医疗保险论文范文

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第1篇

企业在按规定参加基本医疗保险统筹的情况下，可以建立补充医疗保险。企业建立补充医疗保险也是非常必要的，主要体现在以下几个方面：

1、基本医疗保险的保障水平和职工实际医疗消费需求之间存在差距，特别是对超过统筹基金最高支付限额即封顶线以上的医疗费用，必须通过建立多层次医疗保障体系解决。

2、基本医疗保险定位在“广覆盖、低保障”，将所有用人单位和职工都纳入基本医疗保险范围并实行统一的政策，难以充分体现不同人群的现实差别，并且降低一部分人的医疗保障水平，影响了基本医疗的稳步推进。因此，实行补充医疗保险制度，是实现效率、公平原则，确保基本医疗保险制度顺利推进的基础。

3、有利于职工队伍稳定。国家公务员在参加基本医疗保险统筹的同时享受特殊的医疗补助，企业职工必须有相对应的措施作为基本医疗保险制度的补充，以保证广大职工队伍的稳定。

4、实行补充医疗保险制度还为商业医疗保险的发展提供了空间，同时也有利于强化医患的制约机制，有利于控制不合理医疗费用支出。

二、企业建立补充保险的条件和形式

1、企业建立补充医疗保险的条件：

首先，必须参加基本医疗保险，并按时足额缴纳保险费用。其次，具有一定的经济承受能力。即具有持续的税后利润，并按时缴纳其他社会保险费用，保证足额发放职工工资。第三，已经形成的医疗保障待遇高于基本医疗保险待遇，且有能力主办或参加补充医疗保险。

2、企业建立补充医疗保险的形式：

其一，建在企业内部。如有实力大集团、大企业可以自办补充医疗保险，但应建立相应的经办和管理机构，并使补充保险资金与企业经营性资金分离，确保保险资金的安全。

其二，与商业保险机构合作。企业可以通过购买商业保险公司的产品与商业保险机构合作，也可以保险公司的某一相关产品为基础，根据实际情况设计补充医疗保险方案，由商业保险机构根据订制的方案确定费用。

其三，企业补充医疗保险可以实行企业和参保人员共同缴费，也可以实行企业单独缴费，具体根据实际情况确定。但实行企业和参保人员共同缴费，有利于提高参保人员的保障意识，体现合理分担的原则。

三、企业补充医疗保险方案的设计

1．企业补充医保险方案的设计原则：

（一）是合法性原则。企业在制订补充医疗保险方案时一定要依法从事，切不可认为补充医疗保险是企业自己的事而自行其是。

（二）是合理负担原则。企业补充医疗保险方案在设计过程中应体现合理负担的原则，这样既有利于规避道德风险，抑制不合理费用支出，同时，也有利于提高参保人员的保障意识。如有的单位补充医疗保险方案门诊和住院费用都不设起付线（免赔额），就不符合这一原则。

（三）是针对性原则。企业建立补充医疗保险，目的是解决基本医疗保险以外个人负担的医疗费用，主要是解决患重大疾病（如恶性肿瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排异药等）人员医疗费用负担过重的问题。因此，医疗费用支出的绝对数额越大，个人负担的比例应该越低。补充医疗保险方案的设计要有针对性，体现“雪中送炭”的原则。

（三）是与基本医疗保险制度相衔接的原则。企业在设计补充医疗保险方案时，应与当地基本医疗保险制度相衔接。从操作上讲，这样也有利于报销单据的收集和范围的认定。

2.建立职工补充医疗保险的设想

（一）“超大病”补充医疗保险

职工基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管这一部分职工所占比重较小，但费用很大，致使单位和职工个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，基本医疗既不可能完全包下来，也不可能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，因此应该为职工寻求一个最佳解决办法，即面向统筹地区建立职工“超大病”补充医疗保险，减轻重病职工负担，保障其基本生活。

其具体做法，可以由统筹地区职工基本医疗保险机构根据患“超大病”的职工比例和职工总数等数据资料，合理进行资金筹集数额和承保水平测算，制定出在年人均几十元钱的条件下，保证“超大病”医疗费用支付的办法，至于资金的来源，可通过个人为主，单位为辅的方式实现。实际上，只要是费用低，即便是完全由职工个人负担，单位代扣代缴也是可以实现的，更何况还有统筹地区职工医疗保险管理机构可以发挥相应的作用。

这一方案的实施，是本着规模出效益的原则承办的，因此对于在统筹范围内的职工应当通过广泛宣传，动员其参加，集合大多数职工的力量为少数需要的职工提供帮助。

这样做的好处，一是由于承保费用较低，便于推广实施；二是可以减少单位的医疗费用支出和行政管理事务，若发生超限额医疗费用，可由参保职工直接向保险公司索赔。三是可以沿用和执行职工基本医疗保险的支付范围及有关规定，易于实施和管理。

另一方案是，企业如果效益好，可直接拨付一部分款项支付自负段。

（二）“大病”补充医疗保险

基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为减轻重病职工负担，保障其基本生活，职工所在单位在有条件的情况下，有必要建立职工大病专用基金，在企业内部实行统筹使用，所需资金可按企业、职工共同分担的原则进行筹集。如企业可以在新增效益工资的税前福利基金中提取一部分，职工在包干药费或工资收入中提取小部分。基金的使用，要按职工工龄长短、贡献大小有所区别。

四、结论

补充医疗保险不同于基本医疗保险，其方案不求一致，只要能弥补基本医疗保险的不足，满足人们多元化的医疗需求，同时使有限的医疗资源得到更为合理和有效的利用就可以。

建立补充医疗保险需要对职工基本医疗的保障程度、医疗需求的多样性和实施的可能性进行调查和分析，有针对性地建立相应的补充医疗保险方案。

补充医疗保险的实施方案，需要根据保险目的，以及可能提供资金和管理情况的不同，进行具体的规划。重点研究针对不同保险目的的资金来源和给付、管理方式等各要素，目的是提供设计水平不一又可供选择的实施方案。

补充医疗保险由单位承办时应有一定的限制，即单位经济效益要好，具有一定承受能力。同时，补充医疗保险的范围只能是职工本人（不含家属）。补充医疗保险的水平不能与物价挂钩，还必须体现一定的差别；在保险项目上要根据各行各业的特点有所侧重。

【论文关键词】必要性；条件；形式；方案

【论文摘要】企业补充医疗保险是企业在参加基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主主办或参加的一种补充性医疗保险形式。基本医疗保险制度不可能大包大揽，而是立足于保证绝大多数职工的基本需求。同时，为了尽量使原来医疗保障水平较高的行业和企业职工医疗水平不致于大幅度降低，满足不同层次群体的医疗保险需求，以确保医疗保障制度的平稳推进。因此，如何建立补充医疗保险，如何确定补充医疗保险的保障水平，成为我们急需研究和探讨的一个问题。

【参考文献】

[1]陈智明．医疗保险学概论〔M〕．深圳：海天出版社，1995．

[2]郭士征，葛寿昌．中国社会保险的改革与探索〔M〕．上海：上海财经大学出版社，1998．

第2篇

1建立医保档案的内容

医院医保档案的内容，应以医院的医保服务为主线和脉络，着眼于医保和医院的共同发展。具体可分为：①医保政策和法律法规档案，包括国家、省、统筹地区出台的法律法规、具体政策、管理规章制度等，做到查阅方便，能从历年的政策中看出其演进走向；②医院医保服务档案，包括医院医保决策、管理制度、管理机构、医疗服务流程和质量、医保服务医师情况、规范服务情况等；③参保患者就医档案，包括参保人员的年龄结构、就医频次、医疗费用情况，各类参保人群的疾病谱，住院和门诊特殊病患者人数、总医疗费用、药占比、检查费占比等；④医院医保绩效档案，包括典型案例、医保分级管理评定档次，参保患者的满意度测评、获得的荣誉称号等；⑤本院的医保研究和创新成果，包括论文、新成果证书等。总之，在医院的各项活动中，凡是与医保有关的信息资料，都应该归档保存。有些信息资料在当时看来好像价值不大，但随着时间的推移，价值不断提高的信息资料会越来越多。

2建立医保档案的步骤

2.1牢固树立“建档用档”的理念

以有效利用为目的，加强医保病案的规范化建设。为此，医保病案必须实现统一收集、统一整理、统一管理。做到病案书写规范、收集完整、归档科学、排列有序、调阅方便。实现出院病历归档制度化，严格执行病历的借阅登记制度，及时催交归还。加强病历档案的科学整理，大力开发病历档案信息资料，以便能够及时、准确地查询。

2.2坚持高起点，建立电子档案

在计算机技术日新月异的今天，特别是在追求效率的现代社会，人们越来越喜欢在网上查询各种各样的信息资料。这就要求我们顺应时展潮流，致力于建设电子化的医保档案，以发挥其容量大、查询效率高等特点。

2.3建立健全管理制度

健全档案管理规章制度是确保档案管理规范和可持续的可靠保障，可对档案管理工作起到激励和约束的作用。首先，要建立完善的归档制度，确立档案收集的范围、分类方式。各部门、各科室要指定兼职档案管理员，负责本科室档案资料的收集、整理工作，定期移交至医保档案室或综合档案室。其次，要建立跟踪医保制度改革发展进程的制度。由于医保正处于特殊的发展和转型期，例如由城乡分割转向城乡一体化、由经办管理资源分散走向资源整合、由扩大范围转向提升质量等，拓展档案的归档范围成为了档案工作的新课题；从扩大范围转向提升质量对医疗服务提出了哪些新要求，医保管理部门出台了哪些新的政策举措和管理规章，医院采取了哪些落实措施，开展了哪些活动，取得了哪些效果等，都属于档案资料的收集范围。再次，要建立医保各种文书资料的收集上交制度，做到不遗漏、不丢失、不损坏。最后，要建立责任制，把医保档案管理作为医院医保乃至医院全面建设的一项重要内容纳入考核体系。

3结束语

第3篇

1.1医院的信息管理水平比较低

随着医院医保工作的开展，对医院的信息管理工作提出更高的要求，但是定点医院的医疗保险信息管理建设中存在着一些问题，需要进一步的完善管理。有些医院缺乏医疗保险信息的数据的统计分析，这样就会影响到医院的医保管理工作，不能够为医院保险工作提供决策的支持。

1.2定点医院医疗结算项目付费的结算办法存在着问题

在医疗保险的推行下，存着诸多的结算方式，按项目付费的结算方式能够满足病人的实际需求，但是这种结算方式促使定点医院可能为病人提供更多的不需要的服务，从而导致医疗保险基金的浪费。

2定点医院医疗保险执行过程中建议

2.1加大宣传，加强医患制约机制

在当前推行定点医疗保险的环境下，面对医疗信息不对称的问题，加强宣传工作，缩小医患信息差距[3]。各个定点医院需要尊重患者的知情权和选择权，在定点医院的公示栏中标出药品的价格和医疗项目的收费标准。对于一些病，需要使用自费药品，实行事先告知的制度，这样才能够为患者提供优质的服务，而且可以有效地遏制医疗费用的过快增长。

2.2加强定点医疗保险稽核监督部门能力建设的工作

定点医院的医疗保险是全新的工作，我国的医疗保险工作推行的时间比较晚，管理经验严重的不足，存在着医疗保险监督的不足、医疗管理人员缺乏的问题。因此需要建设医疗保险干部队伍，打造医疗保险管理干部的队伍，加强医疗保险监督的工作。医保机构需要设置专门的稽核监督部门，对医疗保险工作进行监督。监督人员可以采用网上监督和现场监督、定期监督和不定期的抽查相结合的监督制度，从而加强对定点医院的监督管理力度。严格的审核医院系统的数据，一旦发现问题，及时的进行解决。稽核监督部门需要对医院的医疗保险基金进行每月的核算，并且依据信息系统汇报的数据制定出基金监测预警指标情况报告，加强对各级医院住院药品、住院的人次、费用占各级医院住院个人负担比重、住院费用的增长率、重复的住院率进行监控。对于各项指标增长比较快，问题比较多的定点医院进行费用的审核和稽查的力度。

2.3建立完善的医保与定点医院的信息联网

医疗保险信息化和标准化的工作是一项长期的工作，因此，定点医院想要做好医疗保险的工作，需要引进现代化的管理手段，完善医疗保险计算机网络系统的建设，而且还要实现医疗保险部门和定点医疗的联机，这样才才能够确保信息系统的安全、统一的运行。利用计算机的技术可以实现网上的直接报审工作，从而能够强化住院病人费用的管理，而且可以运用统计分析的方法对定点医院进行监督，能够发现定点医院医疗保险基金的的宏观性问题，避免由于管理不善而造成的不合理药品费用的支出和浪费[4]。只有克服定点医疗保险监督管理工作的局限性，便可以有效地制止医疗费用不合理的支出现象，从而维护医疗保险基金的安全，促使参保人的利益得到保障。

