新医改方案范文

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第1篇

据本刊记者了解，这一征求意见稿在宏观层面对深化医药卫生体制改革提出了指导意见。根据目前确定的方针，今后医疗行业将以政府主导与发挥市场机制相结合。

2008年1月，曾益新牵头的中科院生命科学和医学学部课题组，向国务院提交了名为《我国现行医疗体制改革的建议》的中科院学部咨询评议项目报告书。这也是我国最高科研机构中科院提出的唯一一份医改方案。

温总理说，这样的座谈会还要继续开，边座谈边研究。经过这一轮的征求意见之后，进一步修改完善《意见》稿，适当时候公开征求全国人民的意见。

推进医保体系建设被视作根本

启动已有22个月、先后有10家单位公布其方案的医改，在方向和措施上始终争议不息。但无论如何，新医改应集中针砭“看病贵”、“看病难”已成共识。

对于曾益新来讲，解决“看病贵”的核心是建立完善的医保体系。“如果说出来，可能又要挨骂。”两个月前，广州市卫生局副局长曾其毅提出，“中国看病最不贵”，结果招致舆论炮轰。

曾益新向本刊记者表达了同样的观点：“从绝对价值来看，我国的医疗收费标准是比较低的，大约是美国的1/10至1/20。”但医疗保障体系不健全，病人就医时个人支付比例畸高，其中相当一部分病人完全由自己支付，疾病的风险主要由个人承担。

政府投入是推进医保体系建设的根本因素，这是这两次座谈会的关键点之一。近年来，中央政府对医疗卫生事业的投入一直徘徊在GDP的4.7%至4.8%之间，远低于美国的16%；2006年医疗卫生支出占政府财政总支出的比例仅为3.27%。

程红兵告诉记者，中央高层领导也在座谈会上提出，将进一步增加新农合等项目的投入，一些项目的政府出资比例可能翻番。

本刊记者了解到的情况是，无论征求意见稿本身还是代表的发言，都将完善医保体系作为推进医药卫生体制改革的重点。

曾益新说，目前保险机构对医院单据的检查还很笼统，而在国外，这些工作都是保险机构聘请专业人士对所有单据逐一核查的。

基层医疗机构或成重点

根据曾益新团队的调查，“看病难”具体表现在各大城市的三甲医院，有些病人因此视看病为畏途，干脆选择放弃治疗。另一方面，二级医院病床使用率仅三四成，设备匮乏，基本上不能吸引正规医科毕业生去工作，医疗水平江河日下。

征求意见稿中以相当大的篇幅阐述了对建设基层医疗机构的设想。但曾益新觉得，其中一些内容还需斟酌。

“比如说要培养大量专科生到基层医疗机构，但现在问题不是医疗人才不足，而是下不去。”曾益新说，现在每年都有二三十万医科本科毕业生，其中有40%的人转行，在这种情况下，再培养大量专科生并不理智。

曾益新在座谈会上提出，是否可以参照免费师范生的模式，培养一批毕业后到基层服务的医务人员，并逐渐使他们的收入接近或超过供职于大医院的同行。

26年终将建立国家基本药品制度

对于社会关注已久的医药分开问题，可能将依靠“折中”的国家基本药品制度解决。

曾益新认为，药品问题并不是导致看病贵的主要原因，在政府投资不足的情况下，药品是医院解决运行、发展资金的主要来源之一。目前的问题是，药品流通环节太多，“有回扣这些情况，几元钱的药很容易就卖到七八十元。”

国家基本药品制度的核心是建立《国家基本药品目录》，目录内的药物由政府组织招标，定点生产、集中采购和统一配送。在必需、适宜、安全、廉价的原则下，政府确定基本药物的品种和价格，各类医疗机构使用这些基本药物的比重也将通过法规的形式确定下来。

此外，《国家基本药品目录》与《新型农村合作医疗基本药物目录》、《乡村医生用药目录》、《社区医疗机构用药目录》等，也都需要统一。

另一方面，《国家基本药品目录》本身也存在很大问题。如一直倡导基本药物概念的WHO建立的基本药物目录有312种，世界上多数国家是二三百种，一般不超过400种。而目前我国列出2000多种，其中化学药773种，另有中成药1200多种。

对于国家基本药品制度，程红兵也提出了自己的担忧：我国地区差异很大，东部沿海地区的居民购买20元一盒的药品可能并不嫌贵，但在西部地区就很难让人接受。如果不能达到平衡，就可能让群众对新医改产生疑问。

