保险利益论文范文

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第1篇

关键词：保险利益保险合同保险事业

保险利益原则

保险利益原则是保险法的一个基本原则，又称“可保利益”或“可保权益”原则。所谓保险利益是指投保人或被保险人对其所保标的具有法律所承认的权益或利害关系。即在保险事故发生时，可能遭受的损失或失去的利益。《中华人民共和国保险法》第12条规定：“保险利益是指投保人对保险标的具有法律上承认的利益”。保险利益是保险法的一项重要原则。正如一位英国学者所说：“保险利益是产生于被保险人与保险标的物之间的经济联系，并为法律所承认，可以投保的一种法定权利。投保人对保险标的必须具有可保利益，将与自己无关的项目投保，企图在事故发生后获得赔偿，是违背保险损失补偿原则的，对此法律不予保护”。

保险利益对保险合同的影响

（一）保险利益原则是保险合同生效的重要条件

保险利益是构成保险法律关系的一个要件，保险利益是保险合同有效的重要条件，保险合同有效必须建立在投保人对保险标的具有保险利益的基础上。具体构成需满足三个条件：可保利益必须是合法利益。在英国，一般称为“被保险人与保险标的物之间的关系是法律所承认的”。保险利益作为投保人或被保险人享有的利益，必须是符合法律法规，符合社会公共利益，为法律认可并受到法律保护的利益，对不法利益和违反善良风俗所产生的利益，不需问投保人是善意还是恶意，均无可保利益，因为这些利益是违反法律和公共利益的，虽然签定了合同，但合同一律无效。

可保利益必须是有经济价值的利益。这样才能使计算做到基本合理。如果损失不是经济上的利益，便无法计算。如所有权、债权、担保物权、精神创伤、政治打击等，难以用货币衡量，因而不构成保险利益。

可保利益必须是可以确定的和能够实现的利益。“确定利益”指被保险人对保险标的的现有利益或因现有利益而产生的期待利益已经确定。所谓“能够实现”是指它是事实上的经济利益或客观利益。保险利益可以是现有利益和直接利益，也可以是预期利益和间接利益，现有利益比较容易确定，期待利益则往往引起争议。

许多国家的法律都明文规定，无保险利益的保险合同不发生法律效力，各国法律都把保险利益作为保险合同生效的重要条件。英国早在1745年的《海商法》中就规定：“没有可保利益的、或除保险单以外没有其他合法利益证明的、或通过赌博方式订立的海上保险合同无效”。1774年的《人寿保险法》也确立了保险利益原则，该法规定：“人寿保险的投保人与被保险人之间必须具有保险利益，否则合同无效。1906年的《海上保险法》将没有保险利益的保险合同视为赌博合同而无效。我国《保险法》第12条也规定：“投保人对保险标的应当具有保险利益。投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效”。

（二）保险利益原则决定保险合同的主体

保险利益学说发展初期，保险利益的目的在于区分有社会经济作用的保险关系与纯投机的赌博行为，技术性保险利益学说将其功能转换为区分同一物之上各种不同保险利益，使在一物上可多重保险而并不构成复保险。而20世纪诞生的经济性保险利益学说更强调保险的补偿作用。保险利益解决的是投保人的主体资格问题。谁有权投保，谁就有资格成为被保险人，而且只能以保险利益作为衡量标准。现代各国保险立法均确立了一个基本原则，即只有对保险标的物有保险利益的人，才具有作为投保人或被保险人的资格，否则所订立的保险合同无效。

（三）保险利益对保险合同效力的影响

保险利益对保险合同效力的影响表现在：保险合同的标的是保险利益，就一般合同理论而言，欠缺标的合同为无效合同，因此，如果保险合同中没有保险利益则保险合同无效。保险金额不能超过保险利益，超过部分应当为无效。在保险期间丧失保险利益，如果是全部丧失，则保险合同全部解除，如果是部分丧失，则保险合同部分解除。例如一批货物全部或部分交付给他人的同时，风险全部或部分转移给买受人承受，保险合同的效力就全部或部分丧失。限制保险补偿金额。保险利益是确定保险金额的基础，发生保险事故后，保险人补偿金额不能超过原有利益，被保险人不可因投保而得到额外利益。保险利益的现实意义

（一）保障保险活动的健康发展

保险利益的存在，能防止道德危险的发生。道德危险与保险相辅相成，就财产保险而言，如果以自己没有保险利益的他人财产投保，他人财产即使发生危险，投保人也并无损失发生，但却可获得赔偿，这样就与赌博无异。更有甚者，投保人为了早日实现其利益，不去等待被保危险的自然发生，而是去设法造成被保财产的损失，其所诱发的道德危险，是不言而喻的。但有了保险利益的规定后，虽不能完全杜绝但却可以大大减少道德危险的发生。

就人寿保险而言，如果没有保险利益的规定，那后果不堪设想。如果投保人与被保险人之间没有保险利益的限制，任何人都可以以他人的生命或身体作为保险标的而订立合同，则投保人可能会采取各种手段伤害被保险人，以谋取保险金的给付。17世纪英国保险法就曾因没有保险利益的规定，而出现杀害被保险人的情况，造成社会的极大不安定，英国立法机关遂在《1774年人寿保险法》中首次确立人身保险必须具有保险利益的原则。旨在消除以他人生命、健康为赌注，博取非法利益的寿险保险单，该法因而被誉为“禁止赌博法案”。

（二）保险利益原则随保险业的发展而发展

现代保险业的发展使人们对保险利益产生了深刻的理解。目前有一种趋向，即财产保险的可保利益只要求在损失发生时必须存在，特别表现在澳大利亚保险法的有关规定上，《1984年澳大利亚保险法》第16条第1款规定：对于一般保险合同，保险人不能仅仅以被保险人签订保险合同时对标的没有保险利益为由使合同失效。该规定不适用于人寿保险和意外伤害保险。

（三）对我国保险业发展的意义

从我国保险业即将全方位对外开放的趋势看，在我国的保险立法中应进一步明确保险利益原则，对外可使我国的保险立法进一步与国际接轨，有利于提高我国保险企业的国际竞争力，对内可以进一步完善保险立法，解决保险业务中产生的法律问题，改变立法滞后于实践的状态。

结论

自1745年英国确立保险利益原则以来，保险利益就一直是构成保险制度最基本的原则之一，它经过两百多年的发展，不仅被各国立法确定为保险法的基本原则，而且在保险合同法、保险业法和保险监管法中都得到了贯彻和彰显。在人类越来越寻求安全和保障的今天，保险业更加蓬勃地发展，保险利益原则在新的历史条件下，将更加具有重要的地位。

参考文献：

1.郑玉波.保险法论.三民书局股份有限公司，1978

第2篇

关键词:保险利益;射幸性;立法意义

保险合同的全部意义就在于完全履行,因为它不仅是当事人满足自己需要的重要手段,也是全体投保人精诚合作、分担危险之必要途径。依照各国保险法的规定,享有赔偿请求权的人必须是受到实际损害的人,因为补偿是保险的基本职能。那么,保险上的损害是以什么形式表现的呢?又如何来量化呢?这涉及到保险制度的核心内容——保险利益原则。

所谓保险利益(Insurableinterest),又称可保利益,立法上首见于英国《1774年人寿保险法案》。该《法案》第一条要求被保险人对被投保的生命具有可投保利益,也即保险利益。[1]但英美成文法上对保险利益的含义并无界定。大陆法系国家立法中均没有保险利益这一用语,但在理论上却对保险利益制度有系统研究。就我国研究现状来说,理论上将保险利益描述为投保人或被保险人对于保险标的所具有的一种利害关系,即投保人或被保险人因保险事故的发生而受损,或因保险事故的不发生而受益的损益关系;同时将保险标的根据其性质不同分为财产及人的寿命和身体,并相应地把保险分为财产保险和人身保险。我国《保险法》第十二条明确指出,“保险利益是指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益”,以此涵盖财产保险和人身保险保险利益,但并未就两者做出进一步详尽规定。

一、保险利益制度的起源

保险制度发端于贸易发达、风险巨大的海上运输。在13世纪末意大利的海上保险中,保险人假装称已从被保险人处受领一定金额之贷款或以信用方式赊购被保险人之货物,约定若船舶未安全抵达时,将该款项返还给被保险人或支付价金。实际上是使被保险人在货物损失时可从保险人处获得一定金额之价款。这种约定中,未来船舶是否发生危险事故无法安全抵达或危险事故何时发生不确定,保险人是否给付保险金取决于保险事故是否发生,因此具有射幸性。射幸性使得这种所谓的保险和赌博有着相似的机理。两者都决定于偶然事件的发生。显然,赌博是为社会公益所排斥的。它变一定(原有之赌本)为无定(输或赢),[2]是一种参加者创造风险的活动,鼓励利己主义、贪婪和不劳而获,使偶然性成为人们行为的主宰者,破坏生活道德秩序。[3]因此产生这样的问题:被保险人是否必须是船舶未安全抵达会受损之人?被保险人获得的价款是否应不超过其货物损失?据此,有学者提出,因保险行为而请求保险金额的,被保险人应证明保险利益之存在,强调约定保险事故发生后受损害者才能获得价款且价款不得超出损害金额,以区别于赌博。从此建立了真正意义上的保险,即填补损害制度。[4]保险利益理论也由此开始发展。

二、保险法上对保险利益的概念定位

财产上的保险利益是指投保人对于特定财产所具有的实际和法律上的利益,人身上的保险利益对于投保人本人为其主观价值,对于第三人则为投保人和该第三人之间的相互关系。我国《保险法》第12条规定:“保险利益是投保人对保险标的具有的法律上承认的利益”,实际上只是将法律上权利稍稍扩大至法律承认的权利和利益,对保险利益并没有给予充分说明,只能是知其然不知其所以然,因此,有必要从理论上对保险利益给予分析。

理论上,学者众说纷纭,可概括为以下两种学说:

第一种是价值说,或称经济利益说。此学说认为,保险的本质乃在于补偿经济损失。换言之,即在于填补所灭失或所减损物上之价值。因而认为有利益才有损害,有损害才需要补偿,故认为保险合同之对象为保险利益,即保险利益就是保险标的物上的价值,或指投保人或者被保险人对于保险标的所具有的经济利益,即投保人或者被保险人因为保险事故的发生,以致保险标的物不安全而受损,或者因为保险标的物不发生损害而受益。[5]依价值说,构成保险利益需具备三个要件:(1)须为经济利益。保险是以补偿被保险人所受损失为目的,保险利益须属于经济上的利益或以与经济上利益有密切关系且可以货币量化为限。(2)须为确定的利益,即指其利益已确定或可确定。(3)须为合法利益,即其利益合乎法律的规定。价值说对财产保险的保险利益能进行科学的解释,国内学者多持此学说。[6]价值说比较重视保险标的物的价值因素,突出了保险合同的经济补偿功能。

第二种是关系说。在人身保险中,由于人的生命、身体、健康为人格权的内容,无法以金钱价值对其加以衡量,故价值说无法解释人身保险的保险利益,于是关系说乃应运而生。该说认为,保险利益乃是被保险人对于保险标的所具有的利害关系,此种利害关系,包含有经济上之利害关系及精神上之利害关系两种。德国及我国台湾学者一般持此学说。[7]关系说与价值说相比,其独到之处是不拘泥于经济价值上的解释,而是从关系的角度来分析,为人身保险获得了一席之地。

笔者认为无论赞同哪种学说,有几点我们是必须认可的,也是各国对保险利益内容界定一致的地方。第一,保险利益必须是合法的利益。不合法的利益不能作为保险利益为保险合同或保险法所保障。如对盗窃、抢劫之财物的占有利益,走私、贩毒的经济利益,劫匪对劫持的飞机或者人质的期待利益等,均不能构成保险利益。第二,保险利益应为经济上的利益。所谓“经济上的利益”,是指可以体现为货币形式的利益或称为“金钱利益”,保险是以补偿损失为目的,以支付货币为补偿方式的制度,若损失不是经济上的利益,就不能用金钱来计算,则损失无法补偿。第三,保险利益是可以确定的利益。惟有保险利益这种经济利益是确定的利益,在实践上才具有可操作性,在保险标的发生损失时,保险人才可以据此进行补偿。所谓“可以确定的利益”,是指被保险人对保险标的的现有利益或者因现有利益而产生的将来预期利益可以确定。对于人身保险而言,可以确定的利益也可以称为法律规定或合同约定的利益。回过头来看我国保险法对保险利益的界定,概念定位上并不是很清楚,逻辑不够严谨,不利于实务操作。这些缺陷对于保险法的实践以及我国保险业的发展有着不利的影响,这可能也是我国保险业发展缓慢的原因之一。因此,在以后的社会发展中,明确相关概念的任务任重道远。

三、保险利益原则的立法意义

保险制度因其“分散危险和补偿损失”的职能而具有积极意义,并得以存续和发展,任何人均不应通过保险而获得无损失的利益或者超过损失的利益。确立保险利益原则的价值亦在于能有效地防止将保险作为赌博的工具。保险利益的存在,能防止道德危险的发生。道德危险与保险相伴而生,似乎从保险诞生的那一天起,就一直让人们头痛不已。如以与自己毫无利害关系的他人财产、身体、生命或健康为保险标的,则实为赌博。就财产保险而言,如以无保险利益之他人财产投保,因为他人财产即使发生危险,投保人并无损失发生,如能获得赔偿,则与赌博何异。其更甚者,投保人为图早日实现其不当利益,必不会等待被保危险之自然发生,而将设法造成被保财产的损失,其所诱发的道德危险,实不言而喻。例如,保险标的物价值100万,所有者的保险利益即为100万,保险合同的保险金额最高不得超过100万,发生事故保险人的赔偿额最多100万,身心正常者,不会为以100万的投入换取100万的赔偿而铤而走险,这纯粹是基于经济利益上的考虑。就人寿保险而言,若无保险利益规定,后果更无法设想。如果投保人与被保险人之间没有保险利益限制,任何人都可以以他人的生命或身体作为保险标的而订立合同,则投保人可能采取各种手段伤害被保险人,以谋取保险金的给付。17世纪英国保险法因没有保险利益的规定,就出现过杀害被保险人的情况,造成社会的极大不安定,立法机关遂在《1774年人寿保险法》中首次确立人身保险必须具有保险利益的原则,明确规定:人寿保险的投保人与被保险人之间必须有保险利益,否则合同无效。旨在消除以他人生命、健康为赌注,博取非法利益的寿险保险单,该法因而被誉为“禁止赌博法案”。可见保险和赌博在目的、效果、及社会评价(包括道德和法律等角度)方面均存有差异,但最根本的区别在于保险中有保险利益的存在。保险利益原则不许可随便以他人的财产或人身作为保险标的投保,便有效地防止了不受损失而获利,从而保证了保险的损失补偿职能,遏制了赌博。

保险利益原则之创设的根本目的在于防止发生道德危险,道德危险是保险术语,是指投保方为获保险赔偿而故意促使保险事故发生或在保险事故发生时放任损失扩大。坚持保险利益原则,无损失则不赔偿,损失多少赔偿多少,有效地防止了为获得不当利益而发生道德危险。在保险实务中,保险赔偿的最高额以保险金额为限,保险金额是以保险利益为基础的。这体现了保险的“补偿”性,从而更好地实现保险“分散危险,补偿损失”的职能道通过保险利益原则来设置屏障防止发生道德危险,并限制保险赔偿的额度,从而保障保险市场健康有序地发展。

参考文献:

[1]Malcolm·A·Clerke.何美欢,吴志攀等译.保险合同法[M].北京:北京大学出版社,2002.

[2]尹田.中国保险市场的法律调控[M].北京:社会科学文献出版社,2000.

[3]江朝国.保险法基础理论[M].北京:中国政法大学出版社,2002.

