温州动车事故调查报告范文

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第1篇

关键词 “7・23”温州动车事故；公共危机；处理

一、事件回顾

2011年7月23日20时30分05秒，甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故，造成40人死亡、172人受伤，中断行车32小时35分，直接经济损失19371.65万元。7月24日，铁道部对发生“7・23”甬温线特别重大铁路交通事故的上海铁路局局长龙京、党委书记李嘉、分管工务电务的副局长何胜利予以免职，并进行调查。7月24日22点45分，铁道部在温州召开新闻会，铁道部新闻发言人为事故道歉。然而在此之前，此次特大交通事故于24日凌晨便已经宣布救援行动结束，24日下午就开始处理出事车厢、清理现场；在铁道部召开的新闻会上，发言人王勇平“这是生命的奇迹”“至于你信不信，我反正信了”等草率的言论，更被网友戏称为“高铁体”，不禁使公众对铁道部的认可程度大大下降。

2011年7月25日，国务院批准成立了国务院“7・23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组。7月27日，总理主持召开国务院第165次常委会议，专题研究事故调查处理和铁路安全工作，并对事故调查工作进一步提出明确要求，并强调要按照科学、严谨、依法和实事求是的原则，不仅要查清直接原因，还要追根溯源，依照法律法规严肃追究直接责任者和有关领导的责任，并要接受群众监督和社会监督，给人民群众一个真诚、负责任的交代。然而直至2011年12月28日，国家安监总局才公布了对此次温州动车特大交通事故的调查报告。

二、事件反映的问题

“7・23”甬温线特别重大铁路交通事故发生后，我国政府在处理事故全过程中所表现出来的高度重视、敢于担当，积极回应，特别是首次通过网络对事故调查报告的全文公布等一系列举措，无不表明我国政府提出的“给人民群众一个真诚、负责任的交代”的基本理念绝非仅仅停留在口号层面，但在整个事件处理过程中，也不可避免的暴露出了我国在公共危机处理和善后的过程所存在的一些问题和弊端：

（一）、草率结束救援工作、清理现场，违背公共危机处理的目标

政府部门作为公共事务的管理者，其处理公共危机的最高目标是，在危机发生的紧急情况下，稳定社会，维持社会经济系统的正常工作，而在危机事件发生的紧急情况下，维持稳定的重要措施之一就是开展积极有效的救援。但是在“7・23”甬温线特别重大铁路交通事故发生后，救援工作于24日凌晨便宣布结束，并且在救援行动结束后的24日下午，还陆续发现了不少遇难者遗体，甚至发现了幸存者小伊伊。在如此重大的事故发生之后，救援工作只持续几个小时便宣布结束，甚至在很多遇难者遗体未能抬出车厢的情况下，铁道部就下令将厢体掩埋，如此草率的救援及现场清理方式，在使政府公信力下降的同时，也反映出相关部门在处理公共危机的过程中，忽视和违背了公共危机处理的基本目标。虽然安监总局在2011年12月28日的调查报告中，对过早结束救援工作的问题进行了解释和说明，但时隔半年之后才来的解释并未对当时公共危机的处理起到积极作应，反而进一步揭示了我国在处理公共危机方面存在缺陷。

（二）、事故信息不及时、不准确，未满足公众知情权

在发生公共危机的紧急情况下，政府相关部门及时事故信息，一方面是争取公众的理解和配合，另一方面也是引导公共舆论向政府希望的方向转移。并且在危机发生的24小时内，关于事件真实、可靠的信息不多，社会上甚至会出现流言甚至谣言，因而相关部门及时权威、真实、可信的信息显得尤为重要。但在温州动车事故发生后，铁道部在2011年7月24日晚才召开新闻会，没能把握好最佳时机，加重了公众的猜忌、疑虑和担忧。除此之外，新闻会上，铁道部发言人对于媒体和公众的所关心的事故发生原因、事故处理进展以及对救援的疑问没做出正面回答，甚至还出现了诸如 “关于掩埋，后来他们（接机的同志）做这样的解释。因为当时在现场抢险的情况，环境非常复杂，下面是一个泥潭，施展开来很不方便……所以把那个车头埋在下面盖上土，主要是便于抢险。目前他的解释理由是这样，至于你信不信，我反正信了。”“关于小伊伊我只能说那是个生命的奇迹”等不负责任的言论，引起舆论一片哗然，对危机的控制和处理也造成了负面影响。

