医疗保障制度范文

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第1篇

【英文摘要】Howtopromotethereformofmedicalcaresystemforcollegestudentstoestablishanewsystemisanewsubjectarisingintheprocessofreformanddevelopmentinhighereducationinstitutionsinthemacroscopiccontextofthedevelopmentofsocialistmarketeconomyanditssuccessiveextensionintofreemedicalcaresystemandreformsinhighereducationinstitutions.Thepaperattemptstoprobeintothisnewfieldbymeansofexamples.

【关键词】高校学生/安全医疗保障制度

Collegestudents/SafetyMedicalcaresystem

【正文】

一、建立和完善学生安全医疗保障制度的必要性

第一，高校现行的公费医疗制度是“公费医疗、公费不足”，也可以说是“透支医疗”。每生每年40元的医疗费用，在医药价格上涨的情况下，远不能满足学生治病就医的正常需要，势必挤占其他事业经费，制约高校的发展。第二，学生中的意外伤亡和严重疾病的发生是高校中带有普遍性的现象。对此，目前尚无可供操作的有效机制，更缺乏可靠的制度保障。学生中一旦发生意外伤害或患严重疾病，不但加重学校的医疗费负担，而且影响学生健康成长和完成学业。第三，在医疗实践中，很难杜绝无病拿药，拿贵重、保健药的现象，造成医药费增加和医疗资源的浪费。因此，必须改革现行的公费医疗制度，建立一种规范的、安全可靠的保障制度。

二、“学生团体平安医疗保险”＋公费医疗改革——

一种学生安全医疗保障制度模式

所谓“学生团体平安医疗保险”，即“学生团体平安保险附加住院医疗保险”（以下简称“学平险”）。其实施办法是：根据学制，每个学生每年向保险公司交纳保险费30元，其中主险平安险保费20元，附加险住院医疗险保费10元。当学生遭受意外伤害或患病住院治疗时，在保险期内，保险公司按分级累进办法赔付最高平安保险金5000元、住院医疗保险金60000元，赔付剩余的部分，再由学校负责支付。实行这种制度，学校和学生个人的费用支出大大降低，学生的安全医疗保障更加可靠有力。以山东财政学院为例，自1994年起，学校即与山东人寿保险公司试办了“学平险”。最初的两年间，共发生保险赔案37起，保险公司共赔付14万余元住院医疗保险金，全校每年可获保险赔偿7万多元，占整个学生公费医疗经费的40％左右。从实践来看，保险效益是明显的，不但保障了住院医疗学生的治病就医的需要，而且也保障了非住院医疗学生的正常医疗。在实行“学平险”的同时，学校对原来的学生公费医疗制度进行了相应的配套改革，即将每生每年40元的医疗费返还学生60％，用于非住院医疗，40％留学校集中掌握使用，对学生住院医疗保险公司赔付后的医疗费支出，从学校掌握的部分再付80％，学生个人承担20％。即使学生患病支出上万元的医疗费，学校只有上千元的支出，学生个人则只有几百元的支出，同时避免了学生无病拿药、拿好药的现象，解决了学校医疗费超支现象，保证了学校其他事业的发展。

三、建立学生安全医疗保障制度的可行性

第一，理论认识。建立和完善社会保障体系，是社会主义市场经济发展的客观要求和必然趋势。市场经济是一种竞争型的风险经济，竞争是市场经济发展的常态，而风险与竞争相伴随。在竞争中，企业的兴衰及破产，职工收入的变化及不平衡是不可避免的，在这种情况下，只有建立和完善社会保障机制，才能保证市场经济的顺利发展。高等院校要在市场经济条件下谋求事业的发展，也必须学会如何规避风险。学生及学生家庭在市场竞争和风险面前，也需要依靠社会保障，增强抵御风险的能力。只有建立一种社会、学校和学生家庭相结合的安全医疗保障体制，才能从根本上解决学校事业发展、学生就诊医疗和学生家庭降低风险的矛盾。“学平险”可以说是目前的一种有效模式。

第二，实践依据。（1）应试教育在高中时代的摧残式智力投资，造成学生身体素质下降，学生身体潜在的疾病，在进入大学阶段后集中爆发出来。脱离家庭的大学生饮食起居的随意性，不卫生饮食增多，致病机率提高，社会交往活动增多，不安全因素增加。所有这些都对大学生的安全和健康构成威胁。（2）公费医疗的弊端。如前所述，在学生患重病时，医疗费用资不抵出，捉襟见肘，使学校陷于被动应付的困境。如1994年本校一名即将毕业的学生患尿毒症，当时全院学生的医疗费用为12万元，仅他一人的医疗费就支出6万多元，要做肾移植手术及术后营养维护需要15万元，全校学生一年的医疗费也不能满足他一个人的需要。在这种情况下，学校唯一能做的事是号召师生捐款，全校师生及社会各界共捐款8万多元，捐款之多创该校建校以来最高记录，但还欠7万多元，最终也未能挽救这名学生的生命。鉴此说明，公费医疗和捐款都不是解决此类问题的根本办法，必须依靠社会保险与保障，才能有效预防此类现象的再度发生，才能保证大学生“小病小医”、“大病大医”，不因经济问题影响学生就诊医疗。（3）保险费较低，每生每年30元，一般家庭经济条件都可承受，经济特别困难的学生可免费参加保险。

四、建立学生安全医疗保障机制的意义

1.实行新的学生安全医疗保障制度，是市场经济条件下合作医疗的新形式，实现了医疗资源的合理利用；克服了公费医疗的缺陷；体现了合作友爱、共同发展的集体主义精神，并为这种精神的实现提供了制度保障；拓宽了学生保障制度的领域，由原来单纯的医疗保障拓展为安全医疗保障；为学校解决学生中的意外伤害事故和大病医疗提供了简便易行的操作办法。

2.实现了利益与目标的统一，既保障了学生就诊医疗的需要，实现了小病能医、大病能治的目标，又有利于国家建设，有利于学校发展，有利于学生顺利完成学业。

第2篇

一、医疗机构的服务态度有待改善

农村的新农合基金工作人员数量较少，工作人员工作量极大，报销时间过长。由于农村人员知识水平有限，很多人对保障制度不了解，可能加重工作人员的工作量，导致部分工作人员服务态度差。而工作人员的服务态度将会影响群众对于基本医疗保障制度的参与率以及满意度。另外，医疗机构的服务态度也会对参保人员对于是否参保这一决定产生直接影响。

二、可解决的相关措施

(一)强化城乡一体化观念

政府应坚持统筹城乡一体化发展的观念，打破户籍限制，平等对待城市和农村居民，建立统一的城乡管理体制和经办操作流程，实现城乡医疗均等化和同质化。政府应根据当地农村医疗保障制度的具体实施情况以及存在的问题和需要增加并调整适合农村消费的医疗保险形式。例如增加商业医疗保障、医疗卫生服务、卫生监督和防疫保健功能，这样既满足了医疗保障的社会福利性要求，又能够从保健、诊治、防疫等多方面、多层次切实提高农村居民的医疗卫生服务质量，缩小城乡医疗水平的差距，尽最大可能提高医疗保障服务的综合效益。

(二)逐步提高基本医疗保障水平

要实行以保障大病治疗为中心，逐步向门诊、小病进一步推进的策略。一是逐步提高门诊费用的支付比例，扩大其报销范围，将常见病、多发病等普通门诊加入基本医疗保险支付范围，扩大受益面;二是积极引导和鼓励参保人员到社区卫生服务机构、乡镇卫生院、乡镇门诊等就医，提高基层医疗卫生服务机构的服务质量和效率，探索建立双向转诊制度，逐步提高在社区卫生服务机构、乡镇卫生院、乡镇门诊等基层医疗卫生服务机构就医的报销比例;三是逐步提高城乡居民医保金额最高支付限额以及报销比例，在现阶段要重点提高农村居民的报销比例及范围，实现医疗保障制度城乡一体化发展，切实减轻参保居民大病重病负担。

(三)提高工作人员的综合素质及服务水平

由于工作内容复杂、工作量大等因素，医疗保障部门部分工作人员服务态度有待改善，相关部门应加强监管，做好工作人员综合素质的培训，使之树立“全心全意为人民服务”的观念。随着社会保险政策的不断完善，新的社会保险政策不断出台，使部分社会保险工作人员的政策水平、业务知识水平有所滞后，要加强对工作人员的业务和政策培训，提高经办能力，满足业务工作全面推进的需要。

(四)简化报销程序，实现医保关系转移衔接简便

由于基本医疗保险涉及面广，人员分类细，参保形式多，待遇保障差异大，业务流程繁杂，所需材料复杂，特别是农村地区，大部分人员知识水平有限，无法顺利完成报销。所以精简社会保障体系中的报销程序，特别是进一步简化新农合报销程序势在必行。

(五)加大医疗保障制度知识的宣传力度

加大宣传和普及医疗保障制度改革的相关知识和政策，使这项惠及全民的制度深入人心，让医保真正落实到位，让人民群众人人都感受到医保带来的便利。在宣传过程中，应充分利用电视媒体、自媒体等线上资源和社区、报纸、公告栏等线下资源，合理配置医疗卫生资源，节约医疗成本，充分发挥医疗资源的最大效用。由于各种原因，我国当前的新型农村合作医疗制度实行的是“自愿”参保的原则，但从医疗保障的福利特性和保险分摊机制来看，应该推行“强制”参保的农村合作医疗制度。

(六)建立健全监管体系

第3篇

我国目前进入了老龄化时期，65岁以上老年人在人口中的比例已超过7%，60岁以上的老年人口已达1.43亿，占总人口的11%，21世纪中国老龄化有加剧的趋势。我国是典型的未富先老型国家，中国农村的医疗卫生状况令人堪忧，三级医疗网络濒临解体，乡镇卫生院1/3基本瘫痪，1/3仅能维持生计，1/3能够发展（国务院发展研究中心，2005），农民抵御重大疾病灾害的能力十分脆弱。

严格的城乡户籍制度造成了我国分明的城乡二元社会结构，城乡居民收入差距甚大，国家对城乡间医疗保障制度的安排也不合理，而城乡居民面对的是统一的药品定价和医疗服务费用，造成了在中国农村普遍存在的因病致贫、因病返贫现象。有研究表明，医疗消费在中国农村有着奢侈品的性质，农民对医疗存在着潜在需求，但是受到目前收入水平的制约，医疗需求的满足尚处于从属的地位（卫龙宝，2005）。有以问卷形式对中国内地六省310个村庄进行了直接入户方式的调查访问，结果显示，有79.7%的调查对象反映，他们所在村庄存在农民因病致贫、因病返贫的现象（岳书铭，2005）。国家卫生服务调查的结果显示，在中国农村的贫困户中，因病致贫的户数占了很大的比例，该比例在1998年和2003年分别为21.61%和33.4%（卫生部统计信息中心，2004）。更有学者认为，在中国的不同地区，疾病导致了20%～70%的贫困（Jiang，2004）。

二、新型农村合作医疗制度的合理性分析

合作医疗制度能够提高整个社会医疗卫生服务的利用率和公平性，这一点已经得到研究证实。合作医疗能为大多数农村居民提供基本医疗卫生服务，与自费看病相比，参与农村合作医疗的农民在花费相同成本的条件下能享受更多的医疗卫生服务。根据联合国儿童基金会对中国10个贫困县进行的调查，合作医疗覆盖的低收入人群比没有参加合作医疗的同等收入人群有更高的医疗卫生服务利用率，他们的经济负担（个人在医疗方面的支出占其总收入的比重）也相对低。这表明合作医疗提高了农村医疗卫生服务的利用率和资金筹集方面的公平性，以及整个社会的福利水平。另外，以历史的观点考察我国农村医疗保障制度的演进，发现合作医疗符合我国的实际情况，并且执行层有历史经验可循，在制度探索方面可以总结经验，少走弯路。根据[2003]3号文件《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的规定，农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。保大病即在农民患大病的时候给予医疗费用保障，防止农民因看不起病而陷入贫困，有利于实现卫生资源在不同收入水平农户之间的合理分配。这种观点认为，农村民众更加关注医疗合作制度对大病的保障程度。补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用的制度更能提高社会的综合绩效和社会整体福利，同时也是农民当前所需要的。关于保大病还是保小病这一问题，长期以来一直有所争议，笔者认为这一问题还有待进一步研究。

三、新型农村合作医疗制度存在的缺陷及建议

下面分析实行保大病不保小病的医疗保障模式有悖于提高社会总体福利效益。构建简单评价社会总体福利效益的模型：建立三维坐标体系，分别以X轴表示参合的居民人数，Y轴表示社会平均单位参合人员医疗费用，Z轴表示社会平均单位参合人员福利效益。在X（参合的居民人数）轴与Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴所构成的二维平面的曲线积分表示社会用于医疗保障的全部资金；在X（参合的居民人数）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面的曲线积分表示Q（社会总体福利效益）；Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面中，把从消费社会平均单位参合人员医疗费用的一个额外的数量中所获得的额外的社会平均单位参合人员福利效益定义为边际效用，假设Y（社会平均单位参合人员医疗费用）=0时，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=0；根据边际效用递减的原则，确定Y（社会平均单位参合人员医疗费用）与Z（社会平均单位参合人员福利效益）之间的函数关系Z=Yb，其中（0b，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=（A/B）b，社会总体福利效益为Z（社会平均单位参合人员福利效益）在X（参合的居民人数）轴上的积分，Q1（社会总体福利效益）=AbB1-b.实行保大病不保小病的模式，医疗保障的覆盖面为患大病或住院的参合居民a×B，其中a为患大病或住院的参合居民人数与全体参合居民人数的比值（0Q2.结论为实行保小病不保大病的医疗保障模式比实行保大病不保小病的医疗保障模式更能够提高社会总体福利效益。

定位于保大病的机制，造成高成本、低效益、收益面过小、制度缺乏可持续性。农村新型合作医疗设立了严格的起付线，只有大额医疗费用或住院治疗费用才能纳入补偿范围。而1993年和1998年两次全国卫生服务调查显示，中国农村人口住院率只有3%左右（刘军民，2005）。这么低的受益面显然无法激励农民积极参加，而且这种设置在很大程度上阻止了人们获取以预防、初级保健为重点的公共卫生和基本医疗服务，在自愿参加的条件下，即使参加以后也会有人不断退出，最后造成制度无法持续。而保小病有利于刺激农民参加合作医疗的积极性，同时真正影响居民整体健康水平的是常见病和多发病，保小病可以有效防止许多农村居民因无钱医治小病而拖延成了大病。

所以，要根据我国实际国情和生产力发展水平，充分考虑我国不同地区农民收入水平的差异，采取不同的医疗制度安排，在经济发达地区实行保大病不保小病的模式，在经济欠发达的地区实行既保大病又保小病的模式，确保把农村居民中无力支付合作医疗费用的低收入者纳入到农村医疗保障体系当中。

四、筹资措施

从2006年开始，国家提高了中央和地方财政对“参合”农民的补助标准，中央财政的补助标准由目前每人每年从10元提高到20元，地方财政也相应增加10元，这样政府给每位农民补助提高到40元，而农民缴费标准不变。然而，即使政府给每位农民补助提高到40元，仍然不能满足农村居民医疗保健的费用支出，全国农村居民家庭平均每人每年医疗保健支出96.61元，其中发达地区120～270元，经济欠发达地区100～119元，经济贫困地区60～99元（王向东，2004）。农村医疗费用仍然存在较大缺口，如何解决这一问题成为目前的一个焦点，农村医疗保障费用的筹措成为推进农村新型合作医疗制度发展的瓶颈。

从历史上看，中国农业对工业贡献的主要受益者是全民所有制企业和城市，表现为劳动积累和资本积累，以及城市扩张的用地。全民所有制企业和城市理应成为反哺成本的首要承担者。自从全民所有制企业更名为国有企业后，农民对原有的全民所有制企业的积累贡献被淡化，在国有企业改制的过程中呼吁保护工人权益的同时也淡化了全民中所包含的农民成分。由于国家具有强制力和财政资源的支配权力，所以以各级政府及其职能部门为行为主体的工业反哺农业行为的政府反哺，应当是工业反哺农业中最基本也是最重要的反哺。有学者研究了政府反哺实现机制和社会化反哺实现机制，认为工业反哺农业应当视为农业对工业的早期投资所形成的历史投资的一种“期权收益”和工商业为获取对农业生态产出的消费而支付给农业的生态建设基金（朱四海，2005）。农业应当获得对工业的历史投资所形成的期权收益以及农民应当参与国有企业（改制后的全民所有制企业）利润分红，同时农业应当为提供生态产出而获得工商业提供的生态投入及生态建设的基金。

