医保制度论文范文
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第1篇
作者：李宁宁 于保荣 周立波 刘甲野 徐爱强 单位：山东大学卫生管理与政策研究中心 章丘市疾病预防控制中心 山东省疾病预防控制中心
城镇职工医保患者县级医院就诊的住院床日数是市级医院的1．48倍，存在统计学差异(P＜0．001);城镇居民医保患者中，县级医院和市级医院基本持平;新农合患者中，县级医院就诊的住院床日数是市级医院的1．14倍，但无统计学差异(表略)。轻度慢性乙肝患者轻度慢性乙肝患者中，城镇职工医保与城镇居民医保患者县级医院的住院床日数均高于市级医院，其中城镇职工医保患者中，县级医院是市级医院就诊患者的1．60倍，存在统计学差异(P＜0．001);城镇居民医保患者中，县级医院是市级医院的2．87倍，由于样本病例数较少，不能进行统计学推断;而新农合患者中，市级医院是县级医院的1．17倍，无统计学差异(表略)。中度慢性乙肝患者中度慢性乙肝患者中，城镇职工医保和新农合患者县级医院就诊患者的住院床日数高于市级医院，其中，城镇职工医保患者县级医院的住院床日数是市级医院的1．88倍，存在统计学差异(P＜0．001);新农合患者中，县级医院就诊者的住院床日数是市级医院的1．23倍，无统计学差异;而城镇居民医保患者中，市级医院住院床日数是县级医院的1．1倍，无统计学差异。
重度慢性乙肝患者重度慢性乙肝患者中，城镇职工医保、新农合患者在县级医院和市级医院就诊的住院床日数均无统计学差异。但城镇职工医保和城镇居民医保患者在县级医院就诊的住院床日数均高于市级医院，其中，城镇职工医保中，县级医院是市级医院的1．26倍;城镇居民医保中，县级医院是市级医院的1．55倍。而新农合参保者中，市级医院就诊患者的住院床日数是县级医院的1．16倍。未分型的慢性乙肝患者未分型的慢性乙肝患者中，城镇职工医保、新农合的患者中市级医院就诊的住院床日数均高于县级医院。其中，城镇职工医保参保者中，市级医院就诊患者的住院床日数是县级医院的1．30倍，存在统计学差异(P=0．011);新农合参保者中，市级医院就诊患者的住院床日数略高于县级医院，无统计学差异。不同医疗保障制度下慢性乙肝患者出院转归情况比较我国目前的住院病历中，患者的出院病情转归分为“治愈”、“好转”、“未愈”、“转院”、“死亡”及“其他”几类。为便于分析，我们将“治愈”和“好转”合并，计算了各型慢性乙肝患者的“治愈或好转率”，轻度慢性乙肝患者中，城镇职工医保参保者的治愈或好转率最高，其次是新农合参保者。新农合参保者中，中度和未分型慢性乙肝患者的治愈或好转率最高。因医保类型不明的患者病例数较少，予以剔除。结果显示:轻度、中度及未分型的乙肝患者出院转归情况差异显著。住院床日数的影响因素分析以经过对数转换呈正态分布的住院床日数为因变量，以医疗保障类型、患者性别、入院年龄、慢性乙肝分型、病情转归、医院级别及病史月数为自变量，采用逐步多元回归分析。变量赋值和多元分析结果如表10所示，发现患者的医疗保障类型、医院级别、慢性乙肝分型及疾病转变情况(即出院转归)对住院床日数的影响具有统计学意义。出院转归的影响因素分析对患者的出院转归进行多因素分析，以住院床日数、患者性别、医疗保障类型、医院级别、入院年龄及慢性乙肝分型为自变量。其中医疗保障类型、入院年龄和慢性乙肝分型均分为三组，采用二分类Lo-gistic逐步回归分析，设赋值为0的那组为哑变量，其它各组分别与它进行比较。模型分析结果发现住院床日数越长，出院转归越好;慢性乙肝分型对出院转归也有影响。而医院级别及医疗保障类型等并不影响患者的出院转归情况。
上海市针对自费和享有医疗保障患者的研究中，采取直接访谈法，并结合病案室提供的住院病历资料，分析不同医疗保障水平下患者住院天数情况，结果显示，慢性乙型肝炎患者社保组住院天数是自费组的1．4倍，并没有分析在不同级别医院就诊患者的住院床日数差异。［3］本文主要通过对同一级别医院就诊的不同医保患者住院床日数做出分析，发现:城镇职工医保参保者的各型慢性乙肝患者的平均住院床日数大约为城镇居民医保患者的1．6～2．3倍，为新农合患者的1．5～1．9倍。国内还有研究发现省级医院乙肝病人住院床日数显著大于地市级医院。［4］本研究对不同级别医院就诊住院床日数分析发现，所有乙肝患者中，城镇职工医保患者县级医院就诊的住院床日数是市级医院的1．48倍，存在统计学差异。慢性乙肝不同分型患者的住院床日数分析中，发现轻度和中度城镇职工医保患者单病例住院床日数差异显著，县级医院就诊患者的住院床日数高于市级医院。这可能是因为县级医院的治疗水平与市级医院之间有较大的差距;另外，不同级别医院报销政策的差异，也会影响患者就诊流向及患者的住院床日数。不同医疗保障制度下慢性乙肝患者出院转归的差异轻度、中度及未分型慢性乙肝患者出院转归情况差异显著。其中轻度慢性乙肝患者中，城镇职工医保患者的治愈或好转率最高(97．9%)，其次是新农合患者;中度慢性乙肝患者中，新农合患者的治愈或好转率最高(98．3%)，其次是城镇职工医保。纳入本研究的城镇职工医保及新农合患者参保者较多，可能是其治愈或好转率相对高的重要原因。而未分型慢性乙肝患者中，城镇居民医保患者的治愈或好转率最高(100%)。住院床日数及出院转归的影响因素北京某传染病医院对原发性肝癌、肝硬化、乙型病毒性肝炎及丙型病毒性肝炎4种疾病进行研究显示，医院级别及患病严重程度是住院天数的影响因素。［5］本研究结果发现，在不考虑患者收入影响的前提下，慢性乙肝患者的住院床日数受患者医疗保障类型、医院级别、慢性乙肝分型及出院转归影响，而出院转归亦受到住院床日数及慢性乙肝分型的影响。患者的出院转归与住院床日数是相互影响的关系。不同的医疗保障制度，其报销比例及待遇不同，对医生及患者的激励作用也不同，从而患者的住院床日数及出院病情转归可能会受到一定的影响。
第2篇
医保制度的伦理内涵浅探版权所有，全国公务员共同的天地!
医疗保险制度是国家政治经济改革的必然成果，诚如xxx所说：“市场经济和社会保障是一对孪生体，不搞好社会保障，市场经济体制就建立不起来。”由此可见，随着经济体制改革的深化，医保改革也相应具有责任感和紧迫感。
医疗保险制度建设涉及到两个方面，一个是强制性的国家制度的制定，为什么要制定这个制度和怎样推行这项制度，属于制度伦理的范畴。再一个是医疗保险机构和参保人员之间关系，则带有明显的市场经济特征，属于契约伦理。从目前的情况看，这两个方面都存在着诸多理伦和实践上的矛盾，因此提出来同大家一起来探讨。
第一：制度伦理
社会保障是国际社会通行的制度，不论什么国家，什么制度性质，都有一个社会保障的问题。我们国家也不例外，此前的公费医疗和劳保医疗是计划经济时代的产物，现在搞市场经济，医疗保险制度应运而生。
首先，从国家伦理来看，它是社会经济发展的结果，同时也是为促进社会经济持续发展的稳压器。从制度确立来看，一方面反映了国家为进一步促进改革开放、发展经济而作出的努力，另一方面，也反映出经济增长的成果为全社会各阶层共享的意愿。
其次，从个人伦理来看，医保制度体现了对人的生命权的尊重，敬重生命、保障生命，乃是人之为人的最低限度的生存权利。1976年《公民权利和政治权利国际公约》规定：“在任何情况下不得剥夺一个人民自己的生存手段”。我国政府关于人权问题的白皮书《中国的人权状况》也指出：“对于一个国家和民族来说，人权首先是人民的生存权。没有生存权，其他一切人权均无从谈起”。所以，医保制度体现了一种最基本的也是至上的伦理原则，其意义是不可低估的，不可作庸俗化的理解的。
从上可见，无论是从制度制定者，还是从个人角度来看，医保制度都体现出了社会道德伦理内涵，特别是在具体实施中，它体现出了互助共济，风险分担的社会关系，参保人员特别是重病患者在这种关系中自然享受社会救助。所以，从制度上看，它表现出了对生命的关怀，从社会关系上看，体现了一方有难，八方支援的风尚。
但是，在实践的层面上，往往是很难实现这种普遍的伦理意义的。
首先，医疗保险制度不是无偿的公共福利，不是“阳光普照”，单位不缴费，个人不缴费，就不能获得参保主体资格，相应地也就不能享受最基本的医疗保险待遇。因此，这种医保制度只青睐有支付能力的且愿意参保的企业和人群，而那些不愿参保的企业内的职工或低收入缴不起费用的人员，只能在“医保局”的大门外望之兴叹。
这个矛盾和现状反映了医保制度伦理实现的有限性，也即其表现出的不公平。这个不公平除了上面提及的收入阶层不公平外，还有城乡不公平，地区不公平。2000年，世界卫生组织对191个会员国卫生系统的公平性进行评估，中国排名第188位，倒数第4。这个排名给我们最强有力的启示应当是：加大医保改革力度，努力实现医保制度对社会全体人员的惠利。
任务艰巨，时间迫切。副部长xxx说：“不断扩大医疗保险覆盖面，不仅仅是量的扩大，而且也是质的提升；不仅仅是实现大数法则的内在要求，也是体现制度的公平性、包容性的内在要求，不仅仅是扩大基金支撑能力的业务需要，也是坚持以人为本，促进改革发展和维护稳定大局的客观要求”。这段讲话不仅说明了医保改革的业务要求，而且也指出了医保改革要实现的制度的伦理目标。版权所有，全国公务员共同的天地!
第二：契约伦理
契约，并不是一个新的概念。契约制度早在我国先秦时代已有，政治活动中，各诸侯国订立的盟约，就是一种政治契约。商业活动中，各种地契，借贷契，卖身契等均是由于历代封建统治者奉行重农抑商政策，因此契约对社会生活的影响的范围很小，没有得到进一步发展。
在今天，随着社会主义市场经济制度的确立和发展，契约的作用也逐渐发挥出来，经济生活逐步契约化，并引起社会生活诸多领域的契约化。市场经济就是一种契约经济。契约中蕴含着丰富的伦理内涵。
就医保法则所界定的参保人员的权利和义务来看，其实际内容也即是医保机构和参保人之间的一种契约关系。从理伦层面上讲，它是一组承诺，是就医疗活动中缴费与享受，权利与义务的双方的一种约定。契约一旦形成，双方就应履行契约所包含的法的规定性，这种信守就是契约的伦理精神。
但是，从实际情况来看，医保在诸多方面没能体现这种伦理，并因此成为制约医保改革的路障。举一个例子说明一下。
契约双方的合作关系决定契约者必须遵守双方共同的约定，也即欲使契约生效，双方必须协作。但我们在医保实践中，看到了许多不合作行为。
例如医务人员在为病人开方治疗中，开出大量非国家医保药品目录之外药品，增加参保人员的负担（医药费）损害参保人员利益，败坏了医保声誉，严重影响了参保职工与医保机构的关系。
又如医务人员（定点药店）与参保人员“合作”，改头换面以药换生活用品，或非参保人员冒名使用参保人员的证历挂号就诊住院，造成基金流失等。以上两例都是违背契约伦理的复杂形态，这种不协作行为，其破坏性切不可轻视，它直接影响医保基金的安全健康运行。
结语
对社会保障（包括医保）作伦理学的思考，可以使我们认识到人是我们的目的，对人的关怀，对生命的关怀是医保工作的出发点和归宿，这有助于我们认识到自身工作责任感和使命感。
第3篇
关键词：贸易报复；301条款；贸易壁垒调查
贸易报复是指两国之间发生贸易争端时，一国为迫使另一国改变其对外贸易政策，而采取的一种报复性的经济手段。贸易报复实质上是一种贸易制裁手段，它主要是出于经济上的目的，以进口抵制的方式迫使被报复国取消贸易保护，打开国内市场。国际间的贸易报复主要是通过关税和非关税壁垒进行的，如征收关税、进口配额、许可证制等等。其中加征高额关税是最主要和最直接的一种方式。下文将首先对贸易报复做出一般性的阐释，然后对中美欧三国的贸易报复制度进行比较分析，并提出完善我国贸易报复制度的立法建议。
一、贸易报复的合法性问题
国际社会对贸易报复是否具有合法性，存在很大的争议。有的学者认为贸易报复迫使他国让渡了部分经济，是一种不合法的经济行为，但是我们确实可以从法律体系中找到贸易报复的合法性依据。贸易报复在某些国家的外贸法律制度中有着明确的规定，如美国贸易法中著名的301条款，该条款就授予了美国总统有对影响美国商业的一切不合理、不正当的进口限制进行报复的权力。在国际法制层面，WTO有着“经济联合国”的称谓，它规范着世界货物贸易总额的90％以上的货物贸易活动以及与贸易有关的投资措施、服务贸易和知识产权保护措施。根据WTO《关于争端解决的规则与程序的谅解》(以下简称《谅解》)的规定，贸易报复只要满足一定的条件就具有了合法性。
WTO体制下的贸易报复应遵循以下先决条件：(1)违法成员的有关行为仍出于非法状态。即专家组或上诉机构裁定有关成员方未遵守对其适用的协议，因而产生了对另一成员利益的丧失或减损，而违法成员在一定的“合理时间”(reasonableperiodoftime)内并未履行DSB的建议或裁决。(2)争端当事方未在“合理时间”到期后的20天内达成双方都能接受的补偿协议。(3)请求报复成员(申诉方)获得DSU的授权，而报复的方式也要视报复的作用和效果而定，报复的程度也应当等于其利益丧失或减损的程度。另外，贸易报复只是一种临时措施，在违法措施已被撤销、被诉方对申诉方所受的利益损害提供了解决方法、争端当事方达成了相互满意的解决方法的情况下，报复措施应当被终止。可见，当WTO的成员间发生争端时，当事方应按照《谅解》的规定寻求争端的妥善解决，任何单边的、未经授权的报复性措施是WTO体制所禁止的。值得我们注意的是，《谅解》并没有直接使用“报复”一词，而是使用这一术语——“中止对有关成员实施适用协定项下的减让或其他义务”。
尽管WTO为解决成员之间的贸易争端，建立了一套较为完整的争端解决机制，并以贸易报复手段作为最后的保障。但是WTO争端解决机制程序旨在解决成员之间的争端，要赋予本国私人请求本国政府对另一国家进行贸易报复的权利，仍然需要国内立法。因此，美、欧等国，相继在国内法中设计了贸易报复制度，以寻求通过国内救济方式，更好地维护自身的利益，并将国内的贸易报复制度和WTO的争端解决程序较好的衔接起来，建立起符合WTO规则的贸易报复制度。
二、中美欧三国贸易报复制度概述
(一)美国贸易法301条款美国贸易法301条款，是美国贸易与法律实践中使用报复手段的典型代表。最初，301条款主要作为实施关贸总协定的权利的手段，但后来《1988年综合贸易与竞争法》增加了特别301条款和超级301条款，301条款实质上演变为对贸易报复的授权与实施的法律规定。根据一般301条款的规定，美国主要对以下做法采取报复措施：(1)外国的做法违反国际协定，或否定了美国依据国际协定所享有的权利；(2)外国不公正的做法(unjustifiablepractices)，造成美国商业的限制。所谓不公正的做法是指外国的立法、政策或做法侵犯了美国的国际法律权利或与其不一致，例如外国有违反国民待遇、最惠国待遇以及保护知识产权的立法、政策或作法；(3)外国的不合理的做法(unreasonablepractices)，造成美国商业的限制。据美国法，如果外国某一特定立法、政策和做法没有侵犯美国的国际法权利或与其不一致，但确属对美国私人不公平或不公正(unfairorunquotable)，即是不合理的。(4)外国歧视性做法(Discriminatorypractice)，包括外国的立法、政策和做法在适当时拒绝给予美国产品、服务或投资国民待遇或最惠国待遇。
根据301条款，美国贸易代表可以采取法律明确授权的措施进行报复，除了法律明确授权的制裁措施之外，贸易代表还可以行使总统在其权限范围内指示采取的其他措施。针对不合法或不公正的外国行为，贸易代表应当采取报复措施，又称为“强制性报复”(mandatoryaction)。外国的不合理做法或者是歧视性做法，贸易代表则可以自行决定是否进行报复。具体的报复措施包括实施数量限制，中止关税减让，取消优惠待遇，与外国签订协定以取消立法、政策和做法或对美国提供补偿等等。
(二)欧盟的《贸易壁垒条例》(TradeBarriersRegulation,以下简称TBR)至于美国在其贸易法中引入了301条款，欧盟也成了美国利用301条款打击的主要对象。欧盟虽对此颇有抱怨，但同时也感受到了301条款的威力和作用。1983年，欧委会向理事会提交了关于《新贸易政策工具》(NewCommercialPolicyInstrument，以下简称“NCPI”)的建议，以保护在第三国市场上遭遇贸易壁垒的欧盟出口产品。但在采纳欧委会建议的同时，理事会努力使NCPI与美国的301条款保持距离，要求欧盟所采取的任何措施均需与其国际义务保持一致，避免体现过强的单边性和攻击性。NCPI最终于1984年9月17日正式颁布，其目标是在遵守国际义务和程序的前提下，回应第三国的不正当贸易做法，并消除该做法对欧盟利益带来的损害；同时，确保欧盟依据多边规则对第三国的贸易做法充分行使相应的权利。但NCPI的实施并未根本遏制第三国实施或维持的贸易障碍，其规定的行动步骤在实践中也被证明并不完全有效。1984～1989年间，NCPI程序仅被启动3次，而同期美国提起的301条款调查案超过70起。
