商业医保论文范文
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第1篇
社会医疗保险是一种“低水平，广覆盖”的保障，其最高“赔付金额”是当地上年社会平均工资的4倍左右，在全国大多数地区为2～5万元，而重大疾病医疗费用一般高达10万元以上，两者之间存在较大缺口。
商业医疗保险的空间
建立完善的医疗保障体系已经是当务之急，从目前来看，利用商业医疗保险建立一个没有漏洞的多层次的医疗保障体系是一个合理的选择。就险种类别来看，目前上公众急需的医疗保险、老年护理保险，属于健康险的范畴，而目前我国还没有一家专业的商业健康保险公司，健康险也只是作为寿险的附属业务。尽管如此，我国近年来的健康险增长依然迅速，2000年度我国健康险保费达到27.69亿元，占人身险总保费的2.77%；2001年健康险保费达到60.27亿元，占人身险总保费的4.24%。这一成绩较之成熟市场的1/4到1/3有较大距离，但较上年增长117.65%，远远高于同期42.6%的人身险保费增长率。在七月召开的中国保险行业协会健康保险工作部成立大会暨第一次工作会议上，专家们认为，由于国家基本医疗保险覆盖面不足，保障程度相对不高，为商业保险公司发展健康保险留下了巨大的发展空间。较为谨慎的预测是，到2008年前后，我国健康保险的市场规模在1326亿元左右，而较为乐观的估计是在2837亿元左右。这一切表明中国健康险市场充满巨大的潜力。
商业保险公司的“苦水”
市场潜力巨大，老百姓又急需，这种两全其美的事情，为什么得不到保险公司的热烈响应呢？实际上，商业保险公司有其商业上的苦衷，多种因素制约了业务的顺利开展。
赔付率居高不下
长期以来，各保险公司开办的医疗保险都处于收赔相抵，甚至收不足赔的状况，个别地方的赔付率甚至高达300%，这使保险公司的利润微乎其微，不少公司对大力发展医疗保险的热情不高。
管理难度较大
保险公司与医疗机构的合作关系难以建立，加上医疗制度的不完善，透明度不高，保险公司难以对医疗费用进行控制。保户中存在着不少逆选择投保的，而且一些道德风险和索赔欺诈风险大量存在，使保险公司难以拓展市场。
经营管理方法不先进
在美国普遍使用的风险管理技术，如复杂的费率厘定、承保选择、次优要求、大案管理、非比例再保险保护等，在我国还鲜为人知。
专业化程度低
一方面，我国目前还没有一家专业的商业健康保险公司，国内保险公司把健康险作为寿险的附属，极大地影响健康险的经营战略决策。另一方面，人才匮乏。医疗保险对保险人员的医学知识要求较高，在核保、理赔、精算等方面都需要专业性较强的人才，而保险公司这方面的专业人才缺乏，影响了医疗保险业务的推广。
适合健康险业务的系统缺乏
品种单调，个性化、多元化程度差。当前，公众急需的是纯粹的医疗保险、老年护理保险等，而市场上没有老年护理保险，而一些险种又是以附加险形式随主险开展且以统保形式承保的，难以满足人们的需求；国际上成熟的商业健康险市场一般包含四大类产品：医疗费用给付类、失能收入损失补偿类、长期护理保障类和疾病给付类。我国虽已有180多种健康险产品，但主要集中在第一类上，而且都是一年一保的短期产品。
症结所在
健康险的症结在于风险控制难度大、专业技术要求高。
第一，从管理上说，健康险对案件的管理不是结果管理，而是过程管理。它保障的不是“疾病发生”，而是“就医事件”。“就医事件”是一个完整的过程，它包括疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院等步骤，每一个步骤不同的处理方式决定了案件结果的不同。这决定了医疗保险在精算、风险控制、核保理赔、医疗协调管理等各方面均不同于寿险和意外险。其次从协调管理上说，在我国商业保险公司、社会保障部门、被保险人和医疗服务提供者构成了健康保险的四方关系，在这四方关系中，医疗服务提供者对发生就医的被保险人的住院时间长短、治疗方案、是否发生医疗费用及发生多少医疗费用等起着重要作用，社会保障部门与商业保险公司在统一标准、信息共享方面有较强的合作需求。因此加强协调管理对合理施治和合理用药方面的管理有着突出重要的意义。
第二，从风险控制上说，寿险的基础是建立在大数法则上，依赖于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保险人较难人为控制的事件，是一种纯粹风险。而对健康保险来说，其经营的是就医事件和医疗费用风险，被保险人可能在医疗服务提供方的配合下，“无病看病、小病大看”。因此其道德风险要比寿险和意外险严重且不可控。其次，同传统寿险相比，对被保险人的风险控制更为复杂。传统寿险通常将被保险人的健康状况及家族病史作为核保的重点，而对于健康险来说，被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等信息也是风险评估的重要部分。
第三，从费率厘定上说，人寿保险主要考虑死亡率、费用率和利率，健康险所要考虑的不仅是疾病的发生率、就医率和住院天数，更要考虑各地的经济发展状况、医疗消费水平、区域及城乡差异、投保团体的情况、医疗环境和诊疗技术的变化等因素。由于医疗保险受免责期、等待期和免赔额的影响，其责任发生带有一定的滞后性，在未到期责任准备金和未决赔款准备金的计提上又不同于财产保险和意外伤害保险。
智能化系统解决之道
健康险这些独有的特性决定了传统的业务系统将很难满足健康险业务的发展，因此，一套能解决业务难点、满足其特殊业务需求的智能化系统就成为了解决问题的关键。因为一套好的健康险智能化系统应具备有效的过程管理、强大的数据交换功能、全方位的风险控制和先进的人工智能技术，并且具有良好的扩展性。
智能化系统通过科学地监控疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院整个“就医事件”，从而实现有效的过程管理。由于健康险业务的复杂性、频繁性和实时发生性，需要有效的过程管控系统，单纯的业务流程管理将不能适应医疗保险业务发展和风险管控的需要。传统的业务系统通常只能进行事后型的管理，即就医事件结束后，被保险人持医疗费用帐单进行索赔时，业务系统才开始进行处理。在这种情况下要对就医事件进行审核困难明显加大，常常导致保险欺诈，由于对某些不合理的医疗费用的发生未进行事先控制，导致理赔时出现纠纷。通过过程管理，能够有效地消除保险人、被保险人及医疗机构三者间的信息不对称，使得保险人可以及时获得被保险人的诊疗信息，并可在就医事件出现不合理的情况下及时介入，防止不合理费用的发生。通过过程管理，结束了医疗费用的高低基本受控于医疗机构的情况，加强了保险人对医疗费用的控制力，极大地降低不合理医疗费用的发生率。
智能化系统可同医疗服务提供者、社保机构进行同步/异步数据交换，能够及时地获取各种信息，如：被保险人的医疗信息、药品、诊疗项目、服务项目列表及给付比例等基础数据。通过数据交换，为过程管理及风险监控提供了必要的数据，为保险公司协调管理社会保障部门、医疗服务提供者和被保险人提供了有力的支持，同时减少了工作人员的录入量，增强了业务处理的自动化程度，使工作效率得到了极大的提高。
智能化系统拥有科学的风险评估体系。由于健康险业务的复杂性，在对被保险人进行核保时必须全方位的评估被保险人的风险，如：被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等。通过科学地风险评估体系能够准确全面地揭示被保险人的风险，为核保提供重要的参考信息，避免了被保险人逆向选择等风险，从而减少了保险公司的损失。
智能化系能够有效协调保险人、被保险人和医疗服务提供者三方关系，并能对就医事件的整个过程进行监控，及时发现被保险人“无病看病、小病大看”，医院过度提供医疗服务等风险。通过先进的人工智能判断技术，增强了业务处理自动化的能力，可减轻核保、核赔业务人员的工作压力，降低商业医疗保险费用；也可以提高工作效率。
智能化系统建成后，经过一定时期的运行，将积累大量的业务数据，通过数据挖掘技术，可从大量的数据集合中有效发现有价值的商业信息，同时因为有了足够的样本数据，从而为健康险的费率厘定提供重要依据。通过对业务数据进行数据挖掘，保险公司将逐步建立起自身的核心竞争力，智能化系统积累的经验将成为其他公司唯一无法赶超的“信息壁垒”。
由于各地医疗服务水平、基本医疗保障、疾病发生率等存在一定的差别，因此不能按照同一种模式对各地的健康险业务进行统一的管理，智能化系统能对于不同类型的医疗服务、不同发展水平的地区，采取有针对性的管控，使得保险公司可以根据当地的具体情况，顺利开展业务，扩大市场，提高了管理效率，节约成本。
在处理健康险业务时，不仅数据量大，而且还需要综合不同类型的数据，例如：在理赔时，除需要知道被保险人的自身信息外，还需要知道就医医院，使用的药品明细等信息。智能化系统能处理健康险大量数据要求，协调各种业务数据，从而提高了工作效率。
智能化系统实现了数据大集中，能够处理日益显著的人口流动问题，真正支持商业医疗保险产品“全国联保”，实现“风险控制到人”。由于能更好地提供个性化的服务，从而提高了客户的满意度。从管理角度而言，数据集中充分体现了公司总部的监管作用，实现业务数据的实时收集，汇总和查询，同时允许各分支公司在统一管理下的部分个性化。
此外，智能化系统必须具备良好的扩展性，由于健康险业务在中国发展得非常迅速，新的需求、保险产品、业务规则不断出现，具备良好扩展性的系统可通过很少的调整，甚至是不作任何的调整就可以处理新的业务，从而极大地节省了保险公司的运营成本。
案例：
太平洋补充医疗保险方案
全国基本医疗保险办法实施后，城镇职工的基本医疗得到了保障。但是，由于基本医疗保险只能解决参保人员的基本医疗需求，而不能解决劳动者患重大疾病超过封顶线以上的医疗费用负风险；加之参保人员的住院费用是按比例报销，职工个人负担部分较重。因此，为化解参保人员患重大疾病的大额医疗风险，减轻其住院费用负担，太保寿险在全国一些地区相继推出了补充医疗保险。
有效监管面临挑战
太平洋保险寿险总公司希望用一套健康险业务系统来统一管理全国各分支公司的补充医疗保险业务。目前的情况是大部分的分支公司通过人工方式进行核赔理算，带来的问题是显而易见的，由于缺少自动化导致工作效率低，容易出错，客户从报案到得到理赔等待的时间长，客户满意度差。而有些分支公司使用简单的系统进行业务处理，这些系统只针对当地的业务而开发，因此可扩展性差，无法满足业务发展的要求，而且数据共享的难度大。由于各地健康险业务“各自为营”，导致总公司无法直接取得业务数据，因此很难进行有效的监管。
与此同时，要开发一套统一的、集中式的健康险业务系统面临诸多挑战。首先，业务存在地区差异。由于各地医疗服务水平、基本医疗保障、疾病发生率等存在一定的差别，太保各分支公司在开展健康险业务时必须要结合当地的实际情况，这使得各地协议书的内容存在一定的区别，因此系统必须有足够的灵活度以覆盖绝大部分的健康险业务。其次，各类基础数据没有统一标准。例如，针对同一种药品，各地的命名可能是不同的，因此没有一套标准来规范诸如药品、疾病、诊疗项目、服务项目等基础数据，导致数据交换无法进行。最后，建立数据接口存在客观条件的限制。目前，同医院建立数据接口由于客观条件限制，无法实现。而同社保间的数据接口，由于各地社保的数据格式不一致，因此系统必须能处理各种不同的数据格式。
集中式解决方案
该系统是一套采用B/S结构的集中式系统，所有的数据都存放在太保寿险总公司，从而很好地解决了数据集中的问题，提高了管理效率。
该系统最大的四个特色是灵活的责任管理、标准化的医疗字典、强大的数据交互和复杂的业务逻辑。首先在本系统中通过责任管理，可以方便地设置、修改保险责任，并可针对保险责任设置对应理算公式。在新建保单时，可以灵活选择与之相匹配的理算公式。其次，系统建立了标准化的医疗字典，包括：药品、疾病、诊疗项目、服务项目、医院信息、社保机构。根据太保健康险业务的实际情况，疾病使用ICD9编码。药品以上海市卫生局HIS系统标准代码为基础，编码时将药品分为化学药品及中成药两大类，化学药品以药品用途分类为主，中成药按药理作用进行分类；所有药品，以一物一码为原则。诊疗项目、服务项目则使用太保提供的编码。通过同各地的数据建立对应关系，实现了数据的交换。第三，系统同社保间建立了数据接口，方便地导入被保险人的医疗费用信息。通过其它的数据接口，实现批量导入客户信息及药品、疾病等基础数据。实现了对被保险人医疗费用的监控，大大降低了工作人员的录入量。最后，系统可处理复杂的业务逻辑，在案件内部的逻辑关系中，可实现在一个案件下的多次报案，多次立案，多次理算，多次给付。在协议书同保单的关系中，可实现一份协议书下对应多个保单，而每份保单又可对应一个投保人及多个被保险人。