2.4探索和确定合理科学的费用结算管理模式

医疗保险制度的费用结算是医疗体制改革的重难点，原因在于医疗保险的结算方式影响并且决定着医疗费用的支出水平。不同的医疗保险费用的结算方式能够为定点医院提供不同的经济诱因，导致不同的医疗行为，进而导致不同的经济后果，对于不同的结算方式的管理难度也是不一样的。定点医院医疗保险工作改革的成败很大程度上取决于医疗保险的结算方式，因此需要充分的考虑医院、患者、保险部门三方的利益，设计出合理、易于操作的医疗保险费用结算方式。合理的使用医疗保险基金，探索科学合理的医疗费用结算方式是急切需要解决的问题。因此在医疗体制改革中，需要积极地探索多种结算方式，混合使用多种结算方式，从而可以有效地的避免单一结算方式的弊端。

3结语

第4篇

由于教师的工作属于高强度脑力工作，精神上要面对教育科研双重压力，在平日生活中又缺少锻炼，从而造成身体免疫系统失常，处于亚健康状态，因而在教师的医疗待遇问题上，应给予更多的关注。事实上，国家一直很重视对教师的医疗保健工作。长期以来，我国实行的是公费医疗制度，并且教师法明确规定教师的医疗与当地的公务员享受同等待遇。这一系列措施都使教师的就医问题有了比较可靠的保障。或许正是国家政策的原因，使教师们在选择医疗保险是存在着两大误区：一是认为医疗费用单位会实报实销。根据调查，实际上对于住院费用，均按各级医院的等级设定费用报销起付线，起付线下需自己负担。另外，还有重大疾病共付部分个人也要支付一部分费用。一般而言，目前每年打入职工的医保卡内的款项是很少的。统计显示，广州市区35周岁至45周岁有广州户口的职工医保卡每年仅有约800-900元的费用。教师们应明确认识到，由于自己属于多病种人群，单靠学校办置的医疗保险，很多时候是不能满足自身的医疗需求的。然而，教师收入稳定有限，一旦遇到重大疾病需要大而开支时，自身的经济状况是很难维持的。因而，教室在购买保险时，应该考虑购买的险种能够与单位的社会保险形成互补关系，计算好可能出现的缺口问题，达到全方位的保险作用。二是认为小毛病不需要买保险。由于教师是脑力劳动者，平时的工作环境和工作状态都相对单一，不少教师都出现不同程度的职业病的症状，如：静脉曲张、肺部或气管炎症、咽喉炎等。尽管这些职业病看起来并不很严重，但若不加重视，往往会导致恶劣的后果。从这两点误区我们应看到，教师十分有必要根据自身健康状况为自己额外办置若干份健康保险和一定的普通住院险，降低风险的同时也减少了重大疾病带来的损失。例如，重大疾病保险中有一种类型始终身分红型，由于此种保险因分红不断提高大病的保障额度，既保障了社保范围以外的疾病，也可通过退保得到治疗金。事实上，这一部分的市场需求是比较大的，因而各个保险公司也可以充分利用社会医疗保险的缺口，针对教师这一特殊群体，开发出适合其购买的健康保险类型。

二、教师与养老保险

教师平常收入稳定，很难有大额储蓄，退休后除了退休金基本没有其他收入来源。因而对于教师休后的生活保障问题，我们也应该给予关注。

我国《教育法》规定：教师退休或退职后，享受国家规定的退休或退职待遇。县级以上地方政府可以适当调整长期从事教育教学工作的中小学退休教师的退休金比率。教师作为一种高尚的职业，其养老保险应当实行社会优待。

尽管国家及社会在教师养老金问题上给予如此多的关注与优待，但有一个明显的变化不容忽视，就是退休金的相对购买力减少。据调查显示，十年前，一位退休老教师的退休金虽然不多，但是基本与退休前工资持平，甚至略高。但如今，退休教师的退休金基本是退休前工资的40%-50%。并且，当今的物价指数不断上涨，仅仅退休金是无法满足来教师的生活需要的。据保险专业人士介绍：我国目前实行社会基本养老保险、企业补充养老保险（企业年金）与个人储蓄性养老保险相结合得多层次养老保障制度。因而，购买一定的商业养老保险，是对老年生活的有益的补充，不失为日后老有所养，满足自己的休闲需求，减轻子女负担的好方法。在众多养老保险种类中，分红保险是一种很适合教师的一个险种。此险种不但免去个人所得税，被保险人还可以每期以红利的形式分享保险人的盈利。由于大部分教师（特别是中小学教师）较于其他职业对风险有抵触情绪，不愿意把多余的钱进行股票债券等投资，分红保险恰恰弥补了这一缺口。当然，这种方式也会产生风险，同样属于一种投机，但被保险人可以采用更高的预定死亡率、更低的预定利率及更高的预定费用率来降低风险。在将来有一份养老保障的同时，也预防了物价上涨带来的实际消费能力的下降。除此之外，保险公司也应开发出更多使用的险种，供教师选择。三、教师与子女教育险

作为从业教育者，教师们深知教育对一个人发展的重要性，教育意识也更强，因而相对于其他父母，他们更愿意对孩子进行教育投资。加之教师作为知识分子群体，受教育程度较高，相对于其他人，他们接受新鲜事物的能力更高，观念更新也比较快。对于子女教育保险，他们接受程度也是相对比较高的，并较少发生退保情况。

虽然中国当前实行九年义务教育，并且尽量减少对学生的各种收费，但是，随着人们对教育重视程度的增加和教育方式的多元化，教育费用在不断增长。横向来看，几十年前，大部分人学历仅为高中毕业，大学生很少。而现在，人们学历普遍提高，大学读完还要继续念研究生，有的人则出国。工作年龄越来越滞后，教育费用也要求更高。总向来看，一个孩子教育费用的支出往往从他们进入幼儿园就开始了，从小学到中学，从中学到大学，各种书本费、补课费，课外特长学习费用层出不穷。据统计，在广州这样较为发达的城市，孩子从出生到大学这二十几年中，教育费用高达30多万。如果将来还有出国等的打算，那么费用将更高。这种高额的教育费用会占一个家庭支出相当大的部分，以常规的储蓄方式来积累这笔费用往往比想象中困难，毕竟还可能存在很多以外的支出。因而，重视子女教育的教师父母就会选择购买子女的教育保险，从而达到了强制性储蓄的效果。一般来说，一个孩子在小学及中学阶段，教育支出相对整个过程来说所占比重较少，并且此时，他们的教师父母正处壮年，收入相对较高。随着孩子学历的提高，进入大学后，教育支出开始增加。甚至于就业后，可能会涉及到创业初识资金问题，这些费用可能都需要父母来承担。而此时，他们的父母也慢慢进入老年时期，收入减少的同时，自身医疗费用也会增加，这都对教育费用的支出产生不良影响。而子女教育保险证弥补了这一不平衡。它一般是在孩子成长期的前十几年进行投保，当孩子到大学甚至开始创业的时期就能够得到资金的返还，既保证了子女能够拥有完整的教育过程，又对家庭其他成员的正常生活不产生影响。

四、加强农村中小学教师的社会保障

对于中国这样一个农业大国而言，农村教育的重要性可想而知。然而当今许多农村基础教育教师还生活在最低生活保障线以下，他们在传播知识、驱逐贫困的同时，确时时被贫困所困扰。在许多边远山区，医疗条件很差，看病吃药也很很成问题。教师们坚持在教学第一线，不到万不得已是不会到医院进行治疗的。现如今，不少农村教师仍未实行医疗保险，没有医疗费用。小病就挺着，一旦患大病，只好举债。与此同时，许多农村教师的工资问题也没有得到很好的解决。不但没有如国家政策中所说的工资掉整，许多地区甚至还在拖欠，使教师们的基本生活无法得到保障。至于养老保险，则更是不可能实现的了。这一系列的问题都导致了教师的外流，从而引起师资不足，进而恶化了农村的教育状况。

面对这一严重状况，我们因该重视起来，切实解决这些问题。在我看来，国家应该加大对医保的投入，完善教师医疗保障制度。使农村教师能与城市教师一样，享受同等的医疗待遇。同时，也要确保对农村教师养老保险、医疗保险等经费的投入。目前，农村教师的工资水平比较低，短时期内只能保障其基本生活，因而，商业保险似乎还不太适合这一群体，因而，避免教师医保商业化运作也是十分重要的。还有一方面应该切实解决，就是政府对待农村教师的态度上，应该真正做到与城市教师“一视同仁”。农村教学环境恶劣，那里的教师往往付出了更多的汗水与努力。如若在社会保障问题上再忽视了他们，那么农村教师的“出走”也是情有可原的。因此，同样面对农村教师和城市教师，政策适当的倾向于前者是很有必要的。只有切实解决了农村教师的切身利益问题，使其生活无后顾之忧，他们才能更好的投身于教育事业。也只有这样，我国农村教育水平才能有所提高。

人们常用“春蚕到死丝方尽”来形容教师这一高尚的行业。正是教师的付出才培养出了一批批优秀的人才，促进社会的极大发展。因而，应积极将保险与教师结合起来，发挥这一经济行为的特殊作用，保障教师切身利益。同时，也通过这一特殊的社会群体，带动保险业——21世纪朝阳产业的新的进步。

第5篇

（一）大病保险模式乐山市大病保险

采取对高额医疗费进行补偿的模式，此模式具有受惠面大、补偿范围易界定、不易产生纠纷、操作方便等优点，比较适合大病保险开展的初期探索阶段。2014年，乐山市城乡居民大病保险保费标准为20元／人•年，统一由乐山市医保经办机构从社会医疗保险统筹基金中支出，大病赔付起付标准设为7000元，即在大病保险的保险年度内，对单次住院需个人负担的合规医疗费用以及多次住院累计需个人负担的合规费用达到7000元赔付起付线后，保险公司按合同约定的报销比例对超过赔付起付线标准部分给予报销。城乡居民大病保险实施分段按比例赔付，具体标准见表。这一政策的实施，惠及乐山市272．2万城乡居民大病保险参保人员，切实减轻了老百姓患重大疾病后的医疗费用支出负担。

（二）大病保险资金使用与赔付情况

乐山市大病保险的基金由社会医疗保险基金直接拨付，这便于对保费进行合理、科学的测算，保证城乡居民医保基金、新农合基金的长期稳健运行，同时满足“收支平衡、保本微利”的原则。通过招标，乐山市大病保险确定净赔付率为95％，实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50％的比例返还医保基金；实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还医保基金；实际净赔付率高于100％时，在100％～110％之间的亏损额由医保基金分担50％，110％以上的亏损额医保基金不再分担。2013年度乐山市大病保险参保人数272．24万人，合计应收保费5445万元，占当年城乡居民医保基金收入的5．8％。2013年度，发生医疗住院人数为28．98万人，进入大病赔付范围的有7995人，大病发生率占参保总人数的0．29％，占住院总人数的2．75％。2013年度，乐山市大病保险净利润132．66万元。

（三）大病保险风险控制情况

大病保险的风险控制是比较核心的一个环节，其风险主要包括产品定价风险、医疗管理风险、业务经营风险，其中产品定价风险受大病赔款、参保人数和成本参数的影响。由于大病保险参保人数以及成本参数的变化不大，只要保险公司掌握了大病的赔付数据，产品定价风险的控制就不是难题。同样，经营风险能通过专业化的制度设计化解，控制起来也不棘手。因此，最大的风险莫过于医疗管理风险，此风险主要来自于两方面：一方面，大病保险业务有较强的专业性；另一方面，由于服务网络及保险业务的分散性，保险公司与医疗机构之间缺乏有效的监督、沟通平台。这种机制和平台的缺乏导致大病保险运行过程中存在较大的医疗管理风险。对于医疗管理风险，乐山市大病保险承办机构中国人民健康保险股份有限公司四川分公司和该市医保局经过沟通协调，组建联合办公部，由其审核巡查定点医院、核实身份并负责资料收集，对参保人的大病赔付进行风险控制。例如，在三家定点三甲医院派驻巡查员，借助医保系统的“住院登记管理”“出院结账单管理”模块对大病参保人的信息进行审查，对有疑问的住院记录，及时到医院调取查询病例档案。同时，保险公司自身也采取一定的措施控制风险，主要针对异地案件资料的审查，并对大病保险赔付金额达到万元以上的案件进行手工核算，降低大病保险中的医疗管理风险。

