公共医疗卫生论文范文

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第1篇

第一，我国的医疗卫生体制改革于上世纪八十年代中期开始启动，其改革的基本走向是商业化和市场化。经过二十多年的卫生体制改革，取得了一定的成效，但也出现了一些问题。其问题主要表现在：

其一，医疗服务的公平性下降。医疗服务公平性的下降主要表现在两个方面：一是城乡之间、地区之间的卫生费用不平衡。占全国人口2/3的农村居民只拥有不到1/4的卫生费用，而占人口1/3的城镇居民享有3/4以上的卫生费用，而且农村居民占卫生费用的比例有逐年下降的趋势。东部地区的人均卫生费用明显高于中西部地区。二是医疗保障的可及性低。近八成农村人口和近五成城市人口――亦即全国近3/4的人口尚未参加各类医疗保险，在遭遇疾病风险的时候无法得到政府的扶助。

其二，群众“看病难、看病贵”问题日益严重。医疗体制改革以来，特别是二十世纪九十年代以来，我国的医疗服务价格的增长和卫生费用的增长极为迅速，大大超过了GDP和居民收入的增长幅度。据统计，从1989年到2001年，按当年价格计算，城镇居民人均收入增长了39.3%，而在同一时期，平均每一门诊诊疗费和日均住院费则分别增长了96.5%和99.8%。

其三，医疗卫生服务和卫生投入的绩效低下。有关卫生统计表明，虽然中国人口还在增长，但医疗机构的门诊量却在下降。2003年全国医院和卫生院门诊总量为20.96亿人次，比1993年减少了1.09亿人次。但同期城乡居民的两周患病率却从140.1%提高到143.0%。另据统计，2002年，卫生总费用占GDP的比重已经增至5.24%，2003年超过5.4%。但尽管如此，居民综合健康状况却没有明显的改善，在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。

其四，卫生资源的布局与结构不合理，资源浪费与短缺现象并存。我国的卫生资源约80%集中在城市，其中2/3又集中在大城市。大城市一些高精尖医疗设备的占有率已经达到或超过发达国家的水平，明显过剩。而医疗机构为了收回投资成本和追求高收益，随意对患者使用大型医疗设备，乱检查、重复检查的现象时有发生，加重了患者的负担。与此同时，市县以下公共卫生机构特别是一些农村的医疗卫生机构却缺乏一些基本的医疗设备和条件。

我国医疗卫生体制改革中一系列问题的出现，原因是复杂的、多方面的。但其主要原因在于：一是以商业化、市场化为走向的医疗卫生体制改革，违背了医疗卫生事业的基本规律，将市场经济的原则移植到具有公益性质的医疗卫生事业中来。二是政府对医疗卫生事业的管理责任缺失：如政府对医疗卫生事业的财政投入严重不足，卫生资源的配置极不合理，对医疗卫生机构缺乏有效地监管等。

二、要解决我国医疗卫生体制中的问题，既不能继续沿着完全市场化的方向继续走下去，也不能走回头路，退回到计划经济时代的医疗卫生体制。必须根据我国国情，在总结以往医疗卫生体制改革经验的基础上，通过深化改革，建立起具有中国特色的医疗卫生体制。

一是要明确医疗卫生的基本目标定位。中国是一个发展中国家，社会所能提供的医疗卫生资源是有限的，但社会成员对医疗卫生的需求几乎是无止境的，要解决这一矛盾，必须确立合理的医疗卫生的基本目标。要建立起覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，使人人享有基本医疗卫生服务，不断提高全民健康水平。这是符合中国国情的科学的目标定位，坚持这一目标定位，对于促进社会公平和稳定，推动经济的进一步发展，具有十分重要的意义。

二是在医疗体制改革中坚持公平与效率相统一的原则。一般来说，在经济活动中，公平与效率是一对矛盾。坚持了公平，就会影响效率；讲究效率，就会有失公平。但两者不是绝对矛盾的，也有相统一的一面。如果经济活动的规则公平，制度完善，管理科学，是能够同时实现公平与效率的。计划经济时期，在我国整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用占GDP3%左右的卫生投入，大体上满足了所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，绩效十分显著。因此，在我国未来的卫生体制改革中，应理直气壮地坚持公平与效率相统一的原则，不能片面地强调某一方面而忽视另一方面。

第2篇

论文摘要：本文从明确我国医疗卫生事业的性质和医疗卫生资源配置的目标入手，依据公共经济学原理，提出了构建医疗卫生资源配置框架的思路，建立完善的公共卫生体制及建立适合我国国情的多层次的城镇和农村医疗体制等方面的内容。

一、我国医疗卫生事业的性质及医疗卫生资源配置的目标

(一)医疗卫生事业的性质

医疗卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。所谓“公益”，泛指公众的、公共的利益。公益事业是一种行业性质的界限划分。提供医疗卫生服务是为了满足人们的共同需要，发展医疗卫生事业体现广大人民和全社会的共同利益、共同需要。福利性是医疗卫生事业的社会属性，体现我国医疗卫生事业承担一定社会分配职能的特性。

(二)医疗卫生资源配置的目标

本文所指的医疗卫生资源是开展医疗卫生保健活动所使用的社会资源，即社会在提供医疗卫生服务过程中占用或消耗的各种生产要素的总称。

1、实现全体人口医疗卫生服务的可及性目标。

2、实现联合国千年发展NI标(MDGs)中的人口和卫生健康发展目标

3、实现与小康社会经济水平相适应的医疗保障目标。

4、普及医疗卫生教育，实现全民健身和建立高效、灵活、接近患者的医疗卫生体系。

二、对医疗卫生服务供给和居民对医疗卫生服务需要的划分

(一)对医疗卫生服务供给的划分

对医疗卫生服务供给进行划分，即运用公共经济学的基本原理界定医疗卫生产品的性质，原则上可将其划分为：消费上具有非竞争性和非排他性的纯公共产品，如有些公共卫生服务，公共场所卫生等监督监测。消费上具有竞争性和排他性的私人产品，如私人保健。

(二)对居民医疗卫生服务需要的划分及医疗卫生服务供给需求组合

依据社会主义市场经济条件下公民权利和义务规范，居民医疗卫生服务需要可以划分为基本医疗卫生服务需要与非基本的医疗卫生服务需要，政府应保障居民的基本医疗卫生服务需要，而居民非基本医疗卫生服务需要由个人负担。

三、建立适合我国国情的多层次的城镇和农村医疗体制

(一)适合我国国情的城镇医疗体制的建立

1、从医疗服务的供给来看，主要实现两个方面的改革：一是医疗机构分类管理制度改革，二是建立完善的社区卫生服务体系。

2、从医疗卫生服务的需求方来看，要建立完善的城镇医疗保险制度。

(二)区分贫困地区和发达地区，因地制宜的建立农村合作医疗制度。

1、对中国农村贫困地区举办合作医疗的政策建议。第一，各级政府应将卫生工作放在与发展经济和教育同等重要的地位。第二，多方筹资，明确政府支持的力度、水平和目标人群。中国农村贫困地区举办合作医疗，筹资是一大难题。正常年景下，农民个人筹资1．5％一2％，各级政府用1％一1．5％的财政收入支持合作医疗是可以承受的。在多方筹资中，明确政府支持的力度和水平不仅是合作医疗筹资的稳定来源，而且是合作医疗可持续发展的必要条件。第三，坚持“以家庭为单位，农民自愿参加”的原则。主要理由是，如何建立贫困地区农村的健康保障制度还有一个探索的过程不宜过早的进行合作医疗立法或采取强制性措施。第四，建立合作医疗“筹资风险基金”使合作医疗健康和可持续发展。建议由乡(镇)政府财政每年拨出一定数额的资金，加上历年合作医疗结余资金的部分或全部，逐年累计，形成合作医疗“筹资风险基金”。第五，扩大合作医疗筹资统筹面，增强互助供给和抗疾病风险的能力。合作医疗应尽可能做到乡办乡管。在全面开展合作医疗的县，可以逐步向以县为单位的社会统筹与以乡为单位的互助供给的方向发展，进一步增强抗大病风险的能力。

2、对农村发达地区举办合作医疗保险的政策建议

合作医疗保险是合作医疗发展的高级阶段，是具有中国特色的农民社会医疗保险制度，社会统筹和抗大病风险是其主要特征。这一制度适合农村发达地区采用。

第一，加强合作医疗保险制度立法。

第二，遵循“少数服从多数”的原则，以村集体为单位参加。“自愿原则对社会医疗保险来讲就不适用了，这将造成逆向选择，不能广覆盖、风险分担和使抗风险能力降低，以及筹资标准不断提高，最终失去社会保障的意义。因此合作医疗保险应当采用凡符合条件的参保对象，经民主讨论，少数服从多数，以村集体为单位自愿参加。

第3篇

论文摘要：在中国医疗市场存在着公立医院垄断、供者诱导消费者过度消费、缺乏有效的监督和制约机制、弱势群体被排除在卫生服务提供系统之外等问题。政府应该纠正医疗市场的缺陷，使其更好地服务于社会。如果没有政府的干预，现实的医疗市场是无效率和不公正的，也不会健康发展。医疗保健即使是作为商品进入市场，它的特殊性质也不会改变。这就决定了政府在医疗保健领域不应该放任不管而是应该有所作为。

一、消除进入市场障碍

医疗市场是个特殊的市场，存在着技术上的垄断和不完全竞争，这些特点弱化了市场机制的作用。如果没有政府的介入，医疗市场机制既不能提高效率，也不能实现公平。“第一，市场充其量只能解决资源配置的效率问题，无法解决资源分配的公平性问题。第二，也许在经济的很多领域，市场能够提高资源配置的效率，但在外部性很强、。信息不对称的领域，市场往往失灵，亦即，不光不能提高资源配置效率，反倒会降低效率。”

政府应当承担宏观调控的责任，应将其医疗服务筹资者的职能和购买者的职能分开。无论私立还是公立医院，只要政府引导得当，都能为社会大众造福。私立医院也可以从事公益性的事业，只要政府给予支持，他们也能做得很好。政府不一定直接承办医疗卫生事业，政府应该发挥自己的监督职能，应该对市场运作的结果进行测量，而不是说只要公立医院承办了医疗卫生服务，保证了这个过程，结果就一定是实现了医疗卫生公益性的要求。

二、建立监督机制

我国的医疗卫生市场缺乏有效的管理和监督机制，造成医疗卫生费用失控、医疗纠纷失控、宏观调控失控。“我国医疗运动场是一个没有裁判员的运动场，或者确切地说，只是一个有着不称职、不负责任的裁判员的运动场。”因此，政府必须发挥公共管理的职能，必须设立守门人的制度，必须建立第三方购买者的监督机制。

政府发挥公共管理的职能会缓解“看病难，看病贵”问题，“公共管理有3个重要的价值取向：政治责任、公众参与和公众获得信息。公共管理的过程就是实现这3种价值取向的过程，它们都有助于控制医疗卫生费用。”政府通过提供信息以纠正自由市场的信息失真：政府制定和执行政策和法规以影响公共和私人医疗活动：政府可以向公立或者私立医疗机构购买服务纠正医疗服务提供者的市场垄断力量。政府可以纠正市场功能不完善，高额收费的现象。中国政府应该通过设立初级和二级医疗服务分工制度，充当守门人的角色，一方面为基层百姓享受到关心和照顾提供条件，另一方面也防止普通病人涌人大医院，造成不必要的浪费。

医疗保障系统涉及医疗需求方、服务提供者的关系，但医疗保障机构作为第三方对于更好地协调二者的关系起着重要作用。“要使被保障对象的健康得到有效的保障，政府还必须通过政策、法律、行政、经济等手段来协调和保障三方的利益，规范各方的行为。”在医疗卫生监督方面，第三方的监督机制必不可少，“医疗保险机构建立在卫生部之外，政府会提高政府各机构实施该系统的协调能力和推进标准的压力。”

政府不应该允许医疗保险机构设定赔付的固定限额，这样保险机构就会有动力监督服务提供者的收费状况，建立医疗利用审查制度。如在美国这样的医疗市场化的国家，也设立了严格的医疗审查制度。“到20世纪90年代中期，在美国，几乎每一个重要医疗决定都要通过审查机构的审核：住院治疗需要医疗利用审查机构的批准，手术需要批准，为做其他检查延长住院时间需要批准，将患者转到康复中心也需要批准。”这种审查通过成本效益分析标准作出决定。

我国医疗保障制度的控制不是通过成本效益分析实行理性化的配给，而是通过设定～个赔付额度保证医疗保障机构收支平衡，因此医疗保障机构不关心供者是怎样提供服务的，是否选择了节省费用的合适的医疗技术，它只负责赔付固定部分的费用。所以保险公司没有激励机制去激动医疗保障机构监督约束供者的行为。医疗保险机构通过设定自付率、起付线、封顶线、可报销药品目录等各种手段，对病人的就医行为施加了严格的控制，但是对服务提供者的行为却近乎不闻不问。

三、纠正市场的趋利性

自由市场的趋利倾向导致社会弱势群体不能得到基本的医疗救治。政府可以通过制定干预措施，不完全依赖市场获得医疗资源的享有权。医疗卫生服务分为纯粹公共医疗卫生服务、准公共医疗卫生服务和个人属性的医疗卫生服务3个层次。政府对于这3个层次的医疗卫生服务负有不同的责任。

（一）负责公共医疗卫生服务

公共医疗卫生服务关系到社会人群的健康，不具有排他性和竞争性，是以人群为服务对象而开展的医学干预活动。这类服务包括公共卫生系统的建立、清洁水源的提供、健康教育、重大传染病的控制和预防、地方病控制与监测等服务，这类服务应该由政府承担。政府应该对具有显著公共特征的医疗卫生领域的研究开发进行直接投资，或对研发企业进行补贴和专利保护。加强公共卫生体系建设的受益者是全体社会成员，政府提供公共卫生服务保护和增进国民健康就是履行自己的职能。

第4篇

关键词：和谐社会；医疗体制改革；构建

医疗卫生事业的和谐发展与社会和谐休戚相关，医疗卫生事业服务所有人群的生老病死，是关系人民群众切身利益的大众民生事业。正因为如此，医疗卫生事业在整个社会体系中有着举足轻重的作用，既代表了社会发展水平，也包含着科技进步，维系着社会基本关系，反映出社会根本制度。医疗卫生事业的和谐发展是社会和谐的缩影，是良好人际关系和社会高度发展的标志。但是，医患关系紧张，彼此缺乏信任，医疗纠纷增加，是当前一个十分突出的问题。

一、我国医疗卫生体制的现状及存在的问题

1.医保覆盖面低

2004年的调查显示：32.3%的城市居民，59.9%的小城镇居民，79.4%的农村居民没有任何医疗保障。这与政府的卫生经费投入不足有很大关系，我国投入的卫生经费占GDP的比例长期徘徊在0.4%～0.5%之间。2004年预算内卫生事业费和卫生基建投资为1274亿元，占GDP的0.9%，与上年持平，人均仅98元。可见，我国在公共卫生支出上的比例是与当前经济发展不协调的，医疗保障的发展落后于经济水平的发展，离建立起覆盖全体国民的，保障公民人人享有最低医疗保障还有很大差距。

2.医疗卫生资源配置不合理

（1）医疗卫生资源在地域之间的不平衡。我们来看两组数据，第一组：城市医院的病床数上世纪80年代平均35%现在为65%；第二组：农村乡镇的卫生从业人员上世纪70年代平均为350万人，到80年代降为250万人，现在更降为不到50万人。这两组数据表明去乡镇卫生医院看病的人在减少，乡镇卫生院在萎缩，医生在减少。即是说，医疗资源分配不公平，农村人口占全国人口的近70%，而公共卫生资源不足全国总量的30%。农村的卫生人才匮乏，基础设施落后，许多地方传染病、地方病危害严重，农民健康状况令人堪忧。

（2）医疗卫生资源在医疗卫生服务层级之间的配置不合理。合理的医疗资源结构应该是金字塔型，社区医院是根基，大型医院是塔尖。社区卫生服务提供最基本的医疗服务，小病进社区医院，大病和疑难病症才进大医院。而现在的情况是：本应该承担常见病和预防保健任务的社区医院冷冷清清，而大医院却人满为患，使得医疗资源结构呈现出倒金字塔型。这种不合理的医疗结构导致了各大医院不断扩大规模，争相重复购进大型医疗设备。而社区卫生服务由于资源短缺，导致服务能力低下，从而不能适应群众的卫生服务要求。公共资源分配不均，出现“门庭若市”与“门可罗雀”的现象。许多县、区医院甚至一些中小地市医院连续几天见不着病人，医院的发展受到了严重影响。而病人在中心城市大医院却半夜去排队都挂不上号，甚至出现了“专业号贩子”的令人匪夷所思的怪现象。

