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1.1神经外科问题为基础教学法的应用及问题
20世纪末,以问题为基础的学习(Problem-basedLearning,PBL)在医学教育改革实践中获得广泛认可,作者所在院校的神经外科较早的引入问题为基础的教学模式,强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中,通过学习者的合作来解决真正的问题,从而学习隐含在问题背后的科学知识,形成解决问题的技能和自主学习的能力,在促进学生学习兴趣和动机,自导学习和获得结论方面都具有积极作用。然而,随着大量研究客观证据的,知识更新速度的加快,传统教学方法日现弊端,需要转变医学教学模式,通过更好的应用科学证据来指导临床实践,在这种模式下,如何收集、评价证据并为我所用成为面临的问题。
1.2神经外科循证医学教育的应用及问题
1992年David Sackett教授首先提出循证医学(Evidence-based medicine,EBM)模式,其后欧美等国开展的循证医学教育为解决这些问题提供了有效途径,取得了满意的效果。循证医学以设计严谨、方法科学的随机对照临床试验、系统性评价或Meta分析,特别是大规模、多中心、前瞻性、双盲RCT的客观证据为基础,研究结论更具可靠性和可信性,使众多临床治疗决策发生了根本的观念性改变。循证医学教学模式在传统医学教学模式的基础上,通过上述循证医学手段和方法,对其优缺点有所扬弃,在教学中引入循证医学的批判性思维和科学的方法论,尤其是注重实证,以临床证据为行动依据,注重依靠证据评价解决实际临床问题。但目前神经外科问题为基础教学模式中的循证医学教学内容相对缺乏,神经外科学特别是近年来涉及颅脑外伤、脑血管病和肿瘤学的理论与技术日新月异,许多治疗方法、方案大量出现,所以出现文献报道结果不一甚至相反的现象。在这种情况下,教学依靠教师个人临床经验积累、观点缺乏共识甚至矛盾等,较易令学生重主观,重师承,轻客观,轻实证,难以达到预期教学效果。因此,在神经外科问题为基础的教学计划过程中,引入循证医学教学模式,通过对文献进行二次加工并综合分析,最后获得合理的循证医学结论,可有效引导学生获得正确结论,据此指导神经外科临床实践,对神经外科临床教学大有裨益。
2结合问题为基础教学法的循证医学培训体系的内容和评价
2.1培训体系的建立及具体授课内容
循证医学相关课程培训:①循证医学课程理论授课。介绍文献检索、证据获得及评价方法;②循证医学专题讲座。Meta分析在神经外科疾病诊疗过程中的应用实例;③神经外科案例分析。重点选取脑肿瘤目前诊疗进展及治疗方案荟萃分析评价。举办循证医学杂志沙龙(Journal club):①选择相关的新发表的论著作为Journal club交流文献。文献质量由主讲教员把关,以提高学生的关注程度和讨论热情。②组织学生提前查阅相关背景材料,准备多媒体资料、幻灯片、手术录像等,提出待解决的临床问题并汇报文献。③组织提问和讨论,讨论内容多集中在文中研究方法、统计方法是否得当,文中对研究数据的解释是否合理,文中的研究结果是否有临床应用价值等方面。问题为基础教学结合循证医学教学具体授课内容:由1名主讲教员和3名见习课、讨论课授课教员组成教学团队,主要由7个学时完成。具体授课内容:①选取神经肿瘤典型病例,引导学生提出有关疾病诊断、治疗等需要解决的问题;②组织学生根据所需解决的问题通过EBM网站及其他文献检索途径,查寻最新、最佳证据;③根据循证医学评价文献的原则,以小组为单位对研究证据的真实性和实用性进行严格评价,并结合病例具体情况,阐述自己的诊断和治疗;④指导教师进行点评和小结,最后提出临床处理方案;⑤密切观察和随访,总结临床经验,对已进行的临床实践作后效评价;⑥对学生进行问卷调查了解学生对循证医学理念指导下教学的评价。问卷内容包括循证医学教学是否能够强化基础理论知识,是否有利于临床技能的掌握、扩大视野、开拓思维、激发学习兴趣、提高学习效率,是否有利于提高自学能力和临床思维能力以及是否赞成该教学方式等问题。
