道德风险论文范文

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第1篇

关键词：商业医疗保险；道德风险；防范

一、商业医疗保险的特殊性

相对于一般的保险产品而言，商业医疗保险具有自身的特殊性，表现为保险服务过程涉及到保险人、投保人（被保险人）和医疗机构三方。投保人（被保险人）通过向保险人缴纳保险费而获得医疗机构提供的服务，保险人通过向投保人收取保险费对医疗机构进行补偿，医疗机构则通过向被保险人提供医疗服务而获得保险人的补偿。保险人、投保人（被保险人）和医疗机构处于同一个医疗服务和保险运行系统当中。一方面，保险人、医疗机构均以保障被保险人（病人）的医疗需求为社会目标；另一方面，又要维持各自的生存与发展，以利润（或价值）最大化为内在的经济目标，产生相互利益制约。商业医疗保险独特的市场关系，使得保险人除与被保险人关系紧密外，与医疗机构的关系也非常紧密。

在保险公司没有介入之前，医患矛盾可谓由来已久。在医疗机构和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系的情况下，由于利益的驱动，医生给患者开大处方、小病大医的情况司空见惯。一方面，由于信息的不对称，医生和病人在医疗过程中处于不同的信息层面上。病人对医疗诊断和治疗，与医生相比显然知之甚少，而医疗是人命关天的大事，病人不可能冒生命危险对医生的诊断治疗方案提出质疑。从表面上看病人可以自由选择医生、医院以及医疗处理方案。而事实上，病人在就诊时往往只能任医生摆布。另一方面，医生既是患者的顾问又是医疗服务提供者，这种双重角色是一个矛盾。医生不可能完全从患者利益出发提供治疗方案，医生在决定提供哪种治疗方案上存在经济利益。当病人缺乏医疗知识时，医生为了自身的经济利益，很可能利用其特殊身份，创造医疗服务的额外需求。

医疗保险的介入，改变了医疗服务供需双方的关系，切断了医患双方直接的经济联系，大大化解了两者之间的矛盾。患者不太在乎医疗费用的多少，医院也没有了财路变窄的危机，患者和医院都皆大欢喜。可事实上矛盾并没有消失，而是将大部分转移到了保险公司。保险公司的介入使得医疗服务双方的直接经济关系消失或退居次要地位，而保险人和医疗机构、被保险人的经济关系上升到了主导地位。此时保险公司作为医疗卫生领域的外行，作为支付医疗服务费用的第三方，不仅要控制医疗机构的过度服务行为，而且还要面对众多的被保险人在投保之后滥用医疗服务的现实，以及医患双方合谋骗取保险赔偿的可能。所以，保险公司介入医疗保险领域，表面上是解决了医患双方的矛盾，而事实上只是把原来的双方交易关系演变成了保险公司－被保险人－医疗机构的三方关系，这只是矛盾存在的另一种形式而已。

二、商业医疗保险中的道德风险

（一）投保人(被保险人)的道德风险

投保人的道德风险可以分为事前道德风险和事后道德风险，事前道德风险是指投保后，被保险人受伤或生病之前，他们可能会以一种更为危险的方式生活。例如，被保险人将更有可能抽烟，或者继续保持更易患病或受伤的生活方式。当然这种道德风险在医疗保险领域并不是特别明显，毕竟人的身体（或生命）是无法用货币来衡量的。一个理性的人是不会因为投保而不在乎自己的健康的，因此，本文将事前道德风险忽略不计。事后道德风险是指被保险人患病或受伤以后，对医疗服务的过度利用。事后道德风险在医疗保险领域表现得尤为突出，服务付费方式下的医疗保险意味着投保人患病时基本不承担医疗费用。结果，在不需要特别关注成本的情况下，投保人倾向于要求更多的医疗服务，使得医疗费用极度膨胀。

来自被保险人的事后道德风险主要表现为：（1）医疗服务消费的选择性问题。一般来说，疾病发生之后，使患者恢复健康的治疗方案可以有多种选择，这要取决于医生的偏好和患者个人的意愿，就患者个人而言，当然都希望在医疗保险的赔付限额之内享受尽可能多的医疗服务，而且我国有不少投保人有“如果缴了费，用不完赔付额度就吃亏”的想法。所以被保险人往往放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案。事实上，对于治疗方案的选择并非越贵越好。这种形式的道德风险对于医疗费用的影响非常大。（2）被保险人的保险欺诈行为。在商业医疗保险领域，保险欺诈率一直居高不下，被保险人故意制造假门诊、假住院来骗取保险公司的赔付，给保险公司造成了巨大的损失。在我国，商业保险公司在理赔的时候不易得到医疗机构的配合，取证调查困难，难以制止被保险人骗取保险赔付的行为。

（二）医疗机构的道德风险

来自医疗机构的道德风险表现为医疗机构的“过度供给”行为，也就是“小病大医”和“开大处方”等随意加大医疗费用的行为。从经济利益驱动分析，医疗机构和保险人的目标是不一致的。在传统的按实际服务收费制度下，医疗机构的收入与它提供服务的多少成正比，为了追求更多的经济利益，医疗机构自然愿意提供更多、更昂贵的医疗服务。很显然，这和保险人控制被保险人过多的滥用医疗花费的目标是不一致的。来自医疗机构的道德风险在很大程度上与“第三方支付”的制度设计有关，也就是医疗服务的费用不是由被保险人直接支付，而是由保险人来买单。从心理上来讲，患者（被保险人）和医生在交易过程中的感受都是“免费的”。从被保险人的角度来看，在保险赔付额度范围之内，接受医疗服务都是免费的；从医疗机构的角度来看，在被保险人出现过度消费的同时，医生及其所在医疗机构都能够得到更多的经济利益。因此，在这样的机制下，被保险人的过度消费和医疗机构的过度供给都是一种必然。在“第三方支付”制度下，医生事实上既是被保险人的人，也是保险人的人，在这复杂的三角的委托—关系中，由于信息不对称，保险人根本无法全面掌握被保险人的健康信息和医疗机构的医疗信息，加上医疗服务的特殊性，保险人很难有足够的证据证明医疗机构的过度供给行为。

三、商业医疗保险中道德风险的防范

（一）投保人道德风险的防范

遏制投保人道德风险较为有效的方式是建立医疗服务费用的共付制。当参保者分担了部分医疗费用后，相应也加强了其医疗费用成本意识，促使其关注医疗费用，合理有效地使用医疗服务。而且，参保者对医疗服务的理性消费客观上也形成了一种对医疗机构道德风险的制约机制。具体操作上可采用免赔条款、共保条款和保单限额等方法。通过医疗服务费用的共付制将风险在投保人与保险人之间进行合理分担，可以有效降低投保人产生道德风险的程度。

（二）医疗机构的道德风险防范

目前，医疗费用的控制已经是世界性的难题，而在所有导致医疗费用上涨的因素中，医疗机构的道德风险可以说是最重要的因素。医疗保险费用的支付方式从付费的时间上来看，可分为预付制和后付制。虽然预付制可以降低医疗服务机构的道德风险，但也有不足。另外保险公司通过对医疗机构提供给病人的医疗服务的审查，可以减少保险公司与医疗机构二者之间的信息不对称程度，增加对医疗服务机构提供医疗服务全过程的了解，在一定程度上抑制医疗服务机构道德风险的产生。

在医疗机构道德风险防范体系的构建上，笔者认为最为根本的问题在于借鉴国外的经验，改变我国目前的买单式医疗保险模式，建立和发展管理型医疗保险模式。买单式医疗保险模式是我国商业医疗保险目前采用的经营模式。所谓买单式医疗保险就是投保人向保险公司缴纳保险费后被保险人到医疗服务提供者那里接受医疗服务，医疗服务提供者按照提供的医疗服务收费，被保险人付费后用付费凭据到保险公司那里报销索赔，保险公司间接地按照医疗服务提供者的服务进行付费。买单式医疗保险模式导致医疗服务和保险服务是两个独立的过程，保险公司作为支付医疗费用的第三方，仅仅参与了保险服务，没有介入医疗服务，导致道德风险的控制无法得到医疗机构的配合。因此，现有的买单式医疗保险模式是导致保险公司难以控制道德风险的根本原因。管理型医疗是把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统，通过保险公司参股医院或投资医院及医疗费用包干模式将保险公司和医疗机构形成利益共同体，就可以最大程度地避免被保险人被动受制于医院、医院与被保险人合谋的道德风险。管理型医疗保险是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式，具体做法是将投保人交纳给保险公司的保费的一定比例预先支付给医院，然后由医院完全承担被保险人的健康风险，医疗费用超支的部分由医院自己承担，赢余归医院所有，从而达到控制医疗费用的目的。

参考文献：

[1]李飞，商业医疗保险领域的信息不对称问题研究，西南财经大学硕士学位论文。

第2篇

关键词道德风险寿险核赔

道德风险，又称道德危险，是一种无形的人为危险。寿险理赔中的道德风险行为是指：投保人（被保险人）在购买保险时，抱着赢利或赌博（非规避风险）的主观心理态度，采用隐瞒、欺骗或其它故意不实告知的方式和手段，获取保险理赔金的种种违公德和法律规范的行为。

道德风险行为涉及的保险金给付额高，在寿险核赔中非常典型，容易使保险公司陷入财务和法律上的困境，社会负面影响极大。针对道德风险行为的特点采取一定的核赔措施是十分必要的。

1道德风险行为的表现形式

1．1投保人、被保险人和受益人的欺诈

在实务中具体表现通常有以下几种：

①以欺骗方式投保。例如有许多投保人在事故或疾病发生后才购买保险，并采用隐匿病情、替身体检等方法通过核保这一关。

②编造或夸大事故。在事故发生后,以伪造、变造有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因、夸大损害程度，以及隐瞒事故的有关重要信息等方式，来谋取保险金。例如，在保险合同生效后两年内被保险人自杀，属除外责任，然而索赔时，投保人一方可能隐瞒实情，以意外事故向保险人申请索赔。又例如投保人一方伪造死亡证明、捏造死亡事故来获取保险金。

③故意制造保险事故。例如，为取得保险金伪装被第三者袭击，伪装失足溺死、摔死，伪装交通事故死亡，伪装中毒死亡，伪装海难死亡、伪装失火死亡，伪装自然死亡，伪装自杀死亡等；采取自残方式谋取保险金，如轰动全球的台湾地区的“金手指”保险欺诈案就是典型的例子。

④其它欺诈方式。如就同一事件向同一保险人多次索赔或向不同保险人多头索赔等。

1．2市场营销人员的欺诈

由于保险公司面临着内外双重压力，致使许多公司以业务多少、保费收入大小论英雄。出售保险的营销人员为了取得更好的业绩，可能即使知道投保人投保的动机不正，也故意“视而不见”。另外，有少数业务员还与投保人、被保险人或受益人共谋隐瞒、错报相关信息骗保骗赔。

1．3医疗机构的欺诈

如提供错误诊断，增加治疗费用，延长医疗时间或频率；与被保险人勾结，拒绝提供真实的医疗记录或伪造证据等。

1．4保险公司内部职员的欺诈

主要有：有意错算保险金，挪用差额；拖延保险金给付以自行占用；接受贿赂，不公正地处理投保或赔案，将有关核保核赔的信息提供给进行欺诈的人。

2道德风险行为的特点及其影响

道德风险行为属于欺诈行为，具有以下特点：“保险事故”的发生距保险合同生效日非常接近。许多道德风险行为申请的保险理赔，在保单生效后10天以内就开始“出险”；投保金额高，投保险种、份额多，或多家公司投保；投保人提交的理赔申请资料不完整，或有关收据有涂改、变动，甚至有些内容前后矛盾。

道德风险行为对保险公司乃至整个保险行业都有着极大的负面影响：

①影响保险最大诚信原则的履行。最大诚信原则是保险活动中最基本的原则之一，其含义是指保险双方在签订和履行保险合同时，必须以最大诚意，履行自己应尽的义务，互不欺骗和隐瞒，恪守合同的认定和承诺，否则，保险合同无效。

②影响到寿险核赔处理的效率和服务。由于有这些道德风险行为的存在，在实际核赔处理时，只能将所有的案件一视同仁对待，详细考查。这样的结果使保险人收集处理信息的成本增大，核赔处理的整体效率降低，同时也降低了投保人对核赔服务的满意度，使保险人受到社会上“投保容易理赔难”的责难，影响了服务水平的提升。

③危及保险业的健康发展。道德风险行为使许多保险公司陷入巨大的财务损失和法律纠纷当中，既影响了公司自身的发展，又影响了保险公司在公众中的形象，缩小了保险公司自身发展的空间，道德风险行为已成为保险业面临的严重问题。

3寿险核赔工作的应对措施

3．1加强企业内部管理

3．1．1改进企业内部管理制度

保险公司内部的管理直接影响业务质量的高低，许多理赔案件的发生，就是由管理上的漏洞造成的。例如，在一些体检中，如果保险公司内部对体检没有严格的规定和制度，对前来参加体检的客户身份未进行有效的确认，很容易出现冒名体检的现象，使一些健康状况较差的客户被承保进来。在赔付时，如采取大额赔款上门服务制度不仅可以防止一些非法分子冒名索赔，还可以扩大公司的影响力，树立良好的形象，有利于公司的长远发展。

3．1．2对营销员实施内部监控

营销员作为保险业务首次风险选择的把关人，是否按照公司的要求规范展业，严格操作，是影响业务质量的关键，尤其对于免体检件，更是如此。营销员在开展业务时，可以直接接触投保人和被保险人，通过和客户交流，可以掌握客户的健康状况、生存状态以及投保动机，对这些情况的反馈，是核保人员能够正确核保的依据。保险公司加强对营销员的管理，加强对其业务的审核和控制，可以防止不良保单进入，提高承保质量。

3．1．3加强核保的风险选择

对保险人来说，核保环节是保险业务的入口，也是进行风险选择的重要环节。核保人员对业务的风险选择和核保质量的控制，直接决定和影响事后的核赔结果。在核保时，核保人员不仅通过投保人提供的信息来进行风险评估，而且还可以通过多种渠道如生存调查、面见被保险人、体检、询问人和各类核保问卷等方式，来获取投保人、被保险人的相关信息，准确地把握风险，较好地防范投保人一方的逆选择和道德风险。许多保险人提倡“核保从严，核赔从宽”的政策。但如果没有核保从严的先决条件，核赔从宽将只能是对逆选择和保险欺诈行为的放纵，对诚实善良投保人利益的伤害。

3．1．4加大计算机参与核赔的力度

充分利用网络系统对所有的业务采用集中核保和核赔的方式。具体措施如下：在计算机中设置统一的理赔权限；对各类理赔及各类管理人员均应设置编码及核赔的权限；从案件的接案、立案、初审、调查、理算、复核审批、结案归档均应由计算机全程控制。

为确保赔款案件审定的严谨性，在接案登记后，应由专门人员将报案信息录入到计算机中，若此案未在报案时将信息录入到计算机中，,则各种赔案给付资料均不能由计算机生成。财务部门在支付赔款时，应审核申领人资格，以投保单号或保险合同号查询应付费记录，以计算机打印的付款通知书、付款收据进行付费。所有案件的当前状态均根据理赔案件的进展情况，由计算机在数据表中置入相应的标志。这样既方便了保户的查询，又对假赔案有一定的约束力。同时也避免了同一被保险人出现多次索赔的现象。

3．2提高核赔人员素质，加强核赔调查

核赔人员是核赔案件处理具体的经办人,是保险人防范业务风险最后程序的关键，他们的核赔理念、职业道德、核赔业务能力、知识水平等综合素质，对核赔处理结果有着直接的影响。

寿险公司应有计划的吸纳医务人员壮大自己的队伍。聘请有经验的医生作为案件的把关人，经其确认后才能进行赔案的处理。道德风险行为者申请的理赔往往不符合医学客观规律。外力、致伤物、人体组织三者间的相互作用，直接关系到机体伤害的形成。了解这一点，会帮助判断伤害的性质、程度。如该机体是否是自伤（自杀）、诈伤（诈残），是否是精神心理因素造成的假象等等。

