询证医学论文范文

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第1篇

1.1研究对象

2013年10月在该地区选取A药房和B药房两家药房作为研究对象，对这两个药房的硝苯地平缓释片、左氧氟沙星片和格列苯脲每月的销售量进行统计，三种药物平均每月销量如下：A药房硝苯地平缓释片3712.2盒，左氧氟沙星片301.4盒，格列苯脲1629.7盒；B药房硝苯地平缓释片3979.3盒，左氧氟沙星片299.9盒，格列苯脲1503.2盒。在进行研究前1年，A药房的月平均客流量为2412.3人，B药房的月平均客流量为2387.5人。

1.2研究方法

在本次研究中，A药房给予常规管理办法，B药房应用循证医学原理进行经营，两个药房采用同样的方式对药物进行储藏。1年后，对两家药房的硝苯地平缓释片、左氧氟沙星片、格列苯脲的销量以及客流量进行统计，计算两家药房3种药物的月平均销量、月平均客流量以及客流量的增长率，并对两家药房的平均月客流量、药物的销量以及客户的满意程度进行统计学比较。客户的满意程度通过问卷调查的方式进行统计。

1.3管理方法

常规管理办法：工作人员直接根据顾客的要求销售药物。循证医学原理下的管理方法：首先，药房需建立药剂科，在此基础上做好管理的原始记录，详细内容如下：①详细记录常用的处方，并进行分析；②详细记录顾客对药物进行咨询的情况，并做出独立的表格；③对顾客进行满意程度调查；④相似药物区别的分析，并做详细的记录；⑤对退药的患者病情进行分析，并做出记录；⑥对顾客进行合理用药的调查；⑦若出现不规范的处方，须进行分析和记录。此外，工作人员需要有相应的医学和药学知识，根据最有效的医学证据，向顾客推荐药物。

1.4评定标准

对两家药房的药物销售量与客流量进行统计时，若增加，用“＋”表示，说明该项为正增长；若减少，则用“－”表示，说明该项为负增长。现场发放自行设计的满意度调查表200份，每个药房100份，回收率100%。

1.5统计学方法

应用SPSS13.0统计分析软件对资料进行统计分析，计数资料以率表示，行卡方检验，计量资料以（均数±标准差）表示，行t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

1年后两家药房3种药物的月平均销售量的情况：A药房硝苯地平缓释片3309.5盒，左氧氟沙星片270.3盒，格列苯脲1289.6盒；B药房硝苯地平缓释片5433.8盒，左氧氟沙星片375.2盒，格列苯脲2316.7盒。两家药房客流量的情况：1年前，A药房的月平均客流量为2412.3人，B药房的月平均客流量为2387.5人；1年后，A药房的月平均客流量为2142.7人，B药房的月平均客流量为2877.9人。两家药房顾客满意程度情况：A药房100分调查问卷中非常满意48例（48%），基本满意30例（30%），不满意22例（22%），总满意率为78%；B药房100分调查问卷中非常满意84例（84%），基本满意12例（12%），不满意4例（4%），总满意率为96%。

3讨论

第2篇

在我国医疗事业的发展过程中，临床医学在整个过程中得到了较为广泛的发展，通过临床试验的相关研究，在一定程度上改变了传统的医学理念，使临床医学的基本模式发生了一定的变化。因此，对于循证医学而言，其基本内涵主要是指通过临床经验的推理及总结，使相关经验转化为以RCT以及系统评价等模式的新型发展方向，从而实现了循证医学的基本模式。因此，在医疗事业的发展过程中循证医学是医疗工作者的基本思想，通过临床实践、个人经验以及患者实际情况的充分融合，可以实现医疗决策的核心内容。在循证医学的发展过程中其主要的内容并不是对传统的医疗理论知识进行否定，而是对传统医学的进一步发展，循证医学关注更多的是广大人民群众的身体状况以及患者的生活质量，通过对相关病情的优化提高社会的经济效益。在循证医学的发展过程中，通过对临床医学实践的不断总结，形成最佳的医学证明以及优秀的治疗方案，同时也是科学性医疗事业的集中性体现。在循证医学的发展过程中，取代传统的医学模式是临业发展的必要趋势。在传统医疗事业的发展过程中灌输性的思维模式严重制约着我国医疗事业的发展，这种模式也与循证医学的发展理念存在着一定的差异性，在临床医学的发展过程中其整个模式决定了继续教育的根本目标以及教学的方法。因此，在现阶段医疗事业的发展过程中应该逐渐改变传统的教学模式，而在循证医学的发展过程中也对相关的医疗工作者提出了更高的要求，在医疗工作过程中要不断提高自己的学习能力以及知识的运用能力，从而掌握循证医学的基本教育方法。因此在循证医学的教学过程中，一定要及时改变发展的观念。首先，将传统的传播临床知识转变为基本的教学模式，从而使接受培训的医疗工作者可以在掌握基本知识的同时合理地运用知识，成为主动的学习者；其次，相关的学习人员要改变传统的学习方法，掌握科学性的知识，在有限的时间内掌握新型的发展观念，同时也将这种基本的理念合理地运用在临床工作过程中，实现教学内容的优化；再次，相关的工作人员要改变被动型的学习模式，在继续教育的过程中一定要形成主动性的学习模式，从而实现积极学习的目的，也在一定程度上提高了医疗工作者的创造性思维；最后，将这种短期性的学习模式变成终身性的学习模式，从而通过循证医学在继续教育过程中的应用提高医疗人员的思维模式，在根本意义上实现终身学习的基本模式。

2医学继续教育的发展现状及其重要意义

2.1医学继续教育学院的基本发展现状

对于医学继续教育学院而言，其基本的体系模式是现代医学发展过程中十分重要的内容，主要可以分为补足型的教育模式、提高型的教育模式以及研究型的教育模式三种。其中补足型的教学模式主要是针对没有具备完整性学历资格以及专业护理技术的人员而言，通过这种教学模式使相关培训人员提高自己的学历以及专业技能。而对于提高型的教育模式而言，主要是对以及具备专业学历的人员而言，通过对专业技术的不断提高，使相关医护人员成为工作过程中的技术骨干，从而为我国医疗事业的发展提供更多适用型人才。在研究型教育模式的实施过程中，主要是对具有丰富性临床经验的工作人员而言。但是在我国现阶段的继续教育的过程中，相关的教学理念还存在着一定的差异性，在教学的过程中其基本的模式也有待改善。随着我国社会主义市场经济的逐渐发展，为了使相关的工作人员可以顺应时代的发展，就应该充分融合循证医学中的基本原则，从而在根本意义上为我国医疗事业的发展提供充分的保证。

2.2医学继续教育学院引进循证医学的重要意义

在现阶段医学继续教育学院的发展过程中，应该引进循证医学基本理念的主要原因是，在临床医学的实践过程中，相关的医护人员在病理分析的过程中要充分的融合临床资料，但是在整个过程中由于资料资源相对较为匮乏，在资料管理的过程中缺乏严谨性的文献评价模式，因此，对于这种现象只有通过循证医学的相关理念才可以解决相关问题。在循证医学的发展过程中，可以通过健康性的医疗决策提供正确的发展方向，提高临床医师对基础医疗行为的认识，更完整的实现规范化的医疗评价体系。从而在一定程度上减少了医疗工作者的工作时间，提高了整体性的工作效率，而在这些优势的发展过程中，其基本的模式会在一定程度上对传统的医学发展模式产生一定的冲击性，因此，就需要相关的工作人员在学习的过程中掌握基本的技巧，从而为我国医学继续教育的发展提供更为优化的发展方向。

3循证医学在医学继续教育中的基本发展方向

3.1建立科学性的循证医学项目

通过对循证医学的项目分析，在我国医疗事业的发展过程中为了实现更科学的发展方向，相关的医学领域就应该大力开展循证医学的教育模式，通过对相关内容的实践以及推广设置专门性的课程教学模式，从而在根本意义上为我国医学事业的发展输送更多适用型的人才。

3.2优化循证医学教育中的师资力量

对于循证医学的师资力量的优化而言，是一项相对较为重要的任务形式，相关的专业教师是通过多年的临床经验所总结的知识精华，其基本的临床技巧是十分宝贵的，而在教学过程中要充分融入循证医学，是一项相对较为困难的教学模式。因此，在教学过程中就应该针对不同的问题进行系统性的分析，对于缺少循证医学治疗经验的教师而言，在教学过程中可以充分融入相关的定义定理，而对于有丰富循证医学临床经验的教师而言，在课程内容的讲解过程中应该融入基本的思维模式，从而使接受培训的相关人员可以全面的了解循证医学的内容，为整个内容的学习提供了充分的保证。

3.3建立科学性的教学模式

在继续学院的教学工作实施的过程中，要优化相关的教学内容，其相关内容的建立一定要依照循证医学中的相关内容。首先应该丰富内容编写人员的知识理念，通过对循证医学内容的优化编写基本的课程内容，在内容的编写过程中一定要充分结合循证医学中的临床经验，通过理论与实践的充分结合，为教育模式的改革及发展奠定良好的基础。

3.4建立合理性的教学系统

对于循证医学的基本发展方向而言，在教育内容的改革过程中，首先应该对整个循证医学的内容有所了解，找到整个发展理念与传统教学模式存在的差异性，从而为整个教育内容的发展提供更充分的教学理念。而在初级人员的继续教学的过程中，要使培训人员掌握基本的循证医学程序，可以简单地掌握基本的循证医学的内容；对于研究性的培训人员而言，要使相关的培训人员掌握内容的基本研究方法，从而为整个课程内容的发展提供充分的保证。

