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1.1一般资料
对照组共107例患者,均于2012年1~12月于本院神经外科接受治疗,此时间段本院尚未全面推行品管圈护理模式。患者男女比例62:45,年龄14~72岁,平均年龄(50.5±7.1)岁。基础疾病:心脑血管疾病43例、肿瘤47例、脑积水12例、其他5例。观察组共117例,为2013年1~12月本院收治同类患者,此时间段本院已全面推行品管圈护理模式。患者男女比例66:51,年龄12~77岁,平均年龄(52.5±6.8)岁。基础疾病:心脑血管疾病47例、肿瘤50例、脑积水13例、其他7例。两组患者年龄、性别等一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2护理方案
1.2.1对照组
对照组仅接受常规护理,主要按医嘱开展护理,配合开展基础心理护理、语言交流、行为指导等。
1.2.2观察组
观察组联合开展品管圈护理模式:首先成立品管圈小组,由护士长担任组长,采取自荐及推荐方式,募集共11名成员,并以每月15号及30号为活动日,开展为期1h的品管圈活动;随后于活动期间开展头脑风暴,列举出上一阶段护理过程中存在的各种问题;由护士长挑选本次需要改进的主要问题,鼓励全体成员分析其发生原因,探究其解决方案;将获得的解决方案总结为具有实行性的项目,由全体成员深入实行;下一阶段活动中对改进结果进行再分析,探讨结果及不足。
1.3观察指标
统计护理不良事件及患者并发症出现率,以评价神经外科护理质量;自制护理满意度调查问卷,于患者出院时要求填写,以统计患者护理满意度。
1.4统计学方法
应用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1护理质量对比
观察组共出现7例护理不良事件:3例跌倒、2例不按医嘱用药、2例锐器划伤;12例并发症:7例医源性感染、3例尿崩症、2例消化道出血;对照组共出现36例次护理不良事件:17例滑到或跌伤、8例不按嘱用药、4例锐器划伤、7例其他不良事件;41例并发症:31例医源性感染、3例尿崩症、2例顽固性呃逆、1例术后癫痫、4例消化道出血。观察组护理不良事件及并发症出现率均显著性低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2患者护理满意度对比
观察组护理满意度95.7%,显著性高于对照组79.4%,差异有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
微创神经外科手术是神经外科手术的发展趋势。通过锁孔入路采用内窥镜技术或内窥镜辅助的显微外科技术治疗颅内病变,是小切口切除病变,可将手术损伤降到最低限度,手术时间短,术后患者反应轻微,是目前加速康复外科理念在神经外科手术中的应用[1]。我院开展的手术配合报道如下。
1 临床资料
近一年我院神经外科开展的锁孔手术84例,男45例,女39例,年龄3~78岁,平均47岁。大脑半球深部肿瘤24例,凸面/浅表肿瘤15例,小脑及桥小脑角肿瘤25例,鞍区肿瘤18例,椎管内肿瘤2例。
2 术前准备
①患者准备:剃毛会造成不同程度的皮肤损伤和细菌移生,所以最好保留术野的毛发,强调洗净手术侧眉,患者洗头、洗脸,不用剃头剃眉。②器械准备:锁孔入路手术器械包,神经外科自动牵开器,垂体显微手术器械,磨钻铣刀,手术显微镜及显示器,神经内窥镜系统,单极电凝,不同方向的双极电凝,明胶海绵,骨蜡,脑棉片,头皮夹等。
3 术中配合