在核赔中，保险人处于信息劣势的情况下，更需要核赔人员具有较高的业务能力和综合素质，在仅掌握投保人提供有限的信息情况下，能够较好地判断一个索赔案件的风险，判断是否有逆选择和道德风险存在，以及针对不同情况，采取相应的处理措施。一个具有丰富经验和较高业务素质的核赔人员，在同等条件下，对于识别和防范索赔案件的风险方面会发挥很大的作用。核赔调查是获取信息和甄别信息的重要手段，为核赔决定提供可靠的依据。核赔人员作出核赔决定，不能凭主观的臆断和想象，而要用事实、证据说话。核赔人员根据自己的经验，即使怀疑一个索赔案件可能有逆选择和道德风险的存在，但如果不能取得有力的证据,也无法作出拒绝赔付的决定。

3．3加强外部协作和同业间协作

对于保险标的和保险事故的许多重要信息，都是来自社会相关机构和单位，而保险人要获取信息，离不开这些机构和单位的支持、配合,他们是保险人获取信息的重要渠道。如被保险人在医院治疗或病故，对保险人来说，医院就是一个重要的信息渠道；如被保险人发生自杀、意外死亡或他杀等事件，公安部门将会进行处理，并掌握事件的有关情况；如被保险人发生交通事故，交警部门将会处理等等；还有社会保险部门、检察部门、法院等都是重要的信息渠道。

此外，目前寿险理赔查勘人员行使调查、笔录的权力是很弱的，缺少法律强制性优势，在当前这种情况下，为了得到充分而真实的信息，借助公安部门的手段及威慑力是非常必要的。

保险同业之间相互协作、相互沟通、相互联系和对客户资源信息的共享是非常必要的。每家保险公司都有众多的客户群体，在一家保险公司曾被拒缓保的客户，可能会转向另一家保险公司投保，也可能被另一家保险公司以标准费率承保进来；同样，在一家保险公司进行骗赔的人，其黑手也可能会伸向另一家保险公司，或在多家保险公司恶意投保，通过保险谋取不当利益。如果每家保险公司都孤立对付这些情况，势必得不偿失，难以防范不良客户的进入。因此，同业间应就这些客户的资料建立共享的信息网,将有助于维护保险行业共同的利益，起到事半功倍的效果，可以有效地将不良保单拒之门外。

参考文献

1吉海跃．把握市场主动权——试论在新的形势下如何做好寿险核赔工作［J］．改革与理论，2002(2)

2许建中．查勘———寿险理赔的重要环节［J］．中国保险，1999(8)

3施去．试论寿险理赔中道德风险行为的特征［J］．上海保险，2000(3)

第3篇

医疗保险中道德风险研究始于Arrow1963年讨论不确定性和医疗保健经济学一文，Arrow对道德风险的定义是：保险单背离了它本身的激励方向，从而改变了保险公司所依赖的保险事故发生概率。该文中Arrow认为如果医疗费用全部或部分地由医疗保险机构承担，被保险人倾向于比自付医疗费时，消费更多的医疗服务。Arrow指出，由于道德风险的严重，这种医疗保险种类不会出现在商业保险领域。但LeesandRice（1965）提出了不同的看法：商业保险机构不愿意提供这种医疗保险种类的原因是销售和交易成本太高。此外，Arrow还认为，道德风险问题实际上与道德无关，可以用正统的经济学工具来分析解释。自Arrow讨论过道德风险问题之后。Pauly（1968）对道德风险及其福利损失进行了全面的剖析，他认为，人们在投保医疗保险之后倾向于寻求更多的医疗保健服务，这并不是一种道德的败坏，而是一种理性的经济行为。但并不意味着不应该施加措施予以限制，个人应该约束自己的行为。Pauly认为，如果道德风险的损失足够大，会抑制一部分消费者购买保险，同时，他还估计了道德风险带来的损失。此后又有部分学者对这个问题进行了深入的实证研究，主要有：Feldstein，MartinS.（1973），Feldstein和Friedman（1977），Feldman和Dowd（1991），Manning和Marquis（1996）。这些实证研究估计了道德风险的损失大小并发现道德风险的福利损失较保险的收益更大。如果不对消费者进行补贴，几乎没有消费者愿意购买健康保险。Spence和Zeckhauser(1971)在研宄保险中信息和个人行为时，将与信息有关的个人隐藏行为划为两种，提出事前道德风险和事后道德风险。发生在人知道委托人真实状态之前的属于事前道德风险，发生在人知道委托人真实状态之后的属于事后道德风险。按照这种划分，Arrow提出的医疗保险中被保险人过度利用医疗服务的情况属于事后道德风险，受保单激励而改变事故发生概率属于事前道德风险。EvansW.NandViscusiW.K(1993)认为医生与患者因专业知识的差异而存在着信息不对称，进而会引发需求的偏向。医疗保险需求实际上是一种供给者诱导需求，医疗机构一方面提高医疗服务的价格，另一方面刺激医疗服务需求，以达到增加收入的目的。这时，监管机构有效的监管措施和健全的管理体制就显得十分重要，约束供给方即医疗机构（医生）以保护需求方即患者的利益。Dave等(2009)对美国享有Medicare的人群进行了研宄。表明，医疗保险诱使被保险人产生道德风险行为。享有Medicare的美国老年人减少了预防疾病的行为措施并且增加了不健康的行为。JaumeandDavid(2011)针对共同保险豁免比例对退休老人处方药的影响进行了探讨。结果显示，将退休人员的共付比降到零以后，平均处方药的消费增加了9.5%，药品支出总额增长了15.2%，医疗总费用增长了47.5%，同时医疗费用特别是药品费用的增加并没有减少住院的发生。本文在分析医疗保险理论及经验文献的基础上，运用经济学方法对医疗保险中道德风险主要表现形式：被保险人过度消费和医疗机构诱导需求做了系统的分析和讨论，并提出相应的风险控制方法。认为对道德风险的控制应该采用医疗机构为主，被保险人为辅的方法。此外，由于道德风险的研究主要集中于国外学者，尽管道德风险在理论上具有普遍性，但由于国内和西方保险制度、保险范围及医疗保险服务领域存在着诸多的不同，因此，作者认为必须依据国内的保险制度来研究道德风险问题。

2医疗保险中道德风险问题

医疗保险中的道德风险问题，与医疗保险市场的参与主体有关。典型的医疗保险市场由三方组成：保险人（社会保险机构或商业保险公司）、被保险人（患者）、医疗机构（医院或医生）。三者之间的关系如图1所示：被保险人向保险人支付医疗保险保费，获得医疗保险承诺；当其患病时由医疗机构提供医疗服务；患病期间发生的费用由保险人负责支付，被保险人和医疗机构获得补偿。保险人最终支付的医疗费用多寡取决于三个因素：一是疾病的发生频率和严重程度，二是被保险人的就医行为，三是医疗机构的服务行为。第一个因素具有一定的客观性，保险人较难进行控制。由于对预防风险进行投入会降低总效用，被保险人就没有动机积极避免损失发生或减少损失的大小。医疗保险中，被保险人参保医疗保险之后，容易忽视自身的健康，减少对疾病的预防投入，诱发道德风险，进而引起发病率的增加。但是，至目前为止，国内外的研究尚没有证据显示预防服务具有费用控制的功能。也就是说，医疗费用的高低更多的取决于其他相关因素，忽视预防所产生的道德风险影响可以被忽略。后两个因素则具有主观性，医疗费用的上升增加了医疗机构和被保险人的效用，而保险人又没有能力对二者进行有效的监督，这时就容易诱发道德风险。现实表明，由于医疗保险市场存在着明显的信息不对称，无论是面对被保险人还是医疗机构，保险人在疾病诊疗过程中都处于信息劣势地位。保险人对两者的监督往往较为困难且成本较高，因此导致了严重的道德风险问题，具体表现为被保险人的过度医疗消费和医疗机构的诱导医疗消费。

2.1被保险人过度医疗消费问题

医疗保险中道德风险表现之一就是被保险人的过度医疗消费，因为医疗保险降低了被保险支付医疗服务的费用，即相当于医疗服务价格下降，而被保险人不必承担全部的边际成本。这一道德风险解释隐含着一个前提假设，即医疗服务与其他商品一样，具有需求价格弹性。不存在道德风险时，医疗服务被假定为完全没有弹性。在以往的一些研究中，曾假设医疗服务完全没有弹性，这种假定来源于这样的观点，即被保险人一旦患病，其疾病损失大小被保险人自己无法控制，因此，其消费的医疗服务量不由自己左右。但这一假定在现实中几乎不存在，虽然被保险人和医疗机构之间存在着严重的信息不对称，但由于医疗服务机构之间存在竞争和每种疾病治疗方案的多样性，使被保险人具有选择医疗服务消费量的可能性。因此，完全没有弹性的医疗服务是不存在的。如果需求曲线为D0，不存在道德风险，需求曲线无弹性，无论价格如何变化，医疗服务需求量是不变的。也就是说，在被保险人投保医疗保险之后，虽然医疗保险降低了被保险人支付的医疗服务价格（P1），即使医疗保险方式是完全保险（P1=0），被保险人的医疗服务需求量仍是Q0。这时，医疗保险是不存在道德风险的，这对政府的医疗保险政策有积极的意义。如果需求曲线为D1，具有一定的弹性，需求量随价格的变化而变化。对于被保险人来说，拥有医疗保险是降低医疗服务价格的最主要原因。当医疗保险为部分保险时，被保险人仍需承担一部分的医疗费用，此时，医疗服务价格外生性的降低到P1（0<P1<P0），需求量增至Q1（Q0<Q1<Q2），需求曲线旋转到D2。Q1-Q0为道德风险带来的医疗服务需求量增量，即被保险人的过度消费部分。在不存在过度消费的情况下，保险人需要承担的医疗费用为矩形P0ACP1；如果存在过度消费，则保险人需要承担的医疗费用增大到P0BDP1，矩形ABCD构成保险机构的损失。更为极端的情况，当医疗保险为完全保险，即被保险人不用承担任何医疗费用时，需求量增至Q2，需求曲线旋转到完全没有弹性的D3。由于道德风险和医疗服务价格弹性的关系，一般用价格弹性来说明道德风险程度。[14]作者认为用Q1-Q0来计量道德风险导致医疗服务需求量的增量只是一种说明性表述，并不能完全反应道德风险的损失程度，因为被保险人中大部分为健康个体，只有当被保险人患病时才有医疗服务需求（发病率θ总是大于0小于1），因此，不考虑发病率问题高估了道德风险损失量。总的道德风险损失量，即过度消费的医疗服务量应该以（Q1-Q0）•θ表示，那么，因过度消费导致保险人的损失则应为ABCD•θ。被保险人之所以能够进行过度消费，是因为医疗保险中保险人与被保险人之间存在着信息不对称。被保险人对自身的健康状况和就医行为掌握较多的信息，而保险人所能观测到的只是就医行为的结果——医疗服务账单，并不能观测到医疗服务的整个过程，因而对医疗服务过程的合理性较难做出判断，进而导致医疗服务中被保险人端道德风险的出现，即过度消费。

2.2医疗机构诱导需求问题

医疗保险中道德风险的另一个表现是医疗机构的诱导需求。因为被保险人和医疗机构之间存在着信息不对称，且这种信息不对称较保险人与被保险人之间的信息不对称更为严重。与被保险人过度医疗消费不同，在医疗机构的诱导需求中，被保险人处于一种较为被动的地位，其不合理的医疗服务消费大多是被医疗机构的诱导需求激发出来的，而不是出于自愿的医疗服务消费。给出了医疗服务需求量和价格增长，医疗费用的变化。医疗机构的诱导需求推动被保险人的需求曲线向右移动，即D0向右移动到D1位置。医疗机构诱导被保险人医疗服务需求一般有两种方式：一种是通过增加服务量来实现，如向患者提供过度检查、重复检查及不必要的住院服务等，使得医疗服务需求量由Q0上升到Q1；另一种则是通过提高单位医疗服务价格来实现，典型的表现是医疗机构使用“昂贵”的医疗服务手段，使得医疗服务量不变的情况下，医疗服务价格由P0上升到P1。医疗机构无论使用何种方式，其结果都是使保险人承担了过多的医疗服务费用，图中矩形P0BCP1和Q0Q1AB就是增加的医疗服务费用。由于在医疗机构诱导需求中，影响医疗服务价格和医疗服务需求量变化的因素不同。作者认为，需求曲线D0仅在医疗服务价格和医疗服务需求量变化比例相同的情况下移动到D1位置，而这种情况较为少见。更多情况下，医疗服务价格变化比例和医疗服务需求量变化比例不相同，此时需求曲线则会移动到D2或D3位置。医疗服务价格的变化相对具有客观性，医疗服务价格收费标准较为固定，短期内不会发生变化。医疗服务价格受地域因素影响较为明显，一地医疗服务价格与当地的经济发展和物价水平密切相关，不同地区同种医疗服务价格一般不同。另外，同一地区不同等级的医疗机构，医疗服务价格也不相同。而医疗服务需求量的变化主观性更为明显，更多的体现在医疗机构意志的改变，诱导被保险人消费更多的医疗服务项目。医疗机构（医院或医生）具有内在动力进行诱导消费，这是因为现行的医疗制度中，医疗机构的收入与医疗费用的高低成正相关关系，从效用最大化的角度考虑，医疗机构有动力促使医疗费用上涨。同时，医疗机构具有诱导消费的能力。这是因为医疗服务是一种专业性较高的服务，具有天然的非同质性，医疗服务提供方即医疗机构处于一种信息垄断地位，对疾病的严重程度、治疗手段的有效性、医疗服务的适度性等信息更为了解，医疗机构可以利用这种信息优势诱导需求，这就产生了医疗服务端的道德风险。而被保险人由于信息不对称，缺乏医学知识和对疾病的恐惧心理，对医疗机构的诊疗大多持服从的态度。同时，因为没有交易成本，对被保险人医疗消费的控制能力和医疗费用的控制意识缺乏有效的引导和激励。严重的情况下，被保险人积极协助医疗机构扩大医疗消费。而保险人并不参与诊疗过程，对医疗机构的行为缺乏了解。在这种情况下，兼有医疗服务建议者和医疗服务提供者双重身份的医疗机构就可以很方便的实施诱导需求。如上所述，明显的信息劣势使保险人面临来自被保险人和医疗机构的双重道德风险，如何有效控制二者行为，从而遏制医疗服务费用的不合理增长，成为了医疗保险成败的关键所在。下文则主要从被保险人道德风险控制和医疗机构道德风险控制两个方面探讨医疗保险中道德风险的控制方法。

3医疗保险中道德风险控制

3.1被保险人道德风险的控制

被保险人道德风险的主要表现是过度医疗消费。对于过度医疗消费，一个有效的方法是建立医疗费用分担机制。常见的医疗保险费用分担方式有三种：免赔额、自付比例和保单限额。免赔额即在医疗保险中设置一定的起付线，起付线以下的医疗服务消费由被保险人自己承担，超过起付线部分的医疗服务消费由保险人承担。从医疗服务费用分布来看，小额医疗服务消费占医疗消费频次的绝大部分，而较高的医疗消费所占比例很小。设置免赔额可减少保险人医疗服务费用赔付，同时，降低赔案审查的管理费用，有效地降低保险人医疗保险成本。另一方面，抑制部分被保险人的医疗服务需求，从而降低医疗保险的赔付。自付比例是指保险人只承担医疗服务费用的一定比例，其余比例由被保险人自己承担。自付比例使保险人和被保险人都承担一定比例的医疗服务费用，在自付比例下，被保险人的额外医疗消费需要承担部分成本，因此，被保险人有减少过度医疗消费的激励。保单限额则与免赔额正好相反，限额以下由保险人赔付，限额以上由被保险人自己承担，即对被保险人的医疗服务消费设置封顶线。由于医疗保险限额以上部分发生人群的人均医疗服务消费极高，通常为灾难性病情，因此，保险人通常采用保单限额的方式进行规避。这种方式虽然降低了被保险人的道德风险，但是，对于重大疾病保险仍需要区别对待，保单限额一般都会有不同的规定。以上三种方式均是通过适度提高被保险人承担比例，从而提高需求的价格弹性，达到抑制医疗服务费用增长的目的。作者认为，三种方式作用对象并不相同。免赔额对免赔额以内的医疗服务消费有效，而对于接近免赔额、以及免赔额之上的医疗服务消费非但无效，甚至还有推动医疗服务消费上涨的负面作用；而保单限额与之恰恰相反。通常的做法是将三种方式结合起来使用。值得注意的是，尽管费用分担机制可有效减少被保险人的道德风险，降低保险人医疗保险成本，但这种分担机制对医疗服务费用的控制力度却受两方面的限制。一是受到保障水平的限制。被保险人自己承担的医疗服务费用比例越高，对被保险人的道德风险抑制力度就越强，但同时也意味着被保险人获得的医疗保障减少，保障水平的下降使医疗保险产品失去吸引力。Feldstein（1973）研究发现，美国医疗保险的平均自付比例为0.33，将自付比例提高到0.50，则会减少医疗保险的需求量。二是受到医疗服务市场信息不对称的限制。被保险人在医疗服务市场上处于信息劣势地位，医疗机构对医疗服务费用的影响力远远强于被保险人，且被保险的过度消费往往需要医疗机构的配合才能完成。因此，对道德风险的控制，关键在于对医疗机构道德风险的控制。