二、四川省乐山市大病保险承办经验与存在的问题

乐山市大病保险运行近两年，整体运行情况良好，积累了一定的实践经验，主要体现在以下几方面：

（一）政府与市场进行充分配合早

在大病保险开展试点之前，乐山市商业保险机构就积极参与了该市社会医疗保障体系的改革和完善，双方建立了良好的合作关系，为之后大病保险的开展打下了坚实的基础。乐山市大病保险是在该市大病补充医疗保险的基础上发展而来的，它充分保留了大病补充医疗保险的高保障、商业保险机构参与经营的优点，并进行了进一步的完善。乐山市大病补充医疗保险需要个人缴纳一定的费用，而大病医疗保险的资金则完全来自于城镇居民基本医疗保险和新农合医疗保险的基金，个人不需要缴纳费用。大病补充医疗保险中，商业保险机构只提供管理服务，收取管理费用，并不承担风险，而在大病保险中，商业保险机构以合同形式承保，自担风险、自负盈亏。2013年11月，乐山市大病保险上线，其筹资、运作、宣传、风险控制等工作有条不紊，正是得益于前期政府与市场在合作中积累了丰富经验，减少了磨合成本，提高了服务效率。乐山市在开展大病保险试点的同时，该市医保局推行以付费总额控制为主的多种支付方式改革，一定程度上帮助商业保险机构实现了对医疗费用的有效控制。

（二）发挥商业保险机构的经营技术优势

大病保险引入商业保险机构承办的初衷之一就是要充分利用商业保险机构在风险管控方面的专业优势对医疗费用的不合理增长加以控制。在实践过程中，商业保险机构配备医学等专业背景的工作人员建立审核中心和监管中心，对参保患者开展医院走访及回访，对大病保险的医疗费用进行审核和医疗巡查，切实减少了违规医疗费用的支出。2013年，通过商业保险机构对医保基金开展专项检查，查出涉及6家医院挂床住院、虚假计费、分解收费等方面的违规费用194．5万元，异地假发票28．8万元，对此全部作退还基金处理。对2家医院暂停联网结算，并处罚金22．3万元。虽然四川省乐山市城乡居民大病保险在参保人员中已经得到了积极反响，引起了社会上的广泛关注和赞誉，但从已获得的数据资料和乐山市一些区县的反映看，大病保险仍存在一定问题。主要集中在：一是乐山市实行城乡居民统筹管理，在基本医保的参保缴费上分二档（新农合参保人员在缴费上低于城镇居民），在基本医疗保险的报销中，报销比例一档低于二档10％左右。而当参保人员发生大病后，大病保险赔付不分参保缴费档次，统一起付线和报销比例，这会造成大病患者想尽办法选择参保一档。二是乐山市大病保险确定合规费用的范围是扣除医疗费用中的住院起付线和完全自费，把乙类药品、部分诊疗项目、检查项目等应由个人先付的部分和基本医疗保险不予报销的费用全部纳入了大病保险的赔付范围，这导致了参保人员住院费用的增加。三是意外伤害医疗费用增加了大病保险的支付压力，现在基本医疗基金统筹支付中，意外伤害的医疗费用报销率占比较高。上述问题均给商业保险机构承办大病保险带来较大的支付压力。

三、大病保险可持续发展建议

大病保险采取政府主导、商业保险机构承办的统一模式，但在各地区的具体实践中又产生了不同的问题，本文基于四川省乐山市大病保险运行情况的分析，对其经验及问题加以总结，为大病保险未来发展提出建议。

（一）政府应发挥好大病保险的主导作用

合理确定双方权利义务目前大病保险承办的合约不超过5年，虽然有其一定的合理性，但也带来了一些问题。例如商业保险机构在大病保险开办初期面临较高的成本投入，需要较长的时间收回成本。合作方频繁变更会带来业务系统、管理模式的变更，必定会增加政府部门的工作成本。委托商业保险机构承办大病保险不能一蹴而就，政府不能抱着“甩包袱”的心态当一个旁观者。因此，政府应发挥好大病保险的主导作用，充分考虑商业保险机构在承办大病保险的成本投入及经营技术的限制，引导保险机构统筹兼顾业务的政策性和商业性，处理好大病保险经办合约的短期性与保险业务延续性之间的矛盾。一是合理约定盈利和亏损区间，限定商业保险机构的赔付责任，超过亏损区间由政府兜底，超过盈利区间返还统筹基金，由政府进行调节，商业保险机构的收益应与赔付率挂钩。这样的机制安排既能调动保险公司主动控制风险与成本的积极性，又能够保证医保基金的使用效率。二是建立动态风险调节机制，根据实际经营结果、医保政策调整和医疗费用变化情况，通过调整下一保险期间保险责任、保险费率等方式，对保险期间的超额结余和政策性亏损等盈亏情况进行风险调节，确保大病保险业务可持续发展。三是与保险公司共同加强医疗行为监管，保险公司对医疗机构及医疗行为的监管权限是非常有限的。医疗行为监管只能由政府主导牵头，保险机构具体经办，采取智能审核、网上监管、现场巡查、病人回访等多种途径加强医疗行为的监管，严厉查处挂“空床”、开“大处方”“体检式诊疗”，控制医疗费用支出。四是鼓励商业保险机构开发多样化的健康保险产品，满足城乡居民的医疗保障需求。政府给予商业保险机构一定的自和政策优惠，一定程度上补偿其经营大病保险的利润损失，提高商业保险机构参与大病保险经营的积极性，不断提升大病保险的服务质量和服务水平，这样才能确保大病保险的可持续发展。

（二）商业保险机构要兼顾好大病保险的公益性与盈利性

商业保险机构接受政府的委托，以“收支平衡、保本微利”为原则，负责大病保险的具体承办，这与商业保险机构作为市场主体的利润最大化目标是相违背的。大病保险作为一种准公共产品，保险公司的核心技术在大病保险经营中受到较大的限制。例如，按费用作为支付标准确定大病保险保障范围，那么合规医疗费用、起付线、封顶线、补偿比例等因素都会对大病保险的政策效果和基金平衡产生影响。而大病保险中合规医疗费用、起付线、封顶线、补偿比例都由政府制定，商业保险机构只能就保费和赔付率进行投标。与商业保险公司经营的重大疾病保险按病种界定相比，这增加了保险公司的支付压力。其次，大病保险中商业保险机构不得“因既往病史拒绝承保”或“按健康状况区别对待”，且医疗费用上不封顶，使得商业保险机构的核保控制与保险金额控制这两项重要的风险管理技术在大病保险经营中无法发挥作用。这是商业保险机构经营大病保险的问题所在。但是商业保险机构更应该看到参与政府购买保险服务，一是体现了商业保险机构的社会责任，也可以促使商业保险机构不断提高自身经营管理水平，降低成本，提高效益；二是由此带来的社会资源和数据积累以及千金难买的品牌效应也是企业一笔无形的财富。如何将无形的财富转化为有形的经济利益，需要商业保险机构处理好公益性与盈利性之间的矛盾，对参与政府购买保险服务从战略高度上重新谋划布局。

四、小结

第6篇

一、从个案地区的情况看补充医疗保险的现实需求

为了展望补充医疗保险的发展，有必要先了解补充医疗保险的现实需求。这里我们以四川的情况为例进行一些初步的分析。该个案地区的情况原出自四川省劳动保障部门于1998年10月至12月对省内部分地区用人单位和职工进行的医疗保险情况抽样调查。此次调查的单位样本共189家（机关、事业单位108家，企业81家），共有职工92630入，男女职工比例为8：5（机关和事业单位为3：l，企业为5：2），离退休人员占职工总数的25％（机关和事业单位为24％，企业为26％）。81家企业单位中经济效益较好的占4．8％，一般的占31．l％，较差的占55．4％。所调查的单位1997年职工人均年度工资为6056．50元（机关和事业单位7337．80元，企业5633．21元）。通过对调查结果的分析，关于补充医疗保险，我们得出如下几点印象和结论（不排除这些印象因调查地点和时间段的有限性而不能完全反映全国的普遍情况）。

（一）大多数单位（机关和事业单位占93．l％，企业占85．2％）指出他们能够接受的“基本医疗”部分的筹资比例在8％以下，能够接受的封顶线为当地社会年平均工资的3至5倍。超过半数的单位（机关事业单位为67％，企业为54．3％）不愿为单位职工投保补充医疗保险，不愿意投保的主要原因是单位负担不起；愿意投保的单位能接受的缴费比例约为职工工资的2％左右。这反映出许多企业特别是国有大中型企业负担较重的实际情况。因此，补充医疗保险方案只能采取非强制性的自愿参保方式，保险费亦不能定得过高。

（二）愿意自办或为职工投保补充医疗保险的单位大多希望参加社会保险经办机构开办的补充医疗保险，并愿意用不超过职工工资总额的3％来自办或参加社会保险经办机构开办的补充医疗保险。这说明由社会医疗保险管理机构开办自愿参保的补充医疗保险作为基本医疗保险的补充，除具有得天独厚的优势外，也符合广大职工和单位的愿望。

（三）大多数职工（占68．7％）认为所在单位不会为其购买商业医疗保险。超过60．9％的职工个人不愿意投保商业医疗保险，不愿意投保的主要原因是经济上负担不起和对商业保险公司缺乏信任感，愿意投保的个人大多（占56．1％）仅愿意每年拿出不多于100元来购买商业医疗保险。这在一定程度上表明，商业保险公司虽然具有灵活、高效和服务周到等优点，但由于目前我国整个商业医疗保险的发展还处于起步价段，广大职工和单位对保险公司的信任度不高，对其支付能力还不放心。这是商业保险公司在设计补充医疗保险产品时应当加以考虑的因素。

二、补充医疗保险发展趋势试析

（一）补充医疗保险将成为影响劳动力流动的因素之一。

社会主义市场经济的体制框架的结构之一就是多层次的社会保障体系。任何形式的市场经济都无法回避一种情况，即市场机制的优胜劣汰功能作用的结果会增大社会成员生存和生活的风险。而社会保障体系作为社会发展过程的减震器具有不可替代的作用。在中国的现阶段，在社会保障各个项目中养老保险和医疗保险对于劳动力的流动影响最大。这种影响表现在两个层面。一是，用人单位有没有这两种社会保险。如果有的单位被社会保险所覆盖，而有些单位尚未进入社会保险的保障范围，则条件较好的劳动力将首先考虑向有社会保险的单位流动。当然，来自农村的劳动力和在劳动力市场上处于劣势的人往往不得不选择那些没有社会保险的工作岗位。二是，用人单位的社会保险水平高不高。在同样都有基本社会保险的单位中（主要是养老保险和医疗保险），劳动者的流向将取决于用人单位的补充社会保险的保障程度。因此，补充医疗保险将和补充养老保险共同构成直接影响劳动力流向的首选因素之一。凡是建立补充医疗保险的单位在吸引和留住人才方面，特别是中年人才方面，具有明显的优势；相反，无力或不愿建立补充医疗保险的用人单位在此方面将相形见绌。

（二）补充医疗保险与基本医疗保险之间将形成明显的相关性。

1．时间上的相关性。

从实行补充医疗保险地区的情况看，补充医疗保险与基本医疗保险的改革实践在时间上的关系有两种情况。一是，在整个医疗保险制度改革的大背景之下，基本医疗保险制度先行起步。在此之后的两至3年，补充医疗保险亦将开始建立，如四川和山东威海。二是，随着整个医疗保险制度改革的启动，补充医疗保险制度与新型的基本医疗保险制度同时起步，如厦门市。可以预计，在全国范围内，补充医疗保险与新型基本医疗保险启动的时间差并不长。补充医疗保险将是紧随基本医疗保险之后的涉及地区广、覆盖单位多的医疗保险制度改革的一大景观。因此，对补充医疗保险及早进行理论研究和政策立法研究是十分必要的。

2．补充医疗保险的进程将影响基本医疗保险改革的速度。

我们认为，补充医疗保险仍然属于社会保险的范畴，补充医疗保险具有代替原医疗保险部分功能的作用。它可以弥补因降低原有职工医疗保险待遇水平而产生的保障缺口。因此，是否建立补充医疗保险、何时建立补充医疗保险，将直接影响新型基本医疗保险制度建立的速度。可以说，补充医疗保险建立早的地区，其基本医疗保险的改革也会较为顺利。如果没有补充医疗保险制度，基本医疗保险制度或者很难建立或者操作起来难度较大。为了比较顺利地推进整个医疗保险制度的改革，在原享受医疗保险制度的单位和个人中，补充医疗保险的设计应当与基本医疗保险的启动基本同步。从长远看，补充医疗保险有可能将演变为另一种形式的基本医疗保险，也就是说，补充医疗保险在公营部门将成为整个医疗保险中不可缺少的一部分。

第7篇

1.建立医、患、保三方制约的医疗保险基金运行监管机制

目前，我国的医疗费用上涨幅度越来越大，医疗资源的分配方式不合理，给职工医疗保险的基金支付带来严峻挑战。为从源头上消除这一困难，就应积极构建有效的管理机制，使医、患、保三者之间形成严格的制约，并达到一定的平衡。对于定点医疗机构而言，需确定合理的医疗服务范围，实施标准化服务规范，尽量做到详细可操作，完善药品目录，并对诊疗目录进行管理。同时，应保证医药分开核算，分别管理，避免将医疗程序与药品销售进行捆绑，从而维护药品市场的正常竞争秩序。为对医疗技术进行量化评定，需引进市场化方针，调动起社会医疗服务，合理配置医疗资源，提高其使用效率。