第3篇

关键词：保险利益；射幸性；立法意义

保险合同的全部意义就在于完全履行，因为它不仅是当事人满足自己需要的重要手段，也是全体投保人精诚合作、分担危险之必要途径。依照各国保险法的规定，享有赔偿请求权的人必须是受到实际损害的人，因为补偿是保险的基本职能。那么，保险上的损害是以什么形式表现的呢?又如何来量化呢?这涉及到保险制度的核心内容——保险利益原则。

所谓保险利益（Insurableinterest）,又称可保利益，立法上首见于英国《1774年人寿保险法案》。该《法案》第一条要求被保险人对被投保的生命具有可投保利益，也即保险利益。[1]但英美成文法上对保险利益的含义并无界定。大陆法系国家立法中均没有保险利益这一用语，但在理论上却对保险利益制度有系统研究。就我国研究现状来说，理论上将保险利益描述为投保人或被保险人对于保险标的所具有的一种利害关系，即投保人或被保险人因保险事故的发生而受损，或因保险事故的不发生而受益的损益关系；同时将保险标的根据其性质不同分为财产及人的寿命和身体，并相应地把保险分为财产保险和人身保险。我国《保险法》第十二条明确指出，“保险利益是指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益”，以此涵盖财产保险和人身保险保险利益，但并未就两者做出进一步详尽规定。

一、保险利益制度的起源

保险制度发端于贸易发达、风险巨大的海上运输。在13世纪末意大利的海上保险中，保险人假装称已从被保险人处受领一定金额之贷款或以信用方式赊购被保险人之货物，约定若船舶未安全抵达时，将该款项返还给被保险人或支付价金。实际上是使被保险人在货物损失时可从保险人处获得一定金额之价款。这种约定中，未来船舶是否发生危险事故无法安全抵达或危险事故何时发生不确定，保险人是否给付保险金取决于保险事故是否发生，因此具有射幸性。射幸性使得这种所谓的保险和赌博有着相似的机理。两者都决定于偶然事件的发生。显然，赌博是为社会公益所排斥的。它变一定（原有之赌本）为无定（输或赢），[2]是一种参加者创造风险的活动，鼓励利己主义、贪婪和不劳而获，使偶然性成为人们行为的主宰者，破坏生活道德秩序。[3]因此产生这样的问题：被保险人是否必须是船舶未安全抵达会受损之人？被保险人获得的价款是否应不超过其货物损失？据此，有学者提出，因保险行为而请求保险金额的，被保险人应证明保险利益之存在，强调约定保险事故发生后受损害者才能获得价款且价款不得超出损害金额，以区别于赌博。从此建立了真正意义上的保险，即填补损害制度。[4]保险利益理论也由此开始发展。

二、保险法上对保险利益的概念定位

财产上的保险利益是指投保人对于特定财产所具有的实际和法律上的利益，人身上的保险利益对于投保人本人为其主观价值，对于第三人则为投保人和该第三人之间的相互关系。我国《保险法》第12条规定：“保险利益是投保人对保险标的具有的法律上承认的利益”，实际上只是将法律上权利稍稍扩大至法律承认的权利和利益，对保险利益并没有给予充分说明，只能是知其然不知其所以然，因此，有必要从理论上对保险利益给予分析。

理论上，学者众说纷纭，可概括为以下两种学说：

第一种是价值说，或称经济利益说。此学说认为，保险的本质乃在于补偿经济损失。换言之，即在于填补所灭失或所减损物上之价值。因而认为有利益才有损害，有损害才需要补偿，故认为保险合同之对象为保险利益，即保险利益就是保险标的物上的价值，或指投保人或者被保险人对于保险标的所具有的经济利益，即投保人或者被保险人因为保险事故的发生，以致保险标的物不安全而受损，或者因为保险标的物不发生损害而受益。[5]依价值说，构成保险利益需具备三个要件：(1)须为经济利益。保险是以补偿被保险人所受损失为目的，保险利益须属于经济上的利益或以与经济上利益有密切关系且可以货币量化为限。(2)须为确定的利益，即指其利益已确定或可确定。(3)须为合法利益，即其利益合乎法律的规定。价值说对财产保险的保险利益能进行科学的解释，国内学者多持此学说。[6]价值说比较重视保险标的物的价值因素，突出了保险合同的经济补偿功能。第二种是关系说。在人身保险中，由于人的生命、身体、健康为人格权的内容，无法以金钱价值对其加以衡量，故价值说无法解释人身保险的保险利益，于是关系说乃应运而生。该说认为，保险利益乃是被保险人对于保险标的所具有的利害关系，此种利害关系，包含有经济上之利害关系及精神上之利害关系两种。德国及我国台湾学者一般持此学说。[7]关系说与价值说相比，其独到之处是不拘泥于经济价值上的解释，而是从关系的角度来分析，为人身保险获得了一席之地。

笔者认为无论赞同哪种学说，有几点我们是必须认可的，也是各国对保险利益内容界定一致的地方。第一,保险利益必须是合法的利益。不合法的利益不能作为保险利益为保险合同或保险法所保障。如对盗窃、抢劫之财物的占有利益,走私、贩毒的经济利益,劫匪对劫持的飞机或者人质的期待利益等,均不能构成保险利益。第二,保险利益应为经济上的利益。所谓“经济上的利益”,是指可以体现为货币形式的利益或称为“金钱利益”,保险是以补偿损失为目的,以支付货币为补偿方式的制度,若损失不是经济上的利益,就不能用金钱来计算,则损失无法补偿。第三,保险利益是可以确定的利益。惟有保险利益这种经济利益是确定的利益,在实践上才具有可操作性,在保险标的发生损失时,保险人才可以据此进行补偿。所谓“可以确定的利益”,是指被保险人对保险标的的现有利益或者因现有利益而产生的将来预期利益可以确定。对于人身保险而言,可以确定的利益也可以称为法律规定或合同约定的利益。回过头来看我国保险法对保险利益的界定，概念定位上并不是很清楚，逻辑不够严谨，不利于实务操作。这些缺陷对于保险法的实践以及我国保险业的发展有着不利的影响，这可能也是我国保险业发展缓慢的原因之一。因此，在以后的社会发展中，明确相关概念的任务任重道远。

三、保险利益原则的立法意义

保险制度因其“分散危险和补偿损失”的职能而具有积极意义,并得以存续和发展,任何人均不应通过保险而获得无损失的利益或者超过损失的利益。确立保险利益原则的价值亦在于能有效地防止将保险作为赌博的工具。保险利益的存在，能防止道德危险的发生。道德危险与保险相伴而生，似乎从保险诞生的那一天起，就一直让人们头痛不已。如以与自己毫无利害关系的他人财产、身体、生命或健康为保险标的，则实为赌博。就财产保险而言，如以无保险利益之他人财产投保，因为他人财产即使发生危险，投保人并无损失发生，如能获得赔偿，则与赌博何异。其更甚者，投保人为图早日实现其不当利益，必不会等待被保危险之自然发生，而将设法造成被保财产的损失，其所诱发的道德危险，实不言而喻。例如，保险标的物价值100万，所有者的保险利益即为100万，保险合同的保险金额最高不得超过100万，发生事故保险人的赔偿额最多100万，身心正常者，不会为以100万的投入换取100万的赔偿而铤而走险，这纯粹是基于经济利益上的考虑。就人寿保险而言，若无保险利益规定，后果更无法设想。如果投保人与被保险人之间没有保险利益限制，任何人都可以以他人的生命或身体作为保险标的而订立合同，则投保人可能采取各种手段伤害被保险人，以谋取保险金的给付。17世纪英国保险法因没有保险利益的规定，就出现过杀害被保险人的情况，造成社会的极大不安定，立法机关遂在《1774年人寿保险法》中首次确立人身保险必须具有保险利益的原则，明确规定：人寿保险的投保人与被保险人之间必须有保险利益，否则合同无效。旨在消除以他人生命、健康为赌注，博取非法利益的寿险保险单，该法因而被誉为“禁止赌博法案”。可见保险和赌博在目的、效果、及社会评价(包括道德和法律等角度)方面均存有差异,但最根本的区别在于保险中有保险利益的存在。保险利益原则不许可随便以他人的财产或人身作为保险标的投保,便有效地防止了不受损失而获利,从而保证了保险的损失补偿职能,遏制了赌博。

保险利益原则之创设的根本目的在于防止发生道德危险，道德危险是保险术语,是指投保方为获保险赔偿而故意促使保险事故发生或在保险事故发生时放任损失扩大。坚持保险利益原则,无损失则不赔偿,损失多少赔偿多少,有效地防止了为获得不当利益而发生道德危险。在保险实务中,保险赔偿的最高额以保险金额为限,保险金额是以保险利益为基础的。这体现了保险的“补偿”性，从而更好地实现保险“分散危险，补偿损失”的职能道通过保险利益原则来设置屏障防止发生道德危险，并限制保险赔偿的额度，从而保障保险市场健康有序地发展。

参考文献：

[1]Malcolm·A·Clerke.何美欢，吴志攀等译.保险合同法[M].北京：北京大学出版社，2002.

[2]尹田.中国保险市场的法律调控[M].北京：社会科学文献出版社，2000.

第4篇

[关键词]人身保险；保险利益；亲属关系；保险合同

人身保险的保险利益是指投保人对被保险人的生命或身体所具有的经济利害关系，即被保险人的生命或身体遭受伤害或被保险人生存到一定年龄时，均会使投保人在经济上的支出增加。例如，在一定的亲属关系之间、生意合伙人之间、债权人与债务人之间、雇主与雇员之间、单位与员工之间，就存在这种经济利害关系。但是，上述经济利害关系在实际上不一定都可以构成人身保险的保险利益。依照《中华人民共和国保险法》第52条规定，除了投保人对自己具有无限的保险利益外，我国人身保险的保险利益仅存在于一定的亲属关系之间，即投保人只对配偶、子女、父母以及与其有抚养、赡养或者扶养关系的其他家庭成员和近亲属具有保险利益。至于生意合伙人之间、债权人与债务人之间、雇主与雇员之间、单位与员工之间，虽然在经济上具有利害关系，但是并不构成人身保险的保险利益。根据《中华人民共和国保险法》第52条的规定，没有保险利益的个人之间或集体与个人之间要订立人身保险合同，不管双方是否具有经济利害关系，必须经被保险人书面同意。这种被保险人同意他人或集体为其投保人身保险的法律事实，被视作投保人对被保险人具有保险利益，与上述一定亲属关系之间的保险利益在效果上是相同的。从理论上讲，对被保险人具有保险利益的投保人，可以为被保险人投保人身保险，不需经被保险人同意。但是在实际上，具体投保哪种人身保险，就要看法律是否规定要经被保险人同意了。《中华人民共和国保险法》第五十五条就规定，除父母为其未成年子女投保外，投保人为被保险人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，必须经被保险人书面同意。值得注意的是，同意投保人为自己投保人身保险与同意投保人为自己投保哪种人身保险是有区别的。我国现行的人身保险投保单一般有被保险人的声明签名，其要表达的意思主要是被保险人同意投保人为其投保该人身保险，当然也同时包含被保险人同意投保人为其投保人身保险的意思。后一层意思对没有保险利益的投保人为被保险人投保的行为是十分重要的，但是对有保险利益的投保人为被保险人投保的行为则无关重要。

以上是从理论上讨论怎样认定人身保险利益的问题，下面着重讨论在实务上如何认定人身保险的保险利益的问题。显然，投保人为自己投保和被保险人书面同意投保人为其投保人身保险这两种情形的保险利益十分容易认定。问题是，投保人为配偶、子女、父母以及其他家庭成员、近亲属投保人身保险时，是否要投保人提供有关证据，以证明其对被保险人具有保险利益赖以存在的关系？例如，投保人为配偶投保的，是否要其提供结婚证，以证明其与被保险人是夫妻关系？为子女或父母投保的，是否要其提供户口簿，以证明其与被保险人是父子、父女或母子、母女关系？同样，为其他家庭成员和近亲属投保的，是否要其提供有关证据，以证明其与被保险人有抚养、瞻养或扶养关系？根据《中华人民共和国婚姻法》的规定，有负担能力的祖父母、外祖父母对于父母已经死亡的未成年的孙子女、外孙子女有扶养义务；有负担能力的孙子女、外孙子女对于子女已经死亡的祖父母、外祖父母有赡养义务；有负担能力的兄姊对于父母已经死亡或父母无力扶养的未成年的弟妹有扶养义务。另外，儿媳对儿子已经死亡的公婆或女婿对女儿已经死亡的岳父母也有可能尽了主要的赡养义务的。在这些情形下，若要投保人提供有关证据，则“父母已经死亡”、“子女已经死亡”、“未成年”以及祖孙关系、兄弟姊妹关系等证据是比较容易提供的，但是要提供“有负担能力”、“无力扶养”、“尽了主要赡养义务”等证据就比较困难了，因此这些条件颇具弹性，在实务上仍缺乏有效的司法解释作为依据。

第5篇

1.特定原因下行使我国《保险法》规定了保险人行使法定解除权的情形，包括投保人违反如实告知义务；被保险人、受益人②谎称、故意制造保险事故发生；人身保险合同效力中止两年未达成协议；人身保险合同的年龄误告；财产保险合同中投保人未尽安全维护义务；财产保险合同保险标的﹙转让导致﹚危险程度显著增加；财产保险合同保险标的发生部分损失等。这些也被称为保险合同解除原因。法定解除是对保险合同效力的否定。在保险合同中，任何一方主体在“付出”时能够得到“对待给付”，正是这种利益的平衡约束着保险合同被心甘情愿的履行。换言之，保险合同当事人利益之所在是合同被订立、履行的出发点，保险合同只有依法订立、依约履行，才能将当事人所预期、追求的利益变为现实。一般而言，保险合同约束力能否实现依赖于义务主体的履行行为，当违反义务的行为出现时，保险合同效力即进入非正常状态。合同主体只有借助于特定制度，或终止合同效力，或请求损害赔偿，以维护自己在非正常状态下的利益。保险合同法定解除制度就建立在利益衡平作为保险合同效力根源之上，而在保险合同法定解除原因中，各原因之所以具有终止合同履行的效果，也在于保险合同的利益衡平机制的损坏。大而言之，保险合同法定解除原因有两种类型：一为违约行为﹙广义上﹚；二为情更。在当事人违约状态下，违约方违反自己订约时的意志，其违约行为破坏了保险合同中双方义务的对待给付平衡，使守约方丧失了自愿履行己方义务的经济动因。当守约方的履行价值不复存在时，法律将解除其合同义务，尽力减少其损失。在情更场合，投保人缴纳的保险费与保险人所承保的风险之间本是一对经济利益上的平衡，当保险合同订立的基础所依据的风险估计发生变化时，法定解除权的行使可以使受损方脱离保险合同约束，进而实现对其利益的补救。法定解除原因是其权利合法之界限，除此之外，保险人再无行使解除权之可能。这一规则“从表面上看似乎有违合同双方当事人法律地位平等好合同基本原则，然而仔细品味则不难看出《保险法》着力追求保险合同双方当事人法律地位实质上平等的立法宗旨。”［4］

2.特定期间内行使为限制解除权的行使，国内外保险法均设立了保险人解除权的行使期间。我国保险法第16条第3款规定：“前项规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的；保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”这一做法效仿英美法系的不可抗辩条款，只是将该规定放入“保险合同的一般规定”中，同时适用财产保险合同与人身保险合同。这样，对于实践中有效期小于两年的短期财产保险合同则无法适用。在英美法系，不可抗辩条款的条文如下：在被保险人生存期间，本保险单生效满两年后﹙afterithasbeeninforceduringthelifetimeoftheinsuredfortwoyearsfromthedateofissue﹚，除投保人未缴纳保险费﹙nonpaymentofpremiums﹚外，保险人不得抗辩保险单的有效性﹙thevalidityofpolicy﹚。也就是说，保险人在寿险合同成立后经过一定期间后，不得再以订约时被保险人不实告知为由主张解除保险合同①。可见，不可抗辩条款的作用是使保险人的合同解除权受到限制，即使投保方在保单订立时存有欺诈也不例外。当然，该条款并不是对合同中欺骗行为的纵容，而是通过对保险人行使解除权的期间限制，来达到对投保方合理预期予以保障的终极目的。反之，如果不对保险人行使权利的期间做出限制，放任保险人对本来可以调查清楚的事实不做调查，事后却声称可以撤销保单的不良行为，任由其随意行使解除权，由此而带来的利益将是违背良心的。更严重的是，保险人滥用其制度性的不平等优越地位和合同自由将会给公平、自由的保险市场竞争秩序的建立带来威胁。可见，对可争辩期的规定并不是对保险人权利的剥夺，相反，它将通过谨慎核保义务更好的提高保险人风险选择的准确度，提高保险经营的稳定性与效益性，实现对投保方﹙包括投保人与被保险人﹚这一特殊消费者群体以优先保护。

二、投保人任意解除权之权利限制

国内外大多数国家的保险立法，对投保人的合同解除权均采“任意解除为原则、限制解除为例外”的做法，其理由为各界普遍认可的附合合同中投保人的弱势地位论。可被保险人作为受合同保障之人，“投保人在订立保险合同之初，已然决定了保险合同利益的最终归属并非自己。投保人以被保险人的财产或人身投保的场合，具有将保险合同利益让渡的主观目的。……被保险人为保险合同利益归属的不二人选。”［5］故有理由认为，投保人在取消被保险人地位或者剥夺被保险人权利时，被保险人的合理期待或者信赖利益受到损害，立法应当适当考虑被保险人于此时的救济权利。