除了新闻会未能达到预期效果之外，相关部门还有为了掩饰问题严重性、减轻自身责任而谎报信息的嫌疑。例如铁道部第一次的官方死亡人数为35人，而此时其他消息显示遇难人数已达38人；当铁道部将遇难人数数据更新至38人时，网络媒体统计已有40人遇难；直到官方最终确认死亡人数为40人时，媒体和公众关于此次特大事故的确切遇难人数还是说法不一。政府越是刻意掩埋和擅改信息，就越容易丧失公信力，而一旦公众对政府部门的信任度降低，相关部门在控制和处理公共危机的过程中遇到的阻力也会越大。“7・23”甬温线特别重大铁路交通事故发生后，相关部门未能及时准确事故相关信息，未能满足公众的知情权，亦暴露出我国在公共危机管理的控制和处理机制存在弊端。

（三）、善后处理措施欠妥，未达到稳定公众、安抚遇难家属的理想效果

一般对公共危机善后处理的措施包括以下几个方面：恢复机构正常工作；资料记录与保存；事故调查；损失的清算以及补偿损失；稳定人心。在温州动车事故发生后，政府部门也采取了一些列的善后措施，但在这些措施的实施过程中也存在一定的问题。

首先，铁道部在事故发生不到36小时之后便下令通车的做法不妥。动车追尾不是天灾而是人祸，尽快通车固然重要，但在事故原因还未查明、安全隐患并未排除的情况下就下令通车，实则可能对今后铁路事业的发展埋下更大的隐患。同时，在事故未完全处理完毕的情况下通车，也会给舆论造成“政府不关心公众安危”的倾向，给事故调查带来负面能影响；其次，对遇难者和伤者的赔偿问题也暴露出我国的公共危机善后处理机制不健全。在事故发生后，温州方面安排了57个工作小组一对一接待遇难者家属，进行安抚接待工作，稳定遇难者家属情绪，然而仅仅在情绪上的安抚还不够，一套完备、详细的赔偿方案才是重要的。然而在赔偿问题上，此次事故却出现了所谓的“早签协议可获奖励”的荒谬说法和赔偿费从17.2万到50万再到91.5万的“三级跳”现象，将我国缺乏完备的危机安抚机制的弊端暴露无遗；最后，关于此次事故的调查结果，也就是对大部分公众来说所谓的“说法”和“交待”也是迟迟得不到落实，从7月26日成立调查小组到8月10日调查小组成员变动，再到调查结果初定时间由9月份一拖再拖，直到12月28日调查结果“千呼万唤始出来”，长达半年的调查时间也使得本该得到及时处理的公共危机事件成为了一直压在公众心中的石头。并且事故调查报告在分析事故原因和存在问题的时候，将大部分原因归结于技术因素， 可能也会造成调查报告的公众的认可度偏低、稳定人心效果不明显的现象发生。

三、事件启示与解决方法

综上所述，我国在公共危机的控制处理和善后上还存在一定的问题，通过对“7・23”甬温线特别重大铁路交通事故的反思，我们应当进一步完善公共危机管理中的处理与善后，可以从以下几个方面进行努力：

（一）、完善公共危机管理的预防机制，尽可能的防范和杜绝引发危机的隐患。公共危机具有无序性的特征，因此我们应该加强对公共危机的预防，建立健全相关机制，尽可能的防范和杜绝引发危机的隐患。以本次温州动车事故为例，事前未对铁路运行信号技术加以验证和人员调配存在问题是因为悲剧的原因之一，如果事前对通号设计进行了详细的监测和检查、铁路局严格落实人事制度，可能就不会有这次事故的发生。因而完善公共危机管理的预防机制，对危机的处理与善后起着先决的、重要的作用。