3.2医疗机构的道德风险控制

医疗机构的道德风险主要表现是诱导需求。诱导需求的根源，在于医疗机构相对于保险人和被保险人具有明显的信息优势，这种信息优势不仅表现在医疗服务的专业性上，还表现在医疗机构的信息不透明上，保险人对医疗机构的监督往往力不从心。因此，有必要利用信息技术不断完善医疗服务信息系统，使保险人对被保险人的诊疗过程有一个全面、系统的了解，在此基础上，保险人的费用控制能力将大为提高。作者认为该系统至少应该包括以下内容：每一病例的患者基本信息、医生基本信息、疾病症状、检查项目、诊断结果、药品名称及数量、单项费用及总费用等详细信息，以及据此得出的各项统计指标和分析结果。各级医疗机构，应按照卫生部门要求，尽可能的建立符合标准的全内容电子病历数据库，并实行全网互联互通，在医疗机构、政府部门、保险人之间推进信息共享与交流。医疗信息系统的完善将极大的便利保险人对被保险人和医疗机构的监督，降低信息不对称程度和医疗保险成本。利用该系统，保险人可以对医疗服务费用进行实时监控，及时发现医疗服务费用异常变动，并采取控制措施，改变以往回顾性审查的被动局面，减少医疗资源的浪费。同时，保险人也可以随时调用病例信息，审查医疗机构治疗的合理性，发现和控制重复检查问题。利用系统对医疗服务项目和药品的合规性进行自动审核，降低理赔审核成本。当然，保险人还可以利用大数据，在医疗机构之间进行横向比较，做出正确的评价和奖惩。同时，利用该系统，完善被保险人和医疗机构的征信建设。除了信息不对称容易诱发医疗机构的道德风险之外，作者认为，医疗机构之间缺乏有效的竞争也是诱发医疗机构道德风险的一个原因。由于目前我国的医疗服务市场公立医疗机构占比较大，竞争程度低，医疗机构的管理者竞争意识薄弱，各医疗机构之间的收费差距没有拉开，使得医疗机构自我约束动力不足，造成医疗服务费用过快上涨。在医疗机构之间引入竞争机制，将目前保险人医疗服务费用的被动控制方式转变为医疗机构自我约束的主动需要，就可以有效的抑制诱导需求。作者认为，在医疗机构之间引入竞争机制，促进医疗机构的有效竞争，可以从两个方面做出努力。一方面，增加医疗服务提供主体，鼓励民间资本和外资投资设立新的医疗机构，打破地域垄断性。卫生行政部门要减少对医疗服务市场的干预，鼓励医疗机构之间相互竞争，发展自身的优势诊疗部门，突出特色，拓宽办医模式，逐步形成多层次的医疗服务体系，以此扩大被保险人的选择范围。另一方面，保险人可以实行定点医院筛选淘汰制。目前的医疗服务市场，存在定点医院，但缺乏相应的淘汰机制。保险人需要拥有众多的客户（投保人），在医疗机构的服务人数中占有一定的比例，这样，定点医院的资格对医疗机构才有吸引力。医疗机构淘汰机制才能很好的发挥。

4结论

第4篇

一、环境责任保险及其道德风险

1.环境责任保险概述

20世纪60年代以来，责任保险被引入到环境保护与环境侵权救济领域，逐步产生了环境责任保险。即投保人依据保险合同的规定向保险公司交纳相应的保险费用，当被保险人因环境侵权而应承担损害赔偿责任时，由保险公司代其承担部分或全部责任，支付法定数额的保险金[1]。通过参加环境责任保险，潜在的环境侵权加害者演变成环境侵权损害赔偿责任的共同承担者，当发生侵权时，由这些共同承担者负责某个成员造成的损害责任，侵权损害仍然是由这些直接使用、消费环境的加害者负责。环境责任保险赔偿主体的替代性不仅缓解了巨额的环境侵权损害赔偿与侵权者有限的承担责任能力之间的矛盾，而且符合环境保护法中“污染者负担”的一般原则[2]。环境责任保险是环境保护法与保险法契合的产物，也是法学与经济学在环境保护领域的成功结合。然而环境责任保险属于保险的分支，只要涉及保险，难免会出现道德风险问题。环境责任保险的出现难免使人们产生这样的疑虑和担忧：生产者会不会因为参加了环境责任保险而降低自身的注意义务，放松对环境破坏的警惕和预防，放任甚至故意制造环境侵权行为？这就是所谓环境责任保险中的道德风险问题。

2.环境责任保险道德风险产生的原因分析

道德风险是指参与合同的双方当事人，占据信息优势的一方在使自身利益最大化的同时做出了不利于信息劣势一方的行为，而且不承担由此造成的全部后果。环境责任保险的道德风险是指因为参加环境责任保险,环境侵权行为的加害者很有可能采取使其自身利益最大化的自私行为从而导致环境侵权的恶性循环。因为一旦发生环境侵权损害,加害者除了交纳保险费用外无需付出任何代价或者付出极小的代价，便可以通过保险合同将损害赔偿责任转嫁给保险公司,其造成的损害与付出的代价不对等。保险公司在为受害者提供经济补偿的同时，也使被保险的加害者从经济赔偿责任中解脱出来，被保险人就会保护懈怠，丧失尽到谨慎义务的动力，导致在投保后环境侵权风险几率提高。因为信息不对称，每一个投保的生产者都可能知道自己的环境侵权风险发生概率情况，而保险公司并不清楚这些信息，这样一来，高风险的生产者更倾向投保，保险公司的出险率和赔付率大大提高，最终会导致环境责任保险市场的崩溃。因此，对风险等级和保险费率的分类越细越好，但这对保险公司和投保人都提出了较高的要求，此时逆向选择问题随之而来[3]。如果保险公司对规模不同、环境友好程度不同的生产者以相同的保险费率标准收取保险费时，那些规模相同但环境污染较严重的生产者并不需要支付更多的保险费、承担更多的责任，环境友好型生产者实际上是为环境不友好型生产者承担责任、分担风险，这必然会引发不公平竞争,不利于抑制生产者的侵权行为，甚至可能导致生产者恶意侵权，引发道德风险。当环境责任保险为其披上一层“防弹衣”后，出于趋利性的本性，生产者不再顾忌环境侵权可能导致的环境破坏问题，对预防和重视环境侵权采取消极的态度，从而对环境保护产生不利的影响。信息不对称所引起的道德风险存在于任何保险中，也是环境责任保险道德风险产生的最主要原因，除此之外，环境责任保险的道德风险产生还有其他原因。首先，保险标的的特殊性。环境责任保险作为一种消极保险，保险的标的是因环境侵权而应承担的侵权损害赔偿和治理责任[4]。在投保时，环境责任保险的标的很难确定。环境侵权损害具有潜伏性和持续性，在环境责任保险期间内，环境侵权损害是否发生、何时发生、何地发生、后果具体是什么、损害程度大小等等都是不确定的，这使得环境责任保险可能陷入道德困境，即因为这些的不确定，生产者长期的侵权风险责任已经转嫁出去，就可能对环境侵权不会采取过多的预防和治理措施，削弱了环境保护的意识。其次，环境侵权加害者与直接受害的不对称性。出于强大的趋利本性，生产者作为环境资源的直接使用者，在巨大的经济利益与付出较小成本的诱惑下，极易做出环境侵权行为。然而，环境侵权行为产生的不利影响却大部分直接作用于他人。如工厂向河流违法直排污水，直接受害者是河流、土壤、地下水、河流中的生物以及沿岸的居民。正是因为很多环境侵权行为短时间内对加害者并没有产生不利影响或者产生的不利影响在由此获得的利益面前冲销殆尽，即使是参加了环境责任保险，生产者也很容易产生“反正受污染的也不是我”的心理，其所交纳的保费和承担的责任在利益的诱惑下也不足称道了。再次，生产者的认识误区和侥幸心理。环境责任保险作为一种较为新兴的事物，生产者对其基础和本质缺乏足够认识。当支付保险费后却没有风险发生时，生产者就有可能产生侥幸心理，认为自己的环境侵权行为不会被发现，从而可以通过谎报损失或者消极履行保证义务等方式从保险公司获得额外收益，产生道德风险。最后，环境责任保险的保险标的的特殊性和复杂性要求保险公司具有较高的经营管理水平。对于承保过程中的风险识别和预测、投保生产者的评估和监督、风险发生时投保人的心理态度、义务的履行情况、理赔时的损失评估等，均要求保险公司有很强的业务水平和相关的专业素养。由于我国实施环境责任保险的经验远远不够，保险公司对投保人的选择、评估、监督等都缺乏足够的经验以至于不能很好的防范投保人道德风险的发生。

二、环境责任保险中道德风险的内部预防措施

1.优化提升保险公司内部环境和水平

保险业在我国的发展历程较短，发展速度较快，这也导致了国内保险公司在从事保险业务时主要注重保险市场的占有率和保费规模，将实现保费业务量这种绩效指标作为单一的硬性考核指标用以考量职位升迁、奖励发放等。只注重业务数量，忽略质量为道德风险的产生埋下了隐患。环境责任保险的保险标的特殊，它事关人类赖以生存的生态环境。从事环境责任保险的保险公司应将环境责任保险与其他责任保险区别对待。保险公司在从事环境责任保险业务时应当取消绩效指标，认真核保，加强保单甄别工作，最大程度上为环境责任保险创造良好环境。此外，培养并提高环境责任保险从业人员素质，提升业务员水平，评估风险，引导客户选择合适保单也是非常重要的。

2.设计合理的环境责任保险合同

制定完善合理的环境责任保险合同可以降低环境责任保险市场中的道德风险[5]。明确环境责任保险的承保范围，可保利益和价值。道德风险，主要是对生产者故意制造或者放任的损害而言，环境责任保险对故意侵权行为造成的损害，或者在损害发生时采取放任甚至故意的态度导致损害扩大的情况跨不予承保，设定合理的除外责任，这样就排除了最大的道德风险。在发生环境侵权事故后，参加环境责任保险的生产者等请求履行责任保险合同时，必须在合同规定的可保利益的范围或价值内，对超过部分，保险公司不予赔偿。这样可以有效地避免滥用环境责任保险的行为或超额保险、重复保险行为，还可阻碍故意或不尽义务情况下导致的环境侵权行为的发生[6]。环境责任保险合同可以利用保费与以往的索赔情况记录和环境侵权记录挂钩的保险费率措施等来降低道德风险，并在保险合同中规定免赔额。环境责任保险一般都适用无过错责任原则，也就是说，一旦发生环境侵权，启动保险事由，只要不排除生产者有故意或者重大过失的行为，保险公司对环境侵权造成的损失都要承担保险义务。而免赔额提高了被保险的生产者疏于管理和实施道德危险行为的成本，使其谨慎行事的边际收益或不谨慎行事的边际成本为正值。出于对自身利益的考虑，生产者必然会加强风险防范，避免损失发生，从而缓解道德风险的危害程度，也提高了自身的形象。设定免赔额还可以提高保险公司的理赔门槛，减少替一些污染小作坊的频繁理赔，降低经营成本，从而降低保险费率，吸引低风险水平的生产者参加保险，提高生产者对环境责任保险的需求。通过对不同情况的生产者设定不同的保险费率、免赔额、保险期间，赔偿标准等等来规范环境责任保险市场。由于环境危害的潜伏性、累积性的特点，为了更好的保护环境，保护受害人的利益，防止道德风险的产生，可以在保险合同中设置“日落条款”（sunsetclause）。日落条款是指保险合同中约定的部分或全部条款终止失效的日期，也就是说在保险合同的有效期间内发生对被保险人的环境责任索赔事件，保险公司才承担保险责任[7]。这样一来，可以有效防止参加环境责任保险的生产者依赖环境责任保险从而降低其自身的注意与防范义务，平衡保险公司与受害者的利益。环境责任保险合同中还应规定保险公司对投保生产者的监管[8]。承保前，应对生产者进行详细的、科学的风险评估，对其营业的行政许可、生产类型、规模、设备、周边环境、安全措施、有无环境侵权历史等做周全考虑，限制其从事高危险环境侵权行为，并建立该生产者的环境责任保险档案，该档案可以查阅并与环境道德评价制度相挂钩，供其他保险公司和相关环境利益人参考。承保后，保险公司应不定期对投保生产者进行环境安全检查，对在保险期间内采用清洁生产，提高安全措施的生产者在后续的保险费率、免赔额、保险期间等上可以做适当合理的放宽优惠；对存在明显环境隐患，经保险公司提出拒不改进的，保险公司可以拒绝续保，引发的环境侵权，保险公司有理由认为生产者主观上存在重大过失甚至故意，可由此启动合理的除外责任，已达到控制道德风险的目的。

3.对参保者采取道德评价制度，并引导其遵守诚实信用原则

道德风险的控制与避免离不开道德的坚守。丁斯代尔（W·A·Dinsdale）认为：“道德风险主要涉及提出者的诚意,因此取决于他的个人品质和商业道德，基本的一点是，被保险人在和保险人交往中应认真的以诚相待,其慎重的程度应和未参加保险时一样。”生产者在生产过程中是否能够兼顾环境保护，对环境侵权行为采取预防和补救措施，是评价其是否具有道德的一个重要标准。可以针对环境责任保险配套设计出参保生产者道德积分制度。即对于环境侵权行为，生产者始终坚持最大诚信原则，并采取了及时、全面的预防措施，对于污染和侵权损害结果及时采取补救措施，以及出险率低于正常同类生产者的生产者，应当给予他们积极的道德评价。在对得到积极道德评价的生产者造成的侵权损害由环境责任保险代替其赔付时可以适当合理的放宽条件。相反，对于没有尽到最大诚信原则且不积极采取措施预防和补救侵害行为的产生及造成损害后果的生产者，以及出险率明显高于同类生产者且又无合理正当理由的，应给予他们消极的道德评价，可以采取相应的如提高保险费率、提高免赔额、缩短保险期间、拒绝续保等惩罚性措施。这里的评价可以采取量化的道德积分来做到明确和细化。降低和避免环境责任保险的道德风险，投保的生产者应负有诚实信用的义务[9]。至少应包括两点，其一，投保的生产者的如实告知义务。因为环境责任相比较其他法律责任而言，具有更大的不确定性，保险公司在承保环境责任风险时一般都会谨慎的限定保险范围，对风险做出慎重评估[10]。因此，对于承保的环境责任风险有关的重要事项，如经营活动可能造成的环境侵权事件，以往的环境侵权记录等作为投保人的生产者应该如实、主动告知。保险公司在合理范围内予以询问的，投保的生产者或被保险人必须如实告知。不履行如实告知义务的，保险公司有权解除保险合同；因不履行如实告知义务而产生的环境责任，保险公司不承担保险责任。其二，投保的生产者或被保险人切实履行保证义务。理赔事由的启动，与投保人或被保险人在保险期间的行为有着密切的关系，因此，其应在保险期间内遵循在保险合同中做出的各项保证，对于保险合同中没有明确规定或者规定不明的，但根据习惯或行业标准、操守应当遵守的基本义务，也应遵守。否则保险公司可以解除保险合同。此外，对于解决信息不对称，还可采取信息付费的方法。即让拥有信息优势的一方享有一定的信息租金，保证其隐瞒信息所带来的利益不大于其披露信息所带来的利益。如果甲企业与某保险公司签订环境责任保险合同，但该合同并不能够或者并不必然能够使甲企业获得利益，或刺激其利益最大化，甚至对甲来说签订该合同最终成为一种负效用，此时，甲企业极有可能利用自己的信息优势降低其努力程度，从而损害保险公司的利益。所以通过对这类信息的付费制度，有利于投保环境责任保险的生产者最大程度上“说实话”披露信息，并最大程度上“干实事”努力降低风险发生，达到资源的次优化配置。但是，这种信息激励制度并不建议过多采用，因为首先这种制度并不能完全解决信息不对称带来的道德风险。其次，加重了保险公司的负担。最后投保的生产者的诚信义务是其投保环境责任保险所必须担负的，是从事对环境有侵权风险的行为所必须要承担的，应当尽可能的引导和强调投保生产者履行他的义务。

