初二历史论文范文

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第1篇

胰十二指肠切除术，已应用临床多年，虽然手术疗法经多位前辈改进，但是仍然有较高的并发症发生，围手术期的死亡率高，因此护理工作复杂沉重。胰十二指肠切除术的适应症：胰头部、壶服部、十二指肠部、十二指肠第三段、胆总管中下段的肿瘤，严重的胰头部，十二指肠第三段损伤。这些患者因病变早期不易发现，导致患者就医时已出现相应并发症，患者全身体质差，并发症多且重，危险性大，手术耐受性差，所以加强围手术期治疗和护理技术，是提高手术成功率、减少并发症和降低死亡率的关键。我院近3年来，共行胰十二指肠切除术6例，通过加强对围手术期的治疗和细致观察、护理，疗效满意，具体护理疗效如下。

1临床资料

6例患者，胰头部肿瘤2例，胆总胆中下段肿瘤4例，其中：男2例，女4例，年龄50～72岁。临床表现：全身皮肤、黏膜黄染，无明显腹痛，进行性消瘦，乏力，食欲不振，上腹部饱满不适，部分有发热表现，腹部肿块未触及，血清总胆红素，直接或间接胆红素转氨酶明显升高，其中4例减性磷酸酶升高，肿瘤相关抗原因无条件未做。B超：胰胆管扩张100％，并发现占位性病变95%,CT对4例胆总管病变诊断准确率为60％，胰头部2例诊断100％，这6例患者都施行了胰十二指肠切除术（chiler术式），其中2例有并发症，但在细心地护理和治疗下痊愈。

2术前准备

2.1心理护理适于胰十二指肠切除术的患者，大部分是胰头部，胆总管中下段恶性病变，因病情复杂，手术创伤大，术后长期生存率不高，患者心理状态比其它恶性肿瘤术前心态还要差。由于手术给患者带来不同程度的恐惧忧虑之外，腹胀痛、食欲差、频繁呕吐、皮肤瘙痒，使患者情绪处于高度紧张状态，心理护理尤为重要，向病人及家属谈清楚手术的必要性，可能取得的效果，手术的风险性，可能发生的并发症以及手术后恢复过程的注意事项，赢取病人和家属的信任，同时也是他们有一定的思想准备，在此期间，护理人员随时和医生、家属三方面联系沟通，随时掌握病人的心态，尽力消除病人对疾病的悲观情绪，尽力做到使病人相信医护人员能够给他第二次生命。

2.2营养支持6例患者都有不同程度黄疸，肝功能差，凝血功能差，补充能量、纠正低蛋白血症，纠正凝血机能，改善肝功能，是提高手术耐受力，降低并发症的关键之一。①术前要进行1周的充分准备，纠正水电解质失衡，补充维生素K1，输白蛋白、新鲜血浆以改善凝血机制，纠正低蛋白血症。如有贫血，输血纠正贫血。②对于进食差的患者，应用长链氨基酸，脂肪乳剂等。③血糖检测及控制，胰头部及胆总管下端占位性病变患者，血糖值往往增高，一旦证实合并糖尿病，应使用胰岛素将血糖控制在7.1～6.3mmOL/L范围内，使用胰岛素期间避免发生低血糖反应。

2.3呼吸道的准备胰十二指肠切除术，因手术范围广，创伤大，术后病人卧床时间长，术后肺部并发症发生机会多，所以，术前应采取预防措施。有吸烟史者，最好戒烟2周以上，教会病人进行胸式呼吸锻炼，训练病人进行有效的咳嗽、咳痰，有利于防止术后肺部感染腹部切口痉挛，呼吸困难现象。

2.4训练卧床大小便因胰十二指肠切除术后，病人躯体带管多且时间长，卧床时间长，训练床上大小便是很有必要的。否则术后易发生尿潴留、便秘等并发症对病人造成精神上不必要的痛苦。

3术后护理

病人回病房后取平卧位，头偏向一侧，神志清醒者可取头部抬高20°～40°度半坡位。24小时心电监护，妥善固定鼻胃管、尿管、腹腔引流管，并随时保持各引流管通畅，有效引流，保证静脉通道通畅，记录24小时出入量，注意口腔和皮肤护理，此外，还要做好以下护理。