农业为工商业提供生态产出，工商业为农业提供生态投入，生态消费者支付生态生产成本，这就是工业化背景下分摊生态责任的基本逻辑、基本思路。当今社会，随着经济的发展，生态环境有不断恶化的趋势。中国经济持续发展的生态环境成本不断提高，生态环境的恶化主要是由于工业化的进程造成的。工业对农业有负的外在性。工业发展过程中伴随着自然资源耗费、生态破坏、环境污染等种种后果。农业在承受工业发展带来的生态恶化恶果的同时却没有得到应该得到的补偿。单纯对生态环境的作用而言，农业对工业具有正的外在性，农民在进行农业生产的同时，不仅在从事生产实际的农业产品的工作，而且改善了农村和城镇居民共同生活的自然生态环境。生态环境具有明显的非排他性，农村居民在享受自己创造的良好生态环境的同时并不能阻止城镇居民享受，因而农民无法向城镇居民收取应该得到的生态建设资金，城镇居民无偿地享受了由农村居民生产的良好生态环境。所以应该由国家强制执行这一操作，以实现工商业为获取对农业生态产出的消费而支付的生态建设基金。这样不仅可以为农村保障制度进程的推进筹集到所缺乏的资金，更重要的是可以降低中国经济发展的社会总成本，有效解决外在性导致的无效率。当工业对农业存在负的外在性时，工业的边际社会成本大于行业边际生产成本，差额就是边际外部成本。工业为了实现行业利润最大化需要行业平均价格等于行业边际生产成本，而有效的生产应该是行业平均价格等于边际社会成本，外在性造成了社会生产的无效率，增加了社会总成本。同样道理，农业对工业的正的外在性也会造成社会生产的无效率，增加社会总成本。所以发展农业必须从过去单纯注重其经济意义向经济意义和生态意义并重的方向转变，工商业必须为获取对农业生态产出的消费而支付生态建设基金。

社会化反哺机制是对政府反哺机制的补充。社会化反哺就是发挥政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主体，提供多元化的非政府反哺供给，以满足不同层次的反哺需求，实现反哺目标，并对政府反哺进行补充和完善。

五、总结

在中国公共卫生投入与世界不同发展水平的国家相比总体不足的背景下，相对匮乏的公共卫生投入在中国城乡之间分配又严重缺乏公平性。数据分析显示，中国公共卫生投入严重偏向于城镇，中国农村的医疗卫生状况恶劣，疾病不仅成为制约农村居民生活水平提高的重要因素，而且是农村居民致贫返贫的重要原因，在我国农村建立医疗保障制度形势紧迫。本文从社会医疗卫生服务的利用率和公平性、农村居民的意愿和中国农村医保制度的演进这三个方面证实了在中国农村实行合作医疗制度的合理性；同时分析了我国现行新型农村合作医疗制度目前存在的缺陷，提出要根据我国实际国情和生产力发展水平，充分考虑我国不同地区农民收入水平的差异，采取不同的医疗保障制度安排，在经济发达地区实行保大病不保小病的模式，在经济欠发达的地区实行既保大病又保小病的农村医疗保障模式；在资金筹措方面，结合社会反哺和国际资本等辅助筹资方式，以财政补贴和由农业对工业的早期投资所形成的历史投资的一种“期权收益”和工商业为获取对农业生态产出的消费而支付给农业的生态建设基金而组成的政府反哺为主；在制度选择方面，通过能够代表农民利益、维护农民权益的非政府机构采取直接补贴的方式管理资金。

第4篇

关键词：医疗保障，支出分配，互齐，大病

一、医疗保障与养老保障的性质差异

医疗保险和养老保险、失业保险是社会保险的三个最主要的组成部分，也是建立我国完善的社会保险体系所必须首先解决的三个基本问题。像养老保险一样，过去几十年间，我国对医疗保险采取了“统包统揽”和“实报实销”的办法，就业与医疗保险高度重合，“现收现付”、“成本列支”，为广大在职人员特别是国企职工提供了十分完善的国家医疗福利制度。随着经济体制转轨，企业成为独立的经济实体，成本核算制要求企业从社会责任中解脱出来，同时也使企业摆脱苦乐不均的实际状况，医疗保险逐步走向社会化。

我国在医疗保险改革中，借鉴养老保险改革的成功经验，以“两江”等地试点为基础，逐步推出了社会统筹与个人账户相结合、国家与企业和个人三者负担相结合的医疗保险制度。这样—个医疗保险制度，比之原有的国家统包统揽，有利于企业与社会责任分开。但现行的医疗保险制度仍然没有解决医保的核心问题，主要表现在医药费用的控制机制尚未形成和医疗保险的保障作用不充分两个方面。这两个问题不从根本上得到解决，医疗保险制度的建设就不能实现其应有的功能。

需要强调指出的是，压疗保险制度的性质完全不同于养老保险。

首先，疾病难以预测。虽然，疾病发生概率一般与年龄成正比，但个人疾病的实际发生特B提大病发生，具有难以预测的特定规律。无论是老年人还是年轻人甚至是少年儿童，一旦重病大病缠身，其费用剧增，不以个人收入多少、有无收入相联系。所以，如果说养老是人人在法定年龄都必然享受的“待遇”，具有个体可预测性，医疗和疾病则对每个人的“概率”相差很大，这决定了医疗保险的目的在于防止“意外”。疾病及其医疗保险的这个特性决定了医疗保险不宜实行个人账户制。因为：第一，将一部分资金存人个人账户的直接目的是保证个人的未来使用，是将收入作时间再分配，但医疗保险账户基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不够使用。第二，个人账户中无余额面发生疾病时，不可能不就医，医院不可以不接受病人。病人没钱也要就医，医院也得给予诊治，其结果是个人账户形同虚设。当然，现实中少数医院拒绝接受无钱病人，切实起到了“约束”就医的作用，但这恰恰是极不合理的事实，有悖于医疗保障的初衷。第三，个人账户余额如何处理。家人或亲属继承实际上是一种就医权的继承，也是一种更好医疗保障条件的继承，显然不是一种财产继承，作为就医权的继承不符合社会公平分配的基本准则，造成公民权力的不平等。

其次，医疗保险作为针对防病治病的措施，属于支出范畴，相比之下，养老保险则是一种收入再分配。养老保险作为收入再分配建立个人账户，是基于个人收入的时间再分配，或者说是一种社会强制“储蓄”。储蓄存款的所有权当然归存款人，其财产权也自然可以继承。医疗保险的核心在于防止意外，而这种意外的防范对个人来讲，如果一旦发生，有时即便是在有正常收入期间也是无法承受的。所以，医疗保险的重点在于以“众人”力量化解个人“风险”，并不存在收入储蓄的概念，而是在计算疾病发生概率的基础上，“众人缴税”用于保障“众人”，不应当是一种个人返还。如果存在返还的概念，也仅仅是一种总体返还。对个人讲，能够不返还应当是一种幸运。现实采取个人账户的做法，看似一种管理方法，而且似乎有利于个人看到既得利益，但由于其在性质上仍然是一种个人在不同时期的自我保障，其性质和保障程度显然有违于医疗保障的本意。

最后，某些疾病如职业病、工伤、传染病及其防治具有特殊性。职业病和工伤都是因工作而遭受的伤害，性质上属于“因公”，其保障可在社会保险中单列，也可在疾病或医疗保险中单列。无论采取何种单列方法，对职业病和工伤都应全额提供保障，不存在缴费和自费比例问题，企业或单位应当对职业病和工伤医疗承担全部费用责任。传染病虽然没有“因公”问题，但传染病的“外部非经济性”十分明显，属于社会强制治疗和隔离治疗范畴，个人无权选择是否接受治疗。所以，对传染病也不存在个人账户是否“有钱”的问题。换言之，对传染病患者而言，接受治疗既是义务也是对社会的支持；对传染病而言，其治疗是社会的责任，属于公共品范畴，资金应当由政府全额提供。

简言之，医疗保险制度的建设不应参照养老保险制度，而应在“支出分配”的基础上，以互济为思路、以统筹为方法、以大病为重点，人人参与，国家、企业、个人三者分担费用，取消个人账户，建立医疗保障基金。

二、医疗保障的基本原则和模式

世界上大约有129个国家建立了医疗保障制度，其中，93个国家(约占72%)采取社会保险方式，30个国家(约占23%)采取企业负担的方法，仅6个国家(约占5%)采取社会救助或其他保障制度。不同形式、不同内容、不同程度的医疗保障制度在各国为其人民的疾病和就医提供了安全和便利，使人民免去后顾之忧。

医疗保障关系到全体人民的健康水平，是世界各国社会保障制度的重要组成部分。医疗保障以人民健康为目标，努力创造一个人人“病有所医”、“互助互济”，国家集体个人费用分担，医疗费用控制机制良好的疾病就医保障制度。显然，要在几十年实报实销、没有积累的基础上，建立这样一种较为完善的医疗保障制度，不仅需要一个过程而且确实不是一件容易之事。我国医疗保障制度事实上难以在一个不太短的时间内实现国家福利提供制度。所以，建立我国医疗保障制度必须遵循以下三个原则。

其一，医疗保险的原则。医疗保障的提供可以通过国家福利，也可以通过社会保险的方式进行，从我国经济发展的实际水平看，即便在城镇也不可能提供国家福利医疗，同时，国家福利医疗还存在“大锅饭”和浪费伺题。所以，医疗保险只能是我国能够考虑和选择的惟一模式。医疗保险的最大优点在于强化社会、企业和参保个人的共同责任，强调参保人权利和义务的对等关系；能够调动大多数人的积极性，化解风险，从而达到提高医疗保障程度的目的。

其二，社会统筹、互助互济的原则。医疗保险在运行中应坚持社会统筹，依法统筹，如果没有统筹，而由各个企业或行业分散管理各自运行，其结果只能是此保彼不保，一企业或行业得到正常甚至较高水平的保障，另一企业则可能根本无法实施正常的医疗保障。疾病特别是大病发生的特点表明，社会统筹的范围越大，基金相互调剂的余地也越大，就越是能够发挥医疗社会保险的特定功能。从医疗保险具有的互助互济的特有属性看，坚持统筹，保证统筹范围达到相当的规模，有利于医疗保险制度在实践中更好地贯彻，参保人得到更好的保障。

其三，大病保障为主的原则。医疗保险不一定面面俱到，从参保人的动机、风险和要求看，大病显然是风险最大和最需要得到保障的标的。但现有实践中往往出现相反的状况，小病保险的问题不大，大病却常常得不到保障，表面上看似乎是由于资金问题，因为小病费用少，支付压力轻，易于得到解决。大病却正好相反。实际上，这既是指导思想问题，也是统筹范围过小的必然结果；指导思想上以资金总量作为解决保障程度的衡量标准，虽然有资金问题，但分散的小额资金汇集起来就是大额资金。本来可以解决的多个小病保险就可以用于解决一个或两个大病保险。尽管从“宏观”上看，解决的资金量是相同的，但解决的问题性质是截然不同的。小病小额资金的风险易于被多数人消化，大病大额资金的风险虽然集中在少数人身上，似乎“以少数人利益牺牲了大多数人利益’’，但这种由少数人承担的风险是这些少数人所无法依靠自身力量化解的。依靠大多数的帮助解决少数人的大困难，这正是医疗保险的原则和实质所在。所以，一定要“把资金投向少数大病患者”，而不是人人都具有一定数额的小病医疗费报销权。

三、城镇医疗保障方案的实施

1.基金筹集

资金是医疗保障得以有效实施的基本保证。我国现行的城镇医疗保险金按在职职工工资总额的一定百分比筹集，实行个人账户管理。剔除个人账户上述已讨论外，资金筹集的基本办法是合理的，但需补充考虑以下三个问题。

其一是职工家属如何在享受医疗保障的同时承担缴费义务。长期来，我国医疗保障制度中对职工家属一直实行“职工挂靠制”，即在企业实行劳保、在单位团体和机关实行公费医疗的情况下，家属按职工医疗享受比例的半数同等享有。形象地讲，家属是企业和单位的“半个职工”。显然，家属与企业和单位相联系的做法与市场经济的要求是完全相背的。由于历史的原因，职工家属医疗的现行办法仍然无法解除与企业和单位的联系。在这种情况下，其解决的办法是采取逐步走向社会化。具体讲，近期内可考虑将家属医疗的权利和责任结合起来，即在职工缴费的同时，凡是申报家属医疗的，应同时交纳家属医疗保险金，其费率标准可有A、B两种选择。其中，A类与职工相同，其缴费自然也相同。B类为职工半数享受，其缴费也为职工缴费的半数，可由缴费人自行选择缴费和享受标准。建立职工家属医疗保险缴费制度后，一方面将职工家属缴费和享受的权利与义务挂钩，另一方面也为今后建立独立与劳动保险居民医疗保险制度提供了条件。

其二是各级政府在医疗保障方面责任的明晰化。从许多国家医疗保障实践看，个人交纳的医疗保险基金常常不能完全满足医疗费用的需求，这必然要求各级政府在医疗费用分担方面承担一定的责任，具体讲是要求政府通过预算每年向医疗保障领域提供资金。如1996～1997年英国政府用于健康和社会服务的预算支出占整个政府支出的17%。而用于疾病和健康照顾的开支占社会保障支出的比例1996年欧洲国家平均达到27%左右。我国对医疗保障开支长期未能“显化”，夹杂在企业成本和行政事业单位的综合预算拨款中，随着政府预算制度改革和部门预算的编制，这种情况会得到改观。政府拨款应主要用于疾病预防如各种预防针药、儿童体检、传染病治疗、鳏寡孤独和无业人员疾病治疗、先天无劳动能力者和特殊成员如聋盲哑等残疾人疾病治疗，对社会保险基金的定额补助以及当社会保险基金出现赤字时给予的专项补助等。

其三是现行基金筹集比例能否满足需要。分析近几年医疗开支和医疗保险筹资情况，从理论模式看，医疗开支需要=资金筹集量=个人缴费企业单位缴费政府专项和定额补助基金调剂额。从实践中看，医疗保障基金虽然也存在越多越好的问题，但现有保障基金存量并不算少，关键在于个人账户对基金起到了分散的作用。2003年基本医疗保险基金收入890亿元，支出654亿元，年末个人账户基金滚存结余积累291亿元，统筹基金滚存结余379亿元。

2.费用分担

医疗保险基金筹集的目的在于当医疗保险缴费人发生疾病、需要治疗时，为其提供必要的医疗费用支付。但同时应当指出两点：第一，缴费人由于按工资收入水平的一定百分比缴费，因而每个人交纳的医疗保险金绝对额存在数量上的差异，但只要缴费人确实履行了缴费义务，则其在享受医疗保险给付时就不应再有任何差异。第二，缴费人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，则在享受医疗保险给付时应当具有差别对待。这两个问题，前者是权利与义务的统一，虽然每个人的能力有大小，但比例缴费制表明缴费人尽到了义务，所以不应有享受权利的差异。后者是生病给付需要的差异，所以因不同的疾病应当具有享受比例的差异。

此外，为促进医疗费用的节约使用，防止“无病”、“小病大养”的问题，缴费人在享受医疗保险给付的同时应当自行承担一部分医疗费用。缴费人在就医时承担一部分医疗费用也是“缴费”的继续和另一种表现形式。之所以要将缴费分成“事前”和“事后”两个部分，既是由于疾病和医疗保障表现在每个人身上的“概率”相差太大，“事前”缴费与“事后”缴费相结合有利于合理分担费用，体现权利与义务的一致，也是为了在控制医疗费用方面设立适当的控制机制，促进节约使用医疗资源。

关于在职人员应承担的费用。在职人员是医疗保险缴费的主体。目前职工医疗保险自负率约为10%，即全部医疗费用开支的90%有社会医疗保险基金承担，个人仅负担10%。这样一个比例由于职工个人承担比例过低，实际上并未起到制约医疗费用开支规模的作用，或者说约束机制并不明显。同时，由于一部分地区尚未完全实行统筹包括未对退休工人实行统筹，因而一方面小病的费用约束机制作用不明显。另一方面当出现大病时其保障作用有经常受到冲击，许多药物无法报销、没有资金拖欠报销、缺乏资金报销比例过低等情况时有发生。很显然，小病约束不明显，医疗费用降不下来。大病出现时医疗保险基金的支付能力也必然受到影响。所以，纠正这一情况两一个必要措施是在适度提高小病个人承担比例的同时，通过节约医疗费用达到提高大病保障能力。例如，职工小病自行承担比例提高为25%-30%，大病则自行承担5%-10%。

关于职工家属应承担的费用。计划体制下，国家通过企业对社会保险包括医疗保险实行统包统揽，职工家属跟随职工本人按一定百分比同时享受劳保医疗或公费医疗。其结果是将职工与家属连接在一起，将就业与保障连接在一起，未就业者反而缺乏保障，严重背离了社会保障的初衷。在社会保障社会化的大趋势下，职工家属的医疗保障显然应当与职工的医疗保险分开。职工家属作为非就业人员的医疗保障当然应当纳入社会保障范畴，其资金应当来源于政府财政。而职工本人的医疗保障则属于劳动保险或社会保险的一部分，与就业相联系，其资金来源于职工本人的缴费和企业或单位等用人部门的缴费。

问题在于，从过去职工家属从属于职工本人的医疗报销制度，向职工本人与家属分开的医疗保障制度过渡，事实上需要一个过渡期。因此，可考虑分两个阶段逐步实现。

第一阶段，以5年左右的时间，仍然将职工家属的医疗保障放在职工医疗保险一起，同时调整资金来源和报销比例。资金来源方面，过去是个人承担了50%，企业承担另50%，现应当逐步调整和减轻企业承担部分如企业改为承担25%，另25%由政府承担。报销比例方面可考虑增加职工选择因素，即给予职工家属的医疗保障以缴费和不缴费，相应地事受不同报销比例的选择。如果职工选择为家属保持原有状况，则仍按原办法执行，不再缴费同时报销比例为职工的50%。若按上述职工小病自费25%～30%，大病自费5%-10%计算，家属则按小病自费50%-60%，大病自费10%-20%报销。职工也可以选择为家属缴费的办法，即按现行职工缴费办法(包括企业为职工的缴费)为家属按月缴费，则该职工家属可享受与职工相同的医疗报销比例。这样做的优点在于，一方面没有增加职工负担，另一方面又为今后对家属医疗社会保障的改革提供基础和适应性。