﹙一﹚投保人与被保险人之基础关系发生变化而致保险合同被解除在实践中较为典型且产生较多纠纷的是夫妻离婚时仍在保险合同期间的人身保险合同。离婚使夫妻关系的身份关系与信赖发生了改变，而这正是人身保险合同缔结的基础。投保人在此情形下解除保险合同本无可厚非，可是，被保险人基于人身保险合同所产生相关利益﹙包括物质上保险金的取得及精神上之无忧﹚的合理期待应当受到保护。即使从利他合同理论分析，也不能排除对第三人﹙被保险人﹚利益的考量。况且，“被保险人的受合同保障的权利是合同主要权利”，而投保人解除权是“合同项下的次要权利”，“保险法规定投保人可以不顾被保险人意志和利益而行使合同解除权，使得合同项下的次要权利凌驾于主要权利之上，本末倒置。”［6］基于婚姻家庭因素而产生的人身保险合同关系无外乎涉及夫妻之间及父母与﹙未成年﹚子女之间。对于夫妻一方将对方作为被保险人的人身保险合同，为防止被保险人因年龄或者身体条件的变化而失去此类保险合同的保障，应当对投保人的任意解除权设置一定的限制，即课以投保人在解除保险合同前对被保险人的通知义务，被保险人如无异议方可解除；如果被保险人不同意，则可采取请求主体更替的救济办法﹙此请求应当得到司法机关的支持﹚，要求变更自己或者他人为投保人，向保险人继续缴纳保险费并向原投保人支付相当于解除保险合同所得金额之对价，同时在理论上产生保险合同主体变更的后果。这样做会使得原投保人与被保险人的经济利益冲突得以化解，且被保险人依然享受到合同的保障。在对待父或母将子女作为被保险人的人身保险合同时，与前述问题的区别就在于如何实现对未成年子女利益的特殊保护。于此，虽然父母离婚后作为投保人的父或母与被保险人的血缘关系没有改变，但基于与抚养权变化相伴的经济利益改变，也会产生对保险合同解除与否的不同需求。父或母在婚姻关系存续期间为未成年子女投保，如果离婚时投保人提出解除主张，那么另一方有权要求将自己变更为投保人进行补充履行以维持保险合同的效力，对于该保单并无“赎买”义务，即变更前保单的现金价值原投保人无权要求返还。除此之外，实践中在以劳动关系联结的单位与员工之间，一旦员工离职，也会产生因投保人与被保险人的基础关系发生变化而导致保险合同被解除问题，于此，为平衡各方利益，也可借鉴上述做法在投保人合同解除权与被保险人的受合同保障权的矛盾之间寻找平衡点。

﹙二﹚人寿险保单被法院强制执行而致保险合同被解除在保险法理论中，投保人均是基于自愿主动行使保险合同的解除权。而在司法实践中，也有可能发生投保人被迫解除保险合同的情形。比如，投保人因无力清偿债务而被法院申请强制执行时，其持有的人寿险保单将与其他财产一样被执行以确保债权人的债权受偿。于此，人寿险保单的财产属性使强制执行成为可能，而由人寿险保单被解除而确定的现金价值是司法机关强制执行的前提和基础。

1.人寿险保单应该并能够被强制执行根据司法实践中经验分析，当投保人无力偿还债务时，如果法律否认人身险保单被强制执行的合法性，将难以避免投保人穷其所有而缴纳保险金以逃避债务履行，从而损害债权人利益的情形发生。从理论层面分析，人身保险，尤其是人寿保险具有储蓄性特征。考察各国立法例，投保人在保单生效达一定期间后，可依照法律规定用保险单质押贷款，或者解除合同要求返还保险单的现金价值。于此，现金价值的获取令保险单对投保人而言无异于一种有价证券，其财产属性不言自明。由于投保人可以无需提出任何原因和理由随时向保险人要求解除合同以领取现金价值，故从权利属性上讲，此现金价值返还请求权是一种未约定履行期的债权；投保人一经向保险人作出解除合同、返还现金价值的意思表示，债权即为到期。从这种意义上说，现金价值返还请求权应视为到期债权［7］。基于《最高人民法院关于人民法院执行工作若干问题的规定﹙试行﹚》第61条之规定：“被执行人不能清偿到期债务，但对本案以外的第三人享有到期债权的，人民法院可以依申请执行人或被执行人的申请，向第三人发出履行到期债务的通知。”人寿险保单中的现金价值返还请求权可以作为强制执行的标的。

2.以保险合同被解除为前提基于保险精算原理，在人寿险保单的不同阶段，现金价值的数额是不同的。一般而言，在保单生效的二年以后，现金价值将随缴费年限的延长而不断增加。现金价值在各个保单年度末的数额，通常会体现在现金价值表中，其具体数额只有在投保人提出解除合同时方可明确，而法院强制执行需要确定的数额，故保险合同被解除是人寿险保单被强制执行的前提条件。人民法院强制执行人身险保单是对债权人利益的充分肯定及保护，同时立法也应当考虑保险合同被解除所涉及的相关利益人群，尤其是被保险人的利益。由于年龄的增加、身体健康状况下降等原因，如果被保险人以后想重新得到同样的保障，将支付更高的保费或者支付再高的保费也难以获取同样的保障。为兼顾两者利益，具体操作可做如下设计：法院对人身险保单的现金价值可以冻结以保证强制执行的可行性，在冻结期间保险合同继续有效。法院需要强制执行人寿险保单时，首先要对投保人进行通知，情况一：如果投保人接到通知后主动解除保险合同并且被保险人也同意，则所得返还将被执行；在被保险人不同意放弃其保险保障以及投资收益时，则有权要求代替投保人，同时对原投保人的债权人履行相当于保险合同被解除所得之现金价值的义务，以维持保险合同继续有效。情况二：如果投保人接到通知后不愿意解除保险合同，法院则强制解除该保险合同以保障债权实现。在此情形，同样存在被保险人的介入权。实践情况纷繁复杂，故介入保险合同效力之人可以是被保险人，也可以是被保险人指定的其他人，只要保证被保险人在保险合同项下所受利益不被侵害即可①。

三、被保险人解除主张之救济

根据传统合同相对性原理，解除权主体应当是保险合同的当事人。我国《保险法》第10条规定，“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。”据此规定，被保险人无权主张解除合同。可在实践中，在保险合同生效后，可能由于某种原因使得投保人的投保行为令被保险人的生命处于不安全状态，或者被保险人不再愿意将自己的生命和身体作为保险合同的标的，比如，在长期人寿保险合同中，丈夫为妻子投保后双方关系恶化，妻子要求解除合同，毕竟妻子或其指定或者同意的受益人才是保险合同利益的归属主体，那么妻子的解除主张将如何得到救济？

﹙一﹚国内外立法例之考察在英美法系国家，保险合同的主体是保险人与被保险人。被保险人不仅是保险合同保障之人，而且作为保险合同的当事人，被保险人与保险人签订保险合同并且履行保险金给付义务。按照这种保险合同主体结构安排，被保险人解除合同的权利是毋庸置疑的。而大陆法系国家认为，保险合同的主体分为当事人和关系人，保险合同的当事人包括投保人和保险人，保险合同的关系人虽非保险合同的当事人，但因保险合同的订立而与保险合同具有利害关系的人，包括被保险人和受益人。以此推理，被保险人不是保险合同当事人，故无法行使合同解除权，而现实中又确实存在为防范道德风险或者基于保护被保险人自愿而生的被保险人解除主张，如何平衡这两者之间的矛盾，各国探索出以下做法。

1.被保险人的撤销同意权我国台湾地区“保险法”第105条第2款、第3款规定，“被保险人依前项所为之同意，得随时撤销之。其撤销之方式依以书面通知保险人及要保人。被保险人依前项规定行使其撤销权者，视为要保人终止保险契约。”此条规定是“被保险人同意权”之延续：为避免道德风险，各国保险立法大都规定，投保人在投保以死亡为给付保险金条件的人身保险合同时需要征得被保险人的同意。也就是说，“被保险人的同意”是此类合同生效的基础。我国台湾地区就此基础入手，令被保险人拥有随时撤销其同意的权利，这样合同生效的基础不复存在，便产生了“保险契约终止”的后果。这种撤销同意权使被保险人脱离了既存的保险合同，可以用来救济被保险人之解除主张场合。

2.被保险人的合同解除请求权2008年日本修订的保险法，规定了死亡保险合同、伤害疾病定额保险合同以及伤害疾病损害保险合同中被保险人的合同解除请求权①。同时，结合日本《民法》第414条第2款但书之规定，如果投保人在接到被保险人请求后不主动解除保险合同，被保险人可以以投保人为被告，向法院提起“以裁判代替债务人的意思表示”之诉，通过裁判获得确定判决，以此代替投保人进行解除权行使的意思表示。若被保险人胜诉，即可将该胜诉判决的确定视为投保人进行了行使解除权的意思表示﹙日本民事执行法第174条第1款本文﹚，被保险人可以直接通过向保险人出示附证明书之判决书的形式，解除保险合同［9］。当然，如果法院认为被保险人解除合同的请求违背了双方之前的协议或者违背诚实信用原则，也可做出不解除保险合同的判决。可见，这种被保险人的合同解除请求权并不直接导致保险合同效力的终结，而是通过被保险人诉权和法院裁判的渠道对被保险人的解除主张进行救济，同时也消除了直接赋予被保险人解除权所带来的对合同稳定性的伤害。

第6篇

1.1保险利益原则功能分析立足于保险利益原则的功能，主要体现在三个方面：第一，控制损害赔偿程度。从法律角度出发，主要的目的是针对保险人或者投保人在偶然事故发生的过程中能够最大限度地降低经济损失。由此可知，给予保险金主要是为了补偿偶然事故所造成的损失，对于原有经济损失以外的相关损失不予补偿。从某种程度上来讲，保险利益原则主要是针对保险事故发生时的投保人或者保险人所享有的法律利益而言，因此保险赔偿范围是在保险利益范围之内，主要的判断标准是保险利益损失程度；第二，防止出现赌博行为。赌博对社会具有一定的消极影响，为法律所不容。保险合同主要是以保险利益为基础，与赌博具有很大的不同。一般来讲，赌博是一种不正当的行为，主要是以自身为利益主体，没有任何利害关系。因此，保险合同必须要求相关主体以保险利益为存在前提下，积极发挥保险人偿付保险金的补救功效；第三，预防违法行为的发生。保险人以及投保人作为保险标的利益主体，制造保险事故的可能性很低，同时道德危险系数小。在合同义务履行性质上，投保人或者保险人只是单纯性补偿。在确定保险利益的情况下，有助于预防违法行为的发生。

1.2投保人、被保险人与保险利益原则分析在投保人与保险人签订保险合同过程中，投保人具有支付保险费义务。保险利益原则主体并不仅仅是投保人,在保险标的利益过渡过程中，任何受益者都可以视为投保人。在单一保险利益转让过程中，偶然保险事故损失主要由保险标的方承担，而具有保险利益的一方才能获得保险金赔偿请求权。从本质上来讲，投保人是保险利益原则控制对象。但是在实际过程中，保险金请求权不是投保人所有。在保险合同中，投保人主要是义务的承担者，而不是权利的享有者。基于保险合同的保障作用下，被保险人作为保险金请求权的享有者，是保险合同中受约束的主体之一，在实际上与保险标的不存在利益关系。

2财产保险合同中保险利益原则适用问题

2.1财产保险合同中保险利益界定在财产保险合同中，保险利益界定不明确，当前保险法没有具体阐述财产保险中的保险利益定义。通常情况下，财产合同保险中保险利益判断标准主要可以从三个方面来阐述：第一，从形式上来讲，保险利益主要体现的是利害关系；第二，从经济学角度出发，保险利益表现的是一种经济利益；第三，从法律角度来看，保险利益属于合法利益。由此可知，我国保险实务没有对保险利益作出具体的概述，判断标准不够明确。基于这种状况，在签订保险合同过程中，容易造成歧义。例如在仓储责任保险合同签订过程中，由于没有明确保险利益，标的可能以仓储物为主，与投保人投保仓储责任的目的相违背。

2.2财产保险合同中保险利益转移在财产保险法中，若投保人对保险标的没有保险利益，那么保险合同将会失效。因此，在签订保险合同时，投保人以及被保险人必须要确保保险利益，当发生保险事故时，有助于依据保险利益原则得到相应的赔偿。但在实际司法实践过程，即使投保人或者被保险人没有订立相关的保险合同，保险利益不明确，但当保险事故发生时，双方却享有保险利益。按照相关的保险利益原则规定，财产保险利益能够进行转让，但是对转让时间却没有相应的标准规范，因此导致发生纠纷的概率高。

3财产保险合同中保险利益原则适用完善策略

3.1重新界定财产保险利益定义首先要界定保险利益的性质，明确人身保险的保险利益与财产保险的保险利益，从而具体分析被保险人或者投保者对保险标的所具有的法律利益关系。在现阶段，由于人们的法律文化程度有待提高，在进行保险合同的签订过程中，投保人以及被保险人必须要明白保险利益的科学内涵，了解以及掌握保险利益范围以及种类。对于保险利益范围而言，在确定的过程中，主要的依据有四个：一是标的物，二是被保险人，三是赔偿项目，四是投保人。在保险合同上，投保人以及被保险人首先要确认投保财产保险利益，说明保险利益的合法性。当不按照规定来进行时，财产保险合同将会失效。具体而言，在实际的保险实务中，大部分的财产保险合同在性质上属于不定值保险合同。如果发生保险事故，那么将会损害保险标的，因此相应的保险人要依据市场价格做出一定的赔偿。对于特殊保险标的而言，当事人要首先掌握财产保险标的价格，进而进行定制保险合同的订立，出现保险事故时，按照财产保险合同明确价格，从而实现赔偿。其次，要掌握保险利益种类以及范围，主要体现在七个方面：第一，财产法律享有者；第二，保管者所保管财产；第三，占有者所占财产；第四，股东财产；第五，合同产生利益；第六，经营者对经营事业所期待的利益；七是财产保险标的其他相关利益。

3.2完善保险人的保险利益告知义务规定在保险法中，保险利益原则占据着十分重要的地位。在保险合订立过程中，对于保险人的保险利益而言，首先要规定告知义务。当保险事故发生时，保险人基于履行告知义务的基础上可以承担赔偿责任。在一定程度上，完善保险人的保险利益告知义务规定，有助于实现社会公共利益。

3.3强化财产保险利益转移规定首先，要明确保险转让定义。在我国保险法中规定，只有在完成物权占有转移下才能进行标的物转让。在具体标的物转移过程中，要以实体利益为核心标准，明确转让定义。其次，保险利益转移手续繁复，随着保险标的的转移，保险利益也会发生转移，为了确保保险人利益，要及时告知保险人保险利益转移状况。再者，要掌握保险标的转让时间。标的物在转移前，标的物所有人承担风险。而标的物发生转移时，风险也将会发生转移，买受人承担风险，因此要明确保险标的转让时间。

4结束语

第7篇

关键词：保险合同合同成立合同生效保险单保险利益

长久以来，我国保险法理论与实践中对保险合同成立和生效的问题争议颇多，作为寿险公司的一名员工，几乎每天都要和保险合同打交道，数年的工作经验告诉我，判断合同是否成立，不仅是一个理论问题，还具有实际意义。

保险合同是保险人（保险公司）和投保人（公民、法人）之间关于承担风险的一种民事协议。根据此协议来明确投保人与保险人之间的权利义务关系，即由投保人根据合同约定向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或期限届满如达到合同约定的年龄时，履行给付保险金的义务。

保险合同的成立要符合民事法律行为的要件和合同成立要件，保险合同的有效订立是保险合同关系产生的前提，没有有效的保险合同就谈不上保险业务的开展。保险合同有效订立问题关系重大，只有保险合同有效订立之后，才能实现保险合同的目地和意义。保险合同的有效订立，即意味着订立的保险合同对双方当事人产生法律约束力，当事人必须严格履行保险合同，否则除法定例外以外，必须承担违约责任。因而，保险合同的有效订立事实上包括两个方面：一是双方商定了保险合同的条款，即保险合同已经成立；二是保险合同对双方发生法律约束力，即保险合同生效。

但是在我国保险法理论与实践中，对保险合同的成立与生效问题争议颇多，一方面是合同的成立与生效本身内涵有待澄清，另一方面则是涉及到构成二者的要件问题多与保险费交纳、保险单签发等实际问题密切相关，尤其是在保险实务中往往因立法的技术问题而使标准难于统一，造成许多赔付的纠纷。鉴于此，我觉得有必要就和保险合同有关的几个问题作以下简要的探讨：

一、保险合同的概念和特点

所谓保险合同是保险人和投保人、被保险人之间约定保险权利义务关系的协议。它是经济合同的一种,与其它合同一样,是当事人之间意思表示一致的结果。它是通过一方提出要约,另一方对要约表示承诺而成立的。合同成立需要一个过程,而不是合同双方当事人同时在一个合同上签字、盖章。下面，我想谈的是关于保险合同的订立我们要首先了解保险合同的特征。