公益公平众望所归

公益性、以人为本成为征求意见稿贯穿始终的基本原则。而此前外界关于市场主导还是政府主导、补供方还是补需方、保大还是保小、医疗机构性质等问题的争论，都随着这份方案的亮相而初见分晓。据本刊记者了解，力争实现两者兼顾，以其中一方为主导，成为基本解决思路。

“政府主导并不是重计划体制。”曾益新说，市场仍将在未来的医疗行业中发挥调节作用，但是政府的介入将保证这一特殊行业的公益性，“群众对过去医疗改革最不满意的地方,就是太商品化了。”

在这种原则指导下，民营医院可能将承担高端医疗服务，政府将保证大多数公立医院的公共性质。

第2篇

医改方案存在路径之争

《中国改革》：从2006年9月开始，围绕医改新方案的酝酿和出台，一波又一波争论热潮不断。从原来的公益化、市场化的争论到现在的新医改争论已经有阶段性结论。时至今日，新方案仍未公开。新医改方案出台似乎困难重重，您作为长期关注中国医疗体制改革的专家之一，请问，医改方案出台缘何如此难产？

顾昕：医疗体制改革争论已有两年了，大家都认为现有的医疗体制是不成功的，问题很多,几乎人人都不满意。既然都不满意，我们就要改。

正如已经报道过的，新的医改方案有几个改革方案和意见，这是否就意味着医疗体制改革就有不同的改法？当然不是。实际上改革的基本路径就两条：一条路径是主张推进全民医保，健全医疗保障体系，通过医保机构来购买医疗服务。另一条改革路径，同样也提出全面医保，但指的是政府财政出钱，直接补贴某些医疗机构或者兴办一些医疗机构。

改革方案之争实际是这两条路径之争。到目前为止，缘何最终的医改方案还未出台，我认为卡壳的阻力一定是这两种路径无法协调，最终方案有可能是一个捏合的方案，本身有可能形成矛盾。

《中国改革》：不久前，卫生部部长陈竺在中国发展高层论坛上表示，深化医药卫生体制改革的基本目标就是要建立覆盖全民的基本卫生保健制度，实现人人享有基本医疗卫生服务，医疗卫生支出大部分补给需方（患者）。 这和前面所说直接补贴给医疗机构或者兴办一些医疗机构有什么不同？

顾昕：这需要先解释一下什么叫补需方、补供方。

补需方的方案是政府补贴给老百姓，帮助所有人参保。城镇居民医保每年都能获得政府的一些补贴，这样是激励大家来参保，农村也一样，“新农合”也一样，所有人参加都能获得政府补贴。虽然城乡有可能有差别，补贴的额度不一样，但是，随着国家的经济发展，财政投资能力的改善，这种补贴水平会逐渐提高。这是补需方的概念。

补供方是指政府从财政出钱，直接拨给医疗机构，建一些事业单位，发固定工资，有可能干好干坏都一样。事业单位的弊病众所周知，政府直接出钱，办机构养人，请他们提供的服务往往是很差的。

除此之外，还有一种说法，就是所谓补需方、补供方相结合。这个说法是非常混淆的。因为补需方概念并不是说一分钱都不给供方，补需方是指新增的财政支出主要补给老百姓。同时，也应该补给医疗机构，但这是有条件的：在某些农村、偏远的地区、城乡结合部才补给医疗机构。因为在那些地区医疗机构不足，此时政府应该出钱来建立医疗机构，使得人人都能够有病就近看病。而在一些大中小城市原本医疗卫生事业基础较好，相应的补给也可以少一些。同时，政府放松管制，吸引民间资本进入，鼓励民间投资，无论是建大医院还是办小诊所，都会对医疗服务水平的提升起到良好的推动作用。政府把节省下来的资金投到最需要的地方去。

有人反对市场化，反对民营化，请问政府有多少钱来保证全国医疗服务机构平均分布呢？40年也没有做到，50年也没有做到，全世界所有的国家通过政府来出钱办这些事，肯定做不到。

《中国改革》：民营化和市场化能解决人人享有基本医疗卫生服务问题吗？如何鉴定和实现“公益化”？

顾昕：医疗卫生事业要走向社会公益化。换句话说，社会公益化是对整个医疗卫生事业的要求。而社会公益化并非要求每个医疗服务机构都变成慈善组织，每个人都可以免费享受医疗服务。那么，如何实现医疗卫生事业的社会公益化呢？就是要走向全民医保，每个人都有医疗保险，看病时，个人只付小头，大头由医保机构来支付，医疗卫生事业社会公益性就实现了。

