医疗保险论文范文

前言：我们精心挑选了数篇优质医疗保险论文文章，供您阅读参考。期待这些文章能为您带来启发，助您在写作的道路上更上一层楼。

第1篇

企业在按规定参加基本医疗保险统筹的情况下，可以建立补充医疗保险。企业建立补充医疗保险也是非常必要的，主要体现在以下几个方面：

1、基本医疗保险的保障水平和职工实际医疗消费需求之间存在差距，特别是对超过统筹基金最高支付限额即封顶线以上的医疗费用，必须通过建立多层次医疗保障体系解决。

2、基本医疗保险定位在“广覆盖、低保障”，将所有用人单位和职工都纳入基本医疗保险范围并实行统一的政策，难以充分体现不同人群的现实差别，并且降低一部分人的医疗保障水平，影响了基本医疗的稳步推进。因此，实行补充医疗保险制度，是实现效率、公平原则，确保基本医疗保险制度顺利推进的基础。

3、有利于职工队伍稳定。国家公务员在参加基本医疗保险统筹的同时享受特殊的医疗补助，企业职工必须有相对应的措施作为基本医疗保险制度的补充，以保证广大职工队伍的稳定。

4、实行补充医疗保险制度还为商业医疗保险的发展提供了空间，同时也有利于强化医患的制约机制，有利于控制不合理医疗费用支出。

二、企业建立补充保险的条件和形式

1、企业建立补充医疗保险的条件：

首先，必须参加基本医疗保险，并按时足额缴纳保险费用。其次，具有一定的经济承受能力。即具有持续的税后利润，并按时缴纳其他社会保险费用，保证足额发放职工工资。第三，已经形成的医疗保障待遇高于基本医疗保险待遇，且有能力主办或参加补充医疗保险。

2、企业建立补充医疗保险的形式：

其一，建在企业内部。如有实力大集团、大企业可以自办补充医疗保险，但应建立相应的经办和管理机构，并使补充保险资金与企业经营性资金分离，确保保险资金的安全。

其二，与商业保险机构合作。企业可以通过购买商业保险公司的产品与商业保险机构合作，也可以保险公司的某一相关产品为基础，根据实际情况设计补充医疗保险方案，由商业保险机构根据订制的方案确定费用。

其三，企业补充医疗保险可以实行企业和参保人员共同缴费，也可以实行企业单独缴费，具体根据实际情况确定。但实行企业和参保人员共同缴费，有利于提高参保人员的保障意识，体现合理分担的原则。

三、企业补充医疗保险方案的设计

1．企业补充医保险方案的设计原则：

（一）是合法性原则。企业在制订补充医疗保险方案时一定要依法从事，切不可认为补充医疗保险是企业自己的事而自行其是。

（二）是合理负担原则。企业补充医疗保险方案在设计过程中应体现合理负担的原则，这样既有利于规避道德风险，抑制不合理费用支出，同时，也有利于提高参保人员的保障意识。如有的单位补充医疗保险方案门诊和住院费用都不设起付线（免赔额），就不符合这一原则。

（三）是针对性原则。企业建立补充医疗保险，目的是解决基本医疗保险以外个人负担的医疗费用，主要是解决患重大疾病（如恶性肿瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排异药等）人员医疗费用负担过重的问题。因此，医疗费用支出的绝对数额越大，个人负担的比例应该越低。补充医疗保险方案的设计要有针对性，体现“雪中送炭”的原则。

（三）是与基本医疗保险制度相衔接的原则。企业在设计补充医疗保险方案时，应与当地基本医疗保险制度相衔接。从操作上讲，这样也有利于报销单据的收集和范围的认定。

2.建立职工补充医疗保险的设想

（一）“超大病”补充医疗保险

职工基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管这一部分职工所占比重较小，但费用很大，致使单位和职工个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，基本医疗既不可能完全包下来，也不可能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，因此应该为职工寻求一个最佳解决办法，即面向统筹地区建立职工“超大病”补充医疗保险，减轻重病职工负担，保障其基本生活。

其具体做法，可以由统筹地区职工基本医疗保险机构根据患“超大病”的职工比例和职工总数等数据资料，合理进行资金筹集数额和承保水平测算，制定出在年人均几十元钱的条件下，保证“超大病”医疗费用支付的办法，至于资金的来源，可通过个人为主，单位为辅的方式实现。实际上，只要是费用低，即便是完全由职工个人负担，单位代扣代缴也是可以实现的，更何况还有统筹地区职工医疗保险管理机构可以发挥相应的作用。