2.强化对城镇职工医疗保险基金不合理支付的监管力度

目前，我国在职工医疗保险基金的支付手段方面，实行的是后付制度，且在具体实施上，应根据服务项目来进行付费。在这一制度下，只有当医院能够提供更高质量的服务时，才能提高医院的实际收益，因此对于医院服务水平的提高有着积极的促进作用，但这一制度也同时存在着严重缺陷，主要表现为医患之间信息不对称，不利于患者掌握有效的医疗服务动态信息，使患者陷入被动地位。为追求更高的经济利益，有些医生会对参保人消费行为进行诱导，刺激消费，这样不仅给参保人员带来不必要的医疗负担，同时也导致基金不当使用，造成严重的资源浪费。为避免这一现象，对不同情况的医疗需要进行明确管理，规定医疗保险基金的使用范围。对于基金的使用，应有办理部门对社会进行公开，同时加强内部监督，严格履行规定要求，实施有效的资格审查，如果发现有滥用基金的现象，应及时反映，有关部门应对此进行处罚。

3.设立独立的城镇职工医疗保险基金运行监管机构

在医保基金的运行统筹方面，一般是由县级部门来完成，但由于县级部门层次不高，区域范围较小，使得机构重叠现象十分严重，无论是财政与审计部门之间，还是审计部门与医疗保险办理部门之间，关系往往错综复杂。如果无法实行基金的有效监管，许多地区监管力度不够，基金分配不能得到保障，基金挪作他用的情况屡屡发生。因此，为最大程度保证基金调配的安全，应尽快以省级统筹来代替县级统筹，同时设立基金监管部门，该部门独立行使职权，对基金运行进行严格的监督。另外，还应对监管机构的职能进行重新合理的定位，促使其向专业化方向发展，例如可设立基金理事会，并聘用资深人员出任理事长，定期公开信息。由于理事会不受行政关系束缚，因而能够更客观公正地展开工作。

二、结语

第8篇

关键词:医疗补助;优化分配;非线性规划

Abstract:Howtoimprovesocialmedicareefficiencyandcontrolthecostisahottopicinthelastseveralyears.Itisnecessarytosupportandperfectthesocialmedicarewithoutloweringthemedicallevel,throughemployees′selfstimulationandregulationsystemandreducingunnecessaryexpendituresandimprovingtheefficiency.Thispaperstudiestheproblemsofoptimizingspecialsubsidytostaffininstitutionswhiletheemployeesparticipateinsocialmedicare,andmadeupamodelofnonelinearprogramming.

Keywords:medicalsubsidy;optimizingdistribution;nonelinearprogramming

我国1998年开始实施职工社会医疗保险制度,推行个人医保账户和社会医保账户相结合的医疗费用管理与控制办法。由于受到医疗保险费筹集的制约,职工社会医疗保险具有低保障水平的特征,基本体现在个人医保账户的低额度和社会医保账户用药目录、剂量、开支金额的严格控制。正因为如此,不少原先医疗费用报销宽松的单位抵制参加职工社会医疗保险,加剧了医疗保险费筹集的困难。如何提高医疗保险制度的效率，有效控制成本,是近几年来的一个研究热点和难点问题。北京师范大学医疗保险课题组提出由政府作为医疗筹资的主体,代表患者向医疗机构购买医疗服务(顾昕,2007)。也有研究尝试建立模拟社会医疗保险体系运转的系统动力学模型,对各种费用控制的改革方案进行了模拟和比较分析(王晓燕,2007)。研究基本上都是围绕进入职工社会医疗保险制度以内的医疗保障展开的。事实上,不少医疗费资源宽裕的单位,在职工社会医疗保险制度之外仍然保留了相当程度的医疗费用报销福利,来补偿社会医疗保险的低保障水平。其中不少单位存在着医疗费用开支的不合理或浪费现象。本文针对这些单位提出一种科学方法,在不降低其职工医疗保障水平的前提下,通过形成职工自身利益的激励约束机制,依靠减少不合理或浪费来改进医疗费用开支的成效,消除对于参加职工社会医疗保险的抵制倾向,支持医疗保险制度的建立和逐步完善。

一、单位参加医疗保险后职工医疗补助优化问题的现实性

单位参加职工社会医疗保险后，单位和在职职工每月都需要缴纳医疗保险费，依此建立个人医保账户和社会医保账户。在职职工的个人医保账户资金由个人缴费和单位缴费共同形成。在职职工个人每月需按本人上年度月平均工资的一定比例缴纳医疗保险费进入个人医保账户，单位缴费也按规定比例划入该职工个人医保账户。退休人员参加医保后个人不需要缴纳医疗保险费，本人的个人医保账户资金仅由单位缴费形成。单位缴费按当地上年度职工平均工资的一定比例划入该退休人员的个人医保账户。参加医保后的门诊医疗费首先从个人账户中支出，超额部分原则上由个人承担；住院门槛费自付，医疗费在医保范围和一定额度内的，由医疗保险办公室报销大部分，其余的原则上医疗保险不承担。

由于目前职工社会医疗保险具有低保障水平的特征,许多地方政府在出台医保政策时又规定，单位在参加医保后，可以根据实际情况，本着由单位承担大部分费用的原则，自行制定对个人的医疗补助办法。所以对这些单位来说，怎样使单位参加医疗保险后的职工医疗补助优化，是一个备受关注的现实问题。

二、单位参加医疗保险后医疗费通常的补助办法及其缺陷

根据上述情况，有医疗费资源剩余的各单位，参加医保后自行制定的补助办法各不相同，如有的单位允许职工按比例报销超支医疗费，有的单位每年补助一次性铺底资金或实行医疗费包干等,也有的单位不制定补助办法而事后由会议决定具体处理办法。一般是实行简单按比例报销的方式：职工的医疗费超出能够由社会医疗保险负担的部分，按比例报销。例如某单位对此规定，在职职工由单位报销90%，退休人员报销95%。这种办法的优点是比较容易理解和操作，缺点则主要有以下三个方面：

一是报销工作量大。因为个人医保账户的资金额度低，绝大部分职工的医疗费都会超过，每月补助报销的工作量很大。二是不同年龄段职工医疗费负担的相对不平衡问题较突出。年龄大的职工医疗费超支多,个人负担就多。三是不利于节约医疗费开支。由于大家都超支,超支的大部分医药费由单位报销，个人只是承担少部分，所以多开药、超出医疗需要开高档药、为亲友开药等情况很普遍。

三、单位参加医疗保险后职工医疗补助的优化原则、模型及求解方法

针对上述问题，我们提出把超支简单按比例报销的通常补助办法,改进为按超支不同年龄段职工医疗费限额的比例报销。这样改进的关键是,把超支的衡量标准从能够由社会医疗保险负担的金额,改为本单位确定的不同年龄段职工医疗费限额。其实质是,依靠科学的方法确定不同限额,形成职工自身利益的激励约束机制,控制和改善医疗费使用效果。鉴于真实的医疗费支出属于个人基本的必要支出，立足于解决那些医疗费支出真正多的职工困难，我们确定不同限额的原则是：使不同年龄段职工的医疗费支出，扣除能够由社会医疗保险负担和得到的单位医疗补助后，实际最终自付医疗费占工资的比重尽可能相等。激励约束机制是,如果限额节余,也把节余部分以现金补助给职工本人。

在医疗费总额资源约束下，定额补助标准和超支报销比例是相互影响的。如果划定的定额补助金额多了，可用于超支报销的剩余金额就少了。但为了便于比较优化的结果和被接受,我们在模型中把超支报销比例取为所涉单位过去实行的给定值。又由于职工医疗费支出一般随着年龄增大而增多，因此我们在模型中采用等差数列的形式确定不同年龄段职工的定额补助标准。我们希望达到的结果是：通过科学地设定不同年龄段职工的限额补助标准，使得各个年龄段的大部分职工医疗费既不超过补助的限额，也没有过多节余，少数职工医疗费确实超过限额，也能够获得比较满意的超支报销，从而使有限的医疗费资源按照社会保障的实需原则得以优化使用。这样，单位参加医疗保险后职工医疗补助的优化问题，就具体转化为按照上述确立的优化原则，在既定的医疗费资源约束条件下，确定对不同年龄段职工的限额补助标准问题。

考虑到退休人员的工资性质与标准都与在职职工有很大差异,而且退休人员超定额医疗费报销比例大，在模型中就不把退休人员实际最终自付医疗费占工资的比重作为直接求解变量，而是通过按年龄段分组关系和总的医疗费约束条件间接求解。构建最小二乘法意义下的非线性规划模型如下：

为使计算结果有实际意义，在测算过程中，可以增加一些约束条件，如为了保证限定额补助不低于个人账户金额，可以确定最低年龄段的限定额补助等。

四、职工医疗补助优化模型的一个实例求解结果和实施成效

我们概括某个单位的2005年度个人门诊医疗费数据，对2006年的医疗费优化限定额补助进行了模型求解。实际经过6～7次迭代计算，就得到了一个满意解。

预算2006年该单位扣除缴纳地方医疗保险机构统筹后剩余能支配的医疗费总资源为222万元。实际计算过程中，用2005年的实际医疗费数据作为2006年的预算职工医疗费数据，并预测了2006年的职工工资,同时增加最低年龄段的定额补助不低于1100元、超支职工人均定额补助在2000元与2100元之间等约束条件。计算结果见表1与表2，其中年龄段共分为表1中所示的9组。解出的主要参数是定额补助基数b1为1100元;按职工年龄段等差递增的公差d为333.02元；各年龄段超支在职职工最终个人自付医疗费占本人工资的比重u超在均为0.65%。

根据以上模型计算出的结果，在能支配的医疗费总资源222万元当中，用于限定额补助125万元，用于在职职工和退休人员超限额报销72万元，剩余医疗费25万元。在职职工超支需要报销的为190人，占在职人数的47%；退休人员超支需要报销的为54人，也不到退休人员的一半。报销工作量可以大幅度减少。

以上计算结果，经过该单位职工的广泛讨论获得赞同，该单位据此制定的参加医保后实施限额补助与报销的方案从2006年起实际执行，仅仅是将公差d取整为300元。从2006年1年执行的情况看，取得了单位、个人、医保机构三方共赢的效果。

2006年，该单位实际在职职工420人、退休职工126人,总共546人参加地方职工基本医疗保险，单位对个人的限额补助合计124.06万元。补助限额有节余的在职职工和退休职工共获得限额补助结余现金16.8万元。从不降低职工原有医疗保障水平考虑，超补助限额报销的医药范围也维持参保前的不变，不限于医保规定药品目录和项目。参保人员中有31%的在职、退休职工超补助限额分别报销90％、95％，单位报销支出80.89万元。单位最后用于限定额补助和超限额报销共204.95万元，控制在预算安排能支配的医疗费总资源222万元以内。发生超补助限额报销的在职、退休职工共171人，低于上年的报销人数290人，也低于模型计算出的表2中的244人。地方医保基金从该单位缴费实际筹得资金81.67万元，扣除该单位参保职工大病及住院18人在医疗统筹机构报销20万元，从该单位获得净贡献医疗保险基金61.7万元。而该单位在向医疗保险基金净贡献61.7万元的情况下，全部医疗费支出仅比上年多10万元，与补助限额节余16.8万元相比，全部医疗费支出实际净减少6.8万元。综上结果，在丝毫没有降低职工的原有医疗保障水平的前提下,该单位通过参加地方医保后科学地实施限额补助与报销管理，不但大大减轻了工作量,而且有效提高了医疗费使用效果，减少了浪费，实现了单位、个人、医保基金三方共赢，获得总收益68.5万元。

五、研究结论

本文提出的方法和模型适用于那些医疗费资源相对宽裕的单位。这些单位有能力在参加职工社会医疗保险后，按政策规定在单位内实行职工医疗补助,以弥补社会医疗保险的低保障水平之不足。由于一般单位都按职工工资的一定比例安排福利费,而福利费可以用于职工医疗补助,所以能够在职工社会医疗保险制度以外实行职工医疗补助的单位,具有一定程度的普遍性。单位可以通过职工医疗补助优化,形成职工自身利益的激励约束机制,在不降低医疗保障水平的前提下,靠减少虚高的医药费开支和浪费,获得单位、个人、医保基金三方共赢的结果,消除对于参加职工社会医疗保险的抵制倾向。单位进行职工医疗补助优化的参数,需要依据本单位职工的医药费开支数据计算得出。配合实施职工医疗补助优化,单位需要依托计算机技术,做好医药费开支数据和超出社会医疗保险目录用药及项目的记载和分析,逐步形成本单位的用药及项目目录和控制用量标准。

参考文献:

第9篇

1.大学生城镇居民医疗保险逐渐由自愿走向强制。

从2010、2011年开始，河北省石家庄市的大学生参加城镇居民医疗保险已经逐步由自愿走向强制，强制性的参保要求淡化了大学生的个人意愿和积极性。这种整体的不积极使得大石家庄学生中对医保政策不了解的人数占据很高的比例。

2.各高校对大学生医保政策的宣传和重视程度不够。对石家庄市的几所高校的校医院大学生城镇医保的专管责任人进行访谈时，共同反映出的问题就是对于大学生医保政策的宣传问题。以河北科技大学为例，面向广大同学的医

保政策宣传手段仍是主要通过在校网悬挂通知、向各学院、各系发放通知，由各学院自主宣传。这种本身具有很大局限性的宣传使得河北科技大学学生对于医保政策的了解停留在一个区校医院买药看病可以报销的层面。

3.石家庄高校医疗机构力量薄弱，配套设施不完善

校医院或者医务室作为直接面向大学生的定点门诊机构，肩负着宣传医保政策，为在校大学生提供良好医疗服务的责任。据调查，河北经贸大学、河北科技大学的校医院或多或少都存在着配套医疗基础设施的不完善，有些设备只是摆设，利用率极低等状况。这种校医院自身存在的设备的不完善、医疗人员的专业水平制约着石家庄市大学生的看病医疗问题。

二、对完善石家庄大学生城镇医保政策的改进意见和措施

1.加大财政资金投入，扩大报销药品的范围，提高报销比例。

合理安排中央地方的出资比例，完善对大学生医保政策拨付基金的管理，扩大大学生的受益面范围，是石家庄市大学生医保政策的重中之重。加大大学生医疗保险资金的专项投入，提高报销比例，扩大报销范围，需要中央、河北省政府、同级财政的共同努力。

2.在石家庄医保中心和各高校成立大学生医疗保险的专管机构。

从对石家庄市各个高校的调查中，各个学校在具体负责大学生医疗保险政策时所指定的管理机构不同。河北经贸大学校医院专门成立了大学生医保办公室主抓大学生医保政策的政策解答、办卡发卡等具体事宜。在石家庄市医保管理中心将大学生医保单独进行管理，提高对大学生医保政策的关注和宣传。各高校也同时设立相应的专管机构，保证对大学生医保政策的贯彻执行。

3.加大宣传力度，创新宣传形式，切实发挥高校医疗服务平台的作用。

切实发挥高校的医疗服务平台作用，提高大学生对医保的了解，值得引起高校的重视。高校应加强宣传体系的建设，除了通过传统的报纸、新闻、文件通知等宣传方式外，还应该大力运用新兴的网络宣传手段，扩大医保政策在大学生中的公信力和影响力。提高大学生对自身患病风险的认识。高校还应加强监督力度，准确宣传每一项社会保障制度改革的目的方针政策和具体办法。

三、结论

第10篇

参考文献是每篇论文都要用到的，因为作者引用了他人的作品就要在文中做上标记依次在文后列出来，这样才不会让人觉得是抄袭他人的作品。以下是学术参考网的小编整理的关于医疗保险论文参考文献，欢迎大家阅读借鉴。

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第11篇

（一）公费医疗模式计

划经济体制下，普通高校都是公办的，因此此文中狭义的“大学生”定义只满足了当时特定环境下的大学生医保需要。当时常州市仅有公办高校四所，资金来源是“根据一定的年人均标准和学生人数，国家给予相应数量的拨款”，公费医疗实行属地管理，经费由当地财政部门统筹拨付，省地级公办高校公办生生均拨款40元/人.年。对于不受国家保障的职业院校，没有国家拨款，全靠学生自己买保险。沉重的医疗负担使学校和学生都不堪重负，一旦有学生不幸染上重病，就会将学校当年的公费医疗拨款用尽。

（二）公费医疗加商业保险模式

随着大学教育由精英制向大众型的扩展，高校招生规模不断的扩大，物价的不断上涨，高校的公费医疗已经远远不能保障大学生正常住院开销，部分地区的财政因不堪重负，停止了公费医疗制度。面临这种情况，常州市的四所高校普遍使用了公费医疗加办理商业保险的方式来解决这一困境。公费医疗仅用于学生在校内医务室门诊看病，如学生发生较大的意外须住院治疗，则选择由商业保险来承担医疗费用。为保障学生的利益，部分高校(河海大学常州分校)就采用了新生入校即买入四年的商业医疗保险的方式，在连保上有一定的保障，常州工学院则通过与多家保险公司签定合同的方式，通过多家保险公司之间的竞争来保障学生的利益。但商业保险毕竟是以赢利为目的的机构，在大病报销的手续上和审核程度上都有较为繁杂的要求，同时报销的周期较长而且有大病报销的最高限额（6万元）。这对目前不断高发的白血病等重症犹如杯水车薪，常工院教职工和全体学生曾两次为身患白血病的学生捐款救助。

（三）大学生纳入城镇居民医疗保险社会保险的模式

国内有些专家对大学生医疗制度不断的探索，在推进新的医疗制度过程中提出自己的个人见解的一些论文，李洁《高校医疗保险现状及改革》医药世界2006（6），《高校大学生公费医疗改革的探讨》连利，李林2008.6（4），2008年10月25日，国务院办公厅下发了《关于将大学生纳入城镇居民医疗保险试点范围的指导意见》，大学生作为社会的一员被正式纳入全民医保的范围。大学生医保在2009年江苏省内全面开展，常州市内的高校（包括高职高专）全部纳入常州市大学生医保的范围。

二、大学生医保的存在优势

目前大学生医疗保险制度具有一定的实施优势，表现为以下几个方面。

（一）能够保障资金的有效供给

基金的筹集采取多供给、合理分担的方式，即国家、学校、个人和社会多方共同筹资，有利于保证资金的有效供给，同时制度本身的强制性又具有保障基金稳定的作用。依据目前常州市大学生人数测算，纳入大学生城镇居民医保的人数大约10万余人，目前年个人缴纳标准60元/人.年（不包括财政补助金额）。并且低保的学生由财政买单，省去了这部分学生的后顾之忧。每年足额的资金能保障大学生医疗报销比例。

（二）扩大了大学生参保医保的范围

大学生公费医疗的保障范围仅为公办高校公办生，商业保险因保险其性质，不能强制参保导致大学生参保率不高。大学生城镇居民基本医疗保险的参保范围为全市内全日制高等学校（含民办高校、独立学院、成人高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生。有效的保障了所有在校大学生的医疗卫生需要。体现了教育公正，人人平等原则。

（三）新制度在统筹支付方式，生病住院的医疗机构的选择上灵活性较强

公费医疗指定门诊必须在校医务室看，住院也指定了相应的医院，导致门诊、住院机构的选择比较单一。新制度筹资方式多元化，完善医疗费用支付方式，统一明确报销范围，一、二级医疗机构起付标准为300元/次；三级医疗机构起付标准为600元/次；起付标准以下由个人承担。起付标准以上至最高限额的医疗费用，三级医疗机构就诊的，由居民医保基金支付85%；在一、二级医疗机构就诊的，由居民医保基金支付95%。使学生可以根据病情需要选择任意一家公立医院就诊，且个人承担的治疗费用较为合理。通过对常州市四所本科高校部份大学生的问卷调查，大学生对目前的大学生医保满意度比较高。

三、大学生医保目前发现的一些问题

目前大学生医疗保险制度虽然具有一定的优势，但在实施过程中也发现一些问题和不足，具体如下：

（一）校医院医疗服务的质量有待提高

根据调查，学生普遍认为学校在保障学生健康方面首先是提供便捷的基本医疗，其次是经办报销手续，政策实施四年来，在转诊、住院等就医行为上，某些院校及医疗机构存在利用政策钻空子的现象。有30%的学生抱怨校内医疗机构服务质量差的情况，需加强就医行为的监督。

（二）实习期、寒暑假发生的医疗费用报销不便

目前的大学生医保规定大学生在实习期及寒暑假发生的医疗费用如需在学校所在地外就诊的由个人先行垫付，回到学校后再进行报销，目前在校的部分大学生因家境贫困，而现在医疗费用比较高，造成了较大的经济负担。

（三）对大学生因各种原因造成的人身死亡事件赔付存在盲点

随着人类文明程度不断的发展，社会开放程度在不断扩大，大学生再也不是关在“象牙塔”里的学子，他们在不断走入社会，参加各种社会实践活动，虽然学校会在各种方面对学生进行自身保护的教育，但难免会有死亡的意外发生。大学生医保理赔主要在门诊和住院费用，在意外伤害导致死亡理赔上是个盲点，容易导致学校与学生家庭的纠纷。

四、对目前大学生医保政策的建议

（一）建立大学生居民医保基金管理的监督机制以保障基金的正常运转

目前大学生医疗保险基金全部为住院和门诊统筹基金，纳入常州市财政专款专用。任何机构和部门不得挪用此基金。保障大学生城镇居民医保基金使用原则为当年收支平衡，不应当有过多结余，按发达国家医保基金结余比例不超过10%比例控制大学生医保结余，真正做到医保基金使用效率最大化，确保资金用于解决大学生看病的问题。

（二）不断推进基本医疗保障法制建设

我国由于社会保障起步较晚，社会保障也是近几年才才逐步完善，大学生作为社会的特殊群体，大学生医疗保障在试点推进的基础上，有关部门应尽快出台大学生医疗保障的条例，在强制实行大学生参保，各地医保收费标准及支付等方面定义各部门之间的权利义务。在财政财力允许的情况下，不断提高财政补助的水平，进一步改善医疗保障水平提高医疗报销比例，扩大医疗保障范围，减轻参保人员的个人负担。

（三）提高门诊的报销比例

目前常州市大学生医保门诊报销200-1500之间属医保费用的报销45%，远低于住院报销平均75%以上的报销比例，导致部分门诊费用在2000元以上的不需住院的同学经衡量后门诊改为住院，其最终结果是导致医疗费用的浪费，不利于节约卫生资源。

（四）要求大学生强制参保并鼓励商业医疗保险发挥补充作用

大学生强制参保在基本医疗保险制度比较完善的发达国家已经用制度的形式制定下来，在美国和德国大学生入学要凭借保险来注册。在常州的四所本科高校中，河海大学和常工院除了参保大学生城镇居民医保外，在基本保险的盲点学生意外险和死亡丧葬赔偿上用商业保险作为补充，较全面的保障了学生利益。政府应给予商业保险政策支持，规范商业保险市场，建议商业保险公司积极开发适合大学生的新险种，同时高校也应鼓励商业保险的推行，提高大学生参保率。

（五）提高大学生的保险理财意识

提高大学生的保险意识迫在眉睫，有调查发现当下的大学生对商业保险不了解的高达52.9%，比较了解的只占4.62%，这一结果与目前的医保制度背道而弛，这就要求学校在宣传上下工夫，通过海报宣传，知识讲座，校园论坛，网络宣传等各种形式的宣传手段使保险观念深入人心，培养学生的理财观念，让学生充分理解社会保险具有共同分担风险、社会互助的功能，使广大学生学会合法使用医疗保险。

（六）跨省医疗的联保

第12篇

医保制度的伦理内涵浅探版权所有，全国公务员共同的天地!

