病案管理论文范文
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第1篇
信息管理论文2600字(一)：“大数据”时代下医院病案信息管理论文
医院病案记载着各个时间段的患者诊疗状况以及疾病演变状况，其中关键的病案信息包含患者家族史、患者本身的病史、医院诊疗过程、病情检查与病情诊断得出的报告等。
由此可见，医院病案信息牵涉各项日常的医院业务，有关部门对此有必要予以全方位的信息审核、信息收集以及档案存储。但从现状来看，当前仍有某些医院并没能全面关注综合性的病案信息管理，而与之有关的病案管理措施也没能真正实现健全。在此前提下，医院应当尝试在现阶段的病案管理中全面使用大数据模式，以此来全面保障病案信息管理的成效性。
医院对于病案信息管理运用大数据手段的重要意义
第一是提升医院当前利用各类病案信息的整体水准。大数据手段在客观上有助于实现多层次的数据与信息整合，从而显著提升了利用医院病案的水准。医院在全面集成当前现有的病案信息基础上，应当能够妥善划分各项相应的患者信息，确保将其分成收费信息、患者检查信息、患者诊疗信息、门诊信息、报告与检验信息等。在划分上述各类信息以后，运用大数据手段还能创建针对各个患者的识别身份编码，以便于实现多层次的信息关联集成。
第二是全面支撑医疗决策。医院由于具备了大数据手段作为管理病案信息的必要辅助，因此针对实时性的病案信息都能着眼于精确进行搜集。在决策系统的全面支撑下，有关科室就能全面明晰现阶段的患者病情种类、院内患者分布与其他相关要素。相比于传统模式，大数据手段更加有助于汇总信息以及统计信息，对于某些潜在误差也能予以彻底杜绝。除此以外，医院针对当前入院的各科室危重患者应当予以侧重关注，以便于提供日常各项医疗决策必需的信息支撑。
第三是拉近护患关系并且突显以患者为本的宗旨。在集成病案信息的基础上，医护人员针对当前阶段的各项患者信息都能予以全方位的精确掌握，上述措施有助于增强现有的患者满意度，拉近护患关系。例如近些年来，患者已经能够凭借电脑或者手机等工具来随时查找个人诊疗信息，对于实时性的自身健康状态也能全面加以了解。在某些情形下，患者一旦表现为某些危重病情，临床医师对其就要及时进行处理，全面保障患者健康并且提升患者生活水准。
医院当前病案信息管理现状
目前各地已有较多医院正在尝试引进病案信息的大数据管理模式，并且逐步将大数据手段渗透于管理医院病案信息的各个流程中。但是不应忽视，各地医院在现阶段仍然表现为相对较低的病案管理综合水准。探究其中根源，就在于医院及其有关部门针对病案管理仍然欠缺必要的关注度，同时也没能着眼于引进大数据手段作为其中必要的辅助与支撑。
此外，多數医院并没能设置独立性的病案管理专门科室，医院现存的病案管理部门体现为较强的附属性特征。作为管理医院病案信息的专门人员来讲，上述人员本身应当具备优良的病案管理水准。与此同时，上述人员也要掌握涉及到大数据的有关常识，并且将其灵活适用于当前的医院病案管理。但是截至目前，负责管理医院病案信息的专门人员仍然表现为滞后性的专业素养，甚至没能熟悉日常性的病案信息汇总、信息分析以及信息处理操作。除此以外，医院部门针对此类管理人员也没能给予专门性的管理技能培训，甚至聘用某些兼职人员代替专职性的病案管理人员。
探求改进举措
增设专门的病案信息管理机构
医院如果要着眼于优化病案管理的综合效果，那么关键在于设置专门的病案管理部门，有关领导对此也要引发更多的关注。近些年以来，各地医院都在致力于建成病案管理的专门委员会，在此前提下助推信息化的医院建设。与此同时，医院还需结合自身的真实状况来增设病案信息的新科室，确保该科室在整个医院体系内占据独立的位置并且拥有独立职能。
通过运用上述的改进举措，病案管理机构就能全面突显其具备的价值与意义，确保该科室能够覆盖于医院临床管理、制定病案管理规划以及收集病案信息等领域。每隔相应的时间段，管理委员会针对当前的医院病案信息要予以全方位的归纳汇总，此举措有助于保障病案管理能够达到的综合水准。
运用信息化手段来辅助管理
在目前阶段中，各地医院已经能够凭借信息化技术来显著增强病案管理的实效性，在这其中包含自动式的条码识别、微缩光盘技术、数字化的病案管理与其他相关技术。医院通过灵活使用上述大数据手段，就能够着眼于挖掘深层次的患者病案信息，确保现有的病案信息符合准确性与真实性的基本要求。近些年各地医院都在致力于创建资源共享的病案管理网络，在此前提下诞生了新型的电子病案。此外，医院在存储各类患者病案时，也能够借助大数据手段予以完成。这是由于运用电子化存储的方式有助于在线查询各项病案信息，从而服务于现阶段的临床治疗优化与完善。针对出院后的患者来讲，运用大数据手段就能打印并且查询患者现有的各项病历信息。数字化管理应当能够覆盖于医院当前的各项日常管理工作，此项举措在根本上保障了病案信息共享，同时也便于利用与存储病案信息。
全面提升人员素养
从目前现状来看，各地医院针对自身保存的患者病案都给予了更多关注，同时也认识到了病案具备的价值。在此基础上，作为管理医院病案的专门人员而言，应当全面提升自身具备的综合素养，针对医学统计学、外语、计算机与其他学科的有关知识都要予以相应的掌握。
因此可见，病案管理人员是否拥有优良的专业素养，在根本上关乎病案信息管理的整体效果。病案信息管理牵涉多领域以及多层次的学科与专业，因此作为管理人员而言，上述人员应当能够精确检索各项信息，以便于实现全方位的信息获取。在此前提下，医院针对各类临床信息应当予以全方位的传递，确保病案信息能够体现其应有的临床价值、科研教学价值以及其他价值。在目前阶段中，医院针对原有的病案管理思路应当予以相应转变，确保将病案管理的侧重点全面落实于分析收集以及汇总各类病案信息。
结束语
医院病案信息在医院现有的管理系统中占据了重要位置，这是由于病案信息记载着全过程的医疗信息。与此同时，医院如果要给出相应的医疗决策，那么也必须凭借病案信息予以完成。
截至目前，医院及其有关部门正在逐步意识到医院病案管理与大数据手段相互融合的必要性，对于医院当前的各项管理举措也能够予以相应的优化。因此在病案信息管理的有关实践中，医院针对信息化手段有必要着眼于灵活加以运用，在此前提下服务于病案信息管理实效性的提升。
信息管理毕业论文范文模板(二)：信息管理到知识管理过程中档案价值重新发现论文
【摘要】基于信息与知识、信息管理与知识管理之间的关系，分析在知识管理过程中档案价值的新特征。档案价值的实现主要是通过将其主体与客体之间的关系显现化，通过知识管理对档案信息进一步挖掘使档案更好地实现其应有的价值。
【关键词】信息管理；知识管理；价值特征
一、信息管理到知识管理
对于知识管理与信息管理之间的关系，我们可以从信息与知识之间的关系入手。有关知识与信息之间的关系有很多种观点。一种观点持有者们认为，信息存在于自然环境、人类社交活动以及人们思维之中，而知识的存在局限在人们的社交活动范围之中，因而信息包涵了知识。另一种观点持有者认为，信息是可编码化的知识或显性可视的知识，而知识除了显性之外，还包涵隐性知识，即存在于人类大脑之中、不可编码化的知识，因而知识包涵了信息。对于以上两方观点，有学者认为，从本质上来说，信息是一种具有物质属性并以物质存在的方式反映呈现给大众，这种物象化及其存在方式可以广泛地包含人类活动及其成果。而知识是人们对这种反映的一种主观性的认识结果，是一种智力成果。因而，就信息与知识两者之间的关系而言，信息是具有知识属性的，并以知识成果作为其具体的表现形式。知识管理这一概念最早是在企业管理中被提出来的，知识管理的概念可能会因为其所涉及的学科领域的差异而存在各种不同的版本，但是知识管理的目标大抵是相同的，即知识管理想要实现的是在最恰当的时间将信息传递给最需要的人，以便于此人可以利用这一信息做出最恰当的决策并付诸实践活动。然而档案又是如何与知识管理存在联系的呢？档案根据其定义我们可以了解到，其最明显的特征为原始记录性。档案的这种原始记录性的特征奠定了档案不可动摇的地位，也是将档案区别于图书、信息等的重要凭证。因此档案凭借其固有的原始记录性的根本属性无可厚非的可称其是信息的最根本来源。知识是我们依靠自身主观能动性对信息进行筛选的结果，故档案也可以称为是知识的源头。
二、知识管理的档案价值
当今由于知识管理层次的不断深入，档案的使用价值呈现出来了新特征，因此对于知识管理中档案价值的重新发现，笔者认为是必要的。知识可以分为显性知识与隐性知识。档案是一种直接呈现在人们眼前的显性知识，是知识的来源，因此档案也是知识管理的核心部分。
（一）从理论基础角度分析。理論基础角度主要可以从档案后保管范式与档案双元价值理论两个方面。档案后保管范式包括新来源观、宏观价值鉴定论、知识服务三个方面。1.新来源观。新来源观就是对于文件的来源问题进行一种全新的认识，传统意义上，我们是在文件转化为档案之后才开始对档案进行管理，而新来源观理论则强调对于文件的管理工作应该从文件形成之初就着手开始进行，从开始形成时就开始对其管理，即强调的是一种“前端控制”“全过程管理”，通过这种管理方式可以方便人们从文件形成之初的背景，文件形成过程的结构层次以及文件未来可能会涉及的研究发展的方向进行全面系统的管理。2.宏观价值鉴定论。宏观价值鉴定论强调的是对于档案价值的鉴定我们不能仅仅局限于对其本身形成部门、机关所产生的价值作用上来判断是否对其进行保存，而应将价值的鉴定提升到对整个社会层级上来。使更广大的人群可以受益，进而实现档案的第二价值，这也正是谢伦伯格所强调的档案双元价值理论中的第二价值。3.知识服务。知识服务顾名思义主，要是将档案信息上升为知识层次对其进行管理，这一理论主要表现在传统档案保管员身份的变化上，可以说档案保管员的工作并非只局限于对档案的排列、档案、上架等一些基础性的工作。在知识服务中档案保管员的工作主要是将档案中的文字信息加工、提炼出有价值的部分，对这些有价值的部分进行整理，使有价值的信息可以提供给人们利用，即提高了档案信息的质量，也节省了档案利用者筛选档案的时间。以上就是档案后保管范式中所包括的三个方面的基本内容，档案后保管范式是在电子文件不断产生的背景下提出来的，将档案价值鉴定工作与知识服务有机结合起来，从而肯定了档案价值在知识管理中的地位。4.档案双元价值理论主要指档案的工具价值与档案的信息价值。工具价值所指的就是档案产生之初所赋予的价值。正如一个事物的产生是有其原因的，并能在其产生的基础上发挥其应有的价值，为社会提供利用服务。信息价值主要是依据信息接收者，即知识主题与知识客体之间的关系而形成的一种价值关系。这种价值的实现是需要一定的载体对信息进行传递实现的。知识主体的不同对知识的需求自然就会不尽相同。主体带着目的和需求查询接受信息，并且由于每个人的知识素养，知识储备的不同，对同一信息的理解也是大相径庭的。正如每个人读研究生的目的是不同，每个人的人生经历也是不同的，所以对待同样的问题我们会有自己的想法，我们会根据自身的经验分析理解所获取的信息。