1、保险合同的特征

保险合同具有合同的一般属性，另外，它也具有自身的特殊属性，保险合同和特殊属性表现在下述诸方面：（1）、保险合同是保障合同。保险合同双方当事人，一经达成协议，保险合同从约定生效时起到终止时的整个时期，投保人的经济利益受到保险人的保障。（2、）保险合同是有偿合同。有偿合同是指因为享有一定权利而必须偿付相应的代价的合同。保险合同是以投保人支付保险费作为代价换取保险人对风险的承担，投保人与保险人是等价的，投保人支付保险费，保险人承担相应的风险，一旦这种约定事故发生时，承担给付保险金或赔偿被保险人实际损失的义务。（3）、保险合同是有条件的双务合同。双务合同是指合同双方当事人相互享有权利，承担义务的合同。保险合同的被保险人或受益人在保险事故发生时依据保险合同享有请求保险人支付保险金或补偿损失的权利，但只有在约定的事故发生时才能请求。（4）、保险合同是要式合同，合同的成立必须具备一定的形式，称为要式合同，根据《保险法》第12条规定，保险合同应以书面形式订立。（5）、保险合同是最大诚信合同。诚实信用是民法的基本原则，每个合同的订立，履行都应当遵守诚实的原则，保险合同对当事人的诚实信用有很高的要求，保险合同是约定保险人对未来可能发生的保险事故进行损失补偿或保险金给付的合同，因此，它一方面要求投保人在订立保险合同时，对保险人的询问及有关标的的情况如实告知保险人，在保险标的的危险增加时通知保险人，并履行对保险标的过去的情况未来的事项与保险人的约定的保证，保险合同是最大诚信合同。（6）、保险合同是射幸合同。射幸合同是指合同的履行内容在订立合同时并不能确定的合同，保险合同在订立时，仅投保人一方交付保险费，对于未来保险事故是否发生无法确定，保险人是否履行赔偿或给付的义务，取决于合同的约定保险事故是否发生，因此我们称之为射幸合同。保险人承担风险，在保险期间内发生保险事故时给予损失补偿或保险金给付，既为履行了保险合同，既使保险事故没有在保险期间发生，保险人在保险期间内承诺承担风险，也应称为履行合同。

了解了保险合同的特征，就容易理解保险合同的有效订立。保险合同的有效订立，即意味着订立的保险合同对双方当事人产生法律约束力，当事人必须严格履行保险合同，否则，除法定的例外以外，必须承担违约责任。因而，保险合同有效订立事实上包括两个方面：一是双方商定了保险合同的条款，即保险合同已经成立。二是保险合同对双方产生法律约束力，即保险合同生效。

2、保险合同的成立

保险合同成立的含义：按照合同法的理论，所谓合同的成立，是指合同因符合一定的要件，而客观存在，其具体表现就是将要约人单方面的意思表示转化为双方一致的意思表示。

判断合同是否成立，不仅是一个理论问题，也具有实际意义。首先，判断合同成立，是为了判断合同是否存在，如果合同根本就不存在，它的履行变更，转让、解除等一系列问题也就不存在了。其次，判断合同是否成立也是为了认定合同的效力，如果合同根本就不存在，则谈不上合同有效、无效的问题，即保险合同的成立是保险合同生效的前提条件。合同成立时还会有一种结果可能发生，那就是合同无效，有些合同因为有违反法律或社会公共利益，无论其何时成立，成立多长时间，自始不产生法律效力，不受国家法律的保护。

可以说，保险合同的成立是建立在双方平等、自愿、协商的基础上，而保险合同的生效是建立在合同有效的前提之上的。在保险业务处理过程中，一笔保险业务,在投保人提出要约后,保险人要对要约内容进行审查,以决定是否承保。审查结果有三种,一是保险人拒绝承保;二是保险人有条件承保;三是保险人无条件同意承保。第一种情况是保险人拒绝承保,因此投保人与保险人之间不产生任何保险合同关系。第二种情况是保险人针对投保人的投保要约而提出反要约,经投保人承诺后,保险合同才能成立。如特别约定、除外责任、加费等。第三种情况是投保人向保险人提出保险要约,保险人对该项要约无条件地予以承诺,则保险人与被保险人之间就达成了协议,成立了一项对保险人与被保险人都具有法律约束力的合同——保险合同。

实践中,投保人的要约是以标准化的投保单形式提出的。投保单经投保人如实填写交付给保险人,就成为投保人表示愿意与保险人订立保险合同的书面要约。投保单上应载明涉及保险合同的主要内容,如财产保险合同中的保险标的、座落地点、保险金额、保险责任及责任期限等。人身保险合同应包括被保险人姓名、年龄、职业、健康状况、保险期限、受益人姓名、保险金额等项。投保单送达保险人时,就产生要约的效力。

对于保险人来说,收到了投保人的投保单,并不一定当然接受了或当然要接受投保人的要约。保险人还要仔细审查投保单的各项内容,对于人身保险来说,投保人(被保险人)还可能按照保险人的要求而进行体检,通过这些程序,保险人才能决定是否完全接受投保人的投保要约。如果保险人经过审查投保单内容后,完全同意投保人的投保要约,那么在同意承保之日,保险合同就成立。什么叫“同意承保”?同意承保必须是书面的,是指保险人无条件接受投保人的投保要约。如果保险人在投保单上签章同意接受投保要约,那么不管保险人是否已签发保险单,均不影响保险合同的成立。如果保险人没有在投保单上签章,而是以保险单的形式来表示同意接受投保要约,那么保险单的签发就非常重要。保险人签发给投保人的保险单内容与投保人填具的投保单内容不同(哪怕是细小的不同),这一保险单就不能说是保险人对投保人投保要约的承诺,而应该是保险人向投保人提出的一个新要约。如果这一新要约(以保险单形式)送达投保人时,投保人没有任何异议并完全接受,那么这一保险单就是保险合同的凭证,约束保险人与被保险人。

需要指出的是,一些人认为保险单就是保险合同,这种观点是错误的。保险单不是保险合同,它只是保险合同成立的证明。如果保险人在投保人填具的投保单上签章同意无条件承保,那么保险合同就成立,保险人据此签发保险单给投保人,只证明保险人与投保人间已存在保险合同关系。此时,如果保险人不签发保险单给投保人,并不影响投保人与保险人之间的权利义务关系。有些情况下,保险人没有直接在投保单上签章同意承保,而是以保险单的形式表示同意承保,那么如果保险人没有签发保险单,就不能证明保险合同已经成立。这种情况下,保险单的签发与否对投保人十分重要。

对于保险人完全同意投保人投保要约而又没有在投保单上签章时,保险人应该何时签发保险单来确定并证明保险合同已经成立,我国《保险法》没有明确的规定。《保险法》第12条规定:“……保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证,并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。”保险合同是书面合同,何时签发保险单或保险凭证对投保人来说是非常关键的。如果投保人提出的投保要约是不可撤销的,那么对投保人提出投保要约后的承诺就要有时间上的明确限制,“及时”是一个多长的时间概念?容易引起纠纷。虽然保险人为了提高声誉及工作效率,会尽早签发保险单给投保人,但毕竟没有从法律上予以限制。这是立法的一个缺陷,目前的法律规定对投保人显然是不利的。

3、保险合同成立的要件

保险合同是一项民事行为，而且是一项合同行为，因而，保险合同不仅受保险法的调整，还应当受民法和合同法的调整，所以，保险合同的成立一定要符合民事法律行为的要件和合同成立的要件。

我国合同法第十三条规定：当事人订立合同，采取要约、承诺的方式。我国《保险法》第十二条规定：投保人提出保险要求，经保险人同意承保并就合同的条款达成协议，保险合同既成立。依照以上的规定，保险合同的一般成立要件有三：其一、投保人提出保险要求；其二、保险人同意承保；其三、保险人与投保人就合同的条款达成协议。这三个要件，实质上仍是合同法所规定的要约和承保过程，因此，保险合同原则上应当在当事人通过要约和承诺的方式达成意思一致时，即告成立。

二、保险合同的生效

1、保险合同生效的含义

保险合同生效的含义：保险合同的“生效”与“成立”是两个不同的概念，保险合同的成立是指合同当事人就保险合同的主要条款达成一致协议，保险合同的生效是指合同条款对当事人双方已发生法律上的效力，要求当事人双方格守合同，全面履行合同规定的义务，保险合同的成立与生效关系有两种，一是合同一经成立即生效，双方便开始享有权利，承担义务。二是合同成立不立即生效，而是等到合同生效的附条件期限到达后才生效。

2、保险合同生效的要件：

《中华人民共和国民法通则》第55条规定，民事法律行为应当具备下列条件：1、行为人具有相应的民事行为能力。2、意思表示真实。3、不违反法律或者社会公共利益。《中华人民共和国合同法》第九条规定：当事人订立合同应当具有相应的民事权利能力和民事行为能力。

因而，合同是否发生法律效力取决于合同双方当事人在订立保险合同时及在履行合同过程中是否遵守国家法律行政法规，是否符合同的有效条件。任何保险合同要产生当事人所预期的法律后果，使合同产生相应的法律效力，就须要符合这些条件。按照合同订立的一般原则，保险合同有效应具备下列条件：

（1）合同主体必须具有保险合同的主体资格。在保险合同中，保险人、投保人、被保险人、受益人都必须具备法律所规定的主体资格，否则会引起保险合同全部无效或部分无效。

（2）当事人的意思表示真实。订立保险合同是当事人为了达到保险保障的目的，为自已设定的权利义务的法律行为。这种行为是有目的，有意识的活动，当事人对这种行为的后果自愿承担相应的法律后果。如果合同的订立不是出于当事人的自愿，受到胁迫或受到欺骗，那么这样的保险合同属无效合同。

（3）合同内容的合法。保险合同内容合法的两方面的含义：一是不违反法律，二是不违公共利益。所谓不违反法律是指保险合同的内容不得与法律和行政法规的强制性或禁止性规定相抵触，也不能滥用法律的授权性或任意性规定达到规避法律规范的目的，包括保险标的，保险条款均符合法律的要求。

（4）投保人对保险合同标的具有保险利益。保险利益是指投保人对保险标的具有法律上承认的利益。保险利益作为保险合同成立的有效条件：一、可决定保险合同损害赔偿的最高额。二、可避免赌博行为的发生，三、可防范滋生道德危险。保险利益对于保险合同的有效具有重要意义。《保险法》多条规定，投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效。保险利益是保险合同成立的重要条件。

（5）保险合同的形式符合法定形式。保险合同是要式合同《保险法》要求保险采用书面形式，保险合同的内容应当载明在保险单、保险凭证上。当事人也可签订书面保险合同，保险合同应当采用书面形式，虽然《保险法》没有规定非书面形式的合同无效，但是现实的角度看，没有书面形式难以证明保险合同有效成立。

3、保险责任的开始

保险合同成立后,保险责任并不一定同时开始,两者可以是不同的。《保险法》第13条规定:“……保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”因此保险合同成立后,保险人并不一定立即承担保险责任,如果保险责任约定在某一时间开始,那么在此约定时间开始后,保险人才按保险合同的规定承担责任。

三、保险合同有效订立的几个问题

保险合同订立的程序与一般合同订立的程序相同，需要经过要约与承诺两个阶段，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。

当事人签订保险合同有一个过程，大致包括：投保人的申请、填写、保险单、投保人与保险人商定支付保险费的方法、保险人审查保单决定是否接受投保、保险人出具保险单。那么在此过程中出现的保险单，交纳保费等行为与保险合同的有效订立是什么样的关系？

1、保险单与保险合同有效订立的关系

《保险法》第十二条规定：保险人应当及时向投保人签发保险单或其它保险凭证，并在保险单或其它保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容，保险单是保险合同成立的证明。

目前对保险单的签发问题，理论上大体有三种主张：肯定说认为保险单是合同成立的必要条件；否定说认为投保人与保险人就合同条款达成协议后合同成立，保险单是合同成立的证明文件；第三种主张认为保险单签发是保险合同成立后保险人的义务，实际上也是否认保险单作为合同成立的要件。这一问题往往涉及到保险单签发之前的保险事故是否要由保险人承担责任的问题。

众所周知，从法律上讲，保险单并非保险合同本身，而是保险合同成立的证明或称书面凭证。从前面的分析可知，保险合同当事人通过要约和承诺的过程就某项保险业务达成协议以后，就意味着保险合同已经成立，至于保险单是否签发，则不影响有关赔偿责任（除非双方当事人约定以签发保险单作为保险人承诺的唯一形式）。我国合同法第四十四条规定：依法成立的合同，自成立之时生效。而且保险单签发是保险人控制主动权，若以保险单签发作为合同成立要件，势必加重投保人的劣势地位，难以发挥保险的经济保障功能。

国外立法对保险合同成立是否以保险单为要件有相似的规定，保险人出具保险单，但如果双方当事人意思表示尚未一致，则保险合同不得成立，当事人不受法律约束，保险人虽然没有出具保险单，但保险人接受被保险人或投保人的要约，则保险合同成立，双方当事人得受保险合同的约束。

2、缴纳保费与保险合同有效订立之间的关系

《保险法》第13条对保险合同当事人双方的权利义务是这样规定的：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费。保险人按照约定的时间开始承担保险责任。这条规定使人对保险合同的生效产生了分岐。一种意见认为保险合同是实践合同，只有保险费交纳合之后方生效。另一种意见认为保险合同是诺成性合同，只要双方经过要约和承诺阶段保险合同即告成立生效。

依据我们关于保险合同成立和生效的要件，保险合同属于诺成性合同，它的成立不足以交纳保费为要件，如果当事人约定，保险合同须至保险费交清才生效，那么这只是当事人约定的保险合同，何时生效的一种附加的延续或停止条件而已，与保险合同的成立是两个概念。更何况投保人交纳保费和保险人承担责任是保险合同成立后双方各自独立承担法律规定的义务，两者是并列关系而非因果关系。保险合同成立后，投保人承担按照约定交纳保险费的义务，同时，保险人按照约定的时间开始承担保险赔偿或给付责任的义务，因而，交纳保费不是保险合同有效订立的要件。

3、保险利益原则与保险合同有效订立之间的关系

保险利益作为保险法的一项重要原则，其作用在于能有效地消除赌博的可能性和防止道德风险的发生。保险利益原则是指投保人对保险标的应具有法律上承认的利益，我国《保险法》第11条1、2款规定：投保人对保险标的应具有保险利益，投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效。因而，保险法将保险利益作为保险合同成立的一个效力条件。

但是，如果投保人在投保时具有保险利益，而后在保险合同存续的某一期间丧失保险利益，而在以后的某一时间又取得保险利益，如此反复几次，是否保险合同也在有效和无效之间来回反复？这势必造成不合理的麻烦。因而，有人从现代保险的发展角度看，认为保险利益不是保险合同的生效条件，而是保险损失补偿原则起作用的要件。从现行法律角度考虑，保险利益则作为保险合同有效订立的要件是勿庸置疑，也是必须遵守的。但从财产保险的发展角度，将保险利益原则排除在保险合同生效要件之外，将其作为保险补偿和赔偿的前提和条件，也未尝不是一个好的方向。因为随着现代保险业的发展，人们对财产保险利益有了更为深入的理解，财产保险的目地在于填补被保险人所遭受的损害，保险利益原则要求被保险人在保险事故发生时对保险标的具有保险利益。投保人对保险标的是否具有保险利益并不存在实际的意义，而且要求投保人对保险标的具有保险利益还会增加实务上的困扰。但对人身保险合同而言，人身保险利益在订立保险合同保险单时必须存在，否则合同无效，但是在被保险人死亡时，保险利益是否存在对保险合同的效力不发生影响，因为人身保险合同并非填补损害的合同，投保人对被保险人具有的保险合同生效时的利益对人身保险合同是必要和不可缺少的。

综上所述，我们完全可以得出如下几个结论：

1、保险合同的订立和生效是两个不同的概念。一般而言，保险合同的当事人在通过要约和承诺的方式就保险事项达成意思一致时即告成立：并在符合法定的要件情况下，成立后即告生效，除非法律或合同另有规定。

2、保险单仅仅是保险合同的书目证明，并不是保险单有效订立的必备条件。保险人出具保险单，但如果双方当事人意思尚未一致时，则保险合同不得成立，当事人不受法律约束。保险人没有出具保险单，但保险人接受被保险人或投保人的要约，则保险合同成立，双方当事人得受保险合同的约束。

3、保险合同属于诺成性合同，它的成立不以交纳保费为要件。如果当事人约定，保险合同须至保险费交清时才生效，那么这只是当事人约定的保险合同何时生效的一种附加的延续或停止条件而已。

4、从现行法角度考虑，保险利益作为保险合同的有效订立的要件是不容怀疑的，也是必须遵守的。但从保险的发展角度，将保险利益排除在保险合同的生效要件之外，将其作为保险补偿和赔偿的前提和条件，也未尝不是一个好的方向。

【参考文献】

1.《保险学原理》刘茂山主编—天津：南开大学出版社，1998年。

2.《保险学》魏华林、林宝清主编—北京：高等教育出版社，1999年。

3.《保险法教程》邹海林主编—北京：人民法院出版社，1998年。

4.《保险原理与实务》吴小平主编—北京：中国金融出版社，2002年。

第8篇

社会医疗保险是一种“低水平，广覆盖”的保障，其最高“赔付金额”是当地上年社会平均工资的4倍左右，在全国大多数地区为2～5万元，而重大疾病医疗费用一般高达10万元以上，两者之间存在较大缺口。

