等级医院评审汇报材料范文

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第1篇

评审共分三个阶段

一次医院等级评审由几个阶段构成？

首先是准备阶段，按照本次评审规定要提前半年提交评审申请。提交申请后医院自己先做内部准备和相关建设，在这一过程中要不断地对照评审标准反复进行自评，在预定的评审日期前一个多月的时间把自评的材料提交上去。

接下来是检查阶段，收到上报自评材料后，医院等级评审小组会下发安排检查的通知。检查一般持续两天半。检查结束后，现场不公布评审结果。

第三个是评审后阶段，专家将结果汇报卫生厅，卫生厅将最终的结果进行公示，公示期为6个月，在此期间医院会被持续关注。公示期无异议后，卫生厅正式授牌。整个评审过程大约需要一年时间。济医附院在评审中是如何经历这几个阶段的？

我们在2011年7月启动评审准备工作，经过近半年的准备，在2011年12月14日～15日迎接评审。评审后需要经过半年的公示期，这半年中会接受社会的评价，以及会针对检查当中反馈的问题进一步核实。在2012年5月，山东省卫生厅报请卫生部同意后，向我们发放了三级甲等综合医院的匾牌。

准备阶段：如何拆分和梳理任务是关键

在评审的准备阶段，济医附院做了哪些工作？

我院邀请了医院管理方面和临床管理方面的专家来院讲课、指导，解读评审标准，培训怎样理解标准、怎样准备迎评等。理解和掌握了评审的要点及关键环节后，我们反复对照标准进行自评，针对自评结果不断调整完善。在这个阶段，信息中心还要做好材料的准备。我们从科室及专业建设、日常工作记录、信息系统建设、规划材料、规章制度以及规章制度执行情况的证明资料等不同方面展开任务。

想必这个过程是非常繁琐的，您觉得如何把握才能化繁为简？

的确非常繁琐，但是我们的心态把握得很好，沉下心来分析、拆解评审条目，比如信息系统建设方面由哪几人负责项目申请、方案论证、招标、实施，由哪几人负责对系统进行改造，有哪几人准备文字材料的归集等。在经过第一次自查后，将存在的问题一一梳理，把针对问题的整改任务再次分配。经过信息科内多次自查后，我们会将材料交到医院三甲办，他们往往能更加全面地考虑评审中可能面临的问题，通过他们的角度再做检查，根据建议再予以完善。

现场检查：重在应用和落实

现场检查的过程是怎样的？

现场检查由第一天晚上的夜查开始，专家在晚间实地考察门急诊的工作情况；第二天早晨护理组的专家会参加病房护理早交班。在集中听取完医院的工作汇报后，专家分为医疗、仪器、护理、管理、信息和感染专业等六个小组，分部门检查。各组专家会利用一天半左右的时间结合自评材料进行评级的核查。

评审专家会关注信息化的哪些方面？

采用怎样的形式进行检查？

信息组的专家会根据自评上报的材料和省卫生厅调取的上报信息，对医院的病案首页信息进行了数据质量分析，特别关注的是分析高风险死亡患者、危重患者病历中用药、检查、病情改变情况。管理组专家会考察门诊大厅、收款处、挂号处，了解系统的使用情况，并通过对不同人员访谈，考察对制度的理解，考证真实性和可行性。在信息中心核查文件材料时，也会访谈信息中心人员，全面了解信息系统建设、医院结构、机房及信息系统安全等。医疗及其他组的专家对信息系统中数据的可得性、及时性和一致性也十分关注。

如何评定信息化建设是否合格？

其实这项工作每家医院都有自己的理解。比如标准要求“加强医院信息系统的安全保障和患者隐私保护”，具体每一项都需要有对应的文件材料来证明。专家核查材料的同时，还会追踪落实情况。例如要求“有信息安全应急演练”，不但要求设有安全应急演练制度，还需要提供应急演练记录。

例如像移动医疗这种很多医院都没有做的项目，应该如何应评？

这要看怎样去理解它。如果要是从一般的理解来讲，移动医疗一定要床边手持设备、无线网才能实现。但细则中只写了要求有“患者床边系统”。医院的重症监护病房工作站就设在床边，患者的监护数据直接传到工作站。如果这样理解，已经符合了要求。

