路，推动劳动保障工作科学发展、跨越发展。
一是突出抓好就业再就业工作。以培训服务职介，将职业培训与职业介绍同步推进，使劳动者在经过职业培训提高就业竞争能力的基础上，通过提供职业介绍等就业服务早日实现就业。继续着力抓好网站建设，充分发挥“*劳动保障网”辐射作用，利用网络把职业培训及职业介绍一直延伸到社区和乡村，把国家和自治区的各项就业再就业优惠政策直接送到千家万户。采取积极有效的措施，千方百计做好返乡农民工就业工作，力争使我市返乡农民工90%以上都实现创业或再就业。加强部门协作配合，充分发挥各部门的优势特点，协同推进劳动保障工作。
二是继续完善覆盖城乡居民的社会保障体系，努力扩大社会保障覆盖面。继续做好灵活就业人员、进城务工人员和被征地农民等群体参加和补缴养老保险工作。全面启动实施城镇居民基本医疗保险制度，努力促进各类人员参加医疗保险。认真落实为困难企业提供的社会保险支持政策，切实帮助困难企业渡过难关。加强征缴和稽核，确保社保费应收尽收。继续采取加大监察执法力度，强化目标考核和部门联动等有效措施，形成扩面征缴合力，重点做好农民工、非公有制经济组织就业人员、城镇灵活就业人员参保工作。
第12篇
一份全面的工作总结可以为上级部门、下属单位和相关部门提供一定时期的工作，让他们知道你做了哪些工作，怎么做的。以下是小编为大家准备了个人年终工作总结2021年最新模板，欢迎参阅。
个人年终工作总结一20_年中，在领导及同事们的帮助指导下，通过自身的努力，我个人无论是在敬业精神、思想境界，还是在业务素质、工作能力上都得到进一步提高，并取得了一定的工作成绩，现将本人一年以来的个人工作总结报告如下：
一、加强学习，注重提升个人修养
一是通过杂志报刊、电脑网络和电视新闻等媒体，认真学习贯彻党的路线、方针、政策，不断提高了政治理论水平。加强政治思想和品德修养。
二是认真学习财经、廉政方面的各项规定，自觉按照国家的财经政策和程序办事。
三是努力钻研业务知识，积极参加相关部门组织的各种业务技能的培训，严格按照“勤于学习、善于创造、乐于奉献”的要求，坚持“讲学习、讲政治、讲正气”，始终把耐得平淡、舍得付出、默默无闻作为自己的准则;始终把增强服务意识作为一切工作的基础;始终把工作放在严谨、细致、扎实、求实上，脚踏实地工作;
四是不断改进学习方法，讲求学习效果，“在工作中学习，在学习中工作”，坚持学以致用，注重融会贯通，理论联系实际，用新的知识、新的思维和新的启示，巩固和丰富综合知识、让知识伴随年龄增长，使自身综合能力不断得到提高。
二、严格履行岗位职责，扎实做好本职工作，做好会计工作计划
一年来，本人以高度的责任感和事业心，自觉服从组织和领导的安排，努力做好各项工作，较好地完成了各项工作任务。由于财会工作繁事、杂事多，其工作都具有事务性和突发性的特点，因此结合具体情况，按时间性，全年的工作如下：
一季度，完成20_年财务决算收尾工作，办好相关事宜，办理事业年检。认真总结去年的财务工作，并为20_年订下了财务工作设想。对各类会计档案，进行了分类、装订、归档。对财务专用软件进行了清理、杀毒和备份。完成20_年新增固定资产的建账、建卡、年检工作;
二季度，按照财务制度及预算收支科目建立20_年新账，处理日常发生的经济业务。按工资报表要求建立工资统计账目，以便于分项目统计，准时向主管部门报送财务、统计月报季报;充分发挥了会计核算、监督职能。及时向相关单位、站领导提供相关信息、资料，以便正确决策。主动与局计财科及时保持联系，提出用款申请计划，以达到资金的正常周转。在对外付款方面，严格把关，严格执行和遵守国家财经制度，账务做到日清月结、账实相符、账账相符。办理行政事业性收费年度审验，为贯彻落实行政许可法，及时报送“收费项目、标准、依据、金额”、等自查清理情况表，报送上半年医保软盘、按医保规定缴纳上半年保费;
三季度，根据甘人财02号文精神的要求，用近一个月时间对20_年以来的账目按《中华人民共和国会计法》及《四川省会计管理条例》进行对照自查，完善了财务手续，写出了自查情况、经验体会、内部控制度建设情况及会计制度执行情况，进一步规范了会计行为。办理职工增资事项。
四季度，为审核认定免交残疾金报送了劳资表、残废证、工资领取单。申报缴纳合同工养老保险、失业保险，下半年医保，住房公积。按规定录报财政供养人员信息。办理人事工资审核等。
三、勤勤恳恳做好后勤服务
作为一名财务工作者，我在工作中能认真履行岗位职责，坚守工作岗位，遵守工作制度和职业道德，做好财务工作计划，乐于接受安排的常规和临时任务，如为执法人员考试报到、做考前准备工作，完成廉政专项治理自查自纠情况报告及党风廉政工总结等文字材料的撰写。
在这一系列的工作中，我深知：作为一名合格的财务工作者，不仅要具备相关的知识和技能，而且还要有严谨细致耐心的工作作风，同时体会到，无论在什么岗位，哪怕是毫不起眼的工作，都应该用心做到，哪怕是在别人眼中是一份枯燥的工作，也要善于从中寻找乐趣，做到日新月异，从改变中找到创新。在20_年里，我会做好20_年个人工作计划，争取将各项工作开展得更好。
个人年终工作总结二20_年在匆忙之中过去了，我们即将迎来新的一年。随着公司的改革和调整，我于20_年_月调任_采购部经理助理，主要负责配合采购经理完成相关工作，并且进行生产原材料的采购工作。这期间，在公司领导的指导下，在生产部及其部门经理徐军伟的大力支持下，整体上顺利的完成了采购任务，保障了生产的正常运行。下面，我就这一年的工作成绩以及存在的不足向领导和同事们做如下汇报：
一、采购部工作
1、基于我在_参与相关采购工作的经验，对市场行情以及供应商足够的了解，在调任采购助理工作后配合采购经理围绕成本控制等方面积极展开工作，对原材料采购价格进行合理调整。
2、自_月底开始，加强与各供应商的联系与沟通，将公司新出台的货款结算方式和相关通知文件逐步实施到位。
3、处理紧急事务方面。
面对资金不足，原材料紧缺，在生产面临停产的情况下，想尽办法联系新客户，抓紧进行原材料采购工作。其中，供应商数量从原有的_户发展到目前的_户，增长率为_%。采购原材料的收购量从20_年_月份的_吨(扣铁、杂_吨)增加收购量_吨，增长了_%。基本确保了企业的正常生产，确保了原材料不足的不良局面得到了缓解。
二、工作中存在的不足
由于本人工作能力和文化上的不足，对公司的工作不能尽全力进行工作。例如：新的供应商增加还不是很多，宣传工作还没有实施到位;由于对供应商的资金缺口很大，有部分供应商对公司信任程度不高，但未能做好沟通工作，造成原材料严重外流现象，使得出现过公司生产所需原材料不足的情况。
三、20_年度工作计划
1、广泛宣传，增加新的供应商。
2、开发新的采购渠道，向__地区发展。
3、为保障生产原材料采购需求，希望公司增加资金，为保障企业生产提供有效措施。
4、根据原材料的品质多样化，严把材料验收关，为企业增收节支想办法。
5、提高管理能力及与供应商沟通能力，为公司发展贡献我应尽的一份力量。
个人年终工作总结三药店的工作结束了，在一年的工作中，我们顺利的完成了工作。虽然有着很多的不足之处，但是药店还是顺利的度过的危机，迎来了新的一年。在这一年中，发生了很多的事情，但是总体来说还是很好的。回顾过去的一年，现将工作总结如下：
一、存在的问题
1.以前患者从医院看完病拿着处方去我们店买药，可现在去医院挂号的同时发一张卡，医生开药时直接就_卡里，患者根本就不知道医生开的是什么药。
