司法鉴定论文范文

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第1篇

关键词:法医临床;长骨;内固定器断裂

一、案例

张某，男，40岁，2017年8月17日因交通事故致右胫腓骨开放性骨折(图1)，当日在某市人民医院行右胫骨骨折切开复位内固定术治疗，9月25日摄片复查提示骨折断端对位对线可，10月29日感患肢肿胀疼痛，11月3日摄片提示内固定物断裂(图2)，11月5日又在该院行右胫腓骨骨折术后钢板断裂内固定取出术+内固定术治疗，11月8日摄片复查(图3)，2018年4月15日摄片复查提示骨折断端对位对线可并见骨痂形成。

二、讨论

胫骨干骨折是十分常见的损伤。治疗胫骨骨折主要是恢复其长度和力线为主［1］，以免遗留成角畸形、旋转畸形或缩短畸形等。目前，治疗胫骨骨折多行手术治疗以达到解剖复位。一般的治疗方法有:外固定术、钢板固定术和交锁髓内钉固定术等。其中钢板固定术后钢板断裂在医疗纠纷中也成为常见问题。在司法鉴定时，一般要注意以下几个问题:

(一)内固定器的质量

内固定器包括钢板及螺钉，其质量问题是骨折愈合的先决保障。对于国产内固定器，应让医院提供其质量检测合格证和产品说明书，确定内固定及螺钉的材质是否符合国家规定的标准。对于进口内固定器，在只有医疗器械注册证的情况下，可以委托监督检验部门鉴定其化学成分、显微结构及硬度指标是否达到标准。本例中院方提供了断裂钢板的质量检测合格证及产品说明书，材质符合国家标准。若患方对此有疑问，建议向法院申请对内固定器作专门质量鉴定。

(二)内固定器的选择

四肢长管状骨内固定钢板的长度至少是骨折处骨干直径的5倍，螺钉数目应少于钢板上钉孔数的一半［2］。钢板的长度越长，其弹性就越大，就越不容易折断。钉槽处是钢板断裂的常见位置。根据生物力学，若在近骨折端加入螺钉，则其受力就会集中在该处，增大钢板断裂的概率，故螺钉的位置应远离骨折端。同时钢板应放置在张力侧。对于锁定螺钉和非锁定螺钉的单独或混合使用，并没有统一结论。本例中医方对于内固定器的选择正确，但是在螺钉安放位置时存在一定的差错，有的螺钉距离骨折断端太近，甚至可以看到其骨折线已经累及到螺钉安放处。

(三)钢板和骨面距离问题

Ahmsd等［3］认为钢板和骨面距离应小于2mm。根据杠杆原理，若距离过大，其力臂就会加大，剪切力增大，造成钢板断裂。而在手术中判断距离时一般采用X线透视，并选择多个角度观察证实。本例中钢板与骨面距离符合该条件。

(四)植骨问题

蒋协远等［4］认为骨折内侧有骨质缺损或者断端之间有2mm以上的间隙时，会增大钢板断裂的概率。骨折断端存在较大较严重的骨质缺损时，建议植骨，植骨后可促进断端骨折愈合，有利于骨痂生长。一般植骨材料为自身髂骨为宜。本例中骨折情况不需要植骨。

(五)康复问题、二次损伤

骨折的后期治疗有功能锻炼。功能锻炼可以有效的恢复关节的功能以及促进骨折的愈合。但是过早负重会增大钢板断裂的概率。功能锻炼和负重应该以骨折愈合情况确定，骨痂出现后方可开始，根据医师的指导逐步增加锻炼量。同时定期复查X片调整方案。以上注意事项应该在医嘱中注明。另外，过大的暴力作用在骨折部位也可造成内固定器的断裂。本例中不能排除患者过早负重或者不科学功能锻炼导致内固定器断裂，也不能排除患肢受到二次外伤的情况。

第2篇

1.1医学会的社会属性

社会组织，又称非政府组织、非营利组织、第三部门等等。这些叫法在内涵上区别不大，与政府、企业相区别，社会组织具有非营利性、非政府性、独立性、自愿性和公益性等基本特征。我国目前将社会组织分为三类，即社会团体、基金会和民办非企业单位。医学会属于社会团体。作为我国最具影响力的社会团体之一，各级医学会都有着悠久的历史，中华医学会成立于1915年，笔者所在的常州市医学会成立于1948年。各级医学会是按照1998年10月25日的《社会团体登记管理条例》的规定,经县级以上人民政府民政部门审查同意登记成立的学术性、公益性、非营利性医学社会团体。作为社会组织，医学会在全国范围内都建立了健全的组织，全国设立中华医学会,各省、直辖市、自治区都设有省级医学会，各地级市也都设有市级医学会，而且都有着十多年的医疗事故技术鉴定经验。中华医学会自2002年开始承担政府转移的医疗事故技术鉴定职能以来，累计在全国建立了400个鉴定机构，医鉴工作人员达1500人，建立了拥有10万名医学专家的医鉴专家库。医学会作为一个具有公益性质的社会组织，始终把客观、公正、专业、公益作为鉴定工作的基本要求，鉴定质量不断提高，公信力不断提升，越来越得到社会的认可，除医疗事故技术鉴定外，又先后承担了预防接种异常反应鉴定、职业病鉴定等多项政府转移职能，在将来将承担更多政府转移职能，医疗损害鉴定也应该确立医学会的主渠道作用。

1.2司法鉴定机构的社会属性

2005年9月30日经国务院批准公布施行的《司法鉴定机构登记管理办法》第十四条对司法鉴定机构的申请条件规定如下：有自己的名称、住所；有不少于20万~100万元人民币的资金；有明确的司法鉴定业务范围；有在业务范围内进行司法鉴定必需的仪器、设备；有在业务范围内进行司法鉴定必需的依法通过计量认证或者实验室认可的检测实验室；每项司法鉴定业务有3名以上司法鉴定人。申请门槛过低，加上利益的驱动，导致了司法鉴定机构数量的泛滥。据江苏省高级人民法院调研，江苏全省共有60家社会司法鉴定机构，许多都是由二级医院设立或是由退休法医组成。技术力量及各方面条件都非常有限，根本不具备承担医疗损害鉴定的能力。司法鉴定机构属于独立运作自负盈亏的经营实体，它的营利性导致其只会热衷于追求商业利益的最大化，而忽视自己的社会责任和对社会利益的追求。目前绝大多数鉴定机构的设立是因为鉴定服务属于创收项目，把司法鉴定看作一种投资获利渠道,利润就是机构成立的出发点，没有利益就失去了设立司法鉴定机构的热情,在政府没有任何投入的情况下，很难将其强行纳入公益体系,鉴定机构不具有公益性，医疗损害鉴定就很难把公民权益、公共利益和社会责任包含进去。目前，我国司法鉴定机构采取市场化管理。市场化的特点是通过各种手段或策略唤起人们的消费意识,争取更多的顾客,通过提供有利于客户的服务实现利润的最大化。但医疗损害鉴定的社会公益性本质决定它不能按照市场化经营。如果将消费与受益结合起来,司法鉴定就丧失了公正性。正因为如此,世界上还没有哪个国家将司法鉴定服务完全交给市场,即使社会诚信体系很完善的国家也不例外,如英国、德国基本上还是以国家设立的鉴定机构为主,更何况中国社会的诚信体系距离完善还十分遥远。

2鉴定人员的条件

医疗损害鉴定无论是由医学会组织，还是由司法鉴定机构组织，鉴定人员的组成是其核心问题，将直接决定鉴定结论的科学性和公正性。鉴定人员的资质和条件，也是构建医疗损害鉴定制度的焦点问题。

2.1医学会鉴定人员条件

《医疗事故处理条例》第23条规定，负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当建立专家库，专家库由具备下列条件的医疗卫生专业技术人员组成。①有良好的业务素质和执业品德；②受聘于医疗卫生机构或者医学教学、科研机构并担任相应专业高级技术职务3年以上；③符合前款第1项规定条件并具备高级技术任职资格的法医可以受聘进入专家库。医疗损害鉴定专家库是在医疗事故技术鉴定专家库的基础上进行筛选，入选条件要求更高。医学会鉴定专家的产生是医患双方随机抽取产生，人数基本上在5人以上，既包括临床专家，也包括法医专家。

2.2司法鉴定机构鉴定人员条件

《司法鉴定人登记管理办法》第12条规定，个人申请从事司法鉴定业务应当具有相关的高级专业技术职称；或者具有相关的行业执业资格或者高等院校相关专业本科以上学历，从事相关工作5年以上。司法鉴定机构鉴定专家的产生是通过指定或者直接选择产生，人数基本上只有2~3名。通过对比可以发现，医学会鉴定人员的资质要求明显高于司法鉴定人的资质要求，即医学会要求鉴定人员必须具有高级技术职称且任职3年以上，而司法鉴定人的最低要求是“具有相关的行业执业资格或者高等院校相关专业本科以上学历，从事相关工作5年以上”。因此，大量从高等医学院校毕业、没有从事过临床医学工作的人在司法鉴定机构工作一段时间后，即可通过考核获得司法鉴定人资格，成为司法鉴定人。医学会的鉴定专家通常具有争议所涉学科的医学专业知识和临床实践经验，但司法鉴定人却往往不具备此类专业知识。司法鉴定机构的鉴定人多系法医出身，相对缺乏临床实践经验。同时，即使部分鉴定人为临床医生，但由于目前医学科学技术的发展和临床分科的细化，鉴定人也不可能通晓所有疾病的诊断和治疗。由此可见，医学会的鉴定专家在专业素质方面较司法鉴定机构人员具有明显的专业优势，亦符合法院委托鉴定的专业资质要求。

3鉴定收费

鉴定收费是老百姓维权的一道门槛，本身看病已经花去了大量积蓄，如果鉴定收费高昂，无疑更增加了他们的维权成本，也许许多人因此就放弃了维护自己的权益，还有一些人在走投无路之下可能会采取偏激的手段进行维权，这也是医院暴力事件发生的一个原因。因此，医疗损害鉴定的收费必须体现社会公益性。

3.1医学会鉴定收费

医学会作为非营利性的社会组织，鉴定收费充分体现了社会公益性，不仅低廉，而且收费标准坚持十多年不变。就笔者所在的经济较为发达的江苏省，根据2002年10月14日的《江苏省物价局、财政厅、卫生厅关于医疗事故技术鉴定等收费试行标准的批复》（苏价费[2002]368号、苏财综[2002]137号）规定，医疗事故技术鉴定费标准：①鉴定专家在7人以上（含7人）的，按首次鉴定2200元／例次，再次鉴定3200元／例次收取；②鉴定专家在7人以下的，按首次鉴定1700元／例次，再次鉴定2200元／例次收取。2002年至今，10多年过去了，鉴定收费仍按此规定执行。根据《江苏省高级人民法院、江苏省卫生厅关于医疗损害鉴定工作的若干意见（试行）》（苏高法审委[2010]16号）规定，医疗损害鉴定的费用参照医疗事故技术鉴定相关收费标准执行，医学会医疗损害鉴定的收费标准体现了社会公益性。

3.2司法鉴定机构鉴定收费

长期以来，由于司法鉴定缺乏统一的收费标准，加上司法鉴定机构自身的利益驱动，司法鉴定收费一直居高不下，也是社会反响强烈的焦点问题。鉴定机构的收费不是按例收取，而是按项计费，1例普通的医疗过错鉴定动辄就要上万元的鉴定费。而且各地鉴定机构的收费标准不统一，差异较大，影响了当事人和法院对鉴定机构的选择和确定，进而影响了诉讼效率；由于收费问题，导致不少当事人对法院选出或指定的鉴定机构缺乏信任，法院依据鉴定结论作出的最终裁判结果很难得到当事人的认可。甚至出现鉴定机构与法院通过回扣关系建立业务纽带等不正常现象，严重影响了司法的公正性和社会的公共利益。正因为如此，2009年9月1日国家发展改革委联合司法部下发了《司法鉴定收费管理办法》（发改价格[2009]2264号），对司法鉴定收费制定了具体的收费标准，并规定了浮动幅度。其中医疗纠纷鉴定每例4300元、法医病理鉴定文证审查每例1200元、损伤程度鉴定300-700元、伤残程度评定每例700元、伤病关系鉴定每例1000元、医疗费合理性评定每例600元、法医临床鉴定文证审查每例800元等，这些费用都可能在同一医疗损害鉴定中进行累加，而且还有浮动的幅度，由于其营利性的驱动，基本上是就高不就低，相比医学会鉴定，收费仍然过高，不具有社会公益性。

4鉴定程序

4.1医学会鉴定程序

根据2010年6月28日的《卫生部关于做好〈侵权责任法〉贯彻实施工作的通知》（卫医管发[2010]61号）规定，医学会可参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》等有关规定，依法组织医疗损害鉴定。2002年9月1日起施行的《医疗事故技术鉴定暂行办法》（卫生部令第30号）详细规定了鉴定的组织者和分级管理制度、鉴定程序的启动、中止和终止，鉴定专家库的设立、鉴定专家组的形成和主要学科的确定，鉴定专家的回避，鉴定的依据、目的和原则，鉴定材料的提交、鉴定听证会程序以及鉴定结论的书写规范等内容。江苏省医学会于2010年12月21日下发了《医疗损害鉴定实施细则（试行）》，又于2011年2月11日下发了《医疗损害鉴定专家管理暂行办法》，浙江省医学会于2010年11月15日出台了《浙江省医学会医疗损害鉴定办法（试行）》，北京医学会于2013年1月14日下发了《北京医学会医疗损害责任技术鉴定暂行规定》，这些细则、办法的出台，使得医疗损害鉴定相比医疗事故技术鉴定，在程序上更科学、更公正。