这样的理解并非“牵强附会”，而是建立在对评审主旨的深入理解之上。重落实是看医院在现实工作中是否做到评审条目中要求的内容，而非硬性规定要通过什么方式实现。

充分利用评审效应

有没有一些新项目借此次评审得以发展壮大？

的确有。因为科室的需求和领导的决心是建设新系统的启动力。借评审的压力，督促领导和科室快速转变观念，向更高水平看齐。比如手术麻醉和重症管理信息系统，我们原来申请过两三年，但是这项工作因为各种原因一直没有落实下来。2011年三级医院评审准备工作开展时，我们解读评价标准后再次申请建设这个项目，院领导也觉得这个项目既符合评审要求，又符合医院的发展要求，因此给予了很大支持。我院的手术麻醉和重症管理信息系统得以建设成功。

信息中心要对信息化建设有自己的思路和规划，要和医院的整体发展相结合。借等级评审的“东风”，有计划且理性地推行一些立刻见效的新系统，对医院的未来发展和顺利通过评审都是事半功倍的事情。

从一个评审亲历者的角度出发，您能分享一下评审工作对医院规范化管理方面所起的作用吗？

我认为三级评审帮我们把很多工作的思路理顺了，管理工作细化了、规范了。许多工作医院原先都在做，但哪些工作以什么样的形式固化下来、持续做下去，也明确了哪些工作不仅做了还应该怎样进行记录、整理和分类等，通过资料的归集，留下工作的痕迹，既方便工作的追踪也利于改进工作。这次评审的标准，让我们明确知道在管理体系当中应该具有什么样的标准，标准在评审的要求下还需做怎样的完善。

这次评审加入了PDCA持续改进的理念，您能介绍一下医院该如何应对这项新要求吗？

第2篇

【关键词】 等级医院评审；护理质量管理；重症医学科

医院等级评审是衡量医院综合实力与整体水平的有效手段，是全方位、多角度、涵盖各层次的评价体系[1]。其中， 护理工作涉及评审内容的方面， 具有举足轻重的作用[2]。作为重症医学科的一名护理管理者， 面临的不仅是如何迎接新一轮的医院评审工作， 更重要的是如何应用新的护理管理理念， 提升管理水平， 进一步规范重症医学科的各项护理工作。

2012 年， 我省开展了等级医院评审工作， 青岛市海慈医疗集团认真对照《山东省中医医院等级评审标准》， 结合实际情况， 采取了一系列措施以加强护理质量管理， 并在2012 年9月省卫生厅组织三级甲等医院复审工作中得到了护理专家的好评， 顺利通过医院复审。结合创建达标经验， 现将重症医学科护理迎评工作的体会总结如下。

1 医院概况

本院是一所集医疗、教学、科研、预防保健为一体的综合性医院。1994年被评为国家三级乙等医院， 于2012 年通过山东省卫生厅三级甲等医院复评。目前， 开放病床1396 张， 设有58个临床科室、50个护理单元。护理人员共897 名， 其中副主任护师10名、主管护师234名、护师237 名、护士381名；本科学历199名、大专学历613名、中专学历79 名。

2 护理迎评工作

积极响应护理部号召， 制订重症医学科迎评方案；护理迎评工作共分六个阶段， 分别是学习动员， 安排部署阶段、梳理标准， 自我完善阶段、严格自评， 持续改进阶段、专家试评， 查疑补漏阶段、准备迎评阶段、现场评审阶段。

2. 1 学习动员， 安排部署阶段 2011年初， 全院召开了中层干部评审达标会议， 明确创建目标， 为迎评工作做了全面部署。重症医学科迅速成立迎评核心小组。成员均为护理骨干。由护士长组织精读评审标准， 汇总护理相关条款， 制定迎评推进计划， 责任到人。将责任划分到每一名护士， 做到全体动员、人人参与， 调动全体护理人员的工作积极性和主动性， 为迎评营造了浓厚氛围。