第二阶段，过渡期完成后，将职工家属医疗保障从职工医疗保险中独立出来，建立独立运行的城镇居民医疗保障制度。费用选择可根据经济发展水平和城镇居民收入水平制订若干个缴费和报销比例等级，非个人承担部分NU全部由政府承担。管理上则实行社会化，由指定的公共部门负责资金筹集和资金账户划转，同时该部门还应会同医疗单位(如医疗管理委员会)确定可报销药品的范围，小病和大病的界限，以及一些特殊情况的处理和接受申述等等。

关于退休人员应承担的费用。现有的退休人员是一个特殊的群体，他们为社会已经做出子自己的贡献。但由于我国医疗保障的特殊历史形成了没有积累的历史事实，而且，老年人患病几率提高，又由于与我国历史上的财政“大锅饭”相适应，常年实行低工资制度，使得他们的退休工资也相对处于低水平状态。所以，对退休工人的医疗保障应采取保护政策，尽量减少他们的个人负担。其解决办法是：第一，在“老人老办法”的指导思想下，对现有退休人员仍然由国家包下来，基本实报实销。第二，考虑到职工本人承担一部分医疗费的事实和减轻国家负担的需要，也可考虑由退休人员承担一小部分的医疗费用。建议的自费比例是小病10%，大病免费。第三，对一部分经济效益十分差，甚至有些已经破产的企业退休职工，其医疗费用资金来源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考虑破产企业的清算资金中必须有一部分用于医疗保险基金，二可在国有资产部分变现为养老基金的同时，拿出一部分用于医疗保险基金。

3.不同类型疾病的差别政策

疾病分为长期疾病和短期疾病两种，一般来讲，在相对意义上短期疾病是指“小病”，患者出现身体不适，在确诊未有严重疾病的情况下经过治疗短期内恢复健康。无论对社会还是对个人都不能忽视对“小病”的治疗，“小病’：在得到良好治疗的情况下有利于患者的长期健康，反之，“小病”的长期积累将不利于身体健康，甚至转换成“大病”。

从医疗保障看，疾病的长期患者与短期患者则具有质的差异。长期患者健康水平差，身体状况难以适应许多工作的要求，有时甚至根本不能工作，因而长期疾病患者的收入水平受到很大的影响。同时在收入降低或无法保证的情况下反而增加药费、诊疗费、护理费、交通费和营养费等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保证。事实上，长期疾病患者也往往是“大病”患者。必须强调，“大病”患者和长期疾病患者及其家庭负担沉重的现象时有发生，所以，理所当然地应成为医疗保障的重点。

对长期疾病的医疗保障应由医疗、医疗照顾和营养补贴三部分组成。长期疾病患者精神和身体都经受极大的痛苦，财政开支巨大，存在较大的生命危险，经常还要给家庭带来连带负担。大病医疗保障应分为医疗、医疗照顾和营养补贴三个层次。医疗保障首先针对医疗费用，原则上医疗保障基金应承担绝大部分大病医疗费用。对特殊社会成员包括鳏寡孤独、盲聋哑、残疾人、失业人员、退休人员、收入水平低于最低生活保障线家庭成员、烈军属等社会优抚人员、为社会做出巨大贡献的劳模等则应由社会承担全部大病医疗费用，以减轻患者负担。医疗保障还应十分重视医疗照顾问题。长期疾病患者经常出现生活不能自理的情况。除家庭和亲属护理外，随着小家庭比例增多和社会工作的繁重，可能出现缺乏家庭和亲属护理的现象。在这种情况下，以护理为重点的医疗照顾有可能成为10年或20年后重要的社会性课题。医疗保障制度必须从现在起就给予医疗照顾足够的关注。医疗保障制度也有必要研究和考虑长期疾病患者的营养问题。虽然在医疗保障资金十分有限的情况下有难以顾及的可能，但对家庭具有特殊困难者和上述提及的特殊社会成员的长期疾病所需营养，也有必要适当照顾。

四、关于农村医疗保障问题

我国农村医疗保障是一个比城镇更加复杂的问题，其原因一方面是我国农村人口众多，长期缺医少药，没有一个比较完整的医疗体系作为医疗保障的基础，另一方面是我国农村经济相对城市更不发达，人均收人水平很低，为推行全面的医疗保障带来极大的困难。但从我国公民权利和医疗保障长期发展要求看，在讨论和设计国家医疗保障制度体系时，不能不认真研究和分析农村医疗保障制度的建设问题。

1.农村互助合作医疗应继续成为我国农村医疗制度建设的基础

农村互助合作医疗被我国几十年实践证明是符合我国农村经济发展水平且十分有效的医疗保障制度，但与我国改革开放以来飞速发展的经济相比较，农村合作医疗制度发展跟不上经济发展和人民生活改善的需要。其主要表现有三：一是以乡甚至村为单位的合作医疗，其保障范围过于狭小，与保障社会化的要求相距甚远。合作范围小，筹集资金少，可能提供的保障程度必然低，特别是在农民和家属发生重大疾病和长期疾病时往往难以实现真正的保障。二是随着全国农村经济的发展和壮大，一部分地区经济得到较快成长，也有一部分地区经济仍然处于十分落后状态，而落后地区的农村合作医疗也往往难以真正落实。三是乡村医疗设施落后、医务人员严重不足。从实际情况看，乡村一级严重缺乏必要的医疗设施和医务人员，实际上只能承担小毛小病的就诊。

现有的农村合作医疗制度需要从以下四个方面进行适当改进或强化。第一，强化按人头缴费制度。现有的合作医疗制度在各地有不同的执行方式。然各地因地制宜是必要的，但从医疗保障特别是合作医疗看，尽管各地经济发展水平具有较大差异，但按人头缴费则是一种必需的制度。经济发展水平不同，人均收入不同，可以有不同的缴费率。但坚持缴费不仅是一种观念，更重要的是权利与义务的体现，也是农村合作医疗资金的重要来源之一。第二，重点在集体增加投入。改革开放以来，我国CDP增长很快，农村人均收入也有较大幅度增长。在农柠经济实力大幅度增长的前提下，乡村集体经济多投入一部分资金不仅是完全必要的，同时也是乡村广大群众的共同利益所在。第三，乡县财政分级投入，在农村合作医疗继续发展的情况下，乡县政府必须将其纳入制度化建设的重要内容，财政应当安排预算项目作为本地区合作医疗总基金，主要用于添置医疗设施，培训医务人员，预防流行性疾病和传染病，以及重大疾病患者的医疗补充。第四，省级财政作为最后防线，建立农村医疗保障基金用于全省范围的统筹调剂。同时，省级财政还要担负本省范围内的流行性疾病防治、传染病和地区性疾病专项防治、省域内医疗体系建设和医务人员培养引进等方面的资金供应。

2.农村医疗保障也应以大病保障为重点

从现状看，不可否认的是我国农村医疗保障总体水平低于城市医疗保障，而且这种状况将会持续相当长一段时间。我国城镇医疗保障制度尚要以大病保障为重点，个人在小病保障方面将承担较多的责任，农村保障更要坚持以大病为重点，保证了大病治疗实际上就基本解决了群众医疗问题。小病方面可由各地区如地县为单位自行确定个人承担比例，或反过来确定合作医疗基金每次可承担的比例或金额。大病保障不仅解决了患者负担过重的问题，而且解除了群众的后顾之忧，同时可通过省级医疗管理部门统一定期公布大病目录，也便于对大病的统一管理和确认，有利于整个医疗水平和人民健康水平的提高。

3.建立以县一市为中心的医疗保障体系

农村合作医疗和大病为重点的疾病保障制度离不开医疗体系建设，没有强大和健全的医疗体系作保证，疾病保障无从谈起。作为疾病保障和医疗体系的统一，医疗保障体系必须解决范围问题，我国是一个地域广大、人口众多的国家，即便是以省级为单位，在目前情况下，要实现省级医疗保障体系也十分困难，有些省级地域在上百万或近百万平方公里，有些省级单位人口在7000或8000万人，显然，要在这样一个规模上实现完整的医疗保障体系将不现实。所以，应当先在一个适度的范围内逐步实现医疗保障体系，如先在县、然后在市的规模上通过10年左右的努力再过渡到以省为单位的农村医疗保障体系。

五、进一步健全医疗照顾和社会服务体系

疾病保障和医疗体系分别从资金和治疗两个基本方面为人民健康提供必要的物质基础，但仅有这些物质基础仍然是不够的。高质量的医疗保障制度除为患者提供治疗费用外，还应为病人和其他具有特殊需要的人员提供完善的服务。我们把这种服务称之为医疗照顾和社会服务体系。

第5篇

关键词：城乡统筹；农民工；医疗保障制度

引言：

目前，我国城乡医疗保障体系主要有三种形式，一是城镇职工基本医疗保险，主要覆盖城镇各类用人单位；二是城镇居民基本养老保险，制度覆盖具有本市城镇户籍的各类城镇居民。三是新型农村合作医疗，简称“新农合”，主要覆盖对象是农民。

1现存三种模式差异比较

1.1面对人群不同城镇职工医疗保险主要面向城镇各类企业。城镇居民医保主要面向城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的本县城镇户籍居民，包括未满十八周岁的居民（未成年人），中小学生、未享受公费医疗的大中专及技工、职业学校全日制在校学生等。“新农合”是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，主要面向的是农民。

1.2缴费来源不同城镇职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政府补贴。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上政府给予适当补贴；新农合基金统筹方式为：参合农民个人缴费，省、市、县三级财政补助，中央财政补助。

1.3医疗保险待遇不同城镇居民医保由于筹资水平较低，医疗待遇标准总体上略低于职工医保。新农合的医疗待遇最低，报销的范围也最小。

1.4缴费要求不同城镇职工医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限(男25年、女20年)的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇；城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。农村合作医疗保险是当年购买，次年生效享受报销待遇，其最低档费用为20元/年/人。

2现阶段农民工医疗保障实施状况

2.1农民工是我国二元结构的夹缝中产生的一种特殊阶层农民工生活在城市中，但其户口却是农村的。他们在城市中属于被边缘化的一类群体，享受不到城镇企业职工的医疗待遇。很多农民工外出打工以后“新农合”又不能为其提供有效率的医疗保障。在他们受到病痛侵扰时，多是拖延病情而不及时就医,所以“新农合”对他们来说名存实亡。

2.2现阶段所能覆盖到农民工的各项医疗保障政策太少，满意度太低一些农民工不参加“新农合”主要是基于“新农合”的保障水平低，更重要的是农民工在城市工作，而且一般都为青壮年得病率低，所以不愿意投保，即使愿意投保，得了病还得回农村报销，参加和理赔程序太繁琐等。

3农民工投保意愿调查

调查发现，由于城镇职工医疗保险和“新农合”在执行上是相互独立的，很多农民工外出打工以后无法享受原籍地的合作医疗，所以合作医疗对他们来说名存实亡，而城镇居民基本养老保险又覆盖不到他们。所以52.8%农民工希望一种确实可以保障他们利益的医疗保障模式，这种模式应该是统筹城乡发展的，适合农民工特点的医疗保险模式。另外，现有的保障范围太小，并不能切实保障农民工的利益，大多数农民工希望保障范围扩大，调查显示，49.10%的单位认为对农民工应该大小病都保，所以在制度建设上，可以考虑扩大农民工的医疗保障覆盖范围，提高保障水平，保证农民工对基本医疗的可及性。4基于城乡统筹下的模式选择

根据以上的分析，我们可以得出四种模式供农民工这个群体参加医疗保险。

第一种模式是单独为农民工设立一种医疗保险模式，设立单独的账户，由专门的组织负责管理，单独保障农民工的切实利益。由我国发展目标是和谐发展城乡，可知这种单独为农民工设立的模式是与现实目标相违背的，所以不能采取。

第二种模式是让农民工参加城镇职工基本医疗保险，把农民工的医疗保险问题与城镇职工的医疗保险问题一视同仁。但是农民工的特征是流动性大,流动于不同城市间,在不同地区参保只能保证当期，所以只保住院的医疗保障制度对大多数青壮年农民工来说，医疗保险没有吸引力。新晨

第三种模式是让农民工参加城镇居民基本医疗保险，把农民工的医疗保险加入到城镇居民的医疗保险范围内，保障农民工的利益。根据农民工的流动性大的特征，可以得出这种模式也是不适合农民工的。

第四种模式是，建立一种全面统筹的，把现有的三种医疗保险模式相结合的一种医疗保险模式，实现城乡医疗保险模式的有机统筹发展，保障农民工的切身利益。

统筹城乡发展，为从根本上解决“三农”问题、改变二元经济结构指明了方向。城乡统筹促进和谐发展，统筹城乡发展是缩小城乡差距，促进城乡经济社会共同发展，促进公共资源在城乡之间均衡配置。在城乡统筹背景下，我国应该选择能加强农民工权益保护，使农民工与城镇居民享有同等待遇，统筹城乡劳动就业，加快建立城乡统一的人力资源市场，引导农民有序外出就业的模式。这种模式在新农合、城镇居民医保的衔接以及城乡居民合作医保、城镇职工医保的转化中实现三大系统间关系互动和演化均衡。根据分析得出，这种模式应该是第四种模式，即把现有的三种医疗保障模式相结合的一种模式，这是最适合我国现阶段发展需要的，它保证了政策的连续性和稳定性。

参考文献：

[1]侯文若.社会保险[M].中国劳动社会保障出版社，2006版.

第6篇

关键词：医疗服务；医疗保障制度；医改

中图分类号：F84　文献标识码：A

20多年来，中国医保制度的改革一刻也未曾停止。但是，迄今为止改革的步伐一直徘徊在非常有限的空间，还始终没有触及到医疗服务消费过程中各利益主体间的权力结构这一深层问题上，理想医保制度的架构依然只是一个理想。

一、我国城镇医疗保障制度演变与发展

城镇职工基本医疗保险制度改革的成效是有目共睹的，首先它对促进国企改革和社会稳定发挥了积极作用。医疗保险制度的推行，有效地保障了这些处于企业改革和结构调整中的职工的利益。

(一)医疗保险覆盖范围扩大。职工基本医疗保险的覆盖范围，包括了城镇所有的用人单位和职工，是目前我国社会保险制度中覆盖范围最广的一种保险制度。既包括机关事业单位也包括城镇各类企业，既包括国有企业也包括非国有企业，特别是“三资”企业和私营企业。保障范围的扩大体现了国家对劳动者权益的保护，有利于发挥社会互助共济功能，均衡企业和单位负担，促进劳动力的合理流动，建立统一的劳动力市场。

(二)坚持统账结合。基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合。打破了城镇职工医疗费用由国家、用人单位全部包揽的格局，有效遏制了医疗费用过快上涨的势头，也有利于国家将有限的财力投向那些经济上高成本、低效益，但又有极强的公共品性质和正外部性的公共卫生和基础卫生服务项目上，以及增加对贫困人口的转移支付能力。

(三)基金管理实行财政专户管理。基金的管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身利益。新的基本医疗保险制度规定，基本医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用，统筹基金以收定支，收支平衡；社会保险经办机构的事业经费由各级财政预算解决，建立健全社会保险经办机构预决算制度、财务会计制度和审计制度。

(四)鼓励发展多层次的医疗保障体系。超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。效益好的企业职工现有医疗保障水平较高，国家规定企业必须参加基本医疗保险的同时，鼓励企业发展补充医疗保险，企业缴纳的补充医疗保险费在工资总额的4％以内部分，从职工福利费中列支，职工福利费不够列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

二、现阶段我国城镇职工医疗保障制度存在的问题

首先，缺乏有效的医疗服务提供方约束机制。对医疗保险提供方约束机制的设计，是我国基本医疗保险制度改革中一项亟需解决的难题。医疗服务的专业特殊性，使得医疗服务提供方在由医疗服务提供方、医疗服务需求方、第三方支付方所组成的整个医疗保障提供体系中占主导地位。因而，对医疗服务提供者行为的约束已经成为提高医疗服务提供体系效率、控制医疗费用增长的关键。

其次，缺乏有效的医疗服务需求方约束机制。国家和企业包揽过多，职工节约医疗费用的意识淡薄，是造成传统医疗保险制度中浪费现象严重、医疗费用增长过快的另一个重要原因。对于劳保医疗和公费医疗覆盖的城镇职工来说，其使用的医疗服务价格几乎为零，而对于未被覆盖的人来说，他们必须以“按服务项目付费”的方式来支付医疗费用，这就产生了一种过度利用医疗服务的激励。

第三，补偿机制不合理的情况没有得到根本解决。国家对公立医疗机构的补贴呈逐年减少的趋势，对医疗服务尤其是技术服务的管制价格被限制低于实际成本，使得公立医疗机构不可避免的出现经营亏损，为了弥补这一亏损，国家又允许医疗机构通过药品经营的差价以及高科技诊疗项目收费来获得经济补偿。这种政策直接导致了以下后果：药品成为医院的主要经济来源后，药品价格虚高现象严重：引发了医疗单位之间高科技诊疗设备的“军备竞赛”，导致了资源浪费。