所以，之前跑方的药卖的特别好，虽然毛利不高但是有客观的销售额。可现在一个月也买不了几盒了。
2.顾客经常反映药品价格贵，有的顾客就到别的药店去买了。
还有缺货断货的情况。
二、销售业绩分析
(1)20_年与20_年对比;
_____________
(2)20_年完成情况：
20_年元月—11月销售额1670807.22。完成全年的80%。
在上面的两年间对比和20_年完成情况来看，20_年的销售情况并不理想。
三、准备改进的措施
1、药品销售技巧：
当顾客走进药店，首先要根据对症买药的原则，往往要对营业员提出有关药品的种种疑问，这就要求营业员具备一定的医药知识，对顾客热情作出对症释疑。只有当顾客的疑虑全部消除以后，明白药物特性和药效，以及有关剂量和服用方法后，顾客方会由购药_，转向为购药行为。顾客购药的心愿是药到病除，而营业员也希望做到这一点，说明药效确实好，这样就能留住一定的顾客群。
2、微笑服务：
微笑是一种抚慰，它可以对他人“一笑值千金”。如果把这种微笑与友善、热诚的目光、训练有素的举止自然地融为一体，那实际上就是一道令他人赞不绝口的“美味佳肴”。所以要全心全意的为顾客服务，以礼待人.热情服务.耐心解答问题。
3.药品计划：
补充药品。在每天销售药品的过程中，根据销售规律和市场变化，对品种缺少的或是货架出现数量不足的药品，要尽快补充，做到库有柜有。续补的数量要在考虑货架药品容量的基础上，尽量保证下次报计划前的销量。还要尽可能地将同一品种、不同价格、不同产地的药品同时上柜，把毛利高的品种陈列时突出摆放，以利于顾客选购。
四、下一年度的工作计划
1、真填写gsp复查的相关资料，药品陈列做到药品和非药品分开。
整理好药品购进验收记录、库存药品养护记录、陈列药品的按月检查记录及近效期药品的催销记录。
2、提高销售意识：
加强d类品种的销售，对每月下发的d类明细单要认真的查找。对毛利高的品种种类要全，避免有断货的情况发生。填好缺药登记记录，及时与采购部联系。每月会员日，提前做好宣传工作尽可能通知到每一位会员。
3、人员管理：
做好员工的思想工作，团结好店内员工，充分调动和发挥员工的积极性，了解每一位员工的优点所在，并发挥其特长，做到量才适用。增强本店的凝聚力，使之成为一个团结的集体。
4、店容店貌：
为了给顾客创造一个良好的购物环境，为公司创作更多的销售业绩，带领员工在以下几方面做好本职工作。首先，做好每天的清洁工作，为顾客营造一个舒心的购物环境;其次，积极主动的为顾客服务，尽可能的满足消费者需求;要不断强化服务意识，并以发自内心的微笑和礼貌的文明用语，使顾客满意的离开本店
20_年过去了这一年是充满着机遇与挑战的一年，日常工作中的每一件小事都蕴藏着快乐与幸福，只要我们用快乐的心去体会，用幸福的眼去看待。什么困难和挫折都不会难倒我们的。过去的一年在领导的悉心关怀和指导下，通过我们自身的不懈努力，在工作上取得了一定的成果，但也存在了诸多不足，需要继续改正!
在新的一年中，我相信药店的生意会越来越好的，这些需要我们良好的服务和优质的药品，我相信美好的明天就在眼前!
个人年终工作总结四营业员是药店的核心之一，一个药店的好与不好，一大半就是看这个药店的营业员如何，药店大多数是做回头客的生意，而药店营业员又要做到小病做医生大病做参谋，要给病人以安全感等等，药店的营业员可不是闹着玩的。要治好病的同时又要赚到钱，这个才是艺术营业员的岗位看似很普通，但要把这份工作做好，却并不简单还有就是多记药品名，药品摆放位置，药店药很多很杂，营业员以微笑服务为主题
我学到了不少的有关于药品方面的知识，也从中总结出了一些我认为比较重要的东西，什么重要什么先做，保证工作质量及提高工作效率。说起工作，一般我都会提前10分钟左右到店里，理理情愫，准备这一天的上班。当看到顾客，我都会微笑的说：“先生，(或其他)您好!”类似的礼貌用语，如“对不起”﹑……
观察+试探+咨询+倾听=充分了解顾客需求——药店营业员销售方程式观察+试探+咨询+倾听=充分了解顾客需求——药店营业员销售方程式
每一位顾客都是抱着某种需求才走进药店的，所以药店营业员要尽快了解顾客的真正购买动机，才能向他推荐最合适的药品。那么，怎样才能了解到顾客的购买需求呢?察颜观色通过仔细观察顾客的动作和表情来洞察他们的需求，找到顾客购买意愿产生的线索。
1、观察动作。
顾客是匆匆忙忙，快步走进药店寻找一件药品，还是漫不经心地闲逛;是三番五次拿起一件药品打量，还是多次折回观看。药店营业员注意观察顾客的这些举动，就可以从中_出他们的心理了。
2、观察表情。
当接过药店营业员递过去的药品时，顾客是否显示出兴趣，面带微笑，还是表现出失望和沮丧;当药店营业员向其介绍药品时，他是认真倾听，还是心不在焉，如果两种情形下都是前者的话，说明顾客对药品基本满意，如都是后者的话，说明药品根本不对顾客的胃口。店员进行观察时，切忌以貌取人。衣着简朴的人可能会花大价钱购买名贵药品;衣着考究的人可能去买的感冒药。因此，药店营业员不能凭主观感觉去对待顾客，要尊重顾客的愿望。
个人年终工作总结五回顾当初在招聘会上应聘公司客服岗位的事就像刚发生在一样;不过如今的我已从懵懂的学生转变成了肩负工作职责的_员工，对工作也由陌生变成了熟悉。
一、下面是我这一年来的主要工作内容
1、业主收房、入注装修等手续和证件的办理以及业主资料、档案、钥匙的归档;其中交付园区共_户，办理交房手续_户，办理装修手续_户，入住业主_户;
2、接受各方面信息，包括业主、装修单位、房产公司、施工单位等信息，在做好记录的同时通知相关部门和人员进行处理，并对此过程进行跟踪，完成后进行回访;
3、函件、文件的制作、发送与归档，目前年度工作联系单发函_份，整改通知单_份;
温馨提示_份;部门会议纪要_份，大件物品放行条_余份。
二、在完成上述工作的过程中，我学到了很多，也成长了不少
1、工作中的磨砺塑造了我的性格，提升了自身的心理素质。
对于我这个刚刚步入社会，工作经验不丰富的人而言，工作中不免遇到各种各样的阻碍和困难，但在各位领导和同事们的帮助下，尤其是在任主管的悉心教导下，让我遇到困难时勇于面对，敢于挑战，性格也进一步沉淀下来。记得_与_苑房屋交付的时候，因时间紧迫，人员较少，相关工作又较复杂;管家部全体人员连续加班一个多星期，力争在交房前把所以准备工作做充分做细致;尤其是在交付的前_日，大家每晚都加班至凌晨两三点。交房的第一天我是负责客服中心的协助工作，当我拖着疲惫的身体参与交房工作时，已有一种睁着眼睛睡觉的感觉。但当我看到从_远道而来的_在面对客户时从容甜美的笑容，娴熟的接待技巧时，内心竟荡起一波波涟漪;她也是加班加点的在工作，也会很累，为什么在客户面前却可以保持这么好的精神面貌和工作状态呢
通过公司领导对我们当天工作的总结，我才深刻体会到职业精神和微笑服务的真正含义。所谓职业精神就是当你在工作岗时，无论你之前有多辛苦，都应把工作做到位，尽到自己的工作职责。所谓微笑服务就是当你面对客户时，无论你高兴与否，烦恼与否，都应已工作为，重客户为重，始终保持微笑，因为你代表的不单是你个人的形象，更是公司的形象。在接下来第二天、第三天交付工作中，我由协助工作转换为正式接待工作，在加强了自身情绪的掌控的同时，尽量保持着微笑服务，顺利为好几位业主办理完成了交房手续。听到上级领导的鼓励，看着业主满意的笑容，我也无比欣慰。经历了这次交房流程也对我日后的工作起到了莫大的作用，在面对领导与同事的批评与指正时能摆正心态，积极改正;在与少数难缠的工程人员沟通时也逐步变得无所畏惧;接待礼仪、电话礼仪等礼仪工作也逐步完善;
