西医综合复习计划范文

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第1篇

[关键词] 综合性医疗服务 传染病医院 总体规划设计

广州市第八人民医院（以下简称“市八医院”）的前身为中华基督教圣公会与华南万国医药救济会合办的华英医院，创办于1947年，1951年由广州市人民政府接管。经过50多年的创业开拓，市八医院不断充实发展，现已成为一间以传染病防治为主的市级医院，是华南地区最大的传染病医院，担负着广州市传染病防控的艰巨任务。

2005年市八医院以传染病专科医院的定位组建了嘉禾新院区。图1为医院的初期总体规划及分期建设图，总体规划力求符合传染病医院科学管理及消毒隔离要求的同时，将其打造为环境优美的现代化传染病医院典范。新址规划总用地面积162824平方米（折合244亩），其中可建设用地面积105724平方米，总建筑面积约12万平方米，医院核定床位1000张，分三期建设。一期工程作为广州2010年亚运会的配套城市公共卫生设施项目，已于亚运会前建成并投入使用，一期设有门急诊部、医技部、呼吸道住院部等，开放床位200张。

随着社会的发展及医院运营的需要，为了更好地适应及服务于社会，根据市政府制定的卫生规划要求，市八医院嘉禾院区既作为全市传染病收治医院，应对突发传染病疫情，同时也作为白云区的中心医院，承担当地30万人口的综合医疗任务，市八医院被重新定位为“以传染病防治为主”的市级综合性医院。现阶段要进行的是医院的二三期建设，二期工程建设综合病住院楼（600床）及行政综合楼，三期工程建设感染病楼（内含感染病门诊、医技及住院）及医技楼扩建。二三期建设在完善八院新址规模和功能的同时，必须在总体规划中解决传染病专科医院与综合医院并存的矛盾。总体规划布局调整思路如下：

1. 市八医院的功能定位已由过去的单纯传染病医院向综合医院结合传染病防治特色转变，在总体布局中体现“院中院”的规划理念。

2. 严格遵守上层次规划设计，全面改善建筑功能分区。

3. 全面整合改善一期与二三期建筑功能流线，严格区分患患流线（传染病人与普通病人）、医患流线以及洁污流线；

图2为调整后的总平面规划图，图3为总体鸟瞰图。

一、“院中院”格局

结合一期的呼吸道住院楼，将三期规划的感染楼置于呼吸道住院楼南侧，从建筑形态上与一期建筑呼应融合，两期建筑围合成U字形。根据疾病传播途径，将感染病分为空气传播及接触性传播两大类。空气传播类的感染病均集中在呼吸道住院楼进行诊治；接触性传播类的，如肠道、肝病、虫媒、艾滋病等的诊治均集中在感染楼进行，形成了独立完整的传染病院区，具有独立地块及建筑出入口，诊疗一体化，可单独面向特殊群体服务。感染楼南侧还预留一片空地，平时作为绿化隔离带，突发疫情时可作为疫情处理用地。初期总体规划在医院东南角的的感染病住院区（肝病、肠道、虫媒、艾滋病住院楼）则调整为综合病住院区，同时将门诊楼内的感染门诊科室迁出，一期门急诊楼、医技楼、三期扩建医技楼及二期综合病住院楼通过连廊连为一体，形成了综合医院院区，面向大众服务。

二、严格遵守上层次规划设计，全面改善建筑功能分区

从初期总体规划图（图1）中可以看出：清洁区（综合楼、办公楼）位于地块东北角，

半污染区（门急诊、医技）位于西北部及地块中部，污染区（住院部）位于地块南部。二三期建设严格遵守上层次的规划格局，清洁区、半污染区保持不变，将污染区按污染程度分为东西两区，东南区为上风向，布置污染程度较轻的综合病住院楼，呼吸道住院楼、感染楼为重污染区，布置在相对下风向的西南侧，两区之间以41米宽的绿化带相隔，东西间距约60米。传染病院四周均通过绿化隔离带及道路与院内其他建筑相隔，符合“改建、新建的综合医院传染病隔离病区，应设置在医院的下风向位置，并与收治一般病人的普通病区保持50米以上的间距，并确保传染病区的自然通风[1]”的要求。

三、全面整合改善一期与二三期建筑功能流线，严格区分患患流线洁污分区

由于市八医院的功能定位已经由过去的单纯传染病医院向综合医院结合传染病防治特色转变。因此在医院设计时应严格区分患患流线（传染病人与普通病人）、医患流线以及洁污流线（图4）。后期调整中充分利用医院一期建设的现状连廊体系，加以延伸和完善，连廊将院内各栋建筑连为一体，确保病患和医务人员可以不受天气变化的影响，便捷地到达院区的每一栋建筑内。