最后，医疗机构和药品流通体制改革相对滞后。在医疗机构管理体制改革方面，采用了新的分类管理制度，将医疗机构按营利性和非营利性进行划分。在药品流通体制改革方面主要采取了以下措施：(1)实行“医药分离”，目的在于切断药品经营与医疗诊断之间的直接经济联系，控制医疗费用中药品支出的比重。(2)控制医药生产企业的生产能力和质量。

三、完善我国现行城镇医疗保障制度

(一)加快建立和完善多层次医疗保障体系。多层次医疗保障体系主要包括基本医疗保险和其他医疗保障形式。基本医疗保险是核心，其他医疗保障形式是对基本医疗保险的补充。

第一，基本医疗保险的发展与完善。随着社会经济条件的不断发展和医疗保险实践经验的积累，基本医疗保险应在社会化程度、保障水平、费用控制机制等方面不断调整、完善。

第二，其他医疗保障形式的建立和完善。补充医疗保险从内容上看，一部分属于维持生存所必需的，但超出基本医疗保险支付能力的服务：一部分属于非治疗性的特需医疗服务。从保障人群来看，主要按行业、企业以及人群特征分别建立。

(二)调整财政支出结构，加大政府对卫生保健的投入。政府应进一步按照建立公共财政的要求，逐步退出竞争性领域和营利性领域，完善支出结构，改变财政支出的过度缺位和越位现象，对具备私人性质的领域，应让市场发挥作用，弱化政府直接管理、补贴的职能，将财政资金集中投入到公共资源的配置上来。首先，加强对医学基础科研和教育工作的投入。医学基础科研工作具有投资大、周期长、收益慢等特征，它的成本与运用科研成果所获得的利益不易通过市场交换对称起来，因而政府应加大投入力度，为医疗卫生事业提供有力支撑。其次，政府应加大公共卫生领域的投入，特别是公共性强的预防保健工作，坚持“预防为先”的方针，把对疾病的预防摆在优先位置。再次，政府应通过对公共卫生的需求方，特别是贫困人口提供一定的财政专项补贴，提高卫生资源的可得性，改变目前低效和贫困人口不能受益的状况。

(三)建立合理的公立医疗机构补偿机制。目前的政策总体来说是符合上述要求的，在改革过程中应该注意以下问题：首先，加快医疗服务成本的核算，尽快建立合理的医疗服务价格管制模型，促进医疗价格的合理回归；其次，“医药分离”后，原则上应该限制医院开办药店，避免出现隐性的“以药补医”行为；第三，提高医院住院药房的药品集中招标采购的技术含量，切实降低住院药房的采购成本。

第7篇

上世纪中叶，随着第二次世界大战结束，世界经济的发展及社会生活条件的改善，人口老龄化问题逐渐凸显，老年健康问题及老年健康保障措施受到社会的关注，老年健康支持与保障体系逐步建立，其目的主要在于保护弱势群体，促进社会公平，维护社会稳定。半个世纪以来，世界各国对老年健康保障支持体系的研究和实践主要体现在两个方面。

1.1建立针对老年人的免费或部分免费的健康保障体系

自上世纪60年代起，一些国家开始建立专门的老年人医疗保障制度或专项健康保障计划，由政府财政负担或补贴，老年人享受全部免费或部分免费的医疗卫生服务。例如，美国1965年开始实施的老年医疗照顾计划（Medicare），由联邦政府财政负担，对65岁及以上老年人实行免费医疗服务。日本1983年建立的老年医疗保险制度，对65岁以上卧床老年人及70岁以上所有老年人实行免费程度达80%的医疗服务，并且社会服务项目不断增加，如老年综合护理与照顾计划亦称“黄金计划”。针对老年人慢性疾病患病率高、患病护理需求大的特点，美国、德国、卢森堡等许多国家推出老年长期护理计划（Longtermcare），其筹资模式多样，但管理比较规范［5］。免费或部分免费的健康保障制度和计划由政府主导，管理力度大，管理保健（Managedcare）的特点明确，有利于医疗服务的科学计划及卫生资源的合理使用，常常作为控制卫生费用的重要措施，如澳大利亚建立的“老年保健评估体系”，评估老年人的护理需求，确定是否需要进入护理院及护理等级等［6］。通过评估，有效地防止了医院服务及护理院服务的过度使用，鼓励老年人留在社区或家庭接受护理服务。

1.2建立老年健康服务体系

该体系主要包括服务机构、服务项目及其提供方式。老年保健及慢性病病人护理、康复和照顾的专门机构主要有：护理院、日间中心、康复中心、临终前关怀中心等。主办主体多样化，政府主办、慈善机构资助、非营利性组织主办等形式较多，有的国家老年保健和照顾机构以社会筹资为主，如美国的护理院（Nursinghome）主要采取收费服务的方式经营。另外，一些综合性的医疗卫生机构也提供老年保健服务，如社区卫生服务中心。在服务项目及其提供方式方面，除机构服务外，更强调社区及家庭保健和护理，如英国、美国等国家由社区卫生服务中心提供的社区护理服务，主要由社区护理团队上门为老年人提供医疗护理与照顾。健康促进计划也越来越受到重视，如1989年德国的《医疗改革法》等，所有健康保险基金会都要有健康促进计划。

2我国建立老年人优先社会医疗保障制度的必要性

2.1我国人口老龄化现状

与国外主要经济体大国相比，我国人口老龄化具有发展速度快、高龄化趋势以及未富先老的特点。据中国人口信息研究中心测算，到2020年，我国老龄化水平将达到16.61％；到2050年，我国老年人口总量预计将达到4.38亿，老年人口占全国总人口的比例将达到28.76％［7］。同时有数据显示，自1990年以来，我国80岁及以上高龄老人成为增长最快的一个群体，1999－2000年我国80岁以上的高龄老人从768万人增加到1199万人，年平均增长速度达4.56%，其增长速度远远高于我国老年人口和总人口的平均增长速度。一些先期进入老龄化的发达国家在进入老龄型人口时期时，人均GDP一般在5000－10000美元左右，而我国在步入老龄化社会时人均GDP尚不足1000美元，我国是典型的未富先老型国家［4］。我国人口老龄化这种特有的现状不仅加大了我国卫生资源供给的压力，也使得我国经济和社会发展面临极其严峻的挑战。

2.2老龄化导致卫生服务需求和疾病费用负担增大

陈功等人根据第三次国家卫生服务调查结果和第五次全国人口普查资料预测，如果我国各年龄组的2周就诊率和住院率保持不变，人口老龄化导致的就诊人数与住院人数将逐年增长。与2003年相比，2015年就诊人数和住院人数将分别增长51.82%和48.24%；到2020年这两项指标将分别为79.60%和77.27%；在未来50年里，人口老龄化将导致就诊人数增长178.12%，住院人数增长187.19%，可见人口老龄化将导致卫生服务需求快速增加［8］。另外人口老龄化导致的就诊费用也呈逐年增长趋势，我国2003年就诊费用为458.13亿元，如果我国各年龄组的医疗情况保持不变，2015年就诊费用将比2003年增长36.21%，2030年、2050年就诊费用将分别达到833.49亿元和977.01亿元。有专家警告，如不从现在起采取有力措施对慢性疾病进行有效预防和控制，到2030年我国卫生总费用占GDP的比例将达到24%，高于目前任何一个国家的卫生总费用占GDP的比例。而第四次国家卫生服务调查显示，慢性病人群中老年人口所占的比例最大，55-64岁人口所占的比例是26.2%，65岁及以上人口所占的比例是37.1%，人口老龄化导致的疾病负担快速增加也将对我国的宏观经济产生很大压力［9］。

2.3老年人社会医疗保障体系尚不健

全近年来，我国医疗保障人群覆盖率不断扩大，随着新型农村合作医疗制度及城镇居民基本医疗保险制度的实施，已有10亿以上的城乡居民拥有各种医疗保障。但是，这些制度的设计及实施，不仅忽视对老年人的优惠，甚至出现老年人医疗保障的“死角”。2009年出台的新医改方案，其主要目标是扩大医疗保障制度的覆盖面、提高服务效率、满足全民基本健康需求，没有任何向老年人健康服务与保障倾斜的政策和措施；城镇职工基本医疗保险制度主要覆盖机关、企事业单位职工，而把多数老年居民排除在外；参加新型农村合作医疗保险及城镇居民基本医疗保险的老年人，有较大比例的人由于支付不起自付费部分而难以获得医疗服务，从而使老年人医疗保障存在严重的“死角”。

3我国建立老年人优先社会医疗保障制度的可行性

第8篇

关键词：医疗保障；统筹发展；衔接机制；筹资机制

中图分类号：C913.7 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2013）20-0052-02

“十二五”时期，是全面建成小康社会的关键时期，是深化改革开放、加快转变经济发展方式的攻坚时期。但长期以来，我国的社会保障制度尤其是医疗保障制度，呈现出嵌入二元经济社会结构的制度特征。因此，从党的十“统筹推进城乡社会保障体系建设”的要求出发，建立健全我国的医疗保障制度，让全体社会成员同享政治、经济和文化的发展成果，并与经济社会同步发展的意义十分重大。随着我国医疗保障制度的改革和发展，理论界和政策研究者对其给予密切的关注，尤其在医疗保障制度的统筹发展研究方面形成了一系列的研究成果。本文根据现有的文献资料对当前学术界的研究动态做一个盘点、梳理以及总结，以期促进对城乡医疗保障制度统筹发展研究的进一步深化。

一、理论研究

1.研究现状

城乡医疗保障统筹体系的建设，既是一项长期的战略规划又是一项复杂的系统工程，内容极为丰富，牵涉面也比较广。目前学界对于建立统筹城乡的医疗保障制度的必要性和面临的障碍方面，已经基本形成共识；而对于如何具体运作等问题，不少地区也已经进行了积极的探索，但学者们的观点还有不小的分歧，理论研究还处于初探阶段。此外，对于政府责任、衔接时机、资金筹集、运营机制、管理体制等这些关键问题，目前大多只是解释清楚了概念，而并没有对内在机理进行阐述。没有对内在机理的深挖，则相关的建议就难说具有科学性，更难以将其作为政策选择的依据。需要指出的是，学者们还就模式和路径进行了探讨，如“医疗保险券”模式、渐进式三层次医疗保险体系及其三步走战略等，这些都为具体的实践提供了很好的思路，但涉及操作层面的研究则明显不足[1]。

2.衔接机制

在“制度―行为―绩效”的分析框架下研究城乡医疗保障制度的统筹衔接机制，可以发现：城乡医疗保障制度嵌入二元经济社会结构的制度特征、城乡居民基于经济联结和社会资本的行为选择，需要城乡医疗保障制度在筹资、管理、支付、服务和环境方面的统筹衔接和路径设计，以构建国民健康责任分担、健康管理参与和健康受益平等的绩效治理体系[2]。

3.筹资机制

城乡医疗保障制度的统筹发展，需要建立合理稳定的筹资机制和科学有效的偿付机制，以达到筹资公平、受益均等和健康平等的目标。然而，目前我国城乡医疗保障制度面临着筹资方式较单一、筹资结构不合理、筹资来源非持续、筹资水平缺乏动态增长等筹资风险，不符合筹资机制合作信任、公平分担、稳定持续的内在要求，迫切需要建立“多方筹资、合理分摊、财政补贴、动态增长”的筹资机制[3]。

二、实践探索

1.采取不同调研方法

在医疗保障统筹发展的实践探索过程中，各地因地制宜，采取了不同的调研方法：一是通过访谈方式了解当地城乡统筹的医疗保障政策和运行状况；二是通过对各个地区的城乡参保居民进行问卷调查，进而考察参保居民对现有医疗保险的满意度以及参与整合城乡居民医疗保障制度的意愿[4]。

2.着重实地调查分析

首先，成都的经验是：建立和当地经济与社会发展相适应的制度，积极的财政投入，医保管理系统化，打破城乡二元结构、缩小医疗待遇差距[5]。

其次，从西安实地调研来看，医疗保障逐步覆盖城乡，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合制度运行渐趋平稳。然而，由于人群特征的不同，城镇职工、城镇居民和农民的健康状况和医疗需求具有了差异性，进而对医疗保障制度的利益诉求各异，造成三项制度竞争日益凸显。这就需要从偿付机制着手，设计符合人群利益诉求的偿付平台，构建“公平、正义、共享”的受益平衡机制，统筹整合城乡医疗保障制度[6]。

最后，江苏省太仓市早在2007年就打破城乡户籍限制，将城镇和农村居民统一纳入居民医疗保险，在统筹城乡医疗保障体系的道路上迈出重要一步。需要指出的是，太仓市之所以能够建立统筹城乡的医疗保障体系，是与其具有较高的经济发展水平分不开的。因此，太仓模式对于那些经济发展水平较高的地区具有更大的借鉴意义。此外，尽管太仓市的医疗保障体系解决了城乡一体化的问题，但单独为失地农民建立医疗保险的做法仍是值得商榷。与其单独为某个群体开辟新制度，不如将其整合纳入现有制度[7]。

3.发现与结论

通过实地调研城乡居民对医疗保险的满意度、对医疗保障制度整合的态度及制度整合后的运行情况后，分析发现：第一，城乡医疗保障制度统筹发展呈现出以下规律：制度的统筹发展与当地的经济和社会发展相适应，尤其与城市化进程密切相关；当地政府的理念创新与积极的财政投入是制度统筹发展的需求动力与保障；参保居民的支持是制度统筹的群众基础；统一医疗保障经办管理以及理顺行政管理体制，确保了制度统筹发展的顺利推进。第二，城乡医疗保障制度整合产生了以下影响：消除了参保居民在这方面的身份差异，实现了城乡居民公平享有医疗保障的权利；医疗保障的相关管理体制得以理顺；医疗保险基金运行更加稳健；促进了劳动力合理流动。第三，城乡医疗保障制度整合应注意以下问题：制度的整合不能使任何群体的利益受损；群众的缴费意愿也是需要考虑的一项因素[8]。

三、经验借鉴

尽管我国医疗保障制度的改革已经进行了多年，各项制度的建设也取得了很大的进步，但总体上还没有达到预期的目标，进一步深化改革的任务依然艰巨。因此，借鉴国外的相关经验，并在此基础上深入思考我国城乡医疗保障制度的统筹发展是一项重要的任务。

1.医疗保障制度的改革

针对医疗保障制度中存在的医疗保险费用支出过度膨胀、医疗资源浪费日益严重和医疗服务质量不断降低等问题，发达国家采取了以下措施：第一，增加税收和医疗保险费收入，如法国1991年起开征的“社会共同救济税”，一方面靠扩大税收征收范围，另一方面提高税率。第二，提高病人自付医疗费用的比重，如英国自1979年起要求对配戴眼镜和牙科治疗实施自付费用。第三，加强对医疗保险服务机构的监管。为了控制药品的过度使用，荷兰规定治疗慢性病所使用的处方药品不得超过一个月的药物量；葡萄牙则制定了只允许在住院时才能使用的2400种药物的清单；德国更是从2000年开始，根据法定医疗保险的要求建立了医药处方管理机构，制定了允许在医疗保险机构报销的药物目录，并规定凡是没有列在目录上的药物必须由患者本人支付费用；此外，为了降低医疗费用，美国兴起了由医疗保险机构与医疗服务提供者签订合同，日本实施了严格的第三方审查制度。第四，社会保险机构自己办医院。因形势所迫，南美一些国家的社会保险机构采取自己设立医疗单位，为被保险人服务。如墨西哥就是把医疗服务和经费集中统一管理最彻底的国家，因此被国际称为“南美模式”[8]。

2.卫生体系的建设

加拿大与古巴的医疗卫生体系建设采取了截然不同的方式，正反两个方面的经验对我国医疗卫生体系建设尤其具有借鉴意义。首先，加拿大选择了适度发展的模式。加拿大的医疗保障制度与其他西方国家相比具有体系完善、项目齐全等特点，它不但特别注重与经济的协调发展，而且对相关机构进行科学严谨的管理[9]。其次，古巴选择了激进改革的模式。古巴的医疗卫生体系既是一个包含四个互促互制的子系统的繁杂系统，同时也是整个计划经济社会体制的重要组成部分。尽管如此，古巴还是从思想上和政治上一次性突破了既得利益者的层层阻力对医疗卫生体制进行改革，并利用国家对资源的集中调动能力来保障旧体系打破之后新体系的迅速组建。可以说，古巴激进的医疗体制改革避免了渐进式改革不彻底所带来的各种问题，并使之无需在不停地修补中克服路径依赖的影响[10]。

3.医疗保险的筹资机制

从世界各国医疗保险的筹资主体来看，医疗保险筹资机制主要可分为：以英国为代表的以国家税收为筹资来源的“福利型模式”、以德国、韩国和我国台湾等为代表的“社会保险模式”、以美国为代表的“商业保险模式”、以新加坡为代表的私人缴费为主的“储蓄模式”。然而，通过对比可以发现，同属于“社会保险模式”的德国、韩国和我国台湾在筹资机制上表现出：追求参保主体的筹资公平、发挥社会分担与互助作用、重视政府筹资补助等一些共同的特征和发展趋势。这为探索适合我国国情的合理持续的筹资机制提供了经验借鉴：一是在筹资机制的目标选择上，强调维护社会公平和健康权利；二是在筹资机制的契约治理上，重视筹资主体的分权制衡和多元参与，明确筹资主体的权益关系，构建筹资主体多元的治理体制；三是在筹资机制的绩效上，追求较低的医疗负担与较高的健康改善结果[11]。

四、政策建议

统筹城乡医疗保障的核心在于公平筹资和均等受益；统筹发展方向是分阶段、有步骤地化异趋同，最终实现构建城乡居民健康保障体系的目标；统筹发展的政策路径可从制度框架、筹资机制、统筹层次、经办资源、管理体制、转移接续等方面展开。有鉴于此，我国城乡医疗保障制度的统筹发展应采取以下几个方面的对策措施：第一，在一个制度框架下建立多档次的缴费标准和待遇标准；第二，整合经办资源，构建城乡居民医疗保险一体化的信息管理系统；第三，改变部门分割管理，实现行政管理体制的统一化；第四，建立不同医保制度之间的转移接续机制，方便参保人员流动和选择；第五，提高统筹层次，发挥制度效应；第六，确定稳定的筹资机制和财政补贴机制[12]。

参考文献：

[1]梅丽萍，仇雨临.统筹城乡医疗保险研究综述[J].中国卫生经济，2009，（8）.