2、工作生活中体会到了细节的重要性。
细节因其“斜，往往被人所轻视，甚至被忽视，也常常使人感到繁琐，无暇顾及。在绿城的工作生活中，我深刻体会到细节疏忽不得，马虎不得;不论是拟就公文时的每一行文字，每一个标点，还是领导强调的服务做细化，卫生无死角等，都使我深刻的认识到，只有深入细节，才能从中获得回报;细节产生效益，细节带来成功;
3、工作学习中拓展了我的才能;
当我把上级交付每一项工作都认真努力的完成时，换来的也是上级对我的支持与肯定。前两天刚制作完毕的圣诞、元旦园区内布置方案是我自己做的第一个方案，当方案通过主管的认可后，心中充满成功的喜悦与对工作的激-情;至于接下来食堂宣传栏的布置还有园区标识系统和_区内的布置方案，我都会认真负责的去对待，尽我所能的把他们一项一项的做的更好。
在20_年这全新的一年里，我要努力改正过去一年里工作中的缺点，不断提升，加强以下几个方面的工作：
1、加强学习物业管理的基本知识，提高客户服务技巧与心理，完善客服接待流程及礼仪;
2、加强文案、会务等制作能力;拓展各项工作技能，如学习photoshop、coreldraw软件的操作等;
3、进一步改善自己的性格，提高对工作耐心度，更加注重细节，加强工作责任心和培养工作积极性;
4、多与各位领导、同事们沟通学习，取长补短，提升自己各方面能力，跟上公司前进的步伐。
第13篇
第一条 根据《青海省职工医疗保障制度改革试行办法》（以下简称《试行办法》），特制定本实施细则。
第二条 依照《试行办法》，参加医疗保险的省级各党政机关、群众团体、事业单位在职职工（含合同制工人）、离退休人员、二等乙级以上革命伤残军人（指无工资待遇的）等，均由其用人单位统一到青海省职工医疗保险基金管理办公室（以下简称省医管办）办理医疗保险手续。
第三条 计划内在校大学生仍按原公费医疗管理办法，由学校包干管理。
第四条 中央驻青事业单位应参加省级行政事业单位职工社会医疗保险。
第二章 管理机构及职责
第五条 省级行政事业单位职工社会医疗保险，由省卫生厅组织实施。组建省医疗保险管理机构，成立青海省职工医疗保险管理局，担负行政管理职能；下设职工医疗保险基金管理办公室，经办医疗保险业务和基金管理。
第六条 省职工医疗保险管理局职责是：
（一）贯彻落实国家、省有关职工医疗保险的政策和规定；
（二）起草制定具体实施意见、办法，并组织实施；
（三）对职工医疗保险工作进行监督、检查；
（四）会同卫生、医药主管部门进行定点医院和定点药店的审定。
省职工医疗保险基金管理办公室职责是：
（一）负责医疗保险基金的筹集、支付和管理；
（二）组织医疗保险基金的预决算和日常财务核算；
（三）负责医疗保险方面报表的汇总填报；
（四）处理职工有关医疗保险查询、办理医疗保险的有关证件、转诊、转院及特殊治疗、用药等方面的审批。
第七条 定点医院应设立职工社会医疗保险工作管理组织，其主要职责是：
（一）认真执行和积极宣传职工社会医疗保险的政策、规定和制度；
（二）负责职工社会医疗保险的各项具体管理工作，制定并落实本院管理措施；
（三）监督、检查本院对职工社会医疗保险政策、规定、制度的执行情况；
（四）接受省职工医疗保险管理局的检查、监督和指导；
（五）向省医管办按期报送职工社会医疗保险的各项报表；
（六）办理本单位与医改有关事宜。
第八条 用人单位应配备专（兼）职医疗社会保险管理人员，其主要职责是：
（一）认真执行职工社会医疗保险的政策、规定、制度，制定本单位职工社会医疗保险具体管理办法；
（二）负责对本单位职工的宣传教育和咨询工作；
（三）负责按时足额上缴医疗保险费用；
（四）建立本单位职工个人医疗帐户台帐，做好个人医疗帐户的年度结算计息工作；
（五）及时做好本单位人数、工资总额增减情况及有关报表上报工作；
（六）负责办理职工医疗费用申报拨付手续；
（七）办理本单位涉及医疗保险的其它事宜。
第三章 医疗保险基金的筹集
第九条 职工医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位的缴费率由本单位上年度职工工资总额的10％缴纳；职工个人按本人上年度工资收入的1％缴纳。退（离）休人员、二等乙级以上伤残军人个人不缴费。
第十条 用人单位缴费来源及办法：行政、全额预算管理的事业单位及差额预算管理的全民所有制医院由省财政向省医管办拨付。差额预算管理的其他事业单位由省医管办会同省财政厅按财政负担比例核定用人单位与财政负担数额，由用人单位缴纳和财政拨付。自收自支的事业单位由单位缴纳。
用人单位应按季向省医管办缴纳医疗保险费。
第十一条 离休人员、二等乙级以上伤残军人的医疗费用参照上年支出数单独核定。
二等乙级以上伤残军人的医疗保险费，由省财政全额拨付。
离休人员的医疗保险费、行政、全额预算管理的事业单位及差额预算管理的全民所有制医院，由省财政统一拨付；差额预算管理的其他事业单位和自收自支的事业单位的，按省财政统一拨付人均定额计算单位应缴数额，由用人单位缴纳和财政拨付。
第十二条 个人缴纳医疗保险费，由用人单位代扣代缴。
第十三条 用人单位应在每年元月份足额扣缴职工个人全年的医疗保险费，在每季首月的十日前足额缴纳单位负担的医疗保险费、不得拖欠和拒缴。逾期不缴者，个人应缴部分从二月一日起、单位应缴部分从该季首月的第十一天起，按日罚千分之二滞纳金，滞纳金并入社会统筹医疗基金，并由省医管办通知银行代扣代缴。欠缴医疗保险费达三个月以上者，停止其医疗保险待遇。
第十四条 用人单位职工人数、工资总额、银行帐号发生变化时，应及时到省医管办办理变更手续。用人单位接受职工，在办理手续时，应了解其医疗保险费缴纳情况，凡有欠交漏交保险费的，应由原用人单位缴清，否则，由接受单位为其补交。当季度内调出本单位的职工上缴的保险费应按一个季度计算缴纳。
第十五条 参加医疗保险的单位在省医管办办理以下手续：
（一）填报《青海省省级行政事业单位职工及离退休人员医疗保险花名册》和《青海省省级职工社会医疗保险用人单位申报表》，并提供单位工资总额、编制及人员情况；
（二）签订银行托收业务的协议书，承诺缴纳医疗保险费用；
（三）领取省医管办核发的医疗保险证件。
第十六条 省医管办在收到用人单位缴纳的医疗保险费后，向缴纳单位出具《缴款证明》及收据，载明该单位参保人数、缴款金额、缴款日期等，作为用人单位缴款凭证。
用人单位应将《缴款证明》公开张贴接受职工监督。
第十七条 停薪留职人员的医疗保险费，应由个人或聘用单位负担，由保留其工资关系的单位代收代缴。
第十八条 职工因工作调动、死亡以及同用人单位终止劳动关系（劳动合同解除、终止、辞职、辞退、除名、开除、劳教、劳改、自动离职、入伍参军等），应由原单位缴清其应该缴纳的医疗保险费用，并及时收回《职工社会医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》交省医管办办理转移、保管、注销等手续。如不及时收回，所发生的医疗费用，全部由原单位负责承担。
第四章 个人医疗帐户和社会统筹医疗基金的建立与管理
第十九条 省医管办为享受医疗保险的各类人员建立个人医疗帐户。