医疗卫生社会公益性的实现，最重要的是医疗费用怎么筹集，由谁花出去。

第一种改革路径俗称全民医保。全民医保如果推进得顺利，就可以把民众医疗服务所需的费用筹集起来了。如果筹到一定的规模，最终所有民众的医疗服务的基本需求都可以得到满足。所谓基本需求，就是适用于经济生活发展水平的、对医疗服务的需求。任何人生病住院，都希望休养得好一些。但我们目前经济水平还达不到人人能享受单间服务的状态。如何扭转这种局面，就是通过医保进行筹资，老百姓、政府都出钱。两者的缴费水平最终决定了最后的保障水平。这样一来，有可能最终的保障水平达不到非常理想、充分的程度，但只要民众医疗费用的大部分能够通过医保来支付，就能做到病有所医了。

推行“守门人”和“人头费”制度

《中国改革》：既然市场化、民营化遭到一些人的反对，那么在您看来，中国的医改该怎么改？

顾昕：我主张医改市场化，我在演讲和书中一直都这么讲。就是通过健全医疗保障体系，来推进医疗体制改革，促成人人享有医疗保险，这样“看病贵”的问题就解决了80%。因为交一笔保费，对于一般人来说并不贵，交不起保费的贫困人群由政府来补贴，乃至由政府替他们全额支付。这样，人人都可以看得起病，“看病贵”也就不成问题了，不会有人看不起病。

另一方面，如果做到了这一点，医疗的社会公益性也就实现了。很显然，当人们把医疗费用预付给医疗保障机构之后，医疗保障机构就能以集体的力量，成为医疗服务市场上具有强大谈判能力的购买者，从而有能力运用各种手段来控制医疗服务机构的行为，确保医疗服务的质量与价格相匹配。

《中国改革》：这就是您以购买社会保险为思路的市场化医改？在您的市场化医改中，最核心点是什么？

顾昕：首先，医疗筹资采取一个保险的制度。因为单靠财政，不可能解决民众80%的医疗费用。因此，通过保险，由国家、家庭、企业三方力量共同来筹资。

其次，筹资完成后怎么样来购买服务，是改革的关键，也是改革的重中之重。那么如何购买医疗服务呢？我认为，把门诊分为普通门诊和非普通门诊，比如急诊、住院、专科医疗等等。所有参保的医保人员在就诊之前，要确定一个医疗的定点机构，他（参保的病人）必须到那里去接受首诊，急诊除外。这个机构我把它定义为首诊机构，俗称“守门人”。

首诊之后，医保机构就给这些首诊机构付账，按照这些首诊机构吸引了多少参保人的人头付账，我把它称为“人头费”。医院的获利完全靠“人头费”收入，吸引的参保人越多，政府给首诊机构支付的费用就越多，反之亦然。由此可以促进这些首诊机构的竞争，因为你必须要改善服务，提供人性化的服务，通过竞争参保人来定点获利。

《中国改革》：在您的设计中，首诊机构是一个什么样的机构？社区医院还是三甲医院？

顾昕：谁能扮演首诊的职责呢？答案很清楚，谁能扮演谁就扮演，换句话说，谁有普通门诊的服务资格，谁有行医资格，他都可以扮演首诊机构。行医资格由卫生行政部门来管制，这是一个医疗服务市场准入的门槛。

但是，一旦给予资格，就没有必要限制，没有必要歧视民营医疗机构。这项建议被称之为开放式的“守门人制度”。守门人是开放的，只要你能守，你就可以来守。守得不好，你就出局。这样就可以营造一种公平的竞争氛围。

在开放式守门人制度下，更多的医疗机构将自动、自愿地下沉到社区，如果二级三级医院高高在上，那么就没有病人到你那里首诊，医院就会损失人头费。因此，社区卫生服务的机构和人力资源，自然就壮大了。

所以，社区卫生服务体系必须按照这个思路才有发展，而仅仅依靠行政体系那是没法发展的。

《中国改革》：事实上，国家卫生部一直也在打造社区医疗服务体系，首诊下沉到社区卫生服务站，这个体系与您的首诊制度是不是异曲同工？

顾昕：开放式守门人制度，同卫生部所主张的社区首诊制是有区别的。他们是划定一个范围，通过行政体系所确认的社区服务机构，只有他们才能扮演这个职责。那么，这样就限制了竞争。同时，卫生部主张的社区首诊，政府是一个指挥棒，强调门诊部门的业务量、门诊量， 这就会导致首诊机构截留病人的情况出现。

《中国改革》：在开放式守门人制度下，如何保证医疗服务的质量？

顾昕：竞争。一方面，参保人是自愿选择首诊机构的，不是按照行政体系划分的区域来选择。另一方面，参保人可以定期更换首诊机构，这非常重要。如果这个首诊机构不好好服务，那么病人自己更换首诊机构就行了。