4.2司法鉴定机构鉴定程序

目前司法鉴定机构关于程序方面的规定，只有2007年7月18日司法部公布的《司法鉴定程序通则》（司法部第107号令），这部程序通则是针对包括法医类鉴定、物证类鉴定、声像资料鉴定在内的一个总的鉴定程序方面的规定，针对性不强，远不如医学会鉴定程序详尽和规范，对于司法鉴定机构如何开展医疗损害鉴定更是没有明确的鉴定程序可依照。比如，多数司法鉴定机构不召开医患双方参加的鉴定会，医患双方无法当面向鉴定人充分陈述自己的观点，鉴定人也无法就一些医患双方争议的焦点或需要进一步查明的事实现场向医患双方进行调查询问，也使鉴定人无法通过现场查体对患者损害后果有一个更加客观的评定。另外，司法鉴定人因为其临床医学专业知识的欠缺，常常聘请有关医学专家提供专家咨询意见，但却拒绝提供咨询专家的资料，使得医患双方申请咨询专家回避的权利无法得到实现，亦经常在实践中引起双方的争议。

5医疗损害鉴定选择医学会的必然性

第3篇

[论文摘要]鉴定结论是查明案件事实、分清案件性质的重要依据，但作为鉴定结论的“真理性”又是相对的，这就决定在庭审过程中对鉴定结论进行质证，包括两方面，庭前审查和庭审审查，通过对鉴定结论采信的分析，提出了对司法鉴定结论采信的几点建议，并认为终局鉴定来消除鉴定的分歧并不是一个理想的选择。

鉴定结论，是鉴定人运用科学技术或专门知识对诉讼涉及的专门问题进行鉴别和判断。因此鉴定结论是查明案件事实、分清案件性质的重要依据。在诉讼中，许多重要的案件事实必须依据或主要依靠案件事实方能证实，同时由于鉴定结论具有公正性、客观性、科学性的特点，有诉讼中往往用以用作审查、核实案件其它证据的重要手段。但作为鉴定结论的“真理性”又是相对的，在司法实践中，对于同一个案件的同一个问题，由不同的鉴定机构进行鉴定后，有时会产生不同的鉴定结论，因为大多数鉴定是事后鉴定，由于鉴定人技术水平的不同及各种客观条件的限制，所得到的鉴定结论有时是相对的，同时不适当的鉴定活动必然会导致鉴定结论的失真，这就决定在庭审过程中对鉴定结论进行质证，可能的话对鉴定人进行发问。

法庭在对鉴定结论进行审查包括两部分，庭前审查和庭审审查。庭前审查是由于鉴定结论专业性较强，因此应对专业性较强的问题向鉴定人询问和了解，必要时可由鉴定人就专一问题出具书面说明，审查鉴定人资格，有无应当回避的法定情形，鉴定材料是否合法，用程序是否合法等问题。庭审审查主要对鉴定结论的实质内容进行审查：即鉴定结论是否科学所进行的审查。

下面谈谈对鉴定结论采信的问题。

首先，鉴定结论与其它证据的采信问题。鉴定结论与其它证据相比，鉴定结论作为法律规定的证据形式之一，与其它证据形式在法庭上也具有对抗性，任何一种鉴定结论都不具有绝对的权威性，鉴定结论必须在法庭上经过质证、辩论后，由法官认定采集哪一种结论。

从鉴定结论和其它证据的关系来看，经合法程序形成的鉴定结论与其它证据一样，都必须在法庭上经过质证、认证才予以采信并作为定案的依据，并与其它证据具有同等的证明力，并不具有优先采信的证据地位。以鉴定形式出现的证据，有时能够证明其它证据形式不易或不能证实的案件事实，但不能因此认为鉴定结论的证明力高于其它证据形式。

其次，关于同一个案件事实不同鉴定机构做出的不同鉴定结论之间的采信问题。

在司法实践中，在法庭上很可能出现两个或两个以上的不同的鉴定结论，会产生这个结果的原因很多，例如鉴定人的知识水平的影响鉴定结果的科学性或是由于鉴定人由于利益驱动做出的虚假鉴定结论，还有就是鉴定材料以用鉴定标准等方面的差异都可能会出现结果截然不同的证据结论。

这些最终都来依靠法官来判断究竟哪一个鉴定结论可以最终被采信，但由于大多数的鉴定结论都涉及到的是专业知识，许多知识法官都没有办法一一涉及，这更需要对鉴定结论进行质证。这只能依靠鉴定人出庭，由不同的鉴定人对各自鉴定依据和过程进行阐述说明，达到真理越辩越明的效果，从而有助于法官对鉴定结论的审查判断解决鉴定分歧不同结论的采信。

这里在采信问题上提出几点建议：

1．建立健全鉴定人故意出具虚假鉴定的责任追究制。虽然说鉴定结论由于鉴定标准或是鉴定材料等原因出现鉴定出来的结果不同的局面，但是也不排除有些鉴定人由于金钱诱惑或是其它原因，做出与事实相差比较大的虚假鉴定，这严重影响了鉴定结论所应具有的科学性的特点，对这一类的鉴定人应该进行责任追究，给予警告或是处罚的惩罚，对其所在的相应的鉴定机构也应该对机构进行追究，推进鉴定机构对鉴定人出具鉴定结论的监管，毕竟鉴定结论最后是以机构的名义进行签发的。

2．我觉得在法院系统还应该保留有专业的司法鉴定方面的专家，这些人以及这些人所组成的部门并不针对具体案件做出鉴定结论，他们只是辅助法官了解鉴定结论相关的内容以及可以涉及到的专业知识，虽说仅仅是辅助人的作用，但我认为也是不可缺少的。当然这其中也有有些基层法院审理的许多案件并不涉及到司法鉴定问题，或是并不多有分歧的鉴定结论，因此我认为可以适当的在中级人民法院配制有关于司法鉴定的专家，而基层人民法院可以不需要设置，如若基层人民法院在有些案件有需要的情况下，可以请中级人民法院去派专家到基层人民法院去协助法官。

在出现不同的鉴定结论的时候，这类专家可先协助法官了解鉴定方面的专业知识，在质证之前使法官有一个客观的认识，但不能给予法官主观性的意见，不能在双方质证之前给予法官先入为主的看法，影响法官自由心证的发挥。

3．法官在判决中就阐明采集鉴定结论的理由，要求法官在判决书中阐明采集鉴定结论的理由，实质上是要求法官将其采信的鉴定结论的过程公开，法官的采信鉴定结论的过程一旦被迫公开，就意味着法官在采信鉴定结论的这一过程受到了监督，有助于诉讼双方对鉴定结论的判决的认可和信服，降低提其再审的可能性和反复鉴定的发生率。

最后，我想谈的是关于终局鉴定的问题。

对于鉴定结论的分歧的问题，有人提出了终局鉴定来消除鉴定分歧。终局鉴定的基本内涵是规定某一案件经过一定次数的鉴定后仍不能达成一定的结论时由专门的机构或组织对案件再做一次鉴定并规定这一鉴定为终局鉴定且以这次鉴定结论为可供法院最终采纳的结论。

我并不同意设立终局鉴定制度。首先，在价值目标上，终局鉴定有为诉讼效益价值而牺牲诉讼公正价值之嫌，我们不能为了追求效益而损害司法公正的实现。由于司法鉴定经常性的涉及专业性和技术性的问题，因此在认识的难度上比一般的事项要大，因此在我国的现行体制下多进行几次鉴定应该说正确认识案件所必要的。而终局鉴定不分情况地一律对鉴定次数进行限制也是不合理的，不利于案件事实的查明和诉讼公正的实现。

其次，这种人为的硬性规定次数的做法，是有违鉴定结论科学性的特点的，更何况由于司法鉴定的不同类别以及其不同的性质，这种设置更体现了其不合理性。终局鉴定实际上也是剥夺了法官审查判断证据的权力，而法官最后只能别无选择的接受终局鉴定的结论。

综上所述，我认为终局鉴定是一个治标但不治本的方法，用终局鉴定来消除鉴定的分歧并不是一个理想的选择。

参考文献：

第4篇

根据银监会《指导意见》，小额贷款公司为不吸收公众存款，经营小额贷款业务的有限责任公司或股份有限公司，这表明小额贷款公司是非传统形式金融机构，只是以金融服务为经营方式的一般普通企业。这就导致小额贷款公司的监管方难以明确。在《指导意见》中，并没有明确小额贷款公司为金融机构，表明银行业监管机构并不承担小额贷款公司的监管职责。《指导意见》将小额贷款公司的监管权力授予省级金融办负责，而运行监管则由县政府金融办负责，这个“二元监管格局”存在诸多缺陷。

二、小额贷款公司发展进位与门槛高位

小额贷款公司的成立促使民间资本更加活跃，但是，对于民间资本有效的统一管理，形成具有规模性、规范性、高效性的金融服务体制仍需要各个方面共同努力。为规范小额贷款公司的规范化运营，银监会在2009年了《小额贷款公司改制设立村镇银行暂行办法》，该办法给小额贷款公司正规化发展指明了发展方向，同时如果要将小额贷款改制设立村镇银行需要解决一下三个主要问题：一是，股东难以接受控股权让位。目前小额贷款公司的经营体制与私营股份企业相似，公司经营话语权由公司主要出资人把持，其对公司经营方向、经营制度具有绝对权威性。而根据我国银行设立管理制度，村镇银行设立的发起人或出资人中应至少有1家银行机构，并且银行机构持股额度在20%以上，而作为自然人、非金融机构企业法人和关联方持股方股份额度不超过10%，让经营多年的小额贷款公司股东不愿让权。二是，操作程序将不再便捷。当小额贷款公司改制为村镇银行，其不再以私有企业形式存在，必将被银监会进行严格监管，这使得小额贷款公司失去了其经营的灵活性，再有由于银监会的参与，对资金流向、贷款审批都需要程序化操作，失去了小额贷款公司快速、便捷的灵活性，这也就失去了小额贷款公司的特色，失去其存在的实际意义。三是，业务扩大效益难保增加。如果小额贷款公司改制成为村镇银行，其原有的业务范围将有所扩展，在经营功能上增加支付结算、银行卡等中介业务，使小额贷款公司业务收入方式更加多元化，但是同时小额贷款公司专为村镇银行，其贷款利率势必下降，在短期内投资回报率下降，是股东们所不希望面对的。

三、小额贷款公司市场定位与监管补位

第5篇

该项检验根据，《法医学尸表检验》(GA/T149－1996)、《法医学尸体解剖》(GA/T147－1996)、《机械性损伤尸体检验》(GA/T168－1997)、《机械性窒息尸体检验》(GA/T150－1996)、《猝死尸体检验》(GA/T170－1997)等标准进行检验:

(一)现场情况现场位于空旷的水泥地面，未见木棍、砖石等物。

(二)尸检情况1．衣着检查:裸尸。2．尸表检验:男性尸体，尸长172cm，发长1．5cm。发育正常，营养良好。尸斑暗红色，位于身体背侧低下部位，指压褪色;尸僵存在于身体各大关节。头面部:双眼角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约0．6cm。双侧球睑结膜及外耳道未见异常。人中处可见一1．4cm×0．8cm表皮剥脱。右下唇粘膜可见一0．5cm×0．5cm“П”形挫伤，内侧粘膜裂伤。余外观未见明显异常。项颈部:未见明显异常。胸部:右腋中线第4－6肋处可见一13．2cm×6．5cm有内上至外下“中空性”皮下出血。余外观未见明显异常。腹部:外观未见明显异常。背臀部:右肩胛骨下可见一3．1cm×1．2cm由内下至外上的“中空性”皮下出血，其外侧端伴表皮剥脱。与外观未见明显异常。四肢:左上臂可见一8．0cm×3．2cm范围的皮下出血。右上臂可见一6．7cm×3．4cm“中空性”皮下出血。余外观未见明显异常。会及:未见明显异常。3．解剖检验:头皮下未见明显异常，打开颅腔，颅盖骨及颅底骨未见骨折，硬脑膜外、硬脑膜下未见出血，全脑弥漫性蛛网膜下腔出血，以双侧颞顶、脑底、脑干为著。颈部皮肤、皮下组织、肌肉未见出血，舌骨、甲状软骨未见骨折。打开胸腹部，胸骨、肋骨未见骨折，胸腹腔内未见积血、积液，各脏器未见破裂损伤，胃内约有150g乳糜状内容物，胃黏膜未见出血及溃疡，余脏器未见异常。打开阴囊，皮下组织及双侧未见出血。左上臂、右胸部及右上臂损伤处切开见浅层脂肪及肌肉出血，深层肌肉及骨质未见损伤。沿躯体背部中线切开项背部皮肤，右侧肩胛骨下损伤处皮下及浅层肌肉未见出血，深层肌肉可见一6．5cm×5．0cm范围出血。项背部皮下及浅层肌肉未见出血，深层肌肉可见一5．0cm×3．5cm范围出血，寰椎及枢椎旁肌肉处可见一3．3cm×3．0cm范围出血。颈椎未见骨折，颈段脊髓蛛网膜下腔广泛出血，切面未见明显异常。提取检材及处理:提取脑、心脏、肝脏、两肺、两肾及肾上腺、脾、胰腺脏器组织经福尔马林液固定后进行病理检验。提取胃内容物及心血进行毒物检验。