第二十条 用人单位为职工缴纳的医疗保险费的一部分，以职工以本人上年度工资收入（退休人员以退休费）为基数，35岁以下按2％、45岁以下按3％、45岁（含45岁）以上按5％，退休人员按6％的比例记入个人医疗帐户。个人缴纳的医疗保险费全部记入个人医疗帐户。用人单位缴纳的医疗保险费记入个人医疗帐户后的余额划入社会统筹医疗基金。
第二十一条 个人医疗帐户基金和利息为个人所有，结余基金可以结转使用和继承，职工工作调动，个人医疗帐户随人转移。
（一）职工调离本省，凭调动证明到省医管办办理注销、转移手续，其结余的个人医疗帐户资金可结算到调离月份，随同转移或一次性付现。
（二）职工在省内调动，由接收单位到省医管办办理个人医疗帐户转移手续。
（三）职工与用人单位解除劳动关系，由单位到医管局办理审核手续，并交回《职工社会医疗保险手册》，由省医管办保管。职工重新就业时，由单位及时续办医疗保险手续。
（四）职工死亡后，其个人医疗帐户结余金额按《继承法》规定实施继承，用完为止。
第二十二条 离休人员、二等乙级以上伤残军人，其就医符合规定的基本医疗费，由专项安排的医疗基金支付，专项医疗基金若有超支，由原资金渠道解决。对离休人员、二等乙级以上伤残军人按每人每年1000元建立个人专用医疗帐户，就医时先由个人专用医疗帐户支付，节约归已。
第二十三条 省医管办为医疗保险对象建立个人医疗帐户，核发《职工社会医疗保险手册》，手册由职工本人保管，用于在定点医院就医和定点药店购药时记帐支出。各用人单位必须建立职工个人医疗帐户台帐，均用于记载个人医疗帐户收支情况。
第二十四条 由单位缴纳按比例记入个人医疗帐户的资金按季度分次记入个人帐户。
用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，个人医疗帐户不予记载资金。
第二十五条 省医管办建立“社会统筹医疗基金”专户，统一管理和集中调剂使用社会统筹医疗基金。
第二十六条 “职工社会医疗保险基金”实行专户储存，专款专用，银行按同期城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息转入社会医疗保险基金。
第二十七条 个人医疗帐户的年末余额，按本年度活期储蓄存款利息计入个人医疗帐户。
第五章 医疗保险待遇
第二十八条 职工就医所需医疗费用，首先从个人医疗帐户支付，个人医疗帐户不足支付时，由职工个人自付，个人自付超过本人年度工资收入5％以上部分，由社会统筹医疗保险基金支付，但个人仍要负担一定比例，并采取分段累加计算，其自付比例为：
自付超过本人年工资总额5％以上至5000元的部分，个人负担20％；5000元以上至10000元的部分个人负担10％；10000元以上至30000元的部分个人负担5％；退休人员自负的比例为在职职工的一半。超过30000元的部分，由省医管办、用人单位、定点医疗单位、个人分别负担40％、30％、15％、15％。
第二十九条 对大型医疗设备诊断检查，治疗、特殊用药等按不同情况规定报销负担比例：
（一）参保人员因病情需要，需做CT、ECT、核磁共振、彩色多普勒等大型仪器、设备检查，其费用由本人另行负担20％，直线加速器、体外碎石、肾透析等治疗，其费用由本人另行负担10％；然后再按规定的比例报销。
（二）参保人员因病情需要做器官移植的，费用先由用人单位负担35％，个人负担15％；需安装人工器官、心脏起搏器的，国产器官费用先由用人单位负担20％，个人负担10％，进口器官费用先由用人单位负担30％，个人负担40％。然后再按规定的比例报销。
（三）职工就诊用药应严格执行青海省卫生厅、青海省财政厅青计卫（1995）321号《青海省职工医疗保险用药报销范围》的规定，在抢救危重、因工负伤病人时，需使用用药范围之外的药品，可先用药，次日由医院出具证明上报省医管办批准后报销。
（四）需转外省治疗的医疗费用个人先自付15％，然后再按规定比例报销。
（五）不符合规定住干部病房的住院床位费用超出规定部分全部自理。
第三十条 患有国家确认的甲类传染病、实施计划生育手术的医疗费由原开支渠道报销，后遗症由责任方承担医疗费用。
第三十一条 《职工医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》由职工个人妥善保管，如有遗失，损坏等，应及时到省医管办办理挂失，补办手续。上述证件遗失期间发生的医疗费用全部由职工个人负担。
第六章 医疗管理
第三十二条 实行定点医疗和定点购药制度。定点医疗单位和定点药店由省职工医疗保险管理局会同卫生和医药主管部门审定。
第三十三条 参保职工可根据省医管办的规定，在定点医疗单位中选择就医，待改革取得一定经验后，可持定点医疗单位的复式处方到定点药店购药。
第三十四条 职工就诊必须凭省医管办颁发的《职工社会医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》在定点医疗单位专设的挂号窗口挂号，实行诊查、审核、划价、记帐收费、取药、住院一条龙管理。异地工作和安置居住的人员，应在居住地就近确定一所全民所有制医院，由用人单位报省医管办批准。异地集中安置和工作机构设有医务室的，应在其医务室就医，需转院的，经医务室出具证明后核报。
第三十五条 职工需住院，凭定点医疗单位入院通知单、单位证明到省医管办领取住院医疗费用记帐结算表，在定点医院住院部办理入院手续。
第三十六条 需转外地治疗的，应经省医管办批准。
第三十七条 病人因急诊不能赴定点医院就诊，可在就近医院临时急诊，凭急诊证明、处方报销一次性急诊费用。
第三十八条 医疗单位要加强医德医风的精神文明建设，不断提高医疗服务质量。严格执行特殊检查和特殊治疗以及药品管理和开支范围等制度。未列入医疗保险用药范围内的药品均按自费处理，配方时应注明“自费方”。医务人员把好处方关，严禁开大处方，财务人员把好记帐收费关，药剂人员把好划价发药关，医保人员把好转院关。
（一）各定点医疗单位严格掌握各项化验和检查的指征。可做可不做的，都不应做。凡近期内做过的检查如非必要，不应重复进行，能用一般检查达到目的的，就不再做特殊检查，一种检查方法能确诊的，不得用两种。
（二）住院病人除三个常规化验和检查，均应针对性进行，不应列入常规检查之列。
（三）医院收费标准要明码标价，向社会公布，接受物价部门和群众的监督。
第三十九条 定点医疗单位必须将所开药品及所做的各项检查治疗，一律用中文记在病人门诊病历及住院医嘱上。
第四十条 省医管办有权对定点医疗单位在诊断、检查、治疗等过程中执行医疗保险规定情况进行检查，审验医疗处方、治疗报告单、病历病案、费用收据等有关资料。
第七章 医疗保险费的结算和支付
第四十一条 定点医疗单位与职工个人的结算：
（一）职工在定点医疗单位门诊就诊的的费用，由定点医疗单位结算处在《职工社会医疗保险手册》上“个人医疗帐户”栏目记载支出，核减总额。由定点医疗单位收回《复式处方结算联》（第二联），做为记帐凭证。个人医疗帐户金额不足支付时，由职工现金交费，将《复式处方结算联》和现金收据交付给本人。
（二）职工在定点医疗单位住院就诊费用，由定点医疗单位在职工“个人医疗帐户”上记载核减，“个人医疗帐户”金额不足支付时：在职和退休人员应先全额自付本人年度工资收入5％的现金，超出5％以上部分，由定点医疗单位按规定比例收费。定点医院应将病人住院费用总额全部在《职工社会医疗保险手册》上逐项记载，并收回病人《住院医疗费用记帐结算表》做为记帐凭证。