患患分流：病人从联系各建筑主入口一侧的连廊到达各医疗楼。传染病人流线集中在院区西侧，普通病人就诊流线为门诊、医技、综合病住院楼，流线由北向南。

医患分流：医务人员和洁净物品通过建筑后部的连廊到达/送达各功能楼。

洁污分流：通过立体交通方式解决洁污分流问题。污梯由地下污物通道送至垃圾房和太平间。洁净物品走地面，实现洁污分流。

四、综合病住院楼满足综合医院功能，同时具备转换为传染病护理单元的可能性

市八医院承担着白云区30万人口的综合医疗任务，二期的综合病住院楼平时主要作为普通内外科住院楼使用。然而，市八医院作为全市的传染病收治医院，在遇到突发传染病疫情，原有传染病房床位不足时，应作好利用二期工程住院楼收治传染病人的准备。这要求住院楼的设计具备灵活性，平时为面向普通病人的综合护理单元，突发大规模传染病疫情时，可以通过简易改装，转变为标准传染病护理单元。

出于对以上需求的考虑，建筑平面上作了如下相应的设计：

1.建筑设计了一圈横向遮阳飘板，呼应医院一期工程的水平向立面元素。飘板配筋预留上人荷载，板上留有可接驳金属栏杆的预埋件。当突发疫情时，只须在横向飘板留空的地方安装上水泥预制板，并在飘板上安装金属栏杆，便可以形成连通外廊，使护理单元平面变成“三通道式”的标准传染病护理单元――中央为医务人员使用的正压通道，两侧为病人使用的走廊（图5）。

2.病房靠近内走道的墙上设有传递窗，可供战时传递食物和药品（图6）。

3.突发疫情时可将医务区的库房改造为二次更衣室，医务人员通过二次更衣进入中央医务通道（图6）。

结语

根据集综合性医疗服务为一体的传染病医院的特点，提出“院中院”的规划理念，并在建筑单体设计上进行预留处理，使得医院既能满足日常综合医院的运营需求，又能在大规模突发疫情爆发时履行传染病专科医院的职责。

第2篇

【关键词】俯卧位通气；一氧化氮；急性呼吸窘迫综合征；氧合指数

Influence of prone position ventilation in conjunction with inhalation of NO on acute respiratory distress syndrome in patients YU Jiang-quan，ZHENG Rui-qiang，LIN Hua，LU Nian-fang，CHEN Qi-hong，SHAO Jun，WANG Hai-xia，YIN Jin-jin，WU Xiao-yan.Department of Critical Care Medicine，Subei People’s Hospital & Clinical Medical School of Yangzhou University，Yangzhou 225001，China.

Corresponding author：ZHENG Rui-qiang，Email：.cn

【Abstract】Objective To evaluate the effects of prone position ventilation （PPV） combined with inhalation of NO on oxygenation of acute respiratory distress syndrome （ARDS） patients. Methods A total of 21 patients with ARDS composed of 15 male and 6 female aged ranging from 2 to 74 years with mean age of 39±17.4 years were hospitalized from September 2008 through January 2011. After application of mechanical ventilation with optimal PEEP， patients still needed the high concentration oxygen inhalation （FiO2 ≥ 60%）.They were randomly（random number） divided into three groups for controlled study.Patients of group A were given NO in addition to oxygen inhalation for 4 hours， patients of group B were put in prone position ventilation with oxygen inhalation for 2 hours， then they were returned to the supine position ventilation， and patients of group C were put into prone position ventilation with inhalation of oxygen plus NO for 2 hours， and then they were returned to the supine position ventilation， but they were continued to inhaled NO. The oxygenation indexes of three groups of patients were measured before the intervention， 2 hours and 4 hours after the procedure of experiment. ResultsThe oxygenation indexes of three groups of patients were improved in terms of comparison between pre-intervention and 2 hours after intervention， but there was no statistically significant difference found in group A （P>0.05）， the differences in group B and group C were statistically significant （P0.05）， but the difference in group C was statistically significant （P