3.1腹腔内出血的观察及护理胰十二指肠切除术，因手术范围大、创面大、吻合口多，易发生腹腔内出血。早期应密切观察腹腔引流液，胃肠减压物的性质和量、颜色，但应注意腹腔内出血往往是不能通过腹腔引流表现出来的，也就是说不能完全依赖腹腔引流，必须结合病人的全身情况进行综合分析，一旦患者术后出现脉搏增快、烦躁、结膜苍白、表情淡漠等低血压，失血性休克表现时，虽腹腔引流物不多，但首先考虑腹腔内出血的可能，行诊断性腹腔穿刺是最简便有效的手段。一旦明确诊断，首先要加快输液速度，输血、补充血容量，给予止血药物，挤压腹腔引流管，保持引流通畅。经保守治疗仍出血不止，立即行手术探查止血。

3.2应激性溃疡观察及处理胰十二指肠切除术后4～7天，最易出现的并发症是应激性溃疡。应激性溃疡的出现与手术创伤大，病人应激性较差，体内激素分泌失调，交感神经兴奋性增高有关，术后应常规应用洛赛克20mg静滴1次/d预防应激性溃疡的发生，第三天后如胃肠减压物呈显咖啡色，足以证明是应激性溃疡发生，可另给予云南白药，1.0+NS40ml胃管注入，3次/d，有条件可应用施他宁3mg持续静滴，我们因术后常规应用洛赛克，6例病人均未出现应激性溃疡。

3.3胰瘘的观察和护理胰瘘是胰十二指肠切除术的一种严重的并发症，是早期死亡的主要原因，随着手术技术的改进，胰瘘的发生率大大降低，但偶有不同程度的胰瘘发生，小量短时间的胰瘘是胰十二指肠切除术常见并发症。6例患者胰十二指肠切除术中仅发生了1例胰瘘量较多，持续16天，此例患者因病程长，胰头部肿瘤合并胰腺炎，术中因胰腺肿胀体积大，吻合时做了胰端修整。胰瘘一旦发生，必须保持引流通畅，防止感染，保护引流口周围皮肤，防止化学性皮炎发生．可用氧化锌软膏涂抹引流口周围皮肤每2小时一次，凡士林纱布衬垫引流管口周，保持引流口周围皮肤干燥，防止皮肤糜烂，造成病人的痛苦。禁食、水，肠外高营养，施他宁3mg，24小时持续泵入，合理应用有效抗菌素。警惕腹腔内因胰液腐蚀致大血管破裂，再次大出血，观察引流情况及体温，白细胞计数，防腹腔脓肿形成，如引流不通畅，可用生理盐水冲洗引流管，使其通畅。

3.4腹腔内感染的观察和护理腹腔内感染大都继发于胰瘘，积液引流不彻底，其次于患者体质差，低蛋白血症，术中由于胃肠胆道细菌感染所致。故除做好手术准备外，手术时将污染降低到最低程度，关腹前，反复大量冲洗腹腔，术前半小时预防性应用高效广谱抗菌素，术后给予足量合理抗菌素防治感染。

3.5切口感染及裂开的观察和护理胰十二指肠切除病人，因营养差，切口易感染、裂开，术后切口用腹带减压保护，翻身时必须轻，动作连续，咳嗽时用手按压切口，不能使腹壁高度紧张，防止切口裂开．一旦切口裂开，早期表现为切口处有渗液，局部略凹陷，触摸时发现局部薄弱，如少部分裂开，可用“蝶”形胶布张力固定；如裂开多，则行二次缝合，如有发热，切口局部瘙痒加重，有浓血性渗液，局部红肿，考虑为切口感染，一旦发现，早期拆除几针缝线放置引流条，勤换药，促进切口早期愈合。