（3）医药费用过高看病贵是当前广大群众的普遍看法。2005年8月9日-11日，中国青年报对全国733名30岁以上公众调查显示：89.8%的人认为看病支出占家庭总收入的比例比10年前增加了，81.2%的人认为医院是营利机构而非公益性机构，导致“看病贵”的最主要原因是药费高。现在各大医院以药养医、以设备养医的情况已经成为了普遍现象，医院收入与药品销售收入之间有着紧密的联系。医生动不动就给病人开大处方拿药，大仪器检查。医院要生存，就必须自己找出路，这个出路主要就是药品、诊疗收费。在目前技术性收费不高的情况下，以药养医是普遍现象。医生收入与药品销售和仪器使用费挂钩，药价虚高现象屡禁不止。成本只有几十元的药品，经过定价、销售等环节到消费者手里可以高达几百元。近年来，药价虚高已成为群众反映最强烈的问题之一。尽管在政府主管部门的干预下，药品已经过多次降价，但降价的药品很快就不见了，过些日子换个包装又以新的品名、更高的价位出现了。

二、用科学发展观引领医疗卫生体制改革，构建和谐社会

1.充分发挥政府的主导作用。努力提高全民健康水平，促进社会和谐。各级政府要在发展地方经济的同时。加大对公共医疗卫生体制的财政投入。大力购置现代化医院所需仪器与设备。为医务人员提供必需的现代化医疗手段。

2.面向基层，进一步完善医疗服务体系［4］。特别是农村医疗卫生基础设施和能力建设。每年拿出专项资金，努力改善农村医疗卫生条件。提高医疗卫生服务质量。大力发展农村医疗服务体系和城市社区医疗服务体系，不仅是平衡卫生资源的分布，更重要的是有利于缓解老百姓“看病难”之苦。如果基层医疗机构、二级医院、三级医院都能明确分工，各司其职，一些多发病、常见病在基层就能解决。患者就不用“一窝蜂”地涌进大医院了，“票贩子”自然就会失去“立锥之地”。

3.全民覆盖，以各层次的医疗保障体系覆盖城乡居民。要加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式辅助，医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保险体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。从根本上解决“看病贵”的问题，在看病就医方面给广大群众吃一颗“定心丸”。

4.实现基本公共服务的均等化，使广大城乡居民都能享受公共卫生服务，公共卫生服务主要通过政府筹资，为城乡居民提供均等化的服务，建立健全城乡公共卫生服务体系，为城乡居民提供疾病防控、计划免疫、妇幼保健、健康教育等方面的基本公共卫生服务。从而实现“重治疗”向“重预防”的转变，坚持预防为主，努力提高全民健康水平。

5.公立医院要坚持以公益性为改革方向，坚持以人为本。各级公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以人为本、以病人为中心，优化服务流程，规范用药检查和医疗行为，深化运行机制改革。特别是要摒弃只想赚钱的“趋利”行为，进一步促进医患和谐。

6.建立基本药物制度，减轻群众负担。要建立国家基本药物制度，实行招标定点生产或集中采购。进一步规范药品生产，保障基本药物的供应。同时还要尽量减少药品流通的中间环节，挤掉药价中的水分，保障群众的基本用药。药品监督管理和物价部门，要加大审批和监督力度，切断医生、医院与药品销售商之间的利益链条，以降低群众的药费负担。

7.加快医院内部管理的现代化建设，积极引进高素质人才，走优质、高效、低耗的质量效益型发展道路。实施绩效挂钩，建立以市场为导向的工资管理机制和以成本核算为基础的绩效工资制。要在公立医院广泛引入现代化企业管理机制，制定严格有效的绩效考核制度，向重点岗位、关键岗位、技术岗位以及一、二线倾斜，拉大岗位间的薪酬水平差别。激励广大员工节省卫生资源，增加经济效益。强化增收节支的现代化成本运行机制，既要提高医疗收入，又要降低医疗成本。

三、前景展望

1.进一步普及社区卫生服务

在国务院出台的《关于大力发展城市社区卫生服务的决定》中明确了城市社区卫生服务属于公益性事业单位的性质，提出了到2010年实现人人享有基本医疗和公共卫生服务的蓝图，并要求发展社区卫生服务的责任在地方，各级政府要建立对社区卫生服务稳定的投入机制。要普及社区卫生服务，要保证并维护社区卫生服务机构的公益性质。为了保证社区卫生服务的公益性，政府对社区医院充足、正确的投入是关键。加大政府对社区医院的投入，并不是说要将先进的设备，高级的房子投入给社区，而是说要加快社区医院全科医生的培养，加大基本医疗服务投入和预防保健的公共卫生服务投入。同时，各级地方政府也要积极承担起发展社区卫生服务的责任。各级政府应建立对社区卫生服务稳定的投入机制，调整卫生投入结构，新增城市卫生资源主要用于社区卫生服务。

2.继续推进新型农村合作医疗

首先，在推进新型农村合作医疗制度的过程中，要确保尽可能多的农民进入到该制度中来，针对仍有一些贫困地区农民因10元缴费而被拒之合作医疗之外的情况，国家应该在这些地区将10元的标准下调，国家则多一些补助。要使医疗卫生事业归位于“一定福利政策的社会公益事业”，为和谐社会建设奠定牢固的国民健康基础，最根本的一点，是要建立与市场化进程相适应的科学的宏观调控机制，使医疗卫生事业能够从正常渠道补充源头活水，消除后顾之忧，心无旁骛地执行救死扶伤的职责。

其次，在加大农村卫生事业经费的投入中，要确保卫生经费能确实让农民得到使用。这样的措施使得农民对医疗服务的可及性大大增强了，值得其他农村地区借鉴。建立基本药物制度，减轻群众负担。要建立国家基本药物制度，实行招标定点生产或集中采购。进一步规范药品生产，保障基本药物的供应。同时还要尽量减少药品流通的中间环节，挤掉药价中的水分，保障群众的基本用药。药品监督管理和物价部门，要加大审批和监督力度，切断医生、医院与药品销售商之间的利益链条，以降低群众的药费负担。

3.全面推进医药分开

首先，要调整医疗的服务价格，尤其要注意体现医务人员技术劳动的价值。但需要强调的是，医疗服务性收费的标准应该是逐步地在适宜的时候提高。只有当社区卫生服务得到较好地发展后，大医院提高技术性收费才是可行的。如果社区医院的服务没得到保障，而大医院提高的技术性收费又将会把许多人挡在医院门外，人民的看病问题仍是没有得到保障。

其次，在调整医疗服务价格的基础上切断医院收入与药品收入之间的关系。应该把医院的门诊病房改为药品零售企业，使之与医院外的药房一样独立核算，照章纳税。病人既可以凭处方在医院内的药房购药，也可以在医院外的药房购药。这样使医院内的药房与医院外的药房形成平等竞争，从而让医院药房药价高的情况好转。

最后，要辅之严格的监管体系。针对医生开大处方的现象，医院配有相应的药剂师对医生开出的处方进行复核，对于违反规定的医生要给予处罚。针对大医院争相引进大型医疗器械设备的情况，医疗监管体系应该注重进行医学技术评估，对高、精、尖技术设施要做到统筹规划，避免不顾需要和社会效益的只讲规模求数量的错误做法。

4.加强医疗卫生服务，提高人民健康水平

坚持公共医疗卫生的公益性质，深化医疗卫生体制改革，强化政府责任，严格监督管理，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。加强公共卫生体系建设，开展爱国卫生运动，发展妇幼卫生事业，加强医学研究，提高重大疾病预防控制能力和医疗救治能力。健全医疗卫生服务体系，重点加强农村三级卫生服务网络和以社区卫生服务为基础的新型城市卫生服务体系建设，落实经费保障措施。实施区域卫生发展规划，整合城乡医疗卫生资源，建立城乡医院对口支援、大医院和社区卫生机构双向转诊、高中级卫生技术人员定期到基层服务制度，加强农村医疗卫生人才培养。推进医疗机构属地化和全行业管理，理顺医药卫生行政管理体制，推行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开。强化公立医院公共服务职能，加强医德医风建设，规范收支管理，纠正片面创收倾向。建立国家基本药物制度，整顿药品生产和流通秩序，保证群众基本用药。加强食品、药品、餐饮卫生监管，保障人民群众健康安全。严格医疗机构、技术准入和人员执业资格审核，引导社会资金依法创办医疗卫生机构，支持有资质人员依法开业，方便群众就医。大力扶持中医药和民族医药的发展。

参考文献：

［1］ 刘援朝，范亚飞，赵国华.和谐社会 民生为大［N］.光明日报，2009-3-30.

［2］ 高洁，李梦辉.我国社会保障存在的问题及对策思考［J］.北方经济，2007，（17）.

［3］ 毕景莉.中国社会保障制度发展及完善研究［D］.中国优秀硕士学位论文全文数据库，2008，（9）.

第5篇

论文关键词 农村 基本公共服务 法治路径

“制度供给即是指制度的生产，是基于对制度需求的回应，为主体的行为提供某些准则或规则。当这种回应不能满足主体发展对制度的需求时，就会导致制度的供给不足，由此会导致制度出现真空或者低效运行。” 就我国农村基本公共服务的现状而言，基本公共服务法律制度的缺乏是农村基本公共服务发展落后的重要因素，因此，有必要对农村基本公共服务法律制度进行研究与完善。

一、农村基本公共服务发展相对落后

改革开放以来，我国农业发展屡创新高，农村发展进步迅速，农民生活水平有了质的飞跃。然而与城市相比，农村发展仍处于相对落后的状态，城乡基本公共服务发展极不平衡。

（一）农村基础设施建设相对落后

城市拥有完善的水、电、能源供应系统，和完善的道路交通系统。城市居民生产生活已经达到一个较高水平，基本实现了生产生活现代化。农村生产生活基础设施与城市相比相差甚远。截止2011年，农村发电量仅为1756.7亿千瓦/小时，不到全国发电量的4%，人工煤气、天然气等生活必须能源使用率极低，村际公交系统几乎没有，大多数农民出行都是自备交通工具。

（二）农村医疗卫生服务发展相对落后

近十年来，我国农村医疗卫生事业有了较大发展，但与城市医疗卫生服务相比，无论是在投入还是医疗机构、设备，人员构成又或者是医疗保障上都存在着一定的差距。

一是医疗卫生投资上的差距。近年来，我国医疗卫生开支大幅度增加，从2008年的14535万亿元增加到2012年的27846万亿元，增长将近1倍。但截至2012年，城市卫生经费总开支仍旧是农村卫生经费总开支的3.11倍，城市卫生人均经费开支也在农村人均卫生经费开支的2.81倍。

二是医疗卫生人力资源上的差距。目前，乡村医生和卫生人员仅占全国卫生人员的12%左右。在城市每千人口中，卫生人员为8.55人，其中执业（助理）医师为3.19人，注册护士为3.65人；而在农村每千人口中，卫生人员为3.41人，其中执业（助理）医师1.40人，注册护士为1.09人。这三项数值的城乡比值分别为2.50：1，2.28：1，3.34：1。

三是医疗卫生机构与设施城乡差距明显。2012年，我国医疗卫生机构床位为5724775张，城市每千人口所有的医疗卫生床位为6.88张，农村为3.11张。考虑到医院设立和乡村医疗机构设立成本的巨大差距，农村医疗卫生的落后是很明显的。

（三）农村义务教育发展相对落后

近年来，我国义务教育事业有了长足的进步与发展。但总体来说，农村义务教育全面落后于城市义务教育。与城市相比，农村义务教育经费仍旧存在不足的现象。 以2011年为例，城市普通初中教育经费为18，783，919万元，农村普通初中教育经费为22，879，621万元，但城市普通初中只有7437所，而农村普通初中则有15135所，是城市的2倍。同样的情况也发生在普通小学的经费预算上，农村普通小学平均教育经费可能不到城市的2/3。

经费不足造成农村中小学教师待遇偏低，全国农村小学、初中教职工人均年工资收入分别仅相当于城市教职工的68.8%和69.2%。骨干教师、青年教师人才流失严重。在师资结构上，农村中小学中高级职务的教师较少。在部分省份，农村中高级职务教师比例甚至不到30%。在专业科目上，农村中小学普遍存在外语、音乐、计算机老师不足的情况，教师中坚力量严重不足。

（四）农村社会保障相对落后

我国的社会保障制度包括养老保险制度、医疗保险制度、最低生活保障制度，以及失业、工伤、生育保险制度。农村社会保障主要是在养老与医疗保障制度上落后于城市社会保障。

我国农村养老保险是以2009年《国务院关于开展新型农村社会养老保险试点的指导意见》为依据建立的新型农村社会养老保险体系。至2011年，城镇基本养老保险参加人数达2.8亿人，参保人员人均养老保险基金收入为5950.67元，而新农保参加人数为3.2亿人，参保人员人均养老保险基金收入为327.69元。在同期各项比值中，城市养老保险数据是农村养老保险数据的15- 21倍左右，考虑到城市参保人员只有农村参保人员的87%，城乡养老保险实际差别还要更大一些。

农村医疗保险也存在同样的问题。尽管农村新型合作医疗卫生保险基本实现了全国范围的覆盖，但与城镇医疗保险相比，仍旧存在着很大的差距，2011年，城镇基本医疗5.3亿人，总筹资5543.6亿元，是当年新农合总筹资的3.4倍，人均筹资1045.9元，是当年新农合人均筹资的4倍。

二、农村基本公共服务相对落后的法律制度因素

多数学者认为，农村基本公共服务相对落后的重要因素在于农村基本公共服务法律制度存在缺陷。而在二元体制下，城市和农村实际上分别依据不同的基本公共服务法律制度。与城市相比，农村基本公共服务法律制度供给严重不足。

（一）与“三农”有关的专项法律不多，效力层级低下

我国包括地方立法在内的各种法律文件早已超过10万件。然而，与在中央层次上，与三农领域有关的法律文件共计114件， 在我国立法体系中只占有很小的比例。多数法律文件以条例、意见、规定、办法为主，效力层级低下，部分法律文件在人民法院进行诉讼中并不是作为必须依据的规范，而仅仅作为裁判的“参照”（我国《行政诉讼法》第52、53条规定）。因而，大量“三农”问题其实没有刚性制度作为保障，在发生纠纷时，农民的权益很容易遭受侵犯。

（二）法律以城市为参照，许多规定与农村的实际情况不相符合

从法理上说，法律必须要能容纳当下社会的先进生产力，否则就会阻碍社会的进步与发展。美国大法官霍姆斯曾经说过：“法律的生命在于经验。”因此，法律的内容就是人们的生活，就是代表着先进生产力的人们的生活。在我国，城市生产生活毫无疑问是当代中国社会生活的主流。我国法律就是城市人的生活，与农村生活存在一定距离。因此，法律对于农村的规制是有缺陷的，存在着许多空白。例如，集体生活、集体所有制是农村生活中最重要的一个环节，集体物品与设施既是农村的财富，也是农村公共服务的依托。《物权法》第58-63条规定了农村集体所有制的基本运作模式，然而这5条很难涵盖农村集体所有制的全部内容。

（三）顶层设计缺乏，法律内容落后于农村社会实践

改革开放以来，城乡藩篱在逐渐打破，城市和农村的交流增多，农村人口大量涌入城市，农村出现空心化现象。我国现行立法体系仍旧以城乡二元分治为指导，对于农村流动人口尤其是农民工及其子女的社会保险、劳动与就业保障、医疗卫生、教育等尚未建立起统一规范制度，因而无法满足农村公共服务需求。从国家层面来看，由于制度落后于农村社会实践，农村公共服务出现无序发展的状态，跨地区公共服务难以衔接。

（四）农村基本公共服务供给制度缺乏配套制度

我国法律对于农民权利的保障是相当粗放的，一般仅仅规定公民（农民）具有享有（各项）公共服务的权利，但权利如何从纸面规定转化为实际享有权利，政府应当如何促进公共服务权利的实现，则少有规定，或者多用一些灵活度较高的《决定》、《意见》等加以规范。在实践层面上，造成诸如农民工子女的受教育权等诸多权利在实现过程中倍加艰难。

（五）农村基本公共服务法律体系混乱

均衡的法律体系应当在结构和功能上应当协调、融洽。“法律与法律之间、调整同类性质的社会关系的规范应当一致；同一个法律的前后规定也不能互相矛盾；法规、规章中的规范要同法律一致；行政法规之间也不得互相矛盾；地方性法规、规章之间不互相矛盾。” 但在现有条件下，我国农村公共服务法律体系是相当混乱的，没有专门的《公共服务法》，农民的各种权利散见于不同层级（通常是层级较低）的法律文件中，且立法技术上较为粗陋，一条多义的现象很多，法条中的漏洞较多，上下级法律文件、部门法律文件的规定时有冲突，农民的权利实际上难以保障。

三、农村基本公共服务建设的法治对策

发展农村基本公共服务必须实现农村基本公共服务建设的法治化，具体而言就是要打破城乡隔阂，完善农村基本公共服务制度框架，明确农村基本公共服务内容，规范农村基本公共服务程序。

（一）构建城乡一体的基本公共服务法律制度

建立城乡均衡的公共服务供给机制的核心在于权利必须明晰，为城乡居民享受均衡的基本公共服务提供制度依据和法律保障，也是消弭城乡基本公共服务供给失衡的关键。我国基本公共服务法律体系实际仍旧是以1958年《中华人民共和国户口登记条例》为基础建立的城乡二元式的法律体系。以1958户口登记条例为核心的户籍管理制度存在着两大弊端，一是城乡户口的二元化管理，二是迁徙不自由，这从根本上遏制了城乡之间的人口流动，加之我国基本公共服务待遇往往与户口挂钩，形成了基本公共服务二元供给体系。因此，我国应该制定《户籍法》消除城乡二元结构，打破城乡壁障，从源头上消灭基本公共服务城乡二元体系。