1994年10月，欧委会欲使NCPI在调查和消除国外贸易壁垒方面发挥更强有力的作用，向欧盟部长理事会提交了NCPI的最终修改建议，并欲将其作为欧盟一揽子执行乌拉圭回合协议框架的一部分。同年12月22日颁布了《贸易壁垒规则》(TradeBarriersRegulation，以下简称“TBR”)，取代了NCPI。根据TBR，欧盟企业、产业以及成员在外国遭遇贸易壁垒，影响其进入第三国市场或欧盟统一大市场时，可以要求欧委会对有关不公平贸易措施开展调查，决定是否存在贸易壁垒。若存在贸易壁垒，则可以采取以下救济方式：(1)启动国际磋商或争端解决程序；(2)接受第三国单边措施；(3)按《欧共体条约》第113条与第三国谈判；(4)采取报复性的商业政策，包括暂停或撤销商业政策谈判达成的减让；提高现行的关税或征收其他新的进口费用等；作为一种新的贸易政策工具，TBR实为欧盟保护其产业在进入他国市场时不遭受阻碍，而提供的一种进攻型的法律机制，该机制也确保欧盟充分享有其在国际贸易规则框架中的权利，尤其是WTO协定赋予它的权利。
(三)我国的《对外贸易壁垒调查规则》我国《对外贸易法》第47条规定：“与中华人民共和国缔结或者共同参加经济贸易条约、协定的国家或者地区，违反条约、协定的规定，使中华人民共和国根据该条约、协定享有的利益丧失或者受损，或者阻碍条约、协定目标实现的，中华人民共和国政府有权要求有关国家或者地区政府采取适当的补救措施，并可以根据有关条约、协定中止或者终止履行相关义务”。这可谓是中国的301条款，它是符合WTO《争端解决谅解》要求的贸易报复条款。另外，我国还进一步制定了《对外贸易壁垒调查规则》(以下简称《规则》)。依据《规则》，申请人可向商务进出口公平贸易局申请贸易壁垒调查；被指控的措施被认定为构成贸易壁垒，商务部应视情况采取以下措施：(1)进行双边磋商；(2)启动多边争端解决机制；(3)采取其他适当的措施。申请人须是与被诉贸易壁垒涉及的产品生产或服务供应有直接关系的产业或企业。《规则》对申请书的内容要求比较宽松，对申请人提交的证据材料的规定也具有一定弹性。可见，该立法在调查申请方面的指导思想即降低申请要求，方便申请的提出。另外，如果商务部认为确有必要，也可自行立案，进行贸易壁垒调查。
三、中美欧贸易报复制度之比较
综观三国国内法，贸易报复措施均有着一整套完整的规则和程序，具体内容包括对申请人、受理机关的规定、调查的程序性要求和最后的救济手段等等。一国最终决定是否要采取贸易报复措施，势必要根据本国的法律规定，严格遵循法定的程序做出决定。但中美欧的贸易报复制度不论是若干实体问题还是调查程序上均存在着一定的差异，相比之下，我国确实需要取彼之所长，补己之所短。
(一)贸易报复制度前期调查中实体问题的比较分析
1．适用范围。中美欧的贸易报复措施都适用于货物贸易、服务贸易、知识产权以及投资等领域，也都适用于进口贸易和出口贸易这两种贸易形式。下面主要讨论进口贸易的问题。考察美欧的实践，进口救济主要集中在两方面，其一是打击外国政府的出口限制做法。如外国(地区)政府实施某些措施，限制特定产品(如原材料)向本国的出口，进而影响了本国相关产业的利益，即发起调查，如阿根廷进出口限制案就是这方面的成功案例。另外就是用于打击外国政府对出口本国产品进行补贴的做法。旦三国对进口贸易的规定也有着不同之处。TBR适用于进口救济时，申请人只能以产业的名义而不能以企业的名义向执委会提起申请，这就相对减少了申请人的数量；而301条款和我国的《规则》对进口贸易时对申请人资格的要求与适用于出口贸易时对申请人资格的要求相比较，并不存在特别的限制与不同。也就是说TBR用于进口救济方面只起补充作用，欧共体其他贸易救济工具则起主要作用，而我国和美国的做法则是把救济工具的选择权赋予了申请人。
2．法律依据。在贸易报复制度中，有关机关面临的首要问题是对外国(地区)的某一做法进行判断，判断其是否构成贸易壁垒，并最终决定是否需要采取贸易报复措施。而如何进行判断，也就是我们在这里讨论的对贸易壁垒认定的法律依据问题。
美国的301条款对贸易代表采取强制行动的条件及其例外，以及采取任意行动的条件均做出了规定。从“不公平贸易做法”的构成认定的角度考察，美国贸易代表采取行动的要件也就是贸易代表据以认定外国政府的法律，政策或做法的法律依据。如前所述，“不公平贸易”做法可进行如下划分：(1)外国的做法违反国际协定，或否定了美国依据国际协定所享有的权利；(2)外国不公正的做法，造成美国商业的限制；(3)外国的不合理的做法，造成美国商业的限制；(4)外国的歧视性做法。
根据TBR第2条第1款规定，“贸易壁垒”必须是国际贸易规则赋予了受影响的成员对其采取行动的权利的做法，而这种行动的权利要么存在于国际贸易规则明确禁止该做法，要么是指上述国际贸易规则赋予受影响的成员寻求消除该做法的权利。可见，依TBR认定某一外国(地区)作法构成贸易壁垒，其法律依据是“国际贸易规则”(internationaltraderule)。根据TBR第2条第2款第2句的规定，国际贸易规则既可以被规定在调整欧共体与第三国间贸易关系的任何贸易规定中，也可以被规定在以欧共体为一方的调整欧共体与第三国间的任何非贸易规定中。但是，无论如何，欧共体与第三国之间都存在明确的国际法义务。从美国和欧盟的上述规定可以看出，其都将WTO的各项协议作为认定贸易壁垒的法律依据，为争端解决的国内程序和国际程序的衔接提供了基础，有利于本国国民通过国内程序启动国际争端解决程序。而我国认定贸易壁垒的法律依据主要是《对外贸易壁垒调查规则》的第3条，与美欧相比较，我国规定主要有以下几个特点：第一，从贸易壁垒认定依据的角度考察，我国认定贸易壁垒的法律依据既可以是国际法上的依据，即外国(地区)政府与我国共同参加的多边贸易条约或与我国签订的双边贸易协定；也可以是我国国内法，即《规则》第3条第2款所作的规定，即使外国(地区)政府与我国之间不存在上述多边贸易条约或双边贸易协定，只要其做法满足此规定，也视为贸易壁垒。这种立法与301条款相同而异于TBR。第二，将贸易条约或贸易协定而非以贸易规则作为壁垒认定依据，这点类似于301条款而不同于TBR。
本文认为，欧盟采取贸易规则，而非贸易条约或贸易协定的做法，有其优越性。因为某些被外国(地区)所违背的国际贸易规则完全有可能被规定在一些非贸易条约或者协定之中。根据我国现行立法，外国(地区)作法虽然违背了对其有约束力的国际贸易规则，只要这些规则不是与我国缔结的经济贸易条约或协定，则不能该规则作为认定贸易壁垒的依据，这显然不利于贸易报复制度充分发挥其作用。值得一提的是，美国虽然以规则体系作为不公平贸易做法的认定依据，但是有关“不合理”的做法的认定依据的范围是相当宽泛甚至是存在争议的，我国若借鉴欧盟的做法可能更为妥当。
3．损害的认定标准。损害主要是指贸易壁垒对调查国经济所造成的不利影响或者是伤害，损害认定标准的科学性、明确性以及与WTO既有损害标准的一致和相悖，都直接影响着整个调查制度的运转，进而影响到最终是否需要采取救济措施，包括贸易报复措施。
美国301条款规定，外国法律政策或做法满足“不公正”、“不合理”或者“歧视性”的标准时，还必须同时考虑是否对美国商业造成了限制，若不满足后者，便不构成不公平贸易做法。根据“限制”标准，申诉人应当证明对美国进口的增加，或者其在外国失去了市场机会。但是301条款最初的设计就是为了便于美国的私人进入国际争端解决程序，如WTO争端解决程序而设计的国内程序。所以，当外国政府法律、政策和做法致使美国依WTO各项协议的享有的权利或利益遭到否定时，301条款并不要求申请人证明外国做法给美国商业造成了限制，此时只需证明外国政府的做法违反了WTO协议，或者美国依协议享有的利益遭到否定即可。
欧盟的TBR依据不同的申请程序分别采用了两个概念来表述第三国的贸易壁垒对欧盟产业所造成的损害。在以欧盟产业名义提起申请的程序中采用的是“损害”(injury)这一概念，在以欧盟企业名义提起的申请程序中采用的则是“不利贸易影响”(adversetradeeffect)。根据TBR的规定，“损害”是指贸易壁垒在欧盟市场上在货物或者服务方面对欧盟产业造成或者威胁造成的任何“重大损害”(materialinjury)。“不利贸易影响”是指，贸易壁垒在任何第三国市场上再货物或者服务领域给欧盟企业造成的不利贸易或者有造成不利影响的威胁，并且对欧盟经济或者欧盟境内区域性经济或者经济活动造成“实质性影响”(materialimpact)。而且。TBR对如何确定“损害”和“不利贸易影响”的认定标准进行了详细的规定，以便申请人掌握和执委会操作。具体表现为TBR的第2条第3款、第10条第1-3款(关于“损害”的规定)，和第2条第4款、第10条第4款和第5款(关于“不利贸易影响”的规定)。
我国的《规则》涉及损害标准的条款主要有第3条以及第7条，在不涉及贸易条约或贸易协议时的对损害的界定用语为“造成阻碍或限制”和“负面贸易影响”，但并无细化的规定，我国应当借鉴美欧立法对损害的标准予以细化，并尽量给出定义，使《规则》的可操作性得到加强。
4．国家或地区利益。根据美国的301条款，整个贸易报复制度的运作都必须严格服从美国的国家利益，而并不应当以特定当事人的利益作为判断标准。贸易代表决定是否报复和如何报复时，必须衡量是否适当(appropriate)，如果外国已经采取令人满意的措施或者已经采取行动补偿美国；以及采取301条款的报复措施对美国经济产生的不利影响将大于报复措施所得的利益时；又或者是采取贸易报复措施将损害美国的国家安全时，均不应进行贸易报复。当然在要求行为国提供补偿时，301条款也会兼顾到相关企业和消费者等的利益。TBR第12条第1款则规定如果采取行动不符合欧共体利益，执委会不得采取行动；执委会必须将采取行动可能带来的后果与它对欧共体更加广泛的经济利益和商业利益的影响进行权衡掂量。可见，欧共体利益在调查中也起着至关重要的作用。而我国的“规则”并没有直接提及“国家利益”这一概念，只是在终止调查程序时规定到，若终止调查程序不符合“公共利益”，则不能终止调查程序。但公共利益并不等于国家利益，我国应借鉴美欧做法，在立法中明确提出“国家利益”的概念，以凸显其重要性。
(二)贸易报复制度前期调查中程序问题的比较分析
1．申请者的范围。我国的《规则》第5条规定：“国内企业、国内产业或者代表国内企业、国内产业的自然人、法人或其他组织(以下统称申请人)，可以依照本规则的规定向商务部提出贸易壁垒调查的申请。”前款所称的“国内企业、国内产业”，是指在被诉贸易壁垒涉及的产品生产或服务供应有直接关系的企业或产业。与此相对应的，美国301条款允许任何利害关系方提起申请；而TBR第2条第5款则将“共同体产业”定义为所有共同体生产者与供应者，包括：生产或供应与被诉贸易壁垒设计的产品或服务相同或类似的生产商或服务供应商；生产或供应与前述商品或服务相竞争(competingdirectlywiththatproductorservice)的生产商或服务供应商；消费、加工被诉贸易壁垒涉及产品或消费、使用被诉贸易壁垒涉及的服务的生产商、服务供应商；合作生产的生产商、服务供应商，如果其合作生产量已经在该产业的生产总量中占了较大比例。显然欧盟、美国对于提起申请者的定义范围，远远宽于我国规定的“有直接关系者”。为了便于使有关方得到及时、公正的救济，本文认为应在未来的立法中，放宽可提起申请者的范围。
2．有关证据的规定。TBR第3条第2款、第4条和第2款和第6条第2款都要求申请人提出申请时必须提交充分的证据(sufficientevidence)，包括贸易壁垒的存在及其对欧盟产业或企业产生“损害”或“不利贸易影响”的解释性清单(illustrativelist)。如果申请人未能提供充分证据，执委会则不予立案。301条款对申请人提交证据的要求则相对较低，只要求满足对请求的支持即可。而我国的《规则》第8条对证据的提交予以了规定，“申请书应当尽可能附具下列证据材料并说明其来源：(一)证明被申请调查的措施或者做法存在的证据材料；(二)证明被申请调查的措施或者做法造成的负面贸易影响的证据材料。”但我国并没有在法律中对“负面贸易影响”予以具体说明，这在某种程度上加大了当事人举证的难度，我国应借鉴欧盟立法对其进行细化规定。
3．申请的撤回。TBR第5条第2款规定，申请人可以撤回申请，执委会可以据此终止程序，但终止程序不符合共同体利益的除外。我国的《规则》第9条规定“申请人可以在商务部做出立案决定之前撤回申请”，但是，此时当事人撤回申请可能有违我国国家利益和公共利益，我国应当增加相应的规定。
4．调查中的专家咨询程序。依301条款的规定，在调查过程中贸易代表向相关的委员会(如贸易政策与谈判咨询委员会、国际贸易委员会等)寻求信息和征求意见是一个必经程序。TBR第7条专门规定了咨询程序(consultationprocedure)，要求设立以执委会代表为主席的，由各欧共体成员国代表所组成的咨询委员会(AdvisoryCommittee)，并就执委会的行动以及该行动对欧共体共同商业政策的影响发表意见，这也是强制性的规定。但我国《规则》第20条对成立专家咨询组的规定是任意性的，咨询内容的范围也仅限于调查中涉及的技术性和法律性问题。但贸易报复等救济措施的采取影响到我国与涉案国家之间的关系，也影响到我国的国际声誉，事关重大，将必要时的咨询程序规定为强制性的必经程序似乎更为慎重。
5．调查程序中的司法审查制度。在TBR实践中，由于“共同体利益”的灵活性，欧盟委员会等机构在行使自由裁量权时难免带有政治色彩(特别是在发动调查后采取救济措施时)，因此，欧盟法院司法审查的保障，在一定程度上削弱了权力被滥用的可能。我国商务部对贸易壁垒进行调查的行为，其本质上是一种行政行为，根据WTO的要求以及我国加人WTO议定书的承诺，应允许对其进行司法审查，进而提供相应的救济。因此，本文认为我国也应当考虑建立调查过程中的司法审查机制。
(三)启动WTO争端解决程序和贸易报复措施最终作出的不同规定中美欧均在法律中规定，在调查阶段结束后，若涉及双边或多边争端解决程序(如WTO争端解决程序)，应当依据调查的结果决定是否启动争端解决机制。不同的是，TBR规定调查结束后由执委会与成员进行磋商决定是否启动争端解决机制，但并没有规定磋商的期限性质，这无疑造成了效率低下的后果。而美国的301条款则规定如果调查涉及贸易协定，并且在该贸易协定所规定的磋商期结束或者磋商开始后150日之前没有达成双方接受的解决方案，贸易代表应当依贸易协定规定的正式争端解决程序，要求立即开始该程序。@但我国的规则第29条将双边磋商与启动多边争端解决机制并列作为救济措施，并无先后之分，对于磋商和争端解决机制的协调，我国应当进一步予以明确。
对于涉及WTO协议的申请案件，若要对存在贸易壁垒或者实施不公平贸易做法的其他WTO成员方采取报复措施，中美欧都须获得DSB的授权并接受严格监督。从贸易报复的内容来看，中美欧所采取的报复措施都基本相同，包括中止或撤回根据贸易协定所做的贸易减让、对外国的货物或服务施加关税或其他进口限制等等。但我国《对外贸易法》第37条仅就被报复国是与我国“缔结或者共同参加经济贸易条约、协定的国家或者地区”的情况予以规定，这无疑是不全面的，也是应当完善的。
第4篇
医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成部分。从当前我国医疗保险制度改革实践来看，形成了“直通型”、“分工型”、“存储型”、“大统筹型”等“统帐结合”模式。这些模式虽然都有其合理性，但却都在实践中暴露出基金收缴困难、医疗服务和支出管理机制失灵等一些深层次的矛盾和问题，难以形成一种模式。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》界定的“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本原则，借鉴国内外医疗保险制度改革的正反经验，笔者认为，我国医疗保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式，这种模式的关键在于建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的医保运行机制。
一、建立多层次的医疗保险体系
根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：
1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。
2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。
3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。
二、建立合理的医疗保险费用筹措机制
基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。
补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。
三、建立科学的医疗费用支付方式
医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。
1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。
在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。