第2篇

［关键词］自理学说；护理；胰十二指肠切除术

自理学说是美国护理专家奥伦（Orem）于1971年首次提出的护理理论，是围绕护理目标即最大限度地维持及促进患者的自理而组织的，其理论由3个学说组成，即自理学说、自理缺陷学说及护理系统学说。其中护理学说是在人出现自理缺陷时护理活动的体现，又分成3个部分，即完全补偿性系统、部分补偿性系统和辅助教育系统，作用就是满足自理体的自理需要或调整自理体的自理能力［1］。但在疾病的某一特定时期，自理是不可能的，这就要求护士根据具体情况为患者提供完全补偿性护理、部分补偿性护理和支持教育三种基本护理方法来满足患者的自理需要［2］。十二指肠切除术是胰头癌的标准术式，其切除范围包括远端胃、胆囊、胆总管、十二指肠、胰头和上段空肠，同时行区域淋巴结清除，切除后再将胰、胆、胃、空肠关系重建［3］。由于手术创伤大，消化道重建，并发症多，患者心理、生理都大受打击。因此，要使患者尽快康复，并提高患者的生存率及生命质量，精心护理与患者及家属的密切配合是分不开的。把自理学说应用于患者术后的护理，有助于回归家庭、回归社会、提高生活质量。

1临床资料

收集我院肝胆胰外科2005年3～8月共32例胰十二指肠切除术患者，男21例，女11例，年龄31～78岁，平均65.8岁。术后患者黄疸消失，消化功能恢复良好，并发胰瘘2例、应激性溃疡2例及急性肾衰自动出院1例，平均35.9天康复出院。

2护理

根据患者术后存在的护理问题、相关因素、危险因素，分别为他们提供完全补偿、部分补偿和辅助教育的护理。

2.1完全补偿性护理全麻未清醒患者，完全没有自理能力，需要满足其一般性自理需要，包括供给氧气、防止呼吸道阻塞、个人卫生、排泄、营养、安全，保持活动与休息的平衡等。为了维持生命必须从静脉供给水、电解质及各种营养物质满足其生理需要，均采用全营养混合液行胃肠外营养，即将各种营养素在体外先混合在3L塑料袋内（3L袋）再经中心静脉输入的方法，护理应遵循肠外营养的原则。妥善固定每根引流管，及时观察和记录量和性状。每2h翻身、叩背1次，注意保护伤口减轻疼痛，定时监测生命体征及出入量情况。口腔护理和会阴消毒每日2次。根据医嘱合理应用抗生素、止血药及生长抑素药物。医疗性支持已完全补偿患者自理的不足，护士的行为是完成患者的治疗性自理，帮助他们接受补偿，也就进行了完全补偿性护理［4］。

2.2部分补偿性护理在患者生命体征平稳后根据其自理程度，护士提供：补偿自理不足、在患者需要时提供帮助、克服自理缺陷、满足自理需要。患者在护士的指导和帮助下能接受帮助和调整自理能力。护士和患者本人在满足自理需要时都起主要作用，在完成护理计划时需护士和患者共同参与活动，如手术后口腔卫生、翻身防褥疮、进行有效咳嗽、叩背排痰、雾化吸入、保持各种管道通畅、固定、维持正常功能时都需要较多的护理介入。胰十二指肠切除术后患者禁食时间长、引流管多，饮食和活动的恢复时间较长。对于合理饮食不能维持正氮平衡时，应静脉输注氨基酸、白蛋白、水、电解质等医疗性支持以满足患者的一般性自理需要。

2.3辅助教育手术以后护士必须经常地、反复地向患者及家属提供有关信息指导、教育与咨询，如情感信息指导、健康信息指导。术后神志清醒后，根据有关护理问题指导患者进行自我护理，充分调动和激发患者恢复自理能力的主观能动性，帮助他们建立有效的健康知识体系，调整和完善自理能力。

2.3.1情感信息指导本手术切除范围大、恢复时间长、并发症多，患者均有不同程度的恐惧心理，恐惧疾病、失去生命等，术后需经常关心帮助患者。因此，护士应注重了解患者的感受及病情对患者生活的影响，耐心倾听患者的诉说，详细回答患者提出的问题，友善和蔼地安慰他们，深入浅出地介绍综合治疗的意义、方法，及时解释治疗过程中可能出现的问题，满足患者的各种需要。根据不同因素，有针对性地进行心理疏导，以启发乐观期待，淡化预后忧郁，消除恐惧心理。在医护人员的支持下，患者能面对挫折，接受现实，积极配合治疗并进行自我护理。术后患者血压平稳后能积极参与到肢体活动中来，并能及时说出自己的需要。2.3.2健康信息指导在患者面前，医护人员是知识和能力的象征，他们需要从这里获取有关疾病治疗、康复知识及专业护理指导，以满足自理的需要。