（二）完善农村基本公共服务法律制度的框架

我国基本公共服务的概念在2005年以后才逐步成形，2012《国家基本公共服务体系“十二五”规划》才可以说是明确了基本公共服务在国家社会发展中的核心地位。因此，我国农村基本公共服务法律框架还不明确，农村基本公共服务法律制度框架还需完善。更为重要的是，我国亟需制定《基本公共服务法》，用《基本公共服务法》来明确“公民权利-政府权力”的关系。《基本公共服务法》不应当是一部囊括全部基本公共服务内容的法律，这样的立法内容太过庞杂，不利于法律体系的梳理和整合，是不切实际的。因此，需要厘清《基本公共服务法》的内容，针对中央与地方基本公共服务职责不清，分工不明的情况，以法律的形式规范政府的工作重心、权限职能以及发展方向，明确政府在提供基本公共服务时所应当遵循的基本准则。这也就意味着《基本公共服务法》应当是政府的责任框架，而非人民权利的说明书。

首先，必须明确政府在基本公共服务供给上的责任，这不仅是对于社会主义政府合法性的回答，也是对于我国政府未来发展方向的回答，具体而言就是要构建服务型政府。政府必须从管制思维的框架中脱离出来，以公共事务为主，以基本公共服务为主，使用公共权力实现公共利益。这意味着我们必须将“服务型政府”作为一个明确的法律概念引入宪法和基本法律之中，明确政府在农村基本公共服务上的供给义务。

其次，需要明确界定农村基本公共服务的内容。《国家基本公共服务体系“十二五”规划》中已经指出，“基本公共服务范围，一般包括保障基本民生需求的教育、就业、社会保障、医疗卫生、计划生育、住房保障、文化体育等领域的公共服务，广义上还包括与人民生活环境紧密关联的交通、通信、公用设施、环境保护等领域的公共服务，以及保障安全需要的公共安全、消费安全和国防安全等领域的公共服务。” 这是我国农村基本公共服务体系的基础，这就意味着，我国农村基本公共服务法律制度必须涵盖教育、就业、社会保障、医疗卫生、计划生育、住房保障、文化体育等几个方面，构成规定农民权利的社会法体系。

最后，应当从法律层面上确定基本公共服务全国范围内的最低供给标准。我国的基本公共服务并非没有最低标准，但一是不全，许多重要基本公共服务缺乏统一的标准，二是层级不高，最低标准的存在形式往往是国务院的补充性决定，在法律体系中处于低阶层。如养老保险的缴费基数和缴费比例在《社会保险法》中就没有体现，而是由《国务院关于完善企业职工基本养老保险制度的决定》第6条加以规范。因此，有必要在相关基本法律之中明确提出全国统一的最低供给标准，防止出现地区差异和城乡差异。

（三）完善农村基本公共服务程序法律制度

基本公共服务程序就是政府提供基本公共服务的过程。在我国，基本公共服务的程序就是行政程序。构建《行政程序法》，完善监察制度和救济制度是我国农村基本公共服务的重要保障。

《行政程序法》必须要贯彻服务型政府理念，不能将其立法目的仅仅局限在如何限制政府权利上。这是因为程序的作用不仅在于限制权力，程序本身就代表着人们合作行为的信息沟通和基于程序的行为预测，更重要的是，程序应当是科学施政方法的总结，应当能提升政府提供基本公共服务的效率与质量。从这个角度出发，《行政程序法》应当贯彻程序法制、程序公平、程序民主与程序效率四大原则。《行政程序法》还应当根据行政行为种类的不同作出不同的规范。对那些严重影响公民基本权利的行政成为应当制定严格的运行程序。而对那些没有直接影响公民权利的基本公共服务行为，如资讯类、谈话类行为，则应当赋予行政部门足够的自由裁量权。

第6篇

为解决农村基层卫生技术人员切实存在的不足问题，卫生部联合教育部在《中等职业学校专业目录（2010年修订版）》中增加了农村医学专业。本专业毕业生面向农村卫生所及贫困边远地区乡镇卫生院，他们主要从事一些常见病和多发病的诊治、康复指导、预防保健、健康教育等工作。这是基层农村培养实用型人才的有效途径。医学中等职业学校应适应城乡基层卫生服务体系建设的需要，合理编制农村医学专业教学大纲，整合优化医学基础、专业课程设置，改进相关教学方法。以培养能力为中心，注重对学生医学基础知识、社会实践的训练及人文道德的修养，为农村基层培养“下得去、用得上、留得住”的实用型人才。

1 专业课程的设置应与培养“实用型”人才目标相一致

卫生部等印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》中指出：2009年以来，实施国家基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目。基本公共卫生服务项目主要是通过城乡基层医疗卫生机构免费为全体居民提供服务。而在现阶段，我国的基本公共卫生服务项目主要涵盖：建立居民的个人健康档案，健康教育知识[( dylw.NET) 专业提供写作论文和的服务,欢迎光临]的普及，预防接种，传染病防治，常见病多发病（如：高血压、糖尿病、慢支）和重性精神疾病的管理，儿童保健、孕产妇保健、老年人保健，计划生育服务指导等。并且要求，在全科医师、农村卫生服务人员和社区护士培训过程中应强化公共卫生知识和技能，提高公共卫生服务的能力和水平。①由此可见，农村医学专业培养目标是：培养适合农村基层医疗机构的实践能力较强的医疗、预防、保健、康复相结合的实用型卫生人才。毕业后在农村基层从事疾病的初级诊治和转诊服务、预防保健、康复指导与健康教育。

农村医学专业培养目标决定，毕业生将立足于农村社区，用生物—心理—社会医学模式的新观点对待健康和疾病，着眼于医疗、预防、保健、康复综合服务，为居民、家庭及社区人群提供方便、有效并且经济的医疗保健服务。这就要求学生在掌握社区常见病诊断治疗的同时，还必须具备防、保、教、指、宣的本领，以适应新时期下农村医疗卫生工作的需要。因此，农村医学专业课程设置应遵循医学基础课程以“有用、够用”为原则，以掌握概念、强化应用为重点，强调专业知识的针对性和适应性，课程设置应按照专业方向，调整基础课程比例；医学专业课程以“必需、实用”为原则，突出应用性和适用性，加强动手能力培养。②课程设置可适当延伸专业内涵，加大预防医学、社区医学、医学人文、心理学、社会学和社区健康问题处理技能等课程的比重。实现课程体系由“普通基础课、医学基础课和医学专业课”向“自然科学基础课、医学基础课、预防保健医学课、人文社会科学课、临床专业课”等课程模式的调整。

2 改进公共卫生专业课程教学方法，强化理论教学与实践的统一性

基层卫生人员作为突发公共卫生事件相关信息的第一报告人、疾病监测的前哨以及日常个体化预防保健服务和疾病管理服务的提供者，在保障人民身体健康中起着十分重要的作用。公共卫生专业课程是农村医学专业重要的学科，且实践性强。强化学生在校期间公共卫生专业课程的学习和实践，是培养实用人才的重要途径。③目前，医学教育在公共卫生专业课程的编排上缺乏专业特色，不具针对性。一些课程侧重于理论，实践机会少；一些课程知识的更新落后于实际工作需求。教学过程中，教师上课讲、学生被动听的填鸭式教学方式仍是医学教学的主要形式。学校仅满足于课堂上教，忽视了临床与社会实践课程的安排。学生通过死记硬背便可通过理论考试，却忽视综合、操作及实践能力的训练。由于缺乏实践的环节，学生在走上工作岗位后，结合所学知识综合分析和解决实际问题的能力相对比较差，工作中面临多变的现场常不知所措。

要改进公共卫生专业课程的教学方法，注重启发式、讨论式教学手段。通过教学互动和师生讨论培养学生的学习兴趣和散发思维能力。如教师可根据课程内容，结合社会热点、难点问题提出问题，开展课堂讨论，还可以从专业公共卫生机构中聘请具有实践工作经验、理论水平较高的公共卫生医生给学生做专题讲座，开展案例教学。通过教学方法的改进，让学生在阅读、分析和思考中提问、讨论和争辩，以提高其思维、推理和处理问题能力，促使学生把学到的专业理论灵活地运用到解决实际问题中去，从而增强学生分析问题、解决问题和适应实际工作的能力。④

要更加重视实践环节的教学内容。实践教学是将知识、素质、能力和创新融为一体的综合式训练，是培养学生将理论联系实际的运用，增强学生的动手能力、创新能力和实际工作能力的关键环节和有效途径。因此，要改革课堂实验教学方式和增加社会实践机会。在制定教学计划时，适当增加课堂实验实习的综合性、设计性及现场见习，提高学生实验室动手操作技能。要实行课堂教学与社区医疗实践相结合的实践教学模式，为学生创造深入社区开展卫生服务实践活动的机会，通过社区实践，巩固与提高理论知识，增强实践操作能力，培养学生将专业知识与现实紧密结合的能力，提高学习专业知识、技能的兴趣和主动性。同时培养学生社交能力、吃苦耐劳的精神，并增强社会责任感。

3 要重视对学生人文素质的培养

生物—心理—社会的模式是现代医学模式的发展转变的方向。在这种模式下所培养的医生，不光需要精湛的专业技术，还须具备高尚的人文素质。教育部联合卫生部颁布的《中国教育改革和发展纲要》指出：“医学研究与服[( dylw.NET) 专业提供写作论文和的服务,欢迎光临]务的对象是人，在医学教育的过程中必须加强文、理、医渗透和多学科交叉融合，把医德和医术的培养结合起来，加 强综合素质培养”。基层卫生工作者是社区居民健康的守卫者、医疗行为的决策者、卫生知识的传播者、心理疑惑的沟通者以及社区卫生服务的管理者。加强人文素质教育在农村医学专业学生中显得非常重要。⑤

加强农村医学专业学生的人文素质教育要从以下几个方面入手。第一，应从对学生进行人文知识普及教育着手。如开设相应的“人文素质修养”必修课，并在医学专业教学过程中渗透人文素质教育，以达到教授基础人文知识的目的。同时让学生确信人文素质教育的重要性，激发他们的学习热忱，调动其积极性和主动性，为有目的地选修人文学科打下一定的基础。第二，在专业课程的教授中穿插人文素质教育。专业教师要将专业课程与人文课程相互结合，使相关的人文社科内容融合到医学课程中去，让学生在接受专业训练的同时普及有关人文社科教育。第三，明确学生是人文素质教育的主体。运用教学相长，平等讨论的教学方式，让学生感受并学到实事求是的科学精神和谦虚谨慎的人文精神。⑥⑦

只有在重视了人文素质教育，通过强化课堂教学环节，营造人文氛围，并辅以社会实践的历练，才能使农村医学专业学生的文化素质、政治素质、法律素质、道德素质不断提高，以培养学生具有高度的责任感，建立尊重患者、关怀患者的高尚职业道德，树立“以人为本”的价值观和“救死扶伤”的职业观等人文精神理念，做到深入群众，服务群众，爱岗敬业，无私奉献，真正适应农村基层医疗卫生服务的需求。

注释

① 卫生部，财政部，人口计生委.关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见.卫妇社发〔2009〕70号.

② 郭遂荣等.农村医学专业人才培养体系研究.卫生职业教育，2012.30（3）.

③ 傅华.如何培养合格的医学人才来夯实公共卫生这道墙.复旦教育论坛，2005.3（1）.

④ 黄进等.临床医学生公共卫生教育的现状与对策.医学与哲学（人文社会医学版），2010.7.31（7）总第408期.

⑤ 路建华.医学生人文素质教育刍议.教育与职业，第12 期（总第508期）.

第7篇

在构建和谐社会、全面建设小康社会以及新农村建设的过程中，黑龙江省各级政府对农村公共产品的改善给予了前所未有的关注和支持，经过多年不懈的努力，黑龙江省农村公共产品供给状况得到了较大的改善，但由于历史原因，目前黑龙江省农村公共产品供给水平仍旧为低水平供给。

一、主要表现

（一）农村基础设施建设方面

黑龙江省是农业大省，农村基础设施建设滞后已经成为统筹城乡发展的难点所在。这是因为，黑龙江省农村地区地理条件复杂，乡镇政府财政经济实力较弱，虽然近年来中央与省级政府加大了对黑龙江省农村地区基础设施建设的投入力度，但是农村地区的基础设施仍远不能满足发展的需要。

（二）农村教育方面

黑龙江省大部分县（市）财政困难，上级增加的转移支付有的为增加和补发教师工资，有的贫困县甚至全年的财政收入尚不够为全县的教师开支用，而人员费逐年上升，公用费严重短缺。加之，农村义务教育“欠债太多”，各地区经济发展又极不平衡，很多县财政过于困难，所以“以县为主”的农村教育经费管理体制，无法保证农村义务教育条件的真正改善。

（三）农村卫生事业方面

黑龙江省农村实施税费改革后，村级预防保健经费没有列入县级财政预算，严重影响了村级预防保健等公共卫生服务的开展。虽然每年全省安排2.4亿元，对12万农村五保户基本做到了应保尽保；按照“低标准起步、广覆盖铺开”的原则，全省实行了农村医疗救助制度，但目前乡镇卫生院的经营状况基本为好中差各占三分之一。虽然目前黑龙江省新型农村合作医疗已经覆盖全省，但黑龙江农村医疗卫生事业仍旧存在着投入卫生事业经费不足、农村基础设施建设滞后、农村医疗卫生服务人员数量不足等问题。黑龙江省各级政府投入的卫生事业经费不足，资金运作效益不高，农村医疗卫生资金投入严重短缺，难以保证广大农民的卫生服务需求

（四）农村社会保障方面

在构建和谐社会和建设小康社会的过程中，随着农村低保工作的展开和逐步推进，农村社会保障显现出向城市社会保障体系对接的趋势。由于财力的限制，黑龙江省的许多农村地区和少数民族聚居区几乎没有建立农村社会保障。全省社会保障工作主要重点放在城镇，农村社会保障与城镇差距较大。目前黑龙江省农村社会保障工作仍是低水平的保障，农村社会保障覆盖面比较小。

（五）农村公共文化品方面

目前，黑龙江省乡镇和村一级基本无图书馆也无购书经费，农民喜爱的电影由于投入不足，能够让农民享受的大片、新片、好片电影几乎为零，农民喜闻乐见的戏剧演出也几乎为零，同样由于投入不足，能给农民提供公共文化产品为数太少。农村文化经营场所设施简陋，消费水平不高，决定了农村文化市场重在扶持和引导。与庞大的农村文化市场需求相比，从事文化工作的人员缺乏，特别是专业人才缺乏。原来有一定的影响力、取得一定的艺术成果的老同志现在大部分已退下来，而新毕业的大学文艺毕业生不愿到农村工作，农村文化建设后继乏人，严重制约农村公共供给。

二、主要现象

黑龙江省农村公共产品在供给过程中仍旧存在着总体不足、供给不均衡等现象，而且一些农民急需的公共产品供给偏少，一些对农民益处不大的公共产品却供给过剩，由于城乡二元体制和地域条件差异的制约，公共产品的供给还存在着较大不公平性，这些问题我们都不可忽视。

（一）总体供给不足

主要体现在财政用于农业的资金投入不足。虽然黑龙江省财政性支农支出的绝对量从2003年开始是逐年增加的，但2003年至2006年期间，财政支农支出占黑龙江省财政总支出的比例却呈现平稳趋势，基本稳定在3.4%左右，远远低于同期国家财政支农支出占财政支出比例。从2007年开始，黑龙江省财政支农支出统计口径有所变化，财政支农支出所列为农林水事务财政支出，所以与2006年相比有较大幅度的增长。2007年至2009年期间，黑龙江省财政支农支出总量上有大幅度增长，财政支农支出所占比例也稳步增长，可见政府加大了对农业投入，但与同期国家财政支农支出比例相比还有一定差距。

（二）结构失衡

现阶段黑龙江省农村公共产品供给不仅总量不足，而且由于黑龙江省农村公共产品供给采取的是自上而下的决策程序，因此结构失衡，难以提供农民真正需要的农村公共产品。首先，农民急需的公共产品供给不足，涉及农村可持续发展的公共产品供给严重短缺。农村的教育、社会保障、医疗生、环境保护等方面对提高农民素质和农村的可持续发展具有重大的意义。然而，在这方面黑龙江省农村的目前状况显现出明显的不足。黑龙江省的农村医疗保障普遍缺乏，农民是最大的自费医疗群体。平常的小病，农民们还可以勉强应付，但假如得了大病，许多家庭都因无法承受高昂的医药费而选择放弃治疗或治疗到中途被迫中止。农村环境污染问题日趋严重。

（三）供给的不公平性

在黑龙江省农村公共产品的供给过程中，由于城乡二元体制和各地农村地理条件差异的制约，公共产品的供给存在着较大不公平性。

城乡公共产品的供给有失公平。在黑龙江省内关于公共产品的供给，农村村民与城市居民享受着不同的待遇。一方面，城市居民享受着优越的市政设施条件，发达的交通、整洁的环境、低廉的基础教育、先进的医疗设施以及较健全的社会保障，而农村居民却与此无缘，农村的基础设施建设、教育、医疗卫生、社会保障等方面的供给均低于城市。另一方面，在农村公共产品供给条件远远低于城市的不平等状况下，农民为享用这些公共产品，除缴纳政府规定的使用费外，往往还需付出更多的代价，而城市居民则不需从税后收入中支付除使用费以外的更多的费用。

（四）供给效率低下

公共产品供给的效率要求是消费者的边际支付意愿之和等于生产单位公共产品的边际成本，否则，即为公共产品过剩或不足。由于信息的不对称、预算的不完整性和行政体制改革的滞后等问题的困扰，对于农村公共资源的使用过程，往往缺乏有效的监督机制。基层政府有一整套官僚机构来工作，一些部门片面强调部门工作的重要性，不切实际地要求各级政府层层对口设置机构，官僚机构也就越来越庞大，在县乡两级造成严重的机构重叠和人员超编，不仅占用了大量的财政资金，还必然出现人浮于事、互相推诿，办事效率低下。

（五）农村公共资源监督机制缺乏

首先，涉及农村公共产品供给的部门多、资金投入分散。在生产和提供农村公共产品的过程中，出于各自政绩和利益考虑，政府提供农村公共产品的中间环节较多，公共资金被层层“过滤”，公共产品被层层加价，往往导致农村公共资源和公共产品供给效率低下和增长无序。农村公共产品供给短缺增加了对农村公共资源的筹集需求，进一步提高了农村公共产品的供给成本，农民分摊公共产品成本的负担加重。其次，我国农村公共产品主要由政府自上而下提供，农民自身受文化知识以及公共资源信息缺乏等因素的限制，农民的权利意识淡薄，难以参与民主监督，也缺乏民主监督的能力，这使农村公共需求与供给难以实现最佳耦合，在农村公共资源的筹集、使用和管理上的监督作用难以得到充分发挥。再次，乡、村财务管理混乱，资金使用的非透明化使得一些管理人员有机可乘。假公济私，资金被滥用、挪用甚至贪污的现象比较普遍，暗箱操作突出等等，造成极大的浪费。

要改善黑龙江省农村公共产品供给现状，除了加大财政对农村公共产品的投入力度、增加农村公共产品的有效供给外，还需要建立适应社会、符合市场经济要求的统筹城乡的农村公共产品供给多元化模式。

参考文献：

[1]谢立群.以需求为导向的农村公共产品

供给模式研究[D]. 南昌：南昌大学硕士

学位论文，2010.