2．实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。
对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。
3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。
四、建立政事分开的医疗保险管理体制
政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。
第5篇
诉讼保险是指投保人事先购买确定的诉讼险种，当其就承保范围内的事项与他人发生民事诉讼时，有权要求保险公司按照约定向被保险人支付一定诉讼费用的一项保险法律制度。诉讼保险制度最初产生于19世纪的法国，其雏形是1897年成立的“医疗纠纷基金”(SouMédical)，该组织要求其成员每天认捐一个“苏”(Sou，法国辅币名，相当于1/20法郎)，而认捐“苏“的行为相当于今天的购买诉讼保险行为，凡认捐的成员都可在日后与他人发生法律纠纷时，通过组织的力量获得法律帮助和经济援助。1917年法国鲁曼地区出现的“汽车运动保卫制度”(DéfenceAutomobileSportive)即是现代意义上的诉讼保险制度诞生的标志。随后，德国也设立了“德国汽车保险制度”(DeutscherAutomobileSchutz)，并将诉讼保险的范围逐步拓展到其他财产性民事纠纷领域。到目前为止，欧洲各国普遍建立了诉讼保险制度，并在巴黎设立了欧洲保险委员会，其成员国包括奥地利、比利时、法国、德国、丹麦、意大利、英国等。
诉讼保险在形式上可以分为三类，一是单独式(Stand-alones)，是指与其他保险类别没有联系而独立存在的诉讼保险；二是附加式(Adds-ons)，是指在其他险别上附加的诉讼保险，其投保对象主要是房地产和机动车诉讼；三是合作式(Cooperatives)，是指从事传统保险业务的保险公司与专营诉讼保险业务的保险公司合作开办的诉讼保险。
诉讼保险的保险范围通常包括法院费用和律师费用，并以后者居多。保险公司承担的诉讼风险包括合作风险(riskofcooperativeagreement)和异议风险(riskofdisagreement)。在合作风险中，诉讼风险主要是由诉讼进程时间不确定而产生的风险，在其承保范围内，将来可能发生的理赔金额是能够预测的，但在异议风险中，诉讼时间和诉讼费用都很难预测，其原因在于，投保异议风险的案件在发生时间上具有不确定性。例如，人们无法预测交通事故发生的确切时间，也很难预测为此进行民事诉讼所需的诉讼费用。正是由于异议风险的存在，才促使当事人希望通过诉讼保险方式来分散个体的诉讼风险负担，这也是诉讼保险制度得以产生和发展根本动因。
诉讼保险是一种将诉讼风险进行社会分散的法律制度，其主要适用对象是介于富人与穷人之间的中产阶层。有学者认为，当权利受到侵犯时，诉讼保险的被保险人提讼的倾向性大于未投保者，就此而言，诉讼保险具有促进潜在权利显现化、形式权利实质化，进而实现法的支配和法律平等的“公器”功能。此外，诉讼保险还具有副位功能，即通过向当事人介绍律师以及扩大有诉讼经济能力人的范围，以普及法律服务，进而促使律师业务更趋于合理化。
二、我国移植诉讼保险制度的分析
(一)经济分析。保险学中的风险是指损失发生及其程度的不确定性，其构成要素有风险因素、风险事故和风险损失，三者的关系是：风险因素(如火灾隐患)的客观存在导致了风险事故(如火灾)的产生，风险事故的产生引起了风险损失(如财产毁损)，风险则为三者的共同作用结果。面对诉讼风险，我们可以作如下解释：人们进行经济交往必然产生利益冲突，冲突的客观存在必然导致发生民事诉讼，诉讼费用作为一种经济损失随之产生。由此可见，诉讼费用风险在构成上完全具备可保风险的基本要素，从而对诉讼费用予以保险是可能的。
有风险就要进行管理。诉讼费用具有可保性并不意味着非保险诉讼费用风险就无法进行管理，这里还有一个最优选择问题。常见的风险管理方法有控制型(如回避、预防等)和财务型(如自留、转移等)两种，保险属于财务型手段。每一种风险管理手段均有其适用范围：当损失程度高但损失频率低时，可选用风险回避；当损失程度低且损失频率也低时，可选择风险自留和损失预防；当损失频率和损失程度都高时，就应选用风险转移和损失抑制了，此时，保险为最佳选择。
(二)法律分析。就诉讼费用导致的“权利贫困化”，学者们设想了各种解决方案，有的主张取消审判费用，完全由国家财政负担，是为取消主义；有的主张由国家对确有经济困难的人员实行司法救助，减免其审判费用，此为减免主义；还有的主张实行法律援助，减免当事人的律师费用。
先就取消主义来说，其理论基础是：解决纠纷、保护私权是国家的责任，现代国家又都是租税国家，故诉讼费用应当由国家财政负担。但是，制度构建往往是相关制度原理相互竞争的产物。就诉讼费用的负担在国家与当事人之间如何分配而言，还应当考虑国家财政负担、民事诉讼的性质和原理、防止当事人滥用诉讼权以及制裁民事违法行为等因素。就此，学者们多持受益者负担原则，即审判制度的维持不是完全依靠一般的公共税收，实行公共负担原则，而是要求当事人也负担一部分。由此可见，取消主义不可行。
再就减免主义而言，司法救助是对审判费用的负担在国家与当事人之间进行的调整，将本应由当事人负担的部分费用转由国家暂时或最终负担。但从上文可知，这种转移是有限度的。因此，减免主义亦有其局限性。
现代各国多将法律援助定位为国家责任，由此出发，法律援助只能是有限的。目前，我国的民事法律援助只能适用于我国公民，团体组织不能申请，但现实生活中并不乏经济困难而又亟需法律救济的团体组织。其次，申请人确因经济困难，无力支付律师费用时才能获得法律援助。最后，法律援助制度本身存在的一些缺陷也制约了其功能的有效发挥。例如，虽然从理念上说法律援助是公民的一项基本权利，但具体的制度构建和实践都抹上了浓厚的行政色彩，出现了强调国家利益和国家政策而忽视当事人权利的总体趋势，隔断了法律援助与保障当事人权利之间内在的固有的联系。因此，法律援助制度也有其不足。
司法救助和法律援助制度属于国家对公民实施的“他律性援助”，并且其主要适用于经济困难群体，中产者是被排除在外的，于是就可能导致中产者虽难以支付诉讼费用，但却无法获得援助，而成为真正的“权利贫困者”。而受制于国家财力等因素，诉讼免费主义也行不通。因此，有必要探索一种既不增加国家财政负担，又具有广泛适用面的新型制度。诉讼保险制度正是这样一种制度，它具有以商业活动为基础来达到公共目的的复合性格，为促进公益性调整与私益性调整相互结合提供了一个很好的切入口。
(三)其他条件分析。根据西方的实践经验，诉讼保险制度能否获得成功，主要取决于三个条件。一是保险公司在接受当事人投保前，应当对将来可能发生的诉讼费用数额进行准确预测；二是存在一定的保险市场份额和一定数量的保险公司；三是有一批符合资质的诉讼保险法律专家。先就条件一来说，根据我国现有法律法规，审判费用是较容易预测的。律师费用虽然具有一定的不确定性，但随着近年来各级司法行政部门和律协陆续出台律师收费指导性规定，并要求律师履行收费告知义务，目前律师费用大体上是可以预测的，现实中发生的律师费用纠纷，主要是律师未能善尽职责或未能履行费用告知义务所致。因此，诉讼费用是可以预测的。再就条件二而言，虽然我国至今还没有诉讼保险方面的法律法规，诉讼保险制度还缺乏法律支持；法律界和保险界对诉讼保险的学理研究也不够；许多公民的法律维权意识还不强，但是，这并不会妨碍诉讼保险市场的产生和发展。恰恰相反，法律规范和理论建树往往是在实践已经有了一定的发展以后才出现的。认为我国公民的维权意识不强可能影响诉讼保险市场的成长，则更是没有道理。目前，在沿海发达地区，尽管法官们普遍超负荷工作，案件积压仍较为严重，即使是在内地，案件也不在少数。传统无讼价值观对公民诉讼意识的影响并不像人们通常所认为的那样大，许多人在权利受到侵犯之后没有诉诸法院，往往是在利益权衡——尤其是对因司法腐败等因素可能导致司法救济低效甚至无效予以考虑之后作出的理性选择。至于诉讼保险还要求具有一定数量的符合资质条件的法律专家，这个问题的解决应该也是不难的，现有法律从业人员经过一定时间的培训就能胜任。
三、建构我国诉讼保险制度的具体设想
(一)模式之选择
国外的诉讼保险模式大致可以分为三类。一是市场模式。即公民根据自己的实际需要自由决定购买何类险种，并且可以在保险条款约定的法律服务费用的额度范围内自由选择律师，保险公司则根据事先商定的法律服务明细表约定的金额支付保险金。二为政府指导模式。其最大特点是由政府确定诉讼保险制度的具体内容，险种的设置及其收费标准以及市场化程度等均须经政府许可或确定。该模式主要适用于带有公益性质的诉讼，如劳动保护诉讼等。三是利益协同模式。其最大特点是将全面成功报酬制与保险制度有机结合起来，以促进律师业和保险业的利益最大化。在这种模式下，保险公司向被保险人理赔之后便取得了向律师收取一定费用的权利，诉讼保险制度依靠预收的保险费和律师业务的恢复额两部分资金进行运营。
上述三种模式各有优缺点。市场模式虽然具有保险关系各方权利义务明确的优点，但可能发生“市场失灵”现象；政府指导模式虽然能够发挥政府调整市场的作用，但可能影响保险公司的积极性；至于利益协同模式，虽然可以提高各方的积极性，但利益最大化的动机可能导致保险公司和律师过于追求商业利益从而损及接近正义目标的达成。本着扬长避短的原则，笔者以为，应当区别不同险种而采用不同的模式：对于非公益性的诉讼，可以采取市场化模式和利益协同模式；对于公益性较强的劳动保护和医疗诉讼等，可以考虑采取政府指导模式；而对于环境侵权和消费者权益保护诉讼等主体众多但利益分散的诉讼，可以采用利益协同模式。
(二)具体制度设计
1.保险责任范围和除外责任。总体而言，诉讼保险的责任范围包括当事人在诉讼中支出的各种费用，包括审判费用、当事人费用和人费用。但因战争、自然灾害等不可抗力因素产生的费用、因被保险人的不当行为而额外增加的费用以及权利义务关系明确、争议不大的简单案件的诉讼费用除外。
2.保险费率。保险费率的确定应当分别不同险种，根据各类险别的风险大小和损失率高低来确定，然后采用表定法综合每一被保险人的具体情况对基本费率进行修正。为了减少管理费用，在经营了一段时间之后，可以采取经验法，依据最近三年的平均保险费确定当年的保险费率。计算公式如下：
M=(A-E)C/E
在上述公式中，A代表最近三年的平均损失，E代表适用的预期损失，C代表依据经验确定的可靠系数，M代表修正系数。
3.赔偿限额和免赔额。诉讼保险的承保对象为诉讼费用，其数额大小往往很难准确预测。因此，诉讼保险没有保险金额的规定，而是采用由保险双方约定赔偿限额的方式确定保险人的责任限额。赔偿限额的确定方式有三种，即每次赔偿限额、累计赔偿限额及每次赔偿限额和累计赔偿限额相结合。由于诉讼保险的保险标的一般较小，故而一般不宜对作为起赔点的免赔额进行规定。大型企业间的诉讼保险除外。
(三)法律规制措施
由于降低了当事人的诉讼成本，诉讼保险致使诉讼费用的预防和惩罚功能相对减弱。因此，便可能发生当事人滥权的现象，如缺乏准备、提出过高的诉讼请求、和解率下降以及上诉率升高等。因此，有必要采取措施进行规范。措施之一是由保险公司聘请法律专家为当事人提供法律咨询，帮助当事人评估诉讼成本和诉讼收益，以决定是否或提出多大的诉讼请求额等。措施之二是由保险公司对当事人的进行诉前审查，但审查标准不应过于严格，只要当事人的诉讼请求不是没有依据，均应允许其提讼。为了防止保险公司利用提供法律咨询和诉前审查侵犯当事人的合法权益，法律应当赋予当事人救济权利。对保险公司拒付保险金不服时，当事人可以自行委托律师对拒付理由进行调查直至提讼。
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第6篇
1．1一般资料
应用实验室信息管理系统（LIS）查询2013年11月至2014年5月本院检验科所有住院患者的检验结果和危急值报告记录，危急值报告的相关内容包括患者姓名、病历号、病区、床号、危急值项目及结果、报告者、报告时间、接收者、接收时间等。
1．2方法
危急值制定标准参照美国临床病理协会的调查报告，依据本院的专科特点，由检验科与临床相关科室共同研究制定，具体项目设置见表1，其中新生儿科患儿白细胞小于4．0×109／L、白细胞大于40．0×109／L、血红蛋白小于100g／L、血红蛋白大于250g／L、血小板小于100×109／L时视为危急值。妇瘤科患者出现白细胞小于2．0×109／L、血小板小于50×109／L时视为危急。产科患者D－二聚体大于20mg／L时视为危急值。危急值报告流程：在LIS中设定相关程序，如果有检测项目结果超过所制定的相应危急值高限或低限范围时，该检测项目及结果等相关信息自动变为红色字体予以警示，当审核该危急报告时，LIS会自动跳出危急值提示框，在确认该项目危急后向临床发送危急报告，一旦信息传送至相关临床科室的护理总站，立即显示出危急值提示框，医生或护士必须输入相应的工号和密码进行查看，并进行后续的相关处理措施，同时LIS会自动存储该危急值信息的相关内容。
1．3统计学处理
采用SPSS11．5统计学软件统计分析危急值的发生率、项目及病区分布等，危急值报告接收时间为非正态数据，用中位数和95％位点表示。
2结果
2．1危急值的发生率
2013年11月至2014年5月本院检验测试总数591759项，共报告危急值1856项，危急值发生率为0．31％。
2．2危急值的项目分布
1856项危急值按项目进行分析，危急值报告数排列前5位的分别是白细胞（46．28％，859／1856）、总胆红素（16．92％，314／1856）、D－二聚体（9．81％，182／1856）、血红蛋白（8．51％，158／1856）和血小板（8．03％，149／1856）。电解质危急报告中以血钾危急（2．59％，48/1856）和血钙危急（0．97％，18／1856）为主。此外，降钙素原危急也占一定比例［1．94％（36／1856）］。
2．3危急值的科室分布
报告危急值最多的科室前3位分别是新生儿科（37．12％，689／1856），妇瘤科（23．33％，433／1856）和产科（21．17％，393／1856），其中新生儿科所报危急值以总胆红素、血红蛋白和白细胞为主，妇瘤科以白细胞和血小板为主，普妇科、产科和急症均以白细胞和D－二聚体为主。
2．4危急值接收时间分析
1856项危急值均通过信息化报告程序发送，其护理总站接收危急值所用时间为1～9min，中位数为3min，所有报告均得到相关临床科室确认，无漏报现象。
3讨论
随着《医疗机构临床实验室管理办法》的颁布实施、ISO15189认可和医疗机构评审联合委员会国际部等一系列涉及检验危急值管理的实验室能力认可体系的逐渐推广，医院检验科或临床实验室建立检验危急值报告制度已经成为检验质量管理体系中的核心制度之一。本院于2011年通过LIS与医院信息系统（HIS）对接，将检验危急值报告纳入到信息化管理平台，实现了危急值报告的全过程信息化管理，从而显著地提升了危急值报告管理水平。结果显示采用信息化报告的方式，护理总站接收危急值报告所用时间仅为3min（中位数），且无漏报现象，这就保证了危急值报告的及时性和记录准确性，为临床医生及时救治危重患者赢得了更多的时间。此外，本科还制定了相关的应急预案，一旦信息系统瘫痪或者信息化报告超过10min仍无人接收，立即启动电话报告危急值系统，避免危急值漏报现象发生。刘灿等对2009～2012年福建医科大学附一院的检验危急值发生率为1．53％，本组资料结果显示本院危急值发生率为0．31％，与上述研究结果相差较大，但与国内李军等研究报道较为接近（危急值发生率为0．45％）。这可能与不同医院的危急值项目及范围设置有关。国内张莉等学者通过对深圳坪山新区人民医院、美国麻省和浙医附一院三家医院危急值项目分布进行对比分析，结果显示血钾、血小板和血糖这三项危急值在三家医院接受统计的危急值项目中出现的百分率最高（浙医附一院血糖除外），均在排序的前5名，而本组资料危急值项目所占百分率最多的为白细胞（46．28％，859／1856），其次为总胆红素（16．92％，314／1856）和D－二聚体（9．81％，182／1856），与上述三家医院差异较大，分析原因可能和本院专业设置以妇产科和儿科为主有关。故在对危急值进行分析时，除应考虑界值设置、地域不同等因素外，还要注意医院病种分布和专业设置因素。基于不同病种对危急值分布设置的差异，通过和各专业科室沟通，本科对个别科室的个别项目危急值进行了调整，对于新生儿科患儿，由于其白细胞存在生理性升高的现象，故其白细胞低于4．0×109／L或超过40．0×109／L时才视为白细胞危急，妇瘤科患者因其放化疗因素的作用，当出现白细胞低于2．0×109／L或血小板低于50×109／L时才视为危急。产科患者D－二聚体超过20mg／L时才视为危急值。这样就大大减少了危急值报告的工作量，且通过回顾性分析并未出现真正危急的患者危急值漏报现象。本组资料结果显示，在所有危急值报告中，白细胞危急总数最多（46．28％，859／1856），且在本院各个临床科室分布中均占相当大的比例，提示动态监测患者白细胞水平变化有极为重要的临床意义。尤其是术后患者，一旦出现白细胞水平升高，提示可能存在炎症或感染等。另外，通过对危急值结果分析还发现：与其他科室所不同的是，妇瘤科白细胞危急绝大多数是低于危急值的低限，这可能是由于妇瘤科患者术后放化疗原因所致，化疗和放疗会导致白细胞特别是中性粒细胞减少，应该注意的是，当白细胞数量明显减少，尤其是中性粒细胞低于1．0×109／L时，非常容易发生感染，甚至可以引发败血症，此时临床医师要引起高度重视。妇瘤科中血小板危急也较为常见，约占5．17％，表明在放化疗期间同时也要关注其血小板的改变，必要时给予输注补充血小板治疗。D－二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下形成的最小降解产物，是继发性纤溶的重要指标之一，其血清中含量增高说明机体有血栓形成且有纤维蛋白溶解发生。本组资料中D－二聚体危急在普通妇科和妇瘤科的患者中分别占2．80％和2．37％，D－二聚体升高可能导致静脉血栓甚至肺栓塞等血栓性疾病的发生，所以对于普妇科和妇瘤科的患者（尤其是术后），要重视其D－二聚体的变化情况。健康孕妇在分娩期体内凝血、抗凝和纤溶系统均发生明显改变，血液呈现高凝状态，这一生理变化为产后快速有效止血提供了物质基础，但也易导致产科弥散性血管内凝血，本组资料中D－二聚体危急在产科患者危急值报告中居于第二位，表明对于处于血液高凝状态的孕妇来说发生血栓的危险性增大，因此临床医生应当严密监测孕产妇D－二聚体的变化，预防产后DIC的发生。由于本院急症患者中孕妇占绝大多数，所以和产科危急值分布情况类似，D－二聚体危急在急症患者中也较为常见。新生儿高胆红素血症是新生儿时期常见疾病之一，重症时可引起胆红素脑病，造成严重的中枢神经系统后遗症，甚至引起死亡。本组资料研究结果显示总胆红素危急在儿科危急值项目中居于首位，高达16．92％，提示动态监测总胆红素的变化在新生儿科有极为重要的临床意义。另外，电解质危急报告中以血钾危急和血钙危急为主，且这两项报告危急主要集中在儿科，血钙的监测可以提示新生儿是否存在低钙血症，由于新生儿取血时静脉穿刺难，对于血钾危急报告，要注意鉴别诊断标本溶血导致的血钾假性升高和血钾危急。