（三）离休人员在定点医疗单位就医，应全额现金支付，由单位统一到医管办报销。
（四）特殊检查和治疗以及在省内外转诊的费用，原则上先全部由就诊人员自付现金。以后到省医管办审核报销。
第四十二条 定点医疗单位与省医管办的结算：每月十日前，定点医院将上月职工“个人医疗帐户”支出和住院医疗费用汇总填表（一式两份），连同《复式处方结算联》、《住院医疗费用记帐结算表》、《住院病人医疗费用复式分户表》，报送省医管办，审核拨款。拨款按审核后的总额90％拨给定点医疗单位，其余10％做为管理保证金在年末根据执行医疗保险制度情况决定拨付。
第四十三条 省医管办与用人单位的结算：用人单位在每月十五日前，到省医管办取回本单位的就诊人员《复式处方结算联》、《住院医疗费用记帐结算表》，记入本单位的职工“个人医疗帐户”台帐上。每季度末，将职工门诊医疗费用中应由社会统筹医疗基金负担部分的现金收据、复式处方等交省医管办办理审核拨付手续。年末，根据台帐与职工“个人医疗帐户”上的年末余额核对，签上余额数字后报省医管办审核。
第四十四条 医疗保险费的核算以历法年度为准。
第八章 奖惩办法
第四十五条 定点医疗单位及工作人员有下列行为之一者，省医管办向定点医疗单位追回不合理费用，视情节轻重，对其通报批评，加处同等金额罚款，限期整改；拒不整改或整改无效的，省职工医疗保险管理局可取消其定点资格。
（一）诊治、记帐不验证或弄虚作假，将未参保人的医疗保险费用列入医疗保险基金支付范围的；
（二）将不应由医疗保险基金支付的检查、治疗费用列入医疗保险基金支付范围的；
（三）不按规定限量开药（急性病3－5日量，慢性病7－10日量，长期服药的如结核病、糖尿病10－20日量），或同次门诊开两张或两张以上相类似药物处方，开过时或超前日期处方，分解处方增加门诊人次和开给非治疗性药品的；
（四）擅自提高收费标准，任意增加收费项目和不执行药品批零差价规定计价的；
（五）采用病人挂名住院或将病人住进超标准病房，并将费用列入医疗保险基金支付范围内的；
（六）以医谋私损害职工权益，增加医疗保险基金开支以及其它违反职工医疗保险有关规定的；
（七）擅自超出《青海省职工医疗保险用药范围》开药的；
（八）对病员不视病情需要，随意扩大检查项目的。
第四十六条 定点药品销售单位及其工作人员有下列行为之一者，省医管办向定点药品销售单位追回不合理费用，加处同等金额的罚款，视情节轻重，对其通报批评，限期整改；拒不整改或整改无效的，省职工医疗保险管理局可取消其定点资格。
（一）不严格按处方配药，超过处方剂量的；
（二）将自费药品与可报销药品混淆计价的；
（三）诱需求盈将治疗药品换成生活用品、其它药品、自费药品的；
（四）不执行药品规定零售价格及批零差价的。
第四十七条 用人单位有下例行为之一者，省医管办除追回不合理费用外，视其情节轻重，给予通报批评，或停止其医疗保险待遇。
（一）将不属于医疗保险的人员列入医疗保险范围的；
（二）少报职工工资总额、离退休费用总额而少缴医疗保险费的；
（三）虚报、重报医疗费的。
第四十八条 参保职工有下例行为之一者，省医管办除向直接责任人追回发生的医疗费用外，加处同等金额的罚款，情节严重的，收回《职工医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》，停止其享受医疗保险待遇。
（一）将本人《职工医疗保险证》转借他人就诊的或用他人的《职工医疗保险证》冒名就诊的；
（二）私自涂改处方、费用单据、虚报冒领的。
第四十九条 省职工医疗保险管理局和省医管办的工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，分别给予通报批评，追回非法所得、行政处分直至追究法律责任。
（一）在征缴医疗保险基金及审核医疗费用时徇私舞蔽、损公肥私的；
（二）工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；
（三）利用职权和工作之便索贿受贿、谋取私利的；
（四）违反规定的其它行为。
第五十条 对工作中取得显著成绩的定点医疗单位和药品销售单位、用人单位，由省职工医疗保险管理局不定期给予表彰奖励。
第九章 附则
第五十一条 本细则由省人民政府颁布实施。
第14篇
放在大系统内来考量，注重改革的系统性、整体性、协同性，用系统思维与系统方法来推进改革，做到改革不停顿、发展不止步。改革是庞大复杂的系统工程。以下是和大家分享的县级行政审批服务工作报告资料，提供参考，欢迎你的阅读。
各位领导，各位同事：
欢迎大家莅临郓城县行政审批服务局检查指导工作。下面我结合郓城县全面实施集成审批，落实“一业一证”改革情况向大家做介绍。
一、坚持系统改革思维，打牢“一业一证”改革基础
改革是庞大复杂的系统工程，任何一项改革都会牵一发而动全身，我们认为，必须放在大系统内来考量，注重改革的系统性、整体性、协同性，用系统思维与系统方法来推进改革，做到改革不停顿、发展不止步。
一是与整体改革相结合。着眼于构建完整的审批体系和整体的流程链条，建立全事项、全流程的一体化运作机制，消除行政审批管理中的碎片化困扰，构建行政审批层面上的大协同，致力打造事项最简、流程最优、成本最低、服务一流的“至简审批”模式。我们按照“一窗受理、一次办好”改革要求，全力推进行政审批和政务服务“两个体系”建设，建立涵盖业务建设、队伍建设、作风建设50余项规章办法，建立40项一元化受理标准和46项一元化踏勘评审标准，形成44项“主题式”审批标准。完成省级、国家级“‘为民服务’政务服务”标准化验收，建立756项具有可推广、可复制的国家级政务服务标准体系，总结提炼《“一窗受理、一次办好”服务规范》《踏勘评审服务规范》两项菏泽市地方标准。一窗无差别综合受理、证照同办、证证同办等具体改革事项的完善，踏勘评审、政务服务、便民服务等体制机制的规范，推进了行政审批改革科学化、法治化、制度化、标准化和规范化，为有力推进“一业一证”改革奠定坚实基础。
二是与标准化建设相结合。结合省级的《行业综合许可规范》，整合行政审批服务局权责事项的全流程全要素为一张表单、一套材料、一个流程，编制集成审批手册，将“一件事”办理如何受理、怎么把关全部“落在纸上”，为工作人员审批提供具体“导引”，最大程度降低审批人员“自由裁量权”;充实帮办代办力量，针对申请事项做好辅助申报和表格填写，在方便申请人快速完成申报的同时，进一步推进前台“一岗多能、一窗受理”;健全物品标准化，特制logo、马甲、档案袋、水晶牌、水杯和大礼包，提高标准化水平，增强群众认同感。
三是与政务服务相结合。印发《关于开展“广泛征求企业、群众意见建议，进一步优化营商环境”活动实施方案》和《政务服务评议管理办法》，线上通过电话回访方式对办结的政务服务事项进行抽查回访;线下，设置吐槽评议窗口和意见箱，在各窗口发放政务服务评议表，聘请第三方暗访评议评价，成立走访小组，深入企业开展走访活动，倾听企业呼声，发现工作不足。通过线上线下多种渠道征求企业群众意见和建议，及时汇总整改企业群众反映强烈的问题，倒逼科室人员加强学习、改进工作作风、提高工作能力，进而提升政务服务水平。
二、把握繁简分流原则，破除“一业一证”改革壁垒