（二）从实际理论角度分析。实践基础主要表现在公共档案管提供利用的层面上，主要包括知识获取、知识管理与知识服务三个方面。1.知识获取是实践的前提保障工作。正所谓没有原材料我们就无法进行生产加工一样。所以要想使公共档案真正体现价值，首先我们需要获取到一定的知识。知识管理权主要指的不再是对纸质文件的有序化整理过程，而是对文件上所反映出来的知识内容进行整理加工，对文件上面的信息进行分析，挖掘出更有价值的部分，对其进行管理。2.知识服务体现在政府信息公开这一层面上，档案馆作为政府信息公开查询的场所，具有提供知识服务的合法地位，同时主动提供信息查询等方面的服务也是其应当履行的义务，满足公众的需求是其应当做的。同样也是公共档案管发展的动力所在。在知识服务提供利用方面，公共档案馆可以借鉴公共图书馆的成功措施，如举办展览，提供远程服务，提供电子化检索平台等等。公共档案馆通过提供新的利用服务方式可以吸引更多的公众，进而实现其公共服务的价值。
三、知识管理中档案价值实现的特征
传统档案管理活动中只有有价值的文件才可以转换成档案进行管理、保存。而在知识管理活动过程中，档案的价值与使用价值时同等重要的。档案的价值主要体现在隐性知识层面，档案的使用价值主要体现在显性知识层面。因此对于知识管理中档案的这种价值与实用价值并重的条件下，档案价值也呈现出了新的特征。
（一）集成化与灵活性。传统的档案价值体现在主题对客体的需要，对主体需要的档案进行归档保存以实现其价值。而知识管理中更加注重的则是知识，并且这一管理从文件形成之初就需要开始着手进行了，体现在外在内在结合的全过程中，在整个过程中因可能涉及的不同人提出的不同要求，故灵活性也是必不可少的。
（二）多元化与共享性。公众对于档案的利用可能是间接的，而公众对于知识的获取则不同，这是一种主动性的活动。正如约翰奈斯比特曾经提到的“我们淹没在信心之中，但我们仍处于知识的饥渴中”。作为知识个体的人因其自身处于不断发展中，所以人作为知识个体是渴望获得知识的。知识管理的过程中则强调的是，将档案中的知识以一种共享的方式传播开来，呈现在公众面前，以便于公众根据自身的需要获取知识。这种共享性是多元化的，可以是一对一、一对多、多对一、多对多的方式。正如我们需要完成一项工作可能一份文件就包括了我们所需要获取的全部信息，也有可能我们需要通过搜集不同文件中的部分信息，进行整合后的信息才是我们真正需要的。个体的需求可能是单一的也可以是多元化的。
（三）显性化与增值型。知识管理需要的是主体通过交流的方式将隐形的知识显性化，知识管理中侧重于人力资源管理、成本投入管理、技术管理三个方面，这三点主要是依据企业知识管理所提出的。而当前就档案而言为了实现档案的价值应更加趋于主动性。主动性主要指主动提供服务，知识管理重视的是个体之间，个体与组织之间的知识共享过程，进一步促进知识创新以实现档案信息的增值型。
四、档案价值在知识链中的体现
（一）知识获取。知识获取包括信息采集與信息创造两个方面。采集的过程我们强调的是对于信息的获取要注重其完整性与信息的可靠性。创造则更加侧重于，将隐形信息显性化的过程。档案室信息是一种外在存在形式，因此可以说档案室信息的承载体，也就是知识获取的主要来源，对于有价值的信息获取应该对其加以记录以便日后更多人利用。
（二）知识开发。知识开发的过程是对信息进行分析，加工，处理，存储整合的过程。使信息有序化、体系化。这种信息开发的过程要遵守信息本身的客观性原则，知识开发者不可以根据个人的主观意识对信息进行任意的更改，要保持信息的原貌。知识开发就是档案工具价值和信息价值转换的过程。
（三）知识利用。知识获取与知识开发的过程都是为了知识最终能被有效地利用，利用过程中的个人与组织之间的信息传播、信心交流、信息之间的转移，到最后的信息共享过程都是档案价值实现的体现。
（四）知识评估。知识评估就是对知识的有用性进行评估。同样也是对于档案价值重新进行鉴定的过程。评估的标准主要是以下三种：对无用的知识进行删除，对有用的知识加以保护，对可用的知识进行创新，其中重点在于知识的创新。在利用过程中将知识显性化，并通过人们之间的交流共享实现知识创新，知识创新实现了价值链的进一步循环。
第2篇
病案信息是医院档案信息的重要组成部分，是现代医院正常运转的工作基础，随着国家《医疗事故处理条例》的颁布，病案工作已引起了各级各类医院的普遍重视，病案管理已从原来的单纯服务型向学术型、经营型、社会服务型转变。
1.1病历档案是医院管理的信息库。病历档案记载了每个病人的疾病情况、诊疗方法和效果，是临床实践的全部原始记录，也是医院管理中的重要信息资料，是进行科学管理和医师考核的重要依据，也是医院医疗业务统计的主要原始资料之一。
1.2病案档案是医院临床教研工作的活教材。一份内容完整的病历档案，是医生对病症正确诊断和决定治疗方案不可或缺的重要依据，病人的病情存在许多相似或相近的症状，特别是一些疑难杂症，这就需要参考过去的诊治资料。通过对病历档案进行分析，综合分析病情，才能研究制定出更加完善的诊断治疗方案，使诊治更加合理，疗效更加明显，从而进一步提高医疗质量和医疗水平。
1.3病案档案是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。病案档案可以为医疗保险提供真实的信息，是保险理赔的可靠依据。在解决医疗纠纷方面，它可以实现全面地反映病人住院期间的就诊情况，成为保护病人、医生和医院利益的重要记录。在处理各种肇事、事故和伤残鉴定时，必须根据病历档案来做检查分析，才能推断出责任之所在。
2强化病案的管理力度
2.1增强法律意识。现代的病案是一种重要的举证依据，它真实记载患者诊治疾病过程的及时性、完整性、科学性和逻辑性，只有按照病案书写规范记录，在作为医疗事故、医疗纠纷的举证材料时，病案才能客观平等地作为支持或否定的证据材料被法院所采用。所以，要加强法律法规的学习，不断增强自我保护意识，提高对预防医疗差错与医疗事故的警觉性和责任感。
第3篇
病案质量通常是指病案书写质量,包括规范格式的外在质量和反映医疗质量的内涵质量。其具体含义是:前者（病案外在质量）属于医疗文书,应有特定的格式和相应的内容。病案格式的规范性、内容的真实性以及医疗文件的完整性等都是病案质量的相关内容。后者（病案内涵质量）体现在一份完整的病案,不仅可以真实地体现病人疾病的发展、转归过程以及伴随病人的一系列身心健康状况,而且还可以反映出医务人员的业务素质和理论水平,能有效地评定医疗质量的优劣。
2.病案质量管理的重要作用和病案书写规范
2.1正确认识病案质量管理的重要作用。病案的形成是病人从入院到出院全过程的各种文字和图像的记录，是治疗疾病过程的真实记录。它全面反映了医疗护理工作的全过程，是医疗、教学、科研工作的重要资料之一，具有重要的科学价值。同时也是医疗纠纷中司法取证、裁定医疗事故的重要证据材料。
2.2病案书写规范性管理。
2.2.1病案中病人的基本资料要真实完整。主管医生在填写患者的基本资料时，如姓名、性别、年龄、身份证号、联系人、户口地址和工作单位等所标识病人特征的资料，特别是身份证号不能空白更不能编造，以免填写不清或填写错误引致不必要的纠纷。例如，有的医生填写病人姓名时，没有认真核对其身份证、凭借主观臆断，用同音字替代，或者是患者用别人的身份证冒名顶替等，结果造成保险公司拒赔等一系列恶性后果。
2.2.2病案中的个人史、既往史、现病史及相关检查项目和治疗记录书写要准确。病案中相关资料的书写准确无误是病案管理中最基本的要求之一，无论从患者、医务人员、还是医院的角度出发，它都为三者提供了最真实的信息，同时维护了三者的权益。另一方面，随着近几年来城镇职工医疗保障制度在我国的实施，医保机构制定了详细的医保实施细则，并定期不定期对医院进行检查和考核，对病案相关资料的检查是他们检查的重点内容之一，检查的结果直接关系到医保机构支付给医院医保患者的费用，从而直接影响到医院的经济收益。
2.2.3关于病案的签名和涂擦。医生必须对患者做的所有检查和治疗进行签名，护士或者任何被授权对病人治疗的人也必须签名。医务人员在各种医疗护理记录上签名时，应承担所有资料的正确书写责任。任何遗漏或者错误都可能从总体上破坏对病案的信心，任何涂擦、改正或者改变原始记录的证据都会损害病案在法侓上的价值。所以当需要做改正时,必须严格按照病案书写的规范进行，如在错误上划线，紧跟其后写上改正的记录，清楚地表示出该错误是在当时造成的；没有签名和日期的“改正”将令人产生怀疑，以致怀疑到整份记录的有效性。而病案记录中的涂擦则是根本不允许的。
3.病案归档过程的管理
病案归档的资料内容包括五大部分：病案首页、医疗病程记录、医技检查报告、护理病程记录及其他需要归档保存的资料。病案归档过程包括两个环节，第一个环节是由病房医务人员完成的病案质控，第二个环节是由病案室的专职人员对病案进行的系统整理和检查。主要包括几方面内容：一是首页信息资料要求准确不遗漏，各项内容填写要完整、规范，主要诊断、抢救记录、手术麻醉记录、长短期医嘱、护理记录等记录准确无误，要与病程相符。二是病程记录要严格按照新的《病历书写基本规范》要求书写，并使用规范性书面语言，医疗信息资料记录要准确、清晰、完整，以免埋下医疗纠纷的隐患。三是护理记录也要纳入质控管理范围，明确护理记录也是法律文书证据的一部分，如：护理体温单、医嘱单、护理病程记录单、抢救记录及其他相关特殊记录等必须书写准确、详细、清晰，并同时与医生记录的相关内容吻合，不矛盾。四是医技检查报告的姓名、病案号等要防止差错和遗漏，并且要求粘贴规范。五是各种特殊检查的知情同意书、手术同意书等必须检查是否有患者及家属的签名，这点非常重要，签名的遗漏和记录的丢失都可能造成医院的举证失利。
4.病案的信息化管理
病案信息化的网络管理是病案现代化管理的发展方向。当前，档案信息化的发展主要以多媒体化和数字化为主要特征，而电子病案的产生，突破了单纯性的计算机输入病案信息的局限性，并最终使档案的信息资源实现数字化、有序化、标准化、系统化、网络化，以满足社会各方面对档案信息利用的迫切需要。电子病案的特点是：一是实现高速、高效、高可信度的全球性医疗信息资源的共享。电子病案可以作为媒介通过Internet为偏远地区的患者实现异地远程国内外专家会诊的愿望。二是避免医务人员的重复工作，大大提高了工作效率，并减少了差错。从使用纸张书写病案到使用计算机输入电子病案，大大减少了医护人员手工书写病案的时间，提高了工作效率，同时还让全院各部门在几分钟甚至几秒钟内就能调用患者相关资料。三是在急、危重大突发事件中，只要确认对方的身份，电子病案可帮助医务人员迅速、直观、准确地了解病人以前所接受的治疗和检查的确切资料，缩短了医生确诊的时间，也为抢救生命赢得了宝贵的时间；同时，电子病案也避免了不必要的重复性医疗检查，节约了医疗费用，减轻了患者和政府的负担。四是计算机存储量大，有利于保持病案完整。电子病案除了纸张病案的全面内容外，还可以记录CT、MRI、核医学、超声波等影像图片和声像动态，心电图、脑电图等电生理检查图形，检查数据、其他检验治疗资料以及数据处理、网络传输、统计分析均是纸张病案和微缩病案无法比拟的。