医疗保险制度是国家政治经济改革的必然成果，诚如xxx所说：“市场经济和社会保障是一对孪生体，不搞好社会保障，市场经济体制就建立不起来。”由此可见，随着经济体制改革的深化，医保改革也相应具有责任感和紧迫感。

医疗保险制度建设涉及到两个方面，一个是强制性的国家制度的制定，为什么要制定这个制度和怎样推行这项制度，属于制度伦理的范畴。再一个是医疗保险机构和参保人员之间关系，则带有明显的市场经济特征，属于契约伦理。从目前的情况看，这两个方面都存在着诸多理伦和实践上的矛盾，因此提出来同大家一起来探讨。

第一：制度伦理

社会保障是国际社会通行的制度，不论什么国家，什么制度性质，都有一个社会保障的问题。我们国家也不例外，此前的公费医疗和劳保医疗是计划经济时代的产物，现在搞市场经济，医疗保险制度应运而生。

首先，从国家伦理来看，它是社会经济发展的结果，同时也是为促进社会经济持续发展的稳压器。从制度确立来看，一方面反映了国家为进一步促进改革开放、发展经济而作出的努力，另一方面，也反映出经济增长的成果为全社会各阶层共享的意愿。

其次，从个人伦理来看，医保制度体现了对人的生命权的尊重，敬重生命、保障生命，乃是人之为人的最低限度的生存权利。1976年《公民权利和政治权利国际公约》规定：“在任何情况下不得剥夺一个人民自己的生存手段”。我国政府关于人权问题的白皮书《中国的人权状况》也指出：“对于一个国家和民族来说，人权首先是人民的生存权。没有生存权，其他一切人权均无从谈起”。所以，医保制度体现了一种最基本的也是至上的伦理原则，其意义是不可低估的，不可作庸俗化的理解的。

从上可见，无论是从制度制定者，还是从个人角度来看，医保制度都体现出了社会道德伦理内涵，特别是在具体实施中，它体现出了互助共济，风险分担的社会关系，参保人员特别是重病患者在这种关系中自然享受社会救助。所以，从制度上看，它表现出了对生命的关怀，从社会关系上看，体现了一方有难，八方支援的风尚。

但是，在实践的层面上，往往是很难实现这种普遍的伦理意义的。

首先，医疗保险制度不是无偿的公共福利，不是“阳光普照”，单位不缴费，个人不缴费，就不能获得参保主体资格，相应地也就不能享受最基本的医疗保险待遇。因此，这种医保制度只青睐有支付能力的且愿意参保的企业和人群，而那些不愿参保的企业内的职工或低收入缴不起费用的人员，只能在“医保局”的大门外望之兴叹。

这个矛盾和现状反映了医保制度伦理实现的有限性，也即其表现出的不公平。这个不公平除了上面提及的收入阶层不公平外，还有城乡不公平，地区不公平。2000年，世界卫生组织对191个会员国卫生系统的公平性进行评估，中国排名第188位，倒数第4。这个排名给我们最强有力的启示应当是：加大医保改革力度，努力实现医保制度对社会全体人员的惠利。

任务艰巨，时间迫切。副部长xxx说：“不断扩大医疗保险覆盖面，不仅仅是量的扩大，而且也是质的提升；不仅仅是实现大数法则的内在要求，也是体现制度的公平性、包容性的内在要求，不仅仅是扩大基金支撑能力的业务需要，也是坚持以人为本，促进改革发展和维护稳定大局的客观要求”。这段讲话不仅说明了医保改革的业务要求，而且也指出了医保改革要实现的制度的伦理目标。版权所有，全国公务员共同的天地!

第二：契约伦理

契约，并不是一个新的概念。契约制度早在我国先秦时代已有，政治活动中，各诸侯国订立的盟约，就是一种政治契约。商业活动中，各种地契，借贷契，卖身契等均是由于历代封建统治者奉行重农抑商政策，因此契约对社会生活的影响的范围很小，没有得到进一步发展。

在今天，随着社会主义市场经济制度的确立和发展，契约的作用也逐渐发挥出来，经济生活逐步契约化，并引起社会生活诸多领域的契约化。市场经济就是一种契约经济。契约中蕴含着丰富的伦理内涵。

就医保法则所界定的参保人员的权利和义务来看，其实际内容也即是医保机构和参保人之间的一种契约关系。从理伦层面上讲，它是一组承诺，是就医疗活动中缴费与享受，权利与义务的双方的一种约定。契约一旦形成，双方就应履行契约所包含的法的规定性，这种信守就是契约的伦理精神。

但是，从实际情况来看，医保在诸多方面没能体现这种伦理，并因此成为制约医保改革的路障。举一个例子说明一下。

契约双方的合作关系决定契约者必须遵守双方共同的约定，也即欲使契约生效，双方必须协作。但我们在医保实践中，看到了许多不合作行为。

例如医务人员在为病人开方治疗中，开出大量非国家医保药品目录之外药品，增加参保人员的负担（医药费）损害参保人员利益，败坏了医保声誉，严重影响了参保职工与医保机构的关系。

又如医务人员（定点药店）与参保人员“合作”，改头换面以药换生活用品，或非参保人员冒名使用参保人员的证历挂号就诊住院，造成基金流失等。以上两例都是违背契约伦理的复杂形态，这种不协作行为，其破坏性切不可轻视，它直接影响医保基金的安全健康运行。

结语

对社会保障（包括医保）作伦理学的思考，可以使我们认识到人是我们的目的，对人的关怀，对生命的关怀是医保工作的出发点和归宿，这有助于我们认识到自身工作责任感和使命感。

第13篇

1对社会医疗保险需不需要营销的讨论

社会医疗保险的营销，就是将多层次体系下的各险种，通过创造、传递和传播优质的顾客(参保者)价值，获得、保持和发展参保人群。当“使推销成为多余”，营销目的便得以实现，医疗保险扩面工作也变得简单有效，“广覆盖”、“大数法则”等迎刃而解。

1.1从市场角度看，医疗保险和其他保险一样，是非渴求商品

医保经办机构必须主动推销和积极促销，善于使用各种推销技巧寻找潜在顾客，甚至采用高压式的方法说服他们接受其产品，从而使更多的人群加入到社会医疗保险体系中来。

1.2从医疗保险的需求特性看，疾病发生的随机性造成对医疗保险需求的随机性和不确定性

我国医疗保险起步迟，保险制度不完善，医疗保险市场处于短期非均衡状态。受收入、保险意识、效用偏好等因素的影响，相当一部分人群还没有被纳入医保体系。由于潜在的医疗需求没有得到释放，医院的市场化取向得不到有效满足，其利益、运营效率甚至是社会福利都受到了损害。营销就是善于为医疗保险刺激出需求，促进市场的均衡运动。医疗保险的经办机构应该通过营销试图去影响需求的水平、时机和构成。

1.3从社会属性看，“城镇”向“全民”跨越后，社会医疗保险的参保扩面工作出现了许多新情况、新问题

原来的城镇职工医疗保险，参保群体是城镇各类组织以及这些组织中的劳动者，通过政府的强制性力量使医疗保险得以覆盖问题不大。但是，向“全民医保”跨越的过程中，灵活就业人员、外来务工人员、自谋职业者、新成长劳动力、其他城乡居民等，其数量比原来意义上的“职工”要多得多，医疗保险覆盖这些人群，政府的强制难以奏效；而借鉴商业保险的办法，运用营销手段扩大人群覆盖，促进“全民”目标的实现，这也是新形势下加强医保经办机构能力建设的重要方面。

1.4从其本身特性看，社会医疗保险应具有社会营销观念

社会医疗保险组织的任务就是在多层次的医保体系下，确定各类人群所对应的诸目标市场的需要、欲望和利益，并以保护或者提高参保人员和社会福利的方式，在满足基本医疗保险方面比商业公司更有效、更有利地向目标市场提供所期待的满足。因此，社会医疗保险的经办机构要通过营销活动，维护和改善客户(参保人员)关系，考虑社会与道德问题，平衡医、保、患利益关系。社会医疗保险理所当然地就要在效率、效果和社会责任方面，于某种哲学思想的指导下进行营销活动。

综上所述，社会医疗保险作为公共服务产品，需要用市场化思维，借鉴产品(服务)营销的原理，使市场主体更多地选择医疗保险，让更多的人群加入到社会医疗保险的“安全网”。

2社会医疗保险的营销设计和实施

和其他产品、服务的营销一样，社会医疗保险的营销要以4Ps理论(产品PRODUCT、渠道PLACE、价格PRICE和促销PROMOTION)作为行动的指导。同时，作为公共服务产品，除了传统的4Ps外部营销外，还要加上内部营销和交互作用营销两大因素②。内部营销，就是社会医疗保险经办机构要加强对经办人员的培养和激励，全机构都要有“营销”观；交互营销，是指经办机构经办能力、服务参保单位、参保人员的技能。

2.1营销定位：“全民医保”下的适应营销

覆盖全民的社会医疗保障体系，将打破城镇职工的界限，面向社会各类人群，以统账结合的基本医疗保险为基础，建立与社会主义市场经济和生产力发展水平相适应的，独立与企业事业单位之外，资金来源多渠道、保障方法多形式、保障水平多层次的医疗保障体系。也就是说，在国家规定的基本医疗保险制度以外，需要根据人群特点、收入水平和医疗消费等，建立多个高低不等的医疗保障层次，至少是一些过渡性、补缺性的保障形式。这样，“多种模式”、“多种办法”就赋予了社会医疗保险产品的概念。以产品观念为导向的社会医疗保险体系的覆盖，要求经办机构根据社会人群分布状况和收入水平的实际，调整完善政策体系和制度安排，甚至开发设计新的险种产品，以满足社会各类人群的医疗保险需求。社会医疗保险的营销需要适应新的形势，突出目标市场、参保人群需要、整合营销和医疗保障水平四个支柱，确立营销观念，避免营销近视症③——参保人群并非在购买保险，而是在购买健康保障。这样，不管是响应营销(寻找某些人群业已存在的需要)、预知营销(预测某些人群的需要)，还是创造营销(设计新的险种或者参保缴费办法)，社会医疗保险体系可以在不断的调整完善中符合参保人群的认知价值，吸引和维系参保人群，从而在总资源一定的限度内，保证医、保、患三个利益关系方处于能接受的满意水平。

2.2营销机会：“全民医保”下的营销环境

党的十六大以来，中央提出的“科学发展观、以人为本、和谐社会”等一系列理论、思想和观点，有力地推动了社会医疗保障事业的改革发展。全民医疗保障体系的构建，使医保经办机构的工作内涵发生了重大变化，相当一部分“自由人”要归拢到医保体系中来，这意味着经办业务需要采用由外向内的观念，营销环境恰恰在不断创造着新的机会。从宏观环境看，我国实行医疗保险制度改革以来，城镇职工多层次的医疗保障体系基本建立，社会成员医疗保险的意识越来越强，各级政府把覆盖全民医保体系的建设摆上议事日程，并在小康进程、社会主义新农村建设等工作部署进展上明确了新的目标。从微观环境看，由于政府的规制和法制的健全，使组织为员工参保有了“保障”；同时，个人由于经济环境、生活方式等因素的影响，选择性注意逐渐强化，通过有效地营销来影响购买行为，是社会医疗保险扩展参保人群的重要手段。营销环境的变化，要求社会医疗保险必须一改过去大众化方式，不能仅仅停留在政策体系设计的基础上，让各类人群来“对号入座”。相反，要据此进行微观营销，对潜在的各类参保人群进行行为细分，并有针对性设计保险产品或调整完善缴费机制。比如，江苏镇江市针对外来务工人员、下岗失业人员、农民工等在医保体系中设计的住院医疗保险，是相对于基本医疗保险的一种较低层次的过渡性保障形式，参保人员以上年度社平工资为缴费基数，以首次参保的不同年龄，按3％—8％的比例缴纳住院保险费。在向饮服行业、建筑业外来务工人员“营销”该险种的过程中，针对这类群体年龄轻、流动性大的特征，调整为以社平工资60％为基数、按行业平均年龄(最低限)3％比例缴费，这种微观营销取得了较好效果。

2.3营销战略：“全民医保”下的营销差异化

有别于商业保险的利益定位，参保的各类人群在这个体系中是具有特定利益的。在向目标市场传播特定利益这一核心观念的同时，社会医疗保险还要通过进一步编织差异网来体现实体。其中非常重要的是形象差异化，就是造就人群对社会医疗保险较商业保险的不同认知方法。首先，在社会医疗保险体系中，要建立一个不同制度安排的特点和参保建议；第二，更多地应该通过事件和公益活动传递这一特点，从而使之与商业险相区分；第三，它要利用各种营销组合产生某种感染力，更好地发挥制度地牵引作用。2.4传播营销：“全民医保”下的营销方案

整合营销传播是一种从顾客角度考虑营销过程的方法。在多层次的社会医疗保险体系下，经办机构要通过有效的传播手段与现行和潜在的关系方和各类人群沟通。因此，除了依靠强制力和传统的动员参保手段，还必须针对不同的传播目标，选择不同的传播渠道。

2.4.1具事实劳动关系的人员：公共关系与宣传。主要是在政府强制力以外弥补刚性所带来的缺陷。对具有事实劳动关系的人群，要更多地采用社会营销观念，采取事业——关联营销的方法，即积极地使用保障全民健康的形象，构建与参保人员的利益关系，借以改善经办机构的名声，提升知晓度，增加参保者忠诚。通过公共关系、宣传，使社会医疗保险：具有高度可信性，通过新闻故事和特写等使之更可靠、更可信；能够消除防卫，可以接触一些回避、拒绝参保的单位、人员；戏剧化，通过公益、政府财政杠杆等使医保制度和产品惹人注目。

2.4.2断保人员：客户关系型营销。即经办机构通过有效利用参保人员信息，在对参保人员了解的基础上，将营销针对特殊人群个性化。比如，对具有固定劳动关系的人员，一旦其下岗失业无力参保，对这些断保或是封存人员，可以由统账结合的基本医疗保险转向单建统筹的住院保险，一旦此类人群经济状况好转，再回到基本层次；再有方法就是给这些群体以缴费照顾，调整缴费基数或比例。这种营销手段的关键是建立客户数据库和进行数据挖掘，进而进行数据库营销。

2.4.3新成长劳动力：网络营销。新成长的劳动力是网络一代，其特点是：选择权是他们深信的价值观；他们需自己改变自己的主意；他们更喜欢自己作出决定。对此，医保经办机构要善于利用网络和先进的数字化传媒技术进行医疗保险的营销。