三、环境责任保险中道德风险的外部预防措施

1.加快环境责任保险立法

目前，我国并没有出台有关环境责任保险方面的完善、明确的法律法规。应当在《保险法》中独立规定环境责任保险，这是因为环境责任保险具有特殊性，使得其与《保险法》并不完全贴合，不宜笼统归为财产保险或责任保险的范畴。另外，还需在《环境保护法》和其他相应的法律法规中明确环境责任保险。环境责任保险是环境保护与责任保险的结合，其必然需要《保险法》和《环境保护法》双管齐下的管控。此外，国家还应依据法律法规的规定，制定相应的环境责任保险规则和与之相适应的环境侵权纠纷处理机制。我国应借鉴环境责任保险较为成熟化国家的经验，综合自身实际情况，加紧环境责任保险立法进程和试点推进。以立法的形式强制部分对环境高风险生产者投保环境责任保险。如果纯粹推行任意的环境责任保险，在目前的情况下，显然不利于保护受害者。而如果即刻全面实行强制责任保险，则会剥夺部分污染较轻生产者的选择权，加重其负担，很有可能打击其生产的积极性。所以，目前我国实行政府强制与政府引导相结合的模式更为合适，一方面立法对环境高风险行业采取强制参加环境责任保险；另一方面，对其他污染程度较轻的行业或已采取清洁生产等有效环保措施的环境友好型生产者，通过积极引导和优惠条件，促使其自愿购买环境责任保险，逐步推广环境责任保险。

2.利用相关金融衍生产品弥补环境责任保险的局限

随着金融市场快速发展，金融工具在环境保护方面所做的尝试越来越频繁。保险公司在经营环境责任保险时，理论上可以选择在期货市场对冲相关风险，如排污权期货交易，或者将各种环境侵权风险以指数的形式代替，并根据这些指数设计相关的以期货方式交易的金融衍生品。期货投资基金和期货经纪等金融机构为广大中小生产者提供了进入期货交易市场的机会，交易者可以通过将客观上对其生产造成有利或不利影响的因素与环境侵权风险指数的相关性量化，通过远期交易的方式在一定程度上发挥购买者对出售者的监督、融资作用，形成由交易购买方、中介机构、商进行监督的模式，降低仅靠保险公司的监督成本，以较少风险抵挡发生巨额赔付时保险公司所面临的困境。当然，就目前来说，利用期货等金融衍生产品来进行此方面的尝试少之又少，其运作规程和实践性还需要认真论证。

3.完善环境信息披露制度，帮助保险公司评估、监督、改进投保企业的环境侵权风险

披露企业环境信息，这是企业环境责任社会化的必然要求。作为企业一方也希望由此来获得投资者的信任和支持，提高其在市场的价值，这也有利于激励环境保护行为，提升企业环保形象。而对于信息不对称引发的道德风险行为，此时最佳的办法就是披露信息使其对称。因此完善环境信息披露制度尤为重要。应当建立健全环境会计行为规范标准，统一规范环境会计核算的对象及信息披露形式。将涉及环境的内容列入会计要素，必须披露，增加其强制性。采取定期披露和临时披露等灵活披露方式，对企业的环境方针、环保措施、环境管理制度、环境影响、环境业绩、环境资产、环境负债等进行披露。此外对于企业环境信息的披露应该有专业、独立的机构进行审计，保证披露信息的质量，使保险公司在与投保环境责任保险的企业签订合同前和合同存续期间内能够获得真实信息，有利于保险公司对企业环境侵权风险进行了解、评估和监督，预防道德风险的发生。

四、结语

第5篇

(一)过度检查医疗机构与患者之间存在着信息不对称，受经济利益驱使，医生很可能利用这种信息不对称诱导患者接受过度检查，即安排患者做一些不必要的检查，患者由于对该检查必要性不了解，只能被迫接受。如果医生和医疗机构的收入和患者检查费用挂钩，医生诱导患者高消费的动机会更加强烈。这种不合理的医疗供给与患者的医疗需求不匹配，导致医疗资源的浪费，更令宝贵的医疗资源成为一些医生或医疗机构负责人谋取利益的手段。

(二)过度用药以药养医政策虽然一直被抨击，也受到一定的抑制，但仍然难以彻底改变。药品名目繁多，成本低而售价高，成为一些医疗机构和医生谋取自身利益的工具。一些医疗机构中，存在着不因病施药，而是开贵药、多开药的方式获取利益，例如在疗效相似的药品中，医生更倾向于开价格更高的药或者是进口药，甚至给患者开一些不是很必要、可用可不用的药品，这类行为不仅损害患者利益，加大患者经济压力，更造成资源的浪费。

二、控制医疗机构道德风险的建议

(一)建立医疗机构监督审查机制要防范医疗保险中医疗机构道德风险需要加强对医疗机构的监督。这就需要对医疗机构的管理部门进行改革。目前我国主要由社会保障机关、或者是卫生部门对医疗机构市场进行监管，保险机构只是作为第三方支付者参与进来，对医疗机构并没有管理权，监督作用十分有限。社会保障行政机关以及卫生部门工作质量不高，严重影响对医疗机构的监督，针对这种现状，可以赋予医疗保险机构一定的管理权，令其有、有能力、有渠道对医疗机构进行更好的管理。医疗保险机构也应该定期派有专业知识的人进入医疗机构进行全面系统的调查，定期对医疗机构的行为进行考评，从而更好的规范医疗机构。监督体系中另一个不可或缺的环节就是舆论监督，医疗机构应该采取开放的态度，为群众舆论监督提供平台和渠道，从而更好的构筑医疗保险的诚信环境。患者以及群众要提高自身维权意识，积极参与对医疗机构的监督，发现问题及时找有关部门或单位进行处理。

(二)完善医疗机构激励机制完善医疗机构激励机制一方面需要加强医疗道德教育的正面宣传，另一方面要建立奖惩分明的激励政策。医疗机构需要鼓励、督促医疗机构进行道德学习，将出色的医疗工作者作为榜样，进行正面的引导，对医德高尚的医护人员要进行表彰好奖励，同时，对不能严格遵守医德守则的医护人员要进行批评教育，对于严重违反医德的医护人员更要给予处分。而医疗保险机构也可以积极参与激励机制的激励，例如，医疗保险机构可以向医疗机构提供一个激励基金，定期将被保险人在该医疗机构发生的费用与其他同类型的医疗机构的相关费用进行比较，在其他条件类似的前提下，如果该医疗机构的医疗费用低于一定水平，则可以支付激励基金，如果高于一定指标，则收回或倒扣激励基金。从而激励医疗机构更加积极主动的降低自身医疗费用，而保险机构也可以获得一个更好的监督渠道，配合建立起有效的监督机制。

(三)建立医疗市场声誉机制加强监督和激励只是辅助手段，医疗机构和医生的自律才是关键。建立有效的市场声誉机制，可以督促医疗机构和医生加强自身行为约束，进而更好的防范道德风险发生。医疗机构和医生的声誉可以由卫生部门等医疗行政机关进行评定，更要接受社会各界特别是患者的评定和监督。这要求有专门的调查机构对医疗机构的医疗实施情况进行调查，对患者进行调查，获得一手资料，还需要有专业、有效的指标和统计方法对获得的一首资料进行处理，最终形成客观公正的评定结果，在此基础上形成的声誉机制才能加强医疗机构和医生的自律性，督促其对自身行为进行制约。

(四)避免以药养医要彻底规避以药养医现象，有关部门必须对医疗市场进行改革，对医疗药品生产商的生产结构进行改革，在药品收购环节采用招标方式，提高公开透明度，避免因医生收取回扣导致的药品价格畸高的行为。也可以采取医药分离的方式，斩断以药养医的渠道。即令医生只有处方权，医生只提供医疗服务，除了急救急需药品，均不直接向患者出售，患者通过处方单在药店购买。这种方式下，医生和医疗机构与药品收益分离，可以遏制过度开药的现象。

三、总结

第6篇

第一，费率厘定方面，一方面，保险人掌握保险合同定价权，费率厘定不合理，可能会导致部分险种定价偏高；另一方面，由于缺乏经验数据，地方政府可能过分压低费率，导致农业保险业务经营亏损。第二，投保、承保环节上，冒保(利用代办或组织农业保险的机会，在农户不知情前提下，借故取得农户身份证明材料，以农户名义进行投保，进而骗取保费)、替保(农户放弃保险权利时，保险机构或中介机构垫付保费，以农户名义进行投保，以套取保费补贴资金)、虚保(投保时，故意将实际投保数量扩大)、不具有保险利益而投保等情况屡见不鲜，而且农户也通常会对更容易发生灾害的区域进行选择性投保。除此之外，保险机构或中介机构，甚至地方政府还可能从享有财政保费补贴的农业保险保费中抽取手续费或佣金。第三，在保险期间内，投保人或被保险人往往不采取任何预防风险的措施，任农业风险扩大和蔓延。第四，报案时，投保人或被保险人也可能将保险标的偷梁换柱，故意虚报或夸大损失，捏造保险事故骗取赔款。另外，他们在保险事故发生前，没有做好防灾防损工作；在灾害事故发生后，也该救灾时不救灾，造成了保险事故损失程度的扩大。第五，赔付时，少保多赔、一案多赔、无灾赔付、小灾超赔、协议赔付、封顶赔付、平均赔付的情况也时常发生。除此之外，农业保险的各方参与者在监管不利、法制缺失的条件下可能相互勾结、共谋骗保，通过非法手段来谋取私利。地方政府在保费补贴的条件下可以通过自己的特权，干预市场活动，控制市场资源的分配，让保险机构或中介结构有机会通过不正当手段获得政府的特权供应，以此谋取自身经济利益，即寻租问题随之产生。同时，政府理所应当的认为可以从补贴中“分享”好处，在有利可图的情况下，采取各种手段套取财政补贴资金。在国家不断扩大农业保险补贴范围、增大保费补贴数量，推动农业保险发展的同时，道德风险也在不断扩大。农业保险的道德风险直接导致了保险事故发生概率上升，损失范围扩大，农业保险赔付率增高，增加了运营成本，并间接引起农业保险的保费提高，更是导致了政府补贴资金的流失。这些行为不仅增加了农户获得保障的成本，损害农户的利益，也给承保机构造成损害，增加了农业保险的经营风险，降低了财政资金对农业保险补贴的效率，违背了财政补贴的初衷，同时影响了行业形象，破坏了保险市场秩序，打乱了市场资源配置，降低了保险市场的运行效率。

二、农业保险道德风险的成因分析

道德风险，源于合约当事人的信息不对称。在保险活动中，道德风险是一种重要且无法避免的风险，无论是投保人或被保险人还是保险人，均有可能发生道德风险。在农业保险中，由于农业保险本身具有准公共品性质，大部分农业保险是由财政支持给予保费补贴的。特殊的运作方式，有了利益的诱惑，甚至有政府部门通过直接干预农业保险经营活动获取非法利益，使得农业保险的道德风险不光局限于投保人或被保险人与保险人之间，还有政府机构的因素，较一般的商业保险风险更高。农业保险道德风险的成因按照参与主体，可以概括为以下几个原因：

(一)农户的小农意识滋生道德风险

农业保险中，作为投保人或者被保险人的农户，大部分保险意识水平较低，对保险的作用认识不足，投保后担心事故发生无法获得赔付，或者认为不会有事故发生，买保险就等于让保险公司白白赚钱。基于这种心理，农户的道德风险就会通过隐瞒事实或者灾后不作为等方式发生。农业保险的标的具有特殊性(有生命的植物)，投保人或被保险人掌握和控制了保险标的生长情况、风险环境等绝大部分信息，较承保机构占有绝对的信息优势，农户有意隐瞒、谎报案情、扩大保险事故、替换保险标的、灾后不作为等欺诈骗保现象不可避免。

(二)保险人的技术水平及监管漏洞引起道德风险

在保险合同制定上，农业保险从保险责任到定价机制都还缺乏一定的科学性，道德风险极易发生。在合同条款方面，农业保险多为综合性保险责任，专业的术语让农户并不能完全理解保险责任的准确范围；在保险费率确定上，由于现在农业保险的费率厘定方法以经验法为主，保险人可能“随意”提高费率，以避免高风险造成的亏损，甚至获得正常利润水平之上的超额利润。另外，农业保险标的物的特殊性，导致保险人难以对每一个环节进行控制和监督，对保险标的风险状况难以充分了解。保险事故发生后，由于技术有限，标的物的损失测定也没有办法达到精确测量，这也是世界性难题。这在客观上就给道德风险提供了发生的空间。保险人在有意无意间促成了虚报或扩大损失赔付情况。同时，我国在农业保险监管上也存在漏洞。保险机构利用监管漏洞，与投保人、中介机构，甚至是政府人员密谋，签订虚假保单，骗取财政补贴、赔款或者多收保费，据为己有。

(三)地方政府的道德风险源于监管失灵

农业保险准公共品的性质，使得政府成为农业保险发展中不可或缺的主体。在农业保险实行“政府引导”“协同推进”的原则下，地方政府即便不是农业保险合同关系的主体，但却是农业保险的重要参与主体，不仅为农业保险提供财政补贴，还参与协助农业保险的组织工作，若没有地方政府的参与，农业保险难以持续发展。在法律法规不明确或缺失的情况下，政府在农业保险中既是“运动员”也是“裁判员”，的特殊地位，存在监管失灵的情况：监管主体不明确，政府部门之间职责分工不明，有利时相互争权，而无利时则无人问津。道德风险也在监管失灵中产生。各级政府尤其是地方政府，不能准确把握自己在农业保险制度和农业保险经营中的定位以及权限，过度干预、寻租问题在所难免。

三、农业保险道德风险的防范

可以说农业保险道德风险的防范要较一般商业保险更有难度。面对这些欺诈骗保的现象，可以从以下几个方面着手展开：

(一)完善农业保险立法工作

我国《农业保险条例》已于2013年3月1日起施行，填补了农业保险立法的空白，为投保人或被保险人、保险人及各级政府在农业保险经济关系中的权利义务和行为规范提供了依据。但《农业保险条例》仅明确了对骗取农业保险保费补贴行为的法律处理，而对虚假承保、选择性投保、虚假赔案、虚报灾情、虚报损失等问题，都没有明确的规定，也没有相应的处罚措施。保监会的《关于加强农业保险承保管理工作的通知》、《关于加强农业保险理赔管理工作的通知》等文件，在承保、理赔等环节上对经营农业保险的机构的行为进行约束，一定程度上有助于道德风险的防范和治理。但对农业保险的投保人或被保险人及政府的行为，目前还没有相关的法律法规加以约束。因此需要进一步完善相关立法工作来防范道德风险。

(二)建立统一的农业保险监管体系

农业保险在经营方面需要政府各部门之间协调和组织，其监管比一般的商业保险更复杂。但目前我国农业保险的监管权在法律中并无明确规定，农业保险的特殊性也使其存在多部门监管的情况，其中权责不清导致的监管低效和监管盲区引起了道德风险，尤其是地方政府的干预农业保险市场活动等行为，并不受保监部门和财政部门的监管。因此，需要建立一个包括特定的监管主体以及统一的监管规则的农业保险监管体系，对农业保险实行全面监管，以防范某些方面的监管失灵产生道德风险。首先，设立一个相对独立、专业化程度高的农业风险管理机构，对农业保险的参与主体、条款和费率的制定、承保环节、损失测定、理赔流程等方面进行规定，以实行农业保险的全面监管。其次，建立一个农业保险的信息共享平台，在不泄露商业秘密的前提下，形成农业保险数据库，实现行业信息共享，有效防范道德风险。最后，建立相关审查制度，对农业保险财政支持的资金预算、拨付程序和监督以及使用效果评估，防止保费补贴低效运行，对道德风险的防范起到一定的作用。