2.2教学效果的评价
在神经外科专科见习及培训结束后,增加循证医学案例分析考核评价内容,使其成为医学生综合能力考核评价系统的一部分。通过循证医学案例分析考核评价的结果,反馈到教学各环节,进一步改善教学质量,提高医学生应用循证医学证据解决临床问题的能力。在作者所在校2009级军医五年制临床医学专业的学员中,共发出不记名评价表60份,全部收回,并有效。80%以上学生们认为通过引入循证医学的教学法能提高学习技能,激发学习兴趣,很有必要开展PBL结合EBM教学。
1.1ESP课程安排与设置
语言学习有着循序渐进的自身特点,在医学院校也不例外。语言首先为通用语言(EGP),日常基本交流的语言,然后才是某一领域的专门用语。我们培养的是专业人员,但必须具有基本的社会交流能力,其次才是专门领域的英语应用能力。所以,在课程设置上,在学生入校之初,我们要引入大学公共英语的内容。由于医学院校的特点,大多数医学院校都是精英教育,以培养高端人才为主,学生的英语基础都是经过选拔的,在普通高等院校学生英语水平之上,通过一年的公共英语提高,可以过渡到ESP的层面上来。在第三学期的英语课程设置中,首先引入医学英语常识性质的内容作为辅助。使学生在掌握一定的英语能力和医学专业知识的同时,逐渐培养对医学英语的兴趣和敏感性。学生在学习过程总能不断摸索,循序渐进地向ESP专业英语的方向发展。
1.2ESP教师教育ESP教学设计
对教师有专业与语言的双重要求,需要ESP教师利用计算机网络对大量的文本、音频和视频信息进行搜索、筛选、编辑和加工。许多医学高校的专业教师,由于他们基本都是英语专业毕业,在校期间并未涉及医学专业知识,对医学英语知之甚少,选择的教学模式主要是讲解单词和课文分析,很少涉及语言综合技能的全面训练,在授课过程中,仍然遵循传统课堂的教学方式。同样,由语言教师担任ESP课程教学,由于不懂相应的专业知识和ESP教学之于EGP的特殊性,也难以胜任。如何为ESP教师进行及时、有效的信息技术培训是ESP教学设计今后有待研究的一个重要问题。为了弥补这一缺憾,很多医学院校为英语老师开设医学课程的培训,并积极鼓励英语老师跨专业攻读医学博士学位,并加大扩充国外访问学者的力度和名额,创造条件为医学院校英语老师争取出国深造的机会,各种医学英语研讨会也逐渐走入各个医学高校的外语部。
1.3结语ESP
作为一种高级的专业语言教学,要将语言技能教育和专业知识有机的结合,使ESP成为高级专业人才整体素质教育的一个组成部分。掌握医学英语教育动态,借鉴有益经验,将先进的医学英语教育内容纳入ESP课程体系之中。在医学院校,英语教学以ESP教学理论为指导,培养社会需要的精英型医务工作者为目的,改革英语教学模式与方法,合理调整ESP教师培养体系,完善医学院校英语教学的教学体系,从而培养出具有国际竞争力的、高素质的、真正适应社会需要的合格的医务人才。理,汇报人的综合表现能力(包括专业态度、自信度、着装、肢体语言)。3 神经外科CBL教学体会和存在的问题
二、CBL教学更具趣味性
2.1CBL教学不会增加学生学习负担,学习过程轻松而且有趣,学生自评结果显示:①CBL改变了学生被动学习的态度,使其以更积极的态度参与学习中,并愿意去探索学习中的问题;②提出和解决问题的能力得到锻炼,并在准备讨论的过程中进一步学习;③锻炼讨论和演讲的能力,培养合作能力和团队合作意识。
2.2培养医学生的军队实战思维能力不同于传统方式的教学模式,也不同于平时临床的教学内容,由开放性颅脑战创伤清创改编来的讨论病例更贴近战时自然在贴近临床方面有独特的优势。讨论现场仅提供详尽创伤史、X片以及基本的实验室检查结果等辅助资料,不提供头颅CT、MRI、DS等,充分模拟战时医疗条件,训练学生的迅速诊断、鉴别诊断、提供诊疗策略能力,并且结合战时环境考虑可能存在的并发症,多学科的相关知识点得到了延伸和扩展,将以往的课本知识转变为战时的实用解决问题能力,提高了学生分析病情的能力,有助于培养其良好的临床思维,使其进一步加深对知识的理解。