(三)其它相关检验结果和材料1．病理检验脏器组织大体检验:全脑重1580g，大脑小脑的切面未见挫伤和出血，椎动脉、基底动脉及脑底动脉环未见血管畸形、动脉瘤及粥样硬化改变等，脑桥中线附近实质内见散在点状颜色改变，与未见异常，左心室、右心室、室间隔厚度分别为1．2cm、0．3cm和1．4cm，左右冠状动脉开口位置正常，左前降支见局部I级粥样硬化，管腔轻度狭窄，余冠脉未见异常。左、右肺分别重520和550g，表面光滑，触之质地稍实，切面淤血貌。肝重1900g，表面及切面未见异常。脾脏重180g，表面光滑、包膜紧张，切面无异常。双肾均重250g，包膜易剥离，表面光滑，切面皮髓质界限清。胰腺及双侧肾上腺肉眼未见异常。显微镜下组织学检验:脑:大脑蛛网膜下腔广泛出血、血管扩张充血;小脑蛛网膜下腔广泛出血;中脑灶状出血，高倍镜下神经元呈轻度水肿;脑桥呈灶状出血。心脏:心肌表面可见大量脂肪组织，并向心肌间质浸润，部分心肌萎缩;左心室壁脂肪组织内淋巴细胞呈灶状浸润;心肌肌纤维部分断裂，呈锯齿状;心肌间质血管扩张充血，间质内有纤维素渗出伴漏出性出血。冠状动脉未见明显异常。肺脏:肺泡腔内可见大量均质红染水肿液，部分肺泡腔内可见巨噬红细胞;肺泡壁内毛细血管高度扩张充血伴有红细胞漏出。肝脏:脾小体中央动脉扩张充血，脾窦红髓内重度淤血。肾脏:肾小球及间质内散在出血，肾小管上皮细胞轻度水肿。肾上腺:肾上腺被膜血管扩张充血，皮质水肿，细胞水样变性;髓质淤血伴出血。胰腺:胰腺组织细胞未见明显异常。2．毒物检验提取胃内容物及心血进行常规毒物检验，心血中检出乙醇成分，乙醇含量为327mg/100ml;胃内容物及心血未检出常见有机磷农药、常规安眠镇静类药物、常见老鼠药、氰化物、一氧化碳等毒物。

二、死亡原因分析

蛛网膜下腔出血是蛛网膜下脑沟中的血管破裂，血液从血管中流出进入蛛网膜下腔。按其发生原因可分为外伤性和非外伤性两类。根据现有材料，许某头部左侧遭受拳击伤后倒地立即昏迷，经检验其有口鼻部挫伤，寰枢椎旁肌肉出血，弥漫性蛛网膜下腔出血，脑干灶状出血，结合椎动脉、基底动脉及脑底动脉环未见血管畸形、动脉瘤及粥样硬化等病理性改变，符合外伤所致弥漫性蛛网膜下腔出血，脑干灶状出血的特征。外伤性蛛网膜下腔出血主要位于脑挫伤的部位。出血原因为皮质静脉和软脑膜在脑挫伤时破裂，血液流入蛛网膜下腔，或由于额面部外伤使头突然后仰致脑底动脉破裂出血。打击下颌、颈部、项部及挥鞭样损伤时，特别是头部发生扭转者，可在椎动脉入颅处发生破裂，流出的血液进入颈髓和脑底蛛网膜下［3］。分析认为其头部左侧遭拳击打伤后，有急速扭转或过度后仰的过程，导致椎动脉入颅处发生破裂和蛛网膜下腔的血管发生撕裂出血，流出的血液进入颈髓及脑部蛛网膜下腔。头部急速扭转或过度后仰也可以造成脑干灶状出血、寰枢椎旁的肌肉拉伤出血。因外伤性弥漫性蛛网膜下腔出血、脑干出血、颅内压升高可致呼吸中枢受压受损引起中枢性呼吸循环衰竭死亡。

三、损伤的形式

棍棒打击人体造成的损伤称棍棒伤，因棍棒易于获取和携带，是伤害案件中较常见的致伤物。圆柱形棍棒若快速、重力地打击在平坦且软组织较丰富的部位，可出现“中空性挫伤”。其形成机制被认为是由于致伤物接触的中心部分的皮肤快速垂直下压，牵拉撕裂血管，当中心压力瞬间释放后，血液迅速进入损伤区边缘组织间隙而发生出血［4］。根据许某口鼻周处损伤的形态和特点，分析认为人中处损伤符合钝性物体作用所致，右下唇粘膜损伤符合牙齿垫硌所致;其右胸壁、右肩胛背部及右上臂的长条状皮下出血呈中空性形态特征，符合棍棒类物体打击的特点。

四、饮酒与死因的关系

乙醇的滥用常造成许多意外事故的发生。乙醇可以使大脑的高级整合能力受到影响，还能使血管扩张、血流增加，这是由于血管运动中枢受抑制和乙醇及代谢产物的刺激，引起组织胺升高［5］。醉酒后的脑血管呈现一种非正常的临界状态，即使有很轻微的外力也容易发生破裂出血［6］。许某有饮酒史，心血中乙醇含量327mg/100ml，属醉酒状态。

五、结论

第6篇

鉴定人出庭作证的必要性

（一）帮助法官与当事人准确理解鉴定意见司法鉴定是伴随着科学技术的进步而发展的。在科学还不太发达的时代，由于知识的专业面较小，法官与当事人有可能依据常识理解鉴定意见。而在今天，任何人都不可能掌握所有的科学技术与各类专业知识，人们只能从众多的知识领域中择其一二深入研究。所以，无论是法官还是当事人，在面对大多数鉴定意见时都会感到茫然，鉴定人出庭作证的基本任务就是帮助法官与当事人准确地理解鉴定意见，弥补法官与当事人专业知识的不足。（二）解决“多次鉴定”、“重复鉴定”的主要途径“鉴定意见打架”是我国司法鉴定制度的一大顽疾。风传一时的“湖南女教师裸死案”、“浙江余姚市幼童方一栋死亡案”即是此种现象的典型案例。从目前鉴定机构的受案情况与法院的审判情况来看，多次鉴定、重复鉴定在我国司法鉴定领域中已成常态，这浪费了司法资源，增加了诉讼成本，使当事人陷入苦不堪言的诉累中。法官面对多种鉴定意见无所适从，只能对多种鉴定意见一律不采用，鉴定意见失去了应有之效力与功能，许多诉讼因此而陷入僵局。鉴定人出庭作证，有利于消除鉴定双方当事人对鉴定意见的怀疑，有效减少诉讼当事人的诉累，也有利于法官采信正确的鉴定意见。（三）鉴定人履行义务的应有之义鉴定人出庭作证是鉴定人以诉讼参与人的身份参加案件审理的一项诉讼活动，是鉴定人鉴定工作的继续和延伸，这并非是对鉴定人的附加义务与请求。英美法系国家将鉴定人视为当事人的证人，由当事人负责要求鉴定人出庭，不出庭的直接后果是视为证言无效。我国新刑事诉讼法也明确规定鉴定人不出庭作证的鉴定意见将不予采纳。（四）可以对司法鉴定工作进行有效的监督没有监督，就难以保证鉴定活动合法有序进行，难以实现鉴定的客观、公正，难以保证鉴定工作质量。从鉴定实践看，鉴定过程一般不对当事人公开，甚至当事人亲自委托的权利都没有，更谈不上对鉴定过程的参与和监督。其原因，一方面在于我国法律尚未明确规定当事人有这方面的权利，另一方面出于鉴定人对自己鉴定技术的保密。所以，在目前的司法实践中，只能是让鉴定人出庭作证，公开其鉴定过程，阐述鉴定依据与理由，以增强鉴定活动的透明度，避免暗箱操作。

我国鉴定人出庭制度的缺陷与完善

原刑诉法中没有关于鉴定人出庭作证的保护及强制鉴定人出庭作证的规定，从而使鉴定人出庭作证遭受打击报复的恶性案件频繁发生，加之没有强制鉴定人出庭作证的规定，大部分鉴定人都不会出庭作证，造成了鉴定意见形式化、无用化的局面。正如丹宁勋爵所言：“没有一种法律制度有正当理由能强迫证人作证，而在发现证人作证受到侵害时又拒绝给予援助。采用一切可行的手段来保护证人是法庭的职责。否则整个法律诉讼就会一钱不值。”[1]有鉴于此，新刑事诉讼法在鉴定人出庭作证的保护、鉴定人出庭作证的启动、鉴定人必须出庭作证的情形、不出庭作证的法律后果等方面做出了明确的规定，有了新的突破。新刑事诉讼法关于鉴定人出庭作证方面立法规定是值得肯定的，但是这次修改得不是很彻底，出现了一些新问题。（一）存在问题1.鉴定人出庭作证程序的启动条件过于严格。新刑事诉讼法规定，只有符合公诉人、当事人或者辩护人、诉讼人的异议和人民法院的决定这两项条件，才能启动鉴定人出庭程序。也就是说，公诉人、当事人或者辩护人、诉讼人即使对鉴定意见存在异议，也不能依申请启动鉴定人出庭作证的程序，必须经过人民法院的同意，才能启动出庭作证的程序。严格的条件会造成以下不利的局面：在法院不同意鉴定人出庭作证的情况下，即使当事人对鉴定意见存在疑虑，或者受专业限制，不能够很好理解鉴定意见作出的过程、原理等方面的专业知识，也不能依申请而要求鉴定人出庭作证。过于严格的启动条件，不利于保障当事人与鉴定人之间对质的权利，致使鉴定意见不能发挥其最大的证明能力，也有违直接、言词原则的精神。因此，在当事人对鉴定意见有异议要求鉴定人出庭接受质证时，在多数情况下法院应当满足当事人的合理诉求。2.人民法院自由裁量权过大。人民法院作为审判机关，应当是中立的、被动的，只有这样，才能公开、公正地审理案件。鉴定人能否出庭作证，完全由人民法院决定，使人民法院拥有很大的自由裁量权，无形中加大了人民法院的职权主义色彩，在人民法院不同意鉴定人出庭的案件中，当事人势必会申请重新鉴定或者多次鉴定，从而造成司法资源的浪费，降低诉讼效率。3.鉴定人出庭作证保护的可操作性不强。新刑事诉讼法对出庭作证的鉴定人及其近亲属特别保护的措施，具有积极的意义。但是，该项规定的可操作性略显不足：一是保护的主体不明确，新刑诉中没有按照诉讼阶段划分各机关的保护责任，而是表述为公、检、法三机关均可以予以保护，这样会造成三机关的相互推诿或者权责不明的情况；二是保护主体的能力有限，即使三机关分工明确，仍存在检察机关、审判机关是否有充足的警力和能力保护鉴定人安全的问题。这些问题是立法理念的理想化与现实实践相冲突的结果，需要立法机关进行司法解释予以明确，增强鉴定人出庭保护制度的可操作性。（二）完善对策1.法律应明确规定鉴定人出庭作证费用补偿办法。权利总是与义务相伴随的，鉴定人出庭作证是鉴定人承担的一种法律义务，必然需要一定的权利作为保障。[2]《决定》规定，司法鉴定不分级别、不分地域，这样就使得许多当事人申请委托鉴定机构时，经常委托外地的鉴定机构。如此一来，鉴定人出庭作证常需从一个省到另一个省，其间产生的各种费用如交通费、食宿费、误工费等对于鉴定人来说是其考虑出庭的主要问题之一。新刑事诉讼法对鉴定人出庭作证费用的补偿办法没有做出规定，不能不说是一大遗憾。国外如日本刑事诉讼法第173条规定：“鉴定人可以请求交通费、日津贴费、住宿费、鉴定费、接受因鉴定而需要的费用的支付或者偿还。”[3]德国有专门的《证人、鉴定人补偿法》，并在德国刑事诉讼法典中规定：对鉴定人要依照《证人、鉴定人补偿法》予以补偿。[4]现阶段，结合我国国情，借鉴国外的立法经验，尽快明确鉴定人出庭作证费用的补偿方式，是提高鉴定人出庭作证积极性的一个重要措施。2.保障鉴定人出庭作证回避制度的贯彻落实。现行法律已注意并相当重视鉴定人回避，并具体规定了鉴定人回避的程序、主体、时间等问题，从理论上来说，鉴定人回避制度已比较完善，只是在实践操作中却难以实现。司法实践中，法院的技术部门将案件委托给鉴定部门后，法官与当事人就开始等待鉴定意见的出具。至于谁是鉴定人，不用说当事人，甚至连法官也不知道，在这样的情况下，在鉴定意见出具前，岂能谈回避二字？此为一方面。另一方面，鉴定机构全国不分地域地委托，就算当事人知道鉴定人的名字，他又怎能知道千里之外的鉴定人与对方当事人有什么关系？由此看来，要保障鉴定人回避制度的落实，确实有一定的难度。要完全避免，也是不现实的。但立法可以规定一些制度，尽可能地防止不公正情况的发生。首先，有没有回避事由，鉴定人应该是最清楚的，所以法律应当规定鉴定人遇有回避事由时要主动提出回避，否则，法律会给以相应的制裁，以督促鉴定人自动回避。其次，法院在委托鉴定人后，应当将鉴定人的基本情况告知当事人，以便当事人及时行使回避权，避免在出具鉴定意见后才提起回避，浪费司法资源。再次，如果是律师事务所委托的，事务所应当及时将鉴定人情况告知对方当事人，否则鉴定意见不应当作为证据使用。总之，要确保鉴定人回避的落实，需要法院与当事人、鉴定人多方的努力，同时还需要法律强有力的支撑。3.确立鉴定人故意或重大过失做虚假鉴定意见的责任追究制度鉴定人的法律责任问题，是司法鉴定制度研究的热点和难点问题。因为评断鉴定意见错误的标准一直以来是国内外一个颇有争议的问题。事实上，鉴定意见是一种认识判断，在没有成为公理之前，没有人能绝对证明自己的判断是正确的，他人的判断是错误的。所以，在确定鉴定人的法律责任时，不能用“错案”追究制度。一方面，是否错案，对于许多鉴定意见而言往往是无法确定的；另一方面，由于鉴定材料的条件差、鉴定设备和技术手段落后、鉴定方法不科学、鉴定技术水平低等非鉴定人主观故意与重大过失而形成的鉴定失误，对于鉴定人来说是不可避免的，如果追究其责任，确有不公平之处。鉴定意见的正误只能用客观标准进行评断。[5]对鉴定人追究责任，只能是在鉴定过程中，由于鉴定人的故意与重大过失给他人造成损失的，才承担赔偿责任、行政责任，对触及刑法的，予以追究刑事责任。根据实际情况，法律可以从以下几个方面确定鉴定人的责任：（1）鉴定人明知鉴定意见是错误的而出具虚假结论，无论出于什么原因，都应追究其相应的责任；（2）鉴定人故意损毁、更换鉴定资料，给鉴定带来严重后果的；（3）鉴定人重大过失造成鉴定资料遗失、失去鉴定条件的；（4）鉴定人在鉴定过程中故意或重大过失泄露案内秘密的；（5）鉴定人明知存在法定回避情形而不主动回避的。鉴定机构应当承担监督职责，对鉴定人出现以上情形，可以先对鉴定机构进行处罚，然后由鉴定机构向鉴定人追偿。鉴定人承担刑事责任的，对鉴定机构也应进行相应的处罚。4.加强司法鉴定人员的执业规范和职业道德教育。涉及鉴定的范围日益增多，鉴定技术方法也不断更新变化，这必然要求不断加强对鉴定人的职业技能培训和再教育。司法鉴定人良好的职业道德是司法鉴定事业健康发展的基石，不断加强对司法鉴定人员的培训既是可行的也是必要的。国家应该在全国设立若干司法鉴定人培训中心，对全国的鉴定人进行定期培训并记录在案，以提高鉴定人办案的效率，确保鉴定意见的科学性、准确性与公正性，推动司法鉴定事业健康有序的发展。