5.合理利用病案提高医院管理水平
病案的最大价值在于对它的充分利用。无论是纸质病案还是电子病案，最终都是通过对它的利用而实现最大价值，产生最大效益的。
5.1有利于提高医疗护理技术水平。病案中的临床诊断、辅助诊断、三级医师查房、医嘱记录、护理记录、手术记录、抢救记录、院间与科室间的医疗会诊记录、病历讨论等资料的科学性、合理性与诊疗效果有密切关系，它间接反映出医务人员有无认真规范地执行医疗护理工作诊疗常规，有无合理使用药品，有无对病人的病情进行及时有效的处理等情况，并客观反映出医院的医疗技术水平。通过定期进行病案的质控和病案数据分析，对存在的问题提出合理化的解决方案，不断完善病案的管理质量，制定相应的医疗质量管理目标、医疗管理制度、医疗质量控制方法等对进一步提高医疗水平具有重要的意义5.2有利于医院各科室制定发展规划。在日益激烈的医疗市场竞争中，成本核算成为医院经济管理中的重要指标，这些指标主要包括门诊人数、住院人数、病床使用率和周转率、手术次数、术前住院天数、平均住院天数、药费比例及相关辅助检查情况等。医院各临床科室在制定自己的中长期发展规划中都要参考这些指标，而这方面的信息必须由病案管理部门提供。
5.3有利于规范医疗保险工作。随着医疗保险制度的实施、发展和不断完善，全民医保的新时代已经来临，医保机构制定了详细的医保实施细则，并经常会检查医院执行医保协议的情况。病案是其中最重要的检查内容之一，其检查结果直接关系到医保机构支付给医院的医保患者费用，直接关系到医院的经济利益。因此，清晰、完整、详细、符合标准是病案发挥其使用价值的必然要素，这样的病案也成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据。
5.4有利于医院信息统计分析工作。医院信息统计部门可以从完整的病案信息中取得统计原始数据，充分利用计算机信息检索功能，既保证了统计数据的原始性、真实性和准确性，又能较好地发挥信息咨询的作用，进行一些缺陷病案分析、病种质量管理、妇科普查、孕检婚检、产前检查、儿童保健、医院感染、恶性肿瘤、传染病预防及医疗费用等方面的统计分析，为医院管理及主管部门决策提供第一手资料。
5.5促进医院教学科研工作。医学科学的发展离不开实践和经验。病案是医院科研和教学的基础，是临床医疗实践的原始记录，是医务人员对疾病进行诊断和治疗效果的全面总结。它是全体医务人员勤劳和智慧的结晶，为医院的学科发展、疾病预防、妇幼保健、临床用药情况观察以及新课题研究等提供了宝贵的经验总结。
5.6有利于化解医疗纠纷及处理法律案件。随着患者法律意识的增强以及《执业医师法》和《医疗事故处理条例》的相继出台，由病案引起的医疗纠纷越来越多，如何化解医疗纠纷和处理法律事件已成为医疗管理工作中面临的新挑战。病案是具有法律效力的文件，病案作为医务人员对患者疾病诊治活动的系统真实记录，经常会作为重要证据出现在法庭上。因此医院必须把提高病案质量管理水平作为医院管理的重要内容之一。
5.7有利于全方位提高医院管理档次。医院管理涉及方方面面，很重要的一面是来源于有价值的病案。加强病案质量管理，保证病案信息充分利用，用病案管理的先进手段、先进技术以及先进理念，反过来用于指导医院管理，是提高医院管理档次的重要途径。这样，医院管理者就能通过病案信息分析医院现状，检查和监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性，全方位地推动医院向更高档次发展。
参考文献
［1］胡好光.病案信息在医疗保险中的作用［J］
第4篇
1.1一般资料
特选择该院内科作为调查研究的科室。该科室护士27名，年龄在23~42岁，平均年龄为（32.13±2.45）岁；医生6名，男性5名，女性1名；年龄在33~48岁，平均年龄为（40.23±4.53）岁；另选取2013年9月—2014年8月在该院内科接受治疗的患者41例，将其设为试验组，试验组中，男性患者32例，女性患者9例；患者年龄在6~67岁，平均年龄为（38.13±2.01）岁；病程为2个月~2年，平均病程为（0.88±2.51）年。同时，选取2012年9月—2013年8月期间收治的41例患者，将其设为对照组，对照组中，男性患者38例，女性患者3例；患者年龄在8~59岁，平均年龄为（33±3.51）岁；病程为1个月~4年，平均病程为（2.21±3.50）年。两组患者在性别、年龄、病程等基本资料方面均具有可比性，差异无统计学意义。
1.2方法
首先，对该科室选择出来的41例对照组患者的医院病案进行研究与分析，并对管理病案的人员进行整体评估。随后，在2013年9月—2014年8月期间，对该科室实施绩效考核，并对试验组患者的医院病案进行分析与探讨。应根据每个医务人员的岗位、风险系数、工作性质开始制定绩效考核的标准，应反复探讨修改，以确保绩效考核可以顺利开展。绩效考核的分配应统一采用考核计分的方法，根据工作数量、工作人员的完成情况进行计分。管理病案的人员应充分分组，如整理装订组、编码录入组、病案复印组、医疗统计组、归档供应组等，确定自己的工作量，并建立奖惩制度，如负责整理装订的人员，未能及时录入病案影响使用的、化验单粘贴出错、病案填写装订出错等则相对减分；如病案复印组，服务态度好，无端受到患者的刁难仍继续履行职责等，应予以加分。除此之外，还应对医务人员的劳动纪律、出勤、医德医风进行考核，严格按照评分标准进行评分，加减分时应注明相应的原因。每月的月末进行科内总结时，主任及护士长应根据考核的评分对工作完成较好的人员予以奖金激励，对减分情况进行讨论与分析。
1.3观察指标
观察两组患者的病案质量情况、患者的投诉情况及患者的满意程度。非常满意：服务全部达到患者的期望值；满意：服务在较大程度上满足了患者的需要；不满意：患者的需求未能得到满足。满意程度=非常满意+满意。并作统计学分析。
1.4统计方法
统计分析时应当采用SPSS17.0软件分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料用百分数表示，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1对比两组患者的病案的质量情况及患者的投诉情况
试验组患者的病案质量的完善率（93.61%）明显高于对照组患者的病案质量的完善率（60.08%）；试验组患者的投诉率（2.44%）明显低于对照组患者的投诉率（34.15%），差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2对比两组患者的满意程度情况
试验组患者的满意程度（97.57%）明显高于对照组患者的满意程度（51.22%），差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
第5篇
1.1组织机构及人员建设本次调查的6747家非分支医疗机构中，31.02%的医疗机构有专门信息部门,32.89%的机构有专门病案部门，平均每机构0.83个计算机技术人员、0.93个病案工作人员，能承担软件开发工作的机构比例仅为2.5%，三级医院最高（32.10%）。其中，二三级医疗机构的信息及病案管理部门建设比较完备，将近90%的机构有专门的信息和病案部门，30%的三级医院具备自主研发软件能力。
1.2病案管理系统使用情况调查医疗机构中使用病案管理系统的机构为1143家，占全部调查机构的16.94%。其中：三级医疗机构100%，二级医疗机构84.04%，其他医疗机构10.61%使用病案管理系统。未使用的机构中，53.96%的医疗机构有意向使用病案管理系统，其中85.92%的二级医疗机构、53.55%的其他医疗机构有此意向。全省病案管理系统提供商多达30余家，市场份额比较重的厂家有7家公司。主要厂商的市场份额均未超过10%。众多的系统提供商各家遵守的标准不尽相同，为数据收集带来了困难。在使用了病案系统的机构中，只有25.69%的机构能全部从HIS系统抽取数据，48.14%的机构通过数据抽取与人工补录相结合的方式进行数据采集，26.17%需全人工录入采集数据。63.41%的机构系统是按照新病案首页（含附页）制作的。使用病案管理系统的机构中，使用三年以上的机构占38.63%，二级及以上医疗机构近一半使用了三年以上。50%以上的三级医疗机构认为目前使用的病案管理系统较满意，50%以上的二级医疗机构认为一般。
1.3出院病人调查表报送情况各级机构中，仅27.06%的医疗机构全部上报2013年出院病人调查表，47%的医疗机构仅报送部分或完全未上报。未及时上报机构中，69.44%的机构是因为未安装病案系统。分机构级别看，二级及以上医疗机构主要是因为病案管理系统与直报系统未做接口。顺利上报出院病人调查表的机构中，仅31.29%的医疗机构是直接通过系统上报，68.71%的医疗机构需完全由手工录入直报系统上报数据。当省直报系统接口改变后，5.37%的医疗机构需向系统提供商缴纳接口变更费用，其中，36.73%的机构收费在10000元以上，23.47%的机构收费在2001-5000元之间。
2讨论
2.1病案管理系统存在的问题
2.1.1病案管理系统使用率低在全省所有提供住院服务的医疗机构中，只有不到五分之一的机构使用了病案管理系统，信息化程度非常低。二三级医院病案系统使用率较高，但一级医院及未定等级医疗机构的大部分未使用。根据病案系统使用意愿调查结果来看，病案管理系统有较大需求空间。
2.1.2系统提供商多造成市场繁杂目前在省内的30多家病案系统提供商中，有部分厂商仅有几家甚至1家用户，后续服务无法保障。用户量较大的几家厂商用户规模也多在几十家机构，未形成规模优势，维护成本较高。部分厂商的产品根本不能满足病案管理的需求，医疗机构也难以辨别系统优劣，给机构选择系统带来困扰。
