病历书写制度范文
前言：我们精心挑选了数篇优质病历书写制度文章，供您阅读参考。期待这些文章能为您带来启发，助您在写作的道路上更上一层楼。
第1篇
表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、
治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成
医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病
历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正
式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使
用依照有关标准、规范执行。
第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，
标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采
用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构
合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实
际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可
辨。
第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当
在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中
医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
第十一条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动
（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者
本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代
理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属
的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定人或近亲属、关系人
无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签
字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知
患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属
的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定人或者关系
人签署同意书。
第二章门（急）诊病历书写要求及内容
第十二条门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、
病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十三条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生
年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、
药物过敏史等项目。
第十四条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既
往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见
和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要
的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十五条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完
成。
第十六条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室
的患者，应当书写留观期间的观察记录。
第三章住院病历书写要求及内容
第十七条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱
单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同
意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、
护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑
难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录
等。
第十八条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅
助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院
志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院
记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24
小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死
亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十九条入院记录的要求及内容：
（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、
出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情
况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内
容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病
后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断
有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史
后另起一段予以记录。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健
康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药
物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。
（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、
呼吸、血压，一般情况（包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、
舌象、脉象等），皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈
部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛
门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（八）辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结
果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该
机构名称。
（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出
的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
（十）书写入院记录的医师签名。
第二十条再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住
入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点
有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现
病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后
再书写本次入院的现病史。
第二十一条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院
记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、
主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院
医嘱、医师签名等。
第二十二条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死
亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时
间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、
死亡诊断、医师签名等。
第二十三条病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所
进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要
的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分
析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及
其近亲属告知的重要事项等。
第二十四条病程记录的要求及内容：
（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第
一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容
包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包括中
医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医
鉴别诊断。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性
记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。
书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记
录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性
病患者，至少5天记录一次病程记录。
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊
断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房
医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊
断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊
疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分
析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资
格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病
情的分析和诊疗意见等。
（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技
术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不
确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、
专业技术职务、讨论意见等。
（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和
接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录
应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班
后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班
日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经
过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名
等。
（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊
并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转
出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写
完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小
时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、
性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目
前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及
诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓
名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、
目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容
包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专
业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。
（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或
者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明
患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名
称、会诊时间及会诊医师签名等。
（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总
结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、
拟施麻醉方式、注意事项等。
（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前
在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对
措施等进行讨论的记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方
案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、
讨论日期、记录者的签名等。
（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理
措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉
前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手
术起止时间、麻醉医师签名等。
（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、
术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊
情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，
内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病
历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术
者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用
器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当
另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、
手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡
回护士和手术器械护士签名等。
（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成
的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、
手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
第二十五条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术
的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、
手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医
师签名等。
第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊
治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由
患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗
项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十七条出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的
总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出
院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出
院医嘱、医师签名等。
第二十八条死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救
经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、
死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢
救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
第二十九条死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或
具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例
进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、
专业技术职务、讨论意见等。
第三十条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下
达时间，应当具体到分钟。
医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注"取消"字样并签
名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头
医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医
嘱。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页
码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、
执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱
内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
第三十一条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查
结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案
号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十二条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、
科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天
数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周
数等。
第三十三条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理
过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号
）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效
果、护士签名等。
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理
过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书
写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、
页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情
观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
采取中医护理措施应当体现辨证施护。
第四章其他
第三十四条住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订印
发中医住院病案首页的通知》（国中医药发〔*〕6号）的规定书
写。
第三十五条特殊检查、特殊治疗的含义依照*年8月29日卫生部
令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。
第三十六条民族医病历书写基本规范由有关省、自治区、直辖市中
第2篇
二、由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，入院记录是指患者入院后。并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。
三、入院记录的要求及内容。
一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。
二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。并结合中医问诊，记录目前情况内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
五）个人史。婚育史、月经史，家族史。
1．个人史：记录出生地及长期居留地。生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2．婚育史、月经史：初潮年龄、行经期天数间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）月经量、痛经及生育等情况。婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史。
3．家族史：有无与患者类似疾病，父母、兄弟、姐妹健康状况。有无家族遗传倾向的疾病。
六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。
七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压。全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）腹部（肝、脾等）直肠，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。应当写明该机构名称及检查号。
十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况。应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
十一）书写入院记录的医师签名。
指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，第二十条再次或多次入院记录。然后再书写本次入院的现病史。
四、患者入院不足24小时出院的可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过出院情况、出院诊断、出院医嘱。
五、患者入院不足24小时死亡的可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）死亡原因、死亡诊断。
六、对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录是指继入院记录之后。
一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断诊疗计划等。
1．病例特点：包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征.
2．拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断:提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，根据病例特点。鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
3．诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。
二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写。但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际。交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
六）转科记录是指患者住院期间需要转科时。由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
七）阶段小结是指患者住院时间较长。由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
八）抢救记录是指患者病情危重。未能及时书写病历的有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作如胸腔穿刺、腹腔穿刺等记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况。术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
十）会诊记录（含会诊意见）指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时。分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
十一）术前小结是指在患者手术前。由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大。对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前。由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。麻醉记录应当另页书写。
十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方。共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录。内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后。由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、中医调护、医师签名等。
二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内。由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
七、经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，手术同意书是指手术前。并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
八、患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式。
九、经治医师向患者告知输血的相关情况，输血治疗知情同意书是指输血前。并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
十、经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前。并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
十一、由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，病危（重）通知书是指因患者病情危、重时。并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
十二、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
每项医嘱应当只包含一个内容，医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚。并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
第3篇
[关键词] 病历； 书写； 流程； 意义
[中图分类号] R197.324[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-03-262-01
Prepare case file writing process in quality control, the important significance
[Abstract] Objective The Regulate case file writing, improve the case file writing quality. Meaning Convenient medical personnel memory the case file writing basic norms and“ core medical system ”. ResultsThrough training after execution, our college each post-anesthesia case file writing quality obviously improved. Conclusion: the procedure applies to level 2 hospital medical staff.
[Keywords] Medical records； writing； process； meaning
医疗质量是医院生存和发展的生命线。医疗质量是医院管理的核心。病历书写质量是医疗质量管理过程控制的重点。崇州市第二人民医院按照《病历书写基本规范》[1]和13个《核心医疗制度》[2]，将病员从首诊至出院全过程编制病历书写流程，旨在进一步提高二级医院病历书写质量，供同行参考。
1 编制依据标准：《病历书写基本规范》和《四川省综合医院评审标准》。
2 方法：按照《病历书写规范》时间顺序和核心医疗制度，结合医院历次接受上级卫生行政部门和专家组督导、检查中病历存在的缺陷，将病历书写过程程序化。
2.1 病历书写流程：（见图）
2.2 组织培训：按照《病历书写基本规范》，结合13个核心医疗制度，对照流程讲解“下一步”，强调病历书写时限，规范书写格式，不断提高内涵质量。
2.3 健全院、科质量管理组织，加强科室质量管理，院级和科室质控组定期和不定期对在科运行病历进行重点质控。规范交接班本、术前讨论记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本等。
3 结果：医院进一步健全院、科两组质量管理组织，明确全员质量责任，并通过对全院医务人员分期培训，医务人员人人知晓核心制度。每月对运行病历和归档病历进行检查，甲级病历率分别上升0.45%和0.72%，本院各临床科室病历书写质量明显提高。
4 结论：通过试行，本院医务人员全员知晓核心制度，全院病历书写质量得明显提高。本流程是我院质控科首创编制。二级医院管理方法和水平仅适用于同级医院参考。
参考文献
［1］ 《病历书写基本规范》.国家卫生部医政司编.(2010年版).