此外系统记录被保险人从报案、回访、立案、资料处理、调查、理算到赔付的所有信息，实现了对被保险人就医事件的监控。
理算时，系统根据一定的规则自动计算进入保险责任的理算金额，并根据影响理算的各种因素，如：基本医疗部分的理赔情况、免赔额等，自动计算出理算结果。降低了错误的概率，极大提高了工作效率。
为了能适应各类核赔流程，系统使用强大而灵活的工作流，通过设置核赔规则，实现自动核赔流程。
客户收益
尽管该系统命名为补充医疗保险理赔系统，但由于设计合理根据太保健康险的实际情况，充分考虑系统的可扩展性，因此通过简单调整即可适应80％的太保健康险业务。这样一来，一方面实现了太保寿险总公司使用一套健康险业务系统来统一管理全国各分支公司的补充医疗保险业务，另一方面也为今后的扩展奠定了基础。由于是一套集中式的系统，太保寿险总公司可以实时地取得业务数据，从而对健康险业务的监管更高效，更有力。
各地分支公司使用该系统后，工作效率大为提高，节约了人力成本，缩短了理赔时间，提高了客户的满意度。更为重要的是，该系统能帮助太保寿险更好地规范补充医疗保险的业务，使补充医疗保险能够健康地发展。
个人健康管理系统
■肖桦
个人健康管理在国外的商业化应用已有20多年。由于医疗费用的不断增加及人们对健康需求意识的改变，保险公司及企业纷纷采用此类服务，通过改善健康预防疾病来降低医疗费用。它不但能有效地调动个人在改善自身健康过程中的积极性，同时也能更准确地筛选高危人群从而增加预防措施的针对性。由此，保险公司可以更准确地衡量被保险人的风险，为厘定费率搜集基础数据。被保险人一方面获得了增值服务，另一方面也能有针对性地采取措施预防疾病从而降低医疗费用。
KYN是个人健康管理服务项目之一。它是英文knowyournumber的缩写，即知道你的数字。KYN是根据美国及中国有关科研机构多年合作的成果，在美国成功经验的基础上，通过流行病学调研结合中国人群疾病发生的特点而设计的。其目的是通过收集生物学信息(包括身高、体重、年龄到血糖、血脂、胆固醇水平等各项实验室指标，也包括食物摄入量、吸烟量、体力活动等生活方式有关的信息)，对慢性病进行危险评价。以控制危险因素为目标，从而达到减少疾病发生机率与控制疾病进展的目的。
KYN项目有三个组成部分：1、个人健康信息管理系统，即收集和管理个人健康信息，对服务对象目前和将来的健康及疾病的危险性进行评价、跟踪并进行健康行为指导；2、个人健康评价系统，主要包括一系列的疾病危险性评价方法，用以确定个人患慢性疾病的危险程度及发展趋势；3、个人健康改善的行动计划及指南，即通过健康管理的办法对不同危险因素进行控制，实施个人化的健康促进，最终达到预防及控制发病、改善健康、减少医疗费用的目的。
第2篇
自二十世纪五十年代以来，我国长期实行的是由国家、企业包揽职工医疗费用的公费和劳保医疗制度，该制度对保障干部、职工的健康确实发挥了积极的作用，但随着经济和社会的发展，这一制度的弊端也日益显现。
其中最突出的问题是医疗卫生费用的快速增长对政府财政产生了巨大的压力。据历年来中国卫生部公布的统计数据，20世纪90年代以前，我国卫生总费用年平均增长率为17%，90年代后为24%，而同期国内生产总值年平均增长率则分别为14%和21%，卫生总费用的年平均增长率明显高于国内生产总值的年平均增长率。随着我国经济体制改革的深化，有些地区的公费、劳保医疗制度使得国家财政和企业的负担过重，实际上已经难以维持，大批干部职工得不到基本医疗保障，已成为影响社会稳定的重大隐患。
在中国农村，合作医疗是中国农村卫生工作的基本制度之一，但事实证明，除部分试点地区和城市郊区，农村合作医疗并没有像预期的那样恢复和重建，1998年卫生部进行“第二次国家卫生服务调查”显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，其中合作医疗的比重仅为6.5%.1997年之后由于农村经济发展迟缓，农村收入增长缓慢，依靠“自愿”参加的合作医疗又陷于停顿甚至有所下降的低迷阶段。
至于有的地方的工会组织和医院以互助共济的形式开展的医疗保险业务，总体保障水平不高，规模也不大，风险分散性较弱。目前此种形式还未得到完全的肯定，有人质疑其增加了企业负担和风险，从而有悖于国家医疗保险体制改革的原则。
显然，仅靠政府的力量不能完全解决全民的医疗保障问题，而且其暴露的问题也日益严峻。那么我国的医疗保障问题应该如何解决？答案就是大力发展商业医疗保险，让商业医疗保险作为必要的一部分，在我国医疗保障体系改革的大潮中肩负起自己的历史使命。
商业医疗保险在医疗保障体系中的作用
商业医疗保险扩大我国医疗保障制度的覆盖面。虽然我国经济体制改革的深化和现代企业制度的建立都已初见成效，社会上仍将产生大量缺乏医疗保障的人群，而且职工只能享受半费劳保待遇，这些群体尤其渴望购买商业医疗保险。而商业医疗保险将医疗保险的覆盖范围扩大到能覆盖社会医疗保险所不能覆盖的人群。
商业医疗保险分担高额度医疗费用带给人们的风险。由于开展社会医疗保险时间短，资金积累有限，个人需要支付的费用多，特别是一些大病和特殊疾病的医疗费用远远超过了基本医疗保险的最高支付限额，使患者个人背上沉重的经济负担，医药费用的持续上涨强化了人们的保险意识。而只有通过购买商业医疗保险才能减少潜在的风险。
商业医疗保险满足多层次的需求。从国家已颁布的基本医疗保险制度配套文件看，人们就医将受到更多制约，一些比较高级的诊疗项目基本医疗保险将不予支付费用；对部分经济收入稳定、享受社会医疗保障的群体来说，社会医疗保障仅能提供最“基本”的医疗保险，保障有限，不能满足他们的需求，而商业医疗保险则能适应高层次、特殊的医疗需求。这样可以发挥商业医疗保险自愿投保、全面保障的优点，在不增加国家财政负担的情况下满足部分特殊人群较高层次的医疗需求。
商业医疗保险发展的有利条件
我国商业医疗保险虽然起步较晚、规模不够、产品还没有丰富起来，但是经过前一段时间的积累和探索，已经具备了非常有利的发展条件：
国家政策的倾斜。社会医疗保险和商业医疗保险共同构筑了我国的医疗保障体系，目前我国高层领导意识到社会医疗保险还不能满足我国商业医疗保险市场的需求，已经高度重视商业医疗保险的发展。朱总理在1998年就指出，我国医疗保障体系改革的目的就是“力求建立一个以社会医疗保险和商业医疗保险为基础，包括医疗福利和医疗救助的多层次的医疗保障体系”。2002年7月，副总理又对商业医疗保险发展的问题做了两次重要的批示，肯定了商业医疗保险的成绩，鼓励大力发展商业医疗保险。
较快的发展速度。由于医疗保险风险控制难度较大，各家保险公司采取比较谨慎的发展策略，主要以附加险的形式办理医疗险业务，其主要目的是为了提高公司声誉、促进业务发展和积累寿险客户。尽管如此，商业医疗保险仍然取得长足的进步。目前，国内已有12家人寿保险公司开展了各种商业医疗保险业务。全国商业医疗保险费收入从1996年的21亿元增至2002年的122亿元，年平均增幅达52％，其增长幅度远高于同期寿险业务。
一定的人才储备。商业医疗保险要求从业人员同时具备保险和医学方面的知识，对医学、风险管理、市场调研、条款设计、市场推动等方面有较深刻的了解。经过这几年的发展，我们已经储备了一定数量的商业医疗保险专业人才，专业横跨保险、精算、统计、医学、法律等学科。他们与美国、德国的医疗保险专家多次在理论和实践方面进行合作，比较系统和全面的掌握了医疗保险的产品设计、精算、风险控制等关键技术，并且在我国的农村健康保险、城市社会医疗保险和商业医疗保险的实践中取得了成功的经验。
初步的产品开发能力。针对日益高涨的市场需求，近几年各家保险公司都在商业医疗保险产品开发方面进行了有益的尝试，目前已经积累了一定的经验数据，比较熟练地掌握了医疗保险开发的精算理论和方法，具备了较强的商业医疗保险产品开发能力。目前我国商业医疗保险市场上经营的产品涉及国际上通行的多数类型和各种保障期限的产品，既有医疗费用型保险，又有定额给付型保险，涉及的保障期限有终身、长期和短期，涉及的人群有婴幼儿、大中小学生、职工、妇女和部分老年人，涉及的保障内容有意外、残疾、住院、手术、重大疾病、特种疾病和手术、门诊等100多种产品，为保险市场的不断创新奠定了一定的基础。
比较有效的风险控制体系。我国商业医疗保险在几十年的发展历程中业已摸索出一套较粗放但又行之有效的风险控制体系，无论是在定性风险控制方面还是在定量风险控制方面都取得了长足进步。在定性控制方面，涉及到产品、销售、核保、理赔等环节建立了一套专业的业务流程，经过技术处理规避风险；在定量控制方面，建立了多角度的（即分机构、分险种、分人群等）动态风险监控系统，及时发现并控制商业医疗保险经营中的各种风险。
由此可见，我国商业医疗保险已经具备了比较有利的发展条件，有能力在我国的医疗保障体系中发挥其重要作用。
商业医疗保险发展需要解决的问题
但是，应该看到我国商业医疗保险发展的还不成熟，仍然存在着阻碍其发展的多方面的现实困难：
财税政策对商业医疗保险的支持力度不够。目前，财税问题也是制约商业医疗保险发展的一个主要因素。投保人购买商业医疗保险仍然不能享受税收优惠，个人及绝大部分团体购买的医疗保险的保费都是在税后支付，这不利于鼓励团体为员工购买医疗保险，也不利于鼓励个人为自己的健康投资。无疑会挫伤投保人购买商业医疗保险的积极性、提高保险产品的价格、增加商业医疗保险产品的难度。
规范约束医疗机构行为的法律法规不健全。长期以来形成的医疗服务主体的垄断格局依然存在，加之我国人口众多，医疗服务始终处于“卖方市场”，加剧了医疗费用的上涨，促使道德风险滋生。降低商业医疗保险的经营风险，必须对医疗服务的提供方——医院和医生的行为进行规范，使医院和医生在制定医疗方案的同时考虑到医疗成本的因素。医疗卫生服务体制的配套改革与发展商业医疗保险相辅相成，两者缺一不可。
专业化经营医疗保险的理念和方法还未深入人心。由于保险本身的特殊性，它涉及到保险人、投保人和医疗服务提供者三方关系，而医疗服务提供者的介入增加了医疗保险管理的难度和复杂性。但我国目前没有专门经营医疗保险的公司，医疗保险都是寿险公司在经营，多数寿险公司仍然沿用寿险的管理方法、流程和理念来经营医疗保险，结果往往是导致保费很高、保障很低，但保险公司却亏损。
商业医疗保险专业人才资源储备相对不足。医疗保险的经营要求从业人员必须对医学、精算、风险管理、市场推动等方面有较深的了解，而目前各保险公司的医疗保险业务管理者却并未具备这些多方面的知识。同时，保险公司还缺乏高素质的医疗保险专业营销人员，难以向客户详细解释保险条款，阻碍了业务规模的扩大。而且保险公司的基层缺乏医疗保险专业核保人员，导致在医疗保险逆选择风险高的情况下难以保证核保质量，增加了医疗保险的经营风险。
经验数据收集、整理和分析的体系有待完善。商业医疗保险综合性、技术性很强，它的险种设计和经营需要有周密的市场调研、大量的基础数据分析、严密的精算来支持。而我国商业医疗保险刚起步，积累的经验数据较少，目前都是以国外的经验数据作为精算的基础，但由于投保人群特征的差异，数据必然有偏差，全盘照搬国外的经验数据，势必加大商业医疗保险的经营风险，给商业医疗保险的业务发展埋下隐患。
为了使商业医疗保险成功的担负起自己的历史使命，针对阻碍商业医疗保险发展的现实困难，我们提出相应的政策措施：
内部机制的建立
建立多层次的经营机构网络体系。为了发挥商业医疗保险在整个国家医疗保障体系中应有的作用，必须建设好商业医疗保险经营体系及其组织架构。这个架构中包括专业经营主体——全国性专业性医疗保险公司、专业管理主体——寿险公司中成立的专业化医疗保险管理部门、销售主体——销售医疗保险为主的经纪公司或机构以及健康服务主体——承担管理医疗服务提供网络、费用结算、后期客户健康服务等工作的专业性健康管理公司，逐步形成“经营—行销—服务”一体化的专业性组织体系。
完善内部管理制度和运行机制。在行业中各经营单位建立起自上而下的统一、规范、高效、便利的内部业务标准、管理制度和运行机制体系。包括全行业统一标准、管理制度体系和运行机制；建立起行业内部信息交流和基础研究体系。鉴于医疗保险业务的特性和医疗费用支出的多边性，在险种费率和保障责任上要求较大的灵活性和组合性，在风险控制上要求各类数据的多样性和准确性，因而，长期的基础研究及必要的信息交流和利用，就成为发展商业医疗保险不可或缺的基础工作。