2.1.3系统功能不符合规范要求在使用病案管理系统的医疗机构内，仅6成机构的病案管理系统是按照病案首页规范制作的，甚至还有使用10年前病案首页规范而从未改变的，病案首页遵循的标准更是五花八门，因此只有三分之一的机构对现有病案系统满意。自2012年起，原卫生部要求二三级医院及未定等级的500张床位以上医院报送病案首页数据，三级医院只有不到70%的机构，二级医院只有一半报送了数据，数据漏报严重，主要原因是医疗机构现有病案系统不能产出卫生部要求格式和数据质量的病案首页数据。
2.2改进措施
2.2.1合理病案首页规范为采集符合四川省的病案首页数据，首先要在国家中西医病案首页基础上分别制定四川省的《住院病案首页》和《中医住院病案首页》，对新增的四川省调查指标应按照国家统一规范进行详细、准确的指标解释，指标应该能够采集并且不会在操作过程中引起歧义[3]。
2.2.2统一病案首页标准按照国家住院病案首页数据集模式，新增四川省调查内容，制定四川省住院病案首页数据集。数据元值的数据类型、表示格式、数据元允许值等按照国家规划信息司标准处标准执行。成立四川省病案首页标准规范专家组，对病案首页核心标准如ICD-10编码、ICD-9手术及操作编码、诊疗费用编码、药品ATC编码、中医主病代码、中医主证代码等进行梳理修订，在国家及行业标准的基础上修订完善四川省统一标准规范。
第6篇
一、合并高校档案管理中存在的问题及原因
1并校期间文书立卷、归档的问题
合并高校在并校前已归档的档案，由于有严格的档案管理制度和档案工作人员高度的责任心做保证，基本不会出现散失等问题。关键是并校期间牵涉各部门尚未立卷归档的文书，由于合校前夕人心思动，工作状态不稳定，一些正常的工作不能按常规办理，自然给档案资料的收集工作增加了难度。如果是责任心强的部门档案管理人员会把没有立卷的文件材料收集整理、编拟目录、安全存放；而遇到责任心不强的档案管理人员则不予闻问；更有甚者，在部门调整、办公室搬迁过程中，将大量的文件材料随无用材料一并处理，致使一些珍贵的档案资料该移交的未移交或丢失严重，无处寻找，严重影响了档案的完整性。造成这一问题的主要原因：一是合校期间组织管理出现空白；二是部分档案部门档案管理人员责任心不强，无制约措施；三是领导忙于合校中的大事，档案工作顾及不上。
2档案的集中管理问题
按照规定，机关各种门类和载体的档案应集中统一管理，以便于积极提供利用，为各项工作服务。这就要求合并高校的档案尽快集中。而实际情况是，合并高校的原组成院校大都处在不同的位置，距离有远有近，由于各方面的原因，很难集中到一处，大多实行分校区管理的模式。在这种情况下，合并高校面临着教学硬件配备、科研资金扶持、学生食宿保障等一系列棘手的问题，档案工作因其效益滞后等特点，此时更不易摆上领导案头，加之并校前原各校档案管理层次水平不同，人员素质不一等，这些共同成为并校后档案难以集中管理的重要因素。
3档案网络建设问题
高校合并后，机构重新设置，人员重新划分，原有的档案工作领导和档案员随并校后归属岗位的变化而发生了变化，并校前的各校经多年努力建设的档案网络随之解体，新的档案网络在建设中因并校后分校区办学、管理上的分散性、兼职档案员与档案馆（室）综合管理人员之间联系困难等因素，使档案网络建设存在沟通欠畅等一系列实际问题。造成这一问题的主要原因，客观上看，在于校址不集中所致；主观上看，仍在于档案工作没有被提上议事日程、档案队伍的稳定未引起领导的高度重视等因素造成。
4档案排序、管理重新理顺问题
合并高校大多由两个或两个以上规模相当，类别相近的院校并建而成，由于原各校建立的时间或早或晚，隶属关系不一，各自的办学宗旨及基本职能有所差异，合并后档案全宗由原各校的一个全宗成为并校后若干全宗，而各校的档案类目设置、类目排列及档号的编制不尽相同，老校基本沿用文书类、科技类的分类方法，成立较晚的学校基本统一到了高校档案实体分类法上。这便牵扯到档案排序及管理的重新理顺问题。另外，合并高校档案管理存在着原各校档案管理体制不统一及档案管理手段参差不齐等问题，如有的合并高校，原各校区档案或实行集中管理，或人事档案归人事处管理，科研档案归科研处管理，声像档案归电教中心管理等；有的合并高校，原各校区或已配备计算机，实行档案机检，有的档案则分散于各职能部门，由兼职档案员管理，档案管理处于原始的手工检索阶段等；……这些问题也严重制约着合并高校档案管理工作的开展。为此，笔者以为合并高校的档案工作要走出困境，应对症下药，采取有效的解决措施。
二、合并高校档案管理应把握的几个问题
合并高校搞好档案管理工作的关键是进一步强化档案意识，建立健全并校后的档案管理工作制度，合理配备档案管理人员，妥善确立档案工作目标。
1强化档案意识，规范档案管理
前已述及，档案文件材料未能及时清理归档的重要原因是部分档案工作领导及档案管理人员思想重视不足，因此，合并高校应将强化档案意识作为搞好档案工作的前提。因为就档案工作而言，文件材料的收集工作是最为基础的工作，它有赖于各部门的配合与全员的支持。合并高校应通过档案法律、法规的学习与宣传，增强各级领导和广大教职员工的档案意识，使之充分认识到档案是党和国家的宝贵财富，是社会各项事业得以延续和发展的重要条件，是不可再生和替代的信息资源。每位教职工都必须按照《档案法》的要求，维护档案的完整与安全，从而使并校前散存于各部门或个人手中的一些有重要保存价值的文件材料及时归档。同时，要针对并校前各校档案管理方式、方法不尽相同的问题，及时调研，确定整齐划一的档案管理方法，便于档案的集中保管、利用，以形成档案工作的良性循环。
2建立健全档案管理工作制度，依法治档
总书记指出：“档案工作是一项基础工作，有很多问题没有档案说不清楚，要狠抓这项工作。如果现在不重视这个问题，将来我们要负历史责任”。因此，建立健全档案管理工作制度，使档案工作按程序化、规范化、科学化的轨道运行，是合并高校搞好档案工作的关键。在这方面，一是要用制度去规范档案工作，如，建立健全各部门档案管理工作责任制，实行分工负责；制定《党政档案管理规范》、《教学档案管理规范》、《科研档案管理规范》等，指导档案工作。二是要用制度去保障档案工作，如，通过建立健全《综合档案室管理人员职责》、《兼职档案员职责》、《档案材料清交规定》、《损坏、丢失档案材料处罚条例》等一系列配套管理制度，将档案工作纳入学校各部门的日常工作，确保档案工作有序开展。
3合理配备档案管理人员，加强档案工作队伍建设
不言而喻，人作为档案工作的主体，对档案事业的兴衰起着决定性作用。没有人，档案工作的各个方面均无从谈起。因此，建设一支忠诚事业，业务精良，结构合理的档案工作队伍，是档案工作摆脱困境的重要保障。对此，首先要建设好档案馆（室）队伍，确保一定数量的专职档案人员，并力求这支专职档案工作队伍在年龄结构、专业结构、业务水平等方面比较合理，便于发挥整体效应；其次要整体推进，大力加强档案网络建设，发挥各部门兼职档案领导和兼职档案员的作用。实践证明，档案工作涉及学校各个方面，仅靠档案部门单枪匹马，无疑是杯水车薪。只有建立稳定的校区档案工作网络，同时采取定性与定量相结合的工作方法及相应的激励措施，提高兼职档案员的工作积极性，才能增强档案工作的向心力。
4确定档案工作目标，使档案工作开展有的放矢
第7篇
近年来儿科护理人员老化新的护理人员较多，护士应急能力较低，专科业务知识较弱，业务技术不够熟悉。随着儿科新技术、新项目的大量引进，护理工作复杂程度明显提高，护理技术要求高的内容日益增多，对护士形成较大压力，导致儿科护理工作中技术风险加大，影响护理安全。儿科新型仪器设备较多，个别年轻护士不能熟练掌握仪器、呼吸机、除颤仪等各项设备的操作，抢救患儿时手忙脚乱，影响抢救成功率。儿科患者普遍年龄较小，病情描述不清，且反复发作，患儿哭闹、躁动，在与家属沟通时达不成共识，家属满意度不高，护士工作量大，缺乏与家属的有效沟通，家属对护理的要求较高，护理工作得不到家属的肯定和认同，这直接影响到患儿家属者的满意度及对医护人员的信任度。根据应用SWOT分析法对儿科安全管理现状的分析，针对目前存在的主要问题，采取相应的对策。并对SWOT分析法应用前后的护理不良事件、病房护理质量和患者满意度进行比较分析。利用DPS7.05软件[7]，对计量资料进行t检验，对计数资料进行x2检验，P<0.05为差异有统计意义。
2结果
采用SWOT分析法对，儿科实施护理安全管理前后护理不良事件发生情况进行比较（见表1）；对两年的护理质量考核项目评分进行比较分析（见表2），两年度各项指标比较差异有统计学意义，P<0.05。
3讨论
①应用WOT分析法有效降低儿科护理不良事件的发生。SWOT分析法是一种系统思维方法，其优点在于考虑问题全面，而且可以把对问题的“发现”和“解决”紧密结合在一起，发挥优势，克服劣势，从而得出一系列个性化的措施。针对儿科患者病情变化快、病情及临床表现微妙、患儿不会表述等特点，科内成立了由护士长及科室总带教共3人组成的护理能力培训考核小组，小组成员均有5年以上儿科工作经验并通过护理部师资培训及考核。该小组负责制定儿科急救流程、护理理论技能培训方法、培训目标及急救能力考核计划、考核细则，并具体组织培训与考核。通过对专科知识点的培训与考核，强化了护士对病情评估与救药物等理论知识的掌握。2014年应用SWOT分析法后护理不良事件明显较前一年下降，科室优势得到延伸，劣势得到控制，病房安全得到保障（见表l）。②应用SWOT分析法有效提高了病房护理质量和患者的满意度。使用SWOT分析法从结构入手对儿科护理安全管的优势、劣势、机会与挑战进行细化分析，从而找出儿科护理安全工作的薄弱环节及安全隐患。儿科护理安全的高危环节较多，针对那些有可能影响全局或最容易出问题的高危环节，如抢救物资准备齐全、定点放置并随时处于完好备用状态，采取专人负责重点监督。对于给药处置流程及危重患者外出送检查，患儿突发病情变化及呼吸骤停抢救等护理高风险流程，科内有明确的操作流程并对科内护士进行培训，以小组的形式进行一次场景演练，找出关键环节中可能还存在的不足，不断地完善相关的规章制度，以流程再造等方式为护士实施护理提供指引和支持。通过上述一系列的措施，病房护理质量和患者满意度较前一年明显提升P<0.01（见表2）。
第8篇
【关键词】 病历；使用；回收；核对
doi：10.3969/j.issn.1004—7484（x）.2012.08.036 文章编号：1004—7484（2012）—08—2432—02
Common Problems Review in Medical Record Collection and Verification
XU Nan
【Abstract】 It provides medical record managers a useful guidance and solutions to some common problems during medical record collection and verification.