本文作者：张杰工作单位：江苏师范大学

第7篇

关于A某某涉嫌贪污案的司法会计鉴定书

（文号）

委托单位：×检察院

委托时间：×年×月×日

鉴定要求： 对×年×月至×月A某某涉嫌贪污×万元短期委贷资金及其去向的财务事实进行司法鉴定。

送检材料： 委托方提供的甲公司账册、凭证和法院的法律文书等。

一、概况

×年×月至×月，A某某在担任乙公司负责人期间（见附件一／1），以乙公司的名义，与丙公司、丁公司、戊公司、庚公司签订委托贷款协议书，将上述单位的×万元资金，转入甲公司和辛公司。已追回×万元，未追回×万元。

二、检验

（一）关于甲公司的基本情况

甲公司系×年×月成立的外商独资企业，注册资本：×万美元。董事长和法人代表均为A某某，副董事长和总经理为B某某。经营范围：生产和销售×产品等。×年×月，因注册资金未到位，甲公司被当地工商局注销。甲公司存续期间，未开展过正常经营业务，只查到大额借贷资金进出，财务上也无完整的账册，只查见一部分应收、应付往来账户（见附件一／2-6）。

（二）关于A某某动用×万元资金的情况

1.关于丙公司委托贷款×万元的情况

×年×月×日，丙公司与乙公司签订协议，甲方将×万元委托乙公司贷给乙公司选定的企业，委托期限为×个月，按月息×%计息；乙公司对丙公司委托的资金负全部责任，到期保证归还全部本金，并一次性支付手续费，为本金的3%，在委托资金到账后，当场以支票或汇票方式付清（见附件二／1）。

×年×月×日，丙公司开出×银行的#×转账支票×万元，交给乙公司。经乙公司背书后，转入甲公司。甲公司收到该×万元后，主要用于付给丙公司利息×万元、壬公司货款×万元、癸公司货款×万元、子公司利息×万元、丑公司×万元，归还辛公司借款×万元，合计×万元（见附件二／2-17）。

因甲公司未归还丙公司借出的×万元，丙公司向法院提讼。其后，根据×法院判决和×法院民事调解，由乙公司返还给丙公司本金×万元、利息×万元。×年×月×日，乙公司正式赔付丙公司×万元（见附件二／18-25）。

2.关于丁公司委托贷款×万元的情况

×年×月×日，丁公司与乙公司签订协议，丁公司将×万元委托乙公司贷给乙公司选定的企业，委托期限为×个月，按月息×%计息；乙公司对丁公司委托的资金负全部责任，到期保证归还全部本金，并一次性支付手续费，为本金的×%，在委托资金到账后，当场以支票或汇票方式付清（见附件三／1）。

×年×月×日，丁公司开出×银行的#×转账支票×万元，交给乙公司。经乙公司背书后，转入甲公司。甲公司收到后，通过寅公司归还×年×月×日甲公司向子公司的借款×万元，归还甲公司向卯公司的借款×万元。

上述×年×月×日甲公司向卯公司借入的×万元，用于付给辰公司货款×万元，付给午公司×万元，与其他资金一起付给未公司×万元（见附件三／2-20）。

因甲公司未归还丁公司借出的×万元，丁公司向法院提讼。其后，根据×法院案外调解协议，由乙公司返还给丁公司×万元、利息×万元。×年×月×日，乙公司正式赔付丁公司×万元（见附件三／21-22）。

3.关于戊公司和庚公司委托贷款×万元的情况

（1）关于戊公司委托贷款×万元的情况

×年×月×日，戊公司与乙公司签订协议，戊公司将×万元委托乙公司贷给乙公司选定的企业，委托期限为×个月，按月息×%计息；乙公司对戊公司委托的资金负全部责任，到期保证归还全部本金，并一次性支付手续费，为本金的×%，在委托资金到账后，当场以支票或汇票方式付清（见附件四／1）。

×年×月×日，丙公司开出×银行的#×转账支票×万元，付给戊公司。戊公司背书后，交给A某某。A某某将该支票直接付给辛公司。×年×月×日，甲公司记入“其他应付款――戊公司”账户×万元（见附件四，2-4）。

案发后，戊公司借出的×万元，已通过×个单位签订转账协议书追回，由申公司归还酉公司。

（2）关于庚公司委托贷款×万元的情况

×年×月×日，庚公司与乙公司签订协议书，庚公司将×万元委托乙公司贷给乙公司选定的企业，委托期限为×个月，按月息×%计息：乙公司对庚公司委托的资金负全部责任，到期保证归还全部本金，并一次性支付委托手续费，为本金的×%，在委托资金到账后，当场以支票或汇票方式付清（见附件五／1）。

×年×月×日，丙公司开出×银行的#×转账支票×万元，付给庚公司。×月×日，庚公司开出×银行的#×现金支票×万元。两张支票，合计×万元，由庚公司交给A某某。A某某将其直接付给辛公司。×年×月×日，甲公司记入“其他应付款――庚公司”账户×万元（见附件五／2-6）。

庚公司借出的×万元，根据×法院判决和×法院判决，扣除已付给庚公司利息×万元、戊公司利息×万元、丁公司利息×万元，合计×万元，由乙公司归还庚×万元。×年×月×日，乙公司正式赔付庚公司×万元（见附件五／23-25）。

（3）辛公司收到×万元的去向情况

辛公司收到以上×万元后，主要用于付给庚公司利息×万元、戊公司利息×万元、丁公司利息×万元，其余×万元，作为甲公司归还×年×月×日向辛公司借款×万元的本息。

上述×年×月×日甲公司向辛公司借入的×万元（×万元+×万元），A某某将其直接解入戌公司。根据戌公司的×年×月×日《转账通知》称，戌公司收到的上述×万元，是收回×年×月×日戌公司经乙公司转贷给辛公司的借款（见附件五／7-22）。

三、论证

一、检材由委托方依法收集并提供，因而是合法、真实、有效的。

二、对上述有关财务事实的检验，符合公允的证据规则。

三、根据《中华人民共和国商业银行法》第五十二条规定：商业银行的工作人员应遵守法律、行政法规和其他各项业务管理的规定，不得有下列行为：利用职务上的便利，贪污、挪用、侵占本行或者客户的资金（见附件九／1）。A某某将客户交给银行的委托贷款通过自己经营的公司贷给客户，在自己经营的公司无力偿还的情况下，又由银行赔付，改变了客户委托贷款的所有权，其行为明显触犯了法律。

四、鉴定结论

×年×月至×月，A某某以乙公司的名义，与丙公司、丁公司、戊公司、庚公司签订委托贷款协议书，将上述单位交给乙公司的×万元委托贷款，纳入其个人控制之下。其中：转入A某某任董事长和法人代表的甲公司的账户×万元；以甲公司的名义付给辛公司×万元。案发后，已追回×万元，未追回×万元。因法院的调解、裁定、判决，经执行三次赔付（×万元+×万元+×万元），乙公司直接损失×万元。

落款：鉴定机构及其鉴定专用章

高级司法会计师：

（印章）

司 法 会 计 师：

（印章）

日期：

第二部分文证审查意见

司法会计文证审查意见书

文号

一、基本情况

×年×月×日，本院公诉人某某某提出委托，要求对案件中的司法会计鉴定结论文书进行审查。

×鉴定机构提供的鉴定结论称，×年×月至×月，A某某以乙公司的名义，与丙公司、丁公司、戊公司、庚公司签订委托贷款协议书，将上述单位交给乙公司的×万元委托贷款，纳入其个人控制之下。其中：转入A某某任董事长和法人代表的甲公司的账户×万元；以甲公司的名义付给辛公司×万元。案发后，已追回×万元，未追回×万元。因法院的调解、裁定、判决，经执行三次赔付（×万元+×万元+×万元），乙公司直接损失×万元。

二、审查情况

首先，值得肯定的是该鉴定未使用言词材料，检验部分的叙事脉络也较清晰。其次，存在下列问题：

（一）检验不充分

第一，检验采用的仅是查账的叙事法，未对检材特征进行观察描述。

第二，未从多个角度、利用多份相关的涉案会计资料对资金收付进行检验。

第三，未利用各种条件对资金收付的会计记录进行检验。

（二）论证不正确

该鉴定对于检材来源合法性和检材真实有效性的论证是缺乏论据的；对于检验方法的论证是错误的；对于非会计行为合法性的论证是多余的。

（三）结论缺乏部分依据

该案中虽然甲公司会计记录不全，但乙公司是老企业，必定有规范的会计记录，这部分会计记录直接影响到案件的定性。然而，该鉴定未对这一范围的涉案会计资料进行检验，因而结论中“直接损失”一词缺乏事实依据。

三、审查结论

若鉴定人无意做重大修改，但能将文书改为“查账报告”，并在结论中删除“直接损失”一词，该鉴定结论拟可采信作为查账结论使用。

第8篇

真诚地希望本专栏能对广大读者司法会计鉴定实践探索与理论研究有一定的参考价值,也真诚地希望广大读者踊跃提供案例,并对专栏的形式与内容及其质量、效果等提出宝贵的意见和建议。

第一部分原文与批注

关于A某某涉嫌诈骗案的司法会计鉴定报告

(文 号)

XXX检察院:

一、绪言

应贵院的聘请,对A某某涉嫌诈骗案所涉及的财务会计事实进行司法会计鉴定。

案情概述:X年X月至X月,A某某以能够买到X货物等名义,先后骗取甲公司、乙公司、丙公司、丁公司、戊公司的购货款,用于A某某归还前欠等。

鉴定要求:检验和确认A某某骗取甲公司、丙公司、丁公司、戊公司、乙公司购货款的数额及去向。

检材提供: A某某涉案的财务书证和案件资料,均由X检察院提供。

二、检验

(一)关于A某某取得甲公司X元的查证

1.经查,X年X月,A某某以可买到X货物,取得甲公司B某某现金X元。X年X月X日,由于甲公司B某某未买到X货物,根据双方的事先约定,A某某通过乙公司开设在X银行的X账户,将X元(X元本金+X元赔偿金)划到甲公司B某某指定的庚公司开设在银行X的X账户(见附件一/1-2)。

2.经查,X年X月,A某某又以可以买到X货物为诱饵,并提供X收费单据的传真件。双方协议约定:由A某某供应甲公司B某某X货物,价格X元,协议签订时B某某先交X元;如果不能履行协议,A某某应在2日内把已收款项如数退回,并支付违约金X元(见附件一/3-4)。