建立健全多层次的人才培养体系。为培养出高素质的医疗保险专业化人才队伍，应建立以有关大学、研究机构和各个经营机构为主体，其他专业管理协会为辅助的、多层次的医疗保险专业人才教育培训体系。
建立科学高效的风险防范系统。医疗保险的可控性经营风险主要包括决策性风险和经营管理风险。它主要涉及业务开展中售前、售中和售后的各个环节。加强风险防范的重点在于根据现行政策，充分利用各种条件，制定合理发展战略，调动医疗服务提供者参与费用控制的积极性；在业务开展的各个环节建立起相关风险控制机制。主要做好业务规划制定、市场调研分析、经营模式选择、产品开发定位、核保和理赔、业务统计分析、信息反馈等工作，最终实现既能开拓市场，又能控制经营风险的目标。
外在环境要求和配套政策支持
加强法律和财税政策的支持。在构建新的医疗保障体制的过程中，应尽快明确商业医疗保险的法律地位。政府的角色，主要是制定有利于商业医疗保险发展的财税政策，根据经营业务的性质，确定不同的财税待遇。税收政策是政府支持商业医疗保险最主要的方法之一，市场经济条件下的财税政策不仅对商业医疗保险的供需双方具有双重的调节功能，而且可以扩大医疗保险覆盖面，促进经济发展和社会稳定。
第3篇
投保人在购买保险时,保险公司都要求以被保人的身份证或户口簿为准填写一般项目。在理赔时这是最基本项目,为避免错误赔付,保险公司要求被保患者病历的一般项目与保单及身份证一致,如出现一项不符合,都会拒绝赔付。所以在病历书写时要求绝对准确。姓名错误多是由于书写时使用别字,常于入院时发生。如姓名由别人,而患者本人由于病痛很少去核对,住院治疗期间如仍未发现,出院后病案归档就无法更改。因此建议在挂号时尽量由患者自己书写姓名,入院后医务人员在得知其商业保险被保人身份后,再次提醒患者核实;年龄错误通常因为虚岁的原故。书写病历时要求详细询问,填写实足年龄;与年龄相比,出生日期更为重要,但很多患者,尤其老年人,有时不能提供准确出生日期,而由医务人员随手填写,造成与身份证不一致。避免上述问题的最好办法是要求患者在住院期间提供身份证或户口簿。
2提醒患者及时报案
保险公司规定被保人在因病住院后的三天内要及时通知保险公司理赔部门,称为报案。理赔部门在收到报案后核实情况,并告知被保人注意事项。这样在患者出院后才能及时得到赔付。所以医务人员有必要在患者住院时提醒其及时与保险公司联系,以保证将来能够顺利理赔。
3要求患者提供准确病史
商业保险一般规定自投保之日起三个月后生效,这样就有效地避免了被保人在已获知病情后的临时投保,减少保险公司的损失。有个别投保患者为了获得赔付,在医务人员询问病史时,部分隐瞒病史、作虚假陈述,故意提前或推迟发病时间,这就会误导医生临床思维,导致错误的诊治结果,给医疗工作带来安全隐患。因此在实际工作中,医务人员在得知其保险背景后,更要仔细询问病史,并告知患者隐瞒或虚假陈述病史可能会严重影响疾病的诊治,给自己造成不良后果。避免由此可能产生的不必要的医患纠纷或保险纠纷。
4注意合理用药
在临床工作中,对商业医疗保险投保患者,一般都按照自费处理。其实在治疗用药方面,保险公司也是有规定的。通常规定在基本医疗保险用药范围内赔付。患者在出院后办理理赔时,都被要求复印医嘱单,保险公司一旦发现有基本医疗保险规定的自费类药品,一概不予赔付。
5进口材料使用告知
外科病人在治疗中可能使用一些进口材料,很多保险公司规定,有国产材料的情况下,如患者选用进口材料,保险公司不予赔付。因此患者住院期间如需用进口材料,医生应提醒患者就此征询保险公司意见,减少理赔纠纷。
6住院时间合理
如果被保人投保了住院安心附加险,保险公司会在其住院期间按住院天数每天给予金额不等的补助。因此患者在住院时会要求延长住院时间,医院往往也乐意这样做。但是对于明显违反医疗常规的住院,保险公司往往也不予赔付。因此,医生一定要根据患者治疗的实际情况,严格按照疾病的诊断和治疗常规控制患者的住院时间,而不能一味迁就病人。
7及时提供病历
现在保险公司已更改以往抽查住院病历的做法,而要求每位被保人在理赔时首先提供自己住院病历的复印件及出院录。因此患者在出院时医务人员不仅需要为其书写出院录,还应按照病历书写规范及病案管理规定的要求,及时完成住院病历的书写,尽早送至病案室,供患者复印。
作为基本医疗保险的有利补充,商业医疗保险在老百姓医疗保障中的地位日趋重要,被保人与保险公司的理赔纠纷及由此产生的医患矛盾也逐日增多。作为临床工作人员,有必要熟悉商业医疗保险有关知识,减少医疗纠纷,为患者提供优质服务,维护其合法权益
。
第4篇
（一）居民对商业医疗保险的需求
我国的社会医疗保险改革以及国民经济的迅猛发展，为居民对商业医疗保险的需求提供了现实基础和经济基础。我国城镇职工基本医疗保险制度改革后，基本医疗保险所提供的诸如服务范围、服务标准、起付标准、最高支付限额都是有限的，远远满足不了人们多方面的医疗需求；同时，我国经济的持续发展，人们的收入水平和生活水平稳步提高，为居民购买商业医疗保险奠定了坚实的物质基础。一项针对我国城市居民对各类商业保险需求的调查报告显示，我国有28.3%的城市居民把商业医疗保险作为首选，其比例已超过了养老、人身意外和人寿保险。在保险消费和需求上，医疗保险排在了第一位。麦肯锡公司也预测，中国商业医疗保险市场在2004年至2008年的5年间将快速发展，市场规模有望达到1500亿元至3000亿元。
（二）居民购买商业医疗保险的行为滞后于观念行为
虽然我国居民对商业医疗保险有着旺盛的需求，但其购买行为却滞后于其观念行为。如我国目前商业医疗保费收入不到人身险保费总收入的1%。同国际水平相比，我国的差距是很大的，即使与国际上以社会医疗保险为主、商业医疗保险为辅的发达国家相比，我国商业医疗保险在保险深度与密度方面差距也是很大的。究其原因还是商业医疗保险的产品和服务水平落后，不能激起居民购买商业医疗保险的热情，如医疗费包括门诊费、住院费和重大疾病治疗费。现有医疗险主要集中在重大疾病上。随着社会医疗保险制度改革的深化，人们对因住院引起的收入减少及护理费用、遗属生活费用等各项保险服务要求越来越高，保险公司在这些方面服务覆盖的不足十分明显。各公司为了规避风险，采取了保险金额封顶的措施。但随着医疗技术的不断进步，医疗费用不断上涨，保险产品对一些大病、重病却缺少足够的保障。种种原因，使得居民认为购买现有的商业医疗保险产品并不能解决自己的实际所需，因此，尽管有如此旺盛的需求，但始终对商业医疗保险持观望态度。
（三）居民购买商业医疗保险时的逆选择行为及道德风险
在医疗保险中，由于供需双方信息是不对称的。因此，被保险人往往做出不利于保险人的选择，即逆选择，主要表现为患病风险大的人选择参加保险，而患病风险小的人选择不参加保险或退出保险。同时，由于保险的存在，被保险人有时会做出不利于保险人的败德行为，在医疗保险中主要表现为隐瞒病情与治疗费用的骗保和骗赔，医患双方从本身经济利益出发侵犯保险人利益。
我国商业医疗保险供给行为分析
（一）我国商业医疗保险有巨大发展空间
作为社会医疗保险的补充，商业医疗保险的空间在于六个方面：社会医疗保险中规定的个人自付比例部分和医疗费用超封顶线部分，社会医疗保险不保的特殊药品，社会医疗保险不保的诊疗项目，社会医疗保险不保的医疗服务设施和非指定医疗机构，收入补贴型和护理津贴型费用，社会医疗保险未覆盖人群。由此可以看出，我国商业医疗保险有着巨大的发展空间。
（二）现行商业医疗保险产品结构不合理
由于保险公司在设计开发新产品时，对该产品的现实需求或潜在需求研究不足，客户购买什么和期望得到什么产品以及市场发展趋势和市场发展潜力等问题都没有进行良好的分析，因此从供给上仍存在供给不足的问题。如从险种和销售量上看，主要集中在重大疾病、手术险、住院医疗和癌症险上。险种的特点是责任范围确定在某一范围，如规定的疾病、指定的医疗服务等。而保障更为综合的险种，如包括手术、住院和治疗等内容在内的综合医疗费用保险则以极其有限的形式存在着，但这几方面却存在着旺盛的市场需求。此外，各公司推出的同类保险产品中，保障范围和限额趋同，可供投保人选择的余地有限。这在一定程度上忽视了市场对保障更为广泛或对某一类疾病保障的需求。目前的这种局面不仅限制了投保人的选择，抑制了旺盛的保险需求，还造成了保险公司同一类险种恶性竞争的局面。
（三）保险公司缺乏专业人才
相比于普通的寿险产品，经营医疗保险相对复杂，要求其从业人员在风险管理、医疗服务管理、条款设计、费率厘定、准备金提取、业务监督管理等方面具有特殊的专业水平，这就要有一批从事风险分析、风险选择和风险鉴别的专业人员，但目前保险公司在这方面的专业人员仍很缺乏，这无疑成为制约商业医疗保险市场进一步发展的“瓶颈”。
解决商业医疗保险供需矛盾的对策
（一）加强宣传以提高人们的认识
商业保险公司应向公众全方位、多层面的普及商业医疗保险知识，增加社会各界的保险意识。针对我国现阶段的国情，特别要宣传商业医疗保险在我国社会保障体系中所起到的不可替代的作用，提高人们对商业医疗保险的认知度。例如，保险公司应定期运用典型赔付案例，积极宣传商业医疗保险在保证社会安定，促进经济发展等方面的作用。同时，为防止保险欺诈，应向投保人宣传最大诚信的重要性及违反最大诚信原则的法律后果，尽量杜绝保险欺诈行为的发生。
（二）重视产品开发策略
商业保险公司应根据医疗保险的市场需求制定正确的产品开发策略。使险种结构不断地进行调整以适应社会发展的需要。应大力开发适销对路的新险种，诸如长期护理保险、包括门诊在内的综合保险等，都可以最大限度地吸引客户投保，以此来降低保险公司的经营风险。此外，险种开发要具有更强的针对性，对于不同地区、不同收入阶层、不同年龄群体应开发不同的险种，使险种具有差异化、个性化,以满足日益增长的医疗需求。
（三）加快专业人才的培养
第5篇
关键词：商业医疗保险供需行为对策
我国的医疗保障体系由两部分构成：社会医疗保险和商业医疗保险。目前，我国的社会医疗保险主要是针对城镇职工开办的，为职工提供最基本的医疗费用。商业医疗保险是社会医疗保险的重要补充，根据保险责任，其产品可划分为三大类：重大疾病保险、住院医疗保险、意外伤害医疗费用保险。近几年，商业医疗保险在我国有了较快的发展，同时也存在着问题，使得商业医疗保险还难以满足人们日益增长的医疗需求。本文通过对我国商业医疗保险供需行为的分析，为我国商业医疗保险改革与发展提出政策建议。
一、我国商业医疗保险需求行为分析
（一）居民对商业医疗保险的需求
我国的社会医疗保险改革以及国民经济的迅猛发展，为居民对商业医疗保险的需求提供了现实基础和经济基础。我国城镇职工基本医疗保险制度改革后，基本医疗保险所提供的诸如服务范围、服务标准、起付标准、最高支付限额都是有限的，远远满足不了人们多方面的医疗需求；同时，我国经济的持续发展，人们的收入水平和生活水平稳步提高，为居民购买商业医疗保险奠定了坚实的物质基础。一项针对我国城市居民对各类商业保险需求的调查报告显示，我国有28.3%的城市居民把商业医疗保险作为首选，其比例已超过了养老、人身意外和人寿保险。在保险消费和需求上，医疗保险排在了第一位。麦肯锡公司也预测，中国商业医疗保险市场在2004年至2008年的5年间将快速发展，市场规模有望达到1500亿元至3000亿元。
（二）居民购买商业医疗保险的行为滞后于观念行为
虽然我国居民对商业医疗保险有着旺盛的需求，但其购买行为却滞后于其观念行为。如我国目前商业医疗保费收入不到人身险保费总收入的1%。同国际水平相比，我国的差距是很大的，即使与国际上以社会医疗保险为主、商业医疗保险为辅的发达国家相比，我国商业医疗保险在保险深度与密度方面差距也是很大的。究其原因还是商业医疗保险的产品和服务水平落后，不能激起居民购买商业医疗保险的热情，如医疗费包括门诊费、住院费和重大疾病治疗费。现有医疗险主要集中在重大疾病上。随着社会医疗保险制度改革的深化，人们对因住院引起的收入减少及护理费用、遗属生活费用等各项保险服务要求越来越高，保险公司在这些方面服务覆盖的不足十分明显。各公司为了规避风险，采取了保险金额封顶的措施。但随着医疗技术的不断进步，医疗费用不断上涨，保险产品对一些大病、重病却缺少足够的保障。种种原因，使得居民认为购买现有的商业医疗保险产品并不能解决自己的实际所需，因此，尽管有如此旺盛的需求，但始终对商业医疗保险持观望态度。