在实现“一窗综合受理”后，经过一段时间的运行发现，审批事项繁简不分、分流不明的问题严重制约着审批效率和服务质量，形成“一业一证”改革的堵点和壁垒。为适应行政审批改革的新形势新要求，全面推行审批事项繁简分流。
一是简易事项即来即办。将审批事项繁简分流，真正实现“谁审批、谁负责”。制订出台《郓城县行政审批服务局“独任审批员”制度》，成立由5人组成的独任审批科，拉出20个法律关系明确、事实清楚且无需现场核查的高频审批事项，推行“审核合一”，由“独任审批员”负责受理、审查、核准全过程。以前申请人办理公共场所卫生许可业务从申请到出证需要1天的时间，现在只需8分钟。以前办理医师执业变更注册业务需要先在综合受理窗口提交材料，材料受理后再转审批科工作人员进行审核，由分管领导签批后，最后送出证窗口。现在所有环节“简”为一人，避免了因业务衔接不紧密而出现降低审批效率的问题，真正实现了“一人一窗办完一件事”。截至目前，独任审批科共办理即办业务近5000件，平均用时8分钟，办事效率提高70%以上。
二是复杂事项一链通办。以群众需求为导向，以办成一件事为目的，打破科室边界，整合“一件事·一次办”服务链条，变分类审批为集成审批。制定印发了《郓城县行政审批服务局集成审批工作实施方案》，从各科室抽调6名业务骨干组建集成审批科，编制涵盖了开办便利店、饭店、药店等33个事项的《集成审批事项目录(第一批)》，实行全链条闭环集成审批。将多张申请表合并为一张申请表、多套申请材料整合为一套申请材料，推行“前台综合受理、后台集成审批、一同现场踏勘，同一窗口出证”工作模式，实行“一表申请、一套材料、一窗受理、一次踏勘、集成审批、一窗出证、一次办结”。先后办理集成审批行政许可业务597件，审批效率提高50%，发放31个领域行业综合许可证1700余张。
三是乡镇业务不出镇办。为打通政务服务最后“一公里”，制定并印发多个指导性文件，下放两个重点镇35项行政许可事项，与各乡镇、街道签订委托书，以“2号章”的形式向乡镇、街道委托行政许可事项17项，构建起“县、乡(镇)、村”三级服务层级清晰、联动快捷高效的政务服务大通道。通过一枚印章促好发展、一个班子抓好指导、一个册子搞好培训、一个机制抓好监督、一个哨声做好服务的“五个一”工作举措，保障下放事项能够接得住、用得好，着力打造郓城“县、乡(镇)、村”三级服务新亮点，确保群众和企业小事不出村、大事不出镇。并结合发展形势，于今年3月份，将“一业一证”集成审批工作再次授权各乡镇，并已完成账号配置和业务培训。目前，四个街道办事处和两个重点镇已能独立办理业务。
三、发挥改革制度优势，力求“一业一证”改革实效
认真落实《山东省人民政府办公厅全面实施“一业一证”改革大幅降低行业准入成本实施方案》，充分发挥集中行政审批权、“一枚印章管审批”优势，推进“一业一证”改革高质量发展。
一是服务前置，实行“一窗受理”。开设“一链办理”受理专窗，负责集成审批业务的即时受理，确保了申请人随到随办、畅通无阻。开通“蓝色通道”,成立“一业一证”专职代办队伍，坚持把群众的事当做自己的事来办，只要企业做个登记、签个协议，就有专人提供“一对一”个性化帮代办服务，让“我们动嘴、群众跑腿”转变为“群众动嘴、我们跑腿”。为增强企业和群众的知晓度，我们还制作宣传页、二维码、展板，通过电子大屏、公众号等渠道广泛宣传，告知群众申请条件、申请材料、表格样式等内容，做好“一次告知”，引导申请人选择“一链办理”“一业一证”方式，让申请人做事项办理的“主人”。
二是创新审批模式，实现“一同踏勘”。同一申请主体一次申请的事项，由同一审批人员办理，需要踏勘评审的，一次委托踏勘评审中心组织现场踏勘，办事结果统一反馈，减少了踏勘次数，推进审批模式由分类到集成的转变，减少了办理环节和审批时限，有利于工作衔接，避免不同踏勘、审理人员标准不一、相互推诿的现象。企业和群众办成“一件事”减少环节50%以上，承诺审批时限按照有踏勘事项最短的计算(依法需要公示、听证等环节的事项除外)，承诺时限压缩60%以上。以国药楚济堂连锁为例，该企业同时申办22家药店，改革前需要在市县两级跨层办理营业执照、药品经营许可、食品经营许可，至少提交66次申请，现场核查44次，耗时至少3个月。现在郓城县行政审批服务局提供延时服务，帮办代办帮助制作材料，一次性提交全部材料，一天完成所有药店的受理，经过“一同踏勘”“集成审批”，总共11天就完成了22家药店的开办，发放了有关许可证和行业综合许可证。
三是优化企业开办资源整合，实行“一站办理”。在“一业一证”改革引领下，在2020年开通“一窗企业开办专区”，嵌入商事登记、银行开户预约、涉税业务和刻制公章4个环节的基础上，再次嵌入社保登记、医保登记、住房公积金登记，正式贯通企业开办全链条，实现真正意义上的企业开办“一链服务、一站办理”。企业开办链条已依托企业开办“一窗通”平台、“爱山东”APP实现线上贯通;依托企业开办专区实现线下聚集，提供“双线”服务。并将“一个窗口、一次告知、一套材料、一同出件”打包成“综合受理服务包”。即：在一个窗口申请办理企业开办;一次性告知申请人申请事项的申请条件、数量限制、申报材料等内容;只需要提交一套申请材料;出证窗口根据审批结果，统一登记、发放企业开办大礼包，实现了“一个服务包，办好所有事”。
下一步，郓城县行政审批服务局将按照省市改革部署，进一步总结试点经验，持续推进“一业一证”改革走深走实，让更多的企业和群众感到改革带来的变化、收获创新带来的便利。
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按照市深化医药卫生体制改革领导办公室《关于开展深化医药卫生体制改革调研的通知》，区政府组织发改、卫生、财政、民政、劳动保障、食品药品监督等部门，对全区的基本医疗保障、公共卫生服务、医疗卫生服务、药物供应保障等工作进行调研，并根据《全省医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》（鲁政发〔2009〕90号），结合我区实际，广泛征求了各方面的意见和建议。现将有关情况报告如下：
*区辖5个街道办事处、2个镇，126个行政村、68个社区，总面积336.86平方公里，人口62.6万，其中区属人口35万、农业人口16万。20*年，全区实现地方财政收入7.3亿元，城镇居民人均可支配收入1.6万元，农民人均纯收入6680元。现有区直医疗卫生机构3处（市中医二院、区人民医院、区疾病预防控制中心），街道社区卫生服务中心5处、镇卫生院2处，职工688人（中级以上专业技术人员365人）；社区卫生服务站66处、村卫生所1*处（在岗社区、乡村医生588人），先后被授予全国农村中医工作先进区、全国亿万农民健康促进行动示范区、全国中医药特色社区卫生服务示范区、全省社区卫生服务示范区、省级新型农村合作医疗试点先进区、全省结核病防治示范区等荣誉称号。
一、全区医药卫生工作基本情况
近年来，区委、区政府全面贯彻落实科学发展观，认真规范优化医保医疗服务管理流程，大力发展社区卫生服务，着力解决群众“看病难、看病贵”问题，全区医药卫生事业得到了长足发展。20*年，全区医疗保险参保47098人，其中在职人员37019人，退休人员10*9人；收缴基本医疗保险基金4*3万元，其中统筹基金2848万元，个人帐户1215万元；支付基本医疗保险基金3757万元，其中统筹基金支付2677万元，当年社保基金结余3*万元，基金结余率7.5%；累计滚存结余374万元，结余率7.34%。