[2]翟绍果，仇雨临.城乡医疗保障制度的统筹衔接机制研究[J].天府新论，2010，（1）.

[3]仇雨临，翟绍果.完善全民医保筹资机制的理性思考[J].中国医疗保险，2010，（5）.

[4]仇雨临，郝佳.城乡医疗保障制度统筹发展的路径研究―基于东莞、太仓、成都和西安的实地调研[J].人口与经济，2011，（4）.

[5]仇雨临，郝佳，龚文君.统筹城乡医疗保障制度的模式与思考―以太仓、成都为例[J].湖北大学学报，2010，（3）.

[6]翟绍果，仇雨临.西安市统筹城乡医疗保障制度的现状、问题与路径[J].中国卫生政策研究，2009，（12）.

[7]郝佳，仇雨临，梅丽萍.太仓市统筹城乡医疗保障制度的主要措施与运行效果[J].中国卫生政策研究，2009，（12）.

[8]仇雨临.国外医疗保险制度的主要问题与改革[J].卫生经济研究，2002，（5）.

[9]仇雨临.加拿大社会保障制度对中国的启示[J].中国人民大学学报，2004，（1）.

[10]刘潇，仇雨临.古巴医疗卫生体系再审视：运行机制与经验借鉴[J].拉丁美洲研究，2010，（6）.

第9篇

关键词：美国／医疗保障／医疗保险/制度变迁

20世纪30年代中期以来，作为世界上经济最为发达的国家，美国一直实行着与其他国家不同的、以医疗保险为核心的医疗保障制度。这种医疗保障制度在其50多年的变迁过程中出现了许多问题，引发了美国历届政府进行的、以提高医疗保险覆盖面、减少医疗卫生负担不公平性、努力降低医疗保险费用支出等为导向的持续改革。当前中国城镇职工医疗保障制度在结合各个试点模式基础上建立以“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”为原则的社会医疗保障制度，而农村合作医疗制度经过期间的辉煌、改革之初的急剧衰退两个极端后也于2004年开始在全国304个县的乡村进行合作医疗制度的改革试点工作。这就要求我们学习与反思包括美国在内的西方国家医疗保障制度的实施背景、运行状况、存在问题以及解决措施等，从中获取经验与教训，以便更好地服务于中国城乡医疗保障制度的改革实践。

一、美国医疗保障制度的变迁

20世纪30年代中期以后，为了应对民众日益面临的疾病风险，借鉴19世纪末期英国医疗保障制度模式，美国政府逐步建立起以医疗保险为主的社会医疗保障制度，其法律依据是1935年8月14日罗斯福总统签署的《社会保障法》。该法案共计10章，其中第6章主要内容就是公共卫生工作。可是，当时的公共卫生只覆盖城市居民，广大农民排除在这个保障制度之外。“二战”结束以后的1945年11月，杜鲁门总统向国会提出一项加强健康保险立法的咨文。杜鲁门认为，美国医疗保障应当解决“医生和医院的数目及分配”、“乡村缺医缺药”、“个人医疗费用太高”以及“因病致贫”等基本问题，为此，他主张应当争取建立全国医疗健康保障体制，使每个人都能享受基本的医疗保障服务。

艾森豪威尔担任总统后，他一方面反对建立全民医疗保障制度，认为那是“社会主义”的医疗制度，另一方面他坚持扩大私人商业医疗保险的覆盖面，认为政府的责任在于引导民众参加各种医疗保险，使他们在自身无法控制的灾难面前有相应的保障措施，并签署了《印第安人健康照顾法》等法案。肯尼迪当选总统后美国医疗保障制度继续得到发展，从1961年起，他相继向国会提交了关于医疗卫生改革问题的多项特别咨文，指出美国医疗保障制度的目标就是要建立一种“社会保险制度下的健康保险计划”。为了强调医疗保障中的国家责任，约翰逊总统在1965年1月还出台了针对老年人的《医疗照顾及援助法》，也就是现在人们通常所说的“Medicare”与“Medicaid”。前者规定了“65岁以上老年人在生病期间可提供90天的住院服务”以及“100天的院外服务”等，而后者主要面向穷人及其他残疾人提供必要的医疗救助。1970年尼克松总统先后颁布了《职业安全及健康法》、《健康维持组织法》等涉及到职工人身安全及各种工伤事故处理与赔偿问题的法律。这一段时期，美国医疗保险种类不断增多、保险对象不断扩大、保险待遇不断提高以及保险法规不断建立，从而逐步建立起比较完备的医疗保障法规及制度体系。

总体上看，美国医疗保障制度实行私人商业医疗保险与社会医疗保险相结合的办法。私人商业医疗保险成为美国整个医疗保险的主体，它由企业与职工共同出资组成，向医疗保险公司集体购买，政府免征医疗保险金所得税以及社会保险税。而社会医疗保险主要包括“Medicare”以及“Medicaid”两部分，前者为65岁以上老年人提供“Medicare”，而后者则向穷人和残疾人提供“Medi-caid”，所需费用基本上由财政承担。由此我们可以发现，整个美国医疗保险制度所需要的资金绝大部分由政府的税收负担。

事实上，也正因为如此，自20世纪70年代起，美国医疗费用上涨问题已经日益凸显出来，1973年美国卫生财政预算占整个预算第一位，1975年卫生费用占GNP的8.6%，“自1973年—1977年美国医疗费用年均增长10.2%，而其他消费指数仅上升7.7%。”为此，在逐步提高医疗服务水平基础上如何控制医疗保险费用支出过快上涨就成了时代性难题。由于包括医疗在内的整个社会保障所具有的刚性性质，卡特总统当时提出的控制医疗费用上涨议案未能获得通过。1980年，美国通过了《医疗保险修正案》，规定凡住院者每次需自负180美元，60天后自负额减少到45美元，其目的就是为了适当减少联邦政府的开支。

20世纪80年代，里根总统在位期间继续奉行医疗保障“不作为”政策，认为更多的医疗健康费用投入并不一定给民众带来更好的卫生健康服务，正是这种医疗保障领域“无为而治”的思想使得联邦政府卫生健康支出持续有增无减。按照世界银行的统计，美国医疗卫生支出占联邦政府支出总额“1972年为8.6%，1980年为10.4%，1982年为10.8%，1987年为12.2%，1989年上升到12.9%，1990年达到13.5%。”这种医疗费用的增加必然会增加雇主及政府的负担，从而直接增加民众的医疗费用负担，最终使得很多人游离于医疗保险之外，截止到1988年底，美国还有3530万人没有参加任何形式的医疗保险，占美国总人口的14.6%左右。

当然，联邦政府医疗保险的“不作为”政策理念并不等于各个地方以及其他团体忽视医疗保险存在的问题，它们结合自身实际进行医疗保险制度的改革尝试。例如，1980年新泽西州实行了由耶鲁大学研制出来的“疾病分类定额付款”制度。他们将1.3万多种病例分解成467种疾病诊断类型，根据患者的年龄、性别、手术内容、并发症、住院时间等制定出各种病例医疗费用标准，以规范医生的医疗行为，节约医疗费用。1982年加州成立了“优先提供者”组织(PreferredProviderOrganization)，该组织与保险机构签订合同，参加保险的患者一般自费20%，其余80%由保险公司承担，当然作为回报，患者交纳比较低的保险费。

二、美国医疗保障制度存在的问题及克林顿以来的改革

如前所述，以医疗保险为核心的美国医疗保障制度的资金主要来源于联邦政府的税收或税收减免，政府实际上成了最终的“付费人”，民众承担着极其有限的责任。因此，这种医疗保险制度在长期的实施过程中必然会存在着医疗费用上涨以及医疗服务滥用等问题，从而制约着美国医疗保险制度的可持续发展。

第一，美国医疗保险“第三方付费”制度导致美国医疗保险费用的上涨。众所周知，医疗市场是一个非常特殊的市场，医患双方始终处于贝克尔所说的“信息不对称”状态之中，医院及医生如果想多收费用，就很容易利用这个原理实现自身的目的，这是包括美国在内的所有国家都面临的现实问题。就美国而言，由于美国实行的是“第三方付费”制度，医院及医生很清楚患者自己不需要支付医疗费用，他们往往非常容易地让患者做过多的检查，开过量的药方以迎合患者急于治好病的心理。另一方面，“求生是人的本能与天性”。任何一个患者一般都倾向于选择那些名气大、设备先进、服务优良的医院，倾向于选择知名的医生，由于不是患者本人自己直接付费，这种情况往往就会转化为患者的理性行动，使得“无病小看、小病大看、大病重看”(只要能交得起保险费)这样看来，似乎直接付费的企业尤其是保险公司最为反对这种制度，最有动力采取措施制约医患双方的理性行动了。然而，事实上不是如此!因为对于保险公司而言，医疗费用的增长可以通过增加保险费的方法得以弥补，对于公司企业来说，由于政府规定公司企业用于其雇员医疗保险支出的资金免交所得税以及社会保险税，公司企业实际上交纳的医疗保险费用也比较少，而对于美国民众尤其是没有失业的民众而言，适当提高个人交费比例不仅不会给他们的生活带来多大困难，而且还会给他们带来良好的健康保障。这样，医院、医生、患者、保险公司以及公司企业各得其所、各取所需，结果只能导致民众医疗费用支出的逐年增加以及国家税收的减少及税收负担的增加，给国家财政背上沉重的负担。世界银行为此曾这样评价道：美国“某些类型的保险计划看来是造成医疗费用上升的原因；第三方保险尤其如此”。

第二，医疗服务的滥用加剧了医疗费用的持续增长，增加了政府以及纳税人的负担，引起了民众的广泛不满。一次由美国医学会发起的调查表明，“大约有40%的医生承认，他们所开出的不恰当处方可能导致医疗费用的增长，他们对患者所建议的一些额外检查可使医疗费上升50%左右。”据统计，美国有10%的外科手术从全身症状看是不必要的。从患者的角度看，患者一般存在着“价格高的往往是好药”心理，存在着“尽快减轻痛苦、医治好疾病”心理，患者也就内在地认同医疗服务的适度滥用，而“第三方付费”制度无疑又强化了这种认同。从实际情况来看，美国虽然是世界上最富裕的国家之一，但是医疗服务的滥用导致自20世纪80年代以来美国医疗费支出一直以平均11.6%的速度递增，高出同期平均消费价格指数2.9%左右。1992年美国医疗费用支出总额为8385亿美元，占GNP的14%，2000年更是高达GNP的15%。人均医疗费方面，1990年为2476美元，1992年上升到3340美元，占居民个人实际收入的17%。2002年美国人均医疗费用更是达到5000美元，成为世界第一。田根据美国国会推算，照此下去，仅医疗费用这一项，21世纪前叶就将达GNP的30%之多。

第三，医疗卫生资源享受与分布不均匀，引起社会其他阶层的普遍不满。美国主要实行各种类型的医疗保险制度，民众和公司企业交纳保险金、政府给予税收减免，特殊群体由社会医疗保险给予关怀或援助，以此来试图扩大医疗保险的覆盖面，减轻民众疾苦。事实上，也正因为如此，拥有私人和社会医疗保险的人口比例已从1940年的7%上升到1991年前后的85%以及2000年前后的90%左右。可是，这也意味着还有10%左右的人群即大约3000万中低收入者无法享受任何形式的医疗保险，从而引起这部分群体的严重不满。同时，由于商业医疗保险制度占据主导地位，因此，那些患有慢性病、遗传性疾病以及其他疑难杂症等适龄患者很容易被拒保，而社会医疗保险保障标准偏低、享受标准比较严格，无法解决困难群体的医疗救助问题。此外，即便参加了商业医疗保险也常常难以应付日益高涨的医疗费用。根据兰德公司的一项调查，美国20%的家庭付不起医疗费，其中3／4竟是投保者。

美国医疗卫生资源分布存在着城乡差别。尽管美国政府为了鼓励医生到边远地区为乡村民众提高医疗服务，并为此出台了一系列政策与措施，如医学院校毕业生到边远地区工作一段时间以后可以免除上学期间的学费等。但是，医疗卫生资源的城乡差别仍然普遍存在，生活在边远地区的民众不仅无法享受精湛的医疗水平以及良好的医疗设施服务，而且他们中很少有人参加医疗保险。

另外，美国医疗卫生资源还存在着阶层差别。15%的私人医院所拥有的医疗设备、条件和医疗技术明显好于35%的公立医院，它们为有钱人提供高质量的医疗服务，经济社会效益显著，而公立医院主要为军人、残疾人以及其他穷人提供免费的、相对低质量的医疗服务，必然引起这些群体的不满。加上还有大约50%的非营利性医院，虽然营利不是它们的主要目的，但为了生存和正常运转，仍然保持着较高的收费标准。所有这些，导致民众对医疗保险制度越来越不满意，改革呼声越来越高。为此，20世纪90年代以来美国政府深化了医疗保险制度的改革。

克林顿入主白宫以后，在医疗保险方面面临着两个非常棘手的问题。一是控制持续上涨的高额医疗费用支出问题。1992年美国年医疗费用总开支已占到GNP的14%，为西方国家之最。就个人平均医疗费用而言，美国比加拿大“多出43%，是原西德或日本的2倍，是英国的4倍”，位居西方国家之首。二是如何提高医疗保险覆盖率问题。与医疗费用支出列各发达国家第一相比，美国并没有能够实行全民医疗保险，而英国、原西德以及加拿大、日本等发达国家都给予其本国所有公民以普遍的社会医疗保险。克林顿担任总统初期，美国仍然有3700万人缺乏任何形式的医疗保障。

为此，克林顿上台后，于当年的11月份向美国国会提交了长达1300页的《健康照顾改革法案》，强调“要以能控制费用上涨和促进可靠的健康保险实践的方式，通过为所有美国人提供健康照顾，来确保个人和家庭的安全，保护所有美国人的健康权。”首先，要求雇主必须承担雇员80%的医疗保险金，否则必须向政府多交纳雇员工资的8%。其次，引入市场机制，促使商业保险公司之间的竞争，以此来降低医疗保险费。再次，实行医疗卫生机构和人员精简政策，将节省下的费用投入到卫生事业中。最后，设立农民医疗保险基金，解决农民医疗保障问题，争取到1998年让每个美国人享受永久的医疗保险等。但是，当时他的改革方案并没有获得国会通过，直到1996年美国国会才通过了克林顿医疗改革方案的修正案。修正案强调应当提高医疗保险覆盖面，到1998年的目标不是100%而是95%，不强求雇主必须承担雇员80%的保险金，并且要给予小公司更多的优惠等。

克林顿之后，布什总统关于医疗保险改革的主张集中体现在他所发表的国情咨文中。2003年1月29日，布什在国会发表国情咨文，提出要在未来10年内增加4000亿美元努力“为所有美国人提供高质量的、可负担的医疗保健体系”，让“所有美国人都能享有良好的保险，自主选择医生，老年人和低收入者可以得到需要的帮助。让那些官僚、辩护律师和保健组织靠边站，让医生、护士和患者重新负责美国的药品”。

2004年，布什在国情咨文中呼吁，“控制医疗保健成本，扩大医疗福利受益面”，“通过实行税收优惠和建立私营企业健康保险体系来降低美国人的健康保险费负担。”2005年，布什再次发表国情咨文，把医疗保障作为整个社会福利制度一个有机组成部分加以关注，布什特别指出美国现行的社会福利制度有可能走向“破产”，必须进行“明智”而“有效”的改革，那就是“限制高收入阶层退休之后享受社会保险，将社会保险开支和通货膨胀挂钩”，“允许美国人将其缴纳的工资税中的一部分转入特设的个人账户进行投资，以减轻社会保障支出负担”等，布什政府的改革目前还在努力进行之中。