(三)加强保险公司内部风险控制的制度建设

第一，加大防范道德风险工作的投入。保险公司必须重视农业保险经营中的道德风险，提供必要的资金支持，培养相关专业人才。第二，加强核保工作，提高承保质量。保险公司在对农户进行承保前，应进行实地勘察测算，做好风险评估工作。第三，建立专业化的理赔队伍。由于农业保险的特殊性，保险公司需要建立专业技术强的理赔队伍，能够迅速识别保险标的的生长情况，判断保险灾害的损失情况。第四。加强查勘定损工作。由于农业保险标的有一定的自我恢复能力，农业保险灾害发生后，保险公司需要采用科学的方法，以最快的速度完成标的损失的测定工作以保证定损的准确性。第五。完善内部监控机制。保险公司内部应建立承保核审制度和理赔制度，保证农业保险在经营过程中能够规范操作，有效识别、评估和控制风险。工作人员各司其责、互相监督、严格防范，避免或内外勾结实行保险欺诈的行为发生。

(四)加大保险知识及法律知识的宣传普及，发挥公众监督作用

第7篇

【关键词】体育劳务市场逆向选择道德风险

1逆向选择的基本定义

在现代经济学中，逆向选择的含义是，由于信息不完全或信息不对称，在市场交易过程中，交易主体在进行决策的时候不知道交易对象的类型和性质，导致交易的无效率。人们在进行市场交易时，非常重视产品的质量。但在很多情况下，卖主能真正了解自己产品的质量，而买主不了解产品的真实质量。这样，那些质量差的产品（次品）的卖主就有动机“隐藏”有关产品质量的信息。在上述市场中，尽管所发生的逆向选择行为都是市场竞争的必然结果，但是这种行为或者导致交易风险的提高，或者导致交易的无效率。不论哪一种结果，都使得帕累托最优不能实现，甚至导致市场交易不可能发生。

1.1体育劳务市场概念的界定

体育劳务市场，主要内容是利用国际体育交流的形式，对运动员和教练员进行劳务输出，在国内进行职业体育俱乐部之间的运动员有偿转会。这是国内对体育劳务市场的定义。由于体育劳务市场中发生交易的双方主要是雇主和雇员，而发生交易无效率或低效率主要是以下两种情况。

1.2国外体育劳务市场中的逆向选择现象

如美国篮球联盟薪金封顶体制下导致的逆向选择。NBA新劳资协议最终签订，新协议中的球队工资上限是4950万美元，比上赛季高出了563万美元。尽管比上个赛季高出563万美元，但工资仍然是封顶的，而一旦球队工资总额超过工资帽上限，联盟将征收奢侈税，工资总额一旦超过6170万美元，超出的部分将按1比1征税。对于那些工资总额接近工资上限的球队来说，选择球员就不全是以该球员的技术水平为唯一的尺度了，在联盟薪金约束下迫使有些球队要考虑球员的年薪情况。新赛季中达拉斯小牛队裁掉了全明星后卫芬利，显然从球队的技术水平来讲，职业生涯平均每场送出3.7次助攻，得分19分的芬利，在球场上的作用远非被魔术抛弃的克里斯蒂能替代的。但在全队工资已经逼近工资上限的前提下，小牛队不得不忍痛割爱，用年薪更低的（300万美元）克里斯蒂来代替芬利。显然对于小牛队的老板来说，雇佣成本更高的芬利会导致被征收奢侈税的风险，而雇用价格低廉的克里斯蒂就不会遭遇类似的风险。在芬利和克里斯蒂两个雇员中，水平更高的芬利在竞争中输给了比他水平差的克里斯蒂，市场交易的结果使得优胜劣汰的原则被违背，水平差的球员较水平好的球员更容易被交易。

1.3新球员聘用过程中的逆向选择

由于信息的不对称，难以避免在受聘过程中出现逆向选择。在球员招聘过程中，球队只能通过该球员以往的比赛录像、面试和体检来获得对方的信息。但对要招聘球员能否适应本队的战术打法，实际的适应能力，工作热情及长期的打算都没有了解。相对而言，球员对自己的能力、水平、偏好都不是十分了解，同时对所去球队的情况也是十分了解。球队只知道球员的平均能力。在实际的交易过程中，信息是不对称的。越来越多的高能力球员会被逐出竞争，如此下去形成了低水平球员对高水平球员的驱逐。这也就出现了对新球员雇佣过程的逆向选择。

2解决对策

2.1建立健全的球员储备和识别机制

国外著名俱乐部都有完善的球员培养体系，在扬名整个欧洲的西甲联赛20支队伍里，除了塞尔塔队（但其二队也有前皇马球员），每支球队均有队员曾经身穿皇马的纯白球衣。皇马拥有全西班牙最好的青少年球员培训体系，其超人一等的训练培养选拔体制即使放在世界范围内来看，也是无可挑剔的。大量足球球员的成长收获，最大的受益人还是皇马自己。

2.2使球员个人信息变成公共信息降低交易成本

在各个俱乐部的培养体系中，各球队随时对球员信息、伤病、成长和身体状况进行更新，一旦各球队对球员有需求的时候可以对该球员的情况做出正确的评估，并可以节省对球员考察的成本。

3球员雇用过程中的道德风险分析

“道德风险”问题源于保险市场。保险公司与投保人签订合约时无法知道投保人的真实情况和行为。一旦投保人保险后，他们往往不像以往那样仔细看管家中的财产了。正是因为保险俱乐部无法观察到人们投保后的防灾行为而产生“隐蔽行为”，面临着人们松懈责任甚至可能采取“不道德”行为而引致损失。这就是“道德风险”。

“道德风险”的产生并由此给球队带来种种不利影响，归根到底是因为球队对球员的激励和约束机制不健全、不完善，缺乏效率。我们主要通过以下几个方面解决这一问题。

3.1激励机制建设

从委托—理论的角度看，激励的含义是委托人（球队）为了达到自己的目标所采取的诱使具有私人信息的人（球员）按其自利性要求做出的行动符合该目标。从国内外球队管理实践经验来看，有效的球员激励机制主要包括三个方面的内容：:

（1）对球员的经济利益激励。这主要包括绩效工资、肖像权、签字费等方面的内容。

（2）对球员的精神激励。精神激励主要是通过满足球员自我实现等高层次需要来激励球员的。

（3）对球员的球队文化激励。通过球队文化建设，提高球员对球队的忠诚度，激励球员的献身精神。

3.2约束机制建设

球队治理结构中，激励机制必须与约束机制并行。约束机制主要有内部约束和外部约束。

（1）内部约束主要包括俱乐部的章程约束、合同约束、偏好约束等。

（2）外部约束主要有法律约束、道德约束、市场约束和舆论约束等。

4结论

职业体育劳务市场上出现逆向选择和道德风险问题绝非偶然，为了克服其中的问题，在体育俱乐部和劳务市场上需要体制上的变革，在体育劳务市场上规范交易主体权利和义务，对交易双方信息进行实时开放，建立透明、诚信、稳定的交易规范。从整个经济大环境出发，结合体育产业的特殊情形上把握体育劳务市场上的交易，尽量在交易中减少逆向选择和道德风险的发生。

参考文献：

张师允.逆向选择的代价：关于非理性教育对策的信息经济学反思.天津市财贸管理干部学院学报，2003，（4）.

贾跃千，何佳梅，崔凤军.小费、市场和价格：兼与刘宝宏先生商榷.旅游学刊，2005，（3）.

陈安国.2001年度诺贝尔经济学奖获得者斯蒂格里茨的学术贡献.石家庄经济学院学报，2002，（10）.

第8篇

关键词：现代风险导向审计，政府审计，应用

 

一、现代风险导向审计方法的内涵

现代风险导向审计方法是以战略观和系统观为指导思想，以被审计单位经营风险为导向的新的审计方法。而传统风险导向审计方法则是在制度基础审计方法上发展起来的，是将审计风险模型运用于制度基础审计之中，并以此指导审计工作和进行审计风险的控制的一种旧的审计方法。现代风险导向审计方法，作为一种新的审计方法，除了继承吸收传统的详细审计和制度基础审计的优势外，在适应经济业务复杂化和合理规避审计人员风险的要求下，体现出：重点在于对风险的评价和防范；重心前移至计划阶段；内外环境相结合，以实际审计结果作为调整重点；合理预期的使用，有效地识别各种重大错报风险等特点。

二、政府审计应用现代风险导向审计的必要性

随着政府职能的转变，已有的责任机制已经不能很好适应社会发展的需要，政府审计的地位和作用越来越重要，政府审计风险也为越来越多的业内人士所重视。

（一）现代风险导向审计是适应信息社会和知识经济要求新的审计方法

进入新世纪以来，整个世界处于一种急剧变化的过程中，全球性的市场竞争日趋激烈。随着信息社会和知识经济时代的来临，政府与其所面临的多样的、急剧变化的社会经济环境之间的联系日益增强。世界各国的联系更为紧密。全球经济发展速度的加快和社会经济组织之间相互依赖性的增强，使得政府所处的环境更为复杂和多变，这种情况下的风险控制和防范就显得更为重要。所以引入以风险控制和方法为主的现代风险导向审计方法具有十分重要的意义。

（二）传统审计方法的局限性要求进行改变

传统风险导向审计主要是通过对固有风险和控制风险的定量评估，来确定审计的时间，范围和内容。传统风险导向审计实质上是制度基础审计方法的发展行政管理毕业论文，它还不是一种新的审计基本方法。它在理论与实务两方面都存在固有的缺陷。

而现代风险导向审计己经在理论和实务中体现了它的科学性和有效性，推行现代风险导向审计势在必行毕业论文格式。但将其应用在政府审计之前，必须明确政府审计与社会审计有明显的差异。只有准确地了解其差异，才能更好的发挥现代风险导向审计的作用。

三、现代风险导向审计应用于政府审计所面临的问题

政府审计引入现代风险导向审计也不是一帆风顺的，在现实中面临着许多实际问题。

（一）现代审计人员专业技能和道德规范的缺失

首先，运用现代风险导向审计需要审计人员在审计之前对被审单位各个方面进行全面的调查了解，确定期望审计风险。而期望审计风险的大小取决于审计人员的主观判断,依赖于审计人员的专业知识结构。其次被审单位内外环境千差万别，而大部分审计人员熟悉的只是审计、会计的业务，而对其他专业方面了解很少。还有，由于风险导向审计的审计范围被扩展，会计师需要关注的是整个内部控制。审计范围决定了专业能力范围的要求，这就要求会计师充分提高自己的专业能力。如果审计人员在风险判断上出现方向性错误，会导致其搜集不到充分有力的证据证明审计结论，就极有可能导致审计无效率或审计失败。在这种情况下，很难合理科学的衡量审计风险水平。

另外，对法律风险的预期影响审计人员道德风险。一般来说，当审计人员认为法律风险较高而可能引起较大审计风险损失时，可能会执行尽可能详细的程序来保证审计质量。而当其对法律风险的预期较小而不会引起明显损失时，则可能会减少审计程序。目前我国审计人员承担的法律风险相对较低，因此，全面实施风险导向型审计在一定程度上可能反而会降低审计质量。

(二)地方审计机关独立性不足

开展风险导向审计，需要审计人员对被审单位存在的一些不可量化的风险做出主观判断，因而对独立性有更高的要求。在地方上，审计机关被各级政府和财政部门视同为一般行政机关，其经费来源主要是年初预算安排和罚没收入返还两个部分，在一些财政紧张的地方，基层审计机关有时连正常履行职责所必需的经费都得不到保证，没有充足的经费保证，政府审计机关不能正常开展工作，有时审计机关为了保证占总预算经费绝大部分的预算管理资金，势必与被审单位形成某种变相的利益纽带关系，会在一定程度上迁就被审单位，避重就轻，甚至互相串通，从而严重违背审计独立性原则。另外，审计人员方面，受体制和观念的影响，地方行政首长对审计人员有巨大的影响力，依法审计在许多地方没有落到实处。

四、政府审计应用现代风险导向审计的对策

从我国政府审计机关风险管理的现状出发，要在政府审计中应用现代风险导向审计模式，应先从以下几个方面入手。

（一） 进一步强化风险导向审计的理念

在经济全球化的背景下行政管理毕业论文，国际资本的流动带动了审计的跨国界发展。我国审计准则从一开始就是借鉴国际惯例，并在国际审计准则的基础上制定的，体现了风险导向审计的理念。风险导向审计不是制度基础审计之外的一种方法，而是制度基础审计的发展，是以对审计风险进行系统的分析和评价为立足点制定审计战略，制定与政府状况相适应的多样化的审计计划，使审计工作适应社会发展的需要。所以有效地进行风险评估，可以简化风险导向审计工作。

风险评估的过程主要是风险辨识、风险分析和风险评价。政府应根据各种风险的分类，进一步细化，得出可能存在的风险之后，运用特定的风险评估方法，根据各种风险发生的可能性及影响程度，决定控制程度和策略。在全面风险管理过程中进行风险评估，风险可以分为5类，即战略风险、财务风险、市场风险、运营风险和法律风险。

风险意识是风险导向审计得以有效使用的重要前提，只有意识的提升，才能加快工作的效率和提高工作的稳健性。

（二）打造复合型审计人才队伍

复合型审计人才队伍是能否实施现代风险导向审计的决定性条件，人才队伍的专业水平也决定了现代风险导向审计所能发挥的作用，因而是重中之重，必须通过内部培养、外部吸收的办法，打造一支符合风险导向审计要求的专业审计队伍毕业论文格式。审计机关能否拥有一批具有相应能力的审计人员，对能否有效开展风险导向审计起决定作用。审计机关应加强审计人员的培训，特别是相关专业技能的培训。同时激励审计人员自主提升，从社会上吸收各类专业人才。

（三）推进审计信息化建设，实现风险导向审计的网络化信息系统的资源共享

要推动社会建立完整信用体系，在政府、银行、协会及审计机构等单位之间连网，实现资源共享。审计机构本身也应建立庞大的数据库，按类别、行业收集、存储、更新审计人员运用风险导向审计所需要掌握的会计和审计准则内容以及审计对象所在行业、企业战略，成功、失败审计案件介绍等信息，以不断拓展审计人员的知识结构，降低审计风险，提高审计质量。同时为政府审计完善管理的信息依据。

（四）完善审计制度以保障审计独立性

要保持审计机关的独立性，就要求政府审计机关在经济上断绝与被审单位的联系，就必须解决地方审计机关的经费问题。对此，政府必须要制定出具体的措施和办法，把地方审计机关的经费落到实处。首先要对审计机关的经费进行垂直管理，这样不仅切断了同被审单位的经济联系，而且切断了与同级政府的经济联系，审计独立性明显增强；其次是提高审计机关经费的优先级，使之得到地方财政的优先保障，经济落后地区地方财政实在不能完成的行政管理毕业论文，由上级财政直接拨付；还有是对审计机关审计经费情况定期进行行政性抽查和专项检查，发现问题及时处理；

（五）明确政府审计人员的权责范围

针对政府审计人员责任轻，法律规范弱化的现状，最好的办法是，对审计人员的权责范围进行明确，让审计人员清晰的认识到什么可为，什么不可为，同时做到有所担当。理性的人都是趋利避害的，在明确合理的权责范围下，审计人员自然会主动的履行审计职能，规避审计风险。权力方面，宏观上，应当加强审计工作的法制化、制度化与规范化。明确界定审计机关的法定职责范围，在审计法中对经济责任审计要有明确规定，对政府审计的目标和内容要进行规范，同时明确规定必须进行政府审计的单位和项目，通过法律适当地加强审计权力。责任方面，政府审计机关及其人员如果出具虚假的审计信息，给国家、社会及个人带来利益损害，就应该对此承担相应的行政、民事或刑事责任。对此可以在法律和行政制度上加以明确。只有在明确的权责范围下，风险导向审计对审计人员个人而言才具备其应有的意义，能够得到审计人员主动的应用。