（三）居民购买商业医疗保险时的逆选择行为及道德风险
在医疗保险中，由于供需双方信息是不对称的。因此，被保险人往往做出不利于保险人的选择，即逆选择，主要表现为患病风险大的人选择参加保险，而患病风险小的人选择不参加保险或退出保险。同时，由于保险的存在，被保险人有时会做出不利于保险人的败德行为，在医疗保险中主要表现为隐瞒病情与治疗费用的骗保和骗赔，医患双方从本身经济利益出发侵犯保险人利益。
二、我国商业医疗保险供给行为分析
（一）我国商业医疗保险有巨大发展空间
作为社会医疗保险的补充，商业医疗保险的空间在于六个方面：社会医疗保险中规定的个人自付比例部分和医疗费用超封顶线部分，社会医疗保险不保的特殊药品，社会医疗保险不保的诊疗项目，社会医疗保险不保的医疗服务设施和非指定医疗机构，收入补贴型和护理津贴型费用，社会医疗保险未覆盖人群。由此可以看出，我国商业医疗保险有着巨大的发展空间。
（二）现行商业医疗保险产品结构不合理
由于保险公司在设计开发新产品时，对该产品的现实需求或潜在需求研究不足，客户购买什么和期望得到什么产品以及市场发展趋势和市场发展潜力等问题都没有进行良好的分析，因此从供给上仍存在供给不足的问题。如从险种和销售量上看，主要集中在重大疾病、手术险、住院医疗和癌症险上。险种的特点是责任范围确定在某一范围，如规定的疾病、指定的医疗服务等。而保障更为综合的险种，如包括手术、住院和治疗等内容在内的综合医疗费用保险则以极其有限的形式存在着，但这几方面却存在着旺盛的市场需求。此外，各公司推出的同类保险产品中，保障范围和限额趋同，可供投保人选择的余地有限。这在一定程度上忽视了市场对保障更为广泛或对某一类疾病保障的需求。目前的这种局面不仅限制了投保人的选择，抑制了旺盛的保险需求，还造成了保险公司同一类险种恶性竞争的局面。
（三）保险公司缺乏专业人才
相比于普通的寿险产品，经营医疗保险相对复杂，要求其从业人员在风险管理、医疗服务管理、条款设计、费率厘定、准备金提取、业务监督管理等方面具有特殊的专业水平，这就要有一批从事风险分析、风险选择和风险鉴别的专业人员，但目前保险公司在这方面的专业人员仍很缺乏，这无疑成为制约商业医疗保险市场进一步发展的“瓶颈”。
三、解决商业医疗保险供需矛盾的对策
（一）加强宣传以提高人们的认识
商业保险公司应向公众全方位、多层面的普及商业医疗保险知识，增加社会各界的保险意识。针对我国现阶段的国情，特别要宣传商业医疗保险在我国社会保障体系中所起到的不可替代的作用，提高人们对商业医疗保险的认知度。例如，保险公司应定期运用典型赔付案例，积极宣传商业医疗保险在保证社会安定，促进经济发展等方面的作用。同时，为防止保险欺诈，应向投保人宣传最大诚信的重要性及违反最大诚信原则的法律后果，尽量杜绝保险欺诈行为的发生。
（二）重视产品开发策略
商业保险公司应根据医疗保险的市场需求制定正确的产品开发策略。使险种结构不断地进行调整以适应社会发展的需要。应大力开发适销对路的新险种，诸如长期护理保险、包括门诊在内的综合保险等，都可以最大限度地吸引客户投保，以此来降低保险公司的经营风险。此外，险种开发要具有更强的针对性，对于不同地区、不同收入阶层、不同年龄群体应开发不同的险种，使险种具有差异化、个性化，以满足日益增长的医疗需求。
第6篇
现阶段，我国经济的持续发展、社会医疗体制的改革，大大刺激了人们对商业医疗保险的需求。我国已经加入WTO，外资保险公司即将大批涌入。可以预见，在未来的几年，医疗险市场将是竞争的焦点之一。
一、区分不同因素开发医疗险产品
1.针对不同人群设计险种
一是基本医疗保险未覆盖的人群，如农民、学生等，他们缺乏基本的医疗保障，因此可以为这些人提供全方位的医疗保障计划。二是拥有社会医疗保障的人群，可从两个方面对其增加保障，即超过社会统筹基金最高支付限额的医疗费用（自负费用）和不属于社会统筹基金支付项目范围的医疗费用（自费费用）。前者需要一些高免赔额、高保障的产品，以解决特殊疾病的高额医疗费用支出，使保障更加完善；对于后者，例如社会保险范围之外的医疗费用、就医过程中的交通费、营养费、误工费等等，可以通过费用型或补贴型等多种形式的保险来补充。
2.针对不同地区设计险种根据不同地区经济发展水平、原有医疗保障基础以及人口、地域疾病等特点，提供适合现阶段该地区需求的医疗险种。
3.可将医疗保险分为几个层次低层次为费用补偿型险种，满足客户的医疗费用补偿需求；中等层次能在医疗费用补偿的基础上提供医疗津贴和收入损失补偿；更高的层次可以适应较高经济收入群体的需求，及时制定出全方位、多功能的医疗保险项目，特别是发展一些能够满足特需医疗服务和保健项目的综合医疗保险方案。
二、开发新型医疗险种
借鉴国外的医疗险经验，我们可以考虑开发下列几个新医疗险产品：
1.收入损失保险（或丧失工作能力收入保险）
指的是当被保险人由于疾病或意外伤害导致丧失劳动能力不能工作，以致失去收入或收入减少时，由保险公司在一定期限内给付保险金的保险。它主要是保障被保险人在丧失劳动能力后仍能有一定的稳定收入。
目前市场上类似收入损失的险种仅是提供医疗津贴或残疾金，定期补偿其收入损失的险种极少见。因此，保险公司可开发此类险种，在被保险人因疾病或意外事故而丧失工作能力时，由保险公司按被保险人在丧失工作能力前的收入水平的一定比例定期给付保险金，以补偿其收入损失。这种保险可以采用团体保险和个人保险两种方式，保险责任期限也可以有长短期之分。
2.老年护理保险老年护理保险是为那些因年老患病或伤残需要接受长期护理的被保险人提供费用给付或护理服务的保险。
老年护理保险是一国社会保障体系中的新型分支，自西方国家开办以来，呈现出大力发展的势头。虽然目前我国太平洋等保险公司已推出老年护理保险，但其仅仅在规定年龄后定期给付一定数额的保险金作为护理费，与国际上的老年护理保险仍有较大差距。借鉴国外先进经验，对于我国建立社会保险体系大有裨益。
3.为企业提供基金式账户管理服务保险公司向客户企业提供一个单独的类似于基金的账户，用于该企业自办医疗保险的保费、赔款和资金运用收益的结算，同时保险公司附加相应的管理、精算和投资服务，还可以应客户要求对超过约定数额的医疗费赔付项目吸纳承保或代其办理超赔分保。保险公司根据提供的服务内容收取相应的手续费。这种形式既可以使企业不必自行投入人力物力，便可以享受“自保”和专业化的风险管理服务，同时又可以将企业自保基金不便承担的高额风险及时转嫁出去，避免自保基金的剧烈震动，而保险公司也可以部分转嫁费率精算上的技术风险而拥有稳定的利润来源，保险双方可以在最大诚信基础上达到双赢。
4.现有医疗保险的发展和延伸（1）提前给付期权。客户在投保人寿保险的基础上，只需加缴少许保费，便可以获得一个提前给付期权，当客户在保险期间内被确诊患有合同规定范围内的几种重大疾病时（一般来说这些疾病要么属于绝症，要么治疗费用极高且若不及时医治可能危及被保险人的生命），则上述期权便转化为现实的保险金请求权，保险公司可以依此向客户提前给付死亡保险金的约定比例部分，而寿险保单上的死亡保险金相应减少。应当说这种产品设计思想可以为已经投保人寿保险的客户比较经济地提供附加医疗保障服务。目前，我国有的保险公司在条款设计时采用了类似的延伸服务，比如平安公司在重大疾病保险中加入“生命尊严”给付条款。如何进一步将该设计思想运用到人寿险中，为人寿险增加医疗保障服务，是一个值得探讨的问题。
（2）加保选择权益。对于投保了给付型医疗保险的被保险人，如果其在未来某个时期内收入有所增加，则有增加保险金额的权利，而不论当时健康状况如何。被保险人在申请增加保险金额时，只需出示收入增加的证明。这实际是为客户在年龄渐大后提供的一个优惠投保的权利。
（3）医疗津贴调整给付。对于投保了给付型医疗保险的被保险人，可以在保险金给付期间根据生活费用的变动而调整给付金额。通常每年调整一次，调整的依据是通货膨胀率。它能够有效地保证被保险人得到的保险保障不会因为通货膨胀而受到很大影响。
三、产品设计中的风险控制
1.根据公司实际情况开发新产品首先从公司财务状况考虑。如果公司财力雄厚且准备金充足，可扩大医疗险业务领域；而对于规模小、财力较弱的公司，可先设计几个主要险种，不必求全。
其次从公司对医疗险的管理经验来看，如果公司经验丰富，可以开发一些综合性医疗险种，否则，可先开发一些功能单一、便于管理的医疗险种。
商业保险公司的产品开发战略应该是本着先易后难的原则，不可操之过急，以免业务难以控制。从目前情况来看，门诊医疗费用较难控制，而住院医疗保险由于医疗费用数额大、发生率低、医疗方案相对较易于监控，因而保险公司应当优先开发住院医疗产品，谨慎开发包含门诊医疗的综合医疗保险产品。从保险给付方式来看，定额给付型产品要比费用补偿型产品管理控制成本低、操作难度小，更适合作为其他形式的医疗保险的补充，保险公司应当首先开发、推广重大病种的定额给付型医疗保险，暂缓开发费用补偿型的医疗保险产品。从保险期限来看，逐年续保的产品要比长期型或终身型产品对保险公司而言承担的经营风险小，对于试验性险种，保险公司可先设计逐年承保条件，掌握一定经验数据后再附加保证续保条款改造成长期险种。这一原则既符合医疗保险风险控制工作的规律，实践证明也是非常有效的。
2.在产品中设置一些自我保护性条款商业医疗保险由于是自愿投保，逆选择风险较大，因此在产品设计时，应加入一些自我保护条款。在商业医疗保险的产品开发阶段，除了对被保险人群的疾病风险进行准确地估计，并在此基础上制定合理、准确的保险费率外，在条款设计时恰当地应用除外责任、规定合理的免赔额、自负比例、支付限额、等待期等进行自我保护，这是医疗保险取得成功的基础。
第7篇
商业医疗保险与社会基本医疗保险是我国医疗保障系统的两个重要构成，都提供了对被保险人因疾病导致费用损失的赔付和补偿。但仅仅靠社会基本医疗保险是不能迎合旺盛的医疗需求以及减轻巨额的医疗费用负担的。商业医疗保险市场在发达国家发展迅速，但相比之下我国商业医疗保险发展相对缓慢。
二、商业医疗保险运行存在的问题
（一）专业化水平不高
1、产品开发过程的局限
保险产品的研发主要依赖保险精算技术。然而我国对医疗保险精算的研究还处于初步阶段，所需的有关医疗服务的数据积累的还太少，并且这些数据并不会在各家保险公司之间进行披露。由于技术上的局限，保险产品的开发也受到了限制，表现为产品种类单一，保障范围狭窄，保障程度低等缺陷，这无疑满足不了广大消费者多样化的需求。
2、风险控制能力不足
医疗保险不同于寿险，它在风险预测、评估以及管理上的专业性较强，并且要求其从业人员具备对医疗知识、数据分析、市场推广等方面的广泛了解及专业技能。在核保过程中，核保人需要严格控制医疗保险中有可能涉及到的道德风险，因为这类保险一般不会涉及到被保险人的死亡，但某些疾病所引起的医疗费用可能会有很大的变动空间。在理赔过程中，保险人为防止被保险人的逆选择行为，会事先对其进行全面的身体检测，来保证合同的有效性以及保险公司的利益。然而医疗保险公司在这类问题的控制能力有限，控制难度大并且成本很高。
3、从业人员专业性有待增强
商业医疗保险从业人员的专业性对其经营的优劣起到关键性作用，尤其在保险展业阶段。然而保险人在展业过程中因缺乏素质常常会出现不规范的行为，例如人为尽可能多的提升销售业绩，不向客户明确说明有关保险条款的具体内容，刻意强调被保险人所享有的利益而忽视其应承担的责任，以次来诱使客户购买保险。这种作为显然不利于保险公司的健康发展，而这种现象在许多外资保险公司涌入市场并参与竞争后变得越发严重。
（二）容易引发道德风险
从经济学领域解释，当事人在经济行为中，为了实现自身利益，谋求某种目的从而做出损害他人利益行为的风险，便是道德风险。而在保险领域，由于保险公司不能预知投保人在投保后的个人行为与想法，由此诱发投保人的道德风险。
保单成立并生效后，被保险人若发生合同承保范围内的病症，产生的医疗费用中大部分可由保险公司来承担。所以投保人会选择尽量隐瞒身体的真实情况以便支付较少的保费来取得较高的保障。或者对保险人存有依赖想法而不在意自身的健康状况，因此诱发疾病的概率显著上升。上述现象为不按常规履行保险合同而获得医疗费用给付或赔偿的行为，叫做事前道德风险。患者不约束自己的医疗资源消费行为，再加上对疾病的过分忧虑的心理，会无形中造成医疗服务需求过度。这属于无端增多医疗费用的行为以及对医疗保险的过度依赖心理，可称之为事后道德风险。另外，出险后，保险金的报销额度是可由病人和医生来决定的。在利益的驱使下，医生容易产生有悖于职业道德的行为。其可凭借在医学领域的优势对医疗服务费用造成很大影响。同时又缺乏约束其行为的有效手段，导致医疗费用超出了合理的范围，最终损害了保险人的利益。