三、美国医疗保障制度改革的启示

回顾美国医疗保险几十年的改革历程，我们可以获得如下几点有益的启示，以便更好地服务于当前中国正在进行的城乡医疗保障制度改革。

第一，包括医疗保险在内的整个医疗保障制度涉及到千家万户，关乎到每个民众的健康问题。因此，任何关于医疗保障制度的改革必须以健全的法律作为坚强后盾，从而使医疗保障有法可依、有法必依，使医疗保障成为国家意志的一部分。就实际情况来看，美国不仅制定了整个人类社会保障史上具有里程碑意义的《社会保障法》，而且这部法律成了后来美国完善医疗保障制度的准绳。也正是注重法制建设、坚持依法行政这样一个传统，美国自罗斯福、杜鲁门一直到现在的克林顿以及布什总统对医疗保障制度的改革与完善都是通过立法来推动的。另外，从整个国外医疗保障制度发展状况来说，各个国家虽然国情各不相同，但是都通过立法来进行改革，这对于建立健全中国城乡医疗保障制度具有重要借鉴价值。

第二，降低医疗费用支出、减少政府财政压力是包括美国在内的各个国家普遍面临的现实问题，也是西方各个国家近年来进行医疗保障制度改革的重要目标。就美国而言，事实上，自20世纪70年代“石油危机”所导致的“经济滞胀”以后，这个问题更加突出，美国政府采取了许多措施试图进行改革，但是总体上看效果不是十分明显，美国人均医疗费用支出仍然高居西方发达国家之首。医疗费用支出问题成为政府“艰难的改革”以及最“漫长的革命”。从共性方面来看，医疗保障本身所特有的刚性性质内在地决定了降低医疗费用、减少医疗保险待遇的困难性，同时，科学技术的发展、医疗设施的更新以及人均寿命的延长等也会诱发医疗费用的上涨；从个性方面来说，就是由于美国没有能够对“第三方付费”制度下的各个行为主体进行有效地规范、制约与管理，加剧了医疗费用支出的上涨、医疗资源的浪费以及医疗服务的滥用，从而使得政府的改革阻力重重，举步维艰，最终只能牺牲医疗保障制度的公平性来满足美国人普遍追求的效率性。这就要求中国城乡医疗保障制度一定要与中国经济社会发展水平相适应，制定合理而可持续的给付标准。我们一定要充分意识到医疗保障制度设计的不科学、给付标准的不合理尤其是监管的不严格将有可能导致医疗费用支出呈两位数的比例上升，从而有可能拖垮几十年积累起来的经济基础。

第三，坚持效率的同时一定要注重公平，这是美国医疗保障制度给我们提供的另一个重要启示。坚持医疗保障制度的效率性，防止医疗资源的浪费以及医疗服务的滥用是美国医疗保障制度改革的一条道路，同时，注重医疗保障公平性、扩大医疗保障覆盖面是美国医疗保障制度改革的另一条道路，尽管由于种种原因这两条道路迄今为止都没有真正实现。实际上，也正因为如此，使得美国卫生负担公平性列为全球191个国家中第54位，与伊拉克(列56位)基本相近，远远落后于英国、德国、日本以及北欧国家。医疗卫生负担不公平也就成为美国在野党攻击执政党的一个“靶子”，成了美国政治选举的重要内容，医疗保障的非全民性以及不公平性也引起了相关社会阶层的严重不满，成为美国社会不稳定的诱因并引发政府的信任危机。当前，中国正面临着深刻的经济社会转型，经济社会结构的调整加剧了社会群体的分化，医疗保障的城乡二元性成为中国经济社会和谐发展的障碍，必须引起我们高度警惕，努力加以研究，切实解决中国城乡居民医疗保障问题，抵御他们面临的疾病风险，促进社会公正，真正实现经济社会的和谐发展。

参考文献：

[1]黄安年.当代美国的社会保障政策[M].北京：中国社会科学出版社，1998.49—50，85，212，241，352.

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[3]刘同奎等.美国医疗保障制度与卫生体制改革概述闭.国外医学管理分册，1998，(4).

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[6]邱仁宗.克林顿的医疗改革方案[J].医学与哲学，1994，(3)：47—48.

[7]风仪.美国的医疗保险体制改革[N].光明日报，1993—10—29.

第10篇

[关键词]制度　经济　医疗保障

我国的医疗制度改革走的是一条不平凡的道路，在医疗保障体系建设中面临着众多问题，这些都迫切需要切实可行的改革措施与配套政策。以医疗保障在内的现实经济生活中，交易费用不可能为零，制度形式与资源配置效率是直接对应的，因而运用制度经济学来探索我国医疗保障制度的完善具有极其重要的意义。

一、我国医疗保障制度的发展历程

医疗保障与人们日常生活的关系最为密切，对提高人们生活质量的意义也最为明显。我国的医疗保障制度经历了由计划经济体制到市场经济体制转变的制度变迁。在计划经济体制下，我国医疗体系处于城乡分割、三元并立、封闭运行的状态。在城市建立以企业为单位的劳保医疗和以机关事业单位为主体的公费医疗制度，在农村建立以社队为本位的合作医疗制度，各自封闭运行。随着改革开放的推进，传统医疗保障体制赖以生存的制度基础发生了变化，支撑计划经济体制下形成的医疗保障制度的经济基础被瓦解。不论是农村还是城镇，不管是农民还是市民，他们在不同经济成分中的经济地位发生了深刻变化。以农村为主要内容的农村经济改革逐渐弱化了农村集体经济的基础，使原来农村中的社会保障制度名存实亡，尤其是医疗卫生保障体系的瓦解，使农民饱受了“看病难、看病贵”的困扰；城市中以效率优先的市场改革目标也因改革措施的不配套，使我国政府提供社会福利的能力大大削弱，医疗保健矛盾突出，卫生资源配置错位。因下岗、失业而享受低保的无业人员的收入与快速上涨的医疗费用形成了巨大的反差。尽管制度变迁存在着严重的路径依赖效应，但也并不意味着人们在路径选择中就无所作为。为了避免居民的医疗保障权益日益受到损害，政府颁布了各项医疗保障的改革政策，重新探索新的医疗保障制度，形成了目前的城镇职工基本医疗保险，即以城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度为主体，城乡医疗救助制度等为补充的新型医疗保障制度。制度的动态演进必须具有“适应性效率”的制度特征，由旧三元到新三元的制度安排是国家为适应改革开放的发展，为人民不断探索新的、合理化的医疗保障制度。

二、现行医疗保障制度中存在的问题

1、道德风险和“搭便车”现象

道德风险是指从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用的同时做出不利于他人的行动。科斯指出，当代制度经济学应该从人的实际出发来研究人，对人的行为的假定要更接近现实。自亚当斯密以来，经济学家们就把人类行为界定为追求财富最大化，即人们通常所说的经济人。因而道德风险并不是一个人是性本善还是性本恶的问题，而是根源于市场经济与经济人本身。其产生的根本原因在于个人追求收益最大化与制度约束软化的矛盾。在医疗保险中，道德风险的存在意味着同一种疾病的治疗有不同的成本。由于信息的不对称，医患双方都可以搭上第三方支付机构的“便车”，医生可以在药品和检查器械上为患者提供过度的医疗服务以增加医院的收入，公费医疗的患者也可能因获取低于市场价格的医疗服务而存在过度使用医疗服务的倾向。本文认为，“搭便车”现象也是道德风险的一种表现，它是指某些人或某些团体在不付出任何代价(成本)的情况下从别人或社会获得好处(收益)的行为。产权界定不清、外部性、公共品的存在都是“搭便车”产生的根源。每+经济人都愿意强调公用成分，为私人消费追求公家的补贴。在医疗保险中，采用第三方支付机构这种制度被医患双方认为是公共品，制度的采用是可以“搭便车”的。而在经济活动中的人并不是完美无缺的，一般来说，人都希望以最低的成本(或代价)获得最大的收益。若能搭上便车，那么成本就最低，但这种成本的降低是建立在别人成本提高的基础之上的，因此，医患双方“搭便车”的现象越普遍，医疗保险资金的负担就越重，那么整个制度运行的效率就越低。

2、市民医疗费用自担依然沉重

近年来，医疗费用上涨过快，这可能是由社会、经济的发展和医疗技术的进步等多种因素导致的，但归根结底，医疗保险制度的不完善、对医学新发展、新技术的滥用、缺乏对医疗机构制约和调控的机制、医疗机构没有形成竞争机制等制度性缺陷才是导致医疗费用上涨的最主要原因。在基本医疗保险实施过程中，制度性缺陷加重了个人的负担。为了防止患者过度使用医疗服务的倾向，在进行城镇职工医疗保障制度改革时，制度设计者设置了起付线、共付比例和封顶线等制约患者道德风险的措施，但这一措施控制过严，削弱了医疗保险中风险分担这一基本功能，提高了个人对医疗费用风险承担的比例。另外，制度设计者试图以个人医疗账户来进一步强化个人的风险意识和责任。事实上，个人账户无法起到遏制受保障者谨慎消费的作用，并且由于目前的个人医疗账户资金额有限，也无法发挥当初设想的充当老年医疗基金储蓄的功能，因此，即使是参加医疗保险的市民，由于保障程度低，其分担的费用也不少，而那些没有参保的市民就不得不自己承担所有的更高的医疗费用。在追究我国医药费用居高不下的原因中笔者发现，药价虚高、市场失灵以及医药消费所具有的被动性、盲目性和制度安排性是我国现行医药供应链上出现的问题，而现行的医药体制和医药市场中，国有资本比重偏高、缺乏利益共享机制、政府干预过多等是其问题形成的主要原因。在政府实行第三方支付机构的同时，由于信息的不完全性和不对称性，经济人会有机会主义的倾向，他们为谋取更大利益，在追求自身利益的过程中随机应变，采用微妙的手段滥施医疗服务以获取医保补贴。

3、不公平与不合理性降低了效率

国家在推行城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗保险之后继而推出了城镇居民医疗保险，以覆盖城镇非从业居民。然而医疗保险正处于转型期间，改革任务尚未完成，各种医疗保险覆盖范围仍存在“死角”。一方面部分市民继续搭着公费医疗的“便车”，另一方面低覆盖率使不少市民仍被排斥在制度之外，这些都导致社会成员在医疗保障享受上的不公平。另外，城镇居民基本医疗保险把自由职业、灵活就业人员等都纳入到这一体系中，但实际上他们所需上缴的医疗保险费用并不低。一方面，这些居民的收入大多十分有限并具有极其不稳定性，另一方面，没有单位或者单位没有能力为他们缴纳社会保险费。因此，为了老有所养、病有所医，他们就只能自己缴纳养老保险和医疗保险费，所缴的费用只能是国家和个人的两方负担。这

样的分担方式导致收入较少的灵活就业和自由职业者缴纳的费用相对多，而收入较多的企业职工缴纳的费用却相对少，这也是现行制度的不公平表现。这种不公平带来的较高缴费金额，使许多没有交费能力的身体健康的年轻人在自愿参保的情况下会选择不参保。因此，在缺乏对贫困群体参保资助的前提下，自愿参保必然会遭到经济困难群体的排斥，客观上形成对能够参保的富裕群体的逆向财政补贴，而具有逆向转移支付的作用。另外，大病保障医疗政策中的“保大”不“保小”也是青年人无法获得实际收益而选择不参保的原因，而只“保大”将直接威胁到医疗保障制度自身的财务稳定性与可持续性，最终加重医疗保障体系的治疗负担，使医疗保险制度难以得到有效运转。

三、完善我国医疗保障制度的措施

我国医疗保险制度中存在的问题是多方面的，只有妥善解决好这些问题，才能使医保制度沿着解除人民疾病后顾之忧、保障人民健康的方向发展。

1、扩大医保覆盖范围，向更多受雇劳动者扩展

彻底取消机关、事业单位遗留的公费医疗计划，把符合条件的中小企业职工、灵活就业人员和统筹区域内农村雇佣劳动者纳入覆盖范围，以此来促进统筹发展和城乡融合。

2、提高保障程度和制度的强制性

政府提供较贫困居民和中小型企业的参保补贴，并提供门诊和住院两方面保险，加大医疗救助力度以提供最后的保障防线。同时，提高个人缴费水平以增加基金筹集总量。

3、积极推进医疗服务之间的竞争机制

国家应放弃为了保护公立医院垄断地位而在市场准入方面对私人医疗服务领域进行不合理的限制，鼓励私立医院和个体诊所的发展；同时也加强医药供应链的竞争能力，整改其因制度缺陷造成的内部混乱和低效率，不断提高药品质量、降低药品价格。

4、在制度结构上，从现行“三元制”过渡到“二元制”最后到“一元制”

在尽快实现多元医疗保障制度覆盖全民的基础上，将城镇居民医疗保险与农村新型合作医疗制度并轨，并在条件成熟后，与职工医疗保险并轨，形成统一的全民医疗保险。

四、结语

正如科斯在《企业的性质》中指出的，市场的运行是有成本的，通过形成一个组织，就能节约某些市场的运行成本。

+好的制度能将稀缺性的资源达到最优配置，提高市场的运行效率，制度减少着协调人类活动的成本，不论从国家还是从个人的角度来看，我国医疗保险制度的收益都大于成本，这项制度产生和推广的原因也在于此。同时，我国的改革任务尚未完成，制度仍需要进一步深化，医疗保障体系的改革对经济行为影响的有关分析也应该居于经济学的核心地位。制度作为一个重要变量能够改变人们为其偏好所付出的代价，新制度经济学家揭示了人类行为与制度的内在联系。我国医疗保障体系尚不完善应归因于制度的不完善，其根源在于人类的有限性，人是想把事情做到最好，但人的智力是一种有限的稀缺性资源。因此，应加强教育力度，不断发展科学文化水平，提升人类智慧，才能完善医疗制度，达到“帕累托最佳境界”。

[参考文献]

[1]诺斯：制度、制度变迁与经济绩效[M]，上海三联书店，1999

[2]卢现祥：新制度经济学[M]，武汉大学出版社，2004

[3]郑功成：中国社会保障30年[M]，人民出版社，2008

[4]陈丹镝：当前我国城镇职工基本医疗保障费用负担分析[J]，新疆社会科学，2006(6)

[5]石建军：对我国城镇医疗保障制度的理论分析[J]，财贸研究，2006(5)

[6]康汉真：我国城镇居民基本医疗保险的经济学分析[J]，江西金融职工大学学报，2008，21(6)

[7]叶堂林：我国医药供应链存在的问题及其形成原因研究[J]，商业经济，2009(5)

第11篇

[ 关键词 ] 农民工 医疗保障 权利

一、农民工及其医疗保障现状

伴随着我国工业化、城市化、现代化进程,在城乡二元经济体制长期存在的情况下,20世纪80年代以来,国内涌现出了一支特殊的劳动力大军――农民工。他们在户籍身份上依然是农民,但不以从事农业生产为生,在一定程度上脱离了土地的束缚,进入经济比较发达的城市,从事建筑、制造、服务等行业的苦、脏、累的工作。正是由于这种职业与身份的背离使得针对他们的制度建设显得尤为困难。在过去几年里,党和国家也给予这一群体特殊的关注,在完善农民工的医疗保障方面做出了努力,虽然取得了一些成绩,但从现实情况来看,仍未能从根本上解决农民工的医疗需求与参保保障方面的矛盾。据调查,从参加医疗保险的情况来看,有63.73%的农民工没有参加医疗保险,而仅有13.89%的农民工参加了城镇职工医疗保险,9.43%的农民工参加新型农村合作医疗保险。一项针对重庆市农民工的调查表明,仅有54.47 %的参加医保,参保率不高,且主要是参加是新型农村合作医疗,即便如此,也有很多农民工对此不满意。这一情况严重影响社会公平,影响和谐社会的建设,影响着社会经济的健康持续发展。

造成这一状况的原因自然是多方面的,比如制度设计的合理性、企业的行为、社会的因素、农民工自身的认识等等。本文从影响参保的农民工自身的原因出发,将参保意识与农民工的权利相结合进行分析。

二、基于权利视角的分析

关于权利的争议早已有之,为我们所熟知的多数情况下它都与义务相提并论。古今中外的人类社会中所涉及的权利和义务极为广泛,社会学、伦理学、政治学、法学等学科分别赋予权利与义务不同的含义,比如具有代表性的天赋人权说、自由说、利益说、资格说、选择说、主张说、意志说等等。国家人权行动计划(2009-2010年)将社会保障权利纳入了经济、社会、文化权利保障的范围,它体现的就是生存权,这种权利是包括农民工在内的所有公民普遍享有的权利。而且,在现实中这种权利与每个人的利益息息相关,因此文章运用利益论的观点分析现实情况。

揭示权利背后的利益的是可以称之为法学家的耶林,后续的研究者丰富发展了权益的利益说。根据D.里昂斯、D.N.麦考米克和J.莱兹的理论,一个人提出某种要求,是因为所要求的东西对他自己有利;一个人提出诉求,是因为他的利益被剥夺。不论权利客体是什么,对权利人来说,它总是一种利益。离开利益,权利就空无所有了。因此,在充分享有某种权利的条件下,对于每一个个体,是否做某事是基于对这一行为成本和收益的衡量,成本即人们为此行为付出的一切代价,收益即人们依此行为而得到的利益,如果收益大于成本,则个体会积极地作为,否则就会逃避、抵制某行为。不管他们对这种行为成本收益的衡量是否科学合理,但这种主观上的自觉或不自觉的衡量却真实地决定了个体的行为。