这一方案的实施，是本着规模出效益的原则承办的，因此对于在统筹范围内的职工应当通过广泛宣传，动员其参加，集合大多数职工的力量为少数需要的职工提供帮助。

这样做的好处，一是由于承保费用较低，便于推广实施；二是可以减少单位的医疗费用支出和行政管理事务，若发生超限额医疗费用，可由参保职工直接向保险公司索赔。三是可以沿用和执行职工基本医疗保险的支付范围及有关规定，易于实施和管理。

另一方案是，企业如果效益好，可直接拨付一部分款项支付自负段。

（二）“大病”补充医疗保险

基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为减轻重病职工负担，保障其基本生活，职工所在单位在有条件的情况下，有必要建立职工大病专用基金，在企业内部实行统筹使用，所需资金可按企业、职工共同分担的原则进行筹集。如企业可以在新增效益工资的税前福利基金中提取一部分，职工在包干药费或工资收入中提取小部分。基金的使用，要按职工工龄长短、贡献大小有所区别。

四、结论

补充医疗保险不同于基本医疗保险，其方案不求一致，只要能弥补基本医疗保险的不足，满足人们多元化的医疗需求，同时使有限的医疗资源得到更为合理和有效的利用就可以。

建立补充医疗保险需要对职工基本医疗的保障程度、医疗需求的多样性和实施的可能性进行调查和分析，有针对性地建立相应的补充医疗保险方案。

补充医疗保险的实施方案，需要根据保险目的，以及可能提供资金和管理情况的不同，进行具体的规划。重点研究针对不同保险目的的资金来源和给付、管理方式等各要素，目的是提供设计水平不一又可供选择的实施方案。

补充医疗保险由单位承办时应有一定的限制，即单位经济效益要好，具有一定承受能力。同时，补充医疗保险的范围只能是职工本人（不含家属）。补充医疗保险的水平不能与物价挂钩，还必须体现一定的差别；在保险项目上要根据各行各业的特点有所侧重。

【论文关键词】必要性；条件；形式；方案

【论文摘要】企业补充医疗保险是企业在参加基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主主办或参加的一种补充性医疗保险形式。基本医疗保险制度不可能大包大揽，而是立足于保证绝大多数职工的基本需求。同时，为了尽量使原来医疗保障水平较高的行业和企业职工医疗水平不致于大幅度降低，满足不同层次群体的医疗保险需求，以确保医疗保障制度的平稳推进。因此，如何建立补充医疗保险，如何确定补充医疗保险的保障水平，成为我们急需研究和探讨的一个问题。

【参考文献】

[1]陈智明．医疗保险学概论〔M〕．深圳：海天出版社，1995．

[2]郭士征，葛寿昌．中国社会保险的改革与探索〔M〕．上海：上海财经大学出版社，1998．

第2篇

1建立医保档案的内容

医院医保档案的内容，应以医院的医保服务为主线和脉络，着眼于医保和医院的共同发展。具体可分为：①医保政策和法律法规档案，包括国家、省、统筹地区出台的法律法规、具体政策、管理规章制度等，做到查阅方便，能从历年的政策中看出其演进走向；②医院医保服务档案，包括医院医保决策、管理制度、管理机构、医疗服务流程和质量、医保服务医师情况、规范服务情况等；③参保患者就医档案，包括参保人员的年龄结构、就医频次、医疗费用情况，各类参保人群的疾病谱，住院和门诊特殊病患者人数、总医疗费用、药占比、检查费占比等；④医院医保绩效档案，包括典型案例、医保分级管理评定档次，参保患者的满意度测评、获得的荣誉称号等；⑤本院的医保研究和创新成果，包括论文、新成果证书等。总之，在医院的各项活动中，凡是与医保有关的信息资料，都应该归档保存。有些信息资料在当时看来好像价值不大，但随着时间的推移，价值不断提高的信息资料会越来越多。

2建立医保档案的步骤

2.1牢固树立“建档用档”的理念

以有效利用为目的，加强医保病案的规范化建设。为此，医保病案必须实现统一收集、统一整理、统一管理。做到病案书写规范、收集完整、归档科学、排列有序、调阅方便。实现出院病历归档制度化，严格执行病历的借阅登记制度，及时催交归还。加强病历档案的科学整理，大力开发病历档案信息资料，以便能够及时、准确地查询。

2.2坚持高起点，建立电子档案

在计算机技术日新月异的今天，特别是在追求效率的现代社会，人们越来越喜欢在网上查询各种各样的信息资料。这就要求我们顺应时展潮流，致力于建设电子化的医保档案，以发挥其容量大、查询效率高等特点。