2.4.4城镇其他居民：直接营销。直接营销的渠道很多，如面对面推销、目录营销、电话营销等。关键问题是营销渠道的构建。针对城镇居民的分布特点，社会医疗保险的经办机构需要向社区延伸，不断完善和构建社区平台。社区平台包括街道(社区)的劳动保障平台和社区卫生服务中心(站)。只有这些平台建设到位并卓有成效地开展营销活动，才能提高成功率。

3社会医疗保险经办机构的营销行为讨论

社会医疗保险的营销主要是由经办机构来完成的。经办机构作为营销组织，必须重新界定它的角色。

3.1牢固树立营销观念，建立全机构营销导向

参保扩面是经办机构的一项突出任务，也是经办能力高低的“试金石”。社会医疗保险经办机构内部职能划分是多样的，但它必须是一个强有力的面向所有参保人群的组织，这种导向使得参保扩面工作应成为全机构的事，营销导向也应是全机构的。“全民医保”目标的确立，要求体现在工作和部门定义、责任、刺激和关系的变化上。特别是医保信息系统的建立和完善，使经办机构的一切任务都面对着参保人群。内部各职能部门都要接受“思考顾客”的观念，即强调为参保单位、参保人员的服务。同时，只有当所有的部门执行一个有竞争力的参保人群价值让渡系统时，营销才能有效展开。只有确立全员的营销观念、改变内部的薪酬结构、开发强有力的内部营销训练计划、建立现代营销计划体制、提高员工营销能力，“经办”的目标和水平才能提升到新层次。

3.2经办机构要苦练内外功，实现新突破

内功是就是在多层次医保体系构架下，强化保险产品力、提升组织力、管理力、营销力，进入精耕细作、精细化管理的科学状态；外功是由关注政策体系、制度安排，转向关注参保人群，由坐门等客转向目标营销。依靠垄断做“老大”或依靠政府强制力推动参保的空间越来越小。因此，必须真正学会关心参保人群利益，从目标人群的需要和利益出发，规划市场营销渠道，设计策划促销途径。要学习和借鉴商业保险公司的经验，掌握现代保险营销的有效方法。比如：重视客户关系管理，提升服务价值，重视多种营销组合，加强营销队伍建设、营销社会保障理念、强化经办机构文化建设、改善营销环境的关系主体——医院、同业、媒体等。

注释：

①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).

②ChristianGronroos,"AServiceQualityModelandItsMarketingImplications,"EuropeanJournalofMarketing18,no.4(1984):36-44.

第14篇

（一）20世纪90年代以来城乡居民消费的变化趋势

20世纪90年代以来，随着经济快速发展，我国居民储蓄率呈下降趋势，最终消费率和居民消费率都呈上升趋势，但进入2000年以后，居民储蓄率持续上升，消费需求却开始萎靡不振，经济增长大部分依赖于出口和投资，结构性矛盾日益突出。图1描述了90年代中后期我国居民消费和储蓄的变动过程。以2000年为分界点，居民消费率和最终消费率经历过一个先上升后下降的过程，而居民储蓄率的变动则正好相反。其中最终消费率先从1995年的58．1％上升到2000年的62．3％，然后下降到2012年的49．5％；居民消费率则从46．6％上升到47％，然后下降到2012年的33．5％。同一时期，居民储蓄率则是从24．2％下降到23．9％，然后上升到2012年的50．2％。图2描述了90年代中后期我国城乡居民平均消费倾向，可以发现城乡居民消费倾向的变化特征并不相同。其中1995－2000年间城乡居民的平均消费倾向在波动中呈下降趋势，2000年以后城镇居民消费倾向下降的趋势加快，而农村居民平均消费倾向较为稳定，2005年以后农村居民消费倾向开始高于城镇居民。但同一时期城镇居民人均可支配收入增长率为13．45％，农村居民人均纯收入的增长率为12．5％，城镇居民收入增长速度快于农村居民。由此可见2000年后居民消费率的下降主要是由于城镇居民的消费下降所引起的，而消费下降并不是由收入下降所导致的。主要是因为2000年前后正是我国经济体制改革深化的重要阶段，这一阶段传统的福利制度如教育、住房、医疗和社保体制的市场化改革也随之逐步展开。根据预防性储蓄理论，各项改革措施的实施导致居民对未来预期不确定性增加，因此开始降低当期消费，增加预防性储蓄。已有的研究表明居民储蓄意愿首位是由不确定所带来的预防性储蓄动机，目前为应对未来不确定的储蓄动机已占到57．7％，其中为医疗（养老＋防病）而进行的预防性储蓄动机已占总储蓄意愿的12．3％（甘犁、刘国恩，2010）。值得注意的是，由于城镇居民经历了比农村居民更为曲折的改革路径，因此城镇居民的预防性储蓄动机要强于农村居民，其消费倾向也快速下降。在几项重大体制改革之中，医疗体制改革对城镇居民具有重要影响，接下来我们将基于微观调查数据考察城居保这项重要的医疗体制改革对城镇家庭消费的政策效果。

（二）城镇居民基本医疗保险改革

为了适应市场经济的发展，我国自1998年开始正式建立城镇职工基本医疗保险，该保险制度只覆盖了部分城镇从业者，没有将非正规就业的劳动者和无缴费能力的职工覆盖，上述弱势群体只能以自我保障和家庭保障为主。为了完善城镇的医疗保障制度，填补城镇医疗保障制度覆盖的空白区，国家开始建立城镇居民基本医疗保险（简称城居保）。城居保主要以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人、老年人以及无工作的居民为参保对象，是由政府主导建立并引导个人、家庭和集体等多方筹集资金，以大病统筹为主的医疗保险制度。近几年我国政府相继出台了一系列政策循序渐进地推动城镇居民基本医疗保险制度的完善，逐步覆盖我国全体的城镇非从业居民，保障城镇居民能够平等地获得基本医疗服务。2007年城居保在全国79个城市启动试点，2008年进一步扩大了试点的范围，2009年试点城市达到80％以上，2010年在全国范围内推广实施。由于城居保所要覆盖的人群是经济水平多样化且分布分散的多个群体组合，因此在具体实施中，遵循自愿参加的原则，但为了减少逆向选择的发生，有些试点城市也在尝试以户为单位自愿参保。根据CFPS项目的入户调查数据，得到调查地区城居保的参保情况，结果见表1。2008年北京、上海和广东三个样本城市城居保的参保比例为12．29％。2007－2008年间城职保的参保比例小幅增加，而城镇居民中新农合和其他医疗保险的参保比例大幅下降，可见没有医疗保险人数比例的降低一定程度上归因于城居保参保比例的提高。

二、研究方法和数据

（一）数据

本文使用数据全部来自北京大学“985”项目资助、北京大学中国社会科学调查中心执行的中国家庭追踪调查（CFPS）的微观调查数据，旨在通过跟踪搜集个体、家庭、社区三个层次的高质量微观数据，反映中国社会、经济和健康的变迁情况，以分析社会民生方面的问题。该项目于2008年和2009年在北京、上海和广东通过PPS抽样方式进行了入户调查，本文通过对这两年样本的整理，获得了模型回归所需要的845个家庭所有变量的面板数据。本文按照臧文斌等（2012）的方法区分城居保家庭与非城居保家庭，把在2007年至少有一人符合参保条件并在2008年至少有一人参保的家庭作为城居保家庭，至少有一人符合参保条件但在两年里都没有参保的家庭作为非城居保家庭。通过这样的处理，我们把前一组作为实验组，后一组作为控制组，来考察城居保政策对城镇家庭消费的影响。从表2数据统计结果可以看出，2008年城居保家庭的人均收入和消费支出要低于非城居保家庭，其中人均医疗支出要高于非城居保家庭，而其他各项支出都要低于非城居保家庭。另外，城居保家庭男性户主所占的比例高于非城居保家庭，全体样本户主年龄平均大约为54岁，城居保家庭户主的年龄要比非城居保家庭户主的年龄要大6岁左右。户主婚姻状况以已婚为绝大多数，且城居保家庭户主受教育年限要低于非城居保家庭。

（二）计量估计方法及变量设定

我们首先用双差法（DID）来估计城居保对城镇家庭消费的影响。居民是否参加城镇居民基本医疗保险是自愿行为，而差分的方法可以较好地解决由于自我选择所导致的内生性问题。双差法可以消除所有不随时间变化的选择性偏差，在估计面板数据模型时较好地控制了家庭和年份的固定效应，模型中所有不随时间变化的影响被家庭固定效应所控制，而所有家庭随时间变化的影响由年份固定效应所控制。本文中双差法（DID）的回归方程如下：Yit＝α0＋α1Yeart＋α2Secut＋α3Yeart＊Secut＋α4Xit＋α5Dit＋εit其中，Yit是家庭i在时间t消费支出①的对数值。Yeart是代表年份固定效应，如果2008年则取值为1，否则为零。Secut代表家庭固定效应，是用来区分控制组（非城居保家庭）和实验组（城居保家庭）的变量，如果家庭中至少有一个人在调查期间参加了城居保则取值为1，否则为零。Yeart＊Secut是时间和保险政策变量的交叉项，其系数代表DID模型估计城居保政策对家庭消费的净影响。Xit代表随时间变动可能会影响消费行为的户主特征变量，包括户主性别、年龄及其平方②、婚姻状况和教育程度③；Dit代表家庭特征变量，包括家庭年人均收入对数④、家庭常住人数⑤、家庭参加公费医疗和城职保的人数。该模型中交叉项Yeart＊Secut的系数α3代表城居保改革对家庭消费的净影响，理论上讲由于家庭参加了医疗保险后医疗支出的不确定性减少，家庭的预防性储蓄可能下降，因此α3可能会大于0。但该理论假设成立存在着两个问题：首先，是因为城居保是自愿参加的，可能存在逆向选择的问题，即那些身体健康状况差的家庭选择参加保险，为了消除这种选择性偏差，我们借鉴白崇恩和李宏彬（2012）的方法通过加入年份和2007年健康状况的交叉项，来控制不同初始健康状况的家庭在消费上有不同的潜在时间趋势。另外，参加城居保的家庭可能本身比不参加的家庭富裕，而且不同收入家庭有不同的消费增长率，同样我们通过加入年份和收入的交叉项来允许消费的时间趋势随收入而变化。

三、实证结果

（一）城居保对家庭医疗消费支出的影响

城居保对家庭自付医疗支出影响的回归结果见表3，模型（1）只估计了时间、城居保以及交叉项和对医疗消费支出的影响，随后逐渐放宽模型假设，模型（2）中加入家庭人均收入对数、年份与家庭人均收入对数的交叉项，模型（3）加入年份与家庭初始健康状况的交叉项，模型（4）加入户主和家庭变量特征的控制变量。回归结果显示，四个模型交叉项回归系数都为正，但在10％以上的水平上均不显著，说明城居保没有增加参保家庭的自付医疗消费支出。可见城居保政策在并未明显增加居民医疗负担的同时提高了城镇居民对医疗服务利用效率（Lin，2009）。可能的原因是城居保降低了医疗卫生服务的相对价格，改善了医疗卫生服务的可及性，提高了参保家庭的相关福利水平。模型（2）回归结果显示，家庭收入增加1％，医疗消费支出会相应增加17．8％，且在1％的水平上显著。这说明医疗服务既是必需品也是正常品，其需求随着收入的增加也逐渐增加，但增长的速度随着收入增加而逐渐降低（黄枫，2012）。模型（3）的回归结果显示初始健康状况差的家庭的医疗消费支出有着明显的增加，可见参加城居保的家庭在一定程度上存在逆向选择的问题。模型（4）回归结果显示，在户主特征变量方面，随着户主年龄的增长，家庭医疗消费支出逐渐减少，但从年龄平方的回归系数中可以看出，当户主年龄达到约35岁以后，家庭医疗消费支出则随着年龄增长开始增加。户主已婚家庭在医疗消费上的开支要多于未婚家庭，可能原因是已婚家庭抚养小孩的可能性较大，医疗花费也会相应增加。户主的教育年限对医疗服务支出有显著正效应，户主教育每增加一年，家庭医疗消费支出增加5．7％，可能是因为受教育越多的人自我保健意识越强，会增加对医疗服务的需求。在家庭特征变量方面，家庭常住人口越多，医疗消费支出也越多，即家庭成员每增加一个人，医疗消费支出增加3．4％，可能是因为家庭人口增多的同时也增加了对医疗服务的需求，而且家庭规模的扩大也增强了家庭的抗风险能力，使得家庭成员可以更多的利用卫生服务。参加公费医疗的人数每增加一个人，家庭医疗消费支出增加6．7％。值得注意的是公费保险人群医疗支出的增加要大于其他保险人群，反映出公费医疗具有一定的道德风险，而城镇职工与城镇居民保险人群的医疗消费支出增加较小，与所有人群的平均水平大体相当（赵绍阳，2010）。