[2]孙永奇.我国农村公共产品供给模式创

新研究[D]. 长春：吉林大学大学硕士学

位论文，2007.

[3]陈定洋.中国农村公共产品供给制度变

迁研究[D]. 西安：西北农林科技大学硕

士学位论文，2009.

[4]王波.农村公共产品供给制度及其创新

研究[D]. 泰安：山东农业大学硕士学位

论文，2005.

[5]黄丽华.中国农村公共产品供给制度变

第8篇

其中，《意见》对“互联网+医疗和养老”也做出了说明，要推广在线医疗卫生新模式，促进智慧健康养老产业发展，并提出“到2018年在健康医疗领域互联网应用更加丰富，公共服务更加多元，社会服务资源配置不断优化”的发展目标。

《意见》主要内容

发展基于互联网的医疗卫生服务，支持第三方机构构建医学影像、健康档案、检验报告、电子病历等医疗信息共享服务平台。

积极利用移动互联网提供在线预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询、药品配送等便捷服务。

鼓励互联网企业与医疗机构合作建立医疗网络信息平台，加强区域医疗卫生服务资源整合。

积极探索互联网延伸医嘱、电子处方等网络医疗健康服务应用。

鼓励有资质的医学检验机构、医疗服务机构联合互联网企业，发展基因检测、疾病预防等健康服务模式。

鼓励健康服务机构利用云计算、大数据等技术搭建公共信息平台。

依托现有互联网资源和社会力量，以社区为基础，搭建养老信息服务网络平台，提供护理看护、健康管理、康复照料等居家养老服务。

鼓励养老服务机构应用基于移动互联网的便携式体检等设备，提高养老服务水平。

Good News好消息

国家卫生计生委正抓紧制定“全面放开二孩”政策

7月12日，国家卫生计生委通报了我国人口和计生工作的情况，我国总人口仍然保持增长，在去年末已达13.68亿人。而在全面放开二孩方面，国家卫生计生委首次正式回复，表示“目前正在抓紧制定相关规定”。

北京启动药品阳光采购

7月6日，北京市卫生计生委印发《关于我市公立医疗机构医药产品阳光采购工作实施方案》，并公布第一批药品采购范围，正式启动药品阳光采购工作。根据文件，北京市所有公立医疗机构的在用药品全部在政府搭建的平台上实行网上采购，实行多方谈判、动态联动。

湖北启动卫生系统职称评审改革试点

7月8日，湖北省人社厅表示，该省卫生系列副高级职称将进行分类评审改革试点，将卫生系列专技人员分为“临床为主”和“临床科研并重”两种类型，减轻论文在评价中的权重。这是继高校教师分类评审以后的又一项改革，也是全省职称改革的重大举措。

安徽首家混合所有制儿童医院开诊

7月13日，安徽省首家混合所有制的儿童专科医院――安徽金色童年儿童医院正式开诊。该院由国轩高科集团、文丰医院管理公司、安徽省儿童医院共同兴办，其中国轩集团以出资为主，文峰公司以出管理队伍为主，省儿童医院以出技术力量为主。

Bad News坏消息

中医耳鼻喉科学创始人干祖望去世

7月2日21时36分，我国中医耳鼻喉科学创始人、国医大师、江苏省中医院终身杰出专家干祖望教授在南京逝世，享年103岁。1972年，干祖望创办了江苏省中医院中医耳鼻喉科，1999年成为首个国家中医耳鼻喉科医疗中心，2006年成为首个国家中医耳鼻喉科重点专科。

新疆医科大学原副校长李斌因受贿被捕

7月7月，新疆维吾尔自治区人民检察院以涉嫌依法对新疆医科大学原党委书记、副校长李斌（正厅级）决定逮捕。经查，李斌利用职务便利在干部选拔任用、工程项目建设、土地租赁等方面为他人谋取利益，索取、收受巨额贿赂。

中日友好医院31岁医师值班时猝死

7月8日凌晨，中日友好医院ICU住院医师宋韩明在工作病区被发现呼吸心跳停止，经6个多小时抢救无效去世，年仅31岁。中日友好医院官微表示，宋医生工作勤恳敬业，在年轻医生队伍中表现突出，其去世原因仍在进一步调查中。

第9篇

关键词：医务社会工作；研究现状；必要性

一、医务社会工作概述

（一）医务社会工作定义

医务社会工作是指社会工作者运用其掌握的专业知识和方法在医院领域，为有需要的个人、家庭和社区提供必要的医务社会服务，帮助其舒缓、解决和预防医务社会问题，以便使整个社会在和谐的气氛中得到发展。医务社会工作在不同的国家的定义并非一致，也反映出各个国家的结构特征和福利制度，因此，不同国家的医务社会工作的内容不尽相同。随着医务社会工作内涵不断丰富，医务社会工作的概念也具有反映医务社会实务客观发展规律，而以不同名称出现，先后经历了：医院社会工作阶段、医务社会工作发展阶段和健康照顾社会发展阶段。

（二）医务社会工作的起源

医务社会工作萌芽起源于英国济贫法时代医疗救助站，主要的任务是帮助穷人获得医疗救助，实现社会公平。18世纪的工业革命使机器生产代替手工工具，工厂取代手工工场，极大地推进了英国生产力的发展，使社会面貌发生了翻天覆地的变化，同时也带来了众多的社会问题。比如环境污染、人民贫富差距拉大等，导致穷苦人民看不起病，这已成为社会广泛关注、亟待解决的社会问题。这时便出现了以专业的济贫者为主要形式的社会慈善组织，他们帮助穷苦病人看病，这就是早期医务社会工作的雏形。

二、研究综述

（一）国外研究现状

在国外，医务社会工作问题研究是学术界研究的热点话题。医务社会工作最早起源于英国，成熟于美国，日本又是借鉴美国医务社会工作经验最成功的国家。在发达国家，医务社会工作已相当成熟，有明确的组织章程来规定相关组织的工作目标、基本责任、具体工作，而且从事此类工作的大部分都是与医务社会工作相关的专业人员。他们认为医务社会工作能够在一定程度上帮助人们摆脱伤病的阴影，同时能够起到安定社会秩序的作用，因而，国外有着明确的法律条文，鼓励支持相关人员从事医务社会工作。

（二）国内研究现状

当前我国发展现状，医务社会工作发展缓慢，相关的法律制度尚未完善。通过分析知网检索到的资料，以“医务社会工作”为中心词的论文自2006年开始出现，迄今不足20余篇，被转载、引用次数较少。以此题支撑硕士、博士论文的数量不足10篇，获得省部级、国家级课题立项的数量也是屈指可数。从研究内容看，研究理论还处于理论论证的初期阶段，虽然也出现了关于对策研究的部分论文，但是还没有形成系统化研究，难以为政府制定相关政策提供决策参考。

三、发展医务社会工作的必要性

（一）医疗体制改革需要

为了解决我国看病难、看病贵等问题现状，我国大力实行了医疗卫生体制改革。医疗体制改革的目标是为了实现资源的合理配置，目的是为了确保每个人包括弱势群体都能享受到政府的医疗服务[1]。然而，患者在就诊过程中，处理对疾病的担忧又多出对报销情况的困扰和担心。医务社会工作者在医院内可以帮助患者理解国家医疗保险报销比例和措施，以及如何在医院内进行报销。医务社会工作者可以帮助患者理解医疗保险政策和方法，使国家优惠的医疗政策更好地落实到患者身上。

（二）缓解紧张医患关系的需要

近年来，我国医疗体制改革正处于转型时期，许多社会问题未能得到解决，医患纠纷呈现逐年上升趋势，医患纠纷已经成为医院最棘手的问题[2]。医患关系紧张主要是医生和患者之间缺乏良好的沟通。医患之间基本的信任度的缺失，医护人员未很好地履行治疗照顾的义务，是医患之间信任度降低的主要原因。医务社会工作者的介入，以第三方的身份，促进医护人员和患者之间的沟通，向患者及家属介绍医生的治病方案，用通俗易懂的语言，让患者和家属理解并及时治疗，同时让医护人员提高自身职业理念和工作伦理和道德，让患者在医院有温馨家的感觉[3]。

四、我国医务社会工作发展社区面临的问题及对策

（一）政府加大支持医务社会工作开展的力度

由于政府对医务社会工作制度建设的必要性、重要性、紧迫性认识不足，政府相关部门一时也不可能制定出相对完善的政策。同时在我国，无论是在政策层面，还是在律法规层面都没有明确医务社会工作的地位和岗位要求，这对于医务社会工作的发展极为不利。公共卫生服务体系已经成为全面建设小康社会的“软肋”，把医务社会工作纳入社会工作构建中，对完善我国的社会公共卫生体系有着很大的作用。因此，政府应在在财政政策、法律法规、人事制度、就业岗位等方面给予大力支持，同时也要积极发挥非政府组织和社会自组织系统的作用，建立流畅的个人奉献的渠道和空间[4]。

（二）加大医务社会工作队伍建设

在我国，由于社工知识、理念没有普及，许多人还不明白社会工作是做什么的，不知道医务社会工作是何物，更不明白医务社会工作的意义所在。还有我国医务社会工作在岗人员多由医护人员转型而来，缺乏社会工作专业特色，难以充分发挥医务社会工作者解决问题和服务病人的应有功能，因此加快人才队伍的培养使当务之急[5]。首先，要在相关的医学院校设立社会工作专业，培养专业性综合素质较高的医务社工人才，既要具备基本的医学知识素养又要具有社会工作的专业人才。

（三）医务社会工作理论实现本土化发展

长期以来，应用型和务实性是我国的社会工作与社会政策较为侧重的因素，因此我国社会工作理论研究相对滞后。我国的医务社会工作理论研究没有充分考虑本国基本国情，把建立在充分社会福利基础上的发达国家医务社会工作理论照抄照搬到中国。因此，我们应该在充分考虑本国基本国情的基础上，对于西方学说做出自己的理论借鉴，对于传统资源做出自己的理论开发，对于中国经验做出自己的理论提升[6]。同时在借鉴西方已有资源的基础上，面向医务社会工作的开展情况和中国公共医疗卫生服务体系的迫切需求，尊重公共医疗卫生服务的特有规律，找准公共医疗卫生服务和医务社会工作的最佳结合点，为医务社会工作和公共医疗卫生服务的融合进行理论支持，为政府建立有中国特色的医务社会工作制度框架做好决策参考，使医务社会工作理论在神州大地生根发芽、开花结果。

[参考文献]

[1]赵娥.医务社会工作视角下医患关系研究[J].南京大学，2012年.

[2]王卫平.医疗体制改革呼唤医务社会工作[J].医学与社会，2004年.

[3]刘继同.构建和谐医患关系与医务社会工作的专业使命[J].中国医院管理，2006年.

[4]袁敏，朱惠蓉，李赣，等.医务社会工作本土化现状与推进策略研究[J].中医药管理杂志，2015年第8期.

[5]郭永松，吴水珍，张良吉，等.我国医务社会工作现状研究[J].医学社会学研究，2009年2期.

第10篇

2009年，国务院常务会议审议并原则通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》（下文简称《意见》）以及《2009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。《意见》中提到：“我国将加强医药卫生人才队伍建设，尽快实现基层医疗卫生机构都有合格的全科医生。”全科医生应提供预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育指导六位一体的社区服务。目前我国的基本公共卫生服务包括公共卫生服务和基本医疗两大部分，其中公共卫生服务包括疾病预防控制、计划免疫、健康教育、卫生监督、妇幼保健、精神卫生、卫生应急、急救采血服务以及食品安全、职业病防治和安全饮水等12个领域。群众对全科医生服务的需求调查显示，95%的调查者要求，全科医生能对疾病的预防和促进机体健康等方面进行健康知识教育；96%的调查者要求，全科医生能进行传染病防治和预防接种及除四害的工作指导[4]。但我国现行的医学包括全科医生培养模式“传统的重疾病临床治疗轻疾病预防保健的思想严重”，因而造成注重疾病治疗，忽略融预防、治疗、保健、康复为一体的医疗卫生全程服务，对社区预防保健、社区护理、社区健康教育等课程不感兴趣，其相关知识和技能欠缺[5-6]。为提高基层全科医生公共卫生服务理论知识，国家出台了《国家基本公共卫生服务规范》，而就其实践能力的提高问题还有待进一步解决。目前我国的全科医学教育仍处于过渡期，完整的全科医学大学教育体系尚未形成，没有与之匹配的全科医学临床实习医院[7]。对于全科医学的公共卫生服务实践能力的教学实习方面的研究较少，我们希望通过本次的课程改革来弥补这方面的空缺，努力提高全科医学毕业生服务社区的能力，培养服务基层“下得去、留得住、用的上”的实用型全科医生。

2基于基层公共卫生服务岗位能力的课程内容改革

2.1课程改革目标

现代医学教育培养的临床医学(全科方向)学生应该满足基层民众对基本公共卫生服务的需求，满足基层医疗机构对从业人员应具有的基层卫生服务的岗位能力要求，满足卫生行政部门对基层卫生服务的要求，满足国家卫生事业发展的“十二五”规划，医药卫生人才的可持续发展，培养创新能力要求，并能在毕业后尽快通过国家执业医师(助理)考试，取得医师执业资格证书。

2.2课程内容改革目的与理念

临床医学开设的预防医学课程，多沿用的是预防医学专业课程体系中环境卫生学、职业卫生学、营养与食品卫生学、流行病学和卫生统计学五大学科课程的压缩版，知识缺乏整体性，强调理论知识，忽视应用型、创新型、科研型人才的培养，也忽视了和国家基本公共卫生服务规范相结合，毕业后难以在短时间内适应工作需要和自身职业发展需要，难以满足居民及国家对他们职业能力的需求。在课程内容改革过程中，应结合基层医疗机构卫生人员应具备的基本公共卫生服务能力、作为执业医师应具备的专业能力、卫生行政机关要求的卫生行政能力和自身职业可持续发展的基本知识素养，发挥预防医学的学校课程教学内容对学生未来职业生涯的社区科研、专业能力、社会服务能力的引领和储备作用。所以在教学内容的改革中要兼顾多方要素，摒弃过往只注重知识的传承，而忽视了由知识带来的受教育对象的知识、能力、思维模式等的全面发展，摒弃过往为工作而工作的态度，转化为工作是我的能力体现，推陈出新。

2.3课程内容改革实施思考

预防医学涵盖的的五大学科，看似一盘散沙，其实他们都紧紧围绕着“健康”这一主题。结合新时代公共卫生主题，在预防医学课程内容改革中应紧密结合临床医学、全科医学，以及强化学科内部知识间的兼容、渗透与连贯。既然他们都属于医学这个大的学科体系，他们之间就一定有着必然和千丝万缕的联系。在改革中，将内容可以分为六个模块，第一模块为现代健康观即绪论部分；第二模块为健康影响因素研究即原环境与健康；第三模块为健康研究的方法，主要涵盖医学统计和流行病学；第四模块为健康相关疾病的预防与控制原预防与控制。添加第五模块健康相关基层(社区)卫生服务，第六模块健康相关行政管理。通过合理整合和序化教学内容，使学生能强化现代健康观，并将预防医学观念、知识和技能贯穿到整个社区卫生服务、基层医疗服务、基层公共卫生服务和终身医疗服务（活动）中去。