第4篇
【摘要】目的探讨二级医院病历质量管理方法，提高病历质量管理水平。方法①完善医院病历质量管理机构与制度：②健全医院病历质量控制网；③从病历书写时限规范病历书写标准；④质控制度化；⑤实施奖罚结合措施。结果 病历质量甲级率从89.3％上升为97.8％。结论从病历书写时限制度化、病历书写规范化的管理，实施奖罚结合措施是提高病历质量管理水平的关键。
【关键词】二级医院；病历质量；书写时限；医疗质量管理
病历质量的管理是医院质量管理的一个重要内容，如何加强病历质量的管理，以提高医院管理与医疗质量是目前广泛关注的问题。笔者根据自己的工作实践与所在医院病历质量管理情况，就二级医院病历质量管理方法进行初步的探讨，以供同行参考。
1 提高对病历质量管理的认识
结合医院质量管理中，病历质量管理所处的重要位置，通过各种形式，宣传病历质量管理对提高医疗质量与医院管理水平的重要意义。使领导重视、群众支持，这是开展病历管理的基础与保证。
2 健全病历质量管理组织机构
我院成立了院、科两级病历管理机构，院病案质量管理委员会，直属院长领导，由业务院长、各科主任及有关人员组成，其任务是做出病历质量管理的决策，解决管理中存在的各种问题。医务科作为执行机构，执行院病案管理委员会的决定，制订病历质量管理的具体计划与执行各项管理措施，如组织病历质量检查等。科室成立由科主任、护士长、高年资医护人员组成的病历质控管理3～4人的小组。小组的任务是负责病区的病历质量与病历安全等管理。病案室人员与各种管理到位。
3 完善各项病历管理制度
2004年我院逐步完善了医院的各项规章制度，包括病历管理有关的各项管理职责与制度。如病案质量管理委员会职责、病案室工作制度、病案人员的工作职责、工作流程、病历回收制度、病历索引、编码与输入制度、病历保管制度、病历借阅制度(院内)、病历的复印、查阅制度(院外)、病区病历保管制度，使管理规范、有章可循，病历管理工作条理化。
4 建立三级病历质控网，形成病历质量管理网络
我院自2004年以来，成立了院、科、个人自检三级病历质量控制网。
4.1 自我检控
要求临床医师、护士严格按照病历书写规范，认真书写，及时完成各项记录，主管医师及护士对照质量评分标准进行自我检查，患者出院时，在病历附着的质量评分表自评栏，进行自我评分。
4.2 科室检拄
由科主任、高年资医师、护士长组成的科室病历质控小组，对病历进行检查，发现问题，随时纠正。患者出院时，由负责质控医师与质控护士最后检查并评分。在质量评分表科评一栏评分。
4.3 院级检控
由病案委员会组织有关专家每季对各科病历进行抽查、评比，医务科、质控科每月不定时检查，对存在问题随时进行分析、制定改进对策，并及时在全院公布评比结果。这样以利持续改进，最终达到提高病历质量的目的。
4.4 病案室的终末检控
病案管理人员在病历索引、编码、整理等每一工序中，对病历进行随时的检控，发现问题，及时反馈，以利改进。这是提高病历甲级率，杜绝病历丙级率的一个重要措施。
5 制定病案书写规范、病历质量管理有关的标准
5.1 制定病案书写规范
我院根据《病历书写基本规范》及与医院病历质量管理有关的标准，结合我院实际情况，制定和完完善了病案书写制度。定期举行病历书写培训班，组织医护人员进行病历书写规范的学习，并请有关的专家来院讲授病历质量管理有关知识。使大家都理解、掌握有关知识。
5.2 制定质量评分标准
从病历首页、住院病程记录、护理文件的书写等及病历的完整性、准确性、整洁性和及时性等定出质量评分标准。该质量评分标准是衡量病历质量的重要依据，也是提高病案质量的重要核心。每份病历在建立时，都附上一份质量评分标准，其设有院、科与个人自评的评分。
6 实行全程病历质量管理
实行全程病历质量管理。对病历从建立至归档实行严格管理。对病历质量进行全程的控制。
6.1 时间程序
重点考核10个位点：接诊是含住入或转入即刻的时间及医师诊视即刻的时间。医嘱开列时间。查房是指查某一病员的具体时间。医嘱修改时间。医嘱执行时间；长期的以输液单为据核查，临时的以病历记载时间核查。病程记录时间。病情变化时间及医师到位的准确时间。抢救、应急处理的准确时间。上级医师诊视时间。与家属沟通的具体时间(以上10个时间位点要求记录到日、时、分)。
6.2 行为程序考核19个点位
6.2.1 医嘱部分5个位点开列是标记签名确切清楚，医嘱符合治疗原则。符合书写规范。不得涂改。执行人及执行时间确切清楚。
6.2.2 病程记录部分14个位点 首次病程须记录主要症状。首次病程须记录主要体征。首次病程须罗列诊断依据。首次病程须明确记录治疗原则。首次病程记录须有本院执业医师完成后签全名。无署名记录不合格。病程记录每周须有上级医师查房分析意见。必须记录主治医师分析意见。明确反应病情变化，必须有生命指征、症状、体征，客观证据变化情况的记录。反映治疗变更动因，尤其是临床用药要达到以药代动力学做指向的层次。有对各种(类)检测单的分析，分析要充分结合临床。按时程要求记录。诊断术语以国际疾病分类即ICD编码为据规范使用。出院记录不得涂改或有漏项。有与患者及家属沟通的记录。
7 抓好病历质量的评价、实施奖罚结合的方法
建立病历质量评价方案，并与奖金挂钩。我院定出病历质量情况奖罚规定；规定各科病历甲级率要达到90％以上，杜绝丙级病率。达不到的科室，扣全科当月一定的奖金等。促使大家重视并互相督促，避免减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
8 结果
我院自实行以上病历质量管理措施以来，效果良好。病历质量缺陷发生率逐年下降；轻度缺陷发生率：2008年为30％，2009年为5％。病历甲级率逐年上升：2008年为89.3％，2009年为97.8％以上。无丙级病历。
第5篇
1规范、及时书写病历是医疗质量管理中主要环节病历书写的项目繁多、内容复杂、技术及理论性较强，其在整个医疗工作的环节中所占比重越来越重要，书写完整规范的病历是培养临床医师思维能力的基本方法，也是提高临床医师业务能力的重要途径。病历的书写要求是使用医学术语、要有逻辑性和科学性、文字通顺、真实完整、不得随意涂改，只有在病案形成的过程中统一实施规范化的书写，才是控制问题病历的关键。运用规范、统一的疾病名称，便于我们了解和掌握疾病的变化动态，组织临床医务人员学习新的国际疾病分类，并制定相关科室的专业名称，为规范疾病的临床诊断及治疗，建立科学的网络体系创造良好的条件。由于临床医生在患者出现危重病情的情况下首要任务是抢救患者的生命，因此不可能及时书写病历，可以在抢救结束以后及时补记、认真书写，完整记录有关抢救过程等有关资料，并注明抢救完成的时间和补记时间，这符合医学科学的特点和规律，也避免了因病历书写的不及时和缺漏而影响医疗质量，更重要的是避免因发生医患纠纷时出现被动局面。
2加强病历书写基本功是提高病历质量的基础
作为第一线的临床科室，是病历的重要来源，病历书写是否符合规范病案将直接影响医院的医疗质量。如何提高下级医生病历书写基本功和质量与科主任及上级医师的带教和督促有关。科主任及上级医师在查房后，可根据疾病案例对临床经验不足的医生讲解本专业病历的正规书写及本专业病历的特点、要点和难点，上级医师对下级医师书写的病历负责检查，对不合格的病历限期修改，对于书写基本功不够扎实的医师要多提指导性和引导性意见，对典型、疑难、临床少见病例的实例进行分析和讲解，避免因措词、用句不当而引发为医疗纠纷，要把病历的书写质量当作医疗质量考核体系中一项重要指标，从而提高各级医务人员对认真书写病历的意识。
3规范、认真、严格下工夫抓好病历质量
3.1建立健全门、急诊病案管理机制：在新的医疗事故处理条例出台后，门、急诊病历作为患者初诊时情况和治疗经过的描述与住院治疗过程病历的可信度和法律效力是一样的，都能给司法部门、医疗保险机构提供可靠的依据。门诊病历的特殊性表现为患者就诊时间集中，医生更替频繁，有的检查当天不能出来，由自己保存原始的门诊病历有时忘带，影响门诊病案的完整性。在有限的时间里诊断和检查前来就诊的大量患者，又要结合检查书写门诊病历，还要出具治疗方案和措施，这的确是一项强脑力和体力的劳动，更是智慧和经验的结晶，同样具有一定的医学价值。急诊病案的管理仅限于对留观和死亡病人的资料有所记录和保存。急诊病案的特殊性表现为昼夜患者多为急、危、重者和突发事件如中毒、车祸、打架斗殴等。在繁忙的抢救工作后，还要及时、完整、准确的完成急诊病案，这些都给门、急诊医生提出了更高的要求。转贴于 制定相应的考核制度作为制约和考核的标准。建立健全相应的门、急诊病历管理制度，收集和保存医师在诊断和治疗过程中付出的辛勤劳动，指定专人负责整理、存档，设置固定统一的模式，运用计算机进行系统管理，丰富门、急诊临床资料，便于给科研教学、传染病疫情、季节性疾病发病期跟踪调查提供科学有力的数据。这不仅有利于提高病历的质量，也是医院发展的需要。
3.2强化医务人员岗前病历书写培训：从上岗前的病历书写培训开始，临床作为理论与实践相结合教学基地，每年都有很多新分配和进修、实习的医生，除了学习临床医疗方面的知识，还应将病历的书写纳入到教学质量中，抓上岗前的病历书写培训，意在培养一种良好的病历书写习惯，不仅临床医生要书写规范，而且护士也应进行岗前培训，规范各种护理表格和护理记录，并制定相关考核办法、采取定期和不定期抽查方式，确保做到医护记录相符一致。对新分配和进修、实习医生应实行有计划、有步骤、长期和短期的方式进行病案书写规范的基本功练习是抓好病历质量管理的重要环节。