3.经查,X年X月X日,甲公司B某某支付X元,并按A某某的要求,将汇票收款人写为丙公司。同日,A某某出具收到B某某X元的收据(见附件一/5)。

经查,X年X月X日,甲公司B某某又将暂存于庚公司C某某处的X元,作为购买X货物的货款付给A某某。A某某随即出具收到B某某X元汇票的收条(见附件一/6)。

4.经查,X年X月X日,A某某将甲公司B某某开给丙公司的银行汇票X元,经丙公司背书后,解入辛公司开设在X银行的X账户,归还A某某向辛公司的借款X元,尚余X元由辛公司退回庚公司,然后由庚公司C某某提现交给A某某(见附件一

/7-9)。

经查,庚公司账上反映,A某某用甲公司B某某支付的X元购买X货物的货款已存入庚公司,A某某从庚公司开出汇票X元和汇票X元解入已公司提取现金(见附件一

/10-13)。

综上查证,甲公司B某某合计付给A某某X元,结果未买到货物,A某某不但未按协议退回货款,反而将上述货款用于归还其前欠。

(二)关于A某某取得乙公司X元后归还X元、尚余X元未归还的查证

经查,X年X月X日,A某某以可以低价买到X货物为诱饵,乙公司D某某就开出收款人为已公司#X的银行汇票X元,预付库存汽油款定金。A某某随即出具收到X元银行汇票的借条(见附件二/1)。

经查,同月X日,乙公司D某某又带来收款人为壬公司的银行汇票X元交给A某某。A某某将上述银行汇票解入壬公司开设在X银行的X账户,A某某随即出具收到乙公司D某某带来的X元银行汇票的收条(见附件二/2)。

经查,X年X月X日,A某某收到乙公司开出的收款人为庚公司的银行汇票X元,解入庚公司开设在X银行的X账户,A某某随即出具收到乙公司汇给庚公司X元汇票的收条(见附件二/3―6)。

经查,A某某从乙公司取得上述X(X元+X元+X元)后,解入已公司X元,解入壬公司账户X元,解入庚公司账户X元用于归还欠款。

经查,因低价买汽油未能成交,A某某于X年X至X月先后归还乙公司X元、X元、X元、X元,尚有X元(X元―X元)未归还乙公司(见附件二/7-8)。

(三)关于A某某取得丙公司X元、丁公司X元、戊公司X元的查证

1.经查,X年X月X日、X日,A某某以可低价买到X货物为诱饵,丙公司E某某付给A某某X元现金,A某某出具了收条(见附件三/1-4)。

2.经查,X年X月X日,A某某称:以庚公司的名义,已垫款买到X货物,并提供了购买收X货物的收费单据的传真件(见附件一/4)。X年X月X日、X月X日,G某某分2次将X元现金交给A某某。A某某随即出具收条。其中解入J某某开设在X银行的信用卡账户的X元(见附件四/1-3)。

3.经查,X年X月,A某某以可低价买到X货物为诱饵,戊公司K某某付给A某某X元柴油款。A某某出具了收条(见附件五/1-2)。

三、鉴定结论

A某某以购买X货物等名义,取得甲公司、乙公司、丙公司、丁公司和戊公司等单位和个人支付的货款X万元,A某某只归还乙公司X万元,尚余X万元被A某某用于归还前欠。其中:

(一)X年X月,A某某以可以买到X货物为诱饵,与甲公司签订协议书,甲公司合计付给A某某X元,结果甲公司未买到X货物,也未收回X元。A某某将X元用于:归还辛公司X元,提取现金X元,归还癸公司X元。

(二)X年X月至X月,乙公司合计付给A某某X元购买X货物。X年X月至X月,A某某只归还乙公司X元,其余X元未归还。

(三)X年X月至X月,A某某以可低价买到X货物等为诱饵,丙公司付给A某某X元、丁公司E某某付给A某某X元、戊公司付给A某某X元。

鉴定机构名称及盖章

高级司法会计师:

司法会计师:

日期

第二部分文证审查意见

司法会计文证审查意见书

文号

一、基本情况

X年X月X日,公诉人某某某提出委托,要求对案件中的司法会计鉴定结论文书进行审查。

X鉴定机构提供的鉴定结论称,本案嫌疑人A某某,于X年X月至X月,A某某以各种名义取得多家公司或个人支付的货款X万元,归还了X万元,其余X万元用于了清偿其前欠他人的债务。

二、审查情况

审查中发现该鉴定结论文书存在下列情况:

(一)未对同一涉案会计事实进行复式检验

作为司法会计鉴定结论文书,不同于审计报告的一个显著的特点是,对同一涉案会计事实进行复式检验,即一笔收支应由同一方或不同方的两份或两份以上涉案会计资料证明,而该鉴定的检验大部分采用的是单式检验,即一笔收支未以多份涉案会计资料证明。

(二)大量使用笔录等言词材料

对于一部分涉案会计事实,该鉴定检验中还大量引用了须经日后法庭审理方能确信的笔录等言词材料,作为鉴定结论的依据,显然超越了司法会计鉴定的鉴定对象范围。

(三)未进行论证

作为一项司法会计鉴定,该鉴定没有对其所检验的检材进行必要的论证,直接作出了与检验内容重复的鉴定结论,对其所选检材既没有确立来源的合法性,也没有排除可能存在的或然性,因此无法让人确信鉴定结论的证明能力和证明力。

三、审查结论

即便鉴定结论能够与侦查结果相互印证,但因使用的方法不是司法会计鉴定所应使用的正确方法,该鉴定结论也不能作为司法会计鉴定结论予以采信,充其量只能算是简单的查账报告。

审查人:

日 期

注:

批注[y1]:仅写“司法会计鉴定书”即可。因为文号是以“司法会计鉴定书”连续编号的,若以“某某案司法会计鉴定书”编号的话,永远只可能是第1号

批注[y2]:一是最好讲明收到了什么检材,便于规避鉴定风险。二是最好应将检材的分类方法交待一下,告知什么检材是怎么编号的,什么检材又是怎么编号的,便于阅读者在阅读每一节检验时能知道鉴定人的检验依据是什么

批注[y3]:检验采用了叙事的方法,叙述案件事实的情形,而不是描述被检验涉案会计资料的特征。这可能是受

“案件事实发生的原委过程是财务活动,并属于司法会计鉴定对象”的观念影响。事实上,案件事实的原委过程是侦查人员调查的对象,涉案会计资料很难反映周全,本处的叙述依据无非也就是侦查材料

批注[y4]:这是些什么检材?前面没交待清楚检材是怎么分类的,因而在此读者看不出检验(亦即叙述的情形)的依据究竟是涉案会计资料还是言词材料。若是依据言词材料描述的话,在此检验中出现不太合适

批注[y5]:第一,本鉴定的检验与结论均是从一个叙事的角度出发,因而两部分的表述是重复的,无非是归纳与被归纳而已。第二,由于没有论证,结论的说法有无涉案会计资料依据,没有说服力。此番表述更像是办案人员的结案报告

批注[y6]:在未成为国家统一的正式技术职务资格前,不宜在此用“司法会计师”。也有见用“注册会计师”的。其实,仅需用“鉴定人”标注即可,并注明由国家司法鉴定行政管理部门颁发的鉴定人证书编号

第9篇

A某某涉嫌金融凭证诈骗案

司法会计鉴定报告

（文号）

×公安局经侦总队：

一、绪言

应贵总队的聘请，对A某某涉嫌金融凭证诈骗案进行司法会计鉴定。

案情概述：×年×月至×月，A某某伪造甲公司的印鉴章等，将美元×元从该公司开设在×银行的账户，划至A某某用“B某某”假身份证开设在×银行的借记卡美元账户，然后通过×银行的在线银行电话系统，将美元×元结汇分次转至用“B某某”假身份证开设在×银行的借记卡人民币账户。×年×月至×月，A某某分别在本市×银行、×银行等自动取款机（下称ATM机），提取人民币现金×元，又从×银行的下属营业网点柜面提取美元×元。

鉴定要求：（1）检验和确认A某某用“B某某”假身份证在×银行办理借记卡的情况。（2）检验和确认A某某从甲公司开设在×银行的账户，划至用“B某某”假身份证开设在×银行的借记卡美元账户的数额。（3）检验和确认A某某在×银行、×银行等ATM机提取人民币的数额。（4）检验和确认A某某从×银行的下属营业网点柜面提取美元的数额。（5）检验和确认A某某提取人民币和美元的资金去向。

检材提供：A某某涉案的材料，由×公安局经侦总队提供。

二、检验

（一）关于A某某用“B某某”假身份证开设×张×银行的借记卡的查证

1.经查，×年×月×日，A某某用“B某某”身份证在×银行开设×#的×张借记卡，并办理了×银行在线银行电话系统个人基本信息注册（见附件一／1-2）。

2.经查，×年×月×日至×月×日，A某某利用×银行在线银行电话系统可自由实现多个账户之间的划款，而且1万美元以下的交易不需到柜面办理，可通过在线银行电话系统自由结汇的功能，先后用“B某某”身份证在×银行办理借记卡。这样，已注册个人基本信息的×#借记卡作为母卡，×张借记卡作为子卡。具体领卡营业网点和卡号如表1所示（见附件二／3-31）：

3.经查，×年×月×日，A某某先作操作试验，将美元×元存入×#借记卡账户，然后于×年×月至×月通过在线银行电话系统转账结汇美元×元，再从ATM机提取人民币现金（见附件一／32―36）。

（二）关于甲公司开设在×银行账户内美元×元被A某某划入用“B某某”假身份证开设在×银行金穗借记卡美元账户的查证

1.经查，×年×月×日，A某某填写汇款申请书，用伪造的甲公司印鉴章等欺骗×银行，将美元×元（按国家外汇管理局提供的同日美元交易中间牌价USD100：RMB827. 73计算，折合人民币为×元）从甲公司开设在×银行的账户，划至用“B某某“身份证开设在×银行的×#借记卡（母卡）美元账户（见附件二/1―8）。

2.经查，×年×月×日至×月×日，A某某从×#借记卡（母卡）美元账户，将上述美元×元，按美元1万元以下的不同金额，通过×银行在线银行电话系统结汇或转账，分别转入以“B某某”身份证开设的×张借记卡账户（其中×#金穗借记卡，因已注册，故未用）（见附件二/9―40）。

（三）关于A某某在×银行、×银行等ATM机提取人民币×元的查证

经查，×年×月×日至×月×日，A某某用×张借记卡，从×银行、×银行，×银行、×银行、×银行、×银行、×银行、×银行等ATM机，提取人民币现金×元。具体取款情况如表2所示。

（四）关于A某某从×银行的下属营业网点柜面，提取美元×元的查证

经查，×年×月×日，A某某用×张借记卡，从×银行的下属营业网点柜面，提取美元×元。具体取款情况如表3所示。

（五）关于×张借记卡存款余额，以及A某某提取的美元×元、人民币×元去向的查证

1.经查，截至×年×月×日，×张借记卡的存款余额，合计人民币×元、美元×元．其中人民币存款户人民币×元、美元存款户美元×元已冻结。具体情况如表4所示（见附件五/1―4）。

2. 经查，案发后已扣押A某某藏匿在×银行、×银行保管箱人民币×元和美元×元，还扣押A某某藏匿在家人民币×元；其余人民币×元（×元-×元-×元）， 则被A某某用于消费（见附件五/6―14）。

三、鉴定结论

（一）×年×月×日至×月×日，A某某用“B某某”身份证在×银行开设×张借记卡，其中×#借记卡为母卡，×#借记卡未用；

（二）×年×月×日，A某某使用汇款申请书和伪造的甲公司印鉴章欺骗×银行，从该公司开设在×银行上海的账户，将×美元（折合人民币×元）划至以“B某某”身份证开设在×银行的借记卡（母卡）美元户，然后通过×银行在线银行电话系统结汇转转账，分次从借记卡（母卡）划到其他×张借记卡账户；

（三）×年×月×日至×月日，A某某用×张借记卡从本市各大银行自动取款机提取人民币×元；×年×月×日，A某某还用×张借记卡从×银行的下属营业网点柜面提取美元×元；

（四）截至案发日，A某某划入借记卡（母卡）美元户的美元×元，除柜面提取美元×元外，实际转入各借记卡美元×元，结汇后由A某某提取人民币×元。上述各借记卡账户尚有：美元存款余额为美元×元、人民币存款余额为人民币×元。案发后已冻结A某某以“B某某”身份证开设在×银行借记卡的人民币存款户人民币×元、美元存款户美元×元；扣押A某某藏匿在银行保管箱的人民币×元、美元×；扣押A某某藏匿在家的人民币×元。

鉴定人：

（签章）

（司法会计鉴定资格证书号×××）

复核人：

（签章）

日期：

第二部分文证审查意见

司法会计文证审查意见书

文号

一、基本情况

×年×月×日，公诉人某某某提出委托，要求对A某某金融凭证诈骗案件中的司法会计鉴定结论文书进行审查。

二、审查情况

该鉴定文书存在以下问题：

（一）结论之前，名为检验，却未对检材特征进行观察，也未对同一事实检验不同的检材，使用的是查账常用的简单的报告方法；

（二）将A某某使用假身份证开设银行账户、办理银行卡等，本应由办案人员调查的事实也列入了鉴定范围；

（三）直接指名道姓说A某某实施了什么行为，而不是说某某账户实施了什么行为；

（四）文书名称为“鉴定书”，但使用的方法却是查账的，尤其是未经任何论证，直接提出了鉴定结论；

（五）鉴定结论基本上重复了检验的内容。

三、审查结论

（一）文书名称改为查账报告；

（二）以“某某账户实施了什么什么行为”，代替文书中“A某某实施了什么什么行为”；

（三）删除鉴定结论第二项中“……使用伪造的印章……诈骗”等内容。

第10篇

摘要：本文在借鉴理论界已有研究的基础上，简单梳理中外医疗过错认定标准的理论及实践，以及结合我国当前认定医疗过错标准的理论，探讨在我国到底应该如何来认定医疗过错，以期对医疗过错实践中的认定有所裨益。