2. 2 梳理标准， 自我完善阶段 有护士长带领护士反复学习《山东省中医医院等级评审标准》， 分析标准， 找出现有工作的不足， 层层完善， 请教院内护理专家， 咨询参评过的医院， 制定《重症医学科三级中医医院评审护理核心指标与达标要求》， 并将其作为等级医院评审护理工作的纲领性文件执行。同步制定了 “迎评周工作计划”、“每日一制度学习计划”等相关内容， 一步步推进中医院迎评工作。迎评材料也从标识、目录、内容以及需要的支撑材料都做了统一要求。

2. 3 严格自评， 持续改进阶段 成立科室内护理评审小组， 模拟专家检查思路、评审办法， 并结合本院实际， 安排多次自评， 不断总结自评过程中发现的问题， 为有效整改奠定了基础。在护理技术操作的培训考核方面；做到反复练习， 人人达标， 培训的同时， 锻炼护理人员应对检查的能力。

2. 4 专家试评， 查疑补漏阶段 邀请院内护理专家指导工作， 模拟评审场景进行试评， 增加督查的客观性和严格性。汇总专家意见、建议， 逐项整改。追踪整改效果。同时， 利用统计手段把目标量化， 实施统计评价， 用详实的数据测量出目前达到的水平以及存在的不足。根据专家提出的整改意见， 查缺补漏， 提升各条款的等级水平。

2. 5 准备迎评阶段 这是迎接评审工作的冲刺准备阶段， 从接待评审专家设定检查路线， 以及护士长向评审专家简要的介绍科室特色（灵活掌握）， 以及迎评办公室内的布局， 迎评当日的人员安排等均做好周密准备。召开工休座谈会， 坦诚告诉患者及家属医院迎评检查的真实性， 征求他们对病区管理及健康教育等工作的意见， 积极沟通解释， 取得配合， 做好迎评前患者及家属的培训。

2. 6 现场评审阶段 现场评审的时间大约是2～3 d 时间， 实际流程有以下几个方面： 评审前1 d， 医院要准备好相关的资料备查。评审第1天， 评审专家参加病区早交班， 参加医院汇报会， 访谈院长及分管院长， 访谈护士长， 访谈病区责任护士， 访谈实习护士， 访谈科主任及医生， 访谈患者及家属， 查看病区治疗室及急诊急救流程等环节。评审第2 天， 评审专家到供应室、手术室、新生儿室等科室现场查看工作流程和护士培训、护士长考核、病区质量管理情况。评审第3 天， 专家组反馈医院评审意见。

评审第1天， 八个评审小组其中的六组分别陆续来到了重症医学科， 对医疗、护理工作做了全面的检查、评估。全科医护人员热情地接待了评审专家， 以良好的精神风貌， 精湛娴熟的技能水平获得了评审专家的一致好评。

本院的等级评审工作结束了， 纵观护理评审的整个过程， 我们深切体会到了参加医院评审不仅是对护理工作进行的一次认真、细致的全面大检查， 也是利用外力推动护理质量改进的有效方法[3]。只有及时把握新的评审理念， 与时俱进 ， 解放思想， 才能找准发展方向 ， 提升核心竞争力， 将护理工作推进新的阶段。

参考文献

[1] 齐文中， 周乃忠. 适应医疗市场， 促进医院发展. 临床医药实践， 2004， 13（3）：239.

第3篇

【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0884-02

仔细解读2011版《三级综合医院评审标准与评审细则》不难看出，此次医院等级评审更注重医院的管理与内涵建设，如何在短短几天了解一所医院的管理与内涵，除了实际查看现场和进行访谈外，查阅有关档案资料就成为一种必不可少的有效手段。通过档案资料可以探寻医院发展的轨迹和规律，因此顺利通过三甲复审，档案资料的充分准备，尤其档案工作规范化、标准化的管理显得尤为重要。

1 医院评审档案的特点

1.1 涉及的评审档案资料种类多样化

据2011版?三级综合医院评审标准与评审细则?显示，评审标准包括医院公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进及医院管理等共6章67节342条636款，涉及到医院工作的方方面面。不但有一般的管理文书档案、科技档案、会计档案、医疗文书档案、照片档案、病历档案、人事档案等，还涵盖了各种检查影像图文档案及各种设备图文档案、声像档案、计算机磁盘档案、计算机数据档案等。