3.3 强化各级负责人员职责需层层把关：严格按规范统一的病历书写模式进行分级审阅，使各级医师有法可依、有章可循，上级医师是否能够指导下级医师书写好病历，是否认真负责审阅，修改，提出相应合理的意见，直接影响科内病历的质量，应明确责任、层层把关，由临床科室来抓，科室主任经常并逐份检查病历，及时给予修改、纠正，严禁半成品和问题病史出科室。
第6篇
1规范、及时书写病历是医疗质量管理中主要环节病历书写的项目繁多、内容复杂、技术及理论性较强，其在整个医疗工作的环节中所占比重越来越重要，书写完整规范的病历是培养临床医师思维能力的基本方法，也是提高临床医师业务能力的重要途径。病历的书写要求是使用医学术语、要有逻辑性和科学性、文字通顺、真实完整、不得随意涂改，只有在病案形成的过程中统一实施规范化的书写，才是控制问题病历的关键。运用规范、统一的疾病名称，便于我们了解和掌握疾病的变化动态，组织临床医务人员学习新的国际疾病分类，并制定相关科室的专业名称，为规范疾病的临床诊断及治疗，建立科学的网络体系创造良好的条件。由于临床医生在患者出现危重病情的情况下首要任务是抢救患者的生命，因此不可能及时书写病历，可以在抢救结束以后及时补记、认真书写，完整记录有关抢救过程等有关资料，并注明抢救完成的时间和补记时间，这符合医学科学的特点和规律，也避免了因病历书写的不及时和缺漏而影响医疗质量，更重要的是避免因发生医患纠纷时出现被动局面。
2加强病历书写基本功是提高病历质量的基础
作为第一线的临床科室，是病历的重要来源，病历书写是否符合规范病案将直接影响医院的医疗质量。如何提高下级医生病历书写基本功和质量与科主任及上级医师的带教和督促有关。科主任及上级医师在查房后，可根据疾病案例对临床经验不足的医生讲解本专业病历的正规书写及本专业病历的特点、要点和难点，上级医师对下级医师书写的病历负责检查，对不合格的病历限期修改，对于书写基本功不够扎实的医师要多提指导性和引导性意见，对典型、疑难、临床少见病例的实例进行分析和讲解，避免因措词、用句不当而引发为医疗纠纷，要把病历的书写质量当作医疗质量考核体系中一项重要指标，从而提高各级医务人员对认真书写病历的意识。
3规范、认真、严格下工夫抓好病历质量
3.1建立健全门、急诊病案管理机制：在新的医疗事故处理条例出台后，门、急诊病历作为患者初诊时情况和治疗经过的描述与住院治疗过程病历的可信度和法律效力是一样的，都能给司法部门、医疗保险机构提供可靠的依据。门诊病历的特殊性表现为患者就诊时间集中，医生更替频繁，有的检查当天不能出来，由自己保存原始的门诊病历有时忘带，影响门诊病案的完整性。在有限的时间里诊断和检查前来就诊的大量患者，又要结合检查书写门诊病历，还要出具治疗方案和措施，这的确是一项强脑力和体力的劳动，更是智慧和经验的结晶，同样具有一定的医学价值。急诊病案的管理仅限于对留观和死亡病人的资料有所记录和保存。急诊病案的特殊性表现为昼夜患者多为急、危、重者和突发事件如中毒、车祸、打架斗殴等。在繁忙的抢救工作后，还要及时、完整、准确的完成急诊病案，这些都给门、急诊医生提出了更高的要求。
制定相应的考核制度作为制约和考核的标准。建立健全相应的门、急诊病历管理制度，收集和保存医师在诊断和治疗过程中付出的辛勤劳动，指定专人负责整理、存档，设置固定统一的模式，运用计算机进行系统管理，丰富门、急诊临床资料，便于给科研教学、传染病疫情、季节性疾病发病期跟踪调查提供科学有力的数据。这不仅有利于提高病历的质量，也是医院发展的需要。
3.2强化医务人员岗前病历书写培训：从上岗前的病历书写培训开始，临床作为理论与实践相结合教学基地，每年都有很多新分配和进修、实习的医生，除了学习临床医疗方面的知识，还应将病历的书写纳入到教学质量中，抓上岗前的病历书写培训，意在培养一种良好的病历书写习惯，不仅临床医生要书写规范，而且护士也应进行岗前培训，规范各种护理表格和护理记录，并制定相关考核办法、采取定期和不定期抽查方式，确保做到医护记录相符一致。对新分配和进修、实习医生应实行有计划、有步骤、长期和短期的方式进行病案书写规范的基本功练习是抓好病历质量管理的重要环节。
第7篇
［关键词］护理病历；缺陷；干预措施
护理病历是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是护理人员在护理活动中的真实情况的反映。随着人们的法律意识不断增强，人们在享受医疗服务过程中，对维护自身权益提出更高的要求，尤其是新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的颁布实施，护理病历已被列为处理医疗纠纷的法律依据。因此，规范的病历书写和管理有利于增强举证的效果，提高护理病历的书写质量，是护理人员维护自身权益和实现自我保护的坚实基础。本文通过对我院2006年1月至2006年6月已提交病历进行终末质控，发现存在不同程度的缺陷，并对缺陷的成因进行分析，提出干预措施，以进一步提高我院护理病历的书写质量。
1临床资料
抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病历4180份，对照《广东省病历书写规范》的标准进行终末质控，发现有1531份病历存在不同程度的缺陷，占抽查病历总数的36．62％。具体为：体温单为641份，占缺陷病历总数的41.86％；护理记录单504份，占缺陷病历的32.91％；危重特护单211份，占缺陷病历13．78％；医嘱单为132份，占缺陷病历8.62％；出入院评估表、宣教表及承诺书95份，占缺陷病历6．20％。
2病历缺陷存在的主要问题
2．1体温单入院四测与入院评估表及护理记录不一致，或者不按要求记录；药物皮试结果漏填或记录不规范；各种引流量记录欠完整；尿管、洗肠标志漏填；出入院、转科时间书写不规范或漏写等。
2．2护理记录单护理记录缺乏连续性；医学术语使用不确切；护理记录内容过于简单，对病情变化观察的记录不详细，不能客观反映患者病情发生发展与诊疗护理过程，不能正确判断和发现病情；护理记录还经常出现乱复制、乱粘贴现象。
2．3出入院评估表欠签名，入院宣教表及承诺书填写不完整。
2．4危重特护表眉栏欠完整，24h出入量记录不规范。
2．5医嘱单出现刮、涂现象及漏签名，字迹潦草不清楚。
3病历缺陷的成因
3.1护理人员技术水平临床上，通常由低年资的护士、实习生负责书写病历，她们对病历书写规范不熟悉，临床经验不足，基础理论知识也不全面。
3.2护理人员的工作、服务态度及责任心一方面，目前病房护理人员编制不足、工作繁忙、压力大，长期处于超负荷工作，顾得了患者顾不了病历的书写，事后补写时出现错漏；另一方面，部分护理人员法律观念淡薄、工作马虎、不认真、缺乏责任心。
3.3电子病历的使用由于我院采用电子病历，护理人员为了方便，经常采用复制医生的病程记录、上一班的护理记录等，在剪切、粘贴的过程中却没有认真核对，造成记录内容与实际情况不一致。
3.4病房初级质控不到位由于部分负责初级质控的护理人员工作不细致或责任心不强，没有按照相关规定进行审核就提交到病案室。
4干预措施
4．1健全医院的各项规章制度，防范医疗纠纷的发生随着新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的实施，人们的法律意识增强了，对健康的要求也提高了，患者要求复印病历资料也越来越多，因此，病历质量管理的观念也发生了巨大的变化。为了更好地适应新形势、新观念，医院制订了一系列的规章制度和管理制度：成立了三级质控网络对全院病历进行逐级质控，层层把关；病历质量管理制度及监控标准；举办合格与不合格病历展示活动，把病历缺陷率与科室奖金、护长津贴、科室质控员的奖金挂钩等等，并且把制度落实到科室，责任到人，奖惩到人，从整体上全面提高医院的护理病历质量。
4.2强化护理人员技术水平护理人员技术水平的高低是直接影响护理病历书写质量的关键。护理病历记录的内容要求真实、客观、全面、准确而又应突出重点，前后记录要连贯［1］。因此，能否正确的书写护理病历，准确记录病情一定程度上能够反映护理人员的基础理论知识和业务水平的高低。为了提高护理人员的技术水平，护理部每月组织全院护士举行一次业务培训，由各个病区的护长、责任护士负责上课，每季度进行一次护理技术操作考核，年终进行一次三基理论考核，把考核成绩作为职称晋升，聘任的条件，还经常聘请院外的专家来讲课，而对护理人员来说，要加强对自身的理论知识的学习，积极参加各种业务学习，不断提高自身素质，同时，还要增强自己的文学修养，提高书面语言的表达能力。只有这样，才能不断地提高自己的病历书写能力。
4．3强化护理人员的法制观念，加强自我保护意识护理人员法律意识淡薄，忽视了病历作为法律的依据，是医疗纠纷的源头。护理部经常组织全院护士学习《广东省病历书写规范》、《医疗事故处理条例》、《医疗事故管理条例》等法规，以及用实例来说明病历在处理医疗纠纷中的重要作用，明确病历书写质量不仅仅是对患者、对医院负责，更是对自己负责，以便在日常工作中能够处处以患者为中心，自觉遵纪守法，用法律来保护自己的合法权益，提高护理病历质量。