商业医疗保险的空间

建立完善的医疗保障体系已经是当务之急，从目前来看，利用商业医疗保险建立一个没有漏洞的多层次的医疗保障体系是一个合理的选择。就险种类别来看，目前上公众急需的医疗保险、老年护理保险，属于健康险的范畴，而目前我国还没有一家专业的商业健康保险公司，健康险也只是作为寿险的附属业务。尽管如此，我国近年来的健康险增长依然迅速，2000年度我国健康险保费达到27.69亿元，占人身险总保费的2.77%；2001年健康险保费达到60.27亿元，占人身险总保费的4.24%。这一成绩较之成熟市场的1/4到1/3有较大距离，但较上年增长117.65%，远远高于同期42.6%的人身险保费增长率。在七月召开的中国保险行业协会健康保险工作部成立大会暨第一次工作会议上，专家们认为，由于国家基本医疗保险覆盖面不足，保障程度相对不高，为商业保险公司发展健康保险留下了巨大的发展空间。较为谨慎的预测是，到2008年前后，我国健康保险的市场规模在1326亿元左右，而较为乐观的估计是在2837亿元左右。这一切表明中国健康险市场充满巨大的潜力。

商业保险公司的“苦水”

市场潜力巨大，老百姓又急需，这种两全其美的事情，为什么得不到保险公司的热烈响应呢？实际上，商业保险公司有其商业上的苦衷，多种因素制约了业务的顺利开展。

赔付率居高不下

长期以来，各保险公司开办的医疗保险都处于收赔相抵，甚至收不足赔的状况，个别地方的赔付率甚至高达300%，这使保险公司的利润微乎其微，不少公司对大力发展医疗保险的热情不高。

管理难度较大

保险公司与医疗机构的合作关系难以建立，加上医疗制度的不完善，透明度不高，保险公司难以对医疗费用进行控制。保户中存在着不少逆选择投保的，而且一些道德风险和索赔欺诈风险大量存在，使保险公司难以拓展市场。

经营管理方法不先进

在美国普遍使用的风险管理技术，如复杂的费率厘定、承保选择、次优要求、大案管理、非比例再保险保护等，在我国还鲜为人知。

专业化程度低

一方面，我国目前还没有一家专业的商业健康保险公司，国内保险公司把健康险作为寿险的附属，极大地影响健康险的经营战略决策。另一方面，人才匮乏。医疗保险对保险人员的医学知识要求较高，在核保、理赔、精算等方面都需要专业性较强的人才，而保险公司这方面的专业人才缺乏，影响了医疗保险业务的推广。

适合健康险业务的系统缺乏

品种单调，个性化、多元化程度差。当前，公众急需的是纯粹的医疗保险、老年护理保险等，而市场上没有老年护理保险，而一些险种又是以附加险形式随主险开展且以统保形式承保的，难以满足人们的需求；国际上成熟的商业健康险市场一般包含四大类产品：医疗费用给付类、失能收入损失补偿类、长期护理保障类和疾病给付类。我国虽已有180多种健康险产品，但主要集中在第一类上，而且都是一年一保的短期产品。

症结所在

健康险的症结在于风险控制难度大、专业技术要求高。

第一，从管理上说，健康险对案件的管理不是结果管理，而是过程管理。它保障的不是“疾病发生”，而是“就医事件”。“就医事件”是一个完整的过程，它包括疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院等步骤，每一个步骤不同的处理方式决定了案件结果的不同。这决定了医疗保险在精算、风险控制、核保理赔、医疗协调管理等各方面均不同于寿险和意外险。其次从协调管理上说，在我国商业保险公司、社会保障部门、被保险人和医疗服务提供者构成了健康保险的四方关系，在这四方关系中，医疗服务提供者对发生就医的被保险人的住院时间长短、治疗方案、是否发生医疗费用及发生多少医疗费用等起着重要作用，社会保障部门与商业保险公司在统一标准、信息共享方面有较强的合作需求。因此加强协调管理对合理施治和合理用药方面的管理有着突出重要的意义。

第二，从风险控制上说，寿险的基础是建立在大数法则上，依赖于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保险人较难人为控制的事件，是一种纯粹风险。而对健康保险来说，其经营的是就医事件和医疗费用风险，被保险人可能在医疗服务提供方的配合下，“无病看病、小病大看”。因此其道德风险要比寿险和意外险严重且不可控。其次，同传统寿险相比，对被保险人的风险控制更为复杂。传统寿险通常将被保险人的健康状况及家族病史作为核保的重点，而对于健康险来说，被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等信息也是风险评估的重要部分。

第三，从费率厘定上说，人寿保险主要考虑死亡率、费用率和利率，健康险所要考虑的不仅是疾病的发生率、就医率和住院天数，更要考虑各地的经济发展状况、医疗消费水平、区域及城乡差异、投保团体的情况、医疗环境和诊疗技术的变化等因素。由于医疗保险受免责期、等待期和免赔额的影响，其责任发生带有一定的滞后性，在未到期责任准备金和未决赔款准备金的计提上又不同于财产保险和意外伤害保险。

智能化系统解决之道

健康险这些独有的特性决定了传统的业务系统将很难满足健康险业务的发展，因此，一套能解决业务难点、满足其特殊业务需求的智能化系统就成为了解决问题的关键。因为一套好的健康险智能化系统应具备有效的过程管理、强大的数据交换功能、全方位的风险控制和先进的人工智能技术，并且具有良好的扩展性。

智能化系统通过科学地监控疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院整个“就医事件”，从而实现有效的过程管理。由于健康险业务的复杂性、频繁性和实时发生性，需要有效的过程管控系统，单纯的业务流程管理将不能适应医疗保险业务发展和风险管控的需要。传统的业务系统通常只能进行事后型的管理，即就医事件结束后，被保险人持医疗费用帐单进行索赔时，业务系统才开始进行处理。在这种情况下要对就医事件进行审核困难明显加大，常常导致保险欺诈，由于对某些不合理的医疗费用的发生未进行事先控制，导致理赔时出现纠纷。通过过程管理，能够有效地消除保险人、被保险人及医疗机构三者间的信息不对称，使得保险人可以及时获得被保险人的诊疗信息，并可在就医事件出现不合理的情况下及时介入，防止不合理费用的发生。通过过程管理，结束了医疗费用的高低基本受控于医疗机构的情况，加强了保险人对医疗费用的控制力，极大地降低不合理医疗费用的发生率。

智能化系统可同医疗服务提供者、社保机构进行同步/异步数据交换，能够及时地获取各种信息，如：被保险人的医疗信息、药品、诊疗项目、服务项目列表及给付比例等基础数据。通过数据交换，为过程管理及风险监控提供了必要的数据，为保险公司协调管理社会保障部门、医疗服务提供者和被保险人提供了有力的支持，同时减少了工作人员的录入量，增强了业务处理的自动化程度，使工作效率得到了极大的提高。

智能化系统拥有科学的风险评估体系。由于健康险业务的复杂性，在对被保险人进行核保时必须全方位的评估被保险人的风险，如：被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等。通过科学地风险评估体系能够准确全面地揭示被保险人的风险，为核保提供重要的参考信息，避免了被保险人逆向选择等风险，从而减少了保险公司的损失。

智能化系能够有效协调保险人、被保险人和医疗服务提供者三方关系，并能对就医事件的整个过程进行监控，及时发现被保险人“无病看病、小病大看”，医院过度提供医疗服务等风险。通过先进的人工智能判断技术，增强了业务处理自动化的能力，可减轻核保、核赔业务人员的工作压力，降低商业医疗保险费用；也可以提高工作效率。

智能化系统建成后，经过一定时期的运行，将积累大量的业务数据，通过数据挖掘技术，可从大量的数据集合中有效发现有价值的商业信息，同时因为有了足够的样本数据，从而为健康险的费率厘定提供重要依据。通过对业务数据进行数据挖掘，保险公司将逐步建立起自身的核心竞争力，智能化系统积累的经验将成为其他公司唯一无法赶超的“信息壁垒”。

由于各地医疗服务水平、基本医疗保障、疾病发生率等存在一定的差别，因此不能按照同一种模式对各地的健康险业务进行统一的管理，智能化系统能对于不同类型的医疗服务、不同发展水平的地区，采取有针对性的管控，使得保险公司可以根据当地的具体情况，顺利开展业务，扩大市场，提高了管理效率，节约成本。

在处理健康险业务时，不仅数据量大，而且还需要综合不同类型的数据，例如：在理赔时，除需要知道被保险人的自身信息外，还需要知道就医医院，使用的药品明细等信息。智能化系统能处理健康险大量数据要求，协调各种业务数据，从而提高了工作效率。

智能化系统实现了数据大集中，能够处理日益显著的人口流动问题，真正支持商业医疗保险产品“全国联保”，实现“风险控制到人”。由于能更好地提供个性化的服务，从而提高了客户的满意度。从管理角度而言，数据集中充分体现了公司总部的监管作用，实现业务数据的实时收集，汇总和查询，同时允许各分支公司在统一管理下的部分个性化。

此外，智能化系统必须具备良好的扩展性，由于健康险业务在中国发展得非常迅速，新的需求、保险产品、业务规则不断出现，具备良好扩展性的系统可通过很少的调整，甚至是不作任何的调整就可以处理新的业务，从而极大地节省了保险公司的运营成本。

案例：

太平洋补充医疗保险方案

全国基本医疗保险办法实施后，城镇职工的基本医疗得到了保障。但是，由于基本医疗保险只能解决参保人员的基本医疗需求，而不能解决劳动者患重大疾病超过封顶线以上的医疗费用负风险；加之参保人员的住院费用是按比例报销，职工个人负担部分较重。因此，为化解参保人员患重大疾病的大额医疗风险，减轻其住院费用负担，太保寿险在全国一些地区相继推出了补充医疗保险。

有效监管面临挑战

太平洋保险寿险总公司希望用一套健康险业务系统来统一管理全国各分支公司的补充医疗保险业务。目前的情况是大部分的分支公司通过人工方式进行核赔理算，带来的问题是显而易见的，由于缺少自动化导致工作效率低，容易出错，客户从报案到得到理赔等待的时间长，客户满意度差。而有些分支公司使用简单的系统进行业务处理，这些系统只针对当地的业务而开发，因此可扩展性差，无法满足业务发展的要求，而且数据共享的难度大。由于各地健康险业务“各自为营”，导致总公司无法直接取得业务数据，因此很难进行有效的监管。

与此同时，要开发一套统一的、集中式的健康险业务系统面临诸多挑战。首先，业务存在地区差异。由于各地医疗服务水平、基本医疗保障、疾病发生率等存在一定的差别，太保各分支公司在开展健康险业务时必须要结合当地的实际情况，这使得各地协议书的内容存在一定的区别，因此系统必须有足够的灵活度以覆盖绝大部分的健康险业务。其次，各类基础数据没有统一标准。例如，针对同一种药品，各地的命名可能是不同的，因此没有一套标准来规范诸如药品、疾病、诊疗项目、服务项目等基础数据，导致数据交换无法进行。最后，建立数据接口存在客观条件的限制。目前，同医院建立数据接口由于客观条件限制，无法实现。而同社保间的数据接口，由于各地社保的数据格式不一致，因此系统必须能处理各种不同的数据格式。

集中式解决方案

该系统是一套采用B/S结构的集中式系统，所有的数据都存放在太保寿险总公司，从而很好地解决了数据集中的问题，提高了管理效率。

该系统最大的四个特色是灵活的责任管理、标准化的医疗字典、强大的数据交互和复杂的业务逻辑。首先在本系统中通过责任管理，可以方便地设置、修改保险责任，并可针对保险责任设置对应理算公式。在新建保单时，可以灵活选择与之相匹配的理算公式。其次，系统建立了标准化的医疗字典，包括：药品、疾病、诊疗项目、服务项目、医院信息、社保机构。根据太保健康险业务的实际情况，疾病使用ICD9编码。药品以上海市卫生局HIS系统标准代码为基础，编码时将药品分为化学药品及中成药两大类，化学药品以药品用途分类为主，中成药按药理作用进行分类；所有药品，以一物一码为原则。诊疗项目、服务项目则使用太保提供的编码。通过同各地的数据建立对应关系，实现了数据的交换。第三，系统同社保间建立了数据接口，方便地导入被保险人的医疗费用信息。通过其它的数据接口，实现批量导入客户信息及药品、疾病等基础数据。实现了对被保险人医疗费用的监控，大大降低了工作人员的录入量。最后，系统可处理复杂的业务逻辑，在案件内部的逻辑关系中，可实现在一个案件下的多次报案，多次立案，多次理算，多次给付。在协议书同保单的关系中，可实现一份协议书下对应多个保单，而每份保单又可对应一个投保人及多个被保险人。

此外系统记录被保险人从报案、回访、立案、资料处理、调查、理算到赔付的所有信息，实现了对被保险人就医事件的监控。

理算时，系统根据一定的规则自动计算进入保险责任的理算金额，并根据影响理算的各种因素，如：基本医疗部分的理赔情况、免赔额等，自动计算出理算结果。降低了错误的概率，极大提高了工作效率。

为了能适应各类核赔流程，系统使用强大而灵活的工作流，通过设置核赔规则，实现自动核赔流程。

客户收益

尽管该系统命名为补充医疗保险理赔系统，但由于设计合理根据太保健康险的实际情况，充分考虑系统的可扩展性，因此通过简单调整即可适应80％的太保健康险业务。这样一来，一方面实现了太保寿险总公司使用一套健康险业务系统来统一管理全国各分支公司的补充医疗保险业务，另一方面也为今后的扩展奠定了基础。由于是一套集中式的系统，太保寿险总公司可以实时地取得业务数据，从而对健康险业务的监管更高效，更有力。

各地分支公司使用该系统后，工作效率大为提高，节约了人力成本，缩短了理赔时间，提高了客户的满意度。更为重要的是，该系统能帮助太保寿险更好地规范补充医疗保险的业务，使补充医疗保险能够健康地发展。

个人健康管理系统

■肖桦

个人健康管理在国外的商业化应用已有20多年。由于医疗费用的不断增加及人们对健康需求意识的改变，保险公司及企业纷纷采用此类服务，通过改善健康预防疾病来降低医疗费用。它不但能有效地调动个人在改善自身健康过程中的积极性，同时也能更准确地筛选高危人群从而增加预防措施的针对性。由此，保险公司可以更准确地衡量被保险人的风险，为厘定费率搜集基础数据。被保险人一方面获得了增值服务，另一方面也能有针对性地采取措施预防疾病从而降低医疗费用。

KYN是个人健康管理服务项目之一。它是英文knowyournumber的缩写，即知道你的数字。KYN是根据美国及中国有关科研机构多年合作的成果，在美国成功经验的基础上，通过流行病学调研结合中国人群疾病发生的特点而设计的。其目的是通过收集生物学信息(包括身高、体重、年龄到血糖、血脂、胆固醇水平等各项实验室指标，也包括食物摄入量、吸烟量、体力活动等生活方式有关的信息)，对慢性病进行危险评价。以控制危险因素为目标，从而达到减少疾病发生机率与控制疾病进展的目的。

KYN项目有三个组成部分：1、个人健康信息管理系统，即收集和管理个人健康信息，对服务对象目前和将来的健康及疾病的危险性进行评价、跟踪并进行健康行为指导；2、个人健康评价系统，主要包括一系列的疾病危险性评价方法，用以确定个人患慢性疾病的危险程度及发展趋势；3、个人健康改善的行动计划及指南，即通过健康管理的办法对不同危险因素进行控制，实施个人化的健康促进，最终达到预防及控制发病、改善健康、减少医疗费用的目的。

第9篇

医疗责任保险又称为医疗职业保险、医疗业务责任保险。在欧美一些发达国家，投保医疗责任保险几乎高达100％，而且费用相当昂贵，保险费通常是医生收入的10％—30％左右。目前美国的医疗责任险的理赔率在80％以上，最高赔偿额超过百万美元，而医疗纠纷发生率仅为7％，其原因是医生都有医疗责任保险，一旦出现医疗事故或差错，保险公司就会及时介入，承担纠纷处理与经济赔偿的责任。医疗责任险属于行业强制性的、每个医生必备的常规性保险，它不仅是一项保障，更是一种约束。国外的保险公司对此险种的开办抱有积极的态度，他们认为这是一种履行社会责任的表现，能保障国家医疗系统的顺利运转，维护医院、医生、患者三方的合法权益，对于保险公司来说也是一笔优厚的无形资产。

一、我国医疗责任保险开办的情况

医疗责任保险，在我国由于受到经济水平、法律制度、保险意识等诸多因素的影响，尚处于起步阶段。上个世纪80年代末期，个别地区开办了地方性的医疗事故责任保险。真正大规模地开展此项业务，始于2000年1月，由中国人民保险公司在全国范围内推出了“医疗责任保险”；之后平安、太平洋、天安等保险公司也相继开办了此项保险。但该保险推出已两年多，投保并不踊跃，存在不少障碍，部分医疗机构人员的观点代表医疗界普遍的想法。