2.3有助于医学生对神经外科学的学习与其它临床学科相比,神经外科专业性强、概念抽象,且常涉及其他学科知识,如神经解剖、生理、病理、急救、耳科、眼科等学科,知识点散且临床病例复杂多变。传统教学中理论授课多而实践机会少,医学生学习方法多为死记硬背,待到真正临床实习时知识点常常已经忘记,而且临床病例千差万别,与课本上描述的典型症状和体征往往不完全相符,面对真正的病人,学生容易束手无策。以开放性颅脑战创伤清创改编来的病例既能够锻炼学生战时实际解决问题能力,更可以通过其对案例的学习指导学生学习神经外科,覆盖面更为广阔,解决更为实际的问题,助于军队医学生将书本的知识融会贯通,提高临床思维能力。
2.4培养医学生的主动学习能力和团队合作精神
鉴于战时特殊的环境,军队医学生必须迅速从海量的医学知识中掌握军队医学的精髓,以适应未来之需要,所以学生的学习模式变被动为主动,训练和加强临床技能的培养是首要的问题。CBL教学模式改变过去灌输式教学方法,以病例为中心,激发学生学习的主动性和积极性,培养的学生往往具备自我更新知识的能力。在主动学习的过程中,学生提高了独立思考和解决问题的能力,同时自我学习能力得到锻炼和提高,对其以后的医疗工作有重要的意义。战时环境严峻,任务艰巨,要求军医高效而迅捷地将伤者分类、诊断、鉴别诊断、治疗(包括手术),而个体难以独立这整个过程。在CBL教学过程中,以组为单位,各成员负责查阅和分析各部分的资料,寻找答案,解决问题,最后汇总各方面资料,完成分析讨论。在此过程中,通过学生之间的讨论与交流,互补互进,既巩固医学生的专业知识,又培养了团队合作精神。
2.5CBL教学需要注意的问题CBL所选病例不是课本内容的重复。CBL是对新知识的自主学习、对基础知识的拓展和延伸。CBL案例最好根据实际战创伤病例改编,并有相应的影像学资料和实验室检查资料,让病例看起来更真实,否则会降低学生学习兴趣,并缩小学习范围。军队医学生应当训练自己提炼重点、获取有效信息的能力,将所获得的信息迅速转化为诊断和治疗的依据,并且可以目光长远地看到疾病的并发症和预后。在讨论时,将查到的信息未经加工即展示的做法不仅占用宝贵的讨论时间,而且容易使讨论方向偏斜。应该将所查内容化为己用,用自己的方式将其表达出来。
三、总结
[关键词] 医学;人文精神;培养
[中图分类号] R197.32[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)04(b)-122-02
以生物-心理-社会医学模式确立为标志的现代医学是科学文化与人文文化的有机统一,是自然科学、社会科学和思维科学的有机统一的综合性知识体系和实践活动。现代医学不仅关注人的自然属性,而且关注人的意识属性和社会属性,这就要求医护人员除了解除患者的肉体病痛,还需要了解患者的社会处境和心理需求,关注心理、社会因素对疾病的作用,培养医护人员的医学人文精神,构建和谐医患关系。
1 医学人文精神的培养意义
1.1 医学人文精神是医学科学的平衡砝码
医学科学精神强调遵循医学规律、实证方法和规范的程序,以求真为目的。医学人文精神的核心是敬畏生命、关爱生命、善待生命,从人与社会的整体性出发,强调人的尊严和价值,强调人性化、感受性、价值观,以求善、求美为目的[1]。医学科学与人文精神是共生互动、相同互通、相异互补的关系,实现医学科学精神与医学人文精神的有机融合是现代医学发展的要求,也是现代医学精神的核心价值。目前许多医院的医疗设备和技术力量都得到了长足的发展,技术方面没有很大区别但医疗质量却相差甚远,其主要原因就是忽略了医护人员人文精神的培养,不能把握“以人为本”这个道德实践和职业活动的基本准则。