4结语
第7篇
关键词：新型农村医疗保障制度，制度设计，筹资模式
一、中国农村医疗卫生状况现状分析
我国目前进入了老龄化时期，65岁以上老年人在人口中的比例已超过7%，60岁以上的老年人口已达1.43亿，占总人口的11%，21世纪中国老龄化有加剧的趋势。我国是典型的未富先老型国家，中国农村的医疗卫生状况令人堪忧，三级医疗网络濒临解体，乡镇卫生院1/3基本瘫痪，1/3仅能维持生计，1/3能够发展（国务院发展研究中心，2005），农民抵御重大疾病灾害的能力十分脆弱。
严格的城乡户籍制度造成了我国分明的城乡二元社会结构，城乡居民收入差距甚大，国家对城乡间医疗保障制度的安排也不合理，而城乡居民面对的是统一的药品定价和医疗服务费用，造成了在中国农村普遍存在的因病致贫、因病返贫现象。有研究表明，医疗消费在中国农村有着奢侈品的性质，农民对医疗存在着潜在需求，但是受到目前收入水平的制约，医疗需求的满足尚处于从属的地位（卫龙宝，2005）。有以问卷形式对中国内地六省310个村庄进行了直接入户方式的调查访问，结果显示，有79.7%的调查对象反映，他们所在村庄存在农民因病致贫、因病返贫的现象（岳书铭，2005）。国家卫生服务调查的结果显示，在中国农村的贫困户中，因病致贫的户数占了很大的比例，该比例在1998年和2003年分别为21.61%和33.4%（卫生部统计信息中心，2004）。更有学者认为，在中国的不同地区，疾病导致了20%～70%的贫困（Jiang，2004）。
二、新型农村合作医疗制度的合理性分析
合作医疗制度能够提高整个社会医疗卫生服务的利用率和公平性，这一点已经得到研究证实。合作医疗能为大多数农村居民提供基本医疗卫生服务，与自费看病相比，参与农村合作医疗的农民在花费相同成本的条件下能享受更多的医疗卫生服务。根据联合国儿童基金会对中国10个贫困县进行的调查，合作医疗覆盖的低收入人群比没有参加合作医疗的同等收入人群有更高的医疗卫生服务利用率，他们的经济负担（个人在医疗方面的支出占其总收入的比重）也相对低。这表明合作医疗提高了农村医疗卫生服务的利用率和资金筹集方面的公平性，以及整个社会的福利水平。另外，以历史的观点考察我国农村医疗保障制度的演进，发现合作医疗符合我国的实际情况，并且执行层有历史经验可循，在制度探索方面可以总结经验，少走弯路。根据[2003]3号文件《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的规定，农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。保大病即在农民患大病的时候给予医疗费用保障，防止农民因看不起病而陷入贫困，有利于实现卫生资源在不同收入水平农户之间的合理分配。这种观点认为，农村民众更加关注医疗合作制度对大病的保障程度。补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用的制度更能提高社会的综合绩效和社会整体福利，同时也是农民当前所需要的。关于保大病还是保小病这一问题，长期以来一直有所争议，笔者认为这一问题还有待进一步研究。
三、新型农村合作医疗制度存在的缺陷及建议
下面分析实行保大病不保小病的医疗保障模式有悖于提高社会总体福利效益。构建简单评价社会总体福利效益的模型：建立三维坐标体系，分别以X轴表示参合的居民人数，Y轴表示社会平均单位参合人员医疗费用，Z轴表示社会平均单位参合人员福利效益。在X（参合的居民人数）轴与Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴所构成的二维平面的曲线积分表示社会用于医疗保障的全部资金；在X（参合的居民人数）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面的曲线积分表示Q（社会总体福利效益）；Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面中，把从消费社会平均单位参合人员医疗费用的一个额外的数量中所获得的额外的社会平均单位参合人员福利效益定义为边际效用，假设Y（社会平均单位参合人员医疗费用）=0时，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=0；根据边际效用递减的原则，确定Y（社会平均单位参合人员医疗费用）与Z（社会平均单位参合人员福利效益）之间的函数关系Z=Yb，其中（0b，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=（A/B）b，社会总体福利效益为Z（社会平均单位参合人员福利效益）在X（参合的居民人数）轴上的积分，Q1（社会总体福利效益）=AbB1-b.实行保大病不保小病的模式，医疗保障的覆盖面为患大病或住院的参合居民a×B，其中a为患大病或住院的参合居民人数与全体参合居民人数的比值（0Q2.结论为实行保小病不保大病的医疗保障模式比实行保大病不保小病的医疗保障模式更能够提高社会总体福利效益。
定位于保大病的机制，造成高成本、低效益、收益面过小、制度缺乏可持续性。农村新型合作医疗设立了严格的起付线，只有大额医疗费用或住院治疗费用才能纳入补偿范围。而1993年和1998年两次全国卫生服务调查显示，中国农村人口住院率只有3%左右（刘军民，2005）。这么低的受益面显然无法激励农民积极参加，而且这种设置在很大程度上阻止了人们获取以预防、初级保健为重点的公共卫生和基本医疗服务，在自愿参加的条件下，即使参加以后也会有人不断退出，最后造成制度无法持续。而保小病有利于刺激农民参加合作医疗的积极性，同时真正影响居民整体健康水平的是常见病和多发病，保小病可以有效防止许多农村居民因无钱医治小病而拖延成了大病。
所以，要根据我国实际国情和生产力发展水平，充分考虑我国不同地区农民收入水平的差异，采取不同的医疗制度安排，在经济发达地区实行保大病不保小病的模式，在经济欠发达的地区实行既保大病又保小病的模式，确保把农村居民中无力支付合作医疗费用的低收入者纳入到农村医疗保障体系当中。四、筹资措施
从2006年开始，国家提高了中央和地方财政对“参合”农民的补助标准，中央财政的补助标准由目前每人每年从10元提高到20元，地方财政也相应增加10元，这样政府给每位农民补助提高到40元，而农民缴费标准不变。然而，即使政府给每位农民补助提高到40元，仍然不能满足农村居民医疗保健的费用支出，全国农村居民家庭平均每人每年医疗保健支出96.61元，其中发达地区120～270元，经济欠发达地区100～119元，经济贫困地区60～99元（王向东，2004）。农村医疗费用仍然存在较大缺口，如何解决这一问题成为目前的一个焦点，农村医疗保障费用的筹措成为推进农村新型合作医疗制度发展的瓶颈。
从历史上看，中国农业对工业贡献的主要受益者是全民所有制企业和城市，表现为劳动积累和资本积累，以及城市扩张的用地。全民所有制企业和城市理应成为反哺成本的首要承担者。自从全民所有制企业更名为国有企业后，农民对原有的全民所有制企业的积累贡献被淡化，在国有企业改制的过程中呼吁保护工人权益的同时也淡化了全民中所包含的农民成分。由于国家具有强制力和财政资源的支配权力，所以以各级政府及其职能部门为行为主体的工业反哺农业行为的政府反哺，应当是工业反哺农业中最基本也是最重要的反哺。有学者研究了政府反哺实现机制和社会化反哺实现机制，认为工业反哺农业应当视为农业对工业的早期投资所形成的历史投资的一种“期权收益”和工商业为获取对农业生态产出的消费而支付给农业的生态建设基金（朱四海，2005）。农业应当获得对工业的历史投资所形成的期权收益以及农民应当参与国有企业（改制后的全民所有制企业）利润分红，同时农业应当为提供生态产出而获得工商业提供的生态投入及生态建设的基金。
农业为工商业提供生态产出，工商业为农业提供生态投入，生态消费者支付生态生产成本，这就是工业化背景下分摊生态责任的基本逻辑、基本思路。当今社会，随着经济的发展，生态环境有不断恶化的趋势。中国经济持续发展的生态环境成本不断提高，生态环境的恶化主要是由于工业化的进程造成的。工业对农业有负的外在性。工业发展过程中伴随着自然资源耗费、生态破坏、环境污染等种种后果。农业在承受工业发展带来的生态恶化恶果的同时却没有得到应该得到的补偿。单纯对生态环境的作用而言，农业对工业具有正的外在性，农民在进行农业生产的同时，不仅在从事生产实际的农业产品的工作，而且改善了农村和城镇居民共同生活的自然生态环境。生态环境具有明显的非排他性，农村居民在享受自己创造的良好生态环境的同时并不能阻止城镇居民享受，因而农民无法向城镇居民收取应该得到的生态建设资金，城镇居民无偿地享受了由农村居民生产的良好生态环境。所以应该由国家强制执行这一操作，以实现工商业为获取对农业生态产出的消费而支付的生态建设基金。这样不仅可以为农村保障制度进程的推进筹集到所缺乏的资金，更重要的是可以降低中国经济发展的社会总成本，有效解决外在性导致的无效率。当工业对农业存在负的外在性时，工业的边际社会成本大于行业边际生产成本，差额就是边际外部成本。工业为了实现行业利润最大化需要行业平均价格等于行业边际生产成本，而有效的生产应该是行业平均价格等于边际社会成本，外在性造成了社会生产的无效率，增加了社会总成本。同样道理，农业对工业的正的外在性也会造成社会生产的无效率，增加社会总成本。所以发展农业必须从过去单纯注重其经济意义向经济意义和生态意义并重的方向转变，工商业必须为获取对农业生态产出的消费而支付生态建设基金。
社会化反哺机制是对政府反哺机制的补充。社会化反哺就是发挥政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主体，提供多元化的非政府反哺供给，以满足不同层次的反哺需求，实现反哺目标，并对政府反哺进行补充和完善。
第8篇
关键词：城乡统筹；农民工；医疗保障制度
0引言
目前，我国城乡医疗保障体系主要有三种形式，一是城镇职工基本医疗保险，主要覆盖城镇各类用人单位；二是城镇居民基本养老保险，制度覆盖具有本市城镇户籍的各类城镇居民。三是新型农村合作医疗，简称“新农合”，主要覆盖对象是农民。
1现存三种模式差异比较
1.1面对人群不同城镇职工医疗保险主要面向城镇各类企业。城镇居民医保主要面向城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的本县城镇户籍居民，包括未满十八周岁的居民（未成年人），中小学生、未享受公费医疗的大中专及技工、职业学校全日制在校学生等。“新农合”是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，主要面向的是农民。
1.2缴费来源不同城镇职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政府补贴。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上政府给予适当补贴；新农合基金统筹方式为：参合农民个人缴费，省、市、县三级财政补助，中央财政补助。
1.3医疗保险待遇不同城镇居民医保由于筹资水平较低，医疗待遇标准总体上略低于职工医保。新农合的医疗待遇最低，报销的范围也最小。
1.4缴费要求不同城镇职工医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限(男25年、女20年)的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇；城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。农村合作医疗保险是当年购买，次年生效享受报销待遇，其最低档费用为20元/年/人。
2现阶段农民工医疗保障实施状况
2.1农民工是我国二元结构的夹缝中产生的一种特殊阶层农民工生活在城市中，但其户口却是农村的。他们在城市中属于被边缘化的一类群体，享受不到城镇企业职工的医疗待遇。很多农民工外出打工以后“新农合”又不能为其提供有效率的医疗保障。在他们受到病痛侵扰时，多是拖延病情而不及时就医,所以“新农合”对他们来说名存实亡。
2.2现阶段所能覆盖到农民工的各项医疗保障政策太少，满意度太低一些农民工不参加“新农合”主要是基于“新农合”的保障水平低，更重要的是农民工在城市工作，而且一般都为青壮年得病率低，所以不愿意投保，即使愿意投保，得了病还得回农村报销，参加和理赔程序太繁琐等。
3农民工投保意愿调查
调查发现，由于城镇职工医疗保险和“新农合”在执行上是相互独立的，很多农民工外出打工以后无法享受原籍地的合作医疗，所以合作医疗对他们来说名存实亡，而城镇居民基本养老保险又覆盖不到他们。所以52.8%农民工希望一种确实可以保障他们利益的医疗保障模式，这种模式应该是统筹城乡发展的，适合农民工特点的医疗保险模式。另外，现有的保障范围太小，并不能切实保障农民工的利益，大多数农民工希望保障范围扩大，调查显示，49.10%的单位认为对农民工应该大小病都保，所以在制度建设上，可以考虑扩大农民工的医疗保障覆盖范围，提高保障水平，保证农民工对基本医疗的可及性。
4基于城乡统筹下的模式选择
根据以上的分析，我们可以得出四种模式供农民工这个群体参加医疗保险。
第一种模式是单独为农民工设立一种医疗保险模式，设立单独的账户，由专门的组织负责管理，单独保障农民工的切实利益。由我国发展目标是和谐发展城乡，可知这种单独为农民工设立的模式是与现实目标相违背的，所以不能采取。
第二种模式是让农民工参加城镇职工基本医疗保险，把农民工的医疗保险问题与城镇职工的医疗保险问题一视同仁。但是农民工的特征是流动性大,流动于不同城市间,在不同地区参保只能保证当期，所以只保住院的医疗保障制度对大多数青壮年农民工来说，医疗保险没有吸引力。
第三种模式是让农民工参加城镇居民基本医疗保险，把农民工的医疗保险加入到城镇居民的医疗保险范围内，保障农民工的利益。根据农民工的流动性大的特征，可以得出这种模式也是不适合农民工的。
第四种模式是，建立一种全面统筹的，把现有的三种医疗保险模式相结合的一种医疗保险模式，实现城乡医疗保险模式的有机统筹发展，保障农民工的切身利益。
统筹城乡发展，为从根本上解决“三农”问题、改变二元经济结构指明了方向。城乡统筹促进和谐发展，统筹城乡发展是缩小城乡差距，促进城乡经济社会共同发展，促进公共资源在城乡之间均衡配置。在城乡统筹背景下，我国应该选择能加强农民工权益保护，使农民工与城镇居民享有同等待遇，统筹城乡劳动就业，加快建立城乡统一的人力资源市场，引导农民有序外出就业的模式。这种模式在新农合、城镇居民医保的衔接以及城乡居民合作医保、城镇职工医保的转化中实现三大系统间关系互动和演化均衡。根据分析得出，这种模式应该是第四种模式，即把现有的三种医疗保障模式相结合的一种模式，这是最适合我国现阶段发展需要的，它保证了政策的连续性和稳定性。超级秘书网：
参考文献：
[1]侯文若.社会保险[M].中国劳动社会保障出版社，2006版.