1.医院地位高，败诉几率小

在执行旧的《医疗事故处理办法》的10多年间，医疗机构一直处于强势地位。首先，在事故鉴定方面，过去是由卫生行政部门设置的“医疗事故技术鉴定委员会”单独组织鉴定，这就造成了“老子给儿子”做鉴定的局面，鉴定人员中甚至就有事故医院的专家，鉴定结果的公正性便会大打折扣；其次，患者对医疗事故缺乏鉴别力，而且取证难。医学的复杂性和专业性使医患双方处于严重的信息不对称状态。医生在诊疗过程中出现了技术性错误，只要不是致命的，患者一般也意识不到。就算怀疑院方有问题，也会因为拿不到相关物证而无法。让一个外行在短时间内掌握医学专业知识，还要大量搜集有利于自己的证据，在病历书写龙飞凤舞，而所有病情记录、化验结果、单证材料又都保存在医院的情况下，患者如欲在法庭上胜诉，简直比登天还难。难怪曾有大夫感慨道：“以前我们很少输官司，如果输了，也是因为医院内部有人向患者通风报信。”第三，司法方面也帮了医疗机构不少忙。以往的民事诉讼都是采取“谁主张、谁举证”的原则，医疗诉讼也不例外。医院接触并提供证据就比患者容易得多，当然就更方便说服法官，也就难怪医院无所畏惧。此外，缺乏既懂法律又懂医学的律师帮助患者出谋划策，也是患者胜诉难的另一原因。医院成不了被告，即使成了被告也输不了官司，哪还有风险可言，投保医疗责任保险也就没有必要了。

2002年4月1日公布实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在医疗过错承担举证责任，即“举证责任倒置”。2002年4月14日由国务院颁布，并于同年9月1日正式实施的《医疗事故处理条例》，对医疗事故的含义、医疗机构的责任、医疗事故的鉴定、争议的解决方法等都做了重新界定。例如：医疗事故由三级增加到四级；明确和扩大了患者的知情权，病人可以复印病历；参加医疗事故鉴定的专家，由医患双方在处于中立地位的医学会主持下从专家库中随机抽取，进行独立、客观的工作，使这一程序更加透明、合理；如果患者认为医政部门有“偏袒”嫌疑，还可以直接向人民法院提起民事诉讼。上述新法规保护了弱势群体的利益，有助于公平、公正、公开地处理医患纠纷与事故，使患者的权益得到更多的法律保障，这也意味着今后医疗诉讼案可能会激增，而且诉讼中患者打赢官司的可能性会相应增加。

2.赔偿金额少，风险可自担

在一起复杂的医疗纠纷中，患者最关心的就是最终的赔偿金额问题，这也是整个医疗事故处理的核心问题。长期以来，确定医疗事故赔偿标准是根据国务院1987年颁布的《医疗事故处理办法》和各省市制定的《实施细则》。一般一级事故的赔偿额只有3000元左右，最高也在2万元上下。对于受害者，这一金额在当时可能还算是一个不小的数字；对于医院，觉得这一标准也还可以承受。一年甚至不到10万元的赔偿，却要多交几倍的保费给保险公司，实在划不来，因此也就没有风险及保险的压力。例如在2002年新法规公布之前，北京市有179家二级以上医院，参加医疗责任保险的只有12家；河北省有医院4500多家，投保率只有10％左右。有些医院特别是甲级医院认为自己的事故率很低，即使发生也是小金额的赔付，院方完全可以自担。但凡事都有“万一”，过去无事故并不能说明未来、永久无事故，即使是三甲医院，其从业人员也可能有“百密一疏”的时候，况且目前已有法院判赔290万元的医疗事故（湖北龙凤胎儿脑瘫案）出现。

随着我国经济发展水平的日益提高，以及对人的健康、生命价值认识的改变，几千元、几万元的赔款已经完全不能满足解决医疗纠纷的需要，特别是在经济发达地区。新《条例》中对医疗事故赔偿详细罗列了11项内容，并首次增加了精神抚慰金的赔偿，受到了患者及其家属的普遍欢迎，但在医学界却掀起了轩然大波。我国的医疗机构多数还是非盈利性单位，以后，一起事故十几万元、几十万元的赔偿可能会屡见不鲜，让肇事医生掏腰包根本不可能，医院的经济负担也会陡增，而且判赔金额的不确定性也给医务人员带来了沉重的精神压力。医院、医生恐怕以后再也不会因为赔款少、风险小而无动于衷，毕竟约束医方的法规已经开始逐步完善，患方寻求权益保护的意识已经普遍觉醒，途径也越发通畅。

3.风险保障少，保险交费高

根据中国人民保险公司2000年1月实施的《医疗责任保险条款》，在一个保险年度内，医疗事故每人最高赔偿10万元，医疗差错每人最多承担5000元的赔款。保险费根据医院病床数和不同风险岗位的医务人员数交纳。据北京一家拥有一千张左右病床的三甲医院负责人介绍，按规定他们医院一年要交纳将近40万元保险费给保险公司，这是很大的一笔支出，而2001年该医院才赔了4.8万元，这就产生了保险是否值当的问题。从保险赔偿角度看，医疗机构认为10万元的额度也很低，真要出了大事故，保险公司还是不能把全部责任承担下来。当然，无论是保险范围还是收费标准，保险公司都是参考了1987年的《医疗事故处理办法》、新产品初期投入的成本以及其他相关因素而制定的。

随着新法律法规的出台，百姓维权意识的提高，加之目前医疗事故与纠纷的日趋增多，医疗损害索赔数额的加大，医疗机构对于自身风险的认识有所提高，化解风险的要求就显得尤为迫切。为了及时配合2002年9月1日实施的新《条例》，在总结了前两年的保险经营情况并结合了医疗机构、医务人员的建议和意见之后，中国人民保险公司对原有的保险条款和费率进行了适当的修改，新产品将更加贴近市场需求。大概而论，医疗责任保险的主要内容包括：

被保险人：依法设立、有固定场所并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构均可参加此保险。医院投保后，其正式在职医务人员将自动获得保障。

保险责任：被保险的医务人员在诊疗护理工作中，因执业过失造成患者人身损害而依法应承担的民事赔偿责任；此外还承担一定限额的法律诉讼费用。

责任免除：主要包括不可抗力因素造成的损失；被保险人的违规、违纪行为造成的损失；以及明显不属于职业责任保险应当保障的范畴的损失。

索赔程序：当发生医疗事故时，患者或其家属向医疗机构索赔，然后由医疗机构根据保险条款的约定向保险公司索赔。

赔偿处理：有三种方式：（1）赔偿金额可由患者、医疗机构和保险公司三方协商确定；（2）由仲裁机构或卫生行政部门裁定、调解确定；（3）由法院判决确定。

除此之外，医院和医生关心的损害赔偿金额也根据新《条例》的规定有了较大提高，从而使保费水平趋于合理。

二、参加医疗责任保险的积极意义

1.转嫁执业风险，减轻财务负担

俗话说“人无完人”，即使是医术再高明的大夫，也不能百分之百保证在从业当中不出一丝差错，尤其是在外科、妇产科等具有高风险性科室工作的医护人员。根据美国保险行业的统计，医院的妇产科是比较容易引起法律诉讼的科室之一。1982年到1998年期间，美国各大医院为此支付的保险费用增长了167％；2001年上升了12.5％。妇产科医生作为被告的诉讼案，赔偿额往往惊人。1999年的赔偿额平均为349万美元。由于所接触的病情的特殊性、复杂性，医生一旦发生疏忽，就会造成患者身体上的伤残、疾病、死亡和精神伤害。根据我国《民法通则》119条规定：“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残疾者生活补助费等费用；造成死亡的，应当支付丧葬费、死者生前抚养的人必要的生活费等费用。”国务院2002年9月1日实施的新《条例》第51条明确了11种赔偿项目及标准；第52条规定：“医疗事故赔偿费用，实行一次性结算，由承担医疗事故责任的医疗机构支付。”新《条例》大幅提高了医疗事故赔偿金额，而且首次增加了对于精神损害的赔偿。由此可见，参加医疗责任保险可以减轻医院的财务负担，医疗机构只要交一定的保险费，就可以得到十几倍、几十倍的风险保障，从而保障了医院经营的稳定性和营业秩序的正常进行。

2.解除后顾之忧，提高业务水平

医生的医术之所以能不断提高，主要是依靠大量的临床实践，只有多接触各种各样的病例，积累了相当的经验，才能做到心中有数，手下有准。特别是刚刚走上工作岗位的年轻大夫，更需要这方面的锻炼。一名优秀的医生，不仅在于7年、8年基础医学理论的认真学习与研究，更为重要的是在活生生的患者面前，如何处理而使他们转危为安，尤其是遇到一些疑难问题、突发事件或急诊状态。在新《条例》出台之前，医务人员还没有过多的心理顾虑，只要患者前来求医，本着救死扶伤的人道主义精神，都尽其所能地进行救治，只要有一分的希望就会付出十分的努力。然而自从宣布实行“举证责任倒置”，以及加大事故赔偿力度后，医务界的不少人士表现出了担忧甚至恐惧的心理。因为有些医疗事故的发生并不是医生本身的过错，而是由于患者情况特殊所致，不进行救治就会死亡，但进行救治就可能出现意外。以后患者或其家属可以轻易提讼，张口要求高额赔偿，哪一个医生还愿意再冒风险接收高危病人，尝试新式疗法，医学何以得到进步？这种情况不得不引起人们的关注。

引进国际通行的医疗责任保险，让医生放开手脚去救治病人，这才是一条必由之路。在这个实践性很强的行业，如果医务人员整天担心出事故、患者或家属会闹事、法院会重判，为了保护自己，他们会自然而然选择保守做法，“大病小治、重病轻治”，最终受害的还是无辜的患者。因此给医生吃“定心丸”，不仅可以排除其杂念，激励他们增强医疗安全意识，勇于知难而上、改革创新，提高业务质量，促进医学技术水平的不断发展，而且可以增强患者的信心，积极配合医生进行治疗，早日康复，毕竟医患双方的目的是一致的。

3.减少医患纠纷，增强公众形象

医疗纠纷已经成为消费者投诉的10大热点之一，因为轻者它妨碍了百姓的正常生活，重者则剥夺了公民的宝贵生命。医疗纠纷的大量涌现，不得不让人们感到焦虑，特别是纠纷案逐渐升级，甚至出现命案。典型的例子就是2001年7月10日湖南中医学院附一医院的血液病专家王万林，被他亲手医治的患者，在治疗达不到预期效果的情况下，残忍地杀害了。尽管医患矛盾在医院里一直存在，但演变为杀人事件，是医生们无法想象和接受的，它为迫切解决医患纠纷和保护医生生命安全敲响了警钟。

据国外的保险同行介绍，他们的医生和患者也会有摩擦，但情节很轻，更达不到使用暴力的程度，因为患者来医院的目的是寻求救治而不是寻衅滋事。目前国外保险业已经很完善，医院买医疗机构责任保险，医生买医务人员职业责任保险，患者买医疗、住院意外事故保险。一旦出现问题，彼此都有默契，如果达不成共识，就找各自的保险公司，按程度分担责任。大吵大闹、拳脚相加于事无补，反而会更加耗时耗财。

当前国内医疗机构的负担很重，既要保障自身的生存发展，又要努力提供优质服务，还要承担事故损害赔偿责任，此外牵扯大量精力的医患纠纷也让各家院长头疼不已，不仅严重影响了医院正常的工作秩序，妨碍了医疗卫生事业的健康发展，甚至危及到社会的安定团结。加之新闻媒体的大肆渲染，具有导向性的报道，也将医院推向了风口浪尖。保险公司的介入，也就是社会其他力量的介入，可以在矛盾日益激化的医患之间起到一个“缓冲器”的作用。保险公司可以和医院组成一个事故鉴定小组，一旦发生矛盾，保险公司的有关人员及时参与其中，从第三方的立场做好医患双方的协调工作，帮助找到一个既让保户（医院）满意，又保障了患者利益的最佳方案。尽量避免诉诸法律，一是可以维护医院、医生的声誉，因为作为专业技术人员，他们极其忌讳与职业诉讼联系在一起；二是漫长的诉讼程序对于任何一方都会造成身心疲惫，而最后的结果可能是两败俱伤。只有让医院领导、主治大夫从繁杂的纠纷处理中抽身出来，他们才可以将大量精力投入到医院管理、钻研技术、提高质量上去。由此为医院带来的经济效益和社会效益是显而易见的。医院纠纷少了，在老百姓心目中的地位高了，医生的工作态度也由消极转为积极，患者情绪也由抵触变为合作，这种良性循环，才是医、患、保共同追求的目标。

第10篇

在《社会保险业务档案管理规定》当中有明确指出：社会保险经办机构办理社会保险业务过程中形成的记录、证据、依据，按照《社会保险业务材料归档与保管期限》进行收集、整理、立卷、归档，确保归档材料的完整、安全，不得伪造、篡改。对于进入医疗档案管理内容的类别可以划分为永久性和定期性两大类，其中定期保管类当中又分为10年、30年、50年、100年等几小类。而对于上述的各种社会保险业务的档案在管理过程中都是具体依据国家所颁布的《社会保险业务材料归档范围与保管期限》相关要求进行执行。因此，一名从事医疗档案管理的从业人员，要想提高自身的业务水平及服务水平，就必须要明确自己所从事行业的相关工作内容是什么。通过认清与掌握自己的工作范畴，工作内容，才能更为有效地提高社会服务水平。

二、以对医疗档案前期文书的处理为切入口

从医疗档案管理的角度来看，档案工作的规范化、标准化是实现有效档案管理的重要前提。要使档案规范、标准，必须先解决好公文制发。而完成这一环节，做好前期的文书处理是重中之重，也是档案管理工作规范化、标准化实现的重要基础。医疗保险档案管理主要是对参保单位或者个人权益的真实记录，是参保个人所能享受社会保险待遇的重要依据。“记录一生、跟踪一生、服务一生、保障一生”是我们医疗档案管理的核心目标，也是反映社会保险事业不断发展的宝贵资料与重要的历史凭证。公文本身质量的高低将直接影响档案质量，也将制约日后档案工作的规范化、标准化。因此，我们在公文制发中必须要注意解决好规范化、标准化问题，以提高档案实体质量，为档案工作实施规范化、标准化管理打下牢固的工作基础。对于将成为档案的公文文本载体的质量上一定要注意，其中幅面的尺寸规格上就要求统一化，这样做的好处便于装订。另外，文书的标题是否是准确的，主送单位与抄送单位是否准确齐全与否，还有落款是否与公文一致，签发的手续有无。以上所提到的种种都是提高医疗保险档案管理工作有效性所应该关注和重视的内容。

三、以医疗档案管理的信息化发展为切入口

案卷质量的高低将会直接影响到档案工作规范化、标准化的推进。实践证明，案卷在材料的收集过程中能否做到准确、具体及系统性，都将影响我们医疗档案管理工作有效性的提高。随着，互联网信息时代的到来，各行各业都试图利用这种新技术推动自身的发展。医疗档案管理工作也同样如此，未来的档案管理必将是以信息化模式为主体。目前，越来越多的案例已经证明传统意义上的档案管理已经暴露出其所存在的弊端，例如手工的收集、整编、管理与查阅上呈现出的工作量大、效率低、费时费力等问题。相反，实施信息化的档案管理之后，我们的工作人员就可以从繁重的工作中脱身，而不在充当打字员与保管员的角色了。

四、以对档案管理工作正确的认识为切入口

第11篇

据统计，现在定点医疗机构不严格执行医保政策成为了医保管理的一大难点，部分的定点医疗机构为了追求更大的利益，在执行医保政策时不按规章制度办事，经常会出现参保人员挂床现象，小病也住院，未参保者使用参保者的姓名进行就诊等情况，这样就增加了医保管理难度。也有些医保定点单位为了增加自己的经济利益，提倡参保人员使用医保卡购买除药物以外的用品，甚至会以打折、赠品的方式鼓励参保人员。定点零售药店销售化妆品、饮品、保健品的现象屡见不鲜，这一类的违规情况在短时间内无法进行制止。再者就是挂床住院套取基金现象，当前基本医疗保险实行个人帐户与统筹基金板块式的方案，虽然解决了通道式管理时的一些不足，但有些参保职工在门诊个人账户为零后，经过定点医疗机构来挂床住院，导致门诊费用向住院统筹基金转移支付的情况开始成为新的难题。

2医疗保险管理工作有效措施

第一，在医保定点单位管理上，医保管理部门要不断的进行督察，一旦发现问题，要及时采取针对性的措施，并正确制订规章制度，从根本上防止医保定点单位的不规范行为。还要对医保定点单位出售的一些不规范物品，如保健品、化妆品、饮品等，进行下架处理。

