公立医院管理论文范文

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第1篇

1.预算制（budgetaryorganizations）

预算制公立医院作为政府部门运营的医院，其管理者本质上是行政人员，政府的行政层级制和行政管理规则规范着医院的发展。在员工录用、人员规模、工资、服务的种类、使用的临床技术和财会管理办法等方面，政府对医院的绝大部分日常服务进行决策。政府根据标准，以直接预算分配的方式给医院提供资金支持，并对医院实行收支两条线管理。预算制的公立医院承担的公共卫生服务等功能，没有明确的专门经费支持。政府部门通过财政投入和财务控制手段监测医院行为和管理绩效。

2.自主化（autonomizedorganizations）

自主化公立医院仍然保持国家所有，政府将公立医院的大部分日常决策权下放给医院管理部门，同时激励医院通过提供服务来增加收入，并允许医院保留收入，从而使医院对收入拥有部分剩余索取权。对医院的问责主要来自行政部门的督导，并通过细化的财务绩效指标进行监测。政府与医院管理层之间签订绩效管理合同，明确规定清晰的、可监测的绩效管理目标与需要承担的社会功能责任。医院也可以成立董事会对管理层进行监管。自主化的机制主要体现在细化和明确组织目标，为评估医院提供标准。

3.法人化（corporatizedorganizations）

法人化公立医院的最终所有权仍保留在公共部门，医院借鉴私人公司的治理结构和效率管理的做法，成为具有法人组织结构的独立法人实体。法人化公立医院应是依法设立的法人实体，并对投入决策具有实质性的、完全的控制权。法人化公立医院，其主要特征是硬预算约束，直接面对市场压力，并对医院的业绩独立承担财务风险。医院董事会对医院的绩效负完全责任，并向分管的政府官员负责。硬预算约束、服务收入的自留比例增加和自留收入的处置权，对法人化公立医院构成了重要的市场激励因素，并使法人化比自主化拥有更大的剩余索取权。法人化的问责机制包括所有者问责（即董事会问责）、筹资/支付问责和管制问责三种。对法人化公立医院在强调经济绩效的同时，对其承担的社会功能责任往往通过购买、保险管制、需方筹资以及命令形式来予以保障。

4.私有化组织（privatizedorganizations）

私有化是将公立医院转变为私人所有的营利性医院或非营利性医院。医院从政府的控制和公共部门的行政等级的规则中脱离出来。私有化组织的高激励特征表现在，如果医院成为私有化营利性医院，则完全进入市场承受风险并获得“利润”，所有者获利和监督管理层的强烈动机成为强大的激励因素。为了规避服务提供者追求利润最大化带来的问题，许多国家探索私有化非营利性医院。医院成为私有化非营利性医院后，政府通过维持非营利性的管制和给予的相应补助对其施加间接控制。非营利性医院私有化和医院法人化相同，两者均没有对剩余收益的私人剩余索取权。

二、中国公立医院管理体制改革的模式选择及利弊分析

经过近三十年的改革探索，中国公立医院改革也积累了不少经验，初步形成了一些改革模式。

1.扩大医院自。

扩大医院自与国际上公立医院的自主化改革是同一类型改革，即政府给公立医院适度下放人事、财务和事业发展的经营管理权，属于所有权和经营管理权两权分离的改革范围。

2.公立医院法人治理改革。

公立医院法人治理改革是在公立医院建立董事会（或理事会），通过政府对董事会赋权，明确董事会作为所有者代表与医院管理层之间的权责利关系和问责的制度安排。由董事会对医院发展的重大问题行使决策权。

3.医院集团法人化。

医院集团法人化是医院之间横向整合资源，或医院与基层卫生机构之间纵向整合资源，组建以资产为纽带的医疗集团。在集团层面设立理事会，与所属医院管理层之间明确划分权责的一系列制度化安排。

4.医院管理中心。

医院管理中心是在一个区域内设立一个法人实体的公立医院管理机构，并构建法人治理结构，由政府相关部门和社会专业人士组成董事会（或理事会），对区域内所属公立医院发展的重大问题行使决策权，并对医管中心进行问责。医管中心对区域内公立医院行使举办者职能，对公立医院管理者进行绩效问责。