农民工参与医疗保障制度的初衷是为了规避可能的风险,以期今日的行为能在将来的需要下获取应得利益,使生活有所保障。而现实的情况是:由于农民工在政治、财产、时间、信息等方面的权利的缺失致使他们无法完全信任现行医疗保障制度,政治与财产方面的权利缺失容易理解,随着社会经济的不断发展,时间与信息日益成为与利益密切相关的因素,下面我将作进一步的分析。

1.政治权利的缺失

如果把一国的人民按照他们在政治系统中的地位划分为上中下三层,毫无疑问,在这个与政治地位相关的权利金字塔之中,最难以保障的便是底层人民的权利,农民工便是其中之一。由于他们在身份上依然是农民,户籍制度、城乡二元体制限制了他们的身份转变,职业上的要求使得他们必须在城里居住生活,不难知道,他们既不能正常参与农村的建设、管理,也无法作为真正的市民参与城市的政治生活,这就使得他们的利益要求无法及时准确地得到直接或间接的表达和实现,也无法对与自身利益有关的政策措施进行监督。再者,从乡土中国走出来的农民工,由于小农经济的影响,他们向来都是政治冷漠,不具备政治参与的意识和基础条件。因而,对现行的农民工医疗保障制度认可度有限,参与的积极性也不高,即使不得已而为之,也不能保证这种制度在各方的积极参与下取得预想的效果。

2.财产权利的缺失

医疗保障是为解决人们的后顾之忧,那么农民工对于是否接受这种制度的考虑更多会基于其在未来是否能发挥实质的作用,在需要时候得到利益保障。

首先,就目前的情况来看,如果农民工参与了现行的医疗保障制度,其医疗保险缴费、医疗费用补偿等都受到严格限制,并且在整个过程中都会有一些不愉快的经历。在实际操作中,社会保险基金管理缺乏透明度,不向缴费人定期公布缴费记录和累积投资收益情况,这就使他们丧失了对其财产的自由支配权,而所得的利益不足以交付财产权的成本。因此,同样是为未来买保障,他们宁愿选择对自己的劳动成果享有完全的支配权利、自己买保障的方式,而不是将资金集中到不受自己监督的机构手中。

其次,我国现行的社会保障制度下,无论是城镇职工医疗保险还是新型农村合作医疗保险在保险基金的统筹,未能很好地解决异地接续的问题,在有些农民工看来,他们觉得自己身强体壮,没必要缴纳医疗保险费用,他们会出于对财产权利丧失的担心而拒绝参与医疗保障制度。

最后,长期以来农民工和政府各部门之间的交往就是交钱办证,而政府也把服务简化为“收费”,一项对农民工不愿参加医疗保险的调查显示,15.1%的农民工不相信合作医疗管理或认为享受不到。这些都增加了农民工失去财产权利的恐惧,也因之产生了制度排斥。

3.时间权利的缺失

时间对于现代人而言是非常宝贵的财富,因为在充分支配自己时间的情况下人们可能获取更多的利益,因此他们在衡量某一行为代价时,也会将节省时间列入考量范围。从根本上来讲,医疗保障是资金的筹集与发放,那么在医疗费用补偿的环节,农民工的弱势地位便暴露无遗。第一,在庞大的运作机构面前,他们无法保证医疗费用补偿的充分性以弥补丧失自由支配时间的成本,也无法把整个过程所花费的时间控制在合理范围内,这就有可能导致诸多不必要的麻烦,影响其既定利益的获取,比如误工等。第二,农民工是具有高度流动性的群体,在他们的工作地点发生变化时,发生转移接续的时间成本更令他们苦恼。农民工医疗保障在一定程度上导致了其时间权利的缺失,有没有得到充分的利益补偿,因此他们对这一制度产生了排斥。再者,现行医疗保障实行的是定点医疗,而在这些定点医院接受医疗服务的等待成本也影响到了农民工参加医疗保障的积极性。

据不完全统计,重庆市有300万农民工,由于他们流动性强,社保金不能随人转移,退保手续复杂、等待时间漫长等原因,绝大部分农民工未参加社会保险。民盟重庆市委调研室和茶江县政协进行的一项调查发现,接受调查的近1.5万农民工中也有83.2%不愿购买目前推行的社会保险。可见,异地转移接续中的复杂手续所产生的时间成本是农民工对现行制度认可度不高的重要原因。

4.信息权利的缺失

经过漫长的发展历程,21世纪的我们进入了信息时代。信息在每个人的生活中发挥了至关重要的作用,一般说来,我们认可某事物是基于对他的较为全面的了解,更是因为我们肯定了与这种信息相关、符合我们利益的要求。但是,大多数农民工对医疗保障制度的架构及其运行知道的不多,而对于参加医疗保障制度后享有的权利更是知之甚少,这种充分了解医疗保障信息的权利的缺失引发了他们对自身医疗保障利益的深切担忧,因而在影响了其制度参与的积极性。根据对农民工了解新型农村合作医疗保险制度状况的调查显示:只有3.3%的调查对象表示对新型农村合作医疗保险非常了解,而58.1%的人表示不了解此项医疗保险制度,有35.8%的不知道该参加何种医疗保险。

三、完善农民工医疗保障制度的思考

麦肯锡全球研究院的一项研究表明,2025年前中国将面对“40%至50%城市人口都将是农民工的事实”。因此,完善农民工的医疗保障制度、保护其权益是我国实现现代化必须跨越的一道门槛。上述分析表明,农民工因为其自身诸多权利的缺失而对现行医疗保障制度没有很高的参与度,这些因素又是相互影响相互作用的,因此要解决这一问题,要从大局着眼,在实践中将各种政策措施细致化,以推动农民工群体的医疗保障事业的发展。

1.法律先行

因其在大的政治系统中处于弱势地位,在整个政策运行中也处于蒙昧状态。作为追求社会和谐、科学发展的现代政府,保护好民工的益责无旁贷。但在诸多的方式中,法律无疑是最为有效的手段。因此,有必要在实际调研、保护好农民工的政治、财产、时间、信息权利的基础上,制定反应农民工的切身利益要求的法律,保障其在权利要求上、工作上、工资上的平等权益,并在司法中保护这些利益的实现。

2.制度优化设计

农民工各种权利的实现被阻碍,获取应得医疗保障权益得不到保障,不仅是医疗制度本身的缺陷造成的,相关的还有户籍制度、用工制度等等,所以应对相关制度进行整体的优化设计,比如采取措施解决异地转移接续问题,加强对医疗保险基金的管理,采取合理的医疗费用补偿制度,整合农民工的工伤保险、医疗保险,加快定点医疗机构的改革步伐等等。

3.宣传跟进

现行的医疗保障制度未能得到广大农民工群体的广泛认同,一个非常重要的原因是相关宣传不到位,这又包括两个方面的含义:一是医疗保障的具体规定及政策运作宣传力度不够,二是已经进行的相关宣传可能超过了这一群体的接受能力,未取得良好成效。改善这一状况可采取定时定点宣传咨询的方式,或者在培训农民工工作技能的同时,辅以相关劳动权益保障方面的知识培训。印发宣传册也是一种好的方式,但应保证宣传的内容通俗易懂,能够被对象充分接受。

参考文献:

[1]姜晓兵:农民工医疗保险研究[D].西北农林科技大学,2008,71

[2]唐贵忠 钟晓妮 张苑 张靖 杨景涛 王亚冬 许瑞:重庆市农民工医疗保险现况调查[J].中国公共卫生,2008,24(7)

[3]张江河:论利益与政治[M].北京:北京大学出版社,2002:310-311

[4]baike.省略/view/64422.htm

第12篇

关键词：医疗保障制度 福利分配效应 福利经济学

我国的医疗保障制度建立始于20世纪50年代初，经过一系列的改革与重建，目前已形成了职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险为主的基本医疗保障体系，覆盖了全国94.6%的人口。本文认为，统筹城乡医保制度的效用更多的体现于其分配效应上：一方面，缩小城乡保障水平差距，提高农村居民的价格补贴力度，干预农村居民的医疗消费决策，改善其有病不医和医疗需求不足的状况，实现医疗资源在城乡之间的公平分配；另一方面，改善医保基金仅在农村内部调剂和分配的局限，将互助共济范围由城市和农村不同险种的内部扩大到城乡之间，实现城乡之间的风险分担和收入分配，缩小城乡间的收入差距。[1]

福利经济学第二定理认为，给定适当的初始禀赋，任何帕累托有效的结果， 理论上都可以通过竞争性市场来实现，即禀赋再分配与竞争性市场结合能产生既公平又有效的结果。卫生资源是一种稀缺资源， 任何一个社会都需要考虑如何利用有限的资源提高居民的健康水平。按照帕累托效率方式分配进行医疗资源的分配时，社会上很多人对这种分配结果感到不满意，因此在对医疗资源进行分配时还要考虑效率以外的因素， 最主要的因素就是公平。对健康公平的关注经常集中在人们是否得到了他们需要的卫生服务上。

本文基于对多所市级重点医院重症患者家属的调研，得到以下调研结果。

在生活成本方面可以分为两类，医疗费用和生活费，在医疗费用上ICU病房的病人一天的医疗费大约在6000元左右，这6000元主要是病人一天中的药物费用，医疗器械使用费用，病人的照看费用等费用，不包括病人的手术费用，如果有手术的必要的话，一天的医疗费大约会在上万元左右，而生活费主要出自病人和病患家属的吃，住上，病人家属一天的餐费在10―20元，而由于病人家属夜间是自己在病房外撑起简易床铺，因此在住的方面花销不是太明显，总体来说，病患家属在医疗费的花销上比较固定，而在生活费的花销上有所差异，主要因家庭情况决定。

此外，患病亲属的心理状态受到经济状况的影响较大，一些有较好的医疗保障的家庭，例如拥有职工医疗保险的家庭或者能够二次报销的家庭，由于报销比例较高达到百分之九十甚至更高，因此对于他们来说，高额的医疗费有了保障，精神压力就会小很多，心态也更加的积极乐观。反之，由于某种原因没有参加社保新农合，也没有职工医疗保险的病患，由于所有医疗费用自理，因此高额的医疗费用对他们来说是巨大的压力，相应的精神负担会重很多，心态也偏向低沉消极。此外，即使参加了医保，但是多数病患家属反应报销比例事实上达不到国家标准，只是百分之五十到百分之六十左右，很多价格昂贵但又是硬性需要的自费药不给报销，加上病人的病情日渐严重，这类病患家属的心情亦是低落而又复杂的，精神负担也相对较重。

经过更深层次的调研，我们发现，目前我国的医保制度还不甚合理，体现在：

一、越贵的药越不能报销

医保一直说是能够报销百分之九十，但是在ICU里不完全适用，药物按等级划分，甲类药物则大多不在报销范围内，也就是说，越是重的病，越无法报销，而ICU里用的基本都是无法报销的药，报销比例极低，还有限额，所以对病患家属家庭负担的减轻作用很小。

二、医保缴费期限、职工医疗续保期限规定缺乏弹性，较为僵硬、死板。

住院的花费对普通家庭来说并不是一个小数目，如果住院费用得不到报销，对普通家庭来说最后都只有放弃治疗的无奈选择。而固定的医保缴费期限是这类问题出现的根本原因，在制度上，应该更加规范化，人性化。职工医疗保险，整个医药费大概可以报销50%，但是错过了续保期，不让报销。每年都要规定一定的期限去继续交费续保，如果在规定的时间里没有交费续保，就不能参加今年的医疗保险。但是因为一些特殊的原因，没有办法及时续保，导致一大笔费用不能及时报销，给病患家属带来沉重负担。

三、不同地区之间报销门槛存在。

外地医保起止线比较高，报销的比例低，很多检查费不能报，能报销的有的仅仅是药费。

根据调研结果，本文给出了以下政策建议：

一、改善基层医疗条件

国家应该对基层的医疗条件建设给予大力帮扶。通过调查我们发现随着医疗水平的进步，城市医院已基本能满足病患的需求，但是偏远乡村里的医疗水平仍较落后，部分患者由于得不到及时的治疗甚至病情被误诊，而耽误了最佳的治疗时机，病情恶化，使病人与家庭承受了更多痛苦。国家应对基层医疗倾注更多的关注，提升基层医疗水平，使更多疾病被扼杀在萌芽，减少病患痛苦。

二、扩大医保报销力度

我国的医疗保险基金已基本覆盖城乡，可以说医保制度已经较为完善，但是力度欠缺，很多患者家属反映医保只能报销医药费中较小的一部分，病人还是要承担其余很大的部分，而这对于一些困难家庭来说简直是雪上加霜，一场大病就可以耗光一个家庭几十年积攒下来的积蓄。政府应该对医疗保障投入更多的资金，将更多的药品划入医保报销范围，最大程度上减轻病患家庭的经济负担，使病患家庭尽快摆脱大病后的阴影。

三、消除不同地区之间的报销门槛

国家可以立足全国，制定统一的医保报销制度，形成更加统一有效的报销机制，取消不同地区的报销门槛，减轻病患家属异地求医的负担，避免“看病更难、更贵”的问题进一步严重。

站在福利经济学的角度上看，本文认为医疗保障具有很强的公共产品属性， 需要政府提供足够的公共开支， 需要政府建立完善的公共医疗保障满足大多数人的基本医疗需求， 同时，资源有限性与需求无限性决定医疗保障必须选择建立适合国情的制度体系，而我国也需要引入市场机制以提高卫生资源的使用效率。从短期来看，随着政府在医疗方面公共开支的增长，已经给民众带来了价格上的优惠。从长期来看，一个垄断的医疗市场必然带来服务质量的下降和价格的上升。 对政府提供的部分医疗资源，可以在一定程度上采取市场化的运作模式，也可以提高医疗服务质量和资源配置效率，从而降低医疗价格，提高全社会的福利水平。具有准公共产品性质的医疗保障制度的建立完全依靠市场会存在着市场失灵，而完全依靠政府也会存在政府失效，要建立合理的医疗保障制度需要市场与政府的结合，明确政府主导与市场机制相结合，充分发挥两者在不同卫生领域的职能和作用，政府在保障公平的基础上利用市场解决效率问题才有可能使卫生资源的运行效率达到或接近帕累托效率。这一方面有利于解决市 场失灵问题，另一方面可以保护弱势人群，促进社会公平。[2]

参考文献：

[1]李佳佳.统筹城乡医疗保障制度的福利分配效应研究.[D]，2012年6月.

[2]候剑平.李宏伟.中国医疗保障制度的福利经济学分析 [J]北方经济，2006，（8）

第13篇

关键词：新型农村医疗保障制度，制度设计，筹资模式

一、中国农村医疗卫生状况现状分析

我国目前进入了老龄化时期，65岁以上老年人在人口中的比例已超过7%，60岁以上的老年人口已达1.43亿，占总人口的11%，21世纪中国老龄化有加剧的趋势。我国是典型的未富先老型国家，中国农村的医疗卫生状况令人堪忧，三级医疗网络濒临解体，乡镇卫生院1/3基本瘫痪，1/3仅能维持生计，1/3能够发展（国务院发展研究中心，2005），农民抵御重大疾病灾害的能力十分脆弱。

严格的城乡户籍制度造成了我国分明的城乡二元社会结构，城乡居民收入差距甚大，国家对城乡间医疗保障制度的安排也不合理，而城乡居民面对的是统一的药品定价和医疗服务费用，造成了在中国农村普遍存在的因病致贫、因病返贫现象。有研究表明，医疗消费在中国农村有着奢侈品的性质，农民对医疗存在着潜在需求，但是受到目前收入水平的制约，医疗需求的满足尚处于从属的地位（卫龙宝，2005）。有以问卷形式对中国内地六省310个村庄进行了直接入户方式的调查访问，结果显示，有79.7%的调查对象反映，他们所在村庄存在农民因病致贫、因病返贫的现象（岳书铭，2005）。国家卫生服务调查的结果显示，在中国农村的贫困户中，因病致贫的户数占了很大的比例，该比例在1998年和2003年分别为21.61%和33.4%（卫生部统计信息中心，2004）。更有学者认为，在中国的不同地区，疾病导致了20%～70%的贫困（Jiang ，2004）。

二、新型农村合作医疗制度的合理性分析

合作医疗制度能够提高整个社会医疗卫生服务的利用率和公平性，这一点已经得到研究证实。合作医疗能为大多数农村居民提供基本医疗卫生服务，与自费看病相比，参与农村合作医疗的农民在花费相同成本的条件下能享受更多的医疗卫生服务。根据联合国儿童基金会对中国10个贫困县进行的调查，合作医疗覆盖的低收入人群比没有参加合作医疗的同等收入人群有更高的医疗卫生服务利用率，他们的经济负担（个人在医疗方面的支出占其总收入的比重）也相对低。这表明合作医疗提高了农村医疗卫生服务的利用率和资金筹集方面的公平性，以及整个社会的福利水平。另外，以历史的观点考察我国农村医疗保障制度的演进，发现合作医疗符合我国的实际情况，并且执行层有历史经验可循，在制度探索方面可以总结经验，少走弯路。根据[2003]3号文件《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的规定，农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。保大病即在农民患大病的时候给予医疗费用保障，防止农民因看不起病而陷入贫困，有利于实现卫生资源在不同收入水平农户之间的合理分配。这种观点认为，农村民众更加关注医疗合作制度对大病的保障程度。补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用的制度更能提高社会的综合绩效和社会整体福利，同时也是农民当前所需要的。关于保大病还是保小病这一问题，长期以来一直有所争议，笔者认为这一问题还有待进一步研究。