（二）、坚持处理公共危机的基本目标。一方面开展积极有效的救援，尽量控制事态的发展，抢救伤员，把损失控制在一定的范围内；另一方面及时事故的相关信息，安定民心，满足公众的知情权。在“7・23”甬温线特别重大铁路交通事故中，政府部门草率结束救援工作、为及时准确事故相关信息，造成了媒体和公众对政府部门的质疑和不满，在影响政府公信力的同时，也对危机管理造成了一定负面影响。因而在处理公共危机的过程中，相关部门应做到尽快确认危机、确保决策正确、迅速做出反应、及时信息避免群体盲思、信息公开透明等，在争取公众理解和配合加快危机解决的同时，引导公共舆论向政府希望的方向转移。

（三）、健全公共危机处理过程中的新闻发言人制度。新闻发言人制度作为政府公共关系框架中的重要组成部分，致力于向媒体和公众及时提供信息，同时努力塑造良好形象，获取媒体和公众的支持和认可。在危机事件发生后，媒体和公众迫切希望从政府口中了解准确的消息，因而新闻发言人制度在这里起着重要的作用。温州动车事故发生24小时生，铁道部才召开新闻会，而当时作为铁道部新闻发言人的王勇平，面对媒体和公众的质疑和提问，非但没有从正面回答和解决问题，反而说出了一些后来被网友们称为“高铁体”的言论，使得政府部门错失了通过召开新闻会稳定人心、赢得公众认可的机会，这一事件的发生，也是我们认识到健全公共危机处理过程中的新闻发言人制度是至关重要的。

（四）、完善公共危机管理的善后处理机制。控制处理危机阶段的结束，并不意味着危机管理过程已完结，而是危机管理进入善后处理的阶段。善后处理阶段中，一方面要对危机造成的损失进行补偿，另一方面也是对事件发生过程的调查及反思。完善公共危机管理的善后处理机制，必须做到“真诚”，在给危机受害者进行精神补偿和物质补偿的同时，也要公众中加强思想教育，总结经验教训，减少心理震荡，增强对政府的信任力。温州动车事件在善后过程中所反映出的没有完备赔偿制度、事故调查报告一拖再拖等现象，再次充分说明了我国需建立完善的公共危机管理的善后处理机制，我们可以借鉴西方国家的一些经验和教训，为我所用，在危机的善后阶段，做到稳定人心、增强危机免疫力。

总体来说，“7・23”甬温线特别重大铁路交通事故所揭示和反映的我国在公共危机处理和善后过程中存在的问题仅仅这其中的一小部分，要想真正健全和完善我国公共危机处理和善后机制，我们还有很长的一段路要走。希望政府相关部门一此次特大事故为警醒，充分总结和反思，在突发性公共危机的处理和善后上有所改进。

参考文献

[1]肖鹏军.公共危机管理导论[M].中国人民大学出版社，2006.

[2]章月芳，葛国曙.公关危机管理和应对――“7・23”温州动车事故启示[J].兰州教育学院学报，2012（1）.

[3]周海生.公共危机善后期中的国家赔偿问题[J].西华大学学报（哲学社会科学版），2009（3）.

第2篇

记 者(以下简称“记”)：苏司长您好！2011年国家安全生产监管总局在安全生产综合监管方面，重点开展了哪些工作？

苏 洁(以下简称“苏”)：2011年是我国“十二五”规划的开局之年，也是安全生产综合监管工作任务繁重的一年，重点行业(领域)安全生产形势继续保持了持续稳定好转的发展态势，在推动综合监管制度建设、动态监管、专项整治、平安创建、事故查处等方面取得了新的进展和成效。2011年，我们主要抓了以下6个方面的工作，体现在“六个突出、六个推动”。

突出统筹规划，推动重点行业(领域)安全生产长效机制建设取得新成果。以编制“十二五”规划为有利契机，协调推动相关部门把安全生产纳入行业发展规划重点内容；以贯彻落实国务院23号、40号文件为重点，指导协调相关部门进一步健全完善安全监管制度；以有效落实部门监管责任为核心，进一步建立了安全生产形势分析等各项制度。