参考文献

[1]高伟.风险导向审计与独立审计准则的运用.审计研究.2004，（3）

[2]徐伟.试论风险导向审计及其在我国的运用.审计研究.2004，（4）

[3]张龙平，李长爱，邓福贤.国际审计风险准则的最新发展及其启示.会计研究.2004，（12）

[4]陈茂芬,张奏华.注册会计师审计风险的现状及发展趋势.江西行政学院学报.2004，（6）：94-96页

[5]陈强，杨智慧.注册会计师审计风险管理问题及对策.审计与理财.2005，（6）：96-97页

[6]赵煜烽.注册会计师审计风险的规避与防范.审计.2005，（5）：43-44页

[7]乔瑞红.注册会计师审计风险产生原因分析.经济师.2005，（3）：213

[8]陈志强，从审计风险模型的改进论风险导向审计的战略，审计研究，2005，2

[9]许莉，透视现代风险导向审计，审计研究，2005，5

[10]王咏梅，吴建友，现代风险导向审计发展及运用研究.审计研究，2005，6

第9篇

作者：梁茵 林丹妹 单位：中山大学附属肿瘤医院胃胰科

风险管理教育措施实施与方法由护士长主导负责定时组织并集中讨论，科室成立风险管理小组，分析在我科实施风险管理教育的紧迫性，重要性和目的性，明确制定实施风险管理方法，由护士长带领下组织实施并监督落实。增强法制教育提高护理意识组织护士定时学习《护士管理办法》，《护理管理制度》，《护理工作中潜在的法律问题》，《医疗事故处理条例》，《医疗机构管理条例》等，使护士明确遵守工作职责和严格遵守息息相关医疗和护理法律，法规，管理制度。护士长每月定时组织全科护士学习及讨论如何学习和运用法律武器保护自身权利和如何保护患者合法权益等，避免医疗和护理差错或事故的第一道防线。为了让护士学法，知法，识法，守法，严格认真履行义务，明确护士身份和工作的责任，时刻注意和保持自己言行举止，有效地减少或回避护理风险事件的发生或因自己疏忽给自己、患者和医院造成的不良后果。处理好各护理环节①做到三基三严：三基：基础理论，基础知识，基础技能。三严：严肃态度，严格要求，严密方法。②做到十知道：1知道患者病情，2知道患者家庭，3知道患者治疗，4知道患者心理，5知道患者护理，6知道患者饮食，7知道患者姓名，8知道患者社会关系，9知道患者年龄，10知道患者诊断。③做到三交三接三清：三交：书面交班，口头交班，床边交班；三接：患者病情交接班，治疗护理情况交接班，抢救药品，器械使用交接班；三清:口头清，书面清，床头看清[4]。④做到三查七对：三查：摆药后查；服药，注射处置前查；注射处置后查；七对：对床号，姓名，药名，剂量，浓度，时间，用法。⑤一查二勤三洁净：一查：每日检查患者护理及治疗效果；二勤：勤巡视，翻身；勤换污湿被服；三洁净：患者身上，口腔洁净，床铺洁净，用具洁净。加强护患沟通护士与患者之间的关系沟通，是护理过程中最重要的一种关系沟通。

护士的表情体态行为都直接或间接影响着患者的心情，加强护患沟通达到患者需求满意，必须规范护理行为，完善护理服务质量管理。高度的责任心和严格自律是护士必备的职业道德。加强护患沟通，不仅减轻患者身体上的病痛折磨还包括患者的心理创伤。同时，密切观察患者病情变化，要善于发现患者病情和心情变化，如发现问题立即与患者或家属交流，及时解决困难及疑惑，提高服务质量，尽量减少护理纠纷的发生[5]。为了跟患者进行有效的沟通，对患者提出的各种护理问题作出科学的回答，除掌握专业护理知识外，鼓励护士学习掌握人际交往学、护理人际沟通学、社会学、心理学、公共关系学等人文科学知识，将所学的专业知识充分应用到工作中去，以专业的基础理论为深度，以相关学科为广度，使知识系统化、现代化。加强肿瘤专业业务培训　提高护理专业水平护理工作琐碎复杂，点多面广，护理管理重在务实，发现差错苗头、存在隐患，及时反馈和纠正，防患于未然。对全科护士进行肿瘤专业业务学习，巩固和强化肿瘤专业护理操作技术。强化化疗药物知识学习，了解各种化疗药物的毒副作用，用药原则和护理方法，掌握化疗专业知识及技术。护士长把新的临床用药说明书贴于治疗室和加药室内显眼位置，定期组织护理人员学习。定时考核全科护士肿瘤专业知识，护理操作技术是否合格及是否到位等。由护士长组织各种学习提出护理要点，总结工作上的不足，以改进，提高护士活动中的效率。鼓励护士进行自考或夜大学习[6]。通过学习和实施风险管理教育增强了护士的法律和安全服务意识，增强了护士工作责任心，改善了服务态度。深得患者和家属的好评，投诉减少提高了护理质量。

我科学习和实施风险管理教育后，增强了护士的法律和安全服务意识，增强护士工作责任心，改善服务态度。随着各项护理考核的落实，护士工作效率提高。护士们举止文雅，动作轻柔，护理操作专业，主动加强与患者感情沟通，安慰体贴患者，提高患者满意度。通过风险管理教育学习，护士们主动组织护理小组讨论或学习来提高自身护理专业知识和业务水平。有效地减少或回避我科护理风险事件的发生，减少患者投诉，提高了我科护理质量。

第10篇

这会导致注册会计师不能满足验资业务需求的问题。为此，我们认为逃避验资业务不是解决问题的最佳方法，问题的关键是如何提高验资质量，合理规避验资风险。

事项1：自然人甲、乙、丙、丁共同出资组建A有限责任公司，合同规定甲、乙、丙、丁分别出资人民币25，000元，各占注册资本的25%。注册会计师实施了必要的审验程序，即向银行函证，核对函证、银行对账单和进账单是否一致，检查进账单真伪和要素是否完备，并审验了注明投资款10万元的进账单。

分析：注册会计师对该事项的审验符合《独立审计实务公告1号一验资》及其规范指南的要求，但为了避免：(1)各个自然人之间代为出资而引起的权责纠纷。注册会计师取得的进账单上显示的是各出资者缴款的汇总金额，不能反映各个投资人实际出资情况，如果某个出资人如丙方没有资金，私下协议由其他出资人代为垫付，这在注册会计师取得的证据中没有办法得知，并且在各个出资人拟设立公司的良好关系下，他们也不会把实情告诉注册会计师。但一旦出资人之间出现矛盾，其权责无法私下调和需要司法介入时，代为出资方可能会控告注册会计师验资报告不实，因为实际情况是丙方没有出资;(2)出资人用借款出资，取得验资报告拿到营业执照后，立即抽逃资本还债。注册会计师还应关注和取得以下证据：(l)证明各个自然人经济状况的资料;(2)由各个出资人、被审验单位签名盖章的出资人货币出资清单。如果某一出资人的经济状况不能保证其货币出资，注册会计师应谨慎出具验资报告;如果存在代为出资的情况，注册会计师还应取得由出资方、代为出资方共同签名的委托受托代为出资协议，并关注出资方和代为出资方的权利义务，尤其是代为出资款的偿付条款的规定。

第11篇

（一）风险导向内部审计释义

风险导向内部审计突出“风险”二字，要求内审人员在整个审计过程中都要以降低风险为导向，在审计项目计划制定阶段对被审计机构进行风险分析，确定审计范围和审计重点；在审计项目实施阶段，以降低风险为导向实施各类审计程序，对企业各类业务和控制实施独立评价，并针对发现的重大风险和内控缺陷提出审计建议。风险导向内部审计与企业内控体系建设相伴相生，它以风险管理为基本理念，既是基于降低审计风险，又是为了降低企业的经营管理风险，是企业总体风险管理的重要组成部分。归纳而言，风险导向内部审计主要有以下特点：

（1）风险导向审计的首要目标是评估与改善风险，不仅关注风险管理，同时也是风险管理的重要组成部分，试图通过风险规避、风险转移、风险控制等有效的风险管理手段来提高组织整体的效率和效果。

（2）风险导向审计的视野较为宽阔，从被审计机构经营风险分析入手，全面剖析被审计对象的风险水平、经营环境和诚信程度等，审计范围、深度和广度都大大扩展。

（3）风险导向内部审计重心前移，把审计起点设为风险评估，并将风险评估作为重心工作，全面了解被审计单位的基本情况及面临的经营环境。

（4）风险导向内部审计要求更高的审计技术，引入风险管理工具和最先进的审计技术，并要求在审计程序和方法上与特定审计环境相适应，针对不同的风险领域和业务环节以及特定的审计目标实施个性化的审计程序。

（二）企业风险管理与风险导向内部审计的关系

风险贯穿于企业经营管理的各个环节。企业内外部经营环境千变万化，业务流程和经营管理错综复杂，任何偏离预期的变化都会导致企业生产经营活动失败。而企业风险管理，正是根据决策管理层的风险偏好，结合风险承受度及风险预警能力，对企业内可能产生的各种风险进行识别、评估和分析，并及时采取有效措施加以防范和控制，以最大限度为企业提供安全保障的一种管理方法。那么，企业风险管理的效果如何呢？这就需要专业的监督、评价与改进。现代风险导向的内部审计承担了这一职责，其实质就是在企业风险管理基础之上的再监督，其目的是强化并促进企业风险管理更加规范有效。可以说，风险导向审计与企业风险管理是相辅相成的，风险导向审计是企业风险管理的一个重要手段，通过评价和发现风险管理方面存在的问题并促其有效整改，进一步促进风险管理的规范和发展；反之，风险管理内容的不断丰富和风险管理手段的不断创新，也推动着现代风险导向内部审计和手段的提升与发展。根据英国与爱尔兰内部审计协会颁布的“风险导向内部审计”立场公告（PositionStatement），在风险管理水平的较低级别，如未采取任何正式风险管理方法的风险暴露阶段，内部审计只能以协助采用风险管理方法为目标，并在审计风险评估的基础上开展内部审计；在风险管理融合的较高阶段，内部审计完全可以将风险管理过程作为审计对象，在管理层对风险评估的基础上进一步推进内部审计。可见，以风险为导向的内部审计应该结合企业的经营特点和风险管理水平，合理确定具体的审计目标和方法，从而更有效地发挥内部审计在企业风险管理方面的作用。

二、实证分析：风险导向内部审计在保险公司证券投资审计中的应用

（一）保险公司证券投资业务风险特点与分析

1．保险公司证券投资业务面临的内外部风险保险公司证券投资业务具有较高的风险性，对保险公司证券投资业务进行内部审计，首先就是要确定其面临的内外部风险，并逐一进行评价与分析。从保险公司面临的外部环境看，证券投资业务面临的风险主要包括政治风险、市场风险、行业政策风险及信用风险等；从保险公司证券投资业务的内部环境来看，面临的风险主要包括资产风险、战略风险、操作风险、声誉风险及流动性风险等。

2．保险公司证券投资业务风险的具体评估在分析保险公司证券投资业务可能面临的主要风险后，还应对其业务运行与管理过程的潜在控制点和风险点进行识别与分析，并考虑风险的重大性和可能性。保险公司证券投资业务面临的最重要、最具有投资业务典型性的重要风险领域及其主要风险因素。在识别风险的基础上，还要通过分析判断各类风险发生可能性的大小、发生的条件、对实现工作目标的影响程度等，以综合确定风险等级。风险评价可以采取定量与定性相结合的方法。定量方法如可对风险程度进行1、2、3之类的评分，定性方法一般指文字描述。

（二）以风险为导向实施保险公司证券投资业务审计的关键点

近年来，保监会、证监会等监管机关出台了一系列规章制度，对保险公司风险管理、合规管理及保险投资业务的具体操作要求进行了规范。这标志着保险企业进入全面风险管理和合规经营阶段，保险企业对于风险管理的认识提高到前所未有的高度。目前国内大多数保险公司在外部合规监管部门的要求以及自身业务发展的需要下，搭建了全面风险管理的组织架构，设置了专门的风险管理部门，建立了更加完善的投资风险控制制度、业务管理规则等，逐步形成了事前风险控制、事中风险控制防线与事后风险控制相结合的全面风险管理架构，内部审计也具备了充分发挥第三道防线作用的必要条件。具体而言，以风险为导向对保险公司证券投资业务实施内部审计重点应关注以下内容：

1．以风险为导向制定审计计划，明确审计项目和审计范围。审计部门在制定审计计划时，应围绕保险投资发展战略，结合监管要点，重点关注董事会和公司管理层关注的流程和控制点，并对保险投资面临的主要风险进行初步识别和综合评估，充分考虑组织风险、管理需要和审计资源等因素，在此基础上制定证券投资业务审计规划和计划。

2．以风险为导向编制审计方案，明确审计方向和审计内容。在制定证券投资审计方案时，应对保险公司证券投资的相关风险要素进行全面系统评估，了解证券投资的业务流程及其内外部环境，评估各流程、各环节风险点，据此确定重点审计内容。

3．以风险为导向执行审计程序。在执行审计项目过程中，审计人员应将风险导向理念渗透于审计实施的全过程，增强风险审计意识，把风险管理意识和方法融入到审计实施全过程中。在审计方案的引领下，审计人员可以将时间和精力集中于风险较大或可能存在重大问题的证券投资领域，严格执行审计程序，以风险识别为基础，通过风险评估、分析性复核、控制测试、实质性测试等方法，发现证券投资过程中的风险控制的漏洞和薄弱环节，以便将审计风险控制在既定范围内。

4．以风险为导向编制审计报告。应对保险公司证券投资业务的内部控制和风险管理状况进行总体评价，对发现的具体问题进行定性和定量的评估和分析，指出问题、分析原因、提出对策和建议。

三、审计实务探讨：保险公司证券投资业务内部审计实施要点

根据保险公司证券投资业务重要风险领域及其风险特征，与前文第三部分风险分析所列五大内容相对应，内部审计应着重关注以下几方面内容：

（一）财务会计控制目标与审计重点

1．是否建立并实施规范的会计核算流程，及时、准确、完整编制财务报表，确保会计信息的可靠性、真实性和对外披露的准确性。

2．是否建立严格的审批制度和预算控制制度，明确预算的编制、执行、分析、考核，及时分析和控制预算差异，控制费用支出，确保预算的执行。

3．是否妥善保管公司各类资产，及时登记，定期盘点，及时对帐，确保各项资产的安全和完整。

4．是否对资金运用专户进行统一管理和运作，专户的设立符合资产委托方的要求，及时掌握资金头寸的变化，资金划拨是否符合专户资金运用的要求和具体投资业务的要求。

（二）投资决策控制目标与审计重点

1．是否建立完善的投资决策组织架构，制定透明、规范的投资决策程序和议事规则，投资决策流程是否包括研究、论证、决策、实施和报告等内容。

2．是否建立健全相对集中、分级管理、权责统一的投资决策授权制度，对授权情况进行检查和逐级问责。

3．投资决策是否严格遵循国家法律法规和公司的规章制度，符合保险资金运用的投资范围、投资限制等要求。公司投资决策是否有充分的依据及书面记录，有关责任人是否在记录上签字，重要投资决策是否有详细的研究报告；投资品种的选择标准是否合理并定期评估调整。

4．是否兼顾资产与负债的匹配。

5．是否建立了相关的监督机制，保证投资的安全性与投资渠道、投资比例的合法合规性。

（三）投资操作控制目标与审计重点

1．是否建立独立的交易部门和规范的投资操作流程。所有投资指令是否都经交易部门审核，确认其合法合规后予以执行。

2．是否对业务经办人员建立了有效的监督和制约机制，谈判、询价应与交易执行相分离，密切监控交易过程中的谈判、询价和签订等关键环节。

3．是否建立交易监测系统、预警系统和反馈系统，严格控制投资过程中各种交易风险，确保投资交易的顺利进行。

4．是否建立并有效执行严格的公平交易制度，确保不同性质或来源的保险资金的利益能够得到公平对待。

5．是否建立完善的交易记录制度，每日的交易记录应及时核对并存档。

6．场内投资（股票、基金、债券）是否实现投资与交易职能相互分离，是否建立并实行集中交易制度，是否建立对日常投资比例的监控机制，保证投资比例符合相关监管部门和公司的规定。

第12篇

1.风险导向审计模型实施程序

风险导向审计的主要程序主要包括风险评估和控制测试以及实质性的测试三个方面。其中,风险评估主要包括三个方面:①加强被审计单位的基本情况掌握,从而有效的明确企业在控制中存在的问题及风险;②对于已经识别的风险进行等级划分,并加强重大风险与特别风险的监督;③有效的依据风险评估报告进行制定下一步的审计工作。控制测试主要是检查与评估被审计单位在内部控制方面的有效性,并依据其检查结果进行提出合理、针对性强的建议,进一步的明确实质性测试的关键点。实质性测试的目的是有效发现重大问题,主要是对各类的重大事件进行实质性的测试,并从其中进行获取具有针对性强、结果可靠的审计证据。