4.4强化各级各类人员的职责意识，认真做好护理病历书写的责任。护理人员要明确自己的工作职责和义务，认真学习有关的规章制度及常规，养成严谨的工作作风及工作态度，加强工作责任心。总之，护理病历质量问题是普遍存在的，提高护理病历质量的重点在于强化全院护理人员的法律意识，重视病历书写，各尽其职，层层把关，共同来维护医院的利益，减少或杜绝医疗隐患及纠纷的发生。
第8篇
［关键词］ 护理病历；缺陷；干预措施
护理病历是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是护理人员在护理活动中的真实情况的反映。随着人们的法律意识不断增强，人们在享受医疗服务过程中，对维护自身权益提出更高的要求，尤其是新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的颁布实施，护理病历已被列为处理医疗纠纷的法律依据。因此，规范的病历书写和管理有利于增强举证的效果，提高护理病历的书写质量，是护理人员维护自身权益和实现自我保护的坚实基础。本文通过对我院2006年1月至2006年6月已提交病历进行终末质控，发现存在不同程度的缺陷，并对缺陷的成因进行分析，提出干预措施，以进一步提高我院护理病历的书写质量。
1 临床资料
抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病历4 180份，对照《广东省病历书写规范》的标准进行终末质控，发现有1 531份病历存在不同程度的缺陷，占抽查病历总数的36．62％。具体为：体温单为641份，占缺陷病历总数的41.86％；护理记录单504份，占缺陷病历的32.91％；危重特护单211份，占缺陷病历13．78％；医嘱单为132份，占缺陷病历8.62％；出入院评估表、宣教表及承诺书95份，占缺陷病历6．20％。
2 病历缺陷存在的主要问题
2．1 体温单 入院四测与入院评估表及护理记录不一致，或者不按要求记录；药物皮试结果漏填或记录不规范；各种引流量记录欠完整；尿管、洗肠标志漏填；出入院、转科时间书写不规范或漏写等。
2．2 护理记录单 护理记录缺乏连续性；医学术语使用不确切；护理记录内容过于简单，对病情变化观察的记录不详细，不能客观反映患者病情发生发展与诊疗护理过程，不能正确判断和发现病情；护理记录还经常出现乱复制、乱粘贴现象。
2．3 出入院评估表 欠签名，入院宣教表及承诺书填写不完整。
2．4 危重特护表 眉栏欠完整，24 h出入量记录不规范。
2．5 医嘱单 出现刮、涂现象及漏签名，字迹潦草不清楚。
3 病历缺陷的成因
3.1 护理人员技术水平 临床上，通常由低年资的护士、实习生负责书写病历，她们对病历书写规范不熟悉，临床经验不足，基础理论知识也不全面。
3.2 护理人员的工作、服务态度及责任心 一方面，目前病房护理人员编制不足、工作繁忙、压力大，长期处于超负荷工作，顾得了患者顾不了病历的书写，事后补写时出现错漏；另一方面，部分护理人员法律观念淡薄、工作马虎、不认真、缺乏责任心。
3.3 电子病历的使用 由于我院采用电子病历，护理人员为了方便，经常采用复制医生的病程记录、上一班的护理记录等，在剪切、粘贴的过程中却没有认真核对，造成记录内容与实际情况不一致。
3.4 病房初级质控不到位 由于部分负责初级质控的护理人员工作不细致或责任心不强，没有按照相关规定进行审核就提交到病案室。
4 干预措施
4．1 健全医院的各项规章制度，防范医疗纠纷的发生 随着新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的实施，人们的法律意识增强了，对健康的要求也提高了，患者要求复印病历资料也越来越多，因此，病历质量管理的观念也发生了巨大的变化。为了更好地适应新形势、新观念，医院制订了一系列的规章制度和管理制度：成立了三级质控网络对全院病历进行逐级质控，层层把关；病历质量管理制度及监控标准；举办合格与不合格病历展示活动，把病历缺陷率与科室奖金、护长津贴、科室质控员的奖金挂钩等等，并且把制度落实到科室，责任到人，奖惩到人，从整体上全面提高医院的护理病历质量。
4.2 强化护理人员技术水平 护理人员技术水平的高低是直接影响护理病历书写质量的关键。护理病历记录的内容要求真实、客观、全面、准确而又应突出重点，前后记录要连贯［1］。因此，能否正确的书写护理病历，准确记录病情一定程度上能够反映护理人员的基础理论知识和业务水平的高低。为了提高护理人员的技术水平，护理部每月组织全院护士举行一次业务培训，由各个病区的护长、责任护士负责上课，每季度进行一次护理技术操作考核，年终进行一次三基理论考核，把考核成绩作为职称晋升，聘任的条件，还经常聘请院外的专家来讲课，而对护理人员来说，要加强对自身的理论知识的学习，积极参加各种业务学习，不断提高自身素质，同时，还要增强自己的文学修养，提高书面语言的表达能力。只有这样，才能不断地提高自己的病历书写能力。
4．3 强化护理人员的法制观念，加强自我保护意识 护理人员法律意识淡薄，忽视了病历作为法律的依据，是医疗纠纷的源头。护理部经常组织全院护士学习《广东省病历书写规范》、《医疗事故处理条例》、《医疗事故管理条例》等法规，以及用实例来说明病历在处理医疗纠纷中的重要作用，明确病历书写质量不仅仅是对患者、对医院负责，更是对自己负责，以便在日常工作中能够处处以患者为中心，自觉遵纪守法，用法律来保护自己的合法权益，提高护理病历质量。
4.4 强化各级各类人员的职责意识，认真做好护理病历书写的责任。护理人员要明确自己的工作职责和义务，认真学习有关的规章制度及常规，养成严谨的工作作风及工作态度，加强工作责任心。总之，护理病历质量问题是普遍存在的，提高护理病历质量的重点在于强化全院护理人员的法律意识，重视病历书写，各尽其职，层层把关，共同来维护医院的利益，减少或杜绝医疗隐患及纠纷的发生。
参考文献：
第9篇
目前,医疗纠纷已经成为一个全球化问题,在我国随着公众法律意识的加强也有逐渐上升之势。在医疗事故争议中,病历资料是医患双方关注的焦点之一,是判定是否承担责任的重要依据,所以对于病历资料的真实性必须得到切实的保证。2002年9月1日国务院开始实施《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范(试行)》及《医疗机构病历管理规范》等相关配套文件更是对医疗机构和医务人员对病历资料的书写、保存等进一步提出了具体的要求,这些规定的目的都在于保证病历资料的真实、完整,更好地客观公正地维护医患双方当事人的合法权益,现从以下几个方面对病历资料进行简要分析:
1 病历书写缺乏真实性和准确性
病历书写过程中随意涂改,字迹潦草难以辨认;医师之间互相模仿签字或代替签字以及代替患者签字;个别医师不深入病房,凭经验、凭印象杜撰病历,这些都造成了病历的失真。病历中的错字、别字、漏字也屡见不鲜,语言文字不严谨,前后描述不一致,倘若患者对疗效不满,这很可能成为患方的有利证据:
2 病历书写不及时
有些医护人员法律意识淡薄,在工作中只重视治疗,不重视病历书写,认为只要把病人治好就行了。因此在抢救病人时能全力以赴,尽心竭力,对于抢救记录却不能及时书写,对危重病人在术前、术中和术后的一些重要病情记录也只是仓促简单的补上,从而失去病案记录的时效性,极易引起医疗纠纷。
3 病历内容不完整
(1)病历首页 ①首页上诊断不全;②诊断依据不足;③诊断和治疗不符合;④字迹不清,签名不正,难以辨认。
(2)出院小结 ①诊治经过记述不详;②出院时情况记述不详;③出院小结过于简单,以致不能供病人复诊、随诊,在医疗纠纷时“举证责任倒置”面前显得十分被动。
(3)死亡讨论 ①未写明参加者姓名、职业、发言者。②记录不详,缺病历摘要、病情变化、诊治经过和抢救措施等。③死亡诊断不全,漏诊。
(4)入院记录 ①入院不足24h病历不完整规范。②再次入院记录不规范。③现病史记述不详。④既往史缺曾患疾病的诊治记录。⑤弄虚作假。
(5)病程记录 ①病程记录应重分析,应结合病史、症状、体征、病情变化、重要化验、特殊检查及诊断治疗等综合分析。②定期做出阶段小结,定期归纳、分析病情及诊疗计划,对原诊断及主要医嘱的修改应说明理由。
(6)缺少医患沟通记录单部分医务人员在医疗活动中没有执行相关规定,未将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询。由于医务人员疏忽大意,改变治疗方案或手术方案时只是口头征求病人意见,使用贵重药品未征得病人同意,危重病人可能已多次向家属交待病情,却没有危重患者病情告知书,病程记录中也缺乏交待,造成不必要的医疗纠纷。
根据以上病历资料存在的主要问题,我们应采取以下防范措施:
(1)提高医务人员的法律意识医院应当经常组织职工学习法律知识和医德规范及相关工作制度,并有针对性地选择一些医疗纠纷案件进行学习和讨论,从中吸取经验教训,做到警钟长鸣。