第二，在医保管理政策不断改进的同时，医保管理部门要把医保政策的教育与培训作为重要任务，尽量让医保定点单位与参保者做到自行控制。对医保定点单位要提倡“合理施治、减少浪费”的原则，认真阅读医保制度，为医保患者提供好的就诊条件和质优价廉的药品，避免不规范的行为出现。对参保者要提倡“不乱就医，不乱拿药”的原则，使其了解医保政策，有原则的使用自己的个人医疗帐户。

第三，医保管理部门可以和定点医疗机构商议进行协议管理，因为服务协议可以对医保定点单位基金有效的监管，服务协议可以颁发在国家劳动保障部的协议文本基础上，根据当地的基本情况，合理有效的执行。要把定点医疗服务管理措施和管理要求写在协议里，关于服务协议的内容要严格细化，这样颁发的服务协议才有可操作性，为开展对定点机构的基金监督方面提供法律保障。特别是一些常见现象，例如小病大治、挂床现象、套现情况等都要严格规划，如有故意违规的一定要严肃处理。对于服务协议必须要认真仔细的进行细化，这样医保定点机构服务工作就有规可依，依规办事，在违反规定时，也能有据可循，违反规定的机构也可以自行改正错误，以至于达到医疗保险的合理运用。

第12篇

社会医疗保险从设立到推广，再到不断深化，在维护社会稳定，保障公民生命安全，提高我国医疗体系服务水平等方面取得显著实绩。然而毫不晦涩地说，我国社会医疗保险管理工作在新时期以来逐渐表现出多方面的局限和不足。首先，社会医疗保险管理者的身份由多个主体共同承担，造成管理工作的过于复杂和人力、物力的严重浪费。在很长一段时期内，扮演我国社会医疗保险管理者角色的有关部门包含了民政局、劳动和社会保障局、卫生局等。其次，社会医疗保险管理者数量过多，加之社会医疗保险管理工作内容很难做到泾渭分明式的严格划分，所以，造成工作内容与管理者之间角色的冲突和信息的难以及时送达。最后，传统社会医疗保险工作面临的最大问题是各个险种之间为了争夺更大的客户资源，完成既定的参保率，而放松关键的审核环节，造成重复享受医疗保险的情况发生，并导致医疗保险资源的分配不公和严重浪费。

二、新时期社会医疗保险管理模式的有益尝试

1.精简管理部门，实行权力集中的管理模式

为了避免由于社会医疗保险的管理层过于庞大而导致的医疗保险信息不对称，医疗保险资源浪费以及重复获取医疗保险补助等弊端的出现，新时期以来，我国改革了社会医疗保险管理制度，根据不同级别的社会医疗保险区域，指定相应级别的卫生局或者其他卫生行政部门作为社会医疗保险管理部门。伴随着这种管理权力的集中，我国社会医疗保险在险种上也实现了集中，将原先分散在不同管理部门之下的社会医疗保险进行归拢，统一安排在卫生局及其他卫生行政部门设置的社会医疗保险管理机构的管辖范围之中。其中，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农村合作医疗保险以及困难群体医疗救助是险种合一工作中的绝对主体性部分。通过这种权力集中的方式，实现了对社会医疗保险管理机构的“瘦身”。强化了对社会医疗保险管理工作的整体性和宏观性，实现了对社会医疗保险资源的科学分配和结构的不断优化。

2.委托管理的管理模式

在进行简化管理部门，实行权利集中的过程中，各级卫生局以及其他卫生行政机关的角色往往面临着难以避免的尴尬和矛盾。作为我国医疗体系和行业的主要负责部门，其需要考虑我国医疗行业的发展和繁荣，对医疗服务体系的水平和营收等情况有一个清晰的认知和积极的促进。但由于其同时肩负社会医疗保险管理重任，为了保障公民获得切实的医疗保险服务，必须对医院的医疗服务收费水平进行全程监督和考核。为了避免这种角色的矛盾和冲突影响社会医疗保险管理工作的有效性，我国社会医疗保险管理工作实行了委托管理的新型管理模式，从当前较为成功的试点地区管理经验来看，这种委托管理模式的实行是通过签订保险合同、委托合同、医疗基金管理等方式来实现的。

3.社会医疗保险中的道德因素管理

我国社会医疗保险在本质上是属于社会保障制度的一部分，不带有盈利性质。但是，我国社会医疗保险体系由医疗机构、保险机构、被保险人等三方共同组成。而医疗保险的形式是以金钱作为载体的。所以，我国医疗保险管理机构在实际医疗保险的管理工作中，注重和加强了对利益相关三方的道德风险的管理，强化了对其的参保率的审核工作以及道德品格的评估工作。

三、结语

第13篇

一、异地就医的概念及其产生的原因

异地就医，即是指医疗保险参保人员因工作、生活、居住等各种原因而在非参保统筹地区就医以及由此而产生医疗费用的行为。异地就医的产生原因大致可分为以下几种类型：

(一)经济社会的迅速发展加快了异地就医的进程

随着我国改革开放的不断深入，人们就业、生活方面的选择范围越来越广，这使得异地就业、异地生活、异地居住的现象越来越突出，尤其是农村人口大量向城市涌入，这些都促使异地就医规模正不断扩大。

(二)医疗卫生服务体系地区间的不均衡发展

随着我国生活水平的逐日提高，人们对医疗卫生的标准及要求也在不断提升，医疗保险参保人员都希望获得较好医疗卫生服务。当地区间存在医疗卫生服务差异或者因当地医疗技术水平而无法继续就诊而转诊时，异地就医也就随之产生了。

(三)我国人口老龄化的不断加剧

人口老龄化是一种不可避免的社会现象。虽然随着我国人口老龄化的不断加剧，我国正在不断探索解决养老问题的有效途径。但针对当前我国的实际国情，家庭养老仍是现在普遍采用且行之有效的养老方式，这使得老年人不得不依靠儿女生活，需在儿女生活所在地居住生活，而老年人又是极易生病的群体，加之我国人口老龄化的不断加剧，这就使的异地就医的人数明显增多。

二、异地医疗保险管理的概念及目前所存在的一些问题

异地医疗保险管理，是指因未在医疗参保地工作、生活、居住或因医疗需要等原因而在参保地以外就医的参保人员，因发生医疗费用且符合参保地享有的医疗保险时，医保经办机构对参保人员异地就医、报销等情况所进行的监管。

历时三年的探索和酝酿，2009年4月国务院正式颁布了《关于深化医疗卫生体制改革的意见》，大力推动我国医疗卫生体制的改革，并准备在全国范围内推行社会保障一卡通，以最大限度地减少医疗参保人员“跑腿”和“垫资”行为的发生。然而，在全国范围内实现社会保障一卡通是一个极其复杂的社会工程，如果异地医疗保险管理中所存在的问题得不到有效解决，社会保障一卡通将无法在全国范围内顺利推行开来。目前，异地医疗保险管理中所存在的问题主要为：

(一)异地医疗保险管理缺乏统一的政策

实现医疗保险管理的统一化、制度化，是异地医疗保险能顺利进行的关键，但由于我国各地不同的经济社会发展状况，所以各地在制定本地的医保政策的时候，保险费征缴比例、医疗标准、待遇标准等各不相同，这些差异的存在严重制约了医保制度运行过程中对参保人员异地就医情况进行科学有效的管理。因为各地医保政策的不统一，造成了各地医保定点医院、定点药店无法实现政策联动，从而无法对参保人员的异地就医进行科学有效的管理，最终在一定程度上损害了异地求医者的自身利益。

(二)异地就医参保人员的个人经济负担较重

目前我国现在实行的医疗保险大都为市、县统筹，这使得各医保统筹区的管理、政策各不一样，各地药品价格、诊疗费用等方面的差异使得参保人员在报销医疗费用常常出现无法报销的项目，因此这些费用就只能由异地就医者自己来承担，这就使异地就医者的合法权益因地区差异而受到了损害。与此同时，由于存在时间上的滞后，医疗费用也不能及时上报、报销，参保人员只得自己先垫付全部医疗费用，待病愈后或指定时间内再到参保地进行报销。这样不仅等待的时间延长了，还可能会因为资金问题而影响异地就医者病情的治疗。

(三)异地医疗保险申办、核算程序异常繁琐

当前各地异地医疗保险申办、审核程序都非常繁琐，通常，异地就医的参保人员需从原参保地医保经办机构领取异地医疗保险人员安置申请表，并填写完相关内容后，再到现工作、生活、居住所在地的医疗机构及当地医保经办机构盖章，最后再将申请表提交回原参保机构进行审批及备案，待手续办完以后异地医疗保险才能生效。

(四)异地医疗保险管理、监督成本极高

由于各地医疗保险地区政策上的差异，同时，地区之间又缺乏必要的沟通和协调，这使得原医保经办机构很难对参保人员的异地就医境况进行有效的监管，导致异地就医者合法权益很难得到有效的保障，也容易产生医疗监管漏洞，出现造成虚假、乱报现象，造成国家医保基金的严重损失。

除此之外，异地医疗保险往往是事后审核，缺乏审核的时效性，而且相关医疗机构和医保经办机构间也缺乏必要的沟通和协调，这使得医疗费用的发生往往缺乏真实性，容易出现虚假、乱报现象，从而造成了国家医疗资源、社会基金的浪费。因此，在异地医疗保险管理中，为了加强对异地医疗费用及医疗质量的有效监管，参保地医保经办机构通常会采用专人现场调查或者通过电话电函来加强与异地参保经办机构间的沟通及协调，这就大大增加了异地医疗保险的监管成本。

(五)异地医疗保险信息网络极不畅通[2]

目前我国各地的医疗保险管理系统和数据库还没有形成统一的规范和标准，而只能依据各地经济社会发展实情自行进行开发研究，从而造成了各地医保信息网络的不畅通，相关的医保信息和医保数据也无法实现共享。因为参保人员的医疗保险信息只保存在了原参保地的数据库中，这样参保人员在异地就医时就无法按照实际情况控制医疗费用，将给医保结算带来很大的麻烦，而且也特别容易延长审核和报销的周期，影响异地就医者病情的治疗，这就使得看病贵、看病难的问题继续恶化，从客观上制约了我国医疗保险制度的健康发展。

三、异地医疗保险管理所存在问题的原因分析

(一)医疗保险统筹层次仍然偏低

当前我国普遍实行的是市、县统筹的医疗保险制度，各医保统筹区的管理、政策各不相同，这使得参加异地医疗保险的参保人员在就医、报销时常因地区差异而遭受许多不必要的损失，也给医保经办机构在异地医疗保险管理方面带来了许多难题，影响医保工作的正常开展。

(二)异地医疗保险管理的各个环节缺乏沟通

当前各地医疗保险政策上的差异性，只能通过各地间沟通和协调才能得到有效解决，才能使异地医疗保险工作得以顺利开展。但当前不论是地区间的医保经办机构还是医疗卫生机构都缺少这样的沟通机制，因此在碰到问题后也不能得到及时解决，给异地医疗保险的参保人员和医保经办机构带来了许多的不便，也加大了他们的各项开支和成本。例如，由于虚假、乱报等不诚信现象的普遍存在，在异地医疗保险管理中，为了加强异地医疗费用及医疗质量的有效监管，参保地医保经办机构通常会采用专人现场调查或者通过电话电函来加强与异地参保经办机构间的沟通与协调，这就大大增加了异地医疗保险的监管成本。

四、完善异地医疗保险管理的对策和建议

(一)逐步提升医疗保险统筹层次

逐步提升医疗保险统筹层次，是从根本上解决参保人员异地就医和异地结算的有效途径。实现医疗保险在更高层次上统筹，就能在更大范围内实现自由就医，能从根本上减少了异地就医的发生。目前我们可以将县、市级统筹逐步提升至省级统筹，从而实现省内参保人员流动就医实时结算。目前，省内各地的医保经办机构应建立并开放省级统一标准的异地就医人员的管理系统，形成异地就医人员的信息归集和统计汇总，实现省内异地医疗保险的统一管理，异地就医时可以执行就诊地的医保管理规定，享受参保地的医保政策待遇，并早日实现全省的医保定点医院监管资源的共享，从而将目前的县、市级统筹提升至省级统筹。

(二)建立异地就医费用结算平台

目前，我国成都、江苏等地区已经建立起来的“省医保结算中心”就是建立异地就医费用结算平台的一个有益尝试，为我国进一步建立异地就医费用结算平台指明了方向。现阶段我们可以省为单位，建立异地就医费用结算平台，对省内各市医、县保结算部门进行统一管理，并在有条件的情况下逐步实现与省外的医保结算部门间的统一管理。这样，病患在异地就医时，其就医的医保定点医院就可凭借省级结算平台，将病患的医保信息传输至参保地医保经办机构，实现两地医保经办部门的定时费用结算，以减轻异地就医参保人员的个人经济负担。

(三)统一异地医疗保险管理流程

制定统一的异地医疗保险管理流程，简化异地医疗保险申办、审核程序，对参保人员以电话或书面等形式就异地医疗保险的参保流程进行详尽的说明，使其明确申办、审核过程中的各个环节，最大限度地减少异地就医者“跑腿”和“垫资”行为的发生。

(四)完善异地医疗保险的监管体系

完善异地医疗保险的监管体系，不断提高医保监管水平是规范异地医疗保险的必要措施。充分利用各种信息渠道，建立并完善从中央到地方的各级监管体系，进一步规范医疗保险行为，加大异地医疗保险的监管和惩处力度，并定期派专业人员对异地医疗保险情况进行调查核实，以降低异地医疗保险的监管成本，减少虚假、乱报现象的发生。同时，随着经济社会的不断发展，还可以将定点医院、定点药店和参保人员的医保行为纳入到社会诚信系统中，利用社会的力量来预防和制约欺保、诈保行为的发生。

第14篇

1.医保基金积累受到一定影响

我国当前大部分优质医疗资源与优秀的医疗人才都集中于经济发达的地区，这些地区城市拥有高端的医疗技术、医疗药品与机械设备，并且医疗保险制度也较为完善，而内陆及西北地区则相对来说较为落后。这种分布不均衡的现象与患者就医趋优的心理的存在，就会导致前往医疗水平发达城市就医的人数不断增加，导致医保基金受到影响。

2.异地就医监管难度较大

由于我国现阶段对于异地就医患者与参保地区经办机构的协调机制并不完善，因而在管理异地就医患者方面也存在较大的难度，最终导致异地就医患者的相关权益无法得到保障，并且一些异地就医人员甚至会利用医疗保险制度的漏洞套取高额的赔偿基金。

二、加强医疗保险异地就医管理工作的相关对策

1.全面提高医保统筹层次

相关部门可以将县级、市级医保统筹逐步过渡到更高的层次，从而实现全方位的自由就诊，降低异地就诊率。对于各个省内的医疗保险参保人员进行异地就诊时，可以通过统一协调管理的方式推行就诊地区的医疗保险管理体制，充分享受参保地区的医保标准与待遇。

2.构建完善的异地就医患者医保关系转移体制

由于异地就医管理与参保人员与定点结构管理有所不同，其涉及的领域较为广泛、牵涉的关系面十分复杂。为此，国家有关部门应当制定出全面统一的法规政策，进一步明确退休异地居住人员的医保关系转移条件，制定合理的转移标准、基金补偿机制与医疗费用报销标准等。

3.统筹完善医疗保险管理网络

我国各城市地区的医保管理网络都存在很多不同之处，这是导致当前我国异地就医管理体制不完善的一个重要原因。随着“金保工程”的推行与深入，相关部门可以利用这一特点以省为单位，统筹完善当前医保管理网络。完善合理的医保网络体系可以大大节约医保管理中异地就医的成本与网络维护成本，还能够对医保基金流向及医保管理部门进行有效及时的监督。除此之外，统一完善的网络体系还可以使相关部门及时掌握医保基金运行动态，从而依据情况的变化制定出科学的调整政策。

4.制定合理的异地就医费用结算方式

第15篇

保险行政管理毕业论文

内容提要：作为一名从事三年人寿理赔的核赔员，在理赔整个过程中牵涉到很多有关保险受益人的问题，这与受益人条款，受益人制度有紧密联系。在理赔中通过审核决定，并计算出保险金给付额，然后赔案处理的最后一个步骤就是给付保险金。保险金如何准确的支付，就非常的重要。由于寿险业在我国的发展刚刚起步，与其有关的一些具体法律问题在我国《保险法》及相关司法解释中还没有相应的规定。所以会遇到很多问题，产生很多纠纷，甚至是诉讼，如果处理不好的话，就会使赔案迟迟不能解决，就会给保险公司造成经济和名誉上的损失。

保单所有人是人寿保险中的一个新名词。保险单所有人是保险单上该栏内所载明的人，或是其继承人、受让人。保险单所规定的所有权由保险单所有人行使，包括：制定和变更受益人，退保，转让保险单所有权，借款，领取红利，选择保险金给付方式等。在人寿保险中，投保人、被保险人和保险单所有人是同一个人的情况局多数，然而，有时保险单所有人也可以是受益人或其他人。为了理顺这种关系，增加使用保险单所有人这个名称是有必要的。其中受益人在整个保险单中是十分重要的，所以说我们研究谈讨一下受益人的有关问题在理赔中的应用是必要的。