2.实施风险导向审计的意义

风险导向审计主要是从企业经营中风险进行入手分析,并全面的将审计单位工作中存在的各种问题进行剖析,从而有效的做到有的放矢,提高审计工作人员的工作效益。在经济责任审计中应用风险导向审计还能够有效的提高内审审计工作人员发现问题与报告问题能力,使得风险降低到最小,从而更好的帮助内审部门进行审计的内部控制。同时,风险导向审计与传统的审计风险控制相比具有以下几个优点:①有效的将工作重点前移。这种模式主要是从审计测试逐渐到风险评估转变,重点在于审计测试,从而有效的弥补传统工作中的不足,更好的避免审计过量或者审计不足等情况发生;②风险评估更直接。这种模式与传统的审计风险控制模式相比,二者对于评估重大错报的几率也不一样。风险导向审计主要是从经营风险进行入手分析,更好的反应出经营状况,从而提高评估效果。

二、风险导向审计在实际经济责任审计工作中的应用

1.经济责任审计中经营管理风险的关键风险点

目前电力企业经济责任审计体现的风险主要来自于三个方面:一是对于国家法律法规的违反,主要有收入、成本、损益不真实,导致资产流失和偷逃税费;违反电价政策,对国家宏观调控的产业让利销售、不征少征差别电价收入和政府性基金,在业扩环节多收费等;通过关联交易转移经济利益到多经、集体企业。二是对公司内部管理制度的不遵循,目前国家电网公司实行集团化和集约化管理,对投资、担保、贷款、资金管理、招投标等诸多放制定了相应的管理规定,划分了各个层级的权责,但仍存在违反规定制度的现象,如:超越权限的重大投资项目不按规定报批;违反上级规定出借资金给无投资关系企业,为无投资关系企业提供担保和委托贷款。三是内控控制不力形成经营风险,主要有决策管理制度不健全;预算管理和考核制度不健全;关键业务管理不到位等。

2.风险导向审计在实际工作中的应用

在经济责任审计中使用现代风险导向审计模式,应把握住风险导向的核心内容:一是从宏观上把握审计所面临的风险,注重对被审计单位经营环境、经营风险和战略管理进行分析;二是注重运用分析程序,综合分析财务数据和非财务数据;三是扩大审计证据的外延,审计证据不仅应包括实施控制测试和实质性程序所获得证据,还应包括了解企业及其环境所取得的证据。随着风险导向审计模式的不断应用,从而有效提高经济责任审计工作质量,主要体现在以下几个方面。

2.1强化风险综合性评估

传统的审计风险控制常常存在风险评估不到位的情况,使得未能够有效的发现经济责任人在风险领域中的舞弊情况,从而很容易造成审计失效。而风险导向审计的应用,将工作的重点转移,并且依据单位的发展情况进行全面的分析风险走向,重点强调了风险的综合性评估。同时,紧密的与评估程序、测试程序进行密切联系,从而达到的提高工作人员对审计风险的认识。例如,风险导向审计重点是对任期内的被审计单位中的某几项工程投资情况和工程量表以及工程相关财务报表与账簿进行综合的分析,并且对于资金量比较大,且变动异常的项目进行重点的分析,从而更好的评估风险状况。

2.2明确控制风险的范围、内容及重点

风险导向审计模式主要是有效的深入客户进行发现存在的重大错报情况,重点的了解客户与风险的评估,并依此进行评估电力企业的内部控制设计存在的风险问题。其中,评估的内容主要包括控制环境和控制程序以及控制制度等,体现在组织结构是否合理、规章制度是否合法和各种制度的修订与完善以及职位的职责等。而风险导向审计进一步的明确评审程序的重点,加强领导干部任期内的内部控制合理性与执行情况,从而有效的督促被审计单位进一步的完善相关指导,提高整体管理水平。由于整个模式加强了内部控制的调研和分析以及评估,从而更好的找出内部控制的风险弱点,使得控制风险的范围、内容及重点更加明确,从而提高经济责任审计的工作质量。

2.3降低经济责任审计中的风险

风险导向审计具有较强的逻辑性与科学程序,从而有效的避免电力企业中的经济责任审计风险。其中,电力企业经济责任审计中的风险主要是指审计工作人员在审计工作中收集的资料不全面、不可靠和不真实等,未能够精准的了解单位的具体情况而作出错误的评估,从而引起不良事件的发生。风险导向审计模式主要分为3个阶段,加强初级审计,对企业的审计工作有所了解,并分析企业在创造价值方面的优势与劣势,评估经营风险。然后进行审计测试,除了对固有的风险进行评估之外,还对其他的引起重点错报的相关因素进行分析,从而更全面的了解内部控制情况。有效的依据评估的状况,从而制定针对性的控制措施,由此的降低控制风险。例如,在经济责任审计的报告中提出具有针对性的问题,并利用使用的政策与法规进行继续审计,从而了解其中存在的问题,并对初级审计意见进行适当调整,有效的避免控制风险。

2.4解决“先离职后审计”的难题

传统的审计风险控制模式的时间比较长,且形式也比较单一,在经济责任审计的工作过程中很容易出现前任领导和接任领导对工作都不管的情况,从而导致工作质量下降。目前,多数的电力企业经济责任审计工作中存在“先离任后审计”的重大问题,使得整个工作的开展受阻,并降低工作人员的工作积极性,情况严重的会导致国民经济受损。而风险导向审计模式主要采取审计人员“自上而下”与“自下而上”的相互结合方法,并准确的对财务报表与责任风险进行专业的风险评估和预期的判断。首先,采取“自上而下”的模式,从企业的战略管理进行入手,有效的了解战略风险与经营风险的导向性,并逐渐的落实审计的工作范畴与重点,然后进一步的明确审计工作的程序与达到的目的。最后,依据审计的测试进行判断正确性,依据“自下而上”的模式进行规整财务报表中的风险,并统一意见。由于整个过程均涉及到各个工作人员之间的协调,有效的将各个经营部门与经济责任人紧密联系,避免了相互扯皮和推脱的情况发生。

三、总结

第13篇

关键词：商业医疗保险；道德风险；防范

一、商业医疗保险的特殊性

相对于一般的保险产品而言，商业医疗保险具有自身的特殊性，表现为保险服务过程涉及到保险人、投保人（被保险人）和医疗机构三方。投保人（被保险人）通过向保险人缴纳保险费而获得医疗机构提供的服务，保险人通过向投保人收取保险费对医疗机构进行补偿，医疗机构则通过向被保险人提供医疗服务而获得保险人的补偿。保险人、投保人（被保险人）和医疗机构处于同一个医疗服务和保险运行系统当中。一方面，保险人、医疗机构均以保障被保险人（病人）的医疗需求为社会目标；另一方面，又要维持各自的生存与发展，以利润（或价值）最大化为内在的经济目标，产生相互利益制约。商业医疗保险独特的市场关系，使得保险人除与被保险人关系紧密外，与医疗机构的关系也非常紧密。

在保险公司没有介入之前，医患矛盾可谓由来已久。在医疗机构和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系的情况下，由于利益的驱动，医生给患者开大处方、小病大医的情况司空见惯。一方面，由于信息的不对称，医生和病人在医疗过程中处于不同的信息层面上。病人对医疗诊断和治疗，与医生相比显然知之甚少，而医疗是人命关天的大事，病人不可能冒生命危险对医生的诊断治疗方案提出质疑。从表面上看病人可以自由选择医生、医院以及医疗处理方案。而事实上，病人在就诊时往往只能任医生摆布。另一方面，医生既是患者的顾问又是医疗服务提供者，这种双重角色是一个矛盾。医生不可能完全从患者利益出发提供治疗方案，医生在决定提供哪种治疗方案上存在经济利益。当病人缺乏医疗知识时，医生为了自身的经济利益，很可能利用其特殊身份，创造医疗服务的额外需求。

医疗保险的介入，改变了医疗服务供需双方的关系，切断了医患双方直接的经济联系，大大化解了两者之间的矛盾。患者不太在乎医疗费用的多少，医院也没有了财路变窄的危机，患者和医院都皆大欢喜。可事实上矛盾并没有消失，而是将大部分转移到了保险公司。保险公司的介入使得医疗服务双方的直接经济关系消失或退居次要地位，而保险人和医疗机构、被保险人的经济关系上升到了主导地位。此时保险公司作为医疗卫生领域的外行，作为支付医疗服务费用的第三方，不仅要控制医疗机构的过度服务行为，而且还要面对众多的被保险人在投保之后滥用医疗服务的现实，以及医患双方合谋骗取保险赔偿的可能。所以，保险公司介入医疗保险领域，表面上是解决了医患双方的矛盾，而事实上只是把原来的双方交易关系演变成了保险公司－被保险人－医疗机构的三方关系，这只是矛盾存在的另一种形式而已。

二、商业医疗保险中的道德风险

（一）投保人(被保险人)的道德风险

投保人的道德风险可以分为事前道德风险和事后道德风险，事前道德风险是指投保后，被保险人受伤或生病之前，他们可能会以一种更为危险的方式生活。例如，被保险人将更有可能抽烟，或者继续保持更易患病或受伤的生活方式。当然这种道德风险在医疗保险领域并不是特别明显，毕竟人的身体（或生命）是无法用货币来衡量的。一个理性的人是不会因为投保而不在乎自己的健康的，因此，本文将事前道德风险忽略不计。事后道德风险是指被保险人患病或受伤以后，对医疗服务的过度利用。事后道德风险在医疗保险领域表现得尤为突出，服务付费方式下的医疗保险意味着投保人患病时基本不承担医疗费用。结果，在不需要特别关注成本的情况下，投保人倾向于要求更多的医疗服务，使得医疗费用极度膨胀。

来自被保险人的事后道德风险主要表现为：（1）医疗服务消费的选择性问题。一般来说，疾病发生之后，使患者恢复健康的治疗方案可以有多种选择，这要取决于医生的偏好和患者个人的意愿，就患者个人而言，当然都希望在医疗保险的赔付限额之内享受尽可能多的医疗服务，而且我国有不少投保人有“如果缴了费，用不完赔付额度就吃亏”的想法。所以被保险人往往放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案。事实上，对于治疗方案的选择并非越贵越好。这种形式的道德风险对于医疗费用的影响非常大。（2）被保险人的保险欺诈行为。在商业医疗保险领域，保险欺诈率一直居高不下，被保险人故意制造假门诊、假住院来骗取保险公司的赔付，给保险公司造成了巨大的损失。在我国，商业保险公司在理赔的时候不易得到医疗机构的配合，取证调查困难，难以制止被保险人骗取保险赔付的行为。

（二）医疗机构的道德风险

来自医疗机构的道德风险表现为医疗机构的“过度供给”行为，也就是“小病大医”和“开大处方”等随意加大医疗费用的行为。从经济利益驱动分析，医疗机构和保险人的目标是不一致的。在传统的按实际服务收费制度下，医疗机构的收入与它提供服务的多少成正比，为了追求更多的经济利益，医疗机构自然愿意提供更多、更昂贵的医疗服务。很显然，这和保险人控制被保险人过多的滥用医疗花费的目标是不一致的。来自医疗机构的道德风险在很大程度上与“第三方支付”的制度设计有关，也就是医疗服务的费用不是由被保险人直接支付，而是由保险人来买单。从心理上来讲，患者（被保险人）和医生在交易过程中的感受都是“免费的”。从被保险人的角度来看，在保险赔付额度范围之内，接受医疗服务都是免费的；从医疗机构的角度来看，在被保险人出现过度消费的同时，医生及其所在医疗机构都能够得到更多的经济利益。因此，在这样的机制下，被保险人的过度消费和医疗机构的过度供给都是一种必然。在“第三方支付”制度下，医生事实上既是被保险人的人，也是保险人的人，在这复杂的三角的委托—关系中，由于信息不对称，保险人根本无法全面掌握被保险人的健康信息和医疗机构的医疗信息，加上医疗服务的特殊性，保险人很难有足够的证据证明医疗机构的过度供给行为。

三、商业医疗保险中道德风险的防范

（一）投保人道德风险的防范

遏制投保人道德风险较为有效的方式是建立医疗服务费用的共付制。当参保者分担了部分医疗费用后，相应也加强了其医疗费用成本意识，促使其关注医疗费用，合理有效地使用医疗服务。而且，参保者对医疗服务的理性消费客观上也形成了一种对医疗机构道德风险的制约机制。具体操作上可采用免赔条款、共保条款和保单限额等方法。通过医疗服务费用的共付制将风险在投保人与保险人之间进行合理分担，可以有效降低投保人产生道德风险的程度。

（二）医疗机构的道德风险防范

目前，医疗费用的控制已经是世界性的难题，而在所有导致医疗费用上涨的因素中，医疗机构的道德风险可以说是最重要的因素。医疗保险费用的支付方式从付费的时间上来看，可分为预付制和后付制。虽然预付制可以降低医疗服务机构的道德风险，但也有不足。另外保险公司通过对医疗机构提供给病人的医疗服务的审查，可以减少保险公司与医疗机构二者之间的信息不对称程度，增加对医疗服务机构提供医疗服务全过程的了解，在一定程度上抑制医疗服务机构道德风险的产生。

在医疗机构道德风险防范体系的构建上，笔者认为最为根本的问题在于借鉴国外的经验，改变我国目前的买单式医疗保险模式，建立和发展管理型医疗保险模式。买单式医疗保险模式是我国商业医疗保险目前采用的经营模式。所谓买单式医疗保险就是投保人向保险公司缴纳保险费后被保险人到医疗服务提供者那里接受医疗服务，医疗服务提供者按照提供的医疗服务收费，被保险人付费后用付费凭据到保险公司那里报销索赔，保险公司间接地按照医疗服务提供者的服务进行付费。买单式医疗保险模式导致医疗服务和保险服务是两个独立的过程，保险公司作为支付医疗费用的第三方，仅仅参与了保险服务，没有介入医疗服务，导致道德风险的控制无法得到医疗机构的配合。因此，现有的买单式医疗保险模式是导致保险公司难以控制道德风险的根本原因。管理型医疗是把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统，通过保险公司参股医院或投资医院及医疗费用包干模式将保险公司和医疗机构形成利益共同体，就可以最大程度地避免被保险人被动受制于医院、医院与被保险人合谋的道德风险。管理型医疗保险是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式，具体做法是将投保人交纳给保险公司的保费的一定比例预先支付给医院，然后由医院完全承担被保险人的健康风险，医疗费用超支的部分由医院自己承担，赢余归医院所有，从而达到控制医疗费用的目的。

参考文献

[1]李飞，商业医疗保险领域的信息不对称问题研究，西南财经大学硕士学位论文。

第14篇

关键词：道德风险，信用卡套现，收单责任，收单业务风险管理

道德风险是指经济活动中的一方不完全承担潜在风险或现时风险后果时所采取的自身效用最大化的自利行为。在竞争日益激烈的发卡市场中，各发卡银行不同程度地放松了对申请人的资信审查，导致了发卡膨胀和授信过度，扩张了包括道德风险在内的各种信用卡风险。

典型的持卡人道德风险表现为持卡人参与欺诈交易2，进而否认交易，以达到逃避还款的目的。根据现行的银联卡业务运作规章，发卡银行完全有可能将由此遭受的损失转嫁至收单机构。这种基于持卡人道德风险引发的收单业务风险亟需引起收单机构的高度重视。

1.信用卡套现蔓延的成因

目前以贷款咨询、财务顾问、养卡公司等名义出现的专业信用卡套现中介机构有隐性蔓延的态势，再加上“兼营”信用卡套现的特约商户，保守估计套现商户涉及面占全部存量商户的5%左右。作为一种“民间融资渠道”，信用卡套现实质上是一种欺诈银行资金的违法行为，存在放大信贷规模，危害金融安全等潜在风险，同时会产生窃取信用卡资金，洗钱犯罪等衍生风险。

1.1信用卡套现能提供迅捷的短期资金来源

由于目前我国银行体系融资的定价和审批较为严格，资信程度不够或没有担保的企业和个人很难取得银行授信。而通过信用卡套现，持卡人可以迅捷地获取最长达60天的免息银行资金3。如果多卡循环套现，理论上可以无限期地占用这部分银行资金。出于短期资金周转或投机需求，信用卡套现被不断放大。

1.2特约商户能以低成本获取高收益

除了为熟人偶尔提供套现便利外，特约商户收取的套现手续费收益扣除支付的刷卡交易手续费后的净利润相当可观。无论是专业信用卡套现公司还是“兼营”套现的特约商户，均无显性的风险和成本，在高收益诱惑下，涉及套现的商户面逐步扩大。