2.4课程内容改革实施实例

将基本公共卫生服务中的各种职业能力融入预防医学教学中，是本次课程内容改革研究的重点之一，以基层慢性病高血压患者健康管理为例。第一部分学习认识三级预防的开展在高血压的预防、治疗和康复中的重要性；第二部分学习完后，总结和思考“高血压发生的危险因素（自然、职业、饮食、心理、社会、行为生活方式等），有哪些措施可以有效控制高血压、如何在社区开展高血压的三级预防”；第三部分是高血压的社区考核，指标计算方法、社区高血压调查报告、本地区的高血压流行病学研究；第四部分是高血压的社区控制干预（社区危险因素、干预方法、效果等）研究；第五部分是根据社区人群社会—心理—生物特点分析制定健康教育计划和实施方案、社区管理方法、分析社区服务能力和服务提供与服务需求，提出改进措施；第六部分是高血压防治相关政策、法规与卫生服务。课程学习最后，学生结合预防医学、临床医学和全科医学选择自己最感兴趣的健康与卫生问题，通过查阅论文、教师指导开展学术研究和/或论文撰写。

3结束语

第11篇

[关键词]社会办医；政府购买服务；医疗卫生

[中图分类号]R197[文献标识码]A[文章编号]1005-6432（2014）43-0078-02

1前言

社会办医即社会资本举办医疗机构，其概念是相对于政府举办医疗机构而言，即从投资主体上，除政府投资以外的其他所有类型社会资本的投入。而政府购买服务是政府通过招投标的方式，将自己应承担的服务项目交给其他非营利组织或社会企业。政府将自己不擅长的项目交给擅长的组织去做，不仅减轻自身的工作量而且也有利于提高医疗卫生服务的质量。与此同时政府这样的行为也有利于社会资本进入医疗卫生领域，二者相互作用共同促进，必将促成医疗卫生行业新的繁荣。

加快发展社会办医，大力推进政府购买卫生服务意义重大。首先，加快社会办医是我国医疗卫生行业发展的必然选择，同时也是实现卫生事业科学发展的必然要求，鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，有利于多元化、多样化办医体制的形成和服务供给的扩大，可以满足人民群众多层次、多样化的医疗服务需求，也有利于建立竞争机制，提高服务效率和质量，扭转过往公立医院在医疗卫生领域因一枝独秀而导致的工作懒散、服务态度不佳、工作效率低下的不良局面，有利于完善医疗服务体系，形成公立医疗机构和非公立医疗机构相互竞争、相互促进、共同发展的格局。可以增加医疗资源投入，缓解群众看病难的难题。其次，政府将适合由社会举办的服务项目，通过委托、承包、采购的方式交给社会承担，既有利于积累和总结政府购买的经验，也有利于培育市场和锻炼人才，有利于今后政府进一步扩大购买的领域和项目，规范政府购买公共服务的程序和过程，提高政府购买公共服务的效率。政府购买服务的行为对于促进政府职能转变，提高行政职能有重要意义。能通过购买方式提供服务，尽量不再采用直接提供方式，对政府部门不擅长、不了解的方面，大量采用购买服务方式，以实现政府购买服务的发展，提高政府效能发展，促进服务业市场的活跃。

然而社会办医和政府购买卫生服务在发展中也存在一些问题，下面便就其问题进行简单探讨，并提出相应的建议以加快规范二者的发展，从而为医疗卫生的发展创造一个助推力。

2社会办医存在的问题及建议

21社会办医人才缺乏

社会办医人才缺乏主要体现在三个方面，分别是医学人才培养周期长、人才培养存在垄断、人才晋升存在“怪病”。医学人才培养周期之长让人咂舌。例如临床医学是五年起步，而按照相关规定，一位医生要想晋升为基本能独当一面的主任医师，从进入医学专业开始至少需要十年以上的时间，而想在某一领域有所建树，成为学术带头人至少需要二十年以上的时间，更毋论成为院士或是学术领军人物。人才培养上存在垄断主要是大部分医学院校都有自己的附属医院，那么出于自身的利益考虑，高校会将自己产出的优秀毕业生留在自己的附属医院，公立医院也主张主任医生带博士生，还设置博士后流动站，这样便容易造成近亲繁殖，精英人才团块化，相对封闭的学术氛围。人才晋升存在“怪病”是指在人才晋升上重理论研究比如重学历、重学术论文的发表，轻临床实践能力。

22社会办医在享受不平等的政策待遇

社会办医院不能享受政府补贴和免税政策，而且在医保方面，社会办医院面临准入难和进入后起付标准和报销比例低的问题。

23社会办医的定位及发展方向不明确

首先是办院思路不清，没有明确的发展愿景，没有明确不同阶段的发展任务和发展重点。此外，经营方式不当，服务形象不佳。重经济效益轻社会效益，搞不正当竞争，甚至采用医托等各种非法手段，严重影响医院声誉，降低公众的信任。

24社会办医的发展建议

医学院校在人才培养中应加强核心课程的设置，减少意义轻微课程的安排；应开放思维，消除私心，保持人才的自由流动，坚持公开招聘；对于人才晋升，运用科学的绩效考核，坚持实际能力和理论的有效结合。

社会办医与公立医院要在政策待遇上保持一致。政府应落实优惠的税收政策，此外，对社会办医应降低医保门槛，提高报销比例，使规模小的民营医疗机构保持活力。

25明确社会办医的发展方向

坚持公益的性质，不能急功近利，相反，要用发展的眼光看待问题，采用正当的营销方式，点滴积累公信力和声誉。在这一点可以借鉴南京同仁医院和武汉亚洲心脏病医院，采用“公益营销”的方式，开展义诊和积极参加赈灾活动，用正能量得到大众的认同。

3政府购买公共卫生服务的问题及对策

31政府购买公共卫生服务的问题

十八届三中全会强调政府购买公共服务将在全国开展，当今也有一些城市在进行试点工作，但总体来说，政府购买公共卫生服务在运行过程中也存在很多问题，比如工具性强、重项目不重组织、重形式不重内容、重结果不重过程、重当下不重未来，但总结来看主要有以下几个问题。

311政府购买服务的过程不够阳光

政府购买服务存在暗箱操作和寻租的猫腻儿。一些地方部门和社会组织产生权钱交易，只买贵的，不买对的，这样的购买行为不仅不能产生效用反而浪费资源。此外，他们还把购买服务当做的工具，选择有隶属关系的社会组织或其他利益的关联者，并没有按照正常的招投标的过程，渲染不正之风，影响社会风气。

312政府购买服务的内容不够清晰

在实际操作过程中，对于买什么、怎么买、向谁买这些问题并没有明确的规定。这样容易制造混乱，无论是对政府还是对社会组织都是不利的。

313政府购买服务的承接主体管理不规范

一些地区对政府购买服务承接主体的资质缺乏明确的管理。推进政府购买服务，需要有一大批有能力、有公信力的承接主体来进行有效实施，目前市场上大部分承接主体不具备可以高质高效完成政府购买服务所需的条件，这是造成政府购买服务难以大幅度推行的根本原因。

32政府购买公共服务的建议

221政府购买公共服务的过程要公开透明

阳光是最好的防腐剂。信息公开是推广政府购买服务必须坚持的原则，建立健全购买服务信息平台，无论购买什么、采取什么方式购买，都要及时向社会公开。制定操作章程，设定招投标资质门槛，畅通信息渠道，强化惩处问责机制。建立第三方机构进行监督，严把项目审核、资金投放等重要关口。此外，应动员群众参与，维护保障群众的参与权、知情权、评价权，调动群众去进行监督。

322对政府购买服务的内容进行规范

应在相关文件和规章中进行规定，医疗卫生方面哪些项目可以购买，怎么购买，用何种方式购买，还应指出政府购买公共服务的原则，对如何改进公共服务做出规范。

323应制定承接主体的资质

应大力扶持承接方主体市场的发展，这是发展推进政府购买服务的基础。随着市场经济的发达，承接主体多如繁星，但不是所有的承接主体都是合乎要求的，从而就需要对承接主体进行鉴别和选择。对承接主体的规范管理上海市是一个典范。上海制定了一份目录，把具备承接政府转移职能和购买服务资质条件的社会组织列入其中，上海还把有自我生存能力，有规范内部管理，最好完成过被市场认可的社会效益良好的项目作为担任承接主体的前提条件。通过对承接主体设置门槛，可以提高政府购买服务的质量，从而促进政府购买服务目标的实现。

以上对社会办医和政府购买公共服务进行简单讨论，当然二者关系是很密切的，政府通过招投标，用外包、委托、合同的方式向社会组织购买卫生服务，政府这种放权的行为无疑为社会办医的发展增加了一个推动力，形成医疗行业的多元格局，增加医疗资源，缓解医疗资源供不应求的矛盾，使医疗行业相互竞争，活力迸发。只要坚持正确的方向，加快社会办医的发展，加大政府购买公共服务的力度，必然促成医疗卫生行业新的繁荣。

参考文献：

[1]栾德成尽心尽力做好政府购买服务项目[J].特别关注，2014（1）：11-12.

[2]王春，刘艳社会办医机构发展困境及路径研究[J].卫生经济研究，2013（12）：12-14.

[3]黄二丹，王书平我国医改以来社会办医的进展和挑战[J].中国卫生政策研究，2013，6（9）：47-51.

[4]刘国恩，官海静中国社会办医的现状分析[J].中国卫生政策研究，2013，6（9）：41-46.

第12篇

【关键词】山东省 财政支出结构 优化

山东省是我国北方的经济强省，GDP增速居全国前列，财政支出增幅显著，2012年全省实现GDP50013.2亿元，比上年增长10.25%。财政支出5904.52亿元，比上年增长18.04%。在经济高速发展的同时，山东省财政支出结构是否合理，是否存在问题，如何解决财政支出结构中所存在的问题都有待探讨。如何在现阶段的大背景下，优化财政支出结构，对促进山东省经济的增长，推动经济社会全面持续的发展有着重要的意义。

一、山东省财政支出结构现状

2007年～2012年山东省各项财政支出是逐年增加的。教育支出增长的幅度最大，由2007年的453.36亿元，增加到2012年的1311.80亿元，基本贯彻落实了城乡义务教育政策。社会保障支出由2007年的251.78亿元，增加到2012年的596.48亿元，城镇、农村社会保障体系已经较为完善。农林水事务由2007年的163.01亿元，增加到2012年的673.82亿元，农村生产生活条件不断改善，林业生态建设取得积极成效。自2007年以来，各个项目的财政支出都在不断增加，财政支出总体规模不断扩大，但是山东省的财政支出结构并没有太大的改变。

二、山东省财政支出结构存在的问题

（一）一般公共服务支出增长速度过快

山东省一般公共服务支出的数量和增长率连年增长，特别是在2010年，增长速度跃到了11.05%，增长速度十分惊人。虽然，山东省一般公共服务支出的增长速度一直低于财政支出的增长速度，但是，一般公共服务的支出增长率处于一个较高的水平，且有继续增长的趋势，而财政支出的增长率却极不稳定且有下滑的趋势，这应该引起我们充分的注意。

（二）教育支出结构不合理

山东省2012年财政性教育经费为1311.80亿元，生均公共财政预算公用经费分别为4999.69元，7034元和7416.75元，中等教育和高等教育的公用经费要明显高于初等教育。世界银行经济学家Psacharopoulos认为：教育投资的世界平均社会回报率初等教育为20.2%，中等教育为13.5%，高等教育为10.7%。因此山东省现阶段的初中高等教育支出结构，即大量的教育资金投入了具有一定程度排他性和竞争性的高等教育，对于具有更高社会受益的初等教育投入则十分有限。

（三）医疗卫生支出投入不足

近年来，山东省对医疗卫生支出逐年增加，2007年医疗卫生支出为99.65亿元，占财政支出的比重为4.40%，2012年医疗卫生支出为422.91亿元，占财政支出的比重为7.16%。但总体上仍然存在投入不足的问题。发达国家和东欧国家一般都占到财政支出的 10%以上，在发展中国家也为6%以上，例如2006年，医疗卫生支出占财政支出的比重美国为21%，澳大利亚18.2%，德国13.6%。这就说明，地方政府应该加大医疗卫生支出的投入，提高其占财政支出的比重，使得地方政府对医疗卫生体制改革的贡献占主要的地位。

（四）社会保障支出占财政支出比重较低

山东省2012年的社会保障和就业支出为5904.52亿元，比2007年增加了3642.02亿元，增长的幅度比较大，但同时也可以看到，相较于2007年，2012年山东省社会保障和就业支出占财政支出的比重下降了1个百分点，而且近三年来占比始终在10%左右。此外，从欧美国家的经验来看，社会保障支出至少应当占财政支出的30%，相比之下，山东省社会保障支出无论是总量还是其占支出的比重都明显偏低的。

三、山东省财政支出结构优化措施

（一）转变政府职能，逐步退出一般性竞争领域

一是要按照市场经济的内在要求，转变政府职能，改变大包大揽的供给制，清理整顿财政供给范围。二是结合政府机构改革，开展控辩减员和定编定岗工作，严格控制行政经费过快增长。三是在区分事业单位“公益性”和“经营性”的前提下，减拨部分事业单位的事业经费。四是在政企分开和保证国有资产保值增值的前提下，财政从一般性的经济领域中逐步退出，同时加大对基础设施、基础产业发展的支持力度。

（二）进一步增加社会公共性开支，优化财政支出内部结构

一是要建立财政教育投入的稳定增长机制。加大财政对教育的投入力度，进一步优化教育投入结构。尽快建立规范的义务教育财政转移支付制度，使义务教育经费投入规范化、制度化、法律化，.确保义务教育经费有稳定来源。二是构建全方面社会保障体系。要促进城乡就业，继续推进医疗保险体制改革，完善城乡居民基本养老制度。三是深化医疗卫生改革。为群众提供基本医疗保障，维护人民身体健康，积极推进医药卫生体制改革，加强医院管理，提高医疗服务质量。

（三）继续深化财政支出结构，不断加强财政支出管理

第一，对正常经费可以实行“零基预算”的方法；第二，对专项经费实行“绩效预算法”，把专项经费的安排与使用单位工作实绩和经济效益挂钩，使得专项经费的供给视工作实绩、经济效益的好坏而增减；第三，对一次性经费实行“立项反馈”的预算办法，即对一次性经费建立立项制度，先进行可行性研究论证，在此基础上按照从严或从紧的原则予以核实。对一次性经费财政部门与使用单位财务部门要分别建立立项反馈制度，防止资金的挪用和浪费的损失。

参考文献

[1]蔚慧.《河北省优化财政支出结构研究》.硕士学位论文，2008.5.

[2]马进.《财政支出结构优化的理论分析及研究综述》.《社会科学家》，2006.4.