第9篇
[关键词]医疗责任保险，强制医疗责任保险，损害赔偿
一、发展强制医疗责任保险的现实需求与意义
医疗责任保险对于分散医院或医生的赔偿风险，预防和减少医疗纠纷，维护患者利益等都具有重要的作用。但该险种自2000年全面推出以来并没有受到医院的青睐，相反医院普遍对其反应冷淡，投保的积极性不高，从而使医疗责任保险面临发展乏力的困境。究其原因，医疗责任保险所存在的自身不足是制约其发展的重要因素。在当前医疗责任保险的发展中存在医疗机构投保的积极性不高，逆向选择严重等问题。例如北京市拥有各级各类医院(含中央直属和部队医院)共计551家。2003年投保医疗责任险的医院不足20家，其中部分医疗机构具有很高的赔付率。即使在我国保险市场最发达地区之一的深圳，在1999年—2003年的四年间，医疗责任保险累计保费收入仅200多万元，投保医疗机构比例不足5%，这与深圳保险市场接近20%的年保费增长率是极不协调的。
医疗责任保险发展滞后不仅使社会化的风险分担机制难以在医疗行业内普遍建立，也使得患者的损害得不到充分弥补，从而不利于维护患者的合法利益。而当前医疗责任保险的运行所存在的问题证明：完全采取自愿投保的方式难以适应形式发展的需要。在这种情况下，应建立一种新的医疗损害赔偿给付机制和保险制度，即强制医疗责任保险制度，是指国家通过立法建立一种保险制度，确立医疗机构和医生的强制投保义务，以分散医疗损害赔偿的风险，并使受害人的损失及时得以补偿。强制投保医疗责任保险符合医疗责任保险的发展趋势，并具有很强的现实意义。
(一)强制投保医疗责任保险是发挥医疗责任保险维护和保障患者利益的需要
尽管医疗责任保险在维护和实现患者利益方面具有无可比拟的优势，但医疗责任保险却面临极为尴尬的境地。一方面，医疗机构赔偿能力不足已严重影响到受害人损害赔偿请求权的实现，这就需要通过一定的保险制度予以解决。事实表明，现阶段我国绝大多数医院的规模偏小，经济效益不高，自我积累不足，有的甚至长期处于亏损状态。在发生医疗事故后这部分医院可能由于无力承担赔偿责任，而使受害人得不到充分的救济。通过责任保险制度来实现医疗损害的赔偿已成为社会的共识。另一方面，尽管医疗责任保险已推行多年，但在自愿投保的情况下，医疗机构普遍存在机会主义选择而拒绝投保，从而导致医疗责任保险无法在医疗行业内普遍建立，患者在发生医疗损害后仍面临索赔艰难、损害难以得到弥补的困境。
基于医疗损害赔偿风险的普遍存在和患者损害赔偿无法兑现的现状，有必要通过立法确立医疗机构投保的法定义务，建立强制医疗责任保险制度，以充分发挥医疗责任保险在保障患者合法权益、防范医疗纠纷方面的作用。
(二)发展强制医疗责任保险是分散医院赔偿风险、降低赔偿压力的需要
由于缺乏有效的风险分散机制，现行医疗损害赔偿模式的另外一个突出弊端是：医疗机构的赔偿风险高度集中，从而承受较大的赔偿压力和经营风险。尤其是随着医疗侵权诉讼举证责任倒置、损害赔偿范围的扩大与赔偿标准的提高，医疗机构的赔偿风险和压力将进一步加剧。为此，应建立医疗责任保险制度，通过保险实现损害赔偿的转移，即把集中于一个医院的侵权赔偿责任分散于社会，做到损害赔偿社会化，以降低医院的赔偿压力。
尽管如此，不少医院和医生对医疗责任保险缺乏认识和了解。有的甚至根本就不知道医疗责任保险的存在；有的医院尽管对医疗责任保险比较感兴趣，但仍持观望态度，或者因缺乏风险防范意识而对医疗赔偿风险抱侥幸的态度，或者是基于短期内的成本效益分析而拒绝投保。在自愿投保不积极的情况下，通过强制手段推进医疗责任保险的发展，有利于建立和健全医院的风险防范机制，实现医疗损害赔偿的社会化，从而保障医疗卫生事业的持续健康发展。
(三)强制投保是解决当前医疗责任保险市场需求不足的有效手段
当前医疗机构投保的积极性不高，逆向选择严重，从而导致医疗责任保险市场需求不足。原因是多方面的，其中固然与医疗责任保险自身不足有关系，但是医疗机构自身的原因也不可忽视。首先，不少医院缺乏风险防范意识，认为自身的医疗技术水平过硬，不太可能发生医疗纠纷，因而也就缺乏通过保险机制分散风险的内在动力。其次，在医患双方地位的不平等、医疗诉讼败诉概率小、赔偿金额低的情况下，医院普遍对于医疗损害赔偿存在侥幸心理，从而缺乏购买医疗责任保险的内在动力。最后，医疗机构对医疗责任保险需求的错位也抑制了对责任保险的市场需求。很多医院不仅希望通过医疗责任保险转嫁医疗活动中产生的一切损害赔偿，而且希望实现医疗纠纷的转移，使自身从医疗纠纷的困扰中解脱出来。很明显，医院对医疗责任保险的期望存在错位，实际上超出了医疗责任保险所具有的功能。
对于医疗责任保险市场需求不足的问题，固然可以通过培育市场、完善市场竞争、更新产品逐步予以解决，但这种模式完全依赖市场的自我演进，故发展缓慢而缺乏效率。在体制转轨和经济转型时代，市场需求的培育、竞争机制的完善都离不开国家的适当干预。因此，医疗责任保险市场的发育和完善，国家运用经济和法律手段进行适当干预是不可或缺的。通过立法将医疗责任保险规定为法定保险，强制医疗机构投保，能够从根本上解决自愿投保模式下所存在的市场需求不足的问题，从而迅速推动医疗责任保险的发展。
(四)强制医疗责任保险适应了现代侵权行为法归责原则客观化、损害赔偿分担社会化的发展趋势
现代侵权法已由损害分散的思想逐渐成为侵权行为法的思考方式，认为损害可先加以内部化，由创造危险活动的企业负担，再经由商品或服务的价格功能，或保险(尤其是责任保险)加以分散。可见，现代侵权法在追求损害弥补的同时，更加关注损害赔偿风险的分散，即如何实现将集中在侵害人身上的风险通过一定的途径由多数人承担。对于高度风险的行业和职业而言，具备一定的风险分散机制是至关重要的。如果仍然将医疗过程中产生的赔偿风险全部由医院和医生承担，无疑会提高医院的经营风险和医生的职业风险，对于医疗机构及医疗事业的健康发展都是不利的。在这种背景下，建立以医疗责任保险为主体的风险分散机制是实现医疗损害赔偿社会化的必然要求。
(五)发展强制医疗责任保险是适应医疗卫生体制改革与发展的需要
当前，我国政府已将推进医疗卫生体制改革作为社会主义市场经济体制改革和全面推动社会发展的重要组成部分。而医疗损害赔偿给付和医疗赔偿风险的社会化分但是卫生体制改革的重要组成部分，这与医疗保险制度改革、药品流通体制改革、医疗价格体制改革紧密相连。仅仅通过价格机制转移医疗赔偿风险，不仅会直接导致医疗服务价格的上涨，从而损害医疗服务的可及性和公平性，更会导致医患关系的恶化和矛盾的尖锐。在这种情况下，建立一定的风险分担机制，实现医疗机构赔偿风险的社会化分担，关系到医疗卫生事业的持续健康发展和卫生体制改革的稳步推进。
二、发展强制医疗责任保险的具体构想
第10篇
关键词：新型农村医疗保障制度，制度设计，筹资模式
一、中国农村医疗卫生状况现状分析
我国目前进入了老龄化时期，65岁以上老年人在人口中的比例已超过7%，60岁以上的老年人口已达1.43亿，占总人口的11%，21世纪中国老龄化有加剧的趋势。我国是典型的未富先老型国家，中国农村的医疗卫生状况令人堪忧，三级医疗网络濒临解体，乡镇卫生院1/3基本瘫痪，1/3仅能维持生计，1/3能够发展（国务院发展研究中心，2005），农民抵御重大疾病灾害的能力十分脆弱。
严格的城乡户籍制度造成了我国分明的城乡二元社会结构，城乡居民收入差距甚大，国家对城乡间医疗保障制度的安排也不合理，而城乡居民面对的是统一的药品定价和医疗服务费用，造成了在中国农村普遍存在的因病致贫、因病返贫现象。有研究表明，医疗消费在中国农村有着奢侈品的性质，农民对医疗存在着潜在需求，但是受到目前收入水平的制约，医疗需求的满足尚处于从属的地位（卫龙宝，2005）。有以问卷形式对中国内地六省310个村庄进行了直接入户方式的调查访问，结果显示，有79.7%的调查对象反映，他们所在村庄存在农民因病致贫、因病返贫的现象（岳书铭，2005）。国家卫生服务调查的结果显示，在中国农村的贫困户中，因病致贫的户数占了很大的比例，该比例在1998年和2003年分别为21.61%和33.4%（卫生部统计信息中心，2004）。更有学者认为，在中国的不同地区，疾病导致了20%～70%的贫困（Jiang，2004）。
二、新型农村合作医疗制度的合理性分析
合作医疗制度能够提高整个社会医疗卫生服务的利用率和公平性，这一点已经得到研究证实。合作医疗能为大多数农村居民提供基本医疗卫生服务，与自费看病相比，参与农村合作医疗的农民在花费相同成本的条件下能享受更多的医疗卫生服务。根据联合国儿童基金会对中国10个贫困县进行的调查，合作医疗覆盖的低收入人群比没有参加合作医疗的同等收入人群有更高的医疗卫生服务利用率，他们的经济负担（个人在医疗方面的支出占其总收入的比重）也相对低。这表明合作医疗提高了农村医疗卫生服务的利用率和资金筹集方面的公平性，以及整个社会的福利水平。另外，以历史的观点考察我国农村医疗保障制度的演进，发现合作医疗符合我国的实际情况，并且执行层有历史经验可循，在制度探索方面可以总结经验，少走弯路。根据[2003]3号文件《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的规定，农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。保大病即在农民患大病的时候给予医疗费用保障，防止农民因看不起病而陷入贫困，有利于实现卫生资源在不同收入水平农户之间的合理分配。这种观点认为，农村民众更加关注医疗合作制度对大病的保障程度。补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用的制度更能提高社会的综合绩效和社会整体福利，同时也是农民当前所需要的。关于保大病还是保小病这一问题，长期以来一直有所争议，笔者认为这一问题还有待进一步研究。
三、新型农村合作医疗制度存在的缺陷及建议
下面分析实行保大病不保小病的医疗保障模式有悖于提高社会总体福利效益。构建简单评价社会总体福利效益的模型：建立三维坐标体系，分别以X轴表示参合的居民人数，Y轴表示社会平均单位参合人员医疗费用，Z轴表示社会平均单位参合人员福利效益。在X（参合的居民人数）轴与Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴所构成的二维平面的曲线积分表示社会用于医疗保障的全部资金；在X（参合的居民人数）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面的曲线积分表示Q（社会总体福利效益）；Y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴与Z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面中，把从消费社会平均单位参合人员医疗费用的一个额外的数量中所获得的额外的社会平均单位参合人员福利效益定义为边际效用，假设Y（社会平均单位参合人员医疗费用）=0时，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=0；根据边际效用递减的原则，确定Y（社会平均单位参合人员医疗费用）与Z（社会平均单位参合人员福利效益）之间的函数关系Z=Yb，其中（0b，Z（社会平均单位参合人员福利效益）=（A/B）b，社会总体福利效益为Z（社会平均单位参合人员福利效益）在X（参合的居民人数）轴上的积分，Q1（社会总体福利效益）=AbB1-b.实行保大病不保小病的模式，医疗保障的覆盖面为患大病或住院的参合居民a×B，其中a为患大病或住院的参合居民人数与全体参合居民人数的比值（0Q2.结论为实行保小病不保大病的医疗保障模式比实行保大病不保小病的医疗保障模式更能够提高社会总体福利效益。
定位于保大病的机制，造成高成本、低效益、收益面过小、制度缺乏可持续性。农村新型合作医疗设立了严格的起付线，只有大额医疗费用或住院治疗费用才能纳入补偿范围。而1993年和1998年两次全国卫生服务调查显示，中国农村人口住院率只有3%左右（刘军民，2005）。这么低的受益面显然无法激励农民积极参加，而且这种设置在很大程度上阻止了人们获取以预防、初级保健为重点的公共卫生和基本医疗服务，在自愿参加的条件下，即使参加以后也会有人不断退出，最后造成制度无法持续。而保小病有利于刺激农民参加合作医疗的积极性，同时真正影响居民整体健康水平的是常见病和多发病，保小病可以有效防止许多农村居民因无钱医治小病而拖延成了大病。
所以，要根据我国实际国情和生产力发展水平，充分考虑我国不同地区农民收入水平的差异，采取不同的医疗制度安排，在经济发达地区实行保大病不保小病的模式，在经济欠发达的地区实行既保大病又保小病的模式，确保把农村居民中无力支付合作医疗费用的低收入者纳入到农村医疗保障体系当中。
四、筹资措施
从2006年开始，国家提高了中央和地方财政对“参合”农民的补助标准，中央财政的补助标准由目前每人每年从10元提高到20元，地方财政也相应增加10元，这样政府给每位农民补助提高到40元，而农民缴费标准不变。然而，即使政府给每位农民补助提高到40元，仍然不能满足农村居民医疗保健的费用支出，全国农村居民家庭平均每人每年医疗保健支出96.61元，其中发达地区120～270元，经济欠发达地区100～119元，经济贫困地区60～99元（王向东，2004）。农村医疗费用仍然存在较大缺口，如何解决这一问题成为目前的一个焦点，农村医疗保障费用的筹措成为推进农村新型合作医疗制度发展的瓶颈。
从历史上看，中国农业对工业贡献的主要受益者是全民所有制企业和城市，表现为劳动积累和资本积累，以及城市扩张的用地。全民所有制企业和城市理应成为反哺成本的首要承担者。自从全民所有制企业更名为国有企业后，农民对原有的全民所有制企业的积累贡献被淡化，在国有企业改制的过程中呼吁保护工人权益的同时也淡化了全民中所包含的农民成分。由于国家具有强制力和财政资源的支配权力，所以以各级政府及其职能部门为行为主体的工业反哺农业行为的政府反哺，应当是工业反哺农业中最基本也是最重要的反哺。有学者研究了政府反哺实现机制和社会化反哺实现机制，认为工业反哺农业应当视为农业对工业的早期投资所形成的历史投资的一种“期权收益”和工商业为获取对农业生态产出的消费而支付给农业的生态建设基金（朱四海，2005）。农业应当获得对工业的历史投资所形成的期权收益以及农民应当参与国有企业（改制后的全民所有制企业）利润分红，同时农业应当为提供生态产出而获得工商业提供的生态投入及生态建设的基金。