突出顶层设计，推动道路交通动态监管等工作取得新进展。基本实现了“两客一危” (营运客车、旅游客车、危化品运输车)车辆全部安装动态监管系统的目标，全国“两客一危”车辆动态监管终端安装率从试点前的51%提高到97.6%；基本形成了全国监管平台，各省级平台实现了与全国统一动态监管平台的对接；统一了动态监控系统安装应用标准，各地区先后出台了46个实施办法和标准；国家安全监管总局2011年共投入540万元对试点地区给予经费支持，带动全国投入资金4.2亿多元；进一步遏制了因超速导致的客运事故；进一步强化了动态监管在推动综合监管工作中的作用。

突出协调联动，推动重点行业(领域)隐患排查整治工作取得了新成绩。联合部署开展了道路客运隐患整治专项行动，有效遏制了道路交通重大事故；联合部署开展了京沪高铁沿线打击非法违法行为专项行动，为京沪高铁开通运营创造了良好安全环境；部署开展了建筑施工防坍塌专项行动，有效遏制了坍塌事故多发的势头。

突出巩固提高，推动平安创建工作迈出新步伐。启动了新一轮“平安畅通县市”创建5年计划；通过典型引路推进建筑施工“平安工地”创建工作；加强了“平安渔业示范县”创建活动的监督检查；部署开展了年度百名“平安农机示范县”创建活动。此外，按照国务院安委会关于开展企业安全生产标准化建设的工作部署，国家安全生产监管总局积极推动交通运输部、住房城乡建设部启动了交通运输、建筑施工企业安全生产标准化创建工作，并全面推进电力安全生产标准化创建工作。

突出科学严谨，推动特别重大事故调查工作积累了新经验。2011年下半年以来，重点行业(领域)连续发生了京珠高速河南信阳“7·22”特别重大卧铺客车燃烧事故、“7·23”甬温特别重大铁路交通事故和滨保高速天津“10·7”特别重大道路交通事故，这也是近年来发生的非常典型的3起特别重大事故。国家安全生产监管总局会同相关部门组成国务院调查组，调查组领导超前部署，建立健全调查工作制度，为事故调查工作的有序高效开展提供了组织保障。目前，“7·23”事故已经调查结案，并向社会全文公布了调查报告。

突出形成合力，推动事故查处挂牌督办工作取得新实效。各级安全监管部门认真贯彻落实国务院23号文件关于事故查处分级挂牌督办的要求，把事故现场督导和挂牌督办作为提高综合监管效能、强化事故教训吸取的一项重要手段来抓，进一步凝聚共识，形成了事故查处工作合力。

记：国家安全生产监管总局在“7·23” 甬温线特别重大铁路交通事故调查中，总结和积累了哪些好的经验和做法？

苏：各级安全监管部门齐心协力，确保事故现场前期协调处置工作紧张有序开展。“7·23”事故现场协调处置任务重、难度大，调查组紧紧依靠和充分发挥属地安全监管部门作用，齐心协力做好事故现场的应急处置和协调保障工作。在“7·23”事故调查中，面对调查时间紧、任务重、参加部门人员多等前所未有的新问题，浙江省及温州市安全生产监管局负责同志全力以赴，协调当地政府做了大量工作，为国务院调查组顺利开展工作创造了条件。

调查组领导超前部署，确保调查工作有条不紊开展。调查组领导骆琳、王德学等同志，把握大局、超前部署，带领调查组及时制定了事故调查整体工作方案和各小组工作方案，明确了调查内容、责任分工、时间安排、调查纪律，为系统开展调查工作提供了依据。调查中，根据调查总体任务要求，及时制定了分阶段、分地区、分单位的调查工作计划，细化调查内容、调查方式、调查进度，始终使调查工作有条不紊地推进。

建立健全调查工作制度，确保调查工作优质高效推进。调查工作之初，根据新情况、新问题，调查组及时制定了一系列调查制度，有序高效推进各项工作。调查组建立了会议推进制度，每天晚上召开各小组负责人碰头会，通报调查进展情况，研究部署次日调查工作；建立了情况通报制度，每天编印简报将调查进展情况发送调查组领导和有关部门；建立了学习培训制度，针对行业部门首次不参加调查组、熟悉相关专业的人员不足的情况，调查组及时开展了专家培训答疑等活动，使调查组人员在较短时间内了解了相关知识；建立了舆情分析制度，收集了当地相关媒体报道40多万字，加强研判分析，拓展调查思路；建立了工作沟通制度，对事故调查中有关事实认定和法规适用等问题反复与铁道部工作组沟通、辩论，使事实认定和法规适用更加科学严谨；加强与监察部的密切配合，协调监察部审理室到现场审理，有效缩短了调查时间；成立了临时党支部，把事故调查与创先争优有机结合，为事故调查工作提供了思想保证。