2.3.2.1各种引流管自理指导向患者说明吸氧管、鼻胃管、腹腔引流管、T管、胰管、空肠造瘘管、留置导尿管的作用和注意事项。通过指导，患者及家属能在护士更换床单时提醒其注意他们的引流管，活动时能妥善固定各管道并保持通畅、无菌，引流液有异常时及时发现和沟通。

2.3.2.2皮肤口腔黏膜完整性自我护理指导术后患者卧床时间长，引流管多放置时间长翻身活动不方便，向患者讲解翻身的重要性、意义和方法。术后患者禁食时间长，需评解口腔清洁的意义、方法，及营养与皮肤完整性的关系。患者于术后4～5天后能在床上、协助下刷牙，并积极配合肠内营养和全胃肠外营养。

2.3.2.3合理饮食的自理指导（1）为保证吻合口的愈合，患者术后需1周以上的胃肠减压。术后第1天起全胃肠外营养，术后4～5天起肠外营养加肠内营养，肠内营养遵从少量、低浓度开始原则，浓度不能>18%，温度在38℃～40℃为宜。肠功能恢复后可进清淡流质饮食，逐步过渡到半流、普食。（2）术后患者均有不同程度的肝功能损害，加之胆汁不能进入消化道参加食物消化，故应进低脂、高热量、高维生素、富含蛋白质易消化饮食，以保持良好的营养状态、增强疗效、减轻治疗的副作用。（3）消化道重建后胃肠功能受影响，通常会出现没食欲、恶心、腹胀。应为患者烹调色、香、味俱全的可口食物，鼓励少量多餐进食并增加活动，使患者明确饮食在疾病康复中的意义。

2.3.2.4并发症的自我观察和预防（1）胰瘘：是胰十二指肠切除术后常见和严重的并发症之一。本组病例中有2例发生胰瘘。患者术后1周左右出现腹胀、腹痛、高热，腹腔引流液增多呈混浊液，腹腔淀粉酶增高而确诊。确诊后采用持续低负压吸引，保持胰液引流通畅，瘘管周围的皮肤保持干燥，以防止皮肤糜烂。采用全静脉内营养，以补充营养、水分与电解质。给予施他宁3000u加生理盐水48ml静脉微泵24h以4ml/h维持抑制胰腺分泌。（2）胆瘘：也是此类手术后严重并发症之一。若出现大量胆汁被引流出来，或术后有不明原因的腹胀应考虑到胆瘘的可能。本组病例无胆瘘的发生。（3）出血：术后在严密观察生命体征的同时，要注意伤口敷料有无渗血，各引流管的引流量、颜色及性状。补充维生素K、维生素C，必要时输新鲜血浆以改善肝功能及凝血功能。本组有2例发生消化道出血症状，给予奥美拉唑静脉注射，均因及时发现病情、积极治疗后好转。

3体会

由于Whipple手术复杂、创伤大，患者自身条件差，所以术后会出现一些并发症，如胰瘘、胆瘘和消化道出血症状等，因此术后的治疗和护理很重要。自理学说强调护理是帮助人获得自理的能力。应用自理学说的意义：有助于调动和激发患者的主观能动性，使患者从被动接受治疗、护理转为主动参与治疗、护理；患者主动参与自我观察、护理、疗养可缩短住院天数和减少住院费用。同时，患者学会自理，有助于增强自信和维护自尊，对帮助患者适应现状，保持情绪稳定，保持心理平衡；对回归家庭、社会，提高生存质量均有重要意义。Orem自理学说以自我照顾为中心，最终目标是使个体担负起自我照顾的责任［5］。在运用自理学说时，三种基本护理方法应贯穿于疾病护理的全过程、相互联系。在护理过程中应建立良好的护患关系，进行及时、有效沟通。根据患者自理能力，灵活运用三种基本护理方法为患者服务，同时更有利于建立良好的护患关系。

［参考文献］

1李小妹.护理学导论.长沙:湖南科学技术出版社，2001，130-131.

2王美德，安之壁.现代护理辞典.南京：江苏科学技术出版社，1992，15.