5.医院管理局。

第2篇

张录法等在对国际上主要的医院管理模式进行研究后指出，我国应该明晰公立医院的产权，确立医院的独立法人地位。政府职能由办医院转为管医院，只享有财产所有权。郝模等的研究表明，绝大部分医院管理者和卫生行政部门领导认为应该实现医院所有权和经营权的分离，具体来说就是政府不再运营医院，医院作为独立法人，在市场竞争中自主经营、自负盈亏，但是核心问题是政府如何能够确保公立医院的公益性质。李卫平等学者认为，公立医院是国家投资举办，向全民提供普遍服务的，不以营利为目的医院。公立医院本身具有事业单位属性，国家应对其承担无限清偿责任。目前，政府仍主要以行政管理的方式对医院的重要决策进行干预，医院自身并没有真正的自。我国公立医院正处于改革的转型时期，因此，关于公立医院的管办模式，不同学者存在着不同的观点。由于政府是公立医院的全额出资人，政府在其中所扮演的角色也就决定了公立医院的管理模式。刘丽杭按照市场化的程度的高低，将医院管理模式分为面派种基本模式，即预算管理模式、自主化管理模式、公司化管理模式、集团化管理模式。倾向于市场化程度较低的模式，认为政府应当加强内部治理、外部监管等方面，以确保公益性。李玲则认为，可以在一个部委里的不同部门设置决策权、执行权和监督权，既统一又互相制约、监督。在同时加强和重视内部和外部治理的同时，更加重视内部治理，提高管理效能，其实质是管办的高度统一。有学者认为可以将公立医院转变成为民办非营利性医院，采用基金会资助的形式，由公益人士、民众代表组成董事会，由董事会聘任院长管理医院，同时监督医院的运营。李卫平等以浙江省邵逸夫医院为例，阐述了公益法人治理结构的优势，如董事会决策的透明和公开；同时指出公立医院向民办非营利性医院转变要求达到实行良好的社会治理或社区治理，否则，可能会有权力滥用现象发生或公益法人性质向传统的管理体制转化的现象出现。曹永福等指出，非营利性公立医院也有盈利的动机，其收入也可用于生存与发展，于是，医院的公益性实际上受到了挑战。贾康等认为公私合作伙伴关系（PPP）的管理模式能够有效提高公立医院经营管理效率。公私合作是基于公立医院与私立医院二者之间的关系是合作伙伴而进行的改革，并不完全是出于竞争的目的。联合国发展计划署认为，公私合作伙伴关系是基于某个项目的基础上，政府、营利性组织和非营利性组织三方形成的合作关系。PPP管理模式有几种选择方式，如针对服务可以用外包的方式，对基础设施可以用租赁、特许经营和出售等方式。管办分离是目前我国公立医院改革的一种趋势，李文敏的研究以无锡和上海公立医院为例，通过典型个案分析证实公立医院管办分离的模式能够提高医务人员素质，优化人员结构，提高资金运营效率，但是此研究是单个医院的前后比较，而没有进行横向比较，因此，需要开展具有严格的研究设计和调查方法的研究来证实管办分离的效果。另外，医院首先是医疗卫生服务提供者，因此，不论何种改革，均需要保证医疗卫生服务质量，但是，目前关于改革前后医疗服务质量变化研究甚少。再者，我国将公立医院定位为公益性事业单位，那么，如何保证公立医院的公益性，目前大多数的文章还只是限于理论研究，关于不同的筹资模式、不同的收入分配模式、监管和绩效评估模式等对服务质量和卫生支出的影响还尚待研究。