4循证医学在继续医学教育实施工程中应注意的问题

4.1不能完全否定传统的医学观点

在继续学院的教学过程中，可以将整个经验医学视为科学性的医学经验。在教学的过程中不能将传统的医学研究全盘否定，要让培训人员在学习的过程中掌握基本的学习方法，通过对优化知识的分析，提高自己知识的总结能力，从而使医疗工作人员的创新性思维得到全面的发展。与此同时，在循证医学的实施过程中，应该以整个核心内容为基础，通过对临床案例的分析解决相关的医疗问题，而不是在课程内容的讲解过程中随机的进行对照试验，从而在根本意义上实现继续教学的科学性发展。

4.2形成开放性的思维模式

在医学继续学院的教学过程中，对于循证医学的引入并不是一项难以实践的医学体系，因此，在实践教学的过程中要清楚地认识到整个教育内容的有效性，从而及时发现新的发展方向，为整个医学事业的发展提供正确性的发展方向，将循证医学中的相关知识合理的运用在整个实践过程中。与此同时，对于循证医学的内容而言，其基本的形式是一项相对较为开放性的教学系统，这就要求相关的工作人员在知识的运用过程中要顺应时代的变化，对于基本的发展方向及时作出调整，打破传统知识运用过程中的思维局限性，在根本意义上为我国医疗事业的发展提供正确的发展方向。

5结语

第3篇

临床不确定性是不可避免的,包括病情变化、药物反应、个体差异、性别差异等.前瞻性、随机、双盲对照试验在收集医学数据的过程中,可最大程度地消除对不确定性个人观测的偏见,系统回顾和荟萃分析进一步扩大了样本量和观察精度,获取的证据更多地减少了不确定性.面对各种不确定性,如果从业者因不了解那些为特定疾病已做出的最新研究结论而出现失误,病人病情不仅不可能改善,甚至加重.这不仅是决策问题,同时也是一个伦理问题,你必须有“不了解”的原因或失误的理由,所谓“个人经验”或“专业水平”均不足以成为原因.在不确定性下,伦理要求并不是万无一失,但必须将病情变化与专业知识结合起来,并在最佳证据支持下进行决策[9].

2实现最优化

医学行为的最优化包括决策的最优化和决策者自身素质的最优化.循证医学以科学研究的最佳结果为证据,以实现临床诊疗决策最优化为其目的,这等同于追求卓越的道德需求.实践循证医学可在有限的时间内,使临床医生迅速掌握当前专业研究最新进展,及时发现和纠正诊疗中存在的问题.循证医学为提高医务人员的整体水平,最大限度地使每个医疗单位、每位医生都跟上医学发展的步伐,达到一个共同的水准创造了条件,这也是当代医学道德进步即实现当代医学道德本质的一个充分必要条件[10].开展循证医学可使临床医生发挥出求知的积极性,由获取知识转变为探究知识和创造知识,由阶段性受教育者自觉转变为追寻终身教育,提高和维系其专业素质,实现职业行为的最优化.

3生命伦理学观念下的循证医学教育

3．1教学目的

在生命伦理学传统教学的基础上,通过实习期间的循证医学教育,使带教者和实习医师进一步明确临床实践与生命伦理学的关系,专业素质与道德观念的关系,现代医学的辩证思维方法等.促使医学生在开始面对现实病例之初,就能对专业知识及技能的运用进行循证分析和伦理思考,并让这种分析和思考逐渐形成思维定式,内化为医德素质,为日后在工作中合理应用医疗资源,善待病人,预防和减少医疗纠纷,赢得社会信任打好基础.

3．2教学方法

3．2．1师资培训在既往循证医学教学的基础上,首先组织教师重点学习“尊重(自主)、不伤害、行善和公正”这四条生命伦理学的基本原则,因为基本原则是构建医学道德规范的最根本、最一般的道德根据,被视作评估医疗行为的基本伦理规则.围绕着这四条原则诠释开展循证医学和循证医学教学的意义,力求删繁就简地让带教者和受教者共同参悟循证医学的伦理含义.3．2．2岗前讲座在实习医师进入临床的岗前教育中加入“循证医学及其伦理观”等专题讲座,使其在入科之初就植入“循证实习”的理念.3．2．3联系实际以课堂为基础的循证医学教学对增进技能几乎没有作用[8].岗前讲座只限于基本概念的复习或强化,并不能解决实际问题,更重要的是在实践中由有经验的老师指导反复操作.通常采用PBL或病床边随机教学模式,由带教老师或实习医师提出问题,首先阐明问题的性质、解决问题的必要性和合理的方法,即伦理需求,使学生感到与以往的教学方式不同,产生强烈的好奇心与求知欲,共同分析问题后,寻找解决问题的信息资料,并按证据的等级给予筛选评价,然后结合临床问题制定诊疗方案.3．2．4网络查询查询信息的第一步是在老师指导下,登陆院内局域网的西文生物医学文献数据库(康健)或中文医学期刊检索系统(清华同方).两套检索系统均为集文献检索、知识评价、全文揭示等多种服务为一体的医学文献知识情报服务平台,且内设循证医学专版.如欲扩大搜寻范围,则通过Internet网链接Cocbrane图书馆、Medline数据库、EmGbase数据库或其他循证医学网站.同一条检索主题词常能获取多个结果,教会学生识别和选择是保障信息质量关键.

3．3教学效果

为了解实习医师对伦理学和循证医学的认知现状和教学效果,我们曾针对性做了调查,158份学生答卷结果见表1.在我院实习的本科实习医师来自青岛大学医学院、南京医科大学、潍坊医学院和泰山医学院等,普遍综合素质好,医学专业基础知识坚实,英语水平较高,接受能力强,对所学知识有清晰的辨别能力.从调查表和课后交流可知,他们对这种内容和形式的教学感到新奇而充满兴趣,给予较高的评价.在意见栏中绝大多数学生表示,将两门内容生涩的课结合起来,形式新颖且易懂实用,受启发,有意义.个别学生毕业工作后还表示,该课是实习期间最好的课.教师的主要反映为“应从实验性教学上升为普及性教学,可提升教学医院的水平”,但也提出“因无大纲要求,随意性较大,对教师要求较高。

3．4教学调整

近年来面对择业、考研等竞争,实习医师自主意识均较强,学业上多有偏重,对自认为重复性培训和低水平的讲座常采取抵制态度.如何让他们对看起来“与专业无关”的课程感兴趣,教师的态度和方法起到决定性的作用.将循证医学和医学伦理学的核心内容进行逻辑链接,并阐明其不可或缺的临床作用是本项教学的特征.一个拔新领异的讲坛才能激发学生的好奇心,满足其求知欲.多学科交叉尤其是医疗和伦理并重是现代医学的特征,也是临床教学的难点,需要教师有较高的综合素质水平.教学中多采用对医疗措施提出针对性循证依据和伦理问题共同讨论,力求使实习医师在互动中不断地感悟,逐渐养成循证思维的习惯.也需要经常性检查和督促实习医师的循证实践,必要时作为实习考核内容之一,在一定的压力下强化其职业的责任感,培养良好的个性品质.

4讨论

第4篇

1.1研究对象

选取新乡医学院2009级临床麻醉1班和2班的学生各35名，其中1班采用传统教学模式，2班采用循证医学教学模式，授课内容均按教学大纲要求。所有学生入校后均就读于麻醉专业，所学课程相同，并且在入学分数、年龄和性别等方面均无差异。

1.2研究方法

1.2.1传统教学组（麻醉1班）。本组采用传统的教学方法，以教科书为基础进行板书及多媒体教学，整个教学活动过程都由教师安排，对教学内容进行全面和细致的讲解。

1.2.2循证实验组（麻醉2班）。本组在课堂教学的基础上应用循证医学教学模式，基本环节是提出问题、查寻筛选证据和评价应用证据。首先提出问题。老师给出详细具体的麻醉病例，根据患者的病史、体征、实验室检查及术前检查，询问学生手术患者应该采取何种麻醉方案及选择依据，最后提出需要解决的关键问题。问题可以一个或多个，比如“麻醉前器械准备及安全检查、术前患者合并症处理、麻醉诱导用药种类、麻醉可能发生的病情变化及处理、具体到低流量机械通气是否可以减轻患者肺水肿”，“全麻后睁眼是拔管的必要指征吗”，等等，问题要具体而明确不能太笼统，针对性要强。然后寻找证据并进行评价。关键问题确定后，布置学生就此问题查询文献，提出自己的观点及依据。文献主要通过图书馆查阅，或者利用网上各种数据库进行检索，比如联机新乡医学院图书馆医学文献分析与Cochrane图书馆、外文Medline检索和中文CNKI检索等。最后评价和应用证据。由带教老师进行总结，结合患者的具体情况，综合分析解决问题的最佳方法以及选择的依据。解答学生存在的疑问，指出学生在文献检索及证据评价方面的优点和不足。

1.3教学效果评价

学期末以笔试和实验操作两种形式对《临床麻醉学》这门课进行测试，其中笔试满分70分，实验操作满分30分。笔试两个班使用同一套试卷，其中客观题占50%，主观题占50%。此外还分别对两个班进行对本课程满意度的问卷调查，人手一份并且回收率100%。

1.4统计学处理

采用SPSS13统计分析软件，采用t检验进行比较，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2讨论

2.1传统教学方法在《临床麻醉学》教学应用中的不足

《临床麻醉学》是临床医学中一个重要的二级学科，其特点是知识量丰富，技能操作多，同时又与临床医学各专科紧密联系，所以临床麻醉师被称为“外科中的内科医师”。此外物种类多，麻醉机、呼吸机和监护仪等医疗仪器多，工作节奏快和技能操作多也都是临床麻醉的特点。传统的教学模式已经不能完全适应上述特点，比如课堂灌输式的教学使得学习过程体现为单纯的记忆过程，使学生对教学内容不求甚解；再如传统的理论教学和实际操作均是以教师为中心，学生处于附属地位，容易使学生养成单纯接受现成知识的被动学习的习惯，结果学生缺乏创新及独立思考的能力。大多数学生的独立临床思维还没有形成，缺乏解决具体问题的能力。怎样把学生的知识转化为真正的临床技能，是临床课教师普遍需要解决的一个大问题。因此必须探索新的临床医学教学模式，使医学生能够充分发挥其主观能动性，培养医学生形成终身学习的新思维和新观念是十分有必要的。