医疗保险领域中的道德风险行为普遍存在，一般会体现在：第一，保单成立并生效之后，投保人对被保险人健康的重视程度有所下降，导致健康风险的发生几率会增大；第二，投保人虚构保险事故，并利用虚假单据骗保；第三，被保险人出险后，当事人故意夸大其病情，主动要求医院增加患者住院时间、过度用药、检查或采取一些没必要的医疗护理等；第四，投保人同医疗机构人员相勾结，过度耗费医疗卫生资源的道德风险行为。
三、发展我国商业医疗保险的对策
（一）提高商业医疗保险公司经营专业化程度
商业医疗保险公司的运行需要一批专业型人才支撑，为了保证其业务效益，必须要在产品开发、市场推广、核保、理赔、产品开拓等各个领域培养并储备一定的优秀人才。一方面，要设立严格的保险从业人员的从业准入标准，保证进入到保险行业的新人具备一定的保险学或医学或法学的专业知识储备同时具备良好的素质。另一方面，要加强对已进入该行业内人员的培训。只有整体提升整个行业员工的专业化水平，才能保证医疗保险公司稳定健康地发展。
商业医疗保险的业务特点和经营、运作模式与财产险、寿险的差别较大，这是医疗保险必须坚持专业化运营道路的最根本原因。其核心是经营理念专业化，即充分理解医疗保险区别于其他类保险业务的独特性，树立量体裁衣式理念，就是依据医疗保险的特征开展医疗保险业务；管理制度专业化，即建立并完善适应医疗保险经营要求的管理体系，包括建立单独的财务核算制度、专业化的精算制度与风险管理制度、专业化的核保理赔制度与数据管理制度、专业化的服务体系与核准评估体系，运用专门的医疗保险信息管理系统等；人员队伍专业化，即建立和完善医疗保险专业人才培育系统，逐步形成一批素质高、技术精、市场敏感度强的，由复合型管理人才、技术型专家人才、开拓型销售人才组成的医疗保险专业化从业人员队伍。
（二）加大力度控制道德风险
加强医疗风险管控并重视与医疗机构合作。商业医疗保险首先要对投保的医疗风险进行风险识别、评估、控制以及管理效果评价等，其中风险评估主要考虑风险发生频率和损失程度，不仅注重医疗风险的事后风险控制，防止损失的扩大并维护双方利益，还会提供为防范潜在风险而进行的完善的服务，主要采取问卷调查或抽样体检等方式。保险公司与医疗机构应以“利益共享、风险共担”为原则成为利益共同体。具体来讲，双方可以相互控股、参股或由保险公司出资设立医院。通过投资医疗机构，保险公司有权利干涉医患之间沟通的事项，减少了一些无关的医疗费用支出和医疗纠纷，准确而高效地控制了医疗风险。
第8篇
关键词：丰城市，低保群体，医疗保障，商业医保
从当前制度设计上看，我国初步形成了较全面的多层次的医疗保险体系，构建了较完备的医疗保障框架，低保群体“看病难、看病贵”问题得到一定程度的缓解。硕士论文，医疗保障。但在实践过程中，低保群体最容易滑入医疗“贫困陷阱”，“因病致贫、因病返贫”现象也是屡见不鲜。硕士论文，医疗保障。
一、低保群体医疗保险的基本状况及分析
现以丰城市原始调研数据为依据，分析我国低保群体的基本状况及低保群体医疗保障体系中存在的问题。
1.调查基本情况与初步分析
我们共调查了丰城市100户低保家庭，城市和农村各50户。（1）年龄结构：低保群体多数是中老年人，60岁以上高达38%。说明低保群体老龄化问题相当严重，给国家带来低保救济和老人供养的双重压力。硕士论文，医疗保障。硕士论文，医疗保障。（2）致贫原因：致使他们成为低保户的原因，主要是常年性的低收入；其次是其他原因，如家庭主劳动力早逝、下岗、家园遭受自然灾害等；然后是多年重病和伤残。（3）月人均收入：低保户的月人均收入主要在100至300元之间，其中大部分来自政府发放的低保金及子女给予的赡养费。然而，这只能维持他们的基本生活，若遇到疾病风险，他们将陷入巨大困境，甚至失去基本的生活保障。（4）年人均医疗费用：在100户被调查低保户中，有一半以上的被调查者的年平均医疗费用在500元左右，超过四分之一的被调查者的年平均医疗费用超过1000元，其中有三户超过5000元以上。
2.存在的问题：（1）医疗费用报销比例低，难以解决低保群体“看病贵”的问题。在调查的100户中，平均每年的医疗费用支出在1000元左右，而这些医疗费用支出是在城镇基本医疗保险、新农合和城乡疗救助报销之外的。据被调查的低保户反映，其医疗费用的报销比例在40%～60%之间。对于大部分的低保户来说，这部分报销之外的医疗费用是一个沉重的负担，占其生活总支出的35%以上。（2）报销范围过小，只能在定点医院才能报销。报销医疗费用的范围仅仅局限于国家规定的医药目录，很多疾病的相关治疗药物被排除在报销范围之外。低保户普遍反映不住院就不能报销医疗费用，而住院各项医疗费用又比外面一些诊所贵，即使报销了一些费用也不划算。在丰城，定点医院偏少，仅有丰城市人民医院、丰城市中医院以及丰城市红十字会医院三家是医疗保险定点医院，对于地理位置相对偏僻的地方，特别是农村地区来说，“看病难”问题十分突出。硕士论文，医疗保障。（3）报销手续过于繁杂，报销花费时间过长。调查发现，低保户对现行医疗保险体制不满意的一个主要原因是手续太多、程序太繁，他们希望政府能简化手续，减少程序。比如，丰城市的医疗救助首先要向居(村)委会申请，然后通过乡镇、县市民政以及医保、新农合等相关部门的审核，手续繁琐，审批时间长达一个多月。
二、政府为低保群体采购商业医保的政策设计
1.模式借鉴：（1）江苏江阴模式：自01年起江阴的农村医保就由太平洋保险公司江阴支行管理，实行27元保费，2万元补偿的方案，太保可以从医保基金中提取10%的管理费，征缴、管理、监督三权分立。（2）河南新乡模式：自04年起河南新乡的新农合作就委托中国人寿保险公司新乡分公司管理，当时国寿提取的管理费为保费的1%，07年为2%。2008年新乡开始将城镇居民和职工基本医保委托给寿保公司经办或部分经办。
2.政策设计及建议：（1）政府通过招标方式引入商保竞争机制，与实力雄厚，专业化水平高的保险公司合作，将低保群体的医疗保险循序渐进地委托给商保公司管理，由商保公司根据各地的实际情况采集原始数据并通过精算确定保费率及补偿额。（2）实行“征、管、监”分离制度，政府负责医保方案制定和出台相关政策等工作；民政部门负责资金筹集，向保险公司支付保费和监督等工作；保险公司以第三方管理者的身份，受托承办低保群体医保运行管理中的报销，结算和审核等工作。（3）政府规定保险公司可以从医保基金中提取1%—10%的管理费用，具体比例由各地根据实际情况确定。（4）政府将低保群体的医保基金划拨到保险公司专项账户，采用信托方式运作，实现医保基金和政府其他资金的有效隔离。保险公司按照收支两条线统一管理，实现专项资金和分公司其他费用分开核算。
三、政府为低保群体采购商业医保的政策论证
1.政策成本分析：09年我国低保总人数为7107万人，根据丰城市的调查数据，低保户期望的医疗费用报销比例为80%，每人平均每年医疗费用支出约为1000元，则
总成本：71.07亿元
低保户期望报销额：56.856亿元（71.07×80%）。
其中：城镇基本医保和新农合负担额：28.428亿元（56.856×50%）（50%为全国平均水平）
其他补充，如城乡医疗救助等负担额：17.0568亿元（56.856×30%）
商业医保负担额：11.3712亿元（56.856×20%）
即政府实行为低保群体采购商业医保的政策，共需筹集资金11.3712亿元，此即为其政策成本。
2.政府财政可承受性分析
低保户自缴保费：0.94547亿元（城市2347.7万人×20元/人=0.46954亿元；农村4759.3万人×10元/人=0.47593亿元）。
政府因引入为低保群体采购商业医保政策后，可以精简政府机构，减少工作人员，节省财政经费：按河南新乡模式，工作人员由544人减少到50人，财政经费由千万以上较少到不过150万元，可测算节省额至少有2亿元。
政府因引入为低保群体采购商业医保政策后，可以降低不合理的医疗费用支出：按江苏江阴模式，不合理的医疗费用从一般水平的30％下降到了15％，可以测算节省额至少有1千万元。
其他，如社会慈善捐助：1亿元。硕士论文，医疗保障。
则政府财政还需负担7.32573亿元。
可设计，中央财政负担60%：4.395438亿元；地方财政（省级）负担40%：2.930292亿元。
《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》测算2009—2011年各级政府投入8500亿元。因而政府因引入为低保群体采购商业医保政策后由政府财政负担的7.32573亿元，可以得到确实保障。
参考文献:
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第9篇
我们在撰写论文的过程当中，总是要阅读别人的学术资料，不然我们哪里来的想法和知识论点，我们查阅的资料就是我们写作论文的参考文献。下面是学术参考网的小编整理的关于健康保险论文参考文献，给大家在写作当中做个指导。
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第10篇
两次赴美，投身公共卫生事业
蔡江南是土生土长的上海人，他在经济学教学与研究领域硕果累累：1982年华东师范大学经济学本科毕业，1984年获得复旦大学经济学硕士之后留校任教，1990年成为复旦大学经济学博士候选人之一，1991年获得了我国经济学最高奖――孙冶方经济科学论文奖。
1988年，他第一次去美国进修，当时他跟夫人结婚才三个月，但无法同行。1991年，蔡江南前往美国布兰戴斯大学攻读博士学位，一个月后夫人顺利来到美国，蔡江南打算长期在美国发展，于是开始了20多年的美国生活。
刚到美国不久，蔡江南的牙齿出现问题，牙医建议他进行根管治疗，即保留牙齿的根部，去除牙齿上面不良部分后再加上一个牙冠。当时这套治疗费用是两千美金左右，而他需要治疗两个牙齿。四千美元对于一个中国大陆没有牙科保险的穷学生来说，简直是一个天文数字。最后，蔡江南通过华人医生的优惠价格完成了治疗，美国昂贵的医疗费用给他留下了深刻印象。
这件事深深影响了蔡江南。在90年代初，中国人的平均工资只有三四十元人民币一个月，在美国看牙医如此昂贵，一般的经济学供求理论对此又解释不清，蔡江南发觉美国的医疗有很多值得研究的问题。巧的是，他的导师是布兰戴斯大学卫生政策研究所所长，因此他有机会参与了导师主持的联邦政府的一个项目：不同的定价方式对于控制医疗费用的影响。这份经验对于蔡江南的启发和帮助很大，帮助他走上了卫生经济学和卫生政策的研究道路。
蔡江南根据联邦政府课题的研究，又发展出了新的想法，并由此获得了一个新的联邦政府课题，并且发展了他的博士论文课题。1996年在这个联邦政府项目和博士论文课题快完成的时候，蔡江南的5个导师为他写了推荐信，他顺利申请到美国特殊绿卡，实现了美国梦。之后，他加入了美国麻省卫生厅卫生政策研究的行列，参与了2006年通过的美国第一个全民医改的麻省方案的设计和研究工作。麻省的医改方案后来又成为奥巴马医改方案的原型。
西学东渐，助力中国新医改进程
2003年SARS疫情在中国蔓延，国内公共卫生体系漏洞逐渐暴露，拥有国内外卫生经济和政策知识背景人才开始被国内学界和政界重视。在上海市有关领导和复旦大学校方的鼓励下，2006～2009年蔡江南回到复旦担任经济学院公共经济系的第一任系主任，并且参与了我国新医改方案的讨论。2012年5月，蔡江南来到中欧，担任卫生管理与政策中心主任，把研究工作重点放在了中国新医改领域，并提出和发表了大量具有影响的研究成果。
蔡江南认为，目前我国的医疗资源被行政高度垄断，打破垄断、实现医疗资源的社会化是解决我国目前医疗卫生体制中的所有严重问题的根本途径，也是我国医改的必由之路。
蔡江南向记者解释：“医疗资源有两个层次的垄断，第一，政府、卫生部门控制90%的医院，而医院又控制了很多医生、药品和检查。在国外，很多医生是独立的，他们与医院是合作的关系，并不是雇员。在美国有80%的医生不是医院的雇员，所以美国的医保是付两笔钱，一笔给医院，一笔给医生。”
垄断之源除了医生的问题，还有药品。很多国家的药品有70～80%在药房购买，它不属于医院的收入（医院只管住院用药）。而中国则是相反的，70～80%的药品消费是在医院。检查也是一样，国外很多身体的检查都有独立的检查中心，但中国基本是在医院完成。