农业为工商业提供生态产出，工商业为农业提供生态投入，生态消费者支付生态生产成本，这就是工业化背景下分摊生态责任的基本逻辑、基本思路。当今社会，随着经济的发展，生态环境有不断恶化的趋势。中国经济持续发展的生态环境成本不断提高，生态环境的恶化主要是由于工业化的进程造成的。工业对农业有负的外在性。工业发展过程中伴随着自然资源耗费、生态破坏、环境污染等种种后果。农业在承受工业发展带来的生态恶化恶果的同时却没有得到应该得到的补偿。单纯对生态环境的作用而言，农业对工业具有正的外在性，农民在进行农业生产的同时，不仅在从事生产实际的农业产品的工作，而且改善了农村和城镇居民共同生活的自然生态环境。生态环境具有明显的非排他性，农村居民在享受自己创造的良好生态环境的同时并不能阻止城镇居民享受，因而农民无法向城镇居民收取应该得到的生态建设资金，城镇居民无偿地享受了由农村居民生产的良好生态环境。所以应该由国家强制执行这一操作，以实现工商业为获取对农业生态产出的消费而支付的生态建设基金。这样不仅可以为农村保障制度进程的推进筹集到所缺乏的资金，更重要的是可以降低中国经济发展的社会总成本，有效解决外在性导致的无效率。当工业对农业存在负的外在性时，工业的边际社会成本大于行业边际生产成本，差额就是边际外部成本。工业为了实现行业利润最大化需要行业平均价格等于行业边际生产成本，而有效的生产应该是行业平均价格等于边际社会成本，外在性造成了社会生产的无效率，增加了社会总成本。同样道理，农业对工业的正的外在性也会造成社会生产的无效率，增加社会总成本。所以发展农业必须从过去单纯注重其经济意义向经济意义和生态意义并重的方向转变，工商业必须为获取对农业生态产出的消费而支付生态建设基金。
社会化反哺机制是对政府反哺机制的补充。社会化反哺就是发挥政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主体，提供多元化的非政府反哺供给，以满足不同层次的反哺需求，实现反哺目标，并对政府反哺进行补充和完善。
第11篇
关键词：美国／医疗保障／医疗保险/制度变迁
20世纪30年代中期以来，作为世界上经济最为发达的国家，美国一直实行着与其他国家不同的、以医疗保险为核心的医疗保障制度。这种医疗保障制度在其50多年的变迁过程中出现了许多问题，引发了美国历届政府进行的、以提高医疗保险覆盖面、减少医疗卫生负担不公平性、努力降低医疗保险费用支出等为导向的持续改革。当前中国城镇职工医疗保障制度在结合各个试点模式基础上建立以“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”为原则的社会医疗保障制度，而农村合作医疗制度经过期间的辉煌、改革之初的急剧衰退两个极端后也于2004年开始在全国304个县的乡村进行合作医疗制度的改革试点工作。这就要求我们学习与反思包括美国在内的西方国家医疗保障制度的实施背景、运行状况、存在问题以及解决措施等，从中获取经验与教训，以便更好地服务于中国城乡医疗保障制度的改革实践。
一、美国医疗保障制度的变迁
20世纪30年代中期以后，为了应对民众日益面临的疾病风险，借鉴19世纪末期英国医疗保障制度模式，美国政府逐步建立起以医疗保险为主的社会医疗保障制度，其法律依据是1935年8月14日罗斯福总统签署的《社会保障法》。该法案共计10章，其中第6章主要内容就是公共卫生工作。可是，当时的公共卫生只覆盖城市居民，广大农民排除在这个保障制度之外。“二战”结束以后的1945年11月，杜鲁门总统向国会提出一项加强健康保险立法的咨文。杜鲁门认为，美国医疗保障应当解决“医生和医院的数目及分配”、“乡村缺医缺药”、“个人医疗费用太高”以及“因病致贫”等基本问题，为此，他主张应当争取建立全国医疗健康保障体制，使每个人都能享受基本的医疗保障服务。
艾森豪威尔担任总统后，他一方面反对建立全民医疗保障制度，认为那是“社会主义”的医疗制度，另一方面他坚持扩大私人商业医疗保险的覆盖面，认为政府的责任在于引导民众参加各种医疗保险，使他们在自身无法控制的灾难面前有相应的保障措施，并签署了《印第安人健康照顾法》等法案。肯尼迪当选总统后美国医疗保障制度继续得到发展，从1961年起，他相继向国会提交了关于医疗卫生改革问题的多项特别咨文，指出美国医疗保障制度的目标就是要建立一种“社会保险制度下的健康保险计划”。为了强调医疗保障中的国家责任，约翰逊总统在1965年1月还出台了针对老年人的《医疗照顾及援助法》，也就是现在人们通常所说的“Medicare”与“Medicaid”。前者规定了“65岁以上老年人在生病期间可提供90天的住院服务”以及“100天的院外服务”等，而后者主要面向穷人及其他残疾人提供必要的医疗救助。1970年尼克松总统先后颁布了《职业安全及健康法》、《健康维持组织法》等涉及到职工人身安全及各种工伤事故处理与赔偿问题的法律。这一段时期，美国医疗保险种类不断增多、保险对象不断扩大、保险待遇不断提高以及保险法规不断建立，从而逐步建立起比较完备的医疗保障法规及制度体系。
总体上看，美国医疗保障制度实行私人商业医疗保险与社会医疗保险相结合的办法。私人商业医疗保险成为美国整个医疗保险的主体，它由企业与职工共同出资组成，向医疗保险公司集体购买，政府免征医疗保险金所得税以及社会保险税。而社会医疗保险主要包括“Medicare”以及“Medicaid”两部分，前者为65岁以上老年人提供“Medicare”，而后者则向穷人和残疾人提供“Medi-caid”，所需费用基本上由财政承担。由此我们可以发现，整个美国医疗保险制度所需要的资金绝大部分由政府的税收负担。
事实上，也正因为如此，自20世纪70年代起，美国医疗费用上涨问题已经日益凸显出来，1973年美国卫生财政预算占整个预算第一位，1975年卫生费用占GNP的8.6%，“自1973年—1977年美国医疗费用年均增长10.2%，而其他消费指数仅上升7.7%。”为此，在逐步提高医疗服务水平基础上如何控制医疗保险费用支出过快上涨就成了时代性难题。由于包括医疗在内的整个社会保障所具有的刚性性质，卡特总统当时提出的控制医疗费用上涨议案未能获得通过。1980年，美国通过了《医疗保险修正案》，规定凡住院者每次需自负180美元，60天后自负额减少到45美元，其目的就是为了适当减少联邦政府的开支。
20世纪80年代，里根总统在位期间继续奉行医疗保障“不作为”政策，认为更多的医疗健康费用投入并不一定给民众带来更好的卫生健康服务，正是这种医疗保障领域“无为而治”的思想使得联邦政府卫生健康支出持续有增无减。按照世界银行的统计，美国医疗卫生支出占联邦政府支出总额“1972年为8.6%，1980年为10.4%，1982年为10.8%，1987年为12.2%，1989年上升到12.9%，1990年达到13.5%。”这种医疗费用的增加必然会增加雇主及政府的负担，从而直接增加民众的医疗费用负担，最终使得很多人游离于医疗保险之外，截止到1988年底，美国还有3530万人没有参加任何形式的医疗保险，占美国总人口的14.6%左右。
当然，联邦政府医疗保险的“不作为”政策理念并不等于各个地方以及其他团体忽视医疗保险存在的问题，它们结合自身实际进行医疗保险制度的改革尝试。例如，1980年新泽西州实行了由耶鲁大学研制出来的“疾病分类定额付款”制度。他们将1.3万多种病例分解成467种疾病诊断类型，根据患者的年龄、性别、手术内容、并发症、住院时间等制定出各种病例医疗费用标准，以规范医生的医疗行为，节约医疗费用。1982年加州成立了“优先提供者”组织(PreferredProviderOrganization)，该组织与保险机构签订合同，参加保险的患者一般自费20%，其余80%由保险公司承担，当然作为回报，患者交纳比较低的保险费。
二、美国医疗保障制度存在的问题及克林顿以来的改革
如前所述，以医疗保险为核心的美国医疗保障制度的资金主要来源于联邦政府的税收或税收减免，政府实际上成了最终的“付费人”，民众承担着极其有限的责任。因此，这种医疗保险制度在长期的实施过程中必然会存在着医疗费用上涨以及医疗服务滥用等问题，从而制约着美国医疗保险制度的可持续发展。
第一，美国医疗保险“第三方付费”制度导致美国医疗保险费用的上涨。众所周知，医疗市场是一个非常特殊的市场，医患双方始终处于贝克尔所说的“信息不对称”状态之中，医院及医生如果想多收费用，就很容易利用这个原理实现自身的目的，这是包括美国在内的所有国家都面临的现实问题。就美国而言，由于美国实行的是“第三方付费”制度，医院及医生很清楚患者自己不需要支付医疗费用，他们往往非常容易地让患者做过多的检查，开过量的药方以迎合患者急于治好病的心理。另一方面，“求生是人的本能与天性”。任何一个患者一般都倾向于选择那些名气大、设备先进、服务优良的医院，倾向于选择知名的医生，由于不是患者本人自己直接付费，这种情况往往就会转化为患者的理性行动，使得“无病小看、小病大看、大病重看”(只要能交得起保险费)这样看来，似乎直接付费的企业尤其是保险公司最为反对这种制度，最有动力采取措施制约医患双方的理性行动了。然而，事实上不是如此!因为对于保险公司而言，医疗费用的增长可以通过增加保险费的方法得以弥补，对于公司企业来说，由于政府规定公司企业用于其雇员医疗保险支出的资金免交所得税以及社会保险税，公司企业实际上交纳的医疗保险费用也比较少，而对于美国民众尤其是没有失业的民众而言，适当提高个人交费比例不仅不会给他们的生活带来多大困难，而且还会给他们带来良好的健康保障。这样，医院、医生、患者、保险公司以及公司企业各得其所、各取所需，结果只能导致民众医疗费用支出的逐年增加以及国家税收的减少及税收负担的增加，给国家财政背上沉重的负担。世界银行为此曾这样评价道：美国“某些类型的保险计划看来是造成医疗费用上升的原因；第三方保险尤其如此”。
第二，医疗服务的滥用加剧了医疗费用的持续增长，增加了政府以及纳税人的负担，引起了民众的广泛不满。一次由美国医学会发起的调查表明，“大约有40%的医生承认，他们所开出的不恰当处方可能导致医疗费用的增长，他们对患者所建议的一些额外检查可使医疗费上升50%左右。”据统计，美国有10%的外科手术从全身症状看是不必要的。从患者的角度看，患者一般存在着“价格高的往往是好药”心理，存在着“尽快减轻痛苦、医治好疾病”心理，患者也就内在地认同医疗服务的适度滥用，而“第三方付费”制度无疑又强化了这种认同。从实际情况来看，美国虽然是世界上最富裕的国家之一，但是医疗服务的滥用导致自20世纪80年代以来美国医疗费支出一直以平均11.6%的速度递增，高出同期平均消费价格指数2.9%左右。1992年美国医疗费用支出总额为8385亿美元，占GNP的14%，2000年更是高达GNP的15%。人均医疗费方面，1990年为2476美元，1992年上升到3340美元，占居民个人实际收入的17%。2002年美国人均医疗费用更是达到5000美元，成为世界第一。田根据美国国会推算，照此下去，仅医疗费用这一项，21世纪前叶就将达GNP的30%之多。
第三，医疗卫生资源享受与分布不均匀，引起社会其他阶层的普遍不满。美国主要实行各种类型的医疗保险制度，民众和公司企业交纳保险金、政府给予税收减免，特殊群体由社会医疗保险给予关怀或援助，以此来试图扩大医疗保险的覆盖面，减轻民众疾苦。事实上，也正因为如此，拥有私人和社会医疗保险的人口比例已从1940年的7%上升到1991年前后的85%以及2000年前后的90%左右。可是，这也意味着还有10%左右的人群即大约3000万中低收入者无法享受任何形式的医疗保险，从而引起这部分群体的严重不满。同时，由于商业医疗保险制度占据主导地位，因此，那些患有慢性病、遗传性疾病以及其他疑难杂症等适龄患者很容易被拒保，而社会医疗保险保障标准偏低、享受标准比较严格，无法解决困难群体的医疗救助问题。此外，即便参加了商业医疗保险也常常难以应付日益高涨的医疗费用。根据兰德公司的一项调查，美国20%的家庭付不起医疗费，其中3／4竟是投保者。
美国医疗卫生资源分布存在着城乡差别。尽管美国政府为了鼓励医生到边远地区为乡村民众提高医疗服务，并为此出台了一系列政策与措施，如医学院校毕业生到边远地区工作一段时间以后可以免除上学期间的学费等。但是，医疗卫生资源的城乡差别仍然普遍存在，生活在边远地区的民众不仅无法享受精湛的医疗水平以及良好的医疗设施服务，而且他们中很少有人参加医疗保险。
另外，美国医疗卫生资源还存在着阶层差别。15%的私人医院所拥有的医疗设备、条件和医疗技术明显好于35%的公立医院，它们为有钱人提供高质量的医疗服务，经济社会效益显著，而公立医院主要为军人、残疾人以及其他穷人提供免费的、相对低质量的医疗服务，必然引起这些群体的不满。加上还有大约50%的非营利性医院，虽然营利不是它们的主要目的，但为了生存和正常运转，仍然保持着较高的收费标准。所有这些，导致民众对医疗保险制度越来越不满意，改革呼声越来越高。为此，20世纪90年代以来美国政府深化了医疗保险制度的改革。
克林顿入主白宫以后，在医疗保险方面面临着两个非常棘手的问题。一是控制持续上涨的高额医疗费用支出问题。1992年美国年医疗费用总开支已占到GNP的14%，为西方国家之最。就个人平均医疗费用而言，美国比加拿大“多出43%，是原西德或日本的2倍，是英国的4倍”，位居西方国家之首。二是如何提高医疗保险覆盖率问题。与医疗费用支出列各发达国家第一相比，美国并没有能够实行全民医疗保险，而英国、原西德以及加拿大、日本等发达国家都给予其本国所有公民以普遍的社会医疗保险。克林顿担任总统初期，美国仍然有3700万人缺乏任何形式的医疗保障。
为此，克林顿上台后，于当年的11月份向美国国会提交了长达1300页的《健康照顾改革法案》，强调“要以能控制费用上涨和促进可靠的健康保险实践的方式，通过为所有美国人提供健康照顾，来确保个人和家庭的安全，保护所有美国人的健康权。”首先，要求雇主必须承担雇员80%的医疗保险金，否则必须向政府多交纳雇员工资的8%。其次，引入市场机制，促使商业保险公司之间的竞争，以此来降低医疗保险费。再次，实行医疗卫生机构和人员精简政策，将节省下的费用投入到卫生事业中。最后，设立农民医疗保险基金，解决农民医疗保障问题，争取到1998年让每个美国人享受永久的医疗保险等。但是，当时他的改革方案并没有获得国会通过，直到1996年美国国会才通过了克林顿医疗改革方案的修正案。修正案强调应当提高医疗保险覆盖面，到1998年的目标不是100%而是95%，不强求雇主必须承担雇员80%的保险金，并且要给予小公司更多的优惠等。
克林顿之后，布什总统关于医疗保险改革的主张集中体现在他所发表的国情咨文中。2003年1月29日，布什在国会发表国情咨文，提出要在未来10年内增加4000亿美元努力“为所有美国人提供高质量的、可负担的医疗保健体系”，让“所有美国人都能享有良好的保险，自主选择医生，老年人和低收入者可以得到需要的帮助。让那些官僚、辩护律师和保健组织靠边站，让医生、护士和患者重新负责美国的药品”。
2004年，布什在国情咨文中呼吁，“控制医疗保健成本，扩大医疗福利受益面”，“通过实行税收优惠和建立私营企业健康保险体系来降低美国人的健康保险费负担。”2005年，布什再次发表国情咨文，把医疗保障作为整个社会福利制度一个有机组成部分加以关注，布什特别指出美国现行的社会福利制度有可能走向“破产”，必须进行“明智”而“有效”的改革，那就是“限制高收入阶层退休之后享受社会保险，将社会保险开支和通货膨胀挂钩”，“允许美国人将其缴纳的工资税中的一部分转入特设的个人账户进行投资，以减轻社会保障支出负担”等，布什政府的改革目前还在努力进行之中。
三、美国医疗保障制度改革的启示
回顾美国医疗保险几十年的改革历程，我们可以获得如下几点有益的启示，以便更好地服务于当前中国正在进行的城乡医疗保障制度改革。