①麻醉和:气管内插管全身麻醉后,以幕上深部肿瘤锁孔手术为例,患者取仰卧位,头后仰15°,偏对侧10°,麻醉前作腰椎穿刺备用,需要时持续缓慢放出脑脊液。如果是鞍区肿瘤经眉弓锁孔手术,双侧视力相当者,则作右侧入路。如果左侧视力差,则作左侧入路。脑胶质瘤在肿瘤相应部位作锁孔入路,就近原则。听神经瘤在患侧耳后作锁孔入路。后交通动脉瘤在患侧、前交通动脉瘤在供瘤大脑前动脉侧作眶外侧额叶下锁孔入路,现以右侧入路为例说明如下。②消毒:用胶布粘合双眼,常规消毒颜面部皮肤,尤其是手术侧眉毛并铺单。③切口:经眉切口:论文好网护理学于眉毛内眶上孔外侧作一长约3~5 cm的横切口,达骨质;翼点人路切口,切口起自右颧弓上缘,耳屏前0.5 cm,垂直向上约5~7 cm,直形、弧形弯向前或“S”形切口;冀点入路既能充分释放脑积液,还有助于上抬术侧额叶,扩大手术操作空间[2],用骨膜分离器推开软组织,于眶上缘上方切口的中心,用磨钻钻孔,铣刀打开骨瓣,直达硬脑膜。④切除肿瘤:切开硬脑膜,显微镜下或内窥镜下进行操作。以鞍区肿瘤为例:用吸引器尽量吸除可吸走的肿瘤,之后用活检钳夹除肿瘤周边部分,使肿瘤得以充分切除。用活检钳、刮匙将鞍内、鞍上的肿瘤切除干净,尽量切除鞍上肿瘤壁。余下者及鞍内肿瘤壁予以电灼,使之变黄、收缩,之后置入少许明胶海绵,并用棉片压迫渗血。⑤关闭切口:确认止血彻底、无异物残留后,用大量NaCl溶液冲洗术野,严密缝合硬脑膜,将骨瓣固定于骨窗内。缝合骨膜及帽状腱膜后,于皮内用可吸收线或不可吸收线缝合头皮,手术即已完成。
4 护理体会
①术前准备:必须了解麻醉方式及要求,术前询问手术医生有关的器械及配合要领,熟悉相关手术步骤、局部解剖、操作程序。准备手术用物。②头部固定:协助术者固定患者头部于头架上,固定好肢体,将头部及肩背部尽量贴近床边,使患侧手术切口位于头部最高点[3]。适当的头位,可利用脑组织自身的重量移位,增加手术工作空间,减少术中牵拉。安置后,检查患者身体各部位是否受压,保证各种管道通畅。③眼睛和耳朵的保护措施:患者全身麻醉后眼睛涂金霉素眼膏,耳朵用消毒棉球塞住,再用小贴膜贴好,避免消毒液流入造成损伤;最后将切口四周用粘贴巾固定,以便手术野的暴露。④手术设备的摆放:手术开始前,巡回护士先将显微镜放在患者头部左侧,然后将底座固定,移开镜头放在床边备用。电刀和磨钻、铣刀主机放在患者左下肢外侧,麻醉机与显微镜分在两侧放置。显微镜显示器及脑室内窥镜系统放在患者头部右上方,器械托盘横放于患者腰部,便于手术器械的放置及医生操作。熟练显微外科手术技巧有助于降低手术风险[4]。⑤术中配合:巡回护士和器械护士与术者的密切配合论文好网护理学是手术成功的关键[4]。器械护士须备好术者所需手术器械,及时准确地传递并擦拭双极电凝,当处理血管和神经时,调小双极电凝的功率。手术过程中应准备好各种规格的棉片及明胶海绵;手术切口小,部位深,提醒医生取出棉片,认真清点,防止遗失。取下骨瓣较小,应妥善保存,防止坠落。⑥保持良好的视野:巡回护士论文好网护理学应协助术者将显微镜移至手术台,并调整好光源,对好焦距。洗手护士将准备好的棉片和明胶海绵快速准确地递送至显微镜下光圈边缘以便术者视线无需离开显微镜术野,保证在显微镜下操作的连续性,传递器械时一手扶着尖端一手握住长轴中部传递给术者,避免碰撞显微镜和术者,增加手术显微镜下操作的稳定性[5]。术中经常冲洗镜头,保持内窥镜物镜清晰和避免长时间聚焦、热辐射造成脑损伤。⑦器械使用及维护:正确的使用及保养将延长器械的使用寿命,应一手一次一件取用,轻拿轻放,不可挤压、碰撞。脑室镜光源导线用清水擦净后绕大圈置妥当处保存,勿折弯。论文好网护理学贵重器械专人管理,定期保养,登记使用情况。⑧锁孔入路骨瓣直径常为2.0~3.5 cm其骨瓣面积仅为常规开颅额骨骨瓣的1/6或1/4,大大节省了手术时间,减少了切口和脑组织的暴露时间,降低了感染机会。总之应用锁孔入路微创颅脑手术方法,加上术前周密准备,术中默契配合及术者良好操作,使手术获得满意疗效,也是今后神经外科手术应用主要方向。
【参考文献】
[论文摘要] 目的:介绍神经外科俯卧手术的安置方法及其护理体会。方法:采用更具胸廓的宽窄调整俯卧位垫两侧外缘宽度。膝部、足背部垫海绵枕,头转向一侧,垫头圈,双臂自然弯曲,固定于搁手架上。结果:术野暴露充分,术者满意,患者舒适,无并发症发生。结论:俯卧位的合理安置是手术室护士的基本功,要充分认识其重要性,不断地改革和创新。从而最大限度地保证患者的舒适与安全,降低因安置不当给患者和手术室护士带来的风险。