2我国公立医院运营机制研究

公立医院的主要收入来源为政府对医院的财政拨款和医院自身的业务收入。政府的财政投入主要包括专项投入房屋基建和大型医疗设备维护费和经常性投入如按床位数量补助的医疗服务亏损。从2003年开始，政府的财政拨款占医院总收入的比例保持在一个较恒定的水平（7%～8%），低于世界平均水平。很多学者指出，政府投入占医院总收入水平较低，应当加大政府对公立医院的财政投入。据李玲教授等学者估测，我国政府对公立医院投入的适宜量应占公立医院总收入的20%左右。金春林指出，现行的政府财政卫生投入不但投入水平低，方向和方式亦不合理，无法进行效率评估，造成财政资金使用效率地下。但是，赵大海认为，我国公立医院目前收支结余已实现平衡，且略有盈余，不适宜盲目增加财政投入，但同时指出，如果取消药品加成，政府的财政投入应调整到10%左右。政府对公立医院补偿机制的方向是房屋基建、大型医疗设备和人员收入3方面的投入。同时，政府还要将投入重点放在具有正的外部性的公共产品或准公共产品，即社会效益较高的服务或项目上。应改变过去按床位数的投入计算方式，制定与工作量、资源利用效率相关联的投入新机制。政府投入的方式目前主要是通过医保购买服务的方式进入医院，也即间接方式进行投入。医院通过提供服务来获取医务人员的工资，若服务成本越高，获得的补偿就越多。因此，可以考虑将政府投入与医保资金合并按直接投入方式对医院进行补偿。目前，公立医院业务收入主要分为医疗服务收入和药品收入两部分。药品收入占到医院总收入的50%以上，印证了“以药养医”的现状。为了促进医疗卫生服务的公平可及性，确保公立医院的公益性，我国很多公立医院试行“医药分离”，比如药房托管和药品管理中心模式，以期切断医生与药品的利益关联，减轻患者的负担。但是，刘小鲁指出，医药分离不会改善患者的福利状况，反而会在医疗服务价格管制的基础上造成新的社会福利损失。医药分离并没有实质性地降低医疗总费用，因为，医药分离下，以药养医将向以械养医，以检查化验项目养医转变。取消药品加成也是消除以药养医的一种可能选择，但是，在我国政府财政能力有限且重点在发展经济的大背景下，将药品收入的降低由政府来补偿，不可能也不现实。在此情况下，我们要确保医院的正常运转，那么，一种可能的途径是在取消药品加成的前提下，改善医疗服务价格体制，体现医疗卫生服务人员的劳动技术价值，消除他们对药品的依赖。医疗服务价格要根据医疗服务的社会平均成本来测算，因此首先应该研究并制定公立医院成本核算系统，对公立医院的服务项目进行成本核算，在政府财政能力允许范围内，适当对服务项目进行补偿，并大力发展医疗保障体系，加大对医疗服务项目的补偿，确保服务的公平性和可及性。从支付者角度来讲，业务收入可分为医保收入和现金收入。由于非完美供方和需方的委托-关系，以及信息不对称，供方有开大处方和大检查的道德风险。因此，要发挥医保控费机制的作用，需要对支付方式进行改革，如于德志提出可以按照门诊和住院两种服务类别采取不同的支付方式，对住院患者开展按病种付费，而对门诊患者则是按人头付费或采用总额预算制。关于补偿方式，王虎峰认为应当补供方和补需方并重，通过补供方可以让公立医院为患者提供公益性的、质优价廉的服务；而通过补需方以实现医疗筹资公平性，从而逐步提升卫生领域内的公平性。他同时指出，第三方付费方式缺乏对医方道德风险的有效控制，信息不对称是此问题的核心。因此，透明、公开的公立医院信息系统能够大幅提高信息化程度和管理效能，并同时提高患者参与度和知情度，降低信息不对称，便于监管者和患者进行评价和监督，从而有效降低成本和提高效率。例如，目前许多医院开展的医疗临床路径系统中会详细制定治疗该病种所必需的诊疗流程，检查、用药、费用等项目一目了然，在一定程度上避免了过度医疗、不合理医疗等现象。关于公立医院的支付方式，很多学者支持对公立医院实施收支两条线，但是曹永福等提出，由政府财政兜底的方法，虽然在一定程度上能够消除公立医院盈利以及规模发展的动机，但是，此种支付方式照样会带来巨大的财政压力，使得医疗机构成为一种行政式事业单位，导致医疗机构及医务人员积极性低下、体制效率低下等诸多问题。此外，还有学者担忧收支两条线会对医疗服务质量产生影响，王虎峰认为，收支两条线只能在短期内缓解一些问题，却不能根本解决问题。

第3篇

（一）组织变革组织变革是公立医院管理体制改革的一种形态表现：上海和无锡模式是通过成立与卫生局平级的医院管理集团来改革原有的外部管理结构，医管集团以法人代表的身份代替政府行使出资人和监管职权，实现对公立医院的法人化和自主化管理。这种法人化经验探索有助于提升基层公立医院的运营管理效率和实现医疗资源的优化配置。但这种改革没有做到真正去行政化，同时也加重了医院管理的碎片化问题。北京海淀区通过成立公共卫生委员会，将原来放在卫生局的医院管理事务剥离，加强对公立医院组织资源的优化配置，其改革经验特点在于理顺政府行政部门和公立医院之间的关系。但从组织形式上看，公共委是政府的特设机构，对公立医院仍然是行政管理，不仅与同级的卫生局出现管理职能重叠问题，而且多头管理也约束了公立医院的自主发展。潍坊模式是在市卫生局下面成立医院管理中心，将分散在其他各行政部门的医院管理职能统一起来，由医管中心对所属公立医院进行管理，理顺了之前各部门举办和管理医院时责权利不分、管理效率低下的状况。但其实质上并没有触及管理体制改革的核心部分，改革仍没有脱离行政管控的路径，新成立的行政部门也会产生政府失灵问题。宿迁模式的组织变革特点是引进社会资本办医，将医院所有权转卖，实现产权变更。其改革是在县镇财力无法支撑对公立医院财政投入背景下的产权变更探索。近年来，由于民众的看病问题未能得到有效解决，产权变更后的医疗机构的社会职能一直受社会和学界诟病。