关键词：医疗过错；认定标准；探究

当前我国医疗纠纷多发,而解决医疗纠纷的关键在于如何认定医疗过错。但是在实践中我们发现关于医疗过错认定的标准却是长期以来大家有争论却一直没有定论的问题,本文在借鉴理论界对该问题研究的基础之上,通过比较目前中外各国关于医疗过错认定标准的理论与实践，来探讨我国到底应该如何在实践中认定医疗过错，希望能对此问题的解决有所裨益。

一、医疗过错的概念界定

2009年公布的《侵权责任法》确定了医疗损害责任的归则原则是过错责任原则，由此确定了医疗过错作为医疗侵权责任构成主要要件的地位。因此，医疗过错的认定是确定医疗损害责任的最为重要的因素，即认定医疗责任的关键就在于对医疗过错的认定。

所以，目前理论界通说认为，医疗过错指的是医疗机构和医务人员在诊疗过程中违反业务上必要的注意义务，从而引起患者生命、身体伤害的情形。

二、各国医疗过错认定的标准理论

（一）英美法系认定医疗过错的标准——“一般理智之人标准”（the reasonable person）

英美法系在侵权法领域采用“一般理智之人的标准”对行为人是否违反了注意义务进行判断。所谓一般理智之人，又称通情达理之人，实际上是一个假想出来的人，即是理性的和谨慎的人。而在医疗认定领域，“一般理智之人”被一般理智医师（the reasonable physician）所代替，这里即是引进了专家证人制度。

该项判断标准是通过一系列的判例而确立的。具体内容包括以下三个方面：① 医生的注意义务标准是该医生所在的技术领域中一名普通医生所具有的一般的技术、知识和一般的注意水准, 而不是该领域中最有经验、最有技术、或最有资格的医生所具有的技术水准, 也不是该领域中最没有经验的医生所具有的技术水准 。②判断某一医生的行为是否有过错，并不要求该医生的行为得到全部医疗同行的承认，而是只要他的行为被一种医疗实践或者医疗观点承认即可以作为其没有过失的强有力的证据。因为在医疗领域中, 往往存在着多种医生同行所普遍接受的医疗实践或观点。相反, 如果某医生的行为不符合其中任何一种医疗实践或医疗观点, 那么, 他就很可能被证明为具有过失。如果有一部分职业者认为 某医生的行为是错误的, 但是另外有一部分医生却认可该医生的行为的话, 就不能证明该医生存在过失。③法庭对医疗过错的审查具有最终决定性，也就是说即便医生的行为得到了一种被同行广泛接受的医疗实践或者医疗观点的承认，但如果法庭审理认为这种被同行广泛接受的医疗实践或医疗观点本身是有过错的话，该医生的行为也会被认定有过错。即不能因为被告的行为与同行中被普遍遵循的做法一致, 就可以决定被告没有过错。这里我们可以看到，实际上法庭可以审查这种医疗实践或医疗观点，并且可以确定其本身就具有过失的。这时法官就会介入，并谴责这种医疗实践或医疗观点, 符合这种医疗实践或医疗观点的被告的行为就会被判定为具有过错。

（二）日本的医疗过错认定标准——“医疗水准理论”

该理论最先由学者松仓丰治提出，认为判断医生注意义务违反的标准应该是“医疗水准”而非“医学水准”，即认为“诊疗当时临床实践的医疗水平是医师注意义务的内容”。而医学水准主要是指医学理论发展所达到的水平，是一种理论上的标准，而非实践中的标准。从医学水准到医疗水准的转变是在日本判例基础上发展起来的。

松仓丰治的这种见解被“最高裁判所1982年高山红十字会医院案判决”所采纳，也得到了医学界和法律界的一致赞同。目前“医疗水准”已成为日本学说及审判实务上对医疗过错认定标准的共同见解，并在不断发展完善自身内涵。

“医疗水准”是指一种应该尽到医学专业人员应尽的钻研义务、转诊义务、劝说义务、说明义务的水平，“是医师在进行医疗行为时，其学识、注意程度、技术以及态度均应符合具有一般医疗专业水准的医师于同一情况下所应遵循的标准 。可见，在日本，医生因为其所负有的高度注意义务，而应本着专家的“医疗水准”，履行其“最善的注意义务”。如果医师未尽该医疗水准所应尽的注意义务即构成医疗过错，则就应该承担医疗民事责任。

三、我国认定医疗过错标准的理论

我国学者对于医疗过错认定的标准主要依循日本的医疗水准说，主要围绕着“医疗注意义务”和“医疗水准”展开讨论。

（一）王利明教授——“中等偏上”的标准：即认定医疗过错应结合医疗行业和职业特点所确定的“中等偏上”标准是作为一个合理的和谨慎的医师应有的注意，这种注意是行为人能够尽到并且应该尽到的注意，未尽到此种注意义务即为过错。

（二）学者龚赛红——“抽象标准”和“具体标准”相结合

学者龚赛红在《医疗损害赔偿立法研究》中指出在司法实践中认定医疗过失，应该结合具体标准和抽象标准，这样才能得出适当的结论。抽象标准具体就是指医疗水准，而具体标准则是结合医生的注意义务来判断是否存在医疗过失。即在以“医疗水准”作为认定过失的一般标准的基础上，认为还应考虑医疗的专门性因素、地域性因素和紧急性因素对医疗过失判断产生的影响。这种认定医疗过错标准的方法目前在我国医疗过错的认定中得到了广泛的应用。鉴定机构在对医疗过错进行鉴定时参考的就是该种做法。

四、我国《侵权责任法上》关于医疗过错认定标准的相关规定

杨立新教授认为医疗损害分为医疗技术过失损害、医疗伦理过失损害和医疗产品损害，而对于不同的损害实行不同的过错判断标准。具体如下：

首先，医疗技术过失标准——借鉴日本“当时的医疗水准”规则。《侵权责任法》第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”根据该条规定，可以知道我国目前在认定医疗技术过失时采用的是“当时的医疗水平”标准，而不是医学水平。即确定医疗机构及医务人员在诊疗活动中应当尽到与医疗时的医疗水平相应的技术注意义务，即“合理的专家标准”或者“合理医师”标准。 凡是医疗机构或者医护人员在病情的检验诊断、治疗方法的选择、治疗措施的执行以及病情发展过程的追踪或术后照护等医疗行为中，不符合当时的临床医疗专业知识或技术水准的懈怠或疏忽，就是医疗技术过失。杨教授认为这种医疗技术过失的认定标准，借鉴的是日本的“当时的医疗水准”规则，是完全正确的。如果医疗机构及其医务人员违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，伪造、篡改或者销毁病历资料行为，则可以推定推定医疗机构有过错。

其次，医疗伦理过失标准——根据医疗注意义务判定。确定医疗伦理过失的基本标准是按照医疗良知和职业伦理确定的医疗机构及医务人员的注意义务。 医疗机构及医务人员违反这些注意义务，法官就可认定存在医疗伦理过失。《侵权责任法》第55条第2款规定：“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。” 另根据第61条、第62条、第63条和第66条等规定，医务人员未尽告知义务，违反对危急患者的救助义务，不依法提供医疗文书和其他医疗资料，违反保守患者的医疗秘密义务，以及对患者采取不必要检查等行为，都构成医疗伦理过失。

再次，对于医疗产品损害责任虽然实行的是无过错责任原则，但是在对医疗机构承担医疗产品损害的最终责任的时候，也必须认定医疗机构对医疗产品缺陷的发生具有过错。尽管《侵权责任法》第7章对此没有规定，但对此应当适用第42条关于“因销售者的过错使产品存在缺陷，造成他人损害的，销售者应当承担侵权责任”的规定，其过错的认定，应当是对医疗产品存在缺陷的过失。

五、我国实践中关于认定医疗过错标准的具体运用

在我国实践中医疗过错的认定主要由鉴定机构或者医学会来认定，法官判决的做出，主要依照鉴定结论。而鉴定机构鉴定报告的作出，主要是在医疗过失的抽象认定标准的前提上，针对不同医疗行为的具体医疗注意义务而分别加以认定。

(一) 违反一般医疗注意义务的过错：

1.诊断行为的过失。诊断行为的过错在医疗实践中主要表现为误诊。

2.治疗行为的过失，治疗行为过错，表现在一般治疗、手术、麻醉、注射、用药等各种治疗行为的过错。

（1）一般治疗：在治疗过程中，要求医师按照当时的医疗水准，对患者进行对症治疗，如选择适当治疗方法、适合的治疗时期，并向患者作充分说明并经患者及其家属同意，尽到谨慎小心的治疗注意义务，实践中治疗过失行为主要表现为延误治疗、错误治疗。

（2）手术行为过错一般包括手术前判断过失、手术进行中的过失和手术后管理过失。

（3）麻醉行为过失：麻醉过失行为一般因麻醉准备工作不充分、麻醉操作不当以及手术后麻醉处理不善等原因造成的。

（4）注射行为过失：注射过程中一般要求医师严格遵循注射操作规程、详细询问患者既往过敏史及有关情况，并注意及时检查、谨慎观察。实践中注射过程中的医疗过失行为要包括注射部位选择错误、注射药品使用错误、注射器消毒不严错误、注射引休克的过失等。

（5）放射治疗行为过失：医师在运用放射线为患者进行治疗时，更要谨慎小自，尽到高度注意义务。如须依照疾病的状况及其他有关因素正确判断是否使用，使用过程中应对放射线射量、放射部位、放射方法等作出正确选择。”

（6）用药行为过失：实践中常见的用药行为过失主要有违反用药原则的过失、用药剂量不当的过失、错用药物的过失、用药方法错误的过失、忽视药物过敏的过失、使用过期药物的过失等。

3.采血输血行为过失：采血输血过程中医师的注意义务一般包括按照有关法律法规和输血技术规范要求，针对患者病情谨慎判断是否应采血或输血、认真检查核对血型和血液，严格检验和化验血液等等。若医师违反上述应尽的注意义务，即可认为存在过失。

(二)违反特殊注意义务的医疗过失

1.说明过失。说明过失指的是医生违反了其在诊疗、手术等医疗行为的过程中没有或者没有充分履行其对患者或者其家属的说明告知义务。《侵权行为法》第55条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”

2.转诊过失。转诊过失主要指医务人员对符合转诊条件的患者未尽到转诊义务而被认为有过错。

3.保密过失。《侵权责任法》第62条规定：“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。”基于诊疗活动的特点，医务人员在诊疗过程中极易掌握患者的隐私，医疗机构及其义务人员应负有保密义务。

4.拒诊过失。一般情况下医疗者依据其诊疗能力、医疗设备、医疗技术水平等，可以拒绝对患者进行治疗，但对于危急患者的就诊，医院必须采取紧急救治措施，不得拒绝急救处置，若有违反即应承担损害后果。

(三)其他医疗注意义务违反的过失

1.违反记载和保管病历资料义务的过失。实践中，医务人员违反记载和保管病历资料的行为很普遍。如病历记录不完整、涂改病历以及拒绝向患者依法提供病历等。我国《执业医师法》、《医疗机构病历权利规定》、《病历书写规范》、《侵权责任法》都对此作了专门规定。

2.医疗机构的组织义务

医疗机构应进行规范化管理，组织良好的医疗服务体系，应在包括科室设置、医疗设备、药物提供、医务人员的技术素质和道德素质培养、就医环境等多方面提供规范化医疗服务，履行应尽的高度注意义务。如某医院疏忽管理，造成急诊患者从推车上跌落的过失行为，虽为给患者造成损害，但违反了普通医师应尽的管理义务，应认定为医院存在管理上的过失。

综上，国内外理论界在探讨医疗过错的认定标准时基本上都采用的是“医疗水准”，即医学实践的水准，而非医学理论发展的水准，只是在司法实践中关于如何操作并认定医疗过错标准存在着不同程度的差异。本文从理论的角度出发，并立足于实践，在借鉴国内外理论研究的基础上，结合我国医学实践，梳理了我国目前医疗过错认定当中的普遍做法，以期对进一步研究并运用该理论做出有益贡献。

参考文献：

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[2]张拥军：《论医疗过失的认定》，西南政法大学硕士学位论文，2009年4月