【Key words】Prone position ventilation；NO；ARDS； Oxygenation index

机械通气是治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）最重要的支持手段，最佳PEEP及肺复张策略可使萎陷肺泡张开[1-2]，但应用上述通气策略后仍有部分ARDS患者氧合不能明显改善。俯卧位通气有利于复张肺泡，改善氧合，减轻肺损伤。但长时间的俯卧位不但增加护理工作量，严重者还可能引起肩部和胸锁关节的骨折[3]。吸入NO可选择性地扩张通气区域的肺血管，从而改善通气/血流比值，提高氧分压，但研究表明未能缩短通气治疗时间[4]。本研究拟观察俯卧位通气联合NO吸入的方法能否在改善氧合的同时减少俯卧位通气时间。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选患者为苏北人民医院重症医学科2008年9月至2011年1月收治的21例危重病患者，男15例，女6例，年龄2～74岁，年龄（39±17.4）岁。病因分别为：重症肺炎7例，危重症甲型H1N1流感7例，脓毒血症1例，气体中毒4例，溺水1例，重症胰腺炎1例。全部病例均符合1992年欧美联席会议ARDS的诊断标准。所有患者均采取气管插管或气管切开置导管行呼吸机辅助通气，并且使用PV工具测定并应用最佳PEEP后，吸氧体积分数仍需60%以上，氧合指数仍在100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下。

1.2 方法

1.2.1 分组 21例患者随机分为3组，单纯NO吸入组（A组）、俯卧位通气组（B组）和俯卧位通气联合NO吸入组（C组），3组临床资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2.2 俯卧位实施方法 4～5名医护人员协作下，将患者置于俯卧位，额部、胸部、双足垫上防褥疮垫离开床面，双臂自然放在头面部两侧，头偏向一侧，床头可升起30°持续2 h。

1.2.3 监测指标 患者均持续检测血压、心电图、心率、指脉氧饱和度（SpO2）、中心静脉压（CVP），并做动脉血气分析。A组患者采取单纯NO吸入4 h；B组患者采取俯卧位通气2 h，2 h后恢复仰卧位通气；C组患者采取俯卧位通气联合NO吸入2 h，2 h后恢复仰卧位通气并继续吸入NO。

分别测三组患者治疗干预前、治疗2 h及4 h后的氧合指数。所有患者均充分给予镇静肌松。使用瑞士产GALILEO呼吸机，予容量控制通气，潮气量6～8 ml/kg，吸气时间1.0～1.2 s，吸气流速45～50 L/min，呼吸频18～22次/min。NO治疗仪由佛山分析仪有限公司提供，佛分牌BG-95型，NO吸入5～10 次/min。

1.2.4 统计学方法 计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较以LSD-t检验，以P

2 结果

2.1 患者一般状况

三组患者在年龄、APACHEⅡ评分、研究前患者氧合指数、PEEP、心率、血压、等方面差异均无统计学意义（表1）。

2.2 氧合指数

三组患者治疗2 h后氧合指数均较治疗干预前升高，但A组患者差异无统计学意义（P>0.05），B组差异有统计学意义（t=2.688，P=0.028）；C组差异亦有统计学意义（t=2.52，P=0.019）；治疗4 h后B组氧合指数较2 h前有所下降，A、B两组患者氧合指数跟治疗干预前比较差异无统计学意义（P>0.05），而C组氧合指数跟治疗干预前比较仍保持改善且差异有统计学意义（t=2.676，P=0.022，P

2.3 呼吸力学及血流动力学变化

治疗干预后，患者呼吸力学的变化不大。俯卧位通气时气道压力（Pplat）升高、呼吸总阻力（R）增大、总顺应性（C）减少，但统计学上均无意义（P>0.05）；治疗干预后三组患者血气pH值以及心率、血压、中心静脉压等血流动力学无明显变化。

3 讨论

ARDS是多种致病因素引起的肺部综合征，临床上以非心源性肺水肿和进行性低氧血症为特征，总体病死率高达40%～50%[5]。机械通气是治疗ARDS最重要的支持手段，近年来的研究结果表明，小潮气量（VT）/限制平台压可以显著降低ARDS患者的病死率，最佳PEEP及肺复张策略可使更多的萎陷肺泡张开；另一方面，可以防止小潮气量通气所带来的继发性肺不张，从而具有减少肺泡萎陷性肺损伤和改善氧合的作用。但应用上述通气策略后仍有部分ARDS患者氧合不能明显改善，仍需较高的吸入氧体积分数（FiO2≥60%）。俯卧位通气（PPV）时，胸腔压力梯度减小，ARDS肺病变分布相对均匀，有利于复张肺泡，减轻肺损伤。自1976年Douglas等[6]首次报道俯卧位通气可以提高ARDS患者的氧合后，国内外学者不断有动物实验及临床观察证实俯卧位通气的优越性[7-10]，治疗有效率60%～75%。然而，在临床工作中笔者体会，俯卧位通气虽然方法简单，但其实施并不容易。进行俯卧位通气翻身至少需要3～4名有经验的医务人员，特别是对于带有各种管道的患者，翻身和护理难度较大，俯卧位通气时间延长后容易增加褥疮发生率。需要注意的是，如果胳膊摆放位置不当会引起外周神经的损伤；如果对眼的压迫时间较长，会导致失明；Taccone等[11]报道，长时间的俯卧位引起肩部和胸锁关节的骨折，因此间断把患者从俯卧位转至仰卧位是很有必要的。这样有利于进行护理、医疗评估和进行相关操作检查，但反复翻身进行俯卧位通气意外托管造成严重不良事件的机率增加。