2.2循证医学教学模式有助于提高临床麻醉学教学效果

循证医学简而言之就是遵循证据的医学。著名临床流行病学家DavidSackett定义为慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合临床医师个人专业技能和经验，并且考虑患者的价值和愿望，最终制定每个患者最佳的诊治措施。以临床问题为基础的循证医学教学模式，使学生的学习状态由被动接受转变为主动参与，这就决定教师必须通过启发激励等教学方法，强化学生的主动参与意识，激发学生主动学习的精神。我们通过循证医学教学实践，明显地培养了学生提出问题、分析问题和解决问题的能力，有效调动了学习积极性和主动性。采用循证医学教学模式还可以培养学生的正确的思维方式，达到“授之以渔”的教学目的。仅仅通过被动的机械记忆是不可能随时更新专业知识的，所以要重视培养学生的独立的自主学习能力。循证医学充分体现了以患者为中心的思想，通过教学实践，使学生的学习模式发生转变，培养了临床思维能力，并且能在今后的实习和临床工作中自觉运用，成为终身受益的学习者。

2.3循证医学教学模式有助于《临床麻醉学》教师水平的提高

要顺利实施循证医学教学模式，高水平的教师必不可少，要求教师在文献检索、统计、英语和计算机等方面具有比较高的水平。另外教师不再是单纯地灌输知识，而是整个教学活动的组织者和指导者，其实是一种深层次上的身份转变。另一方面，教师也可从证据的评价应用的讨论中得到许多很有价值的启发，可以有针对性的应用于教学，真正做到教学相长。

2.4循证医学教学模式在《临床麻醉学》教学中的局限之处

第5篇

1.1一般资料

采用前瞻性随机对照的研究方法，将100名将进入我院血管外科实习的临床医学专业五年制本科实习生，随机为实验组和对照组，其中实验组为58人，采用循证医学PICOS模式的PBL法进行教学，另外42人为对照组，采用传统教学法（Lecture-BasedLearning，LBL）进行教学。两组学生年龄、性别、以往成绩等一般资料无统计学差异（P>0.05）。选取教学经验丰富教师6人为带教老师，根据教学目的培训后带领实习生。参加研究的实习生在教师指导下参与分管病床，学习并考核相同的内容。

1.2方法

1.2.1实验分组对照组（LBL组）：

（1）上完一节课后带教老师进行辅助授课（患者病史、临床症状、辅助检查等）。

（2）要求学生课后复习课上知识，下一节课上教师带学生在病床边做病例示范讲解。

（3）组织学生针对病例的病史、体征特点、检查结果等进行分析并讨论。

（4）组织学生讨论疾病的鉴别、诊断以及治疗情况。

（5）结合患者的具体情况做出最终诊断以及治疗方案等。

（6）血管外科实习结束后同时进行出科考试。实验组（PBL+PICOS组）：即采用循证医学PICOS模式结合导向式教学法（PBL）教学，主要方法如下：

（1）上完一节课后带教老师依据PICOS模式构建临床问题。

（2）要求学生依据该临床问题进行文献检索，收集证据并汇总，在下一节课上按照PBL教学法的基本步骤进行小组讨论。

（3）把汇总出的相关文献与现有方案进行评价和比较，找出疾病的最佳证据。

（4）把当前的最佳证据应用于病患的诊断及治疗决策。

（5）对循证实践和结果进行后效评价。

（6）血管外科实习结束后同时进行出科考试。

1.2.2教学效果评估对两组学生进行同期学习内容考核，包括理论考试、病例分析。教学主观指标为学生研究问题能力、临床思维能力、知识理解能力、文献查阅能力、文献评价能力；教学客观指标为学生对疾病的综合分析能力、临床应用能力。考试分为临床病例分析及理论两部分，每部分各50分。临床病案主要评估学生对疾病的思维能力及综合分析解决能力。理论部分主要考察学生理解掌握基础理论的情况，考试内容为基础与临床试题。调查问卷主要涉及学生对PICOS＋PBL、LBL的评价及对学习的帮助情况。

1.2.3统计学分析采用SPSS10.0统计学软件分析，计量资料以x±s表示，计量资料统计方法采用独立样本t检验；计数资料统计采用χ2检验；P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

在理论考试成绩方面，两组无显著性差异（P>0.05），但实验组在病例分析成绩及研究问题能力、临床思维能力、知识理解能力、文献查阅能力、文献评价能力方面高于对照组，两组相比差异具有统计学意义（P<0.05）。实验组学生通过PICOS+PBL教学模式，对PBL、PICOS、循证医学的作用和意义更为认可，提高了学习的兴趣（P<0.05）。

3讨论

第6篇

但是根据现在的情况看来，这项工作还有待加强。中国循证医学中心李廷谦对中医、中西医结合类13种核心杂志进行调查发现，从1980年回顾性查阅至1998年为止，手检13种期刊的临床试验32939篇论文中，属RCT（随机对照实验）者3312篇，占10.06%，为数较少，其中以《中国中西医结合杂志》最多，占24.24%，最低者仅占4.03%。在32939篇论文中符合临床对照试验（Cliniccon-trolledtrial，CCT）者有2522篇，占7.66%，仍以《中国中西医结合杂志》最高，占13.62%，最低者占3.10%。由此表明部分杂志论文质量较低，真正符合RCT者数量有限[2]。除此以外，循证人才的缺乏和循证理念的薄弱也是我国中医学循证的现状，虽然曾有大批人才被派往国外学习循证理念，但是他们大多以临床西医学为主，中医学人才并不多，这直接导致了中医领域循证人才缺乏或质量不高，进一步影响了中医的创新发展。

2将循证医学应用于中医教学实践的思考与途径

2.1对中医学循证的思考

中医学与西方医学大不一样，虽然同属为病人解除病痛的学科，但是有着完全不同的理论体系。中医学建立于临床经验之上，而后有理论；西方医学建立于自然科学，理论先于实践。而循证医学兴起于西方，是西方医学对其基础———自然科学的尊敬；中医学里虽有循证元素，却并未提出类似理论，是出于中医学本身存在着一定的先验性。所以从循证医学被引入国内以来，中医学界对中医学能否循证就一直存在着争议。很多中医专家认为，循证医学就是要完全摒弃医生的个人经验而遵循所谓的经过多中心、大样本的随机、对照、双盲试验所获得的证据循证，因而不适合中医。相对于西医来说，中医师更加重视经验在治疗中的作用，原因是中医强调辨证论治而轻视现代检查技术，这就要求医者具备丰富的临床经验。另一方面，循证医学的核心是证据，但是中医领域的研究成果、文献数量有限、质量也并不高，故而容易出现无证可循的尴尬场面。这些原因让很多人认为中医根本无法循证。但是循证医学更多地是一种理念，它不仅仅是一门由知识堆积起来的学科，也不仅仅是一些技巧性的内容，而是要求医生在医疗过程中具备这样一种思维：根据医生的经验和医学文献，寻找最佳的证据，为患者提供最合适的治疗。它并没有否定经验医学，而是提高了证据的可信性。中医作为经验医学的代表，从来都是重视证据的，也就是一直都有着循证的“基因”。只是中医学所循的证，部分来自经典古籍，部分来自古时的医家医案，甚至有些属于“祖传秘方”。这些治疗方法对一些疾病也许真的存在疗效，但是并没有经过系统的多中心、大样本的随机、对照、双盲试验检验，所以这样的“证据”在现代社会并不具有太大的可信性。在这种状况下，中医想要适应时代生存发展，只有通过提升自己证据的“可信度”。这就要求我们在前人留下的丰富素材的基础上，继往开来，不断创新，在中医的教育实践领域提出适应时代的新的循证观念和循证方案。

2.2如何将循证医学应用于中医的教育实践

2.2.1培养中医学生的循证思维

以前的中医教育传承，大多是学徒制，经验教学远远超过了理论教学，更不用提科学研究，近几十年来，随着各省成立中医学院，中医教育进入了正规教育的时代。但是由于这种教育并没有考虑到中医的特殊性，导致我国这些年来培养的中医药人才专业水平普遍不高，中医行业也青黄不接。循证医学实践的基础是高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识、患者的参与这四大要素构成。如果培养不出一批具有循证思维的高素质中医师，那么我们将永远在中医学循证之路上原地踏步。我国循证医学的教育现状并不乐观，很多医学院校的循证教育还仅仅停留在课堂教学与学期末考试的阶段，这导致很多医学生的循证观念还只是简单的文字概念，而并没有形成一种思维模式，更不用说与临床相结合。循证医学并非一门知识性的学科，它的教学必须和临床实践紧密结合起来，才能真正培养出具有循证思维的中医生。教学不必局限在课堂，而应该拓展到临床上，并鼓励学生积极参与。具体的说，可以在学生完成基本的教材学习后，通过见习的方式学习临床医生如何在治疗过程中融入循证思维，也可以要求学生自己对某些文献做出“循证价值”的评价，这样更能训练学生的循证思维。