1.3收单机构被动发展高风险商户

近年来，各发卡银行相继开展收单业务，加上专业化收单机构、第三方服务机构在经济发达地区扎堆竞争，市场竞争压力加剧，各收单机构在竞相压价的同时，已无法花费更多的精力去筛选商户。在这种情况下，潜在的套现等高风险商户入网不可避免，再加上后继管理措施不到位，造成了套现商户不断增多。

1.4缺乏打击信用卡套现手段和依据

《刑法》规定了四类信用卡诈骗活动4，但对信用卡套现行为未作出明文禁止规定，因此打击信用卡套现缺乏法律依据。同时，由于信用卡套现商户面广、量大，绝对资金量较小，行政管理手段缺失，司法成本过大，造成了对信用卡套现的打击力度不够。

2.持卡人道德风险引发收单机构风险的途径

当信用卡套现产生的还款义务，因持卡人到期现金链断裂而无法偿还，或持卡人主观恶意而拒不偿还时，持卡人往往会故意否认本人交易5，以达到逃避归还欠款的目的。在实务中，发卡银行面对持卡人否认交易拒绝还款时，需向收单机构调取POS签购单据核实签名，以证明是持卡人本人交易而要求其履行偿还义务。

2007年12月施行的《银联卡差错处理操作指引（1.01版）》赋予了发卡银行调单主体资格6。这种当发卡银行面临资金损失而主动发起的调单，权利有效期长达六个月。也就是说，当一笔信用卡交易成功后，在未来六个月时间内，收单机构都面临发卡银行调单的可能。

由于涉嫌套现的特约商户规模小、流动性大，内部管理混乱，一旦出现交易单据丢失甚至恶意倒闭等情况，收单机构将无法从特约商户处获取原始交易单据，而被迫对发卡银行发起的调单，以“04-交易凭证无法提供”进行回复，或者超期不予回复。在这种情况下，发卡银行就认为持卡人否认交易的情况属实，并发起退单7，而收单机构必须履行退单资金的先行偿付义务，再由收单机构向商户进行追索。如果追索失败，收单机构将因此承担最终损失。持卡人道德风险延伸至收单机构的过程如下图所示：

3.收单机构的角色定位和风险管理

在一个完整的银行卡受理体系中，收单机构不仅定位于“市场拓展者”，同时扮演着“特约商户管理者”和“交易安全维护者”的角色，承担着商户管理和安全交易的责任和义务。2009年4月召开的人民银行等四部委联席会议研究了加强银行卡风险管理，预防和打击银行卡犯罪的政策措施，要求收单机构要加强银行卡受理市场的风险管理，全面落实收单机构对特约商户的管理责任。

对此，收单机构应明确自身责任义务，高度重视信用卡套现可能引发的风险，从事前、事中、事后三个阶段强化内部控制，加强各方协作，尽可能降低风险，建立风险补偿机制，切实履行收单机构的职责，促进银行卡受理市场又好又快地健康发展。

3.1事前控制

事前控制立足于风险预防，收单机构应在前端识别风险商户，拒绝入网，管好商户POS机具，从源头上降低风险发生的可能性。

3.1.1从严审批新商户入网

对所有新入网商户，应通过中国银联风险信息共享系统进行审验，从签约材料的审核和现场查核实两个环节进行控制。由于套现等高风险商户一般集中在银行卡交易手续费率较低（1%及以下）行业的个体工商户8，因此对此类商户入网要从严把关，应实地查看其主营业务开展情况，重点强调和提示银行卡受理协议中有关禁止类交易的条款。

3.1.2加强对特约商户的风险教育

收单机构对新入网商户要加强风险警示教育，指导其规范操作，安全交易，提高风险意识。对已入网的特约商户，要定期开展后续培训和持续督导，落实风险责任，维护存量市场的稳定健康运行。

3.1.3建立风险商户信息通报机制

人民银行支付结算主管部门应从维护辖区银行卡受理市场理性竞争和稳定发展的高度，牵头建立收单机构信息共享机制，定期通报风险商户及其经营者名单，交流本地区打击信用卡套现等欺诈交易的动态情况，防止风险商户在其他收单机构重复入网。

3.1.4加强收单机构与发卡银行的信息沟通协调

收单机构和发卡银行应保持良好的信息沟通和交流。当收单机构发现POS终端集中频繁出现同一银行信用卡交易时，收单机构要高度怀疑欺诈交易的可能，并将交易卡号及时告知发卡银行，便于发卡银行对持卡人交易进行监控和采取止付等措施制止非法交易再次发生。同样，发卡银行对已确认的欺诈交易卡号，应跟踪其刷卡终端，把交易终端号及时告知各收单机构，提示风险。通过这种双向的信息沟通与交流，能够较好地遏制包括信用卡套现在内的一系列信用卡欺诈交易活动。

3.1.5加强对POS机具的管理

移动POS机具的使用，使得信用卡套现活动的流动性加剧，跨地区套现商户已不鲜见。收单机构要重视移动POS机具的管理，谨慎投放移动POS机具，并要求电信运营商关闭SIM卡漫游功能，限制移动POS机具的跨地区交易，这在一定程度上可以控制信用卡套现的蔓延。

3.2事中控制

事中控制立足于风险识别，收单机构应对已入网的特约商户开展持续的交易监控和现场调查，对涉嫌信用卡套现的商户，应采取限制交易、撤回POS终端的措施，把风险控制在潜在状态。

3.2.1开展持续的交易监控9

交易监控可以采用计算机监控和人工甄别相结合的方式，通过设置纵向比较、大额交易等风险识别指标，建立风险监控模型，由计算机初步筛选出涉嫌套现商户的名单。然后由专业风险管理人员调取交易，运用职业判断，进行人工甄别。

3.2.2现场调查涉嫌套现商户

对确认的涉嫌套现商户，收单机构应及时开展现场调查，在现场调查过程中，要积极争取工商、税务机关等部门配合，了解商户的实际经营和银行卡交易情况，一旦发现其交易与经营规模明显不符，或机具被挪用等异常情况，应认定其为风险商户。

3.2.3采取强制退网措施制止其交易

对认定的风险商户，收单机构要依据银行卡受理协议，采取强制措施，及时冻结或注销其终端，并及时撤回机具，索取交易原始单据，以防止风险的扩大。同时，将风险商户的有关资料上报中国银联风险信息共享系统和人民银行征信系统。如涉及金额巨大，应及时报告人民银行反洗钱部门和公安机关，以采取进一步打击措施。

3.3事后控制

事后控制立足于风险补救，主要从三方面入手，通过建立完善风险追偿、风险补偿和风险转移机制，降低收单机构风险损失。

3.3.1寻求司法途径，追偿风险

当退单无法避免时，收单机构应积极寻求司法途径进行追偿10先行尝付的资金。特别是持卡人与商户涉嫌勾结套现、恶意透支等信用卡诈骗行为，要及时报案，准备相关证明材料提讼，通过法律途径挽回损失。

3.3.2建立风险基金，补偿风险损失

在我国现行信用体系下，收单业务本身存在较高的风险。收单机构应从每年的盈余中按一定比例提取并建立职业风险基金，先行弥补风险损失，提高收单机构的风险抵御能力。

3.3.3引入职业保险11，转移风险

职业保险作为一种风险转移机制，能部分补偿执业过程中的风险损失，在一定程度上能抵消为风险执业所付出的代价。通过引入职业保险转移部分风险，可以适当降低收单机构及其工作人员的执业风险，减少损失。

参考文献

[1]《银联卡业务运作规章》（2007年7月修订版）

[2]《差错处理操作指引》（1.01版）

[3]《信用卡违规套现处罚试行规则》（银联风管委[2006]5号）

第15篇

关键词：商业医疗保险；道德风险；防范

一、商业医疗保险的特殊性

相对于一般的保险产品而言，商业医疗保险具有自身的特殊性，表现为保险服务过程涉及到保险人、投保人（被保险人）和医疗机构三方。投保人（被保险人）通过向保险人缴纳保险费而获得医疗机构提供的服务，保险人通过向投保人收取保险费对医疗机构进行补偿，医疗机构则通过向被保险人提供医疗服务而获得保险人的补偿。保险人、投保人（被保险人）和医疗机构处于同一个医疗服务和保险运行系统当中。一方面，保险人、医疗机构均以保障被保险人（病人）的医疗需求为社会目标；另一方面，又要维持各自的生存与发展，以利润（或价值）最大化为内在的经济目标，产生相互利益制约。商业医疗保险独特的市场关系，使得保险人除与被保险人关系紧密外，与医疗机构的关系也非常紧密。

在保险公司没有介入之前，医患矛盾可谓由来已久。在医疗机构和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系的情况下，由于利益的驱动，医生给患者开大处方、小病大医的情况司空见惯。一方面，由于信息的不对称，医生和病人在医疗过程中处于不同的信息层面上。病人对医疗诊断和治疗，与医生相比显然知之甚少，而医疗是人命关天的大事，病人不可能冒生命危险对医生的诊断治疗方案提出质疑。从表面上看病人可以自由选择医生、医院以及医疗处理方案。而事实上，病人在就诊时往往只能任医生摆布。另一方面，医生既是患者的顾问又是医疗服务提供者，这种双重角色是一个矛盾。医生不可能完全从患者利益出发提供治疗方案，医生在决定提供哪种治疗方案上存在经济利益。当病人缺乏医疗知识时，医生为了自身的经济利益，很可能利用其特殊身份，创造医疗服务的额外需求。

医疗保险的介入，改变了医疗服务供需双方的关系，切断了医患双方直接的经济联系，大大化解了两者之间的矛盾。患者不太在乎医疗费用的多少，医院也没有了财路变窄的危机，患者和医院都皆大欢喜。可事实上矛盾并没有消失，而是将大部分转移到了保险公司。保险公司的介入使得医疗服务双方的直接经济关系消失或退居次要地位，而保险人和医疗机构、被保险人的经济关系上升到了主导地位。此时保险公司作为医疗卫生领域的外行，作为支付医疗服务费用的第三方，不仅要控制医疗机构的过度服务行为，而且还要面对众多的被保险人在投保之后滥用医疗服务的现实，以及医患双方合谋骗取保险赔偿的可能。所以，保险公司介入医疗保险领域，表面上是解决了医患双方的矛盾，而事实上只是把原来的双方交易关系演变成了保险公司－被保险人－医疗机构的三方关系，这只是矛盾存在的另一种形式而已。

二、商业医疗保险中的道德风险

（一）投保人(被保险人)的道德风险

投保人的道德风险可以分为事前道德风险和事后道德风险，事前道德风险是指投保后，被保险人受伤或生病之前，他们可能会以一种更为危险的方式生活。例如，被保险人将更有可能抽烟，或者继续保持更易患病或受伤的生活方式。当然这种道德风险在医疗保险领域并不是特别明显，毕竟人的身体（或生命）是无法用货币来衡量的。一个理性的人是不会因为投保而不在乎自己的健康的，因此，本文将事前道德风险忽略不计。事后道德风险是指被保险人患病或受伤以后，对医疗服务的过度利用。事后道德风险在医疗保险领域表现得尤为突出，服务付费方式下的医疗保险意味着投保人患病时基本不承担医疗费用。结果，在不需要特别关注成本的情况下，投保人倾向于要求更多的医疗服务，使得医疗费用极度膨胀。

来自被保险人的事后道德风险主要表现为：（1）医疗服务消费的选择性问题。一般来说，疾病发生之后，使患者恢复健康的治疗方案可以有多种选择，这要取决于医生的偏好和患者个人的意愿，就患者个人而言，当然都希望在医疗保险的赔付限额之内享受尽可能多的医疗服务，而且我国有不少投保人有“如果缴了费，用不完赔付额度就吃亏”的想法。所以被保险人往往放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案。事实上，对于治疗方案的选择并非越贵越好。这种形式的道德风险对于医疗费用的影响非常大。（2）被保险人的保险欺诈行为。在商业医疗保险领域，保险欺诈率一直居高不下，被保险人故意制造假门诊、假住院来骗取保险公司的赔付，给保险公司造成了巨大的损失。在我国，商业保险公司在理赔的时候不易得到医疗机构的配合，取证调查困难，难以制止被保险人骗取保险赔付的行为。

（二）医疗机构的道德风险

来自医疗机构的道德风险表现为医疗机构的“过度供给”行为，也就是“小病大医”和“开大处方”等随意加大医疗费用的行为。从经济利益驱动分析，医疗机构和保险人的目标是不一致的。在传统的按实际服务收费制度下，医疗机构的收入与它提供服务的多少成正比，为了追求更多的经济利益，医疗机构自然愿意提供更多、更昂贵的医疗服务。很显然，这和保险人控制被保险人过多的滥用医疗花费的目标是不一致的。来自医疗机构的道德风险在很大程度上与“第三方支付”的制度设计有关，也就是医疗服务的费用不是由被保险人直接支付，而是由保险人来买单。从心理上来讲，患者（被保险人）和医生在交易过程中的感受都是“免费的”。从被保险人的角度来看，在保险赔付额度范围之内，接受医疗服务都是免费的；从医疗机构的角度来看，在被保险人出现过度消费的同时，医生及其所在医疗机构都能够得到更多的经济利益。因此，在这样的机制下，被保险人的过度消费和医疗机构的过度供给都是一种必然。在“第三方支付”制度下，医生事实上既是被保险人的人，也是保险人的人，在这复杂的三角的委托—关系中，由于信息不对称，保险人根本无法全面掌握被保险人的健康信息和医疗机构的医疗信息，加上医疗服务的特殊性，保险人很难有足够的证据证明医疗机构的过度供给行为。

三、商业医疗保险中道德风险的防范

（一）投保人道德风险的防范

遏制投保人道德风险较为有效的方式是建立医疗服务费用的共付制。当参保者分担了部分医疗费用后,相应也加强了其医疗费用成本意识，促使其关注医疗费用，合理有效地使用医疗服务。而且，参保者对医疗服务的理性消费客观上也形成了一种对医疗机构道德风险的制约机制。具体操作上可采用免赔条款、共保条款和保单限额等方法。通过医疗服务费用的共付制将风险在投保人与保险人之间进行合理分担，可以有效降低投保人产生道德风险的程度。

（二）医疗机构的道德风险防范

目前，医疗费用的控制已经是世界性的难题，而在所有导致医疗费用上涨的因素中，医疗机构的道德风险可以说是最重要的因素。医疗保险费用的支付方式从付费的时间上来看，可分为预付制和后付制。虽然预付制可以降低医疗服务机构的道德风险，但也有不足。另外保险公司通过对医疗机构提供给病人的医疗服务的审查，可以减少保险公司与医疗机构二者之间的信息不对称程度，增加对医疗服务机构提供医疗服务全过程的了解，在一定程度上抑制医疗服务机构道德风险的产生。

在医疗机构道德风险防范体系的构建上，笔者认为最为根本的问题在于借鉴国外的经验，改变我国目前的买单式医疗保险模式，建立和发展管理型医疗保险模式。买单式医疗保险模式是我国商业医疗保险目前采用的经营模式。所谓买单式医疗保险就是投保人向保险公司缴纳保险费后被保险人到医疗服务提供者那里接受医疗服务，医疗服务提供者按照提供的医疗服务收费，被保险人付费后用付费凭据到保险公司那里报销索赔，保险公司间接地按照医疗服务提供者的服务进行付费。买单式医疗保险模式导致医疗服务和保险服务是两个独立的过程，保险公司作为支付医疗费用的第三方，仅仅参与了保险服务，没有介入医疗服务，导致道德风险的控制无法得到医疗机构的配合。因此，现有的买单式医疗保险模式是导致保险公司难以控制道德风险的根本原因。管理型医疗是把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统，通过保险公司参股医院或投资医院及医疗费用包干模式将保险公司和医疗机构形成利益共同体，就可以最大程度地避免被保险人被动受制于医院、医院与被保险人合谋的道德风险。管理型医疗保险是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式，具体做法是将投保人交纳给保险公司的保费的一定比例预先支付给医院，然后由医院完全承担被保险人的健康风险，医疗费用超支的部分由医院自己承担，赢余归医院所有，从而达到控制医疗费用的目的。

参考文献：

[1]李飞，商业医疗保险领域的信息不对称问题研究，西南财经大学硕士学位论文。