（二）城居保对家庭非医疗消费支出的影响

城居保对家庭非医疗消费支出的DID回归结果见表4，在此不包括医疗消费支出，以避免参保家庭由于医疗支出增多所带来总消费支出提高的偏差。模型回归步骤同上。四个模型交叉项的回归系数都显著为正，模型（4）的回归结果显示参加城居保的家庭的非医疗消费额大约增加6．9％，可见城居保对非医疗类消费的正向作用比较稳健。这个估计结果要小于臧文斌等（2012）估计我国城居保对家庭消费的影响（13．0％），但是和美国20世纪80年代Medicaid条件放宽后家庭消费的增加相近（5．2％）。可能的原因是北京、上海、广东属于我国收入较高的地区，因此城居保对家庭消费的拉动效应要小于其他城市。就参保家庭而言，2008年参加保险家庭的人均非医疗消费大约是11147．06元，6．9％的增幅大约是769．1元，要高于各地的保费支出①。从表4可知2008年城镇家庭平均的边际消费倾向仅为0．211，所以城居保对居民消费的刺激作用也要高于政府直接的现金转移支付。参保家庭非医疗消费增加的原因可能有两个，一个是因为医疗保险减少了参保家庭的医疗开支，使得家庭可以把节约的开支用于家庭消费的其他方面；另一个也是因为参加保险减少了未来支出的不确定性，所以居民把减少的预防性储蓄用于增加当期消费。模型（3）的回归结果显示初始健康状况差的家庭非医疗消费会降低，可见潜在的医疗负担会减少家庭消费，但负向效应较小，表明医疗保险减轻了医疗负担，在一定程度上起到了消费保险的作用。模型（4）的回归结果显示，在户主特征变量方面，户主的教育年限对非医疗消费具有显著的正效应，户主教育每增加一年，家庭消费平均增加7．8％。这可能是因为教育水平较高的居民具有稳定的工作和良好的收入预期，所以这样的家庭具有较强消费能力。在家庭特征变量方面，家庭常住人口对消费支出具有显著的正效应，常住人口每增加一人，家庭消费增加2．9％，随着家庭规模的增大，家庭消费支出水平也趋向增加。但如果家庭消费水平持续提高，家庭规模对消费支出的影响将逐渐下降，可能是由于消费支出较高的家庭自身生活质量较高，因此家庭规模变动所引起的消费支出变动较小（郝东阳，2011）。家庭中参加其他保险的人数越多，非医疗消费支出就会越高，参加公费医疗和城职保的人数每增加一人，家庭非医疗消费分别增加6．3％和5．2％。值得注意的是公费医疗保险对消费正效应要大于城职保，反映了参加医疗保险人群的预防性储蓄动机要低于其他的社会群体，特别是享有公费医疗的人群更是如此。

（三）城居保对不同收入分组家庭各项消费支出的影响

为了进一步分析城居保对家庭消费的影响，接下来我们考察了该政策对不同收入的参保家庭分项消费支出的影响，回归结果见表5。本文根据家庭年人均收入的分布把所有参保家庭（实验组）样本分为三等分组，即家庭为年人均收入少于或等于10000元的家庭为低收入家庭，收入界于10000元和27000元的家庭为中等收入家庭，收入在27000元以上的家庭为高收入家庭。从非医疗消费的回归结果来看，低收入家庭参保后其非医疗消费支出比参保前增加11．9％，但中高收入家庭的非医疗消费在参保前后没有显著变化。城居保对低收入组家庭消费的影响和臧文斌估计结果（13．0％）接近，可见城居保对于北京、上海和广东三个地区的低收入组家庭消费的拉动效应和其他城市大体相近，但参保对于三个地区的中高收入组家庭的消费几乎没有影响。从分项消费的回归结果来看，对低收入家庭而言，参加城居保对日常生活及其他支出①的正向影响最大（系数为0．094），可见低收入家庭把减少的预防性储蓄大部分用于增加家庭日常开支。其次，参加城居保对教育支出也有显著的正效应（系数为0．072），说明由于医疗支出的不确性减弱，使得低收入家庭调整了人力资本投资的构成，相应增加了教育支出。最后，参加城居保对居住支出没有显著影响，因为居住支出属于家庭的长期规划，短期变化弹性较小。对于中高收入家庭而言，参加城居保对家庭的非医疗消费没有显著影响。在家庭医疗消费方面，参保对中低收入家庭医疗支出有显著的正向影响（系数分别为0．095和0．038），可见因为医疗保险可以在一定程度上减轻家庭的医疗负担，解决“看病贵”的问题，上述结果表明参加医疗保险释放了中低收入阶层的医疗需求，但对高收入家庭的医疗支出没有明显的影响。

（四）城居保对不同地区家庭各项消费支出的影响

城居保对三个地区城镇家庭各分项消费开支的DID回归结果见表6。在非医疗消费方面，北京家庭参保后非医疗消费支出增加最多，其次是上海和广东，非医疗消费分别比参保前增加11．4％、9．7％和8．1％。从分项消费支出的估计结果来看：在教育支出方面，广东家庭参保后该项消费增加最多，比参保前增加11．2％，其次是上海和北京。考虑三个地区不同的家庭结构，我们可以发现广东家庭在校子女的人数最多，这可以在一定程度上解释广东的教育支出为何增加最为明显。在日常生活及其他支出方面，北京家庭参保后该项消费增加最多，比参保前增加10．1％，其次是上海和广东，说明参保后的北京家庭把减少的预防性储蓄主要用于日常生活消费和提高自身生活质量。由于日常生活支出是家庭非医疗消费的主要支出，因此参保对于日常生活支出的影响和非医疗消费的影响是一致的。在家庭医疗消费方面，广东家庭参保后该项支出增加最明显，比参保前增加了9．6％，其次是上海和北京。2008年的调查数据显示，三个地区中北京家庭的健康状况最好，其次是广东和上海。从过去半年的患病情况可以看出，北京近半年来从未患病的比例高于上海和广东。广东近半年一度患病和二度患病的比例要明显高于北京和上海。上海近半年来一度患病的比例高于北京，二度患病比例和北京相近。其他控制变量对消费支出的影响基本上是符合理论假说的。例如，户主变量特征方面，户主的受教育水平对家庭的教育支出有正向影响，其中北京地区的正向效应最明显，然后是上海和广东。分地区数据显示，北京拥有大学本科及以上学历的人数达到了10．3％，上海的比例是8．8％，而广东的比例仅有4．2％，不足北京和上海的一半。家庭变量特征方面，家庭收入的增加对非医疗消费有正向效应，其中上海地区的正效应最大，广东居中，然后是北京。这可能跟各地的收入水平有关。2008年的调查数据显示上海家庭的人均年收入最高，约2．1万元；广东居中，约1．4万元；北京最低，约1．3万元（北京大学中国社会科学调查中心，2010）。

五、简短的结论和建议

第15篇

企业在按规定参加基本医疗保险统筹的情况下，可以建立补充医疗保险。企业建立补充医疗保险也是非常必要的，主要体现在以下几个方面：

1、基本医疗保险的保障水平和职工实际医疗消费需求之间存在差距，特别是对超过统筹基金最高支付限额即封顶线以上的医疗费用，必须通过建立多层次医疗保障体系解决。

2、基本医疗保险定位在“广覆盖、低保障”，将所有用人单位和职工都纳入基本医疗保险范围并实行统一的政策，难以充分体现不同人群的现实差别，并且降低一部分人的医疗保障水平，影响了基本医疗的稳步推进。因此，实行补充医疗保险制度，是实现效率、公平原则，确保基本医疗保险制度顺利推进的基础。

3、有利于职工队伍稳定。国家公务员在参加基本医疗保险统筹的同时享受特殊的医疗补助，企业职工必须有相对应的措施作为基本医疗保险制度的补充，以保证广大职工队伍的稳定。

4、实行补充医疗保险制度还为商业医疗保险的发展提供了空间，同时也有利于强化医患的制约机制，有利于控制不合理医疗费用支出。

二、企业建立补充保险的条件和形式

1、企业建立补充医疗保险的条件：

首先，必须参加基本医疗保险，并按时足额缴纳保险费用。其次，具有一定的经济承受能力。即具有持续的税后利润，并按时缴纳其他社会保险费用，保证足额发放职工工资。第三，已经形成的医疗保障待遇高于基本医疗保险待遇，且有能力主办或参加补充医疗保险。

2、企业建立补充医疗保险的形式：

其一，建在企业内部。如有实力大集团、大企业可以自办补充医疗保险，但应建立相应的经办和管理机构，并使补充保险资金与企业经营性资金分离，确保保险资金的安全。

其二，与商业保险机构合作。企业可以通过购买商业保险公司的产品与商业保险机构合作，也可以保险公司的某一相关产品为基础，根据实际情况设计补充医疗保险方案，由商业保险机构根据订制的方案确定费用。

其三，企业补充医疗保险可以实行企业和参保人员共同缴费，也可以实行企业单独缴费，具体根据实际情况确定。但实行企业和参保人员共同缴费，有利于提高参保人员的保障意识，体现合理分担的原则。

三、企业补充医疗保险方案的设计

1．企业补充医保险方案的设计原则：

（一）是合法性原则。企业在制订补充医疗保险方案时一定要依法从事，切不可认为补充医疗保险是企业自己的事而自行其是。

（二）是合理负担原则。企业补充医疗保险方案在设计过程中应体现合理负担的原则，这样既有利于规避道德风险，抑制不合理费用支出，同时，也有利于提高参保人员的保障意识。如有的单位补充医疗保险方案门诊和住院费用都不设起付线（免赔额），就不符合这一原则。

（三）是针对性原则。企业建立补充医疗保险，目的是解决基本医疗保险以外个人负担的医疗费用，主要是解决患重大疾病（如恶性肿瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排异药等）人员医疗费用负担过重的问题。因此，医疗费用支出的绝对数额越大，个人负担的比例应该越低。补充医疗保险方案的设计要有针对性，体现“雪中送炭”的原则。

（三）是与基本医疗保险制度相衔接的原则。企业在设计补充医疗保险方案时，应与当地基本医疗保险制度相衔接。从操作上讲，这样也有利于报销单据的收集和范围的认定。

2.建立职工补充医疗保险的设想

（一）“超大病”补充医疗保险

职工基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管这一部分职工所占比重较小，但费用很大，致使单位和职工个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，基本医疗既不可能完全包下来，也不可能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，因此应该为职工寻求一个最佳解决办法，即面向统筹地区建立职工“超大病”补充医疗保险，减轻重病职工负担，保障其基本生活。

其具体做法，可以由统筹地区职工基本医疗保险机构根据患“超大病”的职工比例和职工总数等数据资料，合理进行资金筹集数额和承保水平测算，制定出在年人均几十元钱的条件下，保证“超大病”医疗费用支付的办法，至于资金的来源，可通过个人为主，单位为辅的方式实现。实际上，只要是费用低，即便是完全由职工个人负担，单位代扣代缴也是可以实现的，更何况还有统筹地区职工医疗保险管理机构可以发挥相应的作用。

这一方案的实施，是本着规模出效益的原则承办的，因此对于在统筹范围内的职工应当通过广泛宣传，动员其参加，集合大多数职工的力量为少数需要的职工提供帮助。

这样做的好处，一是由于承保费用较低，便于推广实施；二是可以减少单位的医疗费用支出和行政管理事务，若发生超限额医疗费用，可由参保职工直接向保险公司索赔。三是可以沿用和执行职工基本医疗保险的支付范围及有关规定，易于实施和管理。

另一方案是，企业如果效益好，可直接拨付一部分款项支付自负段。

（二）“大病”补充医疗保险

基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为减轻重病职工负担，保障其基本生活，职工所在单位在有条件的情况下，有必要建立职工大病专用基金，在企业内部实行统筹使用，所需资金可按企业、职工共同分担的原则进行筹集。如企业可以在新增效益工资的税前福利基金中提取一部分，职工在包干药费或工资收入中提取小部分。基金的使用，要按职工工龄长短、贡献大小有所区别。

四、结论 

补充医疗保险不同于基本医疗保险，其方案不求一致，只要能弥补基本医疗保险的不足，满足人们多元化的医疗需求，同时使有限的医疗资源得到更为合理和有效的利用就可以。

建立补充医疗保险需要对职工基本医疗的保障程度、医疗需求的多样性和实施的可能性进行调查和分析，有针对性地建立相应的补充医疗保险方案。

补充医疗保险的实施方案，需要根据保险目的，以及可能提供资金和管理情况的不同，进行具体的规划。重点研究针对不同保险目的的资金来源和给付、管理方式等各要素，目的是提供设计水平不一又可供选择的实施方案。

补充医疗保险由单位承办时应有一定的限制，即单位经济效益要好，具有一定承受能力。同时，补充医疗保险的范围只能是职工本人（不含家属）。补充医疗保险的水平不能与物价挂钩，还必须体现一定的差别；在保险项目上要根据各行各业的特点有所侧重。

【参考文献】

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