1.2 评审档案资料载体形式多样化

评审档案资料种类的多样化决定了评审档案形式的多样，主要有册、文字、图、卡片、实物等。“册”指各种法律法规、规章制度、岗位职责、应急预案及应急流程等编印成册。“文字”是指在医疗服务活动中形成的各类文字材料，主要有医疗文书、护理文书、各种管理文书、各种合同协议等，这部分材料数量大、种类多，是评审档案的主要组成部分。“图”是指根据实际需要绘制的各类平面图、示意图、流程图、警示图、设备原理图等。“卡片”是指根据需要制作的内容浓缩、检索方便的各类卡片，包括设备保养卡、固定资产登记卡、设备维修记录卡、各种医疗标识卡等。“实物”是指各类胶片、影像光盘、磁盘等。

1.3 评审档案具有较强的动态性

医院随时都在运营，且在不断持续改进，在运营与持续改进过程中相对应的事及人的文件材料也要不断地补充添加到档案中去，从而形成评审档案的一个显著特点――较强的动态性。

2 医院评审档案收集整理的要求

评审的理念是以患者为中心，持续改进、建立长效机制的理念，评分机制遵循了P（paln）D（do）C（check）A（action），即通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，以实现医疗质量和安全的持续改进，评审采用A、B、C、D、E五档表述方式，A是优秀，B是良好，C 是合格，D是不合格，E是不适用，判定原则是要达到“B―良好”，必须先满足“C―合格”档的要求，要达到“A―优秀”，必须先满足“B―良好”档的要求。

2.1 真实有序性

为充分体现其真实性，要求原材料中没有或不充分的不允许后期补造，只要在以后的工作中进行不断改进并加以完善即可；在检查过程中，评审专家需要查看近两年来的各种资料，为方便查阅，材料整理要求横向按事情发生的前因后果的顺序收集整理；纵向按表述方式由C到B，由B到A的顺序收集整理。

2.2 关联交叉性

专家采取实地追踪法检查，查看医院整体系统化管理及各部门沟通协作水平。如发生全院停电事件，专家到临床某一科室询问是否停过电？何时停的？有无记录？停电时如何应对的？然后到后勤相关部门查看与临床的记录内容是否相符。因此收集整理材料时，全院各科室要有一致的停电记录、相同的停电培训记录。即临床科室设备使用记录本不但要有设备正常使用情况记录，还要有停电时的设备工作记录；设备科的维护记录中要反映出停电时设备的运行状况，这就要求临床人员与后勤人员要相互沟通，密切配合，相互联动，全院各科室像一部精密的仪器，齿轮结合，共同运动前进。

2.3 完整差异性

评审档案的整理即要方便专家查阅又能全面的反映各条款的内容。如：员工知晓停电时的应急流程及职责，这一条款的关键点是“员工”与“知晓”，首先需要注意不同岗位员工培训内容的差异性；其次需要注意“知晓”材料档案的准备内容必须包括：培训计划、培训记录（培训时间、地点、参加培训人员签名）、培训内容的课件、考核记录、培训结果及总结分析等，这就需要对照条款仔细解读，按A、B、C表述方式准备支撑材料，列出每档材料的目录加以汇总。

2.4 连续延续性

为体现建立为患者服务的长效机制这一评审理念，材料的准备要求事事有因、有过程、有结果。要求每位员工严格按照各项标准，干所想的，记下所干的，事事有标准，事事有记录。体现以标准管事，以制度管人的评审理念，不因事的变化与人的变动而改变，保持连续性与延续性。

3 目前评审档案材料存在的问题及影响

3.1 虚假性

由于平时工作中的疏忽或者缺乏收集观念，对照评审条款时发现缺少大量材料，于是临时加班添补甚至编造，造成虚假材料产生。虚假材料不但浪费了大量时间，而且不能真实反映医院运营轨迹，如采用追踪法检查，容易漏洞百出，给评审专家留下不良印象。