手术室护士注重“以人为本”的护理理念,真正掌握手术中患者的实际需要,为患者提供人性化的关怀和照顾,在神经外科手术中,安全合理的手术是手术成功的基本保证。全麻下俯卧位常用于神经外科幕上顶枕部、后颅窝中线区、脑干背侧面等手术。俯卧位具有手术视野暴露充分、手术切口不偏离中线、便于手术医生操作等优点,但此可能造成患者生理学的改变,易导致呼吸、循环障碍,神经损伤和皮肤压疮等并发症。我院手术室2007年6~12月,对34例俯卧位手术患者采用此法摆放,手术视野暴露好,术者满意,术后患者恢复良好,无并发症发生。现介绍如下:
1资料与方法
1.1一般资料
本组患者34例,男10例,女24例。年龄16~58岁,平均37岁。其中,幕上顶枕部20例,后颅窝肿瘤6例,脑干肿瘤8例。
1.2摆放方法
在患者全麻后进行安置,手术床上铺的单子要清洁、干燥、无碎屑,搬动患者时麻醉师站在患者头部,负责观察患者情况,保护气管插管,托扶头颈部,搬动患者时步调一致,将患者脊柱在同一纵轴位转。大单将三圆形软枕卷成管状,折成三角形,尖角朝上置于手术床上,患者俯卧(使患者髂棘处卧于三角形底部横枕上)胸腹部悬空以保持呼吸通畅,膝关节处垫以海绵软枕,大腿与背部呈20°,双小腿上翘与大腿呈30°~35°,双小腿悬空避免脚趾受压,约束带固定下肢,头转向一侧,垫一头圈,两臂自然弯曲置头旁搁手架上或固定于身体两侧,约束带固定,使其处于功能状态,确保手术患者安全。摆放好,患者身上盖手术巾,保暖并注意皮肤与金属接触。
2采取正确的护理措施,防止并发症的发生
2.1保持呼吸、循环通畅
尽可能使患者舒适,患者胸廓和腹部要留有空隙,达到胸廓和腹部不受压,使患者在通气时,胸腔和腹腔可自行舒缩,以维持正常的呼吸频率、通气功能及静脉回流。
2.2防止压疮的发生
俯卧位时身体主要受力点是两肩锋前侧面、两侧肋骨、髂前上棘、膝等部位。这些部位面积小,承受压力大,脂肪肌肉包裹较少,易发生压疮。摆放时,这些受力点要垫海绵垫以缓解局部受压,手术时间超过1 h的患者,常规进行检查受压部位的血液回流情况,并予以按摩。
2.3眼部和面部受压的预防情况
双眼用专用贴膜遮好,防止消毒时碘酒流入眼内,造成黏膜损伤。头托固定头颈时,要将眼部放于头托凹陥处,避免眼睑部皮肤接触头托,注意调整面部皮肤与头托的接触部位,使前额和两侧颧骨受力点均匀。对手术时间较长的患者,巡回护士每1~2小时检查1次患者眼睛、前额和双侧颧骨受压情况,并调整受力点。
2.4避免神经牵拉伤
俯卧位时,患者伸展的双臂与身体的夹角不超过90°,以65°~75°为宜,并垫以软枕,防止过度外展造成臂丛神经牵拉而引起不适。
2.5保护器官避免受损
女性患者乳房因乳腺血运丰富,腺体有一定弹性,受挤压易引起损伤。摆放时将两侧乳房护送至垫中空处并展平胸下中单,避免其受压。男性和阴囊血运丰富,皮肤薄、娇嫩,摆放时,使其不与枕接触,避免受压,水肿的发生。
2.6脊髓损伤的预防
患者全麻后,肌肉完全处于松弛状态,在转换时要使患者头颈部与脊柱在同一纵轴同步转动,并使脊髓维持在其功能位。
3结果
本组34例患者在手术室护士的细心呵护下,在神经外科手术中合理安全、科学的摆放,充分暴露术野,给医生操作带来了方便,缩短了手术时间,从而最大限度地保证患者的舒适与安全,无其他并发症的出现。
4讨论
正确的摆放,不仅有利于手术的顺利完成,而且有利于对患者的观察及护理,俯卧位是被迫姿势术中的放置,是手术护理的一个重要环节。手术安置是否正确、合理,不仅直接影响手术操作,还会给患者造成手术以外的损伤,带来不必要的痛苦。所以俯卧位的合理安置是手术室护士的基本功,要充分认识其重要性,不断地改革和创新,尽可能地满足患者的舒适需要,不断提高手术的安全性,本组34例患者顺利完成,均不同程度减少手术时间,降低了并发症。从而最大限度地保证患者的舒适与安全,降低因安置不当给患者和手术室护士带来的风险。
[参考文献]
[1]符利君,吴怀兰,张南南,等.显微神经外科手术殊的安置及护理[J].中华护理杂志,2005,40(6):469-470.
[2]李海如,宋烽,边树芳.使用弓行俯卧位支架的护理措施[J].中华护理杂志,2001,36(5):384-385.
[3]计惠民,徐归燕.患者变换与移动的护理援助[J].国外医学·护理分册,1999,18(4):158-159.