第一，包括医疗保险在内的整个医疗保障制度涉及到千家万户，关乎到每个民众的健康问题。因此，任何关于医疗保障制度的改革必须以健全的法律作为坚强后盾，从而使医疗保障有法可依、有法必依，使医疗保障成为国家意志的一部分。就实际情况来看，美国不仅制定了整个人类社会保障史上具有里程碑意义的《社会保障法》，而且这部法律成了后来美国完善医疗保障制度的准绳。也正是注重法制建设、坚持依法行政这样一个传统，美国自罗斯福、杜鲁门一直到现在的克林顿以及布什总统对医疗保障制度的改革与完善都是通过立法来推动的。另外，从整个国外医疗保障制度发展状况来说，各个国家虽然国情各不相同，但是都通过立法来进行改革，这对于建立健全中国城乡医疗保障制度具有重要借鉴价值。
第二，降低医疗费用支出、减少政府财政压力是包括美国在内的各个国家普遍面临的现实问题，也是西方各个国家近年来进行医疗保障制度改革的重要目标。就美国而言，事实上，自20世纪70年代“石油危机”所导致的“经济滞胀”以后，这个问题更加突出，美国政府采取了许多措施试图进行改革，但是总体上看效果不是十分明显，美国人均医疗费用支出仍然高居西方发达国家之首。医疗费用支出问题成为政府“艰难的改革”以及最“漫长的革命”。从共性方面来看，医疗保障本身所特有的刚性性质内在地决定了降低医疗费用、减少医疗保险待遇的困难性，同时，科学技术的发展、医疗设施的更新以及人均寿命的延长等也会诱发医疗费用的上涨；从个性方面来说，就是由于美国没有能够对“第三方付费”制度下的各个行为主体进行有效地规范、制约与管理，加剧了医疗费用支出的上涨、医疗资源的浪费以及医疗服务的滥用，从而使得政府的改革阻力重重，举步维艰，最终只能牺牲医疗保障制度的公平性来满足美国人普遍追求的效率性。这就要求中国城乡医疗保障制度一定要与中国经济社会发展水平相适应，制定合理而可持续的给付标准。我们一定要充分意识到医疗保障制度设计的不科学、给付标准的不合理尤其是监管的不严格将有可能导致医疗费用支出呈两位数的比例上升，从而有可能拖垮几十年积累起来的经济基础。
第三，坚持效率的同时一定要注重公平，这是美国医疗保障制度给我们提供的另一个重要启示。坚持医疗保障制度的效率性，防止医疗资源的浪费以及医疗服务的滥用是美国医疗保障制度改革的一条道路，同时，注重医疗保障公平性、扩大医疗保障覆盖面是美国医疗保障制度改革的另一条道路，尽管由于种种原因这两条道路迄今为止都没有真正实现。实际上，也正因为如此，使得美国卫生负担公平性列为全球191个国家中第54位，与伊拉克(列56位)基本相近，远远落后于英国、德国、日本以及北欧国家。医疗卫生负担不公平也就成为美国在野党攻击执政党的一个“靶子”，成了美国政治选举的重要内容，医疗保障的非全民性以及不公平性也引起了相关社会阶层的严重不满，成为美国社会不稳定的诱因并引发政府的信任危机。当前，中国正面临着深刻的经济社会转型，经济社会结构的调整加剧了社会群体的分化，医疗保障的城乡二元性成为中国经济社会和谐发展的障碍，必须引起我们高度警惕，努力加以研究，切实解决中国城乡居民医疗保障问题，抵御他们面临的疾病风险，促进社会公正，真正实现经济社会的和谐发展。
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第12篇
1.农民工普遍参保意愿不强，个人缴费能力差
调查结果显示，共有128人（占被调查者23％）没有参加医疗保险。许多农民工的最大愿望是“打工赚钱，回家盖房娶媳妇”，想法单纯、对眼前的物质利益比较看重、对市场经济的风险认识不够是农民工参保缴费意识较弱的原因之一。农民工群体大多生活在贫困地区，技能单一，他们抵御自然灾害和市场风险的能力较弱。加上微薄的收入，基本医疗保险制度设立的起点比较高，为了保证生活不可能有多余的钱购买医疗保险。而且大医院的收费较高，多数农民工难以支付昂贵的医疗费用，很多民工群体中的成员往往依仗着年轻、体质好硬挺过来，有的甚至带病上工。调查发现，农民工的月平均收入并不高，月收入最高是2500元，折合为年平均收人是30000元，占12.5％；月收入所占比例最大的是在1000元—2000元，折合为年平均收人12000元—24000元，46.3％；月收入最低是在800元—1000元，折合为年平均收入是9600元—12000元，占41.2％。农民工年平均支出：年平均支出最高是30000以上，占6.3％；年平均支出最低是5000元以下，占4.8％；年平均支出占比例最大是5000元—15000元，占88.9％；在农民工这种入不敷出的情况下，加上药品和医疗价格不断攀升，根本没有“闲钱”买医疗保险。另外，农民工变换工作地点就得退保，这不利于他们参加基本医疗保险的连续性，也打击了他们变换工作地点后续保的主动性。
2.农民工缺乏平等获得医疗保障的权益
目前农民工群体基本上属于自费医疗范畴。根据宪法规定的公平原则，每个公民都应享受基本的国民权益保障，不应该从政策和制度上根据出身、生源地和职业等区别对待每个公民，这样的体制不但有悖于公平的人权理念，对进一步加快企业改革和社会发展也产生了不利的影响。目前，社会保障体系仍未覆盖农民工成为城市社会保障的对象，对农民工医疗保障权的保护机制也没有实质性的改变，使农民工处于权利保护的真空地带。
3.农民工缺乏自我维权意识
许多农民工对法律法规不了解、不熟悉，有些人甚至认为自己是临时工，用人方不需要对他们履行义务和职责。事实上，不管是正式工还是临时工，用人方都要负担职业病的诊断治疗费用及为农民工购买医疗保险的责任。
二、建立农民工医疗保障制度
面临的主要挑战近年来本省农民工医疗保障制度建设取得很大进步，以解决农民工住院、大病医疗保障问题为重点，坚持“低费率、保大病”的原则，制定符合实际的参保政策，积极探索完善农民工参加医疗保险和新型农村合作医疗的衔接办法和政策，但相对于构建社会主义和谐社会的目标、经济社会发展的要求以及农民工的需求，本省农民工医疗保障制度建设仍面临不少挑战。
1.在意识上存在的误区
在农村医保制度与城市医保制度不能接轨的情况下，农民工在城市内缴纳的医疗保险，不能带回户籍所在地，也不能享受相应待遇。对于回到户籍地就没有多大实际意义的社保，农民工退保是在社会保障制度框架下的“理性”选择。笔者认为，正是因为这样的状况，反映了出针对农民工长远利益的社会保障制度的缺失。积极设计和完善农民工的社会保障包括医疗保险制度，才是解决困扰农民工退保问题的根本所在。
2.加强政府职能作用
近年来，虽然农民工医疗保障问题引起了整个社会的关注，政府部门也出台了不少相关政策，但国家法律所赋予的农民工医疗保障方面的权利难以得到落实，农民工生产和生活条件也没有得到根本性的提高。无论从制度层面还是政策层面来看，农民工权益保护都与政府的角色密切相关。建议政府应建立相应的机构来解决农民工问题，加强劳动保障方面的执法力度。3.报销医疗费手续复杂按目前新型农村合作医疗的规定，参保人员有病就医要先到户口所在地的村镇医院就医，村镇医院认为需要并同意，才能到上一级医院(县、市、省)就医。否则，看病的医药费不能报销。农民工很多时候因为手续繁琐且成本太高，不愿享受这一保险。因此，即使有近一半的受访农民工参加了新型农村合作医疗，但他们在异地城镇工作中实际很难享受到许多应有的医保待遇。另外，有57％的受访者表示，他们如果转换工作单位或转移工作地时，已参加的医疗保险不可以跟着转移；63%农民工的流动性高，在现有医保制度缺乏可携带性的情况下，很多人都变成只交费而不能受益。
三、建立农民工医疗保障制度的建议
农民工在中国经济发展中扮演了极其重要的角色，他们已成为一个不容忽视、规模庞大的特殊社会群体。农民工进城后面临许多挑战包括住房、子女教育、养老、医疗服务等社会保障问题，为农民工提供社会保障具有重要意义。笔者特提出以下建议进一步加强和完善对农民工医疗保障机制的建设。
1.抓好地方性法规的建设，鼓励与提倡各地政府根据本地实际，制定具体的方法
通过法律手段来保障对农民工的医疗保障资金的投入。运用法律手段来规范农民工医疗保障制度建立过程中的权、责、利关系，明确各级地方政府在这一方面所应承担的相应责任。依法管理农民工医疗保险基金，在有条件的地方推进商业保险试点工作，以此来增加农民工抵御风险的能力。
2.从实际出发，解决比较突出的农民工医疗保障问题
调查中发现，很少有受访者表示愿意加入城镇职工医保体系，因为这个体系不适应收入低和流动性大的农民工。从现实出发，优先解决突出的农民工基本医疗保障或是与其相关的问题。首先，应该建立与城镇职工同等性质的农民工最低生活保障制度。农民工的特点之一就是经济承受能力差，因此，他们一旦遇到疾病，就很有可能因此而失业。如果一旦失业，后果将难以预料。轻者可能导致其基本生活难以维持，重者则可能危及其生命安全。政府应将其纳入城镇最低生活保障制度，和城镇职工享受同等待遇，并以立法形式确立农民工社会医疗保险制度。
3.开展健康教育，提高农民工自我的保护意识
政府要高度重视加强对农民工的教育和培训工作，提高他们的全面素质。进行健康宣教以提高农民工的卫生保健意识。做好农村务工人员的宣传和引导工作，让他们理解社会保障的政策和规定，提高他们积极主动的参保意识。适当组织医院、医务工作者直接进入农民工密集区域，免费为农民工义诊，发放药品，传授基本医疗卫生知识，普及受伤后自救和互救的有关技巧。针对农民工中存在的重大健康与疾病问题，以满足农民工基本健康为重点，普及基本卫生知识，提高农民工自我保健的意识和能力。
4.建立农民工的医疗保障信息库
第13篇
关键词：胎儿民事权利能力
一、我国民法关于胎儿民事权利能力的规定
（一）我国现行民法中对胎儿民事权利能力的规定
我国的《民法通则》认为胎儿是没有民事权利能力的。如我国《民法通则》第九条规定：“公民从出生时起到死亡时止，具有民事权利能力，依法享有民事权利，承担民事义务”。我国《继承法》第28条规定：“遗产分割时，应保留胎儿的应继承的份额。胎儿出生时是死体的，保留的份额按照法定继承办理。”依照这一规定，遗产分割时，胎儿的继承份额应当予以“保留”，即遗产之权利并非由胎儿即时取得。很显然，我国《继承法》虽然规定了胎儿的特留份，但胎儿享有遗产权利却必须从出生开始，特留份“留而不给”，故我国现行民法是根本不承认胎儿的民事主体资格的。
（二）出生的判断
出生是民事权利能力的始期。出生须具备“出”与“生”两个要件。“出”是指胎儿与母体分离而成为独立体，至于出的原因（分娩或是流产等）、方式（自然产或是人工产）均在所不问；“生”是指胎儿与母体分离后须保持生命，但时间长短在所不问。如果未脱离母体则未出生，如离开母体前或离开时未存活则为死胎，这两种情况均不享有民事权利能力；而只要其离开母体存活，则不问时间长短均为“出生”，即享有民事权利能力。简言之，胎儿完全脱离母体，独立存在且能独立呼吸就算出生。
（三）我国法律中关于胎儿民事权利能力的规定与实践的矛盾
在我国的司法实践中，出生与否的判断往往是根据最高人民法院《关于贯彻执行中华人民共和国民法通则若干问题的意见(试行)》的规定，“出生的时间以户籍证明为准；没有户籍证明的，以医院出具的出生证明为准。没有医院证明的，参照其他有关证明认定。”权利能力始于“出生”，出生时间以户籍登记或医院出生证为准，一方面可能造成法律上的出生与实际出生不一致，使实际上已经出生但由于某种原因没有及时进行户籍登记或取得出生证的孩子在此期间的合法权益得不到法律保护；另一方面，若胎儿在出生前、出生过程中，或者出生后办理户籍登记或者出生证明之前，遭受直接或者间接损害，也必然因权利能力障碍而不能以权利主体的身份获得法律保护。由于我国法律否认胎儿的法律主体地位，不承认胎儿的人身权利，也缺乏对侵害胎儿利益的行为进行禁止和制裁的相关条款。因此，如何防范胎儿人身利益被非法侵害、如何对受损害的胎儿利益进行法律救济以及处理侵害人等重大问题，就成为法律的一大盲区。
二、我国民法中胎儿的应有定位
杨立新教授提出了人身权延伸保护说，即法律在依法保护民事主体人身权的同时，对于其在诞生前或死亡后的人身法益，给予延伸的民法保护。人身权延伸保护理论立论的基本思想是：在现代**观念的指导下，以维护自然人统一、完整的人身利益为基本目的，追求创造、保护社会利益与个人利益的和谐、统一。其基本要点是：
第一，自然人在其出生前和死亡后，存在着与人身权利相联系的先期人身法益和延续的人身法益。法律规定，自然人之所以享有人身权利，是因为其具有民事权利能力。但是，在事实上，在自然人取得民事权利能力之前和终止之后，就已经或者继续存在某些人身利益，这些人身利益都与该主体在作为主体存在期间的人身利益相联系，这些人身法益虽然与自然人的人身权利有所不同，但是维护这些人身法益对于维护该主体的法律人格具有重要意义。
第二，先期的人身法益和延续的人身法益与人身权利相互衔接，构成自然人完整的人身利益。先期人身法益、人身权利与延续人身法益一起，前后相续，一脉相承，不可或缺，都应当进行法律保护。在对人身权益进行保护中，缺少任何一个环节的保护，就必然导致自然人人格利益保护的残缺，自然人的人格利益就无法得到全面的保护。
第三，自然人人身利益的完整性和先期的以及延续的人身法益与人身权利的系统性，决定了法律对自然人人身权利的保护必须以人身权利的法律保护为中心，向前延伸和向后延伸，保护先期人身法益和延续人身法益。没有对人身权利的保护，自然人就丧失了最基本的法律人格，丧失了**；但是如果法律仅仅保护人身权利而不保护自然人诞生前和消灭后人身法益，同样会使自然人丧失完整的法律人格，丧失基本的**。只有全面保护人身权利和人身法益，才能够维护自然人人格的完整性和统一性，建立社会统一的价值观，维护社会利益。
三、胎儿侵权损害发生的主要情形
在实践中，因胎儿损害赔偿而引发的案例日渐增多，就其发生的原因来看，主要有以下几种情况：1.胎儿在受孕期间，母亲受到机械性损伤或重大精神创伤，导致婴儿出生后先天畸形或疾病；2.由于环境严重污染致父母的生殖遗传功能受损，导致婴儿出生后先天畸形或疾病；3.由于母亲接受错误的医疗诊断或者治疗，导致婴儿出生后先天畸形或疾病；4.由于母亲服用某种药品，导致婴儿出生后先天畸形或疾病；5.胎儿父亲因他人的侵权行为而丧失劳动能力甚至死亡，致使婴儿出生后其抚养权受到侵害；6.因其他原因损害到胎儿未来的利益。上述所列举的仅是在目前的社会条件下可能出现的损害胎儿利益的情形，随着社会的进步、科技的发展及人们观念的改变，还会有新的侵权行为出现。
四、生命学的探讨
人类社会是由人的生命个体组成的，从根本上说，一切法律所调整的一切利益，归根结底就是自然人的利益；而一切人的一切利益，归根结底首先建立在生命的生存权上，其他一切政治、生活、劳动、经济权利全部依赖于这个基础。对于生命权的探讨不仅仅是法理上问题，应该认识到，这是一个关于哲学、人类伦理等诸多方面广泛而又复杂的难点。从人的生理结构来看胎儿具有了人的完整性，如果简单认定出生是主体生成的起点，这无疑是违背科学的。从法律精神的角度来看，法律维持的是公平，保护的更多方面还是那些遭受不公平的人类中的弱小无助部分。如我国法律保护妇女儿童和未成年人的原则。这样看来，法律忽视对人类出生前的保护，这是与其精神相悖的。既然儿童和未成年人可以得到法律的保护，那么未出生的人就更应该得到法律的保护，因为他是所有人类诞生的先期阶段。联系我们的当前国情和中国几千年的传统意识，法律对于生命权的模糊认识自然有着许多的理由。
参考文献：
佟柔.中国民法.法律出版社，1990.