（一）医疗保障体系建设情况。一是新农合制度建设实现全面覆盖。我区新农合作制度从20*年开始试点，20*年被列为省级新型农村合作医疗试点，农民个人筹资从20*年的人均10元，增加到2009年的人均20元；各级财政补助由20*年的人均10元，提高到了2009年的人均80元，达到了人均筹资100元标准。工作中，我们坚持农民自愿参加、公开公正、规范运作、加强监督，严格落实《关于进一步加强新型农村合作医疗工作的实施意见》（泰政发【20*】90号），在全市实行合作医疗统一报销比例和结算模式，推行参合患者在全区就诊和在市级定点医疗机构住院“一证通”制度。调整印发了《2009年度新农合实施细则》，加强对管理人员、卫生院（社区卫生服务中心）医护人员、基层卫生所（社区卫生服务站）卫生人员等相关人员新农合基本知识培训，让参合农民及时了解上级政策，熟悉就诊报销程序和报销比例。同时，区政府将新农合工作纳入了对各镇（街道）年度科学发展观考核内容，逐级签定了目标责任书。
在资金使用上严格报销比例，实行医院结算、合作办审核、财政拨付、封闭运行制度。区审计部门定期对全区合作医疗基金进行专门审计，确保合作医疗基金专款专用、规范操作、封闭运行。定期将收缴农民的合作医疗基金、农民报销情况向村民进行公示，接受群众监督，从根本上保证了新农合医疗基金的安全有效使用。目前，我区的合作医疗、药品经营、社区卫生服务和医疗机构管理全部纳入微机网络监督与监管，定点医院与市、区新农合办公室微机联网运作管理，住院参合病人信息达到了全市共享。农民群众因病致贫、因病返贫的现象得到有效缓解，实现了群众满意、卫生发展、政府放心的目的。二是城镇职工基本医疗保险更加完善。我区城镇职工基本医疗保险于2002年正式启动，参保范围覆盖了城镇所有用人单位，包括企业、机关事业、社会团体、民办非企业等。医疗保险基金建立的统筹基金和个人账户资金，由区医疗保险处统一调度使用，参保人员发生的医疗费用、门诊费用由个人账户支付，住院费用实行网络结算，患者出院时，只负担个人部分，其余部分由定点医疗机构和社保局结算。转诊转院的患者，须根据转往医院所在区域先自负符合规定费用的一定比例的费用，即：转往本省省属医疗机构治疗，结算时个人先自负符合规定费用的5%；转往省外公立医疗机构治疗，结算时个人先自负符合规定费用的10%。然后再自负最高级医院住院起付标准，剩余部分按基本医疗保险结算办法结算。
20*年，为降低困难企业负担，全区推出了住院统筹，降低了企业缴费比例。20*年为推进全区企业改革，我区制定出台了《区属企业改革实施方案（试行）》，将2324名破产改制企业退休人员全部纳入职工医疗保险，较好地维护了职工的医疗保障权益。20*年度，全区实际发生住院人数4655人，已出院人数为4367人，发生住院医疗费用3883万元，人均住院费用8892元，其中医疗保险统筹内住院费用3428万元，人均7850元，占医疗总费用的88.3%。统筹基金支付2464万元，为住院费用的63.46%，统筹内费用的71.9%。个人负担率为36.54%和28.1%。三是城镇居民基本医疗保险逐步开展。我区城镇居民基本医疗保险，在认真总结*年城镇居民基本医疗保险试点工作的基础上，20*年把实施“城镇居民基本医疗保险全覆盖计划”列为为民要办的十件实事之一，区政府两次举行大规模的集中宣传活动，并对121名社区工作人员进行业务培训。同时，根据国家和省、市有关文件精神，出台了《关于进一步落实城镇居民基本医疗保险工作的实施意见》（*政办发〔20*〕21号），允许参保人员在一个医疗保险参保年度内随时参保，自参保缴费的次月起开始享受城镇居民基本医疗保险待遇，其他相关政策按照《*市城镇居民基本医疗保险实施细则》（泰政办发〔20*〕45号）的规定执行。我区已多次为全省城镇居民基本医疗保险经办工作座谈会、试点工作座谈会提供现场。
（二）公共卫生体系建设情况。一是认真落实公共卫生服务项目。（1）加快两个体系建设。按照“疾病控制、卫生监督体制”改革要求，20*年区委、区政府成立了区疾病预防控制中心和区卫生监督局，具体承担全区疾病预防控制、卫生监督执法职能。积极开展卫生监督下沉工作，设立街道镇卫生监督机构5处，聘任街道镇卫生监督员15人，把卫生监督触角延伸到社区和村，并聘任63名社区卫生助理员，1*名村卫生监督助理员，构建了全方位、无缝隙监督体系。（2）提升疾病预防控制水平。扎实开展全省结核病防治示范区工作，成功实施了省级“无结核病的和谐校园”、“社区结核病控制”等项目，为全省城区结核病控制提供了经验。申报了省级心脑血管病防治示范县，目前已通过省卫生厅中期评估。全面开展艾滋病防制，加强医疗卫生机构常规检测和自愿咨询监测工作。认真开展计划免疫工作。从20*年6月份起实行国家免疫规划疫苗免费分发、免费接种。从20*年5月份起实施扩大国家免疫规划，对新增加的国家免疫规划疫苗实行免费分发、免费接种。
（3）加强卫生监督工作。突出食品卫生监督量化分级管理，深入开展食品安全综合整治。目前，通过省、市、区卫生部门认定的A级单位9个，B级单位36个，C级单位813个，全区食品安全形势得到切实改观。打击非法行医，规范医疗市场。规范持证卫生机构，统一标识、统一布局，通过年度校验督促全部达标。先后针对无证私自行医、药店非法坐堂行医、超执业范围非法开展诊疗活动、空挂单位对外服务等开展了专项治理，净化了医疗市场。积极开展“星级社区”、“星级道路”、“星级店铺”创建活动。结合泰城综合整治活动，制定了餐饮、公共场所、商店等星级创建方案，通过创建进一步提升了行业卫生管理水平。二是科学应对各类突发性事件。经过多年建设，全区已形成了设施和功能相对齐全的区、处镇、社区（村）三级公共卫生工作网络和服务体系，有一支人员充备的卫生专业技术和卫生监督执法队伍。医疗救治体系建设方面，以市中医二院、区人民医院为龙头，以镇村两级医疗单位为框架构建了全覆盖的医疗救治体系，承担了突发公共卫生事件的医疗救治任务。
完善了急救中心建设，配齐了“120”救护车和基本医疗救护设备。（1）建立组织，完善预案。区政府成立应对突发公共卫生事件领导小组和应急办公室，设立了流行病学、消毒技术、食物中毒职业中毒及放射事故调查、环境污染事故调查、实验室检验检测、后勤保障、宣传教育八个专业技术小组，明确各自职责任务和工作流程。根据传染病流行情况，有针对性地建立了霍乱、手足口病、甲型H1N1流感、十一运会保障、救灾防病等各种情况下的领导小组、各专业技术小组，做到人员、物资、技术、培训四到位。健全完善《*区突发公共事件应急预案》，结合实际制定了《*区突发霍乱应急预案》、《*区突发人感染高致病性流感、禽流感应急预案》、《*区传染性非典型肺炎应急处理预案》、《*区甲型H1N1流感应急处置方案》、《*区2009年防汛救灾应急预案》、《*区手足口病防治方案》、十一运会保障等相关传染病应急预案，并根据工作情况，不断改进和完善预案。（2）健全机制，及时处置。制定和完善各项工作制度和工作流程。做好突发公共事件隐患的排查，建立健全监测、预测、预报、预警体系。处镇以上医疗机构全部实行了疫情网络直报，全区设立了49个突发公共卫生事件监测点，强化应急值守机制，认真落实应急值班制度，初步形成了以疫情值班电话为主线，各处、镇卫生院（社区卫生服务中心）、各公共卫生监测点为依托的传染病及突发应急信息网络系统。做好应急专用物资、器材装备的储备工作，加强医院急诊科和重症监护ICU建设。（3）强化演练，提高能力。根据应急管理工作的要求，每年开展应急队伍各专业小组专题培训，对49个公共卫生监测点人员进行传染病疫情及突发公共卫生事件的培训，每月召开例会，对各处镇疫情报告管理人员进行培训，提高了应急救援人员的专业技能和处置能力。按照应对突发公共卫生事件的实战要求，高度重视应急演练工作，在演练中落实预案，增强应急处置能力，并在实践中不断修改完善预案。组织开展了甲型H1N1流感防控、霍乱腹泻病防控等应急演练。