(2)抓病历书写质量,从源头把好质量关 ,制定病案书写制度,医嘱制度,疑难、危重病例讨论制度,死亡病例讨论制度。健全医疗质量三级控制网络,成立院医疗质量专家督促组,加强各级医师医疗质量和医疗安全教育,病案室设有专职质控医师对全院出院病案每份进行质量检查,不合格病案及时催补修改。
3 正确使用签字制度,确保医疗文书签字的法律效力
(1)在病历书写中任何情况下都严禁代替签字或模仿签字,各种医疗同意书必须在患者就诊当时由患者本人或患者的委托人亲笔签名。(2)病历中18周岁以下患者签字无效,就医过程中如需签字必须由其法定监护人进行。(3)患者拒绝合理医疗时,除在病程记录中注明外还必须由患者或委托人签字。(4)抢救记录由住院医师和参与抢救的上级医师双签字,猝死病人必须有两个医生在场同时签字。(5)紧急避险不用签字,但紧急情况下改变手术方案的必须做好手术记录,术后要告知病人并让其签字。
4 严格病案借阅制度,把好病案借阅关
第10篇
[关键词] 病案质量管理；问题；措施
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）34-114-02
病案资料作为教学、科研、医保和伤残鉴定的资料，具有重大的意义[1]。随着人们法律观念的增强，病案不仅成为医院举证责任的一个重要法律依据，也是评价和衡量医院技术管理水平和医疗质量的重要依据[2]。病案工作是一个多环节紧密结合的工作，包含了从医生和护士的病历书写、病历的及时完成回收、整理装订、编码、录入、质量监控以及保存等的多个环节。充分认识到当前病案管理中存在的问题，采取针对性的干预措施，是提高病案管理工作的重要方面。
1 当前病案管理中存在的问题
1.1 病历书写质量不高
有些医生对病历书写不重视，流于形式，导致病历中记录错误随处可见，病案的学术价值和参考价值降低。实际工作中我们发现医生工作时间紧张，繁琐的病历书写占用医生较多的时间，通常医生多潦草书写，敷衍了事。如病案首页未提供具体的地址和联系方式给出院后随访带来不便，各种知情同意书（手术知情同意、输血知情同意、各种有创操作知情同意等）的签署不规范、不完善，病程记录复制、粘贴严重（男病人出现月经史、手术日期是2011年8月1日写成2009年8月1日），对危重病人缺少详细抢救记录。
1.2 病案回收不及时、内容不完整
病案的回收是病案室工作的第一步。病案回收及时与否是关系到病案室工作能够按时顺利完成的重要环节。实际工作中，病案存在回收不及时、内容不完整的情况。如：按医院规定一般病人出院病历回收时间是3天，死亡病历是7天。通常在病人出院1周后医生都不能完成病历的书写，而且病历中所需要的资料不完整，这就给病案室工作人员的工作带来了极大的麻烦。
1.3 病案整理到录入各环节松懈，质量不能保证
病案回收之后需要进行整理、编码和录入工作，才能保证病历的数据共享并使数据得到方便、永久的保存。而病案室人员多数是非病案统计专业人员，这些人员一方面年龄较大，学习新技术的能力较差；另一方面年资较高，团队合作精神不强。我科现有工作人员11人，各岗位分配如下：由2个年轻人员负责回收全院病历，3个年老人员负责整理，另设1个质控，1个编码，1个录入，1个库房，2个复印，各岗位人员固定。这种流水作业需要各环节人员的紧密配合，一旦前一个环节工作人员工作时间拖延就会影响了后一个环节工作人员的工作。这样一方面导致病案工作不能正常顺利完成，影响病案质量，另一方面也导致病案室内部人员的不团结。
1.4 病案保管不完善，空间紧张
医院每个月有多少出院病人就有多少份病案，对我院而言，每个月的出院病历多达3400本。而现有的库房已不能满足日益增加病案的存放。在一百多平方米的库房存放着330 480份病案，有些只能堆放在过道上。这样在病案借阅或病案复印时会出现查找困难。此外，病案不能妥善保管，随意堆放，若遇到潮湿、虫咬情况，后果则不堪设想。
1.5 病案借阅的问题
病案资料的借阅必须履行一定的手续，如果借阅手续存在着漏洞，导致超过借阅期限不能正常归还，而未记录或错记借阅人名字，则会导致一些病案不合理外流或无法查找[3]。防止医生借阅病案转手给病人，造成病案的丢失。防止医生借出病案后修改住院志，使病案失真。
1.6 缺乏病案管理专业技术人员
病案管理人员不是病案专业人员，对病案工作的流程、合理统筹安排缺乏系统性和宏观性，导致病案室工作效率低下。各岗位人员相对固定造成对非本岗位工作不熟悉，在职的病案管理人员没有经过系统的岗前和岗上培训，整体素质不高。
2 提高病案质量工作方法
2.1 提高医护人员病历书写规范化和对病历的重视
2.1.1加强医院领导层对病案工作的重视和支持 向领导说明当前病案回收不及时、病历书写不规范等情况，加强领导层对病历的重视，是落实病案工作要求的有效保证。
2.1.2 加强对临床医护人员病历书写规范和相关法律法规的培训 认真学习2010年卫生部的病历书写基本规范，强调病历内涵质量要求，注重观察、分析、处理记录，以提高医生的临床思维能力、观察分析问题能力，使记录的内容有价值。
2.1.3对运行病历实时网上监控 医务科、质安部、病案室实时对运行中病历进行书写质量情况抽查，发现问题及时反馈给临床科室，促使医生及时改正错误，提高病历书写质量。
2.1.4采取必要的奖惩措施 对屡次病历书写不规范或病历欠缺的科室及个人进行再教育和惩罚，以加强医护人员的法律意识和责任感[4]。各科室负责人员要加强对病历书写规范和检查制度，及时发现后予以指导和教育。
2.1.5 提高病案的回收率，缩短病案回收时间 病案的回收率和回收时间是决定病案室工作效率的一个重要方面。因此，加速病案的回收，是减少临床科室病历堆积的一个重要方法。
2.2 完善电子病历系统和病案回收制度
2.2.1 病案室和质安部联合制定病案回收制度 经常与临床科室责任心强的、有扎实临床专业技能的资深专家和质控人员一起座谈，采纳一些有益的建议。特别是经常要与科主任多联系，得到科主任的协助，可大大地提高出院病历的回收率。另外对新入职的医生进行病历书写培训，使其明白病历书写质量和病历及时回收的重要性。
2.2.2全面完善电子病历系统，向软件公司提出把病历书写有关时间限制的规定固化在软件中 如抢救结束后6小时内补记抢救记录、患者入院后24小时内完成住院志、8小时内完成首次病程记录等。促使医生在规定的时间内完成各种病历书写，彻底杜绝患者出院后较长时间还未病历书写的情况，从而有效地提高出院病历的回收率。
2.2.3采取必要的奖惩措施 对病案回收不及时的科室和个人予以一次警告、二次惩罚的措施，督促医生尽快完成病历的书写和上交。
2.3 提高病案整理到录入各环节的工作效率
2.3.1制定严格的病案整理到录入制度 如根据每个月病案数量推算下个月病案的大概数量，然后定出每天每人应该完成的工作量。这样每人就可以有计划安排工作和休息时间，病案室工作也能顺利按时完成。当然需要病案的及时回收和科室各环节的紧密配合作为前提。
2.3.2 改变现有工作流程 每个病案工作人员负责部分科室的病历从回收到录入的各环节工作。部分岗位采取轮岗，制定严密的应急支持措施，有效避免了因各环节工作人员摩擦而影响工作效率。
2.3.3 要求医院领导增加病案室人员 我院现有病床数是1280张，按病人床位数：病案室工作人员比例为100∶1的要求，我科至少还差2名人员编制。
2.4 重视病案的保管
2.4.1充分大的库房是解决病案保存的一个基本条件 病案管理人员要向医院领导说明病案保存的意义和重要性，以便得到支持申请足够大的空间存放病案。
2.4.2 数字化文档 随着我院发展速度加快，新增病案的速度也加快，但病案库房不能相应扩大。而解决矛盾最有效方法就是将医院现存的纸质病案或每日新增的病案转换为具有电子文件性能的数字化文档。
2.4.3 建立一套完善的借阅制度 病案管理人员要严格制定病案借阅规定、手续和归还时间，决不能代签或不签名[5]。规定借阅病案必须在借阅室完成，严禁医生为出院病人借阅病案，不可随意修改借出病案内容。
2.5 重视对病案工作人员的继续教育
病案室工作人员多数为非本专业人员，对病案室的工作缺乏系统了解，专业知识不强。所以，继续教育培训是提高病案工作人员专业水平、提高病案工作效率的关键[6]。
总之，当前病案质量管理中存在病案书写质量不高、病案回收不及时、不完整、病案整理到录入各环节松懈、病案保管不完善等问题。针对这些问题，本文提出提高医护人员病案书写规范化和对病案的重视程度、提高病案的回收率、缩短病案回收时间、重视病案的保管、完善病案管理制度和对病案工作人员的继续教育等措施，以期提高病案质量管理工作。
[参考文献]
[1] 曹荣桂. 医院管理学[M]. 北京：人民卫生出版社，2003：31-32.
[2] 杨丹芬. 病案管理与医院管理的关系[J]. 中华实用医药杂志，2004，4（24）：130-131.
[3] 董鲁玲. 医院病案管理现状、对策及前景分析[J]. 河南预防医学杂志，2010，21（5）：414-416.
[4] 王公明，王邹平，刘建军. 医院病案管理工作五个阶段的弊端和对策[J]. 中国民康医学，2006，18（7）：568.
[5] 刘敏荣. 新形势下如何做好病案对外借阅[J]. 中国病案，2001，2（3）：14.