1.2 医学人文精神是和谐医患关系的重要内容
医疗技术和人文关怀是医疗服务缺一不可的两个方面。如果医护人员缺乏人文精神,缺少对患者的人文关怀,势必加剧医患关系不和谐的情况。从医院办公室受理患者的投诉来看,其中由于个别医护人员与患者沟通不够,医患关系不和谐导致医疗纠纷占总量的绝大多数。在全体医护人员中树立起医学人文精神是预防医疗纠纷,改善医患关系的重要环节,更是调整医患关系的杠杆,它可以引导医护人员尊重、关心、体贴患者,从而增加患者对医护人员的信任感和安全感,主动配合治疗,在医疗护理中建立良好的医患关系。
2 医学人文精神的培养途径
2.1以人为本,在服务理念中融入人文关怀
中国传统医学十分重视医疗实践的伦理价值,在诊疗过程中始终贯穿着对患者的尊重、关怀,主张与患者进行情感的沟通,充分体现了“医乃仁术”的基本原则[2]。医院应向医护人员倡导“向白求恩学习,全心全意为病员服务”、“敬业爱岗,做合格的医护人员”等理念,加强医德医风建设,树立典型人物和典型群体,深入宣传优秀医护人员的先进事迹,持续深入开展向华益慰等优秀医生学习活动。通过这些引导,在医护人员心里真正确立“以患者为中心”的服务理念,坚持以人为本以及忠诚的服务精神和服务文化,重塑“悬壶济世、救死扶伤”的人道主义形象,为医院建立起良好的信任和影响。
2.2强化人文学科教育,提高综合性人文素养
一个完整的医护职业形象是技术精湛和人文素养丰富的完美组合。医院应将医学人文科学继续教育纳入职工素质培训计划中,要求医护人员深造医学业务知识的同时,扩大人文视野,通过人文知识的积累和道德内化的修炼,提高综合性人文素养,并通过临床实践,对患者的细心体察、精心治疗、悉心关怀来施展医术,提高关爱患者的人文水平和自身的社会、心理、文化素质。另外,医学教育作为培养医学人才的基础和重要路径,必须正确处理好医学专业课、公共教育课与人文关怀课程的关系,建立各类课程相互渗透、相互支持、相互协调的教育模式,将发扬医学人文精神视为医学生的知识架构中的重要部分,成为将来医疗实践中发挥知识力量和智慧的不可或缺的组成部分,从而在临床上彰显医学与医学人文精神不可分割的特点和品格[3-4]。具体可以在课程设置上增加与医学交叉的边缘学科课程,如医学哲学、医学心理学、医学伦理学、医学社会学、行为医学等课程,逐步建立起系统的具有医学特色的人文社会科学课程体系。通过行之有效的人文社会科学教育,把人文精神内化为学生的人文品格和人文素养,外化为一种人生态度和一种能力,使学生成为既具有专业技术能力,又体现人文精神,具有健全人格的现代医学人才。
2.3 创新医疗卫生服务模式,形成良好的医患关系
良好的医患关系对卫生服务人员和患者都有巨大的作用和影响,现代医学模式给医护人员提出新的医德要求:高度弘扬医学人文精神,尊重患者的生命价值、尊严、选择权和知情权,平等对待每一位患者,塑造并维护医患之间的平衡、平等的关系,实现医学技术与人文关怀相结合,才能提高服务质量,才能使医疗卫生服务焕发勃勃生机。医院应制定规范化语言,定期召开患者座谈会,促使医护人员学习沟通技巧,让他们更加了解患者的需要,设身处地为患者着想,对患者就医心理给予充分理解。组织科普讲座和义诊咨询,在这样的文化氛围的熏陶下形成对患者无私的爱和对卫生事业的不懈追求。优化服务流程,如计价、收费一条龙,电话预约挂号等,点点滴滴都从患者利益出发,让患者在医院的每个角落都感受到医院的人性化工作,体验到医护人员所特有的爱心,从而构建和谐的医患关系。
[参考文献]
[1]时统君,陆召军.医学人文精神探析[J].卫生软科学,2008,22(2):122-123.
[2]马静松,孙福川.医学人文精神:失落探源与回归求解[J].中国医学伦理学,2009,22(1):70-71.
[3]金鑫.论临床医学中的医学人文精神[J].医学与社会,2009,22(7):37-39.