[3]林颖：《医疗过错认定问题研究》，中国政法大学硕士学位论文，2008年10月

[4]刘燕锋：《论医疗机构违反医疗注意义务的认定》，南京大学硕士学位论文，2011年5月

[5]周江洪：《日本医疗水准说评析》，中国政法大学学报，2008年第5期

[6]杨海云、徐波：《试析医疗过错判断的法律思维——以审查医方法定义务为路径》，《中国司法鉴定》，2009年第4期

[7]丁春燕：《香港法律中医疗过失判定问题研究》，《法律与医学》，2007年第2期

[8]杨立新：《〈侵权责任法〉改革医疗损害责任制度的成功与不足》，《中国人民大学学报》，2010年第4期

[9]杨立新：《论医疗损害责任的规则原则及体系》，《中国政法大学学报》，2009年第2期

[10]杨立新：《论医疗过失的证明及举证责任》，《法学杂志》，2009年第6期

[11]姚迪：《英美法对医疗过失的判定原则及对我国的启示》，《法律与医学》，2007年第1期

[12]吴成玉：《医疗行为过错判定的实质标准研究》，《法制与社会》，2011年第5期

[13]刘凤媛：《谁才是有权者——北大医院非法行医案析》，《研究生法学》，2010年2月

[14]蒋奎、詹启奎：《对医疗过错司法鉴定中几个关键问题的司考》，《司法鉴定》，《中国司法鉴定》

第11篇

【中图分类号】d919．3

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(20__)01—0069—06

癫痫与精神障碍在我国均是常见的多发病．如不

及时而恰当地治疗，可发展为慢性病，迁延数年，严重

者造成残疾，甚至终生不愈，从而对患者的身心健康、

工作、学习、婚姻以及社会功能等等造成巨大影响，因

此二者不仅是医学问题而且是社会问题。据6城市调

查协作组(1982)的流行病学调查数据显示癫痫发病

率是37／10万。患病率4．4‰ ．据此推算我国至少有癫

痫患者500万～600万。根据世界卫生组织(1999)的统

计．非传染性疾病占全球疾病负担的比重日益增加．

其中精神障碍占全球疾病总负担的10．5％(中低收入

国家)和23．5％(高收入国家)。所以二者消耗的卫生

经济资源是惊人的，引起了各国专家学者的重视。而

随着研究的深入．发现两者间存在某种必然的联系．

癫痫人群的精神分裂症患病率为3％～7％．而精神分

裂症在普通人群的患病率为l％。对该联系的认识首

先由morel(1860)介绍，发现有些癫痫患者出现发作

性精神症状。lernpert等(1990)研究表明66％的癫痫

病人有精神异常，其中最多的是抑郁症状。两者间究

竟存在怎样的内在联系并彼此相互作用的呢?长期以

来一直成为各国学者的研究热点之一。

近年来随着我国医学事业特别是精神卫生事业

突飞猛进的发展。有关癫痫所致精神障碍的学术论文

渐多，但是由于我国起步晚、底子差、经费投入少，与

国外相比仍然存在较大差距。本文根据国内外近年发

表的本专业相关论著，就癫痫所致精神障碍的概念、

发病机制、诊断标准、临床表现形式及在司法精神病

学鉴定实践中的状况等内容做简要综述。

一

、相关概念

1．癫痫(epilepsy)俗称“羊痫疯”、“羊羔疯”等，其

定义至今尚未统一。1958年jachson提出，癫痫是灰质

的突然、不定时的、过多的、急速和局部放电。根据世

界卫生组织(who)和国际抗癫痫协会提议，目前认

为：癫痫是由多种原因引起的慢性脑功能障碍综合

征，是大脑神经细胞群反复超同步放电所引起的发作

性、突然性、短暂性脑功能紊乱。[11

2．癫痫发作(epileptic seizure)是指一种突发的、

非自主的短暂行为异常，包括运动神经活动或自主功

能、意识状态、感觉功能的改变并伴有大脑异常放电

(gumnit和leppik，1983)。

3．癫痫所致精神障碍fmental disorders due to

epilepsy)指一组反复发作的脑异常放电导致的精神障

碍。由于累及的部位和病理生理改变不同，导致的精

神症状各异。可分为发作性和持续性两类，前者为一

定时间内的感觉、知觉、记忆、思维等障碍，如心境恶

劣、精神运动性发作，或短暂性精神分裂样发作，发作

具有突然性、短暂性及反复发作性的特点：后者分为

分裂症样障碍、人格改变．或智能损害等。[2】

癫痫所致精神障碍按照ccmd一3分类标准属于

器质性精神障碍的亚类．按照icd一10分类标准属于

f00～f09器质性(包括症状性)精神障碍亚类，按照

dsm—iv分类标准属于可能成为临床注意焦点的其他

情况亚类。目前有关本疾病的学术文章发表在国内外

各种学术刊物上，但是没有绝对统一的名称，有些国

内学者使用癫痫性精神障碍。癫痫所致精神障碍与癫

痫性精神障碍两者间没有本质的区别，只是从不同的

角度描述本疾病的特点。前者侧重癫痫和精神障碍间

的因果逻辑关系。后者侧重精神障碍的性质、特点。在

更早前。我国学者使用的名称更为混乱，还有“癫痫性

精神病”、“癫痫等位症”、“癫痫性发作”等。为了与我

国目前已经制定的ccmd一3分类标准相统一，在司法

精神病学鉴定时建议各位专家学者共同使用癫痫所

致精神障碍，但这并不意味着限制使用其他更准确的

术语

【作者简介】~ (1981一)，男，山东济宁人，四川大学基础医学与法医学院20__级司法精神病学硕士研究生；研究方向：司法精神病学。

【通讯作者】胡泽卿，e-mail：huzeqing@126．com

· 70 ·

’ 二、发病机制

(一)癫痫与精神障碍是否偶合

slater等提出如果精神分裂症与癫痫是偶合，则

癫痫病人患精神分裂症的数目，应比实际发病数少得

多．但是实际上癫痫病人患精神分裂症的情况并不是

这样。因此目前对这一发病机制还存在争议，有待进

一步研究证实。

(二)癫痫与精神障碍有因果关系

张江生等报告74例本病患者的平均间隔期为

l1．2年。[31王勇报告本病52例。癫痫始发距出现精神

症状最短6个月。最长23年，平均(9．58+6．7)年。{41刘

惠敏等报告9o例本病患者。精神症状出现距癫痫始

发时间最短6个月，最长，其中5年以内者23

例(26％)，5年以上者67例(74％)，平均(9．25+6．36)

年。圈方舟等报告240例本病患者。精神症状出现距癫

痫始发时间间隔1个月 38年．其中<1年lo例．1 2

年l5例。3—5年38例，6～10年39例，>10年138例。嘲

吴向平等报告74例本病患者。癫痫首发年龄3个月

59岁。平均21．3+13．7岁，出现精神症状年龄15～59

岁，平均35．24+11．9岁。两者间隔14．14+10．9年。

slater等报道在癫痫起病和精神障碍起病之间一

般有一个间隔期，该组69例的平均问隔期为14．1年。

i叼marchetti等(20__)报告癫痫平均始发时间为9_3年，

癫痫始发距精神症状出现平均18．1年(发作时精神障

碍为17．8年，发作前精神障碍为18．8年)。且每一例

的精神障碍症状均出现在癫痫发病之后。唧

多 数学者认为癫痫所致精神障碍主要是由于先

有癫痫发作而后又出现精神症状．而先有精神症状后

出现癫痫者很少见。且和正常人群的发病率无明显差

异。因而很容易推测癫痫所致精神障碍中，癫痫是因。

精神障碍是果，癫痫与精神障碍有着正相关关系，因

为两者都是在相同的脑功能障碍基础上出现的不同

临床表现。事实上癫痫患者出现精神障碍时其发作频

率多减低。landolt发现精神障碍发作期间原有的脑电

图异常减轻或消失，一旦精神障碍好转则脑电图又出

现异常，这一现象被称之为强制正常化(forced norma1．

ization)。但是更多的研究对此并不支持，多数研究认

为两者在临床上同时存在，至今对此尚未达成共识。

(三)抗癫痫药物引起的精神障碍

文献报道在多种抗癫痫药物中乙琥胺常伴发焦

虑、失眠、幻觉、困倦和轻度的妄想症状，癫痫病人的

意识水平可以由正常到精神紊乱不等。另外一些人认

为癫痫患者在接受长时间的药物治疗后，通过一种强

制性的正常化过程也可间接地引起精神障碍的发生。

法律与医学杂志20__年第l3卷(第1期)

很多慢性癫痫患者由于受长期服用抗癫痫药物如苯

妥英钠、苯巴比妥、扑痫酮的影响可导致叶酸代谢障

碍引起认知行为改变，中毒时可引起意识障碍。苯巴

比妥可以导致抑郁(barabas和matthews 1988：brent

等1987；癫痫流行病学合作组织1986；ferrari等

1983；mcconnell 和duncan 1998：smiths 和colins

1987)，有时候还导致自杀观念、自杀和自杀未遂行为

的发生。扑米酮、硫加宾、氨己烯酸(ring和reynolds 1

990)、非氨酯和托吡酯(kanner等人20__，mcconnel

和duncan 1998)是目前已知的可导致抑郁症状的其

他抗癫痫药物。因此，尽管一般此类精神症状作抗癫

痫药的副作用处理，发生率比较小，但是还应值得临

床医师用药后仔细观察。以免出现严重精神症状而导

致不良后果。

(四)癫痫与精神障碍间的共病机制

thome—souza等[1oj报道在儿童和青少年(4 18

岁)癫痫患者中抑郁症和注意缺陷与多动障碍是最常

见的精神障碍问题，抑郁症共病率为36．4％、注意缺

陷与多动障碍(adhd)共病率为29．1％，且年龄因素

是儿童癫痫患者并发注意缺陷与多动障碍、青少年癫

痫患者并发抑郁症的主要因素(p<0．0001)。espie等

报道1／3的癫痫和智能障碍患者满足某些精神障碍的

诊断标准，特别是情感障碍和神经症。cyriae等i 习报

道在对106名癫痫患者进行了长达6个月的观察、评

估之后发现，45名患(42．45％)者满足精神障碍的诊断

标准，器质性抑郁症名列首位(16．98％)。其次是认知

功能障碍(11．32％)和烟草依赖(8．49％)。stefansson等

i 31报道的研究数据表明当精神症状出现在癫痫残疾

患者身上时比出现在其他类型残疾患者身上更容易

发生精神障碍。

众多实验数据表明，中枢神经系统的5一羟色胺和

去甲肾上腺素的递质转运同抑郁症的病理生理机制

密切相关．而且是抗抑郁药物治疗的理论基础 【 4】且

目前已知这些变化可以在一些动物癫痫模型上表现

出加重癫痫发作的严重程度、增加癫痫发作频率。旧

阻断5一羟色胺和／或去甲肾上腺素重吸收的抗抑郁药

物能够对基因位点白鼠(cepr一3和gepr一9)、【 7j基

因癫痫小鼠、(tsl狒狒[tgl表现出抗癫痫发作效应。这些

效应同样被证实出现在非基因位点猫、 兔【z l和恒河

猴 中。因此，此类观察结果可以从一个侧面揭示抑郁

症和癫痫之间存在某种密切联系。

癫痫与精神障碍的共病问题一般容易为广大学

者所理解、接受，但是能否做为一种发病机制而提出

则有待讨论、认同，毕竟两者问的关系在分子遗传水

法律与医学杂志20__年第13卷(第1期)