【Key words】 Medical record；Use；Recovery；Verification
病案管理是医院管理的重要组成部分。随着时代的进步，患者法律意识的增强，在加上国力的日益强盛使得医疗保险的全民覆盖范围及报销比例逐年提高，各种医疗商业保险的健全，病历作为诊疗过程和结果的最有力和最主要资料和证据之一愈来愈显示它的重要性，表现在以下几个方面：复印和借阅，法律效力和科研作用。
病历的复印率几乎达到了百分之三十五。从本院已登记的2996份复印病历进行统计，标明自用（医保和看病）的682份，医保和合管用的626份，慢性病用的514份，保险理赔的601份，法医和律师取证的184份，大病救助254份，法院和公安局调查的134份。复印最主要的作用之一是报销医疗费用，分医保报销和各种商业保险报销，其次是再次就诊转诊用，再就是医疗鉴定和官司。现在医保和农合覆盖达到百分之百，本地医保和农和报销一张出院小结就可以，异地报销则要复印更多部分的病历资料。其他商业保险，民政局大病救助及申报慢性病等也需复印更多的病历资料。基于病历的使用率如此之高，重要性如此之大，所以病历的回收率必须达到百分之百。在病历的回收过程中，有很多经常发生的问题，如下种种。
第一种，出院登记簿上跨月重复登记。当月病人已出院，出院登记簿也已登记，病历也交病案室，但未结帐。交通肇事受伤病人容易发生这种情况。到实际结帐月份时又登记一次出院，所以便没有病历（以前月份已交）。这种情况住院号基本上比当月入院当月出院的病历住院号要小好多。而且住院天数跨度月余或数月以上。这种情况在入院月份检索往往找得到，结帐当月也即重复登记的月份找不到病历，但登记的住院号相同即同一份病历。
第二种，当月重复登记。科室为了完成任务调整当月出院人数，有时人为重复登记，一个出院病人重复登记几次，有时是非人为因素，误登。
第三种，本月尾出院登到下月头。为了调整平衡每月的出院人数，让每月都能达标，把月尾出院病人登到下月初，增加核对病历的难度。
第四种，挂病历跨年现象。一份病历跨越一年到第二年，这种现象医院也是屡禁不止。
第五种，登记本上病人名字和病历上病人姓名不完全符合和完全不符合。有时是主班护士登上同音字，有时是病人报错（大名小名），中途又提出修改。这种情况就要核对住院号，住院号相同也即同一份病历。
第9篇
【摘要】随着社会和科学技术的不断发展与人们医疗意识的不断提高，病案管理服务性的内涵已经逐渐地在扩充完善，且在很多方面都体现了其重要性。如何既能保证病案资料的严肃性、真实性和可靠性,又能建立一支高素质的病案管理队伍是保证病案管理质量的关键。但现实中病案管理工作还存在很多不足，为使我院病案管理工作发生质的变化,促进病案管理工作的进步,现就病案管理中存在的问题提出几点建议。
【关键词】病案管理 重要性 问题 建议
1 病案管理的重要性
1.1 有助于提高医疗和科研 ：病案是医疗、科研的重要信息和现代医学的法定文件。完整的病案可以为临床医师提供完善的医疗信息，有利于提高医疗质量，有利于为患者提供全面的后继治疗；病案在科研方面的作用是研究人员通过既往发生的病例进行分析总结经验找出某些疾病发生变化诊治的过程，提高医疗水平，促进诊疗技术发展和药物更新推动医学科学的进步。
1.2有助于医院管理、统计、感染方面： 病案是医院管理中最重要的信息资料,大量的病案资料分析可以客观、准确、及时、科学地反映出医院的工作状况,医疗质量、管理措施等医院管理水平和效果,是医院各级领导制定决策、规划发展的重要参考;是检查和监督医院工作进行科学管理的可靠依据;是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据。
1.3有助于医疗纠纷的裁决 ：病案具有重要的参考价值和法律依据。当医疗纠纷发生时，法庭主要依据病案记载的内容和其他材料，相信的也只是病案记载的内容，其他证明材料和法医的鉴定文书，因此病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件，保护了医务人员的合法权益，是法律上有效的证据材料。
1.4有助于法律监督与保障 ：病案是疾病发生发展和就医诊治过程的全部记录，具有真实性、可靠性，可以为法院提供法律责任的铁证或仲裁机构解决纠纷的权威性文件，还可以提供人身赔偿案件受害人、刑事伤害案件被害人、工伤案件的伤残鉴定和交通事故引起的法医鉴定等方面，为保护当事人的合法权益性提供证明材料。
1.5有助于医疗保险的实施 ：建立和完善医疗保险制度是现代社会发展的一项重要的工作。保险机构在支付医疗保险费时要检查医院的处方和收费清单，还需要客观病历复印件。
2 病案管理工作存在的问题
2.1 领导不重视，管理跟不上：领导认为病案管理工作与医院创造经济效益没有直接关系，与医疗业务工作相比，病案室只是一个辅助科室，病案管理工作技术性不高，甚至病案库房无须按规定设置，设备不及时更新。目前，病案管理工作仍以手工操作为主，微机管理为辅，工作效率低，检索途径单一，贮存空间不足，信息资源得不到充分的开发和利用；病案管理工作的价值是通过服务来实现的，随着病案利用的范围不断扩大，利用量也逐渐增多，使用的对象不单是医务工作者，而是扩展到社会各阶层，无疑需要我们改变过去的那种"坐堂待客"式的被动服务，这些都需要医院健全和落实管理制度。
2.2 医务人员对病案的责任意识淡薄：病案是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观、完整、连续地记录患者的病情变化及诊疗经过，具有一定的法律效力，但是在《条例》与《规范》颁布前，病案应用于法律的有关问题一直没有引起人们的重视，相当数量的医务人员不了解自己所肩负的法律责任；部分人员病案质量意识淡薄，存在对病案质量不以为然的态度，记录不及时、内容不完整、不全面，上交归档时间过长，严重影响病案在医疗纠纷司法鉴定中的应用效果；还有些医务人员在病历工作中的行为与病案要求的客观性、真实性、完整性存在差距。所有这些都严重影响了病案的质量。
2.3 病案归还不及时，遗失病案现象偶有发生 ：有的医生需要借阅再次入院病人的旧病案时，随便差使实习生或进修医生到病案室借用，这些实习医生、进修医生为上级医生代借病案或互相传阅，调动科室后，病案未及时归还；更有甚者请病人或家属来借，这是医务人员应该避免发生的；有些病人乘医护人员不注意，在出院时自行拿走病案；有些病人要求复印出院病历和检查单时，未能如数返还等，致使病案全部丢失或部分丢失，这些都增加病案管理工作难度。
2.4 病案管理人员不足，业务素质不高 ：病床与病案管理人员的合理配比（40~50）结构本来就不合理，随着病历数量的不断增多，病案管理人员不足更加明显，致使病案管理人员仅能忙于应对日常工作，无暇顾及病案信息的开发利用。而且我国在病案管理教育方面落后，设置此专业课程的高等学府很少，所以目前的病案管理人员大多由其他专业改行而来或根本就未经过任何专业培训，这样一来信息科或病案室难以管住医生，分管领导或医务科不愿承担责任，而且由于病案管理工作涉及到保健、医疗、计算机等各方面专业知识，病案人员缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能，缺乏现代化管理水平，所以很难适应医院现代化管理的需要，不利于病案管理工作的发展。
3 规范病案管理的几点建议
3.1 领导重视 ，完善制度，严格执行
院领导特别是分管领导和医务科必须高度重视病案管理，病历书写质量方有可能得到保证，院方必须为病案室配备素质较高的病案室管理人员特别是质控员或病案室主任，质控员或病案室主任在目前情况下最好是有长期临床经验且在当医师时病历书写较好的人员来担任，使医师不依赖病案管理人员只相信业务副院长或医务科的习惯得到改善；必须按照有关法律法规的要求并结合单位实际，制定与病历的记录、医务人员保存、传递、利用、病案建立、保管、查阅、复制、复印相对应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序，做到有法可依、有章可循；完善制度只是目标，严格执行才是目的，成立病案质控管理委员会, 将病案质量与医生工资、职务、职称挂钩,严格执行奖惩制度,定期公布考评结果；病案室需要不断引进新技术、新设备，推行使用电子计算机管理，选择高水平计算机网络系统，通过信息这条高速公路，使全院的医护人员在不出科室的情况下就可以查阅病人的住院动态和历史资料，使病案管理学科走上可持续发展的道路；病案工作服务方式需要由被动服务向主动服务转变，医务科和病案室人员要明确服务方向,树立服务意识,增强主动服务意识,积极探索主动服务的方式方法；必须充分认识病案的长期使用价值，改善病案存放条件,注意防水、防虫,保持库房通风、干燥、防潮、防霉。
3.2 加强医务人员的病案责任意识：为使医务人员充分认识到病案的法律效力，需要医院医务科和病案室联合组织倒班医务人员学习并把《条例》与《规范》发放到科室，严格规范医务人员的病案书写质量，最大限度地减少病案书写缺陷，从另一角度也减少了医疗纠纷。
3.3 病案归档、归还要及时，杜绝遗失现象：有些医院因为医生推脱工作忙，病案室不能接收到病人出院24小时的病历，为此医院专门制订了惩罚措施，但一份不能按时上交的病历只扣5元，这基本起不到什么作用，没从根本上解决问题，这就要医院主管部门下大力度来支持病案室的工作，增强医务人员病案管理意识，使病历能够及时上交；科室存放的病历一定要有专人负责，以免造成病历全部或部分丢失；借阅的病案不使用要及时归还病案室。
3.4 提高病案管理人员的整体素质：病案管理是一门涉及多学科的边缘学科，病案管理人员不再是一个单纯的保管者，应有一定的计算机应用知识, 因为计算机技术的应用使病案信息的提取成为可能,使病案管理有了质的飞跃,在病案检索、统计等方面发挥了手工操作不可比拟的作用，提高了病案信息的处理、利用能力；提高统计学知识和写作知识，病案管理人员应能够对病案信息进行加工汇编，配合科研需求，开发各类病种资料的编研．从而达到有效地开发利用病案资源的目的；提高医疗专业知识，因为病案包容了临床医学和基础医学知识,专业性很强,因此,病案管理人员必须学习和掌握一定的基础医学知识,以利于顺利开展工作；病案管理人员应学习档案学的知识,熟悉档案管理的理论,掌握档案管理的方法,以指导病案管理,提高管理水平。
参考文献
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第10篇
自2012年起，我国就已成为风力发电总量排名第一的国家，当前风电机组已经成为我国能源发电的重要组成，对电力清洁、电力环保等有着非常重要的影响。但值得注意的是，当前我国风电场在并网运行安全管理方面仍然存在诸多问题，风电场并网运行安全管理事故频频出现，以2009年至2012年为例，我国发生风电安全管理类重大事故三十余起，尤其在2011年，连续出现“2﹒24”甘肃酒泉、“4﹒17”河北张家口、“4﹒25”甘肃嘉峪关等风电机组大规模脱网安全事故，导致电网遭受严重的人力损失、经济损失以及社会形象损失。而造成国内风电场并网安全运行管理出现如此之多重大安全事故的原因，除了当时在技术上多数风机不具备低电压穿越能力，不满足接入电力系统技术规定以外，究其根本原因，主要还是由于我国在风电场并网运行管理的过程中，缺少统一标准、严格科学的管理制度以及相应的规范内容，造成风电场并网运行缺少标准合理的管理依据，无法有效完成风电场并网后的安全管理工作;同时在风电场并网运行管理中还存在着现场管理质量不高、运行管理人员实践经验不够等现象。因此总体来说，当前我国风电场并网运行安全管理工作的建设，仍然存在不少问题，加强风电场并网运行安全管理已成为我国电力企业摆在桌面上的新课题。
2风电场并网运行安全管理的措施
针对当前风电场并网运行安全管理的现状，本文提出以下措施，希望能够有效的达到改善风电场并网运行安全管理现状的目的，提升风电场并网运行安全管理的质量，保证风电场并入电网以后的安全性与稳定性，保证我国电网的整体发展能够更加的顺利。具体来讲，风电场并网运行安全管理的措施应该包括以下内容:
2．1严格遵守风电场安全并网技术管理规定