第11篇
所谓全程管理就是要在病历档案形成前进行介入，从源头进行质量控制，进行全面管理。
一、病历档案形成前的管理
1.建立病历档案质量控制组织体系
病历质量是病历档案存在的保证和依据，是医疗质量的体现和保障，也是医院质量管理体系的重要组成部分。为保证病历档案的质量，首先应建立有效的病历质量管理组织体系。成立病历质量管理领导小组，设立专门的病历质量管理科室，并在各病区指定一名病历质控员，负责检查所在病区正在形成的在院病历和出院病历的质量，并将各临床科室已形成的病历移交病历室统一管理。病历室负责对各科室已形成的病历进行考核评分，并将评分结果定期公布，以此督促各相关人员完善病历。
2.健全病历档案相关规章制度，保证病历档案从形成到保管整个生命过程都有制度可依
规章制度是各项活动顺利进行的依据和保障，要保证形成高质量的病历档案，就必须制定相关规章制度，保证各相关人员在形成、管理病历档案时，能够有据可依。医院应根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理办法》、《病历书写基本规范》等法律法规，制定本单位的病历档案管理制度体系，应包括对病历档案形成时间、书写内容、责任主体的详细要求，对病历档案的收集、保管和利用等也要分别制定规范，同时还应制定病历档案质量审核制度、病历档案质量责任制等审核与约束制度，奖优罚劣，实现良性发展。
3.加强教育培训，提高全体医务工作者的法律和证据意识，保证所形成病历符合规范
随着人们法律维权意识的增强和新《医疗事故处理条例》的出台，广大医务工作者和病历档案管理者都应能感受到病历档案质量的重要性及其在医院管理中的地位。病历档案的管理不仅仅是档案管理部门的事情，而是关系全体医务工作者的重要事情，是医务工作的重要组成部分。病历是病人接受医务入员病情询问、检查、诊断、治疗、护理以及疾病发生、发展和转归等诊疗过程的原始记录，能为医疗教学、科研和医疗管理提供重要的信息资料，在某些涉及人身伤害、健康保险的刑事、民事案件和医疗纠纷中，病历还是一份具有法律效用的原始材料或证据，特别是当最高人民法院在《关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定医疗纠纷的民事诉讼实行举证责任倒置后，病历更是医院或医务人员证明自己无过错的主要和重要的证据材料，甚至可以说，建立病历是医疗活动合法性的重要标志。而目前，还有很多医务工作者还没有意识到这个问题的严重性，所形成的病历经常存在这样那样的问题。因此要加强病历档案的质量管理，就必须要开展教育培训，尤其是岗前培训。所有医务人员在上岗前都必须要接受《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等相关要求的专门培训，将法律意识、病历证据意识根植于医务工作者脑中，保证其在形成病历档案时能够责任到位，记录及时、完整、准确。
二、病历档案形成中的管理
病历档案作为一种重要的举证依据，要求严格执行病历治疗过程中的记录质量标准，全方位确保病历档案的形成质量。
1.形成主体要求
病历形成过程就是医务人员书写完成病历的过程。病历的书写者应该是履行岗位职责的有关医务人员。卫生部颁布的《病历书写基本规范》第八条规定：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。由此，并不是所有的医务人员都可以书写病历，而且病历书写是要承担责任的。我国的《执业医师法》第二十三条规定：医师实施治疗、预防保健措施必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。这些规定保证了病历书写的权威性。
2.形成时间要求
医务人员每天要诊治许多病人，如若不是每次诊治后及时记录，则有可能造成记忆的遗漏或混淆，其真实性和可信度也就会受到质疑，因此，病历及时完成是保证病历质量的重要前提。《病历书写基本规范》对各种情况下病历书写时限做了详细规定，例如对入院记录的要求就是：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
3.形成质量要求
《病历书写基本规范》第三条规定：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。所谓客观，我认为就是说病历中所记载的内容是确实存在的现实情况，而不是杜撰、虚构的主观臆造；所谓真实则意味着病历中记载的有关病人病史、查体资料等内容是病人的实际情况，病历中记载的对病人进行的检查与治疗等情况确实是对病人本人实施过；准确则要求在病历书写中不存在夸大或缩小的成分，所记载内容与病人实际情况吻合；及时就是要求病历是在《病历书写基本规范》所要求的时限内完成的，而不是提前杜撰或后期编造的；完整则是要求病历记录事项完整，不存在漏记内容或缺少签字等问题；而规范，毋庸置疑，就是要求书写要符合《病历书写基本规范》的要求。只有符合以上要求的病历才是合格的病历。
三、病历档案形成后的管理
1.做好病历归档时的质量把关
病历归档时，应由各病区的病历质控员检查合格后，移交病历室。病历室则要根据《医疗机构病历管理规定》、《病历首页填写细则》等检查病历质量，对每份病历的项目、格式、排序、修改规范等进行仔细检查，对不合格的病历坚决拒绝入库归档，并退回科室限期修改，把好入库关。
2.做好病历的收集、整理和保管工作，确保病历档案的完整、安全
各病区病历质控员要在患者出院后将病历移交病历室归档，病历室工作人员也可通过医院内部局域网查询出院患者信息。如患者已经出院而病历未归档，及时催收，确保出院患者病历能及时归档。对归档病历，要及时进行组卷、分类、编号、编目、登记和保管，以方便日后的查找利用。同时，还要加强病历档案的安全保管工作，注重做好病历档案的防火、防水、防盗、防潮和防虫等工作，严格病历档案的借阅制度，维护其真实、完整、安全和有效。
第12篇
关键词：持续质量改进；病历书写；作用
护理病历书是对患者在住院护理的整个过程中进行客观的记录，是护理质量的重要标志及处理医疗纷争的重要依据[1]。持续质量改进能够使护理质量管理保证一个良性循环，在病历书写中起到了简化书写、节省时间的作用，提高护理病历的质量，能够有效的防范护理纠纷，应该被广泛采用。
1 资料与方法
1.1一般资料 将随机抽取2015年6～11月份归档的120份病历作为观察组，将观察组患者的病历进行持续质量改进后进行评分后与实施前进行对比，随机抽取2015年1～6月份归档的120份病历作为对照组，将对照组患者的病历进行逐份的检查并进行评分，并将在书写中存在的问题进行准确的记录。两组病历在书写人员、病种、考核标准均无显著差异，无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法 首先，成立持续质量改进小组，小组成员必须为全科护理人员，护士长作为组长负责抽查病历的护理情况，主管护师担任责任组长，对病历的质控进行负责，其余的全科护理护师要在工作期间完成各项护理记录，不仅要客观公正真实的对患者病情的变化和整个护理过程进行记录，同时，护理人员进行的病历书写每字每句都具备法律效力，要求记录人员必须严谨。全员都需要参与整个实施过程并及时对所了解的信息作出整改意见，从而及时准确掌握病历书写存在的缺陷。另外，要认真组织持续质量改进小组成员和全员护士的培训，增加病历书写人员相关知识，定期护理病历书写质控人员进行培训，从而了解书写中的新要求和新规定，便于正确解答其它科室提出的疑难问题[2]。
1.3评定标准 根据《护理病历质量监控评分标准》的相关内容，每份病历满分为100分，体温单30分，医嘱单30分，护理记录单40分，持续质量改进小组随时对病历书的质量进行抽查，对存在的问题进行分析讨论和总结，重点问题重点分析，并提出整改的办法。建立奖惩制度，对于每份病历在90以上的给予奖励，对于每份病历在90分以下的进行一定责罚。
1.4统计学方法 用SPSS 15.0软件进行分析，数据比较用χ2检验，如果P
2 结果
分析比较观察组在实施CQI之前和对照组存在问题人数进行对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表1，进行持续质量改进之后，体温单、医嘱单以及护理记录单的存在问题人数下降，所以归档病历中缺陷也有所下降，差异具有统计学意义（P
3 讨论
持续质量改进的指导思想是以护理质量为核心，全员参加为基础，所以必须要保证护理病历书写人员的相关专业知识水平。护理护士作为病历书写人员，必须具备较强的法律意识，不断加强对法律法规的学习，使之在书写过程中做到客观、准确、真实、完整和及时的书写，真实的记录患者病情的变化和程度。要加强医护人员和患者的沟通交流，更加了解患者的需求和情况，确保记录的一致性，从而防范医疗纠纷的发生[3]。而且，持续质量改进能够使病历书写有系统、有步骤的进行质量管理，从中能够看出病历书写人员是否具备较强的专业知识和技能，也能够及时的发现缺点和错误。在新规定的护理条例中明确规定了病历的重要作用，在一定程度上具有较强的法律意义。
实施持续质量改进效果的重要途径是监测与评价，通过PDCA循环法，对护理工作进行全过程、全方位的质量控制，及时发现和解决实施持续质量改进中存在的一些问题，在讨论分析之后，及时的对结果进行纠正和反馈[4]。在整个质量改进的过程中，标准的制定、执行、改进和修订也是一种循环，每循环一次，原有的标准就会被修改一次，相应的标准也就提高了，从而质量也就得到了提高。
通过研究对比我们可以发现，观察组患者和对照组患者在实施持续质量改进之前和对照组患者的体温单、医嘱单以及护理记录单等病历中存在的问题人数差异较小，差异具有统计学意义（P0.05），说明持续质量改进在简化护理病历书写中起到关键并且重要的作用。
综上所述，我院通过持续质量改进在简化护理文件中的作用，规范了病历书写的管理，形成了每个层级都有相应的管理，每个人都有相应工作的监督体系，保证了对护理文件进行及时有效的检查和监督，保证护理病历书写的合理性和正确性，同时，能够增强护理人员的责任感和责任心，从而提高了患者对护理人员的满意程度，有利于医患人员的和谐相处。
参考文献：
[1]杨莲花，曾涛.持续质量改进在护理病历书写中的应用[J].中国误诊学杂志，2011，11（36）：8883.
[2]林美玉.持续质量改进方法在中医护理病历文件书写管理中的应用[J].中医临床研究，2012，4（7）：113-114.