3.2 不关联性

许多评审条款相互渗透，要求医院多部门密切配合共同完成。如模拟演练发生网瘫如何应对？此条款涉及到医院所有使用计算机的部门，要求全院各科室都应知晓网瘫时的应急预案及各自处置程序。如果科室之间缺乏有效沟通，致使各科室演练记录、时间、内容不统一；或培训不到位，部分员工掌握不熟练，容易暴露出在医院管理或科室之间配合等方面存在的问题。

3.3 不完善性

对评审条款内容理解的差异，造成档案材料的不完善。根据PDCA的评审理念，由于准备的材料不完整或准备的材料不足以说明此项条款的内涵，容易造成本应达“A”的条款，直接回到“D”。

4 产生以上问题的主要原因

4.1 思想认识上的原因

医院评审是世界各国对医院管理、服务质量和医疗安全综合评价的国际惯例。我国在1994年颁布的《医疗机构管理条例》中，明确规定在我国实行医院等级管理和等级评审制度。同时，医院等级评审是卫生行政部门对医院进行日常监督管理，促进医疗质量和医疗安全持续改进的基本手段，是医院寻求自身发展，可持续性发展的必然要求，也是向社会公众证明其服务能力和服务水平的一项重要标志。因此要使职工从思想上充分认识三级医院评审的理念，消除虚假材料的产生。

4.2 工作方法上的原因

在档案收集过程中科室之间缺乏有效沟通，密切配合的理念，收集不全面；有许多工作虽然做了，但没有及时记录，造成资料缺失；有时因工作忙碌，档案归档不及时；档案整理不规范，在档案整理过程中存在着类别不清、卷内目录与实际整理内容不相符等问题，特别是文书档案中医院经营活动分为多个子系统，而基层或部分人员上交档案出现子系统相互交叉，划分不准。

4.3 人员素质上的原因

对于三级综合医院评审，档案材料的准备是集于医院各项工作活动中形成的各种载体和门类齐全的档案，是一项纷繁复杂，数量巨大的工程，需要集全院的各方面力量来完成。参加档案收集整理工作的有护士、大夫、行政职能部门管理人员、后勤职工等，文化水平不一，理解能力不同，没有受过有关档案专业知识的培训；有些重要档案，由于档案整理人员不可能参与每一项医院的经营活动，导致重要档案不能及时归档现象，时间一长，甚至有丢失的可能。

5 加强医院评审档案管理工作的主要措施

5.1 成立专门机构，强化组织领导

医院成立三级甲等综合医院评审工作领导组，设立了医院评审综合办公室，具体负责三甲评审工作的组织、督导、协调和宣传等工作。领导组分设医疗、护理、行政、财务、后勤等五个工作小组，各小组层层签订责任书，并将其纳入科主任年度考核中。

5.2 制定严格考核制度，靠制度规范

档案管理是一项长期工作，要使各级严格把关，责任到人，还须建立相应的考核机制。将此内容纳入科室管理责任书之中，将三甲评审档案收集管理与科主任工作业绩、考核、奖惩挂钩，明确科主任为科室三甲评审档案收集管理工作的第一责任人，要求科主任抓好科室归档材料的收集、整理，促进了档案管理的规范化。

5.3 强化全员培训，提高工作标准

一是按要求重新制定整理适用于本院的、较为健全的管理制度和各级各类人员岗位职责、应急预案等，印刷成册，方便学习；走出去，请进来，组织部分人员到兄弟医院学习、外出参加有关三甲医院评审的培训班、开展全员培训与科室培训相结合等形式，提高各类人员业务素质，采取邀请各专业专家讲课，熟悉各种评审方法，深刻理解评审条款内涵；每科选派一名三甲评审联络员，专门负责与评审办公室及各科联系协调，协助科主任完善档案材料收集管理；为保证评审材料的准确无误及完整性，各小组轮流互查，现场观摩学习经验，查找不足；同时开展评审大讲堂活动，安排每位组长为大家授课，传授评审工作中的经验与思路，二是各种文字材料一律使用标准型A4纸，统一配发档案盒，盒面及盒脊背同样提出统一的字体及格式要求。三是卷内材料根据盒面所注内容做出材料目录，进行依次排列，要求分类科学、标题简明、整齐美观，从而保证档案材料的完整性和系统性。