第13篇

关键词：城市社区卫生服务；现状；政府职能

1 政府推动城市社区卫生服务建设的重要现实意义

社区卫生服务作为国家城市卫生服务体系的重要组成部分，与我国基本国情相适应，能有效减轻医疗费用给政府财政带来的压力，有利于构筑防控重大公共卫生事件的机制和防线，是满足居民基本医疗服务需求的最佳方式，在提供优质、价廉、方便、快捷、连续、综合的卫生服务方面具有很大的优势。因此，政府推动社区卫生服务建设发展具有重要现实意义[1]。

1.1是履行社会公共服务职能的必然要求 为广大人民群众提供优质的公共服务是政府义不容辞的责任。社区卫生服务提供的是最基本的公共卫生服务，这种特殊服务的宗旨是提高广大居民的健康水平。从社区卫生服务的性质考察，无论是属于公共产品的社区公共卫生，还是属于准公共产品的社区医疗，政府都应当重视从各个方面对其进行资金和政策的投入，这也是政府真正履行公共服务职能的必然要求。

1.2是合理配置医疗卫生资源、优化卫生服务结构的必然途径 现阶段民众享受不到高覆盖面、高质量医疗卫生服务的原因之一就是医疗卫生体制改革的失败以及医疗卫生资源配置的不合理。在大医院人满为患的同时，社区卫生服务机构却无人问津。长此以往，必将导致一种恶性循环，造成服务质量的下降、医患关系的紧张以及卫生资源的极度浪费。而社区卫生服务强调采用符合成本效益的适宜技术而不是昂贵技术，其预防疾病的成本远低于治疗成本，有利于扭转服务机构靠向患者收费赚取收入，希望患者越多越好的错误激励机制，有利于患者合理分流；发展社区卫生服务能避免大医院的重复建设和重复购置，从而减少政府的重复投资，使居民享用低医疗成本的服务，并可通过健康教育、预防保健，培养居民健康的生活方式，减少发病，从而能够有效地控制医药费用过快增长，减轻政府财政的压力。但是，完善卫生服务体系的结构、布局、功能，使医疗卫生资源的配置能够发挥其最大的效用，在很大程度依赖政府在其中起到的作用，合理地引导和发展社区卫生服务，可以使卫生服务资源得到合理的配置和优化，为患者提供更加优质高效的服务[2]。

1.3是政府工作"以人为本"、保证社会公正的重要体现[3] 在"科学发展观"的指导下，"以人为本"的理念应该贯穿于政府工作的方方面面。我国已经进入经济社会高速发展时期，然而医疗卫生服务问题已经成为制约经济社会发展的瓶颈。同时，考察我国的医疗卫生服务体系，"看病贵、看病难"的现象也已经成为制约我国居民健康水平的重大问题。社区卫生服务关注的是最广大人民群众最基本的健康问题。政府投入社区卫生服务建设彰显了其"以人为本"的工作理念，保证了社会的公平公正，同时也为经济社会的发展奠定了基础。

2 城市社区卫生服务与政府职能概述

2.1城市社区卫生服务的属性和分类[4-5]

2.1.1社区卫生服务的属性 明确界定社区卫生服务的属性是研究该领域政府职能的前提和基础。只有按照其内容的不同性质将社区卫生服务中纯公共产品、准公共产品和私人产品的性质及范围划分明确，才能进一步确定政府、集体、市场、个人在社区卫生服务领域中的相应责任，有利于进一步明确政府在其中应当承担的职能。从总体来说，社区卫生服务具有以下属性：①社区卫生服务提供者和消费者双方信息不对称，社区卫生服务的主动权掌握在全科医生手里；②社区卫生服务消费是基于维护生命健康权利的基本消费，需要社区从解决疾病向解决居民健康问题发展，不仅要求诊治常见病，而且要满足健康教育、康复保健等多方面的需求，预防性、干预性和公共卫生服务的比重逐步加大；③社区卫生服务需求增多，供给方式日趋多样化、个性化，社区卫生服务市场却是有限的。随着人们卫生观和卫生服务模式的转变以及社会发展和经济生活的提高，不同背景的社区和人群其需求层次也是不一样的，而在一个社区内开展卫生服务，其服务时间和范围、对象和病种是有限的，社区卫生服务机构供给的能力也是有限的，在某些方面存在一定的竞争性和排他性。④社区卫生服务提供的目标不是追求利润最大化，而是把公益性放在首位。在社区卫生服务领域中，卫生产品信息的不对称性可能直接导致"市场失灵"。主要表现为存在医生谋取"垄断利润"的可能，影响了医疗市场的公平，侵犯患者的利益。因此，要求政府必须干预，强化有计划的政策引导和制度保障。

2.1.2社区卫生服务的基本分类 我国社区卫生服务提供的是"六位一体"的综合性基层卫生服务，包括公共卫生服务和基本医疗卫生服务两部分。根据卫妇社发（2006）239 号"关于印发《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）的通知"要求，社区卫生服务机构提供的公共卫生服务包括卫生信息管理、健康教育、慢性病预防控制、计划生育技术咨询指导等，并协助处置辖区内的突发公共卫生事件及政府卫生行政部门规定的其他公共卫生服务；提供的基本医疗卫生服务包括一般常见病诊疗护理、社区现场应急救护、家庭医疗服务、转诊服务等，以及政府卫生行政部门批准的其他适宜的医疗服务。按照这些内容，可以将社区卫生服务分为公共卫生服务、准公共卫生服务和私人卫生服务三类[6-7]：①公共卫生服务：具有公共产品特点，受益面大、具有明显社会效益和外部效应，主要用于防范和化解公共卫生风险，但个人不愿购买和私人机构不愿或难以提供的卫生服务。从经营的角度看，在自由市场经济条件下，作为个人对这类公共卫生服务的主动需求很小，供给者提供这类产品也不会获得理想的利润。同时，由于消费人数的增加一般不导致成本的增加，而且一经提供就有众多的人享受，所以从社会角度上考虑，公共卫生服务会产生很高的经济效率；然而，在市场机制下这种具有高经济效率和很强公益性的公共服务是没有人愿意主动提供的。这是医疗卫生服务领域中市场完全失灵的领域，自由市场机制并不能实现卫生资源的有效配置。主要包括卫生监督执法、重大疾病控制与预防、以及健康教育等[8]。②私人卫生服务：个体根据自己的健康需求、支付意愿和支付能力，要求社区卫生服务机构为其提供的特殊而非必需的卫生服务；受益者主要为个体，且不具有外部效应的卫生服务，可由个人、补充医疗保险、商业保险付费。比如，病因明确、疗效明显的急症就诊、外科手术等，有着价格弹性小、成本--效益好等特点，随着经济发展，可以逐步纳入准公共产品进行提供；而有的病种，价格弹性大，没有确切的治疗和防病效果，成本--效益差，就属于私人卫生服务。③准公共卫生服务：介于公共和私人卫生服务之间，具有明显社会效益和一定外部效应，但根据现阶段国家或各地区的财力和卫生资源状况，还不能完全由政府保障，需要由政府和个人共同承担的卫生服务。这类服务如果完全按照市场规则来配置资源，必然会出现市场失灵，不能完全依赖市场机制，也不宜完全采用市场提供方式。如果为数众多的低收入群体得不到这类应有的正常的服务，对公民健康、劳动力资源供给的潜在影响是不言而喻的，对于家庭、社会、国家都是一种损失，严重影响社会和国家的稳定，因此，对于这些具有"公"、"私"两种属性相结合的社会效益较高的公共产品，虽然它具有部分私人产品的性质，但由于是在社区这样一个特殊具体的环境下，涉及到广大居民的基本医疗服务，所以在很大程度上也具有公共产品的特质，宜归属于准公共产品的范畴。

2.2政府在社区卫生服务中的主要职能[9-11] 政府职能是，根据社会需求，政府在国家和社会管理中承担的职责和功能。从市场经济发展史来看，发达国家政府职能演变的规律是：从以经济为主逐步扩展到以社会性公共服务为主[12]。

在国外社区卫生服务发展中，宏观调控和信息服务是国外社区卫生服务中政府的主要职责。在西方市场经济国家，政府的主要职责在于制定"游戏"规则，加强宏观调控，提供信息服务。具体就是管执照、管规划、管考核、管监督；以及协调疾病基金或保险公司等医疗保险机构和医师协会的关系，做出最终裁判；此外政府还可以为居民提供有价值的信息，以利于患者更好地选择卫生服务。

而在我国，就目前的现状来看，由于社区卫生服务领域中存在市场失灵的现象，社区卫生服务又具有基础性、综合性、连续性、协调性、可及性、公平性、公益性等特点，从而决定了政府作为社会公共利益的代表，注定是社区卫生服务的领导者和主导者。因此，政府在社区卫生服务中所履行的职能主要体现在以下3个方面：①政府是建设者。城市社区卫生服务是卫生改革和发展的战略要点，是实施区域卫生规划的基础，是切实加强预防战略，增进健康的重要环节，在社区卫生服务的起步阶段，政府应成为卫生事业筹资主体、卫生机构建设主体和公共卫生服务的费用支付主体。②政府是组织者。社区卫生服务活动是由多种要素有机构成的复杂的运行系统，政府是这个系统高效公平运行的组织者和调控者。为实现这一职能，政府需要完成一系列的经济行为，包括将社区卫生服务纳入基本的医疗保障制度，保证其可持续发展，培育和完善社区卫生服务市场体系和运行机制，为系统运行提供良好的环境。③政府是管理者。政府通过政策、法规和行政力量对社区卫生服务实施管理。颁布与制定社区卫生服务发展规划与实施计划、社区卫生服务行业标准与社区卫生服务指标体系、社区卫生服务管理、监督与评估制度、社区卫生服务行业职业技术支撑与队伍建设等政策法规，把握其可操作性、稳定性、导向性原则[13]。

3 西山区社区卫生服务现状调查及结果分析

处于研究的需要，对西山区居民卫生服务需求与利用情况以及西山区社区卫生服务机构的基本情况进行了调查。

3.1资料与方法

3.1.1一般资料 采用非概率随机抽样方法，分别在前卫、福海、金碧、永昌、棕树营、西苑、马街、海口、碧鸡、团结10个街道办事处抽取1个总中心共10个社区卫生服务中心进行调查。而在每个办事处抽取 30个居民进行问卷调查。

3.1.2调查内容 ①西山区居民卫生服务需求与利用情况；②西山区社区卫生服务机构的基本情况

3.1.3方法

3.1.3.1 查阅相关资料 统计报表，年度总结等。

3.1.3.2 问卷调查 采用研究者自行设计的调查表，调查社区居民和前来社区卫生服务机构就诊的患者。 总共调查人数为300 人，回收有效调查表297 份，回收率 99%。

3.1.3.3 现场调查和访谈 对社区卫生服务机构的设置基本情况，资金投入和财务收支情况，医疗服务项目开展与提供情况以及人力资源配置等情况做了详细的调查。 调查社区卫生服务中心 10个。

3.1.4分析方法 问卷调查资料采用 EXCEL2000 建库。 另外，也对一些资料直接进行总结、归纳和分析。

3.2调查结果

3.2.1西山区卫生机构、床位、人员数和运营情况（含驻区省、市医疗机构） 截止2010年底。辖区内共有政府举办的非营利性医疗机176家，民办医院23家，个体医疗机构488家；辖区内医疗机构总床位数6505张，其中非营利性医疗机构设置床位数5388张，营利性医疗机构设置床位1117张。辖区内共有医务工作人员13220人，其中：执业医师7204人，护士3437人，药剂人员366人，管理人员563人，其他卫生技术人员623人，乡村医生135人，非卫生技术人员892人。全区共有社区卫生服务机构77个，其中社区卫生服务中心27个，服务站50个。公办38个，民办28个，国有企业转型11个，卫技人员1302名，执业医师172名（全科医师108名），，护理人员485名（全科护士67名）。

3.2.2西山区居民卫生需求和利用情况

3.2.2.1调查居民的就医可及性 在所调查的人口中， 有近 68%以上的居民最近的医疗点在 2 km以内，有11%左右的居民看病要到 4 km以外的地方；有接近 45%的居民可在 15 min内到达最近的医疗机构，有近 20%的居民前去就诊要耗时 30 min以上。综合上述两项指标可以看出，15min社区医疗服务圈：即居民从家中步行 15min均可到达一个社区卫生服务机构，享有方便、快捷的社区基本医疗和公共卫生服务构建规模尚未很好形成。

3.2.2.2居民医疗服务需求、利用及费用情况调查 在所调查人口中， 有70.4%的居民患病后都首选市区级及以上的医院就诊， 只有 27.3%的居民患病后选择社区卫生机构。 同时，还了解到其实有近 80%的患者的病因都是一些常见病、慢性病和康复治疗，完全可以在社区得到解决。 而患病的居民选择就诊单位的主要原因有三个，按比重大小分别是医疗技术好、离家近和价格便宜。由表3、表5可以看出，在这次调查的 297 名居民中， 只有81 名居民利用过社区医疗服务，占 27.3%，患者平均每次就诊费用约为 180 元。

3.2.2.3社区医疗服务满意度评价 在所调查的人口中，居民对社区医院最不满意的方面主要是技术水平差，普遍反映在社区医院看病不放心，担心误诊，耽误了治疗。 除此以外，也有部分居民反映社区医院有时会提供一些不必要的服务，导致医疗费偏高。

3.3西山区社区卫生服务机构的调查结果

3.3.1基本情况 所调查的社区卫生服务中心很多都是由原城区卫生院拆分或由部分中小型企业职工医院变身而来，成立时间都有十几年以上。但以卫生行政部门认可的时间为准，都是在 2006～2008年建立的。 10间社区医疗机构中，均有《医疗机构执业许可证》；均属于非营利性机构；由公立医院办的有2间，民营资本办的有 1间，由卫生院转型的有6间，由厂矿医务室办的1间。

3.3.2政府对社区卫生机构的资金投入和社区医疗机构的财务收支情况[14] 所调查的 10 所社区卫生服务机构的业务用房只有 6所为当地政府部分提供使用， 而其余的 4 所卫生机构的业务用房的资金来源全部是自筹。从区卫生局有关负责人了解到，2006～2008年，按城镇人口每年人均8元标准，由市级财政投入基本公共卫生服务经费。从2008年开始，按照农村人口每人年均6元标准，市级财政投入基本公共卫生服务经费，2009年开始，中央和省级财政增加基本公共卫生服务经费投入，增加到人均15元。到2011年达到25元，由各级财政共同承担。在所有被调查的社区卫生服务中心都不同程度的得到政府的财政补助，其中，政府提供财政补助最多的达到了 40余 万元，最少的也有 5万余元。 所调查的 10 个社区卫生服务机构在日常运作的过程中， 据卫生局报告统计，2012年我区社区医疗的财务收支情况为盈利。

3.3.3社区医疗服务机构的服务范围 所调查的社区医疗服务机构平均服务半径 3.1 km，最小服务半径为 0.6 km，最大服务半径为9.7km；平均服务人口49351人， 最少服务人口 26722 人， 最多服务人口为 99871人，服务人口在 4.00 万～5.00 万的较普遍，有 5 个，占 50%。

3.3.4所调查的社区卫生服务机构医疗项目的开展与提供情况 所调查的社区卫生服务机构运作以来，都是以开展常见病、多发病诊疗为主，而其它社区卫生服务功能开展不理想甚至没有开展，特别是作为社区卫生服务的"双向转诊"机制尚未真正建立，只有社区医院单方面向上转诊，而大医院的下转患者次数为零。

3.3.5社区医疗服务机构人力资源状况 在所调查的 10家社区卫生服务机构中，虽然全科医生配备都符合标准； 但每家都有不同程度的人员兼职情况，从而制约着社区卫生服务的发展和服务功能的开展。

总之，为了最大限度地节约医疗成本和医疗资源，从根本上缓解群众"看病贵、看病难"的问题，必须合理分工，各司其职，目前，政府虽然提出各医疗结构分级负责并努力推行，要求大医院发展高技术，负责疑难杂症，社区负责预防、保健、康复和基本医疗，以真正实现"小病进社区，大病到医院，康复回社区"的目的，但现实是，居民的医疗保健观念还存在滞后和误区，同时社区卫生服务机构自身建设也存在硬伤，理想和现实差距很大。一方面，居民对社区卫生服务了解不够深入，对社区医院所提供的服务认同度还不够高，担心被延误病情或误诊而难以放心托付。居民们往往无论大病小病都到大医院，导致大医院人满为患、门庭若市；虽然，社区卫生服务机构也做了大量的努力，也得到一些居民的认可，但社区医院在人群中的影响力和吸引力仍然十分微小。另一方面，由于主客观因素，社区卫生服务机构硬件、软件建设均存在一定问题，居民缺乏对机构的信任，直接导致社区卫生服务的利用率低下。随着人们经济和生活水平的提高，居民对医疗保健的要求也越来越高，如果社区卫生服务机构的卫生人员素质、软硬件设施、服务水平不能得到有效的质的提高，很难让居民放心就诊。

在调查中，充分反映出医疗安全问题与服务需求的矛盾。如患者在大医院配好的注射类药物，要求社区医院上门注射，其中部分药品为易于发生药物反应的生物制品、抗生素类药物等，社区医师出于医疗安全的考虑往往难于满足患者的要求，虽然经过解释大多数患者能够接受，但也有不少患者表示不满。在研究过程中也发现，社区卫生服务发展受许多因素的影响，而且相互交织，相互制约，如：由于区卫生公共服务的筹资机制不合理，而政府对社区卫生服务的投入分配不均，致使社区卫生服务中心的运行成本得不到合理的补偿，影响了社区卫生服务机构业务用房的改善、基本医疗设备的购买、人员的培训、职工工资与福利待遇的提高；进而又导致了社区卫生服务人员稳定性差、高素质人才难以引进、服务质量偏低、服务功能无法进一步拓宽、预防保健工作难以真正落实等一系列问题的产生，影响了社区卫生服务在社区居民中的声誉，导致居民满意度不高，最终减少了社区居民对社区卫生服务的利用。

以上调查的结果给我们的主要启示是：要实现社区卫生服务的和谐发展，健全和规范"六位一体"功能，除政府给予政策、财政等外部大力支持外，社区卫生服务机构还需苦练内功，增强自身软实力，提高服务质量，特别是培养大量具有优秀资质的卫生人员、拥有可靠的医疗设备和过硬的服务能力；还需要加强宣传引导，更新观念，提高居民对社区卫生服务的认识；还需要各级职能部门结合实际制定合理、有效、可行的规章制度，来规范社区卫生服务的运转。

4 西山区社区卫生服务发展过程中政府职能履行现状分析

4.1宣传引导机制的缺失导致社区医疗出现严重的"信任危机" 由于长期以来，对社区卫生服务机构以及"双向转诊制度"缺乏有效的广泛宣传，导致居民对社区卫生服务机构的信任度一直较低。

在本次调查当中，有近64%的居民在选择对社区卫生服务机构最担心的选项中都选择了"技术水平低"。在大医院人满为患的同时，社区卫生服务机构却无人问津，居民们通常只是感冒发烧的小病才到社区卫生服务机构就诊，或者先在大医院确诊后到社区医院进行治疗和后期康复。很多患者担心，社区卫生服务机构在设备、药物配备和医生的资质等方面都不如大医院，担忧在社区就诊会延误病情。一般而言，经济条件许可的情况下，居民们都希望能够到医疗条件好得多的大医院去就诊。