风电场要严格遵守《风电场接入电力系统技术规定》，投运机组要严格执行并网协议规定的低电压穿越能力承诺，风电场在接入电网前要通过并网安全性评价等相关手序，基层电网企业要对风电场接入加强管理，电力调度机构对风电场二次系统和无功补偿装置进行严格把控，要认真核查风电场保护定值，监督风电场无功补偿装置配置和参数整定。风电场运行管理单位要强化员工安全教育培训，在平日运行中严格执行调度命令，及时、准确向调度机构汇报机组运行情况。运行人员要严格按《规定》对机组进行及时监控，按照要求调整机组有功功率(风电场10min与1min有功功率变化最大限值)、无功容量(满足功率因素在超前0.95～滞后0.95范围内可调)、电能质量(电压、电流、闪变、谐波)等，检查风电场各风电机组状态、风场风功率预测及各通道通信正常，及时发现故障点，立即处理防止事故扩大。
2．2建立专业的风电场并网运行安全管理机构
风电场运行管理单位要建立专业的运行安全管理机构，对不同岗位的员工颁布实施各自的岗位责任制，明确各岗位在风电场并网运行过程中的主要工作职责，同时配置专业的安全生产管理人员，要求其取得相应的资格证明，进而保证安全管理机构的专业性。此外，还应要求相关岗位的工作人员签订安全生产责任书，根据实际情况进行随机抽查以及定检，保证安全管理机构能够充分发挥相关作用，提升风场并网的安全性以及稳定性。
2．3贯彻落实风电场并网运行安全管理制度
风电场运行管理单位要全面落实企业安全生产主体责任制，参照《电业安全工作规程》中的相关内容，建立并且完善风电场并网运行过程中的安全管理制度，例如电网操作运行安全管理规定、两票管理规定、风电场设备巡回检查制度、风电场并网安全运行交接班管理制度等内容，同时确保上述制度得到贯彻落实，做好安管制度落实过程中的资料信息记录工作，才能确保安全管理工作顺利展开。
2．4加强风电场并网运行隐患排查
要积极加强对风电场并网运行过程中的安全事故隐患的排查，一般来讲风电场并网安全运行过程中常见的事故安全隐患包括人身安全隐患以及设备安全隐患两种类型，风电场应制定相应的人员安全管理制度以及设备隐患排查制度，结合实际情况开展风电场并网运行过程中安全隐患的排查工作，要重点对风电场并网的四大典型问题(包括保护参数设置不当、控制策略缺陷、维护不当和接地措施不当)展开认真检测排查，从而使风机并网性能得到提升，风电运行质量得到改善。此外，风电场并网运行隐患排查过程中还应制定相应的电力安全事故应急预案、事故现场处置预案以及专项应急预案等内容，确保风电场能够有效的面对各种常见或者不常见的安全事故，提高风电场并网运行的安全程度。
2．5加强风电场并网运行的安全准备工作
风电场建设单位要加强工程质量过程管理，严格落实工程质量检查、检测、控制和验收制度，加强对参建各单位的监督检查和考核，确保工程建设质量。监理单位要加强工程质量监理，对于隐蔽工程要列入旁站监理并严格执行;加强风电场并网运行过程中的安全准备工作内容，还要针对风电场并网运行过程中的工器具、安全消防等设备做好全面细致的准备，从根源上提高风电场并网运行过程中的安全性和可靠性。风电场应该加强对工器具以及消防器材设备的管理，以灭火器为例，风电场应该加强对灭火器的类型、数量、位置等相关信息建立相应的信息记录，针对灭火器的性能以及质量定期进行抽检，确保风电场消防设备的安全性。
3结语
第11篇
作者：黄娟
创造良好的住院环境安排患者住单人房间，病房设施相对简单，窗户安装防护栏，家属24h陪护，房间内不能有刀、剪、绳等危险物品，工作人员每天进行危险品检查，将风险系数降到最低。护理人员方面加强护士对精神病专科知识的培训我院护理部在新护士岗前培训、提高年轻护士素质活动等过程中集中对护士进行精神科知识系列讲座。护士除掌握外科专科护理知识外，还要让外科每一位护士了解精神科常见病的临床表现、治疗护理的要点，掌握精神科最基本的护理操作技能，比如保护带的使用、口服药发放的注意事项等。掌握精神病患者突发事件风险预案，利用早会等时间对精神科相关知识进行提问，以便更好地掌握运用。加强护士对风险防范意识的教育护理人员对安全护理重要性的认识和较强的法律观念是做好安全护理工作的前提［4］。认真组织护士学习医疗护理方面的相关法律法规，如《侵权责任法》、《住院患者安全目标》等，使其在思想上树立安全第一的观念，提高护士的法律意识、安全意识。患者安全工作主要依赖护理人员的巡视，不能认为与家属签订了《开放式病房住院须知》护士就没有责任了，就有了安全的保证。在患者入院时做好全面的体格检查及精神科检查，掌握患者的第一手资料。了解患者的服药情况、对自身疾病的自知力，最重要的是要了解其目前精神症状的控制情况，有无自杀、冲动伤人、外跑等，若有立即采取严格的防范措施。加强医患沟通，履行告知义务精神病患者入院时护士应做好与家属之间的有效沟通，共同制定安全防范措施，减少隐患因素，为患者安全提供保障［5］。让家属签订的所有文件资料需逐条解释清楚，使其明白应尽到的监护责任。同时对其进行患者疾病知识、安全管理知识等方面的宣教，尤其是入住普通病房的相关注意事项，患者家属24h陪护的重要性，确保患者安全，若有事离开患者，需告知当班护士，待科室安排专门护士负责看护时方可离开。
认真落实好关键流程的患者识别制度由于精神病患者精神症状的特殊性，护士不能与其进行有效的沟通、查对，必须采用腕带识别等两种以上的患者身份识别方法。由精神科转入的患者责任护士要与精神科护士进行全面的交接，患者手术时护士要认真填术患者交接班本，手术前后要做好与手术室护士的床头交接。重点加强病情观察，切实落实好各项治疗护理措施除按外科一般护理常规进行护理以外，每10～15min巡视病房1次，观察患者的躯体症状及精神症状有无改善，精神病患者由于长期服用抗精神病药物，对疼痛等不适反应比较迟钝，术后由于的作用有可能掩盖病情，护士要善于发现患者病情变化的先兆表现，发现异常，及时汇报医师处理。按时测量患者的生命体征，测量体温时做到表不离手，手不离表。准确及时给药，发放口服药时要看好患者服药下肚，确保治疗效果。术后留置的各种管道确保在位通畅及有效引流，对治疗不合作的患者遵医嘱给予使用保护带进行适当的保护，交接班时作为病房的重点患者进行严格交接，当班护士对其病情做到心中有数。加强对患者及家属的沟通与教育家属是患者最亲近的人，患者的一些不适及想法最愿意跟家属倾诉，他们24h陪护患者，对患者的病情、思想动态最了解。但其对精神疾病知识了解不够，对监护缺乏足够的重视，更缺乏应有的能力与技巧［6］，安全意识淡薄，认识不到患者病情的严重性和潜在的危险性，故对家属进行有效沟通与教育非常重要。嘱其在陪护的过程中，密切注意患者的举止言行，发现异常及时与医务人员联系，起到患者与医护人员之间沟通的桥梁作用。同时护士多与患者交流，注意热情、和蔼、真诚，耐心倾听患者的主诉，鼓励患者表达其想法，随时掌握患者的思想动态。对患者提出的问题要耐心解释，合理的要求尽量给予满足，尽量取得患者的信任，使其安心住院，积极配合治疗，根据患者病情、自知力、理解力等灵活进行康复教育及护理指导［7］，手术前向患者解释疾病有关知识、手术必要性，手术后讲解饮食、相关知识，各种导管留置目的、意义及重要性，嘱其不能私自拔除导管。若有任何不适，及时告知护士。
随着社会的发展，人们对医疗服务的要求越来越高，加上精神病手术患者本身风险系数高，其存在着感觉、知觉、思维、注意、记忆、智能、情感、意志、行为、意识等方面的障碍，反应迟钝，主诉不准确［8］，均能影响患者对病情的表述和治疗的配合，同时长期服用抗精神病药物带来一定的副作用，安全隐患多，因此，要求我们护理工作者在护理服务过程中不断地进行完善、改进，不断地进行学习，同时注意平时工作经验的积累。在倡导人文关怀的同时加强制度管理，加强风险防范，确保护理安全，提高护理质量。与患者及家属间建立良好的人际关系，做好有效的沟通，加强对陪护的管理，降低安全隐患，确保精神病手术患者围手术期的安全，提升患者及家属的满意度。
第12篇
【摘要】随着社会的进步和社会保障体系的不断完善，医疗保险(Medicalcare)作为国家和社会向法定范围内的劳动者提供预防和治疗疾病、伤残的费用和服务的一种社会保险，已和我们的生活越来越密切。按医疗保险的实施方式分为2种:一种是国家强制的法定保险，由政府医疗保险管理机构统筹管理，其目标是广覆盖，低保障;另一种是由商业保险机构负责接保和理赔个人自愿投保的医疗保险。
病案(MedicalRecord)作为一种医疗档案是医务人员对病人的诊断、检查、治疗、护理所做的客观真实的文字记录，对病案科学合理的管理至关重要，它已成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据。
一、病案的书写质量管理直接影响医疗保险机构的支付和理赔
1.1病案首页是病人结束住院诊治的总结，其所反映的信息为测算医疗保险费率提供较完善的统计数据，为社保机构考评、监督医院的服务质量、技术水平提供了量化指标。其书写要点是应填项目必须填写正确、完整，特别是正确的疾病和手术操作分类的编码，关系到理赔的费率。例如临床上“畸胎瘤”的性质一定要根据病理报告的描述进行良、恶性肿瘤，包括交界恶性肿瘤的区分。这就要求医生要书写规范的疾病诊断名称，疾病编码人员也要有高度的责任心和熟练的编码技术。
1.2入院记录包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查与特殊检查结果、诊断、诊断讨论、治疗计划讨论。其中现病史、既往史的描述对涉保理赔至关重要。现病史以主诉为主线进一步阐述疾病发病症状、体征、时间和病历中记录的重要阳性和阴性表现，治疗、检查经过，治疗效果等，不应出现逻辑性失误，为鉴定病案的价值做好基础准备。既往史是记录病人既往的一般健康状况，急、慢性传染病史，药物不良反应及过敏史，手术和严重创伤史及其他重要病史。按发病时间顺序记载，凡与现病诊断和鉴别诊断有关的疾病更应详细记载。所有这些临床医生都应认真填写不得有误，同时要求患者或其家属签字确认。有时会因临床医生没有做有关的病史采集或笔误，以及患者故意隐瞒造成保险理赔时出现纠纷。
1.3手术和麻醉记录是手术全过程的详细记录，包括手术经过，麻醉方法和深度，术中输血、输液，及其他药物使用情况。在此注意的有两点：一是记录要正确、及时和完整，如麻醉单上术中输血情况的记录是目前血液中心对输血引起的丙型肝炎保险赔偿的重要依据之一;二是对人工材料的植入必须填写“植入医疗材料使用登记表”，并详细写明产品名称、规格(型号)、生产批号、生产单位等信息，因为不同的人工植入材料在医保的支付中是不同的。
1.4医嘱单是医嘱的执行记录，分为长期医嘱和临时医嘱，为医保部门审核医疗费用提供准确信息，有利于患者和医保部门共同对医院医疗行为进行监督、检查，也为统筹基金的支付和管理提供客观依据，以使社保机构能有效控制医疗费用的开支，杜绝浪费，确保统筹基金的合理使用。医嘱单的书写要做到:(1)正确填写医嘱上端病人姓名、病房、床号、病案号和页次。(2)长期医嘱和临时医嘱的时间应准确、具体到分。(3)遇有手术或分娩病例时，在医嘱单上划一红线，表示线上医嘱停止执行。(4)对部分医嘱作废时应及时加盖作废章，以免引起重复记帐。
二、病案的完整性管理使医疗保险机构理赔有了可靠依据
残缺不全的病案，不仅反映医疗质量上不够严谨，也为临床诊断和治疗的合理性带来困难，还使教学和科学研究工作得不到可靠的资料，同时对医疗事故、医疗纠纷的处理和法律责任鉴定造成困难和不必要的损失。一份完整的病案是发挥其使用价值的必然要素，也是医疗保险机构进行理赔的重要依据。随着医疗体制的改革，为了合理使用有限的医疗卫生资源，各医院都普遍提高了病床周转率，减低了病人平均住院天数，但是，由于一些检验报告滞后归档，在病人出院时有时正式的病理诊断报告还未完成。这就需要医生在得到各种检验报告后必须及时归入病人的病案中，以使病案的完整性得到保证。例如医保机构在对病人使用白蛋白时，决定是否支付报销的依据就是病人的血液报告里的白蛋白指标。又如医疗保险文件规定，应用抗霉菌药物必须有霉菌检出的阳性结果，否则按自费处理。这些都需要以病案中相应的检验报告结果作为依据。
三、病案的保存和供应也影响医疗保险的理赔
3.1保证病案及时提供。病案作为保险理赔和支付的重要依据，要求病案管理人员要及时收回，及时归档(包括整理，装订，上架)，坚持和完善病案借阅制度，杜绝病案遗失。病案管理工作中的任何疏忽大意，都会影响病案的正常供应，进而影响病案的使用包括保险理赔。为此，我院专门制定了一系列奖惩制度，责任到人，保证病案的及时收回和避免遗失，取得了良好的效果。
3.2病案的保管也会影响保险理赔。如没有完善、科学的病案管理，不能提供病案资料将直接影响患者得到合理的赔偿。病案保管工作的好坏，直接影响病案的供应和使用。因此，运用科学的管理方法，合理地规定病案保管期限，并做到病案上架及时，排列有序，整齐清洁，查找方便，完整无缺，防止损坏丢失。