所以，我将从受益人的变更，受益人的指定，受益权的转让，受益人的分类以及受益人制度在理赔中经常遇到的问题和受益人制度的完善等诸多方面进行论述。

关键词保险受益人理赔被保险人继承

一、受益人的定义：

在理赔实践中我们常常会遇到这样几个名词：

投保人又称为要保人，是指与保险公司订立保险合同，并按照保险合同负有交付保险费义务的人。

被保险人，是指根据保险合同，其财产利益或人身受保险合同保障，在保险事故发生后，享有保险金请求权的人。投保人往往同时就是被保险人。

受益人，是指人身保险合同中，由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人，投保人或者被保险人可以同时作为受益人。在投保人、被保险人与受益人不是同一人时，投保人指定受益人必须经被保险人同意，投保人变更受益人时，也必须经被保险人同意。在指定受益人的情况下，实际上是被保险人将保险金请求权转让给受益人。保险受益人是保险最大利益的享受者，是保险保障的对象。

保险单所有人首先有权指定受益人，受益人是被保险人死亡后有权领取保险金的人，一般应是自然人，而受益人对被保险人不一定具有可保利益，人们可以为自己选择的受益人的利益替自己生命保险。人寿保险合同的投保人、被保险人、受益人三者的关系是：投保人和被保险人是同一人，另指定他人为受益人，或者投保人和被保险人不是同一个人，而指定自己为受益人。但是，在大多数情况下，投保人和被保险人是同一个人，受益人是他人。以下主要是根据这种情况来分析受益人条款以及在理赔中遇到的有关受益人的问题。

二、关于受益人的变更

如果人寿保险合同规定保留投保人变更受益人的权利，投保人若要变更受

益人就必须书面通知保险公司，并办理批改手续，否则保险公司不受此约束。我国保险公司规定，变更受益人必须得到保险公司的批准。

早期的人寿保险合同几乎都规定受益人是不可变更的，而现代的人寿保险合同一般都保留投保人变更受益人的权利，但有时也允许指定不可变更的受益人。在指定不可变更的受益人的情况下，受益人取得了一种既得了一种既得权利，未经受益人本人同意，不准变更受益人。投保人仍拥有保险单所有人的其他权利，诸如退保、取得保险单质押贷款、领取红利等①。另一种观点是，当影响受益人利益时，投保人行使任何合同权利都要征得受益人的同意，投保人和受益人好像是保险单的共同所有人。但是，不可变更的受益人不可以强迫投保人继续缴付保险费。如果投保人不继续缴付保险费，也不排除让受益人来代其缴付保险费。

根据《中华人民共和国保险法》第六十三条第一款：“被保险人或者投保人可以变更受益人并书面通知保险人。保险人收到变更受益人的书面通知后，应当在保险单上批注。”②所以提示投保人和被保险人：首先必须慎重仔细填写保险受益人；其次在变更时必须按照保险法规定以书面形式通知保险公司。同时，为了避免将来不必要的麻烦，保单签发后，任何可能会影响风险程度的重要事顶的变更都应及时通知保险公司。

变更受益人是被保险人的权利，寿险实践中被保险人变更受益人的情况也较常见，为了避免法律纠纷，被保险人从事这一行为时应注意两方面的问题，首先，变更受益人的意思表示应以书面形式作出，并立即通知保险公司，以便其在保单上作出批注；其次，这种意思表示应独立作出，并明确追加或变更受益人的意思。

三、特定受益人和成员受益人

特定受益人是指名的受益人，一家企业也可以是一个指名的受益人，而成员受益人则是不指名的，只是指定某单位的成员为受益人，如被保险人的子女。当被保险人希望保险金在家庭成员中间平均分配，使用成员受益人是恰当的。由于识别成员存在困难，保险公司会限制成员的受益人的名称。有时投保人在指定成员受益人时用词含糊，只能根据意图来解释。例如，指定“我的未成年子女”为受益人。指定受益人的时间与给付保险金的时间可能相隔多年。究竟谁有权领取保险金？根据意图解释，“未成年子女”这个用语只能说明在指定受益人时他们都是未成年子女，并不说明给付保险金时受益人是未成年人；而且，“子女”这个用语包括前妻和后妻所生的子女、养子、养女以及他们所承认的非婚生子女。因此，投保人应用清晰文字来指定成员受益人。子女中有些可能会比被保险人更早死亡，如果希望其孙子孙女得到其父母的份额，也应该予以说明。

四、有关受益权的转让

在保险中会涉及到转让问题，即受益人是否享有受益权转让权。受益权是指受益人根据保险合同中投保人或者被保险人的指定，享有的保险金给付请求权。除保险合同约定外，受益人取得的权利仅以保险金的请求权为限，至于保险金的返还请求权等权利原则上仍属于投保人，受益人不能取得。通常认为受益权系原始取得，所以受益人取得的保险金不得作为被保险人的遗产，不能用以抵还被保险人生前的债务，并且可以免缴遗产税。受益人以外的任何人无权分享受益人领取的保险金。③

受益权不是一种现实的权利，仅仅是一种期待权。因此，在保险事故发生之前，投保人或者被保险人可以随时申请变更受益人。只有当被保险人死亡后，受益权才能变为现实的财产权，受益人才能够向保险公司申请给付保险金。保单的转让并不否定受益人的受益权，仅仅是受益人的权利在一定程度上受制于受让人。受益人经指定后，其对保险合同仅有一种期待利益，受益人非经被保险人同意，或保险合同列明允许转让的，不得将利益转让给他人。受益人违反规定

转让其期待利益的，应视为无效。该转让的结果实际上相当于投保人或被保险人变更受益人。保险公司在接到受益权转让申请后，应认真审查受益权转让申请是否符合法律的规定，以避免不必要的纠纷。

五、顺序受益人

如前所述，受益人有可能在被保险人之前死亡，或者与被保险人同时死亡，如果在指定受益人时同时指定第一受益人和第二受益人，则可以避免在出现上述情况下给付保险金的麻烦。第一受益人是被保险人死亡后首先有权领取保险金的人。第二受益人则是在第一受益人死于被保险人之前情况下有权领取保险金的人。如果第一受益人在没有领完分期给付的保险金之前死亡，其余保险金向第二受益人给付。在许多家庭中，丈夫指定妻子为第一受益人，或妻子指定丈夫为第一受益人，子女则被指定为第二受益人。为了便于处理被保险人和受益人同时死亡或受益人只相隔数小时后死亡的问题，许多人寿保险单有一项“遗属条款”，它规定，为了有权取得保险金，受益人在被保险人死亡后必须生存一段时期。④

六、法定受益人

目前的人身保险实务中，受益人指定不明是一普遍现象。在太平洋寿险开封中支的人身寿险的受益人一栏中有60％的保单填写的都是“法定”、“法定受益人”这一表述在《保险法》等法规中都找不到，有人认为是指被保险人没有明确指定受益人，根据法律规定应当享有保险金继承权的人。实务中，也通常将“法定受益人”视为未指定受益人来处理。在人寿保险的投保单填写项目中，“受益人”一栏的填写是比较重要的，它关系到发生保险事故时谁会得到保险的保障。

在人寿险保险公司理赔实际工作中会产生很多问题，根据《继承法》的规定给付保险金会面临很多问题，处理不当极有可能会陷入被保险人财产继承纠纷之中。主要有以下问题

1，“法定”混同出现的问题：长期寿险保单在各家寿险公司的保单中占有相当的比重。随着时间的变迁，投保人、被保险人的家庭结构很可能会发生变化。如不明确指定受益人，仅约定受益人“法定”，就会使保险事故发生时的保险金领取人处于不确定状态。继承法规定的法定继承人范围是：第一顺序为被继承人的配偶、子女、父母；第二顺序为被继承人的兄弟姐妹、祖父母、外祖父母；死于被继承人之前的子女的直系亲属享有代位继承权；对公婆或岳父母尽了主要赡养义务的儿媳或女婿也有继承权。继承开始后，只有既无遗赠抚养协议，又无遗嘱或遗赠时才能适用法定继承。⑤被保险人的遗产按法定继承处理时才会有法定继承人。

2、在保险金给付上的差别在理赔中带来的问题：如果投保人或被保险人在投保时将受益人填定为“法定”或“法定受益人”，保险公司应按《继承法》的规定进行给付。根据《继承法》第三十三条之规定，继承遗产应当清偿被继承人依法应当缴纳的税款和债务，如被保险人生前有未缴纳的税款或负有债务，则相关当事人可以依据《继承法》中的规定对被保险人的遗产提出先予清偿要求。所以，增大保险公司的审核义务。投保人、被保险人在投保时如明确指明了受益人，发生理赔时，受益人仍生存，则受益人可以依据保险合同得到被保险人的死亡保险金，保险公司在给付保险金时只需核对受益人的身份证明即可，处理起来会很简单。如果看被保险人有无遗赠抚养协议、遗嘱和遗赠，然后才能按法定继承进行给付，给付时还负有核对被保险人法定继承人的义务。这种情况下保险公司在给付保险金时会很谨慎，因为一旦处理不当，可能就会遗漏继承人，损害相关权利人的合法继承权，如果补救措施不到位就会置身于被保险人的继承纠纷之中。处理不好在理赔中就很难准确的给付保险金。

所以，保险单上“受益人”一栏填写为“法定”或“法定受益人”，会导致没有指定受益人的后果。理赔时不仅增加了保险人履行给付保险金义务的难度，而且有可能违背投保人、被保险人投保时的保障设想。因此，投保人寿保险时，明确指定受益人是非常重要的。

七、未成年的受益人

指定一个人未成年的受益人会产生一些独特的问题。例如，指定一个未成年人为不可变更的受益人，投保人要改变受益人就需经他本人同意，而未成年人没有这样的行为能力，未成年人就必须有一个监护人，监护人有着保护未成年人的义务，往往不会同意改变受益人。又如，保险公司一般不会直接向未成年人给付保险金，这也需要指定一个监护人。如果由法院指定一个监护人，则会推迟保险金给付，并需要一笔法律费用。一种办法是在遗嘱中指定一个监护人；另一种办法是向一个受托人给付保险金，该受托人有权为未成年人的利益运用资金。

如果人寿保险合同规定保留投保人变更受益人的权利，投保人若要变更受益人就必须书面通知保险公司，并办理批改手续，否则保险公司不受此约束。我国保险公司规定，变更受益人必须得到保险公司的批准。

八、在理赔实践中遇到的几种特殊情况

在理赔实践中受益人的给付通常不难处理，但有几种特殊情况不好处理，下面进行具体分析：

1，受益人在被保险人之前死亡

如果不可变更的受益人，在被保险人之前死亡，该受益人的既得权利能否转让给其继承人？如果有多个受益人，对这个问题要从两方面分析。一种情况是，所有受益人都是在被保险人之前死亡，这允许投保人重新指定受益人。如果只有单个受益人，受益人在被保险人之前死亡，自然也以这种方式解决。另一种情况是，一些受益人在被保险人之前死亡，另一些受益人在被保险人死亡时仍生存，那么究竟是仍生存的受益人有权取得全部保险金，还是仅取得原有的份额？换言之，那些在被保险人之前死亡的受益人的权益能否转让给继承人。对于这个问题，有时候的裁决不一致。最好的办法是，在指定受益人时对这种情况予以说明。

2，受益人与被保险人同时死亡

最高人民法院制订的《关于执行〈中华人民共和国继承法〉若干问题的意见》第二条规定：“相互有继承关系的几个人在同一事件中死亡，如不能确定死亡先后时间的，推定没有继承人的先死亡。死亡人各自都有继承人的，如几个死亡人辈份不同，推定长辈先死亡；几个死亡人辈份相同，推定同时死亡，彼此不发生继承，由他们各自的继承人分别继承。”

所以受益人与被保险人在同一事件中死亡，无法确定先后顺序，保险金如何给付的问题。对此，我国保险法并无明确规定。继承人享有对被继承人财产的继承权与其对被继承人生前所尽的义务是对等的，而受益人的受益权源于被保险人或投保人的指定，因此不能以继承人和被继承人之间的关系衡量受益人与被保险人之间的关系。如果受益人与被保险人在同一事故中死亡，无法证明死亡的先后顺序的，若推定被保险人先于受益人死亡，则保险金归受益人所有，由于受益人也已经死亡，保险金就成为受益人的遗产，由受益人的法定继承人继承。这种结果，使得保险金可能由与被保险人关系非常疏远甚至没有什么利益关系的人所得，违背了投保人为自己的利益或者为被保险人的利益投保的初衷。因此，按照投保人的遗产处理更符合保险的精神。

3，离婚对受益人地位的影响

许多离婚诉讼的财产协议未提及人寿保险单，在发生婚姻纠纷的情况下，往往忘记了把配偶指定为受益人这一件事情。在这种情况下，离婚的判决不影响配偶的受益人地位，既仍有取得保险金的权利，因为受益人对被保险人不一定要有可保利益。

我国《保险法》对受益人条款的主要规定是：受益人由被保险人或投保人指定，投保人指定受益人必须经被保险人同意，另规定了受益顺序和受益份额等。而根据我国《保险法》第六十三条规定，被保险人或者投保人可以变更受益人并书面通知保险人。保险人收到变更受益人的书面通知后，应当在保险单上批注。投保人变更受益人时须经被保险人同意。

对于婚后投保，离异后再婚者，如果将其所写的“法定”理解为投保时法定，则其前夫（妻）有得到保险金的权利；如果理解为出险时法定，则其现任夫（妻）有取得该保险金的权利。持不同观点的人处理这个问题所得的结果是不同的，如依投保人投保时的真实意思表示来说。但在寿险理赔实践中是按前一种观点是正确的，投保人希望按投保时自己的家庭状况确定受益人，按法定继承来分配保险金是在被保险人死亡之后，此时的“法定”会因被保险人家庭关系的变化而与投保时的“法定”不同，保险金的兑现可能与当初签订寿险合同时投保人、被保险人的意愿相悖。

4、受益人致被保险人死亡

我国《保险法》第65条第1款规定：“投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足2年以上保险费的，保险人应当按照合同约定向其他享有权利的受益人退还保险单的现金价值”。③《保险法》第64条规定：受益人依法丧失或放弃受益权，没有其他受益人的。被保险人死亡后，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务。③从这一规定可见，只有在受益人丧失或放弃受益权且没有其他受益人存在的情况下，保险金才得作为被保险人的遗产处理。而在受益人为数人时，其中一人或几人依法丧失受益权或放弃受益权，其他善意受益人的权益仍应得到保护，即其他善意受益人有权请求给付全部或部分保险金。不能因一人或几人的非法行为使得保险合同存在的基础全部动摇，导致保险人免除给付保险金的责任。人寿保险金的取得是不确定的，因为人的生命是不确定、不稳定的。

九、我国《保险法》中受益权规定在理赔中的完善

随着我国加入世贸和中国保险市场的逐步开放，保险公司也越来越多，保险业的竞争必将更加激烈。保险中理赔的也会越来越多，为了保险市场的稳定发展，要切实的联系受益人有关的制度和条款在理赔中的实际应用，完善受益人制度和条款在理赔中带来的麻烦，是非常重要的。本人根据实际工作经验提出在理赔中的几点完善：

1，在受益人的变更中保险法应该把遗嘱和公正的效力问题进行说明，避免

在理赔实际处理中找不到准确的依据。

2，“法定受益人”这一表述在《保险法》等法规中都找不到，而客户常常

这样填写，而保险公司也默认这样填写。增强有关受益人方面的审核义务，不仅有利于规范保险公司的条款制定，而且有助于保险理赔纠纷的顺利解决，切实保障受益人的合法权益，促进我国保险市场的有序发展。

3，理赔中遇到的受益人死亡的几种特殊情况如：受益人与被保险人在同一

事件中死亡，无法确定先后顺序，保险金如何给付的问题，在保险法中也无明确规定。所以，完善保险法的规定和保险条款的规定是十分重要的。

4，保险公司在处理有关的问题时，与客户进行沟通是必要的，保险公司在

完善有关的条款同时也要提示客户注意这方面的问题，必要的话应该详细解释有关问题，把工作做在前面，使客户在出险前已经明白清楚，避免在理赔时产生纠纷。

随着保险中理赔的会越来越多，为了保险市场的稳定发展，要切实的联系受益人有关的制度和条款在理赔中的实际应用，完善受益人制度和条款在理赔中带来的麻烦，是非常重要的。

参考文献

①《保险法原理》孙积禄中国政法大学出版社1993年

②《健康保险》陈滔西南财经大学出版社2002年

③《中华人民共和国保险法》2002年

④《人身保险原理和实务》许谨良上海财经大学出版社

2003年

⑤《民法学》李由义北京大学出版社2004年

注：；

②摘自《中华人民共和国保险法》第5页；

③摘自《人身保险原理和实务》第76页；