首次对调查报告组织了评估论证，确保调查结论经得起各方面检验。为了保证调查报告的科学严谨，调查组通过逆向思维、注重细节、倒查问题，反复讨论、反复论证，先后对调查报告进行了百余次修改完善；在调查报告形成后，又2次组织召开了由法制、新闻、宣传等部门负责同志参加的专题评估会，对调查报告进行评估和进一步完善；组织有关专家对有关法律法规适用问题进行了专门论证，确保调查报告经得起各方面的检验。

在事故调查后首次全文公布了调查报告，全面回应了社会关切。国家安全监管总局在政府网站全文公布了事故调查报告，接受社会监督和检验，维护了政府公信力。

记：新情况、新问题对综合监管工作提出了新要求，安全生产监管总局综合监管工作的下一步重点放在哪些方面？

苏：2012年，我们重点围绕“六个加强、六个着力”做好各方面工作。

加强制度建设，着力推进综合监管职责落实。加强调查研究，及时总结各地在实践中创造的行之有效的工作做法；完善法规标准，会同有关部门研究制定标本兼治的制度措施；加强政策宣传，切实把行业安全发展规划落到实处。

加强重点行业领域安全生产综合治理，着力深化隐患排查治理和打击非法违法行为。以道路客运安全为重点抓好道路运输安全综合治理；以预防施工坍塌事故为重点深化建筑施工安全专项整治；以重点场所为重点抓好消防安全专项整治；以吸取事故教训为重点抓好高铁安全专项整治；以客船渔船为重点抓好水上交通安全专项整治。

加强安全生产标准化建设，着力提高企业安全管理水平。大力推进道路运输客运企业标准化、水上运输企业体系审核标准化、铁路运输企业标准化、建筑施工安全标准化、电力企业安全生产标准化和船舶修造企业安全生产标准化创建工作。

加强动态监控系统的监管应用，着力提高科技保障安全的能力。开展道路交通动态监控应用标准化试点工作；进一步推进渔船安装防碰撞自动识别系统；加快推进大型起重机械安全监控管理系统的安装应用工作。

第3篇

在安全生产领域，数字化管理广泛应用。在日常认识中，按照数学的规则实施数字化管理或量化管理才是科学的管理。数字化管理容易理解，易于执行，便于考核，有时也能取得实效性。但方法取决于运用，运用得当，则会事半功倍，运用不当，则可能功败垂成。数字化管理不可简单化处理，而需与其他诸多因素相协调，形成一套合乎人性、行之有效的安全法系统。

第一，数字化管理要尊重生命的尊严。《“7・23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告》(以下简称为《调查报告》)没有指明事故发生后铁道部的责任，铁道部对于事故的责任更多的是事前的领导责任。但在事故发生后，现场处理或许是先收到了类似务必24小时恢复通车的命令，然后才有救援安置的安排。“不管你信不信，我是信了。”这种猜测也并非纯属空穴来风：一是铁道部新闻发言人说预计7月24日15时恢复通车，这一预计的通车时间是如何计算、如何保障呢?二是铁道部负债2万亿元，为了纾解自身的经济压力，政企不分的铁道部对于迅速恢复通车具有迫切需求。当然，恢复交通本身也是一种公共利益。《铁路法》第57条规定，“发生铁路交通事故，铁路运输企业应当依照国务院和国务院有关主管部门关于事故调查处理的规定办理，并及时恢复正常行车”。《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》(以下简称《铁路事故条例》)第19条也规定，“事故造成中断铁路行车的，铁路运输企业应当立即组织抢修，尽快恢复铁路正常行车”。但恢复通车的企业效益和旅客安全之间存在着冲突。“及时”、“尽快”的判断标准至少取决于两个因素：一是生命的价值不容忽视，营救人员、妥善安置遗体、遗物的现场处置需要时间。众所周知，在铁路部门停止桥下搜救后，又发现了一个生命的“奇迹”。遗体和遗物的处置不得等同于普通的物，而必须给予应有的尊重、妥善的安排。二是安全的价值不可缺位，要查清安全隐患，至少在这一铁路段查清楚以后再通车才有合理性。当然，查清原因不等于提交了《调查报告》。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第29条规定，一般应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告；经批准可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。按照《铁路事故条例》第27、28条规定，除技术鉴定或者评估所需时间外，特大事故的调查期限为60日。该期间设置是否妥当姑且不论，从成立调查组到《调查报告》实际共计180天。周期如此之长，无论是铁路部门还是货运、旅客等均无法承受。《调查报告》显示，7月24日23时30分后，铁道部组织有关技术专家对桥梁主体结构进行了检测，确认具备安全行车的条件。7月25日9时31分恢复通车。应当说，除了桥梁状况外，尚应对铁轨状况、火车设备隐患等进一步检查。在作出初步的安全结论后，即可恢复通车，这是在通车安全与经济效益作出合理权衡后的选择。