病案管理工作的根本目的是为医院与社会提供服务。病案利用是病案管理各项工作的出发点和归宿。因此必须努力提高病案书写质量，科学合理的管理和保存病案资料，以使病案更好的为医院、社会和患者服务。
第13篇
我国护理工作改革的任务 巩玉秀，GONG Yuxiu
国外临床护理专家发展现状及对我国护理的启迪 朱京慈，李涛，沈世琴
开展专病专护提高护理内涵 陈欣怡，马继红，CHEN Xinyi，Ma Jihong
专病专护研究促进了护理管理质量的提高 李淑敏，LI Shumin
在专病专护研究中培养护士的科研能力 牛艳萍，吴渭虹，NIU Yanping，Wu Weihong
开展专科介入护理研究的探索与成效 李淑荣，吴渭虹，Li Shurong，Wu Weihong
上海市10所医院开展导医服务情况的调查 邹建华，叶莲华，ZOU Jianhua，YE Lianhua
潍坊市医护人员针刺伤流行病学调查及相关因素研究 戴青梅，李法云，王志萍，王立英，刘素美
今后十年我国护理管理发展趋势 李旭，LI Xu
门诊部实施ISO9004-2国际标准加强服务质量管理 王云霞，张战地，陆毅，Wang Yunxia，ZHANG Zhandi，LU Yi
神经外科基础护理工作到位管理 李敏，闫明，杨梅林，许云霞，李明英，闫华，魏萍，金淑芬，赵南南
更新管理模式提高护理质量 李瑛
护理学术活动质量管理实践与效果 毕越英，席延荣，张秀英，解葵，孙树秦
护理管理论文的写作思路及方法 谢贞，XIE Zhen
中国高等护理教育现状及发展趋势 沈宁，Shen Ning
以问题为基础的学习模式用于临床护理教学 刘晓联，靳晓玉，刘春梅，LIU Xiaolian，JIN Xiaoyu，Liu ChunMei
护理人员专科教育的实践与思考 刘志敏，王卫霞，万晓金
采取跨越式方法培养新护士的探索 刘红梅，LIU Hongmei
浅谈深化整体护理的难点与对策 王宁，高幼军
整体护理中加强病房巡视的做法及体会 章晓莉，云月，何惠玲，沈小青，王頔
整体护理查房形式及方法探讨 罗文川，LUO Wenchuan
中国病人教育模式研究 黄津芳，李剑媛，王春生，HUANG Jinfang，LI Jianyuan，WANG chunsheng
健康教育在131碘治疗甲亢患者中的应用 侯彩妍，HOU CaiYan
临床路径实施于人工关节置换术的可行性探讨 宁宁，成翼娟，NING Ning，CHENG Yijuan
护士长如何适应护理改革发展的需要 史建莉，周荣慧，刘坤，Shi Jianli，ZHOU Ronghui，LIU Kun
门诊服务模式的改革与创新 李玮，LI Wei
应激因素对护士身心影响的研究现状与对策 吴晓玲，张冀蒙
新形势下护理工作中面临的法律问题与对策 陈健
规范护理文书书写标准完善护理病案质量监控 周荣慧
紧急情况处置中减少护患纠纷的对策 李桂萍，李伟，郭丽霞，古丽，赵雪枝
规范护理行为维护病人合法权利 王卫东，陈灿娣
谈护理工作中病人隐私权的保护 车杰
运用"护理质量检控点库"进行全程质量控制 牛玉娥，张力，王在英
ISO9002 标准与医院信息系统的护理质量保证 冯妙坚，梁远兰
手术室实施ISO9000族标准的探讨 黄文霞，谢自茂，李艳华
实行护理部跟班查房的做法与体会 朱玉先
对高等护理专业学生实习护理管理的带教与思考 彭南海
护理学继续教育中的问题与对策 赵玉萍，李素慧
中专卫校开设《护理管理学》选修课程之我见 林秧，陈智
护士长优化护理临床教学环境做法与体会 郭雅琼，耿建英，刘军英
护理工作中院内感染相关问题与对策 肖爱华
加强接触抗癌药物医护人员的安全保护 袁凤梅，唐建萍
开展多式样护理活动提高护理队伍整体素质 王茂桂，陈慧，山常芬
提高护生操作合格率的关键是抓好素质培训 王素霞
预防护患纠纷重视护士情商的培养 王卫红
成批硫化氢中毒抢救的组织与管理 沈金鸣，吴燕群，盛趣英，梁建英，顾月群
食疗与保健软件的研制与应用 迟凤玉，蔡宝英，王卫霞，刘志敏，孙菁，毕义刚，张俊文
危机管理理论在门诊护理管理中的应用 曹君君，于淑英，何晓冰
社区护理管理模式探讨 彭惠仙
香港联合医院供应室的管理特色 王亚霞
护士长提高管理水平的关键之我见 李筱芬
一般病人护理病历书写过程中的问题与对策 康占菊，周荣慧
风险管理在临床护理质量管理中的运用 邹晓清
激励理论在基础护理操作教学中的应用 李艳菊，杨茜，杨帆，王静
护理管理者在继续教育中的组织作用 李洪瑞
加强护理实验室建设注重护理实践能力培养 叶莲华，邹建华，周小芳，黄群
通过培训提高护士应对突发SARS疫情的能力 史建莉，周荣慧，夏婕，潭秀萍
SARS流行期间县三级卫生网络的防染管理措施 钱元惠，李勇，李一涛
检测记录单在SARS防护中的作用 关旭明，王丽军，雷蕾，王燕
临床护理教学网站的创建与管理 于瑞英，杜慧敏
医院信息化管理中护理文书存在的问题及对策 张华，刘春霞
从门诊工作寻找病人流失的原因与对策 曹君君，于淑英，田静，陈小英
建立手术室临时医嘱本规范护理行为 谢自茂，田延利，黄文霞
急诊科应对SARS需注意的几个问题 刘颖青
膝关节镜手术实施临床路径的护理管理与效果 张明学，王冬，沈研，李众利，刘玉杰，王岩
实施护理投诉个案分析的做法 梁远兰
提高ICU护士法律意识减少医疗纠纷 唐永平，韩玉芳
住院病人告知书应用时机的探讨 贺锦花，李菊英
提高护士长教学能力的做法与体会 贾萍，周林
住院病人费用日清单实施的体会 武志红，殷方明，张芹
医院药物集中配送方法的实施及效果 王丽军，杨娟，雷蕾，王燕，关旭明
应用健康知识名片的体会 卓顺芳
第14篇
1 医疗档案及其数字化管理的内容
医疗档案是病人到医院就诊时，对医务工作人员给出的医疗文书、检验报告、影像资料、处方等进行整理和归档得到的材料，材料内不仅应清楚的记录病人基本信息，如：姓名、性别、年龄、家庭住址和联系方式等；而且还应清楚记录病人每次就诊时的诊断、所用药物、经治医生的资历等。信息化管理指把以上信息转化为电子信息并在统一的软件系统内进行登记、分类和归档。这种信息能够在一个平台内共享，使得病人在不同医院就诊时都能够显示患者的诊疗经过，为医生的诊断和治疗提供便利，同时也为病人节省大量的支出。同时，信息化管理还需要专业的计算机工作人员对软件系统和平台进行维护，从而保障其正常、安全、有效地运行。
2 传统医疗档案的管理存在一系列问题
2.1 工作人员缺乏专业素质
一些医疗档案管理的工作人员不具备医学背景，在实际的档案管理的过程中，很多管理人员不能成功进行档案的合理分类归档，使得难以发挥档案管理实际作用；同时档案管理人员工作态度不认真对待档案随意分类，误导医生及患者使得档案管理缺乏严谨。很多医务工作者在给病人的诊断中记录含糊，省略书写，使档案管理人员对患者疾病不能正确识别及分类，严重阻碍着医疗事业的健康发展。系统后台维护人员及业务水平不够使得系统经常发生各种故障，降低系统的使用效率，同时一些恶意木马病毒等的攻击不能有效防范也导致系统瘫痪，档案信息泄露等，从而造成严重的影响。
2.2 医疗档案无法共享
目前，我国各级医疗机构相继建立了信息化医疗服务业务，如：一卡通、电子病历、网络挂号等，但这些信息化建设各自为政，患者的医疗档案保存在不同诊疗医院中，无法共享，相互封闭；由于患者不可能总在同一家医院就诊，所以到了别家医院，往往还需要重新登记，再检查一遍，甚至在同一家医院的不同科室也要重复检查，造成了医疗资源以及资金的极大浪费。尽管有的经济发达地区构建了区域性信息化服务平台，但缺少统一的标准和管理，没有真正发挥作用，反而造成更大浪费。
2.3 医疗档案不完整
患者在不同医院就诊时，其诊疗经历就出现了间断，医疗记录不完整。医生只有在了解和掌握病人的病史情况下，才能在诊疗过程中做出正确的诊断，采取正确的治疗措施，更好地为病人服务。很多医院还未开展电子病历，仍旧采用纸质病历或医疗文书，这就导致许多病人信息不能被上传至档案管理系统，而把纸质载体变为电子档需要繁琐的过程，无疑造成许多病人信息不完善。这就需要医疗档案信息具有连续性、完整性。
2.4 医疗档案保管、查阅难度大
传统的医疗档案以纸质为主，手工操作，过程繁琐，时效差，效率低。各医疗部门和档案信息管理论文人员之间缺乏沟通联系。目前，绝大多数医院的各类医疗档案除住院病历由病案室统一保管外，其余如：X线胶片、病理切片、影像图文等分属各个科室管理并保存。在一个医院内形成多部门管理医疗档案的格局。因此，在需要查阅时费时费力，流程繁琐，还易导致档案损毁甚至丢失。
3 推进医疗档案数字化的措施
3.1 提高工作人员的专业技能及职业素质
对于档案管理人员，应加强他们的医学基本知识培训，增加对疾病病种的了解及分类，同时还应加强计算机操作和常规软件的培训，使得他们业务更加熟练，定期考核工作量并实行奖惩制度使他们工作更规范更认真。对于医务工作人员，应提高医学水平正确诊断疾病，端正态度认真书写医疗文书，提高计算机水平正确输入医疗档案信息至医疗系统。后台维护人员应加强计算机及系统故障的各种培训及演练，保障系统能正常安全有效地运行。作为医疗档案管理的排头兵，档案管理人员、医务工作者和后台维护人员发挥着重要角色，能够改善医疗档案管理效果等，应提高他们的专业技能和职业素质。
3.2 培养医疗信息化人才
医疗卫生体制改革的逐渐深入使得医疗档案内容更加丰富，档案信息载体更加多样，档案管理手段更加先进。这些都导致了对医疗档案管理人员的要求更高。现代化管理需要的是既熟悉档案业务、又掌握医学知识和计算机知识的复合型人才。此外，医疗档案管理人员还应具备较高的政治素质和职业道德水准，要有敬业精神、创新意识、保密意识和严谨的工作作风。
3.3 加大医疗档案数字化管理的宣传力度
档案管理人员要在传统的医疗档案保管方法的基础上，接受数字化管理方案，并了解其作用在于更好的为医院医疗等各项工作服务。在此之后，医疗档案管理人员则需积极宣传医疗档案数字化在医学工作中的重要作用，包括介绍这种管理方法的价值，提高公众的认知度，让广大医务人员了解到医疗档案数字化建设的意义重大。
3.4 切实开展医疗档案数字化管理
政府机构和医疗部门应投入资金建立信息化网络建设，使各级医疗部门具备数字化管理的硬件条件。优化管理系统使其更方便于操作和管理，从而方便医务工作者使用，提高工作效率。在各大医学院校开设相关专业培育优质人才，开展科教兴医战略，促进整个医疗事业的进步。定期开展培训和讲座，提高工作人员的业务能力。制定相关规章制度，定期开展审核，确保医疗档案的质量。
3.5 建设安全稳定的医疗档案共享服务平台
建立和完善患者病史及诊疗史的信息化管理系统，使各家医疗机构能共享患者的诊疗信息。对于之前的纸质病案，应通过技术手段生成电子版本上传至系统内。建立个人信息档案，统一编码，从而实现医疗档案信息资源共享。此外，医疗信息档案都具有非常高的保密性，要根据保密级别进行分类和使用，同时还要区分特例，不能以偏概全。因此，为更深一层的提高医疗档案信息管理的安全性与保密性，应不断更新计算机等设备并改善其使用环境，加强网络的防火墙建设，防止病毒与木马入侵。
3.6 完善医疗档案数字化管理的相关法律法规
医疗档案数字化不仅需要有医疗信息化人才、医疗机构的大力宣传与支持，更需要有完整的法律法规来为其保驾护航。然而，我国目前关于档案数字化的法律法规和配套政策依旧不完整，比较落后，仅有《中华人民共和国档案法》以及《中华人民共和国保守国家秘密法》等几部法律文件。因此，政府部门应积极建立健全相关法律法规制度，来完善医疗档案数字化建设过程中可能产生的一些问题，从而使医疗档案数字化管理更加规范化、合理化、制度化和合法化。
4 结语
信息化时代下的医疗档案数字化管理是未来发展的趋势，医疗档案数字化建设需要充分的人力、财力、技术、设备等的配套支持。虽然我国医疗档案数字化建设已有多年的经验，但我国医疗档案数字化建设尚处于起步阶段，医疗信息化人才少，宣传力度不够大，信息平台不够完整，相关档案的法律制度研究尚未深入开展，制约了医疗档案的信息化建设[1，2]。立足医疗档案数字化建设的发展现状，解决这些问题，对于推进医疗档案数字化建设、实现医疗资源共享和提高医疗资源利用率具有重要意义[3，4]。同时规范医疗档案在处理医疗纠纷中也发挥着重要的作用。信息的整合便于医务人员和科研工作者进行科学研究，评判某一疾病的发展及预后，总结经验采取更好的治疗方法，从而促进医疗进步。通过对现存问题的分析和给出的解决策略，希望能够为改进医疗档案的数字化管理提供帮助。
参考文献
[1] 刘亚静.网络信息化背景下医疗档案信息共享存在的问题及对策探讨[J].河北医学，2014（5）：878-880.