第14篇
关键词：医疗；保险；制度
中图分类号：F89 文献标识码：A文章编号：1672-3198（2008）06-0302-02
1 中国医疗保险制度情况
我国的职工医疗保险制度建立于20世纪50年代初，包括公费医疗和劳保医疗两部分。这项制度实施几十年来，对于保障职工的身体健康、减轻职工的个人和家庭负担、提高全民族的健康水平等起到了积极作用，促进了经济发展，维护了社会的稳定，在我国政治经济和社会生活中曾发挥了重要作用。由于原有的这套医疗保险制度已经不适应市场经济发展的要求，甚至阻碍了体制改革的进一步深化。因此，国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》〔国发（1998）44号〕（以下称《决定》），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求在1999年内全国基本建立新的职工基本医疗保险制度。
2 现行社会医疗保险制度存在的缺陷
（1）公平性问题尽管公平性是建立社会医疗保险制度需要考虑的首要问题。
（2）基金平衡问题基金平衡是医疗保险体系有效运行的关键，也是医疗保险制度可持续发展的前提。
（3）补充医疗保险问题社会医疗保险体系包括基本医疗保险和补充医疗保险。
（4）医疗机构改革问题我国医疗服务市场目前存在的主要问题，从横向上来看是行政性垄断没有被打破，缺乏公平竞争的环境。
3 建立有中国特色的医疗保险制度
（1）协调社会经济发展，科学规划，加强医疗保险制度的宏观指导医疗保险制度作为一项重要的社会政策，所涉及的社会活动范围非常广泛，成为与各参保人员不可分离、密切相关的社会活动。因此，需要制定一个既符合社会经济发展水平，又能满足人们医疗需求为目标的中、长期医疗保险事业发展规划，以指导社会发展、协调社会、经济发展关系，并使之成为人们社会行为的行动指南。通过医疗保险事业规划，实施为参保者提供与社会经济发展水平相适应的基本医疗保障，努力实现社会经济与医疗保险事业相互协调和可持续发展。从长计议，立足长远，科学、民主地谋划未来医疗保险事业，正确认识和处理社会经济发展与医疗保险事业发展的相互关系，协调社会经济发展与医疗保险事业的发展规模、速度、比例，确定符合社会经济发展要求的基金筹集与使用、费用分担与费用制约机制，准确地把握全局与局部、眼前与长远、总体与单位等各类规模、速度、比例指标，正确处理国家、集体、个人利益，协调医疗保险管理方、医疗服务提供方、参保人员等各种医疗保险关系，按照社会需要合理分配社会资源，实现资源的合理配置，避免浪费。在动态中求平衡，在平衡中求发展，在发展中求平衡，使医疗保险制度运行处于良性循环中，促进医疗保险事业不断进步，使更多的社会成员享受到更多的医疗保险所带来的利益。
（2）加快医疗保险的立法步伐，构筑起医疗保险法律保障医疗保险制度改革是为了保障全体劳动者的基本医疗需要而由国家强制实施的，具有强制性、互济性、公平性的特点。因此，为保证其目标的实现，只有通过法律途径由国家立法实行。医疗保险基金是为参保人员在出现疾病风险时提供资金保障而建立起的一道健康安全网，是全体参保人员的“保命钱”，其作用的发挥意义深远且重大。而现今其相关立法的不健全、滞后，对危及医疗保险基金安全的行为，相关法规条款针对性不强，处罚力度较弱，甚至于执法处罚无据，难以有效地发挥法律处分的强力作用，以达到惩戒警示的目的。为此，建议尽快将医疗保险列入立法计划，加快医疗保险法规立法，从而构筑起一道医疗保险基金安全的法律保障防线，以保证医疗保险制度的运行，是当前医疗保险工作的紧迫任务。
（3）加强医疗保险政策动态研究是医疗保险制度改革中科学决策的重要前提社会经济的发展、科技的进步与人们健康意识的提高，使人们对医疗的需求不断提高，旧的医疗保险政策只能适应原有的基本医疗需求，不能解决变化了的客观情况，甚至为解决以往的矛盾或问题而引起新的问题。影响医疗保险发展变化的关系较多，各种矛盾错综复杂，各种原因千差万别，各种因素相互作用、互为因果，情况较为复杂。医疗保险制度政策研究是为预防在医疗保险制度施行过程中可能出现的新矛盾，及时解决医疗保险制度施行过程中出现的新情况、新问题，是医疗保险制度改革科学决策的重要前提。因此，只有加强医疗保险制度过程管理和动态研究，择机调整医疗保险政策，以避免或减少因为医疗保险政策滞后而造成的对医疗保险制度及医疗保险基金的冲击和浪费现象，不断完善医疗保险制度，才能有效地发挥医疗保险政策作用，才能满足日益发展变化的医疗需要，保证医疗保险制度的稳步运行。
第15篇
关键词：医疗保险疾病保险问题对策
我国20世纪50年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工医疗保险，它是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。随着我国改革开放和社会主义市场经济的发展，现行的医疗保险制度远不能适应新形势、新情况的需要。因此，如何改革和完善我国的医疗保险制度，因其关系到我国社会政治、经济的稳定和健康发展，便成为社会保障制度中一个重要的课题。本文拟通过对我国医疗保险制度的简要介绍和分析，提出如何改革和完善医疗保险制度的思路。
一、医疗保险制度的概念和产生
关于医疗保险的概念，目前国内外学术界尚无统一的定论，对医疗保险的提法、表述及内容存在着不同的认识。从医疗保险的范围大小来看，可以分为广义的医疗保险和狭义的医疗保险。我国以往和现行的职工医疗保险制度，表面上看只支付医疗费用，但实际上通过其他制度也补偿了由疾病引起的误工费用，即是一种广义的医疗保险。我国计划要建设的医疗保险制度，应该是向着“健康保险”的方向；但由于我国的现实国情，短期内的医疗保险只能是努力完善医疗费用的保险或补偿。所以，本文所指医疗保险，其实质即是狭义的医疗保险。在此，有必要区分医疗保险和疾病保险。
西方国家社会保险制度的建立，大多是从医疗保险起步的。医疗保险始于1883年德国颁布的《劳工疾病保险法》，其中规定某些行业中工资少于限额的工人应强制加入医疗保险基金会，基金会强制性征收工人和雇主应缴纳的基金。这一法令标志着医疗保险作为一种强制性社会保险制度的产生。特别是1929～1933年世界性经济危机后，医疗保险立法进入全面发展时期，这个时期的立法，不仅规定了医疗保险的对象、范围、待遇项目，而且对与医疗保险相关的医疗服务也进行了立法规范。目前，所有发达国家和许多发展中国家都建立了医疗保险制度。
二、我国医疗保险制度的产生和发展
按照医疗保险费用来源的不同，可以将我国的医疗保险制度分为两个时期：一是国家医疗保险时期，二是社会医疗保险时期。
1.国家医疗保险时期。我国国家医疗保险时期的保险，按不同的对象，又可以分为公费医疗和劳保医疗保险制度。公费医疗制度是我国对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实行的一种医疗保险制度。我国公费医疗始于20世纪50年代初，当时，仅在部分地区以及某些疾病流行区的范围内重点实行。1952年政务院颁布了《关于全国人民政府、党派、团体所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗措施》的规定，自此，便在全国实行了公费医疗制度。随着享受公费医疗的人数不断增加，公费医疗费用呈现较大幅度增长的趋势。1965年10月颁布《关于改进公费医疗管理问题的通知》中，进一步规定“享受公费医疗待遇的人员治病的门诊挂号费和出诊费改由个人缴纳，不得在公费医疗经费中报销。”1966年以来又相继出台一系列对药品的限制。1960年规定的不予报销的药品为6种，1966年时达到102种，1975年达175种，1982年又进一步规定凡标有“健”字的药品一律不予报销。总之，公费医疗制度使每个职工不论职位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免费医疗，解除了职工对疾病的忧虑，有效地保障了人民的健康。
2.社会医疗保险时期。20世纪70年代末，中国开始改革开放，随着改革的不断深入，传统医疗保险制度存在的问题日益突出，如医疗费国家和企业包得太多，超出国家生产力水平；缺乏有效的医疗费用控制机制，医疗费用增长过快；医疗保险覆盖面窄，仅能覆盖全国20%～25%的人口；管理和服务社会化程度低；企业负担不均；劳动力流动不畅；医疗服务追求高成本，造成医疗资源浪费；公费医疗和劳保医疗重复建设等等。自1984年起，在政府的指导下，各地试行了一些小幅度的改革。1998年12月14日，国务院了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，由此，我国的医疗保险制度改革进入了一个新的时期———社会医疗保险时期。1999年1月14日，国务院实施《社会保险费的征缴暂行条例》，劳动和社会保障部和有关部委就医疗保险制度改革的具体问题制定了一系列的操作规则，加上各种地方的地方政策法规以及试点经验，已经构成中国医疗保险立法的基本原则和框架。
三、我国医疗保险制度存在的问题及对策
由于目前我国处于医疗保险的转型时期，因此，医疗保险制度在医保范围、医疗保险金的筹集方式和渠道、医疗费用支付方式、医疗保险机构的管理等方面存在着诸多的问题。其突出问题主要有：
1.保险范围窄，社会化程度低。现行的医疗保险，由于制度不统一，使得我国公民有的有医疗保障，有的则得不到保障，造成了社会不公平现象。全国医保不平衡，启动城市多，覆盖人口少；中等城市参保多，大城市参保少；机关事业单位参保多，困难企业参保少。这与我国宪法关于“公民在年老、疾病或丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利”这一规定相悖。由于缺乏统一的调剂机制，医疗保险管理和服务的社会化程度极为低下，既影响企业市场经济中的平等竞争，阻碍劳动力合理流动，也不利于多种经济形式长期并存和发展。
2.缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源。由于享受人数的增加，老年职工的增多，疾病的变化，医疗技术的发展，药品和各项医疗费用的调整，各种高技术医疗设备的引进，加之随着人们生活水平的提高，职工对医疗需求的变化，使医疗费用开支不断增加。同时医疗费提取比例低于实际开支，使得个人实际支付医疗费用比例过高，负担过重。
3.对定点医疗机构的服务缺乏有效的制约机制。医疗服务机构或定点医疗保险药店的行为由于缺乏有效的监管机制，出现了为了各自经济效益各自为政的局面。对于医疗费用的支付方式，由于管理不善，部分人员乱开医疗费用或用医疗保险中的个人账户购买生活用品。这些现象造成了新的医疗保险腐败和医疗保险基金的减少。
针对以上问题，笔者认为，可以通过以下对策加以解决：
1.实行“部分统筹与单位自管相结合”。即住院和大病实行统筹，同时个人也要承担部分费用，以利于从利益机制上促使单位、个人关心节约医疗费用；而一般的门诊、急诊就医由单位管理，各个单位可根据具体情况采用不同的管理办法，不强求统一。这个办法有几个明显优点：首先筹资比例低，统筹资金容易到位。其次有利于用好管好统筹资金。由于统筹只管易于界定的病种，操作比较简单，监管成本低，控制方便。再次在一定阶段内承认并允许不同单位的职工在保证基本医疗的前提下，所享受的医疗保障水平存在一定差距，单位和职工易于接受。此外有利于各单位自管的医疗机构发挥作用，提高监管效率。
2.保费的收取可以尝试“成本倒推”，即从医院方面的医疗收入倒推算出各个单位应缴纳的保费。这样做有以下几个优点：一是简单易行，操作方便。二是体现了公平的原则。社会保险的基本原则是投保额与给付额相一致，即权利与义务是对等的关系。三是有利于扩大医保覆盖面，创造“多赢”格局。
3.同时设立两种形式的个人账户。（1）实际储存制的个人账户，让职工在年轻时为年老时的健康储备一定的资金。（2）现存现付制的个人账户，以鼓励职工节约统筹以外的医疗费用。此账户由各个单位自行管理，具体形式、管理办法、自付比例等都可由单位根据自身情况而定。以上两种账户国家均付给不低于银行同期存款的利率，且都可以结转和继承。总之，既要通过调节个人自付比例来制约不合理的医疗消费，又要使节约医疗费的职工在个人账户上得到适当的利益。
4.采取按标准病种定额付费（DGR）的办法，即不管患者看了几次门诊、急诊，也不管住院几天，一律按患病的种类定额付费。国际上德国搞了100多年的医疗保险，从1996年开始改为按标准病种定额付费，美国是从1983年开始的。采用此法可以避免按单元服务定额付费的大部分弊端，有利于疑难杂症的诊治；有利于医院技术水平的提高；有利于发挥各级医院的作用，有效地改变患者在大医院看病“三长一短”现象；有利于加强医院间的竞争，降低成本，提高服务质量；有利于管理部门对医疗行为和费用进行监管。当然，实行按标准病种付费的测算工作是比较复杂的，但我国几十年来积累了大量的病案资料，又有国际上很成熟的经验可做参考，借助现代化的计算机等工具进行统计计算，是完全有条件将各个病种的标准费用测算出来的。
参考文献：
1.覃有土，樊启荣。社会保障法。北京：法律出版社，1997
2.王先林，李坤刚。劳动和社会保障仲裁与诉讼。北京：法律出版社，2002
3.曾宪树。社会保险与社会保险争议处理实务。北京：人民法院出版社，1997