4.2政府对社区卫生服务机构考核兑现机制不合理、投入分配不均[15] 西山区在政府购买公共卫生服务中，主要采取的方式是每年对各社区卫生服务机构进行两次量化考核，然后根据考核结果兑现相关经费。但是，在考核过程中，区卫生局只对社区卫生服务机构的总中心进行考核，总中心又对所辖区域内的分中心和服务站进行交叉考核。这样一来，考核标准的把握程度就会出现不一致的情况，最终往往会因考核中的主观因素过多而导致政府兑现经费在各社区卫生服务机构中分配不均，多的可兑现到几十万，少的则只有几万甚至几千。调查表明，仅2012年的兑现款中，政府提供财政补助最多的达到了40余万元，最少的却只有 5万余元甚至几千元。

4.3西山区在城、郊两个区域的社区卫生服机构设置不均衡 据本次调查表明，西山区现有社区卫生服务机构共77家，其中城区7个办事处共61家，三个郊区办事处共16家。由表8可以看出，从服务人口来看，城区社区卫生服务机构设置多出5个百分点，即至少多设置了4家。而郊区社区卫生服务机构设置不足5个百分点，以城区为标准，即在郊区至少还需设置4家社区卫生服务机构；从服务区域来看，出现严重比例失调。这也是导致西山区尚未很好形成"15min社区医疗服务圈"的主要原因。出现上述现象的主要原因有2方面，①政府在社区卫生服务机构的布点布局上，未出台科学、合理的规划指导意见和相关政策文件；②政府卫生行政部门的引导有失偏颇，致使社会资本筹资举办方考虑经济效益问题而不愿到郊区投资[16]。

4.4政府对社区的管理和监督机制不健全 在调查中，许多居民反映社区卫生服务机构经常提供不必要的服务和医疗费用过高等问题。而同时，大多数社区卫生服务机构却认为运行资金不足，只能以开展基本医疗服务来维持日常开支，导致预防、保健、康复、健康教育、计生指导等社区卫生服务功能项目只能开展部分甚至不开展。 但从其财政收支状况来 100%的社区卫生服务机构都处于盈利状态，而他们的盈利基本上都来源于基本医疗服务。由此判断，居民所普遍反映的一些问题确实存在。这与政府对社区的管理监督机制不健全有很大关系。

目前政府对社区卫生服务机构的管理和监督手段主要是考核，但在实践中，只是把考核作为体现政府主管部门的权力体现方式，把考核指标的设定以及考核的操作作为平衡多方利益的重要手段，而没有真正把综合评价体系的设置与评价作为干预、引导社区卫生服务方向的指挥棒；考核内容及指标设置不尽科学，容易误导形式主义。同时，比较重视强调政府的投入与支持力度，但对如何细化内部运行规程以完善社区卫生服务功能、微观管理的合理度和科学性等缺乏系统的思考。比如对健康档案的管理，往往只重视健康档案建档率的指标考核，却忽视档案信息变更率，从而容易误导社区卫生服务机构重视表面文章，弱化服务实质，重建档，轻管理，出现健康档案从建档之日起就成了死档案的现象。同时，由于缺乏有力的监督和制衡措施，在一定程度上，转诊制度形同虚设，导致在城市两级医疗卫生机构之间，"小病在社区、大病进医院"的工作机制一直未真正形成[17]。

4.5政府缺乏吸引从事社区卫生服务的优秀人才的激励机制 本次调查表明虽然现在社区都在加强全科医师及其他人员的配备，但由于资金问题，全科医师除了工资以外不能享受其他福利和保障，再加上根据政府的规定补贴只针对岗位而不对人，以致退休后也不能享受应有的待遇，所以很难吸引优秀人才。

5 现阶段西山区社区卫生服务建设中政府职能实现的途径

5.1明确政府责任，强化管理和监督职能 要使社区卫生服务机构以及从业人员的行为符合居民的利益，明确政府责任，制定规则和严格监管非常重要。

5.1.1合理提出本地区城市社区卫生服务机构的规划布点的原则。重点以满足区域范围内群众的公共卫生服务和基本医疗卫生服务需求为原则，可以充分考虑结合城市的大小、原有卫生资源的设置、人口的密度、交通状况、居民的经济收入等来综合考虑。同时，也不能片面强调几分钟服务路程的要求，既体现工作的原则性，又要有相对的灵活性。

5.1.2用法律、经济、行政手段加强宏观管理，实现对社区卫生服务机构全行业的有效监管。对社区卫生服务机构实行动态管理，优胜劣汰。在准入方面，凡是申请建立社区卫生服务机构，必须要具有能够提供"六位一体"综合的能力；实行年检制度，对年度评估不合格的或受到行政处罚的社区卫生服务机构实行摘牌和取消医保定点单位资格等措施，直至取消举办者的资格；通过公开招标重新建站[18]。

5.1.3理顺服务价格体系。社区卫生服务内容非常广泛，有些项目如家庭护理、代请会诊等，按现行医疗收费标准难以套用，需要建立一套适合于社区卫生服务的价格体系。社区卫生服务是无偿服务和有偿服务的结合，疾病的诊治费、药品费等为个人提供的卫生服务，，应该实行非营利性的有偿服务，按照服务成本收费；而健康档案建立费用、健康教育、卫生保健、疾病预防等为公众提供的卫生服务应实行无偿服务，但也要按核定成本，通过政府购买的方式得到合理的补偿[19]。

5.1.4采取有效措施推进"双向转诊"制度。强调两级医疗卫生网络机构的责任。要将双向转诊制度的执行纳入两级机构的职责范围；建立合理的转诊机构和工作流程，双向转诊单位要制定双向转诊制度实施细则，明确服务流程，确保服务的连续性；强调对"双向转诊"情况的监管和考核，将"双向转诊" 工作纳入考核指标，与医疗机构负责人个人绩效考核挂钩[20]。

5.2加大宣传力度，增加居民的认同感 对于社区卫生服务的宣传，要让居民明确其定位、特色以及发展方向。 明确社区卫生服务和大医院在功能方面是不相同的，除了提供基本的医疗服务外，还提供居民的保健服务。因此，现阶段政府有一项非常重要的职能就是制定更多的惠民政策用来引导居民的就医方向，并且对我们所做的工作进行宣传，让更多的居民了解到在社区卫生服务中心就医的各项便民优惠政策，能够通过亲身体验真正感受到社区卫生服务带来的便捷与实惠[21]。

5.3加大政府财政投入，建立健全科学的补助机制 就目前情况来看，政府对社区卫生机构的房屋、设备、人员进行的大力投入并没有收到预期的效果， 居民没有得到切实的实惠，社区卫生机构的效率依旧低下。因此，有必要改变社区卫生投入的方向，在加大对社区硬件设施和人才投入的同时也重视对社区参保人群的投入。另外，政府卫生行政部门在对社区卫生服务机构进行量化考核时，提前培训好一批专业素质强、与各社区卫生服务机构无直接利益关系的考核专家组，由经过培训的专家组统一对各社区卫生服务机构进行考核。避免因考核标准把握不一致及人情关系影响最终的考核兑现经费。

5.4制定有效的激励机制，培养社区卫生服务人才 要解决好社区医疗人才的瓶颈问题，首先应该对社区医务人员继续进行专业化的培训，同时加强高等医学院校的全科医学、社区护理学科教育，积极为社区培训全科医师、护士，鼓励高等医学院校毕业生到社区卫生机构服务，完善全科医师、护士的任职资格制度。同时，采取物质奖励的方式激励医务人员下基层，如给在社区卫生中心服务的医务人员适当的补贴，并将根据实际情况对在社区工作的卫生技术人员职称晋升，给予适当倾斜。 再者，要加强人员和技术交流，有计划地组织社区卫生服务机构卫生技术人员到医院和预防保健机构进修学习、参加学术活动，提高社区卫生技术人员的素质和专业技术水平[22]。

6 结论

大力推进城市社区卫生服务建设和发展，是社会和谐发展赋予政府的重大政治责任。政治责任是指政府官员制定符合民意的公共政策并且推动其实施的职责，与公共权力密切相关。政府对健康负有不可推卸的政治责任，保证每个公民都享有最基本的健康保健，保证公民共享社会文明成果，是政府义不容辞的责任。近年来，我国的经济水平有了很大提高，但贫富差距进一步扩大，影响了健康的公平性和医疗服务利用的均衡性，由于区域间、各社会阶层间的收入和基本公共卫生都存在一定的差距，社会成员之间依靠自己的力量享受到的公共卫生和基本医疗卫生服务肯定存在差距，政府的政治责任就是要从政策上主导，建立公平的卫生服务体系，努力缩小这种差距，提高人居幸福指数，力求实现居民间基本医疗卫生服务的公平，保障公民健康公平。社区卫生服务中预防的功能是防控重大公共卫生事件的重点；而且，社区卫生服务机构可以发挥街道、群体、各社会团体、医务人员、家庭的优势，依托严密的组织网络结构，作出快速敏捷的反映，在控制传染病源，切断传播途径，保护易感人群方面构筑起三道防线；还可以建立有效的防范、治疗、保障机制，开展各种形式的宣传教育和健康促进活动。社区卫生服务作为公共卫生体系的基础环节，在疾病预防控制、突发公共卫生事件的医疗救治、卫生监督执法和公共卫生信息系统建设中发挥不可替代的重要作用。

总的来说，加强社区卫生工作，发展城市社区卫生服务，要求各级政府必须进一步解放思想，更新观念，深化改革，坚持政府主导、社会参与，加快整合卫生资源，建立健全社区卫生服务网络，加强社区卫生服务队伍建设，强化综合一体化服务，拓展社区卫生服务领域，完善社区卫生服务功能，坚持质量效益优先，提高社区卫生服务水平，努力为居民提供"低成本、广覆盖、高质量"的社区卫生服务，发挥其双重网底功能，最终实现"人人享有基本医疗卫生服务"的目标。

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第14篇

【关键词】自然灾害，医疗救援，法律制度

党的十八四中全会提出了依法治国的决定，宪法规定国家对于人民负有基本保护的义务，即法治政府，法治社会应要求用严格的法律制度维护社会生态环境，保护老百姓的国计民生安全。而目前全人类正处于随时可能因为气候极端异常而爆发大灾难的风险社会当中，气候极端已经不再只是自然科学研究的范畴，已经成为人民日常性及公共性议题。浙江省地处我国东南沿海，江南山地与长江三角洲大平原的接壤处，山地众多的地理位置、亚热带季风气候和全球环境异常等原因的综合作用导致自然灾害活动日益频繁，一年四季均有发生，其风、暴雨、洪涝干旱、山体崩塌滑坡和地面沉降等是浙江抗灾的重点。面对灾害，拯救生命是第一位，浙江省政府本着一贯的以人为本的人文关怀，建设平安浙江、和谐浙江为目标，高度重视浙江的救灾工作，制定了一系列相关的地方性法规与规章，如《全省救灾防病预案》、《浙江省卫生系统防台风专项应急预案》、《浙江省地震应急预案》等，对灾害医疗救援给予全面性的法律规范的指导，以实现最大程度地减少灾害造成的人员伤亡，保障公众健康和生命安全。

一、自然灾害医疗救援域外法律制度介绍

抗击灾害，拯救生命，不仅是浙江省、甚至是中国政府需要研究的重要课题，就全球范围而言，也是每个国家需要解决的主要任务.其中美国、日本为代表的发达国家设置了比较先进的灾害医疗救援法律制度，建立一套系统的灾害医疗救援体系，其中的经验可以为我们所了解及借鉴。

（一）美国

1.法律法规。美国《国家应急预案》是有关处置灾害的综合性法法律，将国土安全、紧急事件管理、法律实施、消防、公共工程、公共卫生、应急救助人员的健康和安全、应急医疗服务以及私人部门等统一为一个整体结构，对联邦政府、州长、地方行政首脑和民族行政首脑在应急事件时期的职责作了详细的规定，成为联邦政府与州政府、地方政府和民族政府在紧急事件期间互相协调的基础。《美国突发公共卫生实际应急反应指南―针对州、地方及民族自治地区的公共卫生管理者》旨在帮助州、地方及民族自治地区的公共卫生专业人员，在突发事件或灾难发生后24小时内，迅速有效地采取公共卫生应急反应行动。这是针对灾害医疗应急救援的专项立法。此外，还有《减灾和紧急救助法》、《联邦紧急相应计划》、《联邦紧急事态应对预案》、《国家地震灾害减轻地震灾害法》等。

2.确立包括灾害医疗救援在内的应对突发公共卫生事件的应对体系。美国突发公共卫生事件为三级应对体系，自上而下包括：CDC（联邦疾病控制与预防系统）一HRSA（地区/州医院应急准备系统）一MMRS（地方城市医疗应急系统）二个子系统胡。当出现突发公共卫生事件时，指挥系统由CDC提升到联邦应急计划，总统有权根据危机事态的严重程度决定是否需要宣布国家进入“紧急状态”，并启动联邦应急计划；HRSA主要通过提高医院、门诊中心和其它卫生保健合作部门的应急能力，来发展区域应对突发公共卫生事件的能力。主要负责药物获得、急救、运输、信息传递、隔离检疫、医务人员培训以及医院系统协调；MMRS通过地方的各个执行部门，如：消防、自然灾害处理部门、医院等部门，现场救援人员协作，确保城市在一起公共卫生危机中最初48小时的有效应对。

3.非政府机构依法成为灾害医疗救援的法律主体。美国十分重视自愿者和自愿组织在灾害医疗救援的作用。1970年成立全国抗灾志愿者组织，该组织的主席是联邦紧急事态管理局顾问委员会的委员，在《联邦紧急事态应对预案》中被要求固定承担紧急救援和为灾民提供后勤服务方面，被公认为是第一应对者和有效救援者。此外，还有1881年成立的美国红十字会，履行包括国内和国际灾难救援在内的某些美国政府的责任，具有“联邦工具”的合法地位，今天，美国红十字会的日常工作，几乎完全纳入了美国紧急事态管理的工作体系，承担着美国联邦紧急事态管理局的部分工作。

4.设立专门的灾害信息管理系统。美国在联邦 C D C 中专门设有负责与媒体沟通的通讯办公室，负责向公众和医疗救援人员及时告之灾害事态信息，帮助相关人员正确判断灾害发展状态。此外，美国联邦应急管理署主持全球应急管理系统，以灾害信息服务、灾害应急事务处理为目标，主要业务包括同国际系统连接，进行灾害管理、减灾、风险管理、救助搜索、灾害科研等。

美国对灾害医疗救援制度有相关的法律进行规范，体现在基本行政法律、各项专门的减灾法之中，并且还有针对灾害医疗应急救援的专项立法；依法分配了各行政职能部门在灾害医疗救援中的职责，并且该职责是其日常工作的一部分，而非灾害发生后的“临危受命”；把卫生系统与其他系统串联起来，使得公共卫生、灾害事件管理、执法、医疗服务等领域内的人员可以综合有效的协作；重视非政府组织的灾害医疗救援力量，并将其纳入政府的管理体系，发挥其优势作用；依法确立了灾害医疗救援的日常应对体系及具体程序和专门的服务与灾害医疗救援信息管理系统。

（二）日本

1.法律法规。 1 9 6 1 年颁布实施的《灾害对策基本法》是日本预防灾害、对应灾害和灾后重建等事业方面的根本大法，对其他相关法律起着指导性的作用，也是其他相关法律的立法依据。该法就防灾救灾中政府的责任、地方团体的责任以及市町村的责任等作了明确的规定。公布于1 9 4 7 年的《灾害救助法》是关于灾害应急救助问题的最早的法律。其宗旨是：在发生灾害时，国家要在地方公共团体、日本红十字会、其他团体及国民的协助下，进行应急的必要的救助，以此来保护受灾者和维护社会秩序。此外，针对多发行地震灾害，还制定了详尽的地震灾害对策性法律，如《地震防灾对策特别措施法》等。

2. 确立包括灾害医疗救援在内的三级政府负责管理的突发公共卫生事件应急体系，即中央一都（ 道、府、县） 一市（ 町、村 ）三级，由主管卫生和福利的厚生劳动省负责建立，并以之为中心，纳入整个国家危机管理体系。面对突发公共卫生事件的危险，日本政府会向国民及有关机构发出紧急通报，通告突发公共卫生事件的信息，同召开了干事会，研讨对策。中央主管机构对于突发公共卫生事件应急管理的最主要职责是收集信息并制定和实施应急对策。在日本突发公共卫生应急处理系统中，消防（急救）：警察、医师会、医疗机构协会、通信、铁道、电力、煤气、供水等部门，也按照各自的危机管理实施要领和平时的约定相互配合。平时，在灾害疾病的预防工作中起主导作用的是全国各都道府县的地方保健所和市盯村的保健中心。

3.非政府机构依法成为灾害医疗救援的法律主体。2007年修订的《灾害基本对策法》把红十字会在内的61个非政府机构制定为全国性公共事业，要求其无条件配合灾害救援工作。

4.快速反应的灾害救援机制。建立灾害发生后24小时内的医疗救援程序，并根据不同时间段设立了应急措施：灾后6小时内，主要救援工作是派遣医疗队救助伤病；灾后12-24小时内，主要救援工作是转移伤病。