第二，数字化管理要尊重客观的事实。当时网上有一个传言，35人死亡是要对省部级行政问责的标准线。实际上，按照《铁路事故条例》第9条第l项的规定，特别重大事故的标准是造成30人以上死亡、100人以上重伤(包括急性工业中毒)或者1亿元以上的直接经济损失。在党政干部的问责规定中，发生特大事故确实可以追究省部级领导的责任，但这应当取决于影响面和损害程度，而不仅仅是死亡的数量。但数字化的指标在安全生产中颇为有效，它迫使有关主体采取措施，减少死亡降低损失。在煤炭生产等领域确实有“死亡指标”(安全生产控制指标，2004年依据国务院《关于进一步加强安全生产工作的决定》确立)，国外也有采用。每年有一定的死亡指标，层层分解，落实到每一个生产企业，看起来虽然非常不合理，我们应当以“一个都不能少”的态度去对待每一个生命，但亦有其合理之处，因为矿山生产必有矿难，有矿难必有死亡。但死亡指标用于国内后，结果却产生了毁尸灭迹或者转移尸体的欺上瞒下现象。这不能简单地归咎于社会风气，而是要正视事实本身，反思制度设计的合理性。罔顾客观事实，而要追求刻板的数字，这本身就是错误的做法。如果死亡不可避免，死亡指标的意义就在于努力查找原因，尽量减少死亡；在死亡的事实发生后，尊重事实，而非动辄“一票否决”。在制度设计上，将超出死亡指标的严厉制裁改为对没有超出死亡指标者适当激励，或许是可取之道。这种事后的责任追究制度变革会反馈到事先的安全生产管理中。

第三，数字化管理不能取代人的作用。机械化、电子化在高铁、动车领域中有广泛应用，没有科技的高度发展，就没有铁道事业的快速进步。但这绝不能走到技术万能主义的极端。应当说，即使在各种各样的先进技术能够得到充分应用，仍然还要有人控制，人的能力要在其中发生作用。《调查报告》指出了上海铁路局及其下属单位在安全和作业管理及故障处置上的存在问题，车务系统、电务系统和工务系统存在诸多违规操作，管理、应急处置不力，最终酿成事故。之所以会出现这种状况，原因正如《调查报告》多处指出的那样，“职工安全教育培训不到位”。实践中，人类过于依赖技术的发达，而弱化甚至忽视了自身基本技能的培训。技能的训练不仅要有日常操作规程的训练(《调查报告》多处指出违反了操作规程)，还应有突发事件的应对训练。但对于铁路这种特殊运营体制的机构，如何进行突发事件应对和处置的演练，在《铁路法》和《突发事件应对法》中并无专门规定，后者只是规定了县级以上人民政府应当“对人民政府及其有关部门负有处置突发事件职责的工作人员定期进行培训”(第25条)。事故的发生往往就在瞬间，缺乏应变处置能力，就不能防止事故的发生、减轻事故的损失。技术技能和安全作业的培训是预防事故的重要手段之一，应当列入日常的考核标准之中。