吸入NO可选择性地扩张通气区域的肺血管，从而改善通气/血流比值，提高氧分压[12-13]。由于其进入循环后迅速与血红蛋白结合而失活，因而对循环没有影响。动物实验及早期的病例报道均证实吸入NO可改善氧合，减少肺内分流，但在病死率及通气治疗时间方面与对照组没有明显区别。虽然大量的临床研究证明NO并不是治疗ARDS的特效药物，且在ARDS诊治指南中也不推荐NO吸入作为常规治疗手段，但对于顽固性低氧血症时可以作为“营救药物” [14-15]。本研究发现对于使用最佳PEEP后仍需吸入较高体积分数氧的严重ARDS患者，单纯给予NO吸入，氧合改善并不理想，氧合指数较前尽管有所上升，但差异无统计学意义，可能是对于严重肺不张患者，NO已不能有效地改善通气/血流比例失调；而采用俯卧位通气的患者2 h后氧合指数有明显改善，恢复仰卧位通气2 h后氧合指数难以维持，有研究认为只有延长俯卧位通气时间才能持续改善氧合，延长俯卧位通气时间并发症也会相应增加[11]；而本研究发现采用俯卧位通气联合NO吸入的患者不但在俯卧位的时候能改善氧合，而且在恢复仰卧位后，改善的氧合指数能较好的维持，可能是俯卧位后增加了功能残气量，有利于分泌物的引流，以及肺部重力依赖区的改变，增加通气血流灌注，同时俯卧位能使通气时肺内的气流得到更均匀的分配，同时NO吸入后使得这种优势得以保持下来，在临床实践中可以减少俯卧位通气的时间及次数，减少护理的压力，更应该能减少意外脱管等严重不良事件的发生率。但本研究病例数尚少，研究观察时间较短，且其中机制仍不明确，因此有待进一步研究。

参考文献

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[11]Taccone P，Pesenti A， Latini，R，et al. Prone positioning in patients with moderate and severe acute respiratory distress syndrome： a randomized controlled trial[J]. JAMA，2009，302 （18）：1977-1984.

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（收稿日期：2012-06-11）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.12.019

基金项目：江苏省“333高层次人才培养工程”基金（2007-58）

作者单位：225001 江苏省扬州，苏北人民医院&扬州大学临床医学院 重症医学科

通信作者：郑瑞强，Email：.cn

第3篇

关键词：倒置A/A/O工艺，一级A排放标准，BioWin工艺模型，生物智能优化控制系统，节能降耗

 

苏州市中心城区福星污水处理厂一期规模8万m3/d，于2002年12月31日建成投运，采用交替式一体化工艺，执行GB8978-1996二级排放标准（见表1）[1]。为了有效控制太湖流域水环境的藻类繁殖，改善区域内河和太湖流域的水环境状况，需削减排入太湖的有机污染物和营养盐负荷。福星污水厂需严格执行《太湖流域城镇污水处理厂及重点工业行业主要水污染物排放限值》DB32/1072-2007标准，出水排放要求达到一级A标准，尤其对TN和TP排放有了明确的限制。

福星污水厂一期工程交替式反应池设计时并不具备较好的脱氮除磷功能，同时一期工程采用表曝模式运行，浮渣飞沫比较严重，因考虑地处苏州市中心需进行加盖除臭工程，一期工程交替式反应池必须先改造成底部曝气模式，但4m有效水深采用底部曝气充氧效率较低，改造后的优势并不明显。另外，一期工程建成至今已经近10年，设备设施老化现象严重、故障率较高，直接加盖后维修保养困难，因而建议拆除现有一期工程交替式反应池后按照国标一级A标准建设一体化反应池并同步考虑加盖除臭。

表1福星厂原有一期进出水水质（2004.4-2008.12）（单位：mg/L）

Table 1 Influent and effluentquality of original PhaseⅠ project of Fuxing WWTP(2004.4-2008.12)