2.3建立健全管理制度

健全档案管理规章制度是确保档案管理规范和可持续的可靠保障，可对档案管理工作起到激励和约束的作用。首先，要建立完善的归档制度，确立档案收集的范围、分类方式。各部门、各科室要指定兼职档案管理员，负责本科室档案资料的收集、整理工作，定期移交至医保档案室或综合档案室。其次，要建立跟踪医保制度改革发展进程的制度。由于医保正处于特殊的发展和转型期，例如由城乡分割转向城乡一体化、由经办管理资源分散走向资源整合、由扩大范围转向提升质量等，拓展档案的归档范围成为了档案工作的新课题；从扩大范围转向提升质量对医疗服务提出了哪些新要求，医保管理部门出台了哪些新的政策举措和管理规章，医院采取了哪些落实措施，开展了哪些活动，取得了哪些效果等，都属于档案资料的收集范围。再次，要建立医保各种文书资料的收集上交制度，做到不遗漏、不丢失、不损坏。最后，要建立责任制，把医保档案管理作为医院医保乃至医院全面建设的一项重要内容纳入考核体系。

3结束语

第3篇

1.1医院的信息管理水平比较低

随着医院医保工作的开展，对医院的信息管理工作提出更高的要求，但是定点医院的医疗保险信息管理建设中存在着一些问题，需要进一步的完善管理。有些医院缺乏医疗保险信息的数据的统计分析，这样就会影响到医院的医保管理工作，不能够为医院保险工作提供决策的支持。

1.2定点医院医疗结算项目付费的结算办法存在着问题

在医疗保险的推行下，存着诸多的结算方式，按项目付费的结算方式能够满足病人的实际需求，但是这种结算方式促使定点医院可能为病人提供更多的不需要的服务，从而导致医疗保险基金的浪费。

2定点医院医疗保险执行过程中建议

2.1加大宣传，加强医患制约机制

在当前推行定点医疗保险的环境下，面对医疗信息不对称的问题，加强宣传工作，缩小医患信息差距[3]。各个定点医院需要尊重患者的知情权和选择权，在定点医院的公示栏中标出药品的价格和医疗项目的收费标准。对于一些病，需要使用自费药品，实行事先告知的制度，这样才能够为患者提供优质的服务，而且可以有效地遏制医疗费用的过快增长。

2.2加强定点医疗保险稽核监督部门能力建设的工作

定点医院的医疗保险是全新的工作，我国的医疗保险工作推行的时间比较晚，管理经验严重的不足，存在着医疗保险监督的不足、医疗管理人员缺乏的问题。因此需要建设医疗保险干部队伍，打造医疗保险管理干部的队伍，加强医疗保险监督的工作。医保机构需要设置专门的稽核监督部门，对医疗保险工作进行监督。监督人员可以采用网上监督和现场监督、定期监督和不定期的抽查相结合的监督制度，从而加强对定点医院的监督管理力度。严格的审核医院系统的数据，一旦发现问题，及时的进行解决。稽核监督部门需要对医院的医疗保险基金进行每月的核算，并且依据信息系统汇报的数据制定出基金监测预警指标情况报告，加强对各级医院住院药品、住院的人次、费用占各级医院住院个人负担比重、住院费用的增长率、重复的住院率进行监控。对于各项指标增长比较快，问题比较多的定点医院进行费用的审核和稽查的力度。

2.3建立完善的医保与定点医院的信息联网

医疗保险信息化和标准化的工作是一项长期的工作，因此，定点医院想要做好医疗保险的工作，需要引进现代化的管理手段，完善医疗保险计算机网络系统的建设，而且还要实现医疗保险部门和定点医疗的联机，这样才才能够确保信息系统的安全、统一的运行。利用计算机的技术可以实现网上的直接报审工作，从而能够强化住院病人费用的管理，而且可以运用统计分析的方法对定点医院进行监督，能够发现定点医院医疗保险基金的的宏观性问题，避免由于管理不善而造成的不合理药品费用的支出和浪费[4]。只有克服定点医疗保险监督管理工作的局限性，便可以有效地制止医疗费用不合理的支出现象，从而维护医疗保险基金的安全，促使参保人的利益得到保障。

2.4探索和确定合理科学的费用结算管理模式

医疗保险制度的费用结算是医疗体制改革的重难点，原因在于医疗保险的结算方式影响并且决定着医疗费用的支出水平。不同的医疗保险费用的结算方式能够为定点医院提供不同的经济诱因，导致不同的医疗行为，进而导致不同的经济后果，对于不同的结算方式的管理难度也是不一样的。定点医院医疗保险工作改革的成败很大程度上取决于医疗保险的结算方式，因此需要充分的考虑医院、患者、保险部门三方的利益，设计出合理、易于操作的医疗保险费用结算方式。合理的使用医疗保险基金，探索科学合理的医疗费用结算方式是急切需要解决的问题。因此在医疗体制改革中，需要积极地探索多种结算方式，混合使用多种结算方式，从而可以有效地的避免单一结算方式的弊端。

3结语