第13篇
【关键词】急诊病案;缺陷;质量控制
提高医疗质量是医院管理工作中永恒的主题,是医疗安全的保障。病历书写是医院管理质量和医疗水平的直接体现。随着人民生活水平的不断提高,社会经济的发展和法律制度的完善,人们的法制观念和自我保护意识日益增强,而急诊科面临的患者多为急危重症患者,病情随时会发展变化,因此客观、真实、准确、及时、重点突出的病案记录就显得尤为重要。
我们在临床实际工作中,摸索急诊病历书写缺陷与质量控制的关系,获得一些体会,现报告如下:
1对象与方法
1.1调查对象
随机抽取我院2009年1月1日~2009年12月31日的急诊病案500份。
1.2方法
参照卫生部2002年9月1日实施的《门急诊病历书写基本规范》及我院门、急诊病案书写质量评分标准(拟定评分表),共设10个评分指标:一般项目、主诉、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗方案、履行告知情况、医师签名 、其他。根据各项目综合评分,满分100分。
2结果
500份急诊病案中,得分≥85分的占23.8%,得分在85~80分之间的占67.4%,得分
3讨论
病案是医护人员医疗活动和患者病情发展经过的客观记录,同时也是伤残评定,医疗保险及医疗事故鉴定的法律依据[1]。本组500份急诊病历中大多存在着不同的书写缺陷,对医疗质量管理不利,分析原因及改进方法有以下几方面:
3.1强化医务人员责任心和工作态度
急诊病案书写质量的好坏,从一定程度上反映了医务人员的责任心和工作态度。病案作为医师对患者病史的真实记录,是患者诊断、治疗的依据,同时也是医患纠纷发生时有力的举证证据。一份书写及时、清晰,内容准确完整、具有标准化特征的病案,是占据有利诉讼位置的基础。因此加强急诊医务人员的素质教育,强化法律观念是病案管理的重点。
3.2加强急诊病案质控管理
科内建立奖惩制度,将病历书写与评奖、职称、聘任挂勾,在病案形成过程中实行三级医师管理制度,发现问题及时纠正,使病案在归档前达到合格标准。
3.3施行病案书写培训
加强对急诊医师的全面培训,尤其是要强化临床三基训练,通过培训使他们认识到一个正规执业医师书写病历,应具有的法律责任和法律义务,同时提高自己的基础知识、诊疗水平[2],既能保证病历书写的质量,维护医患双方的合法利益,又能避免医院处于举证不利的被动局面。
3.4优化急诊人员配置
急诊科医师多数是由各个专科轮流派医生出急诊,这些专科医生尤其是年轻医生专业知识狭窄,知识结构单一,遇到非本专业的患者往往难以应对,以至于不能全面准确地诊断处理危重患者,反映在病案书写上就会出现各种各样的问题。我院各级领导加强急诊科建设投入,改善急诊环境,更新设备,鼓励和培养年轻医师从事急诊专业,为优化急诊专业队伍铺路。
3.5卫生行政主管部门制定通行的病案评分标准
将门急诊病案质量做为评价医院管理的重要指标,纳入医院等级评审中,这样才能真正使医务人员重视急诊病案,从而提高急诊病案书写质量。我院领导非常重视急诊病案管理,加强病案终审,严格把关,使急诊病案管理水平较前有了很大的提高。
参考文献
第14篇
［关键词］住院医师;研究生;规培生;病历;质量控制
病历作为记录患者住院期间全部诊疗过程的载体，除在医疗、科研、教学中有不可撼动的地位外，还是发生医疗纠纷时重要的法律依据以及各类保险报销的凭证［1］。随着大数据时代的到来，高质量的病案数据成为管理部门决策的重要参考依据，也为疾病诊断相关分类的顺利推广奠定基础［2］。2016年7月26日，国家卫生计生委在颁发的《医疗质量管理办法》中，明确提出医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范［3］。然而，当前病历质量的现状并不能满足社会发展对其提出的要求。
1病历质量现状
随着电子病历的广泛使用，部分医师产生临床思维惰性和行为惰性，病历书写的独立思维能力下降，语言表达不清、病历内容拷贝、套用模板的现象时有发生，影响病历内涵质量。由于临床工作繁忙，住院医师、研究生、规培生等“三生”作为病历书写的主力军，疲于应付任务，病历书写不及时，病历内容缺陷的情况屡见不鲜。此外，上级医师审阅病历、修改及签字不及时的现象也十分常见［4］。据李媛［5］对随机抽取的2000份终末病历分析发现，缺陷病历384份，缺陷率达19.2%，缺陷以复制粘贴模板、病历内容欠缺及各种签名滞后为主，分别占缺陷病历的48.18%、19.01%、23.70%。孙丽等［6］对实施全面质量监控后的2520份病历分析发现，其缺陷率仍有18.3%，平均每份病案缺陷为2.7频次。张娜等［7］也对实施医疗质量实时监控后的24255份运行病历进行分析，发现病历的及时性达标率仅为85.2%，病历内涵质量达标率也不甚理想。针对上述现状，当前对医院住院病历质量的提升除优化病历质控体系效能外，还应充分考虑到三生等书写者因素的影响。
2三生参与病历质量控制的可行性分析
2.1三生与病历质量控制有着天然密切的联系
当前国内大多数医疗机构的病历均由三生等完成，上级医师通常负责监督带教和抽查指导。病历质量的好坏，直接取决于三生病历书写的技能和临床思维能力。可见，三生是提高病历质量中无法逾越的一环。通过安排三生参与病历质量检查，不仅能有效地将病历质量的源头纳入监管，更能激发书写者的主动性和自律性，使其自觉提高病历质量。
2.2三生的新人属性使其可成为病历质控的生力军
三生等由于刚进入工作岗位，迫切想学习新知识、新技术。病历作为患者在院诊疗过程最详实的信息载体，对其进行查阅是最有效的学习手段之一。通过参与临床病历的质量控制，三生能迅速了解本专业和相关领域内疾病的特征、鉴别诊断和治疗方法，提高临床思维能力和整合发散能力。此外，由于在科室相对属于年轻群体或外来人员，三生内心更渴望得到同事和上级认可，更希望能有展现自己的平台，以找寻群体归属感和认同感。对于上级赋予的任务工作，如病历质控等较他人具有更大的积极性和更强的意愿完成。
2.3三生的执业基础为其参与病历质控提供可能
由于住院医师等已经过一定阶段的岗位锻炼和临床培训，对患者的诊疗流程、用药规范、治疗禁忌、相关法律规章及如何规避医疗纠纷均有一定经验，对病历书写的基本要求和要素准则也掌握较清。在进行充分的思想动员、理论学习、技能培训和评价考核后，三生能牢固掌握病历书写规范、管理准则和质控方法，承担相应的病历质控工作。
2.4三生参与病历质控能共荣共赢
病历书写是培养临床思维的有效途径［8］。然而，由于临床工作繁忙，上级医师用于指导病历书写的时间精力有限，导致三生病历书写技能往往通过“模板”模仿借鉴得来。上级医师对病历质量的忽视，也易对其产生潜移默化的影响。三生通过参与质控培训，能有效提高病历书写技能，塑造正确的医疗质量观;通过参与病历检查，还能迅速拓宽临床视野，积累临床经验，强化临床思维。对医院而言，由于传统模式下的病历质控效能严重依赖于工作团队的人员数量和专业结构，质控人员在沉重的工作压力下，只能采取蜻蜓点水、走马观花的方式检查，对于病历内涵质控，更是有心无力［9］。三生的加入，能有效分担质控人员大量的形式审查工作，让其有更多的精力做好病历内涵质量质控，促进医院病历质量提升。
3三生参与下的病历质量控制模式
3.1质控工作模式
3.1.1重组病历检查团队各科室根据床位数及人员按比例抽取三生参与院级病历质控培训。医院依据相关考核标准和淘汰比例，筛选达标成员。将达标的三生分成若干小组，各组由1名病案室现有专职质控员带队，共同负责小组病历检查。专职质控员主要负责对三生日常病历检查工作的指导、监督、抽查以及病历的内涵质量检查。三生主要负责病历的形式审查和初步内涵质量检查，在工作中有任何疑问，可向专职人员请教。成员每年更换一次，通过专人带组的形式，弥补三生工作经验不足，降低病历检查失误的风险。3.1.2调整病历任务分工质量管理科每日按比例从各科室随机抽取终末病历和环节病历，并依据各质控组成员的科室类别对各小组派发任务。各小组负责人根据成员能力水平再次分配任务病历。检查人员需回避自身病历。各病历所对应的检查人员名单留档备案，以备抽查。各小组成员质控工作表现由质量管理科负责考核评估。通过上述任务分配方式，可合理发挥个人所长，提升病历质控效率。3.1.3优化检查工作时段由于三生等作为临床一线的人员，工作繁忙，无法像专职质控员一样有固定的工作时间。因此，采取弹性工作方式，检查人员轮流值班，每周固定时长，不限时间段的方式工作，合理安排病历检查时间，避免与临床工作冲突。任务病历需在时间截点前完成提交。［10］
3.2质控团队管理