“医院是终端，把药品、检查、医生都控制住了。这样的结果是，政府控制医院，医院控制资源，实际上资源被政府垄断控制住了。还有就是医院医生的评级，包括科研的，编制的。医保也是个很重要的资源，允不允许你进医保，还有谁进医保，由谁来定呢？现在整个医疗资源都被行政垄断了。”蔡江南说起时下医疗领域的弊端一针见血，毫不客气。
医疗怎么做到社会化呢？蔡江南表示：“首先我希望公立医院成为名副其实的公立医院，它主要是由政府出钱，是不赚钱的医院，比如传染病医院、精神病医院、老少边穷医院等，这类医院是资本不感兴趣的，是对患者是免费或者是低价开放的。”
其次，医生可以多点执业非常重要。医生如果可以变成自己的主人、而不是医院雇员的话，就盘活这一社会资源了。医生社会化，他的价值得到了社会的评价，他的劳动价值也得到体现。
“我主张在医疗筹资和医疗服务的提供，非营利的医院占主要部分，就是钱一旦投下去就拿不出来了，这样就变成社会的财产。我觉得将来的主流医院就应该是非营利性质医院。”蔡江南说。
在医疗保险的模式上，蔡江南觉得政府出钱的保险和商业保险应该占小部分，社会医疗保险占大部分。我国的职工医保就是社会性的医保，由雇员和雇主共同交钱买医保。
“总的来说，我提倡中国医改的发展模式，是社会主导的模式而不是政府和市场主导。”蔡江南说。
注重养生保健，提高健康管理意识
蔡江南教授平时工作比较繁忙，但每次见到他总能保持饱满的精神状态，讲到养生保健方法，他总结：“我觉得保持个人健康实际上就是注重三个要点：饮食、锻炼和心情。”
第11篇
论文摘要：2009年新医改方案提出了人人享有基本卫生医疗服务的医疗保障理念和全民医保的目标，为提高医保水平提供了政策保证。实现医保水平的真正提高，要强化各级地方政府对医保的责任，要保证医保投入既因地制宜，又要体现公平性，要加强医保机构自身能力建设，还要发挥医保的就医引导功能，引导居民到基层医院就医，尊重参保人员就医的选择权，实现医保定点医院的竞争。
1强化各级地方政府对医保的责任是提高医保水平的基础
为了实现医改的目标，经初步测算，2009年～2011年各级政府需要投入8500亿元，其中中央政府投入3318亿元。按照这一要求，各级地方政府需要投入5182亿元，占总投入的60．96％。因此，需要加大地方政府的投入。资金投入的保证，是维护医疗服务公益性的制度和物质基础。为了全民医保目标的实现，首先，必须强化地方政府对医保的投入责任。新医改方案在加快推进基本医疗保障制度建设方面，提出了扩大基本医疗保障覆盖面、提高基本医疗保障水平、完善城乡医疗救助制度等目标，并明确指出：到2010年，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合参保率需提高到90％以上。如果地方政府投入不到位，到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民的目标就不能实现。所以，必须强化地方政府的财政投入责任。将地方政府财政投人落实情况纳入地方政府的政绩考察范嗣，医保资金不能按时足额到位者，应追究地方政府责任。其次，强化对医保资金运行的监管。加大政府投入是全民医保的重要保障，但是，如果不加强监管，投入的再多，也不能使百姓受益。因此，应对医保资金使用过程进行全面监管，明确医保资金的投入数额、使用去向、落实情况，确保医保资金不被挪用或贪污。
2医保投入既要因地制宜，又要体现公平性
新医改方案提出了“全民医保”的目标，但必须面对地区问发展不平衡的现实。中国地域广大，各地经济发展水平和居民收入差距大，实现全民医保难度很大，在全国建立起统一的、城乡一体化的医疗保险制度更不可能在短期内实现，只有因地制宜，分步骤、分阶段逐步推进，才能与我国的经济发展水平相匹配。
首先，医保投人要因地制宜。在有限的医疗资源里，应优先保证偏远农村和经济落后地区。对于贫困地区，应加大中央财政的支持力度，同时监督地方政府优先保证医保投入，这样，才能保证贫困地区的群众也能有医疗保障，实现医保的公平性。
其次，医保资金统筹标准要因地制宜。2009年7月23日，国务院办公厅下发《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》，要求将城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的统筹基金最高支付限额原则上分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入和农民人均纯收入的6倍左右。提高支付限额有助于提高医保水平，但全国统一的比例实际上使经济发展水平低的地区和农村地区居民所能享受的医保待遇低于经济发展水平高的地区和大城市，使本来就不均衡的地区和城乡间的医疗待遇更加悬殊。因此，应该结合各地的平均工资和城乡差异制定不同的参照倍率，让农村地区和平均收入较低的地区提高的倍率更大一些，让大城市和平均收入较高的地区提高的倍率稍小一些。
第三，医保制度既要因地制宜，又要逐步实现三种医保的统一。我国现有的种基本医保制度，在制度设计上分别以城乡不同人群为覆盖对象，各相应险种政策不一，在保障待遇上差距较大。这种分散化的医保体系，造成了不同医疗保障制度之间的不衔接，增加了医保制度的管理费用，也造成了严重的不公平。为了使新医改方案设计的全民医保早13实现，应根据各地不同情况，因地制宜，逐步解决不同制度间的衔接、合并问题，逐步建立城乡居民一体化的医疗保障制度。城乡经济差距不太大的地区应该优先考虑将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度合并，然后逐渐与城镇职工基本医疗保险制度接轨；城乡条件差距大的地区，首先要认真考虑不同制度间的衔接问题，待条件成熟后，再将不同制度合并。
3加强医保机构自身能力建设是提高医保水平的关键
新医改方案对医保报销上限的提高，意味着医保水平的提高。但是，医疗保障本身改变的是医疗费用的分摊方式，并不具备降低医疗费用的功能，如果对医疗机构缺少有效的监督，有限的医保资金必将不能应对医药费用的增长。伴随城乡居民医疗保障制度建设，经办机构能力不足的问题日趋明显，如何进一步加强医保机构的能力建设，是医保水平能否提高的关键。首先，要加强医疗保险专业人才的引进，实现医疗保险经办机构管理的科学化、制度化、规范化。其次，加强医保工作人员管理，加强工作指导和业务培训，不断提高业务素质和能力。第三，改善服务态度，加强对医保的宣传，像商业保险那样，上门服务，使医保对象充分了解政策，以此应对逆向选择。第四，要探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，使之足以控制和规范医生的医疗行为和药品供应商的行为，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。
4发挥医保的就医引导功能，引导居民到基层医院就医
基层和农村医疗机构的医疗条件和医疗水平远不及大医院，因此，患者大多选择到大医院就医。新医改方案重点面向基层，但这种调整需要一个渐进的过程，不可能一步到位。为此，必须发挥医保的就医引导功能，积极引导居民到基层就医。首先，在医保管理方面，要鼓励有条件的地区逐步将城乡居民常见病、多发病门诊医疗费用纳入基本医疗保险支付范围，扩大医保范围的病种，提高门诊保障水平。其次，要大幅提高在基层医院就医的报销比例，降低起付线，提高报销额度的上限，吸引患者到基层医院就医。第三，提高基层医务人员服务水平，加强群众对基层医院的信任。目前最实用最便捷的方法是专家直接下基层门诊，新医改方案中允许医师多点执业为充实基层力量提供了可能。这样，既可以解决群众对基层医院的信任问题，还可以建立起人才培养机制，提高基层医院医生的水平。同时，应发挥大医院的优势，为基层医务人员提供到大医院进修、实习的机会，逐步提高他们的专业水平和救治能力。
第12篇
关键词 农民工 医保关系 转移接续。
随着我国改革开放进程的逐渐加快，工业化程度越来越深，农村出现了大量的剩余劳动力。他们在从事农业生产之外，有大量的剩余劳动力，纷纷涌入城市从事第二、三产业的劳动。对这种“身在城市从事非农业工作的农村户口的工人”，我们简称为农民工。由于我国城乡二元体制在一段时间内的长期存在，农民工在城市从事最艰苦的工作，却不能完全融入城市医疗保障体制，大部分农民工在家乡参加的新农合医保不能在各省市地区之间自由转移接续。
一、农民工医疗保险转移接续的含义。
“农民工”一词最早出现在 1984 年中国社会科学院《社会学通讯》中，随后这一称谓因比较准确、简洁、符合我国国情，并且约定俗成而被广泛引用。借助于一般社会常识，我们主要从职业与地域方面来界定农民工：一是职业，农民工从事的是非农职业，或者以非农工作为主要职业，他们的绝大部分劳动时间花在非农活动上，他们的收入中相当一部分来自非农活动；二是地域，农民工来自农村，是农村人口。
医疗保险是指当劳动者因患病、生育或身体遭到伤害时，社会对其所需要的医疗费用提供的物质帮助，是属于社会保障的一个种类。农民工医疗保险实际上是针对农民工这一特殊群体，因疾病、生育或遭遇意外伤害时，对其需要治疗和花费的医疗费用提供补偿。农民工医疗保险接续转移就是要在适应农民工不稳定性的基础上，使其即使在短时间的失业期仍能够获得所迫切需要的基本医疗保障。
二、城乡医保关系转移接续的国际比较。
城市化是一个全球性的问题，国外也有许多进城务工人员，下面有借鉴性的分析和研究几个国家在进城务工人员医疗保险转移接续方面的做法，总结其经验教训，对解决我国当前面临的社会实践有所启示。
（一）德英医保关系及转移接续。
德国是世界上最早建立医疗保障制度的国家。1881 年德国颁布《黄金诏书》，开始对工人因事故和伤病造成的经济困难进行保障。1883 年德国国会通过《疾病保险法》，规定保险费用由雇主和雇员共同承担，雇主承担其中的绝大部分。1972 年，德国颁布《农民医疗保险法》，该法规定，法定农业医疗保险机构有义务为农民及其家庭成员提供医疗保险。只要是缴纳了一定费用的农民及其共同劳动超过 15 年的家庭成员都可以是医疗保险的受益人。同时，政府为减轻农民负担为农民医疗保险提供津贴，根据不同地区的经济发展水平和农民的具体承受能力确定。德国的医疗保险实行法定强制参与，其医保体系由社会医疗保险和商业医疗保险共同构成，其中社会强制保险覆盖了德国 91%的人口。
英国的农村人口流动始于工业革命时期。为解决大量人口从农村涌入城市，英国政府颁布了一系列法律和制度。从 1871年通过了《地方政府法》到 1948 年英国国会通过并实施了《国民救助法》，该法规定没有收入或是收入太低的英国居民，可以领取国民救助金。1948 年，英国建立了国家保健服务制度，对包括农民在内的全国居民实行免费医疗保健服务。
由此看来，德英两国都建立了健全的医疗保障体系，在转移接续方面，人口流动到异地只需办理相应的变更手续。
（二）日本医保关系及转移接续。
日本是亚洲最早实行医疗社会保险的国家，早在 1916 年日本出台的《工场法》就规定，15 人以上的工场，场主应当为雇员提供疗养费。1938 年，日本制定的《国民健康保险法》首次针对包括农村居民在内的自雇人员，这标志着农村居民开始有了基本的公共医疗保险。到 1961 年，日本强制实施全民医疗保险制度。20 世纪 50 年代以后，农村劳动力的流动日益频繁，为了较好的解决转移接续问题，政府设计了“多层次的医疗保障+全国统一管理”的制度体系。日本全国各级政府都设立独立的医疗卫生主管部门，实行“户籍随人走”的制度，人口流动的同时享受当地的所有福利，从而实现了转移接续。尤其是出台了网络户籍登记制度之后，医保关系的转移接续更加顺利。
（三）美国医保关系及转移接续。
美国是商业最发达的国家，但是 20 世纪 30 年代的经济危机使得社会保障成为现实和紧迫的问题。1935 年，美国国会通过的《社会保障法》和 1939 年通过的《立法补充》奠定了美国社会保障制度的基础。二战后美国的医保水平不断提高，直至克林顿执政后，首次提出建立全民医保计划，并且主张由国家、企业和个人共同承担保险费用。总的来看，美国实行的是市场主导模式，政府仅负责老年人、贫困人群和特殊群体的医疗卫生服务。在商业保险的前提下，各地都建有医疗保险分支机构，公民医疗保险的转移接续不因地域的变化流动产生影响。