3郑树森.外科学.北京:高等教育出版社，2004，552.

第3篇

1.1常规护理

去枕平卧6h，为防止呕吐窒息以头偏向一侧，保持呼吸通畅，鼻腔持续供氧，心电监护，记录尿量，同时2h翻身一次。患者清醒、生命体征平稳后改用半卧位，并鼓励患者早期下床活动，鼓励患者多做深呼吸，做有效咳嗽，给予氧气雾化、协助患者定期翻身、拍背，以防止肺炎、肺不张和压疮发生。由于患者术后禁食时间长，唾液分泌减少，容易引起细菌迅速繁殖而发生口腔炎，故应重视口腔护理[6]。本研究25例胰十二指肠切除病例无1例发生口腔炎和压疮，仅2例发生肺部感染，因长期吸烟同时为年老体弱患者致发生，经加强护理后治愈治疗后好转。

1.2术后各种管道的护理

（1）胃管的护理。胃管是胃肠吻合减压重要管道，引流的多少反映了引流的通畅，其引流量早期为250~1300mL/24h，随着胃肠蠕动功能的恢复，引流量逐渐减少，如果引流不畅时将出现腹胀、恶心、呕吐，这要找出原因及时处理，如安放位置过深或过浅、打折、管腔堵塞等，可调整位置或用温盐水冲管至引流通畅。术后早期胃管引流物一般为100~300mL咖啡样液体或暗红色液体，后逐渐转之为黄绿色液体。若胃管内引出大量新鲜血液或血块，要警惕吻合口出血或应激性溃疡的发生，应及时报告医生相应治疗。

（2）尿管护理。每天予0.5%稀碘伏棉球行会阴抹冼，。为减少尿路感染的机会，一般于术后2~3d可拔出尿管，前列腺增生症及老年患者稍晚。在拔除尿管前应训练膀胱功能几次后拔除，以免拔尿管后尿潴留致再次插管。

（3）腹腔引流管的护理。因胰十二指肠切除术手术范围广，吻合口多，为预防腹腔感染，可根据需要放置多根引流管。因此要清楚认准各引流管放置的位置并作好标识，妥善地固定好并密切观察颜色及引流量，确保引流通畅。每天更换引流袋，并准确记录各引流的引流液颜色和量。早期腹腔引流液颜色为暗红色，后逐渐变淡，量减少，如引流量增多，色鲜红，应考虑腹腔内出血可能；或引流量过多混有消化液成份，应考虑是否有瘘发生，如发现上述情况应立即报告主管医生检查处理。

（4）胰管外引流管、T型管，这两管既为支架，又为减压管，对防止胆漏、胰漏有不可缺少的作用，胰管外引流的胰液正常时呈透明清亮无色状，T型管引出液早期高墨绿色，后渐为金黄色，也要注意其颜色及量，发现问题后及汇报，防止胆漏、胰漏发生。

1.3术后并发症发生的观察和护理

（1）出血是胰十二指肠切除术后严重的并发症，其发生率约占2%~8%。而一旦发生，其死亡率高达30%~58%[7]。可分为腹腔内出血或消化道出血，根据发生时间又分为早期出血和晚期出血。早期出血多在术后1~2d内，其出血原因由于凝血机制障碍、创面渗血、血管结扎线头脱落，吻合口血管缝扎不紧等造成，晚期出血一般发生在术后3~12d，主要的原因为应激性溃疡、吻合口溃疡或胰漏以及腹腔严重感染腐蚀周围血管所致。因此术后护理对出血的护理非常重要，严密观察患者意识及生命体征的变化，保持腹腔引流管及胃肠减压、胰管外引流管、T型管通畅，密切观察引流液的性状、颜色及量；同时遵医嘱给予加强止血药、输血、凝血因子等治疗，整补液速度，作好再手术准备，必要时急诊手术止血。如为应激消化道出血所致可给予冰盐水100mL加去甲肾上腺素10mg胃管内注入。本组出现2例消化道出血和1例腹腔内出血，经积极及时保守治疗后均痊愈。