5.建立应急信息管理网络，可服务与灾害医疗救援工作。日本建立了完善的灾害通讯网络体系，包括：以政府各职能部门为主的“中央防灾无线网”；以全国消防机构为主的“消防防灾无线网”；以自治体防灾机构和当地居民为主的都道县府、市町村的“防灾行政无线网”；以及在应急过程中实现互联互通的防灾相互通讯用无线网等。此外，还建立了包括紧急联络通讯网在内的各种专业类型的通讯网。另外，还正式设立内阁信息中心，以24小时全天候编制，负责迅速搜集与传达灾害相关的信息，并把有关灾害通讯网络的建设作为一项重要任务。

日本同样也制定了详尽的灾害应对法律法规，使灾害医疗救援工作可以有法可依；依法分配了各行政职能部门在灾害医疗救援中的职责，同样的该各行政部门是承担该职责的常设机构；把非政府部门规定为灾害医疗救援的法定主体，调动了政府和民间的各方面积极力量，并要求其互相协作；依法确立了灾害医疗救援的政府负责日常应急体系及具体24小时应急救援程序，并重视对灾害医疗救援的日常预防工作；将来完善的专门的服务与灾害医疗救援信息管理系统。

综上所述，一项切实有效地灾害医疗救援法律制度会包括但不限于以下几方面：

1.灾害医疗救援法律渊源多元。灾害医疗救援属于突发公共事件，在突发公共事件、灾害防治等领域的行政法律法规、卫生法规等不同的部门法中都应重视设置灾害医疗救援的内容，也可制定单项灾害医疗救援法律，使其有法可依；

2.依法建立灾害医疗救援日常应急体系，有备无患。在该系统中，应依法确立非卫生行政机构与公共卫生部门的各自职责和工作程序，部门之间要做好有效的配合，使灾害医疗救援体系成为一个和谐统一的整体；

3.依法确认非政府组织的灾害医疗救援主体地位，将其工作与政府相关部门工作给予有效地配合和协调，发挥非政府组织分布广泛，在后反应快速，医疗救援力量专业化的优势；

4. 设立专门的灾害信息管理系统，服务与灾害医疗救援工作，同时也是政府部门对公众知情权的尊重。

二、浙江省自然灾害医疗救援法律制度现状介绍

自然灾害具有的突发性及危害性特点，使其被定义为突发事件的范畴[ 《突发事件应对法》第三条：本法所称突发事件，是指突然发生，造成或者可能造成严重社会危害，需要采取应急处置措施予以应对的自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件。]，因此相关的突发事件处置的法律及应对突发事件的卫生法规都包括对灾害医疗救援的适用，主要的法律性文件如下：⑴国家性的法律法规以及卫生部门继而制定的预案与办法等主要是，《突发事件应对法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共事件总体应急预案》、《国家突发公共卫生事件应急预案》、《国家突发公共事件卫生援助应急预案》、《国家自然灾害救助应急预案》、《防震减灾法》、《传染病防治法》、《执业医师法》、《护士条例》、《传染病疫情监测信息报告管理办法》，《传染病病人或疑似传染病人尸体解剖检查规定》、《国家地震应急预案》、《抗震救灾卫生防疫工作方案》、《地震灾区重点传染病疫情霍乱等应急预案》、《抗震救灾卫生防疫工作职责》、《全国卫生部门卫生应急管理工作规范（试行）》卫生部《2006-2010年全国卫生应急工作培训规划》、《全国卫生部门卫生应急管理工作规范（试行）》、《医疗卫生机构灾害事故防范和应急处置指导意见》、《灾害事故医疗救援工作管理办法》等。⑵浙江省法律性质的规范文件主要是，《浙江省突发公共事件总体应急预案》、《浙江省突发公共卫生事件总体应急预案》、《浙江省突发公共卫生事件预防与应急办法》、《浙江省突发公共事件医疗卫生应急救援行动方案》、《浙江省重特大突发事件医疗卫生应急处理预案》、《浙江省自然灾害救助应急预案》、《浙江省救灾防病预案》、《浙江省干旱卫生应急专项预案》、《浙江省防台风应急预案》、《浙江省卫生系统防台风专项应急预案》、《浙江省防汛防旱应急预案》、《浙江省气象灾害应急预案》、《浙江省突发地质灾害应急预案》、《浙江省地震应急预案》、《浙江省重大森林火灾事故应急预案》和《浙江省农作物生物灾害应急预案》等。

虽然浙江的灾害救援已经具备了预防和抵抗灾害的法律制度上的保障，并在以往的抗灾救援中取得了一定的成绩，但有关灾害医疗救援法律制度还需进一步研究和完善，其缘由如下：

（1）完善社会立法，构建成熟的灾害医疗救援制度，为浙江省抗灾救险工作贡献微薄之力，促建和谐社会。国内外的经验表明，凡是法律制度较为发达的国家和地区，对如地震、风灾等灾害事件的防治和应对就较为得力。如美国的加利福尼亚州的《应急法服务法》，它规定州长可以根据《健康和安全法》对灾害事故中的救助问题给予豁免；日本有比较完善的国民健康计划。与之对比的是，《浙江省突发公共事件医疗卫生应急救援行动方案》除对突发公共卫生事件的医疗救助有明确的规定之外，有关自然灾害的医疗救援是零散的分布在其他地方性法规之中，且对于医疗救援方面的规定也是简单的一笔带过，即人民政府应当组织卫生、医药和其他有关部门和单位做好相应的医疗救助和卫生防疫工作，缺乏针对灾害医疗救援的系统性的完善立法，这会导致灾害医疗救援不利，损害社会公共利益和公民具体权利，导致社会矛盾出现，不利社会的和谐与发展；

（2）居安思危，有备无患。汶川地震不仅给我国造成了重大的人员伤亡，而且对中国现有的灾害医疗救援法律制度进行了有力的冲击。在抗险救灾中出现了许多有关灾害医疗救援方面新的法律问题需去研究，如在灾害救援中的医生为拯救生命对遇险者进行截肢的紧急处置的权利与遇险者知情同意权的对抗；灾害国际救援队伍和民间救援组织的法律地位问题；在灾害医疗救援中遇害者的尸体应急处置的法与情的冲突；灾害医疗救援中出现的专业救援人员缺乏和药物等重要救援物资调配等救援中的依法管理等问题。汶川地震出现的这些问题不会是偶然现象，今后也必然会不同程度的在其他省市的灾害医疗救援中有所表现。《左传》有言：“居安思危，思则有备，备则无患。”我们应以汶川地震的灾害医疗救援行动为研究的对象，结合浙江省的现状，对浙江省的灾害医疗救援给予深层次、防范性法律研究和完善，使我省的灾害医疗救援制度更加的法治化，将灾害造成的人员伤害降到最少程度。

（3）填补浙江省灾害医疗救援制度法学研究的空白领域。如前所述，灾害医疗救援制度涉及到诸多的法律问题特别是医事法律问题，法学界对医事法律研究的相对陌生和不重视，导致该研究领域出现研究的空白点，而本课题组成员立足于温州医学院，具有法学研究背景，长期从事医事法学的教学和研究工作，取得了一定的研究成果，相信可以从法学特别是医事法学的角度，对我省灾害医疗救援制度的完善有所建树。

三、浙江灾害医疗救援法律制度缺陷分析

（一）灾害医疗救援有法可依，但是法律效力不一。

调整灾害医疗救援的法律规范主要有两大类，一是法律法规和部门规章，如《突发事件应对法》，《突发公共卫生事件应急条例》等，二是根据法律法规和规章制定的相关国家和省级的预案或者办法等，如《国家突发公共卫生事件应急预案》、《浙江省突发公共事件总体应急预案》、《浙江省突发公共卫生事件总体应急预案》等，前者是实施灾害医疗救援的工作所依据的强制性法律法规，并有追究违法行为的法律责任的相关规定，而后者是落实灾害医疗救援工作所依据的具体操作性政府规范性文件，是行政机关内部指导性文件，违法行为的法律责任追究要参考其他法律法规规定，因此其法律效力明显低于前者法律法规，导致其执行力度和效果因此受到的一定限制。

（二）综合性规范或者专类性规范有关灾害医疗救援的内容过于简单，缺乏针对自然灾害医疗救援的单独规范。

综合性规范主要指的是针对所有的突发事件的预防、应急处置与救援、事后恢复的等的一部综合性法律规范，如《突发事件应对法》等专类性规范是对具体某一类型的突发事件的预防、应急处置与救援、事后恢复的等的一部单独性法律规范，如《防震减灾法》、《浙江省卫生系统防台风专项应急预案》等。在综合性和专类性规范中，灾害医疗救援只是其中的一项内容而已，相关法律规定内容简单和过于原则性，不利于实际的操作执行。虽然后面制定的医疗应急救援预案有具体救援措施的落实，但是也是针对整体突发事件的卫生应急救援预案，如《国家突发公共事件卫生援助应急预案》和《浙江省突发公共事件医疗卫生应急救援行动方案》，所有的突发事件的医疗救援规定简单统一，对自然灾害的医疗救援实施缺乏针对性，对于自然灾害而言，拯救生命和控制疫情是首要任务，但如果是突发社会安全事件，现场事态控制比医疗救援而言更为重要，因此虽二者同属突发事件，对医疗救援的要求也是各有不同的。此外，当今社会地球环境恶化，自然灾害频频发生，人身安全受到威胁，特别重视自然灾害的医疗救援的法律规范也是形势所逼。

（三）灾害医疗救援中的卫生防疫环节的法律建设优于灾害疾病急救环节的法律建设，立法层次上存在漏洞环节。

国家经过非典事件以后，卫生防疫方面的法律法律已经比较完善，主要有《传染病防治法》、《传染病疫情监测信息报告管理办法》、《传染病病人或疑似传染病人尸体解剖检查规定》，其中《突发公共卫生事件应急条例》和《突发事件应对法》对疫情的预防、应急处理和法律责任等方面就政府和社会该如何行动都有明确的规定，但对灾害疾病急救仅是简单片语而已，如《突发事件应对法》对于疾病急救方面的规定简单的一笔带过，即人民政府可以实施医疗救助、卫生防疫以及其他的法律措施，《防震减灾法》里面也只有一条，地震灾区县级以上地方人民政府应当组织卫生、医药和其他有关部门和单位做好相应的医疗救助和卫生防疫工作。灾害医疗救援立法体系中上位法的“厚此薄彼”规定必然影响浙江省在制定灾害医疗救援的下位法法律法规时，重疾病防疫，轻疾病急救。

（四）忽略非政府医疗救援组织的法律地位。

在相关的法律法规中，灾害医疗救援的主体主要是政府机构、卫生行政部门及医疗机构。对于上述主体的工作职责和具体任务都在法律法规中有详尽的规定。但对于非政府的医疗救援组织，如红十字会组织、自愿者等仅是简单规定了其可以负责组织群众开展现场自救和互救，协助做好相关工作，进行人道主义援助。但对其开展医疗救援工作的职责、权利范围及政府医疗救援机构的配合和冲突协调等实际会发生的问题都没有涉及。事实上汶川地震的救援经验告诉我们的，非政府的医疗救援力量对实施灾害医疗救援的积极性是非常高的，而且在医疗救援工作上的专业性也是得到认同的。随着非政府的医疗救援力量日益参加到各类灾害医疗的救援工作中，重视其医疗救援法律主体地位，依法规范其医疗救援工作是势在必行的工作。

参考文献：

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[5]熊琼.突发公共卫生事件的应急机制研究[D].中国知网，2008年硕士学位论文。

[6]《突发事件应对法》第三条：本法所称突发事件，是指突然发生，造成或者可能造成严重社会危害，需要采取应急处置措施予以应对的自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件。

[7]《突发事件应对法》第二条规定，突发事件的预防与应急准备、监测与预警、应急处置与救援、事后恢复与重建等应对活动，适用本法。

[8]《突发公共卫生事件应急条例》第一条规定，为了有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害，保障公众身体健康与生命安全，维护正常的社会秩序，制定本条例。

第15篇

关键词：医疗，财务会计，制度，可持续

 

1.我国医疗卫生单位财务会计制度现存问题

1.1 固定资产核算问题

(1)医疗卫生单位资产不实，会计信息失真

固定资产计提修购基金后没有真是反映固定资产净值，因而导致医疗卫生单位资产不实，会计信息失真。当前《医疗卫生单位财务制度》规定，医疗卫生单位固定资产按账面价值的一定比例提取修购基金，用于固定资产的更新和大型修缮。其实质是对固定资产计提“折旧”，固定资产计提的“折旧”反映在“专用基金――修购基金”里，但没有设置相应的“累计折旧”科目作为固定资产的减项，以反映固定资产净值和累计提取修购基金。从而造成医疗卫生单位资产不实，会计信息失真。

(2)固定资产价值失真，会计信息不实

没有设置“固定资产减值”会计科目，尚不能真实反映固定资产价值。随着技术更新，原来贵重的医疗设备仪器已日趋减值。然而，这些实际上已经发生减值的固定资产，仍旧按购置时原值在固定资产账面反映，那固定资产价值就明显失真，违背会计信息真实可靠的原则。

1.2管理费用的分摊不合理

现行医疗卫生单位财务会计制度规定管理费用按医疗、药品部门人员比例逐项进行分摊。。采用这种方法分配后，医疗卫生单位的公共费用已完全摊入医疗、药品成本中，人为加大了医疗、药品的成本费用，使医疗、药品成本不实，隐瞒了医疗、药品的真实结余。

1.3会计报表缺失现金流量表

目前，医疗卫生单位财务会计报表主要有资产负债表、收入支出总表、药品收支明细表、医疗收支明细表、基金变动情况表等，作为经济活动规模较大的医疗机构来说，会计报表体系中缺少了反映现金及现金等价物变动情况的重要报表现金流量表，使会计报表不能全面真实反映其经济活动。

1.4 药品差价率计算不科学

现行《医疗卫生单位会计制度》对药品实行统一零售价核算，然而，由于医疗业务的特殊性，在开展医疗服务过程中，药品不仅直接提供给病人，在其他环节也要使用药品，如科室领用的消毒药品、特殊岗位医务人员的保健药品、科研用药品等。由于医疗卫生单位药品实行零售价结算，使这类药品也反映了药品进销差价，因此，已实现的药品进销差价中也包含了这一部分非销售药品所实现的进销差价，这使得药品差价率的计算不尽科学，也必然导致计算出药品差价率高于国家规定的情况，不利于物价部门对医疗卫生单位药品作价的考核。

1.5其他

在我国现行医疗卫生单位财务会计制度中还有发放的奖金没有对应的入账科目、“在加工材料”科目列支的人员经费在年度分析中没有体现、在构成上缺乏完整性和系统性等问题，这里就不再一一赘述。

2.建议

作为管理工具的医疗卫生单位财务会计制度，必须为医疗卫生单位总体改革服务，其改革必须与之相适应、相协调。医疗卫生单位财务会计制度改革必须符合法律并紧跟财政、会计改革步伐。

2.1建立规范的财务会计体系，做好四个“必须”

一是必须符合国家法律、法规和规章的规定。《会计法》是会计工作的根本大法，医疗卫生单位财务会计制度修订要体现法律的基本要求，将法律的约束体现到制度中去。二是必须符合国际会计惯例。医疗卫生单位修订财务会计制度时必须以事业单位财务规则、会计准则为依据，并注重借鉴企业会计改革的成功经验。。三是必须与财政管理体制改革相适应。四是必须满足社会各方对医疗卫生单位会计信息的需要。同时，修订的医疗卫生单位财务会计制度必须满足财政、卫生、物价等政府主管部门管理的要求，满足医疗卫生单位内部管理的需要。

2.2加强医疗卫生单位财务会计制度的监督机制， 确保会计制度严肃性

在医疗卫生单位财务会计核算的过程中，会计主体出于自身局部利益的考虑，比如为增进收入账目制定出的会计制度往往会与正式的规定不相符，这种有利于自身的会计行为是缺乏有效监督的。。一般而言，会计主体采取不同的会计处理程序和方法，都会得出不同的会计信息，从而影响主体在利益上的分配。因此资产负债表中应有一个固定资产的备抵项目，使医疗卫生单位的会计报表能够真实地反映其资产、净资产以及收支结余的情况，确保会计制度应有的严肃性。

2.3固定资产增设相应科目

（1）针对医疗卫生单位固定资产计提修购基金后没有反映固定资产净值，从而造成医疗卫生单位资产不实，会计信息失真的情况，建议医疗卫生单位会计增设“累计折旧”科目，具体核算办法参照企业会计制度。

（2）建议医疗卫生单位会计参照《企业会计准则――资产减值》办法，增加“固定资产减值准备”会计科目进行核算，以真实反映固定资产价值。发生固定资产减值时借记“其他支出――计提的固定资产减值准备”科目，贷记“固定资产减值准备”科目。

2.4药品核算实行分账管理

建议药品的核算分药库、药方不同价格记账。药品购进入库时，均按实际购进价入账，对于科室领用的非销售给病人的药品以实际成本价作支出，不反映进销差价；对于药房领用的销售给病人的药品则以零售价进药房。这样不仅使药品差价率的计算更加科学，而且药品科目的核算也符合《事业单位财务准则》第十九条“各项财产物资应当按照取得或构建时的实际成本计价”。

2.5 增设现金流量表

建议医疗卫生单位会计报表增设现金流量表以反映医疗卫生单位现金及现金等价物变动情况。

【参考文献】

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[3] 曾道君.谈医院对外投资管理的核算.事业财会,2005,2.

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