2.2.2循证观念与辨证施治相结合

第7篇

初步检索得到307篇文献，最终纳入RCT4项，其中3项为兰州大学循证医学中心中文发表，余下1项为香港大学医学院英文发表的交叉设计RCT。研究的基本特征如下所示(见附表)。根据预先设定的标准，兰州大学的三个研究交代了随机序列产生(计算机软件产生)和隐匿的方法，对统计分析人员施盲，无数据缺失;香港大学的研究未交待具体的随机方法，结局采用学生自评的方法，且并未对缺失数据进行统计学处理;四个纳入研究均未对授课教师和学生实施盲法，且无法获得研究方案，其他偏倚风险不明。故而，四个研究总体方法学质量均为“高偏倚风险”。由于研究间具体的教学方法与结局指标不完全统一，研究结果报告不完整，故而仅有两个研究被纳入meta分析。三个研究采用考试成绩作为结局评价指标，结果显示PBL教学法授课后学生们的成绩均比LBL教学法授课后的学生们的高(MD6．41-25．27，P＜0．05)。三个研究采用问卷调查的方法调查了学生们对于不同教学模式的效果的态度，其中两个研究的Meta分析结果显示，在调动学习积极性(RR1．12-1．57)、激发学习兴趣(RR1．08-1．40)、提高参与意识(RR1．08-1．40)、提高语言表达能力(RR1．07-1．58)、提高信息获取能力(RR1．21-1．73)、提高分析解决问题能力(RR1．18-1．83)几方面PBL组的学生赞同人数高于LBL组;而在提高学习效率、提高综合分析能力、理论与临床更好结合、更好消化课堂所学内容、锻炼写作能力、加强师生沟通等方面赞同与否的人数两组无明显差异。一个研究采用KAB量表评价教学效果，包括循证实践的知识、个人对循证实践的实施运用、未来对循证实践的运用、以及对循证实践的态度几个方面。研究第一阶段结果显示，两组在对循证实践的态度上差异有统计学意义(MD=0．19-0．83)。

二、讨论

EBM教学的目的是以培养学生的学习能力和学习方法为主。注重学生们对“循证实践”各步骤的掌握和运用，考核侧重于实践能力。它对授课教师提出了更高的要求，既要能在规定时间内讲授所有的知识点，又应该让出一定的时间比例给学生，增加学生们自学的份额和实际效果。教师要能应对“随机时间”的发生、掌控课堂的进度，因此这种教学模式对师生的能力都是一种提升。PBL教学应用中应注意临床问题的提出、教学比重的控制、重要知识点的教授和教学效果的评价。

三、结语

第8篇

1.1研究对象

选取我院消化内科实习的56名临床医学专业学生，并随机分为两组，试验组28人采用循证医学模式教学，对照组28人采用传统教学模式。两组学生在性别、年龄构成和平时成绩等方面无显著差异（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1对照组传统的临床医学实习教学模式以临床查房、经验传授和技能操作为主要教学模式，并配以专题讲座和病例讨论。

1.2.2试验组带教老师严格遵循循证医学的原则，实行以问题为基础的教学方法。

（1）学生和老师针对具体病人提出临床问题，比如“消化性溃疡”患者发病的可能诱因，主要临床表现，诊断与鉴别诊断，治疗原则及治疗方案等；

（2）查阅文献收集解决问题的最好研究依据；

（3）严格评价研究依据的真实性和可行性；

（4）将研究结果用于指导具体病人的处理；

（5）经过临床实践后作出效果评价和总结。

1.2.3效果及评价采用理论测试和实践技能考核进行教学效果评估。并针对循证医学教学模式，采用问卷调查试验组学生。

1.2.4统计学方法不同教学模式间成绩比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组学生测试成绩比较

对照组学生理论知识、实践技能和病案分析的成绩分别为（76.2±5.7）、（75.3±6.2）和（71.8±5.3）；试验组学生的这三项成绩分别为（78.4±6.3）、（88.5±7.1）和（91.2±4.5），对照组均高于对照组，其中实践技能和病案分析成绩两组差别具有统计学意义(P＜0.05)。

2.2问卷调查结果

试验组学生对自己在消化内科实习期间自学能力、查阅文献能力、临床思维能力、医患沟通能力及对目前教学方式满意度等方面肯定率分别为85.71%、100%、78.57%、89.29%和96.43%，均高于对照组的57.14%、53.57%、53.57、50.0%和60.71%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3讨论

第9篇

随着社会经济的发展，脑血管疾病、老年性痴呆等神经内科疾病日益增加，《神经病学》这门临床医学专业主干课程凸显重要。但是大部分医学生在学习《神经病学》时比较困难，原因如下：一是神经系统的解剖比较复杂，通过单纯的文字学习不容易理解。二是我们传统的教学方式是以教师为主体，学生被动接受，采用灌输式的教学方式，并且比较抽象，形象化不足。三是教学形式主要是为挂图和板书，形式比较单一，课堂气氛不活跃，授课的效率低下，严重降低了教师的教学水平，并且极大地限制了学生的思维能力。因此，神经内科实践教学方法亟待改进。

将循证医学理念有机地贯穿于临床专业医学生神经内科临床实践全过程，利用循证教学模式将既往脱节严重的临床见习和实习连贯结合起来，帮助医学生理论联系实际，较好地掌握临床理论与技能，重在培养医学生循证医学理念，有利于医学生创造性思维与评判性思维，独立思考问题与解决问题的能力，运用计算机与网络资源自主学习能力的提升，对于培养医疗卫生事业优质服务人才意义重大。

二、《神经病学》实践教学中引入循证医学理念的实施方法

在《神经病学》实践教学中开展循证医学教育具体步骤如下：

1.首先开设《循证医学》课程，对医学生进行循证医学理念的启蒙教育，包括循证医学的概念、原则及具体实施步骤，比较传统的经验医学与循证医学之间的优缺点，逐步培养医学生对循证医学和自主学习的兴趣。

2.成立《神经病学》循证医学小组，所有成员由具有循证医学的基本理念和知识，具备流行病学知识，计算机、英语水平较强的临床和基础医学师资组成，经常主动查询阅读文献，能够指导学生根据提出的问题上网查找文献并进行评价。

3.做好实践循证医学教学模式准备，师生均应具备改革传统临床实践教学模式的意识，主动去学习并熟练掌握实施循证医学的基本技能。循证医学实施的基本技能包括以下几个方面：怎样准确地提出核心问题，怎样正确使用数据库查找资料，怎样正确快速查找、阅读并利用相关中英文医学文献，怎样寻找评价的最佳证据等。

4.在医学生《神经病学》临床见习过程中，带教老师将学生分成为不同的循证小组，步骤如下：（1）提出具体临床问题：根据患者的病史、体格检查、辅助检查结果提出需要解决的临床关键问题；（2）以小组为单位查阅文献资料，收集证据；（3）评价文献资料并咨询临床专家，找出最佳证据；（4）利用证据指导问题解答：结合病人的具体情况和医学知识，找到现有的最好的应用于病人诊治过程中的研究证据进行总结分析。（5）后效评价，每个小组推选学生代表汇报，最后教师进行归纳总结。

5.在医学生《神经病学》临床实习过程中，带教老师进一步引导医学生适应并熟练掌握循证医学模式：（1）准确并恰当地提出临床关键问题：根据患者的病史、体格检查、辅助检查结果准确提出需要解决的临床关键问题；（2）根据问题查询现在的最好临床研究证据；（3）鉴别所寻找证据是否真实、对临床是否重要；（4）结合患者的具体病情及所学的临床知识，在带教老师的指导下，使用循证医学的原理和基本方法，寻找到最好的诊疗方案，并通过整理资料在国内外学术期刊上，成为全球共享的学术资源。

6.每月进行教学模式改革的调查与反馈，不断加强和改进，形成更适合医学生的循证教学模式，并鼓励学生积极参与，根据临床现象多提问题，查阅相关书籍和文献，学会自己解决问题。

7.终末评价方法：（1）学期结束时进行考试或实习结束进行出科考试，包括理论考试和操作考核。（2）学生自主学习能力改善情况问卷调查。（3）学生毕业后与就业单位及学生本人联系，对其在临床工作中继续运用循证医学模式进行调查及信息反馈。

第10篇

1循证医学的概念

循证医学要求医务人员应该认真地、明智地、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学研究信息来诊治病人。循证医学强调临床医师应在仔细采集病史和体格检查的基础上,根据临床实践中需要解决的问题,进行有效的文献检索,并对其进行评价,找到最精确的预后估计及最安全有效的治疗方法,用于对每个具体病人的服务。

2循证医学的意义

2.1循证医学的必要性随着医学的迅速发展,每天均有许多医学,有许多新的科学证据产生。层出不穷的临床科学证据,只有被临床医生熟知和应用,才能对疾病的诊治产生重大影响。但由于传统医学解决临床问题的局限性造成某些疗法虽有充分证据证明有效,却长期未被采用(如心肌梗死的溶栓疗法在20世纪70年代已有多篇文献证实有效,却在80年代末才被广泛应用);另一些疗法根本无效,甚至有害,却长期应用,例如利多卡因预防急性心机梗死后的心律失常,从疾病的病理生理推测,心肌梗死者发生室性心律失常是猝死的重要危险因素,因此,不少人认为有充分理由对急性心肌梗死者应用抗心律失常药物,但是随机对照试验的结果证明,本论文由整理提供虽然抗心律失常药物利多卡因可以抑制心律失常,但增加了病人的死亡率,对病人无益。另外一个例子是β2受体阻滞剂,该药长期以来被认为其减弱肌力的效应对心衰的病人是有害的,而事实表明该药能降低充血性心力衰竭病人的病死率。随机对照试验使我们得以正确评价现有某些治疗的疗效及不良反应。

2.2可获得性虽然每天的临床工作需要正确的信息即科学证据来指导,却常常难以获得,大多数情况是没有时间查寻:第一,有人统计,如果我们平均每天读19篇新文章,需要1年时间才能将本领域的进展看完,而实际上许多人花在看书上的时间十分少。第二种原因是教科书知识陈旧,随着毕业后工作时间的延长,知识越来越老化,尤其是对新药的应用等。常规的继续教育项目对临床实践帮助不大,需要学的东西不一定在继续项目中学到。第三个原因是手边杂志种类、数量有限,不知如何查到急需的必要信息。循证医学有助于培养当代医生通过不同的临床学习方法,自己进行系统综述,为他人提供最佳证据。还可以查寻他人进行循证医学研究的结果,如目前已出版的《循证心脏病学》、《循证胃肠病和肝病学》等著作,以及《循证医学杂志》和Cochrance图书馆系统综述等都可以应用。