（2）胰瘘是胰十二指肠切除术后常见和严重的并发症之一[8]。导致胰瘘的发生既同患者体质和医生的技术水平有关，也与腹腔感染有关，为减少其发生可提早预防，预防方法为持续使用生理盐水24mL加生长抑素（思他宁）3mg，持续静脉泵注入1次/12h，注意事项：①维持静脉泵入过程中输液泵的速度。②减量使用后，动态观察各引流管引流液量和性质，有特殊情况及时报告医生，以便及时处置。本次研究病例中发生胰瘘2例，经保守治疗和精心护理后均在2个月内治愈。

（3）胆瘘亦是胰十二指肠切除术后常见和严重的并发症之一，其较胰瘘发生率低，一般发生在术后3~10d，5d内发生率较高，其发生原因大多样，只要是胆肠吻合口关闭不严密或胆管血运差坏死所致。若腹腔引流管引流液突然增多，颜色为黄色胆汁样液体，或术后有不明原因的腹胀可考虑到胆瘘的可能。一经确诊胆瘘即予双套管持续负压吸引[9]，同时给加强抗生素应用和营养支持。本研究发生胆瘘2例，经及时引流及精心护理，在2周内均痊愈。

1.4营养支持的护理

胰十二指肠切除术是手术切除范围广、创伤大和重建吻合口多，因此要确保患者康复，术后高效营养支持是必不可少的，但营养支持分为肠内和肠外，一般早期为肠外，后期为肠内，但肠内营养的护理是非常重要的。本组研究表明，因肠内营养有利于促进胃肠功能恢复，防止菌群移位[10-11]，比肠外营养更符合代谢生理、更安全的营养方式[12]。本研究病例中均在术中放置空肠造瘘营养管，于术后第3天开始从营养管滴入安素等肠内营养液。其护理要求做到：牢固地固定营养管，防止其脱出移位，防止打折，定时冲洗营养管，保持管道通畅；输注营养液的浓度、容量和速度应逐渐增加并用输液增温器将温度控制在35~40℃[13-14]。

2结果

本研究病例中术后发生并发症出血3例，胰瘘2例，胆瘘2例，肺部感染1例，多脏器功能衰竭1例，其中两种并发症发生2例，术后并发症发生率为36%。除1例因出现多脏器功能衰竭致死亡外，其余病例经过本科人员正确治疗和精心护理痊愈出院，护理上无任何并发症发生。

3讨论

腹部外科手术中胰十二指肠切除手术是难度较大的手术，由于其手术操作复杂、多器官切除、创伤大，术后并发症发生率及死亡率均较高，曾有文献报道此手术并发症发生率可高达30%~50%[15]。而研究病例术后并发症发生率只为36%，只有1例因年老、体弱、发多脏器功能衰竭死亡外，其余病例经正确治疗和精心护理均顺利康复出院。因此笔者认为：患者行胰十二指肠切除手术能否顺利康复，固然与患者的自身条件和精湛的手术操作技能密不可分，但护理人员围手术期的精心护理也是不可忽视的。如在护理上，一要重视基础护理，通过制定一个切实可行的整体护理计划，术前提前干预进行针对性的心理护理和术前指导，由于患者术前处于神经精神高度紧张状态，对其进行心理干预是要对其进行整体护理质量要求较高，对护理需求也较多、较广，同时进行心理干预次数多、花费时间长，但通过术前护理，可以使患者减轻压力，对患者手术成功是否非常重要，个别患者出院后仍需随访心理干预；二要重视术后护理，术后严密细致地观察患者病情变化，特别要重视各引流管的观察和护理，做好引流管的观察及护理，对术后并发症的观察，特别是对胰瘘、胆瘘、出血、感染等重要并发症的观察，做至及早发现及早汇报病情变化，提供给医生准确的资料，达至尽早采取有效的措施，对患者的康复和预后有非常重要。由于手术创伤大，手术时间长、失血量大、术后患者大都存在营养不良情况。营养不良是造成患者术后病死率和并发症发生率较高的主要原因之一，发生率为30%~60%[16]。胰十二指肠切除术后早期肠内营养优点：

（1）维持肠道粘膜细胞结构与功能完整性；

（2）维持肠道屏障功能，防止细菌易位的发生；

（3）有利于肝脏蛋白质的合成和代谢调节；

（4）刺激消化液和胃肠道激素分泌，促进胆囊收缩，胃肠蠕动，减少淤胆等并发症；