3.2.1严格入口把关医院组织病案管理专家对参与人员进行为期3周，共20课时的集中授课培训，主要内容包括原卫生部颁布的《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等法律法规及“三基”相关理论和电子病历书写规范，同时强化核心医疗制度宣教，将病历质量管理的重要性理念灌输到每位质控员，确保其明确职责，树立正确的质控观［11-13］。培训结束后，将成员分外科组和内科组分别进行评价测试，内容包括病历书写能力、病历质控相关规章制度、病历质控水平、核心医疗制度和法律常识等。考核按百分制，90分以上为达标，80分以上为可选后备力量，人员不足时可从中抽选补充。依据考核情况，筛选达标人员有针对性的进行强化培训和病案室轮转，通过病历质控见习的方式，由专职质控员再次对三生工作能力进行评估。符合条件者，进入病历质控队伍，工作任务从易到难递进。3.2.2优化过程监管监管过程分常规考勤、病历质控质量评价、不良事件扣分和附加得分等，对三生工作进行考核，具体由质量管理科负责。常规考勤由各小组专职质控员根据三生日常工作表现评分。病历质控质量评价和不良事件扣分是监管的重点。对病历质控质量评价，由质量管理科在三生已完成检查的病历中随机抽选部分，随机派发给病案室专家或第三方专家进行复查并评分，同组人员回避。为保证客观公正，评分采取随机双盲方式，即三生不可知何时、何病历、由何人复查;专家也不可知病历是否为复查病历、由谁初查，避免人情等因素干扰。质量管理科依据病历初查和复查评分差值，评定三生的质控质量。不良事件扣分主要是对质控过程中发生的不良事件进行登记扣分，对未发现病历中可能引发纠纷的重大漏洞问题，从严处理，限时整改，并追究该组负责人责任。对于考勤优秀、检查工作有立功表现者，给予附加得分。质量管理科定期对考核情况进行分析评估，给予奖惩。3.2.3完善退出机制病历质量对医疗管理、科研教学、法律医保等均有深远影响，必须严谨认真对待［14］。对工作考核得分低于标准分以下的人员，需进行诫勉谈话，并重新考核培训。对出现工作考核低于标准2次以上、工作产生严重不良后果等情况的人员，及时停止检查权限，退出质控队伍。此外，由于研究生、规培生具有一定的流动性，对提出离队申请或岗位变动者，需及时处理，更换成员。对新入成员，要及时跟进监管培训，使其迅速进入工作状态。3.2.4强化奖惩激励为体现对检查者劳动价值的尊重，激发工作热情，每人每月给予一定补贴。质量管理科依据达标考核标准实施奖惩，达标者给予个人全额补贴，不达标者依据考核标准扣除相应金额补贴，并扣除部分科室达标奖［15］。此外，医院对表现优秀者，宣传表彰，颁发证书;对表现较差、诫勉谈话无效者，黑榜公布，以此来引导检查队伍的正向竞争，保持病历质控质量［16］。
3.3质控工作结果
三生参与下的病历质控，有效缓解了传统病历质控模式下，医院专职质控员数量不足，专业结构不合理的局面，提高了病历质控的覆盖面和质控持续时间。住院医师、规培生等力所能及地开展病历质量的初步检查工作，包括形式审查和初步内涵质量检查，明显减轻了专职质控员的工作量，使其有更多精力进行病历内涵质量检查，有力推动医院病历质量提升。此外，由于参与质控的三生均有相应的专职带教，医院采取责任连带和表彰嘉奖的方式，强化了专职质控员的带教意识和责任意识，有效提高了三生的质控水平和工作质量，从而形成了病历质控的良性循环。
4三生参与下病历质量控制模式的问题思考
4.1加强专家把关
由于病历内涵质量检查等对检查人员业务能力要求较高。国内大多数医院一般聘请退休专家负责审查。与专家相比，三生不仅临床能力和思维水平有所不足，在法律意识、纠纷识别能力等方面也有待提高。因此，对于三生的质控能力要秉持客观态度，量力而行，以病历形式审查、初步内涵检查为主。对疑难病历、死亡病历或纠纷病历，需专家把关。
4.2强化教育培训
第15篇
关键词：电子病历；医院信息系统；应用
当前我国卫生事业信息建设的快速发展，医院信息化工程的不断加快，促进了医院住院电子病历等系统的普及。与传统病历相比，电子病历对于减轻医生工作强度，规范医生诊疗行为，提高整体医疗水平和医疗信息共享，降低医院管理成本，推进医院科学化管理等有着一定的积极作用。但在医院具体的实施过程中却有一些不可回避的问题，阻碍了电子病历的实际应用。本文就这些问题作一探讨。
1 电子病历的简介、流程及表现
病历是病人临床医疗信息的载体，是医疗活动的综合反应。病历书写是医生日常最重要、最繁重的工作之一。电子病历系统的出现为病历书写方式带来了一场巨大变革，也为实现病人临床信息的完全数字化提供了技术平台。
电子病历(CPR，Computer—Based patient record)是数字化的病人全部医疗信息的有机集合。它除了包括纸张病历的所有静态信息外,重要的在于各种扩展功能和相关服务。电子病历系统是实现病人信息的采集、加工、存储、传输、安全和服务的一套软件，其中病历数字化处于核心地位。其流程如图1-1
电子病历系统是帮助临床医护人员完成日常工作事务，进行数据收集，简便实用的工具，它能够极大地减轻医护人员的劳动强度，提高工作的效率及质量，提升医院整体医疗水平，提高为病患服务的医疗质量。主要表现在：
（1）大大减少人工操作过程，降低重复输入数据的工作量，大量数据直接从机器上读取，极大地提高工作效率，降低工作强度；
（2）由系统自动完成对病历书写质量和时效性的控制，提高对病历质量的管理控制，改事后控制为过程控制；
（3）涵盖病人的全方位资料，包括病人所有的病历、检验检查结果、就诊信息、治疗方法等，减少医疗资源的浪费，有效安排医疗活动；
（4）数据储存在系统内，方便医护人员随时、随地调用病人资料，有利于病人资料的共享
2 电子病历的优点
(1)安全可靠 通过实行电子病历（EMR，electronic medical record）分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用EMR分级授权等，可以保证EMR的安全性和使用价值。同时，系统提供数据备份和恢复工具。各级工作站建立数据备份制度，可以保证数据在受到破坏的情况下，得到最大限度的恢复。
(2)存储、查阅方便 EMR不会霉烂、变质，而且耐热、耐腐蚀、贮存方便。EMR不需要庞大的存储空间。医务人员在自己的计算机终端上可查找病案资料，也可委托数据中心查找、打印、直接传送或复制传送资料等。外界使用者经过授权可通过互联网查询数据中心有关病案资料。
(3)时效性强 患者就医时可授权医生查阅自己的EMR。协助医务人员迅速、直观、准确地了解病人以前所接受的治疗及检查的准确资料。避免了因患者记忆不清导致病史叙述的错误和遗漏，缩短了医生确诊的时间，为抢救生命赢得了宝贵时问。
3 电子病历带来的问题及相应对策
然而，电子病历系统作为一种新的技术手段，与传统手工书写方法相比也存在不少问题噩待解决
(1)病历模版的滥用问题 有些医护人员为了快速写出病历，经常使用病历模版，这在减轻了医护人员书写病历的繁重劳动的同时，也从另一方面造成大量雷同病历。对于同种疾病，不同的年龄，性别和疾病的轻重缓急，合并不同的并发症，病历应该是不相同的，但使用病历模版，医护人员责任心不强，就造成雷同病历，使病历缺乏严肃性和流于形式，给教学和科研工作带来不可估量的损失。因此应根据国家病历书写规范，制定本院电子病历书写规范并实施。同时对医护人员进行电子病历的应用系统培训，保证医护人员能正确使用电子病历信息系统；另一方面进行病历书写规范培训，保证医护人员能按照国家病历书写规范或本单位病历书写规范书写病历。
(2)电子病历的安全性问题 医护人员书写电子病历，是对病人的诊疗活动的客观记录，包含病人的隐私，具有法律效力，是不容许对外泄露的，但往往不同的电子病历系统的系统权限管理功能和系统加密功能的强弱，导致病历泄露的机率大大增加。因此需制定规章制度，如如何处理好打印作废的纸张销毁问题，电子病历“封存”问题等。
(3)电子病历合法性问题 电子病历系统存在一定级别的系统管理员可以随意改动病历，而不留痕迹的问题。一旦病人对病历真实性有疑问，而国家规定医患举证责任倒置，医院拿不出证据，医院往往很被动。当前国家对电子病历方面的法律法规还不很健全，有待进一步完善。
综上所述，电子病历的推进，不仅仅给病历的使用和管理带来方便，更重要的是它能较好地提高临床作业效率、提高对病人的服务质量，推动医疗事业的发展。它将有效地促进医院信息化的发展，将来更有可能实现跨医院跨区域的病历数据的共享，远程诊疗，科研中大规模医疗数据分析等，虽然现在还存在着许多不足，但是我们坚信，在医疗卫生建设高速发展的今天，电子病历的运用必然会不断地发展和完善。
参考文献：
[1] 王勇．电子病历的法律地位与技术保障 [J]中国医疗设备，2009(1)：72—73．
[2] 穆鹏义．电子病历系统的五大技术难点及解决方案 [J] 中国数字医学，2008，3(3)：70—72
[3] 顾裕，严建良，黄健琳．电子病历的质量管理现状及发展对策 [J] 中国医院，2007．11(4)：42-43．
[4] 赵晓华．电子病历在应用中注意的问题 [J]．职业与健康，2003(8)：119-120．