3循证医学实施的步骤

主要包括三个方面,首先是找什么证据,如何提出临床问题;第二,如何发现证据,如何决定所要寻找的资料来源及如何有效地使用它们;第三,用这些证据做什么,如何迅速测定已找到证据性可靠性、正确性和应用性,以及如何解决临床问题。具体讲可分下面5个步骤:

3.1确定一个需要回答的问题将在诊断、治疗、预防、预后、病因等各方面的临床情况转换为一个可以回答的问题形式。这些问题包括①临床表现:如何正确获得和解决从病史及体检中发现的问题;②病因:如何确定疾病的原因;③鉴别诊断:当考虑到临床病变的可能原因时,如何根据发生的可能性、严重性和可治疗性进行排队;④诊断试验:为了肯定或排除某一诊断,在考虑诊断试验精确性、正确性、可接受性、费用、安全性的基础上,如何选择诊断试验并解释其结果;⑤治疗:如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段,从效果及费用来决定是否值得采用;⑥预后:如何估计病人可能产生的临床过程以及可能产生的并发症;⑦预防:如何通过确定和改变危险因素来降低疾病发生的机会,如何通过筛检早期诊断该病;⑧自我提高:如何保持知识更新,改进医疗技术,进行更好、更有效的临床实践。

3.2寻找回答上述问题的最佳证据,收集有关问题的资料根据上述问题,采用各种手段包括上网、图书馆检索、会议资料和专家通信等,写下与需要回答的问题有关的最好证据。

3.3评价证据的正确性和有用性以及作用的大小和临床上的实用性在评价时常根据性质分为4个等级:A级:设计良好的随机对照试验;B级:设计较好的队列或病例对照研究;C级:病例报告或有缺点的临床试验;D级:个人的临床试验。

3.4在临床上实施这些有用的结果在实施前要考虑回答以下3个问题:①资料提供的研究结果是否正确可靠;②结果是什么;③这些结果对处理自己的病人有无帮助。

3.5对所做的工作进行评价估计在实施以上1～4步时的效力和效果,以便在下一次实施中加以改进。

4循证医学的局限性[5,6]

循证医学的模式尚有许多不足和局限性,有待完善:①每一临床试验都有明确和严格的病人入选和排除标准,试验结果仅适用于一定范畴的特定疾病人群,并且大多数临床试验选择的是病情相对稳定和程度偏轻的病人,因而不可将某一试验的结果不加限定的在同一类病人中推广应用。②在入选的试验疾病人群中也有不同临床情况,如不同病因、不同严重程度,合并用药等情况的不同亚组,他们在同一干预手段获益或有害的程度不同。例如,溶栓药物与安慰剂对比,前壁心肌梗死病人死亡率下降幅度大于下壁心肌梗死病人,而非Q波心肌梗死亚组未见获益。CN;mso-bidi-language:AR-SA">整理提供③临床试验对病人观察和随访时间较短,难以评价远期疗效。④大规模临床试验耗资费时,临床上大量实际问题缺乏证据,即“灰区”。临床医生不可能等待所有临床试验完成后才决定病人的治疗方案。⑤循证不排除经验。临床试验仅在宏观上明确疾病防治对策,但在医疗实践中诊治每一个具体病人仍需医务人员个体化的估价治疗手段对病人的获益/风险比,确定治疗方案,并在长期医疗实践中不断积累经验。积极推广普及循证医学的概念,积极参与国际大规模多中心临床试验,更多组织我国的临床试验,是我国疾病防治研究与国际接轨,走向世界的关键,将循证医学的模式和重要临床试验的结果及时介绍给我国广大专科和全科医生,对于提高临床医疗水平具有重大意义。超级秘书网

【参考文献】

[1]刘鸣.循证医学———新世纪的临床医学[J].中国中医药信息杂志,2000,7(2):79.

[2]王吉耀.循证医学[J].中华内科杂志,2000,39(4):279.

[3]范维琥.循证医学与心血管病临床实践[J].国外医学•心血管疾病分册,2000,27(1):42.

[4]Evidence-BasedMedicineWorkingGroup.Evidence-basedmedicine:anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine[J].JAMA,1992,268:2420.

第11篇

在我国医疗事业的发展过程中，临床医学在整个过程中得到了较为广泛的发展，通过临床试验的相关研究，在一定程度上改变了传统的医学理念，使临床医学的基本模式发生了一定的变化。因此，对于循证医学而言，其基本内涵主要是指通过临床经验的推理及总结，使相关经验转化为以RCT以及系统评价等模式的新型发展方向，从而实现了循证医学的基本模式。因此，在医疗事业的发展过程中循证医学是医疗工作者的基本思想，通过临床实践、个人经验以及患者实际情况的充分融合，可以实现医疗决策的核心内容。在循证医学的发展过程中其主要的内容并不是对传统的医疗理论知识进行否定，而是对传统医学的进一步发展，循证医学关注更多的是广大人民群众的身体状况以及患者的生活质量，通过对相关病情的优化提高社会的经济效益。在循证医学的发展过程中，通过对临床医学实践的不断总结，形成最佳的医学证明以及优秀的治疗方案，同时也是科学性医疗事业的集中性体现。在循证医学的发展过程中，取代传统的医学模式是临业发展的必要趋势。在传统医疗事业的发展过程中灌输性的思维模式严重制约着我国医疗事业的发展，这种模式也与循证医学的发展理念存在着一定的差异性，在临床医学的发展过程中其整个模式决定了继续教育的根本目标以及教学的方法。因此，在现阶段医疗事业的发展过程中应该逐渐改变传统的教学模式，而在循证医学的发展过程中也对相关的医疗工作者提出了更高的要求，在医疗工作过程中要不断提高自己的学习能力以及知识的运用能力，从而掌握循证医学的基本教育方法。因此在循证医学的教学过程中，一定要及时改变发展的观念。首先，将传统的传播临床知识转变为基本的教学模式，从而使接受培训的医疗工作者可以在掌握基本知识的同时合理地运用知识，成为主动的学习者；其次，相关的学习人员要改变传统的学习方法，掌握科学性的知识，在有限的时间内掌握新型的发展观念，同时也将这种基本的理念合理地运用在临床工作过程中，实现教学内容的优化；再次，相关的工作人员要改变被动型的学习模式，在继续教育的过程中一定要形成主动性的学习模式，从而实现积极学习的目的，也在一定程度上提高了医疗工作者的创造性思维；最后，将这种短期性的学习模式变成终身性的学习模式，从而通过循证医学在继续教育过程中的应用提高医疗人员的思维模式，在根本意义上实现终身学习的基本模式。

2医学继续教育的发展现状及其重要意义

2.1医学继续教育学院的基本发展现状

对于医学继续教育学院而言，其基本的体系模式是现代医学发展过程中十分重要的内容，主要可以分为补足型的教育模式、提高型的教育模式以及研究型的教育模式三种。其中补足型的教学模式主要是针对没有具备完整性学历资格以及专业护理技术的人员而言，通过这种教学模式使相关培训人员提高自己的学历以及专业技能。而对于提高型的教育模式而言，主要是对以及具备专业学历的人员而言，通过对专业技术的不断提高，使相关医护人员成为工作过程中的技术骨干，从而为我国医疗事业的发展提供更多适用型人才。在研究型教育模式的实施过程中，主要是对具有丰富性临床经验的工作人员而言。但是在我国现阶段的继续教育的过程中，相关的教学理念还存在着一定的差异性，在教学的过程中其基本的模式也有待改善。随着我国社会主义市场经济的逐渐发展，为了使相关的工作人员可以顺应时代的发展，就应该充分融合循证医学中的基本原则，从而在根本意义上为我国医疗事业的发展提供充分的保证。

2.2医学继续教育学院引进循证医学的重要意义

在现阶段医学继续教育学院的发展过程中，应该引进循证医学基本理念的主要原因是，在临床医学的实践过程中，相关的医护人员在病理分析的过程中要充分的融合临床资料，但是在整个过程中由于资料资源相对较为匮乏，在资料管理的过程中缺乏严谨性的文献评价模式，因此，对于这种现象只有通过循证医学的相关理念才可以解决相关问题。在循证医学的发展过程中，可以通过健康性的医疗决策提供正确的发展方向，提高临床医师对基础医疗行为的认识，更完整的实现规范化的医疗评价体系。从而在一定程度上减少了医疗工作者的工作时间，提高了整体性的工作效率，而在这些优势的发展过程中，其基本的模式会在一定程度上对传统的医学发展模式产生一定的冲击性，因此，就需要相关的工作人员在学习的过程中掌握基本的技巧，从而为我国医学继续教育的发展提供更为优化的发展方向。

3循证医学在医学继续教育中的基本发展方向

3.1建立科学性的循证医学项目

通过对循证医学的项目分析，在我国医疗事业的发展过程中为了实现更科学的发展方向，相关的医学领域就应该大力开展循证医学的教育模式，通过对相关内容的实践以及推广设置专门性的课程教学模式，从而在根本意义上为我国医学事业的发展输送更多适用型的人才。

3.2优化循证医学教育中的师资力量

对于循证医学的师资力量的优化而言，是一项相对较为重要的任务形式，相关的专业教师是通过多年的临床经验所总结的知识精华，其基本的临床技巧是十分宝贵的，而在教学过程中要充分融入循证医学，是一项相对较为困难的教学模式。因此，在教学过程中就应该针对不同的问题进行系统性的分析，对于缺少循证医学治疗经验的教师而言，在教学过程中可以充分融入相关的定义定理，而对于有丰富循证医学临床经验的教师而言，在课程内容的讲解过程中应该融入基本的思维模式，从而使接受培训的相关人员可以全面的了解循证医学的内容，为整个内容的学习提供了充分的保证。