《中国改革》：在您市场化医改思路中，还提到一个重要的名词：人头付费。这一制度有什么好处？

顾昕：按人头付费，一是能促进医疗机构之间的竞争，另外还有其他方面的好处。这个制度会促进医疗机构主动关注参保人的健康，而不是希望他们得病。因为人头费就这么多，参保人不来看病，那么首诊机构就没有什么治疗费用的产生，人头费就全部挣下来了。反之，来一个参保人，检查费就要损失一点点人头费，来一个参保人，医药费就要损失一点点人头费，因此，他们就会注重公共卫生服务、注重疾病预防、注重妇幼保健服务、注重健康维护、注重家庭档案的建设，他们积极主动、想方设法地去做，不用任何上级来监督。

医改的目的是多方共赢

《中国改革》：在新医改方案利益链条上，医生和药业的参与不足说明什么？

顾昕：医疗体制改革涉及到各方面的利益，医生和药业是非常重要的。如果我们的改革使医生和药企都受损，那改革是要失败的。

我们改革的目标是：要让医生的劳动得到与之对等的报酬。同时，药业也得到很好的发展。但是在改革中，似乎没有听到医生的声音，药业有参与。中国医药协会给国务院递交了报告，对试图恢复计划体制种种做法提出了质疑，也提出了取消以药养医的制度，药企也赞成推进全面医保。但是这样的参与力度还远远不够，最重要的一个情况是药店行业没有参与，他们的声音，他们的发展，最后都没有反映出来。医生参与的也不多。目前，有相当一部分是两会代表的医生，在两会期间会发出了强烈的声音，而他们的声音几乎如出一辙，就是让政府拨钱，补供方的方案。当然也有比较高瞻远瞩的医生认识到我们整个医疗卫生事业的社会公益性，取决于我们医疗保障体系的建设，而不是让所有的医院成为慈善组织。

就医生而言，他们代表的利益也不尽相同，那些有进取心的名医，他们当然希望有一个竞争的环境。但是也有些医生，他们现在也许处于困境或者由于种种原因竞争实力不足，他们希望回归计划体制。只要给我固定薪水，这个薪水大体不差，就行了。所以他们利益是多元的。有些人没有搞清自己的利益所在，更严重的是他们没有找到表达利益的机制和渠道。

第3篇

根据方案，2011年至2012年，上海市基本公共卫生服务项目在国家21项的基础上再增加21项，达到42项；重大公共卫生服务项目在国家9个项目的基础上，逐年增加3个项目。

此外，从今年起，上海的职工医保、居民医保、新农合统筹基金最高支付限额分别提高到职工年平均工资、城镇居民人均可支配收入、农民人均纯收入的6倍以上。职工医保统筹基金最高支付限额从7万元提高到28万元，居民医保和新农合住院费用平均报销比例达到70％左右。

上海市人力资源和社会保障局副局长沙忠飞介绍，新方案将在目前各类基本医保制度覆盖全体户籍人口的基础上，将外来从业人员纳入城镇职工基本医疗保险体系，研究外来灵活就业人员、在沪农民工子女参加本市基本医保制度的具体办法。到2012年底，基本医保制度覆盖全市城乡居民，参保率达到90％以上。

推进公立医院改革

根据上海市医改《近期重点实施方案》，今明两年，上海将推进公立医院改革试点，重点工作包括完善公立医院运行机制，严格医院预算和收支管理，在大型综合医院试行总会计师制度；逐步取消公立医院特需床位，剥离“院中院”；完善岗位设置和聘任制度，探索医师多地点执业办法。

上海市卫生局局长徐建光介绍，今后上海将实行不直接与医疗服务收入挂钩的工资总额预算管理制度，建立以岗位工作量、服务质量、患者满意度为基础的内部收入分配制度。完善监管机制，建立以公益性为导向的医院综合评价体系，作为政府对医疗机构实施监管和调控的“指挥棒”。同时，实行医疗机构“一户一档”、医务人员“一人一档”和不良执业行为积分管理制度，强化医疗服务行为监管。

改进就医秩序

看病难，到大医院看病更难。为了改变这一局面，上海未来几年将着手完善医疗服务体系，以改进就医秩序。

其中值得关注的一个举动是组建区域医疗联合体。在二级医院与一级医院、社区卫生服务中心纵向联合平稳运行近六年的基础上，上海医改方案提出组建“1+2+3”纵向医疗联合体的设想，即每个区县组建由一家三级医院为龙头，联手区内数家二级专科医院和社区卫生服务中心组成的“医联体”，通过健全转诊系统、医保支付等配套改革等措施，鼓励市民签约医联体，按病情分层就医。