（二）社会功能社会功能主要体现为通过有效的管理方式使公立医院最大程度上满足国民对基础医疗服务的需求。目前我国公立医院在承担社会职能方面还缺乏明确的功能定位。这五种典型模式由于改革背景不一样，其公立医院履行社会功能的方式也不尽相同。上海申康集团在任免公立医院院长时，规定了相应的绩效考核内容，通过考核方式来约束并落实对公立医院的社会功能管理；北京海淀公共委通过契约式管理方式对医院院长的责任和医院发展的公益性方向进行明确规定和严格问责；潍坊进行的改革就是要在卫生部门内部实现医院有效率的统一管理，因而其主要通过行政手段来落实对公立医院的社会功能管理；无锡在委托管理合同中明确了各公立医院的社会功能，并通过阶段性绩效考核制度进行督和保障实施；民营化后的宿迁医疗机构在追求效益性方面的动力大于承担公益性责任，宿迁的卫生部门期望用行政手段来保证医疗机构的公益性，但效果不明显。我们应该注意的是，对于社会功能这个关键性改革维度，政府需要解决好当前对公立医院财政补偿的责任失位问题，若依靠公立医院自身在公益性、管理效率和经济效益之间寻求合适平衡点是很难的，即公立医院自身不能主动替政府履行完全的社会功能。

（三）政府监管政府监管是公立医院管理体制中的重要一环。政府出资举办公立医院，代表国民实行对公立医院的监督管理，能够有效保障公立医院更好履行提供基本医疗卫生服务的职责。在这五种模式中，承担政府监管责任的主体是卫生行政部门，每种模式的监管方式和内容不尽相同。上海模式中，政府监管机制较为复杂，实行多个监管主体的相互监督，申康集团作为法人代表对所管理的公立医院行使出资人的监察权，为了有效监督申康集团的管理工作，申康集团内部又成立监事会，以及政府派驻财务总监对其运营工作进行监督，同时市卫生局在这个监管体制中对申康集团和医院发挥行政上的宏观监督作用。潍坊通过在卫生局下面成立卫生监督中心来履行监督职能，代替政府对公立医院经营管理、发展决策、绩效考评等多方面内容行使监督管理权。无锡模式中，卫生行政部门实行全行业监管，但其执业力度弱，其主要的监管职能通常由医管中心来履行。宿迁的行政部门监督和北京海淀公共委的绩效考评则是政府通过行政力量和行业监管方式来落实监管责任。

（四）制度环境制度环境是公立医院能否有效实现良好改革的重要影响因素。在这五种改革模式中，潍坊自主化管理模式是从行政部门内部寻求制度突破，将管理权集拢到卫生部门，然后再实现内部管理的管办分开，但这种改革仅是行政管理权的一种重新配置，管办分离流诸于形式。宿迁的民营化管理模式是地方政府受财力不足影响而进行的产权更变改革，医院产权从政府到社资、民资的产权置换方式，一方面导致了国有资产的流失，另一方面也进一步淡化了医院的公益性。上海和江苏无锡处于经济发达、人才等各种资源雄厚、现代化管理水平较高的长三角地区，其公共财政实力强，又一直充当改革排头兵的角色，有相应优惠政策支持，因而它们的改革制度环境比较相似，都是实现对公立医院管理体制管办分开和政事分开的探索，而且这种法人化改革探索取得了明显成效。北京海淀契约式管理模式有其特定的改革制度环境，在大部制改革和医药卫生体制改革背景下成立的公共委承担了公立医院政事分开改革的重任，北京期望通过公共委将各类具有医疗卫生性质的事业单位资源整合，实现政事分开的目标，提升公立医院管理的效率。

二、结论