3.3建立科学性的教学模式

在继续学院的教学工作实施的过程中，要优化相关的教学内容，其相关内容的建立一定要依照循证医学中的相关内容。首先应该丰富内容编写人员的知识理念，通过对循证医学内容的优化编写基本的课程内容，在内容的编写过程中一定要充分结合循证医学中的临床经验，通过理论与实践的充分结合，为教育模式的改革及发展奠定良好的基础。

3.4建立合理性的教学系统

对于循证医学的基本发展方向而言，在教育内容的改革过程中，首先应该对整个循证医学的内容有所了解，找到整个发展理念与传统教学模式存在的差异性，从而为整个教育内容的发展提供更充分的教学理念。而在初级人员的继续教学的过程中，要使培训人员掌握基本的循证医学程序，可以简单地掌握基本的循证医学的内容；对于研究性的培训人员而言，要使相关的培训人员掌握内容的基本研究方法，从而为整个课程内容的发展提供充分的保证。

4循证医学在继续医学教育实施工程中应注意的问题

4.1不能完全否定传统的医学观点

在继续学院的教学过程中，可以将整个经验医学视为科学性的医学经验。在教学的过程中不能将传统的医学研究全盘否定，要让培训人员在学习的过程中掌握基本的学习方法，通过对优化知识的分析，提高自己知识的总结能力，从而使医疗工作人员的创新性思维得到全面的发展。与此同时，在循证医学的实施过程中，应该以整个核心内容为基础，通过对临床案例的分析解决相关的医疗问题，而不是在课程内容的讲解过程中随机的进行对照试验，从而在根本意义上实现继续教学的科学性发展。

4.2形成开放性的思维模式

在医学继续学院的教学过程中，对于循证医学的引入并不是一项难以实践的医学体系，因此，在实践教学的过程中要清楚地认识到整个教育内容的有效性，从而及时发现新的发展方向，为整个医学事业的发展提供正确性的发展方向，将循证医学中的相关知识合理的运用在整个实践过程中。与此同时，对于循证医学的内容而言，其基本的形式是一项相对较为开放性的教学系统，这就要求相关的工作人员在知识的运用过程中要顺应时代的变化，对于基本的发展方向及时作出调整，打破传统知识运用过程中的思维局限性，在根本意义上为我国医疗事业的发展提供正确的发展方向。

第12篇

虽然ACOG及SOGC对产前应用硫酸镁保护早产儿脑发育已达成共识，但对硫酸镁的治疗剂量、时间窗、是否需维持或重复用药仍缺乏可靠的循证医学证据。当前关于产前应用硫酸镁保护早产儿脑发育的前瞻性研究存在一定的缺陷：

①随访时间有限，最长随访终止时间为18个月，而脑瘫及精神运动发育迟缓多在儿童期出现，是否减轻早产儿远期神经预后需随访更长时限，结果可能更有意义；

②在临床应用中，已经发现硫酸镁治疗组存在一定的不良反应，如面色潮红、恶心、头痛、乏力和视物模糊、低血压、心动过速等，因不良反应而终止治疗者明显增多，因此探索最小有效治疗剂量尤为重要；

③忽略了不同早产原因对硫酸镁发挥胎儿神经保护作用的影响，部分临床研究以子痫前期作为硫酸镁用药指征，部分以早产/胎膜早破作为用药指征；

④未按胎龄及出生体质量分层进行亚组分析，无法明确哪个孕周使用硫酸镁可以达到其神经保护作用的最大化；

⑤目前随机对照研究均将脑瘫发生率作为观察指标，但未对脑瘫的类型、定义及严重程度等做出评估和细化。

2产后促红细胞生成素干预

EPO不仅在肾脏中表达，并有改善贫血的作用，近年来发现，EPO及其受体在脑组织中也均有低水平的表达，并在脑缺氧或者脑损伤后表达增加，可能对神经系统发育有重要作用。对多种神经系统损伤动物模型的研究显示，EPO对发育期脑损伤有神经保护作用。

2.1EPO神经保护机制

EPO的脑保护作用机制是多靶点的，主要包括：

①促进抗凋亡基因表达和促凋亡基因的下调，抑制神经细胞凋亡；

②血管新生有利于脑保护和脑损伤后的功能恢复，促血管新生是EPO发挥脑保护的又一作用靶点；

③EPO具有促进神经干细胞增殖以及向损伤区域迁移，并能促进向神经元和少突胶质细胞分化；

④EPO的抗炎作用能降低炎症细胞浸润及炎症细胞因子的表达，对脑损伤有保护作用。

2.2EPO用于早产儿的安全性

早产儿应用EPO预防贫血的剂量一般是每次250~500U/kg，每周3次，疗程6周，未增加早产儿惊厥、出血、凝血或死亡的风险性。但早期的动物实验显示，只有应用大剂量的EPO才具有明显的神经保护作用。美国一项早产儿应用不同剂量EPO(500U/kg、1000U/kg和2500U/kg，共3次静脉注射)的研究显示，大剂量EPO无明显不良反应。德国的研究也证实早产儿应用大剂量EPO(3000U/kg，共3次静脉注射)是安全的。提示大剂量应用EPO防治早产儿脑病是可行的。早产儿视网膜病(Retinopathyofprematurity，ROP)是与胎龄高度相关的早产儿视网膜血管增生致盲性的常见疾病，鉴于,EPO具有促进血管增生的作用,有研究提出EPO可能导致ROP发生风险增加。目前有关EPO与ROP的关系仍然没有明确的结论。新近的一项meta分析显示，EPO有增加ROP的风险。由于EPO对ROP的影响尚无确切的结论，因此用EPO防治早产儿脑病尤其是应用大剂量EPO时要特别注意眼底的检查。此外，EPO可引起红细胞增生、高血压、血液粘滞度增加等潜在不良反应。虽然新生儿应用EPO尚未见促使血液粘滞度增加导致栓塞的道，但已有应用EPO导致新生儿高血压的个案报道。因此早产儿大剂量应用EPO时应监测血压、红细胞和血红蛋白、血粘度等。

2.3临床疗效

对预防性给予EPO治疗贫血的早产儿临床随访发现，EPO早期干预可以改善早产儿认知功能，并发现早产儿的智能发育指数与应用EPO的累积剂量相关。德国的一项长期回顾性研究证实，EPO能改善极低出生体质量早产儿的神经发育，在学龄期进行的整体发育评估和心理发育测评中均显示，EPO干预的极低体质量早产儿优于非EPO干预组，而且发现EPO对颅内出血的极低体质量早产儿具有神经保护作用，提示EPO对高危早产儿脑病有防治作用。2014年的meta分析显示，EPO可显著提高早产儿18~22月龄时的MDI(weightedmeandifference,加权均数差WHD=7.77，95%CI：3.49~12.06，P=0.0004)及PDI得分(WHD=3.85，95%CI0.62~0.79，P=0.02)，但在改善脑瘫、视力受损、听力受损方面无明显作用。同年另一项meta分析显示，EP0治疗组神经发育不良的发生率显著降低(RR=0.77，95%CI：0.60~0.99)，死亡率、脑瘫发生率、听力损伤、视觉障碍及MDI和PDI评分没有显著差异。2个meta分析所纳入的文献均只有2篇随机对照试验(RCT)文献，纳入的文献大多样本量小，剂量差别大，没有对胎龄或体质量进行分层分析，主要观察结果不一致，对观察结果的评价指标不一致。因此上述meta分析结果并不能证实EPO治疗早产儿脑损伤的效果。且上述meta分析均未纳入最新的一项针对出生体质量<1250g的早产儿的RCT。该项研究提示，生后48h给予EPO(400U/kg，每周3次，至纠正胎龄34周)能够显著改善早产儿纠正胎龄18~22月龄时的认知功能。瑞典的一项以大剂量EPO(3000U/kg，共3次)预防早产儿脑损伤RCT研究中期结果显示，EPO治疗组早产儿MRI脑白质损伤评分降低、脑室周围白质损伤和灰质损伤减轻，提供了EPO脑保护的影像学证据。

2.4EPO衍生物的神经保护作用

第13篇

1.明确毕业论文的目的和要求

毕业设计的基本教学目的是培养学生综合运用所学的知识和技能，分析与解决实际问题，在实践中实现知识与能力的深化。培养学生勇于探索的创新精神、严肃认真的科学态度和严谨求实的工作作风。要求学生基本掌握科研选题、文献检索、课题设计、资料收集、数据处理、统计软件应用、论文撰写与答辩等方法与能力。我系对预防医学专业学生毕业设计有以下要求：综述：查阅文献30篇以上，包含一定数量的外文文献，然后针对某一专题，对大量原始研究论文中的数据、资料和主要观点进行归纳整理、分析提炼，完成具有一定的深度和广度的不少于3000字的文献综述。

开题报告书：在指导教师指导下，每位学生独立完成一份开题设计书，包括立项依据、研究目的及意义、研究内容和方法、技术路线、研究计划进度、研究基础、经费预算和人员组成等。其中立项依据主要描述本课题在国内外的研究现状及存在的问题；课题设计的指导思想、课题设计应解决的问题等。

毕业论文：首先由指导教师重点向学生讲解毕业论文的写作格式、具体内容，使其掌握毕业论文写作的方法和要求；然后由学生写出毕业论文提纲，经指导教师审阅修改后才能撰写；毕业论文完成后，指导教师应从题目、摘要、关键词、前言、材料和方法、结果、讨论和参考文献等多方面提出指导性修改意见，由学生进行修改，直至符合要求。

2.正确、合理的选题是保证毕业实习效果的前提

选题是毕业专题实习过程中的重要一环。进入毕业实习阶段的学生，具有一定的专业基础知识和分析问题、解决问题的能力。因此，同学们通过大量阅读文献后进行选题，不但培养了学生的文献查阅和文献阅读能力，而且从已知的知识和信息中产生大量变化的思维方式，培养创新的原动力。对于毕业实习的科研选题，一定要体现出理论联系实际的特点。如“石河子市高中城食堂蔬菜中农药残留测定、分析及评价“石河子大学医学院少数民族大学生膳食调查和评价“石河子大学医学院室内空气中细菌和TSP的测定及评价“预防医学系在校本科生学习及就业需求调查与分析“原花青素对氟致雄性小鼠生殖毒性的干预研究”。这类课题的研究，充分调动了本科生学习主观能动性，他们以积极的兴趣查阅文献、搜集资料，从而做出切实可行的课题设计。此外，需要指出的是，对于本科生的研究课题，要注意其工作量及难度应适宜，使同学们能够在近14周的时间内在老师的带领下，有计划、有步骤的进行研究，并能获得一定的成果。