第15篇
当前，医疗质量和服务水平被视为医院生存和发展的根本，已越来越受到社会各界的关注。疗养院作为医疗体系中的一员，要想在新的联勤体制下，满足不断增强的卫生健康需求，要想在竞争日益激烈的医疗市场中生存，必须不断加强医疗质量管理，提升医疗服务品质，促进疗养院全面、协调可持续发展。
1当前疗养医疗质量管理面临的形势
1.1疗养医疗质量标准不断提高疗养院因为服务对象和服务要求的特殊性，长期以来有着一套不同于医院的医疗质量标准，往往是重服务而轻质量。随着联勤后编制体制改革和疗养保障任务的多样化，对疗养医疗质量的标准也越来越高，不仅要提供给疗养员百分百的优质服务，还要努力实现医疗质量的“零缺陷”和“零差错”，尤其是担负特勤疗养保障的疗养院，在疗养期间要完成特勤人员的健康鉴定和各项生理、体能训练，这些将直接关系到部队战斗力的维护和提高。这就要求我们必须诊断正确、定位精确、治疗有效。
1.2疗养医疗质量内涵不断丰富随着生物―心理―社会医学模式的建立和医疗服务需求层次发生的变化，疗养院的功能从单纯的服务保障向综合医疗、预防保健和康复等领域延伸和拓展，与之相适应的疗养医疗质量管理也从传统的疗养医疗指标逐步转向全面质量管理[1]。而全面质量管理理论不仅强调终末质量，更要注重基础质量和环节质量，这就要求把以“疗养员为中心”的理念落实到疗养医疗的各个环节中去。
1.3疗养院发展内在需求迫切联勤前，各家疗养院主要担负上级交付的疗养保障任务，少数疗养院开展了对外有偿服务。联勤后，随着资源整合和资源共享，疗养院在完成任务的同时，陆续开展起对外有偿服务，医疗规模不断扩大，疗养环境不断美化，医疗设备不断更新，以适应新形势、新体制下的发展需求。然而，如何加强质量建设，如何促进内涵发展，如何实现从规模扩充到质量效益的转变，如何实现军事、社会、经济效益并重，这些成了疗养院发展过程中须迫切解决的问题。
2影响疗养院医疗质量的主要因素
2.1全面质量管理意识较差 少数人员缺乏责任感，医疗法制观念淡漠，医疗质量意识较差。有的认为疗养院做好服务保障工作就行了，对业务水平要求不高；有的觉得疗养院多年来从没发生医疗事故，所以风险意识不强，工作中表现出懈怠、不敏感。发生质量问题时不能积极查找原因、及时补救，多存侥幸心理，消极应付，结果常常导致矛盾激化。
2.2落实质量管理不够严格疗养院的质量管理标准大多不太规范，普遍存在主观考核、扣分、罚奖金等代替标准化质量管理的现象。质量管理部门对制度落实追踪督查不力，规章制度往往是写在纸上、讲在嘴上、贴在墙上，却没有落实在行动上。实际工作中发生的医疗服务质量问题大多与执行制度不严有关。
2.3医疗技术特色不够明显疗养院因学科条件限制和缺乏创新的动力，存在特色不“特”、专科不“专”的情况。有些特勤疗养院的特勤疗养特色保障项目已开展不起来，和普通干部疗养已没有什么区别。科室仅满足于常规医疗技术的开展，忽视创新技术成果的引进、开发和应用，临床技术竞争实力弱。
2.4质量控制体系不够健全疗养院的质控科人员少，任务重，联勤后编制体制改革，人员缺编更加严重，导致整个质量管理体系不健全，相应的工作职能也就简化、弱化，检查、督导落实不力。另外由于管理理论和方法的相对滞后，在指导解决医疗质量管理问题中的针对性和有效性还不强。
3加强医疗质量管理的策略
3.1建立完善质量管理体系健全院科两级质量管理组织，负责制订、修改质量管理目标及质量考核标准，制定适合疗养院的医疗工作制度、诊疗护理操作规程，对医疗、护理、教学、科研、疗案的质量实行全面管理，对科室的医护质量随时指导、考核，引导科室主动参与质量管理，激发科室的内在管理动力。建立部门―科室―人员的三级质控体系，全程、全方位进行医疗质量管理。实行“四全”监控机制，即全员监控、全岗监控、全项监控、全日制监控，确保质量管理无盲区、无断点。
3.2切实抓好人才队伍建设人才是医疗质量建设的根本，拥有一批医术精湛、医德高尚的名医和名家，医疗质量建设也就有了可靠的人才保证。一是努力提高管理水平，加强对医务处管理人员关于现代医院管理理论的学习和培训，提高管理水平，积极开展质量年活动。二是积极开展继续教育活动，鼓励医务人员撰写论文，参加院外学术交流和各类培训班，不断开拓视野、丰富知识、提高能力，促进医疗质量不断改进。三是鼓励自学深造，提高疗养院整体学历水平，特别是疗养院的一些特色重点专科科室人才队伍建设，要给予政策倾斜和大力扶持，把重点专科做大做强。四是要开展科室骨干培训和工作人员岗前教育，增强科主任、护士长的管理能力和一般工作人员的岗位责任意识。五是广泛开展岗位练兵活动，分类培训，按岗施训和个性化培训，全面提高医疗服务质量。
3.3认真落实各项规章制度规章制度是医疗活动的最基本原则，也是医疗环节质量产生的基础[2]。因此首先要做好建章立制工作。必须按照国家、军队的新法规和新要求，修订和完善疗养院的各类规章制度，做到质量管理有章可循、有据可依。其次要做好质量意识教育。意识是行动的先导，疗养院现阶段存在的种种质量问题，从某种程度上讲，均与医务人员的质量意识淡漠或错误意识观点密不可分。须多种方式、多种途径加强各类制度的宣传教育，强化医务人员对规章制度重要性的认识，增强遵章守规的自觉性，树立“以人为本”的质量观念和服务理念。再次要抓好规章制度的落实。要认真落实质量检查，做到环节质量与终末质量检查相结合，专项检查与全面检查相结合，质量检查与考核评价相结合，使质量检查制度化、标准化、经常化。医疗质量管理委员会、医务部、科室定期或不定期进行质量检查和质量分析讲评，发现问题及时处理，杜绝由于制度落实不到位而引发的系列质量问题，确保医疗行为的规范和安全。
3.4加强服务保障规范化建设 一是规范医疗文书书写。疗案作为一种有法律效应的证据，在医疗事故争议处理中起着非常重要的作用。疗案书写质量不但能真实地反映疗养院的管理和技术水平及医疗质量，也能从另一个侧面反映医护人员的技术水平、工作态度与责任
心[3]。对此我们制定《疗案书写规范》、《处方管理规定》等有关规定，每月不定期评选出优劣疗案，定期进行讲评，并把疗案质量与奖金紧密挂钩，奖罚分明[4]。二是规范三级查房制度。规定每批疗养必须有一次主任查房、一次业务副院长查房，经管医生必须每天查房一次以上，查房情况详细写入疗程记录。三是加强医技质量管理。注重加强临床、医技协作，重视医技质量管理，建立临床、医技科室质量反馈制度。医技科室要为临床提供正确的诊断依据，按照质控标准，保证报告的准确性和时限性，重要诊断必须由上级医师审核签字。四是加强病案管理工作，特别是住院及重要资料的保管，严格执行疗案借阅、查阅、复印制度，各科室出院疗案必须经科主任审签后上交，疗案室将对出院疗案进行筛查、登记，合格后方能归档，有缺陷疗案通知责任人及时补充完善。五是规范疗养服务流程。从疗养保障的规范化入手，抓各项工作的规范化建设，进一步改进流程，规范医疗行为，确保制度规范、流程规范、服务规范，提高服务保障的质量。
3.5深化特色技术能力建设要结合疗养院的自身特点，积极追踪医学科技发展的前沿，找到适合疗养院引进开展的新技术、新项目；要加大重点特色专科、专病中心的建设，把具有良好技术经济效益的专科夯实建大，由点及线，形成全面发展的良好格局，成为疗养院可持续发展的强力支撑；要进一步明确促进身心健康、提升作业能力和加强战伤后全面功能康复的特勤疗养技术发展方向。
总之，疗养院的质量建设，既要在思想上高度重视医疗质量管理的重要性，又要在行动上积极落实医疗质量管理的各项措施；既要继承以前疗养院优质服务的光荣传统，又要重视医疗质量的提升和医疗技术创新。双管齐下，将疗养医疗质量抓好抓实，疗养院的质量建设才会取得实效，疗养院的发展才能顺利提速。
参考文献
1徐迪雄，吴昊，郭继卫，等.医疗质量管理面临的形势和对策[J].重庆医学，2007，36(2):97
2张洪彬，魏福云.全面加强医院医疗质量管理的思考.现代医院管理，2007，17(2):2
3颜雪琴，董琳，金可，等.加强医疗质量管理的若干措施[J].医院管理论坛，2007，24(1):41