平、递质改变水平等具有说服力的细节问题上还没有

得到证实，彼此间究竟如何相互影响并导致先后或同

时发病目前还不能确定，有待进一步研究证实。但是

从以上多位学者的研究数据看．癫痫与精神障碍的共

病率基本一致，癫痫人群中精神障碍的发病率比正常

人群偏高，这能否说明癫痫与精神障碍两者之间共病

机制的存在呢? 目前尚无研究证实。

(五)社会心理因素诱发精神障碍

由于长期以来癫痫被视为一种难以启齿、很不光

彩而被人们歧视的疾病。在找工作、交友、结婚等方面

都面临窘境，这让绝大多数患者常常产生羞耻感，因

此他们会竭力隐瞒他们的病情及服药的情况，结果就

形成一种恶性循环，长期不坚持有效剂量的正规治疗

导致疾病的迁延、恶化，发作频率增多。严重程度加

重，以至于在许多不恰当的场合如社交场合等突然发

病，让亲眼目睹癫痫发作的正常人感觉很恐怖，并进

一步加深对癫痫患者的孤立、歧视程度。这样癫痫患

者就更不愿参加正常的社交活动。例如与人约会、外

出、参加会议、发肓等等，心里压力大。惶惶不可终13，

闭门自锁，社会功能退缩，极易发生精神障碍。

1984年美国学者porter曾提出：“癫痫患者在社

会生活中，如工作、学习和文娱方面被社会容纳和适

应的程度，是衡量癫痫患者所获健康程度的真正标

准。”gillham的研究表明单用抗癫痫药物治疗的效果

不如结合心理治疗的效果好。这从一个侧面反应了心

理因素在癫痫患者的治疗中所起的重要作用。辅以心

理治疗干预癫痫患者的心理状况可能避免诱发精神

障碍。

三、诊断标准

在司法精神病学鉴定中，主要采用《中国精神障

碍分类与诊断标准第3版》(ccmd一3)，其标准如下：

(一)ccmd-3中癫痫所致精神障碍的诊断标准

【症状标准】：符合器质性精神障碍的诊断标准；

有原发性癫痫的证据；精神障碍的发生及其病程与癫

痫相关。

【严重程度标准】：社会功能受损。

【病程标准】：分发作性和持续性两类病程，前者

有突然性、短暂性及反复发作的特点；后者(如分裂症

样障碍、人格改变或智能损害等)为迁延性病程

【排除标准】：排除感染或中毒所致精神障碍，需

注意它们可产生继发性癫痫；排除癔症、睡行症、精神

分裂症、情感性精神障碍。[2j

(二)诊断注意事项

在诊断时首先要确定病人的主诉是不是癫痫发

· 71 ·

作。当确定是癫痫发作时，要进一步判定癫痫发作的

类型，接着还要确定病人是否有一种以上的癫痫发作

类型。[231

在医疗实践中脑电图是最常用的辅助检查项目．

几乎已成例行性检查。它的主要目的是希望在发作间

歇期能记录到癫痫特异波，以作诊断癫痫发作类型的

重要参考。此外也可反应脑功能是否有广泛性或局灶

性的异常。但是尽管脑电图有助于诊断，但在首次检

查时将近有一半的病人并没有预期的异常发现。所以

有时候需要睡眠脑电图检查，睡眠诱发可以大大地提

高癫痫特异波出现的阳性率。i231

此外根据情况还可以做脑功能定位检查，如单光

子发射计算机断层扫描(spect) 正电子发射计算机

断层扫描(pet)。

四、临床表现

(一)发作前精神障碍

发作前精神障碍主要指部分病人在癫痫发作前

出现焦虑、紧张、易激怒、冲动、抑郁、淡漠或一段时间

的愚笨或自主神经功能紊乱，如胃纳减退、面色苍白、

潮红及消化不良等前驱症状。由于发作前数分钟、数

小时或数天即有相同的症状出现．使病人感到发作即

将来临，称之为前驱症状，目前对这一现象发生的机

制尚未阐明。过去在发作前称之为“先兆”(aura)的症

状可以表现为各种类型的精神障碍，如情感认知方面

为表现的感觉性症状。“先兆” 必须与前驱症状相鉴

别，后者系在发作前数小时或数天内的症状，而“先

兆”实际上已经是临床发作的开始。病人的意识可能

存在回忆并加以描述。[231

(二)发作时精神障碍

发作时精神障碍主要是精神性先兆、自动症和短

暂错乱状态。精神性先兆是紧接在癫痫发作前数秒或

数分钟的精神性发作，也常在意识未完全丧失的癫痫

发作中出现。自动症是癫痫放电本身所致的一种行为

障碍，患者有程度不同的意识障碍，处于癫痫发作时

的朦胧状态，在意识水平下降的同时出现脱抑制症

状，表现为自动症。通常自动症还有两种特殊表现形

式，即睡行症和神游症。短暂错乱状态是癫痫患者复

杂性发作的一个组成部分，临床表现复杂多样。意识

障碍也程度不一，可以心不在焉，反应迟钝。也可完全

不认识周围环境，对外界刺激毫无反应，发作突然，一

般发作持续1至数小时，长者可达1周。【 】

(三)发作后精神障碍

发作后精神障碍通常出现于1次或数次癫痫发

作之后，是癫痫发作后的一种残余症状。除失神发作

· 72 ·

和单纯局部性贾克森氏癫痫外的其他类型癫痫发作

后均可出现。其特点是在意识水平降低的背景上。伴

有精神错乱和原始反应。轻微刺激便可引起攻击行

为。一般持续数分钟到数小时不等，失神持续状态或

复合症状部分性发作持续状态等非抽搐性发作，有的

可达数天或数周。f 1

(四)发作间期精神障碍

发作间期精神障碍指精神症状出现于癫痫发作

的间歇期，包括癫痫性精神病、癫痫性情感障碍、癔症

发作、智能障碍、人格障碍和障碍等类型。患者

可出现精神分裂症的思维、情感和行为障碍。可有精

神分裂症的原发和继发症状，某些患者若没有癫痫发

作则很可能误诊为精神分裂症。癫痫患者情感障碍常

突然出现，无任何诱因，表现为焦躁、苦闷、易怒、恐

惧，对周围发生的一切都不满意，挑剔、怨天尤人。严

重者表现残暴凶狠，出现攻击行为，此外部分患者还

出现病程较长的抑郁症和躁狂症。癫痫患者出现人格

障碍主要见于颞叶病变者，并不具备特殊性格类型，

但是患者因患病造成的社交受限及人际交往、就业困

难等等社会心理因素可能在人格障碍的形成中起重

要作用。f 1

五、在司法精神病学鉴定中的现状

在实际工作中．司法精神病学专家可能经常要对

一起暴力刑事犯罪行为是否由癫痫发作引起而提供

专家证词。因为从医学角度讲，暴力或攻击可

能作为癫痫所致精神障碍的一种症状而出现，所以很

多辩护律师往往通过癫痫发作的辩护达到为其当事

人进行无罪辩护的目的。可见，关于癫痫所致精神障

碍的鉴定工作在实际工作中比较复杂，鉴定结论可能

不统一。存在争议的地方颇多。

(一)癫痫患者的人格与智能问题

过去曾错误地认为慢性癫痫病人最终不可避免

要导致人格改变和智能衰退。实际研究表明多数癫痫

病人都能过正常或接近正常的生活，三分之二的病人

并无严重的精神及智能障碍。只要能得到及时而正确

的诊断和治疗，多数癫痫病人的预后良好。病因方面

大部分都没有合并存在的器质性脑损害。智能及精神

是好的。仅一小部分合并有器质性脑损害或频繁的发

作长期得不到控制的病人可伴有智力和精神方面的

障碍，特别是难治性癫痫合并智能和心理障碍较多。

癫痫所致人格改变的发生率。目前报道尚不一

致。有人认为只有少数患者，而且大多系慢性和严重

的病例才有这种人格改变。人格改变的原因．迄今尚

不清楚。有人认为这是由于长期服用抗癫痫药物所

法律与医学杂志20__年第13卷(第1期)

致，但这个解释难以被多数试验及临床观察所证实。

许多学者认为癫痫频繁发作，尤其是全身强直——阵

挛性发作，引起脑结构的病变，以阿蒙角的损害较为

可能。这种器质性损害本身以后又可产生局限性癫

痫、智能缺陷或情感及性格的改变。penfield和jasper

指出，无论是成人或儿童，广泛病灶引起的癫痫特别

容易伴发智能衰退及人格改变。

据近代许多学者的临床观察表明仅少数癫痫患者

出现智力低下，出现痴呆的更少。lennox报道1905例

癫痫患者中，智力有轻度低下者占22％。中度低下者占

12％，严重低下者占2％。因此约有2／3患者的智力正

常，l厂7患者的智力明显低下。一般认为癫痫患者的发

病年龄越早，全身强直—— 阵挛性发作越频繁，尤其是

伴有颞叶癫痫发作者，越容易出现智力衰退及人格改

变。有的患者智力低下较轻，当发作控制后可以逐渐恢

复。严重者多系进行性衰退，可发展为痴呆。

因此，在司法精神病学鉴定工作中若有明确证据

支持癫痫的诊断，本资料可作为鉴定癫痫所致人格改

变和智能障碍的主要参考理论依据之一。

(二)癫痫与犯罪

早期研究发现，认为暴力犯罪很多与癫痫有关，

然而没有以后研究结果的支持。事实上在被拘押的犯

罪嫌疑人或服刑的罪犯中，有较多人出现癫痫发作。

treiman和delgado-escueta(1983)和treiman(1986)均

证实，被判定有罪的犯罪分子比正常人群发生癫痫的

患病率更高。gunn和他的同事们在英国监狱系统进行

的一系列癫痫研究也证实。与没有被羁押在监狱中的

人群相比，癫痫在监狱中人群的发病率增加了二到四

成。随后的研究(gunn和bonn 1977)发现监狱人群中

的癫痫患病率(0．87％和0．88％)差不多是英国普通职

业学院调查癫痫患病率数字0．45％的两倍(1960)。几

项美国的研究(novick等，1977； kingh和young，

1978；北卡罗琳娜癫痫医学中心1977)也调查了监狱

人群中的癫痫患病情况并观察到癫痫患病率在1．8％

和1，9％之间。比hauser和kurland(1975)报道的明尼

苏达州罗彻斯特市癫痫患病率0．59％的3倍还要多。

然而，大多数英国和美国监狱的癫痫患病率几乎

同那些社会经济地位低下 社区的癫痫患病率相似。同

时在阿拉巴马州(hollingsworth 1978)、英格兰(brewis

等1966)、冰岛(gudmundsson 1966)、哥伦比亚(gomez，

arciniegas和torres 1978)等地发现有相似的癫痫患病

率存在。这样一种癫痫和社会经济地位之间的关系可

以解释为何在犯罪和服刑人群中有较高的癫痫发病

率存在。kingh和young(1978)观察到一些癫痫的病

法律与医学杂志20__年第13卷(第1期)

因学因素在贫困的乡村人群中更广泛存在，包括得不

到父母关爱和较高头部外伤的发生率。因此，这些数

据都显示癫痫同暴力或犯罪之间并不存在直接的关

系。服刑人员的癫痫患病率增加二到四成很可能反映

出了癫痫在经济状况糟糕的乡村人群中的患病率．而

不是癫痫患者的犯罪频率增加了 [251

国内对这部分内容的研究主要是通过分析过去

收集的鉴定资料，一般认为癫痫所致精神障碍的犯罪

率比常人高很多，且手段残忍，对社会带来的危害较

大。郭沛英(20__)在122例精神病患者凶杀案司法鉴

定中发现，精神分裂症患者有55例，占50％，其次是

癫痫性精神障碍有17例，占14％。[z61

国内关于癫痫患者犯罪率的流行病学调查资料

及进一步详细研究文献尚缺乏。

(三)应用标准

在确认一起暴力犯罪行为是否是癫痫发作导致

的结果时，该采取什么标准衡量呢?18位参加国际癫

痫联合会工作的神经病学专家就暴力性攻击行为和

癫痫提出了下面5项相关参考标准(delgado—escueta

等，1981)．而且已经被treiman i27]和delgado—escueta

修改过(1983)：(1)至少由1位癫痫病>文秘站:

专家确定癫痫的诊断：(2)癫痫自动症的出现应该有

病史和脑电图电视闭路系统记录可查；(3)癫痫自动

症中的攻击的出现应该在癫痫发作的视频记

录中得到证实．而且癫痫发作的模式也应该用脑电图

记录；(4)攻击性或暴力应该具有像病史中记

录的患者一贯癫痫发作特点。该行为发生突然且不受

外界刺激的影响。若有除非是受抑制。而且应该是短

病程、不完整、未证实的，具有复杂部分性典型发作的

其他特征；(5)临床认定应该由欲证实该行为可能是

癫痫发作的一部分的神经病学专家做出。在做出这样

一种认定时．神经病学专家应该考虑该行为是发生在

已知的复杂部分性癫痫发作之后，还是该行为过于复

杂而在当时本不能由反复考虑癫痫自动症的一个人

做出认定。[251

以上标准要求太高，目前国内许多鉴定机构都难

以做到，只能供同道们参考。

(四)刑事责任能力鉴定

我国刑法第l8条规定：“精神病人在不能辨认或

者控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序

鉴定确认的，不负刑事责任，但是应责令他的亲属或

者监护人严加看管和医疗：在必要的时候。由政府强

制医疗。间歇期的精神病人在精神正常的时候犯罪，

应当负刑事责任。尚未完全丧失辨认或控制自己行

· 73 ·

为能力的精神病人犯罪的，应当负刑事责任．但是可

以从轻或者减轻处罚。醉酒的人犯罪，应当负刑事责

任”。[281刑事责任能力又称责任能力．指个体对自身

行为的性质、意义及后果的认识，能够认识及控制自

己的行为。而责任能力评定是司法精神病学鉴定中的

核心工作，因此目前全国普遍采用被全国司法精神病

学界同行所认同的“三分法”原则，即无责任能力、部

分责任能力(减轻或限制责任能力)、完全责任能力。

判定责任能力，必须具有两个标准：一是医学标准，指

被鉴定者患有符合国际或国内医学诊断标准的精神

疾病；二是法学标准，被鉴定者在实施违法行为时丧

失辨认和控制能力。两个标准缺一不可，前者是判定

有无责任能力的前提条件。后者是说明有无责任能力

的必备要件。

(五)存在的问题

目前我国癫痫所致精神障碍的司法精神病学鉴

定多采用门诊鉴定模式，根据被鉴定者的癫痫病史及

相关辅助检查确定诊断。如有必要，在有条件的单位

应对被鉴定者住院观察癫痫发作类型及行为表现并

录像在案，为日后重复鉴定、出庭做证等提供事实依

据。我国司法精神病学鉴定领域目前尚缺乏对癫痫所

致精神障碍的深入研究与探讨，有待各位同仁共同努

力来完善发展。笔者认为应与神经病学专家密切合

作、交流以致力于及时发现并有效治疗、控制癫痫患

者的精神症状．避免症状恶化或发生违法犯罪行为，

从源头予以遏制。降低癫痫所致精神障碍的发生率。

在进行鉴定时如何科学、准确、快速地鉴定被鉴定者

的癫痫发作与违法犯罪行为的发生之间是否存在因

果关系．其因果关系强度如何，如何做到更多地收集

患者的病史资料以便对当事人更加科学、客观地做出

鉴定结论，都是值得进一步探讨的。

六、小结

据全国脑血管防治办数据(20__)显示：我国人群

癫痫的终生患病率为7‰ ，但是由于我国人口基数大，

全国实际患病人数约800万。而癫痫与癫痫所致精神

障碍之间的因果关系目前尚无定论，可能会增加司法

精神病学鉴定中的不确定性与模糊性。在鉴定中必须

符合相关法律法规的要求，依法接受委托实施鉴定。癫

痫所致精神障碍的诊断标准主要采用《中国精神障碍

分类与诊断标准第3版}(ccmd一3)，并应根据临床表

现做出诊断。癫痫与人格、智能、犯罪的关系亦存在争

议。目前尚无具有说服力的科学调研数据证实。

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