3.科研训练是保证实习论文的重要手段

在毕业实习带教过程中，指导教师对本科生按照规范的科研程序进行严格训练，以培养学生基本科研素质和综合创新能力。指导教师应重视对学生独立工作能力、分析解决问题能力、创新能力的培养及设计思想和科学研究方法的指导。注重后发引导，充分调动学生的主动性、创造性和积极性。如对学生进行文献查阅、文献阅读的训练，并要求在规定的时间内阅读大量文献后做出课题设计。课题设计一旦做出，将由指导老师进行修改，然后举行全体实习学生参加的开题报告会，并邀请其他教师针对课题设计中存在问题进行交流。开题报告一经确定，教研室提供研究现场和实验室，以保证学生完成收集资料、获得数据的工作。学生们获得大量资料和数据，指导教师此时应指导学生运用卫生统计学方法，对资料进行分析处理，从而达到去粗取精、去伪存真之目的。通过此环节的训练，使学生掌握了统计学方法的正确运用，为撰写毕业论文提供了切实可信的资料。

4.科学化、制度化、规范化的论文撰写、答辩过程

为了保证学生撰写的论文质量，指导教师要对论文反复审阅，指出论文不足，令其反复修改。修改后的论文提交后，由教研室资深评阅教师把关，以便从不同角度分析论文水平。评阅教师对论文的立题依据、观察指标、技术方法、统计处理、结果结论以及讨论分析等内容进行全面评价，评阅过程注意细节，从论文写作格式、统计图表制作、参考文献引用到标点符号、小数点的使用，都有评判标准，其目的在于培养学生严谨治学作风。

论文答辩是一项十分严肃的工作，是考查学生专业知识综合运用、关联知识掌握程度、语言表达和应变能力的过程，同时也是5年预防医学本科教育最后一个教学环节，必须要规范科学、合理、制定可操作性强的评判标准。成立由3～5人组成的答辩小组，成员由副教授以上职称并有较强业务能力的教师担任。答辩工作开始前，答辩小组会组织对学生完成的论文进行评阅。论文的评阅由指导教师与评阅教师分别进行。指导教师对学生整个毕业设计工作中的工作态度、工作能力、研究成果的水平进行全面评价；评阅教师着重评判学生研究成果的质量与水平。评阅结束后写出书面评阅意见。答辩要求学生在15～20分钟内运用简洁的语言，配合必要的文字、图表，以PPT形式介绍毕业论文的主要内容，教师提问时间为20分钟左右。为了更好的培养学生学术交流的能力，在正式答辩前会组织课题组相关的教师和学生进行预答辩，使学生事先熟悉答辩的程序和需要注意的问题，帮助其克服心理紧张、胆怯等因素。

5.讨论

第14篇

糖尿病足（Diaees fo^DF)是糖尿病的严重慢性并 发症之一。本病于1956年由Okla提出，1972年Olerall 再次明确其定义为：糖尿病病人因神经病变而失去感觉或 因缺血而失去活动能力，合并感染所致的足部疾患[3]。是 糖尿病的最严重的慢性并发症之一，也是糖尿病患者致 残、致死的主要因素。末梢神经病变、下肢动脉供血不足、 细菌感染等常常是其发生发展的重要原因，临床主要表现 为足部疼痛、皮肤深溃疡和肢端坏疽等症状。近年来，糖 尿病的发生率在逐年升高，糖尿病足患病人数也在逐渐增 多，但发生率及所占比例却在逐年下降，这都得益于糖尿 病诊疗措施的完善，如采用中西结合，内外合治，多法并施 的综合疗法，其中护理起了十分重要的作用。下面拟从临 床护理的一些实践，结合权威文献资料有关临床护理的可 靠证据，就糖尿病足护理中的几个关键问题进行探讨。

1 对糖尿病饮食控制的“度”的把握

   糖尿病患者的饮食控制是糖尿病得以良好控制的重 要环节。一般原则是，糖尿病病程较短，体质较好，以糖尿 病足为首发表现，且创面多为湿性坏疽者，要求严格控制 饮食的摄入；糖尿病病程达十年以上的糖尿病足，一般患 者身体痩弱，抵抗力低下，创口颜色暗淡，分泌物清稀、无 臭，生长速度缓慢，蛋白、脂肪等营养物质的摄入应适当增 加，否则创面组织缺乏营养支持，生长乏源，难以愈合。有 学者认为糖尿病足伤口不易愈合，为加速伤口的愈合，患 者饮食中必须有充足的蛋白质[4]。然而，是否予充足的营 养补给应该结合患者的体重指数（BU1)情况、合并并发症 多少、当前的血糖值以及糖化血红蛋白（HlAlq的高低而 定，一般情况，对于高BMI(男性> 5Kg/m〗女性> 24Kg/ m2)、同时合并高血压、血脂异常的DF患者，主张严格的饮 食控制；而EMI过低（男性< 25Kg/m2女性^ 24 Kg/m2) 同时合并其他消耗性疾病（如结核病、甲亢）或贫血的DF 患者，则应积极给予必要的营养补充，包括精细优质蛋白 的补充。DCCT(糖尿病控制与并发症试验）和UKIDS(英 国前瞻性糖尿病研究）已证实，糖尿病足患者同样可以从 饮食控制中获益，该研究还强调饮食控制应当个体化[5]。 可见对DF而言，饮食控制必须因人而异，因并发症而异。

2 心理护理的“过度”与“不及”

由于糖尿病病程长，难治愈，并发症多，致残率高，给 患者带来巨大精神负担；同时高昂的医疗费用给患者造成 沉重的经济负担。因此，糖尿病足患者的心理疾患主要来 源于精神负担和经济负担两方面。于是，这部分患者往往 因悲观失望而迫切希望得到来自家人，朋友及医护人员的 关心、鼓励和安慰，同时又特别容易被激惹，表现为言语过 激，脾气暴躁，无名怒火。因此，医护人员在实施护理之 前，要了解患者的家庭背景（是否为空巢家庭、丧偶等）及 性格特点，揣摩其心理变化，有针对性地实施心理护理和 调试。大量的临床护理实践及研究已证实，心理护理可以 发挥药物所不能替代的作用。然而，对DF患者而言，心理 护理也必须把握好过度与不及的问题。部分糖尿病足患 者往往有逆反心理，常常在对其实施心理护理时将素时的 积怨莫名的往医护人员身上发泄。这时，心理护理多了不 如少的好；相反，对于性情温和而渴求得到关心的患者，耐 心细致的心理调试将有助于其树立战胜疾病的信心，利于 疾病康复。

 

     对糖尿病饮食控制的“度”的把握糖尿病患者的饮食控制是糖尿病得以良好控制的重 要环节。一般原则是，糖尿病病程较短，体质较好，以糖尿 病足为首发表现，且创面多为湿性坏疽者，要求严格控制 饮食的摄入；糖尿病病程达十年以上的糖尿病足，一般患 者身体痩弱，抵抗力低下，创口颜色暗淡，分泌物清稀、无 臭，生长速度缓慢，蛋白、脂肪等营养物质的摄入应适当增 加，否则创面组织缺乏营养支持，生长乏源，难以愈合。有 学者认为糖尿病足伤口不易愈合，为加速伤口的愈合，患 者饮食中必须有充足的蛋白质[4]。然而，是否予充足的营 养补给应该结合患者的体重指数（BU1)情况、合并并发症 多少、当前的血糖值以及糖化血红蛋白（HlAlq的高低而 定，一般情况，对于高BMI(男性> 5Kg/m〗女性> 24Kg/ m2)、同时合并高血压、血脂异常的DF患者，主张严格的饮 食控制；而EMI过低（男性< 25Kg/m2女性^ 24 Kg/m2) 同时合并其他消耗性疾病（如结核病、甲亢）或贫血的DF 患者，则应积极给予必要的营养补充，包括精细优质蛋白 的补充。DCCT(糖尿病控制与并发症试验）和UKIDS(英 国前瞻性糖尿病研究）已证实，糖尿病足患者同样可以从 饮食控制中获益，该研究还强调饮食控制应当个体化[5]。 可见对DF而言，饮食控制必须因人而异，因并发症而异。

3 胰岛素使用的价值及其“利”与“弊”

将胰岛素应用于糖尿病足的局部治疗已经很普遍，目 前认为胰岛素可以改善局部组织对葡萄糖利用，减少乳酸 堆积，促进感染局部M值升高，增强细胞修复力[6];可以 降低局部血糖，加速组织修复，使新鲜肉芽组织形成及利 于溃疡愈合[7]。对于胰岛素用量的大小，胰岛素使用的类 型、是否稀释以及稀释的度等问题，就近十年的相关文献 来看，差别很大。剂量大小尚可根据局部溃疡面的大小灵活选择，对于剂型的选择上，还未发现有关普通胰岛素、人 工胰岛素、混合胰岛素之间的疗效差异的试验和临床研究 结论。稀释与否及稀释度的循证学证据尚缺如。因此，尽 管胰岛素在治疗糖尿病足方面呈现出有益的作用和价值， 但目前的证据来源还停留在经验的层面。目前的共识是， 胰岛素的使用并不是多多益善，一般地，对于血糖控制较 理想的患者，足部胰岛素的使用有造成局部低血糖之弊， 使抵抗力降低，影响溃面愈合；而对于胰岛素抵抗（insL1n resistance R)和/或高胰岛素血症（hyperjnsu丨inmia)患者，由于其可通过促进脂质合成及剌激动脉内膜平滑肌细胞 增殖而加速动脉粥样硬化的发生和发展，这于创面愈合显 然不利，此时局部胰岛素的使用应当谨慎。因此，我们认 为在缺乏可靠的循证学证据之前，是否局部使用胰岛素应 结合患者的局部及全身情况而定。