（三）医疗卫生服务体系建设情况。一是整合医疗卫生资源。根据区域位置和区、镇（街道）、村三级医疗保健机构状况，对城区的区级医院着力加强重点特色专科建设，培植了“中医治未病”、“中医骨伤”、“中医中风”等一批国家及省市级重点专科；两个镇卫生院分别列入了全省乡镇卫生院“360工程”和“1127工程”建设单位，新建和改建了业务用房，优化配套了医疗设备；五处街道卫生院（防保站）按照省级社区卫生服务中心标准，通过转型，建成了高标准的省级社区卫生服务中心。同时，加大村级卫生所的改貌配套建设力度，结合乡村卫生机构一体化管理，全面推进村卫生所改貌建设，对新建的村级卫生机构采取以奖代补的方式给予扶持，每建成1处符合标准的新卫生所，区财政和镇财政各给予扶持资金1万元，形成了区、镇、村共同参与卫生所建设的良性投入机制。目前，全区1*处卫生所全部达到“五室分开”和设施配套要求，66处社区卫生服务站均达到二星级以上标准，群众的就医环境大大改善。随着医疗机构设施的不断完善，医疗水平的不断提高，农（居）民实现了“小病不出村（社区）”。二是切实提高医疗卫生服务水平。
区政府制定了《关于进一步理顺处镇卫生机构管理体制的通知》（*政发【20*】125号）等文件，理顺了处镇卫生机构管理体制，实行卫生工作全行业管理。处镇卫生机构、人员编制由区人事局进行核定，其机构、人员上划区卫生局实行统一管理；处镇卫生机构实行主任（院长）负责制，主任（院长）是本单位和所辖一体化管理的城市社区卫生服务站、村卫生所的法人代表。主任（院长）实行选聘制；实行卫生服务机构行政、业务、财务、药品统一管理体制。对区直和处镇医疗卫生单位实行年度综合目标管理考核，全面深化基层卫生机构内部运行机制改革，通过制定岗位薪筹制，实行全员竞争上岗、双向选择、逐级聘任制度。推行以“三制、四管、五统一”为主要内容的乡村卫生机构一体化管理，制定落实乡村医生养老保险政策，使他们才有所用、老有所养，切实解除了广大基层义务人员的后顾之忧，提高了他们为全区卫生事业发展而奋斗的积极性和责任感。同时，遵循人才工作和人才队伍建设规律，突出抓好培养、吸引、用好人才三个环节，创造良好的人才环境。目前，全区所有乡村医生全部达到中专以上学历水平，完成向执业助理医师、执业医师的转化。鼓励多种形式的在职继续医学教育，全区卫生专业技术人员继续教育普及率达到95%以上。
（四）药物供应保障体系建设情况。药品是一种特殊商品，事关广大群众的生命健康安全。区委、区政府高度重视药物供应保障体系的建设，20*年成立区监察、卫生部门及各处镇组成的药品集中采购领导小组和区药品集中采购办公室，在全区全面推行药品集中采购供应，实行区药品采购供应中心—处镇卫生院、社区卫生服务中心药库—村卫生所、社区卫生服务站药品器械统一采购供应制度。区药品采购供应中心竞标采购药品后零加价配送至处镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生所、社区卫生服务站。逐步修订完善关于加强药品集中采购的制度、办法，实行药事委员会例会制度；不断加强药品质量的监控，有效的降低药品采购价格，杜绝假劣药品流入，保证了群众用药安全。目前，我区有定点医疗机构23家，其中处镇卫生机构8家（68家社区卫生服务机构全部纳入居民医疗保险），定点药店47家。在定点医疗机构和定点药店的管理上，采取了三项措施：一是利用“协议”的形式来约束对方的行为。协议对双方的权利、义务、环境、设施、药品品种及质量、服务质量、专业人员配备、医疗费用结算、违约责任、争议处理等都作了明确规定。二是建立不定期检查制度，针对医疗费用出现的问题，随时抽查各定点医疗机构和定点药店。三是建立走访制度，认真听取患者对定点医疗机构和定点药店的意见，及时提出整改措施，对严重违约的定点医疗机构和定点药店取消其定点资格，有效维护了广大患者的利益。
二、存在的主要困难和问题
参照省政府医药卫生体制改革近期重点，我区的医药卫生事业还存在不少困难和问题，突出表现在以下几个方面：
一是城乡基本医疗保障统筹层次太低。*区老企业多，老职工多，医疗保险统筹层次不高，而且地域狭小，市直、岱岳区、*区三家共管，扩面难度很大。如20*年医疗保险人均缴费基数为1100元，企业人员缴费基数为920元，基金筹集水平不高。
二是公共卫生职能需进一步加强，医疗卫生的公益性需增强。公共卫生的补偿机制尚未得到真正落实，政府购买社区公共卫生服务补助标准不高，疾病预防控制系统实验室装备落后，卫生应急专业队伍整体素质有待提高，影响了公共卫生机构对重大疾病以及突发公共卫生事件预测预警和处置能力。
三是看病难、看病贵问题不同程度存在。尚未建立全面、系统的公立医院绩效评估体系，政府补偿不到位，医疗卫生机构公益性下降，服务意识不强、群众看病不方便、用药不合理、医药费用增长过快等。新农合筹资水平偏低，农民医疗保健消费水平偏高，要求回报概率大，且直接到市级医院住院治疗人数偏多，小病大治现象较为普遍，造成合作医疗基金支出压力较大。
四是基础医务人员工作积极性不高。城区外的医务人员普遍感到工作压力大，有较大比例的医务人员认为待遇不高，尤其是聘用制护士收入偏低；卫生系列职称晋升相比其他行业难度大，取得资格后由于受职位所限多年得不到聘任。
三、几点建议
深化医药卫生体制改革，是解决目前群众“看病难、看病贵”问题的有效途径，提高基本医疗卫生服务水平的重要保障。要在牢牢把握医疗卫生事业公益性质的前提下，进一步加大各级财政的投入力度，切实抓好基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务均等化和公立医院改革试点五项重点改革，使改革尽快取得明显成效。
1、建立城乡一体化的医疗保险管理制度。目前，几项医疗保险制度并存，各制度之间缺乏衔接和转换，存在重复参保、重复享受、财政重复补贴、机构重复设置，管理效率不高等问题。建议整合医疗保障资源，建立大医疗保障体系，把新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险整合；在整合制度的基础上，整合医疗保险经办机构；在整合机构的基础上，整合管理服务平台和网络结算系统，扩大基金的共济范围，增强基金抗风险能力，提高城乡医疗保障资源的使用效率。
2、提高医疗保险的统筹层次。建议尽快实现市、省级医疗统筹，建立统一的医疗保险政策，实现异地结算，逐步提高职工的医疗保险待遇。同时，根据统筹地区经济发展水平，制定科学的、多层次医疗政策，建立医疗三险衔接、接续制度，加快参保人员医疗异地结算的步伐。
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