三、新型农村合作医疗制度存在的缺陷及建议

下面分析实行保大病不保小病的医疗保障模式有悖于提高社会总体福利效益。构建简单评价社会总体福利效益的模型：建立三维坐标体系，分别以X轴表示参合的居民人数，Y轴表示社会平均单位参合人员医疗费用，Z轴表示社会平均单位参合人员福利效益。在X（参合的居民人数）轴与Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴所构成的二维平面的曲线积分表示社会用于医疗保障的全部资金；在X（参合的居民人数）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面的曲线积分表示Q（社会总体福利效益）；Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面中，把从消费社会平均单位参合人员医疗费用的一个额外的数量中所获得的额外的社会平均单位参合人员福利效益定义为边际效用，假设Y（社会平均单位参合人员医疗费用）=0时，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=0；根据边际效用递减的原则，确定Y（社会平均单位参合人员医疗费用）与Z（社会平均单位参合人员福利效益）之间的函数关系Z=Yb，其中（0b，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=（A/B）b，社会总体福利效益为Z（社会平均单位参合人员福利效益）在X（参合的居民人数）轴上的积分，Q1（社会总体福利效益）=AbB1-b.实行保大病不保小病的模式，医疗保障的覆盖面为患大病或住院的参合居民a×B，其中a为患大病或住院的参合居民人数与全体参合居民人数的比值（0Q2.结论为实行保小病不保大病的医疗保障模式比实行保大病不保小病的医疗保障模式更能够提高社会总体福利效益。

定位于保大病的机制，造成高成本、低效益、收益面过小、制度缺乏可持续性。农村新型合作医疗设立了严格的起付线，只有大额医疗费用或住院治疗费用才能纳入补偿范围。而1993年和1998年两次全国卫生服务调查显示，中国农村人口住院率只有3%左右（刘军民，2005）。这么低的受益面显然无法激励农民积极参加，而且这种设置在很大程度上阻止了人们获取以预防、初级保健为重点的公共卫生和基本医疗服务，在自愿参加的条件下，即使参加以后也会有人不断退出，最后造成制度无法持续。而保小病有利于刺激农民参加合作医疗的积极性，同时真正影响居民整体健康水平的是常见病和多发病，保小病可以有效防止许多农村居民因无钱医治小病而拖延成了大病。

所以，要根据我国实际国情和生产力发展水平，充分考虑我国不同地区农民收入水平的差异，采取不同的医疗制度安排，在经济发达地区实行保大病不保小病的模式，在经济欠发达的地区实行既保大病又保小病的模式，确保把农村居民中无力支付合作医疗费用的低收入者纳入到农村医疗保障体系当中。

四、筹资措施

第14篇

关键词：城乡统筹；农民工；医疗保障制度

0引言

目前，我国城乡医疗保障体系主要有三种形式，一是城镇职工基本医疗保险，主要覆盖城镇各类用人单位；二是城镇居民基本养老保险，制度覆盖具有本市城镇户籍的各类城镇居民。三是新型农村合作医疗，简称“新农合”，主要覆盖对象是农民。

1现存三种模式差异比较

1.1面对人群不同城镇职工医疗保险主要面向城镇各类企业。城镇居民医保主要面向城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的本县城镇户籍居民，包括未满十八周岁的居民（未成年人），中小学生、未享受公费医疗的大中专及技工、职业学校全日制在校学生等。“新农合”是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，主要面向的是农民。

1.2缴费来源不同城镇职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政府补贴。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上政府给予适当补贴；新农合基金统筹方式为：参合农民个人缴费，省、市、县三级财政补助，中央财政补助。

1.3医疗保险待遇不同城镇居民医保由于筹资水平较低，医疗待遇标准总体上略低于职工医保。新农合的医疗待遇最低，报销的范围也最小。

1.4缴费要求不同城镇职工医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限(男25年、女20年)的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇；城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。农村合作医疗保险是当年购买，次年生效享受报销待遇，其最低档费用为20元/年/人。

2现阶段农民工医疗保障实施状况

2.1农民工是我国二元结构的夹缝中产生的一种特殊阶层农民工生活在城市中，但其户口却是农村的。他们在城市中属于被边缘化的一类群体，享受不到城镇企业职工的医疗待遇。很多农民工外出打工以后“新农合”又不能为其提供有效率的医疗保障。在他们受到病痛侵扰时，多是拖延病情而不及时就医,所以“新农合”对他们来说名存实亡。

2.2现阶段所能覆盖到农民工的各项医疗保障政策太少，满意度太低一些农民工不参加“新农合”主要是基于“新农合”的保障水平低，更重要的是农民工在城市工作，而且一般都为青壮年得病率低，所以不愿意投保，即使愿意投保，得了病还得回农村报销，参加和理赔程序太繁琐等。

3农民工投保意愿调查

调查发现，由于城镇职工医疗保险和“新农合”在执行上是相互独立的，很多农民工外出打工以后无法享受原籍地的合作医疗，所以合作医疗对他们来说名存实亡，而城镇居民基本养老保险又覆盖不到他们。所以52.8%农民工希望一种确实可以保障他们利益的医疗保障模式，这种模式应该是统筹城乡发展的，适合农民工特点的医疗保险模式。另外，现有的保障范围太小，并不能切实保障农民工的利益，大多数农民工希望保障范围扩大，调查显示，49.10%的单位认为对农民工应该大小病都保，所以在制度建设上，可以考虑扩大农民工的医疗保障覆盖范围，提高保障水平，保证农民工对基本医疗的可及性。

4基于城乡统筹下的模式选择

根据以上的分析，我们可以得出四种模式供农民工这个群体参加医疗保险。

第一种模式是单独为农民工设立一种医疗保险模式，设立单独的账户，由专门的组织负责管理，单独保障农民工的切实利益。由我国发展目标是和谐发展城乡，可知这种单独为农民工设立的模式是与现实目标相违背的，所以不能采取。

第二种模式是让农民工参加城镇职工基本医疗保险，把农民工的医疗保险问题与城镇职工的医疗保险问题一视同仁。但是农民工的特征是流动性大,流动于不同城市间,在不同地区参保只能保证当期，所以只保住院的医疗保障制度对大多数青壮年农民工来说，医疗保险没有吸引力。

第三种模式是让农民工参加城镇居民基本医疗保险，把农民工的医疗保险加入到城镇居民的医疗保险范围内，保障农民工的利益。根据农民工的流动性大的特征，可以得出这种模式也是不适合农民工的。

第四种模式是，建立一种全面统筹的，把现有的三种医疗保险模式相结合的一种医疗保险模式，实现城乡医疗保险模式的有机统筹发展，保障农民工的切身利益。

统筹城乡发展，为从根本上解决“三农”问题、改变二元经济结构指明了方向。城乡统筹促进和谐发展，统筹城乡发展是缩小城乡差距，促进城乡经济社会共同发展，促进公共资源在城乡之间均衡配置。在城乡统筹背景下，我国应该选择能加强农民工权益保护，使农民工与城镇居民享有同等待遇，统筹城乡劳动就业，加快建立城乡统一的人力资源市场，引导农民有序外出就业的模式。这种模式在新农合、城镇居民医保的衔接以及城乡居民合作医保、城镇职工医保的转化中实现三大系统间关系互动和演化均衡。根据分析得出，这种模式应该是第四种模式，即把现有的三种医疗保障模式相结合的一种模式，这是最适合我国现阶段发展需要的，它保证了政策的连续性和稳定性。超级秘书网：

参考文献：

[1]侯文若.社会保险[M].中国劳动社会保障出版社，2006版.

第15篇

关键词：新型农村医疗保障制度，制度设计，筹资模式

一、中国农村医疗卫生状况现状分析

我国目前进入了老龄化时期，65岁以上老年人在人口中的比例已超过7%，60岁以上的老年人口已达1.43亿，占总人口的11%，21世纪中国老龄化有加剧的趋势。我国是典型的未富先老型国家，中国农村的医疗卫生状况令人堪忧，三级医疗网络濒临解体，乡镇卫生院1/3基本瘫痪，1/3仅能维持生计，1/3能够发展（国务院发展研究中心，2005），农民抵御重大疾病灾害的能力十分脆弱。

严格的城乡户籍制度造成了我国分明的城乡二元社会结构，城乡居民收入差距甚大，国家对城乡间医疗保障制度的安排也不合理，而城乡居民面对的是统一的药品定价和医疗服务费用，造成了在中国农村普遍存在的因病致贫、因病返贫现象。有研究表明，医疗消费在中国农村有着奢侈品的性质，农民对医疗存在着潜在需求，但是受到目前收入水平的制约，医疗需求的满足尚处于从属的地位（卫龙宝，2005）。有以问卷形式对中国内地六省310个村庄进行了直接入户方式的调查访问，结果显示，有79.7%的调查对象反映，他们所在村庄存在农民因病致贫、因病返贫的现象（岳书铭，2005）。国家卫生服务调查的结果显示，在中国农村的贫困户中，因病致贫的户数占了很大的比例，该比例在1998年和2003年分别为21.61%和33.4%（卫生部统计信息中心，2004）。更有学者认为，在中国的不同地区，疾病导致了20%～70%的贫困（Jiang，2004）。

二、新型农村合作医疗制度的合理性分析

合作医疗制度能够提高整个社会医疗卫生服务的利用率和公平性，这一点已经得到研究证实。合作医疗能为大多数农村居民提供基本医疗卫生服务，与自费看病相比，参与农村合作医疗的农民在花费相同成本的条件下能享受更多的医疗卫生服务。根据联合国儿童基金会对中国10个贫困县进行的调查，合作医疗覆盖的低收入人群比没有参加合作医疗的同等收入人群有更高的医疗卫生服务利用率，他们的经济负担（个人在医疗方面的支出占其总收入的比重）也相对低。这表明合作医疗提高了农村医疗卫生服务的利用率和资金筹集方面的公平性，以及整个社会的福利水平。另外，以历史的观点考察我国农村医疗保障制度的演进，发现合作医疗符合我国的实际情况，并且执行层有历史经验可循，在制度探索方面可以总结经验，少走弯路。根据[2003]3号文件《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的规定，农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。保大病即在农民患大病的时候给予医疗费用保障，防止农民因看不起病而陷入贫困，有利于实现卫生资源在不同收入水平农户之间的合理分配。这种观点认为，农村民众更加关注医疗合作制度对大病的保障程度。补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用的制度更能提高社会的综合绩效和社会整体福利，同时也是农民当前所需要的。关于保大病还是保小病这一问题，长期以来一直有所争议，笔者认为这一问题还有待进一步研究。

三、新型农村合作医疗制度存在的缺陷及建议

下面分析实行保大病不保小病的医疗保障模式有悖于提高社会总体福利效益。构建简单评价社会总体福利效益的模型：建立三维坐标体系，分别以X轴表示参合的居民人数，Y轴表示社会平均单位参合人员医疗费用，Z轴表示社会平均单位参合人员福利效益。在X（参合的居民人数）轴与Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴所构成的二维平面的曲线积分表示社会用于医疗保障的全部资金；在X（参合的居民人数）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面的曲线积分表示Q（社会总体福利效益）；Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面中，把从消费社会平均单位参合人员医疗费用的一个额外的数量中所获得的额外的社会平均单位参合人员福利效益定义为边际效用，假设Y（社会平均单位参合人员医疗费用）=0时，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=0；根据边际效用递减的原则，确定Y（社会平均单位参合人员医疗费用）与Z（社会平均单位参合人员福利效益）之间的函数关系Z=Yb，其中（0b，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=（A/B）b，社会总体福利效益为Z（社会平均单位参合人员福利效益）在X（参合的居民人数）轴上的积分，Q1（社会总体福利效益）=AbB1-b.实行保大病不保小病的模式，医疗保障的覆盖面为患大病或住院的参合居民a×B，其中a为患大病或住院的参合居民人数与全体参合居民人数的比值（0Q2.结论为实行保小病不保大病的医疗保障模式比实行保大病不保小病的医疗保障模式更能够提高社会总体福利效益。

定位于保大病的机制，造成高成本、低效益、收益面过小、制度缺乏可持续性。农村新型合作医疗设立了严格的起付线，只有大额医疗费用或住院治疗费用才能纳入补偿范围。而1993年和1998年两次全国卫生服务调查显示，中国农村人口住院率只有3%左右（刘军民，2005）。这么低的受益面显然无法激励农民积极参加，而且这种设置在很大程度上阻止了人们获取以预防、初级保健为重点的公共卫生和基本医疗服务，在自愿参加的条件下，即使参加以后也会有人不断退出，最后造成制度无法持续。而保小病有利于刺激农民参加合作医疗的积极性，同时真正影响居民整体健康水平的是常见病和多发病，保小病可以有效防止许多农村居民因无钱医治小病而拖延成了大病。

所以，要根据我国实际国情和生产力发展水平，充分考虑我国不同地区农民收入水平的差异，采取不同的医疗制度安排，在经济发达地区实行保大病不保小病的模式，在经济欠发达的地区实行既保大病又保小病的模式，确保把农村居民中无力支付合作医疗费用的低收入者纳入到农村医疗保障体系当中。四、筹资措施

从2006年开始，国家提高了中央和地方财政对“参合”农民的补助标准，中央财政的补助标准由目前每人每年从10元提高到20元，地方财政也相应增加10元，这样政府给每位农民补助提高到40元，而农民缴费标准不变。然而，即使政府给每位农民补助提高到40元，仍然不能满足农村居民医疗保健的费用支出，全国农村居民家庭平均每人每年医疗保健支出96.61元，其中发达地区120～270元，经济欠发达地区100～119元，经济贫困地区60～99元（王向东，2004）。农村医疗费用仍然存在较大缺口，如何解决这一问题成为目前的一个焦点，农村医疗保障费用的筹措成为推进农村新型合作医疗制度发展的瓶颈。

从历史上看，中国农业对工业贡献的主要受益者是全民所有制企业和城市，表现为劳动积累和资本积累，以及城市扩张的用地。全民所有制企业和城市理应成为反哺成本的首要承担者。自从全民所有制企业更名为国有企业后，农民对原有的全民所有制企业的积累贡献被淡化，在国有企业改制的过程中呼吁保护工人权益的同时也淡化了全民中所包含的农民成分。由于国家具有强制力和财政资源的支配权力，所以以各级政府及其职能部门为行为主体的工业反哺农业行为的政府反哺，应当是工业反哺农业中最基本也是最重要的反哺。有学者研究了政府反哺实现机制和社会化反哺实现机制，认为工业反哺农业应当视为农业对工业的早期投资所形成的历史投资的一种“期权收益”和工商业为获取对农业生态产出的消费而支付给农业的生态建设基金（朱四海，2005）。农业应当获得对工业的历史投资所形成的期权收益以及农民应当参与国有企业（改制后的全民所有制企业）利润分红，同时农业应当为提供生态产出而获得工商业提供的生态投入及生态建设的基金。

农业为工商业提供生态产出，工商业为农业提供生态投入，生态消费者支付生态生产成本，这就是工业化背景下分摊生态责任的基本逻辑、基本思路。当今社会，随着经济的发展，生态环境有不断恶化的趋势。中国经济持续发展的生态环境成本不断提高，生态环境的恶化主要是由于工业化的进程造成的。工业对农业有负的外在性。工业发展过程中伴随着自然资源耗费、生态破坏、环境污染等种种后果。农业在承受工业发展带来的生态恶化恶果的同时却没有得到应该得到的补偿。单纯对生态环境的作用而言，农业对工业具有正的外在性，农民在进行农业生产的同时，不仅在从事生产实际的农业产品的工作，而且改善了农村和城镇居民共同生活的自然生态环境。生态环境具有明显的非排他性，农村居民在享受自己创造的良好生态环境的同时并不能阻止城镇居民享受，因而农民无法向城镇居民收取应该得到的生态建设资金，城镇居民无偿地享受了由农村居民生产的良好生态环境。所以应该由国家强制执行这一操作，以实现工商业为获取对农业生态产出的消费而支付的生态建设基金。这样不仅可以为农村保障制度进程的推进筹集到所缺乏的资金，更重要的是可以降低中国经济发展的社会总成本，有效解决外在性导致的无效率。当工业对农业存在负的外在性时，工业的边际社会成本大于行业边际生产成本，差额就是边际外部成本。工业为了实现行业利润最大化需要行业平均价格等于行业边际生产成本，而有效的生产应该是行业平均价格等于边际社会成本，外在性造成了社会生产的无效率，增加了社会总成本。同样道理，农业对工业的正的外在性也会造成社会生产的无效率，增加社会总成本。所以发展农业必须从过去单纯注重其经济意义向经济意义和生态意义并重的方向转变，工商业必须为获取对农业生态产出的消费而支付生态建设基金。

社会化反哺机制是对政府反哺机制的补充。社会化反哺就是发挥政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主体，提供多元化的非政府反哺供给，以满足不同层次的反哺需求，实现反哺目标，并对政府反哺进行补充和完善。