4 中药外用的适应症及其“扬”与“弃”

临床和试验研究结果已证实，中药具有改善局部血循 环，促进新生血管形成，加速溃疡愈合的作用。并在临床 上得到小范围应用。然而，目前文献有关中药外用治疗糖 尿病足的报道多属小样本、非随机、非盲法研究，个人经验 色彩较浓厚。因而，其被认可和推广尚缺乏令人信服的证 据。就糖尿病足而言，按糖尿病足W angr分级法（即将糖 尿病足分为0 ~ 5级：0级一有发生足部溃疡的高度危险 性，但尚没有溃疡形成；1级一有浅表性溃疡，没有临床感 染征象，但可出现胼胝；2级一有较深足部溃疡，可伴有蜂 窝组织炎，但无深部脓肿和骨髓炎的形成；3级一可出现深 部感染、骨髓炎和脓肿；4级一有局限性坏疽：5级一坏疽累 及整个足部。）指导中药的局部外用更具有科学性。我们 认为，0 1级溃疡是中药汤剂使用的适应症，2级非开放性 溃疡仍可适当的选择中药治疗。任何2级以上的开放性足 溃疡，中药汤剂的使用原则上应列为禁忌。依据有以下几 个方面:①创面新生组织娇嫩，局部神经损害不同程度损 害，感觉减退，浸泡或熏洗时易造成烫伤;②中药汤剂残渣 微粒较多，易留置或藏匿于创口深部及褶皱处，形成异物， 影响愈合;③创口急性期脓液及分泌物较多，中药浸泡或 熏洗有造成脓液之弊，使感染扩散。现代药理证实[8]，桂 枝具有扩张血管、促进发汗、镇痛抗菌之效；伸筋草、红花 等活血祛淤药具有改善血液的浓、粘、凝聚状态，抑制血小 板聚集[9]，改善局部供血、供氧，促进神经传导功能的恢 复，可作参考使用。

第15篇

【摘要】：用循证医学指导临床医学八年制教学是一种新兴医学教育模式，循证医学的引入对骨科临床教学提出了新的要求。分阶段循序渐进的循证医学教学过程是可行的方法，最终使学生掌握学习的技巧和方法，成为一名终身的自我教育者。

【关键词】：循证医学；临床医学八年制；骨科；医学教育

临床医学八年制是我国近几年医学教育中建立起来的一种新的长学制教学模式。教学目标是培养达到临床医学博士研究生水平的高素质医学人才，为各学科的发展提供骨干力量。因此，如何做好临床八年制教学，为我国医学事业输送优秀人才，是医学教育工作者面临的挑战与急需解决的问题。被誉为“21世纪临床医学新思维”的循证医学（Evidenced　based　medicine，　EBM）的出现，为现代医学教育提供了新的教学模式，在教学过程中应用EBM，对培养高素质的医学人才、改善医疗质量将产生重大影响。因此，很有必要在八年制教学过程中重视并开展EBM教育，使我们的高素质人才具有更强的国际竞争力。

1循证医学的概念

1972年，英国著名的流行病学专家Archie　Cochrance教授撰写了一本名为《疗效与效益：健康服务中的随机反应》的著作，引起了医学界极大反响。术中阐述的重要观点：（1）有限的卫生资源应合理地应用在适当设计评估中表现有效的卫生健康服务方式上；（2）随机对照试验的结论比其他研究提供的结论更重要和可靠；（3）提出科学的评价指标体系。1992年，加拿大的David　Sacket教授在JAMA杂志上正式提出循证医学的概念，将其定义为：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合医师个人专业知识技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，将上述因素完美结合拟定患者最佳治疗方案［1］。到目前为止，国际上已经成立了多个包括中国在内的循证医学中心或数据库［2］。

2在八年制医学生中开展循证医学教育的必要性

循证医学是一种以证据为基础的概念和模式，其核心思想是医疗决策应在现有的最好的临床研究基础上做出。EBM通过大样本、多中心、随机分组对照的临床试验，系统观察并综合评价临床疗效、预后结果、成本效益、风险指数等终点指标，制定正确的治疗方案，为患者提供经济、高校的医疗服务、因此现代医学教育必须改革传统教学概念，引出EBM的理论和方法，才能全面提高医学教育质量和水平，培养高素质医学人才。同时循证医学模式的提出，从根本上实现了从生物医学模式向社会—心理—生物医学模式的转变，这种新的医疗模式反映了世界医学的发展趋势，代表了现代医学的前进方向，医学教育必须顺应这一趋势［3，4］。

八年制医学生作为未来的高端医学人才，我们更需早期将循证医学方法引入教学实践。因此在临床教学中，我们在强调临床经验的同时，注意让学生留意经验医学可能存在的一些弊端，例如：时间的滞后性、病人的特殊性等等，带领他们通过专门的循证医学期刊、数据库，网络资源查找最佳证据，汲取新的知识，教会学生主动学习的方法与途径，使学生从知识的被动接受转变为学习的设计者和主动参与者。引发学生的创新精神、提高学生创新能力，最终将经验医学和系统知识很好地结合指导临床实践。将循证医学引入医学临床教育，不仅能培养医学生主动学习与解决问题的能力，还对其正确医学观的树立及今后临床实践行为的规范具有重要意义［5，6］。

3循证医学在八年制临床骨科教学中的应用

2008年我院承担了第一批临床医学八年制骨科教学任务，结合既往其他学制和研究生教学实践经验，我们在临床医学八年制不同教学阶段，循序渐进地开展EBM教学。临床医学八年制学生骨科教学大体可分为三个阶段：第一阶段，临床课程教学阶段；第二阶段，临床实习节段；第三阶段，二级学科转向学习节段。每一阶段学习任务和特点完全不同，在开展循证医学教学的同时，要避免盲目跟风而导致医学生对新的教学模式产生畏惧和抵触情绪。

第一阶段，在完成骨科教学常规教学任务，使医学生对骨科有了初步了解之后，拟选择一种常见疾病的某一种治疗方法开展循证医学教学，例如“髌骨骨折石膏外固定保守治疗的疗效分析”。在小班课开课前1周，布置教学目标，组织并指导学生利用PubMED、EMBASE、Cochrance图书馆、中国医学全文数据库等在线数据库收集资料。利用小班课组织学生进行讨论，最后由教师进行归纳和点评，增加学生对骨科学习的兴趣，初步了解循证医学对骨科学科发展的影响，并初步掌握循证医学的学习方法。初步实现“要我学”向“我要学”的转变。

第二阶段，骨科实习时间为8周，实习开始时结合临床典型病例，推荐研究目标，如“下腰痛患者保守治疗和外科手术治疗的疗效差异”，组织学生查阅相关文献。每两周开展小组讨论一次，以学生为主体，开展“下腰痛患者的病因、治疗方法、疗效评价”等专题讨论，并组织学生对目前临床对下腰痛治疗的现状进行点评，让学生进一步深入了解循证医学对骨科疾病诊治的意义，掌握一定的循证医学方法，学会辩证地看待理论和实践的异同。

第三阶段，对二级学科定向为骨科专业的学生充分开展循证医学指导，在结合自身临床实践经验和文献阅读分析的基础上，提出问题，拟定研究课题，撰写循证医学论文。让学生全面掌握循证医学的思维方法，掌握独立发现问题、解决问题的方法，实现“自我教育的目标”。

大部分临床八年制学生要经历前两个阶段的骨科教学过程，因此应将教学重点放在这两个阶段。通过不同阶段，循序渐进地开展循证医学指导下的骨科学理论和技能学习，使临床医学八年制学生从被动学习变成主动学习，全面提高骨科学习的兴趣。

4将循证医学引入骨科教学的体会

根据近几年在实际教学工作中的体会，我们认为要将循证医学更好地应用于骨科教学，应注意以下几点：（1）教师应当做好充分准备，以便能准确的解决学生的疑难问题；（2）选择的评价资料应该是工作中　经常遇到且重要的问题，特别是有争议且目前尚未统一认识的问题；（3）文献评价的原则是尽可能简明、扼要；（4）创造必要条件，指导学生使用医学数据库，确定检索关键词，使研究证据的查寻方便、简捷；（5）引导学生将患者的实际情况与摹础研究成果有机结合，对于研究成果能否用于具体患者应该慎重决定；（6）应让学生明确，循证医学是从群体角度出发指导个体的医疗实践，但并不排斥个体医学经验的积累，医学权威专家有着丰富的临床经验，对指导骨科诊治仍有积极意义。

总之，临床医学八年制学生是我国未来医学领域的骨干力量，在其教学过程中应用EBM教学模式，重视培养EBM思维，必将提高他们的学习兴趣，培养他们独立分析问题、解决问题的能力以及创新思维，使他们未来能够不断用新的知识武装自己，更加合理、有效地解决我国医学领域面临的实际问题。

参考文献

［1］　Sacket　DL，　Rosenberg　WMC，　Gray　JAM，　et　al.　Evidence　based　medicine：　what　it　is　and　what　it　isn’t　［J］BMJ，　1996

［2］　张鸣明，李幼平，刘鸣.　Cochrance协作网与询证医学［J］.　医学与哲学，2001，26（8）：46

［3］　Finkel　ML，　Brown　HA，　Gerber　LM，　et　al.　Teaching　evidence　–　based　medicine　to　medical　students［J］　Med　Teach，　2003，25：202

［4］　Ismach　RB.　Teaching　evidence　–　based　medicine　to　medical　students　［J］　Acad　Emerg　Med，　2004，11（12）：6