三、我国农民工医保关系及转移接续的紧迫性和改善对策。
首先，流动人口的固有特性要求基本医疗保险关系能够转移接续。流动人口的突出特点是流动性强以及由此引发的低收入、行业的高危性。较低的工资收入使大多数流动人口面临医疗服务供给不足、异地报销困难等问题。患病后流入到地县级以上医院就医者不到 70％，近一成选择回老家治疗，仅有26.8％的参保人员表示可报销部分医疗费，超过六成的人员仍需全部自己支付。可见，现行基本医疗保险制度未能对流动人口发挥应有的保障功能，流动人口的基本医保需求并没有得到满足。其次，实现流动人口基本医疗保险关系转移接续是保证制度持续运行的内在要求。各地外来人口退保频发的现象表明，医疗保险关系无法跨地区转移接续尤其是无法跨省转移接续是主要原因。可见，医疗保险关系跨地区转移接续的范围扩展程度将直接影响参保人数的增长和覆盖面的扩展程度，从而影响基本医疗保险制度的持续发展。特别是在我国医疗保障体系面临城镇化、就业形式多样化和劳动力流动日益频繁等诸多因素挑战的形势下，实现流动人口医疗保险关系转移接续对制度持续运行的重要性愈发突出。
最后，城市化发展目标迫切需要建立流动人口基本医疗保险关系转移接续机制。我国正在实施的城市化和建设社会主义新农村战略的主要目的是转移农村富余劳动力，建立城乡统一的劳动力市场。但医疗保险关系转移接续机制的缺失严重阻碍着城乡之间劳动力的合理流动，从而延缓了城市化进程。2010 年 10 月 28日《中华人民共和国社会保险法》的颁布，使人人享有社会保障的权利有了法律支持，流动就业人口理应在社会保障方面享受平等的待遇。因此，建立和完善医疗保险关系转移接续的制度政策，维护流动人口的医疗保险权益，理应成为医疗保险制度建设的一项重要内容。
受我国户籍制度的影响，城乡社会经济发展二元化分立长期存在，直接影响了农民工医疗保险转移接续的顺利完成。《社会保险法》规定了我国公民的基本医疗保险制度分为职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险三类。该法的第二十九条第二款规定“社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇”。第三十二条规定，“个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算”。但由于各地经济发展水平不一致，具体政策和细化制度各有差异，配套措施尚未完善，致使农民工医疗保险转移接续水平仍然比较低，尤其是跨统筹区域转移转移接续时，显现出较差的便携性。
为更好的解决实际中农民工医疗保险转移接续存在的问题，实现十七大提出的“人人享有医保”的战略目标，我们认为应该从以下几个方面着手。第一，立法上，虽然《社会保险法》对医保关系的转移接续有所规定，但是这些规定过于笼统，缺乏实际可操作性，还需进一步制定《医疗保险法》、《医疗保险关系转移接续法》等一系列基本法律，在立法层面实现统一的权利分配和制度设计，克服不同利益集团的冲突。第二，在具体操作上，加强政府职能，由政府主导制定符合本地方具体情况的制度框架，在现存医保关系转移接续由市（县）级统筹的基础上，逐渐提高统筹层次。建立广泛的信息共享系统，克服局部地区的信息不对称问题，在统一的信息网络管理下，实现各地的医保信息兼容，提高农民工在不同区域间流动时医疗保险的便携性。第三，构建行政、司法、社会监督三位一体的监督体制。农民工的医疗保险转移接续制度的运行是一个复杂的体系，涉及很多个环节和专业性很强的业务办理，单靠某一种监督方式显然不能对这一制度的运行形成有效的全面的监督，因此需要依靠行政、司法和社会的多种手段、多种途径进行，才能保证这一制度的合理运行。
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第13篇
造成这一系列问题的重要原因之一就在于，在人才培养过程中一味强调理论知识的灌输和考核，忽略了学生实践能力的培养，造成专业学生培养与社会需求严重脱节。从专业性和实践性上来看，医疗保险专业应该被定位为应用型专业。
尤其是本科层次的医疗保险专业人才培养，不应以学术型和研究型人才培养为目的，而应定位于实践型、应用型人才培养模式，以满足社会需求为专业发展目标，强化学生的相关理论知识的应用能力与实践能力。其中，实践性教学环节是强化学生实践能力培养的重要途径。然而现有的医疗保险教学模式长期存在重理论、轻实践的现象，多数院校至今仍主要侧重于书本理论知识的传授，实践教学极为薄弱。
1 医疗保险专业本科实践教学中存在的问题。
1.1 缺乏实践操作能力强的专业教师、实操指导性强的教材和模拟软件。
（1）缺乏具有较强实践能力的专业教师。
首先，目前大部分医疗保险专业教师都是“从学校到学校”。由于目前的就业问题严峻，很多医疗保险专业的毕业生都选择通过继续深造以留在高校， “跻身”高校教师行列。
因此，这些教师是没有在专业实际部门工作的经历或实践的，虽然具有很高的专业理论水平，但是实践领会与操作能力则明显不足。在这方面，国外政界和教育教师界人力资源的自由流动为专业教育实践环节的师资问题提供了较好的解决通道。[1]而在我国，由于体制原因、学历要求等，有实践能力的人才或有政策实践的专家由于没有高学历而无法从教。
其次，医疗保险专业的交叉性造成了教师专业能力与实践教学需要存在一定的差距。医疗保险需要教师既具有扎实的保险专业知识，又具有深厚的医学底蕴。而某些院校医疗保险专业教师主要来自临床医学专业，这些教师有着深厚的医学知识，但只有少数教师有过保险公司实践经历，多数教师对医疗保险专业知识了解有限，缺乏医疗保险的实践经验；另一个极端是，专业教师都来自于金融保险专业，有着深厚的金融保险学功底但缺乏一定的医学知识。这些教师都很难将医学知识和医疗保险实务有效结合。
（2）缺乏实践性较强的专业教材和模拟软件。
目前，医疗保险专业的核心课程中一般涵盖了保险学、医疗保险学、社会保障学、人身保险学、健康保险学、医院管理等课程。这些课程教材数量多，更新速度快，但是偏重于理论知识的介绍和管理条例的罗列。有些教材虽然名为“××理论与实务”，但是实务部分一般仅陈述某省市的医疗保险政策或者某商业医疗保险公司的条例、细则，缺乏实际操作内容的介绍和指导，缺乏相关案例的讨论启示与实践延伸。
此外，医疗保险专业在许多高校并未配备实验室或者与其他专业共用实验室，并且各大高校在医疗保险实操模拟软件的引进和开发方面投入过少。
1.2 缺乏专业教育基地和实践教学基地。
由于医疗保险专业的特殊性，其专业教育基地和实践教学基地的建设显得尤为重要。目前，医疗保险专业理论教学体系发展较为完善，而实践教育教学体系建设却显得有些力不从心，其主要表现就是缺乏专业实践教育教学基地。学生在掌握相关理论知识后无法在实践中得到进一步的认知和领会，这是各大高校普遍面临的问题。专业实践教育教学基地的匮乏造成了培养出来的学生理论知识水平和实际操作能力、理性认知和感性了解与实际情况存在较大差异，从而造成培养出来的学生无法较快地适应市场发展和需求。
1.3 实践课程设置层次不清、实践内容缺乏连贯性和递进性实践课程教学是一个完整的过程，必须按照教学发展的规律循序渐进地开展组织实践教学，为学生提供相互承接、相互联系的实践课程。然而，现在部分高校开设的实践课程没有统一的、相互联系的、递进的、完整的实践计划和安排，造成教学混乱的局面，实践课程教育的重点容易被学生和教师忽视，造成实践课程被“混着过”，这些不利于实践课程核心价值的体现和拓展，进一步造成了学生应付实践课、教师胡乱安排实践课的现象。[2]为了进一步培养符合市场要求的复合型人才，各大高校纷纷开设与医疗保险业相关的实践课程，如去医院医保科、商业保险公司等实操性实习单位熟悉相关专业岗位的职责及办事流程，开展医保政策实操手册的学习，进行
数据处理软件的上机实验等。而这一类的实验操作课程由于没有统一、完整的教学安排，大部分支离破碎、流于形式，实际教学质量并不高，也未达到预期的目的。
2 医疗保险专业本科实践教学内容体系的设计思路。
2.1 医疗保险专业本科实践教学应具备的条件。
（1）“双师”队伍建设。
医疗保险专业教学不仅仅是理论知识的传授，同时包括对学生动手能力的培养。因此，要求授课教师既精通医疗保险专业理论知识，同时又要熟悉医疗保险业务，如医疗保险产品分析、医疗保险计划设计、医疗保险核保理赔、医疗保险产品营销等。然而，由于教学任务和科研任务的双重压力，一般的专职教师很难达到这样的要求。所以，在师资配备时，可以考虑安排“双师”教学，即医疗保险专业理论课程部分由专业教师承担，而实训教学，尤其是课外实训教学部分由保险公司相关专业人员负责。[3]“双师”教学既有利于专业教师专心负责和深化理论教学、从而减轻压力，也有利于让学生接受一线专业人员最直接、最权威的指导，亲身体验医疗保险实务操作流程，加强学生运用知识的能力，避免出现理论与实践脱节的现象。另外，各院校要考虑培养具有“双师”特征的专业教师。例如，将现有的专业教师分批送到相关岗位去接受一定时间的培训，回校后便可胜任医疗保险专业相关课内实训教学活动的开展，同时也有利于避免完全依赖外界师资力量的尴尬局面。
（2）实践教学基地建设。
社会医疗保险实践教学可以充分利用现有资源，建立校内实践基地和校外实习基地。在校内通过对现有资源的整合利用，建立包括实训实验室、多媒体教室等，进行岗位模拟、现场讨论、计算机模拟操作等教学。在校外，各大高校应当积极与企事业单位（如医院医保科、政府医保局、商业保险公司等）、民间团体（如医疗保险协会等）合作，将其建设为长期实践基地，定期组织学生去参观、学习和交流，从而提高学生的社会实物参与度和社会问题认知程度。另外，还应当联系相关企事业单位，了解相关单位在未来发展的知识需求和人才需求，根据市场需要培育满足企业发展目标与学生发展目标的人才。此外还应加强与外界交流，建立多种渠道，及时为专业学生提供更全面的市场信息和社会信息，以便学生在大学四年的时光里做出更好的安排和计划。
（3）实践教学资料的准备。
实践教学需要有与之相配套的实践教学指导教材、实践模拟操作软件等资料。体现出各部分实践教学的目的和要求、实践的方式及手段、实践教学效果的考核和评价办法。根据需要编制实践教学指导教材一部，教学软件可以通过外购或其他途径取得。
2.2 医疗保险专业本科实践教学的形式。
（1）课堂实践教学。
医疗保险专业本科课堂实践教学内容分为基础理论和基本制度两个部分。在介绍基本理论知识时，由于侧重于对基本理论知识的理解，可以采用案例讨论的形式进行，具体形式可以小组讨论，也可以双方辩论的形式进行；在基本制度运用阶段，其实践内容应侧重于加深学生对基本制度的理解以及实际操作能力的培养。这部分内容着重培养学生的沟通协调能力、动手操作能力等基本的工作能力。因此，在内容设计上应能够体现社会医疗保险职位的特点。可以按照医疗保险的职位设计实践内容，在实践过程中运用模拟实际职位手工操作与软件操作相结合的方式进行。[4]具体做法是：提供固定场所建立模拟职场和实训室，引进保险公司的经营管理制度进行课堂教学企业化管理试点，装备模拟保险流程各环节的专业教学软件。
（2）校园实践教学。
在学校模拟保险企业等开展有关活动，培养学生的保险文化和职业素养。组织辩论会、演讲会等，训练学生的口语表达能力、公关能力，培养其团队意识和吃苦耐劳精神，增强学生独立处理问题和适应保险市场的社会竞争能力。通过各种公开和内部的劳动与社会保障专业知识竞赛，普及相关知识。激发了学生的学习热情。[5]还可以组织专业学生在校内向同学开展大学生医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度、新型农村合作医疗等政策咨询服务。
科研和创新活动是本科教育的重要组成部分。科技竞赛也是医疗保险专业本科实践教学的一种形式，是实现创新教育的有效载体，是展现高校教育教学质量的平台。[6]科技竞赛特别是国家教育部等主办的学科竞赛，对于推动医疗保险专业教学建设和教学改革，促进教学与科研的结合，促进素质教育的实施，激励学生的学习积极性，培养大学生的创新能力、协作精神和理论联系实际能力等诸多方面具有积极意义。医疗保险专业要倡导和鼓励学生积极参与“挑战杯”、“新苗计划”、“未来学术之星”等校级大学生科研课题、大学生创业计划大赛等各类科研比赛项目。
（3）社会实践教学。
校外综合实习部分结合学生毕业实习进行。
目前，医疗保险专业社会实践中的医学实践未受到足够的重视。医疗保险专业开设医学课程是专业工作的需要，但实际教学中总认为知道一些临床医学知识即够用，忽视临床操作技能训练。因此，作为一个完整的校外实践，医院临床实习是必不可少的。医疗保险专业本科的社会实践部分应建立医院临床实习和保险公司、医保部门“双实习”制度。[7]社会实践教学的具体做法是：根据医疗保险专业的课程特点可以选择医院、医保中心、商业保险公司作为其校外实习基地，由实习单位教师指导学生从事具体的工作。其内容应体现社会医疗保险学的基本理论和基本技能，一般按照实际的工作程序安排实习的内容，以锻炼学生各方面的能力为主，具体内容和程序可与实习基地教师合作确定。力求使学生在实习期间有良好的实习效果，获得实习单位好评，为毕业生就业创造条件，实现实习后直接与实习单位签约就业。
（4）各实践环节可以相互联系、相互渗透。
实践教学课程设置应当有明确的目标和计划，按照不同年级学生的能力特点和专业知识水平进行安排，可将医疗保险专业理论教学环节、实践教学环节、毕业论文紧密结合起来。通过专业认知实践、课程实践教学、独立实验课、专业课题调研课、相关职业技能培训、毕业实习等形式，开展课内外相关实习课程，课程内容层层递进、相互联系，形成整个专业实习课程整体流程，培养出实操能力强、学习能力强、专业与市场对口的学生。[8]
1）理论课程与实践结合。如《社会调查方法》这门课主要由操作性和综合设计性实训项目组成。综合设计性实训项目要求学生完成一项实验课题，主要目的是运用所学理论知识，针对医疗保险改革中的热点问题，设计问卷并进行
统计分析。每学期的第 1 周布置下去，第 1 7 周上交，学生可自行组成小组、自行选择课题方向、设计问卷、发放和回收问卷、做统计分析，最后撰写实验报告。
2）毕业论文与实践的结合。如：承担了校级科研项目的同学，由于有科研项目任务，因此会组织其他学生作为小组成员，利用暑期或平时的实践课程进行问卷调查，然后进行统计分析，提出有针对性的问题和对策，最终各位小组成员完成这个项目的子课题并分别作为各自毕业论文的选题，从而较为成功地将学生科研与毕业实习、毕业论文有机结合起来。
2.3 对学生学习效果的评价。
对课程的考核应当体现理论知识的掌握和综合素质的提高两个方面。可以结合课堂内外的教学采用“过程评价+考试考核”综合评价模式，考试考核学生对医疗保险学基础理论、基本制度的掌握情况，其中过程评价主要对学生活动过程中综合表现情况进行评价，可以根据具体的内容建立相应的评价体系。在评价过程中，可以选择相邻两届学生的综合素质评价结果进行对照，以此来评价其教学效果。
3 结语。
一个完整的医疗保险专业本科实践教体系应包括实践教学条件、形式和评价，而开展该专业的实践教学内容体系的研究，将有益于全面实现专业教学目标体系，并为教学条件和实践管理提供较为具体的科学指导。充分挖掘医疗保险专业实践教学内容，扩展实践教学内容在整个教学计划中的比重，进一步完善实践教学体系，使课堂实践教学、校园实践教学、社会实践教学相互补充，形成一个相对独立的有机的整体，为学生能力的拓展和将来的就业打下良好的基础。
【参考文献】
[1] 杜乐勋，张文鸣。2007 年中国医疗卫生发展报告[M].北京：
社会科学文献出版社，2007:59-60.
[2] 况成云，杨江林。公共事业管理医疗保险专业学生的素质[J].
中国卫生事业管理，200l（8）：478-511.
[3] 藤航。我国本科医疗保险专业的课程设置及教学安排[J].西北医学教育，2002（3）：10-11.
[4] 袁杰，郑先平，等。我国医学院校医疗保险专业建设的理性思考[J].中医教育，2007（1）：11-13.
[5] 郑先平，刘雅。对健康保险专业核保理赔课程教学改革的思考[J].中国高等医学教育，2010（7）：86-88.
[6] 俞彤，刘霖叶，等。医学院校开设医疗保险专业培养模式分析[J].经济研究导刊，2010（7）：259-360.
第14篇
论文摘要：通过文献资料分析等方法探讨中国医疗保障体系现状，剖析中国医疗保险制度改革和医疗保障事业发展中存在的一些深层次问题，提出了完善我国医疗保障体系的有效途径及政策建议。认为，要使我国医疗保障体系现状得到改善，需要政府部门投入资金，加大管理力度，特别是不断扩大中国城乡覆盖面，仍是推动医疗保险体系不断完善的当务之急。
一、当前我国新型医疗保障体系建设中的主要问题
俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：
(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄
截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。
(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成
尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。
(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套
医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在中国，90％的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。
此外，我国药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。
医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障，这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。
(四)政府对医疗资源投入不足
改革开放以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家(人均年收入在l000～2200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26％，中等收入国家(人均年收入在2200—7000美元之间)的平均比例为2.25％，而中国只有0.62％。即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。
总之，政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。
二、完善我国医疗保障体系的途径及政策建议
我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善目标，提出如下建议：(一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础
政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。
(二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境
医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。
(三)发展社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系
社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。
(四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供法律保证
医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。
(五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系
为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。
第15篇
论文摘要：通过文献资料分析等方法探讨中国医疗保障体系现状，剖析中国医疗保险制度改革和医疗保障事业发展中存在的一些深层次问题，提出了完善我国医疗保障体系的有效途径及政策建议。认为，要使我国医疗保障体系现状得到改善，需要政府部门投入资金，加大管理力度，特别是不断扩大中国城乡覆盖面，仍是推动医疗保险体系不断完善的当务之急。
一、当前我国新型医疗保障体系建设中的主要问题
俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：
(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄
截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。
(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成
尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。
(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套
医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在中国，90％的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。
此外，我国药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。
医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障，这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。
(四)政府对医疗资源投入不足
改革开放以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家(人均年收入在l000～2200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26％，中等收入国家(人均年收入在2200—7000美元之间)的平均比例为2.25％，而中国只有0.62％。即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。
总之，政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。
二、完善我国医疗保障体系的途径及政策建议
我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善目标，提出如下建议：
(一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础
政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。(二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境
医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。
(三)发展社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系
社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。
(四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供法